Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Elemente de anatomie
Apendicele vermiform este implantat în cec la 2-3 cm sub valva ileocecală, are
un diametru de 5-8 mm şi o lungime de 6-12 cm, care poate ajunge şi până la 20 cm.
El este situat în fosa iliacă dreaptă, în loja cecală împreună cu cecul. Faţă de cec poate
prezenta poziţii variate, care sunt importante pentru că, în AA, determină sediul
durerii spontane şi localizarea aparării musculare la palparea abdominală, cu apariţia
unor forme clinice particulare. După D. Gerota poziţiile apendicelui pot fi sintetizate
în 4 grupe: 1) poziţia pelviană (descendentă-terminală), care ar reprezenta şi varianta
“normală”, 2) poziţia latero-internă (cu apendicele situat pre sau retroileal), 3)
2
Etiopatogenie
AA este declanşată de obstrucţia lumenului apendicular. Cauza obstrucţiei este
în 60% din cazuri hiperplazia ţesutului limfatic submucos, în 35 % din cazuri
materiile fecale sau stercolitii, în 4% corpii străini (ascarizi, tenie, sîmburi, etc.); în
1% este produsă de alte cauze (stricturi, tumori de apendice sau de cec). In situaţiile în
care nu poate fi identificată o cauză se poate presupune că procesul inflamator a fost
declanşat de un stercolit care ulterior a fost împins de peristaltică în lumenul cecal.
Hiperplazia ţesutului limfatic, ce duce la obstrucţia parţială a lumenului, poate
apărea în cadrul unei infecţii respiratorii, rujeolei, mononucleozei infecţioase ca şi ca
răspuns al unei infecţii enterale (asociere cu enterocolite produse de Shigella şi
Salmonella) .
Ca urmare a obstrucţiei în lumen se acumulează mucus, iar conţinutul
bacterian duce la transformarea mucusului în puroi. Secreţiei de mucus continuă,
presiunea creşte în continuare, cu obstrucţia drenajului limfatic, edemul apendicelui,
diapedeza bacteriană şi apariţia de ulcere mucoase.
Anatomie patologică
Examenul clinic
Semnele clinice clasice ale AA sunt durerea locală la palpare, semnul
Blumberg şi apărarea musculară.
Durerea este provocată prin palparea fosei iliace drepte. Clasic s-au descris
“puncte dureroase” : punctul McBurney (pe linia spino-ombilicală dreaptă, la unirea
a 1/3 interne cu 2/3 externe), punctul Morris (la 3-4 cm lateral de ombilic), punctul
Lanz (pe linia bispinoasă, la unirea 1/3 drepte cu 2/3 ). Valoarea acestor puncte în
diagnosticul clinic este mică. Practic întreaga fosa iliacă dreaptă este sensibilă la
palpare. Durerea apare şi la decomprimarea brusca a abdomenului (semnul
Blumberg).
Durerea în regiunea cecoapendiculara poate fi provocată şi indirect, prin
imprimarea unor mişcări asupra apendicelui inflamat.: semnul Rovsing (împingerea
retrogradă a conţinutului colic din colonul stâng), semnul obturatorului (rotaţia internă
pasivă a coapsei drepte flectate), semnul tusei (durere în fosa iliacă dreaptă la tuse).
Hiperestezia cutanată (durere la atingerea tegumentului fosei iliace drepte),
sensibilitatea fundului de sac peritoneal Douglas la tuşeu rectal şi semnul psoasului
5
Date de laborator
Leucocitoza şi formula leucocitară deviată la stînga sunt de obicei prezente în
AA, dar gradul lor de modificare nu corelează cu severitatea AA; peste o treime dintre
vârstnici nu prezintă aceste semne.
Prezenţa unor hematii în urină nu este rară în AA fără ca apendicele să fie
neapărat în contact cu vezica sau ureterul.
Examenele radiologice sunt de mică utilitate. Radiografia abdominală pe gol
poate arăta eventual un stercolit sau nivel lichidian cecal.
Irigografia nu este necesară în suspiciunea de AA cu excepţia pacientilor
tarati, la care o eventuală laparotomie are un risc crescut. Semnele pozitive sunt lipsa
de umplere a apendicelui asociată cu semne de compresie extrinsecă la nivel cecal ("3
inversat"). Dacă lumenul apendicular se umple cu substanţa de contrast, diagnosticul
de AA este improbabil.
Ecografia poate furniza date asupra unui apendice mărit de volum sau a unui
abces.
Tomografia computerizată poate şi ea să deceleze un abces. Trebuie însă
subliniat că aceste explorări imagistice sunt indicate numai în mod excepţional; în
marea majoritate a cazurilor ele nu sunt necesare şi pot întârzia periculos tratamentul
chirurgical.
6
Evoluţie
Daca evoluţia nu este foarte rapidă, apărarea organismului este eficientă şi
procesul inflamator centrat de apendice este blocat de epiploon, aderenţe, anse
subţiri, cu formarea plastronului apendicular ( bloc visceral de protecţie în jurul
focarului septic). Formarea plastronului presupune localizarea procesului septic; ea se
însoţeşte de ascensiune termică, hiperleucocitoză, tulburări de tranzit şi stare generală
alterată. Palpator plastronul se prezintă ca o zonă de împăstare dureroasă,
nedepresibilă. Plastronul apare la 1-3 zile de la debutul crizei acute şi poate evolua
către rezoluţie, cu reducerea progresivă a împăstării şi normalizare în 2-3 săptămâni.
In caz de evoluţie nefavorabilă febra capătă un caracter septic, leucocitoza
creşte, semne ce atestă instalarea unui abces prin ramolirea porţiunii centrale a
plastronului. Dacă abcesul este netratat el poate evolua către complicaţii grave, ca
tromboza venoasă şi formarea de abcese satelite. Complicaţia cea mai frecventă este
însă peritonita generalizată.
Peritonita generalizată de origine apendiculară poate surveni rapid ("într-un
timp") chiar şi la 2-3 zile de la debutul crizei (ca în AA perforată). Generalizarea
procesului septic apendicular se poate produce "în doi timpi" (criză apendiculară
urmată de o perioadă de aparentă normalitate urmată de instalarea peritonitei, prin
perforaţia unui proces inflamator incomplet vindecat ) sau "în trei timpi" (puseu de
AA, plastron sau abces şi peritonită generalizată).
Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul dieferenţial al AA constituie practic o trecere în revistă a
capitolului "abdomenul acut " !
Acurateţea diagnosticului de AA trebuie să fie de circa 80-85 %. O rată mai
mică înseamnă o creştere prea mare a numărului de laparotomii exploratorii. O rată
mai ridicată implică un numar prea mare de cazuri de AA la care intervenţia a fost
temporizată. Marea majoritate a afecţiunilor care comportă diagnostic diferenţial cu
7
AA sunt şi ele afecţiuni cu sancţiune chirurgicală sau, cel puţin , afecţiuni care nu sunt
agravate prin intervenţie.
Cea mai întîlnită eroare este supradiagnosticarea AA. Diagnosticele eronate
cele mai fecvente sunt: limfadenita mezenterică, inflamaţiile pelvine la femeie (PID,
anexite), chistul ovarian torsionat, gastroenterita acută.
Diagnosticele diferenţiale la copii:
Adenita mezenterică, ce însoţeşte frecvent infecţiile respiratorii
Gastroenterita acută, (enterocolita) virală, sau bacteriană (Salmonella)
cu dureri abdominale colicative, scaune diareice, fără semna de iritaţie peritoneală. Un
diagnostic rar este febra tifoida (rash maculo-papular, bradicardie, leucopenie,
coproculturi).
Infectiile urinare - durei lombare, ex. urina
Diverticulul Meckel - diverticulita. Implica sanctiune chirurgicala.
Invaginatia intestinala - frecventa la copilul mic, sub 2 ani, la care
apendicita este o raritate.
Boala Crohn - este greu de făcut diagnosticul preoperator.
Purpura Henoch-Schönlein dureri articulare, elemente cutanate, dureri
articulare, nefrita.
la femeie:
Anexitele (PID)
Foliculul De Graaf rupt: coincidenţă cu mijlocul ciclului menstrual
Sarcina ectopica ruptă : asociată cu semne de hemoragie şi formaţiune
ovariană palpabilă.
la bărbat:
torsiunea de testicul şi epididimita acută
Practic, un pacient care are continuă să aibă durere de fosă iliaca dreaptă şI
pentru care nu există o un alt diagnostic, trebuie considerat ca având AA şi trebuie
operat sau măcar ţinut sun observaţie (Sabiston, 1997).
Tratament
abdominale ale suferinţei bolnavului. Uneori poate fi necesară mărirea inciziei inţiale
sau practicarea unei laparotomii mediane.
Apendicectomia laparoscopică poate fi practicată la pacienţi selecţionaţi. Când
diagnosticul este incert. laparoscopia poate fi utilă, permiţând o explorare mai bună a
cavităţii abdominale decât o incizie McBurney.
La pacienţii cu plastron apendicular se indică tratamentul conservator cu
antibioticoterapie, cu urmărirea evoluţiei clinice. Dacă evoluţia este favorabilă se va
practica apendicectomia la 2-3 luni de la "răcirea" procesului infecţios. Dacă evoluţia
este spre formarea unui abces, cu agravarea stării septice, se va indica tratamentul
chirurgical, cu drenajul cavităţii septice şi apendicectomie.
La pacienţii cu peritonită acută generalizată se indică intervenţia chirurgicală
de urgenţă, cu lavaj peritoneal, drenaj multiplu, terapie intensivă şi antibioticoterapie
sistemică masivă.
Complicaţii postapendicectomie.
Considerată ca un gest chirurgical minor, apendicectomia nu este lipsită de
complicaţii postoperatorii, unele dintre ele de mare severitate. Pot apărea complicaţii
infecţioase (infecţii parietale grave, infecţii intra şi retroperitoneale -peritonită,
abcese, celulită), ocluzie intestinală, fistule digestive. De mare gravitate pot fi şi
hemoragia, complicaţiile cardiovasculare, pleuro-pulmonare, hepatice sau renale.
Forme clinice
După topografie:
1) A.A. retrocecala. Situaţia retroccecală a apendicelui se întâlneşte în circa
30% din cazuri. Această topografie imprimă de multe ori un tablou clinic similar
colicii renale, cu predominenţa durerilor cu sediu lombar. Diagnosticul se face prin
examenul obiectiv al abdomenului la care se evidenţiază semnele de apărare
musculară.
2) Apendicita pelviană. Situatie mai puţin frevventă (circa 10%), poate antrena
în procesul inflamator şi anexa dreaptă la femei şi vezica urinară şi rectul la bărbaţi.
Tactul vaginal şi rectal sunt net pozitive. Practic, diagnosticul diferenţial al punctului
de plecare apendicular sau anexial al unei supuraţii pelvine este tranşat de cele mai
multe ori intraoperator.
10