Sunteți pe pagina 1din 32

SINDROMUL SJOGREN PRIMITIV SI SECUNDAR

DEFINI IE
Boal sistemic , autoimun  Afecteaz glandele exocrine  Infiltrate de limfocite, monocite sau plasmocite - glandele salivare si lacrimale glandele  Xerostomie  Xeroftalmie  Artrit


Denumire - istoric
     

Boala Miculicz 1888 Sindrom Gougerot 1925 Sjogren 1933 keratoconjunctivitis sicca Sindrom sicca Exocrinopatie autoimun Epiteliopatie autoimun

  

Femei b rba i = 9/1 25 60 ani, perimenopauz , f.rar la copii PRIMAR f r alt boal (50%) - hipertrofie parotide 30% - antiRo/SS-A, antiLa/SS-B antiRo/SS- antiLa/SSSECUNDAR alt boal de colagen, artrita reumatoid !!! - VHC, HIV - serologia bolii principale

PATOGENIE


Stimulare cronic a sistemului imun Histologic infiltrate focale cu limfocite (B, T) i plasmocite Infiltratele cresc i ocup limitanta intern a glandelor exocrine disfunc ie, hipertrofie, degenerare, necroz , atrofie

PATOGENIE


Inflama ia cronic

autoimunitate

Apoptoza celular infec ii (HCV, EBV, HIV) Disfunc ie ini ial a sistemului nervos autonom Predispozi ie genetic
 

primar - HLA B8-DR3, DRw52 B8secundar HLA DR4

Anomalie n secre ia de acetilcolin

PATOGENEZA


Epitelita autoimun -patogeneza molecular i contribu ia limfocitelor Rolul stress-ului n declan area SS stressProteomica salivar n SS

 

Caracterele Caracterele epitelitei autoimune


Epiteliu normal=echilibru ntre lf. Th1 i Th2  Leziuni precoce/u oare prezente citokine sintetizate de lf. Th2 (IL-4, IL-13) cu rol in (IL- ILimunitatea umoral  Leziuni SS avansate predomin lf .Th1 -elaboreaz IL-2;IL-3;IFN ;IL-10;TNF IL-2;IL;IL-se coreleaz cu IL-12 si IL-18 ILIL-

Interleukinele 18 i 12


Produse de : 1.celule prezentatoare de antigen activate: macrofage,celule dendritice ,limfocite B 2.alte tipuri celulare:epiteliale,osteoclaste Rol semnificativ n r spunsul imun: 1.recrutare/activare de celule inflamatorii 2.switch Th2/Th1 3.secre ie de citokine-IFN ,TNF ,IL-4

Interleukina 18
 

Exprimat de macrofage CD 68+ Cre terea expresiei se coreleaz cu : 1.leziuni avansate= scor focus nr.limfocite T i B nrCPA(M ,dendritice) 2.m rirea volumului gld.salivare 3.sc derea nivelului seric al C4

Interleukina 12


Exprimat predominant la nivelul limfocitelor B infiltrative Lf.B infiltrative IL-12(+)se coreleaz ILnegativ cu: -scor focus -nr celule IL-18(+) ILSc derea expresiei IL-12 se asociaz cu : -m rirea volumuui gld.salivare -sc derea nivelului C4

Caracterele Caracterele epitelitei autoimune




Expresia interleukinelor 18 i 12 = predictor al evolu iei bolii : IL-18 =factor de prognostic negativ IL-12=factor de prognostic ,,protectiv Nivelul seric sc zut al C4 / crioglobuline Ig Mk reprezint factor de prognostic pentru evolu ia sever limfom / glomerulonefrit

Histopatologia SS
Glanda salivara Tesut hepatic

Tesut pulmonar

Tesut renal

StressStress-ul : factor de risc pt SS


 

 

Stress prelungit=>Hipofunc ia ax HPA i ax SNsimpaticprelungit=>Hipofunc SNsimpaticMSR nivel glucocorticoizi & catecolamine => alterare transport celular,proliferare,secre ie citokine,produc ie Ac, activitate citolitic Interac iune stress-alele predispozante-factori hormonali stresspredispozante=>activare =>activare autoimunitate Studii retrospective au relevat preexisten a unui stress negativ major la pacien i ce nu au putut dezvolta strategii adaptative Risc relativ de apari ie SS n cazul absen ei suportului social

Proteomica salivar n SS
  

Proteom=set Proteom=set complet de proteine produs de un organism Noradrenalina controleaz secre ia proteic salivar , acetilcolina - apa i electroli ii Modific ri proteice salivare n SS datorit : -injuriei oxidative -citokinelor proinflamatorii Proteine antimicrobiene salivare=defensine salivare=d i catelicidine

Proteomica salivar n SS


Studiul proteomicii salivare poate ajuta la : - prevenirea complica iilor bucobucodentare/oculare - dezvoltarea de noi terapii pt bolile inflamatorii

Manifest rile digestive




Glandele salivare 1,5 l saliv /24 ore


   

parotide 70% saliva stimulat submandibulare 80% saliva nestimulat (repaus) sublinguale sub baza limbii glande salivare minore buze, mucoasa jugal etc. 10% lubrifiere, cur are, facilitarea inghi irii, prevenirea prolifer rii virale, microbiene, fungice, control pH (carii dentare), digestie

Manifest rile digestive


       

Usc ciunea gurii Degluti ie dificil Dificult i de vorbire Modific ri de gust, senza ie de arsur Patologie dentar BRGE absen a salivei alcaline Candidoz oral Insomnie BIOPSIE GLANDE SALIVARE MINORE

Alte cauze de xerostomie


psihogen deshidratare diabet zaharat traumatisme medica ie : - psihitrope - parasimpatolitice -antihipertensive iradiere congenital infec ie viral

Manifest rile oculare


 

Glandele lacrimale unghiul extern Secre ia se acumuleaz n unghiul intern i se elimin prin canalele lacrimale Ap + elemente vitale pentru s n tatea ochiului : factori de cre tere epitelial , fibronectin , vitamine, agen i antimicrobieni, substan e ce nutresc globul ocular

Manifest rile oculare


   

Usc ciune, durere ocular , tulb. vedere Fotofobie, prurit Agravare spre sear Alte cauze: blefarita, infec ii virale, irita ie de la lentile, medicamente (antihistaminice, diuretice, psihotrope) Test SCHIRMER sub 5 mm n 5 minute - colorare cu Roz Bengal

Manifest ri sistemice
    

Sindrom reumatoid similar cu PR Limfom malign non-Hodgkin LB nonRaynaud precoce, debut Miozita 20% Piele usc ciune (55%) hiperkeratoz , prurit Vaginal dispareunie

Manifest ri sistemice
 

 

Rinosinusale Pulmon traheobron ita sicca, FID, pneumonii intersti iale Secre ie gastric HP, limfom MALT Hepatic CBP, VHC

Manifest ri sistemice
   

Vasculite purpur , mononevrit multiplex Polineuropatii Renal (cistita cronic , litiaza, GN) Tiroidita autoimun

Aspecte umorale
 

VSH (90%), hipergamaglobulinemie (80%) Autoanticorpi


Factor reumatoid - 95%  Antinucleari 90%  Anti-SS-A - 80% (Ro) Anti-SS Anti-SS-B - 50% (La) Anti-SS

DIAGNOSTICUL POZITIV
- Criterii Consens Americano-European Americano-

1.Simptome xeroftalmie > 3 luni 2.Semne xeroftalmie = Schirmer(+); eroziuni corneene 3.Simptome xerostomie > 3 luni 4.Teste (+) pt sc derea secre iei salivare 5.Scor focus > 1 (biopsie gl. salivare minore) 6.AutoAc (+)=anti SS-A, SS-B SS- SS-

Diagnostic diferen ial al hipertrofiei de glande salivare


  

30% SS primar Unilateral neoplasm, infec ii, obstruc ie Bilateral asimetric


Sjogren  Boli granulomatoase sarcoidoza, tbc, lepra  HIV


Bilateral simetric
Diabet, ciroza, hiperlipoproteinemia  Pancreatita cronic  Hipofunc ie gonadal , ingestie fenilbutazona


PROGNOSTIC
    

Boal cronic foarte lent progresiv Cea mai benign dintre bolile autoimune Morbiditate mare Mortalitate redus Risc limfom x 44

TRATAMENT
 

Lacrimi artificiale Agoni ti colinergici Metotrexat, ciclofosfamida Corticoterapie Hidroxiclorochina 200 mg/zi

Ra ionamentul tentativelor terapeutice




IFN uman (cp. perlingual): ac iune antiviral (n sarcom Kaposi HIV+ , hepatite VHB / VHC) ! INEFICIENT Anti TNF justifica i din cauza : -excesului intralezional de TNF -distruc iei prin up-regulation a Fas up-stimul rii secretiei epiteliale de MMP -up-regulation a MIP-1 i CCR4 upMIP! INEFICIEN I

Limfocitul B - int a terapiei biologice




Rolurile LB : -produce Ac => complexe imune -etaleaza Ag ,promoveaza costimularea=>lf.T activ -elibereaz citokine=> inflama ia -formeaz structuri limfoide organizate Studiile mici cu Rituximab(375 mg/m /sapt x 4), Rituximab(375 Epratuzumab(360mg/m Epratuzumab(360mg/m /2 sapt x 4) si titrul BAFF au fost pozitive,dar nu suficiente pt confirmarea eficacit ii Efalizumab = date contradictorii

Noi abord ri terapeutice n SSP




Studii clinice randomizate negative pentru: -comprimate perlinguale cu IFN -inhibitori de TNF (infliximab, etanercept) Biologice aflate in studiu: -Rituximab (anti CD 20) -Epratuzumab (anti CD 22) -Efalizumab (anti CD 11) Biologice de avut n vedere (dpdv al mecanismului de ac iune):- anti Interferon - CTLA 4-Ig (Abatacept)