Kumar-cardio-introducere

Celulele miocardice constituie 75% din masa cardiacă, dar reprezintă

doar 25% din numărul celulelor cardiace. Aceste celule sunt construite să asigure două funcţii fundamentale: iniţierea şi conducerea
impulsurilor electrice şi contracţia inimii. Deşi majoritatea celulelor
sunt capabile să îndeplinească ambele funcţii, marea majoritate sunt
celule cu funcţie predominant contractilă (miocite) şi un număr mic
de celule sunt proiectate ca celule electrice. Cele din urmă formează
aşa numitul sistem conductor al inimii şi nu sunt celule nervoase, ci
miocite modificate cărora le lipsesc miofibrilele. Aceste celule au
capacitatea de a genera impulsuri electrice, care sunt ulterior conduse spre miocite, iniţiind contracţia printr-un proces numit cuplajul
excitare-contracţie. Frecvenţa generării impusurilor electrice şi forţa
contracţiei miocardice sunt modificate de numeroşi factori, inclusiv
controlul nervos autonom şi întinderea musculară.
Trei artere coronare epicardice asigura perfuzia sanguina a miocardului şi un sistem şi mai complex de vene asigură drenajul. În faţa unor
fluctuaţii continue de presiune sanguină, vasele de sânge, în special
cele din circulaţia cerebrală, menţin perfuzia tisulară constantă printr-un
proces numit „autoreglare"; controlul vascular este totuşi complex,
implicând suplimentar şi mecanisme locale sau centrale.
Sistemul de conducere al inimii
Nodul sinusal (nodul sinoatrial)
Nodul sinusal (NS) este o structură complexă, fusiformă, localizată pe
peretele lateral, versantul epicardic a joncţiunii dintre vena cavă
superioară şi atriul drept (Fig. 30.1). Fiziologic, el generează impulsuri
automat prin depolarizare spontană a membranelor la o frecvenţă mai
mare decât a celorlalte celule cardiace. Nodul sinusal este aşadar
pacemakerul natural al inimii.
Un număr de factori sunt responsabili de declinul spontan al poten
ţialului de membrană al nodului sinusal (potenţialul de pacemaker), cel
mai semnificativ dintre ele fiind un influx mic de ioni de sodiu intracelular. Acest curent de sodiu are două componente: curentul intracelular
de fond (/b) şi curentul „funny" (11) (sau curentul de pacemaker) (Fig.
30.2). Termenul de curent „funny" denotă un flux ionic prin canale activate în celule hiperpolarizate (-60 mV sau mai mult) spre deosebire de
alte canale voltaj dependente sau timp dependente care sunt activate
de depolarizare. Frecvenţa de depolarizare a nodului sinusal este
modulată de tonusul autonom (controlul nervos simpatic şi parasimpatic), întindere, temperatură, hipoxie, pH-ul sanguin şi răspunde la alte
influenţe hormonale (ex. tri-iodotironina şi serotonina).
Potenţialele de acţiune de la nivelul miocitelir atriale
si ventriculare
Potenţialele de acţiune din nodul sinusal declanşează depolarizarea
miocitelor atriale şi ulterior ale miocitelor ventriculare. Aceste celule (a
se vedea Fig. 30.2) au un potenţial de acţiune diferit de cele din nodul
sinusal. Potenţialul lor membranar de acţiune este o consecinţă a unui
flux mic de ioni de potasiu spre interiorul celulei prin canalele rectificatoare (inward rectifier channels) (I K1); în această etapă canalele de
sodiu şi calciu sunt închise. Unda potenţialului de acţiune declanşează
deschiderea canalelor de sodiu voltaj dependente, rapide, autoactivate, rezultând o depolarizare rapidă, bruscă (spike). Următoarea etapă
presupune o repolarizare parţială a membranei prin activarea canalelor
de potasiu tranzitorii spre exterior (transient outward).
Faza de platou care urmează este specifică miocitelor şi rezultă dintrun flux mic, dar susţinut al curentului de calciu spre interiorul celulei
prin canalele de calciul tipul L UcaLl ce durează 200-400 ms. Acest
Nodul sinoatrial
Nodul
atrioventricular
-f'-���..::��,-- Fasciculul
Ramura stângă
posterioară
Ramura dreaptă
His
Fibrele
Purkinje
Fig. 30.1 Sistemul excitoconductor al inimii.
Celula nodului sinusal
40mV
0mV
-60mV
-100mV /Kl
Celule atriale şi ventriculare
Fig. 30.2 Potenţialele de acţiune miocardice. it curentul bazal de
intrare de sodiu; icaL, canalul de calciu (tip L) cu durată lungă; Icar,
canalul de calciu tranzitor (tip T); i, curentul „funny"; /K, curentul tardiv
rectificator de potasiu; /K1, curentul de intrare rectificator de potasiu;
/Na, curentul in

Potenţialele de acţiune de la nivelul miocitelir atriale

si ventriculare
Potenţialele de acţiune din nodul sinusal declanşează depolarizarea
miocitelor atriale şi ulterior ale miocitelor ventriculare. Aceste celule (a
se vedea Fig. 30.2) au un potenţial de acţiune diferit de cele din nodul
sinusal. Potenţialul lor membranar de acţiune este o consecinţă a unui
flux mic de ioni de potasiu spre interiorul celulei prin canalele rectificatoare (inward rectifier channels) (I K1); în această etapă canalele de
sodiu şi calciu sunt închise. Unda potenţialului de acţiune declanşează
deschiderea canalelor de sodiu voltaj dependente, rapide, autoactivate, rezultând o depolarizare rapidă, bruscă (spike). Următoarea etapă
presupune o repolarizare parţială a membranei prin activarea canalelor
de potasiu tranzitorii spre exterior (transient outward).
Faza de platou care urmează este specifică miocitelor şi rezultă dintrun flux mic, dar susţinut al curentului de calciu spre interiorul celulei
prin canalele de calciul tipul L UcaLl ce durează 200-400 ms. Acest
Nodul sinoatrial
Nodul
atrioventricular
-f'-���..::��,-- Fasciculul
Ramura stângă
posterioară
Ramura dreaptă
His
Fibrele
Purkinje
Fig. 30.1 Sistemul excitoconductor al inimii.
Celula nodului sinusal
40mV
0mV
-60mV
-100mV /Kl
Celule atriale şi ventriculare
Fig. 30.2 Potenţialele de acţiune miocardice. it curentul bazal de
intrare de sodiu; icaL, canalul de calciu (tip L) cu durată lungă; Icar,
canalul de calciu tranzitor (tip T); i, curentul „funny"; /K, curentul tardiv
rectificator de potasiu; /K1, curentul de intrare rectificator de potasiu;
/Na, curentul intern de sodiu; Ir., curentul tranzitor de ieşire de potasiul.
influx de calciu este cauzat de o creştere combinată a permeabilităţii
celulei, în special a permeabilităţii sarcolemei pentru calciu (a se vedea
Fig. 30.3). Această fază de platou (sau perioadă refractară) în cadrul
potenţialului de acţiune miocitar previne reactivarea precoce a miocitelor şi determină direct forţa contracţiei. Inactivarea graduală a
canalelor de calciu activează curentul rectificator tardiv de potasiu (/Kl,
repolarizând membrana celulară. Ţesutul atrial este activat din aproape
în aproape, dar odată ce unda de depolarizare ajunge la ţesutul fibros,
izolator dintre atrii si ventriculi, aceasta se stinge. Există controverse
dacă impusurile de la nodul sinusal (NS) sunt conduse prin căi de conducere specializate în atrii sau prin miocardul atrial de lucru.
Nodul atrioventricular, fasciculul His şi fibrele Purkinje
Depolarizarea atrială continuă să fie condusă încet spre nodul atrioventricular (NAV). Această structură în forma de bob de fasole, mică, este
localizată imediat sub endocardul atrial drept în interiorul septului interatrial, în porţiunea inferioară. NAV se continuă cu fasciculul His, care
pătrunde prin inelul fibros şi conduce impusurile cardiace rapid spre ventriculi. Fasciculul His ajungeîn vârful septului interventricular şi se
bifurcă
în două ramuri dreaptă, respectiv stângă.
Ramura dreaptă continuă în lungul marginii drepte a septului interventricular până spre apex; de aici se desparte şi radiază prin formarea
reţelei Purkinje, ce se întinde prin tot subendocardul ventriculului
drept. Ramura stângă principală este o structură scurtă, ce se împarte
în mai multe fascicule pe marginea stângă a septului interventricular.
Aceste fascicule pot fi împărtite într-un grup antero-superior (hemifasciculul anterior) şi un grup postero-inferior (hemifasciculul posterior).

1
1024 Cardiologie