Cap.

14 – AFECTIUNI PSIHIATRICE – pg 348 pdf

I. AFECTIUNI PSIHIATRICE
A. SCHIZOFRENIA
1. Psihoza severa ce cauzeaza limitari semnificative in capacitatea functionala; tipic incepe in
adolescenta tarzie sau la inceputul tineretii (adult tanar).
2. Factori de risc = istoric familial, malnutritie materna sau boli in timpul sarcinii; rata de incidenta
semnificativ mai mare la pacienti homeless (cei fara casa) si nevoiasi, probabil secundar inabilitatii
lor de a functiona intr-o societate data de boala (“in deriva”)
3. Diagnosticul necesita prezenta a 2 sau mai multe simptome (vezi a. mai jos) pentru cel putin 1
luna intr-o perioada de 6 luni si capacitate sociala afectata de mai mult de 6 luni.
a. Iluzii (convingeri false despre sine sau altii ce persista in ciuda dovedirii contrariului)
b. Halucinatii (perceptie senzoriala in afara stimulilor externi; ex. aude voci, vede lucruri)
c. Ganduri sau vorbire dezorganizata (ex. circumstanțialitate, tangențialitate, asocieri libere,
„salată de cuvinte”, neologisme)
d. Comportament dezorganizat sau catatonic
e. Simptome negative (ex. retragere sociala, avolitie, lipsa de afectiune *flat affect*, apatie,
anhedonie, vorbire/vocabular sarac, „blocaj in gandire”)
4. Tratament
a. Antipsihoticele (aka neuroleptice) sunt temelia tratamentului (vezi Tabel 14-1).
Complicatiile date de antipsihotice includ sdr neuroleptic malign si sdr serotoninergic, si trebuie sa
fie recunoscute si deosebite de sdr anticolinergic si de hipertermia maligna (vezi Tabel 14-2).
b. Exacerbarile psihotice pot necesita internare.
c. Psihoterapia poate fi de ajutor in a invata pacientul cum sa recunoasca simptomele.
5. Complicatii
a. Prognostic prost in general, cu deteriorarea graduala in cativa ani a abilitatii de a functiona
in societate.
b. Pacientii cu simptome predominante negative si/sau cu sisteme de suport deficitare au un
prognostic mai prost.

💣 Abilitatea functionala se refera in general la abilitatea pacientului de a trai independent, de a

avea activitati normale de zi cu zi si de a functiona ca un membru care contribuie in societate.
💣 Antipsihoticele cu potenta mare au mai multe efecte secundare extrapiramidale si mai putine
anticolinergice. Antipsihoticele cu potenta mica au mai putine efecte extrapiramidale secundare si
mai multe efecte anticolinergice.

Tabel 14-1 – Medicatia antipsihotica

Medicament Mecanism Indicatii Efecte adverse

Neuroleptice cu Blocheaza  Simptome puternic Efecte anticolinergice
potenta mica receptorii pozitive (confuzie, constipatie,
(clorpromazina, dopaminergici  Frecvent ca linia a retentie urinara,
tioridazina) D2 II-a, de intretinere hipotensiune)
Neuroleptice cu Blocheaza  Simptome puternic Efecte extrapiramidale
potenta mare receptorii pozitive (distonie, parkinsonism,
(flufenazina, dopaminergici  Controlul de akinezie, akatisie),
haloperidol, D2 urgenta al psihozei diskinezie tardiva,
loxapina, tiotixena, sau agitatiei hiperprolactinemie, sdr
 trifluoperazina)  Frecvent ca linia a neuroleptic malign, mai
II-a, de intretinere putine efecte
anticolinergice

Antipsihotice Blocheaza  Prima linie pentru Efecte anticolinergice,

atipice (aripiprazol, receptorii intretinere in crestere ponderala;
clozapina, dopaminergici si afectiunile clozapina are risc de
olanzapina, serotoninergici psihotice agranulocitoza; mai
quetiapina,  Clozapina este cel putine efecte secundare
risperidona, mai eficient decat neurolepticele
ziprasidona) antipsihotic, dar traditionale
este rezervat
cazurilor de psihoza
refractara datorita
riscului de
agranulocitoza

Tabel 14-2 – SNM vs SS vs SAC vs HM

SNM SS SAC HM
Trigger (stimul) Antipsihotice ISRS, IRNS, AT?, Agenti Anestezice
blocante D2, IMAO antinicotinici si volatile,
antiemetice antimuscarinici succinilcolina

Debut Progresiv > brusc Brusc > progresiv Brusc Brusc

Curs Prelungit, zile- Se rezolva repede Se rezolva repede
saptamani
Semne Rigiditate „lead- Mioclonii, tremor, Tonus muscular Rigiditate
neuromusculare pipe” (aia din tonus crescut in mb normal sau „rigor mortis”
parkinson) inferioare (de relaxat, ocazional a intregului
tremurat sau la convulsii corp
sperietura? mioclonice
*shivering increased
tone*)

Reflexe ↓ ↑ Normale ↓
Pupile Midriaza Normale Midriaza Normale
„orb ca liliacul”
TA ↑ ↑ ↑ ↑

Status mental Neliniste, agitatie Confuzie,

halucinatii
vizuale, auditive si
senzitive
„nebun de legat”
Piele Diaforeza Diaforeza „uscate iasca” Diaforeza

Sunete ↑ Normale ↓ Ileus ↓

intestinale
 Tratament Ciproheptadina, Bromocriptina, Fizostigmina Dantrolene,
farmacologic metilserigida amantadina, Azumolene
adjuvant dantrolene, ECT

*SNM=sdr neuroleptic malign; SS=sdr serotoninergic; SAC=supradoza/sdr anticolinergic;

HM=hipertermie maligna; ECT=terapie electroconvulsiva
NEXT STEP – Diskinezia tardiva este o complicatie a medicamentelor antipsihotice caracterizata prin
miscari faciale repetitive (mestecat, lovitul buzelor) ce apare dupa cateva luni de terapie. Ar trebui
tratata prin oprirea medicamentului vinovat daca starea pacientului permite, dar poate sa fie
ireversibila.

NEXT STEP – Sindromul neuroleptic malign este:

 complicatie rara a antipsihoticelor ce apare in cateva zile de la folosirea lor si are o rata de
mortalitate ridicata.
 Caracterizat de „FEVER”: Febra, Encefalopatie, semne Vitale instabile, Enzime crescute (CPK),
Rigiditate musculara.
 Tratat prin oprirea imediata a medicamentului, antipiretice, corectarea anomaliilor
electrolitilor si administrarea de agonisti dopaminergici cum e dantrolene.

B. ALTE AFECTIUNI PSIHIATRICE

1. Tulburari schizofreniforma – psihoza caracterizata prin cel putin 2 din simptomele enumerate la
schizofrenie, cu o durata de cel putin 1 luna, dar mai putin de 6 luni
2. Tulburare psihotica scurta – psihoza caracterizata de cel putin 1 din simptomele enumerate la
schizofrenie (cu exceptia simptomelor negative), cu o durata de cel putin 1 zi, dar mai putin de 1
luna
3. Tulburare deliranta – psihoza caracterizata de 1 sau mai multe iluzii prezente pentru cel putin 1
luna, dar nu intruneste criteriile pentru schizofrenie; nicio deteriorare a functionalitatii in afara de
ramificatiile/extinderea iluziilor
4. Tulburare schizoafectiva – psihoza caracterizata prin cel putin 2 din simptomele enumerate la
schizofrenie concomitente cu un episod depresiv major sau maniacal; halucinatiile sau iluziile
trebuie sa fie prezente in afara episodului

💣 Tulburarea depresiva majora si mania rar pot cauza psihoza, dar pacientul nu este niciodata
psihotic in afara episodului. In tulburarea schizoafectiva, psihoza trebuie sa fie prezenta in afara
simptomelor afective.

II.TULBURARILE AFECTIVE
A. TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA (TDM)
1. Trairea/experimenterea unei depresii semnificative care:
a. dureaza >2 saptamani si afecteaza functia sociala si/sau ocupationala
b. nu poate fi atribuita consumului de medicamente/droguri sau altor afectiuni medicale
(1) Substante ce pot da simptome depresive: alcool, benzodiazepine,
antihistaminice, neuroleptice traditionale, glucocorticoizi, interferon-α.
(2) Afectiuni medicale care pot da simptome depresive: hipotiroidie,
hiperparatiroidie, boala Parkinson, AVC, tumori cerebrale.
2. Dupa rezolutie/dupa ce trec, episoadele depresive au o sansa de 50% de recurenta.
3. Patologie posibil datorata activitatii scazute a serotoninei, norepinefrinei si dopaminei in SNC.
4. Diagnosticul necesita prezenta a cinci din urmatoarele simptome, inclusiv stare depresiva sau
anhedonie (pierderea interesului in activitatile anterior placute) cu durata >2 saptamani:
a. stare depresiva
b. anhedonie
c. schimbari in comportamentul somnului (insomnie, hipersomnie)
d. senzatie de vina/lipsa de valoare
e. oboseala
f. incapacitate de concentrare
g. schimbari in apetit sau greutate
h. retard sau agitatie psihomotorie (abilitati motorii afectate legate de statusul mental)
i. ganduri despre moarte (ideatie suicidara)
5. Subtipuri de TDM
a. TDM cu caracteristici atipice este depresia majora caracterizata prin:
(1) reactivitatea starii de spirit (*mood reactivity*)
(2) hiperfagie (apetit crescut si crestere ponderala)
(3) hipersomnie
(4) retard psihomotor („paralizie de plumb”)
(5) hipersenzitivitatea la respingere/refuzuri este frecventa.
b. TDM cu pattern/structura sezoniera este depresia ce apare cu frecventa regulata ce
corespunde anumitor sezoane, de obicei toamna si iarna, datorita scaderii expunerii la soare. Se
trateaza cu fototerapie.
c. TDM cu debut peripartum este depresia ce incepe in timpul sarcinii sau in primele 4
saptamani de la nastere.
d. TDM cu caracteristici psihotice este depresia asociata cu iluzii, halucinatii si alte simptome
psihotice.
6. Tratament
a. Psihoterapie (cognitiva sau comportamentala, consiliere menita sa ofere intelegerea
conditiei/problemei si modificarea comportamentului)
b. Terapie farmacologica (poate fi combinata cu psihoterapia – vezi Tabel 14-3)
c. ECT (terapie electroconvulsiva) poate fi folosita pentru cazurile refractare sau severe
pentru a scadea frecventa episoadelor depresive majore.

💣 TDM cu caracteristici atipice este cel mai frecvent subtip de depresie majora.

B. TULBURARI DEPRESIVE PERSISTENTE

1. Simptome de depresie in mai multe zile decat zilele asimptomatice pentru >2 ani. Pot sa includa:
a. Depresie majora cronica
b. Depresie moderata cronica ce nu intruneste criteriile pentru TDM
2. S/Sx = diagnosticul necesita disforie (stare depresiva) plus cel putin alte 2 simptome de depresie
in majoritatea zilelor pentru >2 ani
3. Tratament = farmacoterapie cu sau fara psihoterapie

Tabel 14-3 – Medicamente antidepresive

Clasa de Mecanism Indicatii Efecte adverse

medicamente
ISRS (citalopram, Inhiba recaptarea Prima linie pentru Disfunctie sexuala, poate
escitalopram, presinaptica a creste riscul de ideatie
fluoxetina, serotoninei depresie; anxietate suicidara la adolescenti,
fluvoxamina, risc de sdr serotoninergic;
paroxetina, necesita 3-4 saptamani
sertralina) de administrare pana isi
au efect

IRNS Inhiba recaptarea Prima linie pentru Greata, ameteala,

(desvenlafaxina, serotoninei si depresia cu durere insomnie, sedare,
duloxetina, noradrenalinei neurologica disfunctie sexuala,
venlafaxina) comorbida; constipatie, HTA, risc de
Linia a II-a pentru sdr serotoninergic
pacientii neresponsivi
la ISRS
ATC (amitriptilina, Inhiba recaptarea Linia a II-a sau a III-a Usor de supradozat si pot
clomipramina, noradrenalinei pentru depresie; fi fatale la numai 5x doza
desipramina, poate fi utila la terapeutica (din cauza
doxepina, pacientii cu durere prelungirii intervalului QT
imipramina, neurologica ce da aritmii), sedare,
nortriptilina) comorbida crestere ponderala,
disfunctie sexuala,
simptome anticolinergice
IMAO Inhiba activitatea MAO Rar folosite pentru Gura uscata, indigestie,
(isocarboxazid, de inhibare a depresie din cauza oboseala, cefalee,
fenelzina, deaminarii serotoninei, efectelor adverse, ameteala; consumul de
selegilina, noradrenalinei si restrictiilor mancaruri cu tiramina
tranilcipromina) dopaminei si creste alimentare si (branza, carne maturata,
nivelul lor interactiunilor bere) poate da crize
medicamentoase hipertensive

IRND (bupropion) Inhiba recaptarea Depresie cu Insomnie, scadere

noradrenalinei si fatigabilitate si ponderala, cefalee, prag
dopaminei dificultati de convulsiv scazut; fara
concentrare sau disfunctie sexuala
ADHD comorbid;
Oprirea fumatului

Modulator Inhiba recaptarea Depresie cu insomnie Hipotensiune, greata,

serotoninergic serotoninei; ceva importanta sedare, priapism; risc de
(nefazodona, actiune directa pe convulsii la doze mari
trazodona, receptorii
vilazodona) serotoninergici
Antidepresiv Blocheaza α2- Depresie cu insomnie Gura uscata, sedare,
tetraciclic receptorii si receptorii si/sau anorexie stimularea apetitului
(mirtazapina) serotoninergici pentru
a creste
neurotransmiterea
adrenergica
Planta Sf. John Scade recaptarea Prima linie in Europa, Suferinte digestive,
(Hypericum serotoninei si mai Considerat alternativ ameteala, sedare;
perforatum) putin a noradrenalinei frecvent interactiuni
 si dopaminei in SUA medicamentoase

MNEMONIC – DIG FAST – caracteristicile episoadelor maniacale:

Distragere
Insomnie
Grandoare
Fuga ideilor
Activitate (cu un tel bine determinat)
Sub presiune (vorbit sub presiune, S de la speech de fapt)
Tampit as in asumat de riscuri (Taking risks) si fara gandit (Thoughtlessness)

C. TULBURAREA BIPOLARA
1. Episoade ciclice de depresie si manie (sau hipomanie) ce afecteaza capacitatea pacientului de a
functiona; pacientul este capabil sa functioneze normal intre episoade
a. Episodul maniacal
(1) Stare binedispusa, expansiva sau iritabila cu durata de cel putin 1 saptamana
(2) Trei sau mai multe din urmatoarele simptome: grandoare, discurs sub presiune,
nevoie scazuta de somn, fuga ideilor, usor de distras, cresterea activitatii orientata spre rezultate,
cresterea activitatilor placute riscante
(3) Episoadele dau afectarea semnificativa a capacitatii de functionare
b. Episodul hipomaniacal
(1) Stare binedispusa, expansiva sau iritabila cu durata de cel putin 4 zile
(2) Trei sau mai multe din simptomele de la manie (vezi deasupra)
(3) Episodul nu afecteaza semnificativ capacitatea de functionare
2. Tipuri:
a. Bipolar I: cel putin un episod maniacal; episoadele depresive majore sunt frecvente, dar
nu sunt necesare pentru diagnostic
b. Bipolar II: cel putin un episod hipomaniacal si cel putin un episod depresiv major
c. Cand sunt prezenta, episoadele depresive sunt identice cu cele din TDM
3. Tratament
a. Pacientii ar trebui spitalizati daca sunt psihotici sau daca sunt considerati risc pentru ei
insisi sau pentru altii, pana sunt stabilizati.
b. Stabilizatorii psihici (litiu, valproat, lamotrigina, carbamazepina), ce pot fi folositi singuri
sau in combinatie cu antipsihotice atipice (aripiprazol, quetiapina, risperidona), sunt folositi pentru
controlul si prevenirea episoadelor maniacale si hipomaniacale si pentru a trata depresia.
c. Litiul este frecvent prima linie pentru tratamentul pe termen lung al maniei.
(1) Mecanism necunoscut, dar probabil implica activitatea inozitol trifosfatului.
(2) Efectele adverse includ tremor, diabet insipid nefrogen, hipotiroidism,
teratogeneza (anomalie Ebstein), insuficienta renala, crestere ponderala.

NEXT STEP – Istoricul de manie trebuie exclus printr-o anamneza amanuntita la un pacient suspect
de TDM inainte de prescrierea antidepresivelor. Antidepresivele date pacientului cu tulburare
bipolara care nu ia stabilizatori psihici pot induce un episod maniacal.

D. TULBURAREA CICLOTIMICA
1. Succesiune rapida de simptome maniacale usoare si depresive usoare de >2 ani fara o perioada
normala >2 luni
2. Simptomele afective afecteaza capacitatea de functionare, dar criteriile pentru depresie majora
manie sau hipomanie nu sunt intrunite
3. Tratament = psihoterapie sau stabilizatoare psihice

III. TULBURARI ANXIOASE

A. TULBURAREA DE PANICA
1. Trairea/Experimentarea atacurilor de panica spontane si recurente asociate cu frica aparitiei
acestor episoade; de obicei incep in adolescenta tarzie.
2. Istoric/S/Sx
a. Atacuri de panica neasteptate, recurente care dureaza cel putin 30 minute si constau in
anxietate extrema, senzatia de pericol iminent, dureri toracice, dispnee, palpitatii, diaforeza, greata,
ameteli, parestezii, frison sau bufeuri, frica pierderii controlului sau frica de moarte.
b. Diagnosticul necesita un istoric al episoadelor recurente plus o frica persistenta ca
atacurile se vor intampla din nou, sau schimbarea maladaptativa a comportamentului menita sa
evite atacurile.
3. Tratament
a. Terapia cognitiv-comportamentala poate ajuta la ameliorarea fricii dintre atacuri si sa
scada frecventa atacurilor de panica.
b. ISRS si IRSN se folosesc pentru terapie pe termen lung la pacientii cu atacuri frecvente.
c. Benzodiazepinele se pot folosi pentru a opri atacurile acute. (vezi Tabel 14-4)

Tabel 14-4 – Medicamente anxiolitice

Medicament Mecanism Indicatii Efecte Adverse

Benzodiazepine Cresc inhibarea GABA Alprazolam are un Sedare, confuzie;
(alprazolam, in fluxul neuronal efect rapid si T½ scurt simptomele de sevraj
clonazepam, si e util in special pot include neliniste,
diazepam, lorazepam) pentru oprirea confuzie, insomnie (in
atacurilor de panica; special in folosirea
Clonazepam si frecventa) si convulsii
Diazepam sunt mai
folositoare pentru
terapia prelungita

Buspirona Neclar, dar legat de Tulburari anxioase in Cefalee, ameteala,

receptorii care abuzul sau greata
serotoninergici si sedarea sunt
dopaminergici ingrijoratoare

💣 Este foarte greu sa comiti suicid folosind o supradoza de benzodiazepine pentru ca doza letala
este >1.000x doza terapeutica. Flumazenil este un antagonist pentru benzodiazepine ce poate
inversa efectele supradozei.

B. TULBURARI ANXIOASE GENERALIZATE

1. Anxietate si griji/ingrijorare excesiva si persistenta ce apare in majoritatea zilelor pentru >6 luni si
afecteaza capacitatea de functionare.
2. Epidemio = femeile sunt de 2x mai predispuse/afectate decat barbatii. Tipic incepe in adolescenta
timpurie.
3. H/P
a. Diagnosticul necesita anxietate excesiva in majoritatea zilelor, afectarea capacitatii de
functionare si 3 din simptomele enumerate mai jos, pentru >6 luni.
b. Simptomele includ neliniste sau senzatie de „pe muchie”/”la limita”, fatigabilitate,
incapacitatea de concentrare, iritabilitate, tensiune musculara, tulburari de somn.
4. Tratament = terapie cognitiv-comportamentala; ISRS sau IRSN; buspirona este considerata mai
sigura pe termen lung decat benzodiazepinele (vezi Tabel 14-4) din cauza naturii cronice a anxietatii
si riscului de dependenta a benzodiazepinelor.

C. TULBURAREA ANXIOASA SOCIALA

1. Frica excesiva sau anxietate privind situatiile sociale in care individul este expus observarii atente
de catre altii, iesita din proportiile unei amenintari pe care situatia reala o poate avea.
2. H/P = situatiile sociale (spectacole, conversatii) dau anxietate care poate fi usoara sau severa
(atacuri de panica); pacientii evita aceste situatii si au o frica persistenta de a fi facuti de rusine
3. Tratament
a. Terapie cognitiv-comportamentala
b. B-blocante pot fi folosite in cazurile usoara pentru preventia tahicardiei atunci cand incep
o activitate ce poate da anxietate
c. ISRS frecvent sunt eficiente in reducerea anxietatii si permiterea interactiunilor sociale
d. Benzodiazepinele sunt o alternativa pentru reducerea anxietatii acute.

D. FOBIILE SPECIFICE
1. Frica de un obiect, activitate sau situatie particulara ce face pacientul sa evite subiectul respectiv;
tipic incepe in copilarie
2. H/P = intalnirea cu subiectul infricosator instiga la atac de panica, pacientul face eforturi mari de a
evita subiectul respectiv si realizeaza ca are un comportament irational; unii pacienti pot avea
raspuns vasovagal (lesin) in timpul episodului
3. Tratament = psihoterapie ce implica desensibilizare sistematica prin expuneri repetate, tehnici de
relaxare, hipnoza sau modificarea perspectivei

IV. TULBURARILE OBSESIV-COMPULSIVE SI CELE ASOCIATE OCD

A. TULBURARILE OBSESIV-COMPULSIVE (OCD)
1. Prezenta obsesiilor si/sau compulsiilor ce dau afectarea functionarii si afectarea vietii de zi cu zi.
Pacientii au grade variate de cunoastere a conditiilor lor. Comorbiditatile asociate includ tulburari
afective (~70%), tulburare de personalitate obsesiv-compulsiva si ticuri (30%).
a. Obsesiile sunt ganduri sau impulsuri recurente, persistente, ce sunt intruzive si nedorite si ce
cauzeaza anxietate sau suferinta.
b. Compulsiile sunt obiceiuri repetitive, ca un ritual (spalatul pe maini) sau actiuni mentale (recitarea
unor cuvinte specifice, numarat), care urmaresc reducerea sau prevenirea anxietatii sau suferintelor
cauzate de gandurile obsesive. Rezistenta la dorinta/impulsul de a se angaja in aceste compulsii
rezulta in anxietate crescuta.
2. H/P
a. Diagnosticul necesita prezenta obsesiilor sau compulsiilor ce afecteaza semnificativ viata
de zi cu zi.
b. Evenimentele stresante pot exacerba comportamentele compulsive.
 c. Pacientii sunt constienti de comportamentele compulsive dar nu se simt in stare sa le
controleze.
3. Tratament = terapia cognitiv-comportamentala si terapia farmacologica (ISRS, IRSN) ajuta la
limitarea si controlul comportamental. Pacientii adeseori cer ajutor pentru consecintele OCD-ului,
cum ar fi mainile ranite de la spalatul excesiv.

💣 OCD are o componenta genetica importanta, cu varsta medie de debut la 20 ani si prevalenta
egala la femei si barbati.
💣 OCD este diferit de OCPD (tulburarea obsesiv-compulsiva de personalitate). Pentru pacientii cu
OCD, obsesiile si compulsiile sunt nedorite si cauzeaza suferinta (ego-DIStonic). Pentru pacientii cu
OCPD, comportamentele sunt percepute ca fiind dorite, deoarece au de-a face cu controlul si
perfectionismul (ego-SINtonic).

B. TULBURAREA DISMORFICA CORPORALA

1. Preocuparea de un defect perceput in aspectul fizic ce limiteaza capacitatea de functionare; de
obicei incepe in adolescenta
2. Pacientul efectueaza comportamente repetitive (uitat in oglinda, ingrijire excesiva) legate de
preocuparile privind aspectul sau.
3. Prevalenta mai mare la supravietuitorii abuzului asupra copilului, rude de gradul intai sau pacienti
cu OCD, si la pacientii cu operatii estetice.
4. H/P = pacientul isi imagineaza defecte fizice in diferite parti ale corpului, se prezinta des la
dermatolog sau la chirurgul plastician pentru a-si „rezolva/imbunatati” defectul, si continua sa-si
imagineze defecte in timpul tratamentului
5. Tratament
a. Psihoterapie adresata propriei perceptii
b. Antidepresivele pot ajuta in cazurile refractare
c. Evitarea efectuarii operatiilor inutile

C. TEZAURIZAREA (HOARDING-UL)
1. Pacientul are dificultati in a scapa/de a se desparti de posesii, chiar daca nu au nicio valoare;
aruncarea posesiilor rezulta in suferinta importanta.
2. Acumularea de posesii rezulta in dezordine excesiva si conditii de viata potential
periculoase/nesanatoase.
3. Tratament = terapie cognitiv comportamentala ce vizeaza hoarding-ul. In general foarte greu de
tratat.

V. TULBURARI LEGATE DE STRESS SI TRAUMA

A. TULBURAREA DE AJUSTARE
1. Simptome comportamentale si emotionale ca raspuns la un eveniment stresant sau situatie
specifica (deces in familie, atac, divort) ce apar in primele 3 luni de la eveniment si cauzeaza afectare
importanta a capacitatii de functionare
2. H/P
a. Suferinta iesita din comun fata de ceea ce se asteapta dupa un eveniment stresant,
incapacitate de concentrare, autoizolare, modificari ale somnului si apetitului
b. Poate sa fie caracterizata ca si tulburare de ajustare cu stare depresiva, cu anxietate, cu
anxietate si stare depresiva, cu tulburari de conduita etc
c. Simptomele incep in primele 3 luni de la evenimentul stresant si se opresc la 6 luni dupa
oprirea stresorului.
3. Tratament = terapie cognitiv-comportamentala; antidepresive sau anxiolitice pot fi folosite daca
psihoterapia singura nu are efect asupra functionarii de zi cu zi.

💣 Tulburarea acuta de stress incepe in prima luna de la evenimentul declansator si se rezolva intr-o
luna. Tulburarea de ajustare incepe in primele 3 luni de la evenimentul declansator si se rezolva in 6
luni.

B. TULBURAREA DE STRESS POST-TRAUMATIC (TSPT/PTSD)

1. Sindrom complex de simptome ce apar dupa o trauma psihologica (expunerea la o moarte reala
sau amenintare cu viata, leziune severa, viol)
a. Evenimentul poate fi direct simtit de pacient, asistat la acesta, sau experimentat de un
membru apropiat din familie sau prieten.
b. Simptomele incep de obicei la cateva luni de la eveniment si trebuie sa dureze cel putin 1
luna.
2. H/P
a. Simptome intruzive in care individul reexperimenteaza evenimentul traumatic (amintiri
intruzice; vise tulburatoare, recurente; flashbacks; tulburari psihologice; sau reactii fiziologice la
stimuli interni sau externi asemanatori evenimentului)
b. Evitarea activitatilor sau cadrului asociat cu evenimentul
c. Modificari negative persistente in cognitie sau dispozitie asociate cu evenimentul
(amnezia anumitor aspecte ale evenimentului, convingeri negative exagerate despre sine si altii,
invinovatirea pe sine pentru eveniment, anhedonie, sentimente de detasare, stare crescuta de
excitare, vina supravietuirii, retragere din societate)
3. Tratament = terapie cognitiv-comportamentala, singura sau in combinatie cu ISRS sau IRSN;
antipsihotice atipice pot fi benefice pentru simptomele refractare la ISRS sau ISRN. Prazosin, un
antagonist α1, ajuta la diminuarea cosmarurilor si a hipervigilentei.

VI. TULBURARI SOMATOFORME SI ASOCIATE

A. TULBURAREA DE CONVERSIE
1. aka Tulburarea functionala a simptomelor neurologice
2. Dezvoltarea deficitelor senzoriale sau motorii voluntare fara o cauza medicala sau neurologica
recunoscuta. Debutul este brusc.
3. H/P = simptomele pot include slabiciune/paralizie, tremor, distonie, tulburari de mers, disfagie,
disfonie/dizartrie, convulsii, amorteli/parestezii, tulburari vizuale sau auditive, sau orice alta
combinatie a acestora.
4. Tratament = simpla prezentare a diagnosticului si educarea pacientului despre natura psihogenica
a deficitului poate duce la rezolutia spontana a simptomelor in 40-50% din cazuri; tratamentele de
linia a II-a includ terapie cognitiv-comportamentala si fizioterapie; ISRS sau ISRN sunt uneori de
ajutor.

💣 „La belle indifference” – o expresie franceza pentru „indiferenta frumoasa” este caracteristica
tulburarii de conversie. Pacientii sunt aparent distanti, detasati de pierderea functiei sau de
simptomele neurologice.
💣 Malingering-ul este falsificarea unei boli pentru a obtine un beneficiu sau recompensa, cum ar fi
scutirea de la munca sau scoala, obtinerea de narcotice, intentarea proceselor legale etc. Mai
frecvent la barbati.
B. TULBURAREA DE SOMATIZARE
1. Unul sau mai multe simptome care pot sa fie sau sa nu fie datorata unei conditii medicale
recunoscute, dar care sunt tulburatoare sau perturba viata de zi cu zi; acompaniate de anxietate
legata de sanatate si ingrijorari persistente despre seriozitatea simptomelor. Pacientii au tendinta de
a se plimba de la doctor la doctor (*doctor-shopping*), rezultand astfel teste de diagnostic si
proceduri medicale care nu sunt necesare.
2. In timp ce simptomele specifice se pot schimba in timp, ingrijorarea si functionarea psihosociala
afectata sunt persistente, si dureaza >6 luni.
3. H/P = simptomele somatice pot include:
a. simptome de durere
b. simptome sexuale (ex. disfunctie erectila, libido scazut)
c. simptome neurologice
d. simptome gastrointestinale (ex. varsaturi, diaree)
4. Tratament = antidepresive triciclice (ATC) si ISRS sunt benefice, la fel cum e si terapia cognitiv
comportamentala. Stabiliti pacientului un singur medic (de familie).

💣 In contrast cu pacientii cu tulburare de conversie, pacientii cu simptome somatice sunt foarte

tulburati de simptomele si starea lor de sanatate.

C. TULBURAREA ANXIOASA DE IMBOLNAVIRE (reiau traducerea in sem II – posibil ipohondria)

1. Preocuparea de a avea sau de a dobandi o boala grava in absenta simptomelor somatice
importante, acompaniata de:
a. Un nivel mare de anxietate privind sanatatea
b. Executarea de obiceiuri excesive privind sanatatea (cum ar fi cautarea repetata de dovezi
ale unei boli grave)
1. Tratament
a. Vizite regulate la un doctor ajuta la atenuarea fricii
b. Terapia cognitiv comportamentala si ISRS sunt benefice.

NEXT STEP - Sindromul Münchausen prin transfer este o boala in care parintii incearca sa-si faca
copiii sa para ca au o anumita boala. Este considerat abuz al copilului si trebuie raportata
autoritatilor.

D. TULBURAREA FICTIVA (SINDROMUL MÜNCHAUSEN)

1. Falsificarea semnelor fizice sau psihologice sau a simptomelor unei boli sau leziuni, in absenta unei
recompensei evidente sau a unui beneficiu clar pentru pacient
2. H/P
a. Pacientul relateaza simptome sau semne a unei boli date si incearca sa induca procesul
patologic (ex. se injecteaza singur cu insulina sau excrement, incearca sa se infecteze cu patogeni, isi
induce varsaturi, diaree etc)
b. Pacientul poate nega producerea intentionata a simptomelor; se poate plimba de la un
doctor la altul.
3. Tratament
a. Negarea pacientului face tratamentul dificil
b. Nu ar trebui administrate tratamente inutile
c. Incercati sa limitati ingrijirea medicala la un singur doctor si un singur spital
d. Daca pacientul doreste, psihoterapie poate fi benefica.
💣 Diferenta intre tulburarea fictiva si malingering este ca in tulburarea fictiva nu exista niciun
beneficiu sau castig secundar pentru pacient.

VII. TULBURARI ALIMENTARE

A. ANOREXIA NERVOASA
1. Tulburare alimentara caracterizata de:
a. imagine distorsionata a corpului (pacientii cred ca sunt supraponderali)
b. Frica intensa de a lua in greutate
c. Aport caloric scazut fata de necesarul energetic si refuzul de a mentine o greutate
corporala normala; poate sa implice post/nemancat, exercitii in exces, purging etc.
2. Factori de risc = adolescenta, status socioeconomic ridicat; 90% din cazuri sunt femei
3. H/P = greutate corporala scazuta (in general <85% din greutatea ideala), fixarea pe prevenirea
cresterii ponderale, perturbare severa a imaginii corporale, amenoree, intoleranta la frig,
hipotermie, piele uscata, lanugo (fire scurte, fine de par asemanatoare cu cele de la nou-nascut),
bradicardie. Osteoporoza poate sa fie prezenta. Pacientii au frecvent depresie comorbida.
4. Tratament
a. Spitalizarea este frecvent necesara pentru a ajuta la cresterea in greutate.
b. Psihoterapie concentrata pe imaginea corporala, crestere in greutate; aportul caloric
suficient este necesar pentru mentinerea controlului pe termen lung.
c. Terapia farmacologica nu s-a dovedit a fi folositoare.
5. Complicatii = anomalii electrolitice, aritmii (in special ventriculare), sdr de realimentare

NEXT STEP – Pacientii cu anorexie nervoasa ar trebui urmariti/testati pentru depresie, si ISRS ar
trebui incluse in tratament daca se diagnosticheaza depresia.
💣 Anorexia nervoasa are o rata de mortalitate de 6-10% data de complicatii sau suicid.
💣 Sindromul de realimentare rezulta din schimbarea brusca de la metabolismul grasimilor la cel al
carbohidratilor, la anorexici severi care reiau mancatul, si se caracterizeaza prin hipofosfatemie,
hipomagnezemie si hipocalcemie. Complicatii pot include colaps cardiovascular, rabdomioliza,
confuzie si convulsii.

B. BULIMIA NERVOASA
1. Tulburare alimentara caracterizata prin:
a. mancat excesiv (compulsiv) (aport caloric ridicat inadecvat intr-o perioada scurta de timp,
pe care pacientul frecvent il percepe ca fiind necontrolabil)
b. comportament compensator inadecvat (ex. purging, restrictii calorice stricte, exercitii
excesive) ce urmeaza exceselor, pentru a preveni castigul ponderal
c. preocuparea nesanatoasa privind greutatea si forma corporala; acesti pacienti in general
isi pastreaza o greutate normala (nu scazuta)
2. H/P
a. Episoadele exces-compensatie apar cel putin o data pe saptamana pentru >3 luni
b. Examenul fizic poate releva eroziunea smaltului dentar (de la varsaturi repetate), cicatrici
pe maini (de la indus varsatura), inflamarea/tumefierea parotidei (ce poate creste nivelul amilazei) si
oligomenoree.
3. Tratament = consiliere nutritionala, psihoterapie (TCC) concentrata pe imaginea corporala si
scaderea ciclurilor exces-compensatie; ISRS sau ACT ajuta in modificarea comportamentului.
Fluoxetina este medicamentul aprobat FDA pentru bulimie.

C. TULBURAREA DE ALIMENTARE COMPULSIVA (BINGE EATING)

1. Tulburare alimentara caracterizata prin episoade necontrolabile de alimentare
compulsiva/excesiva fara comportamentele compensatorii inadecvate.
a. In medie, compulsiile apar cel putin o data pe saptaman, de >3 luni
b. Pacientii sunt frecvent supraponderali sau obezi datorita aportului caloric excesiv
2. Tratament = psihoterapie (TCC si terapie intrapersonala) ca prima linie si in general este mai
eficienta decat farmacoterapia; ISRS pot fi folositi.

VIII. TULBURARI DE PERSONALITATE

A. TIPARE PERSISTENTE DE EXPERIENTE INTERIOARE SI COMPORTAMENT CE DEVIAZA
SEMNIFICATIV DE LA NORMELE CULTURALE
1. Manifestate prin perceptia fata de altii, afect, relatiile interpersonale si controlul impulsurilor
2. Este persistent si inflexibil in ciuda situatiei
3. Duce la afectarea capacitatii de functionare
4. De obicei incepe in adolescenta tarzie
5. Nu se poate atribui consumului de droguri, problemelor medicale sau altor tulburari psihiatrice
6. In general greu de tratat deoarece pacinetii nu inteleg sau nu sunt constienti ca au nevoie de
ajutor

💣 Un pacient care arata semne usoare de tulburare de personalitate, dar este capabil sa functioneze
normal in societate se zice ca are doar trasaturi de personalitate si poate sa nu necesite tratament.

B. CLUSTERE (GRUPURI) (vezi Tabel 14-5)

1. Sistemul de clasificare a tulburarilor de personalitate:
a. Cluster A: straniu sau excentric („ciudat”). Include schizoid, schizotipal si paranoid.
b. Cluster B: dramatic sau emotional („nebun/dramatic”). Include histrionic, narcisistic,
borderline si antisocial.
c. Cluster C: anxios sau temator („las”). Include evitator, dependent si compulsiv-obsesiv.
2. Tulburarile de personalitate care nu intrunesc criteriile pentru variantele definite se clasifica drept
„Tulburari de personalitate nespecificate”.

Tabel 14-5 – Tulburari de personalitate

Tulburarea Caracteristici Tratament

Cluster A
Paranoid Neincredere persistenta si suspiciuni fata de Psihoterapie suportiva, fara
altii, interpretarea actiunilor altora frecvent judecati, doze mici de
interpretate ca fiind daunatoare sau inselatoare, antipsihotice
ezitant sa impartaseasca informatii, frecventa
interpretare gresita a comentariilor, frecvente
reactii agresive, frecvente suspiciuni fata de
fidelitatea partenerului

Schizoid Inabilitatea de a forma relatii apropiate, Antipsihotice initial pentru

 detasare sociala, restrictii emotionale, tratarea comportamentului,
anhedonie, lipsa de afectiune, lipsa interesului psihoterapie suportiva
sexual concentrata pe realizarea
interactiunilor confortabile cu
ceilalti

Schizotipal Paranoia, idei de referinta, comportament Psihoterapie suportiva

excentric si nepotrivit, anxietate sociala, discurs concentrata pe recunoasterea
dezorganizat, credinte ciudate realitatii, antipsihotice in doze
mici sau anxiolitice

Cluster B
Antisocial Comportament agresiv fata de oameni si Mediu structurat, psihoterapie
animale, distrugerea proprietatilor, activitati cu definirea limitelor poate fi
ilegale, minciuna patologica, iritabilitate, utila in controlul
comportament cu asumare de riscuri, lipsa de comportamental
responsabilitate, lipsa de remuscari pentru
actiuni; pacient >18 ani, istoric de tulburari de
conduita anterior de 15 ani; mai frecvent la
barbati
Borderline Relatii instabile, sentimente de goliciune, frica Psihoterapie extensiva folosind
de abandon, stima scazuta de sine, impulsivitate, multiple tehnice combinat cu
dispozitie labila, ideatie suicidara, iritabilitate doze mici de antipsihotice, ISRS
inadecvata, paranoia, splitting (vede pe ceilalti sau stabilizatoare emotionale
ca fiind ori cu totul buni, ori cu totul rai); mult
mai comun la femei
Histrionic Cauta atentie, comportament inadecvat seductiv Psihoterapie pe termen lung
sau teatral, labilitate emotionala, relatii concentrata pe dezvoltarea
superficiale, discurs dramatic, foloseste aspectul relatiilor si definirea limitelor
pentru a atrage atentia, usor influentat de
ceilalti, considera relatiile mai intime decat sunt

Narcisistic Grandiozitate, fantezii de succes, manipularea Psihoterapie concentrata pe

altora, asteptari de admiratie, aroganta, acceptarea neajunsurilor
sentimentul de drept, se crede „special”, lipsa
empatiei, invidios pe ceilalti

Cluster C
Evitant Frica de critica si rusine, retragere sociala, frica
de intimitate, stima scazuta de sine, reticenta de
a incerca activitati noi, preocupat de frica de
respingere/refuz, inhibat de sentimentele de
inadecvare
Psihoterapie (initial
individualizata, apoi mai tarziu
terapie de grup) concentrata pe
increderea in sine combinata cu
antidepresive sau anxiolitice

Dependent Dificultati in luarea deciziilor, frica de Psihoterapie concentrata pe

responsabilitate, dificultati in exprimarea dezvoltarea abilitatilor sociale si
dezacordului, lipsa increderii in rationament, comportamentului decisiv
nevoie de sustinerea celorlalti, frica de a fi
singur, necesita constant relatii apropiate
Obsesiv Preocupat cu detalii, perfectionist, excesiv de Psihoterapie concentrata pe
 compulsiv devotat la munca, inflexibil in credinte, dificil de acceptarea ideilor alternative si
lucrat cu altii, aduna obiecte fara valoare, lucratul cu altii
incapatanat

IX. ABUZUL DE SUBSTANTE

A. TULBURARI LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTANTE: consumul de substante problematice (ex.
alcool, droguri) duce la afectare functionala importanta sau stress important; inainte denumit „abuz
de substante” sau „dependenta de substante”; simptomele pot include:
1. Consumul unor cantitati mai mari de substanta decat recomandate
2. Energie importanta folosita pentru obtinerea, folosirea si revenirea dupa substante
3. Toleranta
4. Pofte
5. Dorinta persistenta sau incercari nereusite de a se lasa sau a reduce din substanta folosita

NEXT STEP – Folositi chestionarul CAGE pentru a verifica abuzul de alcool. Mai mult de un raspuns
„da” la oricare din conditii ridica suspiciunea pentru consum excesiv:

 Dorinta de Cut down (a taia) din consum

 Annoyance (enervare) cand ceilalti sugereaza oprirea consumului
 Guilt (vina) privind consumul
 Eye-opener (consum la trezire).

B. INTOXICATIA: efect reversibil pe SNC dat de consumul unei substante (vezi Tabel 14-6)

C. DEPENDENTA FIZICA: adaptarea fizica la consumul repetat de substante in care oprirea brusca sau
folosirea antagonistilor duce la sevraj (vezi Tabel 14-6)

D. Dependenta psihologica: nevoia perceputa pentru o substanta anume datorita efectelor pozitive
asociate sau din cauza fricii de efectele nefolosirii acesteia

E. Pacientii care isi schimba cu succes obiceiurile sau comportamentul frecvent trec prin urmatoarele
stadii de schimbare:
1. Precontemplare – nu recunoaste ca exista o problema sau ca este nevoie de o schimbare (ex.
negare)
2. Contemplare – recunoasterea nevoii de schimbare la un anume moment nespecificat din viitor,
dar fara planuri imediate pentru schimbare
3. Pregatire – dezvoltarea de planuri concrete pentru a rezolva problema
4. Actiune – implementarea schimbarilor
5. Intretinere – asigurarea ca schimbarile vor continua

Tabel 14-6. – Caracteristicile abuzului de substante

Substanta Intoxicatie Sevraj Complicatiile Tratament

consumului
cronic

Alcool Inhibitie Diaforeza, Malnutritie Suplimentare

scazuta, discurs tahicardie, (vitamina B12,
 nearticulat, anxietate, tiamina), nutritionala;
coordonare greata, encefalopatie Psihoterapie
afectata, varsaturi, (Wernicke- suportiva sau
neatentie, tremor, Korsakoff), consiliere de grup;
constiinta delirium accidente, suicid, Naltrexona scade
scazuta, tremens ciroza, hemoragii poftele; Disulfiram
amnezie (convulsii, delir), digestive, da greata
retrograda halucinatii pneumonie de neplacuta si
tactile aspiratie; varsaturi daca se ia
incidenta mai inainte de
mare a abuzului la consumul de
pacientii cu alcool;
tulburari benzodiazepinele
psihiatrice previn delirium
tremens in timpul
sevrajului
Amfetamine Hiperactivitate, Anxietate, Psihoza, depresie, Consiliere de
(metamfetamine, agitatie depresie, apetit fatigabilitate, reabilitare,
metilfenidat etc) psihomotorie, crescut, simptome antipsihotice,
dilatare fatigabilitate parkinsoniene benzodiazepine
pupilara,
tahicardie, HTA,
psihoza

Benzodiazepine Sedare, Anxietate, Pierderi de Consiliere de

(alprazolam etc) amnezie, discurs insomnie, memorie reabilitare,
prost articulat, tremor, anticonvulsivante
coordonare convulsii
scazuta
Cafeina Insomnie, Cefalee, Iritatie Reducerea
agitatie, tremor, fatigabilitate, gastrointestinala, graduala a
anxietate, neatentie fatigabilitate, consumului
tahicardie neatentie
Cocaina Euforie, Sedare, Aritmii, moarte Scaderea
tahicardie, depresie, retard cardiaca subita, hipertensiunii,
agitatie psihomotor, AVC, ideatie antipsihotice,
psihomotorie, fatigabilitate, suicidara, benzodiazepine,
dilatare anhedonie neatentie consiliere de
pupilara, HTA, reabilitare
paranoia,
grandiozitate
Halucinogene Halucinatii, Minime Psihoza, Scoaterea
(LSD, mescalina, iluzii, anxietate, „flashbacks” pacientului din
ketamina) paranoia, mediul periculos
tahicardie, pana trece
dilatare intoxicatia,
pupilara, tremor antipsihotica
Marijuana Euforie, Iritabilitate, Sdr Consiliere de
paranoia, retard depresie, amotivational, reabilitare,
 psihomotor, insomnie, infertilitate, antipsihotice
rationament greata, tremor depresie, psihoza
afectat, apetit
crescut,
conjunctive
injectate, gura
uscata

Nicotina (si alte Agitatie, greata, Insomnie, Fumatul (dar nu Consiliere,

substante gasite varsaturi, crestere neaparat nicotina) nicotina
in tutun si tigari) durere ponderala, creste riscul transdermala
abdominala iritabilitate, pentru diverse (patch) sau
incapacitatea de cancere, BPOC, mucoasa (guma)
concentrare, infectii pentru a scadea
nervozitate, respiratorii, pofta de tigara,
cefalee ateroscleroza hipnoza,
vareniclina,
bupropion

Opioide Euforie, discurs Depresie, Constipatie, risc Terapia cu

nearticulat, anxietate, crescut de infectii metadona;
constrictie crampe hematogene prin internare pentru
pupilara, stomacale, folosirea reabilitare;
neatentie, greata, drogurilor naltrexona poate
constienta varsaturi, intravenoase preveni euforia cu
scazuta, diaree, mialgii timpul; naloxona
depresie este un antagonist
respiratorie opioid folosit
pentru supradoza
acuta cu depresie
respiratorie
importanta
Fenciclidina (PCP) Euforie, Comportament Psihoza, deficite Contentie izolata
impulsivitate, brusc violent, de memorie, pana trece
comportament grade variate de functie cognitiva intoxicatia,
agresiv, constienta afectata, benzodiazepine,
nistagmus incapacitatea de a antipsihotice, acid
(vertical si regasi cuvintele ascorbic
orizontal),
hiperreflexie