Chirurgie pediatrica curs 1

1.03.2013

Copilul nu este un adult in miniatura, deci patologia chirurgicala este diferita de cea a adultului.

Specific copilului este cresterea. Cresterea poate favoriza uneori corectarea unor defectiuni, dar in
acelasi timp prin neglijenta poate agrava anumite defecte ale copilului.

Malformatii congenitale ale copilului

Malformatiile congenitale implica un capitol vast in chirurgia pediatrica ce inglobeaza o diversitate de

anomalii.

Nasterea unui copil cu o malformatie produce familiei 2 intrebari :

- Cauza malformatiei in particular factorul ereditar

- Data si posibilitatea corectiei malformatiei

Malformatiile congenitale nu ocolesc niciun aparat sau sistem, putand fi clasificate dupa mai multe
criterii:

- Dupa frecventa
o Picior stramb congenital
o Luxatie de sold
o Despicaturi labio-palatine
o Fisura sternala-rara
- Dupa aparenta
o Malformatii aparente care sunt vizibile imediat dupa nastere: omfalocel, laparoschizis,
malformatii de membre si organe genitale
o Malformatii inaparente care necesita investigatii pentru punerea diagnosticului
- Dupa posibilitatile terapeutice
o Dg si terapia adecvata duce la o evolutie buna cu o viata normala
o Malformatii in care posibilitatile terapeutice duc la gandicap: agenezia de membre,
malformatii congenitale grave ale mainii si piciorului

Cauzele malformatiilor:

- Cauza este in primul rand genetica, fiind implicati factori multifactoriali, de cele mai multe ori nu
poate sa fie detectat cu exactitate fiind un complex de factori ce pot da o malformatie
- Cauze care dau nastere malformatiiloor inaintea fecundatiei: ereditari, care se transmit dupa
legile ereditatii si sunt favorizate de casatoriile consangvine si in populatiile izolate
 - Ca si cauza, in timpul fecundatiei: aberatiile cromozomiale, tip numar de cromozomi (trisomie
21, 18) aberatii numerice sau structurale genetice, diagnosticul se pune pe cariotip
- Factorii exogeni care actioneaza din momentul fecundatiei pana la nastere. Tin de cele mai
multe ori de mama. Se poate interveni in educatie. Actioneaza cel mai puternic in primul
trimestru de sarcina in perioada de embriogeneza.
o Infectii virale
o Iradieri
o Intoxicatii

In primul trimestru de sarcina sunt contraindicate investigatiile raiologice. Trebuie sa ne alertam la orice
sindrom febril in timpul sarcinii, in particular in trimestrul I. Sunt contraindicate administrarea de
medicamente, mai ales cele cu risc malformativ: TALBUTAMIDA.

Posibilitati de diagnostic antenatal:

- Se face prin echografie antenatala

- Este cel mai facil diagnostic si se practica si la noi in ultimii ani
- Amiocenteza cu ghidaj echografic cu prelevare de tegument fetal sau vilozitati coriale
- Dozaj si cariotip antenatal: alfafetoproteina, cariotip fetal
- In cazul malformatiilor grave sau plurimalformatii, intr-un context de dg corect se poate
propune intreruperea sarcinii: malformatii cardiace, cu distructie renala bilateral, sau complex
de malformatii cumulate
- O particularitate deosebita o prezinta malformatiile de tub neural. Sunt malformatii prin defect
de inchidere a tubului neural ce se insotesc cu paralizii si incontinente, cu hidrocefalie si deficit
intelectual

Dpdv terapeutic sunt malformatii cu risc vital, care trebuiesc rezolvate imediat dupa nastere.
Malformatiile cu risc vital sunt malformatii aparente, care sunt vizibile imediat dupa nastere, mai ales
cele de perete abdominal, tip laparoschizis si omfalocel, sau malformatii inaparente cu risc vital care
necesita investigatii si tratament neonata, tip atrezie de esofag, intestinala, hernie diafragmatica.
Malformatiile cu risc vital trebuie tratate intr-un serviciu de chirurgie pediatrica cu un serviciu de ATI
neonatala, de aceea trebuie transferate, transportul facandu-se in siguranta pentru nou-nascut:
pastrarea temperaturii, oxigeno-terapie, abord venos.

Malformatiile cu risc functional ce necesita un diagnostic si un tratament precoce, fiindca duce la

sechele functionale: picior stramb congenital, luxatie congentala de sold, necesita tratament din sala de
nastere pentru un prognostic cat mai bun.

Malformatii fara risc vital sau functional: malfomatii monore care sunt greu tolerate de parinti si care
necesita un calendar terapeutin la anumite varste: degete supranumerare, despicaturi labio-palatine,
malformatii de organe genitale.
Bilantul nou-nascutului trebuie sa aiba in vedere aprecierea malformatiilor cu risc vital, aparente sau
inaparente, cateva manevre fiind obligatorii in sala de nastere:

- Cateterismul esofagian
- Examenul soldului
- Examenul perineului

Atrezia= lipsa de continuitate a unui organ: intestinala, duodenala

Agenezie= lipsa de dezvoltare a unui organ

Hipoplazie= dezvoltarea insuficienta a unui organ

Atrezia de esofag

Se intalneste cu o frecventa de 1:5000 de cazuri. Face parte din malformatiile cu risc vital, dar
diagnosticata si taratata corect duce la o viata normala.

Reprezinta intreruperea continuitatii esofagului:

- Fund de sac esofagian superior

- Fund de sac esofagian inferior

Unul dintre cele doua poate sa comunice cu faringele.

In functie de pozitia sacului:

- Tip 1
- Tip 2
- Tip 3
- Tip 4

Este incompatibila cu viata si necesita un diagnostic si un tratament precoce.

Mecanism fizio-patologic.

In fundul de sac superior se aduna saliva, ce inunda arborele traheo-bronssic, produce crize de cianoza,
tuse, asfixie si leziuni pulmonare tip BP de aspiratie. Prezenta fistulei capatului inferior a esofagului,
produce un sindrom de aspiratie, sdr Mendelson, ai luchidul gastric inunda arborele bronsic pana la
nivelul alveolelor, producand leziuni mai grave. Asocierea mecanismelor produc leziuni grave cu BP si
deces.

Tratamentul:

1. Dg cat mai precoce, inainte de orice tentativa de alimentatie

 2. Aspirarea fundului de sac superior cu seringa, a salivei ce se aduna, pentru a evita inundarea
traheo-bronsica
3. Mentinerea in pozitie semisezanda pentru evitarea refluxului gastric pe fistula traheala
4. Dg trebuie sa fie pus in sala de nastere

Clinic, un nou nascut aparent sanatos prezinta hipersalivatie, cu umezirea cu saliva a buzelor, cu crize de
cianoza si tuse. Cianoza este atat agravata si de fistula inferioaraq, prin care aerul din arborele traheo-
bronsic ajunge la nivelul tubului digestiv. Plastic, copilul mananca prin plamani si respira prin abdomen.

Dg de atrezie de esofag se pune pe doua manevre simple:

- Proba cu sonda

Consta in introducerea unei sonde la nivelul unei narine ce trebuie sa ajunga in mod normal in stomac.
In caz de atrezie de esofag, sonda de opreste la 10 cm, neevidentiindu-se suc gastric sau la injectarea cu
aer nu se aud zgomote abdominale. Injectarea de aer pune in evidenta sacul superior. Este
contraindicata substanta de costrast datorita mortii subite si riscului de aspiratie.

- Rx toraco-abdominala

Evidentiaza fundul de sac superior precum si aerarea intenstinul. Se apreciaza starea pulmonului. Cu cat
dg este mai tardiv, cu atat leziunile pulmonare sunt mai grave.

Prognosticul depinde de:

- Greutatea la nastere, peste 2500 de g->prognostic bun, sub 2500 de grame-> rezervat
- Asocierea cu alte malformatii. 20-30% se asociaza cu alte malformatii: digestive, urinare,
malformatii ce pot agrava prognosticul
- Precocitatea dg inaintea aparitiei leziunilor pulmonare.

Peste 2500 de grame, fara asociere de malformatii, fara leziuni pulmonare.

Tratamentul este chirurgical si consta in:

- Toracotomie
- Inchiderea fistulei eso-traheale
- Refacerea continuitatii esofagului

Prognosticul depinde de:

- Forma sidistanta dintre cele doua capete esofagiene. Distanta mai mica de 2,5 cm ce permite
anastomoza. Distanta mai mare: esofagostomie cu reconstructia intr-un timp ulterior

Complicatii:

- Septice
- Legate de leziunea pulmonara sau de statusul infectios al nou-nascutului
 - Complicatii legate de tehnica operatorie: dezunire cu fistula, stenoza esofagiana, asocierea cu
RGE postoperator

Permeabilitatea esofagului face parte din manevrele de bilant ale nou-nascutului. La orice copil se aspira
secretiile, apoi se introduce o sonda pentru verificarea permeabilitatii esofagiene si anale.

Herniile diafragmatice

Pot sa fie clasificate in functie de locul unde se produce hernia. Embriologic, diafragmul se formeaza
dintr-un sept transvers anterior si doi stalpi posteriori ce vor forma doua santuri pleuro-peritoneale,
foramenul lui Opdarec.

3 tipuri:

- Hernie de cupola diafragmatica. Hemirelaxarile de diafragm sau eventratii

- Herniile laterale sutn de obicei congenitale, cele dobandite fiind rare. Apar intre fascicului
sternal si costal anterior, sau herniile lui Larrey si se proiecteaza in mediastinul anterior
- Herniile posterioare sau hiatale care se proiecteaza in mediastinul posterior

Dg se pune clinic si radiologic. Radiologic sunt necesare cel putin 2 incidente: anterior si profil, una
singura putand duce la erori de diagnostic.

Hernia de cupola diafragmatica

Este o hernie care se produce intrauterin prin absenta inchiderii foramenului lui Bob D’alec. Este o
hernie congenitala si prin acest foramen herniaza organele abdominale in torace. Frecvent este pe
partea stanga, cea pe partea dreapta fiind mai rara, datorita prezentei ficatului ce impiedica hernierea in
toacele drept.

2 forme de manifestare clinica

- Cu manifestare neonatala in care simptomatologia apare in primele ore dupa nastere. Un nn

aparent normal, imediat dupa nastere in cateva minute sau ore produce o detresa grava
respiratorie cu cianoza, I respiratorie grav batai ale aripilor nasuluo, stare grava ce necesita
reanimare imediata.
o Hemitoracele stang este bombat la inspectie, miscarile respiratorii sunt diminuate. La
auscultatie gasim absenta murmurului vezicular de partea stanga, zgomotele cordului
modificate, uneori zgomote hidroaerice in toace. Abdomenul este plat, nelocuit. Dg se
pune pe Rx toraco-abdominala ce arata imagini hidroaerice de tip digestiv la nivelul
toracelui in contrast cu lipsa de aerare a abdomenului. Pe Rx se remarca si impingerea
cordului si mediastinului spre partea dreapta. In urgenta, nou nascutul trebuie oxigenat,
fiind in detresa respiratorie, IOT sai masca. Combaterea hipoziei rezolva si acidoza
 respiratorie, sonda nazo-gastrica, pastrarea temperaturii, transferul in serviciu de
specialitate de CP cu ATI neonatala.
- Forme cu reluare tardiva, la 72 de ore detresa respiratorie nu este asa grava, prognosticul este
mai bun.

Tratament chirurgical consta in reducerea viscerelor herniate in torace, inchiderea bresei

diafragmatice, verificarea pozitiei anselor intestinale deoarece se insoteste cu tulburari de acolare a
tubului intestinal.

Prognosticul depinde de:

- Afectarea pulmonului, hipoplazic sau comprimat

- Precocitatea dg si tratamentului
- Asocierea cu alte malformatii

Eventratiile reprezinta hemirelaxari, putand avea 2 cauze:

- Eventratii congenitale prin lipsa sau hipoplazia musculaturii diafragmului

- Eventratii castigate, mai rar la copil, prin leziuni de nerv frenic

Manifestarile in eventratii sunt fruste. Pot fi diagnosticate intamplator radiologic, putand avea
manifestari pulmonare si digestive.

Tratamentul depinde de simptomatologie si gradul de afectare pulmonara. Daca simptomatologia este

absenta se prefera abstinenta terapeutica. Daca exista complicatii respiratorii sau digestive se practiva
plicatura diafragmului.

Herniile anterioare

Pot sa fie descoperite intamplator Rx sau pentru tulburari respiratorii si digestive.

Dg se pune pe Rx fata si profil care arata proiectia in mediastinul anterior a herniei.

Tratament chirurgical, datorita riscului de complicatii, strangulare herniara. Tranzitul baritat este inutil in
diagnostic.

Ocluziile neonatale

Urgenta chirurgicala a nou-nascutului datorita prognosticului cu risc vital.

Triada simptomatica:
 - Durere-lipseste la nou nascut
- Varsatura
- Absenta transit- scaunul se numeste meconiu si este primul scaun pe care il elimina nn si este
abundent, de culoare neagra, trebuie eliminat in primele 24 de ore.

In cazul suspiciunii de ocluzie, trebuie sa diagnosticam:

- prin eliminarea de meconiu anormal,

- aprecierea gravitatii ocluziei care se face dupa semne de deshidratare,
- dezechilibre hel
- infectie neonatala
- aprecierea unei cauze de ocluzie neonatala

Dg se pune pe doua investigatii simple:

- proba cu sonda

consta in introducerea unei sonde la nivelul anusului pentru eliminarea meconiului. Proba este pozitiva
daca se elimina gaze si meconiu=> ocluzie functionala de tip megacolon. Proba negatica: meconiu
anormal sau cantitate anormala=> atrezie intestinala

- rx

Ocluzia poate sa aiba cauze intrinseci: atrezii intestinale, extrinseci:bride, tulburari de acolare, cauze
functionale: tulburarea motilitatii intestinale, imaturitate intestinala a prematurului, peritonite
neonatale.

Clinic

- ocluzii cu abdomen plat in care lipseste eliminarea meconiului, varsaturi prezente (atrezie sau
stenoza duodenala sau volvulus pe mezenter comun, in tubul digestiv superior)
- cu abdomen destind. Abdomen destind, varsaturi bilioase, in lipsa de dg devin fecaloide.

Rx arata prezenta semnelor de ocluzie

- imagini hidroaerice mai mult late decat inalte,

- localizarea imaginilor poate sa sugereze tipul de ocluzie:

Ocluzie cu abdomen plat

- varsaturile sunt precoce

- absenta meconiului
- imagine radiologica este tipica cub doua imagini:
o stomac
o capat duodenal
Atrezia de duoden poate sa fie completa sau imcompleta. Diagnosticul necesita si investigatii cu
substanta de contrast.

Tratamentul este chirurgical de urgenta si consta in suntarea zonei atrezice cu refacerea continuitatii
duodenale cu anastomoza termino-laterala.

Prognosticul este rezervat datorita faptului ca atrezia de duoden se asociaza cu alte malformatii grave:
renale, digestive, cardiace

Volvulus pe mezenter comun

Reprezinta un volvulus al intestinului care s-a oprit in rotatia abdominala la 180 de grade. Seamana cu
atrezia duodenala, dar imaginine Rx sunt mai sterse. Dg de certitudine este intraoperator.

Ocluziile cu abdomen destins

Sunt date de atrezia intestinala, cea colica fiind rar intalnita.

- Absenta eliminatii meconiului

- Varsaturi bilioase apoi fecaloide
- Datorita unei intreruperi vasculare din uter
- Proba cu sonda negativa

Refacerea continuitatii intestinale.

Prognostic:

- Un functie de statusul nou nascutului alte malformatii asociate

Ocluzii functionale

Sunt date de absenta de peristaltica la nivelul intestinului: megacolon congenital care consta intr-o
agenezie a plexurilor intramurale, proba cu sonda elimina meconiu si gaze, sau in caz de mucoviscidoza,
cand glandele secreta un mucus aderent, cu aspect de fecalom neonatal si ocluzie intestinala.

Sdr de buson meconian: apare la prematur datorita unei imaturitati intestinale.

Peritonita neonatala se manifesta ca o ocluzie, distensia abdominala, varsaturi, absenta transitului ce se

insotesc cu fenomene pseudoinflamatorii, edem, circulatie colaterala, probe inflamatorii si febra.

Tratamentul este chirurgical si cu antibiotice, reechilibrare hidroelectrolitica.