Suturile vasculare

General Surgery requires precision on a scale of millimeters; vascular surgery requires precision on a scale of tenths of millimeters (John M. Burch, Reginald J. Francoise, Ernest E. Moore ,Trauma in Schwratzs Priniciples of surgery eitgh edition)

Arhitectura peretelui vascular

Structura : celule endoteliale celule musculare netede Matrice extracelulara : - colagen - elastina - glicozaminoglicani Organizate in : - intima - celule endoteliale+tesut conjunctiv, subendotelial - media - despartia la interior de intima prin lamina elastica interna (colrata in negru), contine celule musculare netede cu multiple functii - adventicea, despartita de medie prin lamina elastica externa (colorata in negru), contine tesut conjunctiv, vasa nervorum si vasa vasorum.

Structura micro - artera

Instrumetarul in chirurgia vasculara

Caracteristicile intrumentelor folosite in chirurgia vasculara

Tipuri de instrumente folosite in chirurgia vasculara

Caracteristicile intrumentelor folosite in chirurgia vasculara

Pensele de disectie si pensele hemostatice NU au dinti de prindere Pensele de disectie trebuie sa fie mici si elastice (chirurgul e nevoit sa le tina intre police si index chiar 3-4 ore ) Bratele muscatoare sunt scurte, iar cele care le manevreaza sunt lungi Pensele vasculare sunt prevazute pe fiecare fata muscatoare cu siruri de dinti mici care se intrepatrund cu cei de pe fata opusa, fara sa sfasie vasul Pensele hemostatice si clampele vasculare prezinta diferite dimensiuni si curburi, care le permite sa fie folosite la diferite adancimi si unghiuri de aplicare Foarfecele au varful fin si bont,deci riscul de lezare a vasului in timpul disectiei e minim

Tipuri de instrumente folosite in chirurgia vasculara (1) Pense vasculare de disectie

asemanatoare cu pensele anatomice prezinta in varf mici digitatii longitudinale sau transversale (tip Rezano)

Pensa de disectie in unghi drept

are un varf efilat indispensabila pentru disectia, eliberarea si prinderea pe un lat a vaselor

Pensa Satinski
are bratele functionale lunigi, elastice, fara dinti, cu dubla curbura folosita pt hemostaza plagilor vasculare, in special a plagilor laterale ale vaselor de calibru mare

Tipuri de instrumente folosite in chirurgia vasculara (2) Clamp-urile vasculare

instrumente folosite pt clamparea diferitelor vase trebuie sa NU alunece,sa NU sfasie si sa prinda ferm si sigur peretele vascular sunt prevazute pe fiecare fata muscatoare cu siruri succesive de dinti mici dispusi longitudinal au forme diferite,ceea ce le permite sa fie aplicate sub diferite unghiuri

Foarfecele Potts
are un varf foarte fin care poate fi drept, angulat sau curb folosita pt incizia (arteriotomia) si excizia de perete vascular

Foarfecele Metzenbaum
are un varf fin si bont, deci riscul de a leza un vas in timpul disectiei e minim

Tipuri de instrumente folosite in chirurgia vasculara (3)

Materialele de sutura
Firele sunt de obicei dublu armate (ace la ambele capete) sau 3/8 Acele sunt curbe cu varf efilat sau tesit (folosit in strapungerea unor pereti vasculari calcificati) Materialul folosit-functie de preferintele chirurgului, de obicei polipropilena monofilament (Prolene, Surgilene);la copii-fire din polidioxanona lent resorbabile pt a permite cresterea vasului la locul anastomozei Grosimea firelor
Fire 2.0-7.0 pt aorta Fire 5.0-6.0 pt vasele periferice

Tehnica anatomozelor vasculare expunere si control Eliberarea vasului din teaca sa periadventiceala pensa disectoare, putem pune un lat in jurul vasului care sa ne perimta contiunarea disectiei Heparinizare inainte de clampare Artere mici superficiala femurala, tibiala bucle vasculare duble,clampe vasculare pediatrice Artere mari aorta , iliaca ,femurala comuna clampe vasculare standard

 Vasul trebuie disecat pe o lungime suficienta care sa permita efectuarea in siguranta a suturii, citirea anatomiei regiunii si eventuala clampare a vasului in caz de accident vasular intraoperator. In leziunile traumatice ale vaselor, nu este permisa disectia boanta, ea agarvand leziunile.Este necesara o disectie cu o foarfeca fina, ascutita. Daca apare un accident vascular intraoperator primul gest este compresia digitala sau incercarea de pensare a vasului intre police si index.Apoi se poate clampa leziunea folosindu-se o pensa vasculara (in general de tip Satinsky).Aplicarea disperata ca prim gest a unor pense car nu sunt vasculare pot largi leziunea.

Principiile suturii vasculare

Sutura trebuie sa fie eversanta = sa afronteze stratul endotelial si sa puna in contact cu sangele cat mai putin material strain sau materual subendotelial trombogen. Sa nu traumatizeze endoteliul si peretele vascular Sa fie efectuata in conditii hemodinamice corespunzatoare Sa fie acoperita de tesuturi viabile Sa NU se faca in prezenta infectiei Grosimea acului si a firului de sutura sa corespunda grosimii si starii peretelui vascular suturat, nu marimii lumenului

Conditiile unei suturi vasculare

Conditiile unei anastomoze vasculare -etanseitatea -sa nu fie stenozanta -sa nu fie trombozanta -sa fie rezistenta -sa nu impiedice cresterea diametrului vasului

Tehnica suturii vasculare

Un pas de sutura poate fi impartit in 4 timpi Trecerea acului prin peretele vascular - acul trebuie sa fie perpendicular pe marginile transei - inteparea se face de la intima spre adventice sau invers interesand TOATE straturile peretelui vascular - punctele de sutura sa fie plasate la o distanta de 1-2mm intre ele si la 1-2mm de marginile transei - treceea si scoaterea acului se fac in lungul curburii - ATENTIE la placile de aterom - NU trebuie desprinse; placile dsprinse se sutureaza separat Tragerea firului - firul se tractioneaza in asa fel incat sa NU mareasca orificiul parietal prin fierastruire

Plasarea si strangerea buclei

- valabil in cazul efectuarii unei suturi surjet - bucla se plaseaza la jumatatea distantei dintre punctele de sutura => se conduce bucla cu pensa, pe ultimii milimetrii de tractiune Asezarea acului in portac corespunzator suturii urmatoare Se manevreaza vasul fara ca pensa sa atinga enodteliul (se va tine vasul de adventice) Dupa ce am ajuns la sfarsitul anastomozei, se lasa o mica deschizatura in vas si se elibereaza clampa pentru a impinge aerul afara si a prevenii embolia gazoasa. Tot timpul eliberam in prim timp, pensa distala si mai apoi pe cea proximala. Pentru a prevenii tromboza este necesara injectarea intraoperatorie de heparina deasupra clampei proximale si dedesubtul clampei distale. In protezele vasculare sintetice (nu in autotransplanturile venoase) e necesara heparinoterapie timp de aprox 6 zile) Cheagurile formate la locul anastomozei trebuie eliminate, pentru ca ele pot emboliza sau pot fi trombogenice.

Tipuri de suturi
Sutura in puncte separate Sutura tip surjet
Surjet simplu Surjet in U

Tehnica suturii termino-terminale

Anastomoza T-T presupune sutura cap la cap a doua fragmente vasculare Posibilitatea de a rasuci anastomoza
Montarea a 2 fire de reper la cele 2 extremitati ce definesc versantul anterior si posterior Tinerea in tensiune a firelor permite o buna afrontare Sutura planului anterior fie surjet, fie cu fire separate NU uitati ca nodurile se executa in afara lumenului Rasucirea anastomozei, astfel versantul posterior devine anterior si se continua sutura

 Imposibilitatea de a rasuci anastomoza

Se folosesc fire dublu armate Sutura incepe cu un fir trecut in U in mijlocul versantului posterior, cu nodul efectuat in afara lumenului Executarea suturii de-o parte si de alta a punctului din mijloc pana cand se ajunge la nivelul planului anterior

Tehnica suturii termino-laterale

Anastomoza TL este folosita pt grefarea si reimplantarea vasculara Pt a face o anastomoza TL corecta, trebuie respectate cateva pricipii:
Grefa vasculara trebuie taiata oblic astfel incat lungimea anastomozei sa fie mai mare decat diam grefei Lungimea arteriotomiei longitudinale a vasului pe care se va implanta grefa vasculara trebuie sa fie mai mare decat diametrul grefei

In efectuarea unei anastomoze TL se pot utiliza mai multe tehnici

 Anastomoza TL cu fixarea initiala a ambelor extremitatii ale grefei Anastomoza TL cu fixarea unei extremitati a grefei vasculare

Sutura vasculara latero-laterala

Folosita in chirurgia hipertensiunii portale in crearea suntului portocav Fistula brahio-radiala pentru instalarea cateterului de dializa Folosita in chirugia experimentale pentru reproducrea unor fistule arteriovenaose (arterio venoase femurale, aorto-cava etc.) Tehnica : Se penseaza lateral sau proximal si distal vasele ce urmeaza a fi anastomozate. Se realizeaza arteriotomia celor doua vase.Se pun doua fire de ancorare, unul superior ce uneste polii superiori ai arteriotomiilor si unul inferior ce uneste polii inferiori ai arteriotomiilor, ambele fire indonadu-se la a exterior.Se lasa capete lungi. Unul din fire foloseste ca tractor celalat (cu ac foloseste la sutura unei transe..Cu un fir se sutreaza transasuperificiala si cu celalat fir transa profunda, folsind un surjet continuu.De multe ori, pentru a usura anastomoza transei profunde se pot rasuci vasele cu 180 grade.Alterori, pentru vase mici sunt necesare 4 fire tractoare (Markowitz).

Arteriotomia
Presupune o incizie a peretelui arterial Sunt de doua tipuri : transverasle si longitudinale Se realizeaza dupa clamparea proximala si distala sau dupa pensarea laterala a vasului. Arteriotomia longitudinala Se realizeaza o incizie in axul vasului cu bisturiul, dupa care se extinde incizia folisind o foarfeca vasculara (tip Potts). Sutura arteritomiei se realizeaza folosind o sutura cu fir continuu (tip surjet).Se incepe de la un pol al plagii, executandu-se nodul la exterior dupa care se avanseaza catre celalat pol.Se pot folosii si suturi cu fire separate la inchiderea arterotomiei. Arteriotmia tranversala Se realizeaza o butoniera, perpendiculara pe axul vasului dupa care acasta incizie se paote extinde pe 135-180 de grade din circumferinta vasului.Se inchide folisind un fir in surjet.

Angioplastia cu patch
In general patch-ul se poate confectiona din vena autologa dar si din dacron si in unele cazuri pericard. Angioplastia este utila in repararea unor defecte parietale mai mari, la nivelul unor vase mai mari, care prin simpla sutura, ar stenoza vasul. Se poate realiza in doua maniere : 1.Fixam extremitatile patch-ului venos, prin doua fire trecute in U de vas.Se inoada firele la exterior si nu se taie capetele.Cu un fir avansam spre extreimiatrea de partea opusa si de leaga cu un capat din firul lasat liber acolo colpletand astfel o circumferinta.Ajunsi in acel punct, cu celalat capat al firului cu ac avansam spre cealalta extremitate finalizand angioplastia (vezi fig.)

2.O extremitate a patch-ului se fixeaza cu un fir trecut in U si inodat la exterior la un pol al plagii.Cealalta extremitate va fi ancorata cu un fir in U, dar care nu este fixat la vas, el fiind folosit ca un fir tractor pentru patch.Din punctul unde am fixat patch-ul la vas, folosindu-ne de capete libere ale firului incepem sutura si pe o circumferinta si pe cealalta pana ce ajungem la jumatatea distantei unde inodam firele lasand-ule un capt mai lung. Apoi, inodam si cealata extremitate a patch-ului la vas si pornim in sens opus, ajungand cu sutura circumfeintelor la jumatate, unde inodam firul capetele lasate libere anterior. Uneori este mai usor sa modelam dimensiunile patch-ului dupa ce l-am fixat cu un cap la vas.

Interpozitiile in recostructia arteriala

Necesare cand distanta dintre cele doua capete nu perimite anastomoza. Se pot interpune : -vena autolga -vena spiralata (procedeu Doty) -artera autologa -proteza de dacron -proteze din PTFE (politetrafluoretilen) -proteza confectionata din pericard (in general bovin) Anastomoza protezei din material plastic la artera bolavului trebuie sa se efaca cu fire nerezorbabile.

Ce se poate ligatura si ce nu se poate ligatura

Unele vase se pot ligatura fara a necesita reconstructie, intrucat existenta colateralelor permite restabilirea circulatiei. Se poate ligatura fara nici o tulburare : -artera carotida externa -artera hipogastrica -artera femrala profunda Alte vase, prin ligatura lor pot prova necroze sau tulbirai functionale (care apar mai ales la efort grave) -artera carotida interna (foarte -artera subcalvie -arteta iliaca comuna -artetra poplitee

Aparate de sutura mecanica

Staplare vena pulmonara (in cursul unei pneumonectomii cu abord intrapericardic al vaselor)

Stapler cu clipuri pentru efectuarea anastomozelor vasculare

Anastomoza vasculara folosind clipuri

V mulumesc!