DR.

BORIS CONSTANTIN COMAN

Medic primar ef secie
Chirurgie toracic
Institutul de pneumologie Marius Nasta

TORACOPLASTIILE
(tehnici)

Editura Hipocrate
2001

DR. BORIS CONSTANTIN COMAN

Medic primar ef secie chirurgie toracic

TORACOPLASTIILE
(tehnici)

Editura Hipocrate
2001

Dedic acest monografie tatlui

meu, care mi-a ocrotit primii
pai n via i mi-a ndrumat
cariera.

IN MEMORIAM

1925 - 2002

Capitolul I

INTRODUCERE
Toracoplastia a reprezentat prima metod chirurgical n tratamentul tuberculozei pulmonare. Ea a reprezentat o lung perioad de timp singura metod chirurgical de tratament la care
colapsul medical tip Forlanini, adic pneumotoraxul intrapleural
era contraindicat.
Ea a dominat cu autoritate timp de 50 de ani tratamentul chirurgical al tuberculozei pulmonare i a suferit n decursul vremii
diferite influene care iau zdruncinat autoritatea: unele perfecionri ale tehnicilor clasice, altele de nlocuire a tehnicilor clasice
de rezecii costale pn la excluderea ei din arsenalul terapeutic.
Azi dup un secol de experien trebuie s afirmm c toracoplastia a trecut cu succes proba timpului i descoperirile cele
mai spectaculoase ale antibio i chimioterapiei antituberculoase
nu au putut so exclud din aria tratamentelor chirurgicale, ea
reprezint i astzi o metod eficace care i gsete multe indicaii n actualele forme de tuberculoz din ara noastr.
Abordarea acestei tehnici uitate de muli ftiziologi i chirurgi
toracici att de controversat ntro monografie, prima de acest
gen din ara noastr, urmrete repunerea n drepturi cu indicaii
judicioase i execuie tehnic corect. Ea dorete s narmeze
pe specialitii de chirurgie toracic cu problemele complexe ale
toracoplastiilor att a indicaiilor, contraindicaiilor ct i tehnicilor propriu zise.
Clinica de chirurgie toracic din Institutul de Pneumoftiziologie, leagnul chirurgiei toracice romneti, clinic n care sau
elaborat tratatele de baz ale specialitii i sau format toi specialitii pn n anul 1995, a considerat de datoria ei ca astzi
ntro perioad n care tuberculoza pulmonar nregistreaz o
explozie sitund ara noastr pe ultimul loc n Europa, s abor7

deze, pe baza marii sale experiene, problema toracoplastiilor,

problem am putea spune pe nedrept uitat i condamnat.
Un alt motiv care nea determinat s lum aceast iniiativ
este i acela c aceast monografie este prima de acest gen din
ara noastr, monografie care abordeaz toate problemele acestor tehnici.
Din aceste motive monografia este intitulat: Toracoplastiile
nu un anumit tip de toracoplastie ca de ex.: toracoplastia clasic, toracoplastia osteoplastic, toracoplastia cu apicoliz (tip
Semb) etc.
Este o mare responsabilitate i credem ndrzneal s abordm n anul 2000 aceast problem dar i o satisfacie s narmm pe specialitii din acest domeniu cu toate cunotinele
acestei tehnici care va aduce sigur multe beneficii rezolvrii tratamentului tuberculozei pulmonare, deci bolnavilor chimiorezisteni, n dorina vindecrii acestora.
Deasemeni considerm necesar s precizm faptul c toracoplastia este o intervenie chirurgical n care se rezec subperiostal grupat, ordonat minim trei coaste, ea se deosebete
prin aceasta de rezeciile costale din tumorile costale n care rezecia este extraperiostal i numrul coastelor rezecate este
dictat de criterii oncologice.

Capitolul II

ISTORIC
Istoricul toracoplastiei nu poate fi stabilit cu exactitate, el se
pierde n negura vremurilor, de aceea este greu de stabilit o dat precis, cum se poate de exemplu preciza exact data cnd
sa fcut prima rezecie pulmonar.
Totui putem sublinia i considera ca precursor pe Freund
W.A. care n 1859 public lucrarea: Der Zusamenhang gewisser Lungenkrankenheiten mit primaren Ripperknorpelanomalien.
Acesta emite ipoteza c tuberculoza se localizeaz de regul general la vrful pulmonar din cauza osificrii primului cartilagiu
costal. Datorit acestui fapt vascularizaia i ventilaia vrfului
pulmonar este perturbat. De remarcat c ipoteza tulburrilor de
vascularizaie a apexului pulmonar n localizarea de preferin a
tuberculozei la acest nivel a mai fost reluat dup aproape 100
de ani de Carlens, dar acesta a invocat alt mecanism i anume
topografia retrograd a pediculului lobar superior.
Freund, adeptul ipotezei sale a recomandat ca tratament
condrotomia primei coaste. Metoda a fost aplicat i de ali chirurgi contemporani ca de ex. Kausch, care a obinut unele rezultate bune.
Concepia patogenic a lui Freund a fost ns combtut iar
tehnica recomandat de el a fost abandonat, iar prioritatea lucrrilor sale ca pionier al toracoplastiilor contestat pe bun dreptate.
n realitate primele lucrri n care se expune tehnica rezeciilor
costale, apar ncepnd cu 1870 i aparin unor autori germani i
francezi: Schede, Eastlander, Delorme. De remarcat faptul c primele toracoplastii au fost practicate pentru empieme pleurale cronice, fistulizate cu scopul micorrii acestor cavitii pleurale.
Cerenville (Lausane Elveia) plecnd de la concepia lui
Schede de micorare a cavitilor plurale aplic acest principiu
9

i la cavernele tuberculoase pulmonare i astfel n 1885 execut

prima toracoplastie foarte limitat ca ntindere. El rezec cte
23 cm din coastele I i II, coaste care topografic corespundeau
cavernei pulmonare.
Ulterior metoda este mbriat i practicat i de ali chirurgi care ncep s rezece poriuni mai mari costale, n special ale
coastelor care topografic corespund cavernelor tuberculoase
ex.: Quinke (1888), Karl Spengler (1890). Se pare Spengler Karl
a folosit pentru prima dat termenul de toracoplastii extrapleurale. Totui ei practicau rezecii costale foarte limitate astfel c
rezultatele obinute nu erau satisfctoare la mare parte dintre
bolnavii operai.
Obiectivul acestor cercettori era de a efectua un tratament
local al cavernelor tuberculoase, rezeciile costale limitate corespunznd topografic acestora.
Promotorul concepiei colapsoterapiei chirurgicale a fost Rudolf Brauer din Marbourg (Germania) care abordeaz aceast
concepie prin lucrrile publicate n 1909 mpreun cu Sauerbruch i ulterior n 1919 n tratatul Handbuch der Lungen tuberculose (publicat la Leipzig).
Brauer depete concepia anterioar a rolului de tratament
local al toracoplastiilor considernd pe bun dreptate c toracoplastia trebuie s asigure un colaps pulmonar, asemntor cu
acela pe care l relizeaz pneumotoraxul intrapleural.
Concepia aceasta a lui Brauer era contemporan cu concepia pneumotoraxului intrapleural compresiv, de aceea el recomanda rezecia total a coastelor de la CII la CI, rezecie extraperiostal la care asocia i rezecia muchilor intercostali i a
pachetului vasculonervos intercostal.
Friedrich (1917) execut prima toracoplastie dup concepia
lui Brauer i mpreun cu Brauer 27 de toracoplastii totale, intervenie extrem de ocant i traumatizant i mai ales din punct
de vedere funcional cu o mortalitate de aproape 30%, fapte ce
au condus la abandonarea acestei tehnici.
n urma acestei experiene Brauer a cercetat i evideniat principalele complicaii care explicau mortalitatea ridicat a acestor
10

tehnici i anume: plaga operatorie foarte ntins, pendularea mediastinului cu tulburri cardiorespiratorii grave i asistolie, insuficiena respiratorie.
Pe baza acestei experiene Brauer codific principiile toracoplastiei i ntruct unele dintre acestea sunt valabile i astzi,
le vom aminti i noi:
1. Execuia tehnic n doi timpi.
2. Rezecia costal s fie subperiostal, cu conservarea integral a acestuia.
3. Toracoplastia s fie n scar, mai extins n partea superioar.
4. Recomand apicoliza cu pstrarea coastei Ia.
5. Fixarea bonturilor costale pentru a combate pendularea mediastinului
Primele trei principii emise de Brauer au trecut cu succes proba timpului i aproape dup 100 de ani de la aceast lucrare au
rmas valabile i astzi.
Desigur c n decursul anilor, au fost emise multe ipoteze i
teori pe care proba timpului lea sancionat sau pe unele lea
ameliorat i mbuntit. Printre acestea merit s amintim cercetrile lui Gourdet (1895). Acesta a susinut n teza sa c rezeciile costale efectuate la nivelul unghiului costal cu extindere
pn la apofizele transverse sunt mai puin periculoase din punct
de vedere funcional dect rezeciile costale anterioare.
Bazai pe concepia lui Gourdet, Wilms din Heidelberg execut n 1911 prima toracoplastie paravertebral total cu rezecia a 34 cm din coastele CII CVIII dnd i numele de toracoplastie columnar a acestei tehnici.
Profesorul Sauerbruch din Berlin, fost asistent al profesorului
Friedrich se dedic colapsului chirurgical acumulnd o mare experien.
Datorit unor complicaii observate n tehnica toracoplastiilor
paravertebrale, abandoneaz aceast tehnic i concepe alte
procedee bazate pe ideea menajrii coastelor inferioare care reprezint suportul cordului. Deasemeni Sauerbruch a observat
apariia unor complicaii tip pneumonie ntro vreme cnd nu
11

existau nici un fel de chimio sau antibioterapie, complicaile de

acest gen erau mortale.
Pentru evitarea acestora Sauerbruch emite concepia ca toracoplastia s nceap cu timpii inferiori, deci s fie ascendent
concepie valabil i astzi n anumite cazuri n care colapsul
trebuie efectuat n doi timpi.
Dup multiple cercetri i pe baza experienei clinice totui
Sauerbruch revine la concepia toracoplastiei paravertebrale dar
cu rezecia complet a coastei Ia pe care a denumito cheia
toracoplastiei concepie pstrat i astzi( ne referim la obligativitatea rezeciei coastei Ia n ntrgime).
Pe baza cercetrilor lui Sauerbruch, Brauer recomand toracoplastia total subscapular cu folosirea omoplatului ca pelot.
Ali cercettori i chirurgi ca de ex. Maurer, Roland, Mark
Iselin, Fruchaud, Bernou, Bonniot au adus contribuii la perfecionarea tehnicilor de toracoplastie.
n ara noastr toracoplastia a fost practicat pe scar larg
n toate sanatoriile de tuberculoz unde sau nfiinat blocuri de
chirurgie, aceasta mpreun cu pneumotoraxul extrapleural au
devenit singurele metode de colaps chirurgical, frenicectomiile
fiind abandonate. Dintre toate aceste centre de chirurgie cel de
la Sanatoriul Moroieni sa impus. Aici sub conducerea Dr. Cornel Crpinian, devenit ulterior primul profesor de chirurgie toracic al rii, sa dezvoltat o coal cu o mare experien.
Profesorul Crpinian a mbuntit tehnica, a cptat o mare experien cu rezultate foarte bune i mortalitate redus.
Printre lucrrile sale dintre care amintim pe cele mpreun cu
Dr. Bibicescu (directorul Sanatoriului Moroieni, ftiziolog): Pneumotoraxul extrapleural (monografie publicat n 1940) i Toracoplastia extrafacial (operaia lui Semb) publicat n 1941 la Bucureti. Aceste lucrri au narmat literatura medical cu elementele i concepiile, tehnicile i erorile i au contribuit la instruirea
specialitilor din ara noastr.
La tehnica toracoplastiei cu apicoliz extrafascial prof. Crpinian a adus contribuii originale ca de ex. apicopexia fixarea

12

dup apicoliz a vrfului pulmonar la periostul vertebral pentru

a mpiedica reexpansiunea acestuia.
Ulterior ca profesor i creator al colii romneti de chirurgie
toracic, la Institutului de Pneumoftiziologie a extins indicaiile
acestei tehnici care pn n anul 1965 era metoda de elecie n
tratamentul chirurgical al tuberculozei pulmonare.
Elevii si i mai ales urmaul la conducerea clinicii profesorul
Coman, a codificat indicaiile toracoplastiei n condiiile generalizrii unui tratament cu tuberculostatice extrem de active i intrrii n scen a chirurgiei de rezecie.
Chiar i n aceste condiii, n care unii chirurgi i ftiziologi,
considerau toracoplastia ca o tehnic depit, Profesorul Coman a susinut c n actualele forme de tuberculoz cu forme hipercronice, chimiorezistente, toracoplastia i gsete indicaii
cu rezultate bune. Profesorul Coman a combtut concepia conform creia toracoplastia triete din contraindicaiile exerezei
pulmonare, el a rezolvat i dilema dintre rezecie i colaps susinnd c pentru fiecare metod chirurgical exist indicaii optime specifice. Din pcate n prezent prestaiile chirurgicale n tratamentul tuberculozei au sczut foarte mult i ca urmare toracoplastia a fost practic uitat, cu toat endemia mare a tuberculozei pulmonare din ara noastr, fapt ce ne determin s susinem reactualizarea toracoplastiei ca metod activ n combaterea tuberculozei mai ales la bolnavii hipercronici chimiorezisteni ca metod autonom sau asociat rezeciilor pulmonare
(pre sau post rezecie).

13

Capitolul III

ANATOMIA CHIRURGICAL
A PERETELUI TORACIC
Pentru a putea nelege i a executa tehnic orice tip de toracoplastie, sunt indispensabile noiunile de anatomie chirurgical a
peretelui toracic att a scheletului osos ct i a musculaturii peretelui toracic. Din scheletul osos nu vom aborda ns sternul, cartilajele i vertebrele care nu fac obiectul tehnicilor de toracoplastie.

1. COASTELE
Coastele reprezint scheletul osos al toracelui care are rolul
alturi de vertebre i stern de a delimita cuca toracic, de a
proteja coninutul cavitii toracice i prin micrile pe care le
efectueaz alturi de alte componente, de a participa la mecanica ventilaiei externe.
n mod normal la om, sunt cte 12 coaste pentru fiecare hemitorace, dar ele difer ntre ele att n ceea ce privete lungimea, modul de articulaie, forma, topografia ct i n ceea ce intereseaz tehnica chirurgical.
Coastele se articuleaz cu pilonii toracelui (coloana vertebral i sternul) prin articulaiile care difer n raport cu topografia acestora.

a. articulaiile vertebrale
Prin extremitile lor posterioare coastele se articuleaz cu
vertebrele n mod diferit astfel: de la coasta a IIa pn la a Xa
coastele se articuleaz diferit fa de celelalte coaste astfel c
fiecare dintre ele se articuleaz cu cte dou vertebre n aa fel
c numrul vertebrei superioare din articulaie corespunde cu
numrul coastei.
14

Spre deosebire de acestea, coastele I, XI, XII se articuleaz

cu vertebra care corespunde cu numrul acestora.

b. articulaiile anterioare
Extremitile anteriore ale coastelor se continu cu cartilajele
costale i ele se articuleaz cu sternul n mod diferit astfel: primele apte cartilaje costale, denumite i coaste sternale se articuleaz direct cu marginile laterale ale sternului; coastele VIII,
IX i X denumite i falsele coaste, cartilajele lor se unesc cu cartilajul coastei a VIIa.
Extremitile anterioare ale coastelor XI, XII sunt libere, nu
ajung la stern, sunt aa numitele coaste flotante.
Relativ la numrul coastelor pot exista variante n plus sau n
minus astfel: n 4,3% din cazuri pot exista 13 coaste mai ales la
brbai iar n 2,14% din cazuri pot exista numai 11 coaste mai
ales la femei. Deasemeni pot exista variante i n ceea ce privete modul de articulare al acestora, astfel: n 8% din cazuri
pot exista 8 coaste sternale iar n 1% din cazuri ase coaste
sternale sau mai mult n 13% din cazuri numrul coastelor sternale poate fi asimetric n cele dou hemitorace. Remarcm faptul c limea coastelor sternale este mai mare la nivelul extremitilor lor anterioare.

c. curburile
Coastele au n general trei curburi.
o curbur cu concavitatea intern, care se nscrie pe feele
coastei;
o curbur care se nscrie pe marginile coastelor astfel c extremitatea posterioar a coastei se afl deasupra liniei drepte care trece prin segmentul mijlociu al acesteia n timp ce
extremitatea sa anterioar este situat sub aceast linie.
curbura de torsiune are loc n jurul axului coastei astfel c
25% ale feei superioare din extremitatea posterioar privete n jos iar extremitatea anterioar a acesteia privete
nainte. (Fig. 1)

15

Fig. 1 Coast vzut din posterior.

1.Cap 2. Col 3. Tuberozitate 4. Corp
5. Unghiul costal posterior 6.Unghiul costal anterior

d. anatomia descriptiv
n general coastele III X au aceai morfologie n timp ce
coastele I, II, XI, XII au o morfologie proprie i de aceea vor fi
descrise separat.
n general coasta are trei elemente specifice: cap gt i corp.
1. Capul este lit dinainte spre napoi; faa sa anterioar se
continu cu gtul n timp ce faa sa intern prezint dou
creste cea superioar este oblic orientat ctre interior i
n jos n timp ce cea inferioar este oblic orientat ctre afar i n jos, ntre ele se inser fascicolele ligamentului. Faa
posterioar a capului coastei este orientat oblic i are o suprafa articular mprit n dou feete pentru articulaia
cu coloana vertebral.
16

2. Gtul are urmtoarele dimensiuni n funcie de topografia

coastei: lungimea 17 cm i limea de 1cm, faa sa posterior este rugoas cu o creast pe care se fixeaz ligamentele costovertebrale. (Fig. 2, 3)

Fig.2. Extremitatea coastei vzut pe faa sa intern.

1. anul costal superior 2. Creasta superioar a colului 3. Capul coastei
4. Marginea inferioar a colului 5. Marginea inferioar a corpului
6. Tuberculul unghiului 7. Jgheabul costal.

Fig.3 Extremitatea posterioar a coastei (vedere inferioar)

1. Capul coastei 2. Colul 3. Suprafaa articular a tuberozitii
4. Suprafaa de inserie a ligamentelor tuberozitii
5. Marginea inferioar a corpului 6.Unghiul costal posterior
7. Jgheabul coastei 8. Marginea inferioar a coastei.

3. Tuberozitatea costal este situat pe faa (extern) superficial a coastei, imediat n afara colului cu urmtoarele dimensiuni: lungimea 15 cm, nlimea n medie 5 mm. Tu17

berozitatea este mprit printro creast n dou: suprafaa posteroinferioar prevzut cu o suprafa articular; o
suprafa anterosuperioar rugoas pe care se inser un
ligament articular.
4. Corpul coastei (Fig. 4)

Fig. 4. Coast vzut din exterior

1. Creasta superioar a colului 2. anul costal superior
3. Faa anterioar a capului 4. Unghiul costal posterior
5. Unghiul costal anterior

Coastei i se descrie o fa extern, una intern i dou margini: superioar i inferioar i trei segmente: un segment posterior (n medie a 6a parte din lungimea coastei), un segment mijlociu cuprins ntre cele dou unghiuri ale coastei (unghiul costal
posterior marcat printro creast rugoas, unghiul costal anterior
care este mai puin marcat), segmentul anterior mult mai scurt n
general cu dimensiuni egal cu segmentul posterior.
Faa extern este mai rugoas deoarecee pe ea se inser
muchii: lungul dorsal, supracostalii inserai pe segmentul posterior al coastelor, pe segmentul anterior se inser muchii regiunii anterioare a toracelui.
Faa intern conine la marginea ei inferioar anul pachetului vasculonervos intercostal iar pe faa ei se inser muchii intercostali i subcostali.
Marginea superioar a coastelor este rugoas pe ea se inser cei trei muchi intercostali.
Marginea inferioar a coastei este groas cu aspect de gutier
Extremitatea anterioar este lit i excavat cu o faset
ovalar, locul de fixare al cartilajului costal.
18

2. COASTA A IA
Generaliti
Este extrem de important n tehnicile toracoplastiilor ea reprezint dup Sauerbruch cheia bolii din aceste motive noi o
vom prezenta mai detaliat, ea fiind foarte deosebit fa de celelalte coaste.
Este o coast lat fa de celelalte coaste ea are o fa superioar i una inferioar (Fig. 5); o margine extern i o margine intern este asemntoare cu o streain. Este foarte scurt 911cm. MalletGuy descriu trei segmente: un segment posterior care corespunde colului; un segment mijlociu i un segment anterior care corespunde corpului coastei.

Fig. 5. Prima coast, faa superioar

1.Capul 2.Colul 3.Tuberozitate 4.Creasta feei superioare
5.Jgheabul venei subclaviculare 6.Tuberculul lui Lisfranc
7. Jgheabul arterei subclaviculare

Curburile.
Aceast coast are trei curburi:
a. curbura de la nivelul marginilor sale
b. curbura de la nivelul feelor
c. curbura de la nivelul axului coastei

19

Acest coast are o poziie topografic deosebit ea este

foarte oblic ctre n jos i nainte i nclinat la 450 fa de orizontal. Coasta are o raz foarte scurt n medie 3 cm fapt ce
d impresia c este nscris n ntrgime n curbura coastei a IIa
care are o raz mult mai mare aprox. 5cm. Aceast poziie a
coastei a Ia face uneori posibil confuzia intraoperatorie dintre
CII i CI, fiind luat coasta a IIa drept coasta a Ia. Din aceste
motive considerm util s insistm asupra acestei poziii.

Anatomie descriptiv
Coasta Ia ca i celelalte coaste are trei pri distincte:
1. cap: capul prezint o faet articular unic de form circular
2. gtul
este subire i lung n medie 2022 mm. i lit.
faa sa superioar este mprit de o creast n dou pri:
partea posterioar pe care se inser primul muchi supracostal;
partea anterioar care are un an prin care trece nervul 8
cervical.
faa inferioar este orizontal i fr asperiti.
marginea posterioar este lat, rugoas pe care se inser
puternicul ligament cervicotransversointerosos.
marginea anterioar este subire i fr rugoziti.
tuberozitatea primei coaste este situat pe marginea sa
posterioar.
3. corpul coastei
corpul su este format din dou segmente cudate unul pe
altul:
a. segmentul posterior lung de 3540 mm. oblic ctre nainte, n afar i n jos este segmentul muscular.
b. segmentul anterior de 4550 mm. oblic ctre nainte i n
afar acest segment este denumit i vascular pe aici trec
vasele subclaviculare (artera i vena)
Faa superioar a corpului coastei este cea mai important
din punct de vedere al tehnicii chirurgicale de aceea merit o
20

descriere mai amnunit: segmentul muscular al feei superioare este i el mprit n dou zone:
o zon extern pe ea se inser i micul dinat posterosuperior
o zon intern pe care se inser scalenul mijlociu segmentul vascular al feei superioare al coastei
conine un relief important, tuberculul lui Lisfranc cu baza
larg de implantare pe CI, aprox. 810 mm. pe care se inser scalenul anterior. Tuberculul lui Lisfranc pune n eviden prezena a dou anuri:
unul posterior prin care trece artera subclavicular mpreun cu trunchiul primitiv inferior al plexului brachial.
unul anterior prin care trece vena subclavicular.
Pe faa superioar a CI i anume pe marginea sa extern se
inser prima digitaie a muchiului marelui dinat n zona cuprins ntre unghiul coastei i anul arterial iar n zona anterioar a
feei superioare se inser muchiul subclavicular i ligamentul
costoclavicular.
Faa inferioar a CI nu are reliefuri, este convex din nainte
ctre napoi, este liber i este acoperit de pleura parietal
abordul su chirurgical este de aceea primul timp n abordul CI.
Pe marginea extern a acestei fee se inser muchiul intercostal intern i cel mijlociu iar muchiul intercostal extern se inser
chiar pe marginea extern a coastei, iar nervul intercostal I ptrunde ntre aceti muchi.
Extremitatea anterioar a CI este foarte lit i excavat
dnd natere unei fosete n care se inser cartilajul costal.

3. COASTA A IIA.
Este important pentru tehnica toracoplastiilor deoarece reprezint reperul fidel de numerotare a coastelor prin inseria digitaiei muchiului dinat, din aceste motive considerm util prezentarea mai detaliat a acesteia.
CII este mult mai lung dect CI i se deosebete totui de
celelalte coaste printro serie de caracteristici:
cele mai marcante sunt curburile feelor i ale axului
21

 colul este lung i subire

unghiul costal nu este foarte evident
corpul prezint ca i CI o faet superioar i una inferioar spre deosebire de celelalte coaste care au o fa extern i una intern. Pe faa sa superioar se inser al doilea
fascicol al muchiului marele dinat. Posterior de aceste inserii se inser fascicole ale marelui dinat posterior i fascicole ale scalenului posterior.
Aceste elemente demonstreaz afirmaia noastr c CII se
aseamn cu CI de care totui se deosebete prin:
faa superioar este convex
are un segment posterior transversal

4. ARTICULAIILE COSTOVERTEBRALE
Sunt importante n tehnica toracoplastiilor deoarece dezarticularea costovertebral a coastelor ce trebuiesc rezecate n tehnicile toracoplastiilor este obligatorie. (Fig. 6)
Coastele de la CII CX se articuleaz cu corpul vertebral care
poart acelai numr cu coasta, dar i cu corpul vertebrei subjacente, articulnduse cu apofiza transvers a vertebrei cu acelai numr ca al coastei respective.

Fig. 6. Articulaiile costovertebrale(vedere anterioar)

22

Din punct de vedere chirurgical la nivelul articulaiei costovertebrale vom descrie separat de fapt dou articulaii:
a. articulaia capului coastei cu corpurile vertebrale
b. articulaia tuberozitii costale cu apofiza transvers a vertebrei
Pentru aceste articulaii exist structuri anatomice proprii fiecrei articulaii:
caviti de recepie situate pe corpurile vertebrale
suprafee articulare pe apofizele transverse
La nivelul vertebrelor, cavitatea de recepie este format din
dou faete costale: una superioar vertebral i alta inferioar
situat pe vertebra subjacent:
1. Corpul vertebral
faa costal superioar a corpului vertebral este mare, depete 1/3 a feei laterale a vertebrei, are forma unui segment de cerc cu convexitatea inferioar.
faa costal inferioar a corpului vertebral este mult mai
mic dect faeta superioar are tot form de segment de
cerc cu concavitatea n sus.
ntre cele dou faete este situat discul intervertebral care
devine un adevrat ligament interosos.
2. Apofiza transvers Pe faa anterior a apofizei transverse
se gsete o faet articular care are form circular sau
ovalar cu axul mare vertical sau transversal ocupnd din
faa sa anterioar. Aceast faet se articuleaz cu tuberozitatea costal n timp ce capul coastei se articuleaz cu faetele articulare de pe corpul vertebrelor.
3. Capul coastelor Suprafaa articular a captului coastelor
este rotunjit sau alungit, ocup faa sa posterioar. Deasemeni pe faa anterior a capului coastei exist o creast rugoas care confer acestuia un aspect bitubercular, capul
coastelor se articuleaz cu corpurile vertebrale.
4. Tuberozitatea costal Faeta articular a tuberozitii costale
este situat pe faa posteroinferioar a coastei, are o form
convex i este separat de tuberozitatea costal printrun
an orientat ctre n jos i n afar.
23

5. Ligamentele la nivelul capului coastei

Aceast articulaie are o capsul care se inser n jurul articulaiei i este dublat de o sinovial. Capsula articular este ntrit de ligamentul costovertebral anterior, format din trei fascicole: superior care se fixeaz pe corpul vertebrei suprajacente; fascicolul inferior care se fixeaz pe vertebra subjacent; fascicolul
mijlociu mai subire ca celelalte dou care se fixeaz pe discul intervertebral. Posterior capsula este ntrit de ligamentul costovertebral posterior este mai subire ca cel anterior
articulaia costotransvers denumit i transversotuberozitar deoarece este ntre tuberozitatea costal i apofiza
transvers vertebral este i ea ntrit de ligamente puternice care trebuiesc secionate n timpul dezarticulrii coastelor n tehnicile de toracoplastie. Ligamentul transversotuberozitar este situat n spatele articulaiei transversotuberozitare iar n jos capsula articular este ntrit de ligamentul costotransversal inferior situat sub polul inferior al
celor dou suprafee articulare. n afara acestor ligamente
situate la nivelul capsulelor articulare, mai exist i alte ligamente la distan de cele dou articulaii (a capului coastei i cea a tuberozitii costale) printre acestea urmtoarele
sunt deasemenea importante n tehnica toracoplastiilor:
ligamentul cervicotransversal interosos inferior este foarte puternic se inser pe faa anterioar a apofizei transverse, pe creasta faetei costale i pe marginea inferioar a
pediculului i pe faa inferioar a colului coastei.
ligamentul cervicotransversal interosos superior se inser pe marginea superioar a apofizei transverse i pe faa
posterioar a colului costal.
ligamentele suspensoare leag coastele de vertebrele suprajacente: unul anterior puternic i altul posterior mult mai
puin dezvoltat.
ligamentul anterior cervicotransversalintercostal se inser pe marginea inferioar a apofizai transverse suprajacente i pe marginea superioar a colului costal.

24

 ligamentul posterior se inser pe faa posterioar a colului

costal, pe faa posterioar a vertebrei suprajacente.
Sintetiznd din punct de vedere chirurgical urmtoarele trei
ligamente sunt importante n timpul dezarticulrii costale n tehnica toracoplastiilor i anume:
1. ligamentul transversotuberozitar (costotransversal posterior) pe care l punem n eviden prin deprtarea ctre linia
median a masei musculare i care trebuie secionat cu bisturiul de sus n jos.
2. ligamentul cervicotransversal interosos pe care l secionm cu foarfeca introdus n articulaia costotransvers i
secionnd progresiv ctre nainte i interior.
3. ligamentul radiant anterior cu ajutorul rzuei l putem seciona deperiostnd marginea superioar i inferioar a capului costal. (Fig. 7)

Fig. 7 Seciune sagital ce trece prin colul coastei i prin apofiza

transvers (coasta dreapt)
1. Coast 2. Ligamentul cervicoapofizar superior. 3. Seciune prin apofiza
transvers. 4. Ligamentul cervicoapofizar inferior interosos

25

7. MUCHII PERETELUI TORACIC

Vom prezenta rezumativ straturile musculare ale peretelui toracic interesate n tehnicile de toracoplastie i vom ncepe cu
straturile profunde (Fig. 8)

Fig.8. Inserii musculare externe pe coast 1. Muchiul iliocostal

2.Lungul dorsal 3.Surcostalul 4.Micul dinat posterior i superior
5.Intercostalul extern 6. Marele dinat 7.Micul pectoral
8. Marele oblic 9.Marele pectoral 10.Dreptul anterior al abdomenului
11. Intercostalul extern

A. Muchii intercostali
Sunt muchii pe care trebuie trebuie sai ndeprtm odat
cu deperiostarea coastelor care urmeaz s fie rezecate.
n fiecare spaiu intercostal exist trei muchi intercostali:
1. muchiul intercostal extern
se inser pe marginea inferioar a corpului coastei suprajacente i pe marginea superioar a coastei subjacente.
2. muchiul intercostal mijlociu
se ntinde de la linia axilar mijlocie la extremitatea anterioar a spaiului intercostal se inser pe anul costal al
coastei suprajacente i pe marginea inferioar a cartilajelor
costale (la acest nivel nu mai exist anul costal). Deasemeni fibrele sunt oblice n jos i napoi, se inser apoi pe
marginea superioar a coastei subjacente.
3. muchiul intercostal intern
se ntinde de la unghiul costal posterior i nu atinge articulaia condrocostal. Se inser pe buza superioar a anului costal al coastei suprajacente i pe marginea superi26

oar a coastei subjacente. Inervaia muchilor intercostali

este asigurat de nervii intercostali.
4. muchii subcostali
sunt reprezentai de langhete subiri situate ntre muchii interni i fascia endotoracic sub muchii rudimentari i inervai de filete din nervii intercostali.

8. MUCHII PERETELUI ANTERIOR

AL TORACELUI.
ntruct exist indicaii, ce este drept foarte rare, pentru toracoplastii pe cale anterioar mai ales de indicaii pleurale, vom
prezenta schematic aceast musculatur:

Marele pectoral
Este un muchi mare de form triunghiular (Fig. 9). La origine se deosebesc dou planuri: unul superficial i altul profund.

Fig. 9 Muchiul marele pectoral

plan superficial inserii: pe 2/3 interne ale marginii anterioare a claviculei, pe faa anterioar a manubriului i corpului sternului.
27

 planul profund este format din cinci fascicole situate sub

faa profund a planului superficial dintre care primele patru se detaeaz de cartilaje nsernduse pe coaste n
timp ce al cincilea se inser att pe poriunea osoas a
coastelor ct i pe cartilaje, apoi toate fibrele musculare
ale muchiului se inser pe buza extern a culisei bicipitale a humerusului. Muchiul este inervat de plexul brahial
prin dou ramuri:
nervul superior care este o ramur din trunchiul primar superior al plexului brahial
nervul inferior, ramur a trunchiului primar mijlociu al plexului brahial.
Henle i Duchene de Boulogne au susinut c acest muchi
nu are un rol inspirator deoarece fibrele sale musculare sunt paralele cu coastele.

Muchiul micul pectoral

Este situat sub muchiul marele pectoral i ia natere prin trei
fascicole care se inser pe marginea superioar i faa extern
a coastelor III, IV, V. Aceste fascicole musculare se unesc ntrun tendon care se inser pe apofiza coracoid a omoplatului.
Este inervat dintro ramur care nate din trunchiul secundar
inferior al plexului brachial.
Spre deosebire de rolul respirator al marelui pectoral se consider c micul pectoral are un rol n mecanica ventilaiei externe prin ridicarea coastelor pe care se inser.

Subclavicularul
Este un muchi fusiform inserat pe faa inferioar a claviculei
i printrun tendon se inser pe primul cartilaj costal i pe extremitatea anterioar a primei coaste.
Este inervat de plexul brachial printro ramur a trunchiului
primar superior al acestui plex, o ramur a acestui nerv al subclavicularului se poate anastomoza cu nervul frenic.
Acest muchi are o aciune minor inspiratorie prin ridicarea
coastei I iar din punct de vedere tehnic, n timpul extirprii coas28

tei I, deperiostarea acesteia trebuie corect fcut pn la articulaia sa cu sternul.

9. MUCHII PERETELUI POSTERIOR

AL TORACELUI
Sunt dispui n dou planuri: planul superficial i planul profund.
De la CII la CVIII faa posterioar a toracelui este acoperit de
omoplat care are muchii proprii dar i muchii care se inser pe
el i alte repere anatomice. Vom studia aceast musculatur de
la superficial spre profunzime.

Trapezul
Este un muchi mare de form triunghiular (Fig. 10) cu baza
pe coloana vertebral ncepnd de la extremitatea sa superioar
pn la vertebrele toracale XI sau XII. Vrful triunghiului este sub
form de trunchi care are o baz larg de inserie: 1/3 extern a
claviculei, acromion i spina omoplatului. Acest muchi depete limitele cutii toracice i ajunge n regiunea cefei, astfel c
marginea sa superioar este situat n regiunea cervical.
Inserii: originea sa este situat pe 1/3 intern a liniei curbe
occipitale i pe apofizele spinoase ncepnd cu vertebra VII cervical pn la TXI, TXII.
Muchiul este constituit din trei feluri de fibre musculare:
fibrele descendente care se inser pe clavicul i pe acromion
fibrele transversale se inser pe marginea inferioar a spinei omoplatului
fibrele musculare ascendente se inser sub form de tendon care alunec pe extremitatea intern a spinei omoplatului, trece pe sub fibrele transversale i se inser pe tuberculul trapezian.
Inervaia este asigurat de ramura extern a nervului spinal i
dou ramuri din plexul cervical, contestate de unii autori care le
consider senzitive. Traseul ramurii din nervul spinal este impor29

tant pentru chirurg deoarece trebuie menajat n timpul secionrii

muchiului trapez, fcnduse ct mai aproape de linia spinoas.
Dup Fruchand acest nerv descrie o linie uor curb cu concavitatea intern; este nsoit de o arter ramur a arterei scapulare posterioare.
Aciunea: ridictor al omoplatului

Fig. 10
1.Muchiul Trapez 2. Muchiul deltoid 3.Muchiul subspinos 4.Muchiul
micul rotund 5.Muchiul romboid 6.Muchiul marele rotund 7.Muchiul
iliocostal 8. Muchiul marele dorsal

Marele dorsal
Acest muchi acoper partea posteroinferioar a toracelui
are n mare o form triunghiular cu baza situat pe coloana
vertebral i vrful prin tendonul de inserie pe fundul culisei bicipitale a humerusului.
Inserii: baza triungiular se inser pe apofizele spinoase ale
ultimelor cinci sau ase vertebre toracale, pe apofizele spinoase ale vertebrelor lombare sacrate i marginea extern a crestei iliace.
30

Fig. 11.
1.Splenius 2. Lungul dorsal 3.Unghiul omoplatului
4.Micul dinat posterior i superior 5. Trapezul 6. Supraspinosul
7. Romboidul 8. Subspinosul 9.Micul rotund 10. Marele rotund
11. Spinele transverse 12. Lungul dorsal 13. Iliocostal 14. Marele dorsal
15. Micul dinat posterior i inferior

Vrful triunghiului muscular prsete contactul cu peretele

toracelui, devine peretele posteroextern al regiunii axilare i se
inser sub forma unui tendon puternic pe fundul culisei bicipitale.
Inervaia este asigurat de o ramur din trunchiul secundar
posterior al plexului brachial care abordeaz muchiul la nivelul
axilei.

31

Aciunea sa este asupra braului, dar n inspiraiile forate poate contribui la ridicarea coastelor i deci ar avea un rol minor n
respiraie.
Planul profund al musculaturii peretelui posterior toracic este
reprezentat de muchi mai mici i nu toi ne intereseaz n tehnica toracoplastiilor, muchii fiind legai de omoplat. Astzi tehnica toracoplastiilor transcapulare a fost abandonat din aceste
motive i noi i vom prezenta rezumativ.

Unghiularul omoplatului
Este un muchi care se inser prin patru mici tendoane pe tuberculul posterior al apofizelor transverse ale primelor patru vertebre cervicale, trece prin spatele corpului CI pe care l mascheaz fapt ce impune secionarea lui n timpul rezeciei CI, apoi
se inser pe unghiul superointern al omoplatului i pe marginea spinal a omoplatului (Fig. 11).
Aciunea acestui muchi este aceea de fixare a omoplatului
i de ridicare acestuia.

Romboidul
Este situat inferointern fa de unghiularul omoplatului are
forma unui patrulater, ia natere de pe faa lateral a apofizelor
spinoase a ultimelor dou vertebre cervicale i primelor patru
toracale i apoi se inser pe marginea intern a omoplatului.
Este inervat dintro ramur care nate din al cincilea nerv cervical. Aciunea sa este dup Fruchand de ridictor i aductor al
omoplatului.

Micul dinat posterosuperior

este mascat de romboid, are o form patrulater, se inser
pe faa lateral a apofizelor transverse a vertebrei cervicale VII
i a primelor dou sau trei vertebre toracale i se termin pe faa
extern a CII CV dar trimite i o langhet muscular pe CI.
Este un muchi respirator accesor prin aceea c este un ridictor al coastelor.

32

Splenius
Este mascat de micul dinat posterosuperior (Fig. 12) i este
aplicat pe faa posterioar a coloanei vertebrale. Ia natere de
pe faa lateral a apofizelor spinoase ale vertebrei apte cervicale i primelor cinci vertebre toracale, el nu are nici o aciune
asupra toracelui i nu este necesar secionarea lui n timpul
toracoplastiilor.

Micul dinat posteroinferior

Este marcat de marele dorsal, are o form patrulater, foarte
subire ia natere de pe faa lateral a apofizelor spinoase ale
ultimelor trei vertebre toracale i a primelor trei vertebre lombare
i se termin pe coastele X, XI, XII prin faptul c are o aciune
de coborre a acestor coaste are un rol minor n respiraie.

Fig. 12
1. Splenius 2.Micul dinat posterior i superior
3. Unghiul omoplatului 4. Trapezul 5. Romboidul 6.Subspinosul
7.Micul rotund 8. Marele rodunt 9. Spina transvers 10. Lungul dorsal
11. Iliocostal 12. Micul dinat posterior inferior

33

Urmtorii muchi profunzi ai peretelui posterior al toracelui:

epispinosul, lungul dorsal, iliocostal nu sunt interesai n tehnicile toracoplastiilor i din acest motiv nu i prezentm.
Muchii supracostali scuri i lungi dubleaz partea posterioar a muchilor intercostali externi ei se inser pe faa posterioar a apofizelor transverse i pe faa superficial a coastelor subjacente pe suprafaa situat ntre tuberozitatea costal
i unghiul costal posterior. Aceti muchi sunt deperiostai cu
ocazia dezarticulrii coastelor n timpul toracoplastiilor (Fig. 13).

Fig. 13.
1.Muchiul spinos transvers 2.Muchiul iliocostal 3.Muchiul epispinos
4.Muchiul supracostal 5.Muchiul transvers spinos 6.Ligamentul transversocostal posterior 7.Muchiul lung dorsal 8.Ligamentul transversocostal
anterior.

Marele dinat
Este un muchi mare, turtit, form raionat aplicat pe faa
posteioar a toracelui i care ia natere prin digitaii pe faa extern a primelor opt sau nou coaste (Fig. 14) care se termin
34

pe faa anterioar a omoplatului dea lungul marginii sale interne. n general acest muchi este alctuit din trei fascicole:
Fascicolul superior se fixeaz direct pe faa superioar a C1
dea lungul marginii sale externe pn la anul arterei subclaviculare i pe faa superoextern a C2 aceast digitaie de pe
C2 reprezint reperul important n numerotarea coastelor n tehnica toracoplastiilor.
Fascicolul mijlociu de regul este reprezentat printro singur digitaie inserat pe C2 reprezint reperul de numerotare al coastelor foarte util n tehnica toracoplastiilor.

Fig. 14 Muchiul marele dinat

Fascicolul inferior nate prin mai multe digitaii care se detaeaz de pe faa extern a coastelor C3 C9. Inervaia
este asigurat de nervul marelui dinat care se nate din
ramuri din nervii intercostali C5 C6 C7 i se unesc formnd un singur trunchi nervos care coboar vertical pe faa superioar a muchiului la 34 cm de linia de emergen a ramurilor perforante ale nervilor intercostali i apoi ptrunde n axil napoia trunchiului plexului brachial care l
separ de vasele axilare.
35

Aciunea sa este complex: cnd muchiul ia punct fix pe torace el fixeaz omoplatul pe torace i l deplaseaz ctre nainte, n sus i n afar.
Dup Duchenne de Boulogne, cnd muchiul marele dinat ia
punct fix pe omoplat, fascicolul mijlociu ar avea un rol expirator
iar fascicolul superior i inferior ar avea un rol inspirator.
Secionarea accidental a nervului dinatului poate fi urmat
de cderea omoplatului cu aspecte inestetice de cdere a umrului, de aceea trebuie menajat cu atenie.

10. MUCHII SITUAI N JURUL APERTURII CRANIENE A TORACELUI

Aceti muchi sunt reprezentai de grupul muchilor scaleni,
ei sunt mprii n mod arbitrar n mai multe identiti, existnd
mai multe interpretri i descrieri, noi ns nu vom intra n amnunte, vom folosi descrierea clasic a acestora cu implicaii mari
n tehnica toracoplastiilor n timpul operator referitor la tehnica
rezeciei C1, cheia bolii dup Sauerbruch.

Scalenul anterior
Reprezint un reper anatomic important n rezecia C1
(Fig. 15), el nate prin patru langhete tendinoase de pe tuberculii
anteriori ai apofizelor transverse ale vertebrelor C3, C4, C5 i C6
acestea se unesc i formeaz un corp muscular care coboar n
jos i n final se formeaz un tendon care se inser pe tuberculul
lui Lisfranc. Quene a semnalat existena unei fibre musculare
care se inser pe domul pleural iar Theile susine c unele fibre
musculare ale acestui muchi sar insera i pe coasta a IIa.

Scalenul posterior
Este format din dou fascicole musculare: unul superficial i
altul profund.
Fascicolul superficial nate prin trei tendoane inserate pe
tuberculii posteriori ai apofizelor transverse a vertebrelor
cervicale IV, V i VI acestea se unesc ntrun corp mus36

cular care se inser pe faa extern a coastei a IIa n

spatele digitaiei a IIa a marelui dinat.
Fascicolul profund ia natere printrun tendon inserat pe
tuberculul posterior al apofizei transverse a vertebrei apte cervicale, formnd un corp muscular care se inser pe
faa superioar a coastei Ia, imediat posterior de inseria
muchiului scalen mijlociu.

Fig. 15 Muchii scaleni

Scalenul mijlociu
Este mult mai mic ca celelalte dou i ia natere prin mici tendoane care se inser pe tuberculii anteriori ai apofizelor transverse ale ultimelor ase vertebre cervicale. Acestea se unesc
ntrun corp muscular care se fixeaz prin fibre tendinoase pe
posterioar a feei superioare a coastei Ia, iar unele fibre
musculare coboar i se inser pe faa extern a coastei a IIa.

37

ntruct muchii scaleni formeaz un grup vom prezenta inervaia i aciunea mpreun astfel:
Inervaia lor este asigurat de ramuri ale nervilor cervicali.
Aciunea lor aceti muchi cnd iau punctul fix pe coloana
vertebral au o aciune dubl astfel: aciune tonic ei susin coasta Ia i a IIa i prin intermediul acestora domul
pleural, ei apas pe aceste dou coaste i anume extremitatea lor anterioar, scalenotomia recomandat pe vremuri
n tratamentul tuberculozei pulmonare (abandonat n prezent) duce la o strmtoare a aperturii toracice craniene.
aciunea mecanic contracia acestor muchi este urmat de ridicarea acestor coaste i n consecin la mrirea diametrelor transversale i anteroposterioare ale toracelui.
Aceste aciuni motorii au pus n discuie valoarea lor n
mecanica ventilaiei externe mai ales dup frenicectomie
(tehnic abandonat astzi n tratamentul tuberculozei pulmonare) semnalat nc din 1855 de ctre Duchenne.

11. ARTERELE PERETELUI TORACIC

Arterele peretelui toracic att cele ale peretelui toracic anterior ct i cele ale peretelui toracic posterior trebuiesc cunoscute
deoarece sunt importante n tehnicile toracoplastiilor, motiv pentru care le vom prezenta i noi. Deasemeni o descriere special
vom asigura pentru pachetul vasculonervos subclavicular deoarece este extrem de important n tehnica toracoplastiilor pentru
profilaxia unor accidente extrem de grave care pot surveni n timpul operator referitor la rezecia coastei Ia.

Artera mamar intern

Este ramura arterei subclaviculare, are diametre variabile care pot atinge pe cele ale arterei radiale. Originea sa din artera
subclavicular este situat n segmentul prescalenic al arterei
subclaviculare, mai extern fa de artera vertebral. De la acest
nivel artera mamar intern coboar oblic n jos, ncrucieaz
nervul frenic, este mascat de vena subclavicular, apoi ptrunde n torace pe faa profund a cartilajelor costale (Fig. 16) iar la
38

nivelul cartilajului costal VI se mparte n cele dou ramuri terminale: epigastric i musculofrenic. Ea este acoperit numai
de fascia endotoracic iar ncepnd de la cartilajul III la VI este
acoperit de muchiul triunghiularul sternului situat peste fascia
endotoracic, ea este astzi folosit n by pass.
Ramurile arterei mamare interne sunt cele intercostale anterioare care merg prin primele ase spaii intercostale i anume:
a. colaterale anterioare sau denumite i perforante; cte o perforant pentru primele ase spaii intercostale.
b. colaterale interne sau sternale
c. colaterale posterioare care vascularizeaz muchii, nervii,
organele toracice.

Fig. 16 Faa intern a plastronului sternocostal

Colateralele anterioare sau perforante emit numeroase ramuri: anterioare multiple pentru marele pectoral (sunt subiri); unele
ramuri mai voluminoase care merg ctre faa anterioar a sternului i care se mpart n ramuri ascendente i ramuri descendente
care se anastomozeaz cu ramurile asemntoare ale perforantelor supra i subjacente; ramuri pentru glanda mamar.
39

Ramurile sternale sunt voluminoase i sunt cte una pentru

fiecare spaiu intercostal. Leo Barbier a descris existena unei
anastomoze ntre ramura sternal a spaiului V intercostal stng
cu ramurile spaiului III intercostal drept i c aceste vase ar genera hemomediastinul n fracturile de stern.
Ramurile posterioare sunt urmtoarele:
artere viscerale: pericardice timice
artera satelit a nervului frenic
artere musculare: artera diafragmatic superioar ale crei
ramuri formeaz plexul intramuscular diafragmatic
Dintre ramurile terminale ale arterei mamare interne vom descrie numai pe cea musculofrenic care este voluminoas, iese
de sub marginea inferioar a muchiului triunghiular al sternului
i trece pe deasupra digitaiilor costale ale diafragmului.

Arterele intercostale
Exist artere intercostale anterioare i artere intercostale posterioare pentru fiecare spaiu intercostal.
Arterele intercostale anterioare sunt ramuri ale arterei mamare interne pentru primele ase spaii intercostale i din musculofrenic pentru ultimele spaii intercostale.
Arterele intercostale posterioare ale primelor zece spaii intercostale sunt ramurile aortei toracice i au un calibru ntre 25
mm. De remarcat c nu exist o simetrie perfect ntre cele pentru hemitoracele drept i stng (Fig. 17).
Trunchiul cervicointercostal nate pe faa posterioar a arterei subclaviculare n apropiere de originea mamarei interne, are
un traiect ctre regiune posterioar ncrucieaz marginea extern a ganglionului stelat apoi se mparte n: artera cervical
profund
o ramur inferioar care trece deasupra coastei I aa numita arter intercostal superioar care d artere intercostale
posterioare pentru primele dou spaii intercostale. Subliniem faptul important pentru toracoplastii c ramura pentru
I spaiu intercostal este foarte subire, aezat pe marginea
superoextern a colului coastei Ia i n timpul deperiostrii
40

coastei Ia trebuie evitat lezarea ei, lezare care poate contribui la apariia hematomului postoperator. Sau descris variante anatomice n care artera intercostal superioar poate
nate din artera vertebral sau chiar direct din crosa aortei.

Artera toracic superioar

Este o ramur a arterei axilare, uneori poate nate i din trunchiul arterei acromiotoracice, d ramuri pentru muchi: marele
dinat, micul i marele pectoral.

Artera mamar extern

Este de asemenea o ramur a arterei axilare ea nsoete
nervul marelui dinat se mparte n dou ramuri (ele irig muchii
marele i micul pectoral):
ramura posterioar irig marele dinat i se anastomozeaz cu ramuri ale toracicei superioare i ale scapularei
inferioare.
ramura anterioar se mparte n trei ramuri care se anastomozeaz cu ramurile perforante laterale ale intercostalelor din spaiile II, III i uneori IV intercostale.

Artera scapular inferioar

Este o arter voluminoas, ramur a arterei axilare uneori
nate n trunchi comun cu arterele circomflexe i este situat n
spatele i n afara arterei mamare externe prelunginduse pe
peretele lateral al toracelui. Are un traiect descendent sinuos. La
oarecare distan de marginea inferioar a muchiului subscapular artera se mparte n ramurile sale terminale:
scapulara posterioar care se trifurc n: o ramur care vascularizeaz muchiul subscapular situat ntre omoplat i
muchiul subscapular; o alt ramur care circul pe marginea extern a omoplatului ntre muchiul subscapular i muchiul marele rotund; a treia ramur dup ce a nconjurat marginea extern a omoplatului trece prin anul situat pe faa
posterioar a omoplatului, an transversal situat la nivelul
inimii 1/3 posterioar cu cele 2/3inferioare ale micului rotund.
41

Fig. 17 Arterele intercostale

1.Trunchiul arterei mamare interne. 2.Muchiul intercostal mijlociu
3.Perforant anterioar. 4.Nervul triunghiularului sternului 5.Perforant
anterioar. 6.Nervul intercostalului mijlociu 7.Nervul intercostalului intern cu
muchiul secionat 8.Perforant lateral 9.Perforan anterioar a spaiului
VI ce trece ntre al VIIlea i al VIIIlea cartilaj 10.Partea posterioar a
muchiului intercostal mijlociu 11.Nerv intercostal intern 12.Perforant
lateral. 13.Digitaie a diafragmei cu originea pe cartilajul i coasta a IXa
14. Filet zis diafragmatic al intercostalului 15.Nerv intercostal mijlociu
16.Digitaie a diafragmei pe a XIa coast 17.Artera intercostal posterioar
i superioar 18.Ram brahial al primului nerv dorsal 19.Ram intercostal al
primului nerv dorsal 20.Muchiul intercostal extern 21.Muchiul intercostal intern 22.A IIIa coast 23.Ram comunicant al ligamentului transversointercostal 24.Muchiul intercostal intern i pachetul vasculonervos
25.Coasta a Va 26.Muchiul subcostal incizat 27.Nerv subcostal
28.Nerv intrecostal extern 29.Coasta VII 30.Muchiul intercostal intern incizat
31.Muchiul subcostal incizat 32.Muchiul intercostal intern incizat
33.Nervul intercostal secionat 34.Coasta a IXa

42

 ramura anterioar denumit i ramura toracic a scapularei

inferioare care are un traiect anteroinferior, aezat pe
faa extern a muchiului marele dinat i n spatele arterei
mamare externe. Ea vascularizeaz: marele dinat, alte ramuri se anastomozeaz cu ramurile posteriore ale mamarei
externe, altele se anastomozeaz cu ramuril perforante laterale ale arterelor intercostale.

Artera toracic superficial

Este o ramur a arterei axilare sau n unele cazuri a arterei
humerale. Ca traiect ea nconjoar marginea inferioar a muchiului marele pectoral, merg pe faa sa anterioar i coloan
pn n spaiul VVI intercostal.

Vascularizaia regiunii posterioare a toracelui

Aceast regiune, care intereseaz cel mai mult n tehnicile
toracoplastiilor, este vascularizat de: ramurile dorsale ale intercostalelor; scapulara posterioar.

Ramurile dorsale musculocutanate

ale arterei intercostale
Aceste ramuri arteriale iau natere aproape n unghi drept din
arterele intercostale. Ele trec mpreun cu ramurile posterioare
ale nervilor rahidieni prin gaura de conjugare, apoi nsoind ramura posterioar a nervilor rahidieni trec n afara i n spatele
ligamentului cervicotransversointercostal i dau ramuri care
se pierd n muchii peretelui posterior al toracelui n muchii
anurilor costovertebrale i la tegumente.

Artera scapular posterioar

Este o arter voluminoas, ramur a arterei subclaviculare,
trece printre muchii scaleni, deasupra coastei I (atenie s nu o
legm n timpul rezeciei coastei Ia reprezentnd dup
Fruchand, un pericol greu de stpnit), traverseaz apoi dinainte napoi plexul brachial ntre trunchiul primar superior i trunchiul primar mijlociu la 1 cm deasupra coastei Ia apoi descrie un
43

traiect sinuos, muchiul scalen mijlociu se situeaz ntre artera

scapular i coasta Ia reprezentnd astfel o protecie a arterei
n timpul deperiostrii coastei I (dup Fruchand), la acest nivel
artera d o ramur denumit (Stahel) artera scalenilor. n continuare, dup ce a trecut de muchiul scalen mijlociu atinge muchiul scalen posterior trecnd deasupra lui vine n contact cu
nervul muchiului romboid i unghiularul omoplatului. Artera
scapular posterioar, la nivelul muchiului scalen posterior ptrunde n regiunea suprascapular, este acoperit de muchiul
trapez i delimitat n jos de unghiul superointern al omoplatului i de marginea superioar a primei digitaii a muchiului marele dinat; n spate de marginea extern a muchiului splenius
i marginea superioar a muchiului romboid; nainte este n raport cu trunchiurile plexului brahial; fundul regiunii este reprezentat de segmentul mijlociu al coastei I i II (Fig. 18).

Fig. 18. Artera scapular posterioar n scobitura supraclavicular

1.Ram extern a nervului spinal 2.Muchiul angular al omoplatului

44

3.Muchiul scalen mijlociu 4. Muchiul scalen posterior 5.Ramuri ale

plexului cervical superficial 6.Nervul angularului i romboidului 7.
Nervul marelui dinat 8.Nervul subclavicularului 9. Muchiul scalen anterior 10 Muchiul omohiodian secionat 11.Artera cervical transvers
superficial 12 i 13.Dou ramuri terminale ale venei scapulare posterioare

Ramurile terminale
ramura trapezian merge pe faa profund a muchiului trapez mpreun cu ramura extern a nervului spinal (Fig. 19).
ramura scapular are un traiect descendent i variabil poate fi foarte extern naintea marginii spinale a omoplatului
vasculariznd muchiul romboid i poate fi mai intern peste
muchiul micul dinat posterior i superior.

Fig. 19. Segmentul terminal al arterei scapulare posterioare 1.Muchiul

trapez 2.Trunchiul superior a plexului brahial 3.Ramuri externe ale
nervului spinal 4.Coasta a IIa 5.Ram pentru trapez al a. scapulare posterioare

45

6. Muchiul marele dinat 7. Ramuri supraspinoase ale scapularei posterioare 8.Nervul angularului i romboidului 9.Ram scapular al scapularei posterioare 10. Muchiul romboid 11.Muchiul splenius 12.Muchiul angular al omoplatului 13.Muchiul scalen posterior 14.Muchiul
micul dinat posterior i superior 15 Muchiul romboid incizat

Ramura scapular d natere la numeroase artere colaterale

posterioare descendente care vascularizeaz muchii splenius,
muchii lungi ai anurilor costovertebrale. Aceast ramur
poate fi ns i dubl i anume:
ramura intern care nsoete nervul muchiului romboid
ramura extern situat pe faa anterioar a muchiului marele dinat la circa 1 cm n afara marginii interne a omoplatului.

12. VENELE PERETELUI TORACIC

Sunt satelite ale arterelor peretelui toracic, le vom prezenta
n aceeai ordine ca arterele ncepnd cu cele ale peretelui toracic anterior

Venele mamare interne

nsoesc ramurile terminale ale arterelor mamare interne i
se reunesc n dou trunchiuri ncepnd cu cartilajele VI sau VII
fr s fie ntodeauna o identitate absolut ntre cele dou hemitorace. De regul exist cte dou vene satelite ale arterei mamare interne i anume: una extern voluminoas i una intern
mai subire dar care la nivelul cartilajului costal III se unesc formnd un singur trunchi i se deprteaz de artera mamar intern vrsnduse astfel:
vena mamar intern se vars la nivelul confluenei celor
dou trunchiuri venoase brahiocefalice
vena mamar extern se vars n vena brahiocefalic
stng
De remarcat faptul c venele mamare interne nu primesc venele satelite a ramurilor arterei mamare interne.

46

Venele intercostale
Exist att o ven pentru fiecare spaiu intercostal, dar pot
exista i spaii intercostale cu mai multe vene, venele ultimelor
spaii intercostale sunt mai voluminoase dect ale primelor spaii intercostale deoarece venele intercostale ale ultimelor spaii
intercostale primesc ramuri ale venelor diafragmatice.
Venele intercostale se termin n sistemul azigos astfel:
la dreapta ncepnd cu vena intercostal a spaiului III pn la cea a spaiului XI se vars direct n marea ven azigos la acest nivel lumenul lor este beant din cauza aderenei venelor intercostale de fascia endotoracic. Primele
34 vene intercostale se unesc ntrun trunchi comun care
se vars fie n segmentul terminal a marei vene azigos, fie
n trunchiul venos brachiocefalic.
n stnga ultimele 4 sau 5 vene intercostale se vars n vena hemiazigoas inferioar; venele intercostale de la III la
VII se vars n vena hemiazigos superioar. Deseori ns
venele intercostale VI, VII i VIII se pot vrsa direct n
marea ven azigos. Deasemeni primele dou vene intercostale stngi formeaz un trunchi comun care se vars n
trunchiul venos brahiocefalic stng.
Venele intercostale primesc colaterale: vene musculare care
vin din muchii intercostali, o ven supracostal care este satelit a arterei intercostale care se poate uni cu venele mamare
interne sau cu extremitatea posterioar a venei intercostale.
Exist anastomoze n scar ntre venele intercostale i venele
supracostale. Sa demonstrat c venele intercostale sunt prevzute cu valvule.

Venele peretelui toracic lateral

Venele toracice superioare, mamare externe, scapulare inferioare sunt foarte variabile, sunt cte una pentru arterele satelite
dar nu ntodeauna nsoesc arterele respective, ele ns se pot
anastomoza ntre ele.

47

Venele peretelui toracic posterior

Venele scapulare posterioare nu sunt satelite absolute ale
arterelor remarcm faptul c vena care nsoete ramura terminal a arterei scapulare posterioare n poriunea nalt a regiunii suprascapulare sub muchiul trapez, este foarte voluminoas i este denumit vena scapular posterior fr ns ca
ea s traverseze plexul brahial aa cum face artera scapular
posterioar. Ea se vars n vena jugular extern sau n vena
subclavicular.

13. LIMFATICELE PERETELUI TORACIC

Ganglionii limfatici sunt diseminai la nivelul peretelui toracic
n toate regiunile anatomice, fapt ce ne determin si prezentm n cadrul acestora astfel:

Ganglionii intercostali
Pot exista mici ganglioni limfatici n zona mijlocie a spaiului
intercostal; n partea posterioar a spaiului intercostal pot exista 24 ganglioni situai pe muchiul intercostal extern i acoperii de fascia endotoracic; destul de frecveni sunt ganglionii
pre i latero vertebrali ai spaiilor intercostale destul de numeroi sub spaiul VI intercostal aa cum a demonstrat Rouvier.

Ganglionii mamari interni

Aceti ganglioni sunt satelii ai vaselor mamare interne numrul lor este variabil. Existena unui ganglion mai voluminos la
nivelul spaiului II intercostal ar explica apariia adenoflegmoanelor i a empiemelor din unele infecii pleurale.

Ganglionii diafragmatici
Sunt reprezentati prin trei grupe ganglionare situate pe convexitatea diafragmului:
grupul anterior denumit de Rouvier grup prepericardic
grupul mijlociu denumit de Rouvier ganglioni pericardici
sau juxtafrenici
48

 grupul posterior reprezentat de 34 ganglioni profunzi situai ntre pilieri i vertebra XI toracic.

Ganglionii axilari
Sunt foarte numeroi, nsoesc artera mamar extern. Poirier
i Cuneo i mpart n dou grupe:
grupul superointern reprezentat de 34 ganglioni situai
anterior fa de artera axilar i la nivelul spaiului IIIII intercostal
grupul inferoextern situat n spatele arterei axilare la
nivelul spaiului IVV intercostal; un grup ganglionar situat
la nivelul arterei scapulare inferioare.
Astzi ns ganglionii axilari sunt reprezentai pe cadrane ei
reprezentnd un stadial special n tratamentul chirurgical n cancerul mamar i n cancerul bronhopulmonar, biopsiile ganglionare cu examenul lor histopatologic jucnd un rol important n aprecierea tratamentului acestor maladii ale secolului.

Ganglionii scapulari posteriori

Sunt reprezentai de un lan de 34 ganglioni satelii ai arterei
scapulare posterioare situai sub muchiul romboid dea lungul
marginii spinale a omoplatului.

14. NERVII PERETELUI TORACIC

Sunt importani pentru tehnicile toracoplastiilor cnd este bine
s fie secionai i rezecate fragmente de 23 cm din ei pentru a
nu fi prini ulterior n plastronul postoperator.

Nervii intercostali
Sunt n numr de 12, ei sunt ramurile anterioare ale nervilor
dorsali i sunt situai pentru primele 11 perechi (drepte i stngi) n
anul costal satelit ai vaselor V.A.N. (V= vene, A= artere, N= nervi)
Nervii intercostali inerveaz musculatura profund a peretelui
toracic i o parte din musculatura abdomenului ct i inervaia
cutanat sensitiv a acelorai regiuni i deasemeni un anumit
teritoriu sensitiv pleural i peritoneal.
49

Nervii intercostali se separ de ramurile posterioare ale nervilor dorsali imediat la ieirea din gaura de conjugare
Colaterale:
filete pentru articulaiile costovertebrale
ramuri pentru muchiul subcostal
ramuri pentru muchiul supracostal
ramuri pentru muchiul intercostal extern
ramuri pentru muchiul intercostal mijlociu
ramuri pentru muchiul intercostal intern
ramurile perforante laterale
O descriere special trebuie totui prezentat pentru primul
nerv intercostal care este mai subire i este format din dou
pri: o parte provine din ramura anterioar a primului nerv dorsal i o parte contribuie la constituirea plexului brachial. Primul
nerv intercostal d ramurile terminale pentru muchii intercostali.
Al doilea nerv intercostal este deasemeni subire avnd aceeai constituire ca i primul nerv intercostal dar traiectul obinuit al
nervilor intercostali. Are o ramur perforant lateral special numit nervul lui Hirtl care se mparte n dou ramuri sensitive: anterior care merge spre pielea bazei axilei i posterior care merge
la pielea feei interne a braului i se anastomozeaz cu nervul accesor al brahialului cutanat extern.
Nervii intercostali se anastomozeaz:
ntre ei
cu plexul brachial (ramurile din I i II nervi intercostali)
cu plexul lombar
cu nervii simpatici prin intermediul ramurilor comunicante

Ramurile posterioare ale nervilor dorsali

Aceste ramuri nervoase sunt satelite ramuri posterioare ale
arterei dorsale, ies mpreun cu ele prin gaura de conjugare i
se mpart n dou ramuri terminale: una extern care de la IIXII
are rol motor i o ramur intern care este senzitiv.

50

15. PACHETUL VASCULONERVOS

SUBCLAVICULAR
Dei nu face parte din elementele vasulonervoase ale peretelui toracic le vom prezenta deoarece necesit o atenie special n timpul rezeciei coastei Ia i reprezint sursa unor accidente intraoperatorii extrem de grave.

Artera subclavicular
Este o arter extrem de important n timpul execuiei toracolastiei, este voluminoas, prin ramurile sale colaterale i terminale ea vascularizeaz un teritoriu ntins i n regiuni anatomice multiple: gt, omoplat, perete toracic, membru superior i
chiar o poriune din encefal (Fig. 20)
Arterele subclaviculare au origini din arcul aortic diferit dreapta fa de cea stnga: artera subclavicular dreapt este ramur
a trunchiului arterial brahiocefalic, n timp ce subclavia stng
este ramur independent direct din crosa aortei. Consecina
acestei origini deosebite este:
artera subclavicular stng este mai lung ca dreapta cu
aprox. 3 cm (subliniem faptul c i bronia primitiv stng
este mai lung dect bronia primitiv dreapt tot cu 3 cm)
artera subclavicular stng are o poriune toracic spre
deosebire de cea dreapt care nu are deoarece ea nate
din trunchiul brachiocefalic napoia articulaiei sternoclaviculare

51

Fig.20 Artera subclavie i ramurile sale

Raporturile anatomice:
Arterele subclaviculare trec prin defileul scalenic situat ntre
scalenul anterior i cel mijlociu fapt ce impune mprirea traiectului arterelor subclaviculare n mai multe pri:
partea prescalenic sau intrascalenic
partea dintre cei doi scaleni sau interscalenic
partea postscalenic sau extrascalenic
Partea prescalenic este diferit ntre cele dou artere astfel:
artera subclavicular dreapt are o direcie oblic fiind acoperit pe faa anterioar de trei planuri suprapuse astfel dinspre interior spre exterior sunt reprezentate de un plan nervos i anume: nevul vag, ansa lui Vienssens, nervul frenic; un plan venos
reprezentat de vena subclavicular, vena jugular intern dreapt i vena brahiocefalic dreapt; un plan osteomuscular reprezentat de clavicul cu articulaia sternoclavicular, muchii sternocleidomastoidieni, sternocleidohioidieni.

52

 pe faa dorsal vine n raport direct cu domul pleural i cu

ligamentele acestuia, cu nervul recurent drept, cu ganglionul stelat.
caudal artera este aezat pe faa anterioar a domului
pleural pe care las chiar un an. Deasemeni aceast fa
este ncruciat de dou anse nervoase: nervul recurent
care se desprinde din nervul vag care urc spre laringe i
de ansa lui Vienssens care pornete din simpaticul cervical ocolete artera subclavicular i se duce n ganglionul
stelat.
cranial atinge punctul su culminant situat la aprox. 17 mm
deasupra claviculei.
Artera subclavicular stng n poriunea prescalenic nate
direct din crosa aortei iar de aici are un traseu vertical pn la
baza gtului i apoi urmeaz un traiect identic cu artera subclavicular dreapt. n aceast poriune prescalenic artera subclavicular stng are raporturi cu organele mediastinale astfel:
lateral cu plmnul stng; medial cu esofagul i nervul recurent stng; ventral cu artera carotid comun stng cu nervul
vag stng i este ncruciat de trunchiul venos brahiocefalic
stng; dorsal vine n raport cu coloana vertebral TI TII.
n poriunea prescalenic raporturile arterei subclaviculare
stngi sunt asemntoare cu ale arterei subclaviculare drepte.
n poriunea interscalenic ambele artere trec prin strmtoarea
format de muchii scaleni anterior i posterior i au rapoarte extrem de importante pentru tehnica toracoplastiilor astfel: n jos
cu prima coast pe care sap un an adnc denumit anul subclaviei, marginea ventral a acestui an este reprezentat de tuberculul muchiului scalen anterior denumit tuberculul lui Lisfranc
care de fapt reprezint reperul fidel n descoperirea arterei.
dorsal i cranial fa de arter se afl trunchiurile primare
ale plexului brahial
ventral fa de arter se afl vena subclavicular separate
ntre ele de muchiul scalen anterior. Subliniem nc o dat faptul c n tehnica toracoplastiilor poriunea aceasta in-

53

terscalenic este cea mai important n deperiostarea i

rezecia coastei Ia.
n poriunea extrascalenic artera este mai superficial i mai
uor abordabil de aceea ligatura acesteia se face aici n triunghiul omoclavicular. Raporturile arterei n aceast poriune sunt:
ventral (nainte) cu vena subclavicular ascuns napoia
claviculei att artera subclavie ct i vena subclavie sunt
acoperite de fascia cervical mijlocie
dorsal (posterior) vine n raport cu ramurile plexului brachial
caudal (n jos) vine n raport direct cu prima digitaie a muchiului marele dinat
cranial (n sus) este superficial i uor abordabil.
Dorim s adugm faptul c poziia braului poate modifica
distana dintre clavicul i prima coast fapt cu consecine clinice importante:
cnd braul este n poziie normal distana este de aprox. 2
cm deci pachetul vasculonervos subclavicular este liber.
cnd braul este proiectat nainte aceast distan se
mrete
cnd braul este proiectat napoi distana se micoreaz de
la 30 la 17 mm.
Aceast manevr de proiectare napoi a braului este benefic n efectuarea unei hemostaze provizorii a arterei subclaviculare n teritoriul ei distal.
Arterele subclaviculare emit nou colaterale grupate astfel:
artera vertebral
artera mamar intern
trunchiul costocervical cu dou ramuri: cervical profund i intercostal suprem
trunchiul tireo cervical care este format din cinci ramuri:
tiroidian inferioar, cervical ascendent, cervical superficial, artera suprascapular, artera transvers a gtului.
Toate ramurile colaterale ale arterei subclaviculare iau natere din poriunea sa intrascalenic cu excepia arterei transverse
a gtului care ia natere din poriunea sa extrascalenic. Am
subliniat acest fapt deoarece n poriunea intrascalenic artera
54

subclavicular cu cele opt ramuri ale sale trebuie menajat n

timpul deperiostrii coastei Ia i a rezeciei acesteia o leziune
accidental chiar a uneia din ramurile sale este extrem de periculoas i teritoriile vascularizate uneori vitale, ca de ex. artera
vertebral.
Artera subclavicular se continu cu artera axilar.

Vena subclavicular
Are un traiect scurt de la clavicul pn la articulaia sternoclavicular unde se unete cu vena jugular intern pentru
a forma trunchiul venos brachiocefalic, la nivelul confluenei
acestuia se vars ductul toracic limfatic stng i cel accesoriu
drept (Fig. 21)

Fig. 21. Trunchiurile venoase colectare ale gtului

Rapoarele venei subclaviculare sunt urmtoarele:

anterior muchiul subclavicular
posterior artera subclavicular de care este desprit n
poriunea mijlocie de muchiul scalen anterior
n jos cu coasta a IIa i cu domul pleural
n sus cu fascia cervical i cu pielosul gtului

55

Vena subclavicular continu vena axilar i primete urmtorii aflueni: vena jugular extern, vena jugular anterioar,
vena toracoacromial i vena transvers a gtului.

16. ROLUL PERETELUI TORACIC

N MECANICA VENTILAIEI
EXTERNE
Este bine cunoscut faptul c diafragmul reprezint aprox.
80% din mecanica ventilaiei externe toracele fiind asemntor cu o sering iar diafragmul jucnd rolul de piston, fapt pe
care lam detaliat n monografia Urgenele medicochirurgicale
ale toracelui. ntruct diafragmul nu face parte din studiul nostru nu vom aborda aceast problem care a interesat pe vremuri
interveniile de frenicectomie.

A. Rolul peretelui osos

Coastele prin micrile pe care le fac n articulaiile
costovertebrale joac un rol important n mecanica ventilaiei
externe, fapt ce explic pierderile funcionale postoperatorii n
raport cu tipurile de toracoplastie.
Micrile coastelor la nivelul fiecrei articulaii
Micrile n articulaiile costovertebrale.
La acest nivel se produc dou micri:
nclinare n toate sensurile mai ales de sus n jos, aceast
balansare se face n jurul ligamentului meniscal.
alunecare limitat dinainte nspre napoi
Trebuie precizat c n articulaia costotransversal, considerat de Vallois ca o articulaie trahoid, au loc dou micri:
o micare de piston, coasta fiind asemnat cu un cilindru
plin, alunec n plan orizontal ctre nuntru sau ctre n
afar n raport cu apofiza transvers care este asemntoare cu un cilindru gol.
o micare de rotaie n jurul axului orizontal al coastei.
Roud a susinut c cele dou suprafee de articulaie alunec
una pe cealalt n toate direciile n condiiile n care se rezec
56

capul coastelor. Hovlaque, Olivier Monod i H. Ervard consider

c forma i curbura suprafeelor articulare sunt foarte variabile
i inconstante pentru a se putea deduce cu prea mult simplitate modul de producere al micrilor la nivelul acestei articulaii. Aceti autori consider c toate micrile de alunecare, de
rotaie, de torsiune sunt posibile dar cu o mic amplitudine.
Micrile combinate
Singurele micri combimate ale celor dou articulaii trebuie
s in cont de mobilitatea coastei pe coloan. Ele se rezum la
o rotaie n jurul axei care trece prin creasta capului costal i prin
centrul de curbur a suprafeei cilindrice costotransversale,
aceasta fiind de fapt axa colului coastei, orientat orizontal ctre
nainte i interior,
Ligmentul costotransversal posterior mpiedic propulsia
coastei ctre nainte la nivelul articulaiei costotransversale.
Deasemeni muchii intercostali mpiedic i alunecarea ctre
sus i jos.
n articulaia costovertebral propriuzis ligamentul radiant
menine n mod foarte solid ncastrat capul coastei n aceast loj articular vertebral i nu permite dect micri n jurul ligamentului meniscal.
Efectul micrilor din articulaie asupra arcului costal i asupra mecanici ventilatorii
n micrile de rotaie a coastelor fiecare punct al arcului
costal descrie o circumferin a crei centru este situat pe axa
de rotaie. Aceast circumferin fiind situat ntrun plan vertical orientat oblic ctre nainte i n afar, face ca ridicarea extremitii costale s fie nsoit n acelai timp de proiectarea ei
ctre n afar i nainte. Micrile de coborre i ridicare sunt
de fapt de deplasare combinat n cele trei planuri contribuind
astfel la modificarea diametrelor cutii toracice n timpul micrilor respiratorii.
Micrile inelului costal
n timpul micrii de ridicare extremitatea anterioar a fiecrei coaste tinde s se deprteze de linia median, deci s atrag
sternul de partea sa.
57

Corectarea acestei micri este asigurat de:

jocul uor al articulaiilor costovertebrale i costotransversale, articulaii care nu sunt foarte strnse
elasticitatea arcului costal a crui curbur se accentueaz
destul de lejer.
mai ales elasticitatea arcurilor costale care devin mai oblice n raport cu sternul.
Deci n concluzie n timpul inspiraiei capul costal i tuberozitatea costal rmn fixe rotinduse n jurul axei gtului costal. n
timp ce coasta se ridic extremitatea sa anterioar se deplaseaz nainte i n sus, dar cum ea nu se poate deprta n afar
este supleat de curbua lor. Sternul este ridicat i propulsat mai
ales la nivelul regiunii sale inferioare.

B. Rolul musculaturii peretelui toracic

Vom studia rolul pe care l are n mecanica ventilaiei externe
fiecare sistem muscular.
Muchii intercostali
Au fost emise multe ipoteze privind rolul acestei musculaturi,
trei probleme totui trebuiesc analizate:
a. muchii intercostali sunt sau nu respiratori direci sau joac
rol pasiv prin meninerea unui perete toracic rigid
b. muchii intercostali au un rol inspirator sau expirator; la aceast ntrebare cercetrile actuale au demonstrat c acetia intervin n ambele faze ale respiraiei
c. care este aciunea practic a fiecrui muchi la aceast
ntrebare rspunsul pare a fi urmtorul: muchii intercostali
externi i mijlocii au rol n dilatarea toracelui, deci rol inspirator n timp ce muchii intercostali interni au rol invers n
micorarea diametrelor cutii toracice, deci rol expirator.
Mai subliniem faptul c muchii intercostali n afara rolului lor
n respiraie, ei sunt aceia care contribuie la meninerea n poziie normal a coloanei vertebrale. Aceast aciune a lor explic
faptul c dup toracoplastie n care se face rezecie subperiostal de coaste cu desinseria muchilor intercostali i seciunea lor, coloana vertebral se flecteaz ctre partea operat.
58

Muchii subcostali
Au o aciune comun cu muchii intercostali.
Muchiul marele pectoral i micul pectoral
Henle i Duchenne de Boulogne au susinut c datorit faptului c fibrele musculare ale acestui muchi au o direcie paralel cu coastele, acest muchi nu are un rol important n mecanica ventilaiei externe, n timp ce micul pectoral ar avea totui un
rol minor respirator prin ridicarea coastelor.
Muchiul marele dinat
Are un rol expirator prin aciunea sa de a cobor coastele.
Ceilali muchi ai peretelui toracic au un rol minor respirator,
contestat ns astzi de muli cercettori.

59

Capitolul IV

ANATOMIE TOPOGRAFIC
A PERETELUI TORACIC
1. GENERALITI ASUPRA TORACELUI
Toracele este delimitat de urmtoarele elemente anatomice:
regiunea dorsal a coloanei vertebrale, coaste i stern. Forma
toracelui prezeint variaii att individuale ct i n inspiraie
cnd coastele se ridic, sternul este proiectat nainte i n sus,
aciuni ce duc la mrirea diametrelor toracelui; n timpul expiraiei micrile toracelui sunt inverse: coastele se coboar sternul
este proiectat ctre napoi i n jos fapt ce duce la micorarea diametrelor toracelui.
Forma toracelui difer dup cum este studiat pe cadavru
sau pe viu. Pentru noi anatomia pe viu este singura care are importan clinic. Astfel c forma toracelui cilindroconic (dup
Henle i Poirier) la care segmentul inferior al toracelui are forma
unui cilindru lit dinainte ctre napoi n timp ce segmentul superior al toracelui are forma unui dom deasemeni lit dinainte
ctre napoi. Aceast schimbare a formei toracelui n segmentul
superior este cauzat de dispoziiile particulare ale primelor arcuri costale fapt important i pentru deformaiile toracelui consecutive toracoplastiilor. Subliniem faptul c arcul primei coaste
are o raz de curbur mult mai mic i se nscrie n curbura arcului II costal iar acesta la rndul su este nscris n curbura arcului III costal. Aceast dispoziie anatomic este important n
tehnica toracoplastiilor deoarece poate fi ignorat coasta Ia i
luat coasta a IIa drept coasta Ia.

60

Spaiile intercostale
Spaiul intercostal intereseaz i tehnicile de toracoplastie
att n ceea ce privete consecinele proceselor patologice intratoracice cnd datorit proceselor de pahipleurit masiv ele
sunt ca i coastele, profund modificate pn practic chiar la dispariia lor, dar i n ceea ce privete diferitele tehnici de toracoplastii cnd ele pot fi secionate pentru a mrii colapsul.
n toracoplastiile tip Andrews ele mpreun cu pahipleurita
parietal reprezint materialul de plombaj al cavitilor de empiem.
Spaiul intercostal este regiunea anatomic cuprins ntre
marginea inferioar a unui arc costal i marginea superioar a
arcului costal subjacent. El se ntinde napoi pn la coloana vertebral iar anterior primele ase spaii intercostale pn la marginea lateral a sternului, n timp ce urmtoarele spaii intercostale se ntind pn la jonciunea cartilajelor costale cu specificarea c ultimele dou spaii intercostale anterior sunt deschise.
Sunt 11 spaii intercostale pentru fiecare hemitorace, fiecare fiind
denumit dup numrul coastei suprajacente cu precizarea c
spaiile intercostale ale hemitoracelui drept sunt mai lungi ca acelea ale hemitoracelui stng n medie cu aprox. 1cm. Deasemeni
spaiile intercostale nu au aceeai nlime astfel c alIIIlea
spaiu este cel mai nalt apoi urmeaz alIIlea primul iar ultimele patru sunt cele mai strmte. (Fig. 22)
Relativ la elementele vasculonervoase ale spaiului intercostal precizm c acesta are dou pachete: unul superior voluminos format de vasele intercostale i nervul intercostal i un
pachet inferior foarte subire reprezentat de colateralele vaselor
intercostale.
Poziia pachetului vasculonervos superior fa de marginile
spaiului intercostal este variabil n raport cu nivelul respectiv al
coastei: posterior, mijlociu, anterior.
Elementele vasculonervoase n general sunt lipite prin intermediul unui esut conjunctiv.

61

Fig. 22. Cele patru zone ale plmnului

Fascia endotoracic
esutul conjunctiv intratoracic nglobeaz toate organele prin
formarea unor teci laxe care n unele zone apar ca nite lame fibroase.
Condensarea acestui esut conjunctiv pe toat suprafa intern a caviti toracice d natere unei formaiuni anatomice
proprii denumit fascia endotoracic n timp ce condensarea esutului conjunctiv endotoracic din jurul viscerelor i vaselor intratoracice d natere tecilor lor care ns sunt subiri (esofag,
trahee, trunchiuri venoase).
Din punct de vedere al toracoplastiilor fascia endotoracic
trebuie bine cunoscut deoarece n toracoplastia extrafascial
tip Semb ea reprezint punctul cel mai important al tehnicii.
Fascia endotoracic este o formaiune anatomic dens,
bine individualizat i situat la nivelul peretelui sternocostal al
toracelui. Ea este aderent de faa profund a coastelor dar n
rest, uor detaabil. Anterior retrosternal ea este subire, este
mai groas la nivelul regiunii costale mai ales n partea anterioar i cea posterioar a spaiului intercostal, zone n care
muchii intercostali interni lipsesc, zone n care fascia endotoracic reprezint un fel de perete intern al spaiului intercostal.
62

Deasemeni precizm faptul c la nivelul coloanei vertebrale fascia endotoracic este foarte subire, imposibil de a o putea izola de aort i de sistemul azigos, aceai situaie o ntlnim i la
nivelul diafragmului.
La nivelul domului pleural deasupra acestuia, fascia endotoracic are form de cupol, este foarte rezistent, fixat de
tractusuri fibroase astfel: n partea intern a domului pleural fascia endotoracic se lete i se pierde pe pereii vaselor i viscerelor mediastinale. Rapoartele fasciei endotoracice la nivelul
domului pleural sunt extrem de importante pentru tehnica toracoplastiilor tip Semb, motiv pentru care vom reveni asupra acestor rapoarte anatomice n capitolul dedicat domului pleural.

2. REGIUNILE TOPOGRAFICE
ALE TORACELUI
Gregoire a mprit suprafaa extern a toracelui cu ajutorul
unui plan orizontal care trece anterior prin apendicele xifoid iar
posterior prin vrful omoplatului n dou etaje: regiunea toracic
situat deasupra acestui plan orizontal i regiunea toracoabdominal situat sub acest plan.
Regiunea toracic propriuzis poate fi i ea mprit n trei:
anterioar, axilar, posterioar.
Sau fcut mai multe clasificri ale regiunilor toracice. Prof.
Coman n Tratatul de tehnici de chirurgie toracic (Editura
Medical 1979) mparte toracele n mai multe regiuni. Din punct
de vedere al tehnicilor toracoplastiilor trei regiuni ne intereseaz: regiunea anterioar, axilar i posterioar.

Regiunea anterioar
Denumit de autorii clasici regiunea mamar corespunde
plastronului costal. Aceast regiune este mai rar folosit n tehnicile toracoplastiilor care practic se reduc exclusiv la toracoplastiile de indicaie pleural pentru pungile de empiem anterosuperioare i la care decorticarea este contraindicat. Cale

63

de abord dificil din cauza planurilor musculare reprezentate de

muchii marele i micul pectoral.

Regiunea toracoaxilar
Este cuprins ntre marginea inferioar a muchiului marele
pectoral, anterior, iar posterior este delimitat de marginea inferioar a muchiului marele dorsal iar n vrf se palpeaz capul
humeral.
De remarcat faptul c n partea superioar a acestei regiuni
faa extern a coastelor este direct accesibil n schimb ce n
partea inferioar a regiunii ea este mascat de digitaiile muchiului marele dinat.
n vrful acestei regiuni se gsete pachetul vasculonervos
axilar care ncrucieaz direcia coastei Ia. Deasemeni cnd
braul este n abducie forat (poziie ntlnit pe masa de operaie pentru calea de abord axilar), pachetul vasculonervos
axilar are o poziie oblic ctre n sus i n afar i paralel cu segmentul anterior al coastei Ia. Subliniem i faptul c vena axilar
se ridic i astfel este situat naintea tendonului muchului
scalen anterior, situaie extrem de important n tehnica toracoplastiilor cu sau fr apicoliz. Chirurgul trebuie s cunoasc
faptul c uneori acest pachet vasculonervos este paralel cu
marginea inferioar a tendonului muchiului marele pectoral, din
care vena axilar este alungit din cauza poziiei braului (abducie forat) i poate induce n eroare chirurgul care o poate
confunda cu o colateral a axilarei i o poate leza (incident destul de grav).
Deasmeni precizm c din acest pachet axilar vasculo nervos iau natere elemente vasculonervoase pentru regiunile
anatomice nvecinate: nervul marelui dinat, artera mamar extern, nervul marelui dorsal i al muchiului rotundul mare, mai
anterior dac ridicm muchii pectorali se vd ramurile vasculonervoase urmtoare: nervul acromiotoracic, artera toracic
superioar i nervii muchilor pectorali.
Cunoscnd aceste detalii anatomice putem afirma c tehnicile chirurgicale pe cale de abord axilar se pot practica fr de64

labrri cu respectul tuturor elementelor anatomice inclusiv

nervul marelui dinat.

Regiunea posterosuperioar a toracelui

Aceast regiune este situat ntre linia axilar posterioar,
linia paravertebral iar inferior o linie care trece la nivelul vrfului
omoplatului, este regiunea anatomic n care se desfoar
majoritatea tehnicilor de toracoplastie de indicaie pulmonar.
Din aceste motive am adoptat aceast clasificare clasic.
n aceast regiune coastele sunt acoperite de multe straturi
musculare i omoplatul al crui vrf atinge sau depete coasta a VIIa a crei rezecie este sigur urmat de inclavarea acestuia n brea parietal a toracoplastiei.
Cteva repere anatomice sunt extrem de importante n tehnica toracoplastiilor, motiv ce oblig s le amintim i noi astfel:
distana dintre marginea intern a omoplatului i linia median este de 56cm. la nivelul unghiului superior al acestuia; 3,54,5cm. la nivelul spinei omoplatului; 79cm.fa
de vrful omoplatului. Sunt importante aceste date
deoarece incizia toracoplastiei trebuie fcut pe linia median a acestor repere anatomice. Subliniem faptul c omoplatul are o mobilitate extrem astfel el poate efectua multiple micri de: ridicare, basculare, de apropiere, de ndeprtare de linia median. Aceste micri ale omoplatului
sunt posibile datorit existenei a dou planuri de
alunecare i anume: planul dintre faa extern a muchiului marele dinat i muchiul subscapular plan utilizat n
cile de abord axilare.
un al doilea plan de alunecare este situat ntre faa intern
a muchiului marele dinat i peretele toracic plan de clivaj utilizat n cile de abord paravertebrale.
Aceste dou planuri sunt avasculare fapt ce permite utilizarea lor n cele dou ci de abord n tehnicile toracoplastiilor.
Planurile musculare care acoper aceast regiune anatomic trebuiesc cunoscute deoarece tebuiesc secionate n tehnicile toracoplastiilor.
65

n ordinea de la suprafa spre profunzime aceste planuri

sunt urmtoarele:

Muchiul trapez
Este reprezentat de o mas muscular, bogat vascularizat
format din: o parte aponevrotic de inserie, de form triunghiular care se inser pe apofizele spinoase ncepnd cu a Va
cervical, pn la a IVa dorsal iar vrful acestui triunghi este
situat la nivelul coastei a IIa i la 56cm. de linia median.
Reamintim faptul c incizia paravertebral tip Maurer pentru
abordul coastei Ia secioneaz trapezul n zona lui aponevrotic. Pachetul vasculo nervos este reprezentat de ramura extern a muchiului spinal, de ramura trapezian a arterei scapulare
posterioare i de un lan limfatic ganglionar.

Muchiul romboid
Al doilea strat muscular situat sub muchiul trapez este reprezentat de muchiul romboid. Ramura descendent a arterei
scapulare posterioare trece naintea romboidului i naintea marginii interne a omoplatului i foarte aproape de aceasta.
Sub muchiul romboid gsim planul de clivaj care ne ajut s
descoperim faa extern a coastei toracice, n acest plan vom
executa deperiostarea i apoi rezeciile costale n tehnicile toracoplastiilor. Atragem atenia c acest plan de clivaj poate fi traversat totui de cteva vase perforante situate de regul la nivelul unghiului costal posterior i anume pe marginea inferioar
a coastelor i care se pierd n muchiul romboid.
Sub aceste planuri musculare, din planul de clivaj de descoperire a feei externe a cutii toracice, se gsesc muchii lungi
situai ntre linia spinoas i unghiul costal posterior.
Faa extern a primelor coaste este acoperit de fascia peritoracic. Deasemeni trebuie semnalat faptul c faa posterioar
a muchilor lungi este acoperit de o aponevroz solid.
Sintetiznd, n abordul regiunii posterosuperioare a cutii
toracice pe cale paravertebral de la exterior spre interior vom

66

ntlni urmtoarele planuri (dup incizia pielii i a esutului celular subcutanat):

un plan muscular reprezentat de muchii plai (trapez i
romboid), foarte vascularizai
un plan avascular, planul de clivaj care permite ndeprtarea omoplatului i abordul coastelor
o mas muscular longitudinal care se inser prin multiple tendoane pe unghiul costal i pe apofizele transverse.
Desinseria acestor muchi la nivelul coastelor care trebuiesc
rezecate necesit ligatura vaselor perforante.

3. REGIUNEA DOMULUI PLEURAL

Aceast regiune este foarte important pentru execuia corect a toracoplastiilor clasice i mai ales ale toracoplastiilor cu
apicoliz extrafascial tip Semb sau extrapleural recomandat
de noi. El este situat la baza regiunii carotidiene. Precizm c
domul pleural este acea regiune n care pleura acoper vrful
plmnului.
Limitele acestei regiuni sunt:
inferior planul care trece la nivelul coastei a IIa
superior la nivelul gtului coastei Ia napoia acestuia; spre
anterior domul depete faa superioar a claviculei.
Pleura este tapetat n totalitatea sa de o membran fibroas
care de fapt este o prelungire a fasciei endotoracice. Sa susinut c domul pleural este fixat la nivelul orificiului superior al
toracelui prin intermediul unui ansamblu de ligamente aa numitul aparat suspensor al pleurei. n realitate ns domul pleural
nu ader de fascia endotoracic dect la nivelul primei coaste.
La eliberarea lui de coasta Ia domul coboar. Fascia endotoracic este fixat de schelet (coloana vertebral, coaste) prin
ansamblul ligamentelor descrise de Zukerkandl, unele fiind de
fapt resturi ale unor muchi atrofiai, altele sunt nite emanaii
ale fasciei endotoracice, altele sunt nite condensaii ale esutului celulofibros, suprajacent n contact cu unii nervi.

67

Dintre ligamentele domului pleural cteva merit totui o descrierre mai detaliat cerut de execuia corect a toracoplastiilor cu apicoliz.
Ligamentul, denumit de unii autori i muchiul transvers pleural, micul scalen al lui Winslow are o lungime de 68 cm situat
ntre procesul costiform al vertebrei VII cervicale i se fixeaz pe
marginea intern a coastei Ia n contact cu inseria muchiului
scalen anterior. Sebileau a susinut c acest ligament ar fi de
fapt un rudiment al unui muchi intercostal extern.
Bandeleta vertebro pleural ia natere de pe aponevroza
prevertebral ntre aVIa vertebr cervical pna la prima dorsal i se pierde pe versantul intern al domului pleural, el unete
domul pleural de trahee i esofag.
Ligamentul costopleural are o form cilindric cu o grosime
de 23 mm i ia natere de pe marginea anterioar a gtului
primei coaste, merge ctre nainte i n afar i ajunge pe marginea intern a coastei Ia la punctul de inserie al scalenului
anterior, Sebileau la considerat un muchi intercostal atrofiat.
Prin intermediul fasciei endotoracice domul pleural are
rapoarte precise pentru care i se descriu patru versante:
1. versantul extern
acesta este convex dinainte ctre napoi i oblic ctre n jos
i n afar. Are rapoarte cu faa inferioar a coastei Ia i
faa profund a primului spaiu intercostal. Prima coast
marcheaz pe acest versant un an, primul nerv intercostal
este separat de pleur prin intermediul fasciei endotoracice.
2. versantul intern
este uor curb cu concavitatea intern i este prevzut cu
un an generat de artera subclavicular. Precizm c n
partea stng anul arterei subclaviculare se prelungete
sub limita inferioar a domului pleural din cauza faptului c
aici nu exist trunchi arterial brahiocefalic.
3. versantul posterior
acesta este foarte convex, este n raport direct cu gtul
coastei Ia i partea posterioar a primului spaiu intercostal.
68

4. versantul anterior
i acesta este convex dar mult mai lung dect versantul
posterior. Partea sa inferioar este mascat de primul cartilaj costal i primul spaiu intercostal. Partea sa superioar
ns vine n raport direct cu vasele subclaviculare, cu
artera mamar intern i nervul frenic.
Remarcm faptul c vena subclavicular este mai anterioar,
situat mai jos i cu o direcie mai rectilinie dect artera subclavicular i las i ea o amprent pe domul pleural. Deasemenea
Duhl i Kremer n urma examenelor pleuroscopice au artat c n
partea dreapt amprenta venei subclaviculare este mai evident
dect n partea stng, n timp ce n partea stng invers amprenta arterei subclaviculare este mai evident i mai profund.
Tendonul muchiului scalen anterior situat ntre artera i vena subclavicular vine n contact cu versantul extern al domului
pleural.
Artera mamar intern, ramur a arterei subclaviculare are
un traiect oblic n jos i nainte iar intern vine n contact cu cartilajul costal I la 1020 mm de articulaia sternoclavicular i
este mascat de vena subclavicular.
Nervul frenic ncrucieaz faa anterioar a arterei subclaviculare, trece pe versantul anterior al domului pleural i alunec
sub vena subclavicular i este situat de obicei intern fa de
artera mamar intern.
Alte elemente vasculare n aceast regiune: vena jugular
posterioar i vena vertebral care cteodat face un inel n jurul arterei subclaviculare; anastomoza dintre nervul frenic i
ganglionul stelat; ansa lui Viensens, iar n partea dreapt i
nervul recurent sunt n raport cu domul pleural, n special versantul posterior al domului pleural este n raport cu elemente
nervoase printre care i ganglionul stelat situat n foseta supraretropleural delimitat: intern de ligamentul vertebropleural, n afar de ligamentul transversopleural. Deasemeni este
i ramura anterioar a nervului VIII cervical situat n spatele ganglionului stelat. Ramura anterioar a primului nerv dorsal este
deasemeni situat napoia ganglionului stelat.
69

Deasemeni trunchiul arterial cervicointercostal care nate

din artera subclavicular n dreapta originei arterei mamare interne trece pe marginea extern a ganglionului stelat i se mparte n cele dou ramuri: artera cervical profund i artera intercostal superioar.
Am prezentat ntrun capitol separat domul pleural din cauza
faptului c n toracoplastiile cu apicoliz raporturile acestuia cu
elementele vasculonervoase ale regiunii trebuiesc perfect cunoscute i astel evitate acidentele intraoperator, unele extrem
de periculoase i greu de stpnit.

70

Capitolul V

SERVITUILE PARIETALE
ALE PLMNILOR.
ROLUL GRILAJULUI COSTAL.
NOIUNI DE FIZIOLOGIE
I FIZIOPATOLOGIE A RESPIRAIEI
Toate intervenile practicate pe torace trebuie s in cont de
principiile de mecanic i hemodinamic pulmonar; s poarte
amprenta unei chirurgii funcionale sau limitrii ct mai mult a
pierderilor funcionale; s nu transforme bolnavul ntrun invalid
din punct de vedere funcional.
Parodi a mprit plmnul n dou regiuni distincte din punct
de vedere structural i funcional:
nucleul reprezentat de hilul pulmonar care este un spaiu
mort din punct de vedere funcional
mantaua reprezentat de partea periferic a plmnului
n care are loc ventilaia alveolar i reprezint regiunea
funcional a plmnului
Deasemeni trebuie precizat faptul c structura pulmonar
este inserat pe o membran elastic care are dou zone de inserie: partea intern dispus sub form de evantai se inser pe
nucleu iar partea ei extern se inser pe faa profund a pleurei
viscerale.
Membrana elastic a plmnului reprezint scheletul pe care
se inser structurile pulmonare, are o mare putere elastic i
reprezint fora de relaxare sau atunci cnd este saturat colabarea plmnului.

71

Membrana elastic pulmonar fiind inserat pe nucleu menine echilibrul mediastinului i atunci n cazurile patologice cnd
este saturat (colabarea unuia dinte cei doi plmni prin colecii
intrapleurale sau atelectazii pulmonare) rupe echilibrul mediastinal. Deasemeni tot datorit acesteia mantaua pulmonar este
meninut n tensiune ntre peretele toracic i nucleu i este acolat la peretele toracic datorit vidului pleural. Pleura visceral
i pleura parietal sunt acolate ntre ele prin fora de adeziune
i a lichidului pleural care transform fora de frecare ntruna
de alunecare. Plastic putem explica aceast for de adeziune
aa cum dou lamele de sticl umede se lipesc ntre ele.
Aceast acolare solidarizeaz plmnul cu peretele toracic i
cu diafragmul i este cunoscut i sub denumirea de servitute
parietal a plmnului care are dou consecine:
1. n situaia n care exist un echilibru de fore ntre cei doi
plmni, ei trag simetric de mediastin i astfel l menin n
echilibru.
2. ntre vrful i baza plmnului se formeaz o ax de for
vertical foarte important n mecanica ventilaiei externe.
Datorit servituii sale parietale i a membranei elastice pe
care sunt inserate structurile pulmonare, forma i configuraia
plmnului depind de diametrele cutiei toracice n cele dou
faze ale respiraiei: inspiraie i expiraie.
Trebuie precizat faptul c fora care pune n tensiune att
structurile elastice pulmonare ct i pe cele ale cutii toracice
(reamintim c plmnii urmeaz cu fidelitate variaiile diametrelor cutiei toracice datorit servituii sale parietale) este presiunea atmosferic.
Datorit comunicrii largi dintre cile aeriene traheobronice i exteriorul corpului, aerul atmosferic execut o presiune
egal cu 1kg/cm2 pe suprafaa intern a plmnului, ea este
acea care realizeaz reexpansiunea pulmonar prin alungirea
fibrelor elastice ale membranei elastice pulmonare.
Aceast alungire a fibrelor elastice, asemntor unui resort,
au tendina permanent de a reveni la stadiul lor iniial. Deci da-

72

torit forei exercitate de presiunea atmosferic se instaleaz la

nivelul cavitii pleurale doi vectori de sens contrar:
presiunea intrabronic care reexpansioneaz plmnul
fora elastic a membranei elastice care tinde sl aduc
la poziia iniial
Prin creterea diametrelor toracice n inspiraie crete i tensiunea elastic a plmnului care se opune reexpansiunii; fora
care se exercit pe suprafaa intern a cutiei toracice cu 10gr/cm2
x1200cm2 ct este suprafaa plmnului = 12kg n timpul unei expiraii de repaus i 6070kg n timpul unei inspiraii forate.
Dar aceast for de traciune exercitat asupra peretelui toracic, modific forma acestuia i pune astfel sub tensiune sistemele sale elastice. n cazul n care plmnul este colabat fora de traciune a plmnului asupra peretelui toracic este anulat, cutia toracic revine astfel la poziia sa de repaus elastic.
Forele mecanice de sens contrar menionate mai sus i au
punctul de aplicare la nivelul suprafeei care separ plmnii de
peretele toracic, deci la nivelul cavitii virtuale pleurale, i la
acest nivel se instaleaz o presiune intrapleural de aprox. 5 cm
H2O. Aceasta variaz n raport cu fazele respiraiei putnd
crete pn la 30 cm H2O n inspiraia forat.
Deasemeni aceste fore de sens contrar sunt acelea care
menin parenchimul pulmonar sub imperiul unei tensiuni continui i n raport direct proporional cu micrile sistemului toracopulmonar solidariznd cele dou componente ntr ele adic
plmnul i cutia toracic.
Datorit acestor fore forma plmnului va fi n concordan
cu forma traheei, modificndui astfel volumul.
Printre multiplele mecanisme care particip la cele dou faze
ale respiraiei, jocul i micrile coastelor joac un rol important,
fapt ce intereseaz foarte mult n tehnica toracoplastiilor.
n ceea ce privete mecanica ventilaiei externe plmnii pot fi
reexpansionai i contractai n general prin dou sisteme (Fig. 22):
1. prin micrile diafragmului care acioneaz asupra diametrului vertical (axa vrfbaz)

73

2. prin ridicarea i coborrea coastelor care acioneaz asupra diametrului anteroposterior

Noi vom insista asupra celui deal doilea mecanism reprezentat de micarea de ridicare a cutiei toracice. Reamintim faptul c n repaus coastele au poziia de nclinat spre n jos ceea
ce face ca poziia sternului s fie mai apropiat de coloana vertebral deci n aceast poziie diametrul anteroposterior este
mai mic.
n momentul n care coastele sunt proiectate ctre nainte ele
antreneaz i sternul astfel diametrul anteroposterior se mrete cu aprox. 20%.
Aceast aciune a coastelor este realizat de:
muchii inspiratori (care ridic coastele n sus) reprezentai
de:
muchii sternocleidomastoidieni care ridic sternul
muchii dinatul mare care ridic coastele de la a IIa n
jos, primele dou sunt acionate de muchii scaleni
muchii intercostali externi
muchi expiratori (care trag coastele n jos)
muchii drepi abdominali care prin contracia lor trag n jos
ultimele coaste
muchii intercostali interni
Aceste date succinte explic problemele funcionale aprute
n urma rezeciilor costale practicate n cazul toracoplastiilor i
care sunt direct proporionale cu numrul, topografia i ntinderea rezeciilor costale. Pentru a putea ns nelege mai bine
limita pus de noi la nivelul coastei a VIa denumit de noi zidul
prpastiei funcionale vom aborda i ultimele cunotine referitoare la: distribuia gravitaional a perfuziei; distribuia ventilaiei i a raportului ventilaie / perfuzie, surfactantul pulmonar.

1. DISTRIBUIA GRAVITAIONAL
A PERFUZIEI SANGVINE PULMONARE.
nc mai demult sa ncercat s se explice printre altele, afinitatea tuberculozei pentru segmentele apicale i dorsale ale
74

plmnului, datorit curentului retrograd prin artera mediastinal. Cercetrile recente au adus mai mult lumin privind distribuia gravitaional a perfuziei pulmonare. Pentru a explica
pierderile funcionale constatate dup diferite tehnici de toracoplastie aceste noiuni aduc date convingtoare, de aceea considerm util o prezentare a acestora.
Sa demonstrat c presiunea hidrostatic n artera pulmonar scade cu 1 cm H2O pentru fiecare cm situat pe vertical
dus de la ventricolul drept spre vrful plmnului astfel c teoretic la nivelul segmentului apical pulmonar (segment 1 dup
Boyden) presiunea n arter poate deveni negativ.
Datorit jocului presiunilor n artera pulmonar n raport cu
aceast vertical, n interiorul plmnului sau descris patru
zone (Fig. 23):

Fig. 23 Corelaia ntre presiunea intraalveolar i volumul circulant n

cele patru zone ale plmnului

1. Zona apical caracterizat de presiunea foarte mic, chiar

negativ n ramura arterei pulmonare care irig segmentele
pulmonare din zona apical (artera mediastinal). n aceast
zon datorit acestui fapt presiunea alveolar este mai mare
dect presiunea sangvin i astfel capilarul pulmonar este
colabat i lipsit de flux sanguin. Astfel c aceast zon este
echivalent cu un spaiu mort.
75

n condiii normale aceasta este o zon foarte mic, ea poate

ns deveni manifest n stri patologice de ex.:
oc hipovolemic cnd presiunea n artera pulmonar scade foarte mult
n cazurile de suport ventilator extern cu presiune pozitiv
cnd va crete i presiunea alveolar
2. Zona a IIa. n aceast zon crete presiunea n artera pulmonar n aa fel nct aceasta este superioar fa de cea
alveolar dar aceasta este mai mare dect presiunea
venoas pulmonar. n aceast zon fluxul sangvin este determinat de diferena de presiune dintre cea din artera pulmonar i cea alveolar. Ambele presiuni au o variaie ciclic astfel presiunea din artera pulmonar n funcie de sistol sau diastol, iar presiunea alveolar n raport de inspiraie sau expiraie. Cu alte cuvinte aceste fluctuaii de presiune pot face ca suprafee ntregi din zona a IIa s treac
n zona Ia sau a IIIa cunoscut fiind faptul c fluxul sangvin
are un caracter fluctuant.
3. Zona a IIIa. n aceast zon presiunea sanguin pulmonar este mai mare dect presiunea alveolar i n aceste
condiii fluxul sanguin este determinat de diferena dintre
presiunile arteriale pulmonare i cea venoas pulmonar.
Capilarele pulmonare sunt deschise n permanen i drept
consecin spre deosebire de celelalte dou zone (I i II)
fluxul sanguin are un caracter continuu. Deci aceast zon
este foarte activ din punct de vedere respirator, ea este situat ncepnd cu coasta a Va. Deasemeni i presiunea
pleural este inferioar fa de presiunea din vasele pulmonare fapt ce are drept consecin creterea presiunii
transmurale fapt ce contribuie la destinderea vaselor sanguine pulmonare i n consecin la creterea fluxului sanguin i a schimburilor gazoase.
4. Zona a IVa. Fluxul sanguin pulmonar este cel mai activ i
deci i schimburile gazoase, fapt ce ia determinat pe unii
chirurgi s afirme c lobectomiile inferioare duc la pierderile
funcionale cele mai mari i noi considerm c pierderile
76

funcionale sunt direct proporionale cu numrul coastelor

rezecate i o toracoplastie de la coasta a VIa n jos este
grevat de mari pierderi funcionale.
Deasemeni n cazuri patologice care afecteaz zona a IVa,
zon ce corespunde lobului inferior i n spe piramida bazal
presiunea n vasele pulmonare crete foarte mult, lichidul extravazeaz n interstiiu anulnd presiunea interstiial negativ
i care astfel devine superioar presiunii venoase pulmonare i
astfel fluxul sanguin este determinat de diferena dintre cele
dou presiuni; cea arterial pulmonar i cea interstiial.
Aceste situaii apar n urmtoarele cazuri:
la bolnavii suprancrcai (hipervolemici) este cunoscut
nocivitatea hipercompensrii
constricia sau restricia patului pulmonar
situaia plmnului sub nivelul atriului stng
embolie pulmonar
stenoz mitral
Constricia i reducerea patului pulmonar poate fi consecina
unor toracoplastii care depesc coasta a VIa.

2. DISTRIBUIA VENTILAIEI
Distribuia gravitaional a ventilaiei trebuie bine cunoscut
deoarece i ea are aceeai importan n toracoplastie ca i distribuia gravitaional a perfuziei i repartiia ei n cele patru zone.
Precizm c gravitaia determin variaii ale presiunii intrapleurale invers proporionale cu axa vrfbaz astfel c la vrful plmnului ea este mai negativ dect aceea de la baza plmnului i n timp ce presiunea alveolar este constant, aceasta nseamn c alveolele din regiunea bazal pulmonar sunt
mai colabate i mai mici de volum dect alveolele apicale unde
presiunea intrapleural este mai negativ, este mai mare dect
aceea din regiunea bazal. Alveolele bazale din aeste motive
sunt mai compliante i n aceste regiuni bazale pulmonare este
distribuit cea mai mare parte a volumului pulmonar curent.

77

3. DISTRIBUIA VENTILAIE-PERFUZIE
Subliniem faptul c att ventilaia ct i fluxul sanguin cresc
de la vrf ctre baza plmnului, ns fluxul sanguin crete mai
mult comparativ cu ventilaia astfel c raportul ventilaie / perfuzie este invers, scade de la vrf spre baza plmnului iniial
mai rapid iar apoi mai lent i deci n raport cu numrul coastelor.

Surfactantul pulmonar
Surfactantul pulmonar este substana care este responsabil
de tensiunea de la suprafaa alveolelor care cptuete ca o
pelicul subire de 50 suprafaa interioar a alveolelor.
Compoziia chimic a surfactantului:
Lipide = 8590% dintre care: fosfolipide 6070%
fosfatildicolina 4050%
fosfatidilglicerol 1015%
fosfatidilinozitol 1015%
lizofosfatidilcolina 510%
sfingomielina 510%0
Proteine = 510%
Carbohidrai = 5%
DPPC
DPPC = Dipalmitoilfosfatidicolina este singurul component al
surfactantului pulmonar care asigur o tensiune de suprafa
care pote menine deschise alveolele pulmonare pe ntreaga
durat a actului respirator.
Sa demonstrat n ultimul timp rolul surfactantului pulmonar
n ARDS (acut respirator destrease syndrom) i c aceast substan indispensabil actului respirator este sintetizat n celulele alveolare de tip I. Se ncearc i se pare c sa reuit sintetizarea lui pe cale de laborator ct i folosirea lui n tratamentul ARDS.
Sintetiznd funciile surfactantului pulmonar sunt urmtoarele:
previne colapsul alveolar astfel c alveolele rmn n permanen deschise n timpul actului respirator
crete compliana pulmonar
78

 mpiedic transudarea lichidului din capilarele pulmonare

n alveole
n ultimul timp i se atribuie i un important rol imunitar
4. CILE VENTILAIEI COLATERALE
Pentru a completa noiunile referitoare la ventilaia pulmonar cu noiunile reieite din ultimele cercetri trebuie s adugm la cunotinele clasice n care erau recunoscute drept ci
colaterale numai porii lui Kuhn nc altele:
Porii Kuhn sunt reprezentai de 850 de comunicri / alveol interalveolare. De remarcat faptul c numrul acestora
poate crete cu vrsta sau n BPOC.
Canalele lui Lambert. Acestea sunt nite comunicri ale
bronhiolelor distale cu alveolele
Canalele lui Martin sunt nite comunicri ale bronhiolelor
respiratorii cu cele terminale acestea se ntlnesc la bolnavii cu afeciuni pulmonare
Conexiunile interlobare ntlnite n cazul absenei scizurilor
mai ales la plmnul drept la care mica scizur dintre lobul superior i mediu este absent ntro mare proporie.

79

Capitolul VI

SERVITUILE FIZIOLOGICE
N CHIRURGIA TORACIC
Securitatea actului operator n chirurgia toracic depinde de
mai muli factori:
cunoaterea perfect a anatomiei chirurgicale a toracelui i
mai ales a peretelui toracic n tehnica toracoplastiilor
execuia tehnic ireproabil fr incidente, accidente sau
complicaii
respectul cel mai exigent fa de condiiile fiziologice pe
care actul operator i mai ales modificrile postoperatorii
generate de acesta care ar putea perturba funcia respiratorie. Acest respect este cu att mai important cu ct toracoplastiile amputeaz sigur funcia respiratorie i atunci
cnd primii doi factori semnalai mai sus sunt respectai.
Pentru a nelege mai bine importana celor trei factori sunt
necesare i sublinierea unor principii de mecanic i hemodinamic pulmonar.

1. ARHITECTURA PULMONAR
Parodi a demonstrat c plmnul este format din dou regiuni distincte:
regiunea central denumit nucleu care practic este reprezentat de hilul pulmonar fr s aib un rol funcional
respirator
regiunea periferic denumit manta care reprezint zona
funcional n care se fac schimburile respiratorii.
Deasemeni trebuie subliniat faptul c toate structurile pulmonare sunt inserate pe o formaiune elastic i care are forma
unui evantai ale crei elemente se fixeaz astfel:
80

 la nivelul nucleului pe teaca conjunctiv a marilor vase i

bronii
la periferie pe faa profund a pleurei viscerale
Aceast formaiune conjunctiv este elastic. Aceast structur elastic n cazul n care nu mai este meninut de periferie,
se retract i n consecin plmnul se colabeaz golind astfel
plmnul de coninutul su (aer i snge).
Cei doi plmni sunt situai simetric n cavitatea toracic. Nucleii sunt fixai pe mediastin iar mantalele sunt meninute n tensiune ntre perete (planul costointercostal i diafragm) i nuclei.
Corticalitatea pulmonar este acolat la peretele toracic datorit vidului pleural. Astfel c cele dou foie pleurale, pleura
visceral i cea parietal datorit suprafeelor lor umede rmn
acolate datorit foiei capilare care le menin ca i dou lamele
de sticl umede.
Datorit acestei acolri ale celor dou pleure, plmnul este
solidar cu peretele toracic i cu diafragmul, fenomen cunoscut i
sub denumirea de servitute parietal a plmnului mai corect ns
este o servitute parietodiafragmatic care are dou consecine:
plmnii in mediastinul n echilibru ei trgnd de el n
mod simetric atta vreme ct exist un echilibru de fore.
ntre regiunea apical i diafragm ia natere o ax de fore
verticale, a crei existen este extrem de important pentru mecanica ventilaiei i pentru toracoplastii n vederea
relizrii unui colaps tridimensional.
Pentru asigurarea schimburilor respiratorii normale sunt necesare ase condiii:
1. expansiunea total a volumelor pulmonare
2. mediastinul n echilibru
3. mobilitatea diafragmului
4. rigiditatea peretelui toracic
5. libertatea cilor aeriene
6. prezena circulaiei funcionale sanguine fr obstacole
Cnd aceste condiii sunt respectate transferul gazos de oxigen i CO2 se face fr dificultate.

81

Chirurgul este obligat s respecte aciunea acestor ase

condiii indispensabile efecturii primei etape a transferului gazos att n timpul interveniei ct i postoperator deoarece nerespectarea uneia sau a mai multora din aceste condiii poate
avea efecte grave:
anoxie prin defect de saturaie a hemoglobinei cu O2
retenie de CO2 cu hipercapnee
Deci prevenirea anoxiei i a hipercapneei trebuie s fie obiectivul principal al chirurgului ct i posibilitatea de corectare ale
acestora n cazul n care au aprut.
Vom schia cauzele dezechilibrului cardiorespirator i vom
insista asupra aceleia care se ntlnete frecvent n toracoplastii.

2. COLECIILE INTRATORACICE
COMPRESIVE
Pot fi generate de:
aer prin pneumotorax compresiv sau snge sub form de
hemotorax, dar cel mai frecvent sunt mixte: hemopeumotorax.
sub form de hemo; pneumomediastin sau mixte hemopeumomediastin.
n cazuri foarte grave asociaii ntre hemopneumotorax i
hemopneumomediastin unic sau bilateral
compresiuni diverse chilotorax, hernii diafragmatice, rupturi de esofag etc.
hemopericard cu tamponad cardiac cu adiastolie
Insuficiena diafragmatic este extrem de grav deoarece
micrile diafragmului reprezint 80% din mecanica ventilaiei
externe. Aceasta poate fi cauzat de:
traumatism bilateral al nervilor frenici n cazul unui traumatism unilateral poate genera o micare paradoxal a diafragmului
pareza diafragmatic cauzat de un meteorism abdominal
n aceast cauz a dezechilibrului cardiorespirator prin insuficien diafragmatic considerm util s contraindicm fre82

nicectomiile autonome sau asociate unor tehnici de toracoplastie i chiar alcoolezrile sau infiltraiile de frenic mai ales la bolnavii cu disfuncii respiratorii

3. PIERDEREA RIGIDITII PARIETALE

Este una din cauzele importante ale dezechilibrului cardiorespirator, ea poate fi produs de: diferite tehnici chirurgicale: toracoplastii extinse, rezecii parietale pentru tumori, traumatisme toracice cu volete costale mobile cu apariia respiraiei paradoxale.
Asupra complicaiei apariiei respiraiei paradoxale i a consecinelor respiratorii ale toracoplastilor vom mai reveni.
ncrcarea bronic. Aceasta este generat de dou mecanisme.
a. Creterea rezistenei trecerii aerului prin marile bronii, inundaii tracheobronice.
b. Sindrom Mendelsohn prin inundaie tracheobronic a
vomismentelor
c. Hipersecreie tracheobronic la bolnavii cronici, la BPOC.
d. Edem pulmonar
Aceast ncrcare bronic creaz un cerc vicios denumit al
lui Cournand.
ncrcarea bronic poate apare ns ca o complicaie postoperatorie a unei toracoplastii prin bronhoplegie i din cauza
durerilor bolnavii nu tuesc i nu expectoreaz.
Obstrucia circulaiei sanguine pulmonare. Cauza principal
este reprezentat de embolia pulmonar, care atunci cnd este
masiv duce la anoxie, insuficien de perfuzie pulmonar,
suprancrcare a inimi drepte.
Uneori aceste cauze pot fi asociate i se potenializeaz reciproc ex.: ncrcarea bronic cu pierderea rigiditii peretelui
toracic ntlnite mai ales drept complicaie postoperatorie n toracoplastie.

83

Capitolul VII

BAZELE I PRINCIPIILE
COLAPSOTERAPIEI CHIRURGICALE
Toracoplastia este tehnica chirurgical de rezecie a mai multor coaste vecine dintrun teritoriu anatomic cu lsarea pe loc a
periostului, cu scopul micorrii volumului hemitoracelui i colabarea plmnului corespunztor zonei respective.
Am subliniat faptul c plmnul este un organ a crui structur este inserat pe o formaiune elastic cu forma de evantai,
sub tensiune. Dac n parenchimul pulmonar apare o cavitate,
aceasta va rupe unele fascicule ale acestei formaiuni elastice i
atunci fiecare fascicul elastic rupt va solicita pereii cavitii respective. Aciunea acestor fore are drept consecin meninerea
deschis a acestei caviti i chiar mrirea ei. n cazul n care se
detaeaz plmnul de perete, plmnul se colabeaz i anuleaz forele care tindeau so in deschis, n acest mod cavitatea, caverna are tendina s se nchid, deci s se vindece.
Aceasta este explicaia schematic a vindecrii cavernelor
prin colapsul pulmonar, la care trebuie adugat starea broniilor tributare, mai ales a broniei de drenaj.
Pneumotoraxul artificial reprezint forma ideal a colapsoterapiei, metoda care a dominat mai bine de jumtate de secol cu
autoritate tratamentul tuberculozei pulmonare ntro vreme
cnd era singura metod terapeutic n absena oricrei medicaii specifice.
Pneumotoraxul artificial cunoscut i sub denumirea de metoda Forlanini a fost ns n ultimele patru decenii abandonat din
mai multe motive, motive ce ne oblig s le abordm i noi.

84

1. apariia unor medicamente antituberculoase extrem de eficiente i care vindec formele de debut, la care pneumotoraxul avea indicaia optim.
2. ineficacitatea sa n cazurile de simfiz pleural
3. necesitatea ntreinerii lui vreme ndelungat prin repetarea
insuflaiilor.
4. existena unor complicaii ca: transformarea n piotorax,
pahipleurit, reacii lichidiene.
Colapsoterapia chirurgical ireversibil a aprut ca o necesitate pentru cazurile n care pneumotoraxul era contraindicat.
Deci tensiunea plmnului ntre hil i peretele toracic este
factorul principal care se opune nchiderii cavernelor pulmonare.
Eliberarea plmnului de servituiile sale parietale i cu eliberarea tuturor axelor conjunctivoelastice care au fost rupte de
cavern i a tensiunilor existente la periferia cavernelor.
Pentru ndeplinirea acestor deziderate plmnul trebuie eliberat de la perete pe toat suprafaa acestor leziuni prin detaarea apexului pulmonar de dom de mediastin suprimnd liniile de
for verticale realiznd astfel un colaps echilibrat.
Prin rezecia coastelor CI CV se suprim fora elastic principal i anume cea vertical i prin rezecia fragmentelor anterioare (CI CV n scar) se suprim i fora elastic transversal.
Toracoplastiile datorit colapsului pe care l relizeaz au drept
consecin un proces de vindecare a cavernelor tuberculoase
prin mai multe mecanisme: mecanic funcional i biologic.
Mecanismele toracoplastiei au fost studiate cu perseveren
mai ales de ftiziologi, ele fiind n principiu similare cu cele din
pneumotoraxul artificial tip Forlanini.

1. EFECTUL MECANIC
Reprezint mecanismul principal de aciune al toracoplastiilor.
Realizarea detenei pulmonare n zona leziunii cavitare trebuie
s fie concentric i selectiv. Pentru aceasta ea trebuie s acioneze att n axul vertical al plmnului ct i n cel transversal.
Detena n axul vertical se obine prin extirparea complet a
CI cheia bolii suportul domului pleural extirparea numai a CI
85

realizeaz o detent ns pe axul vertical dar n plan oblic orientat n jos i nuntru, un adevrat colaps n ax vertical se poate obine numai n asocierea apicolizei tip Semb.
Reamintim c plmnul nu este niciodat n repaus el este n
permanen supus urmtoarelor traumatisme (n cazul plmnului sntos):
traumatismul static generat de suportul su conjunctivoelastic.
trumatismul dinamic relizat de servituiile sale parietale i
care l oblig s urmeze n permanen micrile cutii toracice din inspiraie i expiraie.
inegalitatea de tensiune reprezentat de forma i poziia
plmnului supus legilor gravitaiei am detaliat aceast
problem cu prilejul abordrii din punct de vedere funcional al celor patru zone ale plmnului (Fig. 2324)

Fig.24. Schema colapsului echilibrat i a toracoplastiei

Pe plmnul cu leziuni, forele mecanice ale actului respirator, respectiv cele trei traumatisme semnalate mai sus, sunt
modificate conform legilor lui Morgan i Donders.

2. LEGEA LUI MORGAN

Parenchimul pulmonar afectat de leziuni tbc. infiltrative i
cavitare este ns inextensibil i inexpansibil datorit pierderii
86

elasticitii. La acest nivel, parenchimul pulmonar este inert i

lipsit de elasticitate, legile mecanice amintite mai sus nu mai
acioneaz i se exercit numai n parenchimul pulmonar sntos nvecinat, trumatizndule prin necesitatea amplificrii lor
pentru ca plmnul s rspund solicitrilor celorlalte traumatisme generate de servituiile parietale ale plmnului.

3. LEGEA LUI DONDERS

Mrirea de volum a cutii toracice n inspiraie este urmat de
plmn datorit servituii sale parietale prin reexpansiunea parenchimului pulmonar sntos n timp ce cel lezional este inert, fapt
ce duce la dezechilibru funciei mecanice pulmonare care acioneaz la nivelul contactului dintre zona pulmonar bolnav i restul parenchimului pulmonar sntos. Acesta are un dublu efect:
agravarea leziunilor pulmonare prin suprasolicitare
difuzarea procesului lezional n parenchimul pulmonar invecinat.
Din punct de vedere al aciunii mecanice a colapsului chirurgical relizat prin toracoplastie, aceasta urmrete:
diminuarea funciei retractile generat de suportul elastic al
plmnului deci a traumatismului static.
suprimarea servituiilor parietale ale plmnului la nivelul
coastelor rezecate, deci a traumatismului dinamic.
suprimarea inegalitiilor de tensiune, restabilind la nivelul
parenchimului pulmonar lezional, un alt echilibru de fore
care are drept consecin destinderea numai a parenchimului pulmonar sntos i punerea n repaus a celui cu
leziuni care astfel se va putea retracta i scleroza datorit
colapsului realizat de toracoplastie.
n afara acestui mecanism de detent (retracie) pulmonar,
colapsul are i un efect de compresiune att asupra parenchimului pulmonar ct i asupra sistemului bronic care poate fi
afectat: cuduri, stenozri care genereaz zone de atelectazie ce
duc la vindecri mutilante.

87

4. EFECTUL FUNCIONAL
Zonele de parenchim pulmonar, colabate de toracoplastie
sunt puse n repaus att ventilator ct i circulator pentru pstrarea raportului ntre ventilaie i perfuzie, cu respectarea ventilaiei i circulaiei funcionale pulmonare sub nivelul ultimei
coaste rezecate, cu sublinierea faptului c sub colaps nici zonele pulmonare sntoase nu particip la ventilaie i perfuzie fapt
ce explic pierderile funcionale generate de toracoplastii n raport cu tehnicile folosite n general se apreciaz c pierderile
funcionale postoperatorii sunt direct proporionale cu numrul
coastelor rezecate ex.:
Toracoplastiile superioare CI CV pierderile funcionale =
1525%
Toracoplastiile mediotoracice CI CVI pierderile funcionale = 3540%
Toracoplastiile subtotale CI CVII pierderile funcionale =
4060%
Toracoplastiile extinse peste CVII pierderile funcionale =
peste 90%
Ele se pot complica cu tuse ineficient, respiraie paradoxal
fapt ce l vom detalia la capitolul legat de complicaiile toracoplastiilor.

5. EFECTELE CIRCULATORII
Trebuie cunoscut faptul c toracoplastiile care depesc CV
creaz tulburri n circulaia pulmonar funcional direct proporional cu numrul coastelor rezecate sub acest nivel prin apariia
unui shunt dreapta stnga care amplific tulburrile respiratorii.
Acest shunt se pare c este delimitat de dezvoltarea anastomozelor dintre circulaia pulmonar funcional i cea sistemic reprezentat de vascularizaia bronic care se dezvolt n plmnul colabat. Totui acest repaus funcional i circulator din zonele
colabate de toracoplastie contribuie alturi de ceilali factori (mecanic i biologic) la vindecarea leziunilor tuberculoase pulmonare.

88

6. EFECTELE BIOLOGICE
Aceste efecte care se presupune c apar n teritoriile pulmonare colabate de toracoplastii sunt reprezentate de ameliorarea circulaiei limfatice i stimularea procesului proliferativ al
esutului conjunctiv generator al procesului de cicatrizare al leziunilor care mpreun cu efectul de bacteriostaz al tuberculostaticelor al tratamentului postoperator de minim 810 luni pot
duce la vindecare bolnavului.

89

Capitolul VIII

SERVITUIILE TORACOPLASTIILOR
Rezecia coastelor n general este o tehnic uoar i simpl
cu condiia ca aceste rezecii s fie atraumatice iar ntinderea
rezeciei s fie suficient att n nlime ct i orizontal pentru
a crea un colaps eficace, dar nu exagerate pentru a nu crea mutilri inutile i mai ales periculoase funcional. Rezeciile costale
depind de servituiile toracoplastiilor i trebuie inut cont de urmtorii factori:
suprimarea rigiditii parietale (una din cauzele dezechilibrului
funcional) creeaz un risc de dezechilibru respirator sever
cderea peste plmn a patului periostic ne mpiedic s
reglm i s controlm colapsul realizat
nu putem prevedea exact modul de colabare a cavernei i
eficiena colapsului relizat de toracoplastie.
Servituiile toracoplastiilor trebuiesc bine cunoscute pentru a
putea s prevenim:

1. RISCUL DESOSRILOR PARIETALE

Suprimarea rigiditii parietale exagerate poate crea o respiraie paradoxal asemntoare cu voletele toracice mobile traumatice. Respiraia paradoxal este direct proporional cu ntinderea rezeciilor costale. Din aceste motive clasicii recomandau
fragmentarea n timpi succesivi a toracoplastiilor.
Deasemeni mai trebuie subliniat faptul c gravitatea toracoplastiilor ntinse n afar de numrul coastelor rezecate mai
depinde i de topografia acestora.
posterior coastele sunt acoperite de omoplat i de straturi
musculare importante deci riscul respiraiei paradoxale n
aceast regiune este mult mai mic
90

 anterior caostele sunt superficiale i din aceste motive respiraia paradoxal este mai frecvent i mai grav.
Pentru evitarea acestor complicaii sa recomandat fragmentarea n mai muli timpi a toracoplastiilor. Aceast fragmentare
are ns dezavantajul reosificrii n 2025 zile a periostului fapt
ce creaz n timpul II o denivelare a colapsului.

2. MENINEREA
COLAPSULUI DEFINITIV
Meninera colapsului realizat trebuie s reprezinte o preocupare permanent a chirurgului. n cazurile n care membrana
elastic pulmonar este alterat ca de ex.: emfizem pulmonar,
fibroz pulmonar, scleroz atunci colapsul este mai dificil de
meninut. Astfel la bolnavii emfizematoi se observ postoperator o reexpansiune pulmonar important. Pentru meninerea
colapsului sau imaginat multe procedee: apicoliza extrafascial, apicopexia. Postoperator unii autori au recomandat: insuflarea cu aer a pungii de colaps, lsarea pe loc a hematomului
format n punga de colaps. Aceasta are unele dezavantaje:
suprainfecia, desfacerea suturilor. Noi recomandm drenajul
pungii la bolnavii cu structura membranei elastice normale, n
rest puncia evacuatorie n cazul c acestea sunt compresive.

3. ZONELE CRITICE ALE COLAPSULUI

Trebuie cunoscut faptul c toracoplastia spre deosebire de
colapsul realizat prin pneumotorax artificial are unele zone critice la care colapsul este nesatisfctor. Aceste zone sunt urmtoarele: vrful pulmonar i mediastinul.
Multe caverne tbc. sunt localizate n apexul pulmonar i pentru a obine un colaps eficace rezecia CI este obligatorie, ea
dealtfel a fost denumit de Sauerbruch cheia bolii.
n cazurile n care CI nu este rezecat din considerente tehnice sau ortopedice ori estetice, este obligatorie deperiostarea
feei sale inferioare n ntregime. Pentru a mpiedica reexpansiunea pulmonar n aceast situaie sa recomandat folosirea
91

unei proteze (bile) sau a hematomului postoperator care nu trebuie drenat sau puncionat.
Pentru cavernele apicale i interne plmnul trebuie eliberat
i dup mediastin, acest lucru poate fi realizat cu ajutorul apicolizei extrafasciale tip Semb.
Dup unii autori apicoliza extrafascial tip Semb are unele inconveniente:
cderea cavernei peste prima coast lsat pe loc cu rmnerea deschis a cavernei fapt ce trebuie corectat prin
alt timp operator de rezecie a coastei respective.
risc vascular n decolarea mediastinului deoarece aici sunt
marile vase de la baza gtului i baza cordului i n plus sunt
multe vase limfatice care pot duce la riscul unor complicaii
infecioase de infectare a hematomului postoperator.
unghiul costovertebral un unghi mort al toracoplastiei
este cel reprezentat de o cavitate posterioar i foarte intern proiectat naintea apofizelor transverse, dificil de eliberat. Pentru a evita acest unghi mort se recomand desarticularea costal. Deasemeni au mai fost recomandate
i alte manevre tehnice:
rezecia apofizelor transverse recomandate de Maurer.
Aceast tehnic noi no recomandm pentru c dezechilibreaz statica coloanei vertebrale prin apariia scoliozei.
folosirea n gutiera costovertebral a unor proteze tip
mingi de ping pong care ulterior vor fi extrase. Noi considerm c desarticularea coastelor este suficient pentru
anihilarea acestui unghi costovertebral.
zona parasternal meninerea unui colaps pulmonar la
nivelul cartilajelor costale i arcurilor anterioare este dificil
de rezolvat din cauza pericolului apariiei respiraiei paradoxale n cazul extinderii rezeciei costale pn anterior.
Unii autori pentru realizarea unui colaps pulmonar la acest
nivel au recomandat totui extinderea rezeciilor costale pn la
stern i rezecia 1/3 interne a claviculei, metode care au fost ns abandonate din cauza gravelor complicaii funcionale.

92

 limitele desosrii principiul de baz al desosrii n nlime consider c ultima coast rezecat trebuie s fie cu
34 cm sub polul inferior al cavernei, deci un plan orizontal trebuie s treac la nivelul colului acestei coaste. Anterior trebuie ca rezeciile s fie n scar CI i CII complet,
restul n scar dup o linie oblic spre posterior n aa fel
ca pe o radiografie de fa nici un arc posterior sau mijlociu
secionat s nu se proiecteze deasupra primei coaste
restante n aa fel nct toracoplastia s poat fi catalogat
bine aliniat. Oricum desosarea trebuie fcut cu mult
discernmnt att n nlime ct i orizontal spre anterior
aa fel nct s asigure un colaps eficient dar s nu expun
la respiraie paradoxal e mai prudent s fragmentm
timpii operatori dect s rezecm mai multe coaste ntrun
singur timp i s nu uitm c din punct de vedere funcional coasta a VIa este denumit cheia prpastiei aa cum
coasta Ia este denumit cheia bolii din punct de vedere
lezional.

4. SERVITUIILE LEZIONALE
n afara servituiilor enumerate mai sus, servitui ce in de fapt
de tehnica chirurgical, nu trebuie uitat i cea mai important
servitute i anume cea lezional care se refer la antomia patologic a formelor cavitare pentru care intervenim. n pricipiu leziunile cu retracie parietal i parenchimatoase au anse mai
mari de vindecare dect cele situate ntrun vrf pulmonar de
volum normal. Aceast problem o vom aborda pe larg la capitolul privind indicaiile i contraindicaiile toracoplastiilor.

93

Capitolul IX

CLASIFICRILE TORACOPLASTIILOR
Toracoplastia este modelarea peretelui toracic printro desosare parial cu scopul relizrii unui colaps pulmonar ireversibil
corespunztor leziunii pulmonare ce se poate realiza prin diferite metode de toracoplastie.
Toracoplastia ca metod terapeutic chirurgical, are ns o
sfer mai larg de indicaii ea extinznduse i asupra cavitilor
pleurale generate de empieme pleurale sau ca urmare a unor
complicaii ale unor intervenii chirurgicale (rezecii pulmonare).
Dat fiind gama larg de indicaii i tipurile de toracoplastie ca
i obiectivele urmrite de ele, se impune o clasificare a acestora bazat pe criterii obiective. Trebuie s recunoatem c sau
fcut multiple clasificri dar nu sunt satisfctoare i cuprinztoare, iar unele tehnici fie c nu figureaz n aceste scheme fie
c sunt greit ncadrate.
Acum la peste un secol de cnd ele se practic cu unele
seisme n sensul c au fost perioade cnd sa ncercat proscrierea lor, avnd n vedere i experiena mare a clinicii n cei
peste 50 de ani de activitate considerm util o punere la punct
a acestei probleme.
O clasificare corect trebuie fcut pe baza unor criterii obiective bazate att pe tehnicile propriuzise ct i pe diferitele indicaii ale acestor tehnici n patologia chirurgical a toracelui, att
specific (TBC.) ct i nespecific.
Toracoplastiile pot fi mprite n patru mari categorii:
I. Toracoplastii de indicaie parenchimatoas
II. Toracoplastii de indicaie pleural
III. Toracoplastii de corectur i modelare a toracelui
IV. Toracoplastii asociate cu alte intervenii

94

1. TORACOPLASTIILE
DE INDICAIE PARENCHIMATOAS
Sunt cele mai frecvente, ele pot fi mprite n:
1. toracoplastii clasice:
la trei coaste
la patru coaste
la cinci coaste
la ase coaste
la apte coaste (proscris astzi)
i din punct de vedere al timpilor operatori:
un singur timp operator
doi timpi operatori
i acestea n:
ascendente
descendente
2. toracoplastia cu pneumoliz
3. toracoplastia cu apicoliz operaia Semb i aceasta poate fi:
cu apicopexie
fr apicopexie
4. toracoplastia osteoplastic (modelant nu prin limitarea extinderii rezeciilor costale ci prin folosirea unor metode plastice)
Holst
Overholt
Byrk
Naef etc.

Toracoplastiile de indicaie pleural:

clasic
Andrews

Toracoplastiile de corectur sau iterative

Sunt acelea care se refer la completarea unui colaps ineficace cu caverne reziduale sub colaps. Sunt cunoscute mai multe metode:
95

 Bonniot = ridicare n bloc a plastronului neoformat dup

toracoplastie
Mark Iselin: este o adevrat toracoplastie iterativ prin deperiostarea i rezecia regeneratelor din plastron precum i
prin extinderea rezeciilor costale cu executarea obligatorie
a unei apicolize extrafasciale tip Semb.

Toracoplastia complementar
(unei rezecii pulmonare)
Ea poate fi:
prerezecie pulmonar
concomitent cu rezecia pulmonar
postrezecie de obicei generat de o complicaie a acesteia tip fistul bronic cu empiem.

96

Capitolul X

INDICAIILE TORACOPLASTIILOR
De la nceput trebuie fcut deosebirea dintre indicaiile toracoplastiilor pentru tbc. pulmonar sau pentru empieme plurale,
deoarece a existat i mai exist i astzi concepia c toracoplastiile pentru tbc. pulmonar triesc din contraindicaiile rezeciilor pulmonare.
Indicaiile toracoplastiilor au variat dea lungul timpului astfel
c n epoca preantibiotic a chimioterapiei specifice antituberculoase, toracoplastia a dominat cu autoritate tratamentul chirurgical al tbc. pulmonare la care pneumotoraxul intrapleural era
contraindicat sau ineficient i la care exerezele pulmonare i fcuser o intrare timid n clinic.
Indicaiile de atunci, fcute cu discernmnt au dat rezultate
favorabile imediate i la distan reuind s salveze mii de viei
omeneti.
Vom expune n paralel indicaiile toracoplastiilor din epoca
de glorie ale acesteia cu cele existente ulterior epocii chimio i
antibioterapiei complexe antituberculoase i a rezeciilor pulmonare de toate tipurile (rezecii, segmentare, plurisegmentare, lobare, totale)
O condiie de principiu era acea a existenei unei simfize
pleurale totale sau pariale, condiie care contraindica pneumotoraxul intrapleural i reprezenta profilaxia unor complicaii intrapleurale tip hemopneumotorax n cazul unor incidente intraoperatorii tip perforaie pleural.

1. INDICAIILE GENERALE
Indicaiile generale ale toracoplastiilor trebuie s respecte urmtoarele:
97

 starea general a bolnavilor s fie bun cu leziuni pe cale

de organizare i limitare
bolnavii stabilizai din punct de vedere lezional i funcional, afebrili, fr semne de toxemie, cu greutate normal
sau creteri ponderale, cu tulburri funcionale respiratorii
minime.
absena unor leziuni grave ireversibile sau ale altor organe
ex.: laringit tbc., leziuni bronice evolutive tip infiltrocongestive, stenoze bronice sau tbc. la alte organe ex.: intestine, organe genitale, sistem osteoarticular.
probele ventilatorii compatibile cu reducerile funcionale
postoperatorii generate de intervenia chirurgical.
leziunile pulmonare pentru care se efectueaz colapsul
chirurgical s respecte urmtoarele condiii:
leziunea s fie recent i limitat cu tendin la retracie
leziunea s fie hiposecretorie o expectoraie mai mare de
30cm3 necesit tratament endobronic tip bronhoaspiraii,
aerosoli, drenaj postural sistematic asociat cu aplicarea
unui tratament cu PAS care avea i o aciune sicativ
leziunile controlaterale dac exist s fie limitate i stabilizate
Formele de tbc. pulmonar pentru care era indicaia toracoplastiei:
tbc. fibrocazeoas situat n 1/3 superioar a toracelui
lobita excavat i stabilizat
infiltrate recente limitate, excavate cu pleur simfizat
caverne mari apicale care merg pn la coasta a VIa
Cavernele ideale pentru toracoplastie:
caverna elastic cu localizare marginal
diametrele s nu depeasc 5 cm deoarece cavernele gigant nu pot fi colabate n totalitate, postoperator rmn unele caviti reziduale care necesit intervenii suplimentare
tip ridicare de plastron (operaia Bonniot)
fr leziuni pericavitare

98

 retracia costal, mediastinal cu deviaia traheei de partea

afectat marcheaz existena unui potenial retractil activ i
reprezint un argument favorabil pentru toracoplastie
topografia leziunii joac un rol important pentru tehnica operatorie n sensul c: leziunile de lob inferior necesit toracoplastii topografice ale cror rezultate sunt ndoielnice.
Contraindicaiile toracoplastiilor n acea perioad erau mai limitate, ele se refereau mai mult la tarele sau afeciunile asociate:
tbc. intestinal frecvent n acea perioad
insuficien hepatic
insuficien cardiovascular i leziunile miocardice
nefritele cronice
caexia
vrsta naintat

2. INDICAIILE ACTUALE
Dei iau pierdut mult din indicaiile de altdat, n endemia
tbc. din ara noastr, toracoplastiile vor trebui si gseasc indicaii mai numeroase, mai ales acum cnd antibiochimioterapia
antituberculoas a schimbat profund i leziunile anatomopatologice, vrsta bolnavilor, ncrederea prea mare n mirajul medicaiei antituberculoase, a schimbat concepia ftiziologilor care
consider criteriul bacterologic element dominant n aprecierea
vindecrii bolnavului. Indicaia toracoplastiei exclusive la bolnavii
hipercronici cu handicap funcional important, polichimiorezisteni, tarai practic irecuperabili, sigur c poate compromite intervenia att n faa pacienilor ct i a ftiziologilor. Desigur c apariia unei categorii, din ce n ce mai numeroase, de bolnavi hipercronici la care toate antibioticele folosite au creat polichimiorezisten, intoleran sau ambele, duce la ncercarea de a gsi o rezolvare apelnd dei mult prea trziu la ajutorul chirurgiei, care
atunci cnd bolnavii erau operabili chirurgia a fost uitat din planul terapeutic ateptnd miracolul tuberculostaticelor s aduc
mcar vindecarea bacteriologic cu care ftiziologii erau mulumii, dup prerea noastr n mod greit i altfel recidivele sau
inut lan pn a trecut n grupa hipercronici irecuperabili.
99

Am schiat aceste elemente n combaterea tuberculozei, cu

care ara noastr se confrunt, ar n care endemia tuberculozei
a atins cifre alarmante situnduse pe primul loc n Europa.
Cu cteva decenii n urm Romnia era situat tot printre
primele ri din Europa, dar invers, cu endemia cea mai sczut.
Reamintim c n numeroasele lucrri ale clinicii de chirurgie
toracic dedicate problemelor referitoare la locul i rolul tratamentului chirurgical al tbc. pulmonare, prof. Coman a precizat
c n aprecierea vindecrii tbc. criteriul bacteriologic unic este
insuficient i periculos i n aprecierea vindecrii trebuie inut
cont de trei criterii:
criteriul lezional
criteriul bacteriologic
criteriul radiologic
Deasemeni Prof. Dr. Coman a fcut cercetri i a demonstrat
c n pereii cavernelor deterjate cu BK. Negativ aa numita
open negativ cavity exist bacili vii cultivabili fapt ce explic
nenumratele recderi i recidive la bolnavi care au ngroat numrul bolnavilor hipercronici dintre care mare parte considerai
irecuperabili.
O alt problem care dorim so discutm este aceea a axiomei
c toracoplastia ar tri din contraindicaiile altor metode astfel:
n epoca preantibiotic toracoplastia tria din contrindicaiile pneumotoraxului intrapleural tip Forlanini
n epoca antibio i chimioterapiei antituberculoase triete
din contraindicaiile rezeciilor pulmonare.
Vom prezenta indicaiile toracoplastiilor n etapa actual dup
care vom prezenta i problema dilemei dintre rezecie i toracoplastie, problem abordat i de noi n Tratatul de patologie chirurgical toracic (autori: Prof. Dr.C. Coman i Dr. B.C.Coman).
Noi considerm c problema indicaiilor unei metode chirurgicale ca toracoplastia care a trecut cu succes proba timpului i
a dominat cu autoritate tratamentul chirurgical al tbc. pulmonare
timp de mai bine de o jumtate de secol, trebuie pus pe baza
unor criterii obiective unanim admise, criterii stabilite de lucrrile

100

clinicii de chirurgie toracic i abordate n detaliu i n tratatul

nostru de patologie chirurgical toracic.
Deasemeni pentru aprecierea judicioas a indicaiilor corecte
trebuiesc bine cunoscute n afara criteriilor obiective i avantajele precum i dezavantajele acestei metode chirurgicale.
Avantajele toracoplastiei:
intervenie cu risc minim operator cu posibilitatea fragmentrii timpilor operatori la bolnavii cu risc funcional mare
cu o execuie tehnic corect i mai ales cu asocierea apicolizei se obine un colaps triplu: electiv, echilibrat concentric.
nu intereseaz aparatul pleuropulmonar i deci sunt excluse complicaiile posibile din rezeciile pulmonare i n
special empiemul cu fistul bronic.
evoluie postoperatorie favorabil i simpl fr complicaiile de temut din chirirgia rezeciilor: hemoragia, fistula
bronic, empiem etc.
eecurile ei sunt mai simple: caverna rezidual sub colaps
i care poate fi corectat
ea poate fi complementar cu rol important n prevenirea
complicaiilor unor rezecii pulmonare pentru tbc. fie prerezecie, concomitent i unii ncep cu rezecia i termin cu
toracoplastia concepia prof. Coman, alii invers ncep cu
toracoplastia i termin cu rezecia, sau postoperator i
atunci determinat de apariaia unor complicaii tip caviti
restante cu empiem, fistul bronic.
Dezavantajele toracoplastiei
Sunt cunoscute mai ales n epoca antibio i chimioterapiei
antituberculoase, mai pregnante n cazurile nerespectrii indicaiilor i aplicarea acestora n cazuri hipercronice irecuperabile:
nu d rezeultate n toate localizrile tbc, pulmonare de
aceea trebuie indicat numai n leziunile lobului superior
nu realizeaz un colaps tridimensional n cavernele localizate n unghiurile moarte ale toracoplastiilor (pe jgheabul
costovertebral sau cavernele din segmentele ventrale)
las leziunile cavitare pe loc i n cavernele foarte vechi cu
perei rigizi este cel mai adesea ineficient
101

 este mutilant din punct de vedere funcional mai ales

cnd rezeciile costale ating sau depesc coasta a VIa.
este deformant i astfel inestetic mai ales la femei producnd cderea umrului din cauza rezeciei CI scolioz
care poate agrava ulteror pierderile funcionale respiratorii.
nu poate fi aplicat la copii, adolesceni din cauza deformrilor foarte severe ale scheletelui toracic care pot antrena insuficien cardiorespiratorie. n experiena clinicii am
ntlnit asemenea complicaii care au devenit extrem de
grave cu insuficien cardiorespiratorie, fapt ce la determinat pe Prof. Dr. Coman, care ncepnd cu anul 1970 so
contraindice la copii i adolesceni.
femeile n general o refuz pe baz de considerente estetice.
Dup ce am analizat avantajele i dezavantajele toracoplastiilor putem s abordm mai uor indicaiile acestui procedeu chirurgical care pe nedrept a fost scos din arsenalul terapeutic al
tratamentului chirurgical al tbc. pulmonar conform afirmaiei prefer s tiu leziunile tbc. ale bolnavului ntrun borcan la laboratorul de anatomie patologic dect n toracele acestuia n timp ce
alii ca de ex. Toty pleda pentru ntoarcerea la toracoplastie.

3. CRITERIILE OBIECTIVE
Criteriul lezional
Trebuie s recunoatem c leziunile tbc. pentru care toracoplastia reprezenta o indicaie optim n etapa preantibiotic,
practic astzi reprezint apanajul bogatului i complexului arsenal medicamentos antituberculos i acelea la care sa nregistrat
eec terapeutic reprezint indicaie pentru rezecie pulmonar.
Formele de tbc. pulmonar la care i astzi toracoplastia
reprezint o indicaie favorabil sunt urmtoarele:
tbc. fibrocavitar apical cu diametru 37cm., cavernele
periferice ale lobului superior, lobitele excavate, cavernele
gigante sau cele ale lobilor inferiori reprezint n concepia

102

noastr o contraindicaie; ea ar putea fi indicat doar ca o

tehnic adjuvant pre sau post rezecie.
tbc. fibrocavitar asociat cu tbc. fibronodular pericavitar, sau n lobi diferii sau controlateral sunt o contraindicaie pentru exerez din cauza activrii acestora de traumatismul de supradistensie postoperator ntlnit n rezeciile pulmonare
prezena unei simfize pleurale ntinse, uneori calcificat
reprezint un element favorabil n indicaia unei toracoplastii din cauza riscului hemoragiilor determinat de eliberarea plmnului obligatorie n rezecie.
Leziunile bronice de orice tip i mai ales stenozele bronice
ca i bronectaziile asociate tbc. reprezint o contraindicaie
pentru toracoplastii deoarece pot duce la balonarea cavernei datorit stenozei bronice. Din aceste motive considerm obligatorie vindecarea leziunilor bronice tip ulceraii, infiltraii, congestii
prin tratamente generale i locale pe cale endobronic, nu cele
de odinioar tip Metras care vizau vindecarea leziunilor cavitare
prin tratament local cu tuberculostatice introduse pe cale endobronic cu ajutorul unor sonde speciale direct n cavern sau
metoda Friedel de plombare pe cale endobronic a cavernelor
metode care sau dovedit ineficiente i au fost abandonate.

Criteriul funcional
Reprezint un element extrem de important n indicaiile
oricrei metode chirurgicale de tratament al tbc. pulmonare n
etapa actual din cauza faptului c tratamentele medicamentoase prelungite sine die au dus la mbtrnirea bolnavului i a leziunilor i apariiei unei situaii necunoscute n etapa preantibiotic i anume a disfunciilor funcionale respiratorii care n unele cazuri au handicapat pe cele lezionale.
Trebuie ns s facem o distincie ntre toracoplastiile de indicaie pulmonar la care interesul pentru funcia respiratorie
este extrem de important i la toracoplastiile de indicaie pleural la care aceast problem se pune sub alt aspect.

103

n toracoplastiile de indicaie pulmonar cu toat posibilitatea

existent privind fracionarea timpului operator la cazurile limit
funcional, totui nu trebuie uitat c toracoplastia mutileaz
funcional bolnavul, mutilare care se agraveaz n timp, datorit
deformrii toracelui i instalarea progresiv a scoliozei. O atenie deosebit trebuie acordat cazurilor cu pahipleurit bazal i
imobilizare a diafragmului, mobilitatea acestuia fiind extrem de
important n mecanica ventilaiei externe (aprox.85%).
Cazurile inoperabile din punct de vedere funcional sunt reprezentate de urmtorii parametri funcionali: CVA sub 1000cm3 i
VEMS sub 30% dar este bine dup prerea noastr s nu ajungem niciodat la aceste cifre extreme deoarece dup prerea
noastr exist i posibilitatea existenei unui cord pulmonar cronic fapt ce impune examene cardiace aprofundate inclusiv cateterism cardiac pentru determinarea presiunii din artera pulmonar.

Criteriul bacteriologic
Considerm exagerat ca toracoplastia si gseasc indicaia numai la bolnavii cu BK. Pozitiv i polichimiorezisteni, adic acolo unde practic orice tratament medicamentos antituberculos a euat definitiv sau unde alt intervenie chirurgical este
contraindicat.
Aceste concepii greite vor continua s compromit totui valoarea i importana toracoplastiei n tratamnetul tbc. pulmonar.
Trebuie remintit faptul c rezeultatele cele mai favorabile ale
toracoplastiilor se ntlnesc la bolnavii stabilizai cu leziuni regresive cu potenial retractil i cu sensibilitate la cel puin 12 tuberculostatice.

Criteriul biologic
Se refer la starea bolnavilor fiind vorba n general de bolnavi
cronici sau hipercronici la care vrsta, tarele organice existente,
stadiul evolutiv al bolii, rezistena la tuberculostatice i mai ales
intolerana i reaciile adverse reprezint factori eseniali n aprecierea riscului operator. n cazurile cu hemoptizii grave riscul vi-

104

tal fiind maxim putem interveni chiar n prezena factorilor de risc

amintite mai sus, mai ales n leziuni cavitare sau fibrocavitare.

Criteriul tehnicoanesteziologic
Existena unui serviciu ATI. bine dotat i cu o echip antrenat i experimentat n interveniile pe torace este obligatorie
deoarece importantele dificulti tehnice, complicaiile nu trebuiesc subestimate.
Din punct de vedere tehnic toracoplastia nu trebuie considerat ca o intervenie simpl, ea este o intervenie major cu dificulti tehnice i riscuri operatorii, i ea nu d rezulate dect
dac este extrem de corect executat tehnic.

4. PROBLEMA DILEMEI
EXEREZ SAU TORACOPLASTIE
Este greit concepia opunerii celor dou metode chirurgicale extrem de valoroase n tratamentul chirurgical al tbc. pulmonare, deoarece dup prerea noastr exist indicaii proprii
pentru fiecare dintre cele dou metode.
Exist ns leziuni tbc. pulmonare n care totui aceast
dilem poate exista n optarea ftiziologilor pentru ambele metode, aici intervine ns experiena i valoarea echipei chirurgicale, posibilitile n dotare i experien a serviciilor ATI. Aceste
situaii dup prerea noastr sunt urmtoarele:
la leziuni pulmonare la care att exereza ct i toracoplastia reprezint indicaii optime noi vom prefera exereza care nu mutileaz anatomic i funcional bolnavul,
bineneles aici n alegerea metodei intervin i factorii
amintii mai sus legai de dotare, secie ATI i experiena
echipei chirurgicale.
n cazul n care exereza reprezint un risc prea mare toracoplastia va fi metoda de elecie
n cazul existenei unor leziuni cavitare pulmonare sub un
colaps reversibil (pneumotoraxul extrapleural) cu sau fr

105

empiem pleural vom prefera ca prim timp toracoplastia i

dac va fi necesar ulterior exerez.
n tratatul de patologie chirurgical (prof. Dr. Coman i dr. B.
C. Coman 1991) noi am rezolvat problema dilemei exerezcolaps mult mai simplu i anume:
dac leziunile depesc teritoriul unui lob noi am abandonat rezeciile pulmonare combinate pentru tbc. pulmonare
i indicm n toate cazurile toracoplastia
dac n timpul exerezei pulmonare pentru tbc descoperim
intraoperator leziuni fibronodulare macro sau micronodulare
n lobii restani, de teama reactivrii acestora prin traumatismul de supradistensie recomandm: renunarea la exerez i efectuarea n continuarea aceleai edine operatorii a toracoplastiei.

106

Capitolul XI

PRINCIPII TACTICE I TEHNICE

ALE TORACOPLASTILOR
Vom aborda problemele tehnice ale toracoplastiilor dup
clasificarea prezentat de noi i vom ncepe cu:

Toracoplastiile de indicaie pulmonar

Denumite i toracoplastii autonome sunt cele mai indicate n
tratamentul actualelor forme de tuberculoz pulmonar, etap
n care au intervenit o multitudine de factori obiectivi i subiectivi care au dus la modificarea formelor de tbc. pulmonar care
se deosebesc de cele cu cteva decenii n urm att prin apariia unor forme noi: hipercronice, rezistente la tuberculostatice,
ct i a unor forme maligne i insensibile, rezistente, n care criteriul funcional a handicapat pe cel lezional.
Trebuie ns s nu uitm c unul din riscurile acestor toracoplastii rmne respiraia paradoxal n cazul desosrilor exagerate i ntinse prea anterior. Respiraia paradoxal se amelioreaz
n timp, prin apariia reosificrilor patului periostal al coastelor rezecate, ntrun timp variabil ntre1530zile. De aceea rezeciile
costale trebuiesc fcute cu pstrarea integral a periostului.
Cu toate progresele ATI de suport ventilator extern n caz de
respiraie paradoxal, chirurgul trebuie s aprecieze cu luciditate ntinderea toracoplastiilor fr exgerri n dorina obinerii
unui colaps similar cu cel din pneumotoraxul intrapleural i mai
prudent s prefere fragmentarea timpilor operatori.
Exist multiple tehnici de toracoplastie att n ceea ce privete cile de abord, numrul coastelor rezecate fragmentarea timpilor operatori, n ascendent, descendent, modul de reglare al
colapsului etc.
107

n principiu trebuie rezecate n nlime coastele n aa fel s

fie rezecat o coast sub polul inferior al cavernei, astfel c ntrun singur timp putem efectua o toracoplastie pn la CV i n
doi timpi sub C5.

1. TEHNICA TORACOPLASTIILOR
ZISE CLASICE
Toracoplastia pe cale de abord posterioar
Este tehnica cea mai frecvent pe care o recomandm i noi
i pe care o executm exclusiv n clinica noastr toate prin
anestezie general prin IOT.
Poziia bolnavului
asemntoare cu cea din toracotomia posterolateral cu
deoseirea c bolnavul este mai nclinat pe partea ventral
n aa fel nct planul su frontal s fac un unghi de 600
cu masa de operaie. Astfel este foarte bine expus regiunea interscapulovertebral i regiunea posterioar a grilajului costal. Abordul arcurilor costale anterioare i a zonelor costale mascate de masele musculare paravertebrale
va fi uurat prin rotirea mesei de operaie spre chirurgul operator care se afl n spatele bolnavului.
Incizia
Incizia trebuie s fie fcut n aa fel nct s ofere o lumin
larg asupra regiunii, s fie bisectoarea unghiului dintre linia interspinoas i marginea spinal a omoplatului. S nceap deasupra spinei omoplatului i s fie recurbat sub vrful omoplatului i s urmeze apoi arcul anterior al coastei a VIa pn la
linia axilar millocie. Din pcate trebuie s recunoatem c nu
toi chirurgi respect aceast regul (vezi Fig. 25)

108

Fig.25 Traseul inciziei pentru timpul posterior al toracoplastiei superioare (linia continuincizia musculoplastic, linia ntrerupt inciza
standard)

Prin aceast incizie nu vom seciona trapezul deasupra spinei omoplatului pentru a evita secionarea pedicolului su vasculonervos. n cazul n care suntem obligai s mrim incizia n
sus Brock recomand so mrim secionnd partea tendinoas
a muchiului trapez la 10 mm de linia interspinoas.
Dup seciunea muscular descoperim grilajul costal i
ridicm omoplatul fie cu o valv tip Pozzl sau cu un deprttor
tip Fruchand.
Numerotarea coastelor
Se face folosind reperul cel mai sigur i anume inseria marelui dinat pe coasta a IIa. Dup numerotarea coastelor vom
face un semn prin incizia periostului fcut pe ultima coast care
trebuie rezecat de regul CIV sau CV.

109

Rezeciile costale propriu zise

Instumentarul necesar este reprezentat de: rzue tip Semb,
crligul pentru CI tip Sauerbruch, desarticulator tip Semb sau
desarticulator tip Bardeleben, costotom tip Maurer, tip Sauerbruch, valve Pozzi, Fruchand.
Precizm c rzuele trebuiesc apucate cu mna dreapt
(sau stng pentru stngaci) numai de mnerul rzuei, nu este
corect poziia n care mna i degetele sunt aplicate pe lama
rzuei aproape de extremitatea acesteia.
Deasemeni manevrarea rzuei pa marginea coastelor (locul
de inserie al muchilor intercostali) trebuie fcut n raport cu
oblicitatea fibrelor planului muscular intercostal reprezentat de
muchii intercostali externi i mijlocii, procednd dup aceast
manier vom evita dilacerarea acestora.
Timpi principali ai unei rezecii costale sunt bine codificai:
incizia periostului cu bisturiul sau cu bisturiul electric pe ntrgul ax al feei externe a coastei pn la os.
deperiostarea se face cu ajutorul rzuei Maurer inut cu
mna n maniera menionat mai sus, prima micare este
fcut la nivelul inciziei periostului de pe faa extern a
coastei printro singur micare dinspre anterior spre posteror pn la musculatura anurilor costovertebrale. Urmtoarele dou micri se vor efectua pe margini n direcie invers cu oblicitatea inseriilor muchilor intercostali
astfel: pentru marginea costal superioar vom manevra
rzua (inut cu o nclinaie oblic 30450 fa de peretele
toracic) n sus i spre anterior apoi ne vom ntoarce tot
printro singur micare pe marginea inferioar a coastei
cu direcia spre posterior (Fig. 26) deci dinspre anterior
spre posterior invers fa de direcia deperiostrii marginii
superiore a coastei.
Deperiostarea feei interne a coastei se va ncepe n partea
posterior unde vom trece rzua Semb pe sub coast cu atenie, trecndo ntre periostul marginii inferioare a coastei, strict
subperiostal n aa fel nct so trecem pn la marginea superioar a coastei tot ntre periost i coast. Dup aceast mane110

vr vom deperiosta faa intern a coastei pe aprox. 34 cm dup

care vom introduce rzua Doyen i prin manevre ctre posterior vom termina deperiostarea costal pe toate feele i marginile, vom completa deperiostarea feei interne a coastei cu
ajutorul rzuei Semb n special spre articulaia costovertebral i spre anterior. Rezecia coastelor se face cu ajutorul costotomului cu sau fr desarticulaia n funcie de indicaie.

Fig. 26. Tehnica rezeciei costale (exceptnd coastele I i II)

Dup ce am reamintit pe scurt tehnica general a rezeciilor

costale, valabil pentru toate coastele, cu excepia n rezecia
coastelor I i II, vom trece la tehnica rezeciilor costale n toracoplastii.
Rezecia n nlime i n lungime a coastelor se face dup
principiul alinierii n scar a rezecilor n lungime cu sau fr
desarticularea acestora.
Rezecia spre posterior se poate face cu costotomul la nivelul
apofizei transverse vertebrale. Vom ndeprta masa muscular
din anurile costovertebrale ctre linia mediospinoas vertebral cu ajutorul unui deprttor de preferat cu o valv Maurer.
Vom deperiosta la acest nivel feele i marginile costale i n
special faa posterioar pn la apofiza transvers a vertebrei n
111

aa fel nct s vedem ligamentul costotransversar pe care l

vom seciona cu bisturiul i vom introduce lama costotomului la
acest nivel i vom seciona coasta la nivelul colului costal.
Desarticularea
n cazul n care dorim s obinem un colaps mai eficient i s
evitm unul din punctele moarte ale colapsului reprezentat de
punga costovertebral, noi recomandm n toate tipurile de
toracoplastie desarticularea ca timp obligator al acestora pentru
evitarea aa numitului unghi mort mai ales c leziunile tuberculoase au zona posterioar pulmonar drept zon de elecie.
O desarticulare corect nu poate fi executat fr cunoaterea propriu zis a antomiei chirurgicale a articulaiei costovertebrale, de aceea leam descris i noi la capitolul referitor la
anatomie.
Timpii operatori ai desarticulrii costovertebrale sunt urmtorii (Fig.27):
ndeprtarea masei musculare paravertebrale median pn
la linia interspinoas cu ajutorul unei valve, n felul acesta
avem vizibilitate asupra articulaiei costovertebrale.
deperiostarea foarte corect a feei posterioare a 1/3 posterioare a coastei (rmase dup rezecia celor 2/3 anterioare) pn la articulaia costotransversar i punerea n
eviden a ligamentului costotransversar uor de recunoscut datorit culorii sale alb sidefie.
deperiostarea feei anterioare a acestui fragment costal i
desinseria cu ajutorul foarfecii a resturilor muchilor intercostali a spaiilor intercostale sub i supra jacente.
deperiostarea marginilor superioare i inferioare ale fragmentului costal pn la vrful apofizei transverse astfel:
pentru marginea inferioar vor fi efectuate din afar ctre
nuntru iar pentru marginea superioar micrile rzuei
de deperiostare vor fi n sens invers adic din nuntru
ctre n afar.
secionarea ligamentului raionat, pentru al aborda mai uor
vom apsa pe captul costal ii vom efectua aceast ap-

112

sare prin repetarea n continuare a trei patru apsri pentru

a vedea linia articulaiei costo vertebrale.

Fig. 27. Rezecia de coast cu dezarticulaie

a) Faa anterioar a colului i a capului dup incizia posterioar, T, vrful
apofizei transverse. b) Rzua de deperiostare a feei anterioare i
secionarea ligamentului radial. c) Seciunea ligamentului radial prin mici oscilaii transversale bine sprijinite. d) Ptrunderea rzuei plate sau a dezarticulatorului ntre apofiza transvers i colul coastei (secionarea ligamentului
costo transversal),bascularea corect a rzuei pentru deschiderea spaiului costotransversal. e) Manevr de evitat: bascularea posterioar a rzuei
provoac fractura colului. f) Secionarea n final a fasciolului central a ligamentului radial, acionnd succesiv anterior i apoi posterior.

n timp ce apsm pe captul costal vom inciza cu bisturiul capsula articular i vom deschide la nivelul linie cos113

totransversale. Insistm asupra acestui timp deoarece de

regul este omis i se trece direct la folosirea desarticulatorului.
introducem desarticulatorul tip Bardeleben n articulia costotransversal cu mna dreapt iar cu mna stng vom
apsa pe captul costal. Deasemeni vom imprima desrticulatorului micri ctre exterior de luxare a fragmentului
costal din articulaie n cazul n care deperiostarea marginii
superioare i a celei inferioare nu a fost complet cu ajutorul rzuei Farabeuf.
prin micri de basculare a coastei o vom extrage cu uurin din articulaie, semnul corect al acestei manevre este
vizualizarea capului costal i articulaiei costotransversale a crei faet de articulare se vede pe capul coastei.
n cazul n care capul coastei sa rupt i a rmas n articulaie vom cuta sl extragem cu ajutorul costotomului s regularizm nivelul de fracturare fr a lsa achiile osoase n articulaia costovertebral.
Dup desarticulare i extracia fragmentului costal posterior
vom continua rezecia costal ctre anterior n aa fel nct
rezecia coastelor s fie efectuat n scar astfel:
vom inciza cu bisturiul periostul costal pe faa anterioar a
acestora pentru a avea ns un acces uor noi recomandm desinseria digitaiilor musculare ale muchiului marele dinat cu ajutorul foarfecii razant la nivelul periostului
costal. Aceast manevr este totui hemoragic din cauza
prezenei arterelor perforante i a ramurilor mamarei externe de aceea noi excutm desinseria muchiului dinat cu ajutorul bisturiului electric ca dealtfel i periostul
coastelor ce urmeaz a fi rezecate.
Prin aceste desinserii ale digitaiilor muchiului marele dinat
vom face comunicarea spaiului subscapular cu regiunea axilar
i astfel vom putea rezeca fragmentele anterioare costale cu
mare uurin.
Precizm c rezecia poriunilor anterioae ale coastelor trebuie fcut cu mare atenie deoarece coastele la acest nivel
114

sunt mai friabile i mai late i n plus acest timp operator se desfoar n fundul unui unghi diedru fapt ce poate expune la mai
multe incidente i anume:
perforarea pleurei cu producerea unui pneumotorax cu urmri: hemotorax care necesit sutura breei pleurale i
drenajul cavitii pleurale.
dilacerri musculare care sunt hemoragice
riscul unor rezecii extraperiostale n cazurile n care deperiostarea coastelor a fost imperfect n cazul n care mai
multor coaste sa fcut o rezecie extraperiostal exist
riscul respiraiei paradoxale.
Pentru a evita aceste incidente i accidente noi recomndm
ca deperiostarea coastelor la acest nivel s se fac corect, prudent i complet exact att ct urmeaz s fie rezecate i dup
aceast manier.
Coastele la acest nivel prezint:
o fa extern
o fa intern
o margine superioar
o margine inferioar
Orice manevr de deperiostare ncepe cu incizia periostului
pe faa extern a coastei dup care se ncepe deperiostarea,
exact trebuie rezecat din coast dup regula: CI i CII rezecie
total iar de la CIII la CV n scar ascendent, adic C3 mai mult,
CIV i CV mai puin.
ntruct este vorba de rezecia fragmentelor costale anterioare ale cror incidente i accidente posibile leam amintit mai
sus, deperiostarea fiecrei coaste va fi fcut dup un ritual precis astfel:
deperiosterea feei externe cu ajutorul rzuei cu manevr
simpl dinspre anterior spre posterior.
ne ntoarcem apoi cu rzua pe marginea superioar a
coastei n direcia invers adic dinspre posterior ctre anterior.

115

 ne ntoarcem apoi uor cu rzua pe marginea inferioar

a coastei n direcia invers deci dinspre anterior spre
posterior.
Aceste manevre sunt determinate de orientrile de inserie
ale muchilor intercostali.
Dup efectuarea acestor manevre vom trece rzua pentru
deperiostarea feei interne a coastei, punctul cel mai periculos din
cauza riscului perforrii pleurei parietale. Pentru a evita acest accident vom prinde cu pensa crocodil captul coastei i vom trage
de el ctre n sus deprtndul astfel de planurile profunde i
astfel vom deperiosta cu uurin faa profund a coastelor.
Vom seciona cu ajutorul costotomului Brunner plasat perpendicular pe axul mare al coastelor la nivelul dorit n aa fel ca seciunea anterioar a coastelor s fie n scar aa cum am mai subliniat mai sus.
n toate tipurile de toracoplastii probleme tehnice i tactice
pun rezeciile coastelor I i II i n special coasta a Ia din cauza
raporturilor antomice cu pachetul vasculonervos subclavicular.
Noi am prezentat detaliat aceast regiune topografic la
capitolul de anatomie fapt ce ne scutete sl mai repetm de
aceea vom trece direct la tehnica propriu zis.

2. REZECIA COASTEI IA
Aceast tehnic este destul de periculoas fapt ce ia fcut
pe muli chirurgi toracici s o evite i s se mulumeasc, n mod
incorect, numai cu deperiostarea feei sale inferioare, de aceea
ne simim obligai s precizm cteva principii generale i apoi
s descriem tehnica propriu zis.
prima condiie de execuie corect este acea care se refer la asigurarea unei lumini largi nct s fie vizualizate
toate elementele anatomice din regiunea topografic a domului pulmonar.
Pentru realizarea acestui deziderat vom prelungi incizia interscapulovertebral n jos pe sub vrful omoplatului n aa fel
ca s permit bascularea acestuia ctre anterior. Nu recomandm prelungirea prea mult a inciziei n sus ceea ce pre116

supune secionarea nalt a trapezului i sacrificarea inervaiei

acestuia.
identificarea pachetului vasculo nervos subclavicular cu
eviedenierea i identificarea celor trei elemente: posterior
plexul brahial, la mijloc artera subclavicular i imediat
lng ea, deci anteriorr vena subclavicular
abordul se va ncepe n mod obligatoriu cu regiunea posterioar a CI razant la coloana vertebral deoarece elmentele pachetului vasculonervos subclavicular sunt departe
de coloana vertebral cel mai apropiat fiind plexul brahial
a crui lezare este rarisim.
reamintim c un colaps chirugical eficient presupune n
mod obligatoriu extirparea n ntregime a coastei Ia, aa
numita cheie a bolii cum a denumito Sauerbruch.
n cazul accidentelor vasculare repararea acestora trebuie
fcut prin sutur nu prin ligatura care va necesita mari sacrificii ce pot merge pn la amputaie.
identificarea coastei Ia trebuie fcut cu mare precizie datorit faptului c n tuberculoz exist o retracie costal
generat de cronicitatea procesului n urma unor tratamente medicale deseori foarte ndelungate, coasta Ia este nscris n concavitatea coastei a IIa i exist riscul s considerm coasta Ia drept coasta a IIa i s ignorm prezena pachetului vasculonervos subclavicular sau invers
s confundm coasta a IIa cu Ia i aceasta s rmn
nerezecat cu implicaii asupra relizrii unui colaps efcient.

Tehnica clasic a rezeciei coastei Ia.

dup identificarea coastei Ia vom deperiosta marginea ei
posterioar ncepnd de la coloana vertebral spre stern.
dup efectuarea acestei manevre vom vizualiza pachetul
vasculonervos i vom deperiosta faa inferioar a coastei
Ia tot plecnd de la posterior spe anterior. Elementele
vasculonervoase se pot evidenia i identifica.
vom deperiosta cu mare atenie dinspre posterior spre anterior, marginea ei anterioar cu mare atenie cu pre117

cizarea c rzua s in strns contactul cu osul i avnd

vasele n viziune direct menajndule.
manevra cea mai periculoas este ns deperiostarea feei
superioare deoarece aici trebuie s menajm pachetul vasculonervos. Vom proceda astfel: vom plasa indexul stng
pe marginea anterioar a coastei Ia i cu rzua innd
strict contactul cu osul dinspre posterior ctre anterior milimetru cu milimetru vom deperiosta faa superioar a coastei vizualiznd elementele vasculonervoase, primul care ne
apare este rdcina inferioar a plexului brahial care nu trebuie traumatizat, el are o direcie oblic orientat ctre n sus
i nainte i se pierde deasupra coastei Ia. (Fig. 28)
unii autori recomand acum seciunea coastei Ia i rezecia jumtii sale posterioare astfel: secionarea cu costotomul la 1 cm de apofiza transvers; secionarea coastei
la jumtatea ei, secionare care trebuie fcut innd cont
de urmtoarele repere: s fie perpendicular pe axul
coastei; s fie fcut imediat napoia digitaiei dinatului de
pe coasta a IIa i a inseriei scalenului anterior pe suprafaa superioar a coastei a Ia; nainte de a face secionarea coastei la aest nivel vom trece costotomul Sauerbruch
pe sub coasta dinspre marginea posterioar spre faa inferioar marginea intern i apoi vom apsa pe declanator
situat pe suprafaa superioar a coastei vizualiznd pachetul vasculonervos care este situat n afara liniei de seciune a costotomului.
extirparea jumtii anterioare a coastei Ia este timpul operator cel mai riscant, pentru a evita accidentele posibile
vom proceda astfel: vom prinde cu ajutorul pensei crocodil
la nivelul seciunii efectuate cnd am extirpat jumtatea posterioar i vom trage cu blndee i progresiv n sus adic
deprtndul de torace i vom completa deperiostare coastei; vom deperiosta pn la articulaia sternal n aceeai ordine marginea posterioar, suprafaa inferioar marginea
anterioar cu mare atenie n aa fel ca rzua s nu depeasc aceast margine ctre suprafaa superioar.
118

Fig.28 Rezecia primei coaste

a) Atac iniial, marginea liber, apoi faa inferioar, apoi faa superioar b)
Deserclajul margini interne (versantul inferior) c) nconjurarea marginii interne d) Degajarea versantului intern al feei superioare.

Deperiostarea feei superioare este timpul operator cel mai

periculos deoarece aici se afl pachetul vasculonervos subclavicular. Cteva manevre sunt necesare:
traciunea pe captul coastei n aa fel nct s o ndeprtm de elementele vasculonervoase.
cu ajutorul unui tampon montat vom ncerca s creem un
spaiu de pornire pentru deperiostarea acestei fee cu ajutorul rzusei care trebuie s in contactul intern cu osul.
La nivelul marginii interne a coastei vom desinsera muchiul scalen mic, muchiul subclavicular i ligamentul costoclavicular.

2. REZECIA COASTEI A II-A

O atenie deosebit trebuie acordat i rezeciei coastei a
IIa care are aceeai orientare topografic ca i coasta Ia, vom
deperiosta marginea posterioar, apoi faa superioar, marginea anterioar i apoi faa inferioar. Noi incizm cu bisturiul
electric periostul feei superioare apoi deperiostm aceast fa
i cu rzua facem un culoar pe faa inferioar, apoi introducem
119

pe aici Doyen i manevrndul ctre stern i apoi ctre coloan deperiostm i faa inferioar. Coasta a IIa trebuie deperiostat cu mare atenie deoarece am putea grei la numrtoare i ea s fie de fapt coasta Ia, de aceea noi recomandm so
deperiostm considerndo drept coasta Ia, ea trebuie rezecat n ntregime adic desarticulat posterior i pn la cartilajul costal anterior.
Celelalte coaste vor fi deperiostate dup aceeai tehnic dar
rezecate n scar cu desarticulare obligatorie din articulaia costovertebral: coasta a IIIa pe din lungime i apoi CIV i CV cu
cte 2 i repectiv 3 cm mai puin.
Noi am descris la nceput tehnica detaliat a CI dar vom ncepe ns invers ntodeauna adic:
dup incizie i numrtoarea corect a coatelor avnd ca
reper sigur inseria dinatului pe coasta a IIa vom deperiosta i rezeca n ordine CV, CIV, CIII, CII i ultima CI.
dup rezecia costal vom extirpa civa centimetri din nervii intercostali respectivi (ai coastelor rezecate), n concepia
noastr obligatoriu pentru a evita durerile postoperatorii. Le
Brigand nu recomand aceast manevr, el recomand ns rezecia a civa centimetri din muchii intercostali razant
la apofizele transverse cu efectuarea unei pneumolize paravertebrale pentru a mri colapsul i a se opune reexpansiunii plmnului n acest aa zisul unghi mort al colapsului,
mai mult chiar dac toracoplastia se va efectua n mai muli
timpi, va plasa n acest spaiu cteva bile de acrilat pe care
dup 14 zile cnd urmeaz timpul doi le extrage, timp ns
n care datorit sclerozei plmnului se va fixa i nu se va
reexpansiona n acest culoar paravertebral.
A. Maurer a recomandat n anii de glorie ai toracoplastiilor,
rezecia apofizelor transverse ale coastelor rezecate. Aceast
tehnic a fost ns abandonat din cauza scoliozei foarte mari.
(Fig. 29)
Dup controlul hemostazei se reface peretele prin sutur
strat cu strat cu capitonaj strns pentru a evita hematoamele
parietale post operatorii.
120

O problem controversat este aceea a drenajului, unii autori

i chiar chirurgi toracici romni (prof. Dr. Crpinian) nu recomandau drenajul n punga de toracoplastie, preferau cteva
puncii postoperatorii n raport cu imaginea radiologic. Aacetia
considerau c hematomul postoperator ar fi benefic pentru stabilitatea colapsului.

Fig.29 Schema scoliozei dup toracoplastie

Ali autori, la care ne raliem i noi, dreneaz cavitatea subscapular cu un tub de dren racordat la borcan tip Beclaire
pentru 4872 de ore.

3. INCIDENTE I ACCIDENTE
INTRAOPERATORII
Deschiderea cavitii pleurale prin perforarea pleurei
Este accidentul cel mai frecvent i mai ales n timpul deperiostrii CI, CII i n segmentele lor anterioare, zon n care pleura parietal este foarte subire i aderent de periost.
O alt zon n care se poate perfora pleura parietal este
aceea de la nivelul gtului coastelor mai ales n timpul manevrelor de desarticulare.
121

Aceste accidente sunt favorizate i de simfizele pleurale

ntinse i strnse de peretele costal specifice proceselor tuberculoase cronice. Perforarea pleurei parietale poate ns fi produs i n alte zone ale toracoplastiei dup prerea noastr datorit greelilor de tehnnic: manevre brutale, deperiostri incomplete, traciuni pe fragmente costale incomplet deperiostate.
Oricare ar fi cauza acestor accidente ns important este
repararea corect a acestora deoarece lsate nerezolvate sunt
consecina unor grave complicaii septice i mai ales funcionale.
Deschiderea accidental a cavitii pleurale se complic cu hemotorax, insuficien respiratorie, piotorax cu tulburri funcionale ulterioare.
Noi recomandm: deperiostarea corect a coastelor cu blndee i mare atenie, iar n cazul n care accidentul sa produs
vom proceda astfel:
vom deperiosta coasta cu depirea perforaiei
vom introduce un tub de dren intrapleural
vom trece un fir atraumatic n U pentru a nchide perforaia
pleural. n aceast sutur vom folosi i toate elementele
existente: periostul, muchii intercostali vom completa sutura nct ea s fie etan vom controla etaneitatea prin
insuflarea plmnului.

Leziunile vasculare
Sunt cele mai periculoase deoarece pot pune n pericol viaa
bolnavului, de acea profilaxia acestora s fie preocuparea permanent a chirurgului.
Cel mai frecvent este lezat vena subclavicular n timpul
manevrelor de deperiostare a 1/3 anterioare a CI a secionrii
aesteia sau a desarticulrii sale din articulaia sternal. Vom folosi urmtoarea tehnic:
hemostaza digital provizorie
mrirea inciziei spre anterior pe sub vrful omoplatului n
aa fel nct s basculm n totalitate omoplatul s avem o
lumin larg asupra regiunii cu vizualizarea pachetului vas-

122

cular axilar (deci deschiderea axilei i vizualizarea pachetului vascular subclavicular n axil).
plasarea unui clamp atraumatic vascular sub ruptur ns
paralel cu vasul fr ns s ntrerup circulaia vascular
dup efectuarea hemostazei provizorie cu ajutorul aspiratorului vom face lumin n cmpul operator, vom inventeria sursa hemoragiei: arterial sau venos i vom preciza
mrimea acesteia.
vom efectua sutura leziunii cu fir atraumatic nerezorbabil
printrun surjet dus ntors
dup efectuarea suturii vom ridica clampul i vom verifica
dou elemente: etaneitatea suturii i n cazul c este incomplet vom repune clampul i vom repara defectele
continuitatea fluxului sanguin prin vasul suturat

Perforaia cavitar
Perforaia cavitar este un accident grav deoarece se poate
complica cu empiem tbc., tuberculizarea pungii de toracoplastie i
a plgii. Acest accident trebuie rezolvat imediat prin diverse metode: ideal ar fi rezecia tipic prin deschiderea larg a toracelui
sau atipic dac acest gest este posibil. n cazurile de caverne gigante sau evidare de lob fie c vom face un drenaj tip Monaldi sau
o cavernectomie sau cavernostomie, deci o speleostomie. Insistm asupra acestor metode deoarecee de regul general este
vorba de bolnavi tbc. cronici sau hipercronici cu rezistene sau intolerane la o parte din tuberculostatice sau chiar rezisten total.

Ruptura pulmonar
Este un accident neplcut dar nu grav deoarece el poate fi reparat uor prin sutura manual prin surjet dus ntors n X aa cum
am recomandat noi n monografia Urgenele medicochirurgicale
ale toracelui. Vom controla aerohemostaza i vom drena cavitatea pleural cu un tub de dren conectat la o baterie de aspiraie.
Ruptura pulmonar nereperat i netratat dup tehnica semnalat mai sus se poate complica cu: emfizem subcutanat, emfizem pulmonar pneumohemotorax sau chiar cu empiem pleural.
123

Alte leziuni vasculare

Pot fi lezete i alte vase mediastinale ex.: vena cav superioar, crosa azigos, vasele mamare interne, trunchiurile vasculare brahiocefalice. Aceste leziuni sunt ns excepionale. Noi
nu leam ntlnit niciodat nici chiar n ndelungata activitate a
clinicii noastre.

Leziuni nervoase
Se ntlnesc n practic mai ales lezarea nervului accesor
spinal, nervul motor al muchilor suspensori ai centurii scapulare. Ramurile plexului brachial i nervul frenic deasemeni sunt
foarte rar lezate.

Leziuni mediastinale posterioare

Leziunea esofagului mai ales n toracoplastiile din partea
dreapt sau ale canalului toracic sunt rarisime iar atunci cnd se
produc sigur este vorba de mari greeli de tehnic ca i deschiderea accidental n timpul desarticulrii, a canalului medular.

4. COMPLICAII POSTOPERATORII
Astzi datorit experienei acumulate referitoare la tehnic, la
corectitudinea indicaiilor ct i a progreselor anestezieireanimare i a aprecierii corecte a riscului operator aceste complicaii frecvente cu cteva decenii nainte, practic au disprut din chirurgia
toracoplastiilor. Dar pentru a le evita suntem obligai s le amintim
i noi ca posibile,atunci cnd nu se respect principiile tactice i
tehnice bine cunoscute i pe care noi leam prezentat n detaliu.

ocul operator
Practic inexistent n experiena noastr din ultimul deceniu, el
ns poate apare pe un teren deficitar i mai ales cnd se exagereaz n rezeciile costale att ca ntindre ct i ca nlime.
El este stimulat i de celelalte complicaii pe care le vom prezenta i noi.

124

Hemoragia
Este de obicei prezent atunci cnd hemostaza intraoperatorie este deficitar. Hematomul din punga de toracoplastie atunci cnd aceasta nu a fost drenat trebuie evacuat prin puncie
atunci cnd el devine compresiv.
Menionm c atunci cnd se opereaz cu termocauterul i
bisturiul electric hemostaza este asigurat iar cnd punga este
drenat pentru 48 ore, hematomul este evitat.

Respiraia paradoxal
Este o complicaie grav i se datoreaz unor greeli de indicaie i exagerri n ntinderea toracoplastiilor mai ales pe axul transversal. n principiu la instalarea acestei grave complicaii
intervin mai multe mecanisme (ns repetm afirmaia c sunt
generate de rezeciile costale exagerate) astfel:
flotarea parietal provocat de neparticiparea sincron cu
micrile respiratorii ale restului toracic, a voletului costal
rezultat n urma rezeciilor costale mai ales cnd rezecia
costal n diametru transversal a fost extins pn la articulaia cu sternul a acestora.
balansul mediastinal este reprezentat de devierea ritmic
a mediastinului n cele dou faze ale respiriei i anume n
inspir este deviat spre partea sntoas i n expir pe
partea operat determinnd astfel o perturbare a mecanicii
ventilaiei externe i a circulaiei venoase de ntoarcere
spre inim prin torsiuni ale marilor trunchiuri venoase mediastinale
aerul pendular este un element prezent n respiraia
paradoxal i el este similar cu cel din trumatismele toracelui nchise cu volet costal.
Consecina respiraiei paradoxale este insuficiena cardiorespiratorie care se poate ntlni sub dou forme clinice:
la bolnavi operai la care riscul operator ca i VEMS previzibil nu au fost corect apreciate, bolnavul fiind la limit sau
chiar sub limita operabilitii din punct de vedere funcional

125

este vorba de bolnavi cu tbc. cronici sau hipercronici i la

care insuficiena respiratorie este explicabil.
la bolnavii la care reperele ventilatorii erau suficiente dar la
care sa exagerat cu ntinderea ntrun singur timp operator a rezeciilor costale att n ax vertical ct mai ales la cel
transversal.
Indiferent de forma clinic tratamentul de urgen se impune
cu urmtoarele dou obiective:
imobilizarea voletului costal cu un sac de nisip, benzi de
leucoplast sau lama metalic tip Prof. Dr. Coman.
suport ventilator cu traheostomie sau intubaie orotraheal, fr traheostomie cu adaptarea sondei la un aparat de
respiraie artificial astzi extrem de performante i sofisticate cu rezultate foarte bune.

Infeciile plgii sau a hematomului

Infeciile plgii sau a hematomului din punga de toracoplastie sunt astzi exepionale att datorit perfecionrilor tehnice i
a folosirii bisturiului electric i mai ales antibioterapiei extrem de
eficiente de care dispune astzi medicina modern.

Complicaiile bronhopulmonare
Vechii chirurgi toracici le considerau generate de ineficacitatea tusei i a expectoraiei mai ales din cauza durerii i au
modificat tactica n funcie de concepie. Astfel unii considerau
c aceste infeci sunt generate de acumularea secreiilor n lobii
inferiori i astfel au preferat toracoplastiile ascendente n doi
timpi, alii invers au considerat c originea complicailor ar fi n
lobii restani i au preferat toracoplastia n doi timpi ns descendent (primul timp rezecie CI CIII)
Infecile bronhopulmonare pot apare sub diferite forme clinice:
sindromul de ncrcare bronic este cauzat de tusea ineficient din cauza durerilor. n prezent se ntlnete mai rar
datorit tratamentelor moderne administrate profilactic: fluidiante ale expectoraiei tip fluimucil i antibiotic tip cefalosporine de generaia a IIIa.
126

 bronhopneumoniile, pneumoniile cazeoase deasemeni extrem de rare astzi datorit tratamentelor ndelungate preoperatorii i postoperatorii cu tuberculostatice.
persistena cavernelor sub colapsul chirurgical este datorat tehnicilor incorecte sau indicaiilor neadecvate.

Complicaiile pleurale
pleureziile serofibrinoase omolaterale sunt deasemeni extrem de rar ntlnite ele se rezolv prin puncii aspirative
i tratament tuberculostatic
hemopneumotoraxul este cauzat de perforaiile pleurale
neobservate intraoperator i nedrenate. Dup prerea
noastr drenajul pleural aspirativ este obligatoriu avnd n
vedere c acesta se poate complica: transformare n hematom coagulat, empiem, simfize pleurale ntinse cu pierderea funciei plmnului respectiv i care ar necesita operaii complementare tip decorticare pulmonar.
empiemul pleural de regul este cauzat de o perforaie a
unor leziuni tbc. corticale pulmonare sau chiar o perforaie
cavitar nediagnosticat i tratat intraoperator. Este o
complicaie grav i astzi al crei prognostic depinde de
cauza care a provocat complicaia ca dealtfel i tratamentul. Primul gest terapeutic este drenajul pleural aspirativ i
tratamentul local i general cu tuberculostatice i cefalosporine plus metronidazol. Dup stabilizarea procesului se va analiza originea i n caz de perforaie cavitar
rezecia pulmonar se impune.

Complicaiile tromboflebitice
Sunt deasemeni extrem de rare n practica clinic curent i
ele sunt cauzate de traumatismul intraoperator al pachetului vascular subclavicular i manifestat clinic sub forma unor flebite ale
membrului superior.

127

Atelectazia lobar
Atelectazia lobului pulmonar subjacent toracoplastiei este
provocat de cudura broniei sau stenozarea ei prin dop
seromucos i edem al mucoasei bronice

Nevralgiile tardive
O complicaie rar ntlnit chiar atunci cnd sa practicat i
neurotomia. n unele cazuri pot apare dureri de tip radicular din
cauza faptului c bontul nervilor intercostali este inclavat n procesul de neoformaie osoas sau cnd CI a fost rezecat i nu
desarticulat.

Inclavarea omoplatului
Prin inclavarea omoplatului trebuie catalogat acea complicaie n care vrful omoplatului trece pe sub prima sau a doua
coast restant i anume pe sub arcul lor posterior (Fig. 30).

Fig.30 Enclavarea omoplatului dup toracoplastia superioar parte a

omoplatului se plaseaz anterior de coastele restante

128

Aceast complicaie se ntlnate n cazul toracoplastiilor

care depesc CV i apare la 24 zile postoperator, clinic se
manifest prin dureri foarte mari i deformaii toracice (Fig. 31)
caracterizate prin: scolioz, anchiloz scapulohumeral, atrofii
musculare ale centurii scapulohumerale.

Fig.31. Deformare secundar cifoscolioz dorsal nalt, contra scolioz cervical i nclinarea capului spre umrul ridicat

Profilaxia acestei complicaii se va face intraoperator prin

rezecia treimii inferioare a omoplatului care eleimin aceste consecine ale inclavrii ooplatului fr repercursiuni asupra funciei
respiratorii.

Apicopexia (Artifici complementare

pentru echilibrareai mbuntirea colapsului)
Aceste tehnici de mbuntire a colapsului nu pot fi aplicate
dect n toracoplastiile efectuate pe cale posterioar dintre acestea dou sunt cele mai importante:

129

Apicoliza extrafascial tip Semb

Aceast tehnic fiind dup prerea noastr foarte important
o vom aborda ntrun capitol separat.
Pentru a evita reexpansiunea vrfului pulmonar locul de predilecie al cavernelor tbc., sau imaginat mai multe procedee de
apicopexie:
fixarea capetelor posterioare ale celor patru muchi intercostali (dup secionarea muchilor intercostali) la cptul
coastei a Va realiznd un fel de evantai osos care fixeaz
i menine apicoliza.
Kremer secioneaz muchii intercostali n regiunea lor anterioar ii fixeaz de vrful plmnului mpiedicnd astfel reexpansiunea acestora.
procedeul Prof. Dr. Crpinian fixeaz vrful plmnului
prin suturarea acestuia la periostul vertebral (TV) i la ligamentele coloanei vertebrale
balansarea vrfului pulmonar cudat i fixarea lui la parenchimul pulmonar subjacent (Fig. 32)
ali autori creeaz deasupra vrfului pulmonar eliberat prin
apicoliz un fel de voal din fascicole musculare ale marelui
dinat sau din decolarea fasciei extratoracice realiznd astfel un obstacol n calea reexpansiunii vrfului pulmonar.

Fig. 32. Fixarea colapsului prin rabatarea apexului liber

130

5. ALTE CI DE ABORD
N TORACOPLASTIE
Noi executm toracoplastiile exclusiv pe cale posterioar considerndo calea optim de abord, celelalte ci de abord nu le
folosim i nu le recomandm, ns le vom prezenta i noi, unele
ar putea fi indicate n corectarea unor toracoplastii efectuate pe
cale posterioar dar la care din motive de disfuncie funcional
rezecia pe axul transversal nu a fost suficient.

Toracoplastia pe cale axilar

poziia bolnavului pe masa de operaie este culcat pe spate cu partea care se opereaz uor ridicat.
incizia pe linia axilar anterioar puin n afara marginii
externe a muchiului marele pectoral (Fig. 33)

Fig. 33 Toracoplastie superioar ci de abord.

Linie plin incizie transpectoral prin disociaie.
Linie ntrerupt incizie transpectoral prin desinserie.
Sgeat incizie axilar

131

 tehnica se descoper coastele n suprafaa cuprins ntre

muchii marele pectoral i marele dinat, se face numrtoarea corect a coastelor, apoi se deperiosteaz i se rezec
coastele numai n limitele regiunii axilare pentru a nu exagera n rezeciile prilor anterioare ale coastelor urmnd
ca aliniamentul acestora sl facem dup rezeciile costale
bineneles dup un reperaj extrem de riguros.
Vom proceda astfel:
Se ncepe cu degajarea prii direct accesibile a coastelor
prin deperiostarea i rezecarea a civa centimetrii, fapt ce va
uura deperiostarea i rezecia celorlalte coaste. Vom continua
deperiostarea i rezecia prilor posterioare costale. Cu ajutorul
valvei Pozzi vom ndeprta marele pectoral i marele dinat,
vom deperiosta i rezeca celelalte coaste.
Precizm c aceast cale de abord nu d lumin suficient
pentru rezecia CI i CII dealtfel coastele cele mai importante
pentru a putea obine un colaps eficient tridimensional.
Din aceste motive Morell i Di Paola au creat un instrumentar special cu ajutorul cruia se poate efectua deperiostarea i
secionarea arcurilor posterioare ale coastelor i care permite o
pneumoliz extrapleural ()
Noi nu am practicat toracoplastii pe cale axilar tocmai din
cauza dificultilor i riscurilor care exist n rezecia integral a
CI i CII.

Toracoplastia pe cale transpectoral

Aceast cale de abord (vezi Fig. 34) se gsete n concepia
noastr, numai pentru completarea unei toracoplastii pe cale
posterioar pentru completarea rezeciilor costale anterioare
pn la articulaia sternal. Toracoplastiile pe cale transpectoral se pot face prin dou metode:
prin disocierea fibrelor marelui pectoral (vezi Fig. 3) printro
incizie orizontal practicat la nivelul CII ntins de la stern
pn la apofiza coracoid. Atragem atenia c deperiostarea coastelor n aceast tehnic trebuie s fie extrem
de corect deoarece reosificarea plastronului va mpiedica
132

respiraia paradoxal. Izolarea i secionarea primului cartilagiu (Fig. 34) este foarte simpl pe aceast cale. Extirparea coastei Ia este foarte dificil ntruct aici spre deosebire de toracoplastiile pe cale posterioar abordm deperiostarea n sens invers dinspre partea anterioar spre cea
posterioar deci plecnd de la elementul cel mai vulnerabil
i anume vena subclavicular.
Pentru evitarea accidentelor vasculare vom prinde captul
anterior al CI dup rezecia cartilajului vom deperiosta cu mare
atenie innd contactul strns cu osul n timpul deperiostrii.
Noi nu recomandm aceast cale de abord care nu prezint
dect dezavantaje i riscuri i n plus o incizie care este disgraioas mai ales la femei.

Fig. 34. Izolarea primului cartilaj pe cale anterioar

133

Toracoplastia pe cale transcapular

Recomandat de Di Paola nu am practicato i nici nu o recomandm, ea fiind prea delabrant i fr a prezenta vreun
avantaj fa de calea de abord optim, n concepia noastr calea posterioar interscapulovertebral.

6. PROBLEMELE TACTICE
ALE TORACOPLASTIILOR
Am prezentat problemele tehnice ale toracoplastiilor ct i incidentele, acidentele i complicaiile posibile postoperator fr
ns a aborda particularitile tactice ale acestora i nici diferitele procedee care urmresc mbuntirea colapsului fcnd n
acelai timp economie n ceea ce privete sacrificiile anatomice
parietale adic toracoplastiile osteoplastice.
O problem important n tehnnica toracoplastiilor se refer la
diferitele modaliti de aplicare, de numrul coastelor rezecate
ct i de ordinea n care ele sunt rezecate, deci de o clasificare
a acestora pe baza criteriului a numrului de coaste rezecat:
toracoplastiile apicale sunt i astzi practicate cu succes i
se refer la toracoplastiile pe patru coaste adic CI CIV.
Este numrul cel mai mic de coaste rezecat care corect
practicat poate realiza un colaps chirurgical eficient, sub
aceast limit orice colaps efectuat este ineficient.
toracoplastiile care depesc patru coaste sunt indicate la
bolnavi la care leziunile tbc. sunt mai extinse i trebuiesc s
respecte principiu emis de Bernau: polul inferior al cavernei
trebuie depit cu rezecia unei coaste deci ultima coast
rezecat trebuie s fie sub polul inferior al cavernei. Toracoplastiile ns care depesc patru coaste aplicate la bolnavii fragili care au devenit hipercronici i cu reduceri mari
funcionale sunt riscante de aceea ele necesit fracionarea
lor n mai muli timpi. Exist dou tactici n ceea ce privete
serierea timpilor operatori:
toracoplastiile descendente tip Maurer pe ase coaste este
procedeul folosit de noi i pe care l recomandm pentru
134

avantajele pe care le are att din punct de vedere tehnic ct

i al colapsului realizat. n primul timp operator se face
rezecia CI CIV iar n timpul doi la aprox. 1421 zile de
primul se vor rezeca arcurile posterioare din CV CVI.
toracoplastiile ascendente tip Bernou sau BernouLe Foyer
pe ase coaste. Dup autorii care leau practicat, acest tip
de toracoplastie ar avea o serie de avantaje:
ar fi mai puin ocante pentru bolnav
mai uoare din punct de vedere tehnic pentru chirurg
ar mpiedica nsmnrile bacilare potoperatorii ale lobilor
inferiori ntlnite n special n cavernele hipersecretnde
ar evita cderea vrfului pulmonar
lsarea pe loc a CI ar favoriza bascularea acesteia n jurul
axei capului CI spre cartilajul CI acoperind astfel faa inferioar a acesteia de mediastin favoriznd astfel colapsul n
diametrul vertical
Tehnic procedeul Bernou n primul timp rezec CV, CIV, CIII i
CII i las pe loc CI pe care o rezec n timpul doi.
Procdeul BernouLe Foyer rezec CV, CIV, CIII i las pe loc
CI i CII
Toracoplastiile pe ase coaste trebuiesc fcute ns n doi
timpi, considerate pe vremuri toracoplastii standard. Ele pot fi
practicate dup diferite scheme terapeutice att pe cale descendent ct i pe cale asccendent. Dorim ns s subliniem
faptul c n etapa actual teama apariiei complicaiilor tip nsmnare a lobilor inferiori, cu leziuni de bronhopneumonie tbc,
nu mai este valabil ntruct tratamentele cu tuberculostatice
multiple i foarte active mpiedic apariia acestora. Din aceste
motive noi nu practicm i nici nu recomandm nici un timp de
toracoplastii ascendente. Totui suntem nevoii s prezentm
ambele tipuri:
a. toracoplastiile descendente
I timp operator: CIV, CIII, CII, CI
II timp operator: CV, CVI
b. toracoplastiile ascendente
I timp operator: CVI, CV, CIV, CIII, CII sau CVI, CV, CIV, CIII.
135

 II timp operator: CI sau CI i CII cu alinierea coastelor n

scar.
Aceste scheme operatorii trebuiesc n aa fel indicate nct
ele s respecte urmtoarele principii:
s nu relizeze n primul timp operator un colaps prea brutal
s realizeze un colaps electiv asupra zonelor cu leziuni
timpul doi operator s fie folosit numai pentru rezecia costal CI i pentru completarea rezeciei arcurilor anterioare
ale coastelor rezecate n primul timp operator n aa fel
nct rezecia s fie aliniat n scar dup o linie oblic descendent adic CI, CII rezecate complet, CIII mai mult, CIV
mai puin dect CIII i CV mai puin dect CIV i din CVI numai arcul posterior.
s pstrm un perete musculocutanat nealterat

Toracoplastiile care depesc ase coaste

Acest tip de toracoplastii astzi nui mai gsete indicia din
cauza mutilrilor funcionale, anatomice i estetice constatate.
n cazuri excepionale ele pot fi practicate n trei timpi operatori
i nu trebuie s depeasc CI. Deasemeni sunt indicate numai
pentru leziuni tbc. localizate posterior deoarece rezecia arcurilor anterioare costale duc la complicaii grave de flotare parietal, respiraie paradoxal i insuficien cardiac din cauza
suprimrii suportului costal al cordului.

7. TORACOPLASTIILE DE SUBSTITUIE
Sunt toracoplastiile care din cauza unor indicaii de rezecie
pulmonar eronate, intraoperator se constat fie leziuni i n lobul inferior cnd indicaia era de lobectomie superioar, sau caverna este n situaia de clare pe scizur deci depete scizura, situaie n care pneumonectomia este contraindicat pe criterii funcionale sau biologice.
Asemenea situaii practic nu mai trebuiesc ntlnite datorit
posibilitilor oferite de examenele computer tomograf cu ajutorul crora se poate face un inventar extrem de corect al leziunilor pulmonare.
136

Este situaia n care o toracotomie este transformat n toracoplastie. Vom elibera vrful plmnului n plan extrapleural sau
extramusculoperiostal, vom drena toracele, vom nchide toracotomia i vom practica timpul I de toracoplastie descendent prin
rezecia CI CIV urmnd ca dup 1521 zile timpul II: CV CVI.
Toracoplastia fr rezecia CI
Indicat ns n pungi pleurale i care const n deperiostarea feei inferioare a CI cu lsarea ei pe loc i continuarea toracoplastiei cu rezecia n scar a CII, CIII, CIV, CV.
Unii chirurgi toracici de teama riscurilor vasculare o prefer
chiar i n cavernele tbc.
Clasificarea pe care am adoptato i noi pe baza criteriului
coastelor rezecate este urmtoarea:
a. toracoplastiile pariale care se ntind pe CI CV
b. toracoplastii mediosuperioare: CI CVI
c. toracoplastii subtotale: CI CVII
d. toracoplastii totale: rezecia tuturor coastelor care se proiecteaz pe suprafaa pulmonar
Am prezentat diferitele scheme i tehnici de toracoplastii cunoscute i descrise n tratatele clasice, pe baza experienei acumulate n clinic dorim s prezentm tehnica i tactica pe care
o aplicm noi i pe care o recomandm:
toracoplastia standard n concepia noastr este toracoplastia descendent pe CI CV. Nu practicm i nu recomandm depirea CV din cauza tulburrilor funcionale i
a riscului inclavrii omoplatului.
rezecia complet a CI este obligatorie noi o practicm dup urmtoarea tehnic:
incizie interscapulovertebral care s ocoleasc vrful
omoplatului pentru a permite bascularea acestuia i asigurarea unei lumini suficiente n timpul rezeciei CI.
n primul gest vom deperiosta marginea posterioar a CI
plecnd de la acest prim plan de clivaj vom deperiosta cu
ajutorul unei comprese faa inferioar a CI complectat cu
ajutorul rzuei Semb pn la vizualizarea pachetului vasculonervos subclavicular
137

 cu ajutorul crligului Sauerbruch introdus razant de

coloana vertebral vom trage puternic coasta Ia n jos
deslipindo astfel de pachetul vasculonervos situat pe
faa sa superioar.
Tracionnd n permanen de coasta Ia n jos cu ajutorul crligului Sauerbruch vom ncepe deperiostarea feei superioare a CI
cu ajutorul rzuei Semb n contact intim cu planul osos, n acest
mod vom desinsera tendonul scalenului anterior i vom elibera
faa superioar a CI, vom ncepe aceast deperiostare dinspre
posterior ctre anterior din cauza faptului c vena subclavicular
situat anterior este cea mai vulnerabil. Reamintim topografia
pachetului vasculonervos subclavicular dinspre posterior ctre
anterior: plex brahial, arter subclavicular, ven subclavicular.
n momentul n care am desinserat scalenul anterior tracionnd cu ajutorul crligului coasta n jos vom continua deperiostarea feei superioare a CI plecnd de la planul de clivaj realizat cu rzua cu ajutorul unei comprese inut n
mna dreapt (cu stnga tracionm coasta n jos cu crligul Sauerbruch) vom decola periostul pn la stern.
a rmas de eliberat marginea anterioar a CI zona cea mai
periculoas vom proceda astfel vom ncepe eliberarea
acesteia tot din posterior, de lng crligul introdus pe sub
coast cu un tampon montat n acest mod am creat o fereastr pe aici vom introduce un nur confecionat dintro compres mic, vom trage acum de acest nur coasta n jos (nurul este trecut pe sub coast) i cu rzua inut strns n contact cu osul vom deperiosta n deplin siguran marginea anterioar a CI.
coasta fiind complet deperiostat pachetul vasculo nervos va fi protejat cu o compres.
micnd coasta vom evidenia linia articular cu coloana
vertebral, vom seciona cu bisturiul ligamentele, vom mobiliza cu uurin CI i prin aceast seciune vom folosi desarticulatorul pe care l vom introduce adnc i din micarea
acestuia vom scoate CI din articulaaie. Prof. Dr. Crpinian
care era un virtuos al colapsului o smulgea din articulaia
138

sternal. Noi ns apucm arcul cu ajutorul pensei crocodil

complectm deperiostarea coastei pn la articulaia sternal unde o secionm cu costotomul Sauerbruch.

Toracoplastile topografice
Este o tehnic care astzi i gsete indicaia mult mai rar,
const n rezecia subperiostal a unui numr limitat de coaste
(34) practicat n funcie de localizarea topografic a cavernelor tbc. Dup regiunea anatomic n care este practicat ea
poate fi: axilar bazal (cele mai frecvente), anterioar.

Toracoplastiile bilaterale
Practicate n trecut pentru leziunile cavitare apicale bilaterale
astzi au fost scoase din arsenalul terapeutic att pentru pierderile funcionale pe care le genereaz imediat i la distan ct
i pentru perturbrile estetice i statice ale coloanei vertebrale
instalnduse aa numitul gt de lebd.

Toracoplastiile subtotale
Acestea se ntindeau pe apte coaste, erau practicate n 23
timpi operatori i practic din punct de vedere funcional erau
echivalente cu o pneumonectomie. Astzi nu se mai practic iar
noi leam contraindicat de muli ani.

139

Capitolul XII:

TORACOPLASTIILE OSTEOPLASTICE
Experiena clinic privind practicarea toracoplastiilor clasice
pe scar larg n tratamentul tbc. pulmonare a scos la iveal i
dezavantajele acestora pe lng beneficiile pe care acestea
leau adus n vindecarea tuberculozei ntro perioad n care tuberculostaticele i rezeciile pulmonare nu intraser n practica
medical. Printre aceste dezavantaje majore, urmtoarele sunt
evidente i prezente i astzi:
flotarea parietal i mediastinal mai ales n cele n care
rezecia arcurilor costale anterioare era prea extins.
ineficacitatea expectoraiei din cauza durerilor i a peretelui toracic mobil pn la consolidarea plastronului condrocostal.
apariia unui colaps pulmonar localizat generat mai ales de
perturbarea sistemului bronic datorat torsiunilor i cudurilor bronice.
Plecnd de la aceste dezavantaje ale toracoplastiilor clasice
i sub imperiul concepiilor de chirurgie toracic funcional i al
economiilor de structuri toracice, parietale i parenchimatoase
au fost imaginate o multitudine de procedee tehnice care urmreau relizarea acestor deziderate dar cu pstrarea principiului de realizare a unui colaps electiv lezional.
Toracoplastiile osteoplastice urmresc relizarea unui colaps
chirurgical ireversibil dar cu rezecie costal limitat printro mobilizare special a arcurilor costale restante specific fiecrui
procedeu cu scopul refacerii unui nou grilaj costal modelat strict
pe leziunea tbc. cavitar colabat.
Toracoplastiile osteoplastice n vog acum dou trei decenii,
iau pierdut notorietatea datorit n primul rnd apariiei unei
terapii medicamentoase extrem de complexe i eficace prin de140

scoperirea i aplicarea pe scar larg a diverselor tuberculostatice i a extinderii rezeciilor pulmonare n tratamentul tbc. pulmonare sub protecia pre, intra i postoperator a tuberculostaticelor.
Totui ne simim obligai s le prezentm i noi, avnd n
vedere reabilitarea colapsului chirurgical n actualele forme de
tbc. hipercronice rezistente sau cu intoleran la tuberculostatice.

Avantajele toracoplastiilor osteoplastice

1. Execuie tehnic ntro singur edin operatorie deci nu
necesit fracionarea n mai muli timpi operatori dei colapsul pulmonar electiv obinut este similar cu cel obinut de
toracoplastia clasic pe cinci ase coaste ns n doi timpi
operatori i cu mutilri anatomice importante ireversibile.
2. Contrar flotrii parietale ntlnit n toracoplastiile clasice,
toracoplastiile osteoplastice, prin artificiile tehnice specifice
de realizare a unui grilaj costal solid, aa numitul dack plastik, nltur riscul respiraiei paradoxale, complicaie extrem
de grav.
3. Datorit faptului c se rezec un numr limitat de coaste i
din acestea numai fragmente mici, reducerile funcionale
respiratorii sunt mult mai mici dect cele din toracoplastiile
clasice i astfel ele pot fi indicate i la bolnavii cu reduceri
funcionale importante.
4. Are i avantaje estetice mai ales la femei deoarece nu duc
la deformri toracice aa cum se ntmpl la toracoplastiile
clasice. Menajarea CI i CII care nu sunt rezecate duce la
absena deformaiilor toracice reliznd astfel o sincronizare
arhitectonic ntre peretele toracic i plmn.
5. Tehnica toracoplastiilor osteoplastice prezint o mobilitate
tactic deosebit ea putnd fi transformat n toracoplastie
clasic dac anumite impedimente o impun i deasemeni i
gsete indicaia ca autonom de indicaie pulmonar dar
poate fi folosit i ca tehnic de corectur pre sau post rezecie pulmonar n cazul unor complicaii sau n profilaxia
complicaiilor rezeciilor pulmonare pentru tbc. pulmonar
sau chiar concomitent rezeciei pulmonare, unii autori ncep
141

cu toracoplastia osteoplastic i apoi rezecia pulmonar n

aceeai edin operatorie.
Dac totui avnd attea avantaje anatomice, funcionale i
lezionale de ce nu au intrat de principiu n chirurgia tuberculozei
pulmonare?
Explicaia const n unele dezavantaje ale acestora i anume:
1. Toracoplastiile osteoplastice nu pot fi indicate dect pe un
perete toracic normal. n tbc. pulmonar cronic i hipercronic la care toracoplastiile sunt indicate, peretele toracic este
profund modificat prin retracia acestuia, procesul fiind provocat de leziunile parenchimatoase, spaiile intercostale disprute, coastele friabile. Toate aceste modificri profunde ntlnite n tbc. pulmonar cronic i hipercronic au reprezentat
tot attea contraindicaii pentru toracoplastiile osteoplastice.
2. Interveniile chirurgicale de toracoplastii osteoplastice sunt
mai laborioase i necesit un timp operator mai ndelungat.
3. Sunt grevate de un numr mai mare de incidente (mai ales
deschideri ale pleurei cu hemopneumotorax ce necesit drenaj i aspiraie) ct i de complicaii postoperatorii mai ales
infecioase specifice (tbc) i nespecifice.
4. Proba timpului att prin rezeultatele imediate ct i la distan nu a fost favorabil, fapt ce a contribuit la proscrierea
lor i din aceste motive nau intrat n practica curent i nici
nu au reuit s le combat n nici un fel pe cele clasice.
Indicaiile toracoplastiilor osteoplastice
Aceste indicaii in cont de dezavantajele i de avantajele
acestora, dar dei n vog n urm cu cteva decenii, azi indicaiile lor sau redus i practic aproape c au fost abandonate.
Din aceste motive indicaiile acestora n tratamentul tbc. pulmonare sunt astzi foarte rare i mai gsesc un loc limitat la bolnavii deficieni mari respirator, n schimb ns considerm c indicaiile lor n cavitile reziduale postrezecie sau al empiemelor
limitate trebuiesc nc pstrate.

142

1. TEHNICILE TORACOPLASTIILOR
OSTEOPLASTICE
n decursul timpului sau descris multiple tehnici de toracoplastie dintre care unele autohtone. Vom prezenta ns pe cele
mai cunoscute dar nu o vom neglija i pe cea romneasc.

Procedeul Byork
Este procedeul cel mai cunoscut i care a fost aplicat pe o
scar mai larg inclusiv n Romnia de coala Prof. Crpinian
(Fig. 35)

Fig. 35. Toracoplastie superioar osteoplastic tip Bjork

a)secionarea voletului superior b)rabaterea i fixarea voletului pe apofizele
transverse i la coasta superioar intact (aici coasta a Va)

Este un procedeu ingenios care const din rezecia subperiostal a unor fragmente posterioare din coastele IIIV. CI poate
fi lsat pe loc sau se poate seciona anterior i posterior i apoi
fixat pe noul grilaj costal, astfel se va opune reexpansiunii pul143

monare; CII, CIII, CIV sunt apoi fixate, deoarece au fost rezecate
poriuni din arcurile posterioare cu srm la CV prin care sunt forate guri. Rezeciile fragmentelor posterioare sunt n aa fel
efectuate nct s permit coastelor restante din CII, CIII, CIV s
fie fixate la CV aa c rezeciile arcurilor posterioare din CII, CIII,
CIV sunt fcute tot n scar.

Procedeul Holst
Acest procedeu este mai economic CI este lsat pe loc ns se deperiosteaz faa sa inferioar i se efectueaz astfel
apicoliza prin decolarea domului pleural.
Se deperiosteaz i se rezec arcul posterior fr desarticulare din CII, CIII, CIV, CV pe o lungime de aproximativ 2, 3, 4, 5 cm
din ele mpreun cu muchii intercostali i pachetele vasculonervoase intercostale. Capetele coastelor rezecate deci CII, CIII, CIV,
CV sunt legate cu un fir de nylon gros efectund astfel din ele un
evantai i apoi firul este fixat de coasta ntreag subjacent de
obicei CVI. Acest procedeu realizeaz un colaps mai eficace.

Procedeul Overholt
Este mult mai economic din punct de vedere anatomic. Se
deperiosteaz CI CV sau CVI ca n extramusculoperiostal, dar
se rezec n ntregime numai CIII i CV sau CIV i CVI n funcie
de nivelul leziunii parenchimatoase.
Se execut apicoliza corect i fixarea acesteia cu ajutorul
celor dou coaste rezecate fixate ntre ele n form de X i
aezate cu convexitatea spre parenchim.
Au fost descrise, dup imaginaie, multe variante tehnice care
ns nu sau impus, reamintim procedeele: Naef, Brock, Daumet
etc., iar la noi n ar: Pun, Ivancenco, Naftali. Vom prezenta procedeul Naftali care de altfel este procedeul Overholt modificat cu
ajutorul unui grefon costal paramediastinal (Fig. 36 1,2,3,4,)
Rezultatele toracoplastiilor osteoplastice sunt dificil de apreciat
deoarece cele de indicaie parenchimatoas au fost puine i astfel n literatura medical strin ca i n cea romneasc nu au
fost efectuate cercetri privind rezultatele imediate i la distan.
144

Fig. 36 Eficacitatea toracoplastiei osteoplastice cu grefon costa

n clinica noastr ele au fost foarte puine mai ales n perioada 19601962 i apoi practic abandonate considerate ca exchibiii tehnice care nu au putut detrona valoarea i importana
chiar actual a toracoplastiilor clasice n tratamentul tbc. pulmonare cavitare.

145

Capitolul XIII

TORACOPLASTIILE
DE INDICAIE PLEURAL
Toracoplastiile de indicaie pleural rmn i astzi n actualitate cel puin n ara noastr unde empiemele pleurale specifice
tbc. sau nespecifice sunt nc destul de frecvente i de grave.
Obiectivul lor de baz este de a desfina pungile de empiem
pulmonar cronic sau hipercronic mai ales cele tbc. prin aducerea peretelui la plmn i prin acolarea celor dou pleure (cea
parietal i cea visceral). Acest obiectiv major ns foarte rar
poate fi atins i rmne de obicei un rest de pung, un culoar,
sediul unei supuraii (Fig. 37 a,b). Drenajul pleural i splturile
largi prin intermediul tubului de dren reprezint numai un timp
pregtitor pentru noi intervenii chirurgicale.

Fig.37. Toracoplastie pentru pung de piotorax cronic

a) schema unei pungi totale b) colapsul pungii dup rezecie de coaste.

146

Decorticarea pulmonar reprezint procedeul ideal de tratament al empiemelor pleurale desfinnd punga prin aducerea
plmnului la perete. Din pcate ns, exist multe empieme la
care decorticarea pulmonar este contraindicat:
bolnavii hipercronici, fragili cu tare organice i deficiene
funcionale cardiorespiratorii la care toracoplastia poate fi
fracionat n mai muli timpi operatori.
n empiemele complicaii ale rezeciilor limitate sau totale
Un principiu de baz al indicaiilor toracoplastiilor n tratamentul empiemelor este acela al stabilizrii procesului infecios
prin drenaj aspirativ prealabil i tratament general i local prin
splturi largi cu antibiotice conform florei microbiene i al antibiogramei.
Noi nu recomandm toracoplastiile la cald ci numai dup ce
procesul infecios a fost stabilizat prin procedeele amintite mai
sus.

1. PRINCIPII TACTICE I TEHNICE

1. Rezeciile costale, datorit proceselor masive de pachipleurit, sunt mult mai dificile, mai hemoragice din cauza practic
a dispariiei spaiilor intercostale, orizontalizrii i friabilitii
coastelor. Acest impediment tehnic este supleat de faptul c
datorit rigiditii peretelui toracic generat de procesul intens de pahipleurit, practic pericolul respiraiei paradoxale
este exclus. Folosirea termocauterului i a bisturiului electric
ne d posibilitatea s efectum o hemostaz perfect.
2. Noi nu recomandm desarticularea coastelor din articulaia
costovertebral ci numai secionarea lor la nivelul apofizelor transverse, deoarece desarticularea este dificil din
punct de vedere tehnic i destul de hemoragic i n plus nu
este obligatorie pentru desfinarea pungilor pleurale.
3. n pungile pleurale mari la bolnavii intoxicai i hipercronici,
serierea timpilor operatori este obligatorie, minim 23 timpi
operatori deoarece att pacientul ct i chirurgul trebuie s
se narmeze cu rbdare i s ntreprind toate metodele ter147

apeutice locale i generale pentru stabilizarea procesului infecios i reechilibrarea constantelor biologice.
4. Problemele legate de drenajul pleural complementare acestor tipuri de toracoplastii:
drenajul regiunii subscapulare dup acest gen de toracoplastii este n concepia noastr obligatoriu deoarece
hematoamele subscapulare sunt sursa unor infecii subscapulare dificil de tratat. De aceea un drenaj subscapular
pentru 4872 ore l considerm necesar.
Atitudinea fa de tubul de dren montat preoperator ca
prim timp al unui tratament al empiemelor pleurale este recomandarea urmtoarei tactici: dup aezarea bolnavuli
pe masa de operaie, extragem tubul de dren, dezinfecia
atent cu betadin a orificiului i blocarea sa cu un pansament. Dup terminarea interveniei vom reintroduce un tub
de dren prin acelai orificiu cutanat.
n cazul n care avem teama c nu vom mai putea reintroduce tubul dup terminarea toracoplastiei, noi procedm
astfel: extragem vechiul tub de dren, dezinfectm orificiul
i nainte de a reface planurile anatomice reamplasm un
nou tub de dren, fie prin vechiul orificiu, sau n cazul cnd
acesta numai corespunde vom plasa tubul printro alt incizie il vom aeza n cavitatea pleural n poziia cea mai
util, vom chiureta vechiul traseu al tubului i vom sutura
cu un fir n U vechiul orificiu parietal.
n cazul n care punga nu a mai fost drenat preoperator i
empiemul a fost tratat prin puncii aspirative i splturi
pleurale pe ac cu dublu curent, drenajul pungii postoperator este obligatoriu.
n etapa actual interveniile chirurgicale majore sunt contraindicate pe pungi de empiem acute, nestabilizate, adic
interveniile de alt dat la cald deoarece drenjul pleural
i tratamentul local i general sunt capabile s stabilizeze
procesul acut i s putem interveni n deplin securitate pe
un proces tbc. sau mixt stabilizat.

148

5. Deschiderea pungii de empiem este obligatorie cu obiective

precise:
inspectarea acesteia cu cunoaterea precis a dimensiunilor, a topografiei
curarea mecanic a pereilor i chiuretarea acestora pn
n esut sntos care este de culoare albsidefiu
extragerea corpilor strini, fibrinoi, a magmei care este
depozitat i care este cauza nfundrii tuburilor de dren, a
acelor de puncie, chiar i a celor foarte groase.
depistarea i localizarea fistulelor bronice.
Tehnica deschiderii pungii de empiem este urmtoarea:
deperiostm o coast situat de regul n centrul pungii de
empiem i rezecm aprox. 10 cm din aceasta.
prin patul coastei rezecate incizm pahipleurita parietal
care poate fi destul de groas, i ptrundem n pung, apoi
la vedere lrgim incizia pe toat ntinderea coastei rezecate.
dup deschiderea pungii de empiem vom spla punga cu
ser i betadin, vom aspira coninutul i vom inspecta punga pentru:
precizarea dimensiunilor acesteia i a topografiei
depistarea fistulelor bronice n cazul n care acestea sunt
prezente
fixarea planului terapeutic i aprecierea necesitii serierii
timpilor operatori n cazul n care acestea sunt prea ntinse
i ar necesita o desosare prea mare a peretelui iar starea
bolnavului nar permite, fiind n general vorba de bolnavi
hipercronici, intoxicai i n oc cronic.
Toracoplastia clasic nu se mai indic astzi din cauza pahipleuritei parietale care este foarte groas i se opune desfinrii
pungii de empiem. Astzi, n empiemele pleurale tbc. sau netbc.,
la care decorticarea, care ar reprezenta soluia ideal, este contraindicat, procedeul Andrews este metoda de elecie.

149

2. TEHNICA PROCEDEULUI ANDREWS

Denumit de Clarence Brett toracomediastinoplicature, procedeul urmrete desfinarea cavitii de empiem cu ajutorul urmtoarei tehnici:
incizie n raport cu topografia pungii, de obicei spaiul interscapulovertebral.
deschiderea pungii de empiem prin patul unei coaste rezecate
inventarierea exact a topografiei, a dimensiunilor, a diametrelor, prezena sau absena fistulelor bronice.
curarea mecanic a pereilor prin chiuretarea acestora i n
special a pahipleuritei parietale pn ajungem n esut sntos, care se recunoate prin culoarea alb sidefie a acestuia.
recoltarea pentru examen extemporaneu din materialul
chiuretat pentru BK., flor banal, examen histopatologic,
cultur BK., flor banal cu antibiogram. Aceste examene
sunt necesare pentru administrarea corect a tratamentului postoperator.
splarea cavitii cu soluie de betadin.
sutura cu fire n U a fistulelor bronice. Prof. Dr. Coman
menine firele de sutur ale fistulelor bronice pentru a le
solidariza cu pahipleurita parietal care n urma rezeciilor
costale cade peste pahipleurita visceral.
rezecia subperiostal a coastelor strict luminate la dimensiunile pungii de empiem
desfinarea pungii se face n procedeul Andrews prin matlasarea cu fire nerezorbabile n U trecute prin pahipleurita visceral i cea parietal, n rnduri paralele, n aa fel
nct s desfineze cavitatea de empiem, cu tergerea
unghiurilor de reflexie, mai ales la nivelul articulaiei costovertebrale (Fig. 38, 39, 40, 41, 42, 43) aa numitul
unghi mort.
drenajul i refacerea peretelui. De remarcat faptul c procedeul Andrews n matlasare prinde i planul muscular
deoarece trec firele de matlasare att prin pahipleurita
parietal ct i prin planurile musculare suprajacente.
150

Fig. 38 Tehnica Andrews timpul I

Fig. 39 Tehnica Andrews timpul II

Fig.40. Tehnica Andrews Timpul III

151

Fig.41 Tehnica Andrews timpul IV

Fig. 42 Tehnica Andrews timpul V

Fig. 43 Tehnica Andrews timpul VI

Experiena clinic a impus unele modificri ale procedeului n

dorina de a elimina unele complicaii postoperatorii.
Aastfel autori ca E. Cornet, A. Rembreaux i alii, nu mai inglobeaz planurile musculare de team c aceast solidarizare
i a planurilor musculare ar produce traciuni pe matlasare i

152

astfel ar compromite matlasarea i deci reapariia unor caviti

pleurale.
Prof. Dr.Coman a modificat i el tehnica chirurgical astfel:
Prof. Dr.Coman recomand renunarea la firele de matlasare
deoarece firele nerezorbabile reprezint reacii de corp strin i
fiind trecute i prin pahipleurita visceral pot interesa i corticala
pulmonar i astfel ar putea genera fistule bronice cu reapariia
empiemului.
Prof. Coman recomand renunarea la firele de matlasare
dar croiete lambourile de pahipleurit parietal libere n aa fel
ca prin cdere pe pahipleurita visceral s desfineze cavitatea
de empiem, deasemeni deperiosteaz coastele care trebuiesc
rezecate pn la articulaia costovertebral iar la nevoie chiar
le dezarticuleaz pentru a putea desfina unghiurile de la zonele
de reflexie ale pahipleuritei parietale (vezi Fig. 42). Face un
drenaj dublu: un tub de dren pe planul pahipleuritei parietale i
altul pe planul muscular subscapular. Tuburile de dren vor fi
racordate la beclaire.
Avantajele acestui procedeu fa de toracoplastiile clasice
sunt categorice:
1. Se face economie de coaste deoarece se deschide punga de
empiem i se rezec strict numai coastele care corespund
topografiei pungii, iar lsarea CI pe loc numai cu deperiostarea feei sale inferioare nu cauzeaz deformaii mari toracice.
2. Evit respiraia paradoxal, complicaie de temut n toracoplastiile clasice chiar i n interveniile practicate pentru
empieme dup pneumonectomie deoarece fixeaz planul
pleuromusculoperiostal pe pahipleurita mediastinal.
3. Deschiderea pungii, curarea ei mecanic cu chiuretarea i
eliminarea straturilor infectate permite diagnosticarea i tratarea fistulelor bronice prin sutura lor i trecerea firelor prin
pahipleurita parietal.
4. Nu este ocant, este bine suportat de bolnavi iar rezultatele imediate i la distan sunt bune.

153

5. Folosete drept plomb pahipleurita parietal, curat mecanic de straturile infectate superficiale prin curarea acesteia pn la nivelul esutului neinfectat.
6. Prin desfinarea unghiurilor moarte n special cele de la
nivelul anurilor costovertebrale prin croirea corect a
lambourilor asigur desfinarea pungilor de empiem att a
celor din empiemele pleurale ct i a acelor empieme complicaii ale pneumonectomiilor cu fistule bronice i empieme.
7. Deasemeni ele i gsesc indicaii cu rezultate bune i n empiemele pleurale complicaii ale rezeciilor pulmonare limitate
(lobare, segmentare, plurisegmentare, asociate au combinate) pentru tbc. sau pentru patologia netuberculoas.

154

Capitolul XIV

TORACOPLASTIA
CU APICOLIZ EXTRAFASCIAL
(OPERAIA SEMB)
n 1931 profesorul Holst, ef al clinicii universitare de chirurgie a spitalului de stat din Oslo, a demonstrat necesitatea mbuntirii colapsului pulmonar realizat de toracoplastie, prin asocierea la acesta i a unui colaps apicocaudal prin intermediul
apicolizei.
ncepnd din decembrie 1932, Semb Carl, asistentul prof.
Holst, ncurajat de rezultatele obinute cu tehnica prof. Holst i n
colaborare cu ftiziologii de la Sanatoriul Glittre, a extins metoda
completndo. El a elaborat tehnica cae i poart numele executnd pentru prima dat toracoplastia cu apicoliz extrafascial
prin eliberarea vrfului pulmonar de peretele toracic i mediastin
prin rezecia tuturor aderenelor i ligamentelor domului pleural.
Reamintim c vrful plmnului este fixat de coloana vertebral, coasta Ia de ctre aparatul suspensor al pleurei care n
tbc. pulmonar este blocat i de procesele de pahipleurit generate de procesul patologic.
Tehnica Semb impune secionarea tuturor acestor aderene
i elibereaz domul pulmonar pe toate feele n afara fasciei endotoracice, deci extrafascial deoarece la acest nivel nu exist
aderene ca ntre cele dou pleure, cea parietal i cea visceral. n acest mod mpreun cu rezeciile costale (CI, CII complet)
el relizeaz principiile unui colaps chirurgical tridimensional, hipotensiv i electiv.
Datorit rezultatelor bune obinute atunci cu metoda Semb,
procedeul a fost reluat i aplicat de majoritatea chirurgilor toraci155

ci ca: Overholt, John Alexander (SUA), Hein, Kremer (Germania), Bonniot, Fruchaud, Bernau (Frana), Finochieto (Argentina), Elveia, Italia, etc.
n ara noastr Nasta i Leonte public n 1939, cinci cazuri.
Au mai publicat cazuri Moruzzi, Coscescu, Blnescu, Culi,
Bibicescu.
Prof. Dr.Crpinian a publicat n 1941 monografia intitulat
Toracoplastia cu apicoliz extrafascial. Operaia Semb n
care prezint i primele 40 de cazuri operate.
Criteriile obiective ale indicaiilor toracoplastiei sunt bine cunoscute, azi leam expus i noi la capitolul Indicaiile toracoplastiilor, reamintim c n trecut ele erau mai numeroase, aprox.
21. Dintre acestea prof. Crpinian n monografia sa a apreciat
ca importante apte:
criteriul topografic: cele ale lobului superior
criteriul imunobiologic: stare general bun,
criteriul formei anatomice: cavern cu perei elastici
criteriul vrstei cavernei: cele mai indicate sunt cavernele
cu o vechime sub doi ani
criteriul elasticitii leziunilor: cele elastice se colabeaz,
cele vechi cu perei rigizi mai greu
criteriul leziunilor condrolaterale: operaia Semb este contraindicat n leziunile cavitare controlaterale.
Criteriul integritii funcionale a plmnului, cordului i
celorlalte organe.
Am prezentat criteriile care stteau la baza indicaiilor toracoplastiilor n tbc. pulmonar n epoca preantibiotic. Astzi situaia sa schimbat, chirurgia toracic a fost practic scoas din
planul terapeutic al tbc. pulmonare datorit eficacitii tuberculostaticelor din ce n ce mai numeroase i mai active i mai ales
considerrii criteriului bacteriologic ca factor dominant n aprecierea vindecrii bolnavului. Apariia categoriei bolnavilor hipercronici, categorie din ce n ce mai numeroas, a recidivelor frecvente, cu intoleran la tuberculostatice sunt tot attea dovezi,
credem noi, asupra concepiilor greite privind atotputernicia tuberulostaticelor, a valorii exclusive a negativrii sputei n apre156

cierea vindecrii tbc, ct i practic a excluderii tratamentului chirurgical n vindecarea tbc. i a indicrii acestuia n extremis pe
cazuri la care eecul este evident.
ntruct considerm c se vor revizui concepiile i chirurgia
va fi solicitat mult mai des i la cazuri la care indicaia s fie optim, am dorit s redactm aceast monografie dedicat unei
metode proscrise dar care suntem convini c i gsete i
astzi i n viitor un loc bine meritat prin rezultatele care lea dat
i pe care poate s le dea n actuala stare a endemiei tbc. din ara noastr.
Stimulai de aceste idei, considerm util s prezentm n detaliu i procedeul Semb i n final si aducem unele modificri
care ar putea ameliora tehnica descris de Semb.
Timpii operatori sunt n mare parte asemntori cu cei ai toracoplastiei clasice, astfel c:
incizia
secionarea straturilor musculare
deperiostarea i rezecia coastelor
rezecia CI
nu le vom mai repeta, vom prezenta numai apicoliza, punctul
esenial al procedeului Semb.

1. APICOLIZA
Dup rezecia n ntregime (a coastei Ia) prin desarticulare
vertebral i secionare la articulaia cu sternul ct i a CII n ntregime precizm c tehnica apicolizei trebuie fcut cu rbdare
i mare atenie.
Pentru facilitarea acestui timp operator esenial al operaiei
Semb, o serie de autori au descris diferite artificii tehnice astfel:
1. Marc Iselin a recomandat deschiderea poriunii supraclaviculare a axilei pentru a putea izola plexul brahial i vasele subclaviculare i numai dup aceea se trece la secionarea aderenelor cu domul pleural i efectuarea apicolizei. Considerm totui c acest procedeu complic intervenia i nu este
necesar deoarece putem diseca elementele vasculonervoase n timpul operator al rezeciei coastei Ia.
157

2. Bonniot i Latreille consider c punctul cel mai fidel n

tehnica apicolizei l reprezint primul nerv intercostal, care
este pus uor n eviden dup rezecia CI.

Tehnica apicolizei dup Semb

Semb consider c apicoliza n spaiul extrapleural are unele
desavantaje:
1. Este deseori dificil de realizat datorit prezenei pahipleuritei
deseori destul de important n tbc., fapt ce la determinat
pe Nissen s recomande apicoliza n plan intrapleural.
2. Riscul rupturii plmnului i mai ales a cavernelor este
destul de mare cu tot cortegiul de complicaii, empiem, fistul bronic, tuberculizarea esuturilor etc.
Bazat pe aceste considerente, Semb susine c apicoliza n
plan extrapleural are urmtoarele dezavantaje:
impracticabil
inefectiv
insuficient
periculoas
Aceast etichet era perfect valabil ntro etap n care nu
exista nici un medicament cu aciune sigur, specific n tbc.
Astzi n prezena unui arsenal terapeutic antitbc. att de bogat,
multe dintre temerile lui Semb nu mai sunt valabile, fapt ce la
fcut pe Prof. Dr. Coman s recomande execuia apicolizei ca
obligatorie n toate toracoplastiile pe toate cile, denumindo
cum vom vedea, apicoliz n plan complex: extrafascialoextrapleuroperiostomuscular, deci folosirea tuturor planurilor ncepnd cu cel extrapleural i completnd acolo unde acesta nu
se poate efectua cu cel extrafascial, subperiostal.
Pentru execuia procedeului Semb trebuiesc bine cunoscute
reperele anatomice ale domului pulmonar pe care leam expus
n detaliu la capitolul de anatomie chirurgical i nu mai revenim
asupra acestei anatomii.
Semb n monografia sa studiaz n detaliu:
1. Formaiile anatomice ale operturii toracice craniene n special pachetul neurovascular
158

2. coloana vertebral
3. mediastinul etajele superioare
O remarc special a lui Semb asupra aderenelor apexului
pulmonar cu coloana vertebral: el subliniaz conexiunile fasciei endotoracice cu colul CI, cele din jurul apofizelor transverse
ale ultimelor vertebre cervicale i primelor toracale i chiar cu
corpurile acestor vertebre. Aceleai legturi exist i ntre pleura parietal i aceste elemente semnalate mai sus, ca i cu periostul coastelor, vasele i nervii intercostali.

Tehnica chirurgical
Rezecia costal ncepe cu CIII se continu cu CII i CI care
sunt rezecate n totallitate, tehnica este aceeai cu aceea
descris de noi la tehnica toracoplastiilor.
Dup secionarea muchilor intercostali II i III avem acces
suficient de larg asupra domului pulmonar (Fig. 44).
Eliberm vrful pulmonar de plexul brachial i vasele subclaviculare cu un tampon montat ncepem pleuroliza mediastinal anterioar, secionm conexiunile muchiului scalen anterior cu domul pulmonar, idem conexiunile domului
cu coloana vertebral.
Apicoliza extrafascial o cotinum disecnd vena subclavicular de artera omonim (Fig. 45), periostul este decolat
posterior cu seciunea ligamentului costopleural, la nivelul
pachetului vasculonervos al coastelor superioare ct i
secionnd aderenele mediastinale (Fig. 46).
n final apicoliza extrafascial este efectuat, vrful plmnului este complet eliberat (Fig. 47).
O atenie deosebit n timpul apicolizei extrafasciale trebuie
acordat menajri lanului ganglionar simpatic deoarece lezarea
lor duce la apariia sindromului ClaudeBernardHorner. Deasemeni n cazul cavernelor mari, Semb recomand ca n timpul
decolrii posterioare a vrfului pulmonar se va folosi ca plan de
clivaj periostul coastelor III i IV.

159

Fig. 44. Apicoliza extrafascial

1. Secionarea muchilor intercostali la nivelul primelor 3 coaste
2. Rezecia benzii de esut conjunctiv dintre apexul pulmonar i trunchiul
neurovascular 3. Disecia fascicolului de esut conjunctiv ntre plexul brahial
i artera subclavie

Deci procedeul Semb reprezint o toracoplastie limitat la

34 coaste care sunt rezecate pe mare parte iar CI i CII n ntregime la care se adaug obligatoriu apicoliza, aceasta se face
n plan:
160

 extramusculoperiostal pe feele laterale ale vrfului pulmonar

extrafascial la nivelul domului pleural
subfascial n regiunea mediastinal
n acest mod se realizeaz un colaps tridimensional.

Fig. 45. Apicoliza extrafascial.

1. Disecia esutului conjunctiv ntre artera i vena subclavie
2. Banda de esut ctre coloan (lig. costopleural). Secionarea periostului
anterior i posterior.

Pentru a mpiedica reexpansiunea vrfului pulmonar sau

folosit mai multe metode:
161

 lipsa drenajului i astfel lichidul serohematic acumulat n

acest spaiu fibroza i reosificarea periostului coastelor
rezecate
Gale i Oatway au recomandat fixarea extremitilor posterioare ale celor patru muchi intercostali la gtul coastei
a Va.
Prof. Dr. Crpinian a recomandat apicopexia fixnd cu trei
patru fire de catgut vrful plmnului la periostul vertebrelor 45
toracale.

Fig. 46. Apicoliza extrafascial.

ecionarea aderenelor ctre coloan, posterior, secionarea vaselor i a
nervilor intercostali la nivelul primelor coaste. 2. Adezioliza ctre mediastin
se face prin disecie boant.

162

Fig. 47. Apicoliza extrafascial complet.

Trunchiul neurovascular, cartilajul primei coaste i a. mamar intern sunt la
vedere. Apexul pulmonar a cobort cu 58 cm posterior

Accidentele intraoperatorii sunt aceleai ca ale toracoplastilor

clasice aa c nu le mai repetm.
n condiiile actuale, a existenei unor mijloace de investigaie
foarte complexe inclusiv examenul CT care ne precizeaz dimensiunile, structura pereilor, topografia i raporturile cavernei
cu regiunile vecine inclusiv pleura i peretele ct i a unui bogat
arsenal tuberculostatic pe baza experienei clinice Prof. Dr.
Coman recomand:
1. Toate toracoplastiile trebuiesc executate n aa fel nct s
asigure un colaps electiv tridimensional deci obligatoriu cu
apicoliz.
163

2. Pentru realizarea apicolizei vom folosi de predilecie planul

extrapleural iar acolo unde simfiza este puternic i exist
riscul perforaiei pulmonare i cavitare, vom face decolarea
n plan extrafascial sau subperiostal.
3. Nu vom drena pentru ca exudatul serosanghinolent s
contribuie, alturi de periost, la mpiedicarea reexpansiunii
vrfului pulmonar i deci la redeschiderea cavernelor.

164

BIBLIOGRAFIE
1. Andrian A., Cojocaru Gh., Boraru:
Toracoplastia n TBC. pulmonar
Rev. Ftiziologia 6, 519523 , 1959
2. Andrews et Neb(C):
La plicature thoracomediastinale
Tehnique chirurgicale pour e mmpyme ncesit
Journ. Thor. Surg. 41, nr. 6, pag 809, 1961
3. Alexander J.
The surgery of Pulmonary Tuberculosis
Lea and Febiger, NewYork 1925
The colapsotherapy of Pulmonary Tuberculosis
The BailiereTendel comp. London 1937
4. Alexander J.
Jour. of Thor. Surg. 2, 1, 1932
5. Archibald E. W., Mark Iselin
Arch. Med. Chir. app. respirat 4, 128, 1930
6. Berbescu I., Berbescu O., Kirileanu T.
Rezultatele ndeprtate ale toracoplastiei de indicaie pulmonar
Rev. Medical 4, 419420 1960
7. BernouFruchaud
Les apicolises dans le traitement des cavernes du so
mmet
Lapicolise sous toracoplastie
J. chir. 41, 381 1993
8. Bibicescu Crpinian C, Barbu Z., Oncescu A.
Toracoplastia extrafascial (operaia Semb)
Tipografia Cultura bucureti 1941
9. Bonniot Latreille
Reflexions sur loperation du Semb
Rev. TBC. 5, 522, 1939
10. Brigand H
Nouveaux traite de tehnique chirurgicale
165

11.

12.

13.

14.
15.

16.
17.

18.

166

La thoracoplastie et les bases de la collapsotherapie

675737
Brigand H.
A propos de la toracoplastie
Revue de la TBC. et de pneumologie 524, 13651370
1960
Le Brigand H:
Grandeur et dcadence au survivance de la thoracoplastie
en 1927
Rev. Med. Thrap. 13, nr. 41, pag. 2695, 1972
Brauer Rudolf
Handbuch der Lungentuberkulose
J. Barth Leipzig 1919
Brauer Sauerbruch, Munchen Med. Wschricht 1909
BrunnerSauerbruch
Operative Verkleinerung der Lunge
Bethe Bergman , Berlin 1925
Byork V. O.:
Thoracoplastie osteoplastique
Journ. Thor. Surg. 28, nr. 2, 1954
Crpinian C., tefnescu Mndru C., Csizer Z:
Contribuii la studiul toracoplastiei osteoplastice Holst i
Byork
Rev. Ftiziologia VI, 3 VI., 203213, 1957
Crpinian C., Stan A.:
Patologia chirurgical a toracelui
Editura medical 1971, 333401
Cerenville L.:
Rev. Med Swise 441, 1885
Rev. Med SwiseRom 229, 1892
Coman C., Coman B. C.:
Tratat de patologie chirurgical a toracelui
Editura medical 1991
Coman C.:
Pleureziile purulente
Editura medical 1972

19. Coman C. i colaboratorii:

Forme de boal i concepia actual n chirurgia TBC. pulmonar
Rev. Ftiziologia 4, 419434, 1972
20. Coman C. i colaboratorii
Tratamentul chirurgical al TBC. pulmonar. Experiena clinicii de chirurgie toracic din Bucureti
Rev. Ftiziologia 4, 419434 1972
21. Coman C.:
Experiena noastr privind tratamentul chirurgical al TBC.
pulmonar la copil
Probleme de TBC nr. XI, 1972
22. Coman C., Stan A., Micu V.:
Experiena i contribuia noastr la tratamentul chirurgical
al TBC. pulmonare n etapa actual
Conferina la a 40a aniversare a sanatoriului TBC
Moroieni, 9 VI 1978
23. Coman C., Scurei A., Stan A., Micu V., Coman B. C.:
Locul i rolul tratamentului chirurgical n rezolvarea TBC.
pulmonare n contextul chimioterapiei ineficiente
Sesiunea tiinific a Institutului de Ftiziologie 26 III 1987
24. Coman C., Coman B. C., Nicodim A:
Locul i rolul tratamentului chirurgical al tbc pulmonare n
etapa actual
Rev. Pneumoftiziologia nr. 2, 2831, 1991
25. Corbu M., Iordan C., Popa V., Davidescu C.:
Rezultate ndeprtate a 200 toracoplastii n sanatoriul
Moroieni de la 1. I. 1951 la 31. XII. 1956
Rev. Ftiziologia 1, 147151, 1961
26. E. Cornet, H. Doupont, Mlle A. Lucas:
Place actuelle de la thoracoplastie dans le traitement de la
TBC. poulmonaire.
Rev. De TBC. et de Pneumologie. Tome. 24, nr. 11, 1961
27. Danielo L., Hica L., Prelipceanu V., Nisipescu R.:
Rezultate ndeprtate ale toracoplastiilor
Cercetri de Ftiziologie VI, 278287, 1957
167

28. Dreyfus Le Foyer:

Notion du colaps echilibr dans le traitement chirurgicale
des cavernes tuberculeuse
Presse. Med II, 1231, 1939
29. Dubost Cl.:
Place actuelle de la thoracoplastie dans le traitement de la
RBC pulmonaire en dehors de la thoracoplastie complementaire de lexrse.
Journal de chirurgie 82, 12, 104105, 1961
30. Eastlander:
Rev. Mens. med. et chir. 1879
31. Edwards A. T.:
Brit. Med. J. 9, 1518, 1927
32. Finochietto Aguilar:
Thoracoplastie avec apicolise dapres Semb
Semana med. Buenos Aires 6173, 1938
33. E. Forster, G. Weil:
Evolution des indications de la thoracoplastie en TBC.
poulmonaire.
Rev. de la tbc. et de pneumologie. Tome 24, nr. 11, pag.
11581164, 1960
34. Gale, Middleton:
Extrafascial apicolysses Semb
J. Thor. Surg. 3, 228, 1938
35. Holst J. :
N. Mag. F. Laegev 94, 361, 1933
36. Holst J:
Act. Chir. Scand. 71, 396, 1932
37. Holst F., Semb C., Friman Dahl:
On the surgery traitment of Pulmonary TBC.
Acta chir. Scand fasc LXXXV, 37, Oslo 1935
38. HovlaqueMonod:
Le thorax. Anatomie medicochirurgicale
Libraire Malanoine pag. 395

168

39. Iselin Mark:

Lapicolyse extrafascial (methode de Semb)
Press med. 15301542, 1937
40. F. Magnin et J. Le Tacon:
Place de la thoracotomie exploratrice dans lapprecation
des indication de la thoracoplastie.
Rev. Tbc. et de la pneumologie. Tome 24, nr. 21, pag.
11721175, 1960
41. A. Marmet, E. Reboud et B. Delon:
Retour la thoracoplastie
42. Iselin Mark.:
Appiclyse extrafascial
Rev. De la TBC T3, 6, 115120, 1937
43. Maurer A., Toty L.:
Les cavernes residuelles aprs thoracoplastie et leur
traitement
Le poumon et le coeur 1, 201215, 1955
44. Monod R., Fourestier N.:
Lappicolyse dans le pneumotorax extrapleural comme le
temp complementaire dans le thoracoplastie
Rev. De la Tuberc. 5, 8, 415420, 1939
45. Nasta M., Brill A:
Tuberculoza vol. I
Editura medical 1957, 856865
46. Nissen R.:
Surg. Gyn. And obstr. 52, 732, 1931
47. Sauerbruch F.:
Die Chirurgie du Brustorgane
Julius Springer. Berlin 1930
48. Semb C:
Nord. Kir. For. Forh. Stokholm 1933
49. Semb C.:
Forh. D.N.M.S.N.
Mag. F. Laegev 94, 6, 1938

169

50. Semb Carl:

Thoracoplasty with extrafascial apicolysis
National Trykkeriet Oslo 1935
51. Stupcanu i colab.:
Studiul modificrilor funciei pulmonare provocate de interveniile chirurgicale pe plmn (exereze toracoplastii)
Probleme de tuberculoz Bucureti 1964 pag.155170
52. Repciug E:
Anatomie
Editura didactic i pedagogic 1966, 497, 509, 521
53. .Seamon J. B.:
Positive support of Thoracoplasty by the introduction of liquid in the costectomy area
The Journ. Of Thor. And cardiovascular surg. 41, 1,
572574 1961
54. Schede Max.:
Verb. Kongs. Inn. Med. 941, 1890
55. J. Tirret et E. Merlier:
Place de la thoracoplastie dans le traitement de la tuberculoise poulmonaire en dehors thoracoplastie complementaire dexrse.
Rapport 12 nov. 1960. Societ franaise de tbc. et de
chirurgie thoracique
Rev. De tbc et de la pneumologie. Tome 24, nr. 11, pag.
11041044, 1960
56. Yang G.:
Resection and concomitent Thoracoplasty in the treatement of pulmonary tuberculosis
The American Rev. Of Resp. Dis. 82, 1, 4550, 1960
57. Zoltan Naftali, Z. Barbu, Eugenia Barbu:
Eficacitatea toracoplastiei osteoplastice n tratamentul
TBC. pulmonare cavitare.
Rev. Medical 1, 3639, 1960.

170

LEGEND DE FIGURI
Fig. 1-pag. 8 : Coast vzut din posterior
Fig. 2-pag. 8 : Extrmitate costal vzut pe faa intern
Fig. 3-pag. 8 : Extremitatea posterioar a coastei (vedere inferioar)
Fig. 4-pag. 9 : Prima coast faa superioar
Fig. 6-pag.11 : Articulaiile costo-vertebrale (vedere anterioar)
Fig. 7-pag.13 : Seciune sagital ce trece prin colul coastei i
prin apofiza transvers
Fig. 8-pag.13 : Inserii musculare externe pe coaste
Fig. 9-pag.14 : Muchiul marele pectoral
Fig.10-pag.15 : Muchiul trapez
Fig. 11-pag.16 : Muchii regiunii posterioare toracice
Fig. 12-pag.17 : Muchii regiunii posterioare toracice (stratul
profund)
Fig. 13-pag.17 : Muchii regiunii posterioare a toracelui (ultimul
strat)
Fig. 14-pag.17 : Muchiul marele dinat
Fig. 15-pag.18 : Muchii scaleni
Fig. 16-pag.19 : Faa intern a plastronului sterno-costal
Fig. 17-pag.21 : Arterele intercostale
Fig. 18-pag.22 : Artera scapular posterioar n fosa supraclavicular
Fig. 19-pag.23 : Segmentul terminal al arterei scapulare posterioare
Fig. 20-pag.27 : Artera subclavicular i ramurile sale
Fig. 21-pag.29 : Trunchiurile venoase colectoare ale gtului
Fig. 22-pag.43 : Cele patru zone ale plmnului
Fig. 23-pag.44 : Corelaia dintre presiunea intraalveolar i
volumul circulant n cele patru zone
Fig. 24-pag.52 : Schema colapsului echilibrat al toracoplastiei
Fig. 25-pag.69 : Traseul inciziei
Fig. 26-pag.70 : Tehnica rezeciei costale exceptnd CI-CII
Fig. 27-pag.71 : Rezecie de coast cu desarticulare
171

Fig.
Fig.
Fig.
Fig.
Fig.

28-pag.74 : Rezecia primei coaste

29-pag.76 : Schema scoliozei dup toracoplastie
30-pag.80 : Inclavarea omoplatului
31-pag.80 : Deformarea secundar : cifo-scolioz
32-pag.82 : Fixarea colapsului prin rabatarea apexului
liber
Fig. 33-pag.83 : Toracoplastie superioar - alte ci de abord
Fig. 34-pag.83 : Izolarea primului cartilagiu pe cale anterioar
Fig. 35-pag.91 : Toracoplastia superioar osteoplastic tip
Byork
Fig. 36-pag.92 : Eficacitatea toracoplastiei osteoplastice cu
grefon costal
Fig. 37-pag.93 : Toracolastie pentru punga de empiem pleural
cronic
Fig. 38 Tehnica Andrews tip I
Fig. 39-pag.96 : Tehnica Andrews tip II
Fig. 40-pag.96 : Tehnica Andrews tip III
Fig. 41-pag.96 : Tehnica Andrews tip IV
Fig. 42-pag.96 : Tehnica Andrews tip V
Fig. 43-pag.96 : Tehnica Andrews tip VI
Fig. 44-pag.101: Apicoliza extrafascial tip I
Fig. 45-pag.101: Apicoliz extrafascial tip II
Fig. 46-pag.101: Apicoliz extrafascial tip III
Fig. 47-pag.101: Apicoliza extrafascial complet

172

CUPRINS
PREFA
Capitolul I
INTRODUCERE
Capitolul II
ISTORIC
Capitolul III
ANATOMIA CHIRURGICAL A PERETELUI TORACIC
1. Coastele
2. Coasta a I-a
3. Coasta a II-a.21
4. Articulaiile costo-vertebrale
7. Muchii peretelui toracic
8. Muchii peretelui anterior al toracelui.
9. Muchii peretelui posterior al toracelui
10. Muchii situai n jurul aperturii craniene a toracelui
11. ARTERELE PERETELUI TORACIC
12. VENELE PERETELUI TORACIC
13. LIMFATICELE PERETELUI TORACIC
14. NERVII PERETELUI TORACIC
15. PACHETUL VASCULO-NERVOS SUBCLAVICULAR
16. ROLUL PERETELUI TORACIC
N MECANICA VENTILAIEI EXTERNE
Capitolul IV
ANATOMIE TOPOGRAFIC A PERETELUI TORACIC
1. GENERALITI ASUPRA TORACELUI
2. Regiunile topografice ale toracelui
3. Regiunea domului pleural
Capitolul V
SERVITUILE PARIETALE ALE PLMNILOR.
ROLUL GRILAJULUI COSTAL. NOIUNI DE FIZIOLOGIE
I FIZIOPATOLOGIE A RESPIRAIEI
1. Distribuia gravitaional
a perfuziei sangvine pulmonare.
2. Distribuia ventilaiei

1
7
9
14
14
19
22
26
27
29
36
38
46
48
49
51
56
60
60
63
67

71
74
77
173

3. Distribuia ventilaie-perfuzie
4. Cile ventilaiei colaterale
Capitolul VI
SERVITUILE FIZIOLOGICE N CHIRURGIA TORACIC
1. Arhitectura pulmonar
2. Coleciile intratoracice compresive
3. Pierderea rigiditii parietale
Capitolul VII
BAZELE I PRINCIPIILE COLAPSOTERAPIEI
CHIRURGICALE
1. Efectul mecanic
2. Legea lui Morgan
3. Legea lui Donders
4. Efectul funcional
5. Efectele circulatorii
6. Efectele biologice
Capitolul VIII
SERVITUIILE TORACOPLASTIILOR
1. Riscul desosrilor parietale
2. Meninerea colapsului definitiv
3. Zonele critice ale colapsului
4. Servituiile lezionale
Capitolul IX
CLASIFICRILE TORACOPLASTIILOR
1. Toracoplastiile
de indicaie parenchimatoas
Capitolul X
INDICAIILE TORACOPLASTIILOR
1. Indicaiile generale
2. Indicaiile actuale
3. CRITERIILE OBIECTIVE
4. Problema dilemei
exerez sau toracoplastie
Capitolul XI
PRINCIPII TACTICE I TEHNICE
ALE TORACOPLASTILOR
174

78
79
80
80
82
83
84
85
86
87
88
88
89
90
90
91
91
93
94
95
97
97
99
102
105
107

1. Tehnica toracoplastiilor
zise clasice
2. Rezecia coastei I-a
2. Rezecia coastei a II-a
3. Incidente i accidente
intraoperatorii
4. Complicaii postoperatorii
5. Alte ci de abord
n toracoplastie
6. Problemele tactice
ale toracoplastiilor
7. Toracoplastiile de substituie
Capitolul XII:
TORACOPLASTIILE OSTEOPLASTICE
1. Tehnicile toracoplastiilor
osteoplastice
Capitolul XIII
TORACOPLASTIILE DE INDICAIE PLEURAL
1. Principii tactice i tehnice
2. Tehnica procedeului Andrews
Capitolul XIV
TORACOPLASTIA CU APICOLIZ EXTRAFASCIAL
(OPERAIA SEMB)
1. Apicoliza
BIBLIOGRAFIE

108
116
119
121
124
131
134
136
140
143
146
147
150
154
156
164

175