Sunteți pe pagina 1din 17

ELEMENTE DE BIOFIZICA RECEPŢIEI VIZUALE

1. Anatomia generală a ochiului


2. Structura cristalinului, corneei şi retinei
3. Structura şi funcţia celulelor fotoreceptoare
4. Tehnici de investigare şi tratament

Prin structura sa, ochiul permite focalizarea luminii pe retină şi transformarea semnalului
luminos în semnale nervoase, care sunt transmise apoi creierului. Ochiul omenesc poate sesiza
semnale luminoase din domeniul vizibil – unde electromagnetice având lungimea de undă
cuprinsă între 400 nm (violet) şi 750 nm (roşu). Lumina reflectată de obiectele înconjurătoare
determină modificări chimice în celulele fotosensibile ale retinei, care transmit impulsuri
nervoase în funcţie de forma, dimensiunile, poziţia, orientarea şi culoarea obiectelor.

1. ANATOMIA GENERALĂ A OCHIULUI


Ochiul are o formă globulară şi are un diametru de cca. 2,5 cm:

In ordine, antero-posterior, elementele ochiului sunt:


- corneea (transparentă)
- sclerotica (ţesut opac, fibros şi elastic)
- camera anterioară cu umoarea apoasă
- irisul (diafragmă inelară pigmentată)
- cristalinul (lentilă transparentă)
- camera posterioară cu umoarea vitroasă
- retina (cu foveea, pata galbenă şi papila)
- coroida (ţesut puternic pigmentat care absoarbe lumina parazită, împiedicând difuzia
acesteia).

1
Muşchii ciliari (fibre radiare şi circulare) şi zonula lui Zinn (ligament inelar alcătuit din fibre
elastice) permit modificările convergenţei cristalinului. Zonula menţine cristalinul în poziţia sa în
stare de tensiune mecanică. Muşchii ciliari pot elibera, prin contracţie, cristalinul de sub
tensiunea zonulei.
Ochiul poate fi echivalat cu o lentilă convergentă a cărei distanţă focală este variabilă.
Corneea, membrana anterioară, transparentă a ochiului, contribuie cu cea mai mare convergenţă
la puterea optică a ochiului (puterea de focalizare a luminii pe retină). La ochiul emetrop
imaginea unui obiect se formează clară pe retină indiferent de poziţia obiectului faţă de ochi.
Acest lucru este posibil datorită modificării convergenţei cristalinului în procesul de acomodare
la distanţă. In schimb, corneea contribuie cu o convergenţă constantă, dar mai mare decât a
cristalinului (43 dioptrii faţă de cele maxim 17 dioptrii ale cristalinului). Convergenţa ochiului
este suma convergenţelor corneei şi cristalinului, deci este ≤ 60 dioptrii. Cu cât o lentilă este mai
convergentă (are convergenţa mai mare), cu atât ea focalizează lumina mai aproape de lentilă
(are putere mai mare de focalizare). Cu cât lentila tinde să fie mai plată (creşte raza de curbură a
lentilei), cu atât convergenţa sa scade. Corneea este mai bombată decât cristalinul, de aceea are
convergenţa mai mare. Cristalinul realizează reglajul fin al focalizării razelor de lumină pe
retină.

Adaptarea la lumină
Irisul reprezintă o diafragmă care limitează fluxul luminos ce cade pe retină şi care
micşorează aberaţiile cromatice şi de sfericitate produse de lentilele ochiului. Când luminozitatea
este slabă, fibrele radiale ale irisului se contractă, iar diametrul pupilei creşte (midriaza). La
iluminare excesivă, fibrele circulare ale irisului micşorează pupila (mioza).

Acomodarea la distanţă
In ochiul emetrop neacomodat (relaxat, priveşte la infinit) muşchiul ciliar este relaxat.
Tensiunea exercitată de ligamentele suspensoare determină întinderea (aplatizarea) cristalinului;
raza sa de curbură este maximă, iar convergenţa minimă. Imaginea se formează clară pe retină.
In cazul în care convergenţa cristalinului nu s-ar modifica, imaginea unui obiect mai
apropiat de ochi s-ar forma în spatele retinei (aceasta se întâmplă la ochiul presbit). De aceea,
când obiectul se apropie de ochi, cristalinul trebuie să îşi mărească puterea de convergenţă pentru
a strânge razele tot pe retină, formând imaginea clară. Cum se realizează acest lucru? Prin
contracţie, muşchiul ciliar scade tensiunea în ligamentele suspensoare, cristalinul tinde să revină
la forma sa naturală şi se bombează; raza sa de curbură scade, deci convergenţa creşte. Aceasta
este acomodarea la distanţă. Pentru a se putea acomoda, ochiul trebuie să aibă un cristalin elastic.
Odată cu înaintarea în vârstă, cristalinul devine mai rigid (presbitism), de aceea se folosesc
lentile convergente de corecţie, care măresc convergenţa ochiului.

2
Lumina venită de la un obiect îndepărtat sau apropiat este focalizată
în acelaşi punct prin curbarea cristalinului:

Vederea clară se realizează între două puncte: punctum proximum (pp) şi punctum remotum (pr).
Pp este punctul cel mai apropiat care poate fi văzut clar cu acomodare maximă. Pr este punctul
cel mai depărtat, văzut clar fără acomodare. La ochiul normal (emetrop) pp = 25 cm, pr → la
aproximativ 6 metri („infinit oftalmologic”).
Defectele geometrice ale vederii (ametropiile) sunt:
- defecte axiale (se referă la dimensiunile globului ocular)
- defecte de curbură (forma dioptrilor)
- defecte de indice (indicii de refracţie ai mediilor transparente)
- defecte de elasticitate (proprietăţile mecanice ale cristalinului)

Miopia
Miopia axială este cea mai frecventă formă de miopie. Axul anteroposterior al globului
ocular este mai lung, imaginea se formează înaintea retinei. Pp şi pr se află mai aproape de ochi.
Miopia axială se corectează cu lentile divergente. In miopia de curbură cristalinul are o curbură
mai mare decât la ochiul normal şi acest lucru duce la mărirea convergenţei (de obicei, acest tip
de miopie este legat de oboseală). In miopia de indice, care apare în stări patologice, creşte
indicele de refracţie datorită creşterii concentraţiei saline.

miopie necorectată miopie corectată

3
Hipermetropia
In ochiul hipermetrop imaginea se formează în spatele retinei, pp se află mai departe
decât la ochiul emetrop. Hipermetropia axială apare când axul anteroposterior al globului ocular
este mai scurt decât în mod normal. Hipermetropia de curbură este caracterizată printr-un
cristalin mai alungit. Cristalinul trebuie să se bombeze în permanenţă pentru a aduce imaginea pe
retină. Corectarea hipermetropiei se face cu lentile convergente.

hipermetropie necorectată hipermetropie corectată

Presbitismul
Este o ametropie de elasticitate care apare, în general, după vârsta de 40 de ani.
Bombarea se face mai dificil. Se folosesc lentile convergente pentru a vedea obiectele apropiate.
Astigmatismul
Astigmatismul este o ametropie de curbură. Razele de curbură ale dioptrilor nu sunt egale
de la un meridian la altul al dioptrilor (mai ales pentru cornee). Forma dioptrilor nu mai este
sferică. Corectarea se face cu ajutorul lentilelor cilindrice.

2. STRUCTURA CRISTALINULUI, CORNEEI ŞI RETINEI


Cristalinul este compus din apă şi proteine transparente (care nu absorb lumina vizibilă).
Proteinele sunt dispuse ordonat, în cca. 20000 de straturi subţiri, concentrice, al căror indice de
refracţie creşte dinspre periferie spre centru. Această stuctură permite trecerea luminii cu pierderi
minime, ceea ce determină aspectul transparent al cristalinului. In plus, cristalinul (ca şi corneea)
acţionează ca un filtru care absoarbe o mare parte din radiaţiile electromagnetice cu lungimi de
undă mici (ultraviolete, X, γ), având rol în protecţia retinei. Cristalinul este încapsulat în sacul
capsular (cristaloida), care este susţinut de fibrele zonulare (zonulele lui Zinn). Cristalinul este o
lentilă biconvexă asimetrică, având razele de curbură de 10 mm şi respectiv 6 mm în stare
neacomodată.
Corneea este un ţesut avascular şi transparent, a cărui grosime variază între 0,5 mm (la
centru) şi 1,2 mm (la periferie). Este formată din 5 straturi. Dinspre exterior spre interior acestea
sunt:
- epiteliul corneal format din celule cu putere mare de regenerare în prezenţa oxigenului
(lentilele de contact inhibă regenerarea); acest strat este menţinut umed prin lichidul lacrimal;
- stratul Bowman este foarte rezistent, conţine fibre de colagen; protejează stroma;
- stroma corneală este un strat gros, conţine în jur de 200 de straturi orizontale de fibre de
colagen dispuse ordonat; de aceea undele electromagnetice împrăştiate de diferitele fibre
interferă distructiv, astfel încât lumina incidentă trece practic fără pierderi în fibrele de colagen,
iar corneea apare transparentă; stroma conţine de asemenea foarte puţine cheratocite; practic,
stroma corneală nu are capacitate de regenerare;
- membrana posterioară este foarte subţire, acelulară; are rol de susţinere a endoteliului;
- endoteliul corneal este un monostrat celular aflat în contact cu umoarea apoasă; reglează
fluxurile de fluide şi solviţi între umoarea apoasă şi stroma corneală; de asemenea împiedică
hidratarea corneei (aceasta ar duce la vedere înceţoşată).
4
Retina este un strat senzorial care conţine celule sensibile la lumină (celulele cu conuri şi
celulele cu bastonaşe) şi alte celule nervoase care preiau, transmit şi procesează semnalele
produse de celulele fotosensibile. Datorită proceselor evolutive, retina prezintă un aranjament
„inversat”: pe direcţia luminii, celulele senzoriale se află în spatele stratului de fibre nervoase.
In retină sunt prezente 6 tipuri de celule, dispuse în straturi succesive:
Celulele epiteliului pigmentar alcătuiesc stratul distal format dintr-un monostrat de celule
epiteliale, care au o formă regulată, asemănătoare unor prisme hexagonale, cu secţiune
hexagonală în planul retinei. Aceste celule epiteliale conţin un pigment, melanina, care absoarbe
puternic lumina, evitându-se astfel procesele de împrăştiere a luminii prin reflexii interne în ochi
(melanina din celulele coroidei contribuie de asemenea la minimizarea reflexiilor; de aceea, în
cazul albinismului, absenţa melaninei determină o slabă acuitate vizuală). Porţiunea internă,
puternic pigmentată, a celulelor epiteliale pigmentare formează numeroase procese filiforme care
se extind printre bastonaşele şi conurile celulelor fotoreceptoare, având ca rol principal
fagocitoza segmentului extern al celulelor fotoreceptoare şi adăugarea de material membranar
nou la segmentul intern al acestora.
Stratul următor este cel al celulelor fotoreceptoare, celulele cu conuri şi celulele cu
bastonaşe; acestea sunt neuroni specializaţi care conţin pigmenţi fotosensibili. Celulele
fotoreceptoare produc semnale nervoase pe care le transmit prin eliberare de neurotransmiţători.
Cantitatea de neurotransmiţători
celule cu bastonaşe eliberaţi depinde de numărul de fotoni
recepţionaţi. Semnalele nervoase sunt
celule cu apoi procesate de alţi neuroni ai
conuri retinei, şi anume: celulele orizontale,
bipolare, amacrine şi ganglionare.
Celulele fotoreceptoare sunt orientate
In fovee cu extremitatea fotosensibilă înspre
coroidă, fiind în contact direct cu
epiteliul pigmentar. Repartiţia lor în
retină nu este uniformă. In fovee se
află numai celule cu conuri, în timp ce
densitatea celulelor cu bastonaşe creşte
Spre periferie înspre periferie. In pata oarbă celulele
fotoreceptoare lipsesc complet.

Urmează stratul de celule orizontale, care fac sinapsă cu celulele fotoreceptoare (6-50
celule fotoreceptoare), realizând conexiuni între celulele fotoreceptoare şi celulele bipolare. Pe
lângă transmiterea semnalului nervos, celulele orizontale au un rol foarte important în asigurarea
unui contrast foarte bun al imaginii. Acesta se realizează prin procesul de inhibiţie laterală, în
care celulele orizontale pot inhiba selectiv transmisia nervoasă pe căile de comunicare care nu
pornesc din imediata vecinătate a senzorilor puternic luminaţi. Astfel, atunci când lumina cade
pe retină, receptorii din zona de incidenţă sunt excitaţi puternic, în timp ce receptorii aflaţi în
jurul zonei de incidenţă sunt mai puţin luminaţi. Celulele orizontale elimină semnalele senzorilor
slab luminaţi, crescând în acest fel contrastul imaginii şi acuitatea vizuală.
Intr-un strat succesiv sunt dispuse celulele bipolare, neuroni vizuali (se mai numesc şi
neuroni bipolari) care realizează legături între celule fotoreceptoare sau orizontale şi celule
amacrine sau ganglionare. O celulă bipolară poate primi semnale de la o celulă fotoreceptoare fie
în mod direct, fie prin intermediul unui celule orizontale. In zona foveală corespondenţa este
biunivocă: fiecare con realizează legături sinaptice cu o bipolară şi fiecare bipolară cu o
ganglionară. Fiecare ganglionară primeşte astfel informaţii de la un singur con. Spre periferia
foveei şi în afara acesteia, mai multe celule receptoare realizează conexiuni sinaptice cu o
bipolară şi mai multe bipolare trimit informaţii unei singure ganglionare. Celulele bipolare

5
amplifică procesul de inhibiţie laterală. Există cca. 10 tipuri diferite de celule bipolare care
primesc semnale de la celule cu conuri şi un singur tip de celule bipolare care realizează legături
cu celule cu bastonaşe.
Celulele amacrine mediază semnalele nervoase între celulele bipolare şi alte celule
amacrine sau ganglionare. Ca şi celulele orizontale, celulele amacrine acţionează lateral,
afectând semnalizarea celulelor bipolare învecinate, dar prezintă un grad de specializare mult
mai pronunţat. Există cca. 40 tipuri diferite de celule amacrine, majoritatea fiind lipsite de axon.
Fiecare tip celular amacrin se conectează cu anumite tipuri de neuroni bipolari şi generează un
anumit tip de neurotransmiţători. Celulele amacrine intervin în procesarea imaginii în special la
nivelul reglării luminozităţii imaginii şi al detecţiei mişcării obiectelor.

Epiteliu pigmentar

Conuri

Bastonaşe

Nuclee
Celulă
orizontală Celule
bipolare

Celule
amacrine

Celule
ganglionare
Nerv
optic

Direcţia luminii

Ultimul strat este format din celulele ganglionare. Acestea fac sinapsă cu cele bipolare,
iar axonii lor alcătuiesc nervul optic. Pata oarbă (papila cieca), lipsită de celule fotoreceptoare,
este locul în care nervul optic se îndreaptă spre corpii geniculaţi laterali, după ce străbate
învelişul globului ocular. Pata oarbă apare ca un oval alb, având o arie de cca. 3 mm 2. In
exteriorul globului ocular, axonii celulelor ganglionare sunt mielinizaţi. In medie, o celulă
ganglionară poate primi semnale produse de cca. 100 de celule fotoreceptoare, dar acest număr
variază mult cu localizarea pe retină. La om, retina conţine în jur de 1,2 – 1,5 milioane celule
ganglionare. Există cel puţin 5 clase de celule ganglionare, dintre care trei sunt specializate în
procesarea informaţiilor vizuale în funcţie de mişcare (clasa W), culoare (clasa X) şi intensitatea
luminii (clasa Y). Celelalte două clase cuprind celule ganglionare care asigură reflexul pupilar
(adaptarea la lumină) şi menţinerea ritmurilor circadiene; o mare parte din aceste celule sunt
fotosensibile – conţin un fotopigment, melanopsina, care le permite să răspundă direct la lumină,
chiar în absenţa celulelor cu conuri şi bastonaşe.
Dintre neuronii retinieni, numai celulele ganglionare produc potenţiale de acţiune de tip
tot sau nimic, acestea fiind transmise creierului prin nervul optic. Ceilalţi neuroni retinieni
produc potenţiale electrice gradate şi transmit semnalul nervos modulând cantitatea eliberată de
neurotransmiţători în funcţie de fluxurile membranare de sarcini electrice, care variază în mod
6
continuu (conducţie electrotonică). In acest fel, intensitatea semnalului primar, generat de
celulele fotoreceptoare, este proporţional cu cantitatea de lumină recepţionată.
Retina are o grosime de 0,4 mm. In fovee, o mică zonă de depresiune având un diametru
de 0,3 mm, retina este mai subţire: celulele senzoriale au dimensiuni minime şi sunt dispuse
compact pe părţile laterale, într-un aranjament de mozaic hexagonal, pentru a nu obtura lumina şi
pentru a obţine o densitate maximă de fotoreceptori. Aici există numai celule cu conuri. Foveea
(fovea centralis) este zona responsabilă pentru vederea centrală şi percepţia vizuală a detaliilor
cu mare acurateţe; de asemenea determină în mare parte percepţia culorilor. Foveea se află în
centrul maculei, o zonă circulară galbenă, aflată în apropiere de centrul retinei, cu un diametru de
cca. 1,5 mm. Pigmentaţia galbenă a maculei se datorează unor carotenoizi (în special zeaxantina
şi luteina) prezenţi în terminaţiile nervoase ale celulelor cu conuri din această zonă, având rol în
protecţia celulelor fotosensibile ale maculei faţă de radiaţiile UV, X şi γ, pe care aceşti pigmenţi
le absorb. Macula (macula lutea sau pata galbenă) are o densitate mare de celule cu conuri şi este
specializată pentru a asigura o bună acuitate vizuală; este de asemenea responsabilă pentru
vederea centrală. Deşi macula ocupă mai puţin de 0,01% din câmpul vizual, cca. 10% din axonii
nervului optic preiau informaţiile transmise de celulele fotoreceptoare din zona foveală. Faţă de
alte zone ale retinei, foveea produce informaţie vizuală cu cea mai mare acurateţe. S-a
determinat recent că retina transmite informaţii către creier cu o viteză de 8,75 megabit/s. Deşi
foarte mare, această viteză este limitată de consumul de energie metabolică necesar pentru
desfăşurarea proceselor fiziologice care sunt implicate în procesele recepţiei vizuale.
La vertebrate, în timpul dezvoltării embrionare retina şi nervul optic apar ca prelungiri
ale creierului în dezvoltare, de aceea retina este o parte a sistemului nervos central (SNC). De
altfel, singura parte a SNC care poate fi vizualizată în mod direct este retina.
Stratul de celule senzoriale ale retinei (retina senzorială) este în contact cu stratul epitelial
pigmentar, dar nu este fixat de acesta decât în zona de emergenţă a nervului optic, denumită disc
Epiteliu pigmentar
optic, pată oarbă sau papilă. De
aceea, dacă se produce o mică
ruptură a retinei, fluidul care
intră prin fisură va îndepărta
retina de epiteliu, determinând
desprinderea progresivă a retinei.
In acest caz retina nu mai poate
prelua fluxurile de nutrienţi
dinspre coroidă, ceea ce duce la
moartea (lentă) a retinei.
Netratată, o desprindere de retină
duce în 6-8 luni la pierderea
Retina Ruptură ireversibilă a vederii.
senzorială

7
3. STRUCTURA ŞI FUNCŢIA CELULELOR FOTORECEPTOARE
Celulele fotoreceptoare realizează funcţia de traducere a semnalului vizual – radiaţia
electromagnetică din domeniul vizibil – în semnal electric.
Celula cu bastonaş este alcătuită din două părţi: segmentul extern (SEB), care are o
formă alungită, cilindrică, de bastonaş, şi segmentul intern (SIB). Segmentul extern este
fotoreceptorul propriu-zis, iar cel intern conţine nucleul şi organitele celulare, având rol
metabolic. Cele două segmente sunt conectate printr-un cil. Terminaţia sinaptică a SIB formează
sinapsă cu o altă celulă nervoasă, de tip bipolar sau orizontal.
Celulele receptoare cu bastonaş, având o mare sensibilitate la lumină (o singură celulă
poate sesiza un singur foton), sunt responsabile pentru vederea scotopică, la luminozitate
scăzută, fără distingerea culorilor (vedere acromatică, alb-negru). Retina umană conţine cca. 100
milioane de celule cu bastonaş.
SEB are o structură specială, conţinând un mare număr de discuri membranare (până la
2000) suprapuse, care măresc astfel suprafaţa de interacţie cu lumina. Membrana discurilor este
formată din subunităţi membranare (cca. 5 nm diametru) în centrul cărora se găseşte pigmentul
fotosensibil rodopsina (107-108 molecule/bastonaş). Rodopsina, proteină trans-membranară care
traversează membrana de 7 ori (α - helixuri), este alcătuită din opsină (partea proteică) şi
cromoforul retinal (aldehida vitaminei A, partea prostetică); cromofor = grupare care absoarbe
lumina. Membrana bastonaşului conţine numeroase canale de Na+ care sunt deschise de cGMP.

Na+ Na+
SEB Na+

Cil
Mitocondrii

SIB Nucleu

Terminal
sinaptic
Celulă cu bastonaş Celulă cu con
RODOPSINA Citoplasmă

Retinal

Mediu extracelular

La întuneric concentraţia celulară de cGMP este mare, astfel încât există un influx pasiv
de Na+ şi Ca2+ (Ca2+ în proporţie de 10-15%) prin aceste canale de Na + (curent de întuneric).
Datorită acestui curent, la întuneric membrana este depolarizată, având un potenţial de
membrană în jur de -40 mV, mai mare decât potenţialul de repaus de -65 mV al celulelor
nervoase. La aceste valori ale potenţialului de membrană, canalele de Ca2+ din membrana
plasmatică se deschid, conducând la creşterea concentraţiei de Ca2+ în citoplasmă. Concentraţiile
de Na+ şi Ca2+ rămân în continuare la valori constante datorită pompelor ionice Na +-K+ din SIB şi
mecanismului antiport 3 Na+/1 Ca2+ din SEB, care împiedică acumularea excesivă a cationilor în
citoplasmă. Concentraţia mare de Ca2+ intracelular determină exocitoza veziculelor care conţin
neurotransmiţători, în special glutamat. Moleculele de glutamat sunt eliberate în spaţiul sinaptic
şi se leagă la receptorii de glutamat din terminalul celulei nervoase postsinaptice; ele pot inhiba
anumiţi neuroni bipolari şi pot excita alţi neuroni bipolari, în funcţie de tipul de receptori pe care
aceştia îi prezintă. Legarea glutamatului la receptori declanşează răspunsul celular (o variaţie a
potenţialului de membrană, care se propagă spre celălalt capăt al celulei, unde se declanşează o
nouă eliberare de neurotransmiţători), asigurând transmiterea semnalului nervos la următoarele
celule nervoase.
La lumină, în urma fotoexcitării şi activării rodopsinei, concentraţia de cGMP scade,
canalele de Na+ se închid, curentul de întuneric dispare şi membrana se hiperpolarizează.
Potenţialul celular poate ajunge la -80 mV, depinzând de intensitatea luminii. Canalele de Ca2+ se
închid, ca urmare celula eliberează mai puţin glutamat decât la întuneric. Variaţia de potenţial
membranar produsă în neuronii bipolari depinde atât de tipul neuronului bipolar, cât şi de
cantitatea de glutamat eliberată de celulele fotoreceptoare, deci de cantitatea de lumină
recepţionată. Legăturile complexe interneuronale şi tipurile diferite de neuroni retinieni
aparţinând aceleiaşi clase contribuie la procesarea complexă a informaţiei vizuale la nivelul
retinei, înainte ca aceasta să fie preluată de nervul optic. Semnalul nervos excită în final neuronul
ganglionar, care generează trenuri de potenţiale de acţiune de tip tot sau nimic. Acestea, pe calea
nervului optic, ajung în corpii geniculaţi şi apoi în scoarţa cerebrală (scizura calcarină) unde
produc senzaţia vizuală. Bastonaşele au o sensibilitate foarte mare: un singur foton poate duce la
blocarea intrării în celulă a 106 sarcini pozitive – amplificare de putere. Fotonul este doar trigger
(declanşator), restul se datorează energiei proceselor metabolice.

9
intuneric lumina intuneric

0 pA

-50 pA

Variatia curentului de intuneric la


expunerea celulei la un stimul luminos

Celule cu conuri (C) şi bastonaşe (B) observate la


microscopul electronic

Celulele fotoreceptoare nu se divid, dar


materialul membranar este reînnoit continuu prin procese
de fagocitoză întreţinute de celulele epiteliului
B pigmentar.
C

Celulele cu conuri permit perceperea culorilor în condiţii de luminozitate accentuată


(vedere fotopică – diurnă). Retina umană conţine în jur de 5-6 milioane celule cu conuri. Ele sunt
activate în condiţii de iluminare puternică – au un prag ridicat de activare. Au forma de con, iar
în loc de discuri au o membrană faldurată. Neurotransmiţătorul eliberat de celulele cu conuri este
acetilcolina. Pigmentul fotosensibil al conurilor este iodopsina, care are o structură similară
rodopsinei. In retina umană s-au identificat trei tipuri de conuri, cu sensibilitate cromatică
diferită şi care conţin trei tipuri de pigmenţi iodopsinici: eritrolab (cu maximul de absorbţie la λ
= 564 nm), clorolab (λ -534 nm) şi cianolab (λ - 420 nm). Cei trei pigmenţi diferă prin câţiva
aminoacizi în opsină, ceea ce determină absorbţia diferită a luminii. Faptul că nu sesizăm decât
lumina vizibilă se datorează faptului că radiaţiile electromagnetice cu lungimi de undă <400 nm
nu ajung pe retină, acestea fiind absorbite de cornee, cristalin şi pigmenţii maculei. Anumiţi
pacienţi la care a fost îndepărtat cristalinul au raportat capacitatea de a observa în ultraviolet.

10
Clorolab

Absorbţia relativă (%) Cianolab Rodopsina Eritrolab

UV IR
Lungimea de undă (nm)

Ciclul biochimic al rodopsinei


Cromoforul rodopsinei, retinalul, se află la întuneric în configuraţia 11-cis. Prin
fotoactivare, retinalul trece în configuraţia all-trans şi se desprinde de opsină. Transformarea
directă împreună cu transformarea inversă reprezintă ciclul Wald. In starea în care retinalul s-a
desprins, rodopsina devine rodopsină activată R* şi interacţionează cu traductina T
(macromoleculă proteică membranară din clasa proteinelor G), care la rândul ei este activată.
Traductina, care în stare neactivată are legată o moleculă de guanozin difosfat (GDP), va forma
un complex R*T-GDP care pierde GDP şi leagă GTP (guanozin trifosfatul) devenind R*T-GTP.
Acest complex este instabil şi se descompune în R* şi T-GTP. R* se combină din nou cu
traductina neactivată etc. R* se poate combina cu până la 500 molecule de T. Complexul T-GTP
se numeşte traductină activată. Aceasta activează apoi o moleculă de fosfodiesterază (PDE); se
formează complexul PDE-T-GTP (fosfodiesterază activată) care acţionează asupra c-GMP (acid
guanozin-monofosforic ciclic). c-GMP este transformat în acid guanozin-monofosforic 5'-GMP.
Scăderea concentraţiei de c-GMP determină închiderea canalelor de Na+. Fosfodiesteraza
activată pierde o grupare fosfat şi devine PDE-T-GDP care la rândul său se descompune în T-
GDP şi PDE. Acestea din urmă reintră în ciclurile biochimice respective. Se pot distinge deci
următoarele cicluri: ciclul Wald (R-R*), ciclul traductinei, ciclul PDE şi ciclul c-GMP (c-GMP
este refăcut sub acţiunea guanilat ciclazei, care se activează la scăderea concentraţiei de Ca2+).
Prin aceste cicluri se produce o amplificare considerabilă a semnalului. Astfel, o moleculă de
rodopsină activează 50 T/s şi o traductină transformă 2000 – 4000 c-GMP/s. Ca rezultat final, un
singur foton poate induce hidroliza a cca. 100000 c-GMP/s. Aceasta duce la închiderea unui
mare număr de canale de Na+; ionii de Na+ şi Ca2+ se acumulează în exteriorul SEB şi determină
hiperpolarizarea membranei, proporţional cu intensitatea stimulului luminos. Printr-o serie de
alte procese biochimice este limitat mecanismul de amplificare şi, la întuneric, R* devine din
nou inactivă R (rodopsin kinaza catalizează scăderea afinităţii R* pentru T, prin fosforilare).

11
hν Canal de Na+
Rodopsina Fosfodiesteraza

Traductina

4. TEHNICI DE INVESTIGARE ŞI TRATAMENT


Există o serie de tehnici pentru diagnosticarea diferitelor afecţiuni ale retinei, cum ar fi:
- oftalmoscopia – pentru investigarea retinei;
- electroretinografia – se măsoară activitatea electrică a retinei;
- tomografia cu coerenţă optică – generează o tomogramă a retinei, cu mare rezoluţie spaţială;
permite vizualizarea detaliilor histologice.

Umoarea vitroasă Retina senzorială


Foveea

Epiteliu pigmentar Coroida

Tomogramă a retinei cu o rezoluţie de 3 μm

Cu ajutorul oftalmoscopului sunt examinate în principal arterele şi venele retinei, precum


şi papila. Lumina emisă de sursă este focalizată şi direcţionată spre retina pacientului prin
intermediul unui sistem de lentile convergente şi o oglindă semi-argintată. O astfel de oglindă
reflectă şi respectiv transmite câte 50% din lumina incidentă, astfel încât o parte din lumina
reflectată de retină este transmisă de oglindă şi focalizată de un alt sistem de lentile convergente
pe ochiul examinatorului, aflat la o distanţă de cca. 50 cm de pacient.

12
Lentile

Oglindă
Examinator Lentile Pacient
semi-
argintată
Sursa de
lumină

Schema unui oftalmoscop

Imaginea retinei observată cu un oftalmoscop.


Pigmentaţia galbenă a maculei nu este vizibilă într-o
astfel de imagine.

TRATAMENT LASER AL DESPRINDERILOR DE RETINĂ


Se foloseşte laserul cu argon pentru a trata fisurile în retină sau pentru a suda retina de
coroidă. Laserul cu argon emite radiaţie cu λ = 488 nm sau 514 nm (verde-albastru). Fisurile
retinei sunt închise prin fotocoagulare, aplicând pulsuri laser de putere 500 mW şi durata de 0,2–
0,5 s. Fasciculul laser are diametrul de 0,5–1 mm.
Un laser („Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”) este o sursă optică
ce emite fotoni într-un fascicul coerent de radiaţii electromagnetice. Fasciculul este aproape
monocromatic (cu o bună aproximaţie, toţi fotonii au aceeaşi lungime de undă), foarte intens
(rata de emisie raportată la suprafaţă este foarte mare) şi îngust, practic unidirecţional (fotonii au
aceeaşi direcţie, iar extinderea laterală a fasciculului este foarte mică). Radiaţia laser este
polarizată.
In operaţiile de lipire a retinei se foloseşte o intensitate mai mare a fasciculului laser,
pentru a obţine efect şi la nivelul interfeţei retină-coroidă. 70% din radiaţia laser este absorbită
de epiteliul pigmentar. In zona iradiată, retina şi coroida se coagulează, formând o cicatrice de
sudură.

13
oglindă In ochi, razele de lumină sunt cel mai
anterioară mult deviate de cornee, deoarece aici
indicele de refracţie variază cel mai mult
(naer = 1; ncornee = 1,37). Pentru a
neutraliza efectul refracţiei în cornee şi a
fascicul focaliza fasciculul laser pe porţiunea de
laser retină desprinsă, se utilizează un sistem
de oglinzi Goldmann care se ataşează
oglindă corneei.
posterioară

OPERAŢII CU LASER ALE CORNEEI

Chirurgia refractivă
Se foloseşte laserul pentru corectarea unor defecte de vedere (miopie, astigmatism) prin
remodelarea corneei.

Procedura LASIK („Laser-assisted In Situ Keratomileusis”) este în general preferată


cheratectomiei fotorefractive, deoarece are o precizie mult mai bună, este mult mai puţin
dureroasă, timpul de refacere este mai scurt şi frecvenţa complicaţiilor este redusă.
Inaintea operaţiei, corneea este scanată cu un laser de mică putere, realizându-se o hartă
topologică a corneei, care arată variaţiile curburii acesteia. In acest fel sunt detectate
neregularităţile corneei şi astigmatismul. Se calculează apoi dimensiunile şi poziţia zonei care
trebuie remodelată.

Pentru operaţie, pacientului i se administrează picături oculare anestetice, iar corneea este
marcată cu un colorant solubil în apă (1). Chirurgul aplică un inel de sucţiune pentru a minimiza
mişcările oculare şi verifică presiunea oculară (2). Apoi practică o incizie în cornee (3), utilizând
fie un microcheratom (o lamă specială), fie un laser cu pulsuri de scurtă durată (de ordinul
femtosecundelor). Faza 3 a procedurii se numeşte cheratectomie. După incizie, se îndepărtează o
calotă corneală, fără însă a o desprinde complet de cornee (4). Calota, care are o grosime de 20%
din grosimea corneei, este înlăturată, expunând astfel stroma corneală, partea mediană a corneei.
Apoi un laser cu excimer (λ = 193 nm), controlat de un sistem computerizat, este folosit pentru
remodelarea stromei corneale. Iniţial se testează direcţia fasciculului laser (faza 5) şi se fixează
poziţia laserului, în funcţie de diametrul pupilei (aceasta nu trebuie să fie foarte dilatată). In
timpul operaţiei cu laser (6), sistemul computerizat de control urmăreşte mişcările oculare, la o
viteză de înregistrare de până la 4000 imagini pe secundă, şi redirecţionează automat laserul
pentru o localizare precisă a spotului. Laserul vaporizează ţesutul expus, cu mare precizie, fără a
afecta stroma adiacentă. Părţile de ţesut eliminat au o grosime de ordinul zecilor de microni. In
mai puţin de 60 secunde, pulsurile laser remodelează corneea cu o precizie de 0,25 µm. In final,
calota corneală este readusă în poziţia normală (7). După operaţie, corneea se reface relativ uşor,
fără alte intervenţii. Remodelarea corneei prin procedura LASIK este permanentă (corneea îşi
menţine noua formă un timp nedefinit).

14
1 2 3

4 5 6

In cheratectomia fotorefractivă mai întâi se îndepărtează complet epiteliul, apoi


fasciculul laser este aplicat direct pe stromă, îndepărtând straturi succesive, subţiri, din cornee.

TRATAMENTUL LASER AL RETINOPATIEI DIABETICE


Diabetul poate induce cu mare probabilitate pierderea vederii. Diabetul provoacă o
reducere progresivă a circulaţiei capilare în retină. Ischemia produsă determină dezvoltarea unor
noi vase (fragile) de sânge în retină. La concentraţii mari de glucoză sau fructoză în sânge, aceste
vase se pot rupe, producând hemoragii în umoarea vitroasă.

Vedere normală In retinopatie diabetică

Laserul este utilizat pentru fotocoagularea vaselor rupte de sânge (fotocoagulare


panretinală) sau pentru tratarea ischemiei retinale. In ultimul caz, se aplică între 1000 şi 2000 de

15
pulsuri laser de energie mică (100–400 mW; 0,1–0,2 s) pe o suprafaţă extinsă a retinei. Efectul
este creşterea aportului de oxigen în retină, ceea ce determină regresia vaselor de sânge.

TRATAMENTUL LASER AL GLAUCOMULUI


Umoarea apoasă este secretată în camera posterioară de corpul ciliar, trece prin spaţiul
îngust dintre cristalin şi iris, apoi prin pupilă ajunge în camera anterioară. De aici este drenată în
sistemul venos, prin reţeaua trabeculară situată în apropierea bazei irisului. Presiunea exercitată
de umoarea apoasă menţine forma curbată a corneei.
Glaucomul este caracterizat de creşterea presiunii intraoculare, datorată fie unei secreţii
excesive de umoare apoasă, fie obturării fluxului în reţeaua trabeculară. Glaucomul netratat
determină degenerarea progresivă a nervului optic prin distrugerea celulelor ganglionare, ducând
în timp la pierderea ireversibilă a vederii.

normal glaucom

Tratamente cu laser pentru scăderea secreţiei ciliare


Procedurile ciclodistructive au scopul de a distruge o parte din celulele secretoare ale
corpului ciliar, reducând astfel secreţia de umoare apoasă şi presiunea intraoculară. Proceduri
ciclodistructive care utilizează laserul sunt ciclofotocoagularea, ciclofotoablaţia şi
ciclofototerapia. In ciclofototerapie, se injectează o substanţă fotosensibilizatoare, apoi se
iradiază corpul ciliar cu radiaţie laser, care induce o serie de reacţii fotochimice în celulele
iradiate. Moleculele excitate ale substanţei fotosensibilizatoare participă la producerea unor
molecule toxice. Ca urmare, celulele iradiate cu laser mor.

Tratamente cu laser pentru reglarea drenajului


Trabeculoplastia cu laser
Se aplică un fascicul laser pentru a elimina prin ardere anumite zone din reţeaua
trabeculară. Este reglat astfel fluxul de umoare apoasă prin reţeaua trabeculară. Există două tipuri
de proceduri: trabeculoplastie cu laser cu argon (ALT) şi trabeculoplastie selectivă cu laser
(SLT).
ALT foloseşte laserul cu argon pentru a arde mici zone din reţeaua trabeculară. Se aplică
un număr mare de pulsuri laser (câteva sute) având diametrul fasciculului de 50 µm, în întreaga
reţea. Prin coagulare, fibrele de colagen iradiate se micşorează, dublând spaţiul intratrabecular.
SLT utilizează laserul Nd:YAG (neodiumiu: ytriu-aluminiu-garnet; radiaţia acestui laser
are λ = 1,06 µm - în infraroşu) pentru a distruge anumite celule din reţeaua trabeculară. SLT are
precizie mult mai mare, provocând mai puţine distrugeri termice în ţesut decât ALT.
Iridotomia
In iridotomie se practică mai multe perforaţii prin iris (fără extracţia ţesutului), reducând
astfel presiunea intraoculară. In iridotomia periferică cu laser (LPI) se utilizează laserul cu argon

16
sau Nd:YAG pentru a produce, prin ardere, o perforaţie în iris, în apropiere de zona bazală. In
acest mod irisul se îndepărtează de cornee, unghiul dintre iris şi cornee creşte, permiţând un flux
crescut de umoare apoasă spre reţeaua trabeculară.

CHIRURGIA LASER A CATARACTEI

In cataractă, cristalinul devine opac,


blocând sau împrăştiind o parte din lumina
incidentă. Imaginile apar estompate. Cauzele
cataractei nu sunt bine cunoscute în prezent,
dar diabetul, glaucomul, expunerea la radiaţii
(în radioterapie), expunerea prelungită la
soare (la radiaţii ultraviolete), precum şi
diferite medicamente (de exemplu, tamoxifen,
amiodoron, sau utilizarea de lungă durată a
aspirinei) sunt unii dintre factorii de risc
asociaţi cataractei. Netratată, cataracta duce la
pierderea vederii.

Cel mai larg utilizat tratament al cataractei, facoemulsificarea, foloseşte o sondă cu


ultrasunete pentru a fragmenta („emulsifica”) cristalinul, care este apoi înlocuit.
In anumite cazuri se utilizează laserul pentru emulsificarea cristalinului, dar laserul nu
este la fel de puternic precum ultrasunetele şi nu poate fragmenta cristalinul în cazurile avansate.
După emulsificare, fragmentele cristalinului sunt absorbite şi eliminate din sacul
capsular. Este implantat apoi un cristalin artificial pe bază de silicon sau material acrilic. Pentru
implant se foloseşte un injector de mici dimensiuni, care este introdus printr-o incizie practicată
în cornee. Materialul injectat se înfăşoară şi se ancorează spontan în spatele pupilei, în sacul
capsular rămas liber după emulsificare, realizându-se în acest fel un implant de cristalin foldabil.

Capsulotomia posterioară YAG


Sacul capsular poate deveni opac în timpul procesului de vindecare după operaţia
cataractei, prin formarea unui ţesut-cicatrice în zona posterioară a capsulei. Această condiţie
(„post-cataractă”) poate reduce semnificativ acuitatea vizuală dacă opacifierea este destul de
avansată. Se utilizează laserul Nd:YAG pentru a elimina regiunea opacă a sacului capsular.
Fasciculul laser nu afectează corneea şi cristalinul, fiind focalizat cu mare precizie pe suprafaţa
capsulară din spatele cristalinului.

Nota: sursele imaginilor folosite:

O mare parte din imagini sunt produse de Catedra de Biofizica Medicala a UMF Carol Davila Bucuresti; ele pot fi folosite liber,
pentru scopri didactice sau educationale (CreativeCommons Lic.). Lista completa acestor imagini poate fi gasita la sediul catedrei.
Restul imaginilor sunt folosite ca citari din:
- Netter Atlas of Human Anatomy, C.G. Edition
- Principles of Neural Science, E. Kandel, Ed 4.
- ICO's Principles and Guidelines of a Curriculum for Ophthalmic Education of Medical Students, www.icoph.org/med/
- Cursul de optica biologica al "Physics Department of Texas University"
- Imagini sub licenta C.C. preluate de la wikipedia.com
- Lectii interactive de Biologie, ed. 1, manual interactiv produs de Intuitext.ro
- Citat in text

17