Sellick Maneuver

Presiunea pe cartilajul cricoid

• SELLICK

• ESTE TOTUL DESPRE ASPIRATIE

• NU?....
DR MONRO

Alexander Monro (19 septembrie 1697 –

10 iulie 1767) a fost un chirurg și
anatomist scoțian. Tatăl său, chirurgul
John Monro , a fost un motor principal în
întemeierea Școlii de Medicină din
Edinburgh și a aranjat educația lui
Alexandru în speranța că fiul său ar putea
deveni primul profesor de anatomie în
noua școală de medicină universitară.
în 1774, în ceea ce privește recuperarea persoanelor înecate
sau aparent morți, s-a făcut referire la utilizarea presiunii
cricoide de către dr. Monro ca mijloc de prevenire a
distensiei gastrice în timpul distensiei plămânilor
ASPIRATIE
• INCIDENTA : 1 in 3000
• URGENTA 1 in 600
• Mai comun in ASA IV
• SOLUTIE POSIBILA?
• Rapid sequence intubation cu
preoxigenare si manevra Sellick
• Pneumonia prin aspirație și pneumonia sunt complicații majore asociate cu managementul
anestezic. Într-adevăr, pneumonia de aspirație a fost identificată ca fiind cea mai mare
contribuție la decese dintre toate etiologiile de pneumonie investigate.
• Mai mult, s-a demonstrat că dintre dificultățile căilor respiratorii raportate legate de anestezie
într-un studiu din Regatul Unit (Marea Britanie) (n=133), aspirația a fost asociată cu cea mai
mare rată a mortalității. A fost a doua cea mai frecvent raportată complicație a căilor
respiratorii, depășită doar de intubarea dificilă.

• Pentru a evita aspirarea conținutului gastric în pregătirea pentru intubare, Sellick a propus o
metodă de compresie esofagiană. Manevra Sellick, numită omonim, este acum denumită în
mod obișnuit presiune cricoidală. Această metodă a fost adoptată pe scară largă și investigată
în detaliu după introducerea ei în 1961. Probabil că una dintre cele mai distinctive
caracteristici ale sale este că a devenit parte integrantă a intubării în secvență rapidă, împreună
cu pre-oxigenarea și inducerea scurtă la intervalul de intubare.[3]

• S-a demonstrat că presiunea cricoidului atenuează incidența aspirației mai ales prin compresia
posterior a cartilajului cricoid. Cartilajul cricoid este o structură dură, asemănătoare unui inel,
inferioară cartilajului cricotiroidian la nivelul C6. Sellick a documentat că această compresie
oclude esofagul la C5, în timp ce alte studii, ajutate de tehnologii avansate de imagistică, au
specificat hipofaringele post-cricoid ca țintă probabilă. Hipofaringele post-cricoid include
cricofaringianul ca o componentă a sfincterului esofagian superior.
Brian Arthur Sellick
• Brian Arthur Sellick (1918-1996) a fost un
anestezist englez in spitalul Middlesex din
Londra

• Cel mai cunoscut pentru descrierea sa a

manevrei Sellick (presiune cricoid) în 1961. El
este, de asemenea, amintit pentru munca sa de
pionierat asupra hipotermiei în chirurgia
cardiacă.

• În timpul carierei sale, Sellick a predat atât

studenți, cât și postuniversitari și a examinat
atât pentru examene primare, cât și pentru
burse, călătorind mult pentru a face acest lucru,
inclusiv: Europa, Scoția, Republica Irlanda,
Canada, SUA, Brazilia, Noua Zeelandă,
Australia, Egipt și Sri Lanka
• Presiunea cricoidală este o tehnică care a devenit parte a
intubării în secvență rapidă pentru a preveni aspirarea
conținutului gastric.
• Tehnica are dovezi limitate pentru a-și susține utilitatea; cu
toate acestea, este încă recomandat la populații selectate.
• Această activitate trece în revistă tehnica, indicațiile și
contraindicațiile procedurii de presiune cricoidală și, de
asemenea, evidențiază rolul unei echipe interprofesionale
în aplicarea acestei tehnici.
• Cartilajul cricoid poate fi identificat prin palparea crestei dure de pe
marginea inferioară a membranei cricotiroidiene. Arcul cartilajului
cricoid, porțiunea anterioară a formei inelului cu sigiliu, se află la nivelul
corpului lui C6. Acesta este același nivel cu tuberculul carotidian
• A fost găsit un acord moderat între aceste repere cu un studiu
fluoroscopic, incluzând pacienți non-obezi care efectuează extensia
gâtului. Cu toate acestea, studiul a constatat că cartilajul cricoid este
plasat ușor superior, între corpurile vertebrale C5 și C6, comparativ cu
rapoartele anterioare.
• Forma interioară a cartilajului cricoid variază, cele mai comune tipuri
ovoidale, ovale și în formă de pară. Forma este asemănătoare unui
inel cu sigiliu cu capătul mai larg, cunoscut sub numele de lamină,
găsit în spate.
• Sellick a emis inițial ipoteza că cartilajul cricoid era direct opus esofagului și că forța
direcționată posterior ar bloca esofagul între corpul vertebral C5 și cartilajul cricoid rigid,
prevenind astfel aspirația conținutului gastric.
• Presiunile intragastrice de până la 40 mmHg au fost înregistrate ca fiind prevenite prin
aplicarea presiunii cricoid.
• În cadrul clinic, presiunile intragastrice depășesc rar 25 mmHg fără circumstanțe atenuante,
cum ar fi obezitatea, traumatismele și alte stări patologice.Cu toate acestea, acum se crede că
hipofaringele este ținta presiunii cricoidului, deoarece esofagul începe sub nivelul inelului
cricoid.
• Aceste structuri mențin o relație fixă ​între inelul cricoid și hipofaringe. Colapsul musculaturii
care rezultă într-o formă de rinichi în timpul presiunii cricoidului este un factor major în
împiedicarea regurgitării. În plus, ocluzia hipofaringelui poate fi atribuită compoziției mai
voluminoase a țesutului anterior al tractului gastroesofagian la 1 cm sub cricoid.
• În ciuda unei proporții substanțiale din populație care are un esofag deplasat lateral și o
presiune cricoidală care are ca rezultat deplasarea laterală, se crede că tehnica nu este
afectată deoarece hipofaringele este ținta. Abordările paralaringiene și paratraheale de ocluzie
a esofagului au fost propuse datorită capacității de a menține căile respiratorii permeabile cu
succes limitat al ocluziei esofagiene în comparație cu presiunea cricoidală.
• Presiunea cricoidală este indicată la pacienții identificați ca având un risc crescut de aspirație.
• Indicațiile obișnuite pentru implementarea presiunii cricoidului includ pacienții care
 au mâncat recent
 gastropareză
 graviditate,
 greață
 varsaturi
 hernie hiatală
 presiune intraabdominală crescută
 ebrietate
 reflexe neurologice și/sau respiratorii superioare afectate
• Presiunea cricoidală este utilizată în mod obișnuit în situațiile de urgență, deoarece încercările
multiple de intubare, situațiile emergente și pacienții cu statut crescut al Societății Americane
de Anestezie (ASA) sunt mai predispuși la evenimente de aspirație.

Cel mai accentuat grup demografic pentru utilizarea presiunii cricoidului sunt pacienții obstetricali
Contraindicatii

 Presiunea cricoidală poate fi dăunătoare în contextul vărsăturilor continue cu îngrijorare pentru

ruptura esofagiană, deoarece vărsăturile dilată esofagul împotriva unui cricofaringian închis.
 O contraindicație relativă este o leziune cervicală, deoarece presiunea direcționată posterior poate
acționa ca un factor de exacerbare.
 Se recomandă eliberarea presiunii cricoidului dacă există o vedere slabă laringiană în timpul inserării
unui dispozitiv supraglotic pentru căile aeriene.
Echipament
 Procedura a fost descrisă inițial folosind mâna unui asistent.
 Este posibil să se obțină o tehnică și o presiune adecvată folosind doar degetele; totuși, au fost
introduse și dispozitive pentru a minimiza eficiența echivocă a abordării descrise în mod clasic.
• De exemplu, s-a descoperit că un dispozitiv de feedback tactil care folosește aceeași poziție a
degetelor pe care a indicat-o Sellick inițial oferă cel mai constant presiunea adecvată și, de asemenea,
scade efectul ascendent a forței aplicate.
• În mod similar, a fost descris un dispozitiv care luminează atunci când a fost atinsă presiunea
corespunzătoare.
• Se pretinde că aceste dispozitive sunt mai ușor de utilizat și mai consistente decât abordarea
manuală.
Personalul

• Cel puțin doua persoane ca indicatie ar fi să efectueze intubația în timpul presiunii cricoid.
• Presiunea cricoidală nu trebuie eliberată până când pacientul este intubat cu manșeta umflată
• Prin urmare, ar fi o provocare pentru o persoană soleil să îndeplinească ambele sarcini simultan.
Pregatire manopera

• Este foarte recomandată pregătirea adecvată a întregului personal care poate fi implicat în furnizarea
presiunii cricoide.
• Studiile au demonstrat un decalaj de antrenament în ceea ce privește presiunea aplicată în mod
consecvent și adecvat și cunoașterea locației anatomice a cricoidului.
Tehnica
• Cea mai comună tehnică pentru presiunea cricoidală implică o echipă de cel puțin 2 persoane. Pe măsură ce un
individ intubează pacientul, celălalt efectuează manevra de presiune cricoidală.Pacientul este plasat clasic în decubit
dorsal, cu gâtul întins. Alternativ, pentru a facilita vederea glotei, pacientul poate avea coloana cervicală inferioară
flectată cu coloana cervicală superioară extinsă în „poziția de adulmecare”. Beneficiul extensiei gâtului, așa cum a
observat Sellick, este că vărsăturile sunt îndreptate departe de căile respiratorii.

• Cel care efectuează manevra va sta adesea pe partea dreaptă a pacientului. Va folosi repere anatomice, inclusiv
cartilajul tiroidian și membrana cricotiroidiană, pentru a identifica inelul cricoid. Odată identificat, poate folosi mâna
dominantă sau orice mână este cea mai capabilă să aplice presiunea adecvată fără a împiedica funcția membrului
echipei care efectuează intubația.
• Degetul mare va rămâne pe partea dreaptă a pacientului a inelului cricoid, cu a doua cifră plasată pe partea
contralaterală a inelului cricoid.
• Se poate plasa a treia cifră pe aceeași parte cu a doua cifră dacă se găsește că este mai confortabil. În timp ce
pacientul este treaz, o presiune de 10 N sau 1 kg este adecvată până când inducția este completă.
• Odată ce pacientul este inconștient, se vor aplica aproximativ 30 N sau 3 kg în direcție posterioară pe inelul cricoid.
Presiunea constantă trebuie menținută până când tubul endotraheal este plasat corespunzător cu manșeta umflată
pentru a proteja căile respiratorii. La aplicarea presiunii cricoid la copii și adolescenți, presiunea trebuie scăzută,
având în vedere deformabilitatea crescută a structurilor moi. O presiune de 20 N este eficientă atunci când pacientul
este într-o poziție cu capul sus.
• O manevră cu două mâini poate fi implementată atunci când există o preocupare pentru instabilitatea coloanei
cervicale. În astfel de situații, practicantul își va folosi mâna liberă pentru a sprijini coloana cervicală posterioară în
timp ce asigură presiune cricoidală.
• În general, se recomandă utilizarea sondelor gastrice înainte de intubare la pacienții care au fost identificați ca având
stomacul plin. Sellick a crezut inițial că presiunea cricoidală ar fi ineficientă în timp ce o sondă gastrică era în loc.
BURP VS Presiune cricoida
Presiunea cricoidală nu trebuie confundată
cu o tehnică denumită în mod obișnuit
„BURP” (în spate, în sus, în dreapta,
presiune asupra cartilajului tiroidian),
folosită pentru a ajuta la vizualizarea glotei
în timpul intubării.
Complicatii
• Disconfortul, senzația de vomă și greața pot fi observate la pacienții constienti sau sub anestezie
• Complicațiile mai grave ar include compromisul căilor respiratorii, traumatizarea subanestezie, ruptura
esofagiană, fractura cricoidului și potențiala agravare a leziunilor coloanei cervicale.
• Unele dintre aceste complicații pot fi evitate așteptând până când inducția este completă, aplicând o
presiune adecvată asupra cricoidului și susținând eficient coloana cervicală în timpul efectuării
manevrei. Există îngrijorări cu privire la compresia arterială cu unele dispozitive cricoide care sunt
investigate.
• Un studiu a constatat că incidența timpului de intubare semnificativ mai lung și scorurile Lehane și
Cormack mai mari indică faptul că intubarea poate fi mai dificilă în cazul presiunii cricoidului față de
grupul de simulare. Nu a existat o diferență semnificativă în intubațiile traumatice între grupurile de
presiune simulată și cricoid.
• Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește mortalitatea, durata șederii sau aspirația. Cu toate
acestea, prevalența aspirației a fost scăzută în studiu, la 0,5%, cu pacienții gravide (cazurile de
urgenta nu sunt incluse).
Scala Lehane si Cormack