VARICOCELUL

Varicocelul este întîlnit la aproximativ 10% dintre tineri şi constă în dilataţia şi elongaţia
plexului venos pampiniform deasupra testiculului. Aceste vene drenează în venele spermatice
interne, care se varsă, pe stînga, în unghi drept în vena renală, iar pe dreapta oblic în vena cavă
inferioară, astfel încît partea stîngă este cel mai des afectată. În plus, în vena spermatică
internă stîngă sînt mai frecvent întîlnite valve incompetente, ceea ce în combinaţie cu efectul
gravitaţiei, pot duce la un drenaj imperfect al plexului pampiniform. Dezvoltarea bruscă a unui
varicocel la un pacient în vîrstă este uneori un semn tardiv de tumoră renală, cu invazia venei
renale stîngi sau a venei cave inferioare şi ocluzie venoasă spermatică.
Examinarea pacientului în ortostatism evidenţiază o formaţiune alcătuită din vene
tortuoase şi dilatate, situată posterior şi deasupra testiculului, ce se poate extinde pînă la
orificiul inghinal superficial şi este adesea dureroasă. Gradul de dilataţie poate fi crescut prin
manevra Valsalva, iar în poziţie de decubit, distensia venoasă diminuă. Uneori se poate
remarca atrofie testiculară, prin afectarea circulaţiei venoase. Spermograma evidenţiază
scăderea semnificativă a concentraţiei şi motilităţii spermatozoizilor la 65-75% din cazuri.
Infertilitatea este adesea observată şi poate fi corectată la un procent înalt din pacienţi prin
cura varicocelului.
Procedura chirurgicală clasică realizează ligatura venelor spermatice interne, deasupra
orificiului inghinal profund; intervenţia poate fi efectuată şi laparoscopic. Recent, au fost
utilizate metode percutanate (cateter cu balonet, substanţe sclerozante) pentru a determina
obstrucţie venoasă; aceste intervenţii sînt, în mod particular, utile la pacientul infertil, la care
se practică venografie spermatică internă percutanată.
HIDROCELUL
Reprezintă acumularea progresivă de lichid galben-citrin în cavitatea vaginală, ce devine
reală, şi poate fi congenital sau cîştigat (secundar); hidrocelul comunicant al copilului este
determinat de un proces vaginal patent, care comunică cu cavitatea peritoneală, asociind şi o
hernie inghinală indirectă. Cel mai frecvent, afecţiunea apare, fără o cauză aparentă, în jurul
vîrstei de 40 de ani. Un hidrocel se poate dezvolta rapid în urma unui traumatism local
(hematocel), a radioterapiei sau a unei orhiepididimite acute nespecifice ori tuberculoase;
acumularea de lichid între foiţele vaginalei se poate produce şi în tumorile testiculare (lichid
sanghinolent) sau prin obstrucţie vasculară (insuficienţă cardiacă, blocaj limfatic
retroperitoneal).
Clinic, se prezintă ca o formaţiune tumorală intrascrotală, elastică, ce maschează
conţinutul scrotal, nedureroasă, dacă nu există alte complicaţii (epididimite), şi care induce
discomfort, prin dimensiuni şi aspectul inestetic. Diagnosticul diferenţial include hernia
inghino-scrotală, orhiepididimita sau tumorile testiculare, care sînt mascate de lama de lichid;
pentru toate aceste cazuri, ecografia scrotală este absolut necesară.
Complicaţiile includ compresiunea vasculară, ce conduce la atrofie testiculară; de
asemenea, riscul de hemoragie în interiorul cavităţii vaginale după traumatisme este crescut.
Tratamentul este chirurgical şi îşi propune desfiinţarea cavităţii vaginale prin eversiunea
vaginalei (Winkelmann), plicaturarea (procedeul Lord) sau rezecţia acesteia.
TRANSPLANTUL DE ORGANE

Transplantul de organe a apărut ca o necesitate în contextul bolilor terminale ale diverselor

viscere. Iniţial experimentală, graţie progreselor chirurgicale, imunologice şi de terapie intensivă,
metoda s-a impus ca tehnică „life-saving” şi mai mult decât atât ca metodă electivă în aceste afecţiuni.

ISTORIA TRANSPLANTULUI

Istoria timpurie a transplantului işi are rădăcini în China antică (secolul IIIH), unde se pare că se
efectuau diverse tehnici de transplant de organe, inclusiv cardiac, în contextul unui climat neprielnic.
Apar de asemenea mărturii ale unor încercări de realizare a acestor procedee în perioada creştinismului -
 Sfinţii părinţi ai medicinei Cosmas şi Damian (285-305 DH). Există în egală măsură dovezi în textele
sanscrite.
De-a lungul timpului apar numeroase evenimente care au contribuit la progresul acestui
domeniu precum tehnicile de grefare şi rinoplastie (Gasparo Tagliacozzi din Bologna (1547-1599)) sau
simple observaţii că sângele conţine un “principiu” care stă la baza tuturor structurilor vii - John Hunter
(1728-1793).
La începutul secolului XX, Charles Edouard Brown-Sequard reuşeşte să obţină revigorarea
ţesuturilor “moarte” în urma irigării cu sânge şi concluzionează că membrele pot fi reataşate. In 1902
/V

Alexis Cărei descrie tehnica anastomozelor vasculare pentru care primeşte premiul Nobel în 1912, iar
Ullman studiază grefa renală experimentală la câine în zona cervicală. Primul transplant renal este
realizat în 1933 de către Voronov în Ucraina, dar pacientul decedează după 48 ore.
Apar bazele imunologiei, Peter Medawar descriind fenomenul de rejet şi toleranţă în 1940,
primind premiul Nobel in 1960.
Primul transplant renal de la donator viu (mama la fiu) este realizat în 1953 de către Michan, cu
supravieţuirea grefei timp de 22 zile; primul transplant renal viabil a fost realizat abia un an mai târziu
între gemeni univitelini de către Joseph Murray, la Boston.
Imunologia rejetului acut capătă o nouă dimensiune prin contribuţia lui Morton Simonsen
(Copenhaga) şi William Dempster (Londra).
In căutarea unor metode de anihilarea a fenomenelor de rejet, Frank Dixon observă în 1952 că
iradierea completă permitea transplantul de piele la şoareci si chiar de la şoareci la şobolani, dar este
necesar şi transplantul medular. Utilizând acest procedeu Murray (Boston) şi Hamburger (Paris)
realizează în 1958 numeroase transplanturi renale cu rezultate slabe şi cu complicaţii serioase secundare
depresiei medulare.
In paralel cu experimentle chirurgicale, imunologia înregistrează numeroase progrese mai ales
în matching (potrivirea între donator şi primitor din punct de vedere imunologic) şi imunosupresie: - Jean
Dausset descrie în 1958 sistemul antigenelor HLA (Human Leukocyte Antigen). apare şi medicaţia
imunosupresoare 6-mercaptopurina (Schwartz, 1959) şi apoi este sintetizată azatioprina, utilizată de
către Câine în transplantul renal la câini.
Observând efectul sinergie ale imunosupresoarelor, Thomas Starzl adaugă steroizii. In 1960,
Woodruff şi Anderson demonstrează că serul antilimfocitar prelungeşte supravieţuirea allogrefei,
utilizându-1 în clinică în 1963.
Primul transplant pulmonar a fost realizat în 1963 de către Demikhov şi Metras, pacientul
supravieţuind 18 zile.
Primul transplant hepatic la om este efectuat de Starzl în 1963, dar prima operaţie reuşită are loc
abia în 1967. In acelaşi an Christian Bamard realizează primul transplant cardiac. Primul transplant de
pancreas integral reuşit la om a fost efectuat în 1966 de către Kelly şi Lillehei la Universitatea din
Minessota, fiind un transplant simultan de pancreas şi rinichi. Sfârşitul anilor ’70 înseamnă
descoperirirea ciclosporinei de către Borel ceea ce permite lărgirea domeniului de transplant de organe
(ficat, inimă, plămân).
1
Primul transplant de intestin subţire reuşit la om a fost efectuat in august 1988 la Kiel în
Germania.
Se înregistrează un adevărat “boom” prin descoperirea de noi imunosupresoare: tacrolimus,
anticorpi poli- şi monoclonali, sirolimus, everolimus, permiţând astfel noi scheme cu îmbunătăţirea
ratelor de supraviţuire a grefelor, în paralel cu perfecţionarea tehnicilor chirurgicale si de terapie
intesivă.
Discrepanţa dintre numărul pacienţilor ce ar necesita transplant, în continuă creştere, şi numărul
de organe disponibile a condus la adoptarea unor strategii alternative precum transplantul de celule stern
in diverse afecţiuni cardiace, hepatice sau pancreatice.
In Romania în 1905 profesorul Florescu realizează transplantul renal experimental la câine la
Facultatea de Medicină din Bucureşti. Autorul observă necroza rinichiului transplantat, pe care o
atribuie în mod greşit unghiului de implantare a vaselor. De aceea încearcă implantarea rinichiului în
mai multe regiuni anatomice, fără succes însă.
 In 1958 profesorul Agrippa Ionescu realizează primul transplant de piele, iar în 1962 este
A
/\

efectuat primul transplant de comee. încep de asemenea studii pentru transplantul experimental de ficat -
Sergiu Duca (Cluj-Napoca), Vladimir Fluture (Timişoara), Dumitru Popescu-Falticeni şi Emil Papahagi
(Spitalul de Urgenţă Floreasca Bucureşti).
/\
In 1980 este efectuat primul transplant renal de la donator viu de către profesorul Eugen Proca
(Spitalul Fundeni), respectiv primul transplant renal de la donator decedat profesor Petru Drăgan
(Timişoara).
In anul 1992 se pun bazele primului program modem de transplant renal din România, de către
/\

Prof. Dr. Mihai Lucan, la Clinica de Urologie a Spitalului Judeţean Cluj-Napoca. Din 1995 se intensifică
eforturile de organizare a unei reţele naţionale de transplant prin stabilirea protocolului de diagnostic şi
declarare a morţii cerebrale şi a condiţiilor de prelevare Anul 1997 reprezintă debutul prelevările de la
donatoml decedat: prima în februarie în Clinica Chirurgicală Fundeni (s-a prelevat numai rinichiul) şi a
doua în iunie la Spitalul Clinic de Urgenţă (s au prelevat ficat şi rinichi). De asemenea ia fiinţă asociaţia
profesională "ROMTRANSPL ANT" cu rol important în dezvoltarea transplantului romanesc.
Acelaşi an este important şi prin faptul că este efectuat primul transplant hepatic de către profesorul
Irinel Popescu (Spitalul Fundeni), care nu a fost urmat, însă, de supravieţuirea pacientului. In 1999 este
-A.
efectuat primul transplant cardiac de către doctorul Şerban Brădişteanu (Spitalul

Clinic de Urgenţă), urmat la foarte scurt timp de cel de-al doilea - Profesorul Radu Deac (Spitalului
Judeţean Târgu-Mureş).
In aprilie 2000 este efectuat primul transplant hepatic cu supravieţuirea pacientului de către
/\

profesorul Irinel Popescu (Spitalul Fundeni), iar în octombrie 2000, primul transplant de ficat de la
donator în viaţă, de către aceeaşi echipă (transplant de la mamă la fiică).
Primul transplant medular este efectuat în anul 2001 de către profesoml Margit Serban
(Timişoara), urmat la scurt timp de echipa Spitalului Fundeni (profesorii Dan Coliţă şi Constantin
Arion).

în funcţie de originea grefei se definesc următoarele tipuri:

a. AUTOGREFA - organ care se transplantează aceluiaşi individ, dar în altă parte a organismului.
Exemple în acest sens sunt grefarea unor fragmente de piele în scopul acoperirii unor defecte
cutanate la pacienţii cu arsuri grave şi reimplantarea rinichiului în cadrul anumitor afecţiuni.
b. IZOGREFA - organul care se tranplantează între indivizi din aceeaşi specie, cu configuraţie
antigenică identică (gemeni monozigoţi). Primul tranplant renal din lume efectuat în Boston de
către Joseph Murray a fost efectuat între gemeni monozigoţi, ceea ce explică reuşita sa într-o
perioadă în care nu erau cunoscute imunosupresoarele modeme.
c. ALOGREFA - tipul cel mai răspândit de grefa, se referă la situaţia în care un organ se transplantează
unui individ din aceeaşi specie, dar diferit genetic.
d. XENOGREFA - transplantul de organe între specii diferite cu puţine aplicaţii, datorită obstacolelor
imunologice. Poate fi concordantă (între specii apropiate filo genetic: şoarece şobolan) sau
discordantă (specii îndepărtate filogenetic: porc-primate).
2
în funcţie de topografie, transplantul poate fi ortotopic (grefa plasată în regiunea anatomică
obişnuită) sau heterotopic (grefa plasată în alta regiune anatomică, “ectopică”). în general transplantul
renal este unul heterotopic, pe când cele cardiac şi hepatic sunt ortotopice.
în contextul transplantului unui organ între doi indivizi (alogrefa) trebuie să îndeplinească o
serie de condiţii:
5

să existe o cât mai mare compatibilitate genetică;

tehnica prelevării să fie perfectă, iar timpul de ischemie să fie cât mai scurt;
tehnica transplantării să fie perfectă;
primitorul să fie atent urmărit postoperator pentru a preveni şi trata la timp complicaţiile
chirurgicale şi imunologice (rejet), precum şi pe cele infecţioase.

PROBLEME IMUNOLOGICE
 Principala problemă a transplantului o constituie fenomenul de rejet.
Celulele sistemului imun implicate în reacţia de rejet sunt reprezentate de cătreilimfocitele T şi
B, limfocitele natural-killer, fagocitele şi celule prezentatoare de antigen - ÂPC. Rejetul poare fi împărţit
în trei tipuri majore, deşi există forme de tranziţie:
1. rejet hiperacut - rejet umoral - mediat prin anticorpi citotoxici - cu evoluţie rapidă care se soldează
de regulă cu pierderea organului transplantat;
2. rejet acut - rejet celular (limfocite T) apare de regulă la 5-14 zile de la transplantare şi care se poate
repeta. Este cel mai comun tip de rejet şi de obicei răspunde bine la tratament. Repetarea în timp
duce însă la deteriorarea morfologică şi funcţională a grefei cu pierderea acesteia;
3. rejet cronic - are la baza mecanisme insuficient cunoscute (umorale), apare la intervale variabile de
timp, se caracterizează printr-o alterare progresivă a morfologiei grefei cu deteriorarea ireversibilă
şi pierderea acesteia.
O formă particulară este reprezentată de către rejetul acut accelerat ce apare la primitorii deja
sensibilizaţi, dar fără anticorpi circulanţi la momentul transplantării. Răspunsul imun (umoral şi/sau
celular) apare la 1-3 zile posttransplantare.

Posibilităţi de combatare a reacţiei de rejet:

A. profilaxia rejetului
I. măsuri luate înaintea efectuării transplantului
a) evaluarea compatibilităţii în sistemul HLA (human leukocyte antigen) sau MHC
(major histocompatibility complex). Antigenele sistemului HLA, descrise de Jean
Dausset, sunt considerate cele mai importante pentru reuşita unui transplant. Au
fost descrise 2 clase de antigene HLA:
clasa I: A, B şi C - au prezenţă ubicuitară, exceptând corneea şi neuronii;
clasa a Il-a: DP, DQ şi DR - se găsesc la nivelul aşa-numitelor celule prezentatoare de
antigene - limfocitele B, celulele endoteliale, macrofagele, monocitele, celulele dendritice;
Pe primul plan se situează transplantul de rinichi pentru care compatibilitatea în sistemul HLA
constituie un criteriu de alocare a organelor. De asemenea identitatea antigenelor de clasa a Il-a, pare să
fia mai importantă decât aceea a celor din clasa I.
Pentru restul organelor (ficat, pancreas, cord) s-a demonstrat că nu există nicio legătură între
compatibilitatea în sistemul HLA si rata de rejet acut sau supravieţuirea organului la distanţă. b)
Evaluarea compatibilităţii în sistemul ABO
Este o condiţie indispensabilă reuşitei unui transplant, deoarece aşa cum se ştie, ca şi în cazul
unei transfuzii de sânge incompatibil, apare o reacţie de tip umoral (anticorpii preformaţi ai donatorului)
cu rejet hiperacut şi pierderea organului.
c) Evalurea anticorpilor preformaţi - testul “cross-match”. Dacă în cazul
incompatibilităţii în sistemul AJBO, anticorpii preformaţi există încă de la naştere şi sunt determinaţi
genetic, au fost constate situaţii în care primitorul posedă anticorpi preformaţi împotriva donatorului, cel
mai adesea ca urmare a transfuziilor sangiune. Testul este obligatoriu în cazul transplantului renal,
întrucât atunci când este pozitiv, de regulă prezice apariţia unui rejet hiperacut. Ca regulă generală, un
cross-match pozitiv contraindică transplantul pentru majoritatea organelor solide, cu excepţia ficatului.
3
II. măsuri luate după efectuarea transplantului
a. imunosupresia - scopul este de împiedicarea apariţiei rejetului acut prin antagoniz răspunsului
imun celular.
Există o imunosupresie de inducţie şi una de menţinere.
Inducţia imunosupresiei se face intraoperator, când se administrează o doză mare de
corticosteroizi sau, în anumite cazuri, ser antitimocitar sau anticorpi monoclonali (daclizumab sau
basiliximab).
Tratamentul de intreţinere se bazează pe o combinaţie de droguri, în care rolul principal îl au
inhibitorii de calcineurină (ciclosporina şi tacrolimusul).
Corticosteroizii au efecte multiple de antagonizare a răspunsului imun: împiedică proliferarea
limfocitelor T ca răspuns la prezenţa antigenelor străine, interferând atât cu eliberarea de Interleukina 2,
cât şi cu răspunsul limfocitar la Interleukina-2, posedă un puternic efect antiinflamator nespecific, ceea
ce contribuie la diminuarea magnitudinii rejetului. Efectele adverse sunt binecunoscute: hiperglicemie,
osteoporoza, edeme, slăbiciune musculară, tulburări de comportament. Pot fi administraţi atât oral cât şi
parenteral.
Ciclofosfamida este un agent alchilant cu efect citotoxic fata de celulele cu proliferare rapida
prin alterarea structurii AND-ului. Indicaţia principală este în cazurile de rejet cu mecanisme umorale
(xenogrefe, rejet hiperacut).
Serul antilimfocitar/antitimocitar f ALG. ATG) si anticorpii monoclonali
- serul antilimfocitar reprezintă un grup heterogen de xenoanticorpi produşi prin administrarea
de limfocite umane la cai sau la iepuri. Dezvoltarea rapidă de anticorpi i-a redus semnificativ utilizarea.
Eficienţa sa a pus bazele dezvoltării anticorpilor monoclonali.
- muromonabul -CD3 (OKT3) este produs de şoarece şi are acţiune specifică împotriva
complexului CD3, care la rîndul lui face parte din structurile care recunosc antigenul de pe suprafaţa
limfocitelor T. Administrarea de OKT3 duce depletia rapidă a limfocitelor T din circulaţie.
Efectele adverse sunt importante: febra, tahicardie şi chiar edem pulmonar şi se regăsesc sub
termenul generic de sindromul de eliberare de citokine. Preventiv se administrează steroizi în doze mari
înaintea tratamentului.
- anticorpii monoclonali umanizaţi sau himerizaţi - basiliximab (anticorp himerizat) şi
daclizumabul (anticorp umanizat). Studii recente au demonstrat că utilizarea acestora reduce
semnificativ rata de rejet acut şi nevoia de puls-terapie.
Inhibitorii de calcineurină
Ciclosporina. descoperită de Jean Borel de la firma Sandoz, şi testată de Roy Câine la
Cambridge, a fost introdusă în practică la începutul anilor ’80 şi s-a dovedit deosebit de eficientă în
prevenirea fenomenelor de rejet. Mecanismul de acţiune constă în inhibarea sintezei de Interleukina-2
(IL-2), prin legarea de un receptor intracelular specific (ciclofilina), ceea ce duce la blocarea limfocitelor
de tip CD4.
Dintre efectele adverse amintim: nefrotoxicitatea, hipercolesterolemia, hipertensiunea arterială,
hiperplazia gingivală, hirsutismul, diabetul zaharat, tulburări neurologice (parestezii, tremor, cefalee,
halucinaţii, confuzie):
Tacrolimus, produs iniţial de firma Fujisawa sub numele de FK-506 şi testat începând din
1987 Ia Universitatea din Pittsburgh, a fost omologat de FDA (Food and Drug Administration) în
1994 şi este utilizat în prezent în mod curent sub numele de Prograf.
Mecanismul său de acţiune este asemănător cu al ciclosporinei: inhibiţia interleukinei-2 prin
legarea de un receptor intracelular specific (FK-receptor), avantajul fiind rata de rejet acut semnificativ
mai mică comparativ cu ciclosporina.
Efectele toxice sunt similare cu cele ale ciclosporinei.
Antimetabolitii
»

Azatioprina (fmuranul) este un analog de purină, care acţionează ca antimetabolit, interferând

procesul sintezei acizilor nucleici cu blocarea proliferării rapide ca limfocitelor ca răspuns la prezenta
unui antigen străin. Dintre efectele toxice, cele mai importante sunt cele legate de depresia medulară
(leueopenie).
Micofenolatul mofetil (CellCevt®) reprezintă forma esterificată a acidului micofenolic, care la
rândul lui este un imunosupresor foarte activ. Mecanismul de acţiune constă în inhibiţia selectivă şi

4
reversibilă a inosine monofosfat-dehidrogenazei, o enzimă cu rol important în sinteza guanozin
nucleotidelor care alcătuiesc limfocitele T şi B.
Mai nou, a fost realizată o nouă formă - micofenolatul sodic (Myfortic®) care are aceeaşi
eficaciate, dar cu efecte adverse scăzute, mai ales gastrointestinale.
Alte imunusupresoare:
Sirolimusul (Rapamicina®) este un nou medicament imunosupresor care s-a dovedit a fi un
potent agent imunosupresor, fiind utilizat alături de tacrolimus în transplant. Inhibă proliferarea
limfocitelor T indusă de citokine si antigenele celulare ale grefei. Spre deosebire de inhibitorii
calcineurinei, sirolimusul nu determină nefrotoxicitate acută sau cronică. Efectele adverse sunt
hiperlipemia, trombocitopenia, tromboza de arteră hepatică si pneumonia interstitială.
Actual, nu există o terapie standard, fiind utilizate multiple asocieri, de obicei un inhibitor de
calcineurină (ciclosporină sau tacrolimus), un antimetabolit (micofenolat sau imuran) şi corticosteroizi
sau anticorpi monoclonali.

B. tratamentul rejetului - se realizează în funcţie de tipul acestuia.

1. tratamentul rejetului hiperaeut - cele câteva posibilităţi existente în prezent (plasmafereza,
ciclofosfamida, prostaglandina E) nu şi-au dovedit eficienţa absoluta, consecinţa fiind de multe ori
retransplantarea.
2. tratamentul rejetului acut - cel mai întrebuinţat este Solu-Medrolul sub forma de puls terapie
(1 g timp de 3 zile). Cazurile refractare vor fi tratate cu anticorpi monoclonali sau cu ser antilimfocitar.
Există de asemenea cazuri care răspund la tacrolimus. Sunt extrem de rare cazurile rezistente şi care să
necesite retransplantare.
3. tratamentul rejetului cronic - este extrem de dificil de tratat în lipsa cunoaşterii mecanismului
de producere. Pentru pacienţii trataţi cu ciclosporină, a fost încercată înlocuirea lui cu tacrolimus, uneori
cu rezultate foarte bune sau utilizarea sirolimusului. De cele mai multe ori însă se soldează cu pierderea
organului şi retransplantare.

Toleranta imună
Există o toleranţă naturală, asupra căreia s-au realizat o serie de studii de către Thomas Starzl şi
echipa sa de la Pittsburgh. .Astfel, Starzl a demonstrat, în cazul ficatului, că, după introducerea în
organismul primitor, de la nivelul organului trasplantat încep să migreze o serie de celule prezentatoare
de antigen , cele mai cunoscute fiind celulele dendritice. Acestea pot fi găsite în diferite locuri ale
organismului primitor (piele, tub digestiv). Prezenţa lor determină după Starzl instalarea fenomenului de
himerism, prin care grefa ajunge să fie recunoscută ca seif de către primitor. Himerismul stă la baza
fenomenului de tolerantă naturală. 5

Continuă de asemenea încercările de a induce o toleranţă dobândită, cel mai cunoscut protocol
fiind de iradiere a primitorului până la obţinerea aplaziei medulare şi transplantul de măduvă de la
donator, înaintea transplantării oranului solid. Datorită însă numeroaselor complicaţii şi dificultăţi
tehnice, metoda nu a intrat în uz curent.

Donatorul
Există două categorii de donatori:
1. donatori în viată;
2. donatori decedaţi (în moarte cerebrală).

1. Donatorii în viaţă - cel mai adesea este vorba de donatorii de rinichi, dar pot fi şi de ficat, pancreas,
intestin sau plămân.
2. Donatorii decedaţi sunt cei mai numeroşi, iar pentru anumite organe cum ar fi cordul, sunt şi singurii
care pot fi folosiţi. Există două tipuri:
a. cu activitate cardiacă - în moarte cerebrală- pacienţi cu afecţiuni cranio-cerebrale
grave (traumatisme, accidente vasculare cerebrale etc.) cu leziuni grave ale creierului până la nivelul
bulbului rahidian.
Criteriile de definire a morţii cerebrale sunt:
1. Examen clinic:
a. starea de comă profundă, flască, areactivă
5
b. absenţa reflexelor de trunchi cerebral (mai ales cel fotomotor şi comeean)
2. Absenţa ventilaţiei spontane, confirmată de testul de apnee (la un Pa C 02 de 60 mmHg) 3. Două
trasee EEG, efectuate la 6 ore, care să ateste lipsa activităţii corticale Moartea cerebrală este
echivalentul morţii morţii în sens general întrucât odată instalată, este ireversibilă.
Legislaţia din majoritatea ţărilor prevede necesitatea acordului familiei donatorului în
moarte cerebrală pentru recoltarea de organe.
 b. donatorii fără activitate cardiacă (non-heart beating) - o categorie mai rar folosită. Se
recoltează iniţial cordul, apoi plămânul, ficatul, rinichii şi pancreasul. In cursul operaţiei, după
clamparea aortei se începe perfuzia cu soluţii reci şi se introduce gheaţă în organismul donatorului, din
acest moment instalându-se perioada de ischemie rece.
Pentru a avea un organ care să funcţioneze în condiţii bune la primitor este necesară în
primul rând o soluţie de prezervare de calitate şi o perioadă de ischemie rece cât mai scurtă. In ceea ce
/V

priveşte soluţiile de prezervare au fost realizate progrese importante care au contribuit într-o măsură
aproape la fel de mare cu imunosupresia modernă la reuşita programelor de transplant.
De menţionat faptul că prezervarea în sine este asigurată de frig (temperaturi între 1 şi
4°C), care provoacă o scădere considerabilă a metabolismului făcând posibilă menţinerea viabilităţii
organului chiar în condiţii de anaerobioză. Rolul soluţiilor de prezervare este de a furniza substanţe
energetice pentru menţinerea unui metabolism minimal precum şi de a antagoniza efectele nocive ale
răcirii la temperatura menţionată.
Un exemplu semnificativ este soluţia UW (University of Wisconsin), unde a fost
descoperită de Folkert Belzer. Aceasta are o osmolaritate de 320 mmol/kg şi un pH de 7,4 la 25°C.
Actual gama de soluţii de prezervare s-a diversificat - Custodiol® sau Celsior®.
Utilizând această soluţie timpul teoretic până la care organele recoltate pot fi menţinute
în afara organismului este următorul: rinichi - 60 ore, ficat - 24 ore, pancreas - 12 ore, cord - 6 ore şi
plămân - 4 ore.
In practică se preferă timpi de prezervare, de regulă mult mai scurţi (jumătate din cifrele
amintite), pentru a evita orice risc de non-funcţie primară a grefei. Acest risc creşte, evident, cu cât
timpul de ischemie rece este mai mare.
Organele se alocă în funcţie de anumite priorităţi:
pentru rinichi: compatibilitatea de grup sanguin, în sistemul HLA, şi ordinea pacienţilor pe
lista de aşteptare;
pentru celelalte organe: compatibilitatea de grup sanguin şi gradul de urgenţă pe care îl
impune afecţiunea pacientului şi ordinea pe lista de aşteptare.
Odată ajuns în centrul de transplantare, grefa suferă o operaţiune de prepare - back
table - în care pediculii vasculari sunt preparaţi cât mai ingrijit pentru ca anastomozele la primitor să
decurgă căt mai rapid. In timpul preparării pe back-table, grefa este menţinută în soluţia de prezervare şi
gheaţă, timpul necesar preparării fiind inclus în perioada de ischemie rece.
Ulterior, după ablaţia organului bolnav din organismul primitorului, organul care urmează a fi
transplantat este scos din gheaţă şi adus pe masa de operaţie. Urmează o nouă perioadă critică pentru
acest organ, întrucât el nu se mai află conţinut nici la gheaţă şi nici în soluţia de prezervare. Această
perioadă considerată de ischemie caldă (până la restabilirea conexiunilor vasculare cu vasele
primitorului), trebuie să fie căt mai scurtă pentru a asigura succesul transplantului.

TRANSPLANTUL RENAL
INDICAŢII - In principiu orice pacient cu afecţiune renală în faza terminală poate fi candidat la
transplant, cele mai frecvente fiind reprezentate de către: glomerulonefrite, pielonefrite, maladii
ereditare (rinichi polichistici, sindrom Alport), afecţiuni metabolice, nefropatii obstructive, toxice
(analgezice) sau în cadrul altor boli sistemice (lupus, vasculite), boli congenitale.
DONATORUL. Rinichiul beneficiază din nou de un avantaj şi anume că poate fi prelevat şi de /\

la donatorul viu, rezultatele fiind chiar mai bune decât în cazul donatorului decedat. In contextul unei
funcţii renale păstrate, rinichii pot fi recoltaţi începând de la 3 ani şi peste 60, chiar 70 ani. TEHNICA
OPERATORIE. Rinichiul de la donator se implantează în una din fosele iliace ale primitorului. Artera
renală se va anastomoza fie cu artera iliacă externă sau mai rar cu artera iliacă
6
internă. Vena renală se anastomozează latero-lateral cu vena iliacă externă a primitorului.Ureterul va fi
implantat în vezica urinară, utilizând de obicei un tunel submucos în scopul prevenirii refluxului
vezico-ureteral.
Postoperator rinichiul îşi reia imediat funcţia, în special când s-a utilizat rinichi de la donator
viu. Reluarea funcţiei renale este asociată, de obicei, cu o diureză osmotică, ceea ce face ca în primele 24
ore de la tranplantare, diureza să fie cuprinsă între 6 si 28 litri. In aceste condiţii este nevoie desigur, de o
monitorizare atentă a pacientului şi de înlocuirea lichidelor pierdute. Concentrarea urinii se realizează la
circa 48-72 ore posttransplantare.
REZULTATE DUPĂ TRANPLANTUL REN,AL: Supravieţuirea pacienţilor este de 90-96% la
un an şi 80-84% la 5 ani.

TRANSPLANTUL HEPATIC
INDICAŢIILE pot fi împărţite în trei categorii:
1. insuficienţa hepatică acută de diverse etiologii: hepatite virale, intoxicaţii sau afecţiuni
metabolice (boala Wilson).
2. boli terminale de ficat (end-stage liver diseases)
a. ciroza: virală (virusuri hepatitice B, C, D) toxic-nutriţională (alcoolică), biliară primitivă
sau secundară.
b. colangita sclerogenă primitivă.
c. hepatita autoimună.
d. afecţiuni metabolice congenitale (glicogenozele, deficitul de a l- antitripsină). 3.
cancerul hepatic:
a. carcinomul hepatocelular - se transplantează cancerul grefat pe ciroză, indicaţia fiind
dictată de criteriile Milano (tumoră unică cu diametru mai mic de 5 cm; 2 sau 3 tumori
cu diametru individual mai mic de 3 cm; lipsa invaziei vasculare, ganglionare sau
metastazelor).
b. metastazele hepatice - singura indicaţie o constituie metastazele unor tumori
neuroendocrine cu evoluţie lentă (carcinoidul).
DONATORUL - ficatul poate fi recoltat de la nou-născut până la 70 ani. Atunci când ficatul este
macroscopic normal, iar funcţia hepatică este păstrată se poate recolta chair şi de la donatori de peste 70
ani.
TEHNICA OPERATORIE.
Operaţia are două etape:
1. explantarea sau hepatectomia totală constă în îndepărtarea ficatului primitorului în întregime.
2. transplantarea propriu-zisă prin realizarea de anastomoze vasculare cavo-cavă (iniţial se
practica suturarea venei cave inferioare supra- şi infrahepatic la cava a primitorului,
mai nou se preferă anastomoza latero-laterală simplă sau prin triangulaţie),
porto-portală (termino-terminală) şi arterială (diverse montaje cu sau fără
recontrucţie), precum şi a celei biliare (coledoco-coledocoanastomoză termino
terminală) sau bilio-digestive (hepatico-jejunoanastomoză termino-lateral pe ansă în
Y a la Roux).
VARIANTELE TEHNICE de transplant hepatic au apărut ca urmare a numărului redus de
donatori în moarte cerebrală şi a segmentului pediatric mai puţin favorizat:
a) de la donator viu (living donor) este indicat la copiii cu atrezie biliară, la care se
utilizează de obicei hemificatul stâng sau segmentele II-III ale ficatului de la un
donator adult (mamă, tată).
b) cu ficat redus (reduced-size) în care ficatul unui adult fiind parţial rezecat, astfel
încât să se potrivească dimensiunilor primitorului (segmente II-III sau unul din
lobi).
c) cu ficat împărţit (split liver) - încearcă să rezolve neajunsul metodei de mai sus,
utilizând segmentele II-III pentru a fi transplantate unui copil şi restul ficatului
pentru un transplant de adult.
7
d) domino - utilizarea unui ficat cu deficit sintetic, dar în rest cu funcţie normală unui
primitor marginal sau cu probabilitate scăzută de a primi o grefa. Un exemplu clasic
îl reprezintă polineuropatia amiliodozică familială.
REZULTATE - Supravieţuirea globală a pacienţilor transplantaţi este în prezent de circa 87,3%
la un an şi de circa 75,5 % la cinci ani, în timp ce supravieţuirea grefei este de 83% la un an şi de circa
 67,6 % la cinci ani.

TRANSPLANTUL CARDIAC
INDICAŢII - principala indicaţie o constituie pacienţii cu afecţiuni cardiace terminale cum ar fi
cardiomiopatia idiopatică (dilatativă, obstructivă, restrictivă) sau ischemică. Indicaţii mai rare sunt
valvulopatiile, bolile congenitale sau miocarditele.
DONATORUL - în general vârsta maximă acceptată este 40 ani pentru bărbaţi şi 45 ani pentru
femei.
TEHNICA OPERATORIE. Operaţia de transplant se desfăşoară sub circulaţie extracorporeală, cordul
primitorului fiind excizat cu păstrarea unor porţiuni din atrii (zona de implantare a venelor pulmonare şi
cave), în timp ce aorta şi artera pulmonară se secţionează. Anastomozele între cordul donatorului şi cel al
primitorului se fac după cum urmează: atriul stâng al donatorului cu atriul stâng al primitorului, atriul
drept al donatorului cu atriul drept al primitorului, aorta donatorului cu aorta primitorului şi artera
pulmonară a donatorului cu cea a primitorului.
REZULTATE. Rata de supravieţuire la un an depăşeşte 97% la pacienţii tineri (11-17 ani) şi este
în general de 88,1% pentru toţi pacienţii transplantaţi. La 5 ani supravieţuirea este 73,5%. In perioada 15
/V

aprilie 2000 - 31 decembrie 2008, în Centrul de Chirurgie Generala si Transplant Hepatic din Institutul
Clinic Fundeni au fost efectuate 174 de transplanturi hepatice la 164 de pacienţi ( 10 retransplantari) în
diverse modalităţile tehnice cu ficat întreg de la donator in moarte cerebrala - 117, cu ficat de la donator
viu - 46, cu ficat impartit de la donator in moarte cerebrala - 6, cu ficat redus de la donator in moarte
cerebrala - 4 şi un transplant hepatic "domino".

TRANSPLANTUL PULMONAR
Principalele INDICAŢII sunt reprezentate de către: bronhopneumopatia cronică obstructivă,
deficitul de alfal-antitripsină, mucoviscidoză, fibroza pulmonară idiopatică sau hipertensiunea
pulmonară.
TEHNICA - Se poate realiza cu un plămân sau cu ambii. Prima anastomoză este cea bronhială,
urmată de cele vasculare.
REZULTATE - Supravieţuirea la un an este de circa 83,3%, iar la 5 ani de circa 48,9%.

TRANSPLANTUL COMBINAT CORD-PULMON

INDICAŢIA principală o constituie afecţiunile terminale cardio-pulmonare, cele mai frecvente
fiind hipertensiunea pulmonară primitivă, complexul Eisenmenger şi mucoviscidoză. OPERAŢIA la
primitor, care se desfăşoară, de asemenea, sub circulaţie extracorporeală, începe cu îndepărtarea inimii şi
plămânilor afectaţi, cu protejarea nervilor frenici, vagi şi recurenţi. In cursul implantării noului bloc
cord-pulmon se efectuează următoarele anastomoze: traheea primitorului cu traheea donatorului, atriul
drept al donatorului cu atriu drept al primitorului, aorta donatorului cu aorta primitorului.
REZULTATE - Supravieţuirea la un an este de circa 94,3%, iar la 5 ani de circa 42,6%.

TRANSPLANTUL DE INTESTIN SUBŢIRE

INDICAŢIILE sunt reprezentate de sindroamele severe de malabsorbţie determinate de
intestinul scurt, fie congenital (atrezie intestinală), fie dobândit (rezecţii întinse).
v

TEHNICA - Prelevarea se realizează, de obicei, de la donatorul decedat, deşi pot fi utilizaţi şi

donatorii vii.
In cursul operaţiei, artera mezenterică superioară a donatorului se implantează de obicei în aortă
sau artera iliacă comuna a primitorului, în timp ce vena portă sau mezenterică superioară a donatorului
se anastomozează cu vena portă a primitorului. Capătul proximal intestinal se anastomozează cu
duodenul, în timp ce capătul distal se exteriorizează în ileostomă, fapt ce uşurează
biopsia.
8
După circa 2-4 luni, când motilitatea intestinală se normalizează şi dacă riscul de rejet este
minim, se poate tenta repunerea în tranzit.
REZULTATE - ratele de supravieţuirea a pacienţilor, respectiv, grefelor la 5 ani sunt de 53,5% şi
47,5%.

TRANSPLANTUL COMBINAT DE INTESTIN ŞI FICAT îşi găseşte indicaţiile relativ

frecvente la copiii cu atrezie biliară, la care una din complicaţiile nutriţiei parenterale este necroza
hepatică. Rezultatele sunt în curs de evaluare.

TRANSPLANTUL PANCREATIC
INDICAŢIA principală o constituie diabetul zaharat de tip I (insulino-dependent). Acesta se
poate realiza simultan sau seriat (rinichi şi apoi pancreas), fiecare tehnică având beneficii şi riscuri.
TEHNICA - La primitor, în cazul transplantării simultane, se începe cu transplantul pancreatic cu
următoarele anastomoze:
1. arterele splenică şi mezenterică superioară ale donatorului se anastomozează între ele sau prin
intermediul unei grefon vascular iliac în Y pe back-table, iar capătul comun se anastomozează cu artera
iliacă comună a primitorului în manieră termino-laterală;
2. vena portă a donatorului se anastomozează cu vena iliacă comună sau vena mezenterică superioară a
primitorului, de asemenea termino-lateral;
3. duodenul donatorului se poate anastomoza cu vezica urinară sau intestinul subţire al primitorului
(preferabil printr-o anastomoză latero-laterală).
REZULTATELE sunt satisfăcătoare: 94,9% supravieţuiri la un an (38), 56% dintre
supravieţuitori nemaifiind dependenţi de insulină.
Transplantul de insule pancreatice se realizează de obicei prin infuzia acestora în vena portă a
primitorului. Necesită utilizarea a 2 sau 3 donatori de pancreas pentru obţinerea statusului “insulin free”.
Reproducerea în mai multe centre a protocolului de la Edmonton (imunosupresie fără corticosteroizi) a
făcut ca numărul transplantelor de insule pancreatice realizate in lume sa fie de 1000,
cu o rata de independenta la insulina de >80% la un an, dar < 50% la 2-3 ani si 10% la 5 ani. Se poate
realiza singur sau în combinaţie cu transplantul renal.

RECOMANDĂRI BIBLIOGRAFICE

• Angelescu N., Andronescu P. Dorin (sub red.): Chirurgie generala, EditMedicala, Bucureşti,
2000.
• Angelescu N. (sub red.): Tratat de patologie chirurgicala, Edit. Medicala, Bucureşti, 2001.
• Caloghera : Chirurgie de urgenta, Editura Antib, Timişoara, 1993.
• Constantinescu M. : Chirurgie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucureşti, 1996. •
Palade R. : Manual de Chirurgie generala, Editura ALL, 1999.
• Prişcu Al. (sub red.): Chirurgie. VoI.I. Edit. Didactică şi Pedagogică, 1992. •
Sabiston D.C., Textbook of Surgery, W.B. Saunders Company, 1997.
• Schwartz S .: Principles of Surgery, Mc Graw-Hill Book Co, 1994.
• Simici P. : Elemente de semiologie clinica chirurgicala, Editura Medicala, Bucureşti, 1982.
• Mc Phee S., Papadakis M., Tiemey L., Gonzales R.: Current Medical Diagnosis &
Treatment, Ed. Lange, 2008