Debridarea toracoscopică uniportală pentru copiii cu empiem pleural refractar: Serie de

cazuri de 21 de pacienți

Scop: Eficacitatea chirurgiei toracice video-asistate (VATS), chiar și a VATS uniportal (U-
VATS), în tratamentul empiemului pleural a fost demonstrată recent. Cu toate acestea, puține
lucrări au evaluat siguranța și fezabilitatea acesteia în cazul copiilor. Trecem în revistă
experiența noastră cu U-VATS în tratamentul empiemului pleural la copiii cu vârsta sub 11
ani.
Metode: Din ianuarie 2019 până în decembrie 2020, am înrolat consecutiv 21 de copii cu
empiem pleural în stadiile II și III în instituția noastră. Un port utilitar de 1,0 cm a fost creat
în al 5-lea spațiu intercostal la linia axilară anterioară. S-a folosit un toracoscop optic rigid de
30◦5 mm pentru viziune, iar prin port s-au folosit două sau trei instrumente. Intervenția
chirurgicală s-a bazat pe trei coloane terapeutice: îndepărtarea lichidului pleural, debridarea
și decorticarea. Un tub toracic a fost introdus prin aceeași incizie cutanată. Datele
perioperatorii și rezultatele au fost rezumate.
Rezultate: Procedurile au fost reușite, iar debridarea satisfăcătoare a cavității pleurale a fost
realizată în toate cazurile. Vârsta medie a fost de 4,1 ani (interval: 6 luni până la 11 ani).
Durata medie a operației a fost de 65,7 ± 23,2 min. În rândul pacienților nu au fost
identificate conversii intraoperatorii sau complicații majore. Durata medie de spitalizare a
fost de 5,0 ± 0,6 zile. La o monitorizare de peste 4 luni de la operație, toți pacienții s-au
recuperat bine, fără recidivă.
Concluzii: Conform experienței noastre, debridarea U-VATS este fezabilă pentru tratamentul
chirurgical al empiemelor în stadiile II și III la populația pediatrică. Într-adevăr, U-VATS
permite o realizare mai ușoară și o debridare și decorticare completă, cu un risc foarte scăzut
de conversie.

INTRODUCERE
Empiemul pleural este definit ca fiind prezența unui lichid purulent în cavitatea pleurală. Se
datorează unei infecții a spațiului pleural care rezultă în majoritatea cazurilor din pneumonia
postbacteriană (1). În funcție de caracteristicile sale radiologice (radiografie, tomografie
computerizată și ultrasonografie), empiemul este clasificat în trei stadii (2): Stadiul I:
revărsarea parapneumonică, cu o creștere a revărsării pleurale; Stadiul II: Stadiul
fibrinopurulent cu loculații de lichid pleural și formarea de septuri fibrinoase; Stadiul III:
Stadiul de organizare cronică cu aderențe cicatriceale și constricție progresivă care duce la
încarcerarea plămânului. Pentru pacienții cu boală avansată (stadiile II și III), intervenția
chirurgicală precoce este benefică pentru a evita proceduri chirurgicale mai complexe,
morbiditate și mortalitate mai mari și o durată mai lungă a bolii (3). Pentru empiemul pleural
la copii: O analiză sistematică a 44 de studii retrospective care compară diferite strategii de
tratament (4). Acestea au fost: tubulatură toracică (16 studii, 611 cazuri), tubulatură toracică
cu medicament fibrinolitic (10 studii, 83 de cazuri), chirurgie toracică video-asistată (VATS)
(22 de studii, 449 de cazuri) și toracotomie (13 studii, 226 de cazuri). Acest studiu a
constatat că pacienții care au primit VATS sau toracotomie au avut șederi mai scurte în spital
decât cei care au fost tratați neoperator. Asociația Americană de Chirurgie Toracică (AATS)
recomandă debridarea prin VATS mai degrabă decât toracotomia deschisă pentru tratamentul
chirurgical al empiemului în populația pediatrică (5).
În ultimii ani au fost raportate pe larg articole privind tratamentul chirurgical vs. cel
nechirurgical. O meta-analiză din 2017 (6) a inclus opt studii controlate randomizate cu un
total de 391 de participanți. Autorii au concluzionat că nu există dovezi suficiente pentru a
evalua impactul terapiei fibrinolitice și că VATS poate reduce durata șederii în spital în
comparație cu drenajul prin toracostomie. Până în prezent, foarte puține lucrări au evaluat
rolul abordului VATS uniportal (U-VATS) în tratamentul empiemului pleural la copii, chiar
dacă în prezent reprezintă cel mai inovator și mai puțin invaziv abord toracoscopic (7). Noi
raportăm experiența noastră cu U- VATS în tratamentul empiemului pleural la copii.

PACIENȚI ȘI METODE
Studiul de față a fost aprobat de comitetul de etică al spitalului nostru și a aderat la
principiile Declarației de la Helsinki. În plus, a fost obținut consimțământul informat în scris
de la părinții pacienților.Pacienți Din ianuarie 2019 până în decembrie 2020, 39 de copii cu
empiem au fost tratați în departamentul nostru. Criteriile noastre de includere au fost
următoarele: (1) pacienți cu empiemie pleurală primară; (2) niciun tratament chirurgical
primit înainte de admiterea în spitalul nostru; și (3) empiem în stadiul II și III fără ameliorare
după tratamentul conservator. Criteriile de excludere au fost pacienții cu alte complicații
preoperatorii, cum ar fi boala cardiacă congenitală, starea imunocompromisă, boala
restrictivă sau obstructivă a peretelui toracic și pacienții cu focare suplimentare de infecție.
Diagnosticul și stadiile empiemului au fost confirmate
prin radiografie toracică plus ecografie și apoi verificate ulterior prin tomografie
computerizată (CT) (figura 1). Treisprezece dintre ei au avut un empiem în stadiul I, care s-a
ameliorat după drenajul toracic și tratamentul antiinfecțios. Un copil a fost trimis la spitalul
nostru după o intervenție chirurgicală în alt spital. Patru copii au avut alte complicații
preoperatorii. Odată ce s-a stabilit diagnosticul de empiem pleural, s-a efectuat o nouă
ecografie pentru a identifica prezența septurilor fibrinoase și a lichidului localizat. Pacienții
au fost supuși la plasarea închisă a drenajului toracic și la antibioterapie ca primă procedură.
În cazul în care următoarele examinări clinice și radiologice arătau eșecul terapiei medicale
cu persistența stării septice, plămânul prins sau mai multe localizări de lichid pleural și
prezența septurilor fibrinoase, s-au efectuat tratamente U-VATS. În cele din urmă, după
eliminarea contraindicațiilor, cum ar fi incapacitatea de a tolera ventilația cu un singur
plămân și coagulopatia severă (5), 21 de pacienți au primit U-VATS în timpul perioadei de
studiu (Figura2). Informațiile clinice ale acestora sunt rezumate în tabelul 1.
Tehnica chirurgicală
Toți pacienții au fost operați consecutiv de aceeași echipă de chirurgi toracici. Am utilizat o
abordare uniportală, așa cum a fost descrisă și definită de Migliore și colab. (8). Toți
pacienții au fost operați sub anestezie generală cu ventilație mono-pulmonară selectivă
folosind un tub endotraheal cu un singur lumen cu un blocant bronșic (Tappa, Hangzhou,
China). Pacienții au fost poziționați în decubit lateral complet, iar chirurgul a stat întotdeauna
în partea ventrală a pacientului. Un port utilitar de 1,0 cm a fost creat în cel de-al 5-lea spațiu
intercostal (ICS) la linia axilară anterioară. Un protector de rană (protectori de rană de unică
folosință, Changzhou Anker Medical Co., LTD, Changzhou, China) a fost aplicat la portul
utilitar. Un toracoscop optic rigid de 30◦ 5 mm a fost utilizat pentru vizibilitate, iar prin
portul de utilitate au fost folosite două sau trei instrumente, cum ar fi dispozitive de
aspirare/irrigare, electrocanterie, clești sau foarfeci endoscopice, bisturie endoscopice cu
ultrasunete sau instrumente chirurgicale deschise. Operația a continuat cu ruperea septului,
debridarea și îndepărtarea tuturor aderențelor și a efuziilor inflamatorii de la pleura
diafragmatică și parietală până la vârful cavității toracice, cu scopul de a crea o cavitate
pleurală unică (fără septuri și loculații) și de a restabili mișcarea fiziologică a plămânului. S-
au efectuat multiple spălări cu soluție fiziologică caldă pentru a elimina toate efuziile
reziduale și puroiul organizat din pleura viscerală. Sub control toracoscopic, s-a efectuat o
inflație pulmonară pentru a evalua eficacitatea decorticării. Un tub toracic a fost plasat pentru
drenaj pleural după operație. Tubul toracic a fost îndepărtat atunci când nu a existat nicio
scurgere de aer și când cantitatea de drenaj zilnic a fost <1 ml/kg (9). Pacienții au fost
externați la 1 zi după îndepărtarea tubului toracic dacă radiografia toracică de urmărire nu a
arătat semne de pneumotorax și nici semne de complicații.
Analiza statistică
Datele continue sunt prezentate ca medie ± deviație standard și interval, în timp ce
variabilele categorice sunt prezentate ca frecvențe (%). Pentru analiză a fost utilizat SPSS
Statistics (Windows versiunea 19.0 IBM Corp., Armonk, NY).
Rezultate
Vârsta medie a pacienților a fost de 4,1 ani (intervalul 6 luni - 11 ani), iar 57,1% (12
pacienți) au fost bărbați. Doisprezece pacienți (57,1%) au prezentat un empiem în stadiul III,
iar 9 pacienți (42,9%) au prezentat un empiem în stadiul II. Toate cazurile au fost legate de
efuziunea parapneumonică complicată. Cultura pleurală a fost pozitivă la 6 (28,6%) pacienți.
Principalii agenți etiologici au fost Staphylococcus aureus (2 pacienți), Streptococcus
pneumoniae (3 pacienți) și Streptococcus viridans (1 pacient). Dintre cei 2 pacienți cu
Staphylococcus aureus, 1 avea tulpina rezistentă la meticilină. Toți pacienții au fost tratați cu
antibioterapie cu spectru larg. A fost plasat un tub toracic pentru a evacua efuziunea pleurală,
a oferit informații microbiologice. Nu a fost administrată nicio terapie fibrinolitică. Dintre
pacienții tratați cu introducerea unui tub toracic, 19 pacienți (90,5%) au prezentat un plămân
prins. Toți pacienții au fost tratați cu antibiotice plus drenaj toracic timp de cel puțin 2
săptămâni (interval 14-21 de zile), iar odată cu eșecul acestor tratamente medicale, s-a
procedat la operație. Durata medie a operației pentru abordarea U-VATS a fost de 65,7 ±
23,3min. Debridarea și decorticarea completă au fost obținute la toți pacienții și nu a fost
necesară nicio conversie sau acces suplimentar din niciun motiv. Complicațiile postoperatorii
au apărut la 3 pacienți, inclusiv pneumotorax (scurgere de aer >2 zile) la 1 pacient și
emfizem subcutanat la 2 pacienți. Tubul de drenaj a fost îndepărtat după 4,0 ± 0,8 zile, iar
pacienții au fost externați după 4,9 ± 0,7 zile. Rezultatul pe termen lung a fost excelent în
toate cazurile și toți pacienții erau în viață, fără recidivă.

DISCUȚII
Din cunoștințele noastre, acesta este primul raport de copii cu empiem pleural care au fost
supuși la tratament cu U-VATS. În 2001, Waller și colegii săi (10) au concluzionat că VATS
s-a dovedit a fi la fel de eficientă ca și chirurgia deschisă în tratamentul empiemului în
stadiul III și a avut avantajele de a fi minim invazivă, la care se adaugă reducerea durerii și a
spitalizării. Unii autori (11-14) au raportat că efectul clinic al decorticărilor prin VATS a fost
mai bun decât cel al toracotomiei. O metaanaliză recentă (15) a analizat 14 articole publicate
în 2010, iar rezultatele au arătat că VATS a fost superioară chirurgiei deschise în ceea ce
privește durerea postoperatorie, complicațiile, morbiditatea, mortalitatea la 30 de zile și
durata de ședere, fără diferențe semnificative în ceea ce privește ratele de recurență. U-
VATS a fost raportată pentru prima dată de Rocco în 2004 și a fost efectuată frecvent (16).
Mahmoud Ismail și colegii săi (7) au concluzionat că U- VATS permite o execuție mai
ușoară, o debridare și decorticare completă, cu un risc foarte scăzut de conversie și rezultate
postoperatorii excelente în ceea ce privește mai puțină durere, o recuperare mai rapidă și
rezultate cosmetice. Cu toate acestea, dincolo de aceasta, puține studii au evaluat utilitatea
metodei U-VATS în tratamentul empiemului pleural la copii, iar toate rapoartele de mai sus
sunt cazuri de adulți. Hung Do Manh și colegii săi (17) au descris o intervenție chirurgicală
toracoscopică cu un singur trocar pentru empiemul pleural pediatric, în care un trocar de 10
mm a fost introdus cu un osciloscop și un singur instrument pentru disecția pleurală. Deși
este diferită de U-VATS așa cum a fost definită (8), s-au obținut unele rezultate bune. Am
încercat să folosim o metodă similară și am constatat că principala dificultate a fost că un
singur instrument nu putea efectua debridarea și în același timp aspirarea sângelui și a
puroiului.
Martin-Ucar și Socci (18) au raportat avantajele U- VATS în ceea ce privește mai mulți
factori, inclusiv durerea postoperatorie, recuperarea postoperatorie, vederea cavității toracice,
unghiul de vedere, lipsa efectului de rotație și poziția ergonomică a chirurgului operator.
Atunci când am efectuat U-VATS pentru copiii cu empiem pleural, am observat avantajele
de mai sus și am găsit unele
altele din experiența noastră într-un singur centru. Modul de expunere a câmpului chirurgical
a fost prima întrebare cu care ne-am confruntat. Toate cazurile prezentau aderențe pleurale
severe, iar chirurgul trebuia să creeze un spațiu chirurgical la începutul operației. Tander și
colab. (19) au raportat o tehnică toracoscopică cu un singur port cu ajutorul unui balon
pentru a obține un câmp vizual mai larg și s-a obținut o concluzie satisfăcătoare. Am
constatat că separarea aderențelor de marginea inciziei cu ajutorul instrumentelor cu dublă
articulație de diferite curburi ar putea, de asemenea, să creeze treptat un spațiu chirurgical
satisfăcător (figura 3).
Există unele caracteristici ale toracelui copiilor, inclusiv spațiul cavum mic și spațiul
intercostal îngust. Distanța dintre zona chirurgicală și suprafața toracică a fost scurtă, ceea ce
a dus la un unghi limitat de activitate a instrumentelor. Instrumentele cu unghiuri și
instrumentele cu două articulații cu ax îngust au devenit instrumente esențiale pentru U-
VATS, în timp ce instrumentele articulate ajută la aducerea punctului de sprijin operator în
interiorul toracelui. Este demn de menționat faptul că, după explorarea timpurie, am
constatat că o incizie mică este unică în ceea ce privește cerința de instrumentar. În U-
VATS-ul nostru au fost utilizate instrumente chirurgicale personalizate cu dublă articulație,
cu un diametru al tijei de 4 mm, iar electrocanterul a fost capabil să schimbe unghiul în voie
cu un diametru al tijei de 2 mm. Toate instrumentele au făcut avantajoasă operarea din mai
multe unghiuri și la mai multe regiuni.
Deși colapsul pulmonar nu ar fi bun din cauza aderenței pleurale, în experiența noastră
recomandăm totuși ocluzia bronșică. Deoarece gradul de colaps pulmonar este restabilit
treptat cu debridarea, fără ocluzia traheală, spațiul chirurgical ar fi limitat. Există o tendință
de sângerare în timpul debridării și decorticării empiemului, ceea ce poate duce la o
vizibilitate limitată a câmpului chirurgical, ceea ce face ca procedura să fie periculoasă, în
special în apropierea hilului. Am considerat că este sigur și eficient să efectuăm debridarea și
să aspirăm sângele în același timp. Atunci când se efectuează VATS multiportal sau VATS
cu un singur port, toracele este un mediu închis. Deși procedura chirurgicală se poate
exercita în condiții de pneumotorax artificial, utilizarea unui aspirator ar reduce semnificativ
spațiul chirurgical, ceea ce nu reprezintă o preocupare pentru U-VATS cu ocluzie traheală.
În plus, două sau trei instrumente pot efectua simultan proceduri operatorii, cum ar fi
aspirarea, expunerea, separarea și hemostaza. Din cauza limitării studiilor retrospective,
superioritatea sa trebuie să fie confirmată prin cercetări prospective suplimentare.
Aplicarea tehnicii U-VATS a marcat o inovație de referință în chirurgia toracică. Cu toate
acestea, există adesea o curbă de învățare lungă pentru conversia de la VATS multiportală
convențională la U-VATS. Chirurgii noștri au avut mulți ani de experiență în U-VATS, așa
că am efectuat acest studiu și am urmărit să evaluăm siguranța și fezabilitatea U-VATS
pentru copiii cu empiem pleural. Ca urmare a celor 21 de cazuri de succes menționate,
experiența noastră a fost limitată. De asemenea, mergem mai departe cu mai multe cazuri și
proceduri U-VATS mai complexe pentru a confirma în continuare concluziile noastre cu
studii prospective și comparative.
CONCLUZII
Abordarea U-VATS este sigură și fezabilă pentru copiii cu empiem de pleură. Am prezentat
U-VATS pentru tratamentul chirurgical al empiemelor în stadiile II și III cu rezultate
perioperatorii satisfăcătoare.