Evaluarea și managementul sepsisului pleural

Sepsisul pleural provine dintr-o infecție în spațiul pleural de obicei dintr-o pneumonie bacteriană subiacentă
care duce la dezvoltarea unui revărsat parapneumonic. Acest efuziune este împărțit în mod tradițional în
necomplicat, complicat și empiem. Rezultatele clinice slabe și mortalitatea crescută pot fi asociate cu
dezvoltarea efuziunilor parapneumonice, întărind importanța recunoașterii și diagnosticului precoce.
Managementul necesită o strategie terapeutică multimodală constând din antimicrobiene, toracostomie cu
cateter/tub și, uneori, chirurgie toracoscopică video-asistată.
1. Introducere
Sepsisul pleural a fost mult timp recunoscut ca o cauză semnificativă de morbiditate și mortalitate chiar
înainte de apariția medicinei moderne. Încă și astăzi adevărată, numai în Statele Unite, mortalitatea prin
infecții pleurale a fost estimată la aproximativ 15%, cu o rată de incidență de aproape 60.000 pe an [1]. De
fapt, prezența unui revărsat pleural în contextul pneumoniei, care apare la până la 44% dintre pacienții
internați [2], a fost o componentă importantă a modelelor de prognostic pentru a prezice mortalitatea prin
pneumonie [3] și nu numai. recent algoritmi de învățare automată pentru mortalitatea prin pneumonie la 30
de zile [4]. Când sunt prezenti, pacienții au o creștere de aproape 3,4 până la 7 ori a mortalității în
comparație cu cei fără revărsate parapneumonice [5,6].
Atunci când se găsește un revărsat parapneumonic, terapia definitivă poate include o abordare cu mai multe
fațete care include antibiotice, toracostomie cu cateter/tub și, uneori, chirurgie toracoscopică video-asistată
(VATS). Nu toți pacienții vor necesita spitalizare sau servicii de îngrijire critică, dar scopul acestei revizuiri
va fi determinarea considerațiilor necesare în evaluarea și managementul pacienților cu sepsis pleural.
Revizuirea va fi împărțită în două secțiuni: în primul rând detalierea prezentării clinice și a diagnosticului,
iar în al doilea rând, strategiile terapeutice și de management la pacienții care au un sindrom septic de la o
infecție pleurală, denumită sepsis pleural.
ABSTRACT
Sepsisul pleural provine dintr-o infecție în spațiul pleural de obicei dintr-o pneumonie bacteriană subiacentă
care duce la dezvoltarea unui revărsat parapneumonic. Acest efuziune este împărțit în mod tradițional în
necomplicat, complicat și empiem. Rezultatele clinice slabe și mortalitatea crescută pot fi asociate cu
dezvoltarea efuziunilor parapneumonice, întărind importanța recunoașterii și diagnosticului precoce.
Managementul necesită o strategie terapeutică multimodală constând din antimicrobiene, toracostomie cu
cateter/tub și, uneori, chirurgie toracoscopică video-asistată.
2. Evaluare
2.1. Prezentare clinică
Incidența sepsisului sau șocului septic la pacienții cu spațiu pleural infectat nu este bine raportată în
literatură. Un studiu din Regatul Unit care intenționa să studieze rolul markerilor serici în diagnosticul
infecției pleurale a descris 80 de pacienți care aveau o infecție pleurală, dintre care 23 (29%) aveau o
prezentare clinică sugestivă de sepsis [7]. Infecția spațiului pleural apare cel mai frecvent în cadrul unei
pneumonii concomitente sau anterioare, până la 40%-60% dintre pacienții cu pneumonie dezvoltând un
anumit tip de efuziune [8]. Dintre acestea, majoritatea sunt simple revărsări, dar până la 30% pot fi un
revărsat parapneumonic complicat sau un empiem [9]. Pacienții cu pneumonie prezintă de obicei simptome
comune de febră, frisoane, tuse productivă, dificultăți de respirație, precum și simptome gastrointestinale
ocazionale, cum ar fi greață, vărsături și diaree. Odată ce o infecție pleurală este stabilită, nu este neobișnuit
ca un pacient să dezvolte simptome suplimentare, inclusiv febră persistentă sau recrudescentă și durere
pleuritică în piept, care poate radia către alte zone, cum ar fi umărul. Dacă infecția continuă necontrolată, un
pacient poate dezvolta semne și simptome ale sindromului de răspuns inflamator sistemic.
2.2. Diagnostic
Când se suspectează că un revărsat parapneumonic provoacă sepsis sau șoc septic, confirmarea ar trebui să
fie rapidă. Evaluarea unui pacient începe de obicei cu studii standard de laborator și radiologice (Fig. 1).
Markerii generali ai inflamației sunt frecvent crescuți în infecția pleurală, cum ar fi numărul de celule albe
din sânge și proteina C reactivă (CRP), împreună cu markerul mai specific bacteriilor, procalcitonina (PCT).
Cu toate acestea, PCT nu este superioară nici numărului de globule albe, nici CRP în diagnosticarea infecției
pleurale și în furnizarea de informații de prognostic [7]. Dacă pacientul prezintă simptome de pneumonie, se
recomandă o cultură de spută împreună cu antigene urinare pentru legionella și streptococ. Radiografia
toracică (CXR) arată în mod clasic o neclaritate dependentă fie bilaterală, fie unilaterală, cu obturarea
hemidiafragmului și un semn de menisc curbat. O RX anterioară posterioară standard este, totuși, relativ
insensibilă în detectarea unui revărsat pleural, necesitând > 200 mL pentru a toci recesul costofrenic sau >
500 mL pentru a oblitera hemidiafragmul [10]. Deși este capabil să detecteze doar 50 ml de lichid pleural,
decubitul lateral CXR a fost recomandat istoric ca modalitate de ghidare a prelevării efuziunilor
parapneumonice, dar practica sa a fost înlocuită de alte metode imagistice.
Ecografia este semnificativ mai sensibilă în detectarea lichidului pleural decât CXR, capabilă să detecteze
doar 20 ml de lichid pleural [11,12]. În plus, se poate face rapid la pat și poate oferi, de asemenea, alte
informații, cum ar fi volumul fluidului, caracterizarea și
Respiratory Medicine 187 (2021) 106553
organizare (de exemplu, loculare). Sunt disponibile mai multe calcule pentru a prezice volumul atât la
pacienții cu respirație spontană, cât și la pacienții intubați [11,12]. În plus, revărsările pleurale care par
ecogenice și eterogene ca consistență internă sau au fire sau loculații de fibrină sunt cel mai probabil
exsudate atunci când sunt prelevate. Cel mai important rol al ultrasunetelor în sepsisul pleural poate fi, de
fapt, rolul său în drenaj, cu capacitatea de a identifica cu precizie plasarea unui cateter toracic și de a evita
plămânul sau alte structuri precum diafragma. În timp ce utilizarea de rutină a ultrasunetelor pentru îngrijirea
pleurală a revoluționat domeniul, aceasta poate fi de o utilitate mai limitată la pacienții care sunt obezi, au
musculatură grea sau nu pot fi poziționați în siguranță (de exemplu, pacienții care sunt predispuși). În plus,
detectarea pungilor mici de lichid pleural locul necesită un examen metodic și consumator de timp [13].
Tomografia computerizată (CT) este considerată standardul de aur pentru diagnosticul revărsat pleural și
poate detecta colecții lichide extrem de mici sau loculate. De asemenea, este capabil să ofere informații cu
privire la procesele pulmonare concomitente, cum ar fi pneumonia sau embolia pulmonară. Cu toate acestea,
este costisitor și necesită transportul pacienților potențial instabili clinic, precum și expunerea la radiații. În
timp ce CT poate furniza informații despre caracteristicile fluidului (pe baza unităților Hounsfield), este
inferioară capacități ale ultrasunetelor în definirea loculațiilor interne sau a organizării fibrinoase care ar
necesita terapii mai agresive [14].
Lichidul pleural trebuie prelevat pentru studii standard, inclusiv pH, glucoză, lactat dehidrogenază, proteine
totale, colesterol, precum și diferenţial de număr de celule și colorare/cultură Gram. Identificarea
microorganismelor din lichidul pleural prelevat este modalitatea cea mai directă de a confirma infecția, deși
cultivarea lichidului pleural este notoriu insensibilă. Este probabil ca în etapele anterioare formării
empiemului, microorganismele care intră în spațiul pleural să fie rapid curățate sau, dată fiind frecvența
implicării anaerobe, greu de cultivat. Unele studii raportează o sensibilitate a culturii în infecțiile pleurale de
~40%, care este crescută prin prezentarea de lichid atât pentru cultură standard, cât și pentru inocularea în
sticle de hemocultură [15]. Din cauza sensibilității slabe a culturii, testele rămase descrise mai sus sunt
utilizate ca dovezi indirecte ale infecției, inclusiv pH < 7,2, glucoză < 40 ng/dL, lactat dehidrogenază > 1000
UI/L și un număr crescut de globule albe. cu predominanţă neutrofilă.
În practica clinică, caracteristicile chimice (de exemplu, glucoză, pH, culturi) sunt utilizate pentru a ajuta la
gruparea convențională a efuziunilor parapneumonice în 4 categorii pe 3 tipuri (necomplicate, complicate și
empiem) (Tabelul 1), care dictează deciziile de management [16] . Dintre aceste teste chimice, pH-ul
lichidului pleural este cel mai preferat și cheie în clasificarea efuziunilor parapneumonice [16]. pH-ul
lichidului pleural este măsurat în mod obișnuit prin trei metode cu o precizie diferită, constând în: 1)
analizor de gaze din sânge; 2) pH-metru; și, 3) stick indicator de pH (de exemplu, hârtie de turnesol) [17,18].
În timp ce analizorul de gaze din sânge este metoda recomandată de măsurare a pH-ului lichidului pleural
[16], într-un studiu efectuat în 220 de laboratoare din spitale, a existat o variabilitate semnificativă a
abordărilor cu 35% cu pH-metru, 32% cu analizorul pentru gaze din sânge și 31% de hârtie de turnesol [19].
Utilizarea pH-metrelor și a stick-urilor indicatoare poate supraestima pH-ul [17], ducând la clasificarea
greșită a efuziunii parapneumonice și la o terapie inadecvată [20].
3. Management
Managementul sepsisului pleural necesită terapie antimicrobiană, drenaj toracic și toracostomie, precum și
îngrijire de susținere și ar trebui să îmbrățișeze o abordare multidisciplinară care să implice chirurgi toracici,
radiologi și experți în boli infecțioase [21]. Deoarece aproximativ 30% dintre pacienți se confruntă cu eșecul
tratamentului și necesită intervenție chirurgicală, implicarea precoce prin intervenția chirurgicală toracică
este critică în management [21,22].
3.1. Terapia antimicrobiană
Toți pacienții cu sepsis pleural necesită terapie antimicrobiană. Ori de câte ori este posibil, terapia
antimicrobiană ar trebui adaptată în funcție de rezultatele culturii, dar având în vedere sensibilitatea slabă a
lichidului pleural și a culturilor de sânge și întârzierea inerentă, antibioticele empirice cu spectru larg sunt
adesea necesare pentru a acoperi agenții patogeni bacterieni așteptați (Tabelul 2) [22]. Principiile directoare
în tratamentul empiric se învârt în general în jurul tratamentului atât pentru infecțiile gram-pozitive aerobe,
cât și pentru cele anaerobe. Selecția antibioticelor ar trebui să se bazeze pe istoricul clinic și pe factorii de
risc pentru agenți patogeni specifici (Tabelul 3). Tratamentul empiric constă în mod obișnuit în peniciline
(cu sau fără inhibitori de β-lactamaze) sau cefalosporine de generația a 3-a cu metronidazol [23,24].
Alternativ, clindamicina poate fi utilizată și în cazuri de alergie la penicilină [22,23]. Antibioticele
intravenoase trebuie utilizate la început cu trecerea la terapia orală după rezolvarea sau ameliorarea
sepsisului [23]. Deși durata optimă nu este pe deplin cunoscută, de obicei se recomandă un curs mai lung de
2-6 săptămâni de terapie. În plus, durata terapiei ar trebui să se bazeze nu numai pe modificări radiologice,
ci pe o combinație de răspuns clinic, microbiologie și markeri inflamatori (de exemplu, CRP, PCT) [24,25].
Deși rare, care apar la <5% dintre pacienții cu efuziuni parapneumonice, izolatele fungice pot fi recuperate
din prelevarea de lichid pleural ca etiologie infecțioasă unică sau concomitentă, în general la pacienții
imunocompromiși [26–29]. Candida spp. rămâne cel mai comun dintre agenții patogeni fungici, rezidând în
aproximativ 55%-82% din toate izolatele fungice din lichidul pleural, deși alte organisme identificate au
inclus Aspergillus spp., Cryptococcus spp. și Coccidioides spp. [26–29]. Având în vedere că rata mortalității
bolii fungice este substanțial mai mare decât cea a bolii bacteriene, terapia adjuvantă cu agenți antifungici
devine primordială, necesitând uneori terapia combinată cu agenți multipli [29]. Agentul de primă linie
preferat este de obicei o echinocandină (de exemplu, micafungină, caspofungină), deși azolii (de exemplu,
fluconazol, voriconazol) pot fi utilizați și în terapie duală sau în monoterapie odată ce sensibilitățile au fost
stabilite [28,29]. Amfotericina B este un agent alternativ care poate fi utilizat în mod obișnuit în infecțiile
fungice severe, invazive, dar necesită observarea reacțiilor la perfuzie în plus față de monitorizarea regulată
a funcției renale și a electroliților [30].
3.2. Drenaj toracic și toracostomie
În timp ce revărsările necomplicate se rezolvă de obicei doar cu antibiotice, revărsările complicate și
empiemul necesită drenajul lichidului pleural simultan cu terapia antimicrobiană standard [1,16,22,25,31].
Indicațiile pentru drenajul pleural precoce includ un pH < 7,2 și/sau dovezi de puroi deschis, locul sau lichid
pleural tulbure la aspirație [22]. Până în prezent, dimensiunea tubului de toracostomie rămâne o zonă de
controversă fără un consens stabilit. În timp ce tuburile de toracostomie cu diametru mare au fost utilizate în
mod tradițional, în special în prezența puroiului, având în vedere preocupările legate de obstrucția de la
formarea fibrinei, un cateter cu diametru mic 10F–14F s-a dovedit a fi de obicei adecvat pentru drenaj, dar
necesită spălare regulată (de exemplu, 20-30 ml ser fiziologic la fiecare 6 h) menținerea permeabilității
cateterului/tubului [22]. Deși aplicarea continuă a presiunii negative (de exemplu, - 10 până la - 20 cm H2O)
poate îmbunătăți teoretic drenajul, nu există în continuare un consens stabilit și puțin sprijin pentru utilizarea
de rutină [32]. Un sistem de drenaj cu un singur flux (de exemplu, etanșare cu apă) este la fel de eficient,
chiar și în cazurile de scurgeri mici de aer [33].
3.2.1. Activator de plasminogen al țesutului intrapleural și dezoxiribonuclează
În urma toracostomiei inițiale cu cateter/tub, o colecție reziduală de lichid pleural poate continua să ocupe
spațiul pleural datorită gradelor crescânde de organizare a lichidului pleural și progresiei secțiunilor loculate.
O abordare eficientă pentru a îmbunătăți și a facilita drenajul lichidului pleural infectat în spațiul pleural este
administrarea intrapleurală a activatorului de plasminogen tisular (tPA) combinat cu dezoxiribonuclează
(DNază), demonstrată în studiul MIST2 care a randomizat 210 pacienți cu infecție pleurală într-unul din
patru. grupe: 1) t-PA plus ADNază; 2) ADNază plus placebo; 3) t-PA plus placebo; și, 4) placebo dublu
[34]. Se crede că terapia combinată acționează prin două mijloace: 1) tPA provoacă liza catenelor fibrinoase
și a septărilor în colectia de lichid pleural; și, 2) DNaza scindează ADN-ul extracelular care modulează
vâscozitatea și formarea biofilmului [34–37]. În cadrul grupului care a primit tPA plus DNază, a existat o
diferență semnificativă în modificarea față de valoarea inițială în hemitoracele ocupat de efuziune, ratele de
trimitere chirurgicală și durata șederii spitalului. Nu este surprinzător, deși nici tPA, nici monoterapia cu
DNază nu au arătat un beneficiu de drenaj, pacienții cărora li s-a administrat DNază au avut o creștere a
sesizării chirurgicale din cauza agravării infecției care se crede că se datorează absorbției sistemice a
componentelor bacteriene și/sau inflamatorii în urma distrugerii biofilmului mediată de DNază. 37]. Deși
tPA și DNază au fost administrate în mod tradițional într-o manieră secvenţială, practicile recente au susținut
administrarea concomitentă de tPA și DNază urmată de un timp de 2 ore [38-40]. Terapia combinată,
indiferent dacă este administrată separat sau în asociere, este de obicei administrată la o doză de tPA 10 mg
și DNază de 5 mg de două ori pe zi timp de trei zile pentru un total de șase doze [34,38-40].
3.2.2. Irigare salină intrapleurală
O metodă alternativă simplă, ușor accesibilă și rentabilă pentru a promova drenajul și curățarea spațiului
pleural este irigarea intrapleurală cu soluție salină normală, demonstrată în Pleural Irrigation Trial (PIT), un
studiu randomizat pe 35 de pacienți cu infecții pleurale care fie au primit irigare intrapleurală cu soluție
salină cu pungi de 250 ml de clorură de sodiu 0,9% sau standard de îngrijire (30 ml clătire cu clorură de
sodiu 0,9% administrate de trei ori pe zi pentru a menține permeabilitatea tubului de toracostomie) [41].
Administrarea de irigare intrapleurală cu soluție salină a fost gravitațională pe o valvă cu trei căi pe o
perioadă de 1 oră, de trei ori pe zi, pentru un total de nouă irigații. Pacienții care au primit irigare cu soluție
salină intrapleurală au demonstrat o reducere semnificativă a volumului lichidului pleural pe CT și o
reducere semnificativă a trimiterilor chirurgicale, deși fără diferențe semnificative în ceea ce privește durata
spitalizării. Se crede că procedura acționează în primul rând prin două mecanisme: 1) eliminarea și
modularea încărcăturii bacteriene, precum și a citokinelor asociate, a mediatorilor inflamatori și a factorilor
de coagulare pro-fibrinogen [1]; și, 2) perturbarea fizică a organizării firelor fibrinoase și loculate colectări
prin spălare cu soluție salină pentru a accelera drenajul [41]. Deși volumul și frecvența optime nu sunt pe
deplin cunoscute, au fost utilizate până la 500 ml pentru fiecare irigare și au fost în general bine tolerate, fără
efecte adverse semnificative [41]. Cu toate acestea, este probabil, de asemenea, dependent de dimensiunea
revărsat pleural inițial. În cazurile de sângerare semnificativă și/sau BPF, irigarea salină intrapleurală poate
fi o alternativă viabilă, precum și un mijloc plauzibil de terapie de salvare atunci când tPA-DNaza a eșuat.
3.2.3. Eșecul terapeutic
Îndepărtarea tubului de toracostomie ar trebui să fie garantată cu rezolvarea sepsisului, reducerea
dimensiunii revărsatului pleural (de exemplu, ≤ 200 ml/zi timp de 48 de ore) și reexpansiunea pulmonară
[22,42]. Cu toate acestea, dacă există dovezi de sepsis persistent, pacientul trebuie evaluat pentru un drenaj
adecvat, în plus față de reevaluarea dacă terapia antimicrobiană actuală este suficientă. Având în vedere că
malpoziționarea și dislocarea cateterului/tubului de toracostomie sunt frecvente, imagistica cu CT devine
imperativă [25]. În timp ce terapia intrapleurală poate facilita mai bine drenajul spațiului pleural, pot fi
necesare catetere/tuburi suplimentare pentru a evacua alte pungi loculate cu pereți, în special în cazul
efuziunilor complexe. Alternativ, dacă tubul de dedesubt este obturat, opinia experților recomandă utilizarea
unui tub de toracostomie cu diametru mare > 14F [25]. Cu toate acestea, dacă se suspectează eșecul
terapeutic cu toracostomia cu cateter/tub, consultarea precoce pentru chirurgie toracică devine prudentă
pentru luarea în considerare a intervenției chirurgicale [22,25,43].
3.3. Chirurgie toracică
Managementul chirurgical sub formă de VATS sau toracotomie deschisă este de obicei rezervat pacienților
cu revărsat parapneumonic sau empiem care nu se ameliorează clinic cu antibiotice, toracotomie cu
cateter/tub și un curs de tPA-DNază intrapleurală [44]. Indicația tradițională a intervenției chirurgicale a fost
pentru managementul empiemului. Cu toate acestea, odată cu progresele recente ale terapiei cu tPA-DNază
intrapleurală, nu a existat o diferență semnificativă în ceea ce privește mortalitatea între strategiile de
management chirurgical față de cele non-chirurgicale [45]. Prin urmare, a existat o schimbare de a se
concentra asupra metodelor mai puțin invazive, cum ar fi tPA-DNaza intrapleurală, chiar și la pacienții care
nu răspund inițial la antibiotice și drenaj toracic [46].
Pentru managementul chirurgical al sepsisului pleural în cadrul unui empiem, VATS rămâne abordarea de
primă linie, cu o rată de succes care se apropie de 80% [16,22,25,43,44]. Oferind vizualizare și acces la
întregul spațiu pleural, VATS facilitează debridarea și decorticarea atât a pleurei viscerale, cât și a celei
parietale. Folosind irigarea și aspirația intermitentă, colecțiile de lichide loculate sunt sparte și îndepărtate,
iar depozitele de fibrină sunt extrase din spațiul pleural cu pense și raclete, printre alte instrumente pentru
eliberarea plămânilor [47]. Cel mai avantajos este că reexpansiunea pulmonară poate fi constatată imediat
după intervenție [48]. În general, în comparație cu toracotomia deschisă, VATS este mult mai rentabil, cu
pacienții care necesită mai puțin timp în spital postoperator, un control îmbunătățit al durerii postoperatorii
și mai puține complicații de la sângerare sau compromisul respirator [25]. Cu toate acestea, există unele
limitări la VATS. În primul rând, pacienții trebuie să poată tolera ventilația pulmonară unică [25]. Mai mult,
momentul intervenției chirurgicale este important, prin care s-a observat o rată mai mare de conversie a
VATS la toracotomie deschisă atunci când a fost efectuată mult mai târziu de la debutul simptomelor [49].
Acest lucru consolidează și mai mult importanța consultării precoce și a implicării prin intervenția
chirurgicală toracică, trimiterea întârziată fiind un factor de risc major pentru conversia la toracotomie
deschisă. În cele din urmă, VATS poate prezenta o terapie incompletă, necesitând proceduri suplimentare
[25]. În anumite circumstanțe, toracotomia deschisă poate fi inevitabilă pentru a evacua materia purulentă
loculată în întregime din spațiul pleural și pentru a efectua o decorticare minuțioasă atât a pleurei parietale,
cât și a celei viscerale, precum și separarea completă a plămânului de diafragmă [43]. ]. Rămâne o opțiune
de salvare, mai ales dacă empiemul nu se rezolvă și plămânul nu se re-expandează. în urma TVA [43,50].
3.4. Îngrijire de susținere
Suportul vasopresor și managementul fluidelor sunt componente vitale în managementul sepsisului, care nu
diferă semnificativ în sepsisul pleural, de obicei în conformitate cu ghidurile actuale [51]. Insuficiența
respiratorie acută poate apărea adesea din cauza hipoxemiei în cadrul sepsisului pleural care necesită
intubare și suport ventilator ulterior. În timp ce volumul pulmonar deplasat de efuziunea parapneumonică
este parțial acomodat de expansiunea peretelui toracic, acesta complică mecanica respiratorie [52]. Prezența
unui revărsat pleural poate contribui la scăderea complianței pulmonare, la creșterea presiunii de platou și la
reducerea capacității vitale, a capacității funcționale reziduale și a capacității pulmonare totale la testarea
funcției pulmonare [53–56]. Poate exista contractilitate diafragmatică afectată, creând în continuare
perturbări în ventilație și oxigenare [57]. Când sunt prezente revărsate pleurale, poate apărea și atelectazia,
care poate afecta oxigenarea [58–61]. Pentru a combate toate aceste efecte, strategiile de ventilație mecanică
necesită, în general, utilizarea presiunii pozitive de expirare finală (PEEP) ridicată pentru a depăși pierderea
volumului pulmonar și complianța toracică crescută rezultată [59]. Cu toate acestea, deoarece atelectazia
este de obicei regională, mai degrabă decât globală, nivelurile ridicate de PEEP pot dilata în mod
disproporționat zonele pulmonare normale și pot provoca barotraumă semnificativă - un eveniment advers
comun și o provocare cu orice boală pulmonară eterogenă. La presiuni mari, ruperea focarelor infecțioase în
pleură, în special în embolii pulmonari septici, poate forma o comunicare în spațiul pleural, ducând la
formarea unei fistule bronchopleurale (BPF). În cazul în care se întâmplă acest lucru, gestionarea BPF
presupune o ajustare suplimentară a parametrilor ventilatorului pentru a limita fluxul prin tract prin limitarea
PEEP și a volumului curent efectiv prin scăderea frecvenței respiratorii și a timpului inspirator [62,63]. Până
în prezent, există dovezi care susțin că drenajul revărsaturilor pleurale, indiferent de cauza subiacentă, poate
îmbunătăți oxigenarea și complianța pulmonară [53–57,61,64].
4. Rezumat
În rezumat, sepsisul pleural poate fi asociat cu rezultate slabe și cu o mortalitate crescută. Aici prezentăm
îndrumări cu privire la unele dintre provocările în îngrijirea pacienților cu sepsis pleural care necesită, în
primul rând, recunoașterea, evaluarea și diagnosticul precoce. Managementul sepsisului pleural necesită o
strategie multimodală care implică antibiotice, toracostomie cu cateter/tub și, uneori, VATS.