Patologia pleurei

Prof. dr. Ioan Cordo

Cuprins

Chilotoraxul Pneumotoraxul Hemotoraxul Pleureziile purulente : clinica, diagnostic, tratament Empiemul postoperator: principii generale de tratament, empiemul postpneumonectomie Mezoteliomul :

Epidemiologie i inciden Patologie Aspecte clinice i radiologice Diagnostic Stadializare Tratament chirurgical Tratament medical

Chilotoraxul - definiie

prezena de limf n cavitatea pleural ca rezultat al unei plgi de canal toracic sau a unui afluent major al acestuia

Chilotoraxul - etiologie

Chilotoraxul congenital Chilotoraxul postoperator Chilotoraxul posttraumatic Chilotoraxul spontan

Bessone i colab. 1971

Chilotoraxul - etiologie
Chilotoraxul posttraumatic

contuzii plgi postoperator- la nivel cervical: - dup biopsii ganglionare - dup disecia radical a gtului - la nivel toracic : - intervenii pentru ligatura de canal arterial - excizia de coarctaie de aort - esofagectomie - rezeca de anevrism aortic toracic - rezecia tumorilor mediastinale - pneumonectomia stng - la nivel abdominal : - dup simpatectomie - dup limfadenectomii - dup diverse procedee diagnostice : - arteriografie lombar - cateterizarea venei subclavii
De Meester - 1983

Chilotoraxul - fiziopatologie

1. 2.

Acumularea de limf n cavitatea pleural: compresia asupra pulmonului i mediastinului - tulburri respiratorii. acumulare lent - simptomatologia apare treptat. acumulare brusc - apariia tahipneei, tahicardiei i hipotensiunii. Datorit prezenei lecitinei i acizilor grai chilul este bacteriostatic, din acest motiv nu se infecteaz. Nefiind iritant nu va stimula apariia pahipleuritei. Pierderea important de proteine, vitamine liposolubile i grsimi va induce apariia de grave tulburri metabolice pn la decesul pacientului.

Chilotoraxul - diagnostic

Anamneza Puncia pleural lichid de aspect lptos Cantitatea pierdut per 24 ore (pe tubul de dren) 700-1200 ml Examenul de laborator concentraia de lipide mai mare dect n plasm Examene imagistice radiologic, CT pentru descoperirea cauzei Limfografie

Chilotoraxul diagnostic diferenial

pseudochilotoraxul din unele afeciuni maligne i din infeciile pleurale pleurezia cu colesterol observat n unele forme de tuberculoz i poliartrita reumatoid.

Chilotoraxul - tratament
1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2.

Funcie de cauz Postoperator: Post Nutriie parenteral hipercaloric Reintervenie dup 14 zile n care debitul nu s-a redus; ligatura canalului lezat Posttraumatic: ligatura canalului toracic imediat supradiafragmatic Decorticare parietal Simplu drenaj asociat cu diet hipolipidic i nutriie parenteral Chilotoraxul din bolile neoplazice sau infecioase: Antibiotic Chimio i radioterapie

Pleureziile purulente - definiie

Empiemul pleurezia purulent este definit de prezena unui revrsat purulent n cavitatea pleural

Pleureziile purulente - etiologie

Afectarea inflamator-infecioas a pleurei este a doua cauz major a pleureziilor dup insuficiena cardiac. Circa 40% dintre pacienii care prezint o pneumonie dezvolt un revrsat pleural. intervenii chirurgicale pe torace sau abdomenul superior, traumatismele toracice, perforaiile de esofag, pneumotoraxul spontan neglijat, puncii pleurale repetate la care condiiile de asepsie i antisepsie nu au fost riguros respectate, strile septice.

Pleureziile purulente patogenie - stadializare

stadiul exudativ procesul inflamator duce la creterea permeabilitii capilare, urmat de apariia lichidului n cavitatea pleural; lichidul este limpede i steril; examenul citologic relev prezena de neutrofile; pH-ul este mai mare de 7,2; stadiul fibrino-purulent - la pacienii netratai sau prost tratai cu antibiotice, transformarea purulent a unui exudat abacterian se poate produce foarte repede, pe parcursul a cateva ore; caracteristic este apariia de depozite de fibrin sub forma de cheaguri sau membrane, determinnd multilocularea pleureziei; o alta caracteristica este invazia masiv bacterian dinspre parenchimul pulmonar spre spaiul pleural; lichidul devine turbid sau franc purulent; examenul cito-bacteriologic pune n eviden prezena neutrofilelor, a detritusului celular i a numeroi germeni; culturile din lichidul pleural sunt positive; pH-ul este mai mic de 7,2 iar LDH mai mare de 1000 UI;

stadiul de organizare fibroas - stadiul final caracterizat din punct de vedere morfologic prin apariia fibroblastilor care vor organiza fibrina n aderene groase, inextensibile care vor fixa pulmonul ca ntr-o carapace; ngrosarea pleurei parietale va duce la rigidizarea peretelui toracic i retracia spaiilor intercostale; schimburile gazoase de partea pulmonului bolnav vor fi grav afectate; tot n acest stadiu pot apare complicaii redutabile i dificil de tratat cum ar fi: fistula bronho-pleural, abcesul pulmonar i empiemul de necesitate deschiderea la tegument a unei colecii purulente pleurale cu apariia unei fistule pleuro-cutanate.

Andrews si colab. (1962)

Pleureziile purulente - clasificare

Primitive para sau metapneumonice 40 60% dintre cazuri (5% - 20% dintre pleureziile para sau metapneumonice devin empieme) Secundare - postrezecii pulmonare:
Cu fistul bronic Fr fistul bronic

1. 2.

Secundare altor intervenii chirurgicale Secundare - Posttraumatice

Pleureziile purulente - bacteriologie

Germenii aerobi Gram pozitivi : streptococul pneumoniei d pleurezii parapneumonice n 50% din cazuri - ajung empieme n mai puin de 5%; stafilococul auriu
la copil este responsabil de 70% dintre pleurezii care ajung empieme n cca. 80% dintre cazuri
la adult doar 40% pleurezii cu o rata de transformare n empiem de 20%.

1.

2.

Gram negativii de tipul Escherichia coli i Pseudomonas produc pleurezii parapneumonice n 50% dintre cazuri cu o rat de transformare n empieme de 90%. Anaerobii conduc la pleurezii n 35% dintre cazuri - 90% devin purulente.

Pleureziile purulente

Nu toate revrsatele pleurale parapneumonice ajung empieme. Evoluia lor depinde de: natura germenelui, rezistena organismului promptitudinea i calitatea tratamentului.

1.

2.
3.

Pleureziile purulente criterii diagnostice

Extragerea de lichid franc purulent la toracentez cu bacteriologie pozitiv la ex direct sau n culturi Examinarea lichidului pleural pH mai mic de 7,2 glucoza sub 400mg/l LDH mai mare de 1000UI/ml, Proteine mai mari de 3 g/dl Leucocite peste 15.000/mm3 Anamneza, examenul clinic, imagistic i de laborator relevante

1. 2. 3. 4. 5.

Pleureziile purulente - diagnostic

dispneea, durere toracic, ascensiune febrile, frisoane.

Dac pneumonia cu germeni aerobi se manifest ca o boal febril acut, cea cu anaerobi se manifesta mai putin zgomotos: stare subfebril cu alterarea progresiv a strii generale i pierdere ponderal

Pleureziile purulente - diagnostic

1. 2. 3. 4. 5.

Examenul clinic evideniaz un pacient cu aspect de septic, palid, teros, anxios, tahipneic tahicardic, cu micrile respiratorii de amplitudine redus, percuia poate releva matitate la nivelul zonei de empiem. Odata cu cronicizarea bolii pot apare degetele hipocratice, retracia hemitoracelui afectat, pierdere ponderal pn la caecsie

Pleureziile purulente - diagnostic

Radiografia toracica standard - opacitate pulmonar nsoit de voalarea sinusului costovertebral.

Deoarece lichidul se acumuleaz n prile declive, dispariia unghiului costofrenic postero-lateral poate fi sugestiv pentru prezena revarsatului pleural.

Aproape patognomonic este imaginea de colecie pleural cu nivel hidro-aeric situat de obicei posterior, pe radiografia de profil.
Prezena nivelului hidro-aeric este aproape patognomonic pentru existena fistulei bronho-pleurale. Diferenierea radiologic de abcesul pulmonar se pune pe diametrele cvasiconstante ale imagini hidroaerice att pe radiografia de fa ct i de profil ale acestuia, spre deosebire de imaginea ce sugereaz un empiem i care-i modific diametrele n cele dou incidene.

Pleureziile purulente - diagnostic

Tomografia computerizat poate depista prezena pleureziei, stabilete

topografia acesteia, starea parenchimului invecinat, precizeaz grosimea pleurei i consistena coninutului . Permite ghidarea cu mare precizie a unei toracenteze diagnostice; de asemenea poate diferenia un abces pulmonar de un empiem dar mai dificil pe acesta din urma de un mezoteliom pleural.

Echografia toracica - confirm sau infirm prezena lichidului n cavitatea

pleural. Poate pune n eviden prezena depozitelor de fibrin n empiemele cu multiple cloazonri i poate descrie cu oarecare acuratee topografia multiloculrilor. Ghideaz toracenteza.

Rezonana magnetic nuclear poate diferenia, ntr-o oarecare

masur, revarsatul pleural inflamator de cel de natur neoplazic prin studiul aspectului pleurei.

Pleureziile purulente - diagnostic

Toracenteza , ghidat clinic sau imagistic, este singura care poate pune n eviden prezena lichidului n cavitatea pleural i preciza diagnosticul de empiem n funcie de caracteristicile acestuia
fizice, biochimice bacteriologice.

1. 2. 3.

Prezena lichidului turbid sau franc purulent, cu miros fetid, de consisten crescut, uneori obstrund lumenul acului prin care se extrage, este tipic pentru diagnosticarea unui empiem. Examinarea biochimic demonstreaz pH sczut (sub 7,20), nivel sczut al glucozei cresterea LDH peste 1000 UI.

1. 2. 3.

Examenul microscopic pune n eviden prezena polimorfonuclearelor ( peste 15.000/ml) i detritusului celular precum i a germenilor.

Pleureziile purulente - diagnostic

Examenul bacteriologic

1.

2.

trebuie s aib n vedere att germenii aerobi, Gram pozitivi i negativi, precum i pe cei anaerobi, trebuie s precizeze i sensibilitatea la antibiotice a agentului patogen n vederea stabilirii unui tratament antibiotic optim.
Este foarte importand ca lichidul pleural extras s fie examinat i nsmnat pe medii specifice pentru depistarea BK.

Pleureziile purulente diagnostic diferenial

Embolia pulmonar se nsotete de junghi toracic, dispnee, ascensiune febril; n cca. 25-50% din cazuri de revrsat pleural, care, dac pacietul depete momentul acut, se poate infecta transformandu-se ntr-un veritabil empiem. Lupusul eritematos i celelalte boli autoimune pot fi nsoite de revrsat pleural . Examenul clinic i investigaiile de laborator pun n eviden elemente specifice acestora care exclud prezena empiemului Pancreatita acuta este afeciunea abdominal care se nsoete cel mai frecvent de revrsat pleural. Prezena amilazelor n lichidul extras prin toracentez traneaz diagnosticul.

Chilotoraxul - Prezena unui traumatism, a unor intervenii n zona esofagului sau aortei toracice n antecedente poate fi sugestiv pentru apariia acestuia

Pleureziile purulente - tratament

1.
2. 3. 4.

Metode medicale:
-antibioterapie intit, n funcie de antibiogram -toracenteza evacuatorie zilnic -pleurotomie minim de evacuare -drenaj ghidat CT pentru empiemele localizate sau multiloculate - debridare cu substane fibrinolitice: streptokinaz, urokinaz - drenaj aspirativ - toracoscopie medical

5.
6. 7.

Pleureziile purulente - tratament

1.

Metode chirurgicale:
CTVA
Toracotomie standard pentru debridare si/sau decorticare

2.

3.

Drenaj deschis