Sunteți pe pagina 1din 7

Pleurezia

Dr. Simona Moșescu

(Bucureşti)

DEFINIŢIE: afecţiune caracterizată prin dezvoltarea unui exu dat în can ti tate variabil ă , liber sau închistat, în cavi tatea ple- urală. Se diferenţiază de transudat care se datorează creşterii presiunii hidrostatice capilare, exudatul ind determinat de creşterea permeabilităţii capilare sau afectării limfatice.

ETIOLOGIE

1. Infecţia este cauza cea mai frecventă (Tabelul 1)

Tabelul 1. Etiologia infecţioasă a pleureziei în funcţie de aspectul lichidului pleural şi de vârstă

Etiologie în funcţie de aspectul lichidului pleural:

Etiologie în funcţie de vârstă:

a)

Lichid clar (seros, sero-citrin):

Nou-născut:

Frecvent

Staphylococcus aureus

S.

aureus

S.

pneumoniae

1 lună – 5 ani:

Mycoplasma pneumoniae (lichid în cantitate mică) Streptococci grup B (nou-născut) Alte etiologii Streptococci grup A

Staphylococcus aureus

S.

pneumoniae

H.

in uenzae tip b

> 5 ani:

H.

in uenzae tip b

S.

pneumoniae

Bacterii enterale anaerobe Tuberculoză (adolescenţi)

Staphylococcus aureus

H.

in uenzae tip b

b)

Lichid purulent:

 

Staphylococcus aureus S. pneumoniae

2. Alte cauze de lichid în cavitatea pleurală:

neoplazii (leucoze, limfoame, tumori primitive pleurale, metastaze);

boli de sistem, afecţiuni ale ţesutului conjunctiv (LES, po- liartrită juvenilă, sarcoidoză);

medicamente (amiodaronă, metotrexat);

patologie subdiafragmatică (pancreatită, abces subfrenic);

kilotorax (malformaţii, chirurgie toracică, traumatism duct toracic limfatic);

42 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

hemotorax;

postchirurgie toracică, cardiacă;

postradioterapie.

DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

I. Pleurezia tuberculoasă Această formă etiologică se înregistrează mai frecvent la copiii mari, adolescenţi, în special la copii proveniţi din mediu social precar. Debutul poate acut sau insidios. Debutul acut se manifestă prin alterarea stării generale, febră, tuse, dispnee, durere tora- cică sau abdominală. Debutul insidios se manifestă prin astenie, tuse, subfebrilităţi, scădere ponderală, transpiraţii nocturne, durere toracică sau abdominală. Ancheta epidemiologică poate să evidenţieze contactul in- fectant. La examenul zic se constată: matitate „lemnoasă“, diminu- area/abolirea freamătului pectoral (vibraţii vocale), diminuarea/ abolirea murmurului vezicular, su u pleuretic, frecătură pleu- rală. Puncţia pleurală este utilă pentru diagnosticul etiologic. Li- chidul pleural este serocitrin, Rivalta ++, proteine crescute > 4,5 g/dl, glucoză mult scăzută < 70% din valoarea glicemiei. Pe frotiu celularitatea este dominată de limfocitele mici (> 80%), testul BAAR este pozitiv la 10-20% dintre cazuri, iar culturile pentru BK sunt pozitive la 25% dintre cazuri. Are valoare pentru diagnosticul etiologic dozarea adenosindezaminazei. IDR la PPD poate pozitivă.

TRATAMENT

NU se indică sistematic drenajul pleural. Evacuarea cavităţii pleurale este indicată doar dacă cantitatea mare de lichid pro- duce detresă respiratorie. Tratamentul etiologic: în primele 2 luni se asociază 4 tuber- culostatice (izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, etanbutol) zilnic şi în următoarele 4 luni se administrează 2 tuberculostatice (izoniazidă, rifampicină), zilnic sau de 2 ori pe săptămână. Corticoterapia se indică doar în formele de boală cu revărsat pleural voluminos.

APARATUL RESPIRATOR

43

II. Pleureza parapneumonică Este o complicaţie a infecţiei pulmonare bacteriene (foarte rar virală). Aproximativ 1-2% din totalul cazurilor de pneumonie se complică cu pleurezie. Pleurezia parapneumonică poate evo- lua în 3 stadii:

pleurezie serobrinoasă;

pleurezie brinopurulentă;

organizare broasă.

Manifestări clinice:

febră, frisoane, stare generală alterată;

paloare;

dispnee, tahipnee, tuse seacă frecventă;

durere toracică/abdominală;

anorexie, vărsături. Examenul zic

Modi cările depind de volumul lichidului pleural şi de se- veritatea infecţiei:

diminuarea ampliaţiilor respiratorii de partea afectată;

poziţie antalgică;

absenţa transmiterii vibraţiilor vocale;

submatitate/matitate la percuţia toracelui;

diminuare/abolirea murmurului vezicular de partea afec- tată;

su u pleuretic;

frecătură pleurală;

semne de detresă respiratorie;

tahicardie;

deplasarea contralaterală a zgomotelor cardiace.

Radiogra a toracică evidenţiază, în funcţie de cantitatea de lichid, următoarele aspecte:

obliterarea („ştergerea“) sinusului costodiafragmatic;

opacitate laterotoracică „în bandă“;

întregul hemitorace opac;

opacitate omogenă în regiunea inferioară a hemitoracelui ce realizează superior o curbă cu partea concavă în sus şi formează un unghi obtuz cu peretele toracic („linia Damoiseau“). Rg. pulmonară în decubit lateral evidenţiază cantităţi mici de lichid pleural şi diferenţiază lichidul pleural liber de cel clo- azonat.

44 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

Ecogra a abdominală: evidenţiază prezenţa lichidului din cavitatea pleurală, oferă informaţii despre cantitatea acestuia şi permite ghidarea puncţiei pleurale. Cu această metodă este po- sibil diagnosticul diferenţial cu alte cauze de torace opac (pneu- monie, pahipleurită). Tomogra a computerizată pleuropulmonară, investigaţie ne in dicat ă sistema ti c, se va efectua doar în cazuri selec ţ ionate, atunci când radiograa standard şi ecograa nu au oferit su- ciente informaţii. Această metodă imagistică evidenţiază extin- derea şi localizarea afectării pleurale, aspectul liber sau închistat al lichidului, patologia bronhopulmonară asociată. Puncţia pleurală exploratorie Examinarea lichidului pleural obţinut prin puncţie este foarte utilă pentru diagnosticul etiologic. Se va face cât mai precoce, înainte de instituirea antibioticoterapiei. Dacă lichidul este liber în cavitatea pleurală, puncţia se efectuează cu pacientul în poziţie şezând, la copilul mare în spaţiul V intercostal, pe linia medioaxilară, iar la sugar şi copilul mic în spaţiul III sau IV ic pe linia medioaxilară, razant cu marginea superioară a coastei, cu ac gros de 0,5 mm, lung de 8 cm, montat la o seringă de 10 ml, după o prealabilă anestezie locală, în condiţii de asepsie. Se preferă puncţia sub ghidaj ecograc, metodă indicată în special în situaţiile în care lichidul este închistat. Este recomandat ca pacientul să e monitorizat EKG, prin pulsoximetrie şi să e asigurată o sursă de oxigen după puncţia pleurală. După puncţie se recomandă o radiograe de control pentru a aprecia dacă s-a produs pneumotorax. Analiza lichidului pleural permite diferenţierea transudatului de exudat şi oferă informaţii sau conrmă diagnosticul etiologic (Tabelul 2). Examenul microscopic al lichidului pleural din pleureziile infecţioase evidenţiază germenii patogeni la aproximativ 35% dintre cazuri, iar culturile sunt pozitive la aproximativ 50% dintre cazuri. Prelevarea precoce de lichid pleural creşte şansa unor culturi pozitive. Determinarea antigenelor bacteriene (pneumo- coc, streptococ -hemolitic gr. A) sunt tehnici rapide care pot evidenţia germenul chiar în cazul culturilor negative.

APARATUL RESPIRATOR

45

Tabelul 2. Modicările biochimice şi bacteriologice ale lichidului pleural

   

Pleurezie

Pleurezie

Transudat

parapneumonice

purulentă

pH

> 7,4

7,2-7,4

<

7,2

LDH

< 200

200-1000

> 1000

Glucoză mg/dl

Valoare apropiată de cea a glicemiei

60-80

<

60

Proteine g/dl

< 3

> 3

 

> 3

Frotiu

 

PMN > 60%, Germeni absenţi

PMN > 80% Germeni +/-

(celularitate,

germeni)

   

Culturi (aerobi/

-

-/+

 

+/-

anaerobi)

 

BAAR, culturi BK

-

-

 

-

III. Pleureziile purulente (empiemul pleural) se caracterizea-

ză prin acumulare de puroi în cavitatea pleurală. Reprezintă o urgenţă, uneori ind necesară internarea în serviciul ATI. Modalităţi de producere:

secundar unei pneumonii cu pleurezie parapneumonică (cel mai frecvent);

ruperea unui abces pulmonar în cavitatea pleurală;

de la un abces subdiafragmatic;

secundar unei mediastinite;

hematogen (septicemie): focar ORL, stomatologic;

traumatism toracic (plagă);

chirurgie cardiacă, toracică, puncţie pleurală.

Etiologie:

germeni bacterieni aerobi: stalococ aureus, pneumococ, h. inuenzae, streptococ piogen de grup A;

germeni anaerobi: fusobacterium, bacteroides, pepto- streptococ, veillonella, clostridium perfringens. Diagnostic:

Modi cările clinice şi radiologice sunt asemănătoare cu cele descrise la pleurezia parapenumonică. Tabloul clinic este do- minat de sindrom toxi-infecţios accentuat, uneori ind posibil

şocul toxicoseptic. Ecograa şi CT pulmonar cu substanţă de contrast eviden- ţiază frecvent tendinţa de închistare a lichidului. Puncţia pleurală exploratorie este obligatorie şi este urmată de regulă de drenaj pleural pe cateter de pleurostomie.

46 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

Tratamentul pleureziei parapneumonice şi al empiemului Spitalizarea este obligatorie. Scopul tratamentului:

înlăturarea lichidului pleural, dacă acesta este în cantitate mare sau are caractere de empiem;

tratamentul infecţiei;

prevenirea complicaţiilor imediate şi tardive, de vecină- tate şi la distanţă. Intervenţia terapeutică optimă cât mai precoce contribuie la ameliorarea prognosticului. Tratamentul antiinfecţios Tratamentul de primă intenţie, după criterii de probabilitate statistică, va orientat pentru cele 2 bacterii mai frecvent im- plicate în etiologia pleureziilor bacteriene (S. aureus şi pneu-

mococcul). Pentru această etiologie se recomandă asocierea oxacilinei cu o cefalosporină de generaţia a treia (cefotaxim). În prezenţa dovezilor de pneumonie necrotizantă se va asocia Zyvoxid sau Clindamicina sau Vancomicina. În condiţiile în care în zona respectivă sunt frecvente tulpinile de stalococ meticilin-rezistente, oxacilina va înlocuită cu van- comicină sau clindamicină. Dacă lichidul pleural este fetid, se va suspecta infecţia cu anaerobi şi se va asocia metronidazolul. Dacă investigaţiile bacteriologice evidenţiază agentul pato- gen şi sensibilitatea acestuia şi dacă evoluţia clinică nu este in- uenţată de terapia antiinfecţioasă de primă intenţie, conti- nuarea tratamentului va orientată în funcţie de antibiogramă. Tratamentul se va face cu minimum 2 antibiotice pe cale i.v Durata tratamentului va de minimum 3-4 săptămâni. Drenajul pleural este indicat în următoarele situaţii:

• volum mare de lichid în cavitatea pleurală, în special dacă este prezentă detresa respiratorie;

• lichid pleural franc purulent;

• modi cări ale lichidului pleural sugestive pentru evoluţia spre empiem:

frotiul direct evidenţiază germeni Gram pozitivi sau negativi;

pH < 7,2;

glucoză < 40 mg/dL;

lactat dehydrogenasa (LDH) peste 1.000 UI.

APARATUL RESPIRATOR

47

Drenajul pleural se impune cât mai precoce posibil. Întâr- zierea drenajului poate genera închistarea lichidului şi di cultăţi în vindecarea infecţiei. Drenul din cavitatea pleurală se suprimă când pe tub nu mai drenează lichid şi examenul radiologic nu mai evidenţiază revăr- sat în pleură. Lipsa de ecienţă a drenajului, asociată cu persistenţa febrei şi a stării toxice sugerează închistarea lichidului, situaţie în care este necesară intervenţia chirurgicală prin toracotomie sau prin chirurgie toracică videoasistată pentru decorticare sau debridare şi drenaj.

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII

Pleurezia parapneumonică are de cele mai multe ori o evo- luţie favorabilă sub tratament antibiotic. Rareori (la aproximativ 5% dintre cazuri) se produce evoluţia spre forma purulentă de pleurezie (empiem pleural). Complicaţiile posibile:

• pneumotorax, piopneumotorax;

• infecţii de vecinătate (pericardită, abces pulmonar);

• complicaţii septice (artrită, meningită, miocardită);

• „empiemul cronic“, care se caracterizează prin lipsa de ameliorare, evoluţie trenantă deşi tratamentul a fost corect;

• cloazonări şi broză pleurală, ind posibilă disfuncţia ventilatorie de tip restrictiv, deformări toracice; în aceste situaţii este necesară intervenţie chirurgicală de decor- ticare sau toracoscopie videoasistată pentru liza septelor intrapleurale.

Decembrie 2011

48 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE