Pleurezia

Dr. Simona Moescu

(Bucureti)
DEFINIIE: afeciune caracterizat prin dezvoltarea unui
exudat n cantitate variabil, liber sau nchistat, n cavitatea pleural. Se difereniaz de transudat care se datoreaz creterii
presiunii hidrostatice capilare, exudatul fiind determinat de
creterea permeabilitii capilare sau afectrii limfatice.
ETIOLOGIE
1. Infecia este cauza cea mai frecvent (Tabelul 1)
Tabelul 1. Etiologia infecioas a pleureziei n funcie de aspectul
lichidului pleural i de vrst
Etiologie n funcie de aspectul lichidului Etiologie n funcie de vrst:
pleural:
a) Lichid clar (seros, sero-citrin):
Frecvent
S. aureus
S. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae (lichid n
cantitate mic)
Streptococci grup B (nou-nscut)
Alte etiologii
Streptococci grup A
H. influenzae tip b
Bacterii enterale anaerobe
Tuberculoz (adolesceni)
b) Lichid purulent:
Staphylococcus aureus
S. pneumoniae

Nou-nscut:
Staphylococcus aureus
1 lun 5 ani:
Staphylococcus aureus
S. pneumoniae
H. influenzae tip b
> 5 ani:
S. pneumoniae
Staphylococcus aureus
H. influenzae tip b

2. Alte cauze de lichid n cavitatea pleural:

neoplazii (leucoze, limfoame, tumori primitive pleurale,
metastaze);
boli de sistem, afeciuni ale esutului conjunctiv (LES, poliartrit juvenil, sarcoidoz);
medicamente (amiodaron, metotrexat);
patologie subdiafragmatic (pancreatit, abces subfrenic);
kilotorax (malformaii, chirurgie toracic, traumatism duct
toracic limfatic);
42

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

 hemotorax;
postchirurgie toracic, cardiac;
postradioterapie.
DIAGNOSTIC I TRATAMENT
I. Pleurezia tuberculoas
Aceast form etiologic se nregistreaz mai frecvent la
copiii mari, adolesceni, n special la copii provenii din mediu
social precar.
Debutul poate fi acut sau insidios. Debutul acut se manifest
prin alterarea strii generale, febr, tuse, dispnee, durere toracic sau abdominal. Debutul insidios se manifest prin astenie,
tuse, subfebriliti, scdere ponderal, transpiraii nocturne,
durere toracic sau abdominal.
Ancheta epidemiologic poate s evidenieze contactul infectant.
La examenul fizic se constat: matitate lemnoas, diminuarea/abolirea freamtului pectoral (vibraii vocale), diminuarea/
abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic, frectur pleural.
Puncia pleural este util pentru diagnosticul etiologic. Lichidul pleural este serocitrin, Rivalta ++, proteine crescute > 4,5
g/dl, glucoz mult sczut < 70% din valoarea glicemiei. Pe frotiu
celularitatea este dominat de limfocitele mici (> 80%), testul
BAAR este pozitiv la 10-20% dintre cazuri, iar culturile pentru BK
sunt pozitive la 25% dintre cazuri. Are valoare pentru diagnosticul
etiologic dozarea adenosindezaminazei.
IDR la PPD poate fi pozitiv.
TRATAMENT
NU se indic sistematic drenajul pleural. Evacuarea cavitii
pleurale este indicat doar dac cantitatea mare de lichid produce detres respiratorie.
Tratamentul etiologic: n primele 2 luni se asociaz 4 tuberculostatice (izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etanbutol)
zilnic i n urmtoarele 4 luni se administreaz 2 tuberculostatice
(izoniazid, rifampicin), zilnic sau de 2 ori pe sptmn.
Corticoterapia se indic doar n formele de boal cu revrsat
pleural voluminos.

APARATUL RESPIRATOR

43

II. Pleureza parapneumonic

Este o complicaie a infeciei pulmonare bacteriene (foarte
rar viral). Aproximativ 1-2% din totalul cazurilor de pneumonie
se complic cu pleurezie. Pleurezia parapneumonic poate evolua n 3 stadii:
pleurezie serofibrinoas;
pleurezie fibrinopurulent;
organizare fibroas.
Manifestri clinice:
febr, frisoane, stare general alterat;
paloare;
dispnee, tahipnee, tuse seac frecvent;
durere toracic/abdominal;
anorexie, vrsturi.
Examenul fizic
Modificrile depind de volumul lichidului pleural i de severitatea infeciei:
diminuarea ampliaiilor respiratorii de partea afectat;
poziie antalgic;
absena transmiterii vibraiilor vocale;
submatitate/matitate la percuia toracelui;
diminuare/abolirea murmurului vezicular de partea afectat;
suflu pleuretic;
frectur pleural;
semne de detres respiratorie;
tahicardie;
deplasarea contralateral a zgomotelor cardiace.
Radiografia toracic evideniaz, n funcie de cantitatea de
lichid, urmtoarele aspecte:
obliterarea (tergerea) sinusului costodiafragmatic;
opacitate laterotoracic n band;
ntregul hemitorace opac;
opacitate omogen n regiunea inferioar a hemitoracelui
ce realizeaz superior o curb cu partea concav n sus
i formeaz un unghi obtuz cu peretele toracic (linia
Damoiseau).
Rg. pulmonar n decubit lateral evideniaz cantiti mici de
lichid pleural i difereniaz lichidul pleural liber de cel cloazonat.
44

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

Ecografia abdominal: evideniaz prezena lichidului din

cavitatea pleural, ofer informaii despre cantitatea acestuia i
permite ghidarea punciei pleurale. Cu aceast metod este posibil diagnosticul diferenial cu alte cauze de torace opac (pneumonie, pahipleurit).
Tomografia computerizat pleuropulmonar, investigaie
neindicat sistematic, se va efectua doar n cazuri selecionate,
atunci cnd radiografia standard i ecografia nu au oferit suficiente informaii. Aceast metod imagistic evideniaz extinderea i localizarea afectrii pleurale, aspectul liber sau nchistat
al lichidului, patologia bronhopulmonar asociat.
Puncia pleural exploratorie
Examinarea lichidului pleural obinut prin puncie este foarte
util pentru diagnosticul etiologic. Se va face ct mai precoce,
nainte de instituirea antibioticoterapiei. Dac lichidul este liber
n cavitatea pleural, puncia se efectueaz cu pacientul n
poziie eznd, la copilul mare n spaiul V intercostal, pe linia
medioaxilar, iar la sugar i copilul mic n spaiul III sau IV ic pe
linia medioaxilar, razant cu marginea superioar a coastei, cu
ac gros de 0,5 mm, lung de 8 cm, montat la o sering de 10 ml,
dup o prealabil anestezie local, n condiii de asepsie. Se
prefer puncia sub ghidaj ecografic, metod indicat n special
n situaiile n care lichidul este nchistat. Este recomandat ca
pacientul s fie monitorizat EKG, prin pulsoximetrie i s fie
asigurat o surs de oxigen dup puncia pleural. Dup puncie
se recomand o radiografie de control pentru a aprecia dac s-a
produs pneumotorax.
Analiza lichidului pleural permite diferenierea transudatului
de exudat i ofer informaii sau confirm diagnosticul etiologic
(Tabelul 2).
Examenul microscopic al lichidului pleural din pleureziile
infecioase evideniaz germenii patogeni la aproximativ 35%
dintre cazuri, iar culturile sunt pozitive la aproximativ 50% dintre
cazuri. Prelevarea precoce de lichid pleural crete ansa unor
culturi pozitive. Determinarea antigenelor bacteriene (pneumococ, streptococ -hemolitic gr. A) sunt tehnici rapide care pot
evidenia germenul chiar n cazul culturilor negative.

APARATUL RESPIRATOR

45

Tabelul 2. Modificrile biochimice i bacteriologice ale lichidului pleural

Pleurezie
Pleurezie
Transudat
parapneumonice
purulent
pH
> 7,4
7,2-7,4
< 7,2
LDH
< 200
200-1000
> 1000
Glucoz mg/dl
Valoare
60-80
< 60
apropiat de cea
a glicemiei
Proteine g/dl
<3
>3
>3
Frotiu
PMN > 60%,
PMN > 80%
Germeni abseni
Germeni +/(celularitate,
germeni)
Culturi (aerobi/
-/+
+/anaerobi)
BAAR, culturi BK
-

III. Pleureziile purulente (empiemul pleural) se caracterizeaz prin acumulare de puroi n cavitatea pleural. Reprezint o
urgen, uneori fiind necesar internarea n serviciul ATI.
Modaliti de producere:
secundar unei pneumonii cu pleurezie parapneumonic
(cel mai frecvent);
ruperea unui abces pulmonar n cavitatea pleural;
de la un abces subdiafragmatic;
secundar unei mediastinite;
hematogen (septicemie): focar ORL, stomatologic;
traumatism toracic (plag);
chirurgie cardiac, toracic, puncie pleural.
Etiologie:
germeni bacterieni aerobi: stafilococ aureus, pneumococ,
h. influenzae, streptococ piogen de grup A;
germeni anaerobi: fusobacterium, bacteroides, peptostreptococ, veillonella, clostridium perfringens.
Diagnostic:
Modificrile clinice i radiologice sunt asemntoare cu cele
descrise la pleurezia parapenumonic. Tabloul clinic este dominat de sindrom toxi-infecios accentuat, uneori fiind posibil
ocul toxicoseptic.
Ecografia i CT pulmonar cu substan de contrast evideniaz frecvent tendina de nchistare a lichidului.
Puncia pleural exploratorie este obligatorie i este urmat
de regul de drenaj pleural pe cateter de pleurostomie.

46

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

Tratamentul pleureziei parapneumonice i al empiemului

Spitalizarea este obligatorie.
Scopul tratamentului:
nlturarea lichidului pleural, dac acesta este n cantitate
mare sau are caractere de empiem;
tratamentul infeciei;
prevenirea complicaiilor imediate i tardive, de vecintate i la distan.
Intervenia terapeutic optim ct mai precoce contribuie la
ameliorarea prognosticului.
Tratamentul antiinfecios
Tratamentul de prim intenie, dup criterii de probabilitate
statistic, va fi orientat pentru cele 2 bacterii mai frecvent implicate n etiologia pleureziilor bacteriene (S. aureus i pneumococcul). Pentru aceast etiologie se recomand asocierea
oxacilinei cu o cefalosporin de generaia a treia (cefotaxim).
n prezena dovezilor de pneumonie necrotizant se va asocia
Zyvoxid sau Clindamicina sau Vancomicina.
n condiiile n care n zona respectiv sunt frecvente tulpinile
de stafilococ meticilin-rezistente, oxacilina va fi nlocuit cu vancomicin sau clindamicin. Dac lichidul pleural este fetid, se va
suspecta infecia cu anaerobi i se va asocia metronidazolul.
Dac investigaiile bacteriologice evideniaz agentul patogen i sensibilitatea acestuia i dac evoluia clinic nu este influenat de terapia antiinfecioas de prim intenie, continuarea tratamentului va fi orientat n funcie de antibiogram.
Tratamentul se va face cu minimum 2 antibiotice pe cale i.v..
Durata tratamentului va fi de minimum 3-4 sptmni.
Drenajul pleural este indicat n urmtoarele situaii:
volum mare de lichid n cavitatea pleural, n special dac
este prezent detresa respiratorie;
lichid pleural franc purulent;
modificri ale lichidului pleural sugestive pentru evoluia
spre empiem:
frotiul direct evideniaz germeni Gram pozitivi sau
negativi;
pH < 7,2;
glucoz < 40 mg/dL;
lactat dehydrogenasa (LDH) peste 1.000 UI.

APARATUL RESPIRATOR

47

Drenajul pleural se impune ct mai precoce posibil. ntrzierea drenajului poate genera nchistarea lichidului i dificulti
n vindecarea infeciei.
Drenul din cavitatea pleural se suprim cnd pe tub nu mai
dreneaz lichid i examenul radiologic nu mai evideniaz revrsat n pleur.
Lipsa de eficien a drenajului, asociat cu persistena febrei i
a strii toxice sugereaz nchistarea lichidului, situaie n care este
necesar intervenia chirurgical prin toracotomie sau prin
chirurgie toracic videoasistat pentru decorticare sau debridare
i drenaj.
EVOLUIE I COMPLICAII
Pleurezia parapneumonic are de cele mai multe ori o evoluie favorabil sub tratament antibiotic. Rareori (la aproximativ
5% dintre cazuri) se produce evoluia spre forma purulent de
pleurezie (empiem pleural).
Complicaiile posibile:
pneumotorax, piopneumotorax;
infecii de vecintate (pericardit, abces pulmonar);
complicaii septice (artrit, meningit, miocardit);
empiemul cronic, care se caracterizeaz prin lipsa de
ameliorare, evoluie trenant dei tratamentul a fost
corect;
cloazonri i fibroz pleural, fiind posibil disfuncia
ventilatorie de tip restrictiv, deformri toracice; n aceste
situaii este necesar intervenie chirurgical de decorticare sau toracoscopie videoasistat pentru liza septelor
intrapleurale.

Decembrie 2011

48

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE