Neoplasmul Bronsic

Definitie
Conditia patologica determinata de cresterea celulara necontrolata la nivelul
plamanilor
Histologie

trahee, bronii
o mucoasa--epiteliu pseudopluristratificat( celule ciliate, celule
productoare de mucus(caliciforme), celule bazale)+lamina
propria(tesut conjunctiv lax)
o

submucoasa: tesut conjunctiv + glande seromucoase + muschi neted

(in bronhii)

cartilaj traheal: cartilaj"C", muchi neted, fibre conjunctive

broniole (diametrul<1mm)
mucoasa: epiteliu = celule ciliate, celule Clara (produc surfactant n broniolele
terminale), celule bazale + lamina propria
submucoasa: tesut conjunctiv, muschi neted
alveole
epiteliu: celule tip 1 i tip 2 (produc surfactant)

membran bazal: tesut conjunctiv

Epidemiologie

pe locul 2 incidenta in populatie dupa cancerul de prostata la barabti si de san la femei

pe locul 1 ca mortalitate prin cancer pe glob si la barbati si la femei (>3 mil oameni
mor anual prin CBP)

UE: 52,5 cazuri noi de CBP depistate anual la 100 000 locuitori

Romania: (2013) 8890 cazuri noi si 8790 decese prin CBP

varsta la diagnostic 35-75 de ani

cea mai mare prevalenta la populatia Maori din Noua Zeelanda, la americanii negri din
aria San Francisco, la locuitorii vestului Scotiei si la barbatii belgieni

cea mai mica prevalenta India si populatiile afircane

Carcinogeni implicai n geneza CP

carcinogeni din fumul de tutun (>73): hidrocarburi aromatice policiclice,

benzo[a]piren, nitrozamine, acetaldehida
azbest: roca naturala, formata din silicati de calciu si magneziu, cu proprietati
izolatoare si rezistenta la foc si compusi chimici; folosita la materiale de acoperire a
cladirilor, izolatori, textile, vase maritime

metale: arsenic (minerit, pesticide), crom (ind. vopselurilor), nichel (rafinarii), beriliu
(ind. electronica, aerospatiala), cadmiu (baterii, pigmenti, acoperire anticoroziva)

hidrocarburi: dibenzantraceni, benzoapireni (coari, constructori de acoperiuri,

muncitori de cale ferat, oferi de autobuz)

radiaii: interne (ingestia sau inhalarea de materiale radioactive care fisioneaz) i

externe (mine de uraniu; radiaii sau X)

*radon (gaz incolor inodor rezultat din dezintegrarea radiului in sol si care se
dezintegreaza la randul sau --cel mai stabil este (^222)Rn cu 3,8 zile-- rezultand
radiatie ionizanta --cancerigena-- si produsi radioactivi solizi de degradare care se
dezintegreaza la randul lor-- direct in plamani daca sunt inhalati--, rezultand din nou
radiatie ionizanta )

substane chimice diverse (bisclorometileter, clorometileter)

Nicotina tabacum
cultivata in America cu mult inaintea erei noastre, incepe sa fie fumata si mestecata
initial de maiasii di America Centrala, apoi obiceiul mestecarii tutunului se extinde in
toata America
1492-dupa debarcarea in America, Columb si tovarasii sai vad bastinasi fumand, iar
Rodrigo de Jerez se intoarce in Spania cu trabucuri cubaneze si devine primul
european care fumeaza si prima "victima" a campaniei anti-tabac deoarece, aprinzand
un trabuc in public, a fost inchis 3 ani de Inchizitia Spaniola

cultivarea tutunului in Europa a fost introdusa treptat, dupa ce semintele au fost

probabil aduse de navigatori din America (Sir Francis Drake?)

1560 Jean Nicot scrie o carte despre foloasele tutunului, privit ca panaceu; de aici,
Linnaeus numeste planta: Nicotiana tabacum

1604 James I rege al Angliei publica un eseu contra fumatului in care scrie ca tutunul
este "loathsome to the eye, harmful to the brain, dangerous to the lungs"

1600 tarul Mihail Feodorovici interzice fumatul in Rusia sub pedeapsa taierii buzelor
sau unei batai teribile, uneori mortale

1832 prima tigara infasurata in hartie

1856 prima fabrica de tigarete Anglia

1858 in "The Lancet" se publica un articol asupra efectului daunator al fumatului

asupra sanatatii

1900 filtru mai fin, astfel incat fumul sa fie mai usor de inhalat

1914 exista ratie de tigarete la soldatii din primul razboi mondial

1950 "The British Medical Journal" publica o lucrare in care Sir Richard Doll si
Bradford Hill demonstreaza retrospectiv relatia dintre cancerul pulmonar si fumat

1965 apar avertismente pe pachetele de tigarete in SUA; 1971 in UK

1973 prima restrictie guvernamentala in SUA: obligativitatea creerii de spatii pentru

nefumatori pe toate liniile aeriene

1994 directorii a 7 cele mai mari companii de tutun din America jura in fata
Congresului American ca nicotina nu este adictiva si neaga manipularea nivelelor de
nicotina din tigarete

1998 directorii acelorasi companii accepta in fata Congresului American ca nicitina e

adictiva si fumatul poate cauza cancer

1993-1999 numeroase procese intentate de persoane bolnave de CBP sau de familiile

celor decedati prin CBP fabricilor de tigarete

2002-in Romania legea 349 obliga la inscriptionarea pe pachetele de tigari a

avertismentelor privind nocivitatea fumatului

87% din cancerele pulmonare atribuibile fumatului

fumatorii au risc de 20 ori mai mare de CBP decat cei care nu au fumat niciodata

pe langa riscul de CBP fumatul creste, riscul de cancer al cavitatii bucale, nasului,
laringelui, faringelui, esofagului, stomacului, ficatului, pancreasului, vezicii urinare,
colului uterin, ca si riscul de leucemie mieloida

folosirea tutunului e responsabila de 30% din toate decesele prin cancer

anual, in SUA 3000 de adulti nefumatori mor prin cancer pulmonar atribuibil
fumatului pasiv

fumatul trabucului a crescut cu 146% din 1993 in 2004, ca si tutunul mestecat sau
prizat (risc de cancer al cavitati bucale)

NICOTINA: alcaloid natural aflat doar in planta de tutun

1-2mg nicotina/tigareta

atinge creierul in SECUNDE de la inhalare

stimulent puternic al SNC

creste frecventa cardiaca cu 10b/min

creste rata metabolismului bazal

da adictie ca heroina

da tahifilaxie (pentru efect e necesara o doza crescanda)

>60 carcinogeni in fumul de tutun

exista o relatie dovedita intre cantitatea de tigarete si riscul de cancer pulmonar pentru
c. scuamos si c. cu celule mici

triplarea nr de tigarete creste riscul de 3 ori

triplare duratei fumatului creste riscul de 50 de ori

riscul scade dupa renuntarea la fumat, dar se mentine mai mare decat la nefumatori
chiar la 40 de ani de la incetarea fumatului

70\% din fumatori vor sa renunte, 25\% reusesc in fiecare an si 5\% reusesc sa mentina

fumatul pasiv: sotiile fumatorilor au risc de 30 ori mai mare decat sotiile nefumatorilor

riscul de CBP este in legatura cu unii citocromi din familia P450 (CYP1A1) care
activeaza metabolic hidrocarburile policiclice din fumul de tutun la carcinogene si cu
factori genetici (ex: deficit in activitatea genelor care codifica enzime de detoxificare a
carcinogenilor din fumul de tutun)

Anomalii genetice asociate CP

o
o

anomalii cromozomiale la nivelul bratului scurt al cromozomilor 3, 9, 17

polimorfism al genei GSTM1 (glutation S-tranferaza M1)--detoxifica
carcinogenii din fumul de tutun

polimorfism al genei CYP1A1--gena din familia P450 care activeaza

hidrocarburile policiclice din fumul de tutun la carcinogeni

mutaii la nivelul TP53 (protein tumoral P53, pe cromozomul 17)

mutaii la nivelul RB1 (gen asociat retinoblastomului, pe cromozomul 13)

mutaii la nivelul genei CDKN-2A (cyclin-dependent kinase inhibitor 2A, tinta

carcinogenilor din tutun si azbest), FHIT (fragile histidine triad gene)

activitii telomerazei

Morfopatologie

Caracteristici macroscopice
Dupa locul de debut

Neoplasm bronsic cu debut central

sediu: bronsiile principale, lobare, segmentare

80% din carcinonul epidermoid si 75% din carcinomul cu celule mici

aspect endobronsic: mucoasa ingrosata, aspect neregulat, friabil,

sangereaza, creste => atelectazie, infectie post-stenotica, abcedare

aspect exobronsic: penetreaza peretele bronsic => masa alb-galbuie,

slaninoasa sau ferma, cu margini imprecise; necroza, hemoragie=>
cavitatie

extensie ganglionara: ggl. hilari, mediastinali, la distanta

diagnostic: bronhoscopic, citologic, .......radiologic (tardiv)

Neoplasm bronsic cu debut periferic

sediu: bronsiile terminale, bronsiolele respiratorii

adenocarcinom, carcinom cu celule mari

aspect macroscopic: tumora mica, imprecis delimitata; la periferie

poate fi inconjurata de leziuni mici, diseminate

afectare pleurala mai precoce (invazie)

metastazeaza limfatic si hematogen (mai tardiv)

diagnostic: radiologic

Tipuri histologice comune de CP (2015)

Leziuni premaligne
o

displazia bronsica scuamoasa, precedand

carcinomul scaumos invaziv

hiperplazia adenomatoasa atipica, precedand

carcinomul bazaloid

carcinomul bronhoalveolar

hiperplazia celulara neuroendocrina pulmonara difuza, precedand

carcinoidul bronsic

Adenocarcinomul
o

leziuni preinvazive
hiperplazia adenomatoasa atipica

adenocarcinomul minim invaziv

adenocarcinomul in situu

dimensiuni <3cm cu < 5mm invazie

adenocarcinom invaziv

lepidic

papilar, acinar

micropapilar solid

variante: mucinos invaziv, coloid, fetal, enteric

Carcinomul cu celule scuamoase (epidermoid)

o
o

keratinizant
nekeratinizant

bazaloid

Tumori neuroendocrine
o

carcinomul cu celule mici

in bob de ovaz

combinat

carcinoidul bronsic

tipic

atipic

carcinomul neuroendocrin cu celule mari

Caracteristici dup forma histologic

ADK
c. mari
c. mici
c. scuamoase
frecven 30-35%
10-20%
10-15%
33%
f. risc
cicatrici, F
fumat
fumat
fumat
origine
glandele
glandele celulele
celulele
mucoasei
mucoasei Kulchitsky ciliate
bronice
bronice submucoas ep.br.
localizare 70% periferic periferic central
central
macro
pigmentat
roz-gri
gri, moale friabil
retractil
hemoragie protruziv s. granulat
micro
acinar
cel. gigante n bob de puni
papilar
cel. clare ovz
intercelulare
solid, mucus
intermediar cheratin
b-alveolar
combinat
necroz
+
+
+
+
cavitaie
+
T x2
180 zile
86 zile
30-55 zile 90-130 zile
dimensiuni 2-5cm
mari
extensie limfatic
limfatic limfatic
limfatic
hematogen
hematogen direct
bronhogen
clinic
mucus
sd. paraneo Pancoast
metastaze OHP
hiper-Ca
tratament chir
chir
rx+chimio chir
ADK
c. mari
c. mici
c. scuamoase

ADENOCARCINOMUL

adenocarcinom
o
o

cel mai frecvent cancer pulmonar la femei, nefumatori si barbati tineri

35-45% din cancerele pulmonare

origine: glandele mucoase bronsice

istoric asociat de boala pulmonara cronica interstitiala: sclerodermie, PAR,

sarcoidoza, pneumonie interstitiala, tuberculoza, infectii pulmonare recurente

in 70\% din cazuri: tumora periferica, +/- invazie pleurala, care devine
retractila

nu caviteaza, dar necrozeaza

prezinta diseminare aerogena, invadeaza precoce limfaticele si vasele sanguine

si metastazeaza hematogen (creier)

diagnostic radiologic, CT

de obicei tumora mica --<4cm-- periferica, cu aspect de geam mat sau aspect
solid sau subsolid

varianta ADK invaziv mucinos (in clasificarile anterioare carcinom

bronhioalveolar) poate aparea radiolgic ca: consolidare de tip penumonic cu
bronhogframa aerica, noduli subsolizi, mase

slaba radio si chimiosensibilitate

chimiosensibilitate in functie de mutatii

mutatie la nivelul receptorului factorului de crestere epiteliala (EGFR),

raspund la trataemntul cu inhibitori de tirozin-kinaza (10-15% ADK,
mai frecvent la femei si nefumatori)

mutatie la nivelul genei K-ras, nu raspund la inhibitori de tirozin-kinaza

(15-12% ADK, mai ales fumatori)

mutatie la mivelul genei ALK, raspund la inhibitori de tirozin-kinaza

(2-7%)

CARCINOMUL EPIDERMOID (CU CELULE SCUAMOASE)

carcinom epidermoid
o
o

30-40% din CP
origine in celulele ciliate din epiteliul bronsic

dependent de fumat

endobronsic, debut central in 80\% cz

descuameaza usor si permite diagnostic histologic din sputa

da iritatie bronsica si simptome: tuse, hemoptizie

da obstructie bronsica

poate cavita

extensie prin invazie directa

extensie limfatica la ggl bronsici, hilari, mediastinali

la 1/2 pac NU se extinde extratoracic

este insotit de sindroame clinice paraneoplazice; osteoartropatie hipertrofica si

hipercalcemie

macroscopic: suprafata friabila, granulata, aparenta uscata

microscopic: CUIBURI celulare cu PUNTI intercelulare +/- PERLE DE

KERATINA

diagnostic bronhoscopic, CT, tardiv are expresie radiologica

tratament: CHIRURGICAL

radio si chimio-REZISTENT

CARCINOMUL CU CELULE MICI

10-15% din CP
o
o

tumora neuroendocrina
origine: celulele Kulchitzky din submucoasa (apartin sistemului APUD)

dependent de tutun

timp de dublare a masei tumorale 30-55 de zile

90-95% central, exobronsic, invadeaza submucoasa si tesuturile peribronsice

extensie: hematogena, limfatica cu diseminare rapida EXTRATORACIC

(metastaze cerebrale, hepatice, osoase)

sindroame paraneoplazice frecvente, endocrine

necrozeaza cel mai frecvent si da cel mai frecvent sindrom de vena cava
superioara

NONCHIRURGICAL

RADIO SI CHIMIO-SENSIBIL

tipuri histologice: tipic este cel in bob de ovaz, dar exista si tipul combinat
(celule ce prezinta diferentieri scaumoasa sau glandulara)

Tablou clinic
o

semne i simptome datorate creterii tumorale locale

simptome

tuse (seac sau productiv pana la bronhoree), se schimba

caracterul tusei, cantitatea si calitatea expectoratiei

hemoptizie: simptomul de prezentare la 1/3 din cazuri, la

pacient >40 ani IMPUNE Rx, bronhoscopie

dispnee prin obstructie (CP central, compresie mediastinala) sau

restrictie (CP periferic, pleurezie, limfangita carcinomatoasa)

febr

semne

wheezing; unilateral, persistent, recent instalat

stridor: obstructie severa a unei bronsii mari sau a partii

inferioare a traheei

auscultaie asimetric

sindroame

sindrom de condensare atipic: matitate cu putine raluri alveolare

si fara suflu tubar, cu evolutie prelungita,

sindrom de condensare tipic (pneumonie cu repetitie in acelasi

teritoriu)

sindrom cavitar: necroza ischemica a tumorii, abcedarea unei

supuratii retrostenotice

sindrom de atelectazie

sindrom lichidian pleural (hemoragic)

semne i simptome datorate creterii/extensiei intratoracice

simptome

disfagie

durere toracic

semne

scdere ponderal

adenopatie (supraclavicular, scalenic)

disfonie

sindroame

sindrom de revrsat pericardic

sindrom de revrsat pleural

sindrom Horner: ptoza palpebrala, enoftalime, mioza,

hemianhidroza

sindrom de ven cav superioar: compresie, invazie, tromboza;

frecvent C. cu celule mici

eritem facial

cefalee

dilatarea venelor la nivelul fetei, gatului, partii

superioare a trunchiului

edem papilar

obstructie nazala

cianoza faciala

dispnee, tuse, disfagie

edem in pelerina

revarsat pleural

sincopa

semne i simptome datorate creterii/extensiei extratoracice

- Sindrom de vena cava superioara

Manifestri metastatice
Localizare
SNC
Ganglioni cervicali
Os
Cord
Rinichi
Tract GI
Pleur

Frecven
20-50%
15-60%
25%
20%
10-15%
12%
8-15%

Suprarenale
Ficat
Piele i esuturi moi
Plexuri coroidale

2-22%
1-35%
1-3%
0.5%

Tumora Pancoast
o
o

localizata in apexul lobilor superiori, posterior, in apropierea plexului brahial

infiltreaza radacinile nervoase C8, T1, T2 cu

durere

modificari de temperatura si atrofie musculara in umar si brat

pierderea reflexului tricipital

determina liza osoasa coaste 1 si 2

se extinde spre corpii vertebrali cu interesarea lantului simpatic si a

ganglionului stelat: sdr. Horner

histologic, cel mai frecvent este carcinom scuamos, bine localizat, cu crestere
lenta

tratament: RADIOTERAPIE urmata de CHIRURGIE cu rezectie de perete

toracic

Sindroame paraneoplazice

manifestari la distanta necauzate de efectul direct al tumorii sau

metastazelor
majoritatea sunt produse de

proteine secretate de tumora (dispar la extirparea tumorii)

o reactie imunologica incrucisata la antigene tumorale (nu

dispar la extirparea tumorii); ex. unele sindroame
paraneoplazice neurologice

pot regresa dupa tratamentul tumorii si reaparea in caz de recidiva

monitorizarea peptidelor secretate de tumora: markeri biologici de

evolutie

Sindroame paraneoplazice endocrine:

producia ectopic de ACTH

are manifestari clinice variate, pana la sindrom Cushing

apare in carcinomul
adenocarcinom

cu

celule

mici,

carcinoid,

rezulta din:

secretia de proopiomelanocortina de catre

celulele tumorale, care se transforma in ACTH in
tumora

secretia de CRF de catre celulele tumorale care

stimuleaza secretia hipofizara de ACTH

tablou clinic: nerevelator sau: slabiciune generalizata,

scadere ponderala, edeme, HTA, hiperpigmentare

paraclinic:

ACTH mult crescut

cortizol urinar crescut fara supresie le testul cu

dexametazona (cu exceptia secretiilor tumorale
de CRF)

alcaloza hipopotasemica

intoleranta la glucoza

hipercalcemie nemetastatic

apare asociata cu carcinomul pulmonar cu celule

scuamoase

cauze:

secretie de PTH/PTH-like peptide, care cresc

activitatea osteoclastica

factori de resorbtie osoasa secretati de tumora

metaboliti activi de vitamina D produsi de

tumora

diagnostic: resorbtie subperiostala, litiaza renala, nivele

relativ normale de PTH, nivele crescute de AMPc urinar,
calcemie serica > 11-12mg/dl

clinic: poliurie, nicturie, anorexie, greata, varsaturi,

tulburari neuropsihice de la agitatie la coma

ECG: QT scade, PR creste, unda T se largeste, poate

aparea unda Osborn (ca in hipotermie)

tratament: daca, Ca> 13mg/dl, de urgenta: hidratare,

furosemid, calcitonina de somon

SIADH=secretia inadecvata de ADH (sdr. Bartter)

insoteste pana la 40% din carcinoamele pulmonare cu

celule mici

paraclinic:

hiponatremie (tipic < 130mEq/l) pana la

INTOXICATIE CU APA

creste osmolaritata urinara

creste Na urinar (>20mEq/l)

scade osmolaritatea plasmatica (<275mOsm/l)

scade Na seric

scade creatinina serica

scade acidul uric

clinic:

cefalee, apatie, confuzie, somnolenta, varsaturi

la Na <110mEq/l: convulsii, hipotermie, coma,

deces

tratament: RESTRICTIE DE APA, hidrocortizon, litiu,

demeclociclina, furosemid, dieta hipersodata, antagonisti
de receptori de vasopresina

ginecomastie

Sindroame paraneolpazice neurologice:

sindrom Eaton-Lambert (sindrom miastenic autoimun)

fatigabilitate a musculaturii proximale

neuropatie senzitiv subacut (parestezii, disestezii, ataxie

senzoriala)

mononevrita multiplex

encefalopatie limbic (deficite de memorie, dar nu cognitive)

Sindroame paraneoplazice scheletice:

degete hipocratice

osteoartropatie hipertrofic

insoteste cel mai adesea cancerul pulmonar cu celule

scuamoase

clinic:

hipocratism digital

cresterea partilor moi ale extremitatilor

tulburari vasomotorii (transpiratie, cianoza a

degetelor)

sindrom psoudoreumatoid

radiologic: formarea excesiva de os subperiostal, la

oasele lungi

uneori se asociaza cu ginecomastie

tratament: rezectia tumorii, iradierea tumorii, vagotomie,

alfa-blocante, cortico-steroizi, AINS, octreotid (analog
de somatostatina--inhiba STH)

Sindroame paraneoplazice cutanate:

hipertricoz lanuginoas dobndit

papule

erizipeloid

eritrodermie

acrocheratoz paraneoplazic

hiperpigmentarea palmelor i plantelor

Sindroame paraneoplazice hematologice:

anemie hemolitic

status hipercoagulabil

Sindroame paraneoplaxice cardiace:

endocardit trombotic nebacterian (marantic)

Sindroame paraneoplazice sistemice:

febr

anorexie

casexia tumorala--cauze:

scaderea aportului caloric

malabsorbtie

pierderea de proteine

febra
modificari in caile metabolice

cresterea metabolismului bazal

creste secretia de TNF=casexina, care inhiba

activitatea unor enzime implicate in lipogeneza