Sindromul de apnee n somn

Florin Mihalan, Oana Deleanu

Definitii

Definiia SAS
= existenta a 5-10 apneei/h + manifestari clinice APNEE = disparita fluxului de aer nazal/oral cu durata 10 sec +SaO2 cu 4% HIPOPNEE = diminuarea flux de aer nazal/oral cu 50% cu durata 10 sec insotita de desaturare si/sau microtrezire
SAS

Definitia evenimentelor respiratorii

Apnei

obstructive : obstructie faringiana colabarea partiala/totala a CRS, in ciuda continuarii activitatii musculaturii inspiratorii Apnei centrale : lipsa comenzii ventilatorii = incetarea fluxului aerian prin abolirea activitatii musculaturii respiratorii Apnei mixte

Ventilatie normala Flux

Apnee

Hipopnee

centrala:

centrala:

obstructiva: Efort respirator

mixta:

obstructiva:

mixta:

Severitatea SAS

Uor - IAH=5-14/h, simptome uoare Moderat -IAH=15-29/h, simptome moderate Sever - IAH30/h, simptome severe

Epidemiologie

Prevalena SAS
4% din brbaii de vrst medie 2% din femei n special dup menopauz 0,7 % copii mai mare la varstnici, apar apneile centrale

SDB = Sleep-disturbed breathing.

Sleep Heart Health Study

Etiologie

Afectiuni respiratorii asociate somnului

Cu obstrucie de ci aeriene superioare 1. Sforitor obstructiv

FARA presiunii intratoracice, apnee, microtreziri; frecvent >50 ani

2. Apnei obstructive complete/incomplete (hipopnee) 3. Sd. de rezistenta de cai aeriene superioare

Fr obstrucie de ci aeriene superioare Apnei centrale Hipoventilaie

primar alveolara - Undine`s Curse Syndrome (mecanismul
respiratiei involuntare/ chemoreceptorii PaO2 si PaCO2 NU functioneaza corespunzator in timpul somnului)

secundar alveolar: afectiuni musculo-scheletale, cerebrale, pulmonare, cardiace respiratia Cheyne-Stokes sindromul hipoventilaie obezitate medicamente

Factori de risc
Sexul Anatomia Medicamente Poziia corpului

Hormoni

Greutatea

Fiziopatologie

Stadiile somnului
4-5 cicluri de somn cu durata de 90-100 minute Primele cicluri sunt cele mai lungi si mai benefice Se identifica pe EEG/polisomnograf
1 ciclu de somn (90-110 min)
Treaz SOMN REM STADIUL 1 STADIUL 2 STADIUL 3 Somn superficial STADIUL 4

Somn profund

Structura somnului

NORMALA

ALTERATA

Mecanismul obstructiei
BASCULAREA POSTERIOARA LIMBA/ VAL PALATIN contact cu peretele posterior OCLUZIE CAI RESPIRATORII SUPERIOARE APNEE PO2 ASFIXIE PaCO2 MICROTREZIRE

DESCHIDEREA CAILOR AERIENE SUPERIOARE

PO2 HIPERVENTILATIE PaCO2

DIMINUAREA EFORTULUI VENTILATOR CU READORMIRE

Obstructia CRS
Scor Mallampati

Volum cai aeriene Colapsabilitate faringiana Tonus muscular CA reflexului protectiv faringian
.

Hipertrofie amigdaliana

Instabilitate control ventilator

Ce se intampla in timpul somnului la SASO?

Modificari ale activitatii musculaturii faringiene Fragmentarea somnului Somnolenta diurna excesiva Complicatii cardiovasculare Cresterea mortalitatii si mobiditatii Hipoxie si hipercapnie Cresterea efortului ventilator Cresterea tonusului muscular Micro-treziri Modificari ventilatorii: hiperventilatie cu corectia hipoxiei si hipercapniei

Colapsul CAS Apnee

Deschiderea CAS

Cascada patogenica
Obstructie si colaps CAS (sforait)

Apnee si hipopnee (>5/ ora) Treziri nonconstiente Efort respirator

Fragmentarea somnului

Stress cardiac (hipertonie simpatica)

Somnolenta diurna , probleme cognitive

HTA, AVC, Angor

CONSECINTE CARDIOVASCULARE SI METABOLICE IN SAHOS

SAHOS Hipoxie Disfunctie endoteliala Inflamatie Fragmentarea somnului Activarea sistemului simpatic Modificari hormonale Stres oxidativ Risc aterogen Complicatii cardiovasculare

Hipercolesterolemie

Adipozitate viscerala
Sindrom metabolic

Aspecte clinice

Manifestrile clinice SAS

Somnolena excesiv n timpul zilei Sforit Opriri respiraie semnalate de partener Somn agitat Dureri de cap matinale Astenie Obezitate/ G recent Miciuni nocturne frecvente Impoten / dismenoree/ amenoree Tulburari cognitive, deficit atentie / vigilenta, modificari personalitate Prima cauza de hipertensiune arterial de HTA sec JNC 7/2004

SEMNE DIURNE
Cefalee matinala Hipersomnolenta Accese de somn neodihnitor Tulburari de memorie Dificultate de concentrare Tulburari de comportament Sindrom depresiv Tulburari ale libidoului Impotenta Automatisme comportamentale Acidente de circulatie, acidente de munca

SEMNE NOCTURNE
Sforait Apnee nocturna Somn agitat Transpiratii nocturne Treziri bruste cu senzatie de sufocare Nicturie Enuresis Somnambulism Dispnee paroxistica nocturna Hipersialoree

Scala de apreciere a somnolenei EPWORTH: valori patologice=punctaj>10

Care sunt situaiile n care vi se ntmpl s adormii, care contrasteaz cu adormirea cnd suntei doar obosit?
= nu aipesc niciodat = anse moderate de aipire = uoar ans de aipire = mari anse de aipire

1.Citit n poziia ezut 2.Privit la TV 3.ezut inactiv n locuri publice (teatru, edin) 4.Ca pasager n main timp de o or fr pauz 5.Repaus dup-amiaz pentru relaxare 6.eznd i vorbind cu cineva 7.eznd linitit dup o mas (fr alcool) 8.n calitate de conductor auto, cand maina e oprit cteva minute n trafic

Aspecte medico-legale
Tulburari cognitive

Somnolenta diurna

Tulburari de memorie VIGILENTEI

Examen clinic

Circumferinta gatului

> 43 cm B > 37 cm F

Grad obezitate (IMC, circumferinta abdominala, indice abdomeno-fesier) Malformatii cranio-faciale TA, AV, SaO2 examen ORL

Modalitati de diagnostic

SIMPTOME Tipul inregistrarii nocturne variaza in functie de sugestia clinica

POLIGRAFIE Manifestari tipice de SASO

POLISOMNOGRAFIE Manifestari atipice de SASO Asocierea SASO cu alte patologii

Monitorizarea somnului
1.

nregistrare ambulatorie poligrafie

Rol de screening depistaj clinic pacienii cu IA/H > 30 nu trebuie s fac PSG Monitorizare terapeutic Cuprinde nregistrarea debitului oro-nazal i saturaia O2 Necesit o noapte de spitalizare, personal calificat, aparatur costisitoare Cuprinde EEG, EOG, EMG, debitul oro-nazal, micrile abdominale/ toracice, saturaia O2

2.

nregistrare n spital polisomnografie

POLIGRAF
Dispozitive

portabile usor de manuit, folosite pt screening

FLUX BUCO-NAZAL MICROFON

EFORT RESPIRATOR TORACOABDOMINAL

PULSOXIMETRU

POLISOMNOGRAFIE IN LABORATOR CU MASURARE DE PARAMETRII NEUROLOGICI

EPISOD DE APNEE OBSTRUCTIVA

Tratament

DISPOZITIVE ORALE

Imping limba sau mandibula inainte Sunt indicate pentru cazurile usoare/moderate de SASO, ca terapie alternativ Eficien bun

MEDICAMENTOS

Are valoare paliativ!!!

CHIRURGICAL (BMF si ORL)

Corectia anomaliilor cranio-faciale n creterea rezistenei nazale: Chirurgia nasului n ngustarea velopalatin UVPP n ngustarea retrolingual

Tratament chirurgical

TRATAMENT SPECIFIC

CPAP (Continous Positive Airway Pressure) - aparat de ventilatie cu presiune pozitiva

Aer cu presiune si mentinerea deschisa a cailor aerifere in timpul somnului

BIPAP-similar CPAP, dar cu usurarea expirului prin presiune mai mica in timpul expirului

SAS central

Mecanisme patogenice: Inhibiia centrului respirator rspunsul hipercapnic ventilator Manifestri clinice: Insomnie/ ntreruperi ale somnului Depresie, tulburri de memorie HTA, aritmii Greutate normal, sforit uor, diminuarea dinamicii sexuale

Overlap sindrom

= prezenta simultana a BPOC si SASO BPOC si SASO = 2 patologii distincte care pot coexista agravandu-se reciproc Pacientii au hipoxemii nocturne mai severe asocierii celor 2 patologii Tratamentul presupune combinarea mijloacelor terapeuitice folosite in fiecare din patologii

 PSG

diagnostic : IAH=54/h, desaturare maxim=73%, SaO2 la trezire=86%: SASO sever asociat cu BPOC => Overlap syndrome
cu SaO2 n fr timpul CPAP CPA P somnulu i 70-79% 6% 0% 80-89% >89% 87% 6% 10% 90%
Stadiul somnului Veghe Stadiul I fr cu CPAP CPAP 14% 31% 50% 5% 0% 29/h 30% 20% 27% 12% 11% 12/h

PREZENTARE CAZ

Stadiul II
Stadiul III Somn REM Microtreziri

PSG

terapeutic CPAP14 cm H2O : IAH=8/h, desaturare maxim=87%, SaO2 la trezire =98% (nu necesita administrare nocturn O2)

Apnee mixt

Apnee Hipopnee Apnee mixta central

Hipopnee

Tipul de apnee IA/H centrale IA/H mixte IA/H obstructive

Apnee obstructiv cu micri paradoxale toraco-abdominale

fr CPAP 19/h 6/h 29/h 54/h

cu CPAP 0/h 0/h 8/h 8/h

Total

Rapoartele PSG diagnostic i terapeutic

CPAP

SINDROM DE OBEZITATEHIPOVENTILATIE (SOH)

obezitate morbida (BMI>30kg/m2) hipoventilatie alveolara in starea de veghe

=>hipercapnie cronica diurna (PaCO2>45 mmHg)

90% : apnee obstructiva in somn 10% : IAH<5 suplimentara nocturna PaCO2>10 mmHg SaO2 semnificativa

Questions?

O PROVOCARE PENTRU DOCTOR

1. DISOMNII
INTRINSECI

2. PARASOMNII
TULB. TREZIRE Beia somnului Somnambulism Pavor nocturnus TULB. TRANZITIE SOMN-VEGHE Mioclonii de adormire Vorbit n somn

Narcolepsia, Hipersomnia idiopatic, etc ALTELE Sd.Apnee in Somn, TULB. CIRCADIENE Bruxism LEGATE DE REM SASC Enuresis Comaruri Sd. Ondine Schimbare fus orar Sdr. morii subite Paralizia somnului Lucrul n ture Sd. picioarelor Sdr. Undine Pauze cardiace nelinistite

EXTRINSECI

Moartea subit a copilului

Carenta de somn, Alcool, medicamente

3. DATORATE UNOR AFECTIUNI MEDICALE

Respiratorii si medicale, Neurologice, Psihiatrice

4. ALTELE

Transpiratii Catemeniale Menopauza

CARE ESTE CAUZA?

Conformatie

anatomica Obezitate

Circumferinta

gatului > 43 cm barbati > 37 cm femei

Sforaitul

Simptom cardinal, prezent in 70 - 95% din cazuri

Consta

intr-un zgomot puternic intretaiat de gargouillemente, mergand in crescendo , intrerupt de o apnee si reaparand exploziv la reluarea respiratiei Frecvent sursa de conflicte conjugale
Provocat

de vibratia partilor moi ale faringelui care compreseaza lueta, valul palatin si baza limbii

Sforaitul
Intensitatea
Perioadele

zgomotului poate depasi 85 decibeli

silentioase corespund fie unei respiratii normale , fie unei apnei patologice si tonalitatea sforaitului variaza in funcite de localizarea obstacolului la nivelul CAS si de forta musculaturii inspiratorii

Intensitatea

Sforaitul
Poate aparea la toate varstele : apare in aceeasi perioada cu vorbirea

La copii :

CAS devin mai suple

separarea palatului moale de epiglota

droguri, alcool

La persoane in varsta

pierderea tonusului muscular

Presiunea inspiratorie Scade intensitatea sonora

probleme medicale ( hipotiroidie )

Sforaitul
Devine

patologic atunci cand :

este frecvent ( mai mult de 2 nopti / saptamana ) este destul de puternic este asociat cu apnee sau dispnee apare in decubit lateral este asociat cu afectiuni medicale sau neurocognitive