FIBROZA CHISTICA

- boala multisistemica-
Istoric, incidenta, epidemiologie
Defectul de baza; diagnosticul
FC istoric (1)
cea mai frecventa b dobandita (AR) limitanta a vietii la populatia
caucaziana (orice etnie, rasa)
- sdr clinic 1938 Dorothy Andersen
- 1940 FC = dg de autopsie
- exista din evul mediu aveti grija de copilul care la sarut are gust
sarat, el este vrajit si va muri)


1950 - conditie devastatoare (speranta de viata <1 an)




1960 - boala cronica (SV >30 ani)


initial dezordine a productiei de mucus (factor FC circulant)

mucusul parea cauzator de probleme in toate sistemele
FC istoric (2)
1980 - celulele epiteliale FC transport anormal
de ioni
- potential bioelectric negativ crescut
transepitelial

1983 defectul primar = transport scazut de-a
lungul membranelor celulare (Quinton)

1985 localizarea genei pe crz 7 (bratul lung)

1989 clonarea genei

gena FC codifica proteine regulatoare ale transportului
membranar

CFTR (CF transmembrane conductance regulator)

canal de clor AMPc activat in membrana apicala a
celulelor epiteliale

FC istoric (3)
CFTR localizat pe bratul lung crz 7;
27 regiuni exonice care codifica 1480 Aa (proteine FC)(mijloc)
Proteina matura inserata in membrana celulara (jos)
In celulele normale, CFTR-ul este activat de ATP si permite clorului
sa treaca prim membrana celulara
In celulele FC, CFTR-ul nu functioneaza si este blocat transportul
de clor.

CFTR regleaza continutul de apa si ioni in secretiile luminale
gena foarte mare, productie importanta de proteine
>1400 mutatii
Efectele functionale ale claselor de mutatii
Fenotipul FC
Triada clasica FC:
- boala cronica obstructiva pulmonara
- insuficienta pancreatica exocrina (PI)
- concentratii crescute ale Cl, Na in sudoare
- infertilitate la sexul masc. (azoospermie obstructiva)

Simptome mai putin frecvente
- ileus meconial
- sindromul de obstructie intestinala distala (DIOS)
- pancreatita
- boala hepatica
- diabet

Clasificarea FC suporta un spectru larg de caracteristici
fenotipice (variatii genotip-fenotip)
Supravietuirea mediana in FC 1985-2001 ( U.S. Cystic Fibrosis Foundation
Patient Registry)
Varsta la care se asteapta decesul la 50% din pacienti in functie de varsta
pacientilor si distributia mortalitatii pt anul respectiv.
Varsta medie de supravietuire estimata este de 33.4 ani pt 2001.
Epidemiologie clinica
Cresterea supravietuirii se datoreste:
- terapiei antibiotice sustinute, agresive
- suportului nutritional

FC - cea mai frecventa boala genetica AR (1:2000-
1:2500 nn vii)

Genotiparea - peste 1400 mutatii

Diagnosticul pozitiv = clinic, screening + TS

Factori de prognostic:
- varsta la diagnostic
- prezentarea clinica

Epidemiologie clinica
Diagnostic
genotipare
screening neonatal
testul sudorii

Varsta la diagnostic
70% SUA <1 an

Prezentarea clinica
51% simpt respiratorii
43% falimentul cresterii/malnutritie
35% steatoree/scaune anormale
19% ileus meconial/obstructie intestinala


Simptome clinice care sugereaza
Fibroza Chistica
Simptom Procent (nu exclusiv)
Simptome respiratorii acute sau persistente 44.5
Falimentul cresterii/malnutritie 26.6
Steatoree sau scaune anormale 19.3
Ileus meconial/obstructie intestinala 12.7
Istoric familial 15.6
Screening neonatal 11.3
Genotip 9.2
Polipi nazali/ boala sinusala 6.1
Diagnostic prenatal 5.0
Prolaps rectal 2.2
Tulburari electrolitice 1.9
Probleme hepatice 1.2
Altele necunoscute 6.7
Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry Annual Data Report. 2003.
Caracteristici fenotipice tipice si atipice
de FC
Cystic Fibrosis Foundation. Clinical Practice Guidelines for Cystic Fibrosis. 1997.
Rosenstein BJ, et al. J Pediatr. 1998.
Knowles MR, et al. N Engl J Med. 2002.
Sinuzita cronica
Infectie cronica severa
Insuficienta pancreatica
Valori crescute ale clorului sudoral
Azoospermie obstructiva
Sinuzita cronica
Infectie cronica
Suficienta pancreatica
Valori normale sau de ganita Cl
sudoral
Azoospermie obstructiva
TIPICE ATIPICE
Boala hepatobiliara severa
Ileus meconial la nastere
Functie hepatobiliara normala
Fara ileus meconial la nastere
Caracteristici fenotipice pentru
diagnosticul de FC
1. Boala cronica sinopulmonara
- colonizare persistenta/infectie cu patogeni tipici
- tuse cronica, productie de sputa
- anomalii persistente pe Rg toracica
- obstructie a CA (wheezing, air trapping), polipi nazali
- hipocratism digital
2. Anomalii gastro-intestinale, nutritionale
- intestinale: IM, DIOS, prolaps rectal
- pancreatice: IP, pancreatita recurenta
- hepatice: boala hepatica cr (ciroza biliara
focala/multilobulara, def. vitamine liposolubile)
3. Sindroame de pierdere de sare
4. Anomalii urogenitale masculine
Diagnosticul de fibroza chistica (1)
Primul pas in initierea unui program terapeutic


Fundatia Americana de Fibroza Chistica:
- unul/mai multe caracteristici fenotipice

- sau istoric FC la un frate

- sau rezultat de screening neonatal pozitiv
si concentratie crescuta de clor in sudoare
(>60mmol/l)

- sau identificare a 2 mutatii

- sau demonstrarea transportului ionic anormal prin
epiteliul nazal
Diagnosticul fibrozei chistice (2)
Dg. prenatal (sarcini cu risc) - analiza mutatiilor
- biopsie a vilozitatilor corionice (s. 10)
- cultura celule din LA (s. 15-18)

Dg. preimplant

Obstructia intestinala fetala (ecografie, biopsie
vilozitati corionice)

Dg. postnatal
- testul sudorii (Gibson-Cooke, Wescor)
- genotipare
- masurarea diferentei de potential nazal (rectal)
- screening neonatal - IRT
Tipuri de prezentare in functie de varsta
Prenatal
Sarcini cu risc
screening de rutina
biopsie vilozitati corionice s10
culturi de celule LA s15-18
diagnostic preimplant

Obstructie fetala
US - tr II(intestin hiperecogen)

Peritonita meconiala
(calcificari)
Neonatal
Ileus meconial

Sdr de dop meconial

Atrezie jejunala

Boala hepatica

Manifestari pulmonare

Falimentul cresterii
Tipuri de prezentare - perioada neonatala
Boala hepatica
icter prelungit BD (obstr
CBEH)
biopsie:
fibroza focala
inflamatie portala
proliferare ductulara
hepatomegalie
BD> 6 luni
50% asociat cu IM/elim
intarziata
HM + steatoza (MPC)
Manifestari pulmonare
tuse, whhezing, retractii,
tahipnee
Rg hiperinflatie
atelectazii segmentare (LDS)
IR +bronsiolita

Falimentul cresterii
de la 2 sapt
uzual la 4-6 saptamani
iIndiferent de aport caloric N/>
plang, agitati dupa mese!
Perioada de sugar/ copil mic
TRS
polipi nazali ind TS!
sinuzita recurenta
refractara la trat
modificari Rg si CT

TRI
50% pacienti simptome
infectii cr/recurente
TUSE CRONICA!
persistenta, aspra, chinte,
acc nocturn
modificari specifice Rg
(infiltrate, dilatatii br, hiperinflatie,
ingrosarea peretilor bronsici)
Tractul GI
Steatoree
protuberanta abdomenului
crampe abdominale
flatulenta
scaune fetide, grasoase
crestere nesatisfacatoare G

Declin progresiv al
functiei pancreatice
Invaginatie
Pancreatita
RGE
Duodenita difuza
Impactare mucoida
apendiculara
FC = boala complexa, multisistemica
Istoric

Examinare
Screening neonatal


Functie respiratorie, sat O2
Evaluare fizioterapica
Contact cu asistentul social
Rg. toracica, abdominala,
Ecografie, CT torace
Examen de sputa
Testul sudorii
Analiza ADN
Hb, nr. L, nr. T, frotiu
Vascozitatea sangelui
PCR
Electroforeza
Uree, creatinina
Teste hepatice
HbA1
Vitamine ADE
Timp de protrombina
RAST
Ig. E totale, imunograma
Ac a.P. aeruginosa
Examen de urina
Grasimi, elastaza fecala
Evaluare
ECFS consensus on standards of care for
people with CF - 2004
(J of Cystic, Fibrosis 2005, vol 4 iss 1:7-27)
imbunatatirea prognosticului datorata (ultimii 20 ani)
regimurilor terapeutice eficiente
atitudine noua pozitiva fata de terapie si sperante mai mari
conceptul de punct fara intoarcere
debutul infectiei cronice pulmonare
monitorzarea atenta si tratamentul eficient
sa urmeze diagnosticului precoce!
revolutia informatiei si comunicarea (~10 000 citatii 1996-2004)

rezultate diferite pt pac tratati in centre diferite
standarde EU!
eforturi majore pt cea mai buna ingrijire