Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prof.Dr.Radu Voiosu
Universitatea de Medicină şi
Farmacie Carol Davila
Bucureşti
DIAGNOSTICUL
E uşor la cei suferinzi de mult timp
Paradigma actuală plasează acut şi
cronic la extremităţile aceluiaşi spectru
Ce înseamnă precoce =
Se poate reveni/încetini dezvoltarea
P.C ?
PLANUL DISCUŢIEI
1.Datele normale structură şi funcţie
2.Conceptul de pancreatită cronică
3.Imagistica pancreatitei cronice
4.Clasificarea etiologică a pancreatitei
5.Tratamente specifice
6.Tratamente comune
… nothing short of a surgical exploration
will unearth
the thick spongy worm
buried deep in the viscera
silent behind the curtain
of peritoneum
with a head, a body and a tail.
Ecce viermele…
ANATOMIA
Formă paralelipipedică 6/4/3 cm
Procesul uncinat
Canalul principal 4,3,2 mm
Canalul accesoriu cranial de ampula
Vater
Vase din hepatica, splenică, AMS
Raporturi strânse cu v.portă
Structura acinară
Membrana conţine receptori
CCK
Bombesină
Neuromedina B
Secretină
VIP
SECREŢIA ESTE DEPENDENTĂ
DE METABOLISM
Activare :
faza cefalică
faza gastrică
faza intestinală
Inhibare :
stimuli adrenergici
somatostatina
PP
secreţia intestinală de peptidaze
Reglarea secreţiei
ENZIME
Proteolitice - tripsinogen
- chemotripsinogen
- elastaza
- carboxipeptidaza A,B
- kallikreina
ENZIME
Lipolitice - colipaza
- lipaza
- carboxihidrolaza
Stocheză
Eliberează enzimele
AUTOLIZA E PREVENITĂ :
Sinteza de precursori inactivi
Enzimeanvelopate în organele
Antiproteaze intracelulare
ANTIPROTEAZE
CONTROLATE GENETIC
PRSS1 menţine enzimele inactive
SPINK1menţine integritatea
inhibitorilor
GEORGE ORWELL
1984
EVOLUŢIA CONCEPTELOR
2. Conceptului anatomo patologic i se
adaugă :
Obstrucţia
Funcţia
Clinica , durerea ca simptom princeps
EVOLUŢIA CONCEPTELOR
3. Clasificarea Cambridge
incorporează :
Date echografice
Date tomografice
Date E.R.C.P
EVOLUŢIA CONCEPTELOR
Apare clasificarea japoneză etiologică
TIGAR-O
Modificări morfologice
Distrugerea parenchimului exocrin
Focală
Segmentară
Difuză
prin:
anomalii ductale
infiltrat inflamator
fibroza
Macroscopie
Microscopie
INSUFICIENŢELE
MORFOLOGIEI
1.Eşantioane obţinute chirurgical, deci
faze avansate.
2.Nu are cuantificare
3.Nu are ierarhizare
Puţină istorie
1856 – Claude Bernard face modelul animal
al PA
1878 – Fridreich incriminează alcoolul
1896 – Chiari postulează autodigestia
1946 – Comfort elaborează teoria
necroză/fibroză
1970 – Sarles – ipoteza dopurilor proteice
1996 – Whitcomb defineşte leziunea
cromozomială C 7 q 35
The molecular basis of pancreatic
disease arose from the pioneering
work of Claude, DeDuve, Palade and
Porter, who used the molecular
biologic techniques to study the
process of cellular protein synthesis.
CLASIFICARE ETIOLOGICĂ
T (toxica-metabolică)
I (idiopatică)
G (genetică)
A (autoimună)
R (recidivantă,acută)
O (obstructivă)
I. Pancreatite toxic- metabolice
1. alcoolice
2. tabagism
3. hipercalcemie / hiperparatiroidie
4. hiperlipemie
5. medicamentoase – fenacetina
II. Idiopatice
1. debut precoce
2. debut tardiv
3. tropicale
III. Genetice
1. Izolate
1. obstructţe canaliculară
3. pancreas divisum
Sindrom hipereozinofilic
Experienţă
Sunt cunoscute 16 cazuri certe
2% pancreatite
Caractere
CSP
CBP
LES
1. Anhidraza carbonică II
2. Lactoferina
3. Anhidraza carbonică IV
Nashimori Gut 2005
Imunitate celulară
Limfocite citotoxice CD 8
Diferenţiată de
1. Pancreatita medicamentoasă
1. Sigura 5 ASA
2. Probabilă la prednison şi metronidazol
3. Improbabilă la tacrolimus şi ciclosporină
2. Pancreatita litiazică
1. Atingere ileala
2. Nutriţie parenterală
Prevalenţă 1,2 – 1,5 %
BC 33%
Manifestări
a) PA 24%
b) Icter 14%
- Alcoolice
- Medicamentoase
imposibilitatea declanşează
întoarcerii la homeostazie inflamaţia
În Pancreatita cronică :
1.Agresiune nonfatală
→ regenerare
→ restitutio ad integrum
REZULTĂ CĂ TREBUIE GĂSITĂ
EXPLICAŢIA DIFERENŢEI DE
PREDISPOZIŢIE => GENE ?
Au fost demonstrate :
Asocierile cu SPINK 1
• Greu de diferenţiat de PA
Calculi pancreatici
Leziuni la ERCP
Piesa operatorie
PROBABILĂ:
Leziuni minime ERCP
Scăderea inhibitorilor
Hipoproducţie litostatina
2. Deficitul α1 AT
e rezistent la autocataliză
Patogenie
Maldigestie
Diabet zaharat
MECANISMELE DURERII ÎN
PANCREATITA CRONICĂ
I. Durerea extrapancreatică
TESTE FUNCŢIONALE
IMAGISTICA
Radiografie simplă
Echografie
Tomografie computerizată
Colangiopancreatografia RM+secretină
Echoendoscopia
Colangiopancreatografia retrogradă per
endoscopică
Elastografia per endoscopică
Valoarea diagnostică a
echografiei de suprafaţă
Echografie Sensibilitate 50- Specificitate 75-
abdominală 95% 95%
1.Atrofia
glandei
2.Contur
neregulat
3.Căi dilatate
4.Calcificări
Pancreatita cronică - CT
Pancreatita cronică
calcificantă
Pseudochist pancreatic - CT
Condiţii de efectuare
Ct Spiral
Substanţă de contrast
Grosimea cupelor 5 mm
Valoarea diagnostică a T.C.
Tomografie Sensibilitate Specificitate
computerizată 55-95% 85-100%
1. Atrofie
2.Contur neregulat
3.Ducte dilatate
4.Calcificări
Pancreatita cronica - ERCP
COLANGIO-RMN
Colangio RMN Sensibilitate Specificitate 92-
90% 98%
1.Atrofie
2.Mărire
localizată
3.Contur
neregulat
4.Dilataţii
5.Modificări de
Pancreatita obstructivă -ERCP
CRITERIILE CAMBRIDGE
Clasa I < 3 ramuri afectate
Defecte de umplere,
stenoze/dilataţii.calcificări
Pancreatita autoimună – CT,
ERCP
TESTE BIOCHIMICE
STATICE
ENZIME SERICE
SEMNE DE COLESTAZĂ
STEATOREEA
ECHOENDOSCOPIA
Avantaje .
poate TRATA
ECHOENDOSCOPIA
DEZAVANTAJE
E invazivă
ANOMALII DUCTALE
ANOMALII PARENCHIMALE
Caracter Descriere Criteriu major Criteriu minor Grad Histologie
Lobularitate Structuri>5mm
cu inel 2 N/A
hiperechoic
A Aspecte de
fagure
>3lobuli
B
B fără aspect de Lubuli necontigui Da
fagure
Chist Da 4 Pseudochist
ASPECTE DUCTALE
Caracter Definiţie Criteriu major Criteriu minor Grad Histologie
3. 2 criterii majore A
ASPECT NORMAL AL
ELASTOGRAFIEI PANCREAS
ENZIME
Tripsina serică
Chemotripsina fecală
INSENSIBILE!
STEATOREE - Sudan
TESTE DINAMICE-
caracteristici:
Sensibile
Specifice
Uşor de realizat
Neinvazive
Ieftine
TESTUL CCK-SECRETINĂ
Standardul de aur
Complex
Consumă timp
Neplăcut
Greu de suportat
Centre terţiare
Nestandardizat
Recent înlocuite cu dozarea Zn
TESTE DE DIGESTIE
Prânzul Lundh
PABA
(specificitate 90% în prezenţa
steatoreei, 65 % I.E.P. Moderată)
Lauratfloresceină
TESTE ELISA
SENSIBILITATE LIMITATĂ
Elastază <100µg/g
Teste respiratorii
Colesteroloctanoatul (+ D-xiloză)
Trigliceride
Utilizează C13
Şi atunci de ce teste de
funcţie?
Atât Grupul ZURICH cât şi MAYO
consideră că pancreatita cronică= I.P.E.,
indiferent de etiologia pancreatitei !
Deficitul de enterokinază
Arbore decizional
TRATAMENT
Dietă 2000-3000 cal/zi
Antioxidanţi
Somatostatină 50-200µg/zi
TRATAMENT ENDOSCOPIC
Sfincterotomia +/- stentare
Complicaţii : pancreatită acută 2-7%
sângerări 3%
perforaţii < 3%
stenoze < 1%
DILATAŢIE, STENTARE
Fir ghid
Dilatare : cateter /balon
Stentare 3-10 F
Necunoscute
Durata stentării
Diametrul stentului
ESWL
ALTELE
OBSTRUCŢIA BILIARĂ
PANCREAS DIVIZUM
DRENAJUL PSEUDOCHISTELOR
PREPARATE ENZIMATICE
Capsule acidorezistente
Neuroliza
Decompresia
Pancreactectomia
METODE ENDOSCOPICE
Decompresia
Stentarea
Extragerea litiazei
Drenajul pseudochistelor