Sunteți pe pagina 1din 154

PANCREATITE CRONICE

Prof.Dr.Radu Voiosu
Universitatea de Medicină şi
Farmacie Carol Davila
Bucureşti
DIAGNOSTICUL
 E uşor la cei suferinzi de mult timp
 Paradigma actuală plasează acut şi
cronic la extremităţile aceluiaşi spectru
 Ce înseamnă precoce =
 Se poate reveni/încetini dezvoltarea
P.C ?
PLANUL DISCUŢIEI
 1.Datele normale structură şi funcţie
 2.Conceptul de pancreatită cronică
 3.Imagistica pancreatitei cronice
 4.Clasificarea etiologică a pancreatitei
 5.Tratamente specifice
 6.Tratamente comune
… nothing short of a surgical exploration
will unearth
the thick spongy worm
buried deep in the viscera
silent behind the curtain
of peritoneum
with a head, a body and a tail.
Ecce viermele…
ANATOMIA
 Formă paralelipipedică 6/4/3 cm
 Procesul uncinat
 Canalul principal 4,3,2 mm
 Canalul accesoriu cranial de ampula
Vater
 Vase din hepatica, splenică, AMS
 Raporturi strânse cu v.portă
Structura acinară
Membrana conţine receptori
 CCK
 Bombesină
 Neuromedina B
 Secretină
 VIP
SECREŢIA ESTE DEPENDENTĂ
DE METABOLISM
 Activare :
faza cefalică
faza gastrică
faza intestinală

 Inhibare :
stimuli adrenergici
somatostatina
PP
secreţia intestinală de peptidaze
Reglarea secreţiei
ENZIME

Proteolitice - tripsinogen
- chemotripsinogen
- elastaza
- carboxipeptidaza A,B
- kallikreina
ENZIME

Lipolitice - colipaza
- lipaza
- carboxihidrolaza

Glicolitice – amilaza 1,4α


Celulele acinare
 Produc

 Stocheză

 Eliberează enzimele
AUTOLIZA E PREVENITĂ :
 Sinteza de precursori inactivi

 Enzimeanvelopate în organele

 Antiproteaze intracelulare
ANTIPROTEAZE
CONTROLATE GENETIC
 PRSS1 menţine enzimele inactive

 SPINK1menţine integritatea
inhibitorilor

 CFTR reglează secreţia de bicarbonat


Etiologie Mutaţie genetică
Alcoolică SPINK 1
CFTR
Tropicală PRSS 1
SPINK 1
CFTR
Idiopatică SPINK 1
CFTR
ROLUL FIZIOLOGIC
 Bernard HENDERSON 1856
 Definiţie:
Inflamaţie cronică caracterizată
prin alterări morfologice ireversibile,
ducând la:
a)dureri abdominale

b)alterarea permanentă a funcţiilor pancreasului


EVOLUŢIA CONCEPTELOR
 1. SARLES , MARSEILLE 1963
 Definiţie anatomo-patologică bazată pe 5
anomalii şi anume :
 Fibroză
 Celule inflamatorii
 Pierderea parenchimului
 Dilataţii canaliculare
 Litiaza căii principale
EVOLUŢIA CONCEPTELOR

GEORGE ORWELL

1984
EVOLUŢIA CONCEPTELOR
 2. Conceptului anatomo patologic i se
adaugă :

 Obstrucţia
 Funcţia
 Clinica , durerea ca simptom princeps
EVOLUŢIA CONCEPTELOR
 3. Clasificarea Cambridge
incorporează :
 Date echografice
 Date tomografice
 Date E.R.C.P
EVOLUŢIA CONCEPTELOR
 Apare clasificarea japoneză etiologică

cunoscută azi sub numele

TIGAR-O
Modificări morfologice
 Distrugerea parenchimului exocrin
 Focală
 Segmentară
 Difuză
prin:
 anomalii ductale
 infiltrat inflamator
 fibroza
Macroscopie
Microscopie
INSUFICIENŢELE
MORFOLOGIEI
 1.Eşantioane obţinute chirurgical, deci
faze avansate.
 2.Nu are cuantificare
 3.Nu are ierarhizare
Puţină istorie
 1856 – Claude Bernard face modelul animal
al PA
 1878 – Fridreich incriminează alcoolul
 1896 – Chiari postulează autodigestia
 1946 – Comfort elaborează teoria
necroză/fibroză
 1970 – Sarles – ipoteza dopurilor proteice
 1996 – Whitcomb defineşte leziunea
cromozomială C 7 q 35
 The molecular basis of pancreatic
disease arose from the pioneering
work of Claude, DeDuve, Palade and
Porter, who used the molecular
biologic techniques to study the
process of cellular protein synthesis.
CLASIFICARE ETIOLOGICĂ
 T (toxica-metabolică)
 I (idiopatică)
 G (genetică)
 A (autoimună)
 R (recidivantă,acută)
 O (obstructivă)
I. Pancreatite toxic- metabolice

1. alcoolice
2. tabagism
3. hipercalcemie / hiperparatiroidie
4. hiperlipemie
5. medicamentoase – fenacetina
II. Idiopatice

1. debut precoce

2. debut tardiv

3. tropicale
III. Genetice

1.Transmisie autozomal dominantă


- gena tripsinogenului cationic (codon 29,122)

2. Transmisie autozomal recesivă


- gena SPINK 1 cromozom 5q
- gena CFTR
- gena tripsinogenului cationic (6,22,23)
- deficit α1 AT
ROLUL GENEI SPINK 1
(PSTI)
 Situată pe C5
 Inhibă 20% din tripsina
 Substituţia asp/ser (N43S) e mutaţia
cea mai frecventă (1-2 %)
 E factor de susceptibilitate !
ROLUL GENEI CFTR
 Codeză proteina canalelor de clor
 Sunt cunoscute > 1200 mutaţii
 4% din populaţie e heterozigotă
 6 clase de mutaţii 1: neexprimată
2+3 nefuncţională
4 canal alterat
5+6 proteină instabilă
IV. Autoimune

1. Izolate

2. Asociate : - S.Gougerot –Sjogren


- B.I.I.
- C.B.P
V. Pancreatite acute severe
recidivante
 Pancreatita acută necrotică

 Pancreatita acută recidivantă

 Pancreatita acută ischemică

 Pancreatita acută dupa iradiere


VI. Obstructive

1. obstructţe canaliculară

2. stenoza canaliculară cicatrizantă

3. pancreas divisum

4. diskinezie sfincter Oddi


Pancreatita cu eosinofile
 Formă rară

 Se asociază GEC cu eozinofile

 Sindrom hipereozinofilic
Experienţă
 Sunt cunoscute 16 cazuri certe

 Alergie la 50% din cazuri

 Ig E crescut la 80% din cazuri


Pancreatite Autoimune
 Sarles 1961 a făcut primele observaţii

 Yashida 1995 a mai descris 11 cazuri

 2% pancreatite
Caractere

1. Cresterea γglobulinelor (IgG)


2. Prezenta de auto-anticorpi
3. Absenţa calcificărilor şi
pseudochistelor
4. Asocierea cu alte afecţiuni
5. Infiltrat limfocitar
6. Răspuns la corticoterapie
Criterii de diagnostic
1. Creşterea IgG 4 (6,6 g/L fata de 0,51 g/L N)
2. Anticorpi antinucleari 75%
3. Anticorpi antilactoferina 75%
4. Anticorpi antianhidraza carbonica II 60%
5. Factor reumatoid 30%
6. Anticorpi antifibra netedă 20%
Mecanisme propuse
Imunitate umorală

Coexistenţa atingerii pancreatice cu:


 S Gougerot – Sjogren

 CSP

 CBP

 LES

a generat ideea “dry gland syndrome” /


“autoimmune epithelitis”
Imunitate umorală
 Antigene ţintă:

1. Anhidraza carbonică II

2. Lactoferina

3. Anhidraza carbonică IV
Nashimori Gut 2005
Imunitate celulară

 Limfocite citotoxice CD 8

 Intervenţia IL2, TNF α, IFN γ


(profil Th1)
Pancreatite asociate B.I.I.

Diferenţiată de
1. Pancreatita medicamentoasă
1. Sigura 5 ASA
2. Probabilă la prednison şi metronidazol
3. Improbabilă la tacrolimus şi ciclosporină
2. Pancreatita litiazică
1. Atingere ileala
2. Nutriţie parenterală
 Prevalenţă 1,2 – 1,5 %

 C.U. 56% (42% pancolită)

 BC 33%
Manifestări

a) PA 24%

b) Icter 14%

c) Insuficienţa pancreatică 20-80%


Cadru Nosologic

Este de discutat în cadrul etiologiei

- Alcoolice
- Medicamentoase

relaţia pancreatită acută -> cronică


Problema care se pune
1. Pancreatita acută survine pe fond cronic
(subînţeles : până atunci latentă! )

2. Pancreatita acută este o entitate

3. Pancreatita acută recurentă produce


leziunea cronica
Teoria SAPE
Fenomene celulare în cursul
Pancreatitei acute
Stress( taurocolat, ceruleina)

Inhibarea genelor care codează enzime

Supraexpresia proteinelor de stress

Diminuarea acestora concomitent cu

Creşterea expresiei genelor de regenerare


Histologie

Creşterea Apoptozei = Necroza

imposibilitatea declanşează
întoarcerii la homeostazie inflamaţia
În Pancreatita cronică :

1. Agresiune mai slabă ca în PA


2. Răspunsul acinar
→ reducerea funcţiei exocrine
→ inducerea genelor de
supravieţuire
3. Continuarea agresiunii → apoptoza
Derivă

1.Agresiune nonfatală

→ întoarcerea la program de homeostazie

→ regenerare

→ restitutio ad integrum
 REZULTĂ CĂ TREBUIE GĂSITĂ
EXPLICAŢIA DIFERENŢEI DE
PREDISPOZIŢIE => GENE ?
 Au fost demonstrate :

 Asocierile cu SPINK 1

 Anomalii ale raportului tripsinogen / inhibitorul


tripsinei
 Diferenţa PA – PC este fără obiect
căci mecanismele puse în joc sunt
IDENTICE.
 Se poate afirma că PC = PA benignă
prelungită.
Pancreatita Cronică Alcoolică:

• Greu de diferenţiat de PA

• Timp de certitudine 5 ani


Criterii
DEFINITĂ:

 Calculi pancreatici

 Leziuni la ERCP

 Steatoree > 7g / zi (in absenţa altor cauze)

 Piesa operatorie
PROBABILĂ:
 Leziuni minime ERCP

 Chiste persistente, recurente

 Test patologic la secretină

 Insuficienţa pancreatică endocrina


Opinia curenta
 Alcoolul este responsabil de atingerea
CRONICĂ
dar descoperirea clinică poate fi :
ACUTĂ, ZGOMOTOASĂ, PRECOCE
sau, dimpotrivă:
DISCRETĂ ŞI TARDIVĂ !
Pancreatita alcoolică
 Relaţia abuz alcool-pancreatită este
STABILITĂ.
 Dar:
1.Majoritatea pacienţilor sunt
alcoolici
2.Majoritatea alcoolicilor nu au
pancreatită
Barach’s Rule :

 An alcoholic is a person who drinks


more than his own physician.
 5-10 % din alcoolicii “heavy” dezvoltă
boala.

 Aceasta subliniază încă o dată relaţia


factori exogeni- factori genetici .
Patogenia pancreatitei
alcoolice
1. Mecanisme celulare
 Creşterea enzimelor (lipaza, amilaza,
proteaze)

 Scăderea inhibitorilor

 Interferenţa cu transportul intracelular


2. Mecanisme canaliculare
 Hipervâscozitate prin hexozamine

 Hipoproducţie litostatina

 Anomalii ale proteinei GP 2


Intervenţia UDPG transferazei

 Risc crescut de 2,2 ori la cei care au


gena UGTI A7
Alte teorii patogenetice

a) Teoria permeabilizării ductale


b) Teoria metaboliţilor toxici
c) Teoria ischemică
d) Teoria leziunii mitocondriale
e) Teoria activării celulelor stelate
Pancreatite Genetice

1. Pancreatite cronice ereditare

2. Deficitul α1 AT

3. Fibroza chistica a pancreasului


 Pepsinogenul cationic (PRSS I =
serine proteinase 1) :

 se autoactivează mai usor

 e rezistent la autocataliză
Patogenie

1. Creşterea activării intrapancreatice a


tripsinogenului depăşind capacitatea
PSTI (pancreas secreted tripsine
inhibitor)

2. Stabilizarea tripsinei –mecansim


accesoriu
Teoria refluxului
Teoria obstructiva
Litogeneza
ASPECTE CLINICE

 Durere abdominală :tip A, B

 Maldigestie

 Diabet zaharat
MECANISMELE DURERII ÎN
PANCREATITA CRONICĂ
 I. Durerea extrapancreatică

a) stenoza căii biliare principale


b) stenoza duodenului (groove
pancreatitis )

Explică durerea postprandială(20%)


 II. Durerea pancreatică

A. Teoria creşterii presiunii intraductale

- decompresia influenţează durerea


- suplimentele enzimatice scad CCK
- insuficienţa e indoloră !
 Contraargumente

- Durerea există şi la insuficienţii


pancreatici
- Octreoctidul e ineficient
- Persistă la decomprimaţii chirurgical în
30% cazuri
 B. Teoria ischemică

Hipertensiunea ductală şi parenchimalî


comprimă vasele producând ischemie
 C. Teoria fibrozei

Creşte presiunea intraductală.

Nu există corelaţie fibroză-durere


D.Teoria inflamaţiei neurogene

Substanţa P se leagă de receptorii de


neurokinină (NK-R1) generând
inflamaţie.
DIAGNOSTICUL IMPUNE
ASOCIEREA CU
 TESTE IMAGISTICE

 TESTE FUNCŢIONALE
IMAGISTICA
 Radiografie simplă
 Echografie
 Tomografie computerizată
 Colangiopancreatografia RM+secretină
 Echoendoscopia
 Colangiopancreatografia retrogradă per
endoscopică
 Elastografia per endoscopică
Valoarea diagnostică a
echografiei de suprafaţă
Echografie Sensibilitate 50- Specificitate 75-
abdominală 95% 95%
1.Atrofia
glandei
2.Contur
neregulat
3.Căi dilatate

4.Calcificări
Pancreatita cronică - CT
Pancreatita cronică
calcificantă
Pseudochist pancreatic - CT
Condiţii de efectuare
 Ct Spiral
 Substanţă de contrast
 Grosimea cupelor 5 mm
Valoarea diagnostică a T.C.
Tomografie Sensibilitate Specificitate
computerizată 55-95% 85-100%
1. Atrofie

2.Contur neregulat

3.Ducte dilatate

4.Calcificări
Pancreatita cronica - ERCP
COLANGIO-RMN
Colangio RMN Sensibilitate Specificitate 92-
90% 98%
1.Atrofie
2.Mărire
localizată
3.Contur
neregulat
4.Dilataţii
5.Modificări de
Pancreatita obstructivă -ERCP
CRITERIILE CAMBRIDGE
 Clasa I < 3 ramuri afectate

 Clasa II >3 ramuri sau DUCTUL


PRINCIPAL

 Defecte de umplere,
stenoze/dilataţii.calcificări
Pancreatita autoimună – CT,
ERCP
TESTE BIOCHIMICE
STATICE
 ENZIME SERICE

 SEMNE DE COLESTAZĂ

 STEATOREEA
ECHOENDOSCOPIA

 Avantaje .

poate preleva eşantioane cito/histo

poate TRATA
ECHOENDOSCOPIA
 DEZAVANTAJE

E invazivă

Impune pregătire specifică

Necesită echoendoscop linear


CLASIFICAREA ROSEMONT
 ANOMALII PARENCHIMATOASE

 ANOMALII DUCTALE
ANOMALII PARENCHIMALE
Caracter Descriere Criteriu major Criteriu minor Grad Histologie

Zone hiperecho Structuri


cu con de umbră echogene>2mm A 1 Calcificări

Lobularitate Structuri>5mm
cu inel 2 N/A
hiperechoic

A Aspecte de
fagure
>3lobuli
B
B fără aspect de Lubuli necontigui Da
fagure

Zone > 2mm Da 3 N/A


hiperechogene
fără con umbră

Chist Da 4 Pseudochist
ASPECTE DUCTALE
Caracter Definiţie Criteriu major Criteriu minor Grad Histologie

Calculi duct Structuri A 1 litiază


principal echogene

Contur Calibru Da 2 N/A


neregulat neregulat

Dilataţii >3anormale Da 3 Ectazii


colaterale

Dilataţii cale >3,5mm Da 4 Dilataţii


principală

Cale principală Pereţi echogeni Da 5 Fibroză ductală


hiperechogenă
DIAGNOSTIC CONSISTENT
 1. Un criteriu major A +> 3 minore

 2.Un criteriu major A + major B

 3. 2 criterii majore A
ASPECT NORMAL AL
ELASTOGRAFIEI PANCREAS
ENZIME
 Tripsina serică

 Chemotripsina fecală

INSENSIBILE!
STEATOREE - Sudan
TESTE DINAMICE-
caracteristici:
 Sensibile
 Specifice
 Uşor de realizat
 Neinvazive
 Ieftine
TESTUL CCK-SECRETINĂ
 Standardul de aur
 Complex
 Consumă timp
 Neplăcut
 Greu de suportat
 Centre terţiare
 Nestandardizat
 Recent înlocuite cu dozarea Zn
TESTE DE DIGESTIE
 Prânzul Lundh

 PABA
(specificitate 90% în prezenţa
steatoreei, 65 % I.E.P. Moderată)

 Lauratfloresceină
TESTE ELISA
 SENSIBILITATE LIMITATĂ

 Elastază <100µg/g
Teste respiratorii
 Colesteroloctanoatul (+ D-xiloză)

 Trigliceride

 Utilizează C13
Şi atunci de ce teste de
funcţie?
 Atât Grupul ZURICH cât şi MAYO
consideră că pancreatita cronică= I.P.E.,
indiferent de etiologia pancreatitei !

 Steatoreea este apanajul extremei


insuficienţe!
EXCEPŢII :
 Deficitul izolat de lipază/colipază
produse de leziuni C10/C8

 Deficitul de enterokinază
Arbore decizional
TRATAMENT
 Dietă 2000-3000 cal/zi

 Acizi graşi cu catenă medie

 Antioxidanţi

 Somatostatină 50-200µg/zi
TRATAMENT ENDOSCOPIC
 Sfincterotomia +/- stentare
 Complicaţii : pancreatită acută 2-7%
sângerări 3%
perforaţii < 3%
stenoze < 1%
DILATAŢIE, STENTARE
 Fir ghid
 Dilatare : cateter /balon
 Stentare 3-10 F
Necunoscute
 Durata stentării

 Diametrul stentului

 Gradul de dilatare cu balonul


Complicaţii
 Migrarea stentului 10%

 Ocluzia stentului 20%


LITOTRIPSIE
 Extracţie cu balon/coşuleţ

 ESWL
ALTELE
 OBSTRUCŢIA BILIARĂ

 PANCREAS DIVIZUM

 BLOCAREA ŞI NEUROLIZA CELIACĂ

 DRENAJUL PSEUDOCHISTELOR
PREPARATE ENZIMATICE
 Capsule acidorezistente

 Conţinut variabil în lipază

 Când trebuie începută administrarea


lor ?
Combaterea durerii
 Trepte progresive

 Neuroliza

 Decompresia

 Pancreactectomia
METODE ENDOSCOPICE
 Decompresia

 Stentarea

 Extragerea litiazei

 Drenajul pseudochistelor