PANCREATITA CRONICĂ

Prof. Dr. Eugen Tcaciuc

Disciplina de gastroenterologie
Departamentul Medicină Internă
USMF „Nicolae Testemițanu”

Chișinău
Pancreatita cronică
Definiție (1)
 Boală cronică a pancreasului
 Episoadele inflamatorii recurente

 Înlocuirea parenchimului pancreatic cu țesut

conjunctiv fibros.

 Reorganizarea fibrotică a pancreasului duce la:

 Insuficiență pancreatică exocrină progresivă
 Insuficiență endocrină progresivă.
 Pancreatita cronică
Definiție (2)
 Diagnosticul se stabilește prin metode imagistice de
înaltă calitate, care permit identificarea
următoarelor semne:
 Creșterea densității parenchimului
 Atrofierea glandei
 Calcifieri
 Pseudochisturi
 Iregularități ale ductului pancreatic principal și ale

ramurelor sale laterale.

Pancreatita cronică
Definiție (3)
 Complicațiile pancreatitei cronice includ:
 Stricturi ale ductului pancreatic
 Sau ale ducturilor biliare
 Pseudochisturi
 Litiază pancreatică
 Stenoză duodenală
 Malnutriție
 Complicații vasculare
 Dureri recurente sau persistente.
Pancreatita cronică
Definiție (4)

Deoarece simptome patognomonice nu există

pentru această boală, diagnosticul trebuie să se

bazeze pe criterii obiective, cum ar fi

imagistica în secțiune transversală.

 TC sau RMN
 Pancreatita cronică – istoric

 În 1983 PC a fost definită ca fiind o boală inflamatorie continuă a

pancreasului, caracterizată prin modificări morfologice ireversibile
și care provoacă de obicei durere și / sau pierdere permanentă a
funcției [1].
 Această definiție a servit drept bază pentru abordările imagistice ale
diagnosticului PC (în contextul simptomelor tipice și al pierderii
funcției) și baza pentru majoritatea declarațiilor de consens și ghidurilor
clinice pentru următoarele 3 decenii [2].

1. Sarner M, Cotton PB. Classification of pancreatitis. Gut 1984;25(7): 756–9

International Workshop, King's College, Cambridge, 23-25 March 1983 .
2. Am J Gastroenterol 2020;115:49–55.https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000421
 Pancreatita cronică – definiție

 PC este o afecțiune a pancreasului în care episoadele inflamatorii

recurente au ca rezultat înlocuirea parenchimului pancreatic cu
țesut conjunctiv fibros și această reorganizare fibrotică a
pancreasului duce la insuficiență pancreatică exocrină și endocrină
progresivă (1).
 Dureri abdominale de tip pancreatic
 Malnutriție
 Tulburări ale funcției pancreatice (insuficiență exocrină și
endocrină)
 Leziuni pancreatice vizibile în studiile imagistice.
 Epidemiologia PC
diferențe regionale în prevalența PC după etiologie
PC se dezvoltă la vârsta cuprinsă între 30 și 40 ani.
Raprt B/F= 2/1

Incidența - numărul de cazuri noi de PC Prevalența - proporţia de indivizi dintr-o

care apar într-o populaţie la risc pentru
boală într-un interval de timp.
 5-12 cazuri noi/ 100 000 locuitori /an
 B/F (2/1)
populaţie care au PC la un moment dat.
 Prevalența PC ~ 50 cazuri la 100 000 adulți
 Prevalența PC max de până la 150/100.000
 În RM prevalența afecțiunilor pancreasului
a crescut evident comparativ cu prevalenţa

 Incidenţă maximă – între 35 - 45 ani. altor maladii gastrointestinale (de cca 2 ori)
din 2005-2020.
 La bărbaţi predomină PC indusă de

alcool.

 În RM incidenţa totală a afecţiunilor

pancreasului în 2015 - 251 cazuri/100.000.

 Epidemiologie a PC

 Există diferențe regionale în prevalența pancreatitei cronice

după etiologie.
 Pancreatita legată de alcool este mai frecventă în Vest și
Japonia, în comparație cu alte țări asiatice.
 Există o mare variație în prevalența unei forme de pancreatită
cronică care este endemică în țările tropicale.
 Alcoolul este asociat cu aproximativ jumătate din toate
cazurile de pancreatită cronică din Statele Unite.
 Pancreatita cronică idiopatică reprezintă aproximativ 10 până
la 30% din toate cazurile.
Momente-cheie pentru diagnosticul
pancreatitei cronice
 Avem nevoie:
 Istoric medical complet
 Evaluări de laborator
 Imagistică

 Notă:
 Riscul dezvoltării carcinomului pancreatic este crescut
la pacienții cu pancreatită cronică
 Incidența pancreatitei cronice variază:
 1,6 – 23 la 100000 populație
 A fost observată o creștere a prevalenței.
Pancreatita cronică
Etiologie
 Consumul de alcool – cel mai frecvent factor de
risc pentru dezvoltarea pancreatitei cronice.

 Tipul de alcool consumat nu este relevant

 Cantitatea și durata consumului de alcool necesară

pentru dezvoltarea pancreatitei cronice nu a fost
definită univoc
 Unii autori sugerează doza de cel puțin 80 g/zi pentru
o perioadă de cel puțin șase ani.
Pancreatita cronică
Etiologie
 Fumatul – factor de risc independent
 Contribuie la progresarea bolii – pacienții trebuie
sfătuiți să inceteze fumatul

 Procese autoimune pot duce la dezvoltarea

pancreatitei cronice.
Pancreatita cronică
Etiologie
 Factorii genetici contribuie la dezvoltarea PC
 Cei mai importanți factori genetici de risc
reprezintă variante în:
 Tripsinogenul cationic (PRSS1)
 Inhibitorul proteazei serin Kazal de tip 1 (SPINK1)
 Carboxipeptidaza A1 (CPA1)
 Regulatorul de conductanță transmembranară în

fibroza chistică (CFTR)

 Chimotripsinogenul C (CTRC)
 Carboxiesterlipasa (CEL).
 Pancreatita cronică
Etiologie
 Etiologia PC este definită luând-se în considerare toți
factorii de risc cunoscuți:
 Consumul de alcool (chestionarul AUDIT)
 Fumatul
 Datele de laborator

 Nivelurile de trigliceride
 Nivelurile de Ca2+ pentru excluderea hiperparatiroidismului
primar
 Nivelurile de transferină cu deficit de carbohidrați (CDT)
 Nivelurile de fosfatidiletanol
 Antecedente medicale familiale.
Pancreatita cronică
Etiologie
 Pancreatita autoimună
 Valori crescute ale IgG4
 Lactoferina
 Anticorpi anti-anhidraza carbonică
 Imagistic:

 Configurare tipică „sausage-like”

 Pancreas mărit în volum, în special a capului,
imitând carcinomul pancreasului

 Este necesară excluderea altor factori etiologici.

Pancreatita cronică
Etiologie
 Pancreatita autoimună
 5% din pancreatitele cronice
 Până la 5% de pacienți suspectați cu
adenocarcinom pancreatic – pancreatită autoimună
 Simptomatologia în 50% de cazuri:

 Accese recurente de durere abdominală

 Icter

 Tip 1 și tip 2 de pancreatită autoimună.

 Pancreatita cronică
Etiologie
 Pancreatita autoimună tip 1
 Nivelul seric al IgG4 crescut în majoritatea cazurilor
 Modificări histologice:

 Pancreatită sclerozantă limfoplasmocitară

 Flebită obliterantă
 Fibroză periductală.
 Pot fi afectate mai multe organe:

 Colangita IgG4-asociată
 Afectarea glandelor salivare (sindromul Sjogren)
 Rinichii, ganglionii limfatici.
Pancreatita cronică
Etiologie
 Pancreatita autoimună tip 2
 Niveluri normale de IgG4

 Modificări histologice
 Pancreatită idiopatică ductală centrică
 Leziuni epiteliale granulocitare

 Pare să afecteze numai pancreasul, dar este

acompaniată în 1/3 de cazuri cu colită ulcerativă.
Pancreatita cronică
Etiologie
 Colecistolitiaza și/sau coledocolitiaza nu sunt
considerate factori de risc pentru dezvoltarea
pancreatitei cronice.
 Anomaliile anatomice
 Pancreas divisum, crește riscul de dezvoltare
a pancreatitei cronice
 Se întâlnește la 4 – 11% dintre subiecții
sănătoși
 Papila minoră nu permite drenajul adecvat al
sucului pancreatic, ceea ce duce la
hipertensiune ductală și pancreatită cronică.
Pancreatita cronică
Etiologie

Dacă nu se poate identifica niciun factor etiologic,

poate fi efectuat screening-ul genetic pentru variantele

care predispun

către pancreatita cronică

Pancreatita cronică
Alte clasificări
 Pancreatita cronică
 Cu calcifieri
 Obstructivă
 Autoimună
 Groove - afectează canalul dintre capul pancreatic,

duoden și ductul biliar

Pancreatita cronică
Clasificări
Sistemele de clasificare utilizate în prezent sunt:
1. Clasificarea Manchester
 Sunt utilizate criterii imagistice și clinice

2. Clasificarea ABC
3. M-ANNHEIM
4. TIGAR-O
5. Clasificarea Rosemont
 Utilizarea USG (EcoEndoscopiei).
Pancreatita cronică
Clasificarea TIGAR-O
 Toxici/metabolici
 Alcool; Fumatul; Hipercalcemie; Hiperlipidemie;
Insuficiența renală cronică, Medicamente, Toxine
 Idiopatică
 Genetici
 Autoimuni
 Recurentă
 Pancreatita acută recurentă
 Obstructivă
 Pancreas divisum, patologie a sfincterului Oddi,
obstrucție canalară.
 ETIOPATOGENIA PANCREATITEI CRONICE
SISTEMUL DE CLASIFICARE A PANCREATITEI
CRONICE TIGAR-O
 Pancreatita cronică
Clasificarea M-ANNHEIM
M – Clasificare multifactorială a pancreatitelor cronice
A – Consumul de alcool
 Consum exagerat > 80 g/zi
 Consum crescut 20 – 80 g/zi
 Consum moderat < 20 g/zi
N – Acțiunea nicotinei (calcularea parametrului cutii/an)
N – Factori de nutriție
 Consum excesiv de grăsimi; Hiperlipidemii ereditare

H – Ereditari (genetici)
E – Factori eferenți (obstructivi)
I – Imunologici (autoimuni)
M – Metabolici (hipercalcemia, insufiența renală cronică, medicamente).
Pancreatita cronică
Clasificarea M-ANNHEIM
 Sistemul M-ANNHEIM este unicul care oferă
calcularea indexului de severitate a PC
 Sistemul M-ANNHEIM integrează:
 Stadiul
 Severitatea
 Rezultatele clinice

 Efectuând un calcul complex se calculează un scor

între 0 și 25 puncte, care reprezintă severitatea
pancreatitei cronice.
 Sistemul de notare M-ANNHEIM pentru gradarea caracteristicilor clinice din PC
Caracteristicile PC Punctaj
 Durerea
 Durerea absentă în lipsa Nu este necesitate de medicamente pentru sindrom algic 0
tratamentului

 PA recurentă Între episoadele PA durerea lipsește 1

 Durerea dispare în Durerea dispare în administrarea analgezicelor și/sau după 2
administrarea tratamentului efectuarea tratamentului endoscopic

 Durere intermitentă Perioade de absență a durerii indiferent de prezența sau lipsa 3

tratamentului medicamentos; sunt posibile episoade de PA

Pacienții acuză durere continuă indiferent de tipul 4

 Durere continuă tratamentului; posibile accese de PA

 Controlul durerii
 Nu este necesitate de medicamente 0
 Necesitate de medicamente analgezice nenarcotice sau narcotice slabe 1
 Necesitate de analgezice puternice opioide sau de intervenție endoscopică 2
 Tratament chirurgical
 Tratament chirurgical la pancreas pentru orice indicații 4
 Sistemul de notare M-ANNHEIM pentru gradarea caracteristicilor clinice din PC

 Însuficiența pancreatică exocrină Punctaj

 Absentă 0
 Prezentă: ușoară, moderată sau neestimată, care nu necesită 1
tratament enzimatic de substituție (în această categorie se includ și
pacienții care prezintă diaree periodică).
 Prezentă: stabilită prin teste funcționale sau severă, care este 2
confirmată prin cercetarea cantitativă a steatoreei în mat. fecale (> 7
g lipide /24 h), și manifestările acestei insuficiențe dispar sau sunt
foarte reduse atunci când se iau preparatele enzimatice
 Însuficiența pancreatică endocrină
 Absența diabetului zaharat 0
 Prezența diabetului zaharat 4
Sistemul de notare M-ANNHEIM pentru clasificarea severitatății
PC conform cercetărilor
 Schimbările structurale ale pancreasului, Punctaj
imagistice (evaluarea este realizată de clasificarea Cambridge)

 Norma 0

 Echivoc 1

 Uşor 2

 Moderat 3

 Sever 4

 Complicații severe din partea organelor interne (nu sunt incluse in

calsificarea Cambridge)
 Lipsa complicațiilor 0

 Complicații reversibile 2

 Complicatii ireversibile 4
 Sistemul de notare M-ANNHEIM pentru gradarea caracteristicilor clinice din PC

INDICELE DE SEVERITATE A PANCREATITEI CRONICE DUPĂ M-

ANNHEIM
Indicele de severitate Gradul corespunzător de Punctaj
severitate
M-ANNHEIM A Minimal 0–5
M-ANNHEIM B Moderat 6 – 10

M-ANNHEIM C Mediu 11 – 15
M-ANNHEIM D Pronunțat 16 – 20

M-ANNHEIM E Grav 20 – 25

Notă: Punctele sistemului de notare M-ANNHEIM sunt adunate și suma este folosită
pentru a clasifica boala unui pacient conform indicelui de severitate M-ANNHEIM

https://doi.org/10.1007/s00535-006-1945-4
Diagnosticul pancreatitei cronice

 Semne clinice

 Teste de laborator

 Investigații imagistice
 DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

• Diagnosticul de pancreatită cronică se face pe baza

istoricului pacientului, a prezentării clinice, analizei riscului de
expunere, predispoziției de bază, imaginilor în secțiune
transversală și testelor directe și/sau indirecte ale funcției
pancreatice.
• Nu există un singur test care să diagnostice pancreatita
cronică, în special în stadiile incipiente.
• Diagnosticul se confirmă în baza criteriilor caracteristice: clinice,
funcţionale şi instrumentale.
• Se stabileşte etiologia, dereglările structurale, prezenţa şi gradul
insuficienţei exocrine şi endocrine pancreatice, forma clinică,
gravitatea evoluţiei, faza bolii şi se evaluează complicaţiile.
Care este metoda superioară de
diagnosticare a pancreatitei cronice?

 Ecoendoscopia

 Rezonanța magnetică nucleară

 Tomografia computerizată
Care este metoda superioară de
diagnosticare a pancreatitei cronice?
 Ecoendoscopia
 ERCP
 colangiopancreatografia endoscopică retrogradă
 RMN
 TC

au toate o precizie diagnostică înaltă comparabilă

în diagnosticul inițial al pancreatitei cronice
Care este metoda superioară de
diagnosticare a pancreatitei cronice?
Ecoendoscopia
ERCP

Sunt superioare celorlalte tehnici

ERCP nu mai este considerat a fi un test de

diagnostic pentru pancreatita cronică.
Care este metoda superioară de
diagnosticare a pancreatitei cronice?
 Alegerea metodei de imagistică în diagnosticarea
pancreatitei cronice poate fi făcută pe baza:

 Invazivității
 A disponibilității locale
 A experienței
 A costurilor.
Ce metodă este cea mai potrivită pentru
identificarea calcificărilor pancreatice?
 TC este cea mai potrivită metodă pentru
identificarea calcificărilor pancreatice
 Se estimează că până la 90% de pacienți vor dezvolta
calcifieri pe parcursul monitorizării pe termen lung, în
special la pacienții cu PC indusă de alcool.

 În timp ce pentru calcificări foarte mici metoda de

elecție este TC fără contrast.
 Calcifierile mici pot fi obscurare de contrast
 Este necesară examinarea în faza portală.
 PC – DIAGNOSTICUL
IMAGISTIC
 Diagnosticul este stabilit prin
modalități de imagistică de înaltă
calitate, care permit identificarea
următoarelor semne:
 densitatea crescută a parenchimului,
 atrofia glandei,
 calcificarea,
 pseudochisturile și neregulile
ductului pancreatic principal și
ramurile sale laterale.
 Diagnosticul trebuie să se bazeze pe
imagistica efectuată la pacienți
simptomatici prezentând indicatori
sugestivi pentru boala pancreatică.
Examen prin tomografie computerizată la
pacient cu pancreatită autoimună

Pancreas difuz mărit, în

Același pacient
formă de „cârnăcior”,
după tratament
cu halou înconjurător
RMN/MRCP este suficientă pentru detectarea
iregularităților în ductul pancreatic principal, în
ramurile laterale, detectări de stricturi sau dilatări?

 RMN/MRCP este suficientă pentru diagnotic!!!

 Totuși, un rezultat RMN/MRCP normal nu poate

exclude prezența unor forme ușoare ale bolii.

 În pancreatita cronică ușoară MRCP are o

sensibilitate mai mică comparativ cu ERCP
 Modificările subtile ale canalului pancreatic principal
și ale ramurilor laterale nu pot fi identificate la fel de
ușor la MRCP, în comparație cu ERCP.
Ce avantaj oferă administrarea intravenoasă de
secretină în timpul examinării MRCP pentru evaluarea
PC?
 Utilizarea secretinei crește potențialul de diagnostic al
MRCP în evaluarea pacienților cunoscuți sau
suspectați cu pancreatită cronică
 Administrarea secretinei stimulează funcția exocrină a
pancreasului și crește excreția de fluid prin canalul
pancreatic principal.
 Îmbunătățește vizualizarea canalului pancreatic principal
și a ramurilor laterale anormale în comparație cu non-s-
MRCP.
 Detectează stricturile sau dilatările anormale
 Poate cuantifica funcția exocrină.
Care este rolul ecografiei abdominale în
cazul suspectării pancreatitei cronice?
Ecografia poate fi utilizată doar pentru a
diagnostica o pancreatită cronică în stadiul
avansat.

 Comentarii:
 Este metoda de diagnostic de prima linie în

patologia abdominală
 Este accesibilă
 Ultimul deceniu tehnicile ecografice s-au
îmbunătățit semnificativ.
Care este rolul ecografiei abdominale în
cazul suspectării pancreatitei cronice?
Metaanaliză a 10 studii mari a analizat sensibilitatea
ecografiei în PC
Ecografie

 Sensibilitatea67%
 Specifitatea 98%
Tomografie computerizată
 Sensibilitatea75%
 Specifitatea 91%
Ecoendoscopia
 Sensibilitatea82%
 Specifitatea 91%.
Care este rolul ecografiei abdominale în
cazul suspectării pancreatitei cronice?
 Limitările ecografie
 Rezultatul investigației depinde competența
operatorului: operator-dependentă
 Vizualizare obscură
 Obezitate
 Gaze intestinale

 Ecografia poate detecta calcifieri intraductale >2

mm:
 Incluziuni hiperecogene cu umbră posterioară.
Care este rolul ecografiei în pancreatita
deja diagnosticată?
 Ecografia poate fi aplicată pentru diagnosticarea
complicațiilor pancreatitei
 Colecții lichidiene
 Anecogene

 Pseudochisturi
 Anecogene

 Puseuri acute (flare-ups)

 Pseudoanevrisme
 Utilizând Dopplerografia

 Intervenții ecoghidate:
 Biopsii, drenaje.
Care sunt indicațiile pentru ecografia cu
contrast (CEUS)?
 CEUS - contrast-enhanced ultrasound
 Ecografia cu contrast poate crește precizia
diagnosticului la pacienții cu pancreatită cronică și
leziuni pancreatice chistice sau solide.

 În pancreatita cronică avansată poate fi prezentă

hipovascularizare heterogenă datorată fibrozei

 Ceea ce face diagnosticul diferențial al cancerului

pancreatic foarte dificil.
Care sunt indicațiile pentru ecografia cu
contrast (CEUS)?
 Ecografia convențională în modul B este limitată în
diferențierea unui parenchim pancreatitic de
cancerul pancreatic.
 La aplicarea CEUS, adenocarcinomul ductal:
 Are aspect tipic hipoecogen în faza arterială,
datorită vascularizării proaste

 În pancreatita cronică focală:

 Îmbunătățirea cu contrast apare uniform, paralel
cu restul parenchimului pancreatic.
Care este rolul Ecoendoscopiei la
pacienții cu suspecție la pancreatită?
 EUS este cea mai sensibilă tehnică imagistică pentru
diagnosticul pancreatitei cronice, în principal în
primele etape ale bolii.

 Specificitatea acesteia crește odată cu creșterea

criteriilor de diagnostic.

 Clasificarea Rosemont definește criteriile

ecoendoscopice pentru pancreatita cronică.
Criterii convenționale
pentru pancreatita cronică
Criterii parenchimatoase Criterii ductale

 Focare hiperecogene  Contur iregular al

 Benzi (fâșii) ductului
hiperecogene (Strands)  Ramuri laterale vizibile
 Focare, lobule sau arii  Marginea ductului
hipoecogene hiperecogenă
 Chist  Dilatarea ductului
principal
 Calculi
Criterii convenționale
pentru pancreatita cronică
 Normal (puțin probabil)
 0 – 2 criterii

 Nedeterminabil sau probabilitate intermediară

 3 – 4 criterii

 Probabilitate înaltă
 5 – 9 criterii
 Calcificări/Calculi
Clasificarea Rosemont
Criteriile
 Criterii majore A
 Focare (structuri) hiperecogene
 >2 mm în lungime sau lățime cu umbră posterioară
 Calculi în ducturile majore

 Criterii majore B
 Lobularizare
≥ 3 lobuli învecinați (confluenți) = fagure de miere.
 Clasificarea Rosemont
Criteriile
 Criterii minore (1)
 Chist
 Anecogen, rotund sau eliptoid cu sau fără septuri
 Dilatarea ductului
≥ 3,5 mm în corp sau >1,5 mm în caudă
 Contur iregular al ductului
 Contur inegal sau iregulat cu parcurs ectatic
 Ramuri laterale dilatate (vizibile)
> 3 structuri tubulare anecogene, fiecare fiind de ≥ 1
mm în lățime, care „înmuguresc” ductul pancreatic
principal.
 Clasificarea Rosemont
Criteriile
 Criterii minore (2)
 Hiperecogenitate a peretelui ductal
 Structură
distinctă hiperecogenă care ocupă >50% din
lungimea ductului pancreatic principal în corp și
caudă
 Benzi (fâșii) hiperecogene (Strands)
 ≥3 mm în cel puțin două direcții
 Structuri hiperecogene
 >2 mm în lungime sau lățime fără umbră posterioară
 Lobularizare
 >5 mm, lobule neînvecinate, neconfluente.
Clasificarea Rosemont
Criteriile
 Pancreatită cronică certă
 2 criterii majore A
 1 criteriu major A + 1 criteriu major B
 1 criteriu major A + ≥3 minori
 Sugestin pentru pancreatita cronică
 1 criteriu major A + <3 minori
 1 criteriu major B + ≥3 minori
 ≥5 minori, niciunul major
 Nedeterminabil
 1 criteriu major B + <3 minori
 Normal: <3 minori, niciunul major.
Care este rolul Ecoendoscopiei la
pacienții cu suspecție la pancreatită?
 Ecoendoscopia prezintă
 Sensibilitate >84%

 Specificitate 100%

 Există o corelație excelentă între numărul de

criterii EUS prezente și severitatea pancreatitei
cronice în ceea ce privește histologia.
Care este rolul Ecoendoscopiei în monitorizarea
pacienților cunoscuți cu pancreatită cronică,
pentru detectarea (precoce) a unui proces malign?
 EUS are un rol potențial în urmărirea pacienților cu
pancreatită cronică

 În detectarea complicațiilor, în principal datorită

capacității sale de detectare a proceselor maligne
pancreatice.

 Are capacitatea de a identifica mase pancreatice

mai mici de 1 cm.
Tehnici noi
 Elastografia

 Ecoendoscopia armonic îmbăgățită cu contrast

(Contrast-enhanced harmonic EUS (CEH-
EUS))
Insuficiența exocrină pancreatică

 Definiție

 Secreție insuficientă de enzime pancreatice (funcție

acinară)
 Bicarbonat de sodiu (funcție ductală).
 DIAGNOSTICAREA INSUFICIENȚEI
PANCREATICE
EXOCRINE (IPE) DIN PC
Teste clinice indicate pentru diagnosticarea insuficienței pancreatice
exocrine:
1. Testul de dozarea în fecale a elastazei-1 (FE-1) este fezabil și
disponibil pe scară largă și este cel mai frecvent utilizat.

2. Testul de respirație 13
C-MTG-BT combinat cu 13
C oferă o
alternativă.

3. Testul s-MRCP poate fi, de asemenea, utilizat ca indicator al IPE,

dar oferă doar date semi-cantitative.
 Diagnosticul DZ de tip 3c - pancteatogen

Criterii pentru diagnosticul DM de tip 3c

 Criterii majore (toate trebuie îndeplinite):
1. Insuficiență pancreatică exocrină
2. Imagistica patologică a pancreasului, dovedită prin (EUS, RMN, CT).
3. Lipsa DZ de tip 1, asociat cu prezența autoanticorpilor.
 Criterii minore:
1. Funcție deteriorată a celulelor beta (HOMA-B, raportul peptidă
C/glucoză).
2. Lipsa rezistenței la insulină (HOMA-IR).
3. Secreție incretorie afectată (peptida-1 glucagon-like (GLP-1),
polipeptidă pancreatică, somatostatina).
4. Niveluri scăzute de vitamine liposolubile în ser (A, D, E, K).
 Algoritm de diagnosticare a PC

https://link.springer.com/article/
10.1007/s00535-022-01911-6
 Algoritm de diagnostic pentru PC bazat pe modelul
clinicopatologic al bolii

https://journals.lww.com/ajg/
Fulltext/2020/03000/ACG
Clinical Guideline Chronic
Pancreatitis.9.aspx
 Algoritm de diagnosticare a PC

https://link.springer.com/article/
10.1007/s00535-022-01911-6
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC PENTRU PANCREATITA CRONICĂ BAZAT
PE MODELUL CLINICOPATOLOGIC AL BOLII

ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis

ACG115(3):322-339, March 2020.
doi: 10.14309/ajg.0000000000000535
Diagnosticul diferenţial al PC


Colecistita acuta

Colică biliară

Pancreatita acuta

Sindromul colonului iritabil

Dureri abdominale funcționale

Boala ulcerului peptic

Cancer pancreatic

Postherpetică

Gastropareza.

Obstrucție intestinală, ischemie sau infarct

Anevrism de aortă abdominală

Radiculopatie toracică, Infarct miocardic
 Tratamentul
Modificări de comportament

Renunțarea la alcool și tutun

Recomandăm renunțarea definitivă la alcool și fumat la pacienții cu
pancreatită cronică.
Oprirea alcoolului (dacă aceasta este etiologia pancreatitei cronice) și
tutunul întârzie progresia pancreatitei cronice și, în cazul tutunului,
reduc probabilitatea apariției carcinomului pancreatic
ulterior. Impactul lor asupra durerii este variabil; unii pacienți vor
experimenta un anumit grad de ameliorare a durerii prin abstinență.
 Tratamentul
Modificări de comportament

Dietă și suplimente - Pacienții cu pancreatită cronică sunt sfătuiți să

consume mese mici și să evite deshidratarea.
Deși aceste recomandări sunt rezonabile și adesea cele mai tolerabile
pentru pacienți, ele nu sunt susținute de niciun fel de date. Mulți
pacienți cu pancreatită cronică pot avea, de asemenea, un anumit grad
de gastropareză, iar mesele mai mici pot minimiza simptomele,
precum și luarea în considerare a medicamentelor prokinetice.
Dietele cu conținut scăzut de grăsimi trebuie evitate din cauza riscului
crescut de deficiențe de vitamine solubile în grăsimi (A, E, D și K).
Suplimentarea cu vitamine este adesea necesară, iar suplimentarea cu
vitamina D și calciu ar trebui să fie aproape universală.
Suplimente nutriționale mai specializate (de exemplu, ulei de
trigliceride cu lanț mediu, diete elementare) sunt rareori necesare.
 Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică
Analgezia Paracetamolul este preferat datorită efectelor secundare limitate.
de nivel I Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) trebuie evitate
datorită toxicității lor gastrointestinale, dar dacă sunt necesare, atunci
IPP trebuie utilizați la pacienții cu PC care prezintă un risc crescut de a
dezvolta ulcer peptic.
Analgezia Tramadolul este și s-a dovedit a fi superior morfinei la pacienții cu PC, cu
de nivel II mai puține efecte secundare gastrointestinale pentru același nivel de
analgezie. 471
Analgezia Analgezia de nivel III cuprinde grupul de opioide puternice, cum ar fi
de nivel III morfina, care sunt utilizate pe scară largă pentru ameliorarea durerii în CP;
rotația opioidelor poate fi avantajoasă la pacienții dificili.
Agenți La pacienții cu durere care necesită terapie cu opioide, se recomandă de
adjuvanti folosit agenți adjuvanti pentru a minimiza utilizarea analgeziei
opioide. Agenții adjuvanti, inclusiv antidepresivele triciclice, inhibitori ai
recaptării serotoninei (ISRS) și inhibitorii combinați ai recaptării serotoninei
și norepinefrinei (de exemplu, duloxetina ) sau gabapentoizii
( pregabalin sau gabapentin ) pot permite reducerea la minimum a dozei de
opioide și tratarea depresiei coexistente, care este foarte răspândită la
pacienții cu pancreatită cronică.
Tratamentul pancreatitei cronice
Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină

 Terapia de substituție cu enzime pancreatice (TSEP) este indicată pentru

pacienții cu PC și IPE în prezența simptomelor clinice de malabsorbție
sau a semnelor de laborator de malabsorbție.
 Se recomandă o evaluare nutrițională adecvată pentru a detecta semnele
de malabsorbție.
 Sugerăm TSEP la pacienții cu PC și IPE pentru a îmbunătăți
complicațiile malnutriției.
 Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină
 Definiția malnutriției
Societatea Europeană de Nutriție Clinică și Metabolism (ESPEN)

 Criteriile de diagnostic pentru malnutriție ar trebui să fie:

 Un indice de masă corporală (IMC) <18,5 kg / m2 sau o scădere
neintenționată a greutății:
o > 10% indiferent de timp

o sau> 5% pe parcursul a trei luni

o <20 kg / m2 dacă <70 ani

o sau <22 kg / m2 dacă > 70 ani

 sau un indice de masă a grăsimii libere (FFMI) <15 kg /m2 la
femei și <17 kg /m2 la bărbați.
EVALUARE NUTRIȚIONALĂ

 Înainte de inițierea terapiei de substituție a enzimelor

pancreatice, la momentul inițial și ulterior anual,
trebuie efectuate evaluarea:
 Antropometrică (IMC, masa musculară sau forța)
 Nutrițională și teste de laborator pentru
deficiența de vitamine.
 Scanare de bază de absorbție cu raze X cu
energie duală (DEXA).
 EVALUARE NUTRIȚIONALĂ

 Evaluarea de laborator ar trebui să includă următoarele:

 Hemoleucograma completă
 Retinol seric și proteină care leagă retinolul
 25-hidroxivitamina D serică (25[OH]D)
 Nivelurile serice de alfa-tocoferol
 Raportul internațional normalizat (INR)
 Albumina și prealbumină
 Nivelurile serice de vitamina B12
 Nivelurile serice de magneziu, fier, zinc, fosfați
 HgBA1c - anual pentru a evalua diabetul pancreatogen
concomitent
Tratamentul pancreatitei cronice
Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină

Indicațiile pentru terapia de substituție cu enzime pancreatice

în PC:
Simptomele clinice de malabsorbție, care includ:
 Scăderea în greutate
 Diaree
 Meteorism sever și flatulență
 Dureri abdominale cu dispepsie.

 Marcherii nutriționali anormal de scăzuți asociați cu IPE

includ: vitamine liposolubile, prealbumina, proteina care leagă
retiniolul și magneziul.
Tratamentul pancreatitei cronice
Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină

 Enzimoterapia de elecţie - în formă de capsule, care conţin

minimicrosfere cu d<2 mm, acoperite cu membrană
enterosolubilă.
 Micro-sau mini-tablete de dimensiuni de 2,2-2,5 mm pot fi
de asemenea eficiente, deși dovezile științifice sunt limitate.
 Studiile clinice comparative cu diferite preparate enzimatice
lipsesc.
Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină

 Succesul terapiei de substituție NU poate fi evaluat prin

măsurarea concentrației de elastază-1 în fecale.
 Eficacitatea TEPS poate fi evaluată în mod adecvat prin
ameliorarea simptomelor legate de maldigestie (de exemplu,
steatoreea, pierderea în greutate, flatulența) și normalizarea stării
nutriționale a pacienților.
 La pacienții care nu răspund, utilizarea testelor funcției
pancreatice (CFA sau 13C-MTG-BT) cu enzime orale poate fi de
ajutor.
Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină

Cum ar trebui să fie evaluată eficacitatea TSEP?

Demonstrat că ameliorarea simptomelor nu este asociată în mod constant cu
normalizarea stării nutriționale.
Normalizare a parametrilor nutriționali (atât antropometrici, cât și biochimici) este
modalitatea optimă de a evalua eficacitatea TSEP.
Testele de respirație cu lipide marcate cu 13C indică o bună măsură a digestiei
lipidelor și dozarea excreție lipidelor în materii fecale sunt adecvate pentru
monitorizarea eficacității TSEP.
Succesul terapiei de substituție nu poate fi evaluat prin măsurarea concentrației
fecale a elastazei-1 în materii fecale.
Trebuie de controlat complianța la tratament !
COMPLICAȚIILE PANCREATITEI
CRONICE
Mulțumesc pentru
atenție!
atenție