PANCREATITA ACUT

DEFINIIE (Atlanta 1992)

Proces inflamator acut al pancreasului PAC definita cand sunt prezente 2 din urmatoarele 3 criterii 1. Clinic: durere epigastrica cu caracteristica de PAC 2. Biochimic: nivel crescut al enzimelor: lipaza sau amilaza serica > 3XN 3. Modificari imagistice (CT sau RMN) concludente de PAC si care exclud o PCr (cand exista semne de PCr vorbim de o exacerbare a PCr)

Afecteaza atat pancreasul exocrin cat si componenta endocrina a glandei

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., Saunders, 2010

CLASIFICARE
A. PAC usoara (edematoasa-interstitiala) AP - edem, inflamaie
Fara disfunctie de organ sistemica Recuperare de obicei fara complicatii

B. PAC severa (necrotica)

Prezinta insuficienta de organ sau Prezinta complicatii locale: 1. NECROTIC AP - necroz 2. SUPURATIV FLEGMON PERIPANCREATIC - AP - difuz, ABCES PANCREATIC - AP - colecie 3. PSEUDOCHISTIC AP - steril sau suprainfectat
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., Saunders, 2010

EPIDEMIOLOGIE
incidena (SUA), vrsta
3 / 100.000 locuitori < 15 ani 270 / 100.000 locuitori < 45 ani 540 / 100.000 locuitori < 65 ani

rasa
negri / albi = 3 / 1

sex
1:1 (femei - litiaz, brbai - alcool)

INCIDENTA PAC
Incidenta 4,8 - 38 / 100.000 locuitori in SUA, UK si Danemarca
A crescut in multe tari europene si in Scandinavia datorita:

cresterii consumului de alcool o rata mai buna de diagnosticare

Olanda: intre 1985 si 1995 a crescut incidenta PAC cu 28 % fara a creste mortalitatea

PAC usoara poate ramane nediagnosticata Cazurile severe pot ajunge la deces inainte de a fi diagnosticate Intr-un raport diagnosticul de PAC s-a pus pt prima data la necropsie la 30% dintre pacienti cauze: absenta durerii abdominale predominenta altor simptome de gravitate: coma si insuficienta multipla de organ

MORTALITATE
Studiu multicentric prospectiv pe 1005 pacienti cu PAC, in Italia: Etiologie: 8,5% alcoolice si 60% biliare Mortalitate = 5% 17% in PAC severa si 1,5% in PAC usoara

Cavallini G; Frulloni L; Bassi C; et.al. Prospective multicentre survey on acute pancreatitis in Italy (ProInf-AISP): results on 1005 patients. Dig Liver Dis 2004 Mar;36(3):205-11.

MORTALITATE
Mortalitatea in PAC variaza:
5% in PAC 3% in PAC interstitiala 17% in PAC necrotica 30% in necroza infectata 12% in necroza sterila

0% cand nu exista insuficienta de organ 3% cand exista insuficienta unica de organ 47% in insuficienta multipla de organ

Banks, PA, Freeman, ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101:2379

MORTALITATE
Cauzele mortalitatii in PAC:
In primele 2 saptamani: Sindrom de raspuns inflamator sistemic Insuficienta de organ Dupa 2 saptamani: sepsisul si complicatiile sale

ANATOMIE. HISTOLOGIE

ETIOLOGIE
FRECVENTE (90%) RARE (10%)
40% litiaza biliar 30% alcool 20% idiopatic mecanice (obstructie)
tumori, duoden, ERCP, traumatic

externe
infectios (VHB, urlian) toxice (scorpion) medic (corticoizi, tiazide)

vasculare - aterom, LES, PAN endocrine - hiperPTH, sarcina metabolice - hiperlipid I, IV, V imune - hiperSSB, rejet

Etiologia PAC
Mecanice Toxice Litiaza biliara, sludge biliar, ascaridioza, diverticul periampular, cancer de pancreas, cancer periampular, stenoza papilara, stenoza duodenala Alcool etilic, alcool metilic, venin de scorpion, intoxicatii cu organofosforice

Metabolice
Medicamente

Hyperlipidemia (tipurile: I, IV, V), hypercalcemia

Didanosine, pentamidine, metronidazole, stibogluconate, tetracyclina furosemid, thiazide, sulphasalazina, 5-ASA, L-asparaginaza, azathioprina, acid valproic, sulindac, salicylati, calciu, estrogeni Virusi-mumps, coxsackie, hepatitic B, CMV, varicello-zosterian, HSV, HIV Bacterii-mycoplasma, Legionella, Leptospira, salmonella Fungi-aspergillus Parasiti-toxoplasma, cryptosporidium, Ascaris Traumatisme abdominale penetrante sau nu, sfincterotomia Cholodochocel tip V, pancreas divisum Ischemia, atheroembolism, vasculita (polyarterita nodoasa, SLE) Post ERCP, sarcina, transplant renal,deficit de alpha-1-antitrypsina CFTR si alte mutatii

Infectii

Traumatisme Congenitale Vasculare Diverse Genetice

Vege SS, Chari S, Etiology of acute pancreatitis, UpToDate ianuarie 20, 2010

Etiologia PAC Litiaza biliara 40%

Suspectam o PAC biliara cand: PAC e precedata de colica biliara Ecografic: litiaza de VB, CBP Biologic: TGP (>3 X N) +semne de colestaza extrahepatica
Daca se suspecteaza cauza biliara a PAC pe testele paraclinice si nu exista istoric de consum de alcool se recomanda colecistectomie cu colangiografie in cursul aceleiasi internari ERCP se efectueaza dupa colecistectomia laparoscopica daca exista calcul in CBP si nu s-a putut extrage chirurgical Din cauza riscului de recurenta se recomanda colecistectomie la pacientii care au avut un episod de PAC si au sludge biliar

Etiologia PAC
2 Mecanisme posibile prin care pasajul calculilor determina PAC:
Refluxul bilei in ductul pancreatic datorita obstructiei tranzitorii a ampulei de catre calcul

Obstructia ampullei determinata de: calcul edemul determinat de pasajul calculului

Vege SS, Chari S, Etiology of acute pancreatitis, UpToDate ianuarie 20, 2010

Etiologia PAC
Numai 3-7% din pacientii cu litiaza biliara fac PAC

Sexul pacientului si dimensiunea calculilor sunt factori de risc pentru pancreatita acuta.
Riscul de a face PAC e mai mare la barbati Nr femeilor cu PAC biliara este mai mare deoarece acestea fac mai frecvent litiaza bilara

Calculii mai mici (<5 mm) pot migra prin cistic obstructia ampulei PAC

Etiologia PAC 30% ALCOOLUL

Numai 10% din alcoolicii cronici fac PAC, greu de deosebit de alte forme de PAC

Alcoolul poate creste sinteza enzimatica la nivelul celulelor acinare pancreatice, sensibilizeaza acinii la colecistochinina nu se stie clar ce factori genetici sau de mediu au rol in declansarea PAC la numai o parte dintre alcoolici cronici.

Etiologia PAC - FUMATUL

3 studii mari au demonstrat ca fumatul este un factor de risc independent pentru PAC si pancreatita cronica Mecanismele nu sunt clare

Etiologia PAC - HYPERTRIGLYCERIDEMIA

Hypertriglyceridemia determina 1.3 -3.8 % din cazurile de PAC Trigliceridele serice > 1000 mg/dl (11 mmol/L) pot precipita atacuri de PAC Patogeneza in acest caz nu e clara Amilazele serice pot sa nu fie crescute, probabil datorita interferentei cu trigliceridele se fac determinari pe dilutii serice
Tsuang W et.al. Am J Gastroenterol. 2009 Apr;104(4):984-91.

Etiologia PAC - HYPERCALCEMIA

Hipercalcemia de orice cauza poate determina PAC

Mecanism probabil: depunerea de calciu in ductul pancreatic, activarea tripsinogenului, de catre calciu, in parenchimul pancreatic
Incidenta PAC in hyperparathyroidism e scazuta: 1,5%

Etiologia PAC - MUTATII GENETICE

Se recomanda efectuarea de teste genetice pt PAC daca sunt prezente unul sau mai multe din urmatoarele criterii: Istoric familial de PAC recurenta PCr idiopatica pancreatita la copil fara o cauza clara PAC asociata mutatiilor la rude PAC idiopatica recurenta In scop de cercetare

Ellis, I, Lerch, MM, Whitcomb, DC, Genetic Testing for Hereditary Pancreatitis: Guidelines for indications, counseling, consent and privacy issues. Pancreatology 2001; 1:405.

Etiologia PAC - MEDICAMENTE

Cauza rara, desi in crestere: 0,3-1,4% Criterii pentru indicarea unui medicament ca ar avea un rol in determinarea PAC: PAC apare in timpul tratamentului cu acel medicament Nu se gasesc alte cauze de PAC PAC se rezolva la oprirea administrarii medicamentului PAC reapare daca readminstram medicamentul Mecanism: idiosincrazie, efect toxic direct, angioedem pancreatic (ex la ACE)

Etiologia PAC - ANOMALII CONGENITALE ANATOMICE

PANCREAS DIVISUM: Cea mai frecventa anomalie congenitala pancreatica Apare la 7% din autopsii >95% din pacientii cu pancreas divisum raman asimptomatici un grup < 5% fac PAC repetate

Vege SS, Chari S, Etiology of acute pancreatitis, UpToDate ianuarie 20, 2010

Etiologia PAC - ANOMALII VASCULARE

Ischemia pancreatica poate determina PAC.

Cauze de ischemie pancreatica: Vasculitele sistemice (lupus eritematos sistemic si poliarterita nodoasa) Ateroembolismul Hipotensiunea intraoperatorie Socul hemoragic

Etiologia PAC - alte cauze de PAC

PAC post-ERCP PAC la gravide PAC idiopatica nu se identifica cauza PAC din boala celiaca

Etiologia PAC poate fi stabilita in 75% din situatii (ghid AGA)

FIZIOPATOLOGIE
Nu se stie de ce numai unii pacienti fac PAC la alcool, si numai dupa un consum de mai multi ani.

Nu toti pacientii cu litiaza biliara fac PAC

FIZIOPATOLOGIE - rolul consumului de alcool

Sensibilizarea cel acinare la activarea prematura CCK indusa a zimogenilor Generare de metab toxici: acetaldehida, esteri etil de acizi grasi Sensibilizarea pancreasului la efectele toxice ale virusului Coxackie B3 Activarea celulelor pancreatice stelate de catre acetaldehida si stresul oxidativ si cresterea productiei de colagen si a altor proteine matriceale

FIZIOPATOLOGIE in PAC biliara

Refluxul bilei in ductul pancreatic prin: Obstructia tranzitorie a ampulei prin pasajul calculului Obstructia ampulei prin calcul Edemul papilar datorat pasajului calculului

Vege SS, Chari S, Pathogenesis of acute pancreatitis, UpToDate ianuarie 20, 2010

FIZIOPATOLOGIE in hipertrigliceridemie

Acizii grasi sunt eliberati din trigliceridele serice, in concentratii toxice, prin actiunea lipazei pancreatice in capilarele pancreatice

MODIFICARI ACUTE PRECOCE

In mod normal enzimele pancreatice devin active dupa ce ajung in duoden Cantitati mici de tripsinogen se activeaza spontan intrapancreatic, dar sunt eliminate rapid de pancreas prin diferite mecanisme:
Inhibitorul de tripsina pancreatica secretorie (PSTI sau SPINK1) poate lega si inactiva 20% din activitatea tripsinei Autoliza tripsinei activate prematur (absenta acestui mecanism pancreatita ereditara) Mezotripsina si enzima Y care leaga si inactiveaza tripsina Antiproteaze nespecifice, prezente in interstitiul pancreatic: alfa 1 antitripsina si alfa 2 macroglobulina

Vege SS, Chari S, Pathogenesis of acute pancreatitis, UpToDate ianuarie 20, 2010

MODIFICARI ACUTE PRECOCE 1. Activarea intraacinara a enzimelor proteolitice pancreatice autodigestia glandei
Se genereaza cantitati mari de tripsina in glanda, in vacuolele instabile din celulele acinare Vacuolele se rup eliberarea tripsinei active Mecanismele normale pancreatice de inactivare a acesteia sunt depasite Tripsina activa intrapancreatic determina:
Activarea unor noi cantitati de tripsina Activarea altor enzime pancreatice:phospholipaza, chymotrypsina si elastaza Activarea unei cascade enzimatice ce include: complementul, kallikrein-kinina, coagularea si fibrinoliza Activarea enzimatica intrapancreatica autodigestia pancreasului eliberarea de noi cantitati de enzime
Vege SS, Chari S, Pathogenesis of acute pancreatitis, UpToDate ianuarie 20, 2010

MODIFICARI ACUTE PRECOCE 2. Injuria microcirculatiei Enzimele pancreatice afecteaza endoteliul vascular, interstitiul si celulele acinare:
Apar modificari microcirculatorii precoce:
Vasoconstrictie Staza capilara Scaderea saturatiei in oxigen Ischemie progresiva.

Modificarile circulatorii determina: cresterea permeabilitatii vasculare tumefierea glandei (pancreatita edematoasa sau interstitiala) insufcienta circulatorie locala amplificarea injuriei pancreatice

MODIFICARI ACUTE PRECOCE 2. Injuria microcirculatiei

Rolul leziunilor de reperfuzie postischemie (mecanism bine definit la alte organe ca: cord, intestin, muschi scheletic); Reperfuzia tesutului ischemic duce la eliberarea in circulatie de radicali liberi si citochine inflamatorii cu determinarea altor injurii; Importanta afectarii microcirculatiei poate fi apreciata prin eficienta administrarii de fluide in PAC pentru restabilirea

echilibrului hidric minimalizarea acestei injurii .

MODIFICARI ACUTE PRECOCE 3. Eliberarea de mediatori ai inflamatiei: Chemotactismul leucocitar, eliberarea de citochine si stresul oxidativ
Acumularea si activarea granulocitelor si a macrofagelor eliberarea de: Citochine proinflamatorii (TNF, IL 1, 6 si 8) Metaboliti de acid arachidonic (prostaglandine, factor activator plachetar, leucotriene) Enzime proteolitice si lipolitice, Radicali liberi care depasesc capacitatea sistemului antioxidant endogen Efect si asupra microcirculatiei pancreatice creste permeabilitatea vasculara tromboze si hemoragii necroza pancreatica

Posibil implicate: Proteina de soc termic (singurul factor protectiv), angiotensina II, subst. P, COX2

RASPUNS SISTEMIC
PAC severa Complicatii sistemice:
Febra Insuficienta respiratorie acuta (fosfolipaza A care digera lecitina, component al surfactantului) Pleurezie Insuficienta renala acuta (hipovolemia si hipotensiunea) Soc (peptidele vasoactive) Deprimare miocardica (factor deprimant cardiac)

SINDROM DE RASPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SIRS) mediat de:

enzimele pancreatice activate (phospholipase, elastase, trypsina, etc) si cytokine (TNF: tumor necrosis factor, PAF: platelet activating factor)

Acestea sunt eliberate in circulatie de pancreasul inflamat

RASPUNS SISTEMIC
Complicatii metabolice:
Hypocalcemia (formarea sapunurilor de calciu, tulburari hormonale - PTH, calcitonina, Glucagon, translocatie intracelulara),
hyperlipidemia, hyperglycemia, hypoglycemia, si cetoacidoza diabetica.

RASPUNS SISTEMIC
Translocatia bacteriana
In PAC bariera intestinala este compromisa translocatie bacteriana infectie sistemica
Cauza alterarii barierei ischemia datorata hipovolemiei si suntului arteriovenos intestinal indus de pancreatita

Mecanismul patogenic al atacurilor de PAC in pancreatitele ereditare

Se datoresc unor mutatii genetice Acestea determina activare prematura a zimogenului intrapancreatic Forma autozomala dominanta = mutatiile N291 (exon 2) si R122H (exon 3) a serinei genei proteazei 1 PRSS1 (tripsinogen cationic) R122H Tripsina mutanta rezistenta la liza, ramane mult timp activaautodigestia pancreasului PAC

Vege SS, Chari S, Pathogenesis of acute pancreatitis, UpToDate ianuarie 20, 2010

Alte mutatii in PAC ereditara

Mutatii ale inhibitorului pancreatic al secretiei de tripsina (PSTI or SPINK1); mutatia SPINK1 apare la 2% din populatie Mutatie a regulatorului conductantei transmembranare a fibrozei chistice (CFTR). Mutatia CFTR apare cel putin la nivelul unei alele la 2-37% din pacientii pancreatita acuta si cronica idiopatica, si PAC din pancreas divisum Prevalenta mutatiei CFTR e similara in PAC biliara si alcoolica si in populatia generala (0-5%) Au fost identificate la pacienti cu si fara istoric familial de pancreatita
Vege SS, Chari S, Pathogenesis of acute pancreatitis, UpToDate ianuarie 20, 2010

FIZIOPATOLOGIE
PH 7

FIZIOPATOLOGIE
CONSECINE
proteoliz activare chinine degradare mastocite i eliberare de histamin radicali liberi necroze esut adipos cu fixare Ca2+

EFECTE
local: edem, inflamaie, necroz, hemoragie, tromboz, hemoliz regional: pete de citosteatonecroz sistemic: AV, TA, durere, ileus, Ca2+

AMILAZA = marker inocent

FIZIOPATOLOGIE
OBSTRUCIE - SECREIE
litiaz, bride, calcul, tumor, ascarizi

presiunea n amonte

REFLUX
din duoden prin relaxare Oddi din cai biliare (OBSTRUCIE)

ALCOOL
leziuni acelule acinoase, steatoz secreia, vscozitateadop (OBSTRUCIE)

ISCHEMIE disfuncie mecanism secreie

LIPIDE prnz lipidic INFECIOS bacterian, viral (oreion, VHB)

DIAGNOSTICUL PAC
PAC biliara apare mai frecvent la femei PAC alcoolica e mai frecventa la barbati Incidenta PAC creste cu varsta Debutul in prima decada sugereaza: PAC ereditara (hyperlipidemia, PCr ereditara), PAC infectioasa (ex. parotidita epidemica), PAC traumatica.

DIAGNOSTICUL PAC
CLINIC: Dureri in abdomenul superior, cu iradiere posterioara, Greturi Varsaturi Meteorism

MANIFESTRI CLINICE
DEPIND DE TIPUL HISTOPATOLOGIC

DEBUT
brutal, obezi, prnz hiperlipidemic plus alcool

DIGESTIV
durere abd sup, n bar, iradiat posterior vom, ileus echimoze (Gray Turner-flanc, Cullen-ombilic) HDS febr (piretogen - proteaze, bacterii) tahicardie / bradicardie (PIC), TA, oc detres respiratorie, pleurezie (stnga) tetanie ( Ca2+) encefalopatie (enzime, alcool)

EXTRADIGESTIV

MANIFESTRI CLINICE

Semnul GRAY TURNER

Semnul CULLEN

GRAY TURNER

DIAGNOSTICUL PAC
BIOCHIMIC:
Cresterea nivelului seric si urinar al enzimelor pancreatice: Amilaze, izoamilaza pancreatica nivelul nu se coreleaza cu severitatea bolii Lipaza, co-lipaza Carboxylester lipaza, phospholipaza Carboxypeptidaza Trypsin, trypsinogen-2 (in PAC post ERCP) Creste nivelul seric al secretiei pancreatice nonenzimatice Proteina asociata pancreatitei (proteina de soc termic) Activarea tripsinogenului (PAC la debut) Alti markeri serici: Proteina C Reactiva >150 mg/dl la 48 h = dg dif forma severa/forma usoara de PAC TNF (Tumor necrosis factor) Elastaza PMN (Polymorphonuclear elastase)

LABORATOR
AMILAZA
AMILAZEMIE
30 U Wolgemuth, 25 UI/ l, 100 U Somogy >23XN pana la 100 - 1000 ori, creste in 6-12 ore si persista pana la 5 zile 85% sensibilitate = necroz, nu se coreleaz cu gravitatea fals+ : insuf renal, ocl intest, UD perforat, salivar, PAC cu hipertrigliceride fals - : <6 ore, > 5 zile, fulminant, PC parenchim redus

AMILAZURIE x 3 LICHID PLEURAL, ASCIT = semn cert

LIPAZA x 3, 10 zile, 85-100% sensibilitate, 99% specificitate ELASTAZA 10 zile, RIA, n fecale

LABORATOR
AST, ALT x 2-5 N Fosfataza alcalina, bilirubina, pot fi LDH > 200 UI leucocitoz 10 - 16000 necomplicat, > 16000 supuraie Ca2+ , Mg2+ Glicemia poate fi sau , lipidemie uree (polipeptid pancreatic) PCR ( IL6)

DIAGNOSTICUL PAC
Radiologic abdominal:
Exclude alte cauze de durere abdominala: perforatie, ileus Poate fi normal Ileus de intestin subtire Ansa sentinela Colon transvers dilatat - colon amputat

Ecografie abdominala:

Ecografie abdominala: litiaza VB

util pentru evaluarea prezenei dilatrilor de ci biliare intrahepatice, a litiazei biliare i a formelor severe de PAC (chiste, colecii intraabdominal)

IMAGISTIC
Ecografie abdominal, Ecoendoscopie
criterii de pancreatit acut, colecii, litiaz

Calcul coledocian

RADIOLOGIC
Rx torace
ARDS (Acute respiratory distress syndrom) lichid n baza stng

Rx abdominal pe gol
ansa santinel colon amputat

DIAGNOSTICUL PAC
CT si RMN
Tumefierea pancreasului Arii de necroza Inflamatie peripancreatica Colectii lichidiene acute Pseudochiste Abcese Hemoragii intrapancreatice si peripancreatice

Chirurgical/histologie Laparatomie

Tomografia computerizata (CT) cu substanta de contrast:

IMAGISTIC - CT

metoda cea mai util n diagnosticul imagistic al pancreasului indicat n situaiile cnd pancreasul nu este evaluabil

ecografic sau n formele severe de PA: persistent MOSF, semne de sepsis, alterarea strii generale la 6-10 zile de la internare. permite evidenierea ariilor de necroz - pacienii care au > 50% necroz au risc crescut de suprainfecie i evoluie grav importanta examinarea CT n dinamic.

Momentul examinrii CT n PA: cel puin 4 zile de la debutul

procesului pancreatitic (cnd extinderea ariei de necroz este maxim). Se indic evaluarea modificrilor CT conform cu CT Severity Index (scorul Balthasar)

IMAGISTIC - CT

pancreatit acut interstitiala

pancreatit acut necrotica

(necroza <30% din pancreas)

IMAGISTIC - CT
CT complicatii

Pseudochist pancreatic

Abces pancreatic

IMAGISTIC - RMN
Colangiografia RMN: metod neinvaziv pentru investigarea cilor biliopancreatice; nu necesit administrarea de SDC. Se utilizeaz cnd nu se poate folosi ERCP sau acesta a euat(?????)

Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP): - metod de elecie pentru extracia calculilor coledocieni Indicaii:
- pacienii cu litiaz coledocian, complicat cu PA, - n cazul prezenei icterului obstructiv sau angiocolitei.

ERCP Nu se foloseste doar in scop diagnostic, datorita riscurilor!!!

HISTOPATOLOGIE

PANCREATIT NECROTIC

COMPLICAII ale PAC

LOCALE
~ digestive abces pseudochist perforaie HDS

GENERALE
~ extradigestive Insuficiena respiratorie Insuficiena renal Soc Encefalopatie Coagulopatie (CID) Necroza grasimilor (noduli subcutanati) retinopatie ... ale MSOF PSIHOZA

Complicatii splenice (infarct, ruptura, hematom) Fistulizare sau obstructie prin compresie - intestin subtire/colon

MANAGEMENT
PAC reprezinta o urgenta medicala!!! Suspiciune

Diagnostic diferenial (eliminare alte diagnostice)

Diagnostic pozitiv (confirmare) Evaluare cauz: biliar sau non-biliar Evaluare severitate Tratament adecvat cauzei i severitii

MANAGEMENT
Suspiciune
debut brusc prnz lipidic plus alcool (Merry Christmas!) APP litiaz biliar (FAT, FEMALE, FIFTY) durere "n bar" lichid n baza stng

Severitatea PAC
dupa prezenta SIRS si a insuficientei de organ
SIRS = SINDROM DE RASPUNS INFLAMATOR SISTEMIC este definit de prezenta a 2 din 4 criterii: 1. 2. 3. 4. Puls > 90 batai/min Temperatura rectala < 36C sau > 38C; Leucocite < 4000 sau > 12,000/mm3; Frecventa respiratorie > 20/minute sau Pco2 < 32 mm Hg.

Prezenta SIRS de la internare si persistenta la 48 de ore reprezinta criteriu de severitate

MANAGEMENT
Diagnostic diferenial (eliminare alte diagnostice)
(DURERE, HDS, AMILAZE, ...)

DIGESTIV
Abdomen acut chirurgical
Ulcer gastric/duodenal perforat, colangita, colecistita, litiaza biliara, hemoragie digestiva superioara (RX, EDS, EUS), ... Ocluzie intestinala mecanica Infarct mezenteric

Sindrom de intestin iritabil Tumora de pancreas - (EUS)

EXTRADIGESTIV
Abdomen acut "medical"
Infarct miocardic inferior, anevrism disecant de aorta, ulcer gastric/duodenal, colic renal, saturnin, criz Addison, porfirie acut intermitent, pneumonie, sarcina ectopica etc ...

MANAGEMENT
Diagnostic pozitiv (confirmare)
clinic (durere) laborator (amilaze, lipaze) imagistic (modificri pancreas ECO, CT)

MANAGEMENT
Evaluare cauz: biliar sau non-biliar 80 % din PAC sunt biliare (45%) sau alcoolice (35%);
Scor Blamey scor de risc in PAC biliara (ssb 60%, spec 90%)
sex feminin (FEMALE) vrsta > 50 ani (FIFTY) scor biochimic: fosfataza alcalin > 300 UI ALAT precoce > 100 UI amilaze foarte > 4000 UI/L

ecografia abdominala
0 factori - 5%, 5 factori - 100%

IMAGISTIC: Rx, ECO, EUS, CT

MANAGEMENT
Evaluare severitate
clinic funcii vitale (cord, pulmon, rinichi, ficat) PCR scor RANSON (clinic + laborator)
ssb 70%, spec 70%

scor BALTAZAR (CT la 48 de ore)c criterii APACHE II, ATLANTA

MANAGEMENT
Evaluare severitate Criteriile RANSON pt PAC nonbiliara (fiecare 1
pct, max 11)

LA INTERNARE
> 55 ani leucocite > 16000/mmc glicemie > 200 mg/dl LDH > 350 ui/L(1,5 x N) ASAT > 250 ui/L (6 x N)

LA 48 DE ORE
scdere Ht >10% cretere uree >5mg/dl dupa pev cu fluide pO2 arteral < 60 mmHg Ca2+ < 8 mg/dl scdere bicarbonat >4 mEq/l sechestrare fluide >6l

0-2 pct - PA usoara, 2,5% Mortalitate, > 3 pct - PA sever, 62% Mortalitate

MANAGEMENT
Evaluare severitate Criteriile RANSON pt PAC biliara (fiecare 1 pct, max
11)

LA INTERNARE
> 70 ani leucocite > 18000/mmc glicemie > 220 mg/dl LDH > 400 ui/L(1,5 x N) ASAT > 250 ui/L (6 x N)

LA 48 DE ORE
scdere Ht >10% cretere uree >2mg/dl dupa pev cu fluide pO2 arterial < nu se aplica Ca2+ < 8 mg/dl scdere bicarbonat >5 mEq/l sechestrare fluide >4 l

MANAGEMENT
Evaluare severitate Criteriile APACHE II
iau in considerare varsta, comorbiditatile si 12 variabile fiziologice:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Temperatura AV Frecventa respiratorie TA pO2 arterial pH arterial K+ seric Na+ seric Creatinina Hematocrit Nr. Leucocite Scor Glasgow al comei

Scor APACHE II 9 in primele 48 h majoritatea supravietuiesc

Scor APACHE II 9 la 48 h probabilitate mare de deces

MANAGEMENT
Evaluare severitate Criteriile ATLANTA
includ semnele de prognostic nefavorabil:
Insuficienta de organ Socul: TA sistolica < 90 mmHg Insuficienta respiratorie: PaO2 60 mm Hg Insuficienta renala : creatinina serica > 2 mg/dL dupa rehidratare Sangerare gastrointestinala > 500 mL/24 h Complicatii locale Necroza pancreatica > 30% din parenchim sau > 3 cm Abces pancreatic: colectie circumscrisa de puroi continand sau nu o cantitate mai mica necroza pancreatica Pseudochist de pancreas (colectie de suc pancreatic delimitata de un perete de tesut fibros sau tesut de granulatie) Semne precoce de prognostic nefavorabil Ransons score 3 APACHE II score 8

Evaluare severitate scorul BALTAZAR

Severitatea PAC dupa aspectul CT la 48 h
Gradul Grad A Grad B Semne CT Pancreas normal Pancreas marit de volum, dar fara infiltrarea grasimii peripancreatice Modificari din B + infiltrarea grasimii peripancreatice Modificari din C + o colectie fluida lichidiana Modificari din C + 2 sau mai multe colectii fluide lichidiene sau gaz in pancreas sau retroperitoneal Scor 0 1 Procentul necrozei la CT ( cu contrast vascular) 0 <33 33-50 2 3 4 >50 Scor

0 2 4 6

Grad C Grad D Grad E

Indexul de severitate CT: se aduna cele 2 scoruri: Maximum 10 6 : boala severa

MANAGEMENT
Tratament adecvat cauzei i severitii Nu exista tratament patogenic cunoscut
PAC biliar severa cu colangita ascendenta (icter + febra) ERCP de urgenta sfincterotomie in 24 ore. Daca nu se poate face sfincterotomie (risc hemoragic, etc) se efectueaza drenaj biliar prin amplasare de stenturi PAC biliar severa cu obstructie biliara persistenta, severa, cu deteriorarea probelor hepatice ERCP in primele 72 de ore ulterior obligatoriu colecistectomie laparoscopic preferabil in cursul aceleiasi spitalizari, datorita riscului de recidiva al PAC PAC sever - transfer i management n ATI

MANAGEMENT

Stabilirea severitii se recomand utilizarea clasificrii Atlanta a PA:

PA sever: form asociat cu disfuncii multiple de organe i/sau complicaii locale (necroz cu suprainfecie, pseudochiste sau abcese). Cel mai frecvent este expresia dezvoltrii necrozei pancreatice. Apare n 10- 20% din cazuri PA uoar modificri pancreatice minime i evoluie fr probleme spre restitutio. 80% din PA sunt uoare i autolimitate cu rezoluie n 3-5 zile, cu mortalitate < 1%. Elementele care prezic severitatea puseului de PA Determinarea proteinei C reactive (PCR) la 48 h dup instalarea simptomelor PCR este un element important n stabilirea severitii puseului PA, valoare >150 mg/l sugernd puseu sever.

ERCP- Cateterizarea papilei si efectuarea papilosfincterotomiei

ERCP - Litiaza de CBP

TRATAMENT
Susinere funcii vitale
CARDIOVASCULAR, RENAL,
Pot apare insuficienta cardiaca, infarct miocardic, tulburari de ritm, soc cardiogen

soluii cristaloide 200-400 ml/h (NaCL 0,9%, Ringer lactat); monitorizare cu cateter Swan-Ganz, hematocrit, debit urinar soluii coloide (efect osmotic - in apa n vas - plasm, dextran) Electrolii + tratament specific RESPIRATOR O2 de rutina la toti pacientii cu PAC deoarece hipoxemia este asimptomatica, trat ARDS (dispnee severa, hipoxemie progresiva) IOT + ventilaie mecanic HEPATIC

TRATAMENT
Complicatii metabolice
Hiperglicemie atentie cu insulina! Hipocalcemie se adm gluconat de Calciu. Atentie la K+ si la digitala! Hipomagneziemie se adm saruri de Mg

Infectiile:
Locale, pancreatice: cu AB care penetreaza in pancreas: Imipenem, fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin), si metronidazol Nu se folosesc profilactic antibiotice in necroza pancreatica Sistemice: penumonii, infectii urinare, sepsis, etc

TRATAMENT
post alimentar, alimetaie parenteral / enteral
parenteral in caz de ileus, enteral dup reluare tranzit necesar suplimentar pt PA sever (stare catabolic) alimentatia p.o., pe sonda nazogastrica sau pe sonda enterala se incepe imediat ce starea pacientului o permite realimentare dup 48 ore fr durere i lipaze < 3 xN

tratamentul durerii
durerea are i efect ocogen Nu morfin (spasm sfincter Oddi) tramadol, mialgin, xilin, fentanyl

vom incorecibil sond nasogastric

Nu de rutin

TRATAMENT
CHIRURGICAL
Colecistectomie - obligatoriu in litiaza 1/3 din pacientii cu necroza pancreatica se infecteaza profilaxie antibiotic ??? nu se indica la toti pacientii cu PAC severa (AGA AB la cei cu necroza la CT > 30%) Colecii puncie percutan ghidata ECO, EUS sau CT pt diagnosticul diferential al necrozei sterile de cea infectata: Necroza sterila: tratam conservator Necroza infectata: necrozectomie, Cu drenaj nchis, Cu irigare continua pe cateter chirurgie limitat

TRATAMENT

CHIRURGICAL

Interventiile chirurgicale precoce cresc mortalitatea temporizarea cat se poate chirurgia majora cu rezecii largi are rezultate nefavorabile (Mortalitate i Morbiditate crescute) Se prefera chirurgia limitata, chirurgia laparoscopica, drenajul endoscopic, etc.

ALTE MSURI
INHIBAREA SECREIEI PANCREATICE: INDIRECT (nu stimul) ALIMENTE - sond ng ACID - anti H2, IPP DIRECT GLUCAGON- efect?? CALCITONIN SOMATOSTATIN (Sandostatin) ? INHIBITORII DE PROTEAZE PANCREATICE Gabexate mesylate: a redus incidenta complicatiilor APROTININA (Trasylol)
inhib enzimele (tripsina, chemotripsina, kalicreina) dar nu influeneaz necroza

ANTIFIBRINOLITICE
EACA

ANTI FOSFOLIPAZA A
EDTA

ALTE MSURI
Perfuzie intraarteriala regionala continua a inhibitorilor de proteaze si a antibioticelor in functie de aria de necroza, in arterele celiaca, splenica, pancreaticoduodenala inferioara, arterele hepatice comune

ANTIINFLAMATOR
ANTAGONIST PAF (Lexipafant): eficienta nu e clara ANTIOXIDANI vitamina E Superoxid dismutaza (SOD)

EVOLUIE
PA edematoas
infecie 1% mortaliatae 1%

PA necrotic
infecie 30 - 50% mortalitate 30% caz necroz infectat