 Pacient sex feminin, 49 ani

 APP -litiaza biliara veziculara

 CLINIC

 Dureri epigastrice cu iradiere “in bara” si posterior

 Greturi si varsaturi alimentare aparute dupa un pranz hipercaloric, bogat in

grasimi

 Oprirea tranzitului intestinal

 Pacient sex feminin, 49 ani

 Examen fizic:

 tegumente umede,

 subicter scleral,

 TA 130/70mmHg, puls 94/min,

 abdomen mobil cu respiratia, dureros spontan si la palpare in epigastru si hipocondrul

drept

 Diagnostic clinic?

 Investigatii

 Biochimice

 Imagistice

 PARACLINIC

• Hemoleucograma

• Hb 12,8g/dl, Ht 41%,

• leucocite 17000/mm³, PMN 60%, limfocite 20%,

• trombocite 242.000/mm³,

• VSH 32mm/1h

• Biochimic:

• amilazemie 700 U/l,

• lipaza 380 mg/dl,

• glicemie a jeun 140mg/dl

• uree 58 mg/dl, creatinina 0,79mg/dl,

 • Na 142mEq/l, K 3,7 mEq/l, CRP 5,8 mg/dl -

• TGP 128UI/l, TGO 175 UI/l, BT 3,4 mg/dl, BD 2,5 mg/dl, GGT 68 UI/l, FA
290 UI/l

• amilazurie 12500 UI/l

 Radiografie abdominala pe gol

 absenta nivelelor nivelelor hidroaerice sau a pneumoperitoneului.

 Ecografia abdominala

 pancreas cu diametrul prevascular marit de volum,

 colecist cu litiaza biliara veziculara multipla,

 coledoc dilatat 10 mm.

 Ecografie abdominala

 Diagnostic ?

 Litiaza biliara veziculara

 Obs. Litiaza coledociana

 Angiocolita???

 Pancreatita acuta biliara

 Tokyo/Charcot

 Pacient, sex masculin, 65 ani

 fumator, consumator cronic de etanol

 APP- pancreatita cronica

 Clinic

 icter sclero-tegumentar,

 prurit cutanat

 scadere in greutate 10 kg/2luni

 Pacient, sex masculin, 65 ani

• Examen fizic:

• pacient emaciat,

• icter sclero-tegumentar,

• leziuni de grataj la nivelul abdomenului si a toracelui,

• abdomen mobil cu respiratia, dureros la palpare in epigastru,

• formatiune palpabila, elastica la nivelul hipocondrului drept,

• urini hipercrome,

• scaun hipocolic

 Diagnostic?

 Sdr icteric

 Obstructiv

 Cauza ?

 Pacient, sex masculin, 65 ani

• Paraclinic

• Hemoleucograma

• Hb 11,2 g/dl, VEM 101µ³,

• Trombocite 574.000/mmc

• Biochimie:

• BT 18,5mg/dl, BD 11,5 mg/dl,

• GGT 870 UI/l,

• fosfataza alcalina 280 UI/l,

• TGO 80UI/l, TGP 65 UI/l,

• glicemie a jeun 160mg/dl,

• amilazemie 26 UI/l, Lipaza 20UI/l

• Urina bilirubina prezent, Urobilinogen absent

• Pacient, sex masculin, 65 ani

 Pacient, sex masculin, 65 ani

 Computer tomografie abdominala cu substanta de contrast:

 formatiune expansiva la nivelul pancreasului cefalic, cu caractere CT de

malignitate,

 adenopatii hilul hepatic si celiac,cea mai mare de 1,5 cm,

 doua formatiuni expansive hepatice cu caracter de leziuni secundare.

 Semiologia ficatului
  Repere anatomice

• Cel mai voluminos viscer din organism

• Cel mai greu viscer -1500g

• Volumul variază cu vârsta, sexul, cantitatea de sânge conţinut, perioadele digestiei

• În hipocondrul drept, sub cupola diafragmatică

• 2 lobi principali: drept şi stâng

 Diagnosticul afecţiunilor hepatice

 Anamneza şi examenul clinic

 Date de laborator

 Investigaţii imagistice

 Examen histologic

 Diagnosticul afecţiunilor hepatice

 Anamneza şi examenul clinic

 Date de laborator

 Investigaţii imagistice

 Examen histologic

 Vârsta

 Nou-născut (fiziologic, incompatibilitate Rh, alăptare etc.)

 Tânăr

 sdr. Gilbert, Crigler-Najar, Rotor, Dubin- Johnson, hemolitic

 hepatita acută (epidemică, VHB, VHC)

 Adult

 hepatita cronică

 Ciroza hepatică

 Cancerul hepatic - vârstnic

 Vârsta

 Sexul
• FEMEI - Ciroza biliară primitivă

 Sexul

• Bărbaţi - hemocromatoză

 Antecedente personale

• Hepatita acută

• Ciroza biliară secundară

• IBD (BC şi RCUH)

• Sepsisul (insuficienţe multiple de organ)

• TBC, sifilis

• DZ, tezaurismoze

• Hemopatii maligne

• Colagenoze

• Toxice hepatice, transfuzii, intervenţii chirurgicale, obstetricale, tatuaje, droguri, orientare

sexuală etc.

 Antecedente heredo-colaterale

• Ictere

• Boala polichistică

• Tezaurismoze

• ALCOOLUL !?

• Contact intrafamilial

 CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ

 CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ

 Bucătari, chelneri

 Asistente, medici

 Tetraclorura de carbon

 Veterinari, ecarisaj - chist hidatic

 Salubrizare - leptospira

 MANIFESTĂRI CLINICE
 Durerea (hepatalgia)

 sediul - hipocondrul drept

 iradiere - epigastrică, hemitorace drept posterior, umăr drept

 intensitatea:

 redusă (HC, ICC)

 puternică (abcesul şi C.H.)

 MANIFESTĂRI CLINICE

 Manifestări neuropsihice:

 astenie – frecventă

 somnolenţă

 agitaţie

 delir în stadii evolutive avansate

 comă

 MANIFESTĂRI CLINICE

 Tulburările dispeptice – frecvente dar nespecifice!

 Inapetenţă

 intoleranţă la alimente grase

 gust amar matinal

 greţuri, vărsături

 eructaţii, pirozis

 balonări postprandiale, flatulenţă

 tulburări de tranzit

 MANIFESTĂRI CLINICE

 Simptome cardio-vasculare:

 dureri precordiale

 tulburări de ritm

 Simptome respiratorii:

 dureri toracice
  dispnee

 tuse cu expectoraţie

 Examenul obiectiv
examenul general

Faciesul: telangiectazii la nivelul pomeţilor şi steluţe vasculare (HC, C.H.).

 Examenul obiectiv
examenul general

 Semne cutaneo-mucoase

 Icterul

 diminuarea pilozităţii

 ginecomastie la bărbaţi

 Examenul obiectiv
examenul general

 Examenul obiectiv
examenul general

 Semne cutaneo-mucoase

 eritem palmar şi plantar

 circulaţie venoasă colaterală

 purpură hemoragică

 „steluţe vasculare”

 Examenul obiectiv
examenul general

 Semne cutaneo-mucoase

 unghii albe

 limba roşie

 retracţia Dupuytren

 degete hipocratice

 edemul hepatic

 Examenul obiectiv
examenul general

 Starea de nutriţie
  emaciere, caşexie “păianjen” , “om desenat de copii”

 Examenul local

INSPECŢIA

 decubit dorsal

 Ortostatism

 descriere topografică

 Examenul local

PALPAREA

 Volum (á, â)

 Sensibilitate

 Consistenţă

 Suprafaţă

 Margine anterioară

 Examenul local

● PALPAREA FICATULUI - tehnici

 Examenul local

● PALPAREA FICATULUI - tehnici

 Examenul local

● PALPAREA FICATULUI - tehnici

 Examenul local

● PERCUŢIA FICATULUI – tehnică

• determinarea marginii superioare

◦ spaţiul V - linia parasternală şi mamelonară

◦ spaţiul VII - linia axilară ant

◦ spaţiul X - linia scapulară

 Examenul local

PERCUŢIA FICATULUI

 mărirea matităţii hepatice

 Hepatomegalie
  pleurezie dreaptă

 diminuarea sau dispariţia matităţii hepatice

 atrofia ficatului

 Emfizem

 sindrom Chilaiditi

 deplasarea ariei matităţii hepatice

 ascită, tumori abdominale voluminoase, meteorism

 hepatoptoză, emfizem pulmonar

 Examenul local

● ASCULTAŢIA – rar sufluri - Ca.H

 Hepatomegalia

● mărirea de volum a ficatului

● marginea inferioară LD > 2 cm r.c.

● matitatea hepatică > 14 cm pe lmc

● ecografic diam longitudinal al ficatului > 15 cm

 Examenul clinic

● hepatomegalie regulată

• steatoză

• ficatul cardiac

• stază biliară

● hepatomegalie neregulată

• ciroză

• cancer, metastaze

• chist hidatic

• abces

● consistenţă dură + ascita + semne de insuficienţă hepato-celulară

• ciroza

 Examenul clinic

● durerea
 • cancer

• abces

● refluxul hepato-jugular

• ficat cardiac

● suflul sistolic hepatic

• hepatom

● sindrom infecţios sever

• abces hepatic

 reflux hepato-jugular

 Cauzele hepatomegaliei

● Boli inflamatorii hepatice

• virale, bacteriene, parazitare, autoimune

● Boli hepatice cronice

● Boli metabolice

● Afecţiuni biliare

● Boli vasculare hepatice

● Tumori

• tumori hepatice benigne

• tumori hepatice maligne primitive

• metastaze hepatice

 Cauzele hepatomegaliei

● Ficatul polichistic

● Boli congenitale

• boli hepatice ereditare de depozitare (hemocromatoza, boala Wilson, amiloidoza,

glicogenoze)

• malformaţii ale ficatului şi căilor biliare

● Boli sistemice hematologice

● Boli sistemice imunologice

 Hepatomegalia
volum
  Hepatomegalii regulate

 Hepatomegalii neregulate

 HEPATOMEGALIA TUMORALĂ
TUMORI BENIGNE

 HEPATOMEGALIA TUMORALĂ
TUMORI MALIGNE

 HEPATOMEGALIA DEPOZITARĂ
hemocromatoza, boala Wilson, amiloidoza, glicogenoze

 Examenul obiectiv
examen local – remember!

● Examenul ficatului

• limita superioară – percuţie

• limita inferioară - palpare

• marginea inferioară: regulată?, ascuţită?

• faţa anterioară: regulată?, consistenţă?

• durere ?

● Limite

• marii obezi, meteorism

• tonicitatea crescută a peretelui abdominal

• ascită masivă

 HEPATITELE CRONICE

 Ficatul este cea mai mare glanda din organism (1000 – 1500g) si are numeroase
functii, fiind implicat in:

• Metabolismul glucidic

• Metabolismul proteic

• Metabolismul lipidic

• Metabolismul apei

• Functia biliara

 SINDROMUL HEPATITEI CRONICE

Definiţie

 grup heterogen de afecţiuni cu o varietate de etiologii, patogeneză, grad de activitate şi

stadii de evolutivitate.
 SINDROMUL HEPATITEI CRONICE
Definiţie

 proces inflamator cronic > 6-12 luni, care poate evolua atât spre vindecare vicioasă
(fibroză) cât şi spre ciroză

 Aspect histopatologic asemănător

 infiltrat limfoplasmocitar

 necroză hepatocitară

 +/- fibroză

 ETIOLOGIE

 virală

• virusul hepatitic B

• virusul hepatitic D

• virusul hepatitic C

 Alcool

 Ficatul gras

 Autoimună

 boala Wilson (deficit de ceruloplasmină)

 deficitul de alfa 1 antitripsină

 medicamentoasă

 HEPATITA VIRALĂ

 cel mai important factor etiologic al HC – not anymore

 ¾ din bolnavii cu HC au în antec un episod de hepatită acută virală

 hepatita virală A:

• transmitere fecalo-orală (prin alimente şi apă contaminată)

• incubaţia 2-6 săptămâni

• poate fi asimptomatică (mai ales în copilărie)

• NU cronicizează!

 VHB

 peste 350 milioane pers infectate

 aprox. 10% din cazuri cronicizează

 rezervorul natural

• persoanele infectate

• sânge, salivă şi alte secreţii

 Transmitere:

• A.Orizontală

- parenteral sau percutan

- contact fizic non-sexual/sexual

 B. Verticală - perinatală

 evoluţie cronică ® CH ® HCC

 VHC

 cunoscut din 1990 (anterior hepatită nonA nonB).

 cronicizare 70-80%.

 20-30% din cazuri evoluează spre ciroză.

 Transmitere:

 parenterală: transfuzii, hemofilici, hemodializaţi, toxicomani, transplantul de

organe, manevre chirurgicale, stomatologice etc

 sexuală.

 verticală.

 calea intrafamilială nonsexuală.

 Sursa de infecţie: omul bolnav.

 Receptivitatea populaţiei generală.

 hepatita virală D:

 risc major – abuz de medicamente i.v. şi transfuzii multiple

 hepatita virală E:

 transmitere – pe cale fecal-orală, prin contaminarea cu fecale a apei

 incubaţia 2-9 săpt (în medie 6 săpt)

 risc crescut – vârsta 15-40 ani

 15-20% mortalitate la femeia gravidă!

 NU cronicizează!
  Simptomatologie

HEPATITA CRONICĂ PERSISTENTĂ (HCP)

● Tablou clinic sărac!

• astenia accentuată – singurul simptom în multe cazuri

• fenomene dispeptice (greţuri, balonări postprandiale)

• scăderea apetitului

• dureri la niv hipocondrului drept

• ex obiectiv: N sau hepatomegalie discretă

 HEPATITA CRONICĂ ACTIVĂ (HCA)

● Tablou clinic complex!

• durerea – topografie hepatică, apare după efort fizic, postalimentar şi la palparea ficatului

• tulburări neuropsihice – astenie fizică şi intelectuală, cefalee, somnolenţă sau insomnie,

anxietate şi “cirozofobia”

 HEPATITA CRONICĂ ACTIVĂ (HCA)

 tulburări dispeptice:

 variate, datorate coafectării digestive extrahepatice

 ↓ apetitului,

 greţuri,

 regurgitaţii,

 balonări postprandiale,

 tulb de tranzit (diaree sau constipaţie)

 manifestări hemoragice

 gingivoragii,

 epistaxis,

 echimoze

 MANIFESTĂRI EXTRAHEPATICE (SISTEMICE)

 Cutanate

 purpură, urticarie, eritem nodos, vitiligo, vergeturi abdominale, facies lupic

 Renale
  glomerulonefrită, sdr. nefrotic

 Articulare

 artralgii, artrite

 Pulmonare

 focare pneumonice, pleurezie

 Digestive

 RCUH, pancreatită cronică, UGD

 MANIFESTĂRI EXTRAHEPATICE (SISTEMICE)

 Cardiovasculare

 miocardite, pericardite

 hematologice

 anemie, leucopenie şi/sau trombocitopenie (secundare hipersplenismului)

 Neurologice

 polinevrită

 psihice

 tulburări psihonevrotice variate

 Endocrine

 facies cushingoid, obezitate, hirsutism, amenoree, DZ, HTA, osteoporoză,

ginecomastie

 Tablou clinic - hepatite cronice virale

 şters, frecvent asimptomatic

 descoperire întâmplătoare

 sindrom neurasteniform

 hepatomegalie/splenomegalie

 icter

 Tablou clinic - hepatite cronice virale C

 - purpură trombocitopenică,

 - artralgii,

 - crioglobulinemie mixtă,
 - porfiria cutanea tarda,

 - tiroidită autoimună,

 - glomerulonefrită membranoasă,

 Tablou clinic - hepatite autoimune

 mai zgomotos decât în hepatitele cronice virale.

 -debut la o femeie tânără cu astenie, febră, artralgii.

 -manifestări imune: tiroidită, amenoree, anemie hemolitică autoimună,

glomerulonefrită cronică, purpură trombocitopenică, poliartrită reumatoidă, etc.

 Examen obiectiv

 poate fi normal Þ semne de hipertensiune portală, stigmate cutanate

 10% din HCA - arii de ciroză

 diagnostic - laborator

 Examen obiectiv

 Examen obiectiv

 Examen obiectiv

 hepatomegalie

 moderată

 2-3 cm sub r.c.,

 suprafaţa regulată

 consistenţă ↑,

 nedureroasă

 Splenomegalie

 moderată (1/3–2/3 din cazuri)

 Investigații

 Afectarea hepatică

 Precizarea etiologiei

 Investigaţii paraclinice

 Explorări funcţional-biochimice

 Explorări etiologice
 Explorări imunologice

 Explorări radioizotopice

 Explorări imagistice

 Explorări morfologice

 Investigații

 Sindromul hepatocitolitic

 Sindromul hepatopriv

 Sindromul bilio-excretor

 Sindromul inflamator

 Investigații

 Sindromul hepatocitolitic

 GPT (ALAT)

 GOT (ASAT)

 LDH

 Fe seric

 Ornitin-carbamil-transferaza

 ALAT, ASAT crescute de câteva ori

 în general 2-3xN

 exista si hepatite cronice cu transaminaze cvasinormale.

 SINDROM HEPATOCITOLIZĂ

 ASAT (TGO/GOT)

 cord, ficat, rinichi, muschi scheletici

 VN: 8-20U/l;

 in HA, IMA, traume musculare, pancreatite, intoxicatii cu eritromicina,

opiacee

 ALAT (TGP/GPT)

 ficat, miocard, muschi (ficat >miocard);

 VN: 8-20U/l

 - afectare hepatica
 

 SINDROM HEPATOCITOLIZĂ

 HVA

 ALAT: 10-20xN (poate atinge nivele de peste 1000U/l)

 HC

 2-3xN (in formele persistente) si >10xN (HC active)

 ASAT (GOT)/ALAT(GPT)

 de Ritis; N>1 (1,33);

 <1 in fazele active ale hepatitelor

 ALAT>ASAT

 HC activa;

 ASAT>ALAT

 HC alcoolica

 ALAT, ASAT – 100 – 500xN

 hepatite toxice induse de paracetamol

 Sindromul hepatopriv

 tulburările metabolismului protidic:

 Serumalbuminele

 factorii de coagulare

 Fibrinogenul

 timpul de protrombină (TP)

 Pseudocolinesteraza

 tulburările metabolismului lipidic:

 colesterolul, raportul de esterificare

 lipidele totale

 Trigliceridele

 Fosfolipidele

 tulburările metabolismului glucidic:

  Glicemia

 Sindrom hepatopriv

 Albumina:

   sinteza = 10-12g/zi

 VN = 3,5-5,5g% (50-65%)

 A/G>1 (1,2-1,8) - ↓ in CH, HC

 A<3g% - iminenta aparitiei ascitei

 A ¯: denutritie, cancere digestive, sdr. de malabsorbtie, etc

 Electroforeza proteinelor serice

 A=3,5-5,5g/dl 50-65%

 a1G=0,2-0,4g/dl 4,2-7,2%

 a2G=0,5-0,9g/dl 6,8-12%

 bG=0,6-1,1g/dl 9,3-15%

 gG= 0,7-1,7g/dl 13-23%

 Sindrom hepatopriv

 Ficat - sinteza factorilor II, V, VII, IX, X, XI, XII, XIII + sinteza de
activatori/inhibitori ai fibrinolizei

 in disfunctiile hepatocelulare ¯ factorii II, V, VII

 timpul Quickn - alungit

 complexul protrombinic - protrombina (II), proconvertina (VII), proaccelerina

(V) si factorul Stuart (X)

 I.P = 85-100%

 <70%: disfunctie hepatica - IP<40%: IH grava, CH

 timpul partial de tromboplastina (VN: 1’30”- 2’30”)

 testul Koller: vit.K, 10mg/zi, 3 zile, apoi repeta TQ

 ameliorare cu 15% (deficienta absorbtiei vit.K

 Sindrom hepatopriv

 Fibrinogenul

 betaglobulina sintetizata in si ficat (VN: 200-300mg%)

  in hepatite acute, metastaze, tromboza v. splenice, leucemie, colagenoze

 ¯ - Hepatopatii cronice, afibrinogenemia congenitala, policitemie, carcinom de

prostata

 Investigații

 Sindromul bilioexcretor

 Pigmenți biliari

 Ac biliari, urobilinogen

 stercobilinogen

 Bilirubina

 Directă

 Indirectă

 Enzime de colestază

 GGT

 FA

 5-nucleotidaza,

 leucinaminopeptidaza

 Investigații

 Sindromul inflamator

 Electroforeza proteinelor

 Cresterea gama globulinelor,

 oarecare corelatie între nivelul lor si activitatea histologica a bolii.

 Imunoglobulinele serice

 Testele de labilitate serică

 timol, Gross, Takata-Ara, sulfat de zinc – NU AZI!

 Investigații etiologice

 Markeri virali

 Ag HBs

 Ac anti VHD

 Ac anti VHC
 Markeri ai consumului de etanol

 Teste specifice

 Fier, feritina

 Cu, ceruloplasmina

 Imunologie

 ANA, AMA, ASMA, LKM1, SLA, LP

 imunelectroforeza

 EXPLORĂRI MORFOLOGICE

 Invazive

 PBH

 Neinvazive

 Ecografie

 Fibroscan/Fibromax

 DIN SINDROMUL DE COLESTAZĂ NU FAC PARTE:

 gama glutamil transpeptidaza

 fosfataza alcalină

 bilirubina

 albumina

 fierul seric

 DIN SINDROMUL DE COLESTAZĂ NU FAC PARTE:

 gama glutamil transpeptidaza

 fosfataza alcalină

 bilirubina

 albumina

 fierul seric

 GAMA- GLUTAMILTRANSPEPTIDAZA (GGT) CRESCUTĂ ŞI MACROCITOZA

APAR ÎN:

1. hepatita acuta virală

2. hepatita alcoolică

3. litiaza biliară veziculară

4. colecistita acută

5. ciroza hepatică

 GAMA- GLUTAMILTRANSPEPTIDAZA (GGT) CRESCUTĂ ŞI MACROCITOZA

APAR ÎN:

1. hepatita acuta virală

2. hepatita alcoolică

3. litiaza biliară veziculară

4. colecistita acută

5. ciroza hepatică

 CARE DINTRE URMĂTOARELE TESTE BIOCHIMICE NU EXPRIMĂ O

MODIFICARE CARACTERISTICĂ SINDROMULUI HEPATOPRIV:

1. hipoalbuminemia

2. scăderea fibrinogenului

3. scăderea timpului de protrombină (TP)

4. scăderea colesterolului seric

5. scăderea indicelui de protrombină (IP)

 CARE DINTRE URMĂTOARELE TESTE BIOCHIMICE NU EXPRIMĂ O

MODIFICARE CARACTERISTICĂ SINDROMULUI HEPATOPRIV:

1. hipoalbuminemia

2. scăderea fibrinogenului

3. scăderea timpului de protrombină (TP)

4. scăderea colesterolului seric

5. scăderea indicelui de protrombină (IP)

 Pacient, sex masculin, 63 ani

• fumator, consumator cronic de etanol

•  

• APP

• diabet zaharat recent diagnosticat

 • tromboflebita superficiala gamba dreapta

•  

• Clinic

• durere epigastrica ce nu a cedat la tratamentul cu IPP, remisa partial la

antialgice

• scadere in greutate 15 kg/3luni

 Pacient, sex masculin, 63 ani

 Examen fizic:

 pacient emaciat,

 cordon venos rosu, dureros asociat cu edem la nivelul coapsei stangi,

 abdomen mobil cu respiratia, dureros la palpare in epigastru, cu iradiere

posterioara

 Diagnostic?

 Neoplasm corp/coada pancreas

 Pacient 56 ani, sex masculin

• consumator cronic de etanol 

• APP

• episoade multiple de pancreatita acuta toxica

• Clinic:

• durere epigastrica recurenta de intensitate medie, cu iradiere posterioara, fara

ameliorare la ingestia de alimente, ameliorate de pozitia antalgica cu trunchiul
aplecat inainte, meteorism abdominal

• steatoree, meteorism abdominal

• scadere in greutate 20 kg/1 an

 Pacient 56 ani, sex masculin

 Exament clinic: pacient emaciat,

 hipotrofie musculara,

 abdomen mobil cu respiratia dureros la palpare in mezogastru, cu iradiere posterioara

si in hipocondrul si flancul stang

 Pacient 56 ani, sex masculin

• Biologic
 • Hematologic: leucocite 6600/mmc, Hb 11,2 g/dl, VEM 102 µl,

• INR 2,67, actvitate de protrombina 75%, timp de protrombina 14,2 secunde.

• Biochimic: glicemie a jeun 180 mg/dl, lipaza 40 UI/l

• Dozare grasimi in materiile fecale colectate din 72 ore > 7g/zi

• Elastaza fecala pozitiva

 Diagnostic

 PC calcifianta