SINDROMUL ICTERIC

Dr. Serban Gologan,

Clinica de Gastroenterologie si Hepatologie,
UMF “Carol Davila”, SUU Elias

Curs Urgente Medicale, 02.06.2021

 Definitie
• Icterul: colorarea in galben a tegumentelor, sclerelor
si mucoaselor ce apare ca urmare a depunerii
bilirubinei in tesuturi (bilirubina>3-3,5 mg/dl);
Fiziopatologie
Fiziopatologie
Clasificarea icterelor
 Ictere pre-hepatice
• Etiologie:
Cresterea productiei de bilirubina: hemoliza, eritropoieza ineficienta,
transfuzii, resorbtia hematoamelor;

• Caracteristici clinice:
– icter moderat ca intensitate, tenta palida (icter pai)
– bilirubina este predominant indirecta (neconjugata)
– transaminazele si enzimele de colestaza sunt normale
– reticulocitele sunt crescute
– urobilinogenul urinar este crescut
– bilirubina urinara este absenta
– hiper-hemoglobinemie si hiper-hemoglobinurie (hemolizele intravasculare);
 Icterele hepatice
• Etiologie:
scaderea captarii hepatocelulare: medicamente
(rifampicina);
alterarea conjugarii: ictere familiale (Sd. Gilbert,
Sd. Crigler-Najar tip I, II);
disfunctia/ distructia hepatocitelor: hepatite
acute/ cronice virale, toxice, medicamentoase sau
metabolice, ciroze hepatice;
alterarea excretiei hepatocitare: sindroame
genetice (Dubin-Jonhnson, Rotor);
 Icterele hepatice
• Caracteristici clinice:
bilirubina crescuta pe seama ambelor
componente (indirecta si directa);
sunt prezente semnele clinice
(hepatomegalie) si biochimice (hepatocitoliza)
de suferinta hepatica;
icterul are o nuanta portocalie;
 Icterele colestatice
• Etiologie:
colestaza intrahepatica: ciroza biliara primitiva
(CBP), colangita sclerozanta primitiva (CSP),
colangiocarcinom, colestaza de sarcina – obstructia/
compresia ductelor biliare intrahepatice;

colestaza extrahepatica (icter mecanic/ obstructiv): -

ex: litiaza coledociana, tumori maligne cefalo-pancreatice,
coledociene sau ale ampulei Vater, compresiuni extrinseci, stricturile
biliare, chistele/ pseudochistele pancreatice, pancreatita cronica;
 Icterele colestatice
• Caracteristici clinice:
– icterul este intens, are o tenta verzuie si se
insoteste de prurit;
– bilirubina conjugata si enzimele de colestaza sunt
crescute;
– exista un deficit de vitamine liposolubile (A, D, K,
E);
– bilirubina urinara este crescuta;
 Diagnostic (1)
• Clinic
– Icter sclero-tegumentar (debut, localizare, intensitate, aspect, prurit);
– Durere abdominala (debut, localizare, intensitate, caracter, iradiere);
– Modificarea aspectului urinii (hipercroma/ colurica) si a scaunelor
(acolice) - ictere colestatice;
– Simptome asociate (inapetenta, astenie, febra, varsaturi, scadere
ponderala);
Examen obiectiv
– Stigmate cutanate de hepatopatie cronica (circulatie colaterala
abdominala, stelute vasculare, eritem palmar) sau de colestaza
(echimoze, leziuni de grataj);
– Examen clinic abdominal (hepato/ splenomegalie, ascita, semn
Murphy, semn Courvoisier);
 Diagnostic (2)
• Teste sanguine

– Hemoleucograma: leucocitoza cu neutrofilie (colangite, hepatitele

alcoolice);
– bilirubina totala/ conjugata;
– enzime de colestaza (fosfataza alcalina, gama-glutamil-transpeptidaza);
– transaminaze (ALT, AST): valori crescute in hepatite virale, alcoolice,
toxice, colangite obstructive;
– raportul albumine/ globulne (scazut in ciroze);
– teste de coagulare (alterate in ciroze si in obstructiile biliare prelungite);
– facultativ teste serologice pentru hepatitele virale (A, B, C, D),
determinarea markerilor pentru hepatite autoimune (ANA, ASMA, Anti-
LKM1), ciroza biliara primitiva (AMA), colangita sclerozanta primitiva (p-
ANCA); mareri tumorali (AFP, CEA, CA 19-9);
 Diagnostic (3)
• Examenul de urina
- Util in diferentierea tipului de icter:
- Icter colestatic: bilirubina urinara crescuta;
- icter hemolitic: urobilinogen urinar crescut;
 Diagnostic (4)
• Explorari imagistice
– Ecografia abdominala
• metoda de prima intentie;
• in colestazele extrahepatice: dilatatii de cai biliare intra/
extra-hepatice, sediul +/- natura obstructiei sau a
compresiei;
• morfologia hepatica, formatiuni nodulare;
• semne de hipertensiune portala
– Tomografia computerizata, rezonanta magnetica (RM/
MRCP), ecoendoscopia (EUS), colangio-pancreatografia
endoscopica retrograda (ERCP);
 Tratament
• Medicamentos: hepatite virale, alcoolice, toxice,
ciroze hepatice;
• Endoscopic: ERCP cu papilo-sfincterotomie, extractie
de calculi coledocieni, protezare biliara;
• Chirurgical: colecistectomie, duodeno-
pancreatectomie, derivatie bilio-digestiva;
 CAZ 1
• Pacienta V.M., 52 ani
• APP: DZ tip II, obezitate, HTA
• Prezentare UPU: dureri colicative in hipocondrul drept de cca
12h, cu iradiere posterioara, greata, varsaturi bilioase, febra 38,
frisoane;
• Clinic: stare generala alterata, febrila 38.5, icter sclero-
tegumentar moderat, abdomen dureros la palpare in hipocondrul
drept, Murphy +;
• Biologic: L=22.000/mm3, N=18.000/mm3), VSH>80 mm/h,
CRP>100 mg/l, ALT=350 U/l, AST=270 U/l, BT=5.5 mg/dl, BD=4.5
mg/dl, Falc: 350 U/l, GGT=250 U/l, lipaza= 80 ui/ml. Hemoculturi
pozitive: E Coli
CAZ 1
 CAZ 1

• Diagnostic:
– Colecistita acuta litiazica
– Litiaza coledociana
– Angiocolita acuta
 CAZ 1
• Tratament:
- analgezie, hidratare i.v, antibioterapie i.v
(cefalosporine/ carbapeneme)
- ERCP cu papilo-sfincterotomie si
extractive calculi coledocieni;
- colecistectomie laparoscopica;
CAZ 1
 CAZ 2
• Pacienta 62 ani, supraponderala, dislipidemica
• Prezentare UPU: dureri in etajul abdominal superior,
iradiate in flancuri si posterior, debut de 24h, greata,
varsaturi;
• Clinic: icter sclero-tegumentar discret, durere la
palpare in epigastru si hipocondrul drept;
• Biologic: L=18.000/mm3, N=14.000/mm3), VSH>80
mm/h, CRP>100 mg/l, ALT=180 U/l, AST=160 U/l,
BT=3.5 mg/dl, BD=2.8 mg/dl, Falc: 350 U/l, GGT=280
U/l, lipaza> 10.000 ui/ml. Hemoculturi negative;
CAZ 2
CAZ 2
CAZ 2
CAZ 2
 CAZ 2

• Diagnostic:
– Pancreatita acuta biliara
– Litiaza veziculara si coledociana (calcul inclavat
intrapapilar)
 CAZ 2
• Tratament
– Hidratare parenterala (4-6 l/24h), antibioterapie iv,
analgezie;
– ERCP cu extractive de calcul intrapapilar (ziua 7);
– Colecistectomie laparoscopica (ziua 14);
 CAZ 3
• Pacient 52 ani, consumator cronic de etanol, abuz in urma cu
o saptamana;
• Prezentare UPU: icter sclero-tegumentar, greata, dureri in
hipocondrul drept, febra 38, astenie, inapetenta;
• Clinic: agitatie psiho-motorie, icter, febra, hepatomegalie;
• Biologic: Hb=9.8 g/dl, VEM=105 fl, L=14.000/ mm3,
N=11.000/mm3, PLT=120.000/mm3, BT=12 mg/dl, BD=8
mg/dl, ALT=320 U/l, AST=480 U/l, Falc=220 U/l, GGT=580U/l,
albumine=2.4 g/dl, INR=1.8, mareri virali negativi(Ag-HBs, Ac-
HCV, IgM-HBc, IgM-HAV)
CAZ 3
 CAZ 3
• Diagnostic:
- Hepatita acuta etanolica (scor Maddrey=30)

Tratament:
- solutii glucoza 10/%, aminoacizi cu lant ramificat,
vitamina B1, B6, IPP, acid ursodeoxicolic (UDCA),
silimarina, lactuloza, glucocorticoizi (?)
 CAZ 4

• Pacienta 68 ani;
• Prezentare UPU: icter sclero-tegumentar progresiv,
prurit, inapetenta, scadere ponderala;
• Clinic: icter intens, semn Courvoisier;
• Biologic: BT=16 mg/dl, BD=14 mg/dl, ALT=120 U/l,
AST=100 U/l, Falc=420 U/l, GGT=550 U/l, CA-19-9=
850 U/ml;
CAZ 4
CAZ 4
CAZ 4
 CAZ 4
• Diagnostic:
– Adenocarcinom cefalo-pancreatic bine diferentiat
T2N0M0 (Std IB);

• Tratament:
– Duodeno-pancreatectomie cefalica
– Chimioterapie adjuvanta
 CAZ 5
• Pacienta 88 ani;
• Prezentare UPU: icter sclero-tegumentar progresiv,
inapetenta, astenie fizica;
• Clinic: icter moderat, hepatomegalie;
• Biologic: BT=6 mg/dl, BD=4.5 mg/dl, ALT=60 U/l,
AST=90 U/l, Falc=280 U/l, GGT=420 U/l, CA19-9=400
U/mL, AFP=5 Ui/ml, markeri virali (VHB, VHC)
negativi;
CAZ 5
CAZ 5
 CAZ 5
• Diagnostic:
– Colangiocarcinom intrahepatic local avansat (std
IV)

Tratament:
- Suportiv/ simptomatic
 CAZ 6
• Pacient 82 ani, hipertensiv, coronarian, cu ICC
cls III, Fia permanenta (NOAC)
• Prezentare UPU: icter sclero-tegumentar
progresiv, prurit;
• Clinic: icter tegumentar intens;
• Biologic: BT=20 mg/dl, BD=18 mg/dl, ALT=120
U/l, AST=220 U/l, Falc=580 U/l, GGT=820 U/l,
CEA, CA19-9, AFP normale;
CAZ 6
CAZ 6
CAZ 6
 CAZ 6
• Diagnostic:
– Colangiocarcinom de coledoc distal stadiul II

• Tratament:
– Protezare endoscopica paleativa
 CAZ 7
• Pacient 56 ani, consummator cronic de etanol;
• Prezentare UPU: hematemeza (1 episod) si scaune melenice de 24h,
icter sclero-tegumentar, marire in volum a abdomenului, alterarea
starii generale;
• Clinic: icter tegumentar moderat, bradipsihic, bradilalic, stelute
vasculare, TA=90/60 mmHg, AV=100/min, abdomen marit in volum,
circulatie colaterala, matitate deplasabila, hepato-splenomegalie; TR:
melena
• Biologic: Hb=6.5 g/dl, L=12.000/mm3, N=10.500/mm3m,
PLT=60.000/mm3, BT=8 mg/dl, BD=6 mg/dl, ALT=90 U/l, AST=230 U/l,
Falc=220 U/l, GGT=350 U/l, INR=2.2, albumine: 2.2 mg/dl,
amoniac=180 microgr/dl, Ac-HCV: pozitivi, AgHBs: negativi, AFP>1000
ng/mL
CAZ 7
CAZ 7
 CAZ 7
• Diagnostic:
– Ciroza hepatica de etiologie mixta (VHC + etanol)
decompensata vascular si parenchimatos (scor
CHILD-PUGH C)
– Hemoragie digestiva superioara prin efractie
variceala
– Hepatocarcinom de lob stang sg IV
 CAZ 7
• Tratament:
– Hidratare parenterala (SF, Ringer, Glucoza tamponata);
– Transfuzii MER (Hb=7-8 g/dl), PPC
– PPI, Glypressin, antibioterapie cu spectru larg,
lactuloza, aminoacizi cu lant ramificat, albumina
umana, vitamina K, diuretice, paracenteza evacuatorie
si exploratorie;
– Terapie endoscopica: ligatura variceala;
– De luat in calcul: ablatie cu radiofrecventa/ alcoolizare
nodul tumoral segm IV;