SINDROMUL ICTERIC

Barbat, 56 de ani
Nefumator, alcool ocazional (1-2 beri/sapt).
Normoponderal
Motivele prezentarii:- dureri abdominale hipocondru drept cu

iradiere in epigastru de 2 zile, cu caracter colicativ, debutate la 2

ore post prandial.
- greturi, varsatuti alimentare
- frisoane
- urini hipercrome si scaune acolice

 Antecedente heredocolaterale:

- tata cu neooplasm de colon la varsta de 60 de ani

- mama cu diabet tip II si HTA
Antecedente personale patologice:
- dislipidemie
- HTA, BCI
- apendicectomie
- hernie inghinala dreapta operata
Tratamente in curs:
- Sortis, Enap, Metoprolol

 Examen clinic:
- Constient, orientat
- Subicter scleral, tegumente si mucoase usor icterice, xantelasma
-

bilaterala
T=37,5
TA=135/70 mmHg, AV=70/min, zgomote cardiace ritmice, fara
sufluri
MV bilateral fara raluri
Abdomen suplu, mobil cu respiratia, durere la palparea
hipocondrului drept si epigastrului.
Urini hipercrome

 Analize:

HLG:- leucocite=13.000
Hb= 13g/dl
Ht= 45%
Trombocite= 190.000
Biochimie: AST=100
ALT= 80
Bil tot= 3,2g/dl
Bil dir= 2,1g/dl
Lipaza= 190
Glicemie= 145
Creatinina=0.78
VSH= 30

Na= 135
K=3.1
Colesterol tot= 245
TG=167
GGT= 167
PAL= 189
INR=1

 Ce faceti mai departe cu pacientul?

 Markeri virali: -Ag HBs, Ac VHC, Ac HAV negativi.

Urocultura: sterila.
Ecografie abdominala: Ficat hiperreflectogen, steatoza grad II,

dimensiuni usor crescute. Colecist destins cu calculi de 5-6 mm,

cu pereti cu dublu contur. CBHI dilatate in ambii lobi hepatici,
CBP=9 mm. In rest fara alte leziuni.
RX pulmonar: Fara leziuni pleuropulmonare. Cord marit.

 La ce afectiuni va ganditi (diagnostice

diferentiale) ?

 Litiaza biliara cu migrare de calcul.

Hepatita acuta virala.
Hepatita cronica virala, medicamentoasa
Steatohepatita alcoolica
Steatohepatita non alcoolica.
Pancreatita acuta, Cancer de pancreas, ampulom Vaterian.
Hepatita virale ( CMV, EBV)
Boli autoimune (CBP, hepatita autoimuna)
Ciroza hepatica

Cancer hepatic etc.

 Diagnostic: Colecistita acuta litiazica cu migrare

de calcul coledocian. Pancreatita acuta

secundara. Dislipidemie. HTA. BCI.

Sindromul icteric
Definitie: colorarea in galben a tegumenentelor,

mucoaselor si sclerelor ca urmare a depunerii de

bilirubina.
Icterul devine vizibil la bil tot >2.5-3g/dl
Expresia suferintei hepato biliare

80 % provine din degradarea hemoglobinei, 20 % din alte

hemoproteine (catalaza).

 Depunerea are loc in tesutul elastic: sclere, piele, peretele vaselor.

Lichidele biologice se coloreaza: lapte, urina, saliva, sperma.
Colectiile lichidiene se coloreaza: lichidul de ascita, pleural etc.

Tipul icterului

Locul alterarii Cauza

Clasificarea icterelor:
Hemoblobina
Prehepatic

Hepatic

Bilirubina
Conjugare

Post hepatic
(ostructiv)

Eliminare
Canaliculi
Ductule

Cai biliare
Duoden

Supraproductie de Hb:- hemoliza(anemie hemolitica),

eritropoieza deficitara, rezorbtie de hematoame.
Alterarea preluarii si transportului hepatocitar
(rifampicina, Gilbert)
Conjugare defectuoasa( Gilbert, Crigler- Najar).

Distructii hepatocitare:
- acute( hepatite virale, toxice-paracetamol,
alcool, ciuperci, ischemie-hipotensiune, obstructii
vasculare- Budd-Chiari, afectiuni metaboliceWilson, pre eclamsie)
- cronice( hepatite virale, ciroza, alcool, hep
autoimune, af metabolice- wilson, hemocromatoza,
boli infiltrative- amiloidoza, sarcoidoza, limfom)
Secretie deficitara- Dubbin Jonson
- Rotor
- Medicamente( contraceptive)
Inflamatii, distructii- Ciroza biliara primitiva
Obstructii: Colangiocarcimon, Colangita
sclerozanta, Pancreatita, Ampulom Vaterian,
Neoplasm de pancreas, Limfadenopatii
metastatice, Litiaza.

 Icterul pre hepatic: 3 mecanisme de producere:

- A. Supraproductie:
-de bilirubina ce depaseste capacitatea de preluare de catre ficat.
- Ficat nornal, transaminaze si enzime de colestaza normale.
- Bilirubina predominent neconjugata.
- B. Alterarea preluarii din sange si a transportului: in afectiuni congenitale sau
medicamentos
-

- Probe functionale hepatice normale.

- C. Conjugare defectuoasa: principala cauza a icterelor familiale (Gilbert,

Crigler Najar, si icterul fiziologic al nou nascutului.
- Probe functionale hepatice normale.
- Sdr Gilbert- redusa cantiatea de enzima de conjugare a bil. Clinic:
icter usor, intermitent, survine in caz de infectii, foame , varsaturi. Ficat normal,
durata de viata normala.
- Sdr. Crigler Najar= icter nuclear- absenta completa (tip I- rar cu
deces in primul an de viata) si tip II- absenta aproape completa a enzimei

 Icterul hepatic:
Este afectata functia de preluare, transport si conjugare a bilirubinei.
Sunt ictere cu bilirubina mixta, conjugata si neconjugata.
Cele mai frecvente cauze: -hepatite acuta virale sau alcoolice

- intoxicatii cu ciuperci (amanita phaloides)

- intoxicatii medicamentoase ( izoniazida, fenitoina)
- ischemia hepatica din insuficienta cardiaca sau stari
hipoxice.
- sindrom Budd Chiari (tromboza de suprahepatice)
- hepatite cronica, ciroze hepatice, cancer hepatic.
- granulomatoze sau boli metabolice.
Prezenta semnelor clinice si biochimice de suferinta hepatica.

 Icterul post hepatic (icter colestatic):

Se caracterizeaza prin perturbarea eliminarii bilei.
Localizarea cauzei variabila: alterari ale citoscheletului (microtubuli,

microfilamente), perturbari ale permeabilitatii membranei celulare, afectarea

jonctiunilor celulare, distrugeri de canaliculi, de ductuli sau ducte biliare, sau
obstacol la nivelul cailor intra sau extra hepatice.
Pacient cu prurit, teg intens icterice.
Bilirubina conjugata crescuta, enzimele de colestaza crescute, colesterolul si

acizii biliari.
Apare steatoreea, scadere in greutate, malabsorbtie de vitamine liposolubile
(A, D, E, K si a calciului).
Scaune acolice urini hipercome.

 Conduita in fata pacientului icteric:

Coloratia galbena a pielii se poate datora si consumului de caroten sclerele

raman necolorate si bilirubina este normala.

Colorare in galben exclusiv a palmelor si plantelor- consumatori mari de
dovleac.
Anamneza- originea pacientului- zone mediteraneene (ictere hemolitice) sau
hepatite virale endemice Africa, Europa de est).
- contact cu persoane icterice- hepatita virala
- interventii chirurgicale, transfuzii, stomatologie
- medicamente (contraceptive), alimente (ciuperci), alcool
- aparitia sau accentuarea icterului dupa post (sdr, Gilbet)
- simptome asociate:- dureri abdominale, greturi, varsaturi, scadere
in greutate, inapetenta, prurit.
- diaree cu steatoree, sangerari gingivale, epistaxis- insuficienta
hepatica (ciroza)

 Examen obiectiv:

- Importanta nuanta icterului:- palid ca lamaia in ictere hemolitice,

portocaliu in ictere hepatice, verzui pamantiu in cele colestatice.

- Pentru colestaza pledeaza: -urini hipercrome, scaune acolice,

xantelasma si xantoame ( ciroza biliara primitiva), leziuni de grataj

- stelute vasculare, eritroza palmara, ascita, circulatie colaterala
abdominala, hepatomegalie, splenomegalie (ciroza hepatica)
- hepatomegalie ferma, dura- cancer hepatic
- vezica biliara destinsa, nedureroasa- semn Courvoisier Terrier in
cancerul de cap de pancreas.

- Semn Murphy pozitiv (inflamatia peretelui colecistului).

 Elemente de diagnostic diferential intre icter colestatic si icter hepatic:

Parametrii

Obstructie biliara

Afectiune hepatica

Istoric

Durere abdominala
Febra, frisoane
Interventie chir biliara
Varsta avansata

Anorexie, greata, mialgie

Expunere virala cunoscuta
Istoric de transfuzii, droguri
Expunere la hepatotxice
Istorci familial de boala hepatica

Examen
clinic

Febra
Durere abdominala
Masa abdominala
palapbila
Cicatrici abdominale

Angioame stelare
Semne de hipertensiune portala
Contractura Dupuytrenne
Asterexis

Laborator

Fosfataza alcalina
crescuta comparativ cu
citoliza
INR se normalizeaza
dupa adm de vit K
Leucocitoza
Amilaz si lipaza crescut

Transaminaze crescute comparativ cu fosfataza

INR prelungit ce nu se corecteaza dupa vit K
Trombocitopenie
Serologie specifica pentru afectiuni hepatice.

 Diagnosticul paraclinic:

1. Biologie:- sindrom de colestaza; bil tot si conjugata, GGT, PAL

- sindrom de citoliza hepatica: transaminaze ( in hepatite dar si in
colici biliare)
- proteinograma: utila in dg hepatitelor autoimune cu cresterea
gama globulineor sau scadrea albuminei in ciroza
- colesterolul poste fii crescut.
- hemograma: reticulocitoza, forma hematiilor- anemii
hemolitice; leucocitoza in colangite, trombocitopenie in ciroza,
- coagularea : se corecteaza sau nu dupa adm de vit K
- deficite de vitamine liposolubile

Examenul scaunului: - scaune decolorate, acolice.

- sangerari oculte pentru un ampulom vaterian,
cancer de colon cu meta hepatice, rectoragii in hipertensiune portala.

Examen de urina:- bilirubina urinara semn precoce in hepatte virale

- absenta urobilirubinogenului la un pac icteric
sugereaza obstructie completa iar prezentaa lui hemoliza.

 2. Explorari imagistice:
Ecografia:- usor de realizat, neinvaziva, face diferenta dintre icter colestatic cu dilatii de
cai biliare si cel hepatic.
- tumori hepatice, tumori de pancreas, ciroza, litiaza biliara, coledociana etc.
Eco endoscopia: - sensibila in depistarea formatiunilor obstructive mici de la niv cailor
biliare sau pancreas
- se poate efctua biospie
Tomografia: -aceleasi indicatii ca si ecografia dar cu acuratete mult mai buna pt tumori
hepatice si pancreas
Rezonanta magnetica: --colangiografie cu acuratete mare pt caile biliare.

- accesibilitate mai redusa si cost ridicat.

ERCP:- indicatie majora in elucidarea etiologiei icterelor colestatice si in tratamentul lor.

- evidentiaza sediul obstacolului, natura(calcul, cancer) permite tratament(

extractie calcul, sfincterotomie, montare stent)
Colangiografia percutana transhepatica: indicatie majora in dilatatii de cai biliare cu
coledoc normal.
Puncit biopsie hepatica: - contraindicata in ictere obstructive (cu cai biliare dilatate) si in

tulburari de colagulare trombocite<60.000, AP<60%)

- indicata in hepatite virale, medicamentoase, boala Wilson, CBP,
steato hepatite.

Istoric, examen
fizic, analize

Fosfazata alcalina
sau transaminaze
crescute?

Interventie
terapeutica

Nu

Evaluam pt hemoliza,
hiperbilirubinemie
ereditara

Nu

Examne biologice
petru afectiuni
hepatice specifice

Da
Obstructie
biliara

Consideram
obstructie biliara?

Da
ERCP

Nu
obstructie

Ducte dilatate

Negativ
Biopsie
hepatica

Ecografie
abdominala sau CT
Ducte nedilatate

Mare

Posibilitate clinica
de obstrctie biliara?

mica

Intermediar
Ducte
dilatate

Ecoendoscopie sau
colangio RMN

Pozitiv

Ducte
nedilatate

Tratament
specific

 Conduita terapeutica:
Icterele prehepatice si hepatice- tratament corespunzator etiologiei
Icterele colestatice dupa cum colestaza este intra sau extrahepatica

Ictere intra hepatice- tratament etiologie corespunzator (ciroza, hepatita

cronica, CBP).
Ictere extra hepatice(obstructive)- tratament chirurgical sau endoscopic.
Tratamentul poate fii curativ (extractie calculi, ezectie tumorala) sau
paleatic(drenaje, protezari).
Consecintele obstructiei trebuie avute in vedere ata preoperator cat si la
cei inoperabili( tulburari de coagulare, reechilibrare hidrolectrolitcavarsaturi)
Tratament antibiotic la toate icterele obstructive deoarece sunt
predispusi la infectii- spectru larg cu eliminare biliare=cefalosporine.