SINDROMUL ICTERIC

DEFINIIE

coloraia galben a tegumentelor, sclerelor i mucoaselor datorit depunerii bilirubinei evident clinic cnd bilirub. > 2,5 mg%, subicter hiperbilirubinemie > 1,8 mg icter scleral simptom nu boal singular sau asociat modif. clinico-biologice sdr. icteric

zilnic se degradeaz 35g Hb 300mg bilirubin 20% mioglobin, enzime respiratorii, hematii imature a Biermer, porfirie eritro, sdr. Crigler Najar enzime inelul porfirinic al hem biliverdin biliverdin reductaza bilirubina circul n plasm legat de albumine, liposolubil nu trece bariera hemato encefalic i glomerular

bilirubin-albumin transport ligandin reticulul endoplasmatic UDP- glicuronil transferaza conjugare bilirubin excretat n bil bilirubina conjugat solubil n ap nu poate fi absorbit de epiteliul intestinal n ileonul terminal i colon B.c hidrolizat sub aciunea glicuronidazei bacteriene urobilinogen liposolubil absorbabil prin epiteliul intestinal (20%, circuit enterohepatic)

METABOLISMUL BILIRUBINEI

depunere bilirubin n esuturi es. elastic sclere, piele, perete vase bilirubina apare n lapte, urin, saliv, LCR 1/10 Clasificarea icterelor 1. ictere prehepatice 2. ictere hepatice 3. ictere posthepatice

TIPUL ICTERULUI

CAUZE hemoliz sindrom Gilbert sindrom Crigler-Najjar infecii virale (hepatit A, B, C, E) boli autoimune toxice ciroz boala Wilson sindrom Dubin-Johnson sindrom Rotor ciroz biliar primitiv toxice litiaz biliar cancer de cap de pancreas i a cii biliare

Prehepatic

Hepatic

Posthepatic

ICTERUL PREHEPATIC

ICTERUL PREHEPATIC
distrugere excesiv a eritrocitelor creterea bilirubinei neconjugate creterea ciclului enterohepatic al urobilinogenului (urobilinurie).

Simptomatologie icter uor sau moderat fr prurit, scaun hipercrom urini normale sau hipercrome paloare splenomegalie moderat.

Investigaiile paraclinice hiperbilirubinemie neconjugat stercobilinogen urobilinogenurie teste hepatice normale, reticulocitoz, anemie normocrom, scderea duratei de via a hematiilor (marcate cu Cr51)

Supraproducia de bilirubin
hemoliz (posttransf., anemie hemolitic) eritropoiez ineficient (a Biermer, anemie sideroblastic distrugerea hematiilor n mduva osoas) resorbia hematoame voluminoase bilirubin indirect, urobilinogen absent n urin

Alterarea prelurii din snge i transportul deficitar al bilirubinei afeciuni congenitale consum medicamente (rifampicin, novobicin ligandin
Perturbarea conjugrii bilirubinei probe funcionale hepatice normale

Activitate sczut a bilirubin-glicuronil-transferazei icterul neonatal (icterul fiziologic al nn) - 2-5 zi din via - hiperbil. neconj. tranzitorie - lipsa bact. intest nu urobilinogen urina nu se coloreaz - tratament: fototerapie lumin alb, albastr fotoizomerizarea bilirubinei izomeri hidrosolubili excretai n bil

Deficit ereditar al glicuronil transferazei

Sdr. Gilbert - afecine benign, cronic - bil neconj., uor persistent, 1,2-3mg/dl - intensitate icter exacerbat de - post prelungit

scade
- teste

- interv. chir. - febr,infecii - efort excesiv - fenobarbital - ingestie alcool

funcionale hepatice normale - 3-10% din populaia general - dg. de excludere

Sdr. Crigler-Najar (tip I i II) - I sever absena UGT rar - bil nec., icter nuclear
- II moderat deficit parial UGT - bil. nec. 6-20mg/dl
- rspunde la fenobarbital

Deficit dobndit de UGT

- inhibat medicamente (novobiocina, cloramfenicol, vit.K) - n prelungirea icter n.n icter alptare la sn - hipotiroidismul cretinismul spt-luni

ICTERUL HEPATOCELULAR

Icterul hepatocelular (afeciuni care determin bil.

conj. i neconjugat)

distrugerea hepatocite - conexiuni ntre sinusurile i canaliculele biliare - perturbarea fc de preluare, transport, conjugare bilirubinemie mixt, bilirubin n urin, teste hepatice modificate Cauze - hepatite acute (virale, alcoolic, toxic, ciuperci) - intoxicaii medicamentoase (izoniazid, fenitoin) - sdr. Budd Chiari, boala Wilson - hepatita cronic, ciroza hepatic, cancerul hepatic - boli metabolice

Deficite familiale ale f. excretorie hapatocitare Sdr. Dubin Johnson - benign, motenit autosomal
- caract.- pigment negru n hepatocit - asimptomatic - prognostic bun

Sdr. Rotor fr pigment n hepatocit Colestaza intrahepatic recurent benign (rar) - atacuri recurente de prurit i icter

- FA + ac. biliari - PBH colestaz - remisiuni probe hepatice N, benign Icterul recurent de sarcin colestaz FA, retenie BSP - prurit, icter

Deficite dobndite ale f excretorie hepatice colestaza indus de medicamente contraceptive orale
Icterul posthepatic perturbare n eliminarea bilei ictere colestatice cauze variabile

ICTERUL POSTHEPATIC

ICTERUL POSTHEPATIC

obstacol pe cile biliare

Laborator

intrahepatice

CBP, Hep.cr. colestatice benigne maligne

extrahepatice

hiperbilirubinemie conjugat, hipercolesterolemie, fosfataza alcalin , GGT probele hepatice iniial normale TP -poate fi corectat cu vit K1

!!!
Ecografie Colangio-MRI

Tablou clinic

CRE icter intens prurit scaune acolice (absena stercobilinogenului) urini hipercrome (bilirubinurie) diaree (steatoree) tulburri n absorbia vitaminelor liposolubile

Cauzele icterului posthepatic - alterri ale citoscheletului microfilament

- microtubuli - filamente intermediare

-

modif. permeabil membranei celulare alterarea jonciunilor intercelulare distrugerea canaliculilor, ducte biliare obstacol la nivelul cilor intra sau extra hepatice

Morfologie - acumulare bilirubin n hepatocite i ci biliare

Pacient icteric originea coloraiei - icter

- consum exagerat de caroten - medicamente (atebrine!!)

bilirubin N, sclere N

anamneza
- contact cu hep. viral
- icter hem. medicamentos, contraceptive - hepatite virale endemice - transfuzii, intervenii chirurgicale - ciuperci, alcool - accentuare icter dup post sdr. Gilbert - colic biliar

Ex obiectiv

palid icter hemolitic - portocaliu hepatite - verzui - colestatic

Colestaz - urina nchis la culoare - scaun decolorat - xantelasma - semne de grataj - peteii, hiperkeratoz Boli cronice de ficat - stelue vasculare - palme hepatice - hepatosplenomegalie - ascit, circulaie colateral Cancer hepatic hepatomegalie ferm, neregulat Cancer pancreas palpare vez. biliar ( CourvoisierTerrier)

ICTER ICTER OBSTRUCTIV HEMOLITIC

ICTER PARENCHIMATOS

bilirubinemie Bilirubina urinar urobilinogen FA ALT / AST IP

abs normal normal

abs

frecv. abs necorectabil cu vit K Scaune hipo sau hipercrome

normal
Stercobilinogen/ scaune Scaune hipercrome

corectabil cu vit K Scaune hipocrome

Explorri imagistice n icter

ecografia- accesibil, neinvaziv colangiografia endoscopic retrograd colangiopancreatografia endoscopic retrograd echoendoscopia CT IMR nu ERCP laparoscopie PBH (contraind. ci dilatete, IP <60%, Tr< 60.000

Tratament

ictere prehepatice, hepatice trat. etiologic ictere colestatice - intrahepatice dup etiologie (CH, HC, CBP) - extrahepatice trat. chir, endo, paleativ

Icterul postoperator cauze

1.
-ncrctur

de pigment

hemoliz, transfuzii, resorbie hematoame

2.

-Alterare

f. hepatocitare anestezice, medic, oc, infecii virui hepatitici hepatit hipoxemic, medicamente, sepsis

3.

-Obstrucie

extrahepatic lezare duct biliar coledocolitiaz

SINDROMUL ICTERIC reinei !

Importan practic deosebit: vrsta semnele de anemie splenomegalia izolat emonctoriile tipul bilirubinei ecografia

Este esenial de difereniat icterul obstructiv de celelalte entiti !

HEMORAGIA DIGESTIV

modaliti clinice de exprimare a hem. digestive - hematemez - melen - hematochezie - hemoragii digestive oculte sdr. anemic pierdere cronic de sg - clinic: paloare, vertij, ameeli, cefalee, astenie, angor, dispnee, ho

topografic - HDS unghiul duodeno jejunal (Treitz) - HDI intestin subire + colon diagnostic diferenial - modificri de culoare preparate fier
crbune bismut colorani sfecl, pepene, roii, afine

Epidemiologie

Incidena - HDS 100 caz. noi/100.000 loc., 2> B/F, vrsta - HDI 2 /100.000 loc.,90% hemostaz spontan Mortalitate - HDS 10% din cazuri de 50 ani - HDI 3,6% din cazuri consum Aspirin, AINS

Evaluarea i resuscitarea pacientului cu hemoragie dig.

aprecierea gravitii resuscitarea i stabilizarea hemodinamic a pacientului evaluarea manif. clinice determinarea parametrilor vitali semne de oc Ht

Pacientul hemodinamic instabil stare confuzional, transpiraii profuze, tegumente reci, hipotensiune resuscitare rapid corecia volumului circulant - 2 linii venoase pn la - sol.hiperton sau Ringer lactat stabilizarea semne vitale - oxigen pe sond - transfuzii de snge doar: sngerare Ht < 20-25%
continu, oc
- intubaie orotraheal
1U mas eritr. Hb 1g/dl, Ht >25% plasm proaspt congelat

Pacientul hemodinamic stabil

anamnez + ex. obiectiv HDS?, HDI? adm. de snge, plasm proaspt, mas eritrocitar Hb/Ht, Tr, IQ evaluarea parametrilor vitali (TA, FC), semne de oc Fe inj., vit.K sau Fitomenadion 10mgx4/zi, s.c, 3 zile

Evaluarea manifestrilor clinice atrag atenia:

- paloare sever - oligurie - sete intens - extremiti reci - transpiraii profuze - stare de agitaie - dispnee, sincop - stare de oc = se pierde>40% din vol. circulant

Evaluarea TA i alurii ventriculare

TA i alura ventricular

- cantitatea i rapiditatea pierderii de sg.

- activitatea compens. a sist. c.v

TA sistolice> 10mmHg sau AV>20 bt./min la trecerea de la clino n ortostatism pierdere de sg. moderat (10-20% din vol. circulant) TA sist.< 100mmHg + AV>100/min. a vol. sg. cu cel puin 20% pierderi > de sg. vasoconstricie i AV = mec. compensator hTA n clino ineficiena mec. compensatorii

hemoragie activ sever - stare de oc cu hTA - tahicardie, vasoconstricie periferic - transpiraii - manifestri sistemice (angor, confuzie, oligurie) terapie intensiv
oc se pierde aprox 40% din volumul total de snge

Determinarea Ht

raport ntre vol. eritrocitar i vol. sg. total ncepe cu restaurarea vol. plasmatic subestimeaz n primele ore amploarea hem. digestive TA + AV estimeaz > bine severitatea hem.

Indicatori de prognostic

vrsta >60 ani starea de oc la internare comorbiditi pierderi > 5 U. de snge hematemez cu sg rou+ hTA ulcer gigant ( >2cm) recidiva hemoragic ( 72 ore) nec. interv. chir. de urgen

Hemoragia digestiv superioar (HDS)

Cauze: UG, UD, varice esof., gastrice, sdr.MW, CH

Diagnostic: anamneza + ex. obiectiv - adm. AINS

- simpt. ulcer - prnz abundent + alcool - CH

Investigaii de laborator: - Ht, Hb, Tr, L, formula leucocitar, IQ

- leucocitoz posthemoragic - uree, creatinin, ionogram, RA

Ecg

EDS n primele 24h

6-12h oc hemoragic - ruptur varice esofagiene - hematochezie dup 48h negativ: eroziuni, Mallory-Weiss ex. Rx arteriografie (dac debit sg 0,5-1,5 ml/min scintigrafie Tc99

UG + UD

50% din HDS, UD 2 ori > dect UG ulcer bulbar post. inferior (art. gastroduodenal) UG mica curbur art. gastric stg. eroz. art. de la baza crater ac HCl + pepsina vasoconstricie temporar formare cheag plachetar + cheag fibrin EDS, risc resngerare

Clasificarea Forrest
Ia Ib IIa IIb IIc III sngerare arterial n jet 80-90% - sngerare n pnz 10-30% - vas vizibil nesngernd 50-60% - cheag aderent, proaspt 25-35% - baza ulcer cu hematin (cheag vechi) 0-8% - baza ulcer curat 0-2%
-

tratamentul medical - IPP i.v 80mg n bolus, apoi 8mg/h pH gastric >6 tratamentul endoscopic
- coagulare

cu plasm de argon - termocoagulare - coagulare laser cu argon - injectare de subst. chimice: adrenalin 1:10.000 aprox. 10 ml polidocanol 1%, 5-6ml alcool absolut (98%) sol salin hiperton, glucoz hiperton 50% - utilizarea clipsurilor metalice (hemoclip)

Tratamentul chirurgical - HDS sever/continu - tratamentul endoscopic a euat - nu are acces la ensoscopie Profilaxia recidivei - cicatrizarea niei - tratament antiHp - consum AINS ntrerupe - adm. Omeprazol 40mg/zi

Gastrita hemoragic

spoturi hemoragice mucosale/sngerare difuz gastric eroziuni <5mm 25% din HDS Etiologie: - AINS 3% - stres 2-10% - consum etanol 25% Profilaxia: - misoprostol 200gx4/zi - omeprazol 20mg/zi - anti cox-2 (celecoxib, rofecoxib) - sucralfat, IPP- gastrita de stres HDS sever terapie intensiv Trat endoscopic inj. alcool absolut sau adrenalin 1/10.000, laseroterapie, coagulare local cu argon Gastrita hemoragic alcoolic edem i hemoragii subepiteliale

Gastropatia portal hipertensiv Hipertensiunea portal CH (60% din CH) Tratament: Propranolol doza careAV cu 25% dup 6-12h de la administrare Aspectul endoscopic
1.Forma blnd aspect mozaicat - aspect hiperemic sau vrgat - rush scarlatiniform 2. Forma sever - spoturi hemoragice difuze - sngerare difuz gastric
-

Varicele esofagiene i gastrice apar pres. VP >12mmHg cea mai sever form de HDS, rapid >90% din HDS determin HT sub 30% EDS n primele 6-12h Tratamentul medical: - vasopresina analog sintetic Terlipresina
vasoconstricie art. splahnic pres. sistemul port

2mg i.v n bolus, la 4-6h, 48 ore

- somatostatin analog sintetic Octreotid

perfuzie iv 25-50g/h, dup bolus iv de 50g, 5 zile

Tratamentul endoscopic sclerozare etoxisclerol, alcool absolut intra i perivariceal ligatur endoscopic (bandare)

Tamponada cu balon controlul 70-90% prin

tamponad cu sonda Sengstaken-Blakemore; resngerare 30-50% TIPS Intervenie chirurgical

TIPS untul portosistemic intrahepatic transjugular protez metalic expandabil plasat arteriografic ntre ramul drept al VP i vena suprehepatic medie bun 93-96% 25% encefalopatie hepatic 30% retenia protezei

Tratamentul chirurgical transecie esofag distal unt portosistemic chirurgical transplantul hepatic Profilaxia resngerrii variceale 30% resnger la 6 sptmni mortalitate 50% Propranolol Tratament medical Isosorbit mononitrat Endoscopic: sclerozare, ligatur TIPS

Sindromul Mallory- Weiss ruptura mucoasei esogastrice dup efort de vrstur i prolapsul mucoasei gastrice

Esofagita, ulcerul esofagian, neoplasme, angiodisplazii rare - Fistula aorto enteric - Hemobilia Lez. Dieulafoy ruptura unei artere cu perete gros, calibru minim ulceraie frecvent pe por. vertical gastric - hemoragie arterial, pulsatil - vizualizare vas protruziv - prezena de cheag proaspt, aderent
-

Hemoragia digestiv inferioar Acut - recent instalat (<3 zile) - localizat distal de unghiul Treitz - consecine instabilitate semne vitale anemie necesitate transfuzii snge Cauze: - diverticuloza 5%, se oprete spontan 80% - angiodisplazia 20-40% ( multiple, <5mm, cec,
colon drept )

HDI cronic Hemoroizi minime, intermitent - snge rou, proaspt, la sfritul scaunului - bi de ezut, evitarea constipaiei - ligatura hemoroizilor Neoplasme colon - intermitent, cantitate redus, snge rou - colonoscopie Diverticul Meckel BII Colita radic, ischemic, infecioas

Metode de diagnostic Anamneza - natura i durata sngerrii - simptome asociate: - dureri abd, tenesme, modificri tranzit - febr, ponderal - antecedente: - sngerare, traumatisme, chirurgie - BII, radioterapie - anticoagulante, aspirin, AINS

Examenul obiectiv Semne vitale cu modificri posturale - tahicardie, tahipnee + hTA, alterarea strii contien pierdere acut de snge 1500ml (aprox. 30% din volum) - TA >10mmHg + AV 10 bt./min. pierdere snge> 800ml (15% din volum) - ex. cardiopulmonar, abdomen, TR

Investigaii paraclinice hemograma uree, creatinin, electrolii IQ, grup snge, Rh Ecg colonoscopie sensibilitate 75-90% arteriografie angiodisplazie, malformaii arteriovenoase, neoplasme scintigrafie cu Tc99, hematii marcate enteroscopie, enteroclisma clisma baritat nu n HDI activ