PATOLOGIA FICATULUI

BOLILE HEPATICE CRONICE

Gabriela Ştefănescu
 PATOLOGIA HEPATICĂ
 Hepatite acute
 Hepatite cronice
 Boala alcoolică a ficatului
 Ciroza hepatică
 Ciroza biliară primitivă
 Colangita sclerozantă primitivă
 ALTE BOLI
 Tumori hepatice
 benigne
 maligne

 Boli sistemice (PAR, sclerodermia, LES)

 Steatohepatita nonalcoolică
 Ciroza cardiacă
 Afecţiuni parazitare, bacteriene, granulomatoase
SEMIOLOGIA FICATULUI

MANIFESTĂRI CLINICE
 MANIFESTĂRI CLINICE

 Durerea (hepatalgia)

 sediul hipocondrul drept

 iradiere epigastrică, hemitorace drept posterior,
umăr drept.
 intensitatea
 redusă, (HC, ICC),
 puternică (abcesul şi C.H.).
 MANIFESTĂRI CLINICE

 Manifestări nervoase:
 astenie - frecventă
 somnolenţă;

 agitaţie;
 delir; în stadii evolutive avansate
 comă;
 MANIFESTĂRI CLINICE

 Sindrom hemoragipar – semnificaţie clinică

 gingivoragii;
 epistaxis;
 hematemeză şi/sau melenă;
 rectoragii;
 Echimoze, peteşii, purpură;

 Simptome cutanate:
 prurit, lez de grataj;
 MANIFESTĂRI CLINICE

 Tulburările dispeptice – frecvente dar nespecifice !

 inapetenţă
 intoleranţă la alimente grase;
 gust amar matinal;
 greţuri, vărsături;
 balonări postprandiale, flatulenţă;
 EXAMENUL OBIECTIV
examenul general

Faciesul: teleangiectazii la nivelul pomeţilor

şi steluţe vasculare (HC, C.H.).
 EXAMENUL OBIECTIV
examenul general
 Semne cutaneo-mucoase
 icterul
 diminuarea pilozităţii
 ginecomastie la bărbaţi;
 xantelasmă, xantoame
 EXAMENUL OBIECTIV
examenul general

 Semne cutaneo-mucoase
 eritem palmar şi plantar;
 circulaţie venoasă colaterală
 purpură hemoragică;
 „steluţe vasculare”
 EXAMENUL OBIECTIV
examenul general
 Semne cutaneo-mucoase
 unghii albe
 limba roşie
 retracţia Dupuytren;
 degete hipocratice;
 edemul hepatic
 EXAMENUL OBIECTIV
examenul general
Starea de nutriţie –
emaciere, caşexie “păianjen” , “om desenat
de copii”
supraponderali - steatoza
 EXAMENUL LOCAL

 INSPECŢIA
 decubit dorsal,

 ortostatism.

 descriere topografică
EXAMENUL LOCAL
INSPECŢIA
 EXAMENUL LOCAL
 PALPAREA
 Volum (, )
 sensibilitate
 consistenţă
 suprafaţă
 margine anterioară
 Percuţia -
 mg superioară a ficatului
 prezenţa ascitei
 Ascultaţia - rol redus
 EXPLORAREA

PARACLINICĂ
 Diagnostic funcţional
 Diagnostic morfologic
 Diagnostic etiologic
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic funcţional
 SINDROMUL BILIO-EXCRETOR :
 pigmenţi biliari: bilirubina, ac biliari, urobilinogen, stercobilinogen
 enzime de colestază: FA, GGT, 5-nucleotidaza, leucinaminopeptidaza

 SINDROMUL DE CITOLIZĂ:
 TGP,TGO, LDH, Ornitin-carbamil-transferaza, Fe, vit B12

 SDR. DE ACTIVITATE MEZENCHIMALĂ

 Electroforeza proteinelor,
 Testele de labilitate serică (timol, Gross, Takata-Ara, sulfat de zinc)
 Imunoglobulinele serice
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic funcţional
 SINDROMUL HEPATOPRIV
 tulburările metabolismului protidic:
 serumalbuminele
 factorii de coagulare
 fibrinogenul.
 timpului de protrombină (TP);
 tulburările metabolismului lipidic
 colesterolul, raportul de esterificare
 lipidele totale
 trigliceridele
 tulburările metabolismului glucidic
 Glicemia

 SINDROMUL DE TRAVERSARE
 testul cu bromsulftaleină (BSP).
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic morfologic - metode neinvazive
Ecografia:
 Structura hepatică,
 leziuni circumscrise

 CBIH, CBP

 Semne de HTP:
 VP, VS
 Ascita
 Splenomegalie

• Accesibilă, neinvazivă, sensibilă

 EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic morfologic - metode neinvazive

 CT

 RMN

 scintigrafia (Tc99).
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic morfologic - metode invazive

 Laparoscopia

 PBH
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
 Alte explorări

 EDS (varice)
 Rx baritat
 de importanţă istorică

 paracenteza
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic etiologic
 Markerii virali (VHA,VHB, VHC, VHD)
 Markeri ai consumului de etanol
 Macrocitoza
 GGT
 TGO/TGP>1
 Teste imunologice
 autoanticorpi, crioglobuline, imunograma
 Teste specifice
 ceruloplasmina, feritina, etc
 serologie leptospira,CMV, echinococoza, etc
 αFP
SINDROMUL ICTERIC
 DEFINIŢIE
 Icterul = coloraţia galbenă a tegumentelor
şi mucoaselor hiperbilirubinemie
 metabolismul bilirubinei
 evident clinic - bilirub > 2,5 mg%,
 subicter = hiperbilirubinemie > 1,8 mg%,
“icter scleral”
 sindrom nu boală
 se asociază sau nu cu colestază.
 CLASIFICARE ETIOLOGICĂ
TIPUL ICTERULUI CAUZE
hemoliză
Prehepatic
infecţii virale (hepatită A, B, C, E)

boli autoimune
Hepatic toxice

Ciroză

ciroză biliară primitivă

Posthepatic litiază biliară

cancer de cap de pancreas şi a căii biliare

 ICTERUL PREHEPATIC
• distrugere excesivă a eritrocitelor

• creşterea bilirubinei neconjugate

Simptomatologie Investigaţiile paraclinice

• icter uşor sau moderat
• fără prurit,
• scaun hipercrom
• urini normale sau hipercrome
• paloare
• splenomegalie moderată.
• hiperbilirubinemie neconjugată
• teste hepatice normale,
• reticulocitoză,
• anemie normocromă,
• Scăderea duratei de viaţă a
hematiilor (marcate cu Cr51)
 ICTERUL HEPATOCELULAR
Cauze
hepatite acute şi cronice, C.H.
icterul fiziologic al nou-născutului,
Ictere congenitale

Simptomatologie
• icter de intensitate variabilă
• ± semnele afecţiunii hepatice
• emonctorii culoare variabilă
Laborator
• Bilirubină conjugată şi
neconjugată
• ± Sindrom de citoliză
• ± Hipocolesterolemia,
hipoalbuminemia ,
hipergamaglobulinemia
 ICTERUL POSTHEPATIC
 Cauze: obstacol pe căile biliare
 intrahepatice Laborator
 CBP, Hep.cr. colestatice  hiperbilirubinemie conjugată,
 extrahepatice  hipercolesterolemie,
 Benigne
 maligne
 fosfataza alcalină , GGT
 probele hepatice –iniţial normale
!!!  TP -poate fi corectat cu vit K1
Ecografie
Colangio-MRI
CRE
Tablou clinic
 icter intens,
 prurit,
 scaune acolice (absenţa stercobilinogenului)
 urini hipercrome (bilirubinurie)
 diaree (steatoree);
 tulburări în absorbţia vitaminelor
liposolubile
 SINDROMUL ICTERIC
reţineţi !
 Importanţă practică deosebită:
 vârsta
 semnele de anemie
 splenomegalia izolată
 emonctoriile
 tipul bilirubinei
 Ecografia

 Este esenţial de diferenţiat icterul obstructiv de

celelalte entităţi !
 SINDROMUL ASCITIC

 totalitatea simptomelor şi semnelor, consecinţă a

acumulării de lichid în cavitatea peritoneală;
 evidentă clinic > 500 ml.
 EXAMEN CLINIC
 INSPECŢIA
 abdomen mărit de volum,
 aspect de “batracian” (în clinostatism)
 de “desagă” (în ortostatism);
 ± circulaţie venoasă colaterală
 ± hernie ombilicală
 EXAMEN CLINIC
• PERCUŢIE
 EXAMENUL LICHIDULUI DE
ASCITĂ
 Confirmare ecografică
 Paracenteză diagnostică
 aspect
 serocitrin,
 purulent, hemoragic, lactescent, chilos
 conţinutul în proteine:
 transsudat /exudat
 lichid serocitrin;
 conţinut în albumine < 2,5 g‰;
 Rivalta negativ;
 conţinut celular redus (25-200 cel/mm3);
 bacteriologic – lipsa germenilor şi culturi negative;
CAUZE Ciroza hepatică
FRECVENTE Carcinomatoza peritoneală(cancer digestiv sau genital)
Tbc peritoneală
Insuficienţa cardiacă globală
CAUZE Peritonită microbiană
RARE Sindrom nefrotic
Hipertensiune portală de origine subhepatică
(tromboza venei porte) sau suprahepatică (sindromul
Budd-Chiari)
Obstacol în circulaţia limfatică (tumori, adenopatii,
traumatism)
Hemoperitoneul
Peritonita biliară
Sindromul Meigs
Pancreatita acută
Pericardita constrictivă
 ASCITA
tratament:
 Igieno-dietetic:
 repaus, dietă hiposodată
 Medicamentos:
 Diuretice:
 Spironolactona 100-200 mg/zi, Furosemid 40-160 mg/zi, cu
urmărirea zilnică a diurezei, greutăţii, Na, K urinare
 Antibiotice
 Paracenteza terapeutică
 pt. ascită mare sau refractară la tratament,
 administrare de substanţe macromoleculare
 Şunturi:
 peritoneo-venoase, TIPS (trans jugular portosistemic shunt.

 Transplant
 HEPATITELE CRONICE
DEFINIŢIE:
 Procese necro-inflamatorii şi fibrotice
hepatice cu o evoluţie de peste 6 luni.
 modificări biochimice
 confirmare bioptică
 HEPATITELE CRONICE
ETIOLOGIE:
● virusul hepatitic B
● virusul hepatitic D
● virusul hepatitic C
● cauză autoimună
● boala Wilson (deficit de ceruloplasmină
● cauză medicamentoasă (oxifenisatinul, izoniazida,
nitrofurantoinul, alfa-metildopa, etc.)
 HEPATITELE CRONICE
DIAGNOSTIC:
 clinic – frecvent asimptomatic
 biologic – sindrom de citoliză
 paraclinic – ecografic adesea hepatosplenomegalie
 histologic – PBH
- încadrarea histologică
- prognostic
- elemente diagnostice
 HEPATITELE CRONICE

1.HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B (HBV)

2. HEPATITA CRONICĂ B ASOCIATĂ CU

VIRUS D (HDV)

3. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C (HCV)

4. HEPATITA AUTOIMUNĂ
 HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B (HBV)

EPIDEMIOLOGIE:

- aprox. 10% din cazuri cronicizează

- rezervorul natural – persoanele infectate

- virusul existând în sânge, salivă şi alte secreţii

Transmitere:
Orizontală: - parenteral sau percutan
- contact fizic non-sexual
- contact sexual
Verticală - perinatală
 HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B (HBV)

Tablou clinic:
- şters, frecvent asimptomatic
- descoperire întâmplătoare
- sindrom neurasteniform
- hepatomegalie
-splenomegalie
-moment infectant din anamneză
 HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B (HBV)
Tablou biologic:
- sindrom hepatocitolitic (2-3xN)
- sindrom inflamator (γ globuline crescute)
- sindrom hepatopriv – puţin modificat
- sindrom bilioexcretor – rar
- markeri virusali
Ag HBs, Ag HBe, DNA HBV, anti D
- evaluarea fibrozei – Fibroscan, Fibromax
 HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B (HBV)

Tratament:
măsuri generale – alcoolul contraindicat
 dieta
 medicamente hepatoprotectoare
 vaccinarea membrilor anturajului
 medicaţia antivirală
- interferon
sau
- analogi nucleozidici
Lamivudina (determina rezistenta),
Entecavir, Tenofovir, Adefovir
 HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B şi D
(HBV+HDV)

-virus defectiv, suprainfectează purtătorii de HBV

-calea de transmitere: parenteral/sanguină, sexuală.

-coinfecţie sau suprainfecţie

-evoluţie spre ciroză

 HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B şi D
(HBV+HDV)

 Clinic: hepatită acută pe fondul unei hepatite cronice HBV.

 Diagnostic:
- markeri serologici: AgHBs, AgHD, antiHD
-teste funcţionale hepatice
-histologia

 Tratament
INTERFERON
 HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C

- cunoscut din 1990 (hepatită nonA nonB).

- ARN virus

- rată de cronicizare foarte înaltă 70-80%.

-20-30% din cazuri evoluează spre ciroză.

 HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C

Transmitere:
- parenterală: transfuzii, hemofilici, hemodializaţi,
toxicomani, transplantul de organe, manevre
chirurgicale, stomatologice etc
-sexuală.
-verticală.
-calea intrafamilială nonsexuală.
 HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C

Tablou clinic:
- absent sau şters
- sindrom neurasteniform, inapetenţă, mialgii, dureri în
hipocondrul dr.
-icter, hepatosplenomegalie.
Manifestări extrahepatice:
- purpură trombocitopenică, artralgii, crioglobulinemie
mixtă, porfiria cutanea tarda, tiroidită autoimună,
glomerulonefrită membranoasă, hepatită autoimună
etc.
 HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C

Evaluare biologică:
-etiologia: Ac anti HCV, ARN HCV (PCR).
-sindromul de citoliză.
-ecografic: normala sau cu semne de HTP (VP,
splenomegalie).
-evaluarea fibrozei:
PBH – invaziva a fost inlocuita de metode
neinvazive: Fibromax, Fibroscan
-evaluarea manifestărilor extrahepatice.
 HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C

EVOLUŢIE. COMPLICAŢII:

hepatită cronică  ciroză hepatică  hepatom !

-manifestări extrahepatice:

- purpură,

- glomerulonefrită – IRC

-asociere cu alte boli autoimune.

 HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C
TRATAMENT:
Măsuri generale: interzicerea consumului de alcool.
Terapia medicamentoasă:
- până in 2015 –PegInterferon 1 fl/sapt sc + Ribavirina 1000 mg/zi -
12 luni

-în prezent, pentru boala avansată sau ciroză: antivirale directe

(IFN –free) Exviera si Viekirax sau Harvoni – p.o. timp de 3 luni
 HEPATITELE CRONICE
HEPATITA AUTOIMUNĂ

TABLOU CLINIC:
- mai zgomotos decât la hepatitele cronice virusale.

-debut la o femeie tânără cu astenie, febră, artralgii.

-manifestări imune: tiroidită, amenoree, anemie

hemolitică autoimună, glomerulonefrită cronică,
purpură trombocitopenică, poliartrită reumatoidă, etc.
 HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONICĂ AUTOIMUNĂ

TABLOU BIOLOGIC:
- sindrom de citoliză.
-hipergamaglobulinemie
-modificări imune – autoanticorpi:
- ANA – anticorpi antinucleari
- SMA – anticorpi antimuşchi neted.
- anti LKM1 (liver kidney microsomal)
- anti LSP (liver specific protein).
-examen histologic.
 HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONICĂ AUTOIMUNĂ
TRATAMENT:
- CORTICOTERAPIA:
- doza de atac Prednison 30-60 mg/zi
- doza de intreţinere minim 6 luni

-IMUNOSUPRESOARE:
Azatioprina +/- Prednison.
CIROZA HEPATICĂ
 CIROZA
MANIFESTĂRI CLINICE
 Tablou biochimic

 SINDROMUL BILIO-EXCRETOR

 SINDROMUL DE CITOLIZĂ

 SDR. DE ACTIVITATE MEZENCHIMALĂ

 SINDROMUL HEPATOPRIV
CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢII

ªHemoragia digestivă superioară (HDS)

Encefalopatia hepatică
Ascita (decompensarea vasculară)
Peritonita bacteriană spontană (PBS)
Hepatocarcinomul
Sindromul hepatorenal
CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢII
HDS
CAUZE:

a.ruptura varicelor esofagiene sau fundice

b.ulcer gastroduodenal hemoragic

c.gastropatie portalhipertensivă
CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢII
HDS
Ruptura varicelor esofagiene sau gastrice
-de obicei varice mari, grd. >II, semne specifice
de HTP severă la endoscopie
-evaluarea varicelor esofagiene, atât în HDS cât
şi în afara complicaţiilor, se face prin endoscopie
(în urgenţă în primul caz şi anual, eventual la 2 ani
în absenţa complicaţiilor).
CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢII
HDS
TRATAMENT:
¨echilibrarea hemodinamică a pacientului
¨medicaţie vasoconstrictoare (somatostatina)
¨hemostatice (vitamina K, etamsilat, etc)
¨De preferat - manevre endoscopice: ligatură elastică,
scleroterapie
¨In caz de eșec - hemostază prin compresiune cu
sondă cu balonaş Sengstaken-Blackmore.
¨transplant
CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢII
HDS
Profilaxia rupturii varicelor esofagiene:
©Profilaxia primară: pt. VE grd. II, III care nu au sângerat
 Beta blocante – propranolol 40-120 mg/zi
 Nitraţi sau betablocante+nitraţi

Profilaxia secundară: pt. VE care au avut deja un

episod hemoragic din varice
 Beta blocante sau nitraţi
 Ligatură sau scleroterapie endoscopică
TIPS sau anastomoze chirurgicale
CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢII
ENCEFALOPATIA HEPATICĂ

Clinic: tulburări de comportament, lentoare,

somnolenţă, confuzie, până la comă
Obiectiv: Flapping tremor, comă
Stadializare:
-std.I: apatic, confuz, tulb. ritm veghe-somn
-std.II: somnolent, confuz, răspunde greu la întrebări
-std.III: somnolenţă marcată, dezorientare
temporospaţială, răspuns la stimuli puternici.
-std.IV: comă
CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢII
ENCEFALOPATIA HEPATICĂ
Cauze declanşatoare:
-regim alimentar hiperproteic
-HDS
-administrare de sedative sau hipnotice
-infecţii diverse (mai ales PBS)
-hepatite acute supradăugate,alcoolice sau
virusale
-dezechilibre hidroelectrolitice postdiuretice
-constipaţia
-intervenţii chirurgicale
CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢII
ENCEFALOPATIA HEPATICĂ

Tratament:
-evitarea cauzelor declanşatoare
- reechilibrare hidro-electrolitică
-regim hipoproteic
-obţinere unui tranzit intestinal regulat – Lactuloză 10-
30g/zi p.o sau clisme
-inhibarea activităţii florei amonioformatoare:
Metronidazol, Normix
-medicaţie amoniofixatoare – Arginină-Sorbitol,
Ornicetil
CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢII
PBS
§Complicaţie ce apare până în 10% din cazuri
Fără tablou zgomotos - frecventencefalopatie
PBS de origine intestinală – bacteriile
traversează peretele intestinal, în absenţa unei
cauze provocatoare (paracenteză, intervenţii
chirurgicale).
DIAGNOSTIC:
-cultură pozitivă
-nr. leucocite în lichid peste 500/ml
CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢII
PBS
Clinic - febră, frison, alterarea stării generale, sau
simptomele lipsesc.

Tratament:
-Cefotaxim
-Ceftriaxon
-Norfloxacin, Ciprofloxacin

Mortalitate mare, recidive frecvente

CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢII
HEPATOCARCINOMUL

Complicaţie care apare frecvent la cirotici (în

1/3 din cazuri); 80-90% din HCC apar pe fond de
CH (B, C, hemocromatoză etc.)

¨Poate fi unicentric, multicentric sau difuz

 Clinic: scădere ponderală, ascită refractară

care creşte rapid, febră, subfebrilităţi, dureri în
hipocondrul dr.; obiectiv ficat dur, tumoral
CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢII
HEPATOCARCINOMUL

¨Diagnostic:
-Ecografia hepatică: sensibilitate 90%; HCC apare ca
o formaţiune circumscrisă +/- tromboză portală
malignă
-Dozarea alfa fetoproteinei:
- creşte şi în CH dar la valori mai mici
-CT şi RMN completează ecografia

Supravegherea pacienţilor pt. HCC – ecografic şi AFP la 4-6 luni.

CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢII
HEPATOCARCINOMUL
¨Tratament:
-Chirurgia de rezecţie: de elecţie când este
posibilă
-Chemoembolizarea prin artera hepatică
-Alcoolizarea percutanată ecoghidată
- Ablaţia prin radiofrecvenţă
-Transplantul hepatic
CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢII
SDR.HEPATORENAL

Este o insuficienţă renală funcţională care apare în

cazuri de CH avansată, cu ascită şi insuficienţă hepatică
severă, cauzată de ischemia renală.

Poate fi declanşat de reducerea bruscă a volemiei prin

paracenteze, HDS, diaree, infecţie.

Biologic: creşterea progresivă a retenţiei azotate.

Sumar de urină normal !

 CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢII
SDR.HEPATORENAL
Tratamentul – descurajant
-În fazele iniţiale:
corecţia tulburărilor hidroelectrolitice,
administrarea de albumina, plasma expanderi,
Dopamină,
TIPS
-Singura terapie eficientă TRANSPLANTUL HEPATIC
în absenţa lui mortalitatea fiind regula
 TRANSPLANTUL HEPATIC

SCOPUL – prelungirea duratei vieţii şi creşterea

calităţii vieţii pacienţilor cu boli hepatice în stadiul final
Principalul tip de transplant – OLT (ortotopic liver
transplatation)
Constă în prelevarea ficatului de la donator cadavru
şi transplantarea la primitor de la care s-a explantat
ficatul bolnav.