12/13/2017

 OPIUM→ un extract = lichid lăptos care se extrage din

Papaver somniferum (macul alb)

 OPIOID→ orice substanţa endogena / exogena care

produce efecte similare morfinei.

 ANALGEZICE
NARCOTICE → opiacee care la doze mari
produc
d somn narcotic.
ti

 OPIOPEPTIDE ENDOGENE → substante endogene cu

structura polipeptidica si proprietaţi opioide, care
alcatuiesc sistemul enkefaline – endorfina.

1
 12/13/2017

 CLASIFICARE:

 Receptori specifici
 (localizaţi pre si postsinaptic): μ1,2 (mu), δ1,2
(delta), κ1-3 (kappa)
 Receptori nespecifici: σ (sigma), ε (epsilon)

 ***
***Butorfanol
Butorfanol
- analgezie mult mai mare la F
comparativ cu B

 EFECTE BIOLOGICE MEDIATE DE RECEPTORII OPIOIZI:

OPIOIZI

μ (mu): analgezie spinala si supraspinala, euforie,

i
mioza, d i
deprimare i t i constipaţie,
respiratorie, ti ţi sedare,
d
dependenţa fizica, modularea eliberarii hormonilor si
neuromediatorilor

δ (delta): analgezie spinala si supraspinala, modularea

eliberarii hormonilor si neuromediatorilor

Κ (kappa): analgezie spinala si supraspinala, mioza,

deprimare respiratorie slaba, constipaţie, sedare,
efecte psihotomimetice (halucinogene), dependenţa
fizica,

2
 12/13/2017

AGONISTI AI RECEPTORILOR OPIOIZI:

OPIOIZI
 alcaloizi naturali
naturali::
 cu afinitate redusa: Codeina (Metilmorfina
Metilmorfina);
);
 cu afinitate înalta: Morfina
Morfina,, Tebaina

 derivaţi de semisinteza
derivaţ semisinteza::
 cu afinitate redusa: Dihidrocodeina
Dihidrocodeina,, Oxicodon
Oxicodon,, Hidrocodon
 cu afinitate înalta: Heroina
Heroina,, Hidromorfon
Hidromorfon,, Oximorfon
Oximorfon,,
Etilmorfina,, Etorfina
Etilmorfina

 derivaţi de sinteza:
derivaţ sinteza:
 cu af tate redusa:
afinitate edusa: Propoxifen
opo e , Dextropropoxifen,
Propoxifen, e t op opo e ,
Dextropropoxifen
Levopropoxifen,, Dextrometorfan
Levopropoxifen Dextrometorfan,, Loperamid
Loperamid,, Difenoxin
Difenoxin,,
Difenoxilat,, Dextromoramid
Difenoxilat
 cu afinitate înalta: Meperidina
Meperidina=petidina
=petidina (Mialgin®),
Metadona,, Levometadil
Metadona Levometadil,, Fentanil
Fentanil,, Alfentanil
Alfentanil,, Sufentanil
Sufentanil,,
Remifentanil,, Levorfanol
Remifentanil

3
 12/13/2017

 AGONISTI PARŢ
PARŢIALI AI RECEPTORILOR OPIOIZI:
OPIOIZI
Buprenorfina (agonist partial-
partial-antagonist), Tramadol,
Tapentadol

 AGONISTI--ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR OPIOIZI:

AGONISTI OPIOIZI
Pentazocina (Fortral®)
(Fortral®),, Dezocina, Nalorfina,
Nalbufina,, Butorfanol
Nalbufina

 ANTAGONISTI COMPETITIVI AI RECEPTORILOR OPIOIZI

OPIOIZI:
 cu acţiune centrala si periferica: Naloxon, Naltrexon,
Nalmefene;
 cu acţiune periferica: Alvimopan
Alvimopan,, Metilnaltrexone

Constipatie la
pacientii tratati
Ileus paralitic
cu opioide

4
 12/13/2017

 Opiaceele naturale si cele de semisinteza

sufera un efect intens al primului pasaj →
numai injectabil.

 TraverseazaBHE (heroina foarte rapid),

bariera fetoplacentara.

 Seconcentreaza în lapte
lapte, iar cele naturale si
de semisinteza si biliar.
biliar

 Metabolizare
Metabolizare::hepatica
 Morfina → morfina 6-gglucuronid ((cu efect
analgezic mai puternic decât morfina) + morfina
3-glucuronid (cu efect toxic la nivelul SNC).
 Codeina → morfina în proporţie de 10%;
 Heroina → 6 monoacetilmorfina → morfina

 Eliminare:
renal si parţ
parţial biliar (cele naturale si de
semisinteza).

5
 12/13/2017

 morfina naturala:
 numai sc sau iv
 doza maxima admisa: 20 mg/Doza Partiala, 60 mg/24 ore.

 morfina sintetica (morfina sulfat):

 p.o.
 transdermic, spray nazal, intrarectal
 injectabil (sc, iv, epidural), pompe implantate subcutanat (PCA =
patient controlled analgesia)

 Fentanil:
 injectabil
 Sublingual

 Administrarea i.v
i.v.. - efecte foarte rapide
rapide,, deprimare
respiratorie mai pronunţată

 oral- efectul maxim la 2 ore, durată mai lungă

 parenteral
 i.m sau s.c
i.m. s.c.., efectul maxim la 1 oră, durata - de 4-7 ore
 i.v
i.v.. - rezervată situaţiilor de urgenţă, în chirurgie
preoperator, în timpul intervenţiilor chirurgicale
 dispozitive (prevăzute cu sisteme protectoare faţă de
supradozare) care permit autoadministrarea - anestezie
controlată de pacient (PCA)
 peridural - în travaliu sau postoperator
 cale rectală – biodisonibilitate redusă, cu variaţii
mari

6
12/13/2017

7
12/13/2017

8
12/13/2017

9
 12/13/2017

 efectulanalgezic şi alte efecte nervos centrale

ale morfinei – interacţiunea cu receptori specifici
numiţi receptori opioizi

 Liganzii endogeni - opioidele endogene

3 familii de opioide endogene:

 enkefalinele
 endorfinele
 dinorfina

10
 12/13/2017

 închidereacanalelor de Ca++ voltaj dependente în

l nervoase presinaptice
terminaţiile
 reduce eliberarea presinaptică a mediatorilor chimici
implicaţi în transmiterea senzaţiei dureroase
 Ach, noradrenalină, glutamat, serotonină, substanţa P

ţ p
 inhibiţie p
postsinaptică p
prin favorizarea deschiderii
canalelor pentru K+ şi hiperpolarizare membranară

11
 12/13/2017

 Morfina -două tipuri de efecte farmacologice

 efecte nervos centrale
 efecte periferice

12
 12/13/2017

EFECTE NERVOS CENTRALE

EFECTUL ANALGEZIC
 principalul efect pentru care morfina se foloseşte
terapeutic
 starea de conştienţă –nu este alterată
 analgezia - o dublă componentă
 componenta obiectivă - creşterea pragului de
percepţie al senzaţiei dureroase
 componenta t subiectivă,
subiectivă
bi ti ă, emoţională
ţi lă –
creşterea toleranţei faţă de durere

 efectemai bune - asupra durerilor surde,

surde,
ascuţite colicative
continue decât în durerile ascuţite,
 în
doze mai mari - eficace şi în durerile severe din
colica renală sau biliară
 durerile de natură inflamatorie - eficacitate mai
slabă
 în
durerile neuropatice - răspunsul la morfină şi
opioide este slab, fiind necesare doze mari de
medicament

13
 12/13/2017

 somnolenţă, în special la vârstnici

 calmează anxietatea
 stare de indiferenţă faţă de durere şi
situaţiile neplăcute
 nu provoacă amnezie

 provoacă euforie, o senzaţie plăcută,

euforie, plăcută, satisfacţie
satisfacţie,,
lipsă de griji
griji,, detaşare faţă de problemele
neplăcute
 principalul motiv pentru care morfina şi derivaţii săi
sunt folosite ca şi substanţe de abuz
 La unele persoane - disforie, stare opusă euforiei,
manifestată prin nelinişte, senzaţia producerii
iminente a unei nenorociri
 implicate mecanisme dopaminergice
dopaminergice, la nivelul
nucleului accumbens

14
 12/13/2017

 deprimă centrii respiratori bulbari

 acţiune asupra receptorilor μ şi k
 efectul - dependent
p de doză
 în intoxicaţia acută cu opioide -moarte prin stop respirator
 La doze terapeutice - deprimare marcată a respiraţiei daca
bolnavul prezintă boli pulmonare ce evoluează cu
disfuncţie ventilatorie
 risculapariţiei insuficienţei respiratorii creşte -
asocierea opioidelor cu alte medicamente care
p
deprimă centrii
 scăderea reactivităţii centrilor respiratori la
dioxidul de carbon

15
 12/13/2017

 deprimă puternic centrii bulbari ai tusei

 t legat
nu este l t de
d deprimarea
d i t il respiratori
centrilor i t i
 la doze care nu produc deprimarea respiraţiei
 puţin folosit la morfină din cauza riscului crescut de
dependenţă
 inhibă motilitatea ciliară şi îngreunează expectoraţia

 apare la majoritatea opioidelor

 mediat parasimpatic
 mioza punctiformă - caracteristică în intoxicaţia
acută cu opioide
 nu se dezvoltă toleranţă
 dozele terapeutice de morfină - scad presiunea
intraoculară atât pe ochiul normal cât şi în caz
de glaucom

16
 12/13/2017

EFECTUL EMETIZANT
 la doze mici - greaţă şi vărsături
 stimularea zonei chemoreceptoare bulbare
 la doze mari - inhibat centrul vomei

EFECTE ASUPRA MUSCULATURII STRIATE

 acţiune supraspinală datorită acţionării R μ
 cresc tonusul musculaturii striate a trunchiului -
hipertonie musculară → rigiditatea trunchiului
 mai accentuat la analgezicele opioide liposolubile
(fentanil şi derivaţii săi)
 poate fi antagonizat cu curarizante

EFECTELE ASUPRA PRAGULUI CONVULSIVANT

 la copii - agoniştii δ pot produce convulsii
 majoritatea
j analgezicelor
g opioide
p → convulsii
numai la doze foarte mari
 cedează la administrarea de naloxonă

EFECTE NEUROENDOCRINE
 scade concentraţia plasmatică a FSH,
FSH LH,
LH ACTH,
ACTH a
testosteronului şi cortizolului
 stimulează eliberarea de ADH, prolactină
prolactină,, STH

17
 12/13/2017

EFECTE CARDIOVASCULARE
 hTA posturală - VD arteriolară şi venoasă şi
deprimarea reflexele circulatorii
 Bradicardie
 Efect coronarodilatator!
coronarodilatator!

EFECTE APARAT RESPIRATOR

RESPIRATOR:
 creste tonusul musculaturii bronsice
BRONHOCONSTRICTIE!, scade secreţia bronsica
BRONHOCONSTRICTIE!

EFECTE LA NIVELUL APARATULUI GENITO- GENITO-URINAR

 are actiune spastica urinara, crescand tonusul
sfincterului vezical si al detrusorului determinand
retentie urinara
urinara;
 la femeile în travaliu - prelungeşte travaliul prin
diminuarea tonusului şi a contracţiilor uterine

18
 12/13/2017

 creștetonusul și scade peristaltismul

musculaturii netede a TGI!
 scade secreţiile intestinală
intestinală,, pancreatică şi
biliară
 creşte vâscozitatea conţinutului intestinal
 Constipaţia
Constipaţia!! - unul dintre principalele efecte
adverse
 creşte presiunea în căile biliare şi sfincterul
Oddi se contractă puternic
puternic!! - parţial antagonizat
cu atropină (actiune spastica biliara)

Eliberarea de histamină
 determina eliberare de histamină din mastocite şi
bazofile - flushing
 uneori - însoţită de prurit
 bronhospasm şi hipotensiune arterială posturală
Creşte presiunea intracraniană
intracraniană!!
Efect imunosupresor - favorizarea infecţiilor
Deprimarea centrilor termoregulatori hipotalamici -
uşoara reducere a temperaturii corporale

19
 12/13/2017

DURERI CRONICE - calmarea durerilor la bolnavii

neoplazici

Măsurarea intensităţii durerii

 Scala analog vizuală (VAS)

 Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată absenţa
durerii, iar la capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie de
cât de intensă este resimţită durerea sa.
 Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea
durerii raportată de pacient.

 Scala numerică
 Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe care o simte pe o scară de la 0 la 10,
în care 0 reprezintă absenţa durerii, iar 10 reprezintă cea mai cumplită durere pe
care şi-o poate imagina pacientul.

Opioide de treapta III

VAS 7-10
Opioide de treapta II
VAS 4 - 6 +/- Co-analgezice

Analgezice neopioide
VAS <4 +/- Co-analgezice

+/-
/ Co-analgezice
C l i

WHO Cancer Pain Relief 1980

20
 12/13/2017

 Acetaminofen (paracetamol) – doză maximă 4–6

grame/zi;
 Diclofenac – 150–200 mg/zi;
 Ibuprofen – 2,4–3,2 g/zi;
 Naproxen – 750 mg – 1 g/zi;
 Indometacin – 150 mg/zi;
 Piroxicam – 20–40 mg/zi.

 Tramadolul sub formă de soluţie, tablete cu eliberare

ime-diată (50 şi 100 mg) şi retard (100, 150 şi 200 mg),
supozitoare (doză maximă 400–600 mg/zi);
 Codeina sub formă de tablete de 15 mg sau în combinaţii cu
paracetamol;
 Dihidrocodeina (DHC) sub formă de tablete retard de 60, 90
şi 120 mg (doză maximă 240 360 mg/zi);
240–360
 Pentazocina sub formă de tablete de 50 mg şi fiole de 30 mg;
NU se foloseşte în tratamentul durerii cronice, deoarece, fiind
agonist-antagonist şi agonist pe receptorii Kappa, are efecte
secundare psihomimetice.

21
 12/13/2017

 Morfina sulfat sau hidroclorid sub formă de comprimate cu

eliberare imediată (10 şi 20 mg), retard (10, 30, 60, 100 şi 200
mg)) sau fiole
fi l 20 mg/fiolă;
/fi lă medicamentele
di t l opioide
i id d de pe ttreapta
t
a treia nu au doză maximă;
 Oxycodon (în doze mici, apare uneori trecut ca preparat de
treapta a doua) sub formă de tablete cu eliberare prelungită
(Oxycontin) 10, 20, 40, 80 mg;
 Hidromorfonul sub formă de fiole cu 2 mg/fiolă;Fentanilul sub
formă de plasturi cu eliberare timp de 72 de ore, de concentraţie
25, 50 şi 100 micrograme/oră, tablete cu eliberare imediată de
100, 200, 300
100 200 300, 400
400, 600 şii 800 micrograme
i şii fi
fiole
l care se
folosesc în ATI;
 Metadona sub formă de tablete de 2,5 mg;
 Petidina (meperidina Mialgin) NU se utilizează în tratamentul
durerii cronice, deoarece are timp de acţiune scurt şi metabolitul
său normeperidina este responsabil de fenomenele toxice.

 scara de analgezie OMS prevede terapia în trei trepte a

durerii în funcţie de intensitatea durerii
 treapta I se poate combina cu treapta II sau III
 treapta II şi III nu se pot combina
 medicamentele opioide de treapta III nu au doză maximă

22
 12/13/2017

Concepte de analgezie
în medicina paliativă

Durerea impune evaluare corectă, stabilirea etiologiei, cu tratament specific.

Analgezia:
 să fie simplă
 atenţie la efectele secundare
 dozele trebuie frecvent revăzute

Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt,, la intervale regulate,

regulate “după
ceas”, plus suplimentare pentru puseele dureroase “break-through pain”.

 nu toate durerile răspund la opioide şi necesită coanalgezice

 coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care
administrate împreună cu un analgezic potenţează efectul acestuia

Antidepresivele
 indicaţii: durerea neuropată
 antidepresive triciclice: amitriptilină, doxepin
 inhibitori ai recaptării serotoninei: paroxetin, fluoxetin

Anticonvulsivantele
 indicaţii: durerea neuropată
 carbamazepină, fenitoină, valproat de sodiu

Corticoterapia
 indicaţii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniană, distensii viscerale
 dexametazonă, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon

23
 12/13/2017

Benzodiazepine
 indicaţii: dureri musculo-scheletale
musculo scheletale
 diazepam

Antiaritmice
 indicaţii: dureri neuropate
 mexiletin, flecainida

Neuroleptice
 indicaţii: durerea greu controlabilă
 levomepromazina

Bifosfonaţii
 indicaţii: metastaze osoase
 clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic

DURERI ACUTE
 presupune existenţa unui diagnostic corect
 se poate administra în orice situaţii clinice însoţite
de dureri puternice
 Polimorfism CYP2D6 – variabilitatea raspunsului la
analgezice
INFARCT MIOCARDIC ACUT
 efectul analgezic, acţiunea tranchilizantă, si
acţiunea
ţi coronarodilatatoare
dil t t

EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN

 scade presarcina, postsarcina, reduce anxietatea şi
amelioreaza dispneea

24
 12/13/2017

 COLICI BILIARE ŞI RENALE - numai cand

antispasticele nu sunt suficiente (în
asociere cu un antispastic)
 ARSURI EXTINSE
 TRAUMATISME SEVERE – excepţie
traumatismele cranio-cerebrale!!!
 ANALGEZIE OBSTETRICALĂ
 petidina
 la nou-născut - naloxonă în vena ombilicală pt
a preveni depresia respiratorie

 CHIRURGIE - preanestezie
preanestezie, adjuvant în timpul
anesteziei generale pentru completarea
lg i i anestezie
analgeziei, t i locală
l lă peridurală
id lă
peridurală,
postoperator

 ANTITUSIV – necesitatea asocierii acţiunii

analgezică + antitusivă + sedativă (cancerul
bronhopulmonar,
b h l fracturi
f t i costale,
t l hemoptizii
h ti ii
masive)

 ANTIDIAREIC - preparate de opiu (tinctură sau

sirop) la bolnavii cu ileostomie sau colostomie

25
 12/13/2017

 SHIVERING – MEPERIDINA care actioneaza si pe

subtipuri de R alpha2 adrenergici
 ADDICTIA LA OPIACEE
 antagonisti competitivi in intox. acute
 Antagonisti competitivi +agonisti partiali
(buprenorfina)
buprenorfina) la pacientii dependenti

 sedare (morfina>meperidina si fentanil)

 deprimarea respiraţiei, bronhoconstritie

 hipotensiune, bradicardie

 greaţă, vărsături

 Constipaţie

 creşterea presiunii în căile biliare, contractia

sfincter Oddi cu refluxul secretiei biliare si
pancreatice, creste nivelul de amilaza si lipaza

 potenţial de farmacodependenţă

26
 12/13/2017

 prurit, flushing,transpiratie

 micţiuni dificile retenţie acută de urină

dificile,

 efect antidiuretic, creste reabsorbtia

tubulara de Na

 prelungesc travaliul

 ocazional colica ureterala cauzata de un

calcul renal se agraveasa prin cresterea
tonusului ureteral dat de opioide.

 traumatisme cranio
cranio--cerebrale (hipertensiune
intracraniană)
antispastic intervenţii
 colici biliare fără asocierea unui antispastic,
chirurgicale pe căile biliare
 pancreatita acuta (dai meperidine
meperidine))
 abdomen acut nediagnosticat
 travaliu, sarcină, alăptare
ţ respiratorii –
 boli care evoluează cu limitarea funcţiei
cord pulmonar, BPOC
 astm bronşic
 IC severă, bradicardii
 hipovolemie
hipovolemie,, şoc

27
 12/13/2017

 necesitatea creşterii dozelor pentru obţinerea

unui anumit efect farmacodinamic

 interesează efectul analgezic,

analgezic, euforizant
euforizant,, sedativ
şi de deprimare a respiraţiei

 nu se dezvoltă toleranţă - efectul miotic,

constipaţie, rigiditatea trunchiului

 mai repede, mai semnificativă dacă se începe

tratamentul cu doze mai mari, administrate la
intervale scurte
 caracter încrucişat

 TOLERANŢA (efecte din ce în ce mai reduse, care

TOLERANŢ
necesita cresterea pprogresiva
g a dozei p
pentru a se
obtine efect ca iniţial).

 La persoanele tinere si sanatoase:

sanatoase adicţia se
instaleaza rapid datorita activarii genelor c-fos si c-jun
(gene cu rol în transcripia proteică).

 La persoane cu dureri cronice:

cronice dependenţa apare
tardiv datorita dereglarii sistemului de producere a
mediatorilor algogeni si a activitaţii genelor c-fos i c-
jun.

28
 12/13/2017

 Existatoleranta incrucisata pentru agonistii

pe Rµ PARTIALA/INCOMPLETA – folosirea
alternativa a mai multor opioide morfina-
hidromorfon-metadona.
 Remifentanilul da toleranta in cateva ore
 Ketamina poate diminua aparitia tolerantei
 Toleranta p antidiuretic,, emetic,, hta
pt efect antidiuretic
 Nu pentru efectul pro-
pro-convulsivant
convulsivant,, mioza
mioza,,
constipatie

 dependenţa - urmare a efectului euforizant al

acesteia
 două componente
 dependenţa psihică - comportament
compulsiv determinat de nevoia imperioasă,
impulsul constrângător de a consuma opioide
(craving)
( i )
 dependenţa fizică

29
 12/13/2017

 dependenţa fizică - apariţia sindromului de

abstinenţă
 la întreruperea administrării după tratament
cronic
 la administrarea unui antagonist al opioidelor

 apare la 10 ore de la ultima doză de morfină

 maxim la 36-
36-48 de ore
 se atenuează progresiv
progresiv,, la 5 zile după
întreruperea administrării majoritatea
simptomelor dispar

SEVRAJ

MEPERIDINA da servraj in 24 de ore, METADONA da

sevraj in 2 saptamani, pacientii cu boala Addison si
mixedem raspund exagerat la opiacee

30
 12/13/2017

 alcaloid fenantrenic din opiu

 biodisponibilitate bună după administrarea orală
 10% din codeina - prin metabolizare morfină
 efectul analgezic - slab (20% din cel al morfinei)
 afinitate redusa pentru receptorii opioizi
 efectul euforizant - mai redus
 potenţialul de a dezvolta dependenţă – mic
 efectul antitusiv - intensitate medie
medie, antitusivul
etalon

Indicaţii
 dureri de intensitate moderată asociată cu acidul
acetilsalicilic sau cu paracetamolul
 antitusiv - în tusea seacă
seacă!!!
!!!
 tratament de început în boala canceroasă

Reacţii adverse
 greaţă, constipaţie
 doze mari - deprimă respiraţia
 copiii mici – convulsii
15-60 mg la 4
15- 4--6- ore - analgezic
15 mg la 4-
4-6- ore - antitusiv

31
 12/13/2017

DEXTROMETORFANUL
• efect analgezic slab, folosit ca antitusiv

OXICODONA
 compus semisintetic cu proprietăţi asemănătoare
morfinei
 intern în doze mici 5 mg în asociaţie cu AINS în
dureri de intensitate moderată

LEVORFANOLUL
 derivat sintetic asemănător morfinei
 efect analgezic durabil

 similară morfinei, obţinută prin semisinteză

 efectul- rapid şi de durată mai scurtă decât la
administrarea morfinei
 risc mare de addicţie
 sindromul de abstinenţă - foarte grav
 numai este folosită ca medicament în foarte
multe ţări

32
 12/13/2017

 două denumiri comune internaţionale –

MEPERIDINA
 efectul apare rapid şi este de durată scurtă (2 ore)
 nu se indică pentru durerile cronice din cancer
 acţiuni de tip ATROPINIC, da TAHICARDIE!
 se foloseşte în colici renale şi biliare
 metabolizat la un compus neurotoxic
(normeperidina) care poate da CONVULSII!!
CONVULSII
 Se utilizeaza cu prudenta la pacientii care primesc
alte medicamente care pot da convulsii
(carbapeneme, fenotiazine, agenti serotonergici).

 nu produce mioză ci midriază !

 nu inhibă motilitatea uterină
 deprimă mai puţin respiraţia la făt -indicată în
analgezia obstetricală
 reacţii adverse - asemănătoare cu ale morfinei

33
 12/13/2017

 potenţă analgezică de aproximativ 100 de ori mai

mare decat a morfinei, dar mai slaba decat
f t il
sufentanil
 debut al acţiunii mai rapid şi durata efectului
mai scurtă
 efecte minime asupra presiunii intracraniene
intracraniene!!
 nu determină eliberare de histamină
 frecvent - rigiditatea musculaturii trunchiului
trunchiului!!

 i.v.sau intratecal - în anesteziologie pentru

suplimentarea analgeziei
 în asociere cu droperidolul în neuroleptanalgezie
 pentru realizarea anesteziei controlate de
pacient (PCA)
 in durerea neoplazică - pe cale transdermică, sub
formă
f ă de
d plasturi
l t i TTS
 copii - acadele cu fentanyl

34
 12/13/2017

 efectul analgezic - asemănător cu al morfinei, cu

durată mai lungă
 riscul de a dezvolta dependenţă - mai mic
 sindromul de abstinenţă - mai blând
 pentru înlocuirea morfinei sau a heroinei în cura
de dezintoxicare la toxicomani

INDICAŢII
 pentru tratamentul durerilor terminale din cancer, în
administrare internă sau i.m.
 în colici, dureri reumatice
 nu se administrează în obstetrică

 AGONIST PARŢIAL, blocare uptake serotonina

PARŢIAL, serotonina,,
scade NA
 analog sintetic al codeinei
 efect analgezic - asemănător cu al acesteia
 debutul acţiunii – rapid, durata efectului – lungă
 nu produce deprimare respiratorie, nu determină
constipaţie
 riscul de dependenta – mic
 în dureri moderate, eficace în analgezia
obststricală

35
 12/13/2017

 analgezia - mai slabă decât cea produsă de morfină

 administrarea pentazocinei la bolnavii dependenţi
de morfină declanşează un sindrom de abstinenţă
 dependenţă - risc mic
 deprimarea respiratiei - mai redusa
 tahicardie şi creşterea tensiunii arteriale!!
arteriale!!

 ***
***Agonistii
Agonistii
partiali+agonistii/antagonistii dau
partiali+agonistii/
halucinatii,, cosmaruri si anxietate
halucinatii

Contraindicaţii
Indicaţii
 infarct miocardic acut
d i acute
 dureri t şii (stimulează cordul)
cronice de intensitate
 bolnavi aflaţi în
moderată şi mare
tratament cronic cu
 anesteziologie morfină sau alţi agonişti μ

Reacţii adverse - stări Mod de administrare

disforice, mai ales la
 oral 50 -100 mg/4 ore
femei
 i.m. sau i.v. 30 mg/4 ore

36
 12/13/2017

 compus sintetic
ţi
 acţionează ă ca şii antagonist
t i t complet
l t all opioidelor
i id l
 blochează competitiv şi reversibil receptorii μ şi k
 intoxicaţia acută cu morfină - antagonizează
sedarea,, deprimarea respiratorie
sedarea respiratorie,, hipotensiunea
 efect - durată scurtă!!!
 obstetrică - se injectează imediat după expulzie
în vena ombilicală la nou-
nou-născut

37
 12/13/2017

 La
bolnavii cu intoxicaţie cronică - declanşarea
d
unui sindrom d abstinenţă
de b ă acut
 apare rapid şi durează aproximativ 2 ore
 Reacţii adverse -hipertensiune arterială, aritmii
 Indicaţii

 intoxicaţia acută cu opioide

 anestezia generală

 antagonist complet al opioidelor

 durată lungă de acţiune
 administrare orală
 pentru consolidarea curelor
 în tratamentul alcoolismului cronic

38
 12/13/2017

ANTITUSIVE (medicamente
(medicamente care inhiba tusea
tusea))

 I:tuse uscata, iritativa.

 CI: tuse productiva.

 ANTITUSIVE OPIOIDE:
OPIOIDE
Codeina
Propoxifen (si analgezic)
Dextropropoxifen
Levopropoxifen

ANTITUSIVE (medicamente
(medicamente care inhiba tusea
tusea))

 ANTITUSIVE NEOPIOIDE:
NEOPIOIDE
 OXELADINA (Paxeladin®)
 Clobutinol, Butamirat
MEC: inhiba centrul tusei (dar nu acţioneaza pe
receptorii opioizi)
Nu deprima centrul respirator,
respirator nu au efect
sedativ, nu produc constipatie.
În tuse uscata, iritativa se indica - maxim 7 zile.

39
 12/13/2017

EXPECTORANTE ((medicamente
medicamente care stimuleaza
eliminarea secre
secreţţiilor bronice
bronice))
 Expectorante FLUIDIFIANTE
 Expectorante MUCOLITICE
 Expectorante cu mecanism mixt

 I:tuse cu expectoratie (din afectiuni BP acute sau

cronice)
 Pacientul trebuie bine hidratat → se administreaza
cantitati suficiente de lichide in timpul tratamentului.

 Exemple: extracte de primula (ciubotica cucului),

extracte de Liquiritia (sirop de patlagina), sucuri
dulci saruri de amoniu (Clorura de amoniu,
foarte dulci, amoniu
Licoare amoniacala anisata), Guiafenezina.

 MEC: stimuleaza secretia apoasa a glandelor

bronsice, reducand vascozitatea sputei

 I:tuse cu expectoratie (din afectiuni BP acute sau

cronice).

40
 12/13/2017

 Exemple: ACETILCISTEINA, CARBOCISTEINA, ERDOSTEINA,

Dornaza alfa (Desoxiribonucleaza)
Desoxiribonucleaza)
 MEC : scindarea moleculei de mucina (scade vâscozitatea
secreţţiei
secre iei))
 I: bronsite ac si cr
cr,, bronsiectazii,
bronsiectazii, pneumonii,
pneumonii, amiloidoza,
amiloidoza,
fibroza chistica (Dornaza alfa se indica doar in fibroza
chistica)
 RA: rinoree
rinoree;; stomatita;
stomatita; gre
greţţuri
uri;; fenomene asfixice,
asfixice,
bronhospasm
 Acetilcisteina
 inactiveaza Penicilinele si Cefalosporinele (nu se amesteca
soluţiile in vitro).
 poate reactiona chimic cu anumite materiale (de exemplu
cauciuc, fier, cupru), aparatul pentru administrarea aerosolilor
trebuie sa sie confectionat din sticla si materiale plastice. Acesta
trebuie spalat cu apa dupa utilizare.

 Exemple: BROMHEXIN, AMBROXOL

(metabolit activ al Bromhexin)

 MEC:
 stimuleaza secretia apoasa a glandelor
bronsice, reducand vascozitatea sputei
 scindeaza molecula de mucina

 I: tuse cu expectoratie (din afectiuni BP

acute sau cronice).

41
12/13/2017

42
 12/13/2017

DEFINIŢIE anestezice locale (AL)

medicamente care, administrate local, blocheaza

temporar si reversibil formarea sau transmiterea
potentialului de ac acţţiune prin membrana celulelor
excitabile (neuroni musculare)),
neuroni,, celule musculare ) determinând
musculare),
pierderea sensibilitatii dureroase
dureroase..

CLASIFICARE:

 cu structura esterica (sunt hidrolizate rapid de esterazele

din tesuturi si plasma, de aceea timpul lor de actiune este
scurt)
 cu structura amidica (au timp mai lung de actiune)
 alte: clorura de etil, zapada carbonica, impachetari reci

 MEC:blocarea portii interne a canalelor de sodiu,

ceea ce determina blocarea transmiterii impulsurilor
nervoase

 Toate AL au efect slab VD (cu exceptia cocainei si

clorurii de etil care au efect VC).
 Pentru prelungirea anesteziei locale este necesara
asocierea cu Adrenalina
Adrenalina.
 La Mepivacaina, efectul VD este foarte redus, deci este
folosit ca atare.

43
 12/13/2017

 cu structura esterica: BENZOCAINA (Anestezina),

PROCAINA, COCAINA,TETRACAINA
 I: in anestezia de suprafata (aplicare pe tegumente si
mucoase)

 cu structura amidica: LIDOCAINA (= Xilina

Xilina),
),
MEPIVACAINA, PRILOCAINA, CARTICAINA,
BUPIVACAINA, ROPIVACAINA
 I: ca anestezic local (de suprafata, conducere, de
infiltratie, intrarahidiana)

esteri amide alte structuri

benzocaina
benzocaina
procaina
procain a
cu durata scurta
i a)
(novocain
novocaina ti i a
articain
articaina
(20--60 minute):
(20
cloroprocaina
cloroprocain a
proparacaine

lidocaina
medie (1
(1--2 ore): cocaina mepivacaina
prilocaina

ropivacaina
ropivacaina
cu durata lunga bupivicaina
bupivicain a
tetracaina
tetracain a clorura de etil
(> 3 ore): levobupivicaina
levobupivicain a
etidocaina
etidocain a

44
 12/13/2017

 Blocarea
conducerii nervoase se produce cu
următoarea succesiune:
 fibrele vegetative > cele ale durerii şi temperaturii > cele
proprioceptive > cele ale senzaţiilor de tact şi presiune >
fibrele motorii somatice.

 Fibrelede suprafaţă ale nervilor sunt afectate

înaintea celor din profunzime

 Deoarece în trunchiurile nervoase mixte voluminoase

fibrele motorii sunt localizate obişnuit
circumferenţial, la suprafaţă, anestezicele locale pot
provoca, în acest caz, prin excepţie, bloc motor
înaintea blocului senzitiv.

 Potenţa anestezicelor locale depinde de

liposolubilitatea lor.

 Compuşii foarte liposolubili (bupivacaina,

etidocaina) pătrund în măsură mare prin membrana
nervoasă, fiind activi în concentraţii mici.

 Anestezicele locale care se leagă puternic de

proteinele membranare (tetracaină, bupivacaină,
etidocaină, etc.) au un efect durabil.

 pH
pH--ulacid scade EFICACITATEA AL
 Particularitate farmacocinetica: grupare ONIUM care
se transforma in forma N trivalenta pe partea intrena
a membranei, ulterior iar se transforma in grupare
ONIUM

45
 12/13/2017

 După locul de administrare anestezia locală poate fi:

1. anestezie de suprafaţă sau de contact;
2. anestezie prin infiltraţie;
3. anestezie de conducere sau regională.

1. Anestezia de suprafaţă sau de contact

 presupune aplicarea pe piele sau mucoase.
 aplicarea pe pielea intactă este ineficace (substanţa nu poate difuza
până la terminaţiile nervoase)
 sunt active numai dacă pielea este lezată (de exemplu în diferite
dermatoze acute sau cronice)
 poate
t fi anesteziată
t i tă orice
i mucoasă ă (conjunctivală,
( j ti lă nazală,
lă bucală,
b lă
faringiană, esofagiană, mucoasa tractului traheobronşic, mucoasa
aparatului genitourinar).
2. Anestezia prin infiltraţie
 constă în injectarea strat cu strat a soluţiei de anestezic în ţesuturi
(piele, ţesuturi profunde).

3. Anestezia de conducere (regională)

 se realizează prin injectarea în apropierea unei formaţiuni
nervoase
a) anestezia prin bloc nervos
b) rahianestezia
c) anestezia epidurală
a) Injectarea la nivelul nervilor periferici sau al plexurilor
(nervi intercostali, nervi cranieni senzitivi, nerv sciatic,
nerv femural, plex brahial, plex cervical etc.) realizează
anestezia prin bloc nervos (tronculară sau plexală) → se
obţine insensibilitatea şi eventual paralizie motorie într-o
zonă situată distal de locul injectării.
b)) p
Rahianestezia sau anestezia spinală, , utilă p
pentru
intervenţiile chirurgicale pe abdomenul inferior, perineu şi
extremităţi.
c) Anestezia epidurală se realizează prin injectarea soluţiei
anestezice în spaţiul epidural, de regulă în zona lombară
(mai rar toracic).

46
12/13/2017

47
 12/13/2017

 ANESTEZIA RAHIDIANĂ – introduce anestezicul în

spaţiul subarahnoidian blocând transmiterea
nervoasă la nivelul rădăcinilor nervilor spinali.

 printr-o
Se realizează printr o puncţie făcută sub L2 (de
preferat L3-L4), ştiut fiind faptul că linia ce uneşte
crestele iliace se află la nivelul L4-L5.
 Anestezicul difuzezază în LCR
 Se utilizează un volum mic de lichid (2-4 ml)
ml)..

 COMPLICAŢII :
 Cefaleea
 Durerea la locul puncţiei
 Toxicitatea sistemică – cu manifestări cardiovasculare şi
neurologice
totală
 Anestezia spinală totală

ANESTEZIA EP EPIDURALĂ
IDURALĂ
 introduce anestezicul în spaţiul epepidural
idural, blocând
transmiterea prin rădăcinile nervilor rahidieni.
 Se administrează unui volum mai mare (15 (15--20 ml) de
anestezic local.
U i îîn acestt spaţiu
 Uneori, ţi se poate
t iintroduce
t d t t
un cateter
pentru analgezie continuă.
AVANTAJE:
AVANTAJE
 Risc mai redus de cefalee
cefalee, de hipotensiune arterială
 Permite prelungirea blocului dacă se utilizează un
cateter
 Durată mai lungă a blocului
COMPLICAŢII:
OMPLICAŢII
 Puncţionarea accidentală a durei mater
 Hematomul epidural

48
12/13/2017

49
 12/13/2017

 Anestezie epidurala

ANESTEZIE EPIDURALĂ

50
 12/13/2017

REACTII ADVERSE
 La dozele uzuale, riscul producerii reacţiilor adverse sistemice
este nesemnificativ
 In condiţii de supradozare (AL sunt aplicate în concentraţii mari
pe anumite mucoase inflamate sau dacă anestezicul se
injectează accidental intravenos), reactii adverse frecvente
 Iniţial apar senzaţie de frig, amorţeală periorală şi a limbii,
presiune frontală şi senzaţie de cap gol.
 SNC → stimulare (secundar îndepărtării unor influenţe
inhibitoare)
 fenomene de excitaţie psihomotorie
psihomotorie, cu nelinişte, hiperreflexivitate,
tremor, uneori confuzie, delir şi chiar convulsii.
 Ulterior: fenomene de deprimare, cu somnolenţă, incoordonare
motorie, hiporeflexivitate, pierderea conştienţei, comă,ă deprimare
respiratorie. Bicarbonatul de sodiu poate fi util pentru combaterea
fenomenelor toxice.
 CV deprimă miocardul şi scad debitul cardiac
CV: cardiac, dilată
arteriolele, scad tensiunea arterială
arterială. Colapsul şi stopul cardiac
au fost raportate rar, uneori la doze mici (au caracter
idiosincrazic).

REACTII ADVERSE
 Efecte SNC:
 cocaina efecte vasoconstrictor, HTA, efect inotrop
cocaina:
pozitiv, tahiaritmii;
 Alte AL
AL: hTA,, efect inotrop
p negativ,
g , tahiaritmii p
pana la
FbV, BAV;
 Bupivacaine cea mai cardiotoxica (scurtare QRS cu
afectarea contractilitatii miocardice, aritmie
ventriculara), ropivacaina este mai putin cardiotoxica.
 Efecte SNC:
 confuzie, vertij, neliniste, tremor, crize tonico clonice;
tonico-clonice;
 Scadperistaltismul intestinal;
 methemoglobinemia - prilocaina i.v

51
 12/13/2017

REACTII ADVERSE
 Reacţiile alergice survin rar
rar, fiind mai frecvente pentru
AL cu structură esterică (încrucişate pentru toate
anestezicele de acest tip).
 Manifestările clinice constau în prurit, erupţii urticariene,
erupţii eczematoase, dispnee, chiar crize astmatice,
foarte rar şoc anafilactic.
 hipertermia malignă f rar (cu caracter
idiosincrazic),poate fi provocat mai ales de AL cu
structură amidică
amidică..
 !!!datorată substanţelor auxiliare vasoconstrictoare şi nu
moleculei de anestezic. Astfel, adrenalina poate produce
nelinişte,
li i t sudoraţie,
d ţi palpitaţii,
l it ţii tahicardie,
t hi di dureri
d i
anginoase. Sunt necesare precauţii sau se evită folosirea
adrenalinei la bolnavii cu aritmii (mai ales ventriculare),
hipertensiune arterială, hipertiroidism
 Halotanul si propranololul intarzie metabolizarea AL
amidice (scad fluxul plasmatic hepatic)

LIDOCAINA (= XILINA)
 I:
 Ca AL (de suprafata, conducere, infiltratie,
infiltratie,
intrarahidiana)
intrarahidiana
 ca antiaritmic de clasa Ib in tratamentul aritmiilor
ventriculare.
RA:
 Cardiovasculare : hipotensiune, stop cardiac, aritmie cardiacă
 Neurologice : confuzie, ameţeli, dureri de cap, parestezii, somnolenţă,
tremor
 Dermatologice : edem, eritem la locul de injectare, peteșii, iritarea pielii
 Gastro-intestinale : constipaţie, greaţă, vărsături
 Hematologice : methemoglobinemie
 Alergice: reacţii anafilactoide
 Hipertermie maligna

52
 12/13/2017

LIDOCAINA (= XILINA)
 CI:
 BAV grad III
 IC
 IH
 IMA
 epilepsie

 MEPIVACAINA → AL de suprafata in stomatologie, de

conducere, epidurala
epidurala,, intrarahidiana
 Toxicitatea pentru nou-nascut este mare, folosirea pentru
anestezia obstericala nu e recomadabila
 CARTICAINA → este singurul anestezic local care patrunde in
os. Folosit in stomatologie

 BUPIVACAINA → in obstetrica, are efecte cardiotoxice (ritm

idioventricular lent cu complexe QRS largi), nu traverseaza
placenta

 ROPIVACAINA → in obstetrica, nu are efecte cardiotoxice,

dar traverseaza placenta

 PRILOCAINA este folosita in anestezia regionala

53
 12/13/2017

 este un anestezic local avantajos pentru infiltraţii şi

bloc nervos
malignă
 Este de ales la bolnavii cu risc de hipertermie malignă.
 CI:
 Alergia la procaină (anestezice cu structură esterică) şi la
acidul p-aminobenzoic
 PRUDENTA:
 bloc cardiac
 tulburări de ritm, hepatici, bătrâni, epilepsie
 Nu se administrează la copiii sub 3 ani.

 Interacţiuni:
 micşorează eficacitatea sulfamidelor antibacteriene,
p aminobenzoic rezultat prin metabolizare,
acidul p-aminobenzoic, metabolizare fiind
un antagonist competitiv al moleculelor sulfonamidice.
 anticolinesterazicele (neostigmina
neostigmina)) – împiedică
hidrolizarea procainei de către colinesteraze
 suxametoniul şi procaina sunt substrat pentru
colinesterază ceea ce face posibilă competiţia între cele
2 substanţe în procesul de bioinactivare
bioinactivare..

54
 12/13/2017

O formă mai recent introdusă în practică este

crema anestezică EMLA (Eutectic Mixture of
Local Anesthetics)) care conţine
ţ prilocaină şşi
p
lidocaină –se aplică pe tegumente, mai ales la
corrp.
co

DEFINIŢIE:
AG → suprima temporar si reversibil starea de
a sensibilitatea la durere,
constienţţa,
constien durere reflexele
somatice si vegetative (+ relaxare musculara).

 STADIILE AG (Guedel, 1920):

 Analgezie
xcitaţţie
 Excita
 AG propriu zisa (somn anestezic):
anestezic):
 Somn profund
 Somn superficial
 Stadiul toxic

55
 12/13/2017

 de obicei rapidă şi neregulată în perioada de

excitaţie (datorită deprimării mecanismelor frenatoare,
frenatoare excitării reflexe prin
iritaţia căilor aeriene superioare, stimulării prin hipoxia relativă şi hipercapnie).

 respiraţia devine regulată in perioada de anestezie

propriu-zisă
 apoi este deprimată progresiv (scăderii reflexivităţii, deprimării
centrului respirator şi inhibării funcţiei musculaturii respiratorii).

 Deprimată de anestezicele generale.

 Tensiunea arterială scade progresiv pe măsură ce
profunzimea anesteziei creşte
 Incizia, manevrele chirurgicale, hipercapnia pot
determina o stimulare a circulaţiei (prin reacţie
adrenergică).
 Unele anestezice (eterul, ciclopropanul) cresc
direct funcţia simpaticului, mărind concentraţia
catecolaminelor în sânge şi menţinând presiunea
arterială.

56
 12/13/2017

 Pupila
 midriatică în perioada de excitaţie,
excitaţie datorită stimulării simpato-
medulosuprarenale
 normală sau uşor miotică în somnul superficial şi în cel profund.
profund
 se dilată brusc în faza de alarmă, consecutiv descărcării de
adrenalină, determinată de hipoxia marcată.

 T l muscular
Tonusul l
 Maseterii pot fi contractaţi în timpul somnului superficial.
 Muşchii peretelui abdominal încep să se relaxeze către sfârşitul
fazei de somn superficial

 Voma
 poate surveni la inducţie şi la trezire, fiind declanşată reflex
prin acţiunea iritantă a unor anestezice

 AG
 relaxează musculatura netedă uterină
 scad fluxul sanguin hepatic
 deprimă funcţia renală (cresc rezistenţa vasculară renală, scad
fluxul sanguin renal şi filtrarea glomerulară)

 Creştere excesivă a secreţiilor traheobronşice Eliminarea

secreţiilor este deficitară din cauza deprimării
mecanismelor de curăţire şi tind să se acumuleze,
favorizând obstrucţia căilor respiratorii.
A i
 Aspirarea li hid l i de
lichidului d vărsătură
ă ă ă care poate duce
d lla
bronhopneumonie de aspiraţie şi detresă respiratorie a
adultului.
 Căderea limbii în fundul gâtului
 Spasmul laringian (barbiturice intravenoase).
 Aritmii ectopice (prin mecanism catecolaminergic), chiar
fibrilaţie ventriculară.
 Colapsul şi stopul cardiac pot apare ca urmare a
supradozării anestezicelor.
 Metroragii severe postpartum sau postabortum produse de
relaxarea musculaturii uterine, produsă de anestezicele
generale. Administrarea anestezicelor generale la femeile
însărcinate creşte riscul de avort.

57
 12/13/2017

 PREANESTEZIA – previne multe din reac

reacţţiile adverse, se
realizeaza cu 12-
12-24 ore inainte de interventie
interventie..

S
 Se d i i t
administreaza:
 antihistaminice anti H1 care au efect antialergic si
antiemetic
 benzodiazepine cu efect anxiolitic-sedativ-hipnotic
 anticolinergice (Atropina
Atropina / Scopolamina
Scopolamina): reduc
hipersecreţia salivara, bronsica, antagonizeaza efectele CV
p
nedorite ale anestezicelor si ale opiaceelor.
 opioide
pioide: potenţeaza efectul analgezic al anestezicului
 neuroleptice
 substanţe curarizante → bune relaxări musculare la doze
reduse de anestezic; nu mai permite folosirea respiraţiei ca
indicator al profunzimii anesteziei.

CLASIFICARE

 AG cu administrare inhalatoare:
 gazoase: azot ciclopropan
gazoase Protoxid de azot,
 lichide volatile:
volatile Halotan, Isofluran, Enfluran, Sevofluran,
Desfluran, Metoxifluran, Eter etilic

 AG cu administrare i.v.:
 tioarbiturice: Hexobarbital, Metohexital, Tiopental, Tiamilal,
tioarbiturice
Tiobutabarbital
 deriva
derivaţţi imidazolici
imidazolici: Etomidat
 steroizii anestezici
anestezici: Altesin
 alte structuri:
structuri Propanidid, Propofol, Ketamina,
dexmedetomidina (agonist adrenergic alpha2)

58
 12/13/2017

 Concentraţiile
de anestezic folosite sunt în funcţie
de concentraţia alveolară minimă (minimal
alveolar concentration - MAC).

 MAC reprezintă concentraţia alveolară a unui

agent volatil (considerată în echilibru cu cea din
sistemul nervos), la presiune de o atmosferă, care
suprimă reflexele şi permite incizia chirurgicală
fără răspuns motor la 50% din pacienţi.

 Acestparametru reprezintă un indicator important

al potenţei agentului anestezic.

 Coeficientul de partiţie sânge

sânge//gaz se defineşte ca
raportul între concentraţia anestezicului în sânge şi cea în
amestecul gazos, în condiţii de echilibru.
 metoxifluran, eter → presiunea parţială în sânge creşte
lent, cantitatea care se dizolva in sange este mare.
azot ciclopropan → presiunea parţială în
 protoxidul de azot,
sânge creşte repede, cantitatea care se dizolvă în sânge
fiind mică.
 enfluranul, halotanul → poziţie intermediară.
 Coeficientul de partiţie sânge
sânge//gaz este determinant
pentru inducţia anesteziei
anesteziei, aceasta fiind cu atât mai
RAPIDĂ cu câtât coeficientul
fi i t l este
t maii MIC (AL maii puţin
ţi
solubil în sânge).

 Valoarea produsului dintre MAC şi coeficientul de

partiţie sânge
sânge//gaz permite aprecierea dozei anestezice

59
 12/13/2017

 Exista :
1. ANESTEZIA DISOCIATIVA: cu KETAMINA
I:
 in chirurgia pediatrica
 transportul accidentatilor
 pansarea plagilor intinse (arsuri)
 manevre ortopedice, laringoscopice
Avantaj: amnezia retrograda
Avantaj
Dezavantaj: halucinatiile senzoriale sunt foarte intense
Dezavantaj
la adulti
CI: afecţiuni CV, HT intracraniana, chirurgia
oftalmologica, sarcina.

2. NEUROLEPTANALGEZIA: un Neuroleptic
(Haloperidol/Droperidol
(Haloperidol/ Droperidol)) + Analgezic
Analgezic((Fentanyl
Fentanyl))
I:
 neurochirurgie, ORL
 laringoscopie, bronhoscopie
 chirurgie tiroidiana
 arsuri intinse, obstetrica, transportul accidentatilor
Avantaje:
Avantaje
 se pierde sensibilitatea dureroasa
 starea de constienţa este pastrata (stare de indiferenţa
la durere și evenimentele din jur, se poate discuta cu
pacientul).

60
 12/13/2017

ETAPELE ANESTEZIEI GENERALE

INDUCŢIA ANESTEZIEI –este perioada de tranziţie de la
starea de conştienţă la cea de inconştienţă cu instituirea
suportul ventilator şi menţinerea stabilităţii hemodinamice.

ETAPE:
 Montarea unei linii venoase
 Iniţierea monitorizării parametrilor hemodinamici şi
respiratori
 Inducţia propriu-zisă
 Oxigenare prealabilă pe mască
 Administrarea unui hipnotic - obţinerea hipnozei
 Administrarea unui relaxant muscular - obţinerea relaxării
musculare
 Administrarea unui opioid – obţinerea analgeziei
 IOT şi conectarea la aparatul de anestezie reglat
corespunzător

ETAPELE ANESTEZIEI GENERALE

MENŢINEREA ANESTEZIEI
 este perioadă în care:
 se continuă administrarea drogurilor
g anestezice
inhalatorii şi/sau intravenoase
 se ventilează bolnavul în regim controlat
 se asigură monitorizarea hemodinamică,
respiratorie, temperatură, bloc neuro-muscular,
p
profunzime anestezie,, p g
parametri sanguini
 Este perioada în care se desfăşoară intervenţia
chirurgicală

61
 12/13/2017

 Gaze:

PROTOXID DE AZOT
 gaz ilariant
 are un indice narcotic mic
 are putere analgezica mare
I: numai în asociere cu AG lichide volatile.

Lichide volatile - au indice narcotic mare

mare,, putere
analgezica mica sau medie
HALOTAN
 lichid volatil, neinflamabil şi neexplozibil
 este puţin stabil (trebuie conservat în sticle colorate, bine închise, cu
adaos de timol)
 deprima respiratia progresiv,
progresiv nu este iritant traheo-bronsic
 deprima contractilitatea miocardului,
miocardului bradicardie, scade debitul
cardiac, aritmii ectopice
 produce vasodilataţie
ţ cerebrală,, cu creşterea
 vasodilataţia ş p intracraniene!!!,, este
presiunii intracraniene
dezavantajoasă la bolnavii cu afecţiuni intracraniene
 vasodilataţia periferică, datorită pierderii de căldură, poate fi cauză
de frisoane
 relaxează musculatura uterină
uterină. Efectul poate fi uneori util pentru
uşurarea travaliului (când fătul are o prezentaţie anormală sunt uşurate
manevrele de versiune şi extracţie).

62
 12/13/2017

 HALOTAN
 Revenirea din anestezie este relativ rapidă, dar funcţiile
mintale rămân deprimate câteva ore. Trezirea este, de
regulă plăcută.
regulă, plăcută Uneori bolnavul prezintă vărsături,
vărsături cefalee,
cefalee
frison.
 RA
 aritmii ectopice
 icter cu necroză hepatică (0,1‰)
p
 hipertermia g
malignă
 creşterea marcată a temperaturii
 rigiditate musculară

 caracter idiosincrazic (este atribuit unor particularităţi ale

legării calciului ionic în muşchi)

 Suxametoniul favorizează producerea acestui sindrom.

 Lichide volatile - au indice narcotic mare, putere

analgezica mica sau medie
Izofluran, ENFLURAN, SEVOFLURAN
 nu sunt hepatotoxice
 Nu induc aritmii
 Dezavantaj: deprima activitatea cardiaca, determina
convulsii.
Metoxifluran - este foarte hepatotoxic
Eter Etilic (iritant pentru caile respiratorii),
respiratorii) Cloroform
nu se mai folosesc

63
 12/13/2017

TIOBARBITURICE sau BARBITURICE cu durata foarte scurta de

actiune (10-20 min): HEXOBARBITAL, TIOPENTAL
 puternic lipofile, deci traverseaza foarte rapid BHE →
inducerea
duce ea anesteziei
a este e ((+ opioid
op o d + curarizant),
cu a a t), administrând
ad st â d în
continuare AL inhalator.
 deprimare cardiaca, vasodilatatie, hTA
 deprima respiratia (inclusiv fat), bronhospasm
 produc o deprimare progresivă a SNC, scad edemul cerebral
si dimensiunea zonelor de infarct din creier, efect
anticonvulsivant
 induc repede (10-30 secunde) un somn anestezic
 nu au efect analgezic, dozele mici provocând chiar
diminuarea pragului la durere
 relaxarea musculară este slabă dar efectul curarizantelor
este potenţat

 PROPOFOL – este asemenator cu barbituricele

 ETOMIDAT → micsoreaza secretia de hidrocortizon,

frecvent greata si voma la revenire

64
12/13/2017

65