Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Diuretice
Diuretice
Diuretice
Medicamente ce cresc excreţia urinii
Cele mai multe dintre ele au proprietăţi natriuretice
proprietăţi natriuretice – cresc
excreţia urinară de Na +
Acţionează mai ales pe faţa luminală a tubilor şi blochează
transportul ionic
Unele dintre ele au efecte extrarenale semnificative
Utilizări terapeutice – efect vasodilator
Efecte adverse – metabolic
1
11/22/2017
Fiziologia renală
Filt
Filtrare
rare glomerul
glomerulară
ară – urină primară
Reabsor
Reabsorbţie
bţie tubulară (sodiu şi apă) – 90% din
urina primară
Secre
Secreţie tubulară
ţie tubulară
Fiziologie renală
2
11/22/2017
Diuretice
Diuretice
Diuretice
• Inhibitorii de anhidrază carbonică
• Diureticele tiazide
Diureticele tia zide
• Diuretice de ansă
• Diuretice economisitoare de potasiu
• Diuretice osmotic
Diuretice o smotice e
• Antagonişti de
Antagonişti de ADH
ADH
3
11/22/2017
Diuretice
Diuretice
Localizările principale ale schimbului de apă şi ioni în nefron
35%
5%
CLASIFICAREA DIURETICELOR
ÎN FUNCŢIE DE INTENSITATEA EFECTULUI DIURETIC
“Acţionează cu
Eficacitate mare: viteza unui cal de
Diuretice de ansă curse”
( tilit t îîn edeme
(utilitate d refractare
f t la
l
tiazide şi în urgenţe) Scade greutatea
corporală cu 3%
Eficacitate medie:
Tiazide şi alte diuretice
similare farmacologic
Eficacitate slabă:
Inhibitorii anhidrazei carbonice
Diuretice antialdosteronice
4
11/22/2017
5
11/22/2017
Inhibitori de anhidraza
de anhidraza carbonica:
carbonica:
ACETAZOLAMIDA, , DORZOLAMIDA
ACETAZOLAMIDA DORZOLAMIDA
I:
• Glaucom ( Dorzolamida)
• Alcalinizarea urinii, cresterea excretiei urinare a
fosfatului in hiperfosfatemiile severe
• Alcaloze metabolice cronice si posthipercapnice
• “rau acut” de inaltime
• Adjuvant in tratamentul
Adjuvant in tratamentul epilepsiilor (ca tratament
(ca tratament
adjuvant, mai ales pentru petit mal la copil,
epilepsie catameniala, epilepsie posttraumatica)
• Tratamentul bolii peptice
Inhibitori de anhidraza
de anhidraza carbonica
RA:
RA:
• rapid toleranta
• Acidoza metabolică (urină fara Ca, Mg, Cl)
• Litiaza renala
• Ameteli, oboseala, somnolenta, parestezii si deprimarea
SNC la doze mari
• Reactii de hipersensibilitate
de hipersensibilitate ( febra, prurit)
( febra prurit)
6
11/22/2017
Diuretice de
de ansa
ansa::
FUROSEMID+ BUMETANIDA
FUROSEMID + BUMETANIDA, piretanida
ACID ETACRINIC+ INDACRINONA
ACID ETACRINIC+ INDACRINONA, ticrinafen
TORSEMID – derivat de sulfoniluree
MEC
• ↓ cotransportul de Na/K/2Cl de la nivelul ramului
ascendent al ansei Henle;
• ↑ producerii de Pg vasodilatatoare; ↑ producerii
de renina ( in administrare cronica)
FD
• Efecte VD
VD––inaintea efectului diuretic
• ↑ filtrării glomerulare
• Efect diuretic: ↑ eliminarea de Na, K, Ca, Mg, Cl,
apa, fosfati
7
11/22/2017
Furosemid
• Se absoarbe repede
Diuretice de
de ansa
ansa::
FUROSEMID, , ACID ETACRINIC
FUROSEMID ACID ETACRINIC, , TORSEMID
TORSEMID
I:
• EPA, HTA ‐ iv
• edeme din IC, HTA+afectare renala,
sindrom nefrotic, IRA, ascită (CH)
• HiperCa
p ((din cancerul pulmonar cu
p
celule mici); HiperMg (intox F, Br, I)
• Glaucom: Acid etacrinic
8
11/22/2017
Diuretice de
de ansa
ansa
RA:
• Alcaloza metabolică hipoK‐emică
• ↓ Na, K, Ca, Mg
• Hiperglicemie si hiperuricemie
si hiperuricemie (mai redus decât
(mai redus decât
thiazidele)
• hTA
• Reactii imunologice de tip I, de tip II si de tip III
• HIPOACUZIE AC ETACRINIC risc toxicitate cu
aminoglicozide
• CONDROTOXICITATE la asociere cu fluorochinolone
CI:
• Reactii de idiosincrazie si hipersensibilitate
• IH cu alterarea stării de conștiență
• Deshidratari masive
Diuretice thiazidice
thiazidice:
HIDROCLOROTIAZIDA, clorotiaziada
HIDROCLOROTIAZIDA clorotiaziada, benztiazida
INDAPAMIDA, metolazona, clopamida, clortalidona
INDAPAMIDA clortalidona
MEC:
M C:
• ↓ cotransportului Na/Cl – ↓ reabsorbtiei de NaCl in
segmentele proximale ale TCD, portiunea ascendenta a
ansei Henle si in ultimul segment al tubului proximal;
• Indapamida – initial determina stimularea producerii de Pg
vasodilatatoare
• ↑
↑ producerii
p de renina (( în administrare cronică))
FD:
• ↑ eliminarea de Na, K,
Na, K, Cl
Cl, Mg
, Mg apa
apa, , fosfat
fosfat (fara Ca!!!)
• Hiperuricemie
Hiperuricemie, , hiperglicemie
hiperglicemie, , hiperlipidemie
hiperlipidemie
scaderea utilizarii glucozei in periferie
9
11/22/2017
Diuretice thiazidice
thiazidice:
HIDROCLOROTIAZIDA, , INDAPAMIDA
HIDROCLOROTIAZIDA INDAPAMIDA
I:
• Edeme de intensitate medie
• HTA!!! (fara afectare renala)
• ICC
• Hipercalciurie idiopatica
• IR cu clearance >30 ml/min
• Nefrolitiaza prin hipercalcemie
• Diabet insipid (efect paradoxal)
10
11/22/2017
Diuretice thiazidice:
thiazidice:
HIDROCLOROTIAZIDA, INDAPAMIDA
RA:
• Alcaloza metabolică hipoK‐emică
• ↓ , ,↑
↓ Na, K ,↑ Ca
• Hiperuricemie, litiaza urica → CI: gută
• Hiperglicemie, glicozurie prin inhibarea secretiei
de insulina → CI: DZ (exp Indapamida)
• Hiperlipidemie → CI: dislipidemii
• Astenie fizica, psihica si parestezii, impotență
sexuală
• Discrazii sangvine, pancreatita, icter
• Reacții imunologice de tip I, de tip II si de tip III!!!
CI:
• Ciroza hepatica
• IR cu excepția indapamidei
Economisitoare de K:
de K:
SPIRONOLACTONA, , PRORENONA
SPIRONOLACTONA PRORENONA,, EPLERENONA
EPLERENONA,
AMILORID, , TRIAMTEREN
AMILORID TRIAMTEREN
MEC:
• La nivelul TCD: antagonisti competitivi ai receptorilor pentru aldosteron
FD:
• Stimularea reabsorbtiei de K+ si H+
• ↑ eliminare de Na, Cl, bicarbonat, apa (fara K, Ca, Mg)
• Blocarea remodelarii miocardice (efect antifibrozant)
• Efecte antiandrogenice
I:
• edeme din IC , HTA, ciroza hepatica!!! (de elecție), sindrom nefrotic
• hipoK‐emie
• hiperaldosteronism primar si secundar
• Spironolactona: IC congestivă (previne remodelarea)
11
11/22/2017
Economisitoare de K:
de K:
SPIRONOLACTONA, , AMILORID
SPIRONOLACTONA AMILORID, , TRIAMTEREN
TRIAMTEREN
RA:
• HiperK‐emie, hipoNa‐emie
• Acidoza metabolic hiperK
hiperK‐mica
mica
• Spironolactona (efecte antiandrogenice): ginecomastie, tulburari
menstruale, impotență)
• Triamteren: anemie megaloblastica la pacientii cu ciroza hepatica, IR
• Amilorid: cresterea ureei, intoleranta la glucoza
CI:
• ↑ K, cu/fara
↑ , / manifestari clinice;;
• Acidoza de diferite etiologii
• IRC severa
• Sindrom hepato – renal
• Alaptare
• asociate frecvent cu tiazide sau diuretice de ansă
Diuretice economisitoare de
Diuretice economisitoare de K
K
Insuficienţă cardiacă
Există receptori mineralocorticoizi şi în
miocard
Producţia locală de aldosteron în cord
este proporţională cu gradul de insuficienţă
cardiacă
Aldosteronul poate stimula fibroza şi
hipertrofia cardiacă
hipertrofia cardiacă
Antagoniştii de aldosteron pot fi
benefici în tratamentul pe termen
lung a prevenirii remodelării cardiace
12
11/22/2017
OSMOTICE: MANITOL
OSMOTICE: MANITOL, , UREE
UREE, , GLICEROL,
GLICEROL, GLUCOZA
GLUCOZA, , ZAHAROZA,
ZAHAROZA, SUCROZ
SUCROZA
A
Mecanism fizico‐
fizico‐chimic simplu
simplu::
• Acționează → Tub contort proximal, tub colector, portiunea descendenta a ansei
Henle
• ↑Filtrării glomerulare
FD:
• Eliminare de apa K, Ca, Mg, Cl, fosfati
K, Ca, Mg, Cl, fosfati, , bicarbonat
bicarbonat (fara Na
Na))
• ↓ presiune intracraniana
↓ presiune
• ↓ presiune
↓ presiune intraoculara
• ↑ V
↑ V urinar
urinar
I:
‐ Edem cerebral
‐ Glaucom acut congestiv
‐ Profilaxia anuriei la bolnavii cu şoc, arsuri
f
‐ IR, hipersecreție de hormon antidiuretic
‐ Intoxicaţii acute, cu substanţe care se elimină renal
RA:
• Hipernatemie
• Deshidratre celulară
de ansă
Thiazide
de ansă
acetazolamida
de ansă
13
11/22/2017
Diuretice vegetale
Ceaiuri din produse vegetale diuretice (ce conţin
săruri de K+ flavone saponozide)
săruri de K+, flavone, saponozide)
‐ Cozi de cireşe (Cerasorum stipites)
‐ Matase de porumb (Maydis stigmata)
‐ Coada calului (Equisetum arvense).
Mecanism de acţiune:
‐ Apa în cantitate mare inhibă secreţia hipofizară
de ADH (feedback negativ)
DIURETICE – INTERAC
INTERACȚȚIUNI
14
11/22/2017
• Cresc pH
pH‐‐ul
ul:: citrat de sodiu sau potasiu; bicarbonat
de sodiu.
• Scad pH
pH‐‐ul
ul:: clorura de amoniu
ANTIDIURETICE
VASOPRESINA și DESMOPRESINA (Derivat de sinteza a vasopresinei)
MEC: agonist al receptorilor pentru vasopresina: V1, V2, V2‐like.
FD:
p
• vasopresor foarte p
puternic
• antidiuretic
• stimularea eliberarii de factor VIIIc al coagularii si de factor von
Willebrand
I:
• diabet insipid, enurezis ‐ Desmopresina deoarece prezinta doar efect
antidiuretic (fiind agonist selectiv al receptorilor pentru vasopresina V2).
• hemofilie de tip A; boala von Willebrand;
• hemoragii digestive superioare.
RA:
• cefalee, grețuri, varsaturi, “crampe abdominale”, cresteri tensionale.
15
11/22/2017
MEDICATIA SANGELUI
Cuprins:
• HEMOSTATICE
• ANTITROMBOTICE
• SUBSTITUIENTI DE PLASMA
• Fe, ac folic, vitamina B12
• Factori de crestere cu rol in hematopoieza
16
11/22/2017
Clinic:
infarctul miocardic acut
tromboză venoasă profundă
embolie pulmonară
accident vascular cerebral ischemic
• Tromboz
Trombozaa arterială
agregarea plachetelor, declanşată de leziunea endoteliului
vascular, care determină formarea trombusului alb bogat în
p
plachete
se extinde, în continuare, prin coagulare, rezultând un
trombus mixt, alb şi roşu.
apare cel mai frecvent în vasele mijlocii (ruperea unei plăci
de aterom)
17
11/22/2017
• Tromboz
Trombozaa venoasă
venoasă
factorul determinant este coagularea, activată de staza
venoasa, cu formarea trombusului roşu ş → un cheag care
g
este bogat în fibrină, cu mai puține trombocite
18
11/22/2017
19
11/22/2017
20
11/22/2017
21
11/22/2017
• Transformarea p plasminogenului
g in forma sa
activa, plasmina, este catalizata de un activator
tisular (urokinaza) si unul plasmatic
(streptokinaza).
medicamente care corecteaza tulburarile de
di lb il d
coagulare si accidentele hemoragice
22
11/22/2017
A. COAGULANTE: B. ANTIFIBRINOLITICE(impiedica
1. Vitaminele K descompunerea cheagurilor de
2. Factorii coagularii sange):
(I VIII IX XIII)
(I, VIII, IX, 1. Acid epsilon
Acid epsilon‐aminocaproic
aminocaproic
1. Sulfat de protamina 2. Acid tranexamic
2. Etamsilat 3. Aprotinina
3. Carbazocroma
4. Preparate cu calciu
HEMOSTATICE CU ACȚIUNE LOCALA
Adrenalina → I: hemoragii superficiale la nivelul
g
tegumentului sau mucoaselor
Trombina, gelatina Gelaspon®, fibrina (pudra, bureți,
pelicule) → I: hemoragii capilare de suprafața
(epistaxis, amigdalectomii)
Perclorura de fier 10‐18%,
Acid tricloracetic 2‐4% → I: hemoragii gingivale
Vitamina C, Rutoside: Rutosid, Troxerutin
Extract tisular cu acțiune tromboplastinica
23
11/22/2017
HEMOSTATICE CU ACȚIUNE SISTEMICĂ
A. COAGULANTE:
A. COAGULANTE:
1. vitaminele K
2. factorii coagularii (I, VIII, IX,XIII)
3. sulfat de protamina
4
4. etamsilat
5. carbazocroma
6. preparate cu calciu
HEMOSTATICE SISTEMICE (coagulante)
1. VITAMINELE K
SURSE:
• Vegetale: spanac, brocoli, varză
vitamina K1 – fitomenadiona
• Animale: organe, iaurt, floră intestinală
vitamina K2 ‐ menachionă
• Sinteză vitamina K3 – menadiona
24
11/22/2017
HEMOSTATICE SISTEMICE (coagulante)
1. VITAMINELE K
Hipovitaminoza K:
• Deficit de vitamină K (de aport, de absorbţie)
– obstrucţii ale căilor biliare
– diaree prelungită, boala celiaca, steatoree
– rezecţii intestinale largi
– antibioterapie multiplă
• Antivitamine K (care inhibă K‐reductaza) ‐ supradozare cu
anticoagulante orale
Mecanism de acţiune:
• catalizează sinteza hepatică de factori II, VII, IX, X
• Ulterior, sub acțiunea epoxid‐reductazei, vitamina K este
regenerata
HEMOSTATICE SISTEMICE (coagulante)
1. VITAMINELE K
Farmacocinetică:
• K1 şi K2 necesită săruri biliare pentru absorbţia din
tractul gastrointestinal
l l
• K3 este hidrosolubilă, se absoarbe din intestin şi în
absenţa sărurilor biliare.
• Vitamina K1 cp de 5 mg şi fiole cu 50mg subs.
activă
– Perioada de latenţă 6 ore.
– Efect maxim în 24 ore.
25
11/22/2017
HEMOSTATICE GENERALE (coagulante)
1. VITAMINELE K
2. Indicaţii
– supradozare de anticoagulante orale (nu Vitamina K3
debut tardiv
d b d al actiunii)
l )
– deficite în vitamine K (hemofilie, antibioterapie
multiplă, icter obstructiv, afectiuni hepatice etc)
– prevenire hemoragii la prematuri
HEMOSTATICE SISTEMICE (coagulante)
2. FACTORII COAGULARII
factorul I (fibrinogen),
factorul I (fibrinogen), factorul VIII, IX,
factorul VIII, IX, XIII
RA:
• factorul VIII: alergii, formare de anticorpi, riscul
transmiterii unor infecții virale
• factorul IX: febra, cefalee
26
11/22/2017
HEMOSTATICE SISTEMICE (coagulante)
3. SULFAT DE PROTAMINA
MEC: protamina inactiveaza heparina
I: antidot în supradozarea de heparina.
4. ETAMSILAT, CARBAZOCROMA Adrenostazin®
MEC: creste rezistența capilara
I:
• hemoragii prin fragilitate capilara hematurie,
hematemeză, melenă, epistaxis, gingivoragie
• profilactic înaintea interventiilor chirurgicale ginecologie,
obstetrică, ORL, urologie, gastroenterologie (eficiența
redusa)
• ciroza hepatica
HEMOSTATICE CU ACȚIUNE SISTEMICĂ
B. ANTIFIBRINOLITICE:
1. Acid epsilon‐aminocaproic
2. Acid tranexamic
3. Aprotinina
27
11/22/2017
HEMOSTATICE SISTEMICE (antifibrinolitice)
1. ACID EPSILON‐AMINOCAPROIC și Acid tranexamic (de 10
ori mai puternic decat acidul epsilon‐aminocaproic).
MEC: inhiba
inhiba sistemul
sistemul activator al plasminogenului
al plasminogenului
I:
• hemofilie
• hemoragii prin hiperfibrinoliza
• hemoragii dupa extracții dentare, prostatectomie
• sângerari ale anevrismelor intracraniene
• sângerari postchirurgicale
• menoragii (hemoragie gravă şi prelungită în timpul ciclului
menstrual)
• angioedem ereditar
RA:
• hipotensiune, dureri abdominale, diaree, aritmii.
28
11/22/2017
HEMOSTATICE SISTEMICE (antifibrinolitice)
3. APROTININA
MEC: inhiba
inhiba sistemul
sistemul activator al plasminogenului
al plasminogenului,,
chemotripsina
chemotripsina,
h t i i , tripsina
t i i , kalikreina
tripsina, k lik i
kalikreina
I:
• hemoragii prin hiperfibrinoliza (pancreatita acuta,
peritonita septica, soc etc)
• pentru reducerea sângerarii în intervenții pe
intervenții pe cord
cord
deschis.
RA: reacții alergice.
B. Antiagregante plachetare
1. Dipiridamol
2. Acid acetil salicilic
3. Inhibitori selectivi și ireversibili receptorii plachetari P2Y12 (pt
fibrinogen)
4. Blocante ale receptorilor GP‐IIb/IIIa ai trombocitelor
C. Fibrinolitice (lizeaza trombii de fibrina)
1. Streptokinaza, urokinaza, activatori tisulari ai plasminogenului,
anistreplase
29
11/22/2017
A. ANTICOAGULANTE
A.1
A.1. HEPARINELE NEFRACŢIONATE
.
• Heparina acţionează asupra trombinei, formând un complex macromolecular:
Heparină ‐ AT III
AT III –– Trombină
• se produce o modificare conformaţională la nivelul AT care determină o
ţ p ş
inhibiţie rapidă a trombinei şi a factorului Xa
• complexul H – AT III inhibă o serie factori ai coagulării II, X, XI, XII – activaţi
St uctu a cchimică:
Structura că
• sunt glicozaminoglicani. GM – 1700 – 30000
Daltoni.
• PENTAZAHARID – situs‐ul de recunoaştere de
către heparină a antitrombinei III.
30
11/22/2017
31
11/22/2017
32
11/22/2017
A. ANTICOAGULANTE
HEPARINA NEFRACȚȚIONATA
HEPARINA NEFRAC
• Heparina are activitate anticoagulanta atât in vivo, cât si in vitro.
• Activitatea anticoagulanta a heparinei se măsoară în UI.
FC:
FC:
• se administreaza s.c. / i.v.
• timp de acțiune 4‐6 ore
• Nu traverseaza bariera fetoplacentara (se poate administra în sarcină)
• În timpul tratamentului se urmareste aPTT (timp de tromboplastina parțiala
activata). APTT trebuie menţinut la valori de 1,5‐2,5 ori mai mari decât cea
normală.
I:
• curativ: de elecție pentru tromboze venoase profunde, embolii
curativ: de elecție pentru tromboze venoase profunde embolii pulmonare,
pulmonare
ischemie periferică acută, emboliii arteriale, IMA netrombolizat, anticoagulare
in sarcina (luni I‐III, IX), prevenirea reocluziei dupa tromboliza, dupa angioplastie
coronariana, tromboza intracardiaca
• profilactic: postoperator (profilaxia tromboembolismului venos datorat
imobilizarii la pat).
33
11/22/2017
A.2
A. 2. HEPARINA NEFRACȚ
. HEPARINA NEFRACȚIONATA
Efecte adverse:
hemoragii prin supradozare – foarte frecvent
trombocitopenii prin anticorpi antiheparina (IgG, IgM) –
p p p p (g , g )
foarte frecvent la 2‐14 zile dupa administrare
proagregant plachetar (determina tromboembolii
paradoxale)
osteoporoza si fracturi spontane dupa 6 luni de tratament
hipoaldosteronism si hiperKemie
aalopecie
opec e ttranzitorie
a to e reversibila.
e e sb a
HEPARINE NEFRACŢIONATE
Contraindicaţii:
• administrare i.m.
im
• sângerari active
• hemofilia
• Trombocitopenia/alergia la heparina
• HTA severă
• hemoragia intracraniană
• endocardite
endocardite
• TBC activă
• leziuni ulcerative gastrointestinale
• carcinoame viscerale
• IR, IH
34
11/22/2017
A.1
A. 1.HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARA MIC
.HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARA MICĂ Ă: ENOXAPARINA,
ENOXAPARINA,
DALTEPARINA, NADROPARINA,
NADROPARINA, Reviparina
Reviparina, , Tinzaparina
Tinzaparina, , Danaproid
Danaproid, ,
Parnaparina,, Certoparina
Parnaparina
Pentru inactivarea trombinei este necesar ca heparina să se fixeze atât de antitrombina III,
cât şi de trombină. Legarea de trombină este posibilă când lungimea catenei este de cel
puţin 16 unităţi monozaharidice.
Inactivarea factorului Xa necesită numai legarea heparinei de antitrombina III, pentru care
este suficient un număr mai mic de unităţi monozaharidice.
monozaharidice
NU SE ADMINISTREAZA LA PACIENTII CU IR (*eliminare renala)
NU SE ADMINISTREAZA LA PACIENTII CU IR (*eliminare renala)
• Avantaje:
• Risc redus de osteoporoza, alergenicitate mai mica.
• Nu necesita monitorizare prin urmarirea aPTT.
35
11/22/2017
HEPARINOIZI: Lasonil
HEPARINOIZI: Lasonil®,
®, Lioton
Lioton®,
®, Hirudoid
Hirudoid®,
®,
Hepatrombin®,
Hepatrombin ®, Lipoven
Lipoven® ®
• Efectul anticoagulant este
g mult mai slab fața de
ț
Heparina
I:
• tratament local în flebite superficiale
• tromboflebite, varice
• hemoroizi, hematoame
36
11/22/2017
A.2
A.2. ANTICOAGULANTE ORALE: : deriva
derivațți hidroxicumarinici
• Warfarina
Warfarina: ( 1 mg, 2 mg, 2,5 mg, 4 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg)
• Acenocumarol
Acenocumarol: (Trombostop 2 mg), (Sintrom 1 şi 4 mg)
MEC: inhibarea epoxid
epoxid‐reductazei
reductazei (VKORC1)→ inhiba formarea formei
active a vitaminei K → nu se mai sintetizează factorii hepatici ai
coagularii II, VII, IX, X
FC: circula legate de proteinele plasmatice (Warfarina
FC: circula legate de proteinele plasmatice (Warfarina
99%),
99 %), traverseaza
traverseaza bariera feto‐
feto‐placentara
placentara..
37
11/22/2017
38
11/22/2017
A.2. Anticoagulante
A.2 . Anticoagulante orale
orale:
: deriva
derivațți hidroxicumarinici
(Warfarina
Warfarina,, ACENOCUMAROL)
I:
proteze valvulare
embolii
b lii pulmonare
l cronice
i
embolii din FbA cronica
tromboze venoase profunde
(sdr antifosfolipidic, modif genetice ale fact coagulare, neo)
profilaxia AVC si FbA
(cardioversia se face dupa 3 saptamani
d
de tratament anticoagulant)
i l )
imobilizare postoperatorie (gineco, ortopedie)
valve artificiale
CMD cu tromb intracavitar
39
11/22/2017
A.2. Anticoagulante
A.2. Anticoagulante orale
orale:
: deriva
derivațți hidroxicumarinici
(Warfarina,
Warfarina, ACENOCUMAROL)
RA:
• hemoragii prin supradozare;
• necroza tesuturi moi (inhibarea sintezei proteinei C – efect procoagulant!!!),
• Hepatotoxicitate (extrem de rar)
• anorexie, greata, varsaturi, diaree
• Hemoptizie, calcificari trahee
• alopecie
NU SE DA IN PRIMELE LUNI DE SARCINA PT E TERATOGEN SI NICI IN
ULTIMA LUNA A SARCINII PT CA POATE CAUZA HEMORAGIE
INTRACEREBRALA LA NOU NASCUT!
Se elimina prin lapte – risc de hemoragie
40
11/22/2017
S
Supraveghere
h aPTT ‐
PTT timp
ti d INR –
de INR indice de
i di d Ti
Timpul de
ld
tromboplastin protrombina sângerare
a parțiala
activata
41
11/22/2017
Anticoagulante orale
orale:
: deriva
derivațți
hidroxicumarinici
Interacțiuni medicamentoase:
• Interactiuni alimentare: se evită: varză, spanac,
broccoli
Anticoagulante folosite in vitro: Oxalat de
sodiu, Citrat de Na+, Edetat de Na+.
42
11/22/2017
43
11/22/2017
LEPIRUDIN ‐ Fatal anaphylactic
reactions
• Europe. The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA) has
issued a public statement that severe anaphylactic reactions have been reported in
patients receiving lepirudin
p g p ((Refludan). Lepirudin
) p is a recombinant hirudin
indicated as an anticoagulant in adult patients suffering from heparin‐associated
thrombocytopenia (HAT) type II with thrombo‐embolic disease mandating
parenteral antithrombotic treatment. Seven reports were received with the
reactions occurring on re‐exposure to lepirudin (Refludan) in six of them. Five of
the patients died. In several of the reported cases the drug was prescribed outside
the approved therapeutic indication. The EMEA statement reiterates the original
approved indication of lepirudin (as mentioned above) and emphasises that
allergic reactions including anaphylaxis could occur with the product which could
be fatal in patients re‐exposed to lepirudin (Refludan) in a second or subsequent
treatment course. Treatment with lepirudin (Refludan) should be undertaken only
in those settings where adequate medical assistance is readily available and where
in those settings where adequate medical assistance is readily available and where
there is access to treatment for anaphylactic shock. Alternative treatment options
should be considered in patients with previous exposure to lepirudin, other
hirudins or hirudin analogues.
44
11/22/2017
45
11/22/2017
Sulodexide
• = endothelial‐protecting agent
• a sulfated polysaccharide complex extracted from porcine intestinal mucosa
• a blend of two glycosaminoglycan (GAG) entities=a fast‐moving heparin (HP) fraction + a
dermatan sulfate (DS; 20%) component
• active by both the parenteral and oral routes
EFFECTS :
– associated with minimal changes in classic coagulation tests
– restoration of the integrity and permeability of EC, counteraction versus chemical,
toxic or metabolic EC injury, regulation of EC–blood cell interactions
– inhibition of microvascular inflammatory and proliferative changes, and other similar
effects
INIDICATIONS:
– alleviation of symptoms in chronic venous disease and especially acceleration of
healing of venous leg ulcers;
– prevention of cardiovascular events in survivors after acute myocardial infarction;
– marked improvement of intermittent claudication in patients with peripheral occlusive
arterial disease
– abatement of proteinuria in patients with diabetic nephropathy
46
11/22/2017
B. ANTIAGREGANTE PLACHETARE::
B. ANTIAGREGANTE PLACHETARE
• Dipiridamol
• Acid acetilsalicilic
• Antagonisti R P2Y12 (Clopidogrel)
• Antagonisti R GPIIB/IIIA (Abciximab, Tirofiban,
Eptifibatide)
• Analogi prostaglandinici: Epoprostenol
ANTIAGREGANTE PLACHETARE:
I: prevenirea evenimentelor vasculare la cei cu risc
trombotic crescut (infarct miocardic, angina
pectorala instabila, AVC).
RA: hemoragii.
CI: AVC hemoragice în faza acuta, intervenții
chirurgicale recente.
47
11/22/2017
DIPRIDAMOL
MEC:
inhibarea activității fosfodiesterazei, ↓ sinteza de TxA2
inhiba aderarea plachetelor la suprafețele trombogenice
Blocheaza uptake‐ul adenozinei
FD:
• VD
• în tratamente de lunga durata se dezvolta circulația
colaterala
• apare riscul de a „fura“ sângele din zona ischemiata
I:
AVC ischemic tranzitoriu in asociere cu aspirina
ACID ACETILSALICILIC
• efect antiagregant dependent de doza!!!
MEC:
iinhibă
hibă selectiv
l i enzima i ciclooxigenaza
i l i (COX) printr-un
(COX), i
proces de acetilare ireversibilă a serinei din compoziţia
acestei enzime (serina 530 a COX-1 şi serina 516 a COX-2).
inhibă atât formarea tromboxanului (TxA2), cât şi formarea
prostaciclinei (PgI2)
Plachetele sunt foarte sensibile, deoarece fiind celule lipsite de
nucleu nu pot reface COX compromisă ireversibil, astfel încât nu
vor mai reuşi să sintetizeze TxA2.
TxA2
În cazul administrării dozelor mici, celula endotelială, fiind
nucleată, îşi resintetizează COX şi îşi poate continua astfel sinteza
de PgI2.
se manifesta doar la doze mici (75‐325 mg/zi), se menține 5‐7 zile
dupa ultima doza, se pierde la cresterea dozei
48
11/22/2017
• TxA2
– se fixează de receptori specifici, provocând inhibarea
adenilat ciclazei şi micşorarea disponibilului de
AMPc în plachete → se produce expunerea unor
receptori glicoproteici membranari plachetari
specifici – GP IIb/IIIa, de care se fixează fibrinogenul,
legând plachetele între ele, ceea ce explică procesul
de agregare
– determină vasoconstricţie
49
11/22/2017
Inhibitori selectivi și
ireversibili ai R plachetari
P2Y12 pentru adenozina: :
TICLOPIDINE, CLOPIDOGREL,
PRASUGREL
Mec:
Inhibă agregarea
trombocitelor indusa de ADP
după întreruperea
tratamentului, timpul de
sângerare revine la normal în
5 zile
TICLOPIDINA
• Primul introdus
• RA: neutropenie, trombocitopenie
• Nu se foloseste frecvent
50
11/22/2017
CLOPIDOGREL
• In urgenta, oral: doza de incarcare de 300mg apoi
doza de intretinere de 75mg
• Este promedicament, este metabolizat de
CYP2C19 (metabolizatorii slabi au risc crescut de
esec terapeutic)
• Nu se asociaza cu Omeprazol care este
metabolizat ppe aceiasi cale
• RA:
– dispepsie, rash, diaree
– rar: discrazii sangvine ca si Ticlopidina
CLOPIDOGREL
Usor mai eficient decat aspirina in
tratamentul AVC ischemic
Costul ridicat ii limiteaza utilizarea (la
pacientii cu intoleranta la aspirina)
Combinatia clopidogrel + aspirina are
eficienta crescuta in tratamentul
sindroamelor coronariene acute
PRASUGREL
are eficienta crescuta in tratamentul
sindroamelor coronariene comparativ cu
clopidogrelul
RA, frecvent: risc hemoragic
51
11/22/2017
INDICATII
• cardiopatie ischemica (în angina stabilă,
sindroame
i d coronariene
i acute)
t )
• post‐infarct acut de miocard
• post by‐pass aorto‐coronarian
• post angioplastie coronariană percutană
• accidentele vasculare cerebrale ischemice
52
11/22/2017
ABCIXIMAB
• Ac monoclonal contra R GPIIb/IIIa
• I: in asociere cu heparina si aspirina in angioplastia
coronariana
• Reduce riscul de restenozare, creste riscul de sangerare
• Risc imunogen: se administreaza o singura data
EPTIFIBATIDA, Tirofiban
EPTIFIBATIDA, Tirofiban
• Iv in sindromul coronarian acut
• pe termen scurt
• cres riscul de sangerare
Analogi prostaglandinici:
prostaglandinici:
EPOPROSTENOL
• FD
– VD
– Inhibarea agregarii plachetare
• I
– Hemodializa ‐ previne tromboza (in special la
pacientii la care este contraindicata heparina)
– Hipertensiune pulmonara severa
• RA
– Cefalee, hTA, inrosirea fetei
53
11/22/2017
RA:
Hemoragii (efectul trombolitic nu poate discerne între
trombusul ocluziv şi cel hemostatic)
reacții alergice, febra
mobilizare fragmente de trombus lizat
aritmii de reperfuzie
CI: alergii în antecedente.
În supradozare de fibrinolitice
de fibrinolitice se administreaza
se administreaza
Acid epsilon
Acid epsilon‐‐aminocaproic
aminocaproic!!!!
!!!!
54
11/22/2017
Streptokinaza (streptase)
streptase)
SUBSTITUENȚII DE PLASMA
I:
refacerea volemiei dupa pierderi exagerate prin diaree,
varsaturi, hemoragii, arsuri
CI:
HTA, edeme
HTA edeme
Clasificare:
SUBSTITUENȚI MICROMOLECULARI (soluii cristaloide):
clorura de sodiu 0,9% (ser fiziologic)
soluții Ringer (clorura de sodiu + clorura de potasiu + clorura de
calciu ± lactat de sodiu)
de sodiu)
55
11/22/2017
SUBSTITUENI MACROMOLECULARI (soluii coloidale):
polimeri ai glucozei de tip
de tip Dextran
Dextran 40
40 sau
sau 70
70 (greutate moleculara
(greutate moleculara 40000
40000 /
/
70000 daltoni);
70000 daltoni);
polimeri peptidici pe baza de gelatina (GELOFUSINE
gelatina (GELOFUSINE) )
complex de molecule de amilopectina hidroxilata: Hidroxietilamidon
(VOLUVEN).
(VOLUVEN)
FD:
asigura presiunea oncotica si coloid‐osmotica
se elimina din organism în mai mult de 24 ore
MEC:
refac masa circulanta si TA pentru un interval lung de timp
Dextran 40: acțiune antitrombotica
ț
RA:
supraîncarcarea circulației
Dextran 70: reacții imunologice de tip I
cresterea timpului de sângerare, interfera cu determinarea grupului
sanguin, cu dozarea glicemiei, a proteinelor totale si a bilirubinei
FIERUL
VITAMINA B12
ACID FOLIC
ACID FOLIC
56
11/22/2017
FIERUL
‐ cantitate totală: 4 g (adult 70kg)
‐ necesarul zilnic: 1 – 2 mg
Farmacocinetică:
• alimente ‐ 18‐20 mg Fe
In organism, fierul se găseşte sub două forme:
Fier funcţional (heminic) ‐ în structura hemoglobinei 65%, a
mioglobinei 20%, şi diferite sisteme enzimatice (citocromii, catalaza)
Fe depozit – feritina (stare normala) si hemosiderina (in exces): ficat,
splina
Transferina
• Eliminarea fierului (scăzută)
– prin bilă, fecale, urină
– la femei, în timpul ciclului menstrual
FIERUL
Absorbţia se face la nivelul duodenului şi jejunului proximal, sub formă
formă feroasă
(Fe2+)
Ionul feros absorbit este transformat în celulele intestinale în ion feric (Fe3+).
ion feric
Fierul neabsorbit se depozitează la nivelul celulei intestinale, de unde se va
elimina odată cu exfolierea fiziologică a mucoasei intestinale.
circulă în sânge
g legat
g de o gglobulină, transferina, către
, , măduva
hematoformatoare, care îl încorporează în hemoglobină.
Pentru creşterea cu 1g a nivelului hemoglobinei sunt necesare 150 mg de fier.
Dacă nu este reţinut în măduvă, fierul este captat de macrofage şi depozitat sub
formă de feritină‐ solubila şi hemosiderină ‐ insolubila în ficat, splină şi măduva
osoasă.
• În deficit de fier transferina este crescută şi feritina scăzută absorbţie crescută de fier
• În supraîncărcare cu fier transferina este scăzută şi feritina crescută.
IIndicații:
di ii
curativ:
în anemie feripriva
În anemia pernicioasa (initial Vit. B12 apoi fier)
profilactic: în sarcina, alaptare, donatori de sânge, sugari, copiii mici, pubertate,
vârstnici, vegetarieni
57
11/22/2017
FIERUL ‐ Calea orală
– Compuşii bivalenţi sulfat (Ferro gradumet®), gluconat
– Compusii trivalenţi complex de hidroxid de fier polimaltozat
Ferrum Hausmann®
– Compuşii organici
Compuşii organici – proteinsuccinilat feric
– tratamentul se continuă până la normalizarea Hb plus încă 5‐
6 luni (refacerea depozitelor)!!!
– Cantitatea totală de fier pe care ar trebui să o primească un
bolnav cu anemie feriprivă se calculează ţinând cont că pentru
fiecare gram de hemoglobină lipsă sunt necesare 150mg de
fier la care se mai adaugă 400mg‐1g pentru
fier, la care se mai 400mg 1g pentru refacerea
depozitelor.
– Doza optimală pentru adult este de 180‐200mg de fier zilnic,
fracţionat în 3 prize (pentru a evita saturarea procesului de
absorbţie şi transport plasmatic) şi administrat pe stomacul
gol, pentru o absorbţie cât mai bună.
FIERUL ‐ preparate disponibile
Efecte adverse:
- iritaţie
ţ digestivă
g (greţuri,
(g ţ vărsături, epigastralgii,
pg g colici,
diaree / constipaţie)
- prin formarea sulfurii de fier fecale de culoare
brună (diagnostic diferenţial cu melena).
58
11/22/2017
FIERUL ‐ preparate disponibile
• Calea parenterala – FIER IZOMALTOZAT (Monofer®),
CARBOXIMALTOSUM (Ferinject®)
Indicatii:
– intoleranţă digestivă majoră
– sângerări continue sau intermitente şi abundente + plus aport
digestiv mic
digestiv mic
– postgastrectomie
– rezecţii ale intestinului subţire
– boli inflamato
boli inflamatorii
rii ale intestinului subţire la nivelul porţiunii
proximale.
– sindromul de malabsorbţie
FIERUL ‐ calea parenterala
Efecte adverse:
• urticarie
• şoc anafilactic ! TREBUIE TESTARE PREALABILA
• sudoraţie crescută
• hipotensiune arterială
• febră, artralgii
• flebită locală (administrare i.v.)
• durere locală, limfadenită regională
• colorarea tegumentelor în brun local (în adminstrare i.m)
• hemosideroză
59
11/22/2017
CI absolute: hemocromatoza; hemosideroza;
anemie hemolitica; talasemie
CI relative: ulcer gastro‐duodenal; colita, INFECTII.
Interacțiuni medicamentoase:
• scad absorțbia: antiacidele, cafeina, colestiramina,
produsele lactate
• cresc absorbia: acid ascorbic (vitamina C!!!),
fructoza, cisteina, alcool.
60
11/22/2017
VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)
VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)
• În sânge, vitamina B12 este preluată de transcobalamină şi apoi
distribuită în:
– Ficat (cea mai mare cantitate)
– muşchii scheletici
muşchii scheletici
– măduvă şi alte ţesuturi
• Eliminarea
– Bilă ‐ in intestin vit B12 este reabsorbită ciclul
enterohepatic
– Restul
Restul intestinul gros unde este consumat de
microorganisme ‐ (!!!
(!!! La pacienţii cu deficit de factor intrinsec
La pacienţii cu deficit de factor intrinsec
eliminarea prin fecale este masivă)
eliminarea prin fecale este masivă)
– Urină (în proporţie foarte scăzută).
61
11/22/2017
Vitamina B12
• participă în unele procese metabolice de mare
importanţă.
62
11/22/2017
63
11/22/2017
VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)
• Indicaţii ale vitamina B12:
– anemia megaloblastică prin deficit de vit.B12
– tratamentul afecţiunilor hepatice
– nevrita periferica
– hiperhomocisteinemii
hiperhomocisteinemii
– intoxicaţii cu cianuri !!!
– profilactic în sarcină (previne spina bifidă la copil)
• Reacţii adverse:
foarte rar reacţii alergice (tip I)
• Mod de administrare . Doze
– i.m.
i 50 ‐ 100
50 ‐
50 100g/zi
g/zi, în prima
/i î i săptămână, apoi la 2 zile în a doua
ă ă â ă i l 2 il î d
săptămână şi o dată pe săptămână, în următoarele 4 săptămâni.
– este necesar ca pacientul să primească 2000g în primele 6 săptămâni.
– Nu există risc de intoxicaţie deoarece surplusul se elimină urinar.
– Tratamentul se continuă toată viaţa, cu câte 100 100 g
g lunar
lunar.
CI: tumori maligne, poliglobulii
ACIDUL FOLIC
Cauze ale deficitului de acid folic
– cancer, leucemie, sindromul mieloproliferative
– boli cronice ale pielii
– bolnavi cu dializă renală
– alcoolism, dietă cu conţinut inadecvat în folaţi
– malabsorbţie; afecţiuni hepatice
malabsorbţie; afecţiuni hepatice
64
11/22/2017
ACIDUL FOLIC
Indicaţii ale acidului folic
– anemia megaloblastică nebiermeriană nutriţională
– sarcinăprevenirea defectelor de tub neural fetal (ex. Spina bifida)
– sindrom megaloblastic al copiilor mici
• Doze: ‐ oral, 5‐10 mg/zi, apoi 2,5 mg/zi, ca doză de
întreţinere.
• Contraindicații: tumori maligne.
• Acidul folic creste absorbia vitaminelor A, E, K.
ACIDUL FOLIC ‐ interacţiuni medicamentoase
65
11/22/2017
Factori de creştere cu rol în hematopoieză
IL‐3
Factorul de stimulare al coloniilor granulo‐
monocitare (GM‐CSF)
Factorul de stimulare al coloniilor macrofagice (M‐
CSF)
Factorul de stimulare al coloniilor granulocitare (G‐
CSF)
Eritropoietina, trombopoietina
Citokine: IL‐4, IL‐5, IL‐6, IL‐7, IL‐8
Factori de creştere cu rol în hematopoieză
Mecanisme de acţiune:
M i d i
• ‐ acţionează pe receptori pentru EPO ai celulelor ţintă, în măduvă.
Indicaţii:
– anemia din IR cronică
– anemia din bolile inflamatorii cronice
– mielodisplazii, mielofibroze, mielom multiplu
mielodisplazii mielofibroze mielom multiplu
– anemii după tratament cu ZIDOVUDINA în SIDA
– după flebotomii
66
11/22/2017
Efecte adverse:
• HTA
• tromboze
• cefalee, varsaturi, tulburari
f vizuale; convulsii
• reacții alergice (erupii cutanate, frisoane,
sindrom pseudogripal)
Contraindicații:
C t i di ții
• HTA, suplimentarea cu fier.
TROMBOPOETINA
• favorizeaza formarea de plachete
67
11/22/2017
FACTORII DE STIMULARE MIELOIDA
factor de stimulare a coloniilor de granulocite (GCSF):
Filgrastim®, sau forma sa pegilata, Pegfilgrastim
Filgrastim Pegfilgrastim®;
factor de stimulare a coloniilor de granulocite‐macrofage
f d i l l iil d l i f
(GM‐CSF): Sargramostim®.
Sargramostim
I:
neutropenie (dupa chimioterapie, dupa transplant de
maduva osoasa, din
osoasa, din infecția HIV, neutropenie
HIV, neutropenie congenitala),
mielodisplazie
leucopenie indusa de Zidovudina, pancitopenie.
INTERLEUKINA‐‐3
INTERLEUKINA 3 (IL
(IL‐‐3)
stimuleaza producția de trombocite si hematii.
I: insuficiența medulara.
Are toxicitate ridicata.
INTERLEUKINA‐‐11
INTERLEUKINA 11 (IL
(IL‐‐11
11))
I: profilaxia secundara a trombocitopeniei dupa
chimioterapie în cancere nemieloide.
68
11/22/2017
69
11/22/2017
FACTORII COAGULARII
• Factorul I: fibrinogenul
• Factorul II: protrombina
• Factorul III: factorul tisular
• Factorul IV:calciu ionic
• Factorul V: proaccelerina
• Factorul VI: accelerina ( factorul Va)
• Factorul VII: proconvertina
• Factorul VIII: globulina antihemofilica A
• Factorul IX: globulina antihemofilica B sau factorul Cristmas
• Factorul X: factorul
X: factorul Stuart‐Prower
Stuart Prower
• Factorul XI: globulina antihemofilica C (factorul Rosenthal)
• Factorul XII: factorul Hageman
• Factorul XIII: factor stabilizator al fibrinei
70