Piciorul diabetic și neuropatia

diabetică
Stagiul nr. 4 AMG III
1. Forme de neuropatie diabetică
2. Caracteristici clinice ale PNPSM
3. “ poruncile” de îngrijire a piciorului diabetic
4. Testarea sensibilităților periferice
“Neuropatia diabetică = simptome și/sau semne de disfuncție a
nervilor periferici la persoanele cu diabet zaharat, după excluderea
altor cauze” (grupul NEURODIAB al Asociației Europene pentru studiul Diabetului)

“ dezordine neurologica , clinica sau subclinica, care se manifesta

la pacientii diabetici, in absenta altor cauze de neuropatie cu
afectarea componentei somatice si/sau vegetative ale SN”(ADA)
 Epidemiologie
- peste 50% dintre pacienți
• Factori de risc modificabili • Factori de risc
- Control glicemic nemodificabili
- HTA - Înălțime
- Fumat - Vârstă
- Dislipidemia - Sex
- Microalbuminuria - Durata DZ
- Etnicitate
 Clasificare - clinică
Reversibile – n. hiperglicemică
Ireversibile:
1. Polineuropatii simetrice
a.Cronice:
- Polineuropatia predominant senzitivă simetrică distală
- Polineuropatia predominant motorie simetrică distală
- Neuropatia autonomă
b. Acute:
- Polineuropatia acută hiperalgică
2. neuropatii focale și multifocale:
- Neuropatia proximală motorie
- Neuropatia de nervi cranieni
- Radiculopatia toraco-abdominală
- Neuropatia focală a membrelor
 Polineuropatia cronică distală simetrică
(predominant senzitivă, predominant motorie,
senzitivo-motorie)
Cea mai frecventă
Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
Membrele inferioare
Evoluţie centripetă
Disestezie
“Anestezie dureroasă”
Agravare nocturnă
Semne de disfuncţie vegetativă
Piele uscată / aspect pseudo-inflamator
Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă
Atrofie şi hipotonie musculară
Polineuropatia cronică distală simetrică
(predominant senzitivă, predominant motorie,
senzitivo-motorie) – examen clinic
Modificări ale sensibilității :
-Tactile
-Termice
-Dureroase
-Vibratorii
-↓ VCN
Neuropatia periferică senzitivă
• Localizare predominantă la nivelul porţiunii distale a
membrelor inferioare
• Simetria simptomelor
• Manifestări “negative”:
• scăderea sensibilităţii tactile, termice şi dureroase
• nu poate sesiza apa prea fierbinte, un pantof prea strâmt sau
durerea produsă de o înțepătură
• Manifestări “pozitive”:
• parestezii – furnicături, prurit
• dureri sub formă de arsuri la nivelul picioarelor, mai ales noaptea
• disestezii – atingere dureroasă, insuportabilă
• nesiguranţă în mers – senzaţia de mers pe un strat de vată
• Dispoziţie în “ciorap” sau “mănuşă” – mai intense
noaptea
Neuropatia periferică motorie
• Se produce amiotrofia muşchilor interosoşi – ce deplasează
echilibrul muscular al piciorului în favoarea flexorilor
• Capetele metatarsienelor devin proeminente
• Degete în formă de “ciocan” sau de “gheară”
• Expunerea capătului distal al metatarsienelor direct sub piele
 Screening
• Când? • Cum?
- DZ tip 2 – la debut - Istoric
- DZ tip 1 – după 5 ani - ROT
- În cursul evaluărilor - Cel puțin o metodă de evaluare
anuale instrumentală
• Cine?  Educația privind îngrijirea
- Medici diabetologi picioarelor
- Medici de familie  Trusa NeuroSet
- Medici neurologici - Diapazon
- Monofilament
- Tip-therm
- Pin-prick
- Scala durerii
 Recomandări ADA
 Toți pacienții vor fi testati pentru polineuropatie distală
simetrică

La diagnosticarea DZ tip 2 și la 5 ani după diagnosticarea DZ

tip 1

Cel puțin anual după diagnosticare, utilizând teste clinice

simple

 Testarea electrofiziologică este necesară rar

(Cu exceptia situațiilor în care caracteristicile clinice sunt

atipice)
 Anamneză
• Picioare amorțite?
• Arsuri?
• Deranjează atingerea hainelor de pat la nivelul
picioarelor?
• Absența senzațiilor în picoare?
• Furnicături, crampe?
• Accentuarea simptomelor noaptea?
• Istoric de răni la nivelul picoarelor?
• Vă dor picioarele la mers?
• Vă simțiți picioarele când umblați?
• Dificultăți la ridicarea obiectelor, mers, urcat scări?
Simptome

• Pozitive: durere, parestezii, crampe, furnicături în membre,

astenie musculară, scăderea forței musculare, dificultăți în a
executa mișcări precise cu mâinile
• Negative: hipoestezie
Examen obiectiv

• Inspecția tegumentelor
- Modificări ale tegumentelor, pilozității, prezența
calusurilor, hiperkeratozei, ulcerațiilor, deformări ale
piciorului
• Evaluarea forței musculare
• Semne
- Absența ROT
- Hiperestezie cutanată
- Hiposensibilitate la rece
- Atrofii musculare
- Pareză
 Cele 10 porunci pentru piciorul diabetic
1. Inspectati-va zilnic picioarele, folositi o oglinda sau rugati o alta persoana sa va
ajute
2. Spalati-va zilnic picioarele cu grija
3. Stergeti-va picioarele cu atentie, fara a lasa umed spatiul dintre degete.
4. Aplicati pe picioare creme hidratante pentru ingrijirea pielii (fisuri-infectii)
5. Unghiile trebuie taiate drept, nu prea scurt. Folositi pile pentru a nu avea
colturi ascutite
6. Folositi numai incaltaminte adecvata, fara barete. Pantofii noi se vor purta
progresiv pentru acomodare
7. Nu umblati descult sau doar cu ciorapi
8. Folositi ciorapi care absorb transpiratia, care permit picioarelor sa se aeriseasca
si sa se mentina uscate
9. Sensatia de picioare reci dispare doar prin tratament adecvat , si nu prin
incalzirea lor cu sticle, caramizi sau apropierea de foc (pot provoca arsuri grave)
10.Adresati-va imediat medicului daca apar dureri in picioare sau din contra daca
remarcati ca si-au pierdut sensibilitatea (deformari, vezicule, ulceratii, fisuri,
roseata, hemoragii, atrofii musculare la nivelul picoarelor)
 Teste de evaluare a sensibilitatilor periferice
1. Evaluarea percepției sensibilității tactile și la presiune cu
monofilamentul Semmes Weinstein

2. Evaluarea percepției sensibilității vibratorii cu diapazonul calibrat

Ryedl-Seifer de 128 Hz

3. Evaluarea percepției discriminatorii (ascuțit-bont) prin testul

înțepăturii pin-prick (neurotips)

4. Evaluarea senzației tactile cu un tampon de vată

5. Evaluarea sensibilității termice cu dispozitivul Tip Therm

6.Evaluare reflexelor prin determinarea cel puțin a reflexului Achilian

• Apăsaţi monofilamentul sub un unghi de
90 grade, până ce se îndoaie.
• În acel moment mf exercită asupra teg. o
presiune de 10 g.
• Menţineţi mf în această poziţie 2 sec
• Întrebași pacientul: “Simțiți?”/răspuns
simplu DA sau NU
Evaluarea sensibilităţii vibratorii cu
diapazonul calibrat RYDEL – SEIFFER.

Diapazonul calibrat Rydel-Seiffer:

Vibrează cu o frecv. de 128 Hz.
Pentru a obţine acest lucru este
necesar ca ambele amortizoare să fie
bine înşurubate la nivelul semnelor de
pe faţa posterioară a instrumentului.
Evaluarea sensibilităţii vibratorii

Diapazonul este
marcat cu DO 128
Ambele amortizoare
au un desen de
forma unei pene, cu
vârful în sus, de
culoare neagră în stg.
şi albă în dr.
Ambele pene au
gradaţii de la 0 la 8.
Test cantitativ:
Variaţii fiziologice: sensibilitatea
vibratorie scade cu vârsta
Se face media celor 3 citiri ale
gradaţiilor diapazonului.
Testul calitativ normal: când pacientul
răspunde corect (pozitiv) la cel puţin 2 din
Valori normale: 3 examinări

< 60 ani: 6-8 Testul calitativ patologic (risc pentru

> 60 ani: 5-8 ulcer): când 2 din 3 încercări sunt
răspunsuri negative.

Valori patologice:

< 60 ani: < 6

> 60 ani: < 5
 Examinarea sensibilitatii la durere - testul
pin-prick (neurotips)

Neurotips:
baghetă sterilă, de unică
folosinţă care prezintă un capăt
ascuţit protejat de un capac de
plastic.
Zonele de examinare::

- puncte în regiunea plantară

Rezultate:
și/sau palmară, puncte neafectate
Dacă în cel puţin unul din punctele
de hiperkeratoză, cicatrici sau
examinate apare pierderea sensibilităţii,
ulceraţii.
rezultatul indică un pacient cu risc
crescut de apariţie a piciorului diabetic.
- regiuni unde presupunem
tulburări de sensibilitate

Ordinea examinării: examinarea cu

extremitatea ascuţita se va
efectua la sfârşitul consultaţiei
 Examinarea sensibilitatii termice-
dispozitivului Tip-Therm.
Un instrument simplu, asemeni unui creion gros

Realizat din două materiale cu conductivitate diferită la căldură

(metal și plastic)

Diferenţa de temperatură dintre cele două părţi ale instrumentului

este de 10 grade C.
Utilizare:
La atingerea tegumentului, în condiţii normale,
pacientul simte o diferenţă subiectivă de
temperatură între cald (partea din plastic) și
rece (partea metalică).
 Neuropatia vegetativa

Disfuncții ale sistemului nervos vegetativ, atribuite diabetului

Afectarea nervului vag, SNS
Diverse localizări (cardiovasculare, digestive, urogenitale, sudorale,
pancreatice, pupilare)
Prognostic rezervat (întregul SNA)
 Piciorul diabetic

• Un spectru variat de afectiuni ale picioarelor la

pacientii cu DZ (care implica practic toate structurile
anatomice si biomecanica piciorului) si care pot sa duca
la distructii tisulare( ulceratii) care sa impuna, uneori,
efectuarea de amputatii ale membrelor inferioare.
 Etiopatogenie
• Factori predispozanti
Reduc rezistenta tesuturilor la agresiune
• Macroangiopatia ( AOMI)
• Microangiopatia
• Neuropatia
Cresc probabilitatea agresiunii
• Neuropatia diabetica motorie
• Neuropatia diabetica senzitiva
• Reducerea mobilitatii articulare
• Factori precipitanti
• Leziuni tegumentare
• Traumstisme
• Factori de perpetuare
• Cicatrizarea intarziata
• Infectia
• Intarzierea diagnosticului si tratamentului
Screening si diagnostic

• Screeningul AOMI

• Sceeningul neuropatiei diabetice periferice

• Diagnosticul infectiei
 Ulceratiile picioarelor in DZ
Criterii Ulceratii neuro-ischemice Ulceratii neuropate

localizare Suprafata laterala a piciorului, Planta anterioara (metatars,

degetul mare, calcai puncte de mare presiune)

Piele inconjuratoare Subtire, atrofica Hiperkeratozica

Pulsuri Reduse/absente Evidente

Semne locale daca infectia este Reduse Evidente

prezenta

Temperatura piciorului Scazuta Normala/picior cald

Prezenta Absenta
Durere
Tratament - principii

• Tratamentul factorilor de risc

• Cele 10 porunci ale piciorului diabetic
• Tratamentul neuropatiei diabetice
• Tratamentul AOMI
• Tratamentul ulceratiilor
• Amputatiile
 Principii de tratament
• Educatie pentru ingrijirea piciorului
• Igiena locala

• Folosirea pantofilor adecvati

• Tratament farmacologic