Neuropatia diabetic

periferic
O problem ntre neuropatii?

Definiie
Epidemiologie, factori de risc
Etiopatogenie
Clasificare
Diagnostic
Screening
Tratament

Definiie
Neuropatia diabetic = simptome i/sau
semne de disfuncie a nervilor periferici la
persoanele cu diabet zaharat, dup
excluderea altor cauze

(grupul NEURODIAB al Asociaiei Europene pentru studiul

Diabetului)

Epidemiologie
- peste 50% dintre pacieni
Factori de risc
modificabili
- Control glicemic
- HTA
- Fumat
- Dislipidemia
- Microalbuminuria
- Dislipidemia
- hipoinsulinemia

Factori de risc
nemodificabili
- nlime
- Vrst
- Sex
- Durata DZ
- Etnicitate

Etiopatogenie

Multifactorial
Durata i severitatea hiperglicemiei
Activarea cii poliol (creterea sorbitolului, scderea mioinozitolului)
Glicozilarea non-enzimatic a proteinelor (mielina, tubulina,
neurofilamente)
- Stresul oxidativ (radicali liberi)
Ischemia nervoas
alte mecanisme: + cii hexosaminelor, perturbri ale acizilor gra i
eseniali, deficit de factori neurotrofici, procese imunologic-inflamatorii,
scderea produciei NO, accentuarea glicrii structurilor
proteice i lipidice neuronale
Leziuni reversibile (scderea conducerii nervoase,
ischemie endoneuronal)
Leziuni ireversibile (demielinizare, afectare vascular)

Clasificri
Clinic
Subclinic
- stadializare:
0 absena
1 subclinic (teste somato-senzitive
anormale)
2 clinic
3 comunicat (picior diabetic)

Clasificare - clinic
Reversibile n. hiperglicemic
Ireversibile:
1. Polineuropatii simetrice
a. Cronice:
- Polineuropatia predominant senzitiv simetric distal
- Polineuropatia predominant motorie simetric distal
- Neuropatia autonom
b. Acute:
- Polineuropatia acut hiperalgic

Clasificarea clinic

2. neuropatii focale i multifocale:

Neuropatia proximal motorie
Neuropatia de nervi cranieni
Radiculopatia toraco-abdominal
Neuropatia focal a membrelor

Alt clasificare (2009, Toronto)

A. Generalizate
1. tipic (polineuropatia diabetic senzitivo-motorie, cronic,
simetric)
2. atipice (forme intercurente, apar n orice moment n evoluia DZ)
B. Focale/multifocale (mononeuropatia multipl, radiculoplexopatii lombosacrate)

Neuropatia hiperglicemic (reversibil)

- Tranzitorie
- Acuze senzoriale: dureri, parestezii
(picioare)
- VCN

Polineuropatia simetric acut hiperalgic

Rar, dar caracteristic DZ (debut, decompensare)
Instalare acut
Dureri intense n membrele inferioare
Caexie neuropat
Insomnie
Depresie
Impoten
Alodinie
Evoluie treptat spre remisiune total

Neuropatia diabetic hiposenzitiv

Lipsesc acuzele subiective
Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic,
vibratorie
Alterare variabil a funciilor vegetative
VCN
Risc de leziuni cutanate
Evaluare cantitativ: determinarea pragului de
electropercepie

Polineuropatia cronic distal simetric (predominant

senzitiv, predominant motorie, senzitivo-motorie)

Cea mai frecvent

Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
Membrele inferioare
Evoluie centripet
Disestezie
Anestezie dureroas
Agravare nocturn
Semne de disfuncie vegetativ
Piele uscat / aspect pseudo-inflamator
Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv
Atrofie i hipotonie muscular

Polineuropatia cronic distal simetric

(predominant senzitiv, predominant motorie,
senzitivo-motorie) examen clinic

Modificri ale sensibilitii :

Tactile
Termice
Dureroase
Vibratorii
VCN

Neuropatia periferic senzitiv

Localizare predominant la nivelul poriunii distale a
membrelor inferioare
Simetria simptomelor
Manifestri negative:
scderea sensibilitii tactile, termice i dureroase
nu poate sesiza apa prea fierbinte, un pantof prea strmt sau
durerea produs de o neptur

Manifestri pozitive:

parestezii furnicturi, prurit

dureri sub form de arsuri la nivelul picioarelor, mai ales noaptea
disestezii atingere dureroas, insuportabil
nesiguran n mers senzaia de mers pe un strat de vat

Dispoziie n ciorap sau mnu mai intense noaptea

Neuropatia periferic motorie

Se produce amiotrofia muchilor interosoi ce deplaseaz
echilibrul muscular al piciorului n favoarea flexorilor
Capetele metatarsienelor devin proeminente
Degete n form de ciocan sau de ghear
Expunerea captului distal al metatarsienelor direct sub piele

Neuropatia proximal motorie (amiotrofia)

Rar, afectarea rdcinilor nervoase lombo-sacrate
Durere sever la debut (B, 50-60 ani)
Amiotrofii
Poliradiculopatia diabetic
Instalare acut / subacut
Topirea muchilor

Mononeuropatii craniene
III, IV, VI, VII
? Infarct microvascular
Diplopie cu ptoz
(oculomotor)
Paralizie Bell

Radiculopatia toraco-abdominal

Debut acut
Durere (disconfort,
arsur) propagat torace
inferior sau abdominal
Deficit senzitiv,
hiperestezie

Screening

Cnd?
DZ tip 2 la debut
DZ tip 1 dup 5 ani
n cursul evalurilor
anuale
Cine?
Medici diabetologi
Medici de familie
Medici neurologici

Cum?
Istoric
ROT
Cel puin o metod de evaluare
instrumental
Educaia privind ngrijirea
picioarelor
Trusa NeuroSet
-

Diapazon
Monofilament
Tip-therm
Pin-prick
Scala durerii

Recomandri ADA
Toi pacienii vor fi testati pentru polineuropatie distal simetric
La diagnosticarea DZ tip 2 i la 5 ani dup diagnosticarea DZ
tip 1
Cel puin anual dup diagnosticare, utiliznd teste clinice simple
Testarea electrofiziologic este necesar rar
(Cu exceptia situaiilor n care caracteristicile clinice sunt atipice)

Diagnostic
Simplu
Neinvaziv
Reproductibil

Anamnez
Examen obiectiv
Investigaii
paraclinice

Anamnez

Picioare amorite?
Arsuri?
Deranjeaz atingerea hainelor de pat la nivelul picioarelor?
Absena senzaiilor n picoare?
Furnicturi, crampe?
Accentuarea simptomelor noaptea?
Istoric de rni la nivelul picoarelor?
V dor picioarele la mers?
V simii picioarele cnd umblai?
Dificulti la ridicarea obiectelor, mers, urcat scri?

Simptome
Pozitive: durere, parestezii, crampe,
furnicturi n membre, astenie muscular,
scderea forei musculare, dificult i n a
executa micri precise cu minile
Negative: hipoestezie

Examen obiectiv
Inspecia tegumentelor
- Modificri ale tegumentelor, pilozitii, prezena calusurilor,
hiperkeratozei, ulceraiilor, deformri ale piciorului
Evaluarea forei musculare
Semne
- Absena ROT
- Hiperestezie cutanat
- Hiposensibilitate la rece
- Atrofii musculare
- Parez

Explorri complementare
1. Evaluarea percepiei sensibilitii tactile i la presiune cu
monofilamentul Semmes Weinstein
2. Evaluarea percepiei sensibilitii vibratorii cu diapazonul calibrat
Ryedl-Seifer de 128 Hz
3. Evaluarea percepiei discriminatorii (ascuit-bont) prin testul
nepturii pin-prick (neurotips)
4. Evaluarea senzaiei tactile cu un tampon de vat
5. Evaluarea sensibilitii termice cu dispozitivul Tip Therm
6.Evaluare reflexelor prin determinarea cel puin a reflexului Achilian

Neuropatia subclinic
Teste de electrodiagnostic anormale
- vitez de conducere nervoas sczut
- amplitudine sczut a potenialului de aciune evocat
Testare cantitativ senzorial anormal
- vibratorie, tactil, termic

Examinarea sensibilitii tactile i la presiune cu

ajutorul monofilamentului Semmens Weinstein
Se aplic monofilamentul pe mna pacientului, pe frunte sau cot
Pacientul nu trebuie s vad unde aplic examinatorul
monofilamentul
Se alterneaz cel puin o dat cu o simulare
Se aplic pe trei zone la ambele picioare (la fiecare picior trei
msurtori alternative)
Se repet manevra de 2 ori pe acelai loc

Se ncepe de la suprafaa distal spre cea proximal

Suprafee fr clavusuri, cicatrici sau alte leziuni
Se aplica monofilamentul pe
Testarea se poate face chiar
Testarea

tegument
i n 8 -10 puncte

n 3 puncte:
- fata plantara a halucelui
- extremitatea distala a metatarsienelor 1, 5

Sensibilitatea protectiv este prezent dac pacientul rspunde corect la cel puin
2 din 3 ncercri
Neperceperea atingerii cu monofilamentul aplicat timp de aprox 1 sec poate fi
interpretat ca pierderea sensibilitii protective
Sensibilitatea protectiv este absent la cel putin 2
rspunsuri incorecte

Apsai monofilamentul sub un unghi de

90 grade, pn ce se ndoaie.
n acel moment mf exercit asupra teg. o
presiune de 10 g.
Meninei mf n aceast poziie 2 sec
ntrebai pacientul: Simii?/rspuns
simplu DA sau NU

Evaluarea sensibilitii vibratorii cu

diapazonul calibrat RYDEL SEIFFER.

Diapazonul calibrat Rydel-Seiffer:

Vibreaz cu o frecv. de 128 Hz.
Pentru a obine acest lucru este
necesar ca ambele amortizoare s fie
bine nurubate la nivelul semnelor de
pe faa posterioar a instrumentului.

Evaluarea sensibilitii vibratorii

Diapazonul este
marcat cu DO 128
Ambele amortizoare
au un desen de
forma unei pene, cu
vrful n sus, de
culoare neagr n stg.
i alb n dr.
Ambele pene au
gradaii de la 0 la 8.

 Diapazonul ciupit va produce o vibraie intens care va determina

vizualizarea tears a celor dou pene
Prin punerea n vibraie a diapazonului, micarea atenuatoarelor produce
un fenomen optic prin care triunghiul se modific i apar ca dou
triunghiuri mai deschise la culoare care se suprapun par ial
Prin scderea intensitii vibraiei cele dou desene se vor vedea mai clar
iar punctul de intersecie
se va deplasa pe scala gradat pn cnd
va fi atins valoarea 8/8
Zone recomandate pentru msurare: vrful halucelui, capul
metatarsianului I, maleola intern tibial, poriunea mijlocie a tibiei, poriunea
mijlocie a radiusului.

Pacientul nu trebuie s vad unde se aplic diapazonul

Diapazonul se va ciupi, se va aplica perpendicular pe punctul de
msurare, cu o presiune constant
Se aplic pe faa dorsal a falangei distale a halucelui
Se ncepe examinarea distal i se continu dac este nevoie proximal
Scala se va citi cnd pacientul (cu ochii nchii), va indica c nu mai
percepe vibraia
Dac pacientul nu simte vibraiile la haluce, testul se repet proximal la
maleola, tuberozitatea tibiala
Msurtorile vor fi repetate de trei ori i se va utiliza valoarea medie.

Test cantitativ:
Se face media celor 3 citiri ale gradaiilor
diapazonului.
Valori normale:
< 60 ani: 6-8
> 60 ani: 5-8
Valori patologice:
< 60 ani: < 6
> 60 ani: < 5

Variaii fiziologice: sensibilitatea vibratorie

scade cu vrsta
Testul calitativ normal: cnd pacientul
rspunde corect (pozitiv) la cel puin 2 din
3 examinri
Testul calitativ patologic (risc pentru ulcer):
cnd 2 din 3 ncercri sunt rspunsuri
negative.

Examinarea sensibilitatii la durere - testul pinprick (neurotips)

Neurotips:
baghet steril, de unic
folosin care prezint un capt
ascuit protejat de un capac de
plastic.

Zonele de examinare::
- puncte n regiunea plantar i/sau
palmar, puncte neafectate de
hiperkeratoz, cicatrici sau ulceraii.
- regiuni unde presupunem tulburri
de sensibilitate
Ordinea examinrii: examinarea cu
extremitatea ascuita se va efectua
la sfritul consultaiei

Rezultate:
Dac n cel puin unul din
punctele examinate apare pierderea
sensibilitii, rezultatul indic un
pacient cu risc crescut de apariie a
piciorului diabetic.

Examinarea sensibilitatii termicedispozitivului Tip-Therm.

Un instrument simplu, asemeni unui creion gros
Realizat din dou materiale cu conductivitate diferit la cldur (metal
i plastic)
Diferena de temperatur dintre cele dou pri ale instrumentului
este de 10 grade C.
Utilizare:
La atingerea tegumentului, n condiii normale,
pacientul simte o diferen subiectiv de
temperatur ntre cald (partea din plastic) i
rece (partea metalic).

Tratament
Prevenie
tratament patogenic i simptomatic
Prevenia consta n msuri care au ca scop prevenirea sau
ncetinirea progresiei ND
ADA recomand: control glicemic, control lipidic, evitarea
fumatului i a consumului excesiv de alcool
Educaia specific i nclmintea special
Evitarea factorilor de risc pentru ND sau ulceraii

Tratament
Scopul tratamentului patogenetic este de a ncetini,
opri sau regresa afectarea nervoas.
Etapa 1: control glicemic
Etapa 2: managementul factorilor de risc
Etapa 3 : Benfotiamina
Etapa 4: Acid alfa lipoic

Tratament simptomatic n
durerea neuropat

Tratament

Echilibrare metabolic riguroas

AINS, analgezice opioide cu aciune central
Tranchilizante minore
Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin
Antidepresive triciclice
Mijloace nonfarmacologice (acupunctura, electroterapie,
masaj)
Capsaicina (topic)
Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic
Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1
Balneofizioterapia