Neuropatia diabetic

C.D.Popescu
Definiie
Neuropatia const n suferina sistemului nervos
aprut n contextul disfunciilor metabolice i
vasculare induse de diabet.
Prima descriere corect a fost fcut de Marchal
de Calvi , n anul 1864
10-65% dintre pacienii diabetici
Diferena ntre procentul minim i maxim se
datoreaz lipsei unor criterii unice i faptului c
muli dintre pacieni sunt asimptomatici o lung
perioad de timp.


Patogenez
Controlul glicemic
Hiperglicemia este considerat inductorul primar
al modificrilor neuropate.
Chiar i n cazurile avansate exist un potenial
de reversibilitate.
Creterea activitiii cii poliol
Glicozilarea neenzimatic
Deficitul de factori neurotrofici
Anticorpi mpotriva NGF, medularei adrenale, ganglionilor
simpatici i parasimpatici, decarboxilazei acidului glutamic i
fosfolipidelor.
Stressul oxidativ
Lezarea endoteliului este predictiv pentru dezvoltarea i
progresia neuropatiei.
colagen
fibr
nemielinizat
fibr
mielinizat
elastin
macrofag
capilar
neutrofil
fibroblast
mastocit
limfocit
substan
de baz
Microanatomia
nervului periferic
Generaliti
Clasificare
Polineuropatia simetric distal
Neuropatii focale
Diagnostic i tratament
Neuropatia autonom
Neuropatia digestiv
Neuropatia uro-genital
Alte afectri autonome
Neuropatia cardiovascular
Piciorul diabetic
Piciorul cu boal vascular periferic
Piciorul diabetic infectat
Afectarea diabetic a SNC
Stadializarea dup Dyck
Stadiul 0 (fr neuropatie): nici un simptom i mai
puin de dou anomalii la teste (incluznd funciile
autonome);
Stadiul I (neuropatie asimptomatic): nici un
simptom dar dou sau mai multe anomalii la testarea
funcional;
Stadiul II (neuropatie simptomatic): simptome de
grad mic i dou sau mai multe anomalii funcionale;
Stadiul III (neuropatie invalidant): simptome
invalidante i dou sau mai multe anomalii funcionale.

Polineuropatia senzitivomotorie
simetric distal
Cea mai frecvent neuropatie diabetic.
Simptomatologia are caracter cronic i afecteaz
extremitile membrelor.
Nervii periferici sunt afectai ntr-o manier proporional cu
lungimea (neuropatie dependent de lungime).
Progreseaz ascendent (n oset, n mnu). n stadii
avansate pot fi afectate partea anterioar a trunchiului i
vertexul.
Funciile senzitive, motorii i autonome sunt afectate n
proporii variabile, dar predomin disfuncia senzitiv.
Variaz de la forme dureroase (sub 50% din pacieni) la forme cu
hipo- sau anestezie.
Cel mai frecvent acuzele sunt parestezii i durere (mai ales nocturne)
Polineuropatia
fibrelor subiri
Afecteaz predominant fibrele
senzitive cu diametru mic (A
delta i C).
Parestezii dureroase (arsur,
junghi, strivire, durere surd sau
sub form de crampe) cu
intensitate crescut noaptea.
Sunt afectate sensibilitatea
termic i dureroas, cu
pstrarea reflexelelor
osteotendinoase i a sensibilitii
proprioceptive.
Afecteaz n principal fibrele
senzitive cu diametru mare.
Ataxie. Parestezii (senzaie de
curentare, senzaie de cldur
n jurul gleznelor i piciorului).
Absena reflexelor
osteotendinoase, afectare
proprioceptiv important,
mers dificil cu ochii nchii
(ataxie).

Polineuropatia
fibrelor groase
Polineuropatia simetric distal
componenta motorie
Afectarea fibrelor motorii d amiotrofii i
deficit motor repartizate simetric,
predominant distal.
Deficitul motor apare odat cu pierderea
substanial a forei grupurilor musculare majore.
Exist un gradient proximo-distal (atrofiile
debuteaz la muchii mici ai piciorului,
avnd caracter ascendent).
Este urmarea degenerrii axonilor motori.
Pentru o vreme pstrarea funciei motorii este
asigurat prin reinervare, dar cu timpul aceasta nu
mai este suficient.

Polineuropatia simetric distal forma
hiperalgic (acut)
Variant rar a neuropatiilor senzitive distale.
Debut brusc i cel mai frecvent rezoluie complet n 12 luni.
Poate urma o perioad de dezechilibru glicemic, dar poate fi i consecutiv
unei mbuntiri brute a controlului glicemic (nevrit la insulin).
Este frecvent asociat cu depresie, pierdere n greutate.
Caexia neuropat diabetic
Cel mai frecvent la brbai vrstnici.
Pierdere important n greutate urmat de instalarea durerii severe la
nivelul picioarelor, mai accentuat n timpul nopii.
Impoten, deficit senzitiv i motor.
n general simptomatologia se amelioreaz dup o perioad lung de control
glicemic bun.
Tratamentul farmacologic este de obicei ineficient.
Generaliti
Clasificare
Polineuropatia simetric distal
Neuropatii focale
Diagnostic i tratament
Neuropatia autonom
Neuropatia digestiv
Neuropatia uro-genital
Alte afectri autonome
Neuropatia cardiovascular
Piciorul diabetic
Piciorul cu boal vascular periferic
Piciorul diabetic infectat
Afectarea diabetic a SNC
Neuropatii focale
Neuropatiile focale sunt de obicei acute sau
subacute.
Au o evoluie monofazic.
Unele dintre neuropatiile asimetrice sunt asociate cu
angeita i ischemia inflamatorie.
Neuropatiile focale se coreleaz mai puin cu
expunerea total la hiperglicemie dect cele
simetrice.
nainte de stabilirea etiologiei diabetice a unei
neuropatii craniene trebuie eliminat patologia
intracranian (anevrism de comunicant posterioar,
tumori)

Mononeuropatii craniene acute
Neuropatia facial se prezint ca deficit motor n teritoriul nervului VII
(de obicei nu afecteaz percepia gustativ).
Poate fi recurent sau bilateral.
Se remite spontan n 3-6 luni.
Neuropatia optic ischemic acut debuteaz cu pierdere brusc a
vederii sau defecte de cmp vizual (cel mai frecvent inferior altitudinal).
Discul optic este palid, proeminent; hemoragii n flacr.
Oftalmoplegia diabetic
Instalare rapid (1-2 zile). Evoluie favorabil n 2-3 luni
Paralizie izolat, dureroas, a oculomotorului comun, fr afectarea
funciei pupilare (leziunea este centrofascicular, iar fibrele
pupilomotorii sunt situate periferic). Este frecvent parial.
Mononeuropatii somatice
Leziunile prin compresie sau ncarcerare se produc
n aceleai locaii ca i la persoanele nediabetice.
Afecteaz frecvent nervul median la nivelul
pumnului (sindrom de tunel carpian), nervul cubital
la cot, nervul sciatic popliteu extern la capul
peroneului. Poate fi necesar decompresia
chirurgical.
Neuropatia ischemic este asociat cu durere,
deficit senzitiv i motor n teritoriul nervului
afectat.
Mai muli nervi pot fi afectai la ntmplare, unul
dup altul (mononevrita multiplex)
Poliradiculopatia diabetic
Afecteaz una sau mai multe rdcini contigue.
Include neuropatia toracoabdominal i
radiculoplexopatia lombosacrat.
Cel mai frecvent la brbai peste 50 de ani, cu
diabet de tip II, i control glicemic prost. Se
asociaz frecvent cu scderea greutii.
Frecvent este prezent i o form de neuropatie
diabetic simetric

Poliradiculopatia diabetic
Debut acut sau subacut, unilateral.
Ulterior se poate extinde i
contralateral.
Durere de intensitate variabil, rar
parestezii, mai accentuate noaptea.
Caracter de arsur, njungiere, sfiere,
n centur, durere profund, mai intens
pe timpul nopii.
Poate apare hipersensibilitate tactil
(contactul cu hainele este neplcut)
Dup cteva zile/sptmni se
instaleaz deficit motor care poate
evolua pn la atrofie sever.
Evoluia este progresiv timp de
cteva sptmni sau luni, pentru ca
apoi s se stabilizeze.
Evaluarea polineuropatiei
senzitive distale
Cel puin un control anual.
Istoric detaliat al simptomatologiei
Inspecia picioarelor
Un test simplu de sensibilitate cu un vrf ascuit
pentru durere, tampon de vat pentru tactul fin,
diapazon de 128 Hz pentru percepia vibraiilor la
nivelul halucelui, monofilament de 10g pentru
perceperea presiunii
Testare cantitativ a sensibilitii
Evaluare electrofiziologic
Testarea senzitiv
cantitativ
Ofer valori cuantificate, care pot fi
utilizate la urmrirea n timp.
Pragul sensibilitii vibratorii
Pragul termal - variana este foarte
mare, i, n consecin, relevana
clinic destul de mic.
Un prag ridicat al percepiei
vibratorii este asociat cu risc de 5-15
ori mai mare de apariie a
ulceraiilor.
Lipsa sensibilitii la testarea cu
monofilamente nseamn creterea
riscului de 3-5 ori
Electrofiziologie
Testarea electrofiziologic a nervilor periferici
ofer atestarea i cuantificarea leziunilor, care
pot fi corelate cu examenul anatomopatologic i
manifestrile clinice.
Testele de conducere anormale preced apariia
simptomatologiei. Primele modificri apar n nervii
senzitivi (sural, peroneal superficial, median).
Sunt investigai de obicei nervii sciatic popliteu
intern i extern , median, i cubital.
Examinarea electromiografic este util doar la
anumite cazuri, i nu este folosit de rutin.
Tratament
Controlul glicemiei (controlul glicemic strict a redus
riscul de neuropatie cu 60% n 5 ani (DCCT))
Intervenia asupra cilor patogenice: inhibitori
de aldozoreductaz, mioinozitol, acizi grai eseniali,
vitamine, inhibitori ai proteinkinazei C, vasodilatatoare,
antiprostaglandine, IEC, inhibitori ai produilor avansai de
glicozilare, acetil-L-carnitin, acid lipoic.
Prevenirea/ameliorarea simptomatologiei
pozitive: analgezice, antidepresive, tranchilizante,
antiepileptice, sedative, opiacee
Tratament patogenic
Inhibitorii de aldozoreductaz blocheaz calea poliol; par
s ncetineasc evoluia neuropatiei.
Acidul alfa lipoic (600-800 mg/zi) a fost demonstrat efectul
favorabil asupra neuropatiei autonome i periferice
(ameliorarea simptomatologiei, semnelor (evaluate prin
scoruri), testrilor electrofiziologice, i a testrilor sensibilitii)
prin mbuntirea metabolismului neuronal.
Acidul gama linolenic - efect favorabil asupra evoluiei
clinice i testelor electrofiziologice
NGF (factor de cretere neuronal) (teste de faz III negative)
Terapia durerii
Anticonvulsivante
Gabapentin
Carbamezepine
Fenitoin
Lamotrigina
Topiramat posibil util n terapia
durerii neuropatice; are ca efect
secundar scderea n greutate.

Analgetice
AINS pot fi eficiente la
pacieni cu acuze dureroase
moderate (Sulindac 200mg2/zi
sau Ibuprofen 600mg4/zi, sau
inhibitori de COCS-2)
Capsaicin (Dolorac, Capsin,
Zostrix) creme care se aplic
local i scad sensibilitatea la
durere prin depleia i
prevenirea reacumulrii locale
de substan P.
Lidocaina
Opioide - morfina 30mg/75kg

Terapia durerii
Antidepresive triciclice
Pn recent medicaia de
prim linie pentru
tratamentul disesteziei i
durerii;
Au efecte anticolinergice
centrale i periferice, efecte
sedative; efecte
antidepresive;
Amitriptilina (Elavil),
Nortriptilina (Pamelor,
Aventyl HCI); 25-150 mg/zi,
de obicei seara.

Generaliti
Clasificare
Polineuropatia simetric distal
Neuropatii focale
Diagnostic i tratament
Neuropatia autonom
Neuropatia digestiv
Neuropatia uro-genital
Alte afectri autonome
Neuropatia cardiovascular
Piciorul diabetic
Piciorul cu boal vascular periferic
Piciorul diabetic infectat
Afectarea diabetic a SNC
Prevalena neuropatiei autonome
Valori raportate foarte diferite (ntre 0 i 100%).
n diferite studii difer populaia diabetic studiat
(vrst, sex, durata diabetului, controlul glicemic,
tipul diabetului, nlime,etc), ca i criteriile de
diagnostic utilizate (simptome i semne sau
testarea funciilor autonome).
Factori etiologici asociai cu neuropatia autonom:
Controlul glicemic prost
Durata diabetului
Vrsta
Sexul feminin
Indice de mas corporal (IMC) mare
Rata mortalitii n 5-10 ani de la diagnosticarea neuropatiei
autonome se situeaz ntre 25 i 50%, fiind de trei ori mai
mare dect la diabeticii fr afectarea sistemului autonom

Manifestri clinice ale neuropatiei autonome
Cardiovasculare
Tahicardie, intoleran
pentru efort
Denervare cardiac
Hipotensiune ortostatic
Gastrointestinale
Disfuncie esofagian
Gastroparez diabetic
Diaree
Constipaie
Incontinen fecal
Urogenitale
Disfuncie erectil
Ejaculare retrograd
Cistopatie
Vezic neurologic
Neurovasculare
Intoleran pentru cldur
Transpiraie gustativ
Tegumente uscate
Afectarea circulaiei sanguine a
pielii
Metabolice i hipotalamice
Nesesizarea hipoglicemiei
Absena rspunsului umoral la
hipoglicemie
Disfuncie autonom asociat
cu hipoglicemia
Pupilare
Scderea diametrului pupilei
adaptate la ntuneric
Pupil de tip Argyll-Robertson
Piciorul diabetic
Status caracterizat prin leziuni articulare i
cutanate la pacieni diabetici cu neuropatie i/sau
boal vascular periferic.
25% dintre diabetici dezvolt de-a lungul evoluiei
ulceraii sau leziuni ale piciorului care necesit
spitalizare;
40-60% din amputaiile nontraumatice aparin
diabeticilor, i 85% din acestea au fost precedate
de ulceraii;
30-50% din amputai au anse ca procedura s
trebuiasc repetat la membrul opus n 1-3 ani.
Fiziopatologie
Neuropatie
motorie
- Modificri de form
- Suprancrcarea punctelor
de presiune
- Microtraumatisme repetate
Neuropatie
senzitiv
- Absena durerii
- Nu sunt folosite
mecanismele de aprare
Neuropatie
autonom
-Alterarea reactivitii
tegumentului
-Alterarea microcirculaiei
Ulceraii
Arii plantare de suprapresiune
Piciorul diabetic
Atrofia muchilor interosoi
Deformarea structurilor piciorului: degete n ghiar,
inflamaie i edemaiere a bursei de la baza halucelui,
degete n ciocan, accentuarea bolii plantare, proeminena
capetelor metetarsienelor;
Piele uscat cu tendin la crpturi, dilataii venoase la
nivelul piciorului
Ulcerele neuropate sunt caracterizate de hiperkeratoz, au
margini neregulate, localizare mai frecvent la nivelul
capului metatarsienelor. Nu sunt nsoite de durere.
n faza acut, piciorul este edemaiat, dureros, rou.

Piciorul diabetic - osteoartropatia
Semnele de afectare osoas i
articular sunt legate n primul rnd de
oasele tarsiene i metatarsiene:
Osteoporoz difuz la examinarea
radiografic
Microfracturi i fragmentri osoase
Dislocarea articulaiilor, cu alterarea
rapoartelor dintre navicular, cuboid i
cuneiforme, ceea ce duce la colapsul i
inversiunea bolii plantare
n funcie de articulaia afectat, pot fi
identificate cinci tipuri de
osteoartropatie.
Piciorul cu boal vascular
periferic
Insuficiena arterial este caracterizat de
numeroase semne i simptome:
Ischemia i claudicaia ntermitent
Piele rece, uscat, ceroas i atrofic, cu
absena prului, distrofii unghiale.
Puls diminuat la tibiala posterioar i la
pedioas.
Coloraie cianotic/roie a piciorului n
declivitate i paloare n proclivitate.
Ulceraiile ischemice sunt localizate la
marginea piciorului, au margini nete, fund
sngernd, pielea este subire, sunt nsoite
de durere.
Piciorul diabetic infectat
Risc de amputaie de 25-50%.
Infecia este n general o complicaie a
ulceraiei
Examenul clinic arat
Durere sever la apsare.
Semne i simptome de inflamaie (care sunt
caracteristice celulitei).
Secreie purulent la nivelul unei ulceraii
sau arii necrotice cu margini neregulate i
coloraie variat.
Limfangit, abcese, necroz cutanat,
ischemie sever i osteomielit.

Concluzii
Neuropatia este una dintre complicaiile
frecvente i redutabile ale diabetului.
Neuropatia afecteaz toate
componentele sistemului nervos, dar
mai ales sistemul nervos periferic.
Neuropatia diabetic este nsoit de o
cretere a riscului de morbiditate i
deces, n special cardiovascular.
Cel mai bun tratament rmne
normalizarea glicemiei.
Exist deja terapii care pot duce la
regresia neuropatiei.
Piciorul diabetic are nevoie de ngrijiri
speciale i de profilaxie, dat fiind c
este una dintre cele mai importante
cauze de spitalizare i invaliditate ale
diabeticului.