Neuropatia diabetica

Sef Lucrari Anca Pantea Stoian

 Definitie, Clasificare
 Polineuropatii
 Forma acuta senzitiva
Neuropatia diabetică (ND)  Forma cronica senzitivo-
este definită ca şi o motorie
 Neuropatia autonoma
„dezordine neurologică,
clinică sau subclinică, care
 Mononeuropatii
se manifestă la pacienţii cu  De nervi cranieni
diabet zaharat, în absenţa  Periferice
altor cauze de neuropatie şi  Toraco-abdominala
care se caracterizează prin (mononeuropatie multiplex)
manifestări la nivelul
componentei somatice şi/sau  Neuropatii compresive
vegetative a sistemului  Poliradiculoplexopatia lombo-
nervos” sacrata (amiotrofia diabetica)
1.neuropatie somatică sezorimotorie
2.neuropatie vegetativă
 Epidemiologie
ND este complicația microvasculară a DZ, care
alături de retinopatia diabetică și boala cronică
de rinichi, este frecvent întâlnită și deseori
subdiagnosticată.
ND afectează mai mult de 50% din pacienții
diabetici, însă estimările variază între 50-90%
iar frecvența instalării ei creste o dată cu durata
evoluției DZ
• după 15 ani de la debut, fie că este vorba de
DZ 1 sau DZ 2, toți pacienții vor avea cel puțin
o manifestare clinică a acestei complicații (la
debut prevalența ND este de 6-8%, la 10 ani de
evolutie a DZ este de 20% iar la 25 de ani de
evolutie este de 50%.(11) (figura 1)
•Studiile arată că mai frecvent bărbații cu DZ 2
dezvoltă ND fața de sexul feminin;
•ND autonomă însă este mult mai frecventă la
pacienții cu DZ 1.
 Factorii de risc Morfopatologie
Factori Neinfluențabili: Influențabili:
Puternic Vârsta (în special > Controlul glicemic Ca urmare a acțiunii cronice a
asociați 70 ani) deficitar și severitatea hiperglicemiei, fibrele nervoase suferă
cu ND DZ (valoarea HbA1c%) leziuni irevesibile: demielinizarea și
dispariția fibrelor nervoase, degenerarea
axonală cu evoluție centripetă, îngroșarea
axonilor și îngustarea capilarelor
Durata diabetului Hipertensiunea endoneuronale ceea ce favorizează
≥10 ani apariția inițial de leziuni distale ce
Înălțimea Dislipidemia evoluează către centru (tip „dying back”).
,hipertrigliceridemia
Profil genetic Coexistența celorlalți
factori de risc
La nivel nodal și paranodal se constată
cardiovascular procese de demielinizare și remielinizare,
pierderea legăturii dintre tecile de mielină
Slabi Autoimunitatea Tabagismul
asociați Alcoolismul
și axolema. Celulele Schwann își modifică
cu ND Obezitatea și forma și structura devenind hipertrofice,
vacuolate și în final distruse în totalitate.
 Elemente fiziopatologice

•Hiperglicemie si activarea caii

poliol (formarea de sorbitol si
fructoza cu efect toxic)

•Stress oxidativ (leziuni mediate

de radicalii liberi)

•Ischemie/hipoxie
•Scaderea productiei de
NO(oxid nitric)
• Infarcte in vasa
nervorum)

•Deficite ale factorilor de

crestere (NGF)

•Tulburari imunologice
 Durerea neuropata
• Senzatie de arsura
• Parestezii, disestezii
• Exacerbare nocturna
• Hiperpatie (stimulii durerosi cauzeaza durere de
intensitate disproportionata)
• Allodinie (durere cauzata de stimuli nedurerosi)
• Asociata cu hipoestezie obiectiva
(“painful/painless leg”)
Polineuropatiile diabetice
 Forme
 Polineuropatia senzitiva distala acuta
 Simptome severe, semne putine
 Dupa perioade de dezechilibru glicemic major (cetoacidoza) sau la fluctuatii ale
controlului glicemic (“nevrita insulinica”)
 Autolimitata in saptamani sau luni
 Polineuropatia senzitivo-motorie distala cronica
 Cel mai frecvent tip de neuropatie diabetica
 Foarte dependenta de durata diabetului si controlul glicemic
 Simptome instalate insidios, remisiv-recurente, in faza avansata se remit
spontan
 Hipoestezie, reflexe ahileene diminuate, hipotrofii musculare distale
 Distributie distala, dependenta de lungimea fibrelor nervoase
 Neuropatia autonoma
 Cardiovasculara (reducerea variabilitatii frecventei cardiace pana la tahicardie
fixa, hipotensiune ortostatica)
 Digestiva (gastropareza diabetica, diaree diabetica)
 Vezicala (vezica neurogena)
 Sexuala (disfunctie erectila)
 Manifestari cutanate (transpiratii gustative, anhidroza plantara)
 Tipuri
1.Polineuropatie senzorimotorie simetrică distală (PSSD)
Polineuropatie simetrică distală generalizată (DPN) se
clasifică în :
A .DPN tipică – neuropatie cronică, senzorimotorie,
simetrică, dependentă de lungimea nervilor (nervii cu lungime
mare sunt afectaţi mai frecvent). Cea mai comună formă DPN.
b. DPN atipică – se poate dezvolta în orice moment în
decursul evoluţiei DZ. Debutul cu simptome acute, subacute
sau cronice, cu evoluţie monofazică sau fluctuantă în timp,
implicând în special terminaţii nervoase mici şi fibrele nervoase
autonome.
2. Neuropatie autonomă (NDA).
3. Neuropatie focală şi multi-focală:
a.Neuropatie craniană
b.Mononeuropatii ale membrelor (median, ulnar, radial,
femural, ulnar, peronier, cutanat femural lateral)
c. Mononeuropatie tronculară
d. Mononeuropatie multiplex
e. Asimetrică a membrelor inferioare neuropatie motorie
sau neuropatia proximală motorie (amiotrofia).
 Caracteristici generale ale PSSD
- Neuropatia afectează fibrele mici
- Localizare: porţiunea distală a mb. inf.
(1/2 gambă, picior)
- Semne clinice progresive
- Tulburări senzitive predominante faţă de
cele motorii
- Simptome simetrice: parestezii,
ascendente evolutiv (în şosetă), arsuri
(nocturne, mai ales)
- Reversibilitate spontană frecventă la
restabilirea echilibrului glicemic în etapa
de debut
- Durere de tip siringomielic:
 sensibilităţii dureroase şi termice
–păstrarea sensibilităţii vibratorii şi de
postură, inițial
–ROT prezente
Manifestari clinice: De tipul “ciorapi” şi “mănuşi”:
amorțeală, furnicături, arsură, durere lancinantă, alodinie
(durere de contact), dureri la mers (durere asociată cu
mers pe: nisip încins, cioburi, pietricele, smocuri de lână),
senzație de căldură/răceală în picioare, crampe
musculare, inabilitatea de a urca scări, senzație de
picioare nelinistite (restless legs) dificultăți de a se ridica,
inabilitatea de a identifica obiectele cu mâna, dificultăți de
manevrare a obiectelor mici.
Simptomatologia se instalează de regulă progresiv,
începând de la un deget de la nivelul picioarelor până
atinge simetria, devenind ascendentă. Durerea se remite
temporar, însă după o perioadă de timp variabilă de la
câteva luni la 5 ani, reapare. Durerea neuropată poate fi și
paroxistică, paradoxală având caracter acut, ca urmare a
dezechilibrului glicemic, însă, dacă acesta este tranzitor și
se restabilește, durerea poate să dispară.
Tulburările sensibilitățiilor apar precoce și sunt factori
importanți în patogeneza ulcerațiilor plantare. De regulă,
pacienții au picioarele calde și uscate, aspecte clinice
importante pentru diagnosticul diferential cu durerea
arteriopată
. Modificări de tip sezorial/senzitiv In stadii avansate
1.Reducerea sensibilității vibratorii (se determină cu diapazonul de 128 Hz):
–De obicei la nivelul degetelor 1. Forța musculară:
- Afectarea fibrelor mari - Normală la început
-Se instalează tardiv – Pierderea (“waisting”) grupelor musculare mici de la
2. Reducerea sensibilității senzoriale: mâini și picioare:
- cel mai frecvent afectată, precoce •Dificultăți la manevrarea obiectelor mici fine, zgârierea
– Inițial la degete apoi în “ciorap” sau “mănușă” degetelor de la picioare cu unghiile, deformări ale
– Ulterior , este afectată: picioarelor datorită pierderii grupelor musculare mici și
•Sensibilitatea tactilă fină (epicritică) – atingerea fină (semn de lezare a modificării ale centrilor de presiune
fibrelor mici și mari; se testează fie cu monofilamentul de 10g tip 2. Afectarea autonomă a membrelor inferioare:
Semmens-Weinstein sau cu un tapon de vată) – Alterarea reflexului sudomotor:
•Sensibilitatea dureroasă (semn de lezare fibre mici, înțepătură cu •Scăderea perspirației / transpirației la nivelul
ajutorul unui ac) extremităților, piele uscată, crăpată – loc de intrare
•Sensibilitatea termică (lezarea fibrelor mici, testarea cald-rece) pentru infecții
•Modificari de tip motor –Piciorul cald:
•Pierderea simțului poziției corpului – semn Romberg pozitiv •Vasodilatația plegică – “tipic neuropatică” duce la
•Diminuarea/absența reflexelor rotulian și Achilean (tardiv, în formarea de șunturi arterio-venoase (descrise de
cursul evoluției) Ward,4), venele nu mai colabează la ridicarea piciorului
•-deformarea piciorului (picior pseudotabetic) –Piciorul gangrenos:
•-mers instabil •Atunci când pulsul este la limită, însă șunturile arterio-
•Atrofia musculaturii mâinii venoase împiedică circulația nutritivă capilară
•Anhidroza –Edemul neuropatic:
•Combinarea celor doua tipuri de afectari, atât senzitive cât și •Creșterea fluxului sangvin datorită șunturilor și
motorii duc la apariția leziunilor plantare de tip ulcerativ. vasodilatației venoase, nu raspunde la administrarea de
diuretice.
Ulcere neuropate
 Diagnosticul diferential al
polineuropatiei periferice

• Malignitate
• Toxine (ex: alcool)
• Alte tulburari metabolice (ex:
hipotiroidie, uremie)
• Infectii (ex: HIV)
• Medicamente
• Polineuropatie cronica
inflamatorie demielinizanta
 Neuropatia autonoma (NDA)
Afectare Cardiovasculară Gastrointestinală Urogenitală Sudorală Pupilară Respiratorie Metabolică

Amețeală / lesin Gastrointestinale -Vezica Transpirații Reflex Stop Pierderea

la ridicarea în înalte: neurogenă: excesive în pupilar respirator simptomelor de
picioare •Balonare Incontinență timpul mesei/ alert subit alarmă ale
•Greață urinară nocturne hipoglicemiilor
Neuropatia diabetică •Vărsătură -Disfuncția (hipoglicemia
erectilă anawarness)
autonomă (NDA) poate •Variabilitate
glicemică – golirea
-Infecții urinare
recurente
afecta toate funcțiile gastrică
•Anorexie
controlate de sistemul •Scădere în
greutate
nervos autonom asa fel Gastrointestinale
joase:
încât NDA este frecvent •Diaree /
constipație
asociată cu creșterea •Incontinență

mortalității de cauză fecală

cardiovasculară. NDA
interferă în mod negativ Intoleranță la Anhidroza
exercitiu fizic
calitatea vieții pacienților
Edemul Gastropareză
dar, chiar în aceste condiții, membrelor
inferioare de
de cele mai multe ori este cauză neuropată

subdiagnosticată în stadiile Hipotensiune

incipiente. ortostatică

Tahicardie
 Semne clinice NDA

Semne cardiovasculare: Semne genitourinare:

-Tahicardia de repaus -Disfuncția erectilă
-Hipotensiunea ortostatică -Scăderea lubrifierii
vaginale
-Pierderea „beat to beat variation” -Incontinența urinară
-Disfuncția diastolică/sistolică
-Denervare cardiacă
-Fenomenul non-dipping
Semne gastro-intestinale : Semne neurovasculare:
-Gastropareză -Anhidroză (piele uscată)/
Hiperhidroză
-Diaree sau constipație -Picioare reci/calde
-Diskinezia esofagiană -Transpirații prandiale
(gustatorii)
-Litiază biliară -Disfuncție pupilomotorie
Metabolice:
-Hipoglicemia unawarness
-Hipoglicemia severă
-Variabilitate glicemică mare
 Mononeuropatii
Caracteristici. Tipuri

 Mai putin dependente de controlul glicemic,

neasociate cu retinopatia si nefropatia diabetica
 Mecanismul fiziopatologic este infarctul de vasa
nervorum
 Remisiune spontana in saptamani sau luni de zile
 Tipuri
 De nervi cranieni (III, IV, VI, VII)
 Periferica (n. peroneal, sural, sciatic, femural, ulnar,
median)
 Neuropatia diabetica toraco-lombara (mononeuropatie
multiplex)
Capcane de diagnostic diferential
• Oftalmoplegie dureroasa – crutare pupilara in
afectarea diabetica!
– Ruptura de anevrism de a. comunicanta anterioara
– Tromboza de sinus cavernos
– Tumori cerebrale
• Neuropatia toraco-abdominala
– Patologie chirurgicala abdominala (in implicarea de
nn. subcostali)
– Nevralgie post-zosteriana
 Neuropatii compresive
Caracteristici. Tipuri
 Instalare insidioasa, durere cronica, distributie periferica
 Afectarea izolata a unui trunchi nervos (rar distributie
multiplex)
 Evolutie persistenta fara tratament
 De diferentiat de mononeuropatiile diabetice
 Localizari
 Sindrom de canal carpian
 Compresie de nerv ulnar
 Compresie de nerv peroneal
 Sindrom de canal tarsian
 Tratament

• Repaus, imobilizare cu atela gipsata

• Corticoterapie (inclusiv injectii locale)
• AINS, anestezice locale inj
• Chirurgie decompresiva
 Amiotrofia Diabetica
Caracteristici
 Denumiri multiple: neuropatie femurala diabetica,
poliradiculopatie diabetica, plexopatie lombosacrata
diabetica, amiotrofie diabetica
 Afecteaza aproape exclusiv barbati in varsta cu DZ tip 2
 Debut acut/subacut, cu durere neuropata importanta
la nivelul coapsei unilateral, ulterior bilateral
 Deficit motor pelvifemural cu aparitia de hipotrofii
musculare, reflexe rotuliene absente, fara deficit
motor important distal, semne senzitive rare
 Nu este asociata cu controlul glicemic, patogenic este o
boala inflamatorie cu vasculita epineuriala si afectare
nervoasa mediata imun
 Nu este autolimitata precum se credea in trecut
Amiotrofie diabetica
 Diagnostic
EMG – plexopatie lombo-sacrata (predominant
afectare axonala)
Diagnostic diferential (EMG – predominanat
demielinizare)
 Polineuropatie cronica inflamatorie demielinizanta
 Gamapatie monoclonala de semnificatie incerta
(MGUS)
 Sindrom de anticorpi GM1
 Vasculite
 Sindrom paraneoplazic
 Tratament

• Control glicemic (?)

• In functie de elementele patogenice asociate
diabetului identificate
– Vasculita: corticoterapie
– CIDP: imunoglobulina IV, imunosupresoare,
plasmafereza
– MGUS: plasmafereza
Metode de diagnostic si tratament

Screening – testarea sensibilitatii

 Diagnostic

• EMG
• Punctie biopsie cutanata
• Pentru neuropatia autonoma
– Tranzit baritat esogastroduodenal
– Teste Ewing (neuropatia cardiovasculara)
 Tratamentul neuropatiilor diabetice
cronice
Controlul glicemic, al profilului lipidic, al HTA,
renuntarea la fumat, alcool
Etiopatogenic (benfotiamina, acid alfa-lipoic,
vitaminoterapie)
Al durerii neuropate
 Antidepresive triciclice (amitriptilina, imipramina)
 Anticonvulsivante (gabapentina, pregabalina,
carbamazepina)
 SSRI (duloxetina)
 Opiacee (tramadol, oxicodona)
 Local (unguente cu capsaicina)