Sunteți pe pagina 1din 19

SINDROMUL HIPOTON

TONUSUL MUSCULAR:
Starea de contracie permanent a muchiului n repaus.
Este rezultatul echilibrului ntre circuitul tonigen i cel corector, acestea fiind supuse influenelor de la nivelul
scoarei cerebrale, trunchiului cerebral, sistemului extrapiramidal, cerebelului.
Elementul fundamental al activitii tonigene este reflexul miotatic
Examenul tonusului muscular trebuie s se efectueze la un copil treaz, linitit, care prezint un grad oarecare
de motilitate spontan.
Examenul tonusului muscular cuprinde:
tonusul de repaus
tonusul postural
tonusul de aciune
Tonusul de repaus se refer la:
consistena muchiului, apreciat prin palpare i prin inspecie (exagerarea reliefului muscular sau etalarea
muchiului, dup cum este vorba de hiper- sau hipotonie);
extensibilitatea, cercetat prin mobilitatea pasiv (n caz de hipotonie muscular extensibilitatea este crescut; n
hipertonie se ntmpin o rezisten crescut);
pasivitate, testat prin proba de balotare a membrelor (pasivitatea se poate evidenia i la examinarea reflexului
rotulian).
Tonusul postural se examineaz prin:
Tonus postural normal permite sugarului:
- susinerea capului cteva secunde la 1 lun i
permanent la 3 luni;
- susinerea n ezut cu sprijin la 6 luni i fr
sprijin la 8 luni;
- susinerea n picioare cu sprijin la 10 luni i fr sprijin la 12 luni;
- instalarea mersului nainte de 18 luni
Tonusul de aciune se observ n timpul micrilor voluntare.
Tulburrile tonusului muscular sunt reprezentate de hipertonia muscular i de hipotonia muscular.
Hipertonia muscular apare sub form de:
- spasticitate (hipertonie piramidal);
- rigiditate (hipertonie extrapiramidal);
- rigiditate de decerebrare
- contractur reflex.
Hipotonia muscular se caracterizeaz prin flaciditatea maselor musculare i rezisten minim la mobilizarea
pasiv.
1

CIRCUMSTANE DE APARIIE A HIPOTONIEI


Afectarea acut/progresiv localizat:
Cerebral
Medular
Unitate motorie
HIPOTONIA DE CAUZ CENTRAL/CEREBRAL
Boli cromozomiale:
Sindrom Prader-Willi
Encefalopatii cronice nonprogresive:

Malformaii cerebrale

Boli peroxizomale:

Sindromul cerebrohepatorenal
Adrenoleucodistrofia neonatal

Trisomii

(sind.

Zellweger)

Anomalii metabolice
Hipotonia congenital benign

HIPOTONIA SECUNDAR AFECTRII UNITII MOTORII


Boli/afeciuni ale cornului medular anterior:
Boli/afeciuni ale trunchiurilor i rdcinilor nervoase
Boli/afeciuni ale transmitrii neuromusculare
Boli/afeciuni musculare
ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA UNEI HIPOTONII (1)
Anamneza:
antecedentele heredo-colaterale;
studiul sarcinii i al naterii
(calitatea micrilor fetale, prezentaia, semnele de suferin fetal cronic/acut etc.);
vrsta debutului simptomelor;
evolutia i severitatea simptomelor.
Examenul clinic
Tonusul variaz la copil n raport cu vrsta
Hipotonia este apreciat n raport cu ceea ce ar trebui copilul s fac, din punct de vedere motor, la vrsta
respectiv
Bolnavul este anormal de moale
ntrzierea achiziiilor posturale (susinerea capului, statul n ezut, staiunea n picioare sau mersul).
Examenul clinic
2

- Inspecia sugarului culcat pe spate permite observarea posturii (rspunsul la traciune i suspendarea
vertical) Postura de repaus a nou-nscuilor i sugarilor hipotoni este similar indiferent de boala de fond
(postur de picior de broasc);
Copiii care nu se mic spontan, prezint frecvent o zon de alopecie la nivelul scalpului occipital, iar occiputul
este turtit;
iptul copilului poate s fie slab;
Alimentaia se realizeaz cu dificultate, regurgitaiile i aspiraia se asociaz frecvent;
Slbiciunea musculaturii toracice este caracterizat prin apariia unei respiraii paradoxale i prin pectus
excavatum.
Deformrile articulare fixe, prezente de la natere (artrogripoza), indic o hipotonie intrauterin
Stabilirea diagnosticului de hipotonie

Hipotonie generalizat sau localizat

sever sau moderat

dac a debutat acut sau lent, progresiv

Hipotonie non sau discret paralitic sau hipotonie paralitic


HIPOTONIE CRONIC
FOR MUSCULAR DIMINUAT
Afectare a SNP

HIPOTONIE GLOBAL
amiotrofie
areflexie
tulburri vasomotorii
deformri osteoarticulare

Neuropatii motorii
Neuropatii senzitivo-motorii
Miopatii
FOR MUSCULAR NORMAL
Afectarea SNC
HIPOTONIE AXIAL
Hipo sau hipertonie posterioar
Hipo sau hipertonie a membrelor

Sindrom piramidal sau extrapiramidal


Sindrom cerebelos
Afectare intelectual
Convulsii

Anamnez, alte semne neurologice, evoluie


3

Investigaii (EEG; TC; RMN; LCR; QI, bilan auditiv, vizual

Encefalopatie cronic fix sau progresiv


HIPOTONIE
NON
SAU
DISCRET
PARALITIC
(LEZIUNE A NEURONULUI MOTOR CENTRAL)
Caractere generale:
- deficit motor moderat sau absent (hipotonie axial)
- asocierea cu diferite disfuncii cerebrale
dismorfism facial
malformaii viscerale
- ROT vii, exagerate
- micri anormale
Tablouri clinice variate:
- hipotonie axial + hipertonie a membrelor de tip piramidal
- hipotonie axial + hipertonie de tip extrapiramidal (asociat cu micri distonice ale extremitilor
i/sau tulburri de deglutiie)
- hipotonie axial + tulburri de echilibru i de coordonare
Hipotoniile paralitice = Sindrom de neuron motor periferic;
ROT diminuate sau absente;
Falimentul micrilor
Fasciculaii
Atrofie/pseudohipertrofie muscular
Nu exist anomalii din partea altor organe
Tabloul clinic: manifestri ale sindromului de neuron motor periferic
- hipotonie global, interesnd musculatura axial i membrele,
- atrofie i/sau pseudohipertrofie muscular;
- absena sau diminuarea micrilor voluntare, automate, reflexe i sinkinetice;
-Atrofia muscular este o trstur precoce a denervrii;
-Mrirea de volum a maselor musculare (pseudo-hipertrofie) traduce o suferin muscular.
-Muchii sunt fermi n distrofiile musculare progresive i n miopatiile inflamatorii, n timp ce n polineuropatii
ei sunt moi.
-Fasciculaiile, care se prezint ca nite vibraii musculare (rippling) subcutanate, se observ cel mai bine de-a
lungul muchilor superficiali (ex. la nivelul limbii, minilor etc) consecinta neuronopatiei/neuropatiei;
-Fatigabilitatea muscular reprezint o alterare a forei musculare care este variabil n timp i se accentueaz
dup repetarea contraciei musculare. Fatigabilitatea muscular caracte-rizeaz anomaliile jonciunii
neuromusculare.
-Miotonia:
- se caracterizeaz printr-o lentoare i dificultate n contracia muchiului n timpul micrii voluntare.
Rigiditatea miotonic se amelioreaz pn la dispariie prin repetarea micrii.
- La percuia cu ciocanul de reflexe apar contracii ale muchiului lovit care persist cteva secunde,
manifestndu-se printr-o depresiune sau o proeminen la locul percuiei.
- Aceast reacie este deosebit de evident la limb sau la eminena tenar.
- Apare n miotonia congenital Thomsen, paramiotonie, distrofia miotonic Steinert
-ROT:
- diminuate disproporionat fa de severitatea slbiciunii musculare sugereaz o neuronopatie sau neuropatie;
- diminuate proporional cu slbiciunea muscular, sugereaz o miopatie,
- conservarea ROT este sugestiv pentru miastenie;
4

ETIOLOGIA AFECTRII UNITII MOTORII


Circumstanele de apariie ale tulburrilor (dup un toxic, medicament, un sindrom infecios, caracter familial,
etc.);
Tabloul clinic: semiologie neurologic, cu instalare acut sau progresiv, redus la deficit motor sau alte
tulburri;
Examene complementare:
- concentraia enzimelor musculare
- explorarea neurofiziologic
- biopsia muscular, de nerv
- alte investigaii (testul la Tensilon)
- teste genetice
HIPOTONIA SECUNDAR AFECTRII UNITII MOTORII
1. Boli/afeciuni ale cornului medular anterior:
Afeciuni acute: Poliomielita anterioar acut
Afeciuni cronice: Amiotrofii spinale progresive
2. Boli/afeciuni ale trunchiurilor i rdcinilor nervoase
Afeciuni acute: Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barr)
Polineuropatii acute periferice
Afeciuni cronice: Polineuropatii periferice cronice sau constituionale
(Neuropatii congenitale hipomielinizante, neuropatii axonale gigante, neuropatii
senzitivomotorii ereditare)
3. Boli/afeciuni ale transmitrii neuromusculare
Afeciuni acute: Botulism, Paralizii dup nepturi de insecte,
Intoxicaii cu insecticide, fosfai organici, curara, neostigmin
Afeciuni cronice: Miastenia gravis, Sindroame miastenice congenitale
4. Boli/afeciuni musculare
Afeciuni acute: Miopatii medicamentoase (corticoizi, antimalarice, vincristin)
Miopatii inflamatorii
Afeciuni cronice: Distrofii musculare progresive, Distrofii musculare congenitale
Miopatii congenitale, Miopatii metabolice, Distrofii miopatice
Paralizii periodice familiale
1. AFECTARTEA CORNULUI ANTERIOR MEDULAR
Deficitul motor localizat proximal asociat cu fasciculatii;
Hipotonia i amiotrofia muchilor paralizai;
Abolirea ROT n teritoriul paraliziilor;
Absena tulburrilor senzitive obiective;
EMG tip neurogen (fibrilaii n repaus, traseu cu contracii voluntare , srac i accelerat, cu prezena eventual
de poteniale polifazice largi i ample)
Vitez de conducere normal
Amiotrofiile spinale progresive reprezint un grup heterogen de dezordini genetice care apar la sugar sau n
copilrie, caracterizate prin degenerare progresiv a neuronilor motori din cornul medular anterior i, uneori, a
neuronilor motori ai trunchiului cerebral i care se manifest prin hipotonie marcat;
Reprezint a doua cauz, ca frecven, de dezordine genetic letal care debuteaz n copilrie, dup fibroza
chistic;
Modul de transmitere genetic este variat (AR, AD sau recesiv X-linkat).
5

Genele implicate: SMN1 i SMN2 (survival motor neuron) cr.5q12.3-q13.3; 95% prezint deleie homozigot
sau absena exonului 7 i 8 pentru ambele copii ale genei SMN1
Mecanismele responsabile pentru procesul de degenerare i moarte neuronal nu sunt pe deplin cunoscute
Ipoteze:
Absena/deficitul genei SMN1 reduce funcionalitatea neuronilor motori;
SMN are un efect antiapoptotic: amiotrofiile sunt primele afeciuni ale apoptozei n care apare o degenerare
patologic a neuronilor nc din viaa intrauterin;
3. Proliferare glial exagerat n regiunea proximal a rdcinilor spinale anterioare care debuteaz nc din
viaa intrauterin: degenerare neuronal secundar
Clasificarea amiotrofiilor spinale progresive (ASP)
Tipul de afeciune
Sindroame

Transmitere

ASP tip I

Boala Werdnig-Hoffmann,
Forma infantil

AR

ASP tip II
ASP tip III

Forma intermediar
Boala
Kugelberg-Welander,
juvenil
Tipul Charcot-Marie-Tooth

ASP distal

AR
formaAR
AR sau AD

Sindromul scapuloperonier neurogen

AD, AR,
X-linkat

Sindromul
neurogen

AD

facio-scapulo-humeral

ASP a sugarului i copilului asociatBoala Norman, hipoplazia cerebeloasAR


cu atrofie cerebeloas
amiotrofic
ASP a adultului

Boala Kennedy

AR, AD,
X-linkat

25% prezint tipul 1; 50% tipul 2; 25% tipul 3


ASP tip 1
debut precoce (viaa intrauterin, n.n, sugar mic)
hipotonie marcata de la natere + IRA extrapulmonar
deficit motor bilateral, simetric, sever (aspect de "batracian) asociat cu limitarea progresiv a motilitii
spontane;
fibrilaii musculare
EMG traseu de tip neurogen
Viteza de conducere normal
Teste genetice
2. AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (1)
Deficit motor cu predominan distal;
Prezena hipotoniei n teritoriile muchilor paralizai;
Areflexie osteotendinoas;
Amiotrofie;
Apar tulburri senzitive subiective i obiective, tulburri vaso-motorii n teritoriul cutanat al paraliziei
(transpiraii, rcire, cianoz);
EMG cu aspect neurogen;
Viteza de conducere diminuat
6

Polineuropatiile sunt rare n copilrie i excepionale la sugar;


-Apar ca o consecin a afectrii mielinei (demielinizant) sau a axonului (axonal);
-Cele mai frecvente afeciuni ale rdcinilor i/sau trunchiurilor nervoase se produc prin neuropatii ereditare
senzitivo-motorii (Hagberg B. i colab., 1990);
-Dintre neuropatiile dobndite, cea mai frecvent este poliradiculonevrita inflamatorie demielinizant sau
sindromul Guillain-Barr.
Neuropatii acute difuze
Neuropatiile acute se produc prin diferite mecanisme:
- aciunea unor toxice;
- cauze nedeterminate.

- mecanism inflamator;

Cele mai frecvente boli inflamatorii care afecteaz SNP sunt polineuropatiile acute (poliradiculonevritele),
neuro-patiile toxice i polineuropatiile cronice progresive.
Poliradiculonevrita acut Sindromul Guillain-Barr)
Sindromul Guillain-Barr este o afeciune acut demielinizant care intereseaz nervii periferici, caracterizat
prin slbiciune muscular progresiv;
Tabloul clinic se constituie rapid, la cteva zile dup o boal acut infecioas (respiratorie sau digestiv) sau
dup o imunizare;
Afeciunea se caracterizeaz prin prezena de leziuni inflamatorii care intereseaz ntregul sistem nervos
periferic, dar predomin la nivelul rdcinilor anterioare i posterioare medulare.
Sindromul Guillain Barr apare la orice vrst, dar la copil survine cel mai frecvent ntre 3 i 4 ani;
Boala afecteaz n mod egal ambele sexe, avnd o inciden de 0,5 i 1,5 cazuri/100000 locuitori cu vrste sub
18 ani (Charlotte J. Sumner, 2005);
Etiologie:
- boli virale (v. citomegalic, v. Epstein Barr, v. varicelo-zosterian, v. hepatitic B, v. nonA, non B,
ECHO),
- infecia cu Campylobacter jejuni ( reprezint cea mai frecvent mbolnvire bacterian care
precede debutul bolii)
- Borelioza
- Excepional, precedat de febr tifoid sau paratifoid, bruceloz, listerioz, tularemie,
sarcoidoz sau purpur reumatoid.
- boli autoimune (LES, ACJ)- 2,5%.
TEORII ETIOPATOGENICE:
- Se produce o sensibilizare a limfocitelor periferice la o component proteic a mielinei urmat de migrarea
limfocitelor ctre nervul periferic unde acestea vor liza mielina.
- Prezena unui agent patogen care poate liza celulele Schwann cu eliberarea secundar de antigene care vor
declana o cascad de evenimente care conduc, n final, la demielinizare segmentar
MANIFESTRI CLINICE
Debut: insidios
afeciunea este precedat de un episod gripal cu
stare subfebril, algii generalizate, faringit sau amigdalit.
Perioada de stare:
- n cteva zile apar parestezii (furnicturi, nepturi), crora le urmeaz dureri vii n membre sau n
regiunea dorso-lombar.
- Durerile se accentueaz la palparea maselor musculare, prin manevre de elongaie i traciune (semnul
Lasgue este pozitiv)
7

Examenul obiectiv:
- Hipoestezie tactil i dureroas nsoit de tulburri ale sensibilitii profunde;
- Topografia tulburrilor senzitive se suprapune n mare cu a tulburrilor motorii.
- Tulburrile motorii sunt de obicei simetrice i de tip flasc.
- La nceput paraliziile intereseaz membrele inferioare (picior, apoi gamba, muchii coapsei). Paraliziile
se extind apoi la membrele superoare, trunchi, ceaf.
- Sindrom Landry (mielit ascendent) complet cu interesarea nucleului frenicului i nucleilor bulbari. n
aceste cazuri evoluia este fatal. Alteori, cnd nucleii bulbari nu sunt interesai i se produce lezarea exclusiv a
nucleilor ponto-pedunculari, evoluia este favorabil.
- Paraliziile de nervi cranieni sunt frecvente (diplegie facial)
- Paralizia n sfera nervilor pontobulbari duce la fenomene grave:
tulburri de masticaie i deglutiie (V, IX, X, XI),
tulburri de ritm cardiac (tahicardie)
tulburri respiratorii (dispnee).
- Rar prezint sindrom Miller-Fischer (oftalmoplegie extern, areflexie, ataxie).
- ROT sunt abolite. Areflexia este precoce i durabil (luni sau ani, dup vindecarea bolii).
- Reflexele cutanate sunt n general conservate.
- Reflexul cutanat plantar nu este modificat.
- Atrofia muscular este, n general, puin marcat.
- Tulburrile vaso-motorii:
transpiraie abundent,
dureri difuze cu caracter simpatalgic,
edeme localizate
- Tulburri circulatorii (tablou similar celui din acrodinie):
tahicardie/bradicardie,
hipo- sau hipertensiune arterial)
- Simptome medulare: paraparez sau paraplegie, realiznd tabloul de mielopoliradiculonevrit,
- Componenta psihic afectat (desinteres fa de mediu, apatie, tristee).
INVESTIGAII PARACLINICE
Examenul LCR: disociere albumino-citologic care este net i durabil. (Albuminorahia variaz ntre 1-2g%0;
s-au citat cifre de 12-15g%0. Citologia este normal. Albuminorahia este precoce i crete pn n a-40-a zi,
apoi descrete lent, meninndu-se ca o sechel durabil dup vindecarea bolii).
Enzimele musculare: N sau crescut mai ales n formele dureroase.
EMG pune n eviden hipoexcitabilitate galvanofaradic i n mod excepional reacie de degenerescen
neuromuscular.
Conducerea nervoas motorie i senzitiv se reduce progresiv.
Biopsia de nerv evideniaz demielinizare segmentar, inflamaie focal i degenerare valerian.
Forme clinice de sindrom Guillain-Barr
PDAI
NAMA
NASAM
MFS
Vrsta
La orice vrst
Copiii i aduliin special adulii Frecvent la aduli,
tineri
rar la copii
Clinic
Motor i senzitiv
Motor
Motor i senzitiv Ataxie
i
oftalmoplegie
Electrodiagnostic
Demielinizare
Afectare axonal Afectare axonal Demielinizare

Anatomopatologic

Afectat
teacaAfectare
Schwann i leziuni cuperiaxonal
aspect vezicular lainfiltraie
nivelul
mielinei,macrofagic
infiltrat limfocitar i
activare macrofagic

Recuperare

Rapid
(cel
frecvent)

maiRapid (cel
frecvent)

Aspect similar cu
cuNAMA, n plus
afectare
a
nervilor senzitivi
i a rdcinilor
dorsale
cu
leziuni
grave
axonale
maiLent
Variabil

Legend : PDAI = Poliradiculoneuropatie acut inflamatorie demielinizant ;


NAMA = Neuropatie acut motorie axonal ; NASAM =Neuropatie acut
axonal senzitivo-motorie; MFS = Sindrom Miller Fischer
Opiuni terapeutice utilizate n sindromul Guillain-Barr
(modificat dup Charlotte J. Sumner, 2005)
TERAPIE
REGIM
EFECTE ADVERSE
Plasmafereza
Schimb de plasm 200-250Cateterul central poate s produc pneumotorax,
mL/kg n decurs de 7-10sngerare, tromboze profunde, embolie pulmonar,
zile
sepsis
Hipotermie, anemie, trombocitopenie, perturbri
hidroelectrolitice
Imunoglobuline
0,4 mg/kg/zi timp de 5 zile Febr, mialgii, rceal, HTA, grea, vrsturi, rash,
administrate i.v.
cefalee, meningit chimic, necroz acut tubular,
fenomene trombembolice, oc anafilactic, deficit de
IgA

3. AFECTAREA JONCIUNII NEUROMUSCULARE


Date anamnestice sugestive cu noiunea de variabilitate a simptomatologiei n funcie de timp;
Examenul clinic care confirm aceast variabilitate a manifestrilor clinice n funcie de efort, prin repetiia
manevrelor;
Testul la tensilon pozitiv;
EMG: se remarc o descretere semnificativ a rspunsului muscular n cursul stimulrii repetitive a unui nerv
aferent;
Cercetarea de anticorpi antireceptori ai acetilcolinei.
Boli autoimune (Miastenia Gravis)
Sindroame miastenice congenitale
Blocaje neuromusculare produse de medicamente, toxice, factori exogeni
MIASTENIA GRAVIS
Reprezint 10% din totalul cazurilor de tulburri ale transmiterii nervoase la nivelul jonciunii neuro-musculare;
Aproximativ 75% din cazuri apar la vrste cuprinse ntre 10 i 15 ani;
Exist predispoziie a bolii la sexul feminin: 4/1
Boal cronic care se caracterizeaz printr-un defect al transmiterii neuromusculare produs de un blocaj
sinaptic mediat de anticorpi orientai mpotriva receptorilor de acetilcolin;
9

Clinic se exprim prin oboseal muscular la efort susinut, cu revenire la normal dup repaus.
MIASTENIA GRAVIS: CLASIFICARE
In functie de distributie
oculara
bulbara
generalizata
In functie de varsta de debut
Neonatala
Congenitala
Juvenila
In functie de producere
autoimuna
genetica
Miastenia gravis autoimuna este idiopatica, rar se asociaza cu
hipertiroidism
boli de colagen
Miastenia gravis este rar iartogena dupa:
transplant medular
D- penicilamina
Interferon
The Medical Scientific Advisory Board (MSAB) of the Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA)
formed a Task Force in May 1997 to address the need for universally accepted classifications, grading systems,
and methods of analysis for patients undergoing therapy and for use in therapeutic research trials. Thus, MGFA
Clinical Classification was created.6
Class I
Any ocular muscle weakness
May have weakness of eye closure
All other muscle strength is normal
Class II
Mild weakness affecting other than ocular muscles
May also have ocular muscle weakness of any severity
Class IIa
Predominantly affecting limb, axial muscles, or both
May also have lesser involvement of oropharyngeal muscles
Class IIb
Predominantly affecting oropharyngeal, respiratory muscles, or both
May also have lesser or equal involvement of limb, axial muscles, or both
Class III
Moderate weakness affecting other than ocular muscles
May also have ocular muscle weakness of any severity
Class IIIa
Predominantly affecting limb, axial muscles, or both
May also have lesser involvement of oropharyngeal muscles
Class IIIb
Predominantly affecting oropharyngeal, respiratory muscles, or both
May also have lesser or equal involvement of limb, axial muscles, or both
10

Class IV
Severe weakness affecting other than ocular muscles
May also have ocular muscle weakness of any severity
Class IVa
Predominantly affecting limb and/or axial muscles
May also have lesser involvement of oropharyngeal muscles
Class IVb
Predominantly affecting oropharyngeal, respiratory muscles, or both
May also have lesser or equal involvement of limb, axial muscles, or both
Class V
Defined by intubation, with or without mechanical ventilation, except when used during routine postoperative
management.
The use of a feeding tube without intubation places the patient in class IVb.
Reducerea numrului de receptori de acetilcolin disponibili pe membrana postsinaptic muscular

Diminu transmisia neuromuscular

Slbiciunea contraciei musculare

La pacientul miastenic, diminuarea transmisiei neuromusculare asociate unei epuizri fiziologice antreneaz
activarea unui numr din ce n ce mai mic de fibre musculare: crete slbiciunea/ oboseala miastenic.
Anticorpii reduc numrul de receptori disponibili n jonciunile neuromusculare prin trei mecanisme:
-distrucia membranei postsinaptice musculare ca urmare a aciunii complementului activat de anticorpi;
-accelerarea procesului de distrugere a receptorilor de acetilcolin;
-blocajul situsurilor active ale receptorilor de acetilcolin de ctre anticorpi.
MANIFESTRI CLINICE
Debut dup vrsta de 1 an, mai frecvent interesnd sexul feminin.
Perioada de stare: ptoz palpebral
diplegia facial
paralizia velopalatin i faringian
tulburri de deglutiie
pareza muchilor masticatori, apoi
afectarea muchilor gtului,
trunchiului i extremitilor.
Aspect caracteristic:
- capul aruncat pe spate pentru ca s se poat adapta ptozei palpebrale,
- faa imobil, trsturile terse i buzele czute.
Micrile active se execut normal, ns epuizarea forei musculare este aa de rapid, nct dup repetarea de
mai multe ori a contraciilor musculare, bolnavul nu mai poate face nici un fel de micare i deficitul motor
mbrac aspectul unei adevrate pareze.
Nu exist atrofii musculare, nici fibrilaii musculare.
ROT i reflexele cutanate sunt normale.
Nu exist tulburri de sensibilitate i nici sfincteriene.
Nu se constat tulburri psihice.
DIAGNOSTIC POZITIV
Testul la medicamente anticolinesterazice (Edrophonium chloride -Tensilon)
Electromiograma
11

Prezena anticorpilor orientai mpotriva receptorilor de acetilcolin (Ac anti R-Ach): prezenti la 80% din
pacientii cu forma generalizata si 50% la cei cu manifestari oculare
Conducerea nervoas motorie i senzitiv este normal
Biopsia muscular nu este recomandat la pacienii cu miastenie
TERAPIE
Ameliorarea simptomatologiei
Sa previna generalizarea in cazul MG oculara
Sa anticipeze exacerbarile
Sa stabilizeze si sa reduca deteriorarea
Sa restabileasca functionalitatea
TERAPIE SIMPTOMATICA
INHIBITORI DE COLINESTERAZA (Pyridostigmina bromide)
- Prelungeste efectul acetilcolinei asupra jonctiunii neuromusculara + reduce simptomele mai ales in
formele neonatala si juvenila
- Prima medicatie aleasa in forma oculara/generalizata
TERAPIA IMUNOMODULATORIE
- Se recomanda daca doza maxima tolerata de inhibitori de colinesteraza nu controleaza simptomele
acute/cronice
- pentru formele cu simptome bulbare, respiratorii, oftalmoplegie reziduala
Tratamentul recomandat n Miastenia gravis
(modificat dup Crowford T.O., 2007)
Diagnostic rapid
Inhibitori de AchE/acetilcolin-Edrophonium (Tensilon) i.v.
esteraza
Diagnostic rapid/susinere n ATIInhibitori de AchE

Neostigmin (Prostigmin) i.v. sau i.m

Iniierea de terapie cu aciuneInhibitori de AchE


rapid

Pyridostigmine bromide (Mestinon) p.o.


Efedrin p.o.

Terapie de scurt durat (zile)

Plasmafereza
Imunoglobuline i.v.
Corticoterapie

Imunomodulatori

Terapie
de
lung
duratImunomodulatori
(sptmni)
Terapie de lung durat (luni)

Azathioprin (Imuran)
Cyclosporin (Sandimmune)Mycophenolate
mofetil (CellCept)
Timectomie

EVOLUIE, PROGNOSTIC
- Evoluia natural a miasteniei gravis este variabil, de cele mai multe ori fiind lent progresiv.
- 50% din pacieni prezint una sau mai multe remisiuni;
- n 20-40 % din cazuri, musculatura afectat este localizat strict la nivel ocular;
- Crize miastenice, dup mbolnviri acute febrile,introducerea terapiei cortizonice, timectomie
- Deteriorare rapida: urgenta medicala (IRA, disfagie)
- Prognosticul bolii care debuteaz n copilrie este mai bun n comparaie cu perioada de adult.
- Mortalitatea n copilrie este de aproximativ 5% din cazuri. n aproximativ 25% din cazuri se obine vindecare
sub tratament
12

4. AFECTAREA MUSCULAR
- Deficit motor localizat proximal;
- Persistena ROT pn n stadiile tardive ale afeciunii,
- Posibilitatea apariiei de hipertrofie sau pseudohipertrofie;
- Absena tulburrilor senzitive obiective,
- Concentraia seric a enzimelor musculare crescut;
- EMG tip miogen (n timpul contraciei musculare traseu bogat n poteniale polifazice de amplitudine mic i
de durat mic);
- Vitez de conducere normal;
- EKG, ecografie cardiac: evidenierea unei cardiomiopatii;
Distrofiile musculare progresive
Distrofiile musculare congenitale
Miopatiile congenitale
Distrofiile miotonice
Miopatiile inflamatorii
Miopatiile metabolice
Distrofiile musculare: grup de afeciuni care intereseaza in principal musculatura scheletica
Distrofiile musculare
progresive
congenitale
Distrofiile musculare progresive se datoreaza deficitului unei proteine citoscheletale constitutive sau doar legate
de membrana celular a fibrei musculare (sarcolema).
1. DMP cu afectare predominanta la nivelul centurilor
Distrofinopatii
Distrofii musculare forma centurilor
Distrofia musculara Emery-Dreifuss
2. DMP cu afectare nelocalizata predominant la nivelul centurilor
Distrofia facio-scapulo-humerala Landouzy-Dejerine
Distrofii musculare distale
Miopatia oculara si oculofaringiana
3. Distrofii miotonice

STRUCTURA FIBREI MUSCULARE STRIATE


Sarcoplasma (citoplasma):
organite celulare comune (mitocondrii, complex Golgi,
lizozimi, reticul sarcoplasmic)
organite celulare specifice (miofibrile, incluzii
citoplasmatice)
Nuclei
Sarcolema ( membrana bazala)
Schema structurala a sarcolemei
Axa distrofinei
13

(actina-distrofina-distroglican-laminina)

rol in stabilizarea mecanica a sarcolemei in timpul contractiei si relaxarii musculare


DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE
70% din distrofiile musculare ale baieilor/brbailor i aproximativ 10% din distrofiile fetelor/femeilor deficit
al distrofinei = DISTROFINOPATII
2% din distrofiile copilului si adultului - deficit primar al unui sarcoglican
30% din cazurile de distrofii musculare congenitale cu debut neonatal - deficit de merosina (alfa - 2 laminina).
DEFICITUL DE DISTROFINA

intreruperi ale sarcolemei

patrunderea calciului in exces

contractie prelungita a poriunii corespunzatoare a fibrei

NECROZA FIBREI MUSCULARE


ANOMALIILE DISTROFINEI
Anomalii cantitative: poate s lipseasc ntreaga molecul de distrofin.
Distrofie musculara Duchenne
2. Anomalii calitative: lipsesc poriuni din distrofin.
domeniul central
gruparea - COOH
gruparea - NH2
Distrofie musculara Becker
Distrofie musculara Duchenne
-forma clinica cea mai comun de DMP care apare la copil;
-datorata deficitului de distrofina
- incidenta : 1 caz/3000-3500 biei nscuti
- 1868 Guillaume Duchenne de Boulogne
- 1886 Gowers
- 1891 Erb
ETIOPATOGENIE (1)
boal genetic, transmis X-linkat;
cazuri ale cror genotipuri sunt feminine sunt excepionale:
- bolnavi afectai de sind. Turner (45 XO) al
cror cromozom X este purttor al tarei;
- fete purtatoare a unei translocaii
cromozomiale X;
- fete purtatoare a unei inversiuni a
cromozomului X
Prin aceste mecanisme genetice apar cazurile de boala la fete, dintre care unele sunt extrem de grave.
14

ETIOPATOGENIE (2)
gena distrofinei localizata pe cromozomul Xp21
la nivelul genei apar:
deleii (60%)
duplicaii (5%)
mutaii punctiforme (35%)
70% din cazuri au o ruda afectata
30% mutaii DE NOVO
corelatii genotip-fenotip: deletiile C- terminale determina tablouri clinice mai severe
fenotipuri/forme usoare:
forme intermediare
forma Becker
fenotip cardiac izolat
10% din femeile purtatoare: manifestari exclusiv cognitive, cardiace
CONSECINTELE ANOMALIILOR DISTROFINEI
Muschi scheletici
necroze scade capacitatea de contracie muscular
Cord
degenerare a fibrelor + fibroz tulburri de ritm/conducere
Creier
afectare a neuronilor cortexului cerebral/cerebelos scade transmiterea sinaptic
Ochi
afectarea stratului plexiform al retinei/ cel. Schwann ale nervului periferic scade acuitatea vizual
MANIFESTARI CLINICE- afectarea musculara
Deficit muscular
Tulburari de mers
Modificarea in timp a ROT
Modificari ale volumului muscular: hipertrofie musculara si atrofii musculare
Semne asociate: contracturi musculare si scolioza
Simetric si proximal
Afecteaza membrele inferioare inaintea celor superioare
Dificultati la urcatul scarilor si ridicarea din pozitia aplecat (mm. extensori ai genunchilor si coapselor)
Mers leganat (m. fesier mediu)
Accentuarea lordozei lombare (mm. paravertebrali si lombosacrati)
Semnul Gowers prezent: slabiciunea musculaturii centurii pelviene
Mm. flexori ai gatului sunt afectati precoce
Musculatura faciala inferioara este afectata in stadiile avansate
MANIFESTARI CLINICE alte manifestari
Afectarea cardiaca:
insuficienta cardiaca congestiva
cardiomiopatie dilatativa (dupa 15 ani)
modicarile EKG apar inainte decompensarii clinice
Afectarea SNC: - retard mental (QI<70)
tulburari comportamentale si emotionale
Afectarea respiratorie: - insuficienta respiratorie
retentie de CO2 nocturna cu cefalee la trezire
Afectarea musculaturii netede digestive:
15

tulburari de peristaltica
malabsorbtie
megacolon
Afectarea vizuala: hemeralopie (cecitatea nocturna)
Modificari osoase:
osteoporoza
fracturi frecvente
DMD: stadii evolutive
Stadiul
Simptomatologie
I: 0-3 ani

Simptome clinice absente sau foarte usoare


Nu merge inainte de 18 luni
Semnul Gowers prezent
Urca greu scarile

II: 3-6ani

Deficit muscular
Aparitia restrictiilor de miscare

III: 6-10 ani

- Contracturi si deficit muscular accentuat

IV: 10-14 ani

Pierderea progresiva a mersului independent prin contracturi accentuate si


deficit muscular grav evolutiv

V: 14-18 ani

Imposibilitatea mersului cu imobilizare la pat sau in scaun cu rotile


Insuficienta respiratorie

VI: peste 18 ani Stadiul de adult imobilizat


Atrofii musculare generalizate
Insuficienta cardiorespiratorie

Dozarea CK la baietii care:


16

18 luni: nu au abilitatea de a urca 4 trepte succesive


2 ani: nu au vocabular de cel putin 10 cuvinte
au intarziere inexplicabila a achizitiilor in dezvoltarea globala si retard neuromotor de 4-6 luni
sub 4 ani: mers stangaci, incomod
au dureri la nivelul soldurilor sau membrelor inferioare
4 ani: nu pot sa sara cu ambele picioare pe pamant
sau sa fuga
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
Testarea pt. tipul de mutatie din DMD se impune chiar daca biopsia musculara confirma absenta distrofinei
TIPURI DE TESTE
PCR : deceleaza doar duplicatii/nu acopera toata gena
Multiplexligation-dependent probe amplification si amplifiable probe hibridisation: deletii, duplicatii, acopera
toti exonii
BIOPSIA MUSCULARA:
Imunohistochimie
Immunoblotting
Informatii despre cantitatea,
dimensiunea distrofinei
Diferentiaza prezenta/absenta proteinei
Ajuta la diferentierea fenotipurilor de distrofinopatii
Electonomicroscopia NU se impune pentru confirmarea DMD
NU este necesara efectuarea de EMG, viteza de conducere
TRATAMENT
nu exista tratament curativ
tratament suportiv:
- medicamentos
- al complicatiilor
1. Tratamentul cortizonic:
prelungeste mersul cu aproximativ 2-3 ani
amelioreaza forta si functia musculara
varsta de instituire: 4-6 ani
dozele: - prednison: 0,75 mg/kgc/zi
deflazacort: 0,9-1,2 mg/kgc/zi
monitorizarea tratamentului: la 3-6 luni
durata: pana la pierderea abilitatii de a merge
EFECTUL CORTICOTERAPIEI
Modifica nivelul ARNm structural si astfel raspunsul imun indus de gene
Efect supresiv asupra limfocitele T citotoxice
Amelioreaza homeostazia Ca
17

Stimulare mioblastica
Reduce inflamatia tisulara/intarzie apoptoza celulara
Consolideaza expresia distrofinei
Atenueaza necroza fibrei musculara
Creste nivelurile musculare de taurina si creatina
Creste expresivitatea utrofinei (prot. omologa cu distrofina)
2. Tratamentul hormonal
Hormon de crestere:
- efecte pozitive in cardiomiopatie
efecte catabolice nedorite
Factor de crestere insulin like: protejeaza masa si functia musculara la soareci
Oxandrolona (steroid anabolic asemanator testosteronului):
efecte favorabile ca prednisonul
efecte adverse mai putine
util inaintea inceperii corticoterapiei
3. Tratamentul cu suplimente nutritive:
Creatina: creatinurie in DMD
Coenzima Q10: 100mg/zi ar imbunatati activitatea fizica
4. Alte tratamente:
Ciclosporina: 5-10 mg/kgc/zi
Dantrolen: blocheaza eliberarea calciului din RE
Albuterol (agonis 2-adrenergic): amelioreaza forta musculara, dar nu si functia musculara
TRATAMENTE IN CURS DE CERCETARE
1. Transferul de mioblasti
Implantarea de mioblasti- celule stem- in muschii afectati in DMD ar trebui sa duca la refacerea masei
musculare cu miocite normale
2. Terapia genica
Corectarea genei pentru distrofina prin actiune la nivel de ADN uman
3. Tratamentul de inducere a codonului- stop mutatie
Gentamicina IV 7,5 mg/kgc in 2 cure de 6 zile la 7 saptamani interval: rezultate incurajatoare pt formele
cu mutatii punctiforme
DISTROFIA MUSCULARA BECKER (DMB)
X-linkata transmitere recesiva
anomalia genetic : cromozomul Xp21, la nivelul exonului 45
sinteza de distrofin n cantitate redus
si/sau sinteza de distrofin normal cantitativ
dar cu configuraie molecular anormal
incidenta 5,4 cazuri/100000 locuitori
ORICE DISTROFIE MUSCULARA CU DISTROFINA PREZENTA DAR ANORMALA PRIMAR
CANTITATIV SAU CALITATIV = DMB
vrsta de debut dup 7-8 ani
tabloul clinic asemanator DMD, dar simptoma-tologia variaz de la forme severe la forme asimptomatice
(Heald A. si colab., 1994)
18

rata de progresie a bolii este lent - sperana de via pn n decada a 4-a sau a 5-a.
Evoluie progresiv, dar mai lent dect DMD

19