Curs Studenti Boli Neuromusculare

Bolile neuromusculare la copil
Nina Butoianu
Spitalul Clinic Al. Obregia, Bucureşt
Clinica Neurologie Pediatrica
Bolile neuromusculare la copil
 Definiţia bolilor neuromusculare
 Clasificarea
 Aspecte clinice
 Aspecte paraclinice
 Principalele afectiuni neuromusculare

Definiţia bolilor neuromusculare
 Afecţiunile unităţii motorii
 Unitatea motorie are 4 componente:

- neuron motor
- neuronii senzitvi bipolari din ggl rahidieni, prelungirile lor aferente
- joncţiunea neuromusculară
- fibre musculare
Unitatea motorie
Nervi periferici Jonctiune NM
Neuroni
motori
Nervii periferici
muschi
Clasificarea bolilor neuromusculare
 Topografic
 Debut şi evoluţie
 Etologic
Bolile neuromusculare - Topografic
CORN ANTERIOR NERV JONCTIUNE NM FIBRE

MUSCULARE
ATROFII NEUROPATII MIASTENII Miopatii Congenitale
MUSCULARE ACUTE Botulism Distrofii musculare
Sindrom Guillain congenitale
SPINALE
Barre Distrofii musculare
(AMS) Miasthenia progresive
CRONICE gravis Duchenne / Becker
Tipuri 1-4
Distrofii musculare
(Werdnig-Hoffman) N.E.S.M Sindroame centuri
(Kugelberg-Welander) Emery-Dreifuss / FSH
Miastenice
(Charcot- Congenitale Distrofia miotonica
Marie-Tooth, Steinert
Sindroame
Déjerine-Sotas) Mitocondriale
S. L. A miasteniforme Metabolice
Canalopatii
Endocrine
Clasificare bolilor neuromusculare
debut, evoluţie, etologie
etologie Dobandite
debut Inflamator
acut
Infectos
Vasculitc
Metabolic
toxic
etologie
cronic Genetice
AD, AR, X
linkate
Dobandite
Aspecte clinice in bolile neuromusculare
 Anamneză
 Examen clinic
Anamneza
 Motivele prezentării la medic: dificultat de urcat scarile, de ridicat de jos, de

ridicat obiecte deasupra capului, de a se pieptana, de a deschide capacul unui
borcan, dizartrie, disfagie, ptoza palpebrala, dureri sau crampe musculare,
tulburări de mers, căderi frecvente
 Vârsta de debut: antenatal, naştere, sugar, copilărie, juvenilă
 Achiziţiile motorii pe etape de vârstă: întârziere, stagnare, regres
 Evoluţie : lentă, rapidă, fluctuantă
 Istoric familial +++

 debut în perioada antenatală, de sugar şi până la 2 ani predomină

hipotonia
 copilul peste 2 ani predomină deficitul muscular

Examen clinic copil 0-2 ani
 Gradul de hipotonie şi localizarea (trunchi, membre)
 Evaluarea deficitului muscular
 ROT
 Prezenţa contracturilor/retracţiilor
 Examinarea pielii şi ţesut conjunctv
 Afectarea altor organe şi sisteme (cord, ficat)

Anomalii cromoz
Prader Willi, Down
Boli metabolice
Encef hipoxic isch
Malform cerebr
Amiotrofii
Miop congenitale
spinale
Distrofii musc cong
Miopati metabolice
Neurop cong
Hipomielinica
Degenesc infant
neuroaxonala Miast congenitale
Boltulism
Miast neonat tranz
●
Hipotonia:
-
Rezistenta scazuta la miscarile pasive in artculati
-
Cresterea gradului de miscare in artculati
●
Tipuri de tonus muscular
– Tonusul fazic : rezistenta la miscarile pasive ale membrelor
– Tonusul postural : rezistenta pasiva a miscarilor la nivelul muschilor
axiali (gat, trunchi, spate)
Examinare generala
-postura ”frog-leg”- membrele inferioare în abducţie completă şi

membrele superioare care stau pe lânga corp ( în flexie, în extensie)
-pectus excavatus – deficit muscular al m cutei toracice

-occiput plat- sugari care nu se misca si stau multa vreme numai in
DD
Manevra de tractune Suspendare Suspendare vertcala
vertcala
Semnul esarfei
Deficit muscular:
 deficitul muscular se poate manifesta prin
scăderea forţei şi frecvenţei mişcărilor spontane
 la sugarul hipoton care are şi deficit muscular

mişcările antgravitaţionale sunt puţine sau lipsesc
 abilitatea acestora de a arăta obiectele, atnge

(a ajunge jucaria) şi a ridica obiecte,
abilităţi care trebuie comparate cu
normele de dezvoltare adecvate vârstei
 evaluarea plânsului, suptului,
expresivităţii faciale,
oculomotricităţii şi
efortul respirator
 plâns slab (stns) poate arăta un

deficit muscular al diafragmei ,
plans fatigabil (care diminuă pe măsură
ce plânge) poate sugera
un sindrom miastenic congenital
 prezenţa respirației paradoxale sugerează

o afecţiune neuromusculară
 diminuarea sau absenţa ROT sugerează afectuni de neuron motor periferic
 Dislocaţia de șold - trăsătură frecventă a hipotoniei intrauterine (formarea unei

artculaţii de şold normale necesită contracţie puternică a muşchilor pentru a
pune capul femurului în acetabul)
 Artrogripoza - contracturi artculare prezente de la naştere- (picior stramb,
deformări în flexie simetrice la nivelul tuturor artculaţiilor membrelor)
 Examinarea pielii și a ţesutului conjunctiv

- hiperlaxitate predominant distală
în afecţiuni musculare determinate de mutaţii
la nivelul colagenului
 Anomalii ale inimii sau ficatului sunt mai probabil asociate cu bolile
metabolice
 Cardiomiopatia poate fi un clue de diagnostc important

- boala Pompe
- în unele miopati congenitale - miopate miofibrilară
 Hepatosplenomegalia sugerează o boală lizozomală

sau o boală de stocaj de glicogen.
Sindrom hipoton
Antecedente ante-, peri,

postnatale Absenţa mișcărilor la reflexele
Mișcări prezente la reflexele posturale
posturale Fasciculaţii
Alte semne de afectare SNC ROT absente ↓
(tulburări cognitive, crize, Artrogripoza 
trăsături dismorfice) Reflexe patologice absente
ROT vii Nervi cranieni 
Reflexe patologice prezente (oculomotricitate, deglutiţie)
Tonusul muscular de obicei crește Atrofii musculare
(spastic) cu timpul Copil vioi, alert
Cauză centrală Cauză periferică

Examen clinic copil ˃2 ani
1. Mersul
2. Determinarea deficitului muscular
3. ROT
4. Răspunsul muşchiului la percuţie
5. Modificări ale masei musculare
6. Mişcări musculare intrinseci
7. Determinarea deficitului senzitiv
8. Tulburări trofice
9. Afectarea altor organe (inima, SNC)
1. Mersul
1. Mersul
Mers leganat

Deficit de centura pelvina

Miopati
Amiotrofii spinale III
Examenul clinic
1. Mersul
Mers stepat

Deficit muscular distal

Polineuropati
 Manevra Gowers
 Determinarea forţei musculare pe grupe de muşchi
 Deficit muscular al muşchilor inervaţi de nervii cranieni

Manevra Gowers

Deficit muscular
proximal

Miopati
Amiotrofii spinale
Tip III
Manevra Gowers
 Determinarea forţei
musculare pe grupe de
muşchi
 deficit muscular proximal şi
paravertebral  miopati,
amiotrofii, miastenie
 deficit muscular distal

polineuropati
 deficit muscular generalizat

 miozite, paralizii periodice
 Deficit muscular al muşchilor inervaţi de nervi cranieni-
oculomotricitate

Sindroame miastenice
Unele miopati congenitale
Deficit muscular al
muşchilor inervaţi de
nervii cranieni

Miopati
Miastenia gravis
Miastenii congenitale
Tulburări
de deglutţie

Sindroame
miastenice
Miopati
3. ROT
 absente precoce în neuropati
 tnd să scadă paralel cu

deficitul muscular în miopati
 prezente în miastenia gravis şi

între episoadele de deficit
muscular recurent (miopatile
metabolice/paraliziile
periodice)
Răspunsul muşchiului la
percuţie

Miotonie

miotoniile congenitale,
distrofia miotonică
Steinert,
unele paralizii periodice
între atacuri
Prin amabilitatea dr Iliescu Catrinel

Hipertrofia muşchilor

Distrofii musculare
progresive
Amiotrofii spinale tp III
Atrofii musculare
în toate bolile
neuromusculare în diferite
stadii de evoluţie

Proximale – amiotrofii,
miopati
Atrofii musculare
în toate bolile
neuromusculare în diferite
stadii de evoluţie

Proximale – amiotrofii,
miopati
Atrofii musculare distale


Polineuropati cronice
senzitvo - motorii
6. Mişcări musculare intrinseci
Fasciculaţiile
- contracţii punctforme ale
fibrelor musculare ale uneia
sau mai multor unităţi
motorii
- la muşchiul în repaus (MS,
limbă)

boli degeneratve sau iritatve de
neuron motor periferic
(amiotrofii spinale)
7. Determinarea deficitului senzitiv
 pozitive: parestezii, dureri lancinante
 negative: hipo- sau anestezie tpuri de sensibilitate (termică, tactlă,
dureroasă, proprioceptvă)
 patternuri de deficit senzitiv:
 difuze, distale - pattern "mănuşă -ciorap" polineuropati
 tulburare senzitvă focală un dermatom (rădăcină) /nerv periferic 
radiculopate, mononeuropate
 tulburări senzitive multifocale  mononeuropata multplex şi
leziunile de plex
AFECŢIUNI NERVI PERIFERICI

 retracţii tendinoase
 attudinile vicioase (picior

în varus equin, picior
scobit, cifoscolioză)
 attudinile vicioase
(picior în varus equin,
picior scobit,
cifoscolioză)
miopati
polineuropati
 Deformări scheletce
(toracice, membre)

Amiotrofii spinale
Polineuropati
Miopati
 Deformări scheletce
(toracice, membre)

Amiotrofii spinale
Miopati
 Retracţii tendinoase
maini

Polineuropati cronice
Picior scobit

Polineuropati senzitvomotorii
cronice
Ataxia Friedreich
9. Afectarea altor organe
Afectarea cardiacă

DMD, DMB +++
Distrofie miotonică +++
Distrofii musculare
progresive forma centurilor
 Pattern de deficit muscular

 Proximal versus distal
 Selectv sau neselectv
 Implicarea muşchilor faciali sauşi oculari
 Retracti, atrofii musculare
 Afectare cardiacă sauşi respiratorie
 Ritm de evoluţie
Impresie clinică
Aspecte paraclinice in bolile neuromusculare
 Analize biochimice
 Examinarea electrofiziologică
 Biopsia de muşchi
 EKG, Eco cord
 Examene imagistce
 Studii moleculare – teste genetce

Analize biochimice
 Enzime musculare serice – CK, LDH, GOT, GPT
 - distrofii musculare progresive, miozite

 - amiotrofii spinale,
unele miopati
Examinarea electrofiziologică
 EMG
- EMG - neurogen ( neuropati, corn ant)
- miogen (miopati)
- decrement la stm repettva- miastenie/ increment- sd Lambert-Eaton
- fenomen miotonic – miotonie
 Viteza de conducere nervoasa senzitva si motorie scazuta in neuropati

 Traseu normal
 Traseu miogen
 Traseu neurogen
Examene imagistce
 Tehnici
- Tomografie computerizată (CT-scan)
- Imagistca prin rezonanţă magnetcă (IRM)
 Utlitate
- au fost descrise patternuri specifice ptr anumite miopati
- pentru a selecta sediul biopsiei musculare
Biopsia de muschi
 Investigaţie de bază
- în distrofiile musculare
- toate miopatile congenitale
- miopati metabolice, boli mitocondriale
 Imunocitochimie
 Studii de microscopie electronică
– Western Blot
– metoda semi-cantitativa
– reducerea nivelului proteinei sau anomalii in marime si greutate pt un nr redus de
proteine
Studii moleculare – teste genetce
 Citogenetică moleculară (FISH - Fluorescence In Situ Hybridizaton) şi
genetcă moleculară (evidenţierea mutaţiilor)
 Testele moleculare - accesibile pentru multe forme de neuropatii

ereditare senzitivomotorii, distrofii musculare progresive
Duchenne/Becker, distrofii musculare forma centurilor, miopatii
metabolice, amiotrofii spinale
 Costurile lor sunt foarte mari
 Accesibilitatea limitată
Interventii terapeutice in bolile neuromusculare
 Curative :
- farmacologice
- terapie celulara
- terapie genica
 Suportiv :
- ortopedic
- respirator
- cardiac
 Preventie :
- Testare prenatala
- Sfat genetc
Principalele afectiuni neuromusculare
Boală de corn anterior (amiotrofii spinale)
Deficit muscular bilateral proximal, axial

ROT abolite proximal
Fasciculaţii
Atrofii proximale
CK – N sau  uşor
EMG – potenţiale de fibrilaţie, traseu neurogen, VCN normale
Teste genetce specifice
Amiotrofia spinala (AMS)
 atrofierea musculara secundara unei degnerescente la nivelul motoneuronilor

spinali
 Incidenţa AMS autozomal recesive- 1/6000-10.000 nou născuţi vii (până la

1/25.000)
 AMS 5 q - a doua cea mai frecventă boală neuromusculară ereditară după DMP tp
Duchenne
 Transmitere AR
 gena AMS -cromozomul 5q -5q11.2-13.3

Gena SMN1 –gena patogenica a AMS
Mutatii:
Deletie homozigota exon 7 SMN1 -93-95 % pacient AMS
Mutatiile genetice sunt aceleasi in toate fenotipurile

Clasificarea AMS
Tipul Vârsta de Perioada medie Funcţie motorie maximă Proporţia
debut de viaţă achiziţionată din totalul
AMS
IA prenatal < 6 luni Majoritatea nu au achiziţii motorii
prenatal, tipul 0, Boala
0-3 luni < 2 ani fără 60%
Werdnig – Hoffmann
suport ventilator
IB Achiziţionează poziţia capului
Boala Werdnig – Hoffmann Nu achiziţionează poziţia
IC şezândă
Boala Werdnig – Hoffmann 3-6 luni
II 6-18 luni >2 ani Achiziţionează poziţia şezândă 27%

Forma intermediară ~70% Nu achiziţionează mersul
Boala Dubowitz trăiesc independent
până la 25
de ani
III >18 luni Aproape Achiziţionează mersul 12 %
Forma uşoară tip III A– < normală independent
boala Kugelberg-Welander 3 ani
tip III B - >
3 ani
IV >21 ani Normal Normal 1%
AMS I (Werdnig-Hoffmann)
Debut: < 6 luni (30% din cazuri debutează in utero);
- maxim de performanta motorie -sustnerea capului
Clinic:
I. Sindrom hipoton periferic generalizat
II. Deficit motor sever, bilateral, simetric, predominant proximal, progresiv

 Respiratie paradoxala (cu ajutorul muschilor abdominali)
 Afectare masticatie, supt, ult tulb de deglutitie

III. ROT abolite generalizat
IV. Fasciculatii
V. Deformari scheletice (pectus excavatum, deformarea coloanei vertebrale,
artrogripoza)
VI. Dezvoltare psihica: normala
Evolutie:
insuficienţă respiratorie + tulburari de deglutte → deces < 2 ani fara suport ventlator
Film AMS 1
AMS II (forma intermediara)
Debut: - intre 6 – 18 luni;
- maximul performantei motorii : pozita sezand
Clinic:
I. Sindrom hipoton periferic:
II. deficit motor simetric, predominant proximal
III. ROT abolite generalizat;
IV. Deformari scheletice (lordoza lombara, retracti tendinoase)

V. Tremor al extremitatlor superioare
Evolutie:
- perioada initala de progresiune rapida (regres motor)
- stabilizare (dupa 1-2 ani de la debut)
→ afectare respiratorie, tulburari de vorbire si deglutte
→ deces la o varsta medie de 20 ani
AMS tip II

AMS III (Kugelberg-Welander)
Debut: > 18 luni
- dobandesc mersul
Clinic:
I. deficit motor bilateral, simetric, predominant proximal (manevra Gowers pozitva)
II. ROT abolite bilateral, simetric
III. atrofii musculare proximale (±hipertrofia gambei)
IV. tremor al extremitatlor superioare
V. deformari scheletice rare
Evolutie:
- lenta
- disfuncția motorie rămâne în principal moderată dar poate duce la pierderea
ambulaţiei
- durată medie de viaţă normală
AMS III (Kugelberg-Welander)
Amiotrofia spinala
 Diagnosticiv pozitiv:
I. Manifestari clinice + maximul functie motorie → tpul de amiotrofie spinala
II. Genetică moleculară: deleţia exonului 7 din gena SMN - 5q12.2-13.3
Examenele electrofiziologice: vitezele de conducere normale, EMG neurogen (in

tpul III , ajuta la diferenterea de afect musc)
Biopsie (nu exista modificari patognomonice)-nu se mai foloseste
Deoarece mutaţiile apar în aproximatv 93-95 % din pacienţii cu AMS,

testarea genetcă a înlocuit studiile electrofiziologice şi biopsia în
diagnostcul primar al bolii in tpurile I si II
Amiotrofia spinala
 Tratament:
 nu exista tratament curatv
 ian 2005- Spinal Muscular Atrophy Standards of Care Committee-International
Coordinating Committee for Spinal Musculare Atrophy clinical trials (obtinerea
consens stand de ingrijire/investig statutul stiintific in practica clinica)
Pulmonar
Gastriontestinal/nutritie
Ortopedie/reabilitare
 Nusinersen – mec patogen- util în ameliorarea deficitului motor.
Amiotrofia spinala
 Sfat genetic
- evaluarea riscului de recurență - 25 %
 Diagnostic prenatal
- testarea genetca prenatala - teste moleculare pe celule recoltate prin
biopsie de vilozitat coriale (saptamanile 10-12) sau amniocenteza
saptamanile 16-18)
În ţara noastră este posibilă testarea genetcă

diagnostcul de certtudine
diagnostcul prenatal
Polineuropatii
Deficit muscular bilateral, distal

ROT abolite distal
Tulb. de sensibilitate
Atrofii distale
CK – N
EMG – traseu neurogen, VCN  (demielinizante) sau N/ (axonale)
Biopsia de nerv –nu se mai foloseste
Polineuropatii
Maduva
spinarii
M
Nerv Periferic
mielina
axon Nod Ranvier
POLIRADICULONEVRITA ACUTĂ DEMIELINIZANTĂ
INFLAMATORIE
Sindromul Guillian Barre
afecţiune inflamatorie acută a sistemului nervos periferic
 mediată imun
afectare de tp demielinizant a rădăcinilor, trunchiurilor nervoase
motorii şi senzitve
cu evoluţie ascendentă
 Incidenţa anuală - 1 – 2,4 la 100.000 locuitori

 26% - 85 % - istoric recent de vaccinare sau infecţie
(gastrointestnală/tract respirator superior) cu 1 -6 S anterior
debutului
 Boala evoluează în 3 faze:
 Faza de extensie - durata 12 h - 4 S - se instalează manifestările

neurologice;
 Faza de platou - durată 1 - 3 S - semnele neurologice sunt staţionare;
 Faza de recuperare - durata 1 S - 28 luni, de remitere a

simptomatologiei;
 Clinic:
 Deficitul motor : musculatura membrelor,
muşchii respiratori, inervată de nervii cranieni
 Deficitul motor la nivelul membrelor inferioare -
modalitatea de debut
 Afectarea este bilaterală, simetrică, proximală
(interesează centura pelvină), ulterior
progresează ascendent, putând interesa şi
membrele superioare
 nervului VII, nervii bulbari (IX,X)
 ROT - diminuate sau abolite relatv devreme
 tipuri de sensibilitate : sensibilitatea profundă ,
tactlă –pattern „ mănuşă - ciorap
 Criterii necesare de diagnostic
1. Deficit muscular progresiv la mai mult de un membru (variabil până la paralizie totală a
membrelor)
2. Areflexia osteotendinoasă de grade variate

 Criterii suportive de diagnostic
 Progresia simptomelor în zile până la 4 săptămâni
 Deficit motor bilateral, simetric
 Semne sau simptome sensitive discrete /excepţie durerea (poate fi semnificatvă)
 LCR- disociata albumino –citologica (proteinorahie ↑ (din S 2), < 10 mononucl/mmc)
 Anomalii electrofiziologice: VCN ↓↓↓, dispersie temporală, bloc de conducere
 Tratament
 SGB este o urgenţă medicală!
 Tratamentul patogenic
 Imunoglobuline (IG) : 2 g /kgc in 2- 5 zile sau
 Plasmafereza (PE)
 Tratamentul simptomatic și măsurile generale
de urmărire
 Evoluţie
 Majoritatea copiilor au evoluţie bună, cu ameliorare
semnificatvă după aproximatv 2 săptămâni
 Pot ramane cu deficit motor
Neuropatii genetice
Neuropatii ereditare senzitivo – motorii
 Definitie - polineuropati cronice cu caracteristci comune:

 transmiterea genetca
 afectarea clinica predominant motorie simetrica (mai putn senzitva)
 evolute lent progresiva
 degenerarea fibrelor nervoase cu predominanta axonala sau /si mielinica (Dyck)
 afectune heterogena din punct de vedere etologic-gene diferite – acelasi fenotp
 Nomenclatura \ Denumiri
 neuropate ereditara senzitvomotorie (NESM)
 CMT (Charcot – Marie - Tooth)
 prevalenţă de aproximatv 1: 2500

Clasificarea actuala a bolii CMT
 Modul de transmitere
– Autosomal dominant sau recesiv
– X-linkat
 Teste electrofiziologice
– CMT demielinizanta: MNCVs  30 m/s
– CMT axonal : MNCVs > 40 m/s
– Forme Intermediare : 30  MNCVs < 40 m/s
 Genetica Moleculara
Neuropatii genetice
Clinic
 tulburari de mers
 amiotrofii distale simetrice, predominant la membrele inferioare
 deformari la nivelul picioarelor (picior scobit)
 deficit muscular distal, simetric, predominant la membrele inferioare
 ROT abolite, predominant distal
 tulburari de sensibilitate minore, distale, simetrice, (sensibilitatea proprioceptva)
Paraclinic
 CK – N
 VCN – traseu neurogen,  (demielinizante)/ sau N (axonale)
Neuropatii genetice
Neuropatii genetice
 Diagnostic pozitiv
istoric familial + tabloul clinic +VCN
 Tehnici speciale de diagnostic

 genetca moleculara (evidentierea mutatiilor)-nu este accesibila in tara noastra
Evolutie
 este lent progresiva pe durata mai multor ani
 majoritatea pacientlor raman actvi o perioada nedefinita
 pacienti raman clinic statonar mari perioade de tmp fara o deteriorare vizibila
 deformarea piciorului tnde sa se accentueze cu tmpul
 tpic varsta precoce de recunoastere clinica si evoluta rapid progresiva la un parinte se

asociaza cu exprimare similara la copii
Tratament
 Nu exista tratament curatv

 tratament farmacologic - durere de tp neuropatc (gabapentn, antdepresive triciclice).
Durerea poate fi de tp musculoscheletal (osteoartropate /deformări scheletce) sau de tp
neuropatc;
 kinetoterapie - menţine forţa musculară /preveni contracţii musculare
 dispozitvele ortotce- susţin glezna pentru a ajuta mersul dar şi echilibrul
 terapie ocupaţională - ajută cu dezvoltarea de strategii pentru actvităţile cotdiene mai
ales la pacienţii cu afectare la nivelul mâinilor.
 tratamentul chirurgical este rezervat pacientlor care dezvoltă deformări semnificatve ale
piciorului care sunt simptomatce, limitează funcţionalitatea şi nu răspund la tratamentele
conservatoare
Afecţiuni ale joncţiunii neuromusculare
Deficit muscular nervi cranieni oculomotori, deglutţie, fonaţie cu variabilitate

Deficit muscular axial, proximal, variabil
ROT prezente
Test la miostn pozitv
CK – N
EMG cu stmulare repettvă - decrement/increment
Sindroame miastenice
 Sindroamele miastenice
- grup de afecţiuni dobandite sau mostenite

- consecinţa unei tulburări in transmiterea neuro-musculară ( bloc neuro-muscular)
 Fiziopatologie - disfuncti la nivelul tuturor partlor componente ale sistemului de

transmisie:
- potentalul de actune a impulsului nervos

- depozitarea si eliberarea de acetlCol
- actvitatea acetlcolinesterazei
- reducerea numarului de receptori de acetlCol
- legarea de receptorii placii neuromusculare
- generarea si propagarea potentalului de actune
la nivel muscular
Mecanismul autoimun este predominant

Miastenia gravis
• Incidenta: 1-9/1.000.000
• Debut: 15-30 ani
• Mec autoimun
- autoAc ant R ACH 
- legarea de aACH este
blocata
• - actvarea musc este
inhibata
- Autoa Ac induc degradarea
med de complement a R ACH,
det deficit progresiv al m
scheletci
Miastenia gravis
 Clinica
- Deficitul de forta musculara este variabil de la o zi la alta si in cursul

aceleasi zile, se accentueaza la efort si se atenueaza la repaus
- Topografic :
– Muschii oculomotori extrinseci - cu strabism, diplopie, ptoza uni-/bilaterala,

oftalmoplegie
– Muschii inervati de alti nervi cranieni - facies fijat, tulburari de fonate, deglutte
– Muschi extensori ai trunchiului si gatului responsabili de tulburari respiratorii cu dispnee

de efort
– Muschii membrelor cu deficit proximal
– ROT prezente
Miastenia gravis
Prin amabilitatea dr Diana Barca

Miastenia gravis

Miastenia gravis
 Diagnosticul pozitiv:
- fatgabilitatea cu variabilitatea caracteristca
- testul la Miostn pozitv
- EMG cu stmulare repettva cu decrement
- Ac antRAch +, Ac MuSK+, AC LRP4
- CT, RMN mediastn (±tmom, hipertrofie tmus)

Miastenia gravis
Miastenia gravis

Miastenia gravis
Tratament
 Tratamentul simptomatic
anticolinesterazice : neostgmina (2mg/kg/zi), piridistgmina(1-7 mg/kg)
 Tratamentul patogenic
 imunosupresor:
Corticosteroizi - ca primă linie anticolinesterazicele sunt ineficiente ca monoterapie
Azatioprina (Imuran), Metotrexatul, Ciclofosfamida Ciclosporina, Rituximab,
Micofenolat mofetil, FK506 (tacrolimus
 imunomodulator : Plasmafereza , Imunoglobuline i.v - în cazurile severe, în
cazul crizelor miastenice sau pentru pregătirea preoperatorie în vederea
timectomiei
 timectomie - 80% anomalii tmice/fara anomalii
Prognosticul, Evolutie
Evoluția clinică este variabilă, cel mai frecvent evoluția este lent progresivă, cu
fluctuații în severitatea bolii în perioada de adult dar majoritatea pot avea o viață
normală.
Miopatii
Deficit muscular proximal, axial,  muschii cranieni

ROT abolite proximal
Atrofii proximale
Afectare cardiaca ±
CK - /
EMG – miogen
Biopsia muşchi
Distrofia musculara
progresiva
 Termenul de ʺdistrofii musculareʺ
un grup heterogen de afecţiuni
progresive
determinate genetc
caracterizate prin distrucţia
muşchiului şi înlocuirea lui cu ţesut

conjunctv şi adipos.
Cele mai frecvente distrofii
musculare sunt distrofiile musculare

progresive Duchenne (DMD) şi Becker
(DMB
Distrofia musculara progresiva
DMP Duchenne/Becker
Distrofia musculara
Duchenne/Becker
sunt afectuni allelice
X linkate recesive
determinate de mutati
pe gena distrofinei
DMP Duchenne
 DMD - una dintre cele mai frecvente si severe forme de distrofie musculara
 DMD ~ 1 : 3500 nn sex masculin
 Afectune X linkata care

afecteaza predominant
baieti
 10 % din femeile
heterozigote sunt
simptomatce
DMP Duchenne
 Distrofina mentne integritatea fibrelor musculare
 Mutata in gena distrofinei duce la absenta unei proteine (distrofina) functonale
 Aceasta det frecv cicluri de degenerare si regenerare a fb musculare, iar muschiul afectat este inlocuit de
de tesut conjunctv si grasime
 Pe termen lung apare leziune ireversibila, cu potental f limitat de a recastga functa muschiului
DMP Duchenne
Tablou clinic
 Debutul insidios este precoce in copilarie (2-5 ani )

 are caracter progresiv, cu:
± intarzierea achizitiilor motorii

– deficit muscular proximal centura pelvina:
dificultat de mers (mers leganat),
de ridicare de la podea si de urcat treptele scarilor
– semn Gowers
– deformari artculare – retracti achiliene
– hiperlordoza (retracta tensorului fasciei lata)
– pseudohipertrofie de moleti (manifesta la 3-4 ani)
– ROT se diminueaza lent.
– Scolioza si afectarea musculaturii respiratorii este
urmata de tulburari respiratorii
DMP Duchenne
DMP Duchenne
DMP Duchenne
 cardiac, inital prin modificarii EKG, apoi decompensare clinica

(tahicardie, cardiomiopate dilatatva tardiv)
 digestiv, cu tulburari de peristaltca, dilatate gastrica acuta, vezica

paralitca, megacolon
 Retardul mintal ( QI este in general <70)/tulburare de spectru autist

DMP Duchenne
DMP Duchenne
 Diagnostic pozitiv
 tabloul clinic specific +
 niveluri foarte mari ale CPK sangvine(>5000 UI)
 testare genetica: mutati gena distrofinei Expresia distrofinei prin imunohistochimie in
celulele musculare
Daca testarea genetica nu arata mutatii:

Normal
 biopsie musculara – aspect de distrofie
dozarea distrofinei (absenta / valori de 3-5%)
 Diagnosticul prenatal este posibil

 > 10 saptamani gestatonale
 Sfat genetic DMD
 sfatul genetc este esenţial
 mamă purtătoare -50% risc de a avea un băiat cu DMD şi
50% risc ca fata ei să fie purtătoare
Distrofia musculara progresiva Duchenne
Standarde de ingrijire - abordare multidisciplinară
Diagnostic Consiliere genetica
Management extensibilitate
musculara/retractii Stretching, atele, orteze, fotolii rulante manuale/motorizate
Management
Chirurgia retractiilor tendinoase, scolioza
ortopedic
Management
Psihoterapie, interventii farmacologice, instruire
psihosocial
Management
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, beta blocante
cardiac
Management Ventilatie non-invaziva/ventilatie invaziva, clearance bronșic fie
pulmonar manual/ tuse asistată mecanic
Management GI, Controlul dietei, abordarea farmacologica a refluxului gastric si

nutriție constipatiei
Corticosteroizi Monitorizare si profilaxia efectelor secundare

Bushby K et al. Lancet Neurol 2010;9:77‒93
DMP Duchenne
Evolutie si prognostic
 Studiile arată că folosirea glucocortcoizilor prelungesc ambulata,
încetneste declinul afectarii respiratorii, previne aparita scoliozei şi a
cardiomiopatei
 imobilizare in scaun rulant dupa varsta de 6 ani (<13 ani)
 de la implementarea standardelor de îngrijire pierderea ambulaţiei
este >12 ani
 deces- al 2-lea sau al 3-lea deceniu de viata

(dupa implement stand ingrijire) :
- afectuni respiratorii
- cardiomiopate
DMP Becker
 Incidenta: de 3 x mai rara decat DMD Duchenne (5,4 la 100000 de n.n.)
 Genetica: Bolile Becker si Duchenne sunt alelice, afectarea genei pentru distrofina
producand o distrofina diferita calitatv (greutate moleculara mai mica) si/sau canttatv
Nivelul distrofinei este peste 20%
 Tablou clinic
– debutul >5 ani, uneori chiar spre adolescenta
– mersul este posibil cel putn pana la 16 ani, uneori chiar pana la varsta de adult.
– pseudohipertrofia moletlor este prezenta, dar mai putn exprimata ca in Duchenne si se
poate atenua cu varsta
– durerea in moleti - cel mai precoce simptom provocat de efort si ameliorat prin relaxare
– crampele musculare
- cardiomiopate frecventa
- Intelectul normal
DMP Becker
 Diagnostic pozitiv
- tabloul clinic specific +

- niveluri foarte mari ale CPK sangvine (>5000 UI)
-testare genetica: mutati gena distrofinei
 Biopsie muschi – rar
Dozarea distrofinei este necesara uneori pentru diferenterea bolii Becker severe de Duchenne
si alte miopati autosomal recesive
DMP Becker
 Evoluţie și prognostic
 insuficienţa respiratorie cronică secundară afectării diafragmului şi ineficienţei

ventlaţiei nocturne pot determina insuficienţă cardiacă
 cardiomiopata a fost descrisă la 90 % din pacienţi, cauză de deces la 50 %
 pot rămâne ambulatori mult tmp (peste 16 ani)

 Sfat genetic
 sfatul genetc este esenţial
 O mamă purtătoare are 50% risc de a avea un băiat cu DMD şi 50% risc ca fata
ei să fie purtătoare.
Take home messages….
 Prima etapă în diagnostc este examenul

clinic
 Examenele paraclinice (CK, EMG cu VCN,
biopsie muşchi) completează
diagnostcul
 Testele genetce pun diagnostcul de
certtudine

Curs Studenti Boli Neuromusculare

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Studenti Boli Neuromusculare

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Bolile neuromusculare la copil

 Definiţia bolilor neuromusculare

 Principalele afectiuni neuromusculare

 Afecţiunile unităţii motorii

 Unitatea motorie are 4 componente:

Nervi periferici Jonctiune NM

CORN ANTERIOR NERV JONCTIUNE NM FIBRE

 Motivele prezentării la medic: dificultat de urcat scarile, de ridicat de jos, de

 Vârsta de debut: antenatal, naştere, sugar, copilărie, juvenilă

 Achiziţiile motorii pe etape de vârstă: întârziere, stagnare, regres

 Evoluţie : lentă, rapidă, fluctuantă

 Istoric familial +++

 debut în perioada antenatală, de sugar şi până la 2 ani predomină

 copilul peste 2 ani predomină deficitul muscular

 Gradul de hipotonie şi localizarea (trunchi, membre)

 Evaluarea deficitului muscular

 Examinarea pielii şi ţesut conjunctv

 Afectarea altor organe şi sisteme (cord, ficat)

-postura ”frog-leg”- membrele inferioare în abducţie completă şi

-pectus excavatus – deficit muscular al m cutei toracice

 la sugarul hipoton care are şi deficit muscular

 abilitatea acestora de a arăta obiectele, atnge

 plâns slab (stns) poate arăta un

 prezenţa respirației paradoxale sugerează

 Dislocaţia de șold - trăsătură frecventă a hipotoniei intrauterine (formarea unei

 Examinarea pielii și a ţesutului conjunctiv

 Cardiomiopatia poate fi un clue de diagnostc important

 Hepatosplenomegalia sugerează o boală lizozomală

Antecedente ante-, peri,

Cauză centrală Cauză periferică

 Determinarea forţei musculare pe grupe de muşchi

 Deficit muscular al muşchilor inervaţi de nervii cranieni

 deficit muscular distal

 deficit muscular generalizat

 absente precoce în neuropati

 tnd să scadă paralel cu

 prezente în miastenia gravis şi

Prin amabilitatea dr Iliescu Catrinel

Atrofii musculare distale

AFECŢIUNI NERVI PERIFERICI

 attudinile vicioase (picior

 Pattern de deficit muscular

 EKG, Eco cord

 Studii moleculare – teste genetce

 Enzime musculare serice – CK, LDH, GOT, GPT

 - distrofii musculare progresive, miozite

 Viteza de conducere nervoasa senzitva si motorie scazuta in neuropati

 Testele moleculare - accesibile pentru multe forme de neuropatii

 Costurile lor sunt foarte mari

Deficit muscular bilateral proximal, axial

 atrofierea musculara secundara unei degnerescente la nivelul motoneuronilor

 Incidenţa AMS autozomal recesive- 1/6000-10.000 nou născuţi vii (până la

 gena AMS -cromozomul 5q -5q11.2-13.3

Gena SMN1 –gena patogenica a AMS

Deletie homozigota exon 7 SMN1 -93-95 % pacient AMS

Mutatiile genetice sunt aceleasi in toate fenotipurile

II 6-18 luni >2 ani Achiziţionează poziţia şezândă 27%

II. Deficit motor sever, bilateral, simetric, predominant proximal, progresiv

II. deficit motor simetric, predominant proximal

III. ROT abolite generalizat;

IV. Deformari scheletice (lordoza lombara, retracti tendinoase)

Prin amabilitatea dr Iliescu Catrinel

I. deficit motor bilateral, simetric, predominant proximal (manevra Gowers pozitva)