TULBURĂRI ALE DEZVOLTĂRII

PRENATALE
 Teratologia
◦ Este ştiinţa care studiază cauzele dezvoltării anormale

◦ Defectele congenitale reprezintă cauza principală a mortalităţii perinatale

 Defectele congenitale
Sunt identificate la 3% dintre nou născuţi
Sunt identificate la 3% dintre copii mai târziu în evoluţie
Pot fi vizible, mai estompate sau chiar asimptomatice
“terato” = monstru
Agenţii teratogeni: factori non-genetici, care perturbă procesul de diferenţiere
embrionară şi fetală normală şi morfogeneza
Efectele agenţilor teratogeni sunt evidente la naştere
anomalii congenitale – adesea considerate eronat determinate
genetic – pot mima afecţiuni genetice

Congenital ≠ genetic
genetic ≠ congenital
 Anomalii congenitale
Definiţie: defecte morfologice prezente la naştere, datorate unor tulburări în
embriogeneză

Etiologie:
◦ Factori ereditari
◦ Factori de mediu
◦ Factori ereditari + factori de mediu
◦ De cauză necunoscută
 Multifactoriale sau
necunoscute

Genetice

65%-75%

20%-25%

De mediu
Infecţii intrauterine 3%
Boli metabolice materne 4%
Chimicale din mediu 4%
Medicamente <1%
Radiaţii ionizante 1%-2%
 Clasificare
Defecte primare unice ale dezvoltării, în care de obicei este
implicată o singură structură, iar etiologia pare a fi poligenică,
multifactorială

Sindroame plurimalformative – implică existenţa mai multor

defecte congfenitale, toate având însă aceeaşi etiologie:
◦ anomalii cromozomiale, care afectează o mare parte din crs. –
trisomiile 21, 13, 18, deleţia 5p, deleţia 4p
◦ Microdeleţii cromozomiale – sindromul DiGeorge –
velocardiofacial
◦ mutaţii monogenice - sindromul Marfan
◦ factori teratogeni exogeni –biologici-v. rubeolic; chimici-
sindromul alcoolism fetal, sindromul de hidantoin fetal
Clasificare

Secvenţele de anomalii multiple – defecte multiple care apar

prin iniţierea unor erori secundare sau terţiare în
morfogeneză, ca şi o consecinţă a defectului iniţial
◦ Ex. secvenţa Potter, secvenţa Pierre-Robin

Asociaţiile - malformaţii care împreună apar mai frecvent

decât s-ar aştepta să apară izolate. Ex Asociaţia VATER,
CHARGE
Este importantă diferenţierea
între “secvenţă” şi sindrom
plurimalformativ, pentru
stabilirea riscului de recurenţă
◦ În primul caz riscul depinde numai
de riscul de apariţie a erorii iniţiale

Secvenţa Potter:
Agenezie renală
Hipoplazia pulmonară
Dismorfie facială
Picior strâmb congenital
Secvenţa Pierre-Robin:
Micrognaţie
Glosoptosis
Palat despicat
Defectele primare unice pot fi clasificate în funcţie de cauza care le-a
determinat:

Malformaţie – defectul structural a apărut printr-o eroare intrinsecă în

morfogeneză – ex. fisura labială, fisura palatină
Displazie – localizată sau generalizată, reprezintă
organizarea anormală a celulelor în ţesuturi – ex.
neurofibromatoza
Disrupţie – distrugerea unei părţi care a fost normal
formată, prin comprimarea sau întreruperea circulaţiei
sanguine – ex. benzi amniotice, gastroschizis
Deformaţie – defectul a apărut prin acţiunea unor factori
◦ Intrinseci – ex. picior strâmb congenital prin miopatie
◦ Extrinseci – ex. picior strâmb congenital prin constrângere uterină,
oligohidramnios
 Sindromul de bride amniotice

Constricţii inelare
Amputaţii transverse: degete, mana, picior, o parte din membru
Despicătură buză, palat, facială
Clasificarea anomaliilor congenitale
În funcţie de aspectul morfologic:
Agenezie – absenţa unui organ - agenezie renală
Atrezie – absenţa lumenului – atrezie de esofag
Hipoplazie – dezvoltare redusă – hipoplazie uterină
Disrafie – nesuturarea mugurilor embrionari – spina bifida
Displazie – tulburări de histogeneză – scleroza tuberoasă
Ectopie – rămânerea unui organ în locul avut iniţial, în
primele momenta ale organogenezei - criptorhidie
 Clasificarea anomaliilor congenitale
După momentul intervenţiei factorilor cauzali:

Gametopatii – det. de modif. ale genomului celulei

sexuale participante la fecundare

Blastopatii – det. de agenţi nocivi, care acţionează în

perioada de blastogeneză – primele 10-15 zile de la
fecundare
 Clasificarea anomaliilor congenitale
După momentul intervenţiei factorilor cauzali:

Embriopatii – det. de agenţi teratogeni care acţionează

în primele 3 luni ale dezvoltării ontogenetice

Fetopatii - det. de agenţi nocivi, care acţionează între

lunile 4-9 de sarcină
Dupa criterii generale
- compatibile cu viata
- incompatibile cu viata

Dupa momentul manifestarii lor

Cu manifestare postnatala imediata (despicatura
labiala, palatina, spina bifida)
Cu manifestare in primele zile de viata sau mai
tarziu (stenoza pilorica, defecte cardiace, etc)
Elemente de teratologie
 Efectele produse de un agent
teratogen – 4 factori

1. Timpul – varsta gestaţională în momentul expunerii la efectul

teratogen
u Fiecare organ are o perioadă critică –
ce corespunde perioadei de formare a organelor
u În primele 2 săptămâni de sarcină – efect de tip “totul sau
nimic”
Orar embriologic
- Acţiunea agentului teratogen raportat la embriogeneză

Virusul rubeolei:
Săpt. 5: anomalii oculare
Săpt. 5-7: anomalii cardiace
Săpt. 7-9: anomalii dentare
Săpt. 9-12: surditate
2. Doza

3. Genotipul (susceptibilitatea genetică) fătului

4. Genotipul (susceptibiltatea genetică) mamei

– diferenţe în capacitatea de detoxifiere a substanţelor cu efect
teratogen
Agenţii teratogeni:
Chimici: alcool, medicamente, mercur, subst.
organice volatile etc.
Biologici:
◦ Virusul rubeolic, citomegalic, herpetic, v. varicela-zoster
◦ Toxoplasma gondii
◦ Treponema pallidum
Fizici:
◦ Radiaţii ionizante
◦ Hipertermia
◦ Factori mecanici – malformaţii ale uterului
 Radiaţii ionizante
Efect mutagen, carcinogen şi teratogen

I. Perioada preimplantării – zilele 8-9– efect “totul sau

nimic”
II. Perioada organogenezei – ziua 10- săpt. 9 –
malformaţii
III. Perioada fetală – săpt. 9- termen – microcefalie, RM,
defecte de tub neural; risc crescut de leucemie
 Agenţi teratogeni comuni
efectele produse
Alcool etilic – Sindromul alcoolism fetal
(SAF)
Fumat – avort spontan
- retard de creştere intrauterin
- prematuritate
- RM
Diabet neechilibrat – regresie caudală
- defecte cardiace
- defecte de tub neural
Rubeolă – surditate

Varicelă – defecte ale membrelor

Fenilcetonurie – RM

Anticonvulsivante – fetal hydantoin syndrome (FHS)

Thalidomida – defecte ale membrelor

Rubeola
-encefalita
- hepatomegalie
-RM
- defecte cv
-cataracta
- purpura trombocitopenica
-RUBEOLA

- Splenomegalie
- Microcefalie
- Surditate
 Sindromul alcoolismului fetal
Consumul cronic de alcool poate afecta fătul
◦ sever – Sindromul alcoolismului fetal (Fetal Acohol syndrome - FAS)

◦ parţial (FAE – fetal alcohol effects)

Incidenţă cumulată – 1-2/1000n.n.

Clinic:
Anomalii faciale:
◦ Fante palpebrale scurte
◦ Etajul mijlociu al feţei aplatizat
◦ Filtrum şters
◦ Buza superioară subţire
◦ Microcefalie

Retard de creştere
◦ Statură mică
◦ Greutate mică
◦ Creştere lentă a creierului
Disfuncţii ale SNC
◦ Creier mic
◦ Surditate
◦ Tulburări de coordinare motorie
◦ Iritabilitate
◦ Tulburări de vorbire
◦ Tulburări de comportament

Anomalii cardiace
Anomalii scheletale
 Tulburările neuro-psihice
includ:
abilităţi şcolare scăzute
IQ diminuat
memorie evocativă deficitară
concentrare deficitară
lipsa abilităţilor motorii fine
judecată diminuată
hiperactivitate
întârzierea dezvoltării
control slab al impulsurilor
dificultăţi în înţelegerea
semnificaţiei situaţiilor
dezorganizare
naivitate
abilităţi sociale deficitare
dificultăţi în diferenţiere între bine
şi rău
 Diagnosticul SAF
Criterii minime:

retard de creştere intrauterin

şi/sau postnatal

disfuncţii de SNC

dismorfie facială caracteristică

Medicamente cu efect teratogen:
Anticonvulsivante – “fetal hydantoin
syndrome”
◦ Facies:
◦ Diametru bifrontal scăzut
◦ Nas mic
◦ Filtrum lung
◦ Hipertelorism
◦ Fante mongoloide
◦ Urechi malformate
◦ Microcefalie
◦ Unghii hipoplazice
◦ Retard de creştere intrauterin
◦ Retard mental
Litiu:
◦ Defecte cardiace: 1-5 %

Antibiotice:
◦ Aminoglicozide: ototoxicitate
◦ Tetraciclina: de la 4 luni de gest. – anomalii ale dinţilor

Antihipertensive:
◦ Minoxidil: hipertricoză
◦ Inhibitorii enzimei de conversie (ACE):
◦ Displazie renală
◦ Sindrom Potter – hipoplazie pulmonară şi renală severă
Anticoagulante
◦ warfarina – perioada critică: săpt. 6-7
◦ Retard de creştere
◦ Nas hipoplazic
◦ Epifize punctate
Aminopterina- util. pt. provocarea avortului
◦ Microcefalie
◦ Hipoplazia oaselor craniene
◦ Sinostoză coronară/lambdoidă
◦ Baza nasului lăţită
◦ Micrognaţia
◦ RM
Vitamina A, retinoizi
Malformaţii grave, naştere de făt mort
Malf. craniofaciale:
◦ Hipoplazia sau absenţa urechii externe

Anomalii SNC:
◦ Microcefalie
◦ Hidrocefalie
◦ Cecitate corticală

Defecte cardiace
Embriopatia acidului retinoic

Afectare neonatală severă

◦ Hidrocefalie
◦ Microţie/anoţie
Anticoncepţionale:
Diethylstilbestrol

Progestative: masculinizarea organelor genitale la

feţii de sex feminin sau feminizarea feţilor de sex
masculin,

Luate la începutul sarcinei:

sindrom VACTERAL – (Vertebral, Anal, Cardiac,
Tracheo-Esophageal, Limb malformations + Retard
mental)
 Gusa congenitala

Ø Creştrea congenitală a
glandei tiroide datorită
medicaţiei antitiroidiene
administrată mamei pe
perioada sarcinii
Noile norme legate de administrarea medicamentelor in timpul sarcinii
stabilesc 3 categorii de preparate:

Sigure, fara efect teratogen,

Sigure, dar cu rezerve
Periculoase
 Medicamente considerate ca lipsite de risc pentru mama si fat, in
dozele prescrise de medic:

Acetaminofen (Paracetamol, Panadol)

Antiacide (Maalox, Tagamet)
Unele antibiotice: penicilina, eritromicina
Insulina
Clase Efecte

Clasa A Riscul fetal nu a fost demonstrat de studii controlate pe oameni sau animale.

Clasa B Riscul fetal neconfirmat de studiile efectuate pe subiecți umani, dar

demonstrat în unele studii pe animale. Nu există studii adecvate şi bine controlate la
femeile gravide, iar studiile efectuate pe animale nu au reuşit să demonstreze un
risc pentru produsul de concepție.

Clasa C Nu există studii adecvate şi bine controlate la femeile gravide, riscul fetal fiind
confirmat de studiile efectuate pe animale. Beneficiile privind utilizarea
medicamentului la femeile gravide pot fi acceptabile în ciuda riscurilor acestora.

Clasa D Riscul fetal uman a fost demonstrat. Medicamentele acestei grupe pot fi
utilizate în cazul în care viaţa este pusă în pericol sau există boli grave pentru
care medicamente mai sigure nu pot fi administrate sau sunt ineficiente.

Clasa X Medicamentele acestei grupe sunt contraindicate deoarece beneficiile nu

depăşesc riscul. Studiile pe animale sau la om au demonstrat apariția anomaliilor
fetale. Riscul de utilizarea a medicametului în cazul unei femei gravide depăşeşte în
mod clar orice beneficiu posibil.
Boli materne:
Diabet: complex de regresie caudală, defecte
cardiace, holoprozencefalie, defecte de tub neural,
malformaţii renale
Fenilcetonurie: RM, retard de creştere,
microcefalie, defecte cardiace
Hipertermia: anomalii de SNC, DSA, ventricul stg.
hipoplazic, defecte de tub neural
Infecţii virale: retard de creştere, microcefalie,
anomalii oculare, RM
Toxoplasmoza congenitală:
◦ Retard de creştere
◦ Hidrocefalie, microcefalie
◦ Cataractă, corioretinită
◦ Tulburări auditive
Sifilis congenital
◦ Retard de creştere
◦ Microcefalie
◦ Nas în şa
◦ Triada Hutchinson:
◦ Incisivi semilunari, molarii Hutchinson în formă de mura
◦ Cheratită interstiţială
◦ Surditate
 Manifestările clinice ale Sifilisului congenital
Manifestarea cea mai precoce a SC este scurgerea (rinita)
nazală (coriza sifilitică) care debutează cu 1-2 săptămâni
înainte de debutul erupţiei. Treponema palidum abundă în
secreţie furnizând diagnosticul de certitudine.
erupţie veziculo-buloasă,
afectare neuro-senzoriala, oculara, scheletica,
anomalii dentare,
retard mintal
Sifilis congenital