ddioptrul ocular

✤ sistem de dioptri centrați - 4 dioptri: corneea, umoarea apoasă, cristalinul,

corpul vitros

✤ CORNEEA și CRISTALINUL - cei mai importanți

✤ poate fi asimilat - lentilă convergentă - 60 D; ax ant-post = 22.4mm

✤ axele:
ax optic - centrul de curbură a celor 4 dioptri
ax vizual -punct de fixație - foveea

✤ pupila - diafragmă - limitează cantitatea de lumină; reduce aberațiile optice

retina - celule receptoare (conuri, bastonașe)- preia informația vizuală - transformă în
impulsuri electrice - transmise prin FNR spre N.O.

aacomodatia

✤ Parametrii acomodației:

✤ Punctum remotum - cel mai depărtat pct.- imaginea clară

✤ Punctum proximum - cel mai apropiat -acomodație max.

✤ Parcurs acomodativ - distanța în metri între PR - PP

✤ Amplitudinea acomodativă - diferența în D între PR-PP

✤ viteza acomodativă - 0.5sec

✤ amplitudinea acomodativă scade cu vârsta:

✤ 10ani - AA=14 D - 20ani - AA=10 D;

✤ 40ani - AA=4.5 D - 50ani - AA-2 D

✤ citit - acomodație 3.5 D - 45 ani AA<3.5D

✤ procese sincinetice cu acomodația: convergenta, mioza

✤ Proces complex – modificarea puterii refractive a ochiului – vederea clara a

obiectelor la orice distanta

1
 ✤ Componenta efectorie – complexul mușchi ciliar + zonula Zinn +cristalin

✤ Acomodatia pozitiva: contractia mușchiului ciliar induce relaxarea

zonulei si bombarea cristalinului;
✤ Acomodatia negativa – trecerea de la vederea de aproape la cea la
distanta – relaxarea ms.ciliar

hhipermetropia
✤ ametropie sferică - focarul imaginii - în spatele retinei; imaginea unui punct -
pată

✤ dezechilibrul: puterea refrativă < (corneea aplatizată) / ax ant-post <

(scurt)
✤ hipermetropul utilizează permanent acomodația

✤ Clasificare hipermetropiei:
valoare: mică (<3D); medie (3-6D), mare (>6D)
componente: axială/ curbură/ indice
acomodație:
totală- cicloplegie - mș.ciliar paralizat
manifestă - se corectează cu lentile
latentă - supleată prin acomodație
natura hipermetropiei: congenitală/ dobândită (luxația post.a cristalinului,
edem macular)
Caracteristici hipermetropie:
nu are Punct Remotum - (acomodează și pentru obiectele la distanță)
Punct Proximum - distanță> Emetropul
suprasolicitare a mș.ciliar - presbiopie precoce
excesul de acomodație - exces de convergență - Strabism convergent
acomodativ al H.
2
 clinic hipermetropie:
cefalee frontală - sfârșitul zilei/ efort vizual de aproape
vedere încețoșată la distanță (>3-4D)
vedere încețoșată la aproape
încețoșare bruscă a vederii - spasm acomodativ (pseudomiopie)
senzația de ochi încrucișați

ddiagnostic hipermetropie:

✤ la copil
deviația strabică convergentă
atitudinea vicioasă - își apropie ochii de carte
vedere slabă cu un ochi - ambliopie - întâmplător
✤ la adult - astenopia acomodativă, GUÎ

✤ Semne obiective:
refractometrie (cu cicloplegie la copil)
ex.lampa cu fantă - CA îngustă, echo - ax a-p scurt
ex. F.O.- “pseudopapiloedem”

ttratament hipermetropie:

✤ Lentile aeriene - ochelari

convergente - cea mai mare L.convergentă cu care pacientul vede cel mai
bine
strabism convergent - corecția H.totale (cicloplegică);
strabism divergent - subcorecție 1-2 D

✤ Lentile de contact
H.forte/ anizometropii forte

3
 ✤ Chirurgical
laser excimer - LASIK hipermetropic
IOL pe ochi fak/ extracția cristalinului cu IOL

mmiopia
Def: viciu de refracție sferic - razele sunt focalizate în fața retinei
cclasificare miopie:
clinic:
✤ M.simplă - viciu de refracție

✤ M.forte (degenerativă) - progresivă + leziuni corioretiniene

valoarea D: mica (<3D), medie (3-6D), mare (>6D)
componentă:
✤ axială - ax ant-post >

✤ curbură - corneea/cristalinul mai bombate

✤ indice - indice de refracție crescut (scleroza nucleului cristalinian)

ccaracteristici miopie.
Punct Remotum -distanță finită
Punct Proximum - distanță< Emetropul
acomodația este suplinită de excesul refractive

mmiopia simpla:
✤ viciu de refracție sferic - rar depășește 6D

✤ debutează - copilărie (5 ani)

✤ Clinic:
vedere încețoșată la distanță- bine la aproape
îngustarea fantei palpebrale
4
 ✤ Evoluția:
progresează - 18 ani - stabilizează
rata de progresie variabilă (uneori în sarcină)

ddiagnostic miopie:
- evaluarea viciului de refracție
- Dg.diferențial - alte tipuri de miopii:
A. acomodative:
miopia spațială a piloților – supra acomodație
miopia nocturnă - convergența scotopică
B. de curbură: keratoconus
C. indice: cataracta nucleară - “second sight”

ttratament miopie simpla:

✤ Lentile aeriene - ochelari
divergente - cea mai mică L.divergentă cu care pacientul vede cel mai
bine
✤ Lentile de contact

✤ Chirurgical
laser excimer - PRK/LASIK
SMILE

5
mmiopia degenerativa (forte):
Def: M. mare, progresivă + modificări degenerative fundul de ochi

✤ 1-4% din miopii, debutează ca o miopie simplă - progresează obișnuit peste 10D

✤ Diagnostic - ex. oftalmoscopic = fund de ochi

conus miopic
stafilom miopic
neovascularizație coroidiană - hemoragie - resorbție- Pata Fuchs
leziuni degenerative periferia retinei - predispun la Dezlipire de Retină
hialoză miopigenă - lichefierea V.
Evoluție - asociază - cataractă, GPUD

ttratament miopie degenerativa - reabilitare vizuală

✤ Lentile aeriene - ochelari

divergente - de obicei subcorecție (2-3D)
✤ Lentile de contact - moi
permite corecția optimă
CV bun, ameliorează AV
✤ Chirurgical
IOL pe ochi fak
extracția cristalinului transparent+IOL

6
aastigmatismul
Def: ametropie asferică - puterea refractivă nu este identică pe toate meridianele -
imaginea unui punct este o elipsă
Clasificare:
1. după meridianul interesat
A.neregulate - > 2 meridiane ametrope
A.regulate - maxim 2 meridiane ametrope, perpendiculare
- simple -1 meridian ametrop
- compuse - 2 meridiane ametrope de același tip (M/H)
- mixte - 2 meridiane ametrope diferite (unul M, celalalt H)
1. după natura A.
congenitale
dobândite - cicatrici corneene, keratoconus, intervenții chir.
2. după meridianul afectat
A.pe axe principale 0 - 90
A. pe axe oblice
cclinic astigmatism:

✤ astenopie acomodativă (oboseală vizuală - vedere de finețe, cefalee, încețoșări

tranzitorii ale vederii)
✤ scăderea vederii, înclinația capului, îngustarea fantei palpebrale

✤ confundă literele (N - H), cifrele (8 -6)

Diagnostic astigmatism:
-refractometrie, keratometrie
-F.O. - D.O. ovalar - ax mare similar cu cel al A.

7
ttratament astigmatism regulat
✤ lentile aeriene - cilindrice/ sferocilindrice
A. simple - L.cilindrice
A. compuse/ mixte - L.sferocilindrice
✤ lentile de contact - moi (A. mici), dure (A.importante)
chirurgical - laser excimer (PRK, LASIK)
ttratament astigmatism neregulat
✤ L.contact dure

✤ PRK

✤ transplant de cornee - regularizează suprafața corneei

aanizometropia
Def.- refracție diferită între cei doi ochi
cclasificare anizometropie
etiologic
- axiale
- curbură - keratopatie unilaterală - keratoconus
după tipul viciului de refracție
simple: un ochi Emetrop - un ochi Ametrop (H/M/A)
compuse: AO - Ametropi - același semn
mixte: AO - Ametropi - diferiți (un ochi H, un ochi M)
Consecinte anitometropie
anizeiconie - diferența în mărimea imaginilor pe maculă la cei doi ochi
diferență în AV la cei doi ochi
posibilitatea de dezvoltare a ambliopiei/ strabismului

8
ttratament anizometropie
lentile aeriene
- anizometropii slabe <4D
- corecție treptată/ subcorecție
lentile de contact
chirurgical - adecvat viciului de refracție

eexoftalmia
• Distanţa normală între marginea externă a orbitei şi vârful corneei = 12-20 mm
• Diferenţa între cei doi ochi > 2 mm poate sugera o exoftalmie unilaterală
• exoftalmometria = măsurarea distanţei ce separă în poziţie primară vertexul
corneei de marginea externă a orbitei
• se poate efectua cu exoftalmometrul Hertel sau cu o simplă riglă.

ccauze exoftalmie
• inflamatorie (celulită, pseudotumoră inflamatorie)
• vasculară (anevrisme, varice)
• tumorală (gliom de nerv optic, rabdomiosarcom)
• endocrină (boala Graves)
• traumatică (fractura sinusurilor, hemoragie)

cclasificare exoftalmie
• acută/cronică
• permanentă/intermitentă
• dureroasă/nedureroasă
• uni/bilaterală
• axială/neaxială
9
 • reductibilă/nereductibilă
• pulsatilă/nepulsatilă

Infectiile orbitei
iinfectiile orbitei:
ccelulita preseptala
• localizată în faţa septului orbitar
• durere, edem, roşeaţă
• se datorează traumatismelor deschise şi supuraţiilor dermo-epidermice ale
regiunii orbito-periorbitare
• durere palpebrală, edem inflamator al pleoapei, roşeaţă şi tegumente fierbinţi,
reducerea mişcărilor pleoapei, uneori ptoză, iar general febra (care apare tardiv).
• globul ocular şi conţinutul orbitei nu sunt afectate.  
• Tratamentul -antibiotice general + rezolvarea cauzei ce a generat infecţia.

ccelulita orbitara
infecţia ţesuturilor orbitare retroseptale
• gravitate cauzată de implicarea globului ocular, nervului optic, elementelor
vasculare şi nervoase
• etiologie: infecţii endogene / exogene
• clinic: debut brusc, dureri violente, edem palpebral chemozis, exoftalmie axială
diplopie, neuroretinită
• În timp, afecţiunea se poate complica cu atrofia nervului optic, panoftalmie,
meningită, abces cerebral, tromboza sinusului cavernos.
• tratament urgenta
- depistarea şi tratarea cauzei
- antibiotice general, antiinflamatorii steroidiene, eventual drenaj chirurgical

10
Inflamatiile orbitei:
ooftalmopatia tiroidiana
• boală autoimună asociată disfuncţiei tiroidiene
• exoftalmia este cea mai frecventă manifestare clinică a bolii Graves-Basedow
• apare hipertrofia muschilor extraoculari, tesutul interstitial este infiltrat cu
limfocite, plasmocite, macrophage
• Exoftalmia - bilaterală, axială, nedureroasă, ireductibilă si permanentă
• discromatopsie pe axul roşu-verde, scotom central sau paracentral.
•
Simptome: senzaţie de corp străin, lăcrimare, fotofobie
Semne: retracţia palpebrală, exoftalmie, neuropatie optică, miopatie restrictive,
sindrom de ochi uscat
Tratament: corticosteroizi administraţi oral, imunosupresoare, iradierea ţesutului
orbitar, decompresie chirurgicală orbitară
ppseudotumora inflamatorie orbitara
• exoftalmie axială cu aspect tumoral şi evoluţie relativ rapidă, pusee repetate
ecografic: mărirea densităţii ţesutului orbitar
puncţie-biopsie orbitară: infiltrat limfoplasmocitar
tratament: corticoterapie susţinută, radioterapie, ciclofosfamidă

eectropionul
- răsucirea marginii libere a pleoapei spre exterior
- determină keratopatie de expunere, îngroşarea conjunctivei şi epiforă (prin
malpozitia punctelor lacrimale, duce la ec
- forme etiopatogenice
• congenital - prin hipotrofia lamelei palpebrale anterioare (tegument şi
muşchi) ce determină scurtare verticală
11
 • senil - generat de accentuarea laxităţii tuturor ţesuturilor palpebrale cu
elongarea consecutivă a pleoapei pe orizontală
• paralitic - determinat de paralizia nervului facial
ectropion cicatricial apare după traumatisme termice, chimice, infecţii
ale pielii pleoapelor.  
• cicatriceal
- tratament chirurgical

eentropionul
-răsucirea marginii libere a pleoapei spre interior
-cilii irită corneea si pot aparea ulcere corneene
-forme etiopatogenice
• congenital (datorită defectelor structurale tarsale sau hipogeneziei
retractorilor)
• senil (involuţional) - se datorează hiperlaxităţii orizontale (tendoane
cantale) sau verticale (dehicienţa retractorilor palpebrali) a pleoapelor
• spastic - apare prin contracţia excesivă a muşchiului orbicular în prezenţa
unei iritaţii sau inflamaţii oculare
• cicatricial - este cauzat de scurtarea lamelei posterioare palpebrale
(conjunctivă şi tars).
tratament – suprimarea cauzei şi intervenții chirurgicale

12
bblefaroptoza = căderea pleoapei superioare
-generată de anomalii structurale sau inervaţionale ale muşchiului ridicător al
pleoapei superioare
 Blefaroptoza congenitală este cel mai frecvent bilaterală, izolată sau asociată cu
alte anomalii.
În ptozele bilaterale severe (când axul vizual este obstruat) copilul îşi ţine capul
înclinat spre spate pentru a putea vedea.
În ptozele unilaterale severe, copilul dezvoltă o ambliopie de privare care
necesită, de urgenţă, cura chirurgicală

Blefaroptoza dobândită este clasificată din punct de vedere etiopatogenic în:

• Miogenă - se datoreşte disgeneziei muşchiului ridicător al pleoapei
superioare
• Neurogenă - este cauzată de conexiunile anormale dintre nervul
trigemen şi muşchiul ridicător al pleoapei superioare
• Mecanică - este generată de prezenţa unei tumori palpebrale sau a
blefaro-chalazisului
• Traumatică - apare mai frecvent după dilacerări ale pleoapei superioare
• Aponevrotică - este secundară dezinserţiei aponevrozei muşchiului
ridicător al pleoapei superioare la persoanele în vârstă
tratament – chirurgical
• întărirea forţei ridicătorului
• reinserarea aponevrozei ridicătorului
• înlocuirea acţiunii ridicătorului
evaluare clinica
• caracterul uni/bilateral
• impactul asupra funcţiei vizuale
• cu/fără disfuncţii ale musculaturii oculare

13
 • mărimea ptozei
• cercetarea etiologiei

bblefaritele şi
mmeibomitele
❖ afecţiuni cronice , recidivante ale marginii libere a pleoapelor, se asociaza
frecvent cu conjunctivite

❖ Cauzele principale -infecţia stafilococică şi dermatita seboreică.

❖ blefarita anterioară:
subiectiv pacientul acuză senzaţie de tensiune în pleoape, de corpi străini, prurit;
obiectiv se constată hiperemia marginii libere a pleoapelor, îngroşarea acesteia,
prezenţa unor scuame situate în jurul cililor şi uneori chiar ulceraţii
 blefarita posterioară este determinată de inflamaţia glandelor lui Meibomius.

tratament
• tratamentul dermatitei seboreice
• toaleta şi masajul marginii ciliare a pleoapelor
• aplicaţii de antibiotice antistafilococice.

oorjeletul
 inflamaţia supurativă stafilococică a glandelor Zeiss şi Moll produsa de stafilococ
 în stadiul iniţial domină fenomenele inflamatorii: durere, edem, roşeaţă, căldură
locală
 ulterior supuraţia colectează şi poate abceda spontan
TRATAMENT
 În faza de inflamaţie se recomandă menţinerea unor comprese reci şi instilarea
frecventă de coliruri antibiotice.
14
  În faza de supuraţie se aplică comprese calde cu scopul grăbirii colectării
orjeletului urmat de incizia şi drenajul acestuia.

cchalazionul
 inflamaţie cronică lipogranulomatoasă a glandelor Meibomius.
 Clinic apar noduli de consistenţă fermă situaţi în grosimea tarsului cu aspect
rosu-violaceu ce se pot suprainfecta
TRATAMENT
 în faza acută se aplică comprese calde şi antiinflamatoare
 în faza cronică se practică excizia

oobstructia canalului lacrimo-nazal (congenital)

Definiție: defect de perforație a porțiunii inferioare a CLN - persistența valvulei Hasner
- blochează extremitatea inferioară a canalului
- Valvula Hasner - resoarbe normal luna 7-8 intrauterină
- mulți n.n. se nasc cu imperforația CLN - repermeabilizează în primele luni de viață -
doar la 2-6% din n.n. la termen devine evidentă clinic în săptămâna 3-4 viață
- aprox.90% din OCLN simptomatice - rezolvă spontan în primul an
Clinic:
- lăcrimare persistentă - epiforă - constantă/ intermitentă (inflecția CAS, frig, vânt);
aglutinarea genelor
- frecvent unilateral (87%) + fenomene infecțioase repetate
- presiunea ușoară pe sacul lacrimal - reflux material purulent prin punctele lacrimale
 confirmat de absenţa în cavitatea nazală a fluoresceinei instilate în sacul
conjunctival. Atunci când caile lacrimale sunt permiabile fluoresceina coloreaza
(în galben) un tampon de vata menţinut în fosele nazale.

15
Dg. diferențial- glaucom congenital

Tratament - conservator
- igiena palpebrală + masajul sacului lacrimal (Criggler) - 2x/zi
- 90% - răspuns + în primul an
- antibiotic topic 3x/zi - reduce secreția mucoasă
- unii copii- inflamația acută a sacului lacrimal - dacriocistită acută (asociată cu celulită
uneori) - antibioterapie sistemică - cateterism dupa reducerea inflamației
- lipsa de răspuns la trat.conservator- cateterism
ccateterismul căilor lacrimale:
• Timingul - controversat - chirurgi așteaptă până la 1 an/ precoce
• sub anestezie generală
• inițial - lavajul sacului lacrimal- soluție salină
Cateterism:
• se simte o obstrucție osoasă - DCR
• sonda trece 20mm - cavitatea nazală - irigarea cu soluție salină
• AB topic 4x/zi 2 săptămâni
• eșec - repetă la 6 săptămâni
Plasare tub de silicon - eșec recurent/ copii mai mari
Dacrioplastia cu balon - cateter în CLN - umflat cu soluție salină 8atm 90
s/golit/reumflat 60s (recurență și cost crescut)

ddacriocistorinostomia - DCR:
- indicații:
• eșecul cateterismului
• eșecul intubației cu tub siliconic
16
 • obstrucție osoasă
- timing: nu înainte de 3 ani / mai precoce dacă a existat un episod de dacriocistită
- tehnică: varianta clasică/ endoscopică

ddacriocistita acuta

 inflamaţia sacului lacrimal şi conductului lacrimo-nazal

 Apare mai frecvent la nou născuţi sau în decada a 5-a de viaţă
 Agentii infectiosi - streptococul,stafilococul, pseudomonas
 asociata cu factori ce accentueaza staza lacrimala: stricturi, canal
nazolacrimal prea lung, diverticuli ai sacului lacrimal, traumatisme,
dacrioliti
 cauze adjuvante: suprainfecţie nazală, infecţii generale, gripa sau
traumatism, conjunctivite acute, sondaj intempestiv etc.
 tumefiere eritematoasă şi dureroasă (mai ales la palpare)
dezvoltată sub tendonul cantal intern, iar pielea este roşie,
caldă şi întinsă
 palparea sacului lacrimal poate determina refluxul
puroiului prin punctul lacrimal
 conjunctiva este hiperemică

 copilul prezentând dureri vii traduse prin agitaţie şi plîns

 Nou-născutul poate prezenta febră şi alterarea stării
generale
Tratamentul medical
 antibiotice şi antiinflamatorii administrate sistemic

17
  local antiseptice şi antibiotice în coliruri şi unguente,
spălături cu antibiotice ale căilor lacrimale (dacă este
posibil), comprese calde.
 În cazurile grave, se incizează şi drenează abcesul.

ddacriocistita cronica
 infecţie subclinică, secundară obstrucţiei canalului lacrimal. Stagnarea
lacrimilor, inflamaţia mucoasei conjunctivale şi nazale favorizează infecţia
 Clinic, ochiul este congestionat şi lăcrimos.
 Cilii sunt adesea aglutinaţi dimineaţa datorită apariţiei unei conjunctivite
bacteriene, care face dificilă deschiderea matinală a pleoapelor.
 Filmul lacrimal este încărcat cu filamente de mucus, iar marginea
punctelor lacrimale este edematoasă.
 Presiunea asupra regiunii presaculare face să reflueze mucusul prin
punctele lacrimale în fundul de sac conjunctival inferior.
 Dacriocistita cronică simplă, care se caracterizează prin epiforă
intermitentă (cateterismul căilor lacrimale se face cu mare greutate,
evidenţiind o stenoză a canaliculului lacrimonazal).
 Dacriocistita cronică cu mucocel, în care epifora devine permanentă.

Tratamentul:
 în cazul dacriocistitei simple - masajul local, cateterism şi lavaj repetat al căilor
lacrimale,
◦ cateterismul temporar al căilor lacrimale cu tutore dur (menţinut 4-6
săptămâni) sau cu tub de plastic (menţinut 6 luni).
◦ Dezvoltarea mucocelului impune evacuarea acestuia însoţită de
dacriocistorinostomie.

18
 cconjunctivita
❖ Etiologie: infecțioase, imuno-alergice, iritative,etc

❖ simptomatologie:
• sdr.iritativ
• prurit, senzație c.străin, arsură
• secreție

❖ semne clinice:
• ochi roșu - congestie conj.
• reacție inflamatorie - foliculi/ papile
• Secreție
• Adenopatie preauriculară

❖ Clasificare conjunctivita

❖ a.Funcţie de debut: conjunctivita nou născutului (oftalmia neonatală), a copilului

şi a adultului;
❖ b.Funcţie de evoluţie: acute, subacute sau cronice;

❖ c.După secreţie: seroase, mucopurulente, purulente, pseudomembranoase,

membranoase;

❖ d.Funcţie de modificările de relief conjunctivale: papilare, foliculare;

❖ e.Funcţie de etiologie: infecţioase (bacteriene, virale, fungice, produse de

protozoare sau de Chlamidia trahomatis), noninfecţioase, mecanice, iatrogenice
sau ocupaţionale.

cconjunctivita bacteriana:
cconjunctivita simpla bacteriana
❖ Clinic: congestie conjunctivală, senzaţie de corp străin, arsură

❖  Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae, Moraxella lacunata

19
❖ Fotofobia - dacă apare o epiteliopatie punctată severă sau infiltrate
corneene periferice
❖ Pleoapele sunt edemaţiate şi se deschid cu dificultate dimineaţa datorită
acumulării de exsudat în timpul nopţii

❖ Obiectiv: hiperemie conjunctivală maximă la nivelul fornixurilor, secreţie,

cruste
❖ Acuitatea vizuală este normală în absenţa interesării corneene

❖ tratament:

❖ nespecific: igiena locală, îndepartarea secreţiilor şi a membranelor

❖ etiologic: coliruri cu antibiotice conform datelor de laborator

❖ Se folosesc fluorochinolone de generaţia treia şi a patra

(moxifloxacin, gatifloxacin), antibiotice cu spectru larg, acid fusidic.

❖ Colirurile se instilează frecvent (de 4-6-8 ori pe zi) până la rezoluţia

completă a bolii şi sterilizarea secreţiilor

cconjunctivita gonococica
❖ Conjunctivita gonococică

❖ inocularea se face prin trecerea fătului prin filiera pelvi-genitală

❖ debutul este la două - trei zile de la naştere.

❖ ochi roşu cu edem palpebral marcat , chemozis, secreţie verzuie

foarte abundentă, sub presiune

❖ la mamă - să se trateze vulvo-vaginita gonococică înainte de

naşterea copilului - penicilină timp de 7 zile
❖ Tratamentul preventiv la făt -administrarea unei singure injecţii de
ceftriaxon (25-50 mg/kgc intravenos sau intramuscular)

❖ Tratamentul curativ -sistemic penicilina (timp de 10-14 zile ) sau

ceftriaxona (timp de 7-10 zile).

20
cconjunctivita cu incluziuni a nou-nascutului
 Chlamydia trachomatis serotipurile D-K care poate fi prezent în căile
genitale materne (4-10 % din gravide au infecţie produsă de Chlamydia
 bilaterală, apare între a 5-a şi a 14-a zi după naştere sub forma unei
conjunctivite acute mucopurulente
 Clinic, reacţia conjunctivală este papilară (copiii nu pot dezvolta foliculi
până la vârsta de 3 luni ); secreţia nu este atât de abundentă ca în
conjunctivita gonococică a nou născutului
 se pot dezvolta complicaţii sistemice ca otita, rinita sau pneumonia
 Tratamentul -administrarea sistemică de eritromicină timp de 14 zile

cconjunctivita virala
 Conjunctivita adenovirala - conjunctivita foliculară acută -caracter epidemic,
fiind mai frecventă la adulţi, însoţite de adenopatie preauriculară, afectează de
obicei ambii ochi, hiperemia conjunctivei palpebrale şi bulbare, edem
conjunctival, prezenţa foliculilor pe conjunctiva tarsală, la nivelul fundurilor de
sac şi carunculei. Tratamentul este simptomatic, spălături cu soluţii antiseptice
 Conjunctivita acuta hemoragica ( boala Apollo) - afecţiune rară determinată de
agenţi din grupul picornavirus.
 Conjunctivita herpetica - conjunctivita de primo-infecţie, conjunctivita
recurentă secundară (este unilaterală, de tip folicular acut cu adenopatie
preauriculară şi discretă alterare a stării generale); Tratament: majoritatea se
rezolvă spontan, fără tratament; unii oftalmologi recomandă tratament topic
cu antivirale la pacienţii cu vezicule palpebrale sau cu atingere corneană
 Conjunctivita varicelo-zosteriana

cconjunctivita alergica

 Keratoconjunctivita primavaratica - inflamaţie bilaterală, recidivantă ce

interesează în special conjunctiva şi evoluează mai ales în perioada copilăriei.

21
 Debutul -în jurul vârstei de 5 ani, caracter autolimitativ după pubertate.prurit,
lăcrimare, fotofobie, senzaţie de corp străinhipertrofie papilară situată pe
conjunctiva tarsală şi/sau limbică keratită punctată superficială, eroziuni mai
mari cu aspect de ulcer, plăci epiteliale sau cicatrici subepiteliale
administrarea topică de stabilizatori ai membranei mastocitare, corticosteroizi,
cicloclosporină.

 Keratoconjuctivita atopica - declanşată de contactul cu alergeni specifici (polen,

inhalante, praf) =reacţie de hipersensibilizare mediată de Ig E, debut brusc cu
chemozis, conjunctivită papilară (mai ales pe conjunctiva tarsală) şi uneori
keratită punctată superficială, Tratamentul evicţia antigenelor (când este posibil)
decongestionante locale şi antihistaminice, în formele uşoare de boală.
administrarea locală de stabilizatori ai membranei celulelor mastocitare
(cromoglicat de sodiu ) în formele severe de boală se recomandă corticosteroizi
administraţi local.

kkeratite
kkeratita bacteriana
Keratitele bacteriene
A. Ulcerative - superficiale
B. Interstițiale - luetică și TBC
kkeratitele bacteriene ulcerative
Etiologia:
• stafilococ, streptococ, pseudomonas, enterobacteriaceae
22
Factori favorizanți:
• generali: DZ, malnutriție, stare comatoasă
• loco-regionali:
• entropion, ectropion, trichiazis
• conjunctivite, blefarite
• obstrucția CLN
• microtraumatisme corneene, portul LC, lagoftalmie
Keratitele bacteriene ulcerative
a.uulcer central cu hipopion
- după microtraumatisme
clinic: sdr.iritativ important(durere oculară, fotofobie, lăcrimare, scăderea AV)
obiectiv:
• congestie perikeratică,
• infiltrat cornean - ulcerație (colorează la fluoresceină)
• hipopion - exudat abacterian cu leucocite și proteine, nivel de lichid în Camera
Anterioară
• complicații: perforație - extensia intraoculară a infecției; cicatrice corneană
(LEUCOM)
b. Ulcer marginal
kkeratite bacteriene
Keratite bacteriene ulcerative
Diagnostic - clinic + microbiologic (prelevare material din ulcerație - ex. pe lamă și
culturi +antibiograma)
Tratament:
- etiologic:
• gram negativi - gentamicin, tobramicin
• gram pozitivi - cefalosporine (cefuroxim), fluorochinolone IV (moxifloxacin)

23
 • terapie de acoperire - combinație
• topic (instilații frecvente), injecții subconjunctivale; sistemică - rar
- patogenic: corticosteroizi - controversată - după ameliorarea evoluției; risc de
perforație
- simptomatic: cicloplegice, pansament, colir cicatrizant
- complicațiilor:
perforație (adeziv tisular, petec cornean, keratoplastie penetrantă rol tectonic)
leucom central - keratoplastie penetrantă “la rece”) cu rol optic

kkeratita virala
Keratitele virale:
A. Herpetice
B. Keratita cu virusul Varicelo-zosterian
kkeratitele herpetice
Etiologia:
• HSV tip I- facial, oral, ocular
• HSV tip II - genitale
• primoinfecția - cantonat in gg.senzoriali (Gasser, spinali) - infectia recurentă
Forme clinice:
• superficiale: ulcer dendritic, k. in hartă geografică
• profunde: k.disciformă, K.interstițială necrozantă

kkeratitele herpetice
24
• Ulcerul dendritic:
•   - debut: placa epiteliala opaca cu aspect arborescent →ulceratie dendritica
superficiala
•   - ulterior:edem stromal, infiltrate subepiteliale, ulceratie extinsa cu aspect  
•     amoeboid sau “in harta geografica”
•   - hipoestezie corneană

kkeratita disciforma:
•   - rezultatul unei hipersensibilitati la antigenele virale (mediata celular)
•   - opacitate corneană discoidală centrală, edem stromal important
• kkeratite necrozanta interstitiala:
•   - reactie antigen-anticorp mediata de complement
•   - opacitati difuze, necrotice asociate cu reactie uveala intensa
•       Diagnostic pozitiv:
•   - forma superficiala: grataj lezional si examinarea in diverse medii de cultura
•   - forma profunda:dozari imunologice(ELISA, reactia de imunofluorescenta)

Tratament keratite herpetice

• a) Keratite Herpetice superficiale:
• - etiologic: antivirale local - aciclovir (unguent),ganciclovir, trifluridine
• - patogenic: sunt contraindicatii corticosteroizii
• - simptomatic: midriatice- cicloplegice, pansament ocular
• b) Keratite Herpetice profunde:
•  - etiologic: antivirale cu penetranta corneana (aciclovir, trifluridine)
•                                 administrate topic sau sistemic
•  - patogenic: keratita disciforma -doze mici de prednisolon topic
•  - simptomatic: midriatice-cicloplegice
25
•  c) Tratamentul complicatiilor:
•   - keratita neurotrofica: pansament, cicatrizante corneene, lubrifiante
oculare                                  
•   - cicatricile corneene ce duc la  scaderea AV - keratoplastie penetranta “la
rece”      
•  d) Tratamentul profilactic - recurențe frecvente: trat.sistemic de aciclovir in
doze mici reduce incidenta recurentei cu 50%   

kkeratite cu virusul varicelo zosterian

• - virusul varicelo-zosterian este epitelio-neurotrop
• - primul contact cu virusul→varicela, dupa care ramane cantonat in ggl. Gasser -
in caz de deficienta imunitara →reactivare virusului ce atinge dermatoamele
•     inervate
• - 15% din toate cazurile de herpes zoster intereseaza  ramului Oftalmic al nerv
trigemen
• Manifestare clinica – herpes zoster oftalmicus
•   - debut: prodrom(febra, stare generala influentata, hiperestezie cutanata)
•   - ulterior: hiperemie, vezicule si pustule in teritoriu cutanat al nervului oftalmic
•   - manifestari oculare: conjunctivite, sclerite, keratite, uveita anterioara etc
•   - manifestari corneene:keratita punctata superficiala, placi dendritice epiteliale,
keratita numulara, keratita disciforma
•    Tratament:
•    - etiologic: sistemic antivirale (aciclovir,famciclovir) -7-10 zile

26
 •    - patogenic: sistemic/local  corticosteroizi

kkeratite adenovirus
•    - debut brusc cu durere oculara, lacrimare, fotofobie, secretie initial apoasa -
mucopurulenta
•    - conjunctivita de tip folicular, membranos sau hemoragic
•    - in primele 7 zile - keratita punctata superficiala  care dispare in 2 sapt. sau
determina infiltrate subepiteliale cu aspect numular
•   - caracter contagios
•   - alte manifestari: febra faringoconjunctivala (febra, cefalee, conjunctivita
foliculara, adenopatie preauriculara)
•    Tratament:
• - simptomatic: comprese calde sau reci, indepartarea secretiilor, antiseptice
locale
• - patogenic: steroizi topic - afectare corneană

kkeratite fungice:
- factori etiologici: fungi filamentosi(Aspergillus)
                                 levuri(Candida, Criptoccocus)
                            
- factori favorizanti: tratam. cronic topic cu antibiotice si coticosteroizi, gazda
imunocompromisa, microtraumatisme corneene cu vegetale
- clinic:-debut acut sau insidios,sdr iritativ, infiltrat albicios →ulcer cu marginile
abrupte, inconjurat de halou edematos
             - ulcer inconjurat de infiltrate stromale, lez. satelite
             - reactie iridociliara severa, hipopion

27
Diagnostic pozitiv:coloratia Gram, Giemsa, imunofluorescenta, culturi pe medii
nespecifice sau specifice
Complicatii:
-perforatia corneei, panoftalmie, atrofia globului ocular
- cataracta complicata,glaucom secundar

Tratament:
• etiologic:3 clase de antifungice
- poliene: natamicina, amfotericina B
- pirimidine: fluocitozina
- imidazoli: miconazol, fluconazol etc
• simptomatic: cicloplegice si pansament
• patogenic: corticostroizii – contraindicate

kkeratita acantamoeba
- Acantamoeba- protozoar ubicvitar  →keratita severa in conditiile existentei unui
microtraumatism corneean
- factori de risc: lentile de contact spalate in apa distilata, tablete saline fara a se
respecta conditiile de curatare
- clinic: infiltrate stromale ce se alungesc, conflueaza→opacitate centrala sau
               paracentrala nesupurativa
- diagnostic: dificil- biopsie corneana, ex histopatologic al butonului cornean;
microscopie confocală in vivo
-tratament:daca cel  medicamentos nu da rezultate e necesara keratoplastia
penetranta

28
ttraumatismele corneei :
Traumatisme mecanice
1) Contuzii corneene:
  - mici dezepitelizari corneene, keratita traumatica
2) Corpii straini corneeni:
  - unici sau multipli, cu origine variabila(lemn, fier, sticla, ciment)- fixati in grosimea
corneei ce determina fenomene iritative
  - tratament: extractia corpului strain intr-un serviciu oftalmologic
3)Plagi corneosclerale:
 - circumstante diferite (accidente de munca, de circulatie, de joc etc)
 - corneene,corneosclerale, nepenetrante, penetrante,+/- retentie de corp strain
 - tratament:indepartarea membr. fibrinoexudative din buzele
plagii,repozitionarea/excizia struct. oculare herniate, sutura plagii, refacerea tonusului

aarsurile corneei
Arsurile corneei
 1)Arsuri chimice:
  - alcaline, acide prezente sub forma de subst solida, lichida,  vapori
Clasificare clinica:
  - arsuri usoare: eroziuni epiteliale, încețosare stromala, prognostic bun
  - arsuri medii: opacifiere neomogena a corneei, zone de ischemie conjunctivala
  - arsuri severe: opacifierea corneei cu dezepitelizare completa si ischemia conj. si
sclerala pe cel putin 2/3 din circumferinta limbica
 - tratament: in urgenta-indepartarea ag chimic prin irigare abundenta cu apa
        -in etapa intermediara-cicloplegice, coliruri cicatrizante, pansament
        - etapa tardiva- se trateaza hiposecretia lacrimala, transplant de celule stem
limbice, chirurgia simblefaronului

29
 2) Arsuri termice: cauzate prin contact cu ag termic (metal, sticla topita)  sau
expunerea accidentala in atmosfera cu temperatura ridicata
   - aspect clinic similar cu cele chimice, doar ca afectarea palpebrala e constanta
 3)Arsuri produse de radiatii:
 - radiatii ultraviolete:produsa - aparate de sudura, lampi solare, arcuri carbonice
 - radiatii ionizante( betairadiere) si infrarosii(muncitorii de la furnale)

ccataracta
 tulburări ale transparenţei cristaliniene
 Mecanismele -perturbarea metabolismelor intracristaliniene
 a. metabolismul hidroelectrolitic prin:
-modificarea gradului de hidratare prin mecanism osmotic, prin lezarea
capsulei sau lezarea epiteliului anterior ;
-creşterea potasiului şi calciului intracristalinian, alterarea pompelor
Na-K-ATP-ază dependente;
-scăderea microelementelor: cupru, zinc, seleniu
b. metabolismul proteic prin:
- creşterea concentraţiei proteinelor insolubile;
-agregarea proteinelor cristaliniene;
-scăderea nivelului de glutation
c. alterarea metabolismului energetic glucidic joacă un rol esenţial în producerea
cataractei diabetice, hipoglicemice,galactozemice

ccataracta congenitala :
 datorată unor embriopatii netransmisibile sau genopatii ereditare.
 anomalii ale metabolismului fosfo-calcic, acizilor aminaţi (sindromul Lowe),
glucidic (galactozemia, deficitul de galactokinază, hipoglicemie), lipidic
(sindromul Fabry).
 sindromul diencefalic (discefalie), boala epifizelor punctate (sindromul Conradi),
trisomia 21.

30
  factori: infecţioşi(rubeola, toxoplasmoza, infecţii herpetice), carenţiali
(avitaminoze )
 aspectul anormal al pupilei (este albă=leucocorie).
 absenţa roşului pupilar la examenul luminii pupilare;
 examen biomicroscopic sub anestezie generală, cu pupila în midriază permite
diagnosticul topografic şi evolutiv al cataractelor congenitale;
 Forme clinice - capsulară , polară, nucleară, lamelară, totală
 Tratament chirugical (indicatii - În cataractele congenitale totale, intervenţia
chirurgicală se efectuează cât mai precoce. În cataractele congenitale parţiale -
momentul intervenţiei chirurgicale este dificil de apreciat mai ales la copiii
nonverbali.
 chirurgia = extracţia extracapsulară a cristalinului opacifiat +capsulectomie
posterioară + vitrectomia anterioară
 apoi corectam afakia - cât mai precoce, implant de cristalin artificial în sacul
capsular sau plasarea unei lentile de contact cu port prelungit

ccataracta adultului :
 apare după vârsta de 50 ani
 prevalenţa ajunge la 90% la vârsta de 75-85 de ani.
 progresivă, bilaterală şi asimetrică;
 factori de risc : vârsta înaintată, deshidratări severe acute, fumatul, expunerea la
radiaţii ultraviolete.
 scăderea acuităţii vizuale la distanţă datorită miopiei cristaliniene cu o
îmbunătăţire aparentă a vederii de aproape;
 vedere înceţoşată noaptea sau la lumina puternică
 aberaţii în perceperea culorilor (obiectele sunt percepute mai galbene, maronii);
 scăderea progresivă a acuităţii vizuale în funcţie de intensitatea tulburărilor de
transparenţă
 examenul luminii pupilare relevă apariţia unor opacităţi pe fondul roşu pupilar;
 examenul biomicroscopic precizează topografia opacifierilor;
 fotografierea opacităţii cristaliniene în vederea aprecierii evoluţiei acesteia
31
 FORME CLINICE
 Cataracta nucleară -miopizare tranzitorie (prin creşterea indicelui de refracţie al
cristalinului) ce-i permite pacientului să renunţe la ochelarii de citit ("second
sight"). Nucleul se densifică, are o culoare galben-maronie, ulterior devine opac,
cu o culoare brună.
 Cataracta corticală - înceţoşarea marcată a vederii când se priveşte o sursă
luminoasă intensă; examenul biomicroscopic - prezenţa vacuolelor, a separării
lamelor corticale de către fluid, a unor opacităţi cuneiforme situate spre periferia
cristalinului
 Cataracta subcapsulară posterioară - mai frecvent întâlnită la persoanele tinere;
scăderea vederii în spaţiile cu iluminare intensă, alterarea mai rapidă a vederii de
aproape şi diplopie monoculară. opacităţi situate în cortexul posterior
subcapsular
 Cataracta matură -întreg cortexul este opacifiat, cristalinul este opac, alb-
cenuşiu se însoţeşte de o scădere marcată a acuităţii vizuale
 Cataracta hipermatură -se produce lichefierea totală a cortexului ce permite o
deplasare liberă a nucleului în sacul cristalinian
COMPLICATII
 glaucomul facomorfic - glaucom acut produs de cataracta intumescentă, prin
blocaj pupilar
 glaucomul facolitic – într-o cataractă hipermatură; proteinele denaturate
traversează capsula cristaliniană
 uveita facoantigenică -după ruperea traumatică a capsulei lenticulare sau în
urma retenţiei postoperatorii de material cortical=inflamaţie
granulomatoasă,dispare după îndepărtarea cristalinului.

ccataracta secundara :
• metabolice
• diabet zaharat, hipocalcemie
• traumatice
• contuzii - opacifiere/ dislocare
• plăgi
• radiații: UV, infrarosii, iradiere

32
 • toxice
• cortizonica (CS topic/ sistemic/inhalator/ cutanat)
• complicate
• postuveitice
• Miopia forte, Retinopatia pigmentară
• chirurgia intraoculară: glaucom, dezlipire de retină

ttratamentul cataracta
• medicametos
• nu au efect dovedit științific
• chirurgical
• singura soluție terapeutică
Indicațiile tratamentului chirugical
• când influențează negativ activitatea/ stilul de viață
• când determină complicații (uveită, glaucom)
• opacifierea mediilor nu permite urmărirea unor afecțiuni concomitente
(retinopatie diabetică)
Tipuri intervenții chirurgicale
• extracția intracapsulară (cristalin cu tot cu sacul capsular) - rar - dislocări
ale cristalinului
• extracția extracapsulară - deschiderea circulară şi continuă a capsulei
anterioare, îndepărtarea nucleului şi a materialului cortical, se lasă pe loc o
parte din capsula anterioară şi întreaga capsulă posterioară
• facoemulsie - emulsificarea nucleului cu ajutorul ultrasunetelor
aspirarea materialului cortical restant se face cu ajutorul sistemelor de
aspiraţie-irigaţie automate
mplantarea unui cristalin artificial moale (foldabil)
33
Pregătirea preoperatorie
• evaluarea preop.: AV, echografia, biometria (puterea IOL)
• alegerea IOL
• anestezia: locală (topică, injecție peribulbară); generală
Complicațiile chirurgiei cataractei
• edem macular
• dezlipire de retină
• endoftalmita
• opacifierea capsulei posterioare (PCO) - capsulotomie laser Nd:YAG

uuveita
uveita clasificare
Clasificare:
• Criteriu anatomic:
• Uveita anterioară (irido-ciclită, irita, ciclita anterioara)- locul primar al
inflamaţiei este camera anterioară
• Uv.intermediară (pars planită, ciclită posterioara, hialita) - locul primar al
inflamaţiei este vitrosul
• Uv.posterioară (coroidită, retinita, corioretinita) - locul primar al
inflamaţiei este retina sau coroida
• panuveită

34
 • Criteriu etiologic:
• Exogene – după plăgi/ keratite/sclerite
• Endogene –secundare unor boli sistemice (artrita, spondilita ankilopoetică,
sarcoidoza, tuberculoza)
• Criteriu evolutiv
• Acută (- 6 săpt); recurentă / cronică(>3 luni)

uuveita anterioara – inflamația irisului și portiunea anterioara a corpului ciliar (pars

plicata)
- vascularizaţia acestor porţiuni este comună (realizată de arterele ciliare
anterioare şi arterele ciliare lungi posterioare
-
Semne clinice:
• Simptome:
dureri oculare şi perioculare, fotofobie, lăcrimare, blefarospasm, scăderea
acuităţii vizuale

• Obiectiv:
• Ochi roșu – congestie perikeratică
• Sindrom exudativ al CA ( precipitate keratice, hipopion),
• sinechii iriene posterioare (aderențe între iris și cristalin) - pupila
deformată după dilatare
• Mioză
• PIO ↓ (hipotonie oculara prin scaderea debitului secretor ciliar)
• Pot aparea noduli irieni (Köeppe -la nivelul marginii pupilare , în uveitele
granulomatoase, nodulii Busacca sunt la distanţă de pupilă, de obicei în
periferia medie )

35
uuveita anterioara acuta:
Etiologie:
• Uveită anterioară idiopatică (50%):
• Uveita anterioară asociată cu boli inflamatorii:
• Spondilita ankilopoetică:
• Persoane tinere (20-40 ani); modificări articulatie sacroiliacă/
coloană, HLA B27+
• Sdr. Reiter/ colita ulcerativă (B. Crohn)
• Artrita juvenilă reumatoidă (inflamația articulațiilor + uveită cronică)

uuveita anterioara cronica :

 Semnele clinice sunt mai estompate, nefiind însoţite de ochi roşu.
 Acuitatea vizuală este normală sau scazută
 precipitate keratice cu vechime diferită,
 sinechii anterioare periferice, sinechii posterioare,
 noduli irieni
 Evoluţia bolii depaşeşte 3 luni

• a. aartrita juvenila reumatoida

Apare mai ales la copii sub 16 ani. Reumatismul articular acut poate avea un debut:
-sistemic sau articular care nu se însoţesc de uveite anterioare;

36
-pauciarticular ce se însoţeşte în proporţie de 25% de iridociclite, mai frecvent la fetiţe
(4/1).
Se recomandă consult oftalmologic atent anual al copiilor cu reumatism articular acut
pentru cel puţin şapte ani, cu dozarea anticorpilor antinucleari şi al factorului
reumatoid. Forma pauciarticulară necesită un consult oftalmologic trimestrial iar forma
poliarticulară – control la fiecare 9 luni.
• b. iiridociclita cronica la fetite
Denumirea este dată de faptul ca iridociclitele apar de 12 ori mai frecvent la fetiţe
decât la băieţi. Evoluţia, prognosticul şi tratamentul sunt similare cu iridociclitele
cronice asociate cu artrita juvenilă reumatoidă (dar fără a fi prezentă artrita).
• c. iiridociclita din heterocromia Fuchs (heterocromie iriana=diferența de culoare
între irisul de la cei doi ochi)
Semnele caracteristice afecţiunii includ: atrofie difuză stromală iriană cu atrofia
stratului pigmentar epitelial; precipitate keratice mici dispuse difuz pe endoteliul
cornean; prezenţa de exudat neorganizat al camerei anterioare; opacităţi prezente în
vitrosul anterior; lipsa sinechiilor iriene posterioare reprezintă un semn caracteristic
acestei iridociclite.
Complicaţiile afecţiunii sunt glaucomul, cataracta complicată, edemul macular cistoid.

ttratament uveita anterioara

Tratament:
• Etiologic: doar in uveitele infecțioase
• Patogenic: antiinflamator
• Antiinflamatorii Nesteroidiene / Steroidiene (topic, injecții
subconjunctivale, sistemic)
• Imunosupresive/ imunomodulatoare
• Simptomatic:
• Cicloplegice (combate spasmul ciliar, previne formarea sinechiilor)
37
Complicații: cataracta, ↑PIO – glaucom secundar inflamator

uuveita intermediara :
 Reprezintă o inflamaţie idiopatică, insidioasă care afectează pars plana, vitrosul,
retina periferică şi coroida adiacentă
 Bilaterale, cu evoluţie asimetrică
 Frecvent - debutul unei scleroze multiple sau unor afecţiuni autoimune
• Pars planita:
• Simptome: miodezopsii, vedere incetosată, rar durere
• Semne:
• Se caracterizeaza prin prezenţa de muşte volante în câmpul vizual
(miodezopsii), vedere încetoşată şi, mult mai rar, durere discretă şi
fotofobie
• Obiectiv, vitrosul este uşor opacifiat; în inflamaţiile acute apar
opacităţi punctiforme, albe, care reprezintă exudate şi au aspect de
"fulgi de zăpadă
• Când exudatul este pe toată pars plana, se observă o condensare
alb cenuşie compactă, dând aspectul de "bancuri de gheaţă".
• La nivelul retinei apar flebita şi periflebita, exudate moi, edem
macular
• Complicatii: edem macular, cataracta, dezlipire de retină
• Tratament: antiinflamatore; ciclocoagularea pars planei
uuveita posterioara
 cauzate de agenţi infecţioşi (toxoplasma, toxocara, treponema, bacilul Koch,
virusul herpetic, varicelo-zosterian, citomegalo-virus) şi nononfecţioşi
(sarcoidoza, coroidita multifocală, serpiginoasă etc )
 Toxoplasmoza oculară este cea mai frecventă uveită posterioară

ttoxoplasmoza oculara
 Infecţia în primul trimestru de sarcină determină cel mai frecvent avort
spontan
38
  Infecţia în trimestrele II şi III determină malformaţii congenitale,
diagnosticate după aspectul clinic: calcificări craniene, convulsii,
corioretinita focală
 Leziunea de bază - focarul de retinocoroidită -masă de culoare alb-cenuşie
uşor proeminentă, cu dimensiune variabilă localizată frecvent în maculă şi
însoţită de reacţie inflamatorie vitreană, iriană, a vaselor retiniene
 În timp, determină cicatrici alb-gălbui, pigmentate, formând focare
corioretiniene în "rozetă", ce sunt patognomonice toxoplasmozei oculare
 miodezopsii, scăderea vederii (atingere maculară), durere oculară,
fotofobie (irita).
 reacţii imuno-enzimatice (ELISA) care determină anticorpii materni şi fetali
în profile imune comparate în dinamică
 Se admite că detecţia unor titruri înalte de IgM corelează cu o infecţie
recentă, iar a IgG cu existenţa unei infecţii mai vechi.
TRATAMENT
 tratamentul preventiv - la gravide: în primul trimestru şi la primele
semne de primoinfecţie se efectuează avort terapeutic iar în
trimestrul II şi III de sarcină se indică tratament cu spiramicina (ce va
fi continuat şi după naştere la mama şi copil);
 tratamentul curativ - administrarea unei terapii triple
(pirimetamina, sulfadiazine şi corticosteroizi) sau quadruple (se
adaugă clindamicină
 tratament patogenic: corticosteroizi local şi sistemic
 laser sau crioterapia focarului de corioretinita

ooftalmia simpatica
Panuveită autoimună – apare secundar unui traumatism ocular penetrant/
postchirurgical
-Anticorpi împotriva unor antigene uveale – atacă tesutul uveal normal (ochiul
congener)
- Interval variabil (luni- ani) după un traumatism ocular

39
 - Inflamația severă a ochiului traumatizat (simpatizant) + a ochiului normal
(simpatizat)
- Prognostic grav – frecvent cecitate legala (glaucom, dezlipire de retină, atrofia
globului)
Tratament:
• Preventiv – tratamentul corect al plagilor oculare/ renuntarea la ochiul
nefuncțional
• Curativ: Corticoterapie, imunosupresive – termen lung

• Corticosterapie sau imunosupresoare

• Enucleatia preventive

hhemoragia vitreana
• Definitie:
– prezenţa sângelui în cavitatea vitreana;
• Etiologie:
– retinopatiile proliferative, traumatismele oculare (contuzive sau
penetrante), rupturile retiniene, hemoglobinopatiile, neoplasm
intraocular;
• Simptomatologie:
– scăderea bruscă, nedureroasă şi unilaterală a acuităţii vizuale;
– absenţa roşului pupilar sau prezenta unor opacităţi hemoragice mobile;
• Tratament:
– Resorbtie spontana;
– Chirurgical (Vitrectomie posterioara);
40
mmelanomul malign coroidian
Localizare:
-iriană – leziune iriană pigmentată intens, proeminentă, evolutivă
-Corp ciliar – masă retroiriană – descoperire tardivă
- Coroidă – leziune subretiniană pigmentată, proeminentă
Diagnostic: echografie oculară, CT scan ocular + cerebral + evaluare sistemică (MTS) –
pulmonar, hepatic, cerebra
Tratament:
• Chirurgical: excizie segmentară (iris, corp ciliar) sau enucleație
(indepărtarea intregului glob ocular)
• Radioterapie (placi radioactive, gama knife)

gglaucomul primitiv cu unghi deschis

Def. - neuropatie optică progresivă asociată cu modificări papilo-perimetrice
 un grup de boli care determină
pierderea fibrelor nervoase retiniene
excavaţia glaucomatoasă a discului optic
şi alterări ale câmpului vizual
FACTORI DE RISC
 cresterea presiunii intraoculare –
 excavatia mare a discului optic (este mai vulnerabila papilla n.o. la actiunea PIO)
 rasa neagra
 varsta inaintata

41
  istoric familial
 myopia
 diabetul

Patogenie:
- teoria mecanică - PIO crescută determină compresiunea mecanică a fibrelor
axonale prin deformarea şarpantei colagenogliale a porţiunii sclerale a nervului
optic
- teoria ischemică - presiunea de perfuzie scăzută a nervului optic determină
ischemia şi moartea fibrelor axonale
- Diagnostic:
Simptome: în stadiile avansate - pierderi importante de CV/ pierd fixația centrală
Semne clinice:
*modificările structurale
 discul optic - prezenţa unei excavaţii profunde, cu marginile abrupte şi cu
transparenţa crescută a laminei cribrosa + excavaţia se extinde mai ales de-a
lungul meridianului vertical
 SFNR (stratul nervvos al fibrelor retiniene) – apar zone de atrofie evidentiate la
tomografia optica
*modificări funcționale
 deficitele perimetrice - detectate cu ajutorul perimetriei automate (scotoame
negative – nu sunt sesizate de pacient !)
 scotomul paracentral - situat în interiorul ariei de 10 grade faţă de fixaţie;
 scotomul arcuat (Bjerrum)
apare în aria 10-25 grade de fixaţie ;
porneşte din pata oarbă, are un traiect
arciform şi se termină pe rafeul nazal

* determinarea PIO
- aplanotonometria Goldmann - standard
42
- factor de eroare - grosimea corneei
- curba diurnă - variație >8mmHg
- diferență între ochi >6-8mmHg
* gonioscopia (Evidenţiază un unghi camerular deschis şi absenţa unor elemente cu
semnificaţie patologică ce ar sugera caracterul secundar al glaucomului)
EVOLUȚIE:
* netratat - orbire ireversibilă
* scăderea PIO - poate stopa/ întârzia evoluția bolii
* nivelul PIO țintă (Target Pressure) - funcție de stadiul bolii, factori de risc pentru
progresie

Tratament:
Scăderea PIO
* Medicamentos
- scad secreția UA - inhibitori de anhidrază carbonică (dorzolamide si brinzolamide),
beta blocante (maleat de timolol)
- accentuează drenajul pe calea trabeculară - miotice - pilocarpina
- accentuează drenajul pe calea uveosclerală - derivați prostaglandinici (latanoprost,
travoprost, bimatoprost. Se adm. o data pe zi)
* Laser - Trabeculoplastia laser (plasarea unor impacte termice pe reţeaua trabeculară
în scopul reducerii PIO prin creşterea facilităţii la scurgere a umorii apoase)
* Chirurgical
- chirurgie filtrantă - Trabeculectomie (conceptul creării unei fistule între interiorul
ochiului (obişnuit, camera anterioară) şi spaţiul subconjunctival.)
- sisteme artificiale de drenaj (tuburi biocompatibile; un capăt este în camera
anterioară, iar celălalt este conectat la un explant episcleral)

- procedee ciclodistructive (reducerea producerii de umoare apoasă secundară

distrucţiei parţiale a proceselor ciliare)
43
gglaucomul cu tensiune normala
 este o formă de glaucom primitiv cu unghi deschis în care capul nervului optic
are o excavaţie patologică ce corelează cu defecte de câmp vizual, dar presiunea
intraoculară nu depăşeşte 21 mm Hg.
 hipotensiunea arterială determină o scădere a presiunii de perfuzie sub nivelul
critic
 majoritatea pacienţilor tineri cu vasospasm au tensiunea arterială joasă; de
altfel, spasmul vascular poate fi mai nociv decât hipotensiunea arterială
 scăderea PIO: tratament medicamentos, lasertrabeculoplastie ,tratament
chirurgical
 tratamentul hipotensiunii arteriale sistemice, combaterea
vasosopasmului(blocanţi ai canalelor de calciu şi de magneziu)

gglaucomul secundar cu unghi deschis:

 Gl. Pseudoexfoliativ (Pseudoexfolierea se caracterizează prin depunerea unui
material fibrilar în segmentul anterior al ochiului + pseudoexfoliere capsulară
unghi camerular deschis cu pigmentare
trabeculară şi depozite de material exfoliativ
evoluează cu PIO mai ridicată decât GPUD
răspunde mai slab la tratamentul medicamentos

Gl.Pigmentar
Gl. indus de cristalin (facomorfic, facolitic)
Gl.postinflamator

44
Gl. Posttraumatic
Gl. Cortizonic

gglaucomul primitiv cu unghi inchis:

Def. - entitate clinică în care creșterea PIO este rezultatul conjugat între factori
anatomici predispozanți, factori fiziologici (crstalinul în raport cu vârsta) și a
perturbării dinamicii pupilare ce determină închiderea unghiului camerular
Patogenie:
- contact apozițional iris- cristalin
- PIO din CP impinge irisul - trecerea UA spre pupilă si CA
- contactul apozitional prelungit (cresterea in volum a cristalinului) - cresterea PIO in
CP - impunge periferia irisului - închiderea unghiului camerular
- factori predispozanți: unghi camerular îngust, ax ant-post <; cresterea în volum a
cristalinului
- factori declanșatori: dilatarea pupilei (iluminare scăzută, stres emoțional, agenți
farmacologici- anticolinergice/ simpatomimetice

Diagnostic:
Forma acuta:
 durere unilaterală intensă localizată ocular sau care iradiază în teritoriul de
distribuţie al nervului trigemen
 scăderea acuităţii vizuale,
 halouri colorate în jurul surselor luminoase,
 uneori greaţă şi vărsături, bradicardie
 congestie intensă perikeratică,
 edem cornean epitelial, uneori şi stromal,
 camera anterioară mică mai ales în periferie unde se poate observa contactul
iridocornean ;
 pupila în midriază medie, areflexică
 PIO este crescută, cel mai frecvent peste 40 mmHg
 gonioscopia evidenţiază închiderea unghiului camerular
TRATAMENT
45
  acetazolamidă (i.v sau oral) în doza de 500mg scade debitul de secreţie al
umorii apoase
 glicerină 50% sau isosorbid
 manitol 20%
 se poate tenta inducerea miozei ( ar rupe blocajul pupilar ) prin instilaţii de
pilocarpină după ce PIO a fost redusă.
 iridotomia cu laserul
 iridectomia chirurgicală

Forma subacuta:
- simptome și semne mai discrete: episoade de încețoșare a vederii, halouri colorate,
discomfort ocular, durere medie
- discret edem cornean, pupila midriatică, PIO>30mmHg
- episoadele dispar spontan după expunerea la lumină/ somn (induce mioză) - induc
Sinechii Periferice Anterioare (SPA)
Forma cronica:
- derivă din evoluția recurentă a închiderilor intermitente (SPA) sau din închiderea
progresivă a unghiului (creeping glaucoma)
- asimptomatic - ca un GPUD - creșterea treptată a PIO + alterări papilo-perimetrice
- gonioscopia - unghi închis

iiris in platou
- formă rară - comformație particulară a irisului - gros + falduri în periferie (“valuri”)
- irisul plat central - relou în periferie; CA profundă central, îngustă în periferie
- se poate manifesta ca o închidere acuta/ subacută sau cronică a unghiului
- mai frecvent la femei, pacienți mai tineri
- gonioscopia - unghi închis - la indentație “dublă cocoașă”

46
Tratament:
reducerea PIO
- acetazolamidă p.o. 500mg - 250mg/6h, manitol i-v
- topic - pilocarpină - mioză
anularea blocajului pupilar
- iridotomie laser/ iridectomia chirurgicală
- iridotomie profilactică - ochi congener
- GPUÎ cronic - iridotomie - medicație - chirurgie filtrantă

gglaucoamul secundar cu unghi inchis:

Glaucoame secundare prin blocaj pupilar
- cauză cristaliniană - gl. Facomorfic (intumescent, sau luxat in camera anterioara)
- inflamatorie – sinechii iriene posterioare pe 360grade - iris bombee
- la pseudofak
Glaucoame secundare fără blocaj pupilar
 gglaucomul neovascular - se dezvoltă o membrană fibrovasculară care iniţial
acoperă unghiul iar ulterior formează numeroase sinechii periferice anterioare
 este secundar retinopatiilor ischemice (din diabet, ocluzia venei centrale a
retinei, stenoza carotidei
 este una din cele mai grave forme de glaucom
 Tratamentul
fotocoagularea panretiniană +
 intervenţii chirurgicale filtrante
 sisteme artificiale de drenaj
intervenţii ciclodistructive

gglaucomul congenital precoce

47
  apar la naştere sau în perioada imediat următoare
 Transmiterea este recesiv autosomală cu penetranţă incompletă.
 ipoteza dezvoltării unei membrane pretrabeculare care împiedică accesul
UA la reţeaua trabeculară
 oprire în dezvoltarea normală în perioada embrionară tardivă a unghiului
camerular → prezenţa unor anomalii la nivelul unghiului (inserţia înaltă a
irisului, prezenţa trabeculodisgeneziilor).
 PIO crescută determină creşterea în volum a globului ocular = buftalmie.
 megalocorneea =corneea are un diametru crescut (peste 13mmHg), îşi
pierde luciul, devine edematoasă, are numeroase rupturi ale membranei
Descemet
 sclera devine subţire şi are o culoare albăstruie datorită vizualizării
coroidei
 epifora şi fotofobia
 CA profundă, iridodonezis, cristalin subluxat.
Clasificare :
 glaucom congenital (la naştere),
 glaucom infantil (până la vârsta de 2 ani)
 glaucom juvenil (după vârsta de 2 ani).

 izolate (glaucoame primare)

 asociate cu anomalii oculare sau sistemice (glaucoame secundare)

TRATAMENT
 chirurgical, trebuie efectuat cât mai rapid
 corneea este clară : se practică iniţial goniotomie
 corneea este înceţoşată: se efectuează trabeculotomie sau trabeculectomie


48
ppatologia pol posterior:
Patologia polului posterior:
Anatomie:
• Segmentul posterior -de la nivelul feţei posterioare a cristalinului
• -conţine retina şi corpul vitros
sstraturile retinei
• Epiteliul pigmentar, cu rol major în absorbţia luminii, menţinerea barierei
hemato-oculare şi a funcţionalităţii fotoreceptorilor;
• Stratul celulelor fotoreceptoare (conuri şi bastonaşe);
• Membrana limitantă externă;
• Stratul granular extern (conţine corpul celulelor fotoreceptoare);
• Stratul plexiform extern (conţine joncţiunea dintre celulele fotoreceptoare şi cele
bipolare);
• Stratul granular intern (conţine corpii celulelor bipolare, celulelor Müller,
amacrine şi orizontale);
• Stratul plexiform intern (reprezentat de joncţiunea dintre axonii celulelor
bipolare şi dendritele celulelor ganglionare);
• Stratul celulelor ganglionare;
• Stratul fibrelor nervoase (axonii celulelor ganglionare);
• Membrana limitantă internă (derivată din celulele Müller, asigură schimburile
între retină şi vitros)
Anatomie artere:
49
 • Artera centrală a retinei –ram din artera oftalmică
• se divide în 2 ramuri temporale şi 2 nazale
• Venele retiniene urmează traiectul arterelor
nnerv optic
Nervul optic
• anatomic -începe la nivelul discului optic şi se termina la nivelul chiasmei
• histologic şi funcţional este constituit din aproximativ 1,2 milioane de axoni ai
celulelor ganglionare retiniene
• Nervul optic are patru porţiuni: intraoculară (discul optic), intraorbitară,
intracanaliculară si intracraniană

hhemoragia vitreana
• sânge în cavitatea vitreana.
Cauze:
• retinopatiile proliferative (diabet zaharat, ocluzii vasculare retiniene),
• traumatismele oculare (contuzive sau penetrante),
• rupturile retiniene (cu sau fără dezlipire de retină)
• Hemoglobinopatiile
Clinic:
Simptome - scăderea bruscă, nedureroasă şi unilaterală a acuităţii vizuale
Semne - absenţa roşului pupilar (în hemoragiile masive) sau prezenta unor opacităţi
hemoragice mobile
Tratament:
• când nu se constată ecografic dezlipire de retină asociată, vitrectomia poate fi
temporizată
• În cazul unor hemoragii vitreene persistente sau recidivante, ca şi în cazurile
complicate cu dezlipire de retină → chirurgie

50
oocluzii vasculare arteriale retiniene
Etiologie:
• emboli, trombi, vasculita, vasospasm
• factori sistemici: HTA, DZ, valvulopatii cardiace, coagulopatii
CLINIC: Ocluzia TRUNCHI de artera centrala retiniana
-↓ importanta, nedureroasă, unilaterală, brutală (- nd/ pl)
-precedata de amauroza fugax
-segment ant.normal
-ex. FO: retina albicioasa(edem) + zona centrală rosietica „cireasa maculară”
-arterele ingustate
CLINIC: Ocluzia RAM de artera centrala retiniana
-↓ AV/ amputare CV
-segment ant.normal
-ex. FO: zona albicioasa de edem limitata la teritoriul vasului obstruat
-arterele ingustate
Evolutie: rezolutia in timp a edemului – atrofie optică si a stratului FNR (4-6 saptamani)
Indicat in cazurile cu debut recent (<24h) – modificări ireversibile in 90-100 min:
-mobilizarea embolului: reducerea PIO (masaj ocular, paracenteza CA)
-vasodilatatoare, nitroglicerina sublingual, anticoagulante
-oxigen hiperbar, antifibrinolitice injectate in artera suborbitara
- Corticosteroizi (B. Horton)

51
oocluzii vasculare venoase retiniene
Etiologie:
• trombi, vasculita, anomalie congenitala a VCR
• factori sistemici: ATS, HTA, DZ, policitemie, trombocitemie
• Factori oculari asociati: glaucomul, Hipermetropia, injectia retrobulbară
CLINIC: Ocluzia trunchi de vena centrala retiniana
-↓ importanta, nedureroasă, unilaterală, (- nd)
-precedata de amauroza fugax
-segment ant.normal
-ex. FO: - forma ISCHEMICA: AV<0.1; tortuozitati si dilatatii vasculare marcate, exudate
vatoase, edem retinian si papilar sever
--ex. FO: - forma NON -ISCHEMICA:
↓ moderată a AV>0.1;
tortuozitati si dilatatii vasculare moderate, edem retinian si papilar moderat
CLINIC: Ocluzia ram venos retinian
-incidenta mai mare, poate fi bilaterală
Simptome: scaderea variabila a AV, scotom corespunzator
-ex. FO: -hemoragii extinse in teritoriul vascular deservit de vena obstruată
- Forma ischemica/ edematoasa
- Tratament similar

Evolutie: variabile (functie de forma clinica)

-disparitia elementelor clinice, recuperarea partială a AV
- Leziuni maculare – edem macular cistoid
52
 - Neovascularizatie iriana, retiniană – glaucom neovascular - cecitate
Tratament:
-anticoagulante/antiagregante plachetare
-agenti antitrombolitici
-scaderea viscozitatii sanguine
- Retinopatia proliferativă – pafotocoagulare retiniana, agenti antiVEGF intravitrean

rretinoblastomul
- Formă familială – transmitere ereditară – uneori bilaterală
- formă sporadică
Diagnostic:
- Frecvent pină la vârsta de 5 ani
- Leucocorie (pupila albă)
- Strabism secundar
- Inflamatie intraoculară
Metastaze in – creier, ficat, oase
Echografie, CT/ MRI – calcificari intratumorale
Tratament:
• Conservator: radioterapie, chimioterapie
• Formele bilaterale – enucleatia ochiului mai afectat + tratament
conservator la congener
mmelanomul malign uveal
Localizare:
-iriană – leziune iriană pigmentată intens, proeminentă, evolutivă
-Corp ciliar – masă retroiriană – descoperire tardivă
- Coroidă – leziune subretiniană pigmentată, proeminentă
53
Diagnostic: echografie oculară, CT scan ocular + cerebral + evaluare sistemică (MTS) –
pulmonar, hepatic, cerebra
Tratament:
• Chirurgical: excizie segmentară (iris, corp ciliar) sau enucleație
(indepărtarea intregului glob ocular)
• Radioterapie (placi radioactive, gama knife)

mmelanomul malign coroidian

• Tumorile periferice sunt asimptomatice atunci când au dimensiuni reduse.
• Tumorile mari şi cele localizate în aria maculară generează o scadere a vederii
însoţită de metamorfopsii.
Tratament:
• ochii cu funcţia vizuală pierdută, cu tumori de corp ciliar sau tumori mari este
indicată enucleaţia
La monoftalmi sau în tumorile de dimensiuni mici si medii
• iradiere (brahiterapie - plasarea unei placi radioactive pe sclera adiacent tumorii
sau protonterapie – iradiere externa la ciclotron)
• rezectia chirurgicala a celor cu localizare anterioara

rretinopatia diabetica
• microangiopatie retiniană care complică evoluţia unui diabet zaharat, afecţiunea
este bilaterală dar evoluează asimetric.
Factori de risc:
• durata evoluţiei bolii,
• controlul metabolic defectuos (în special valoarea crescută a HbA1c),

54
 • tipul diabetului (progresie mai rapidă în diabetul insulino-dependent),
• afecţiunile generale asociate (HTA, insuficienţa renală, anemia),
Semne clinice:
• RD neproliferativă:
• Microanevrisme, hemoragii intraretiniene, exsudate dure, edem retinian,
dilatatii venoase
• RD proliferativă:
• Semnele de RD neproliferativa + vase de neoformatie+/- proliferare
fibroasa

Complicatii:
• Edem macular diabetic
• Hemoragie preretiniană
• Hemoragie vitreana
• Dezlipirea de retina
prin tractiune
• Glaucom neovascular

Tratament retinopatie diabetica: - controlul strict metabolic + factori de risc

• Edemul macular diabetic:
• Agenti antiVEGF/ CS intravitrean/ Fotocoagulare focală
• RD proliferativă:
• antiVEGF/ Fotocoagulare panretiniană
• Complicatiile:
• Hemoragie preretiniană/V.persistentă – vitrectomie posterioară
• DR prin tractiune – vitrectomie posterioară
55
 • Glaucom neovascular – antiVEGF + chirurgie antiglaucomatoasă

rretinopatia hipertensiva
• Grad 0: absenta modificărilor retiniene
• Gradul 1: ingustare arterială
• Gradul 2: ingustare arterială + constrictie vasculară – semn Salus – Gunn
• Gradul 3: grd.2 + hemoragii si exsudate retiniene
• Gradul 4: grd. 3 + edem papilar
ddmlv
ddegenerescenta maculara legata de varsta ( dmlv)
Factori de risc: vârsta inaintată, dieta săracă in carotenoizi, UV, boli CV, fumatul,
cresterea HDL
Clasificare DMLV:
• DMLV – non-neovasculară (90%):
• AV centrală scade treptat, scotom central
• Drusen macular, arii de atrofie a epiteliului pigmentar
• Tratament- suplimente vitaminice, minerale, antioxidanti; sisteme optice
de magnificare a imaginii
• DMLV – neovasculară:
• Scaderea rapida si importanta a AV, deformarea imaginii
• Decolare seroasă sau hemoragica a retinei in aria maculara
• Paraclinic – OCT macular
• Trat: injectare intravitreana de agenti antiVEGF

56
ddezlipirea de retina
Definitie: pierderea aderentei intre epiteliul pigmentar retinian si retina neuro-
senzorială
Clasificare DR:
• DR Regmatogenă (primara): existenta unor gauri/rupturi retiniene
Factori de risc: degenerescente retiniene periferice, miopia forte, traumatismele
Simptome: corpi flotanti, fotopsii (fulgere luminoase), amputari CV
Clinic: - vitrectomie posterioară
• Pigment in vitros; retina decolată, aspect convex, cu falduri; rupturi periferice
Paraclinic:
• echografie
Tratament;
Chirurgical –vitrectomie posterioară/ indentatie sclerală + inchiderea gaurilor/
rupturilor – fotocoagulare laser
• DR neregmatogenă:
• Exsudativă (seroasa): acumularea subretinian de lichid cu origine
coroidiană (Melanom malign coroidian, DMLV exsudativ)
• Tractională: forte mecanice ce tractioneaza retina si separa retina de
epiteliul pigmentar
• DR Mixta: ex: prin tractiune si regmatogenă – in DZ

eedemul papilar de staza

57
Consecinta cresterii presiunii in LCR ce se transmite in teaca n.o.
Cauze:
• Intracraniene: tumori, malformatii, encefalite, traumatisme
• Orbitare – tumori, hematoame
• Oculare – hipotonie
• Generale – SM, nefropatii, boli endocrine
Simtome:
• Absente – in stadiile incipiente
• Tardiv – cefalee, scaderea AV, defecte CV, discromatopsie
Clinic: - examen FO
• Papila n.o. cu contur sters, proeminentă „in ciupercă”, hemoragii pe suprafata
discului. Absenta excavatiei fiziologice
• Evolueaza spre atrofie optică
• Ex.paraclinice – CT/ IRM, Echo
• Tratament: etiologic + simptomatic (masuri de reducere a presiunii intracraniene
– punctii lombare diuretice, inhibitori ai anhidrazei carbonice)
CELE 4 STADII
 Faza de debut – disc optic cu contur sters, hiperemic si usor proeminent
 Faza de edem constituit – proeminenta discului este evidenta, edemul
intereseaza si retina peridiscala, acolo unde apar hemoragii si dilatatii venoase
 Faza de cronicizare – edemul se estompeaza, la fel ca si hemoragiile peridiscale,
dar apar exudate si ingustare vasculara peridiscala
 Faza finala – edemul dispare si conturul se normalizeaza, dar aspectul general
este palid, albicios, atrofie optica secundara

58
aatrofia optica
 degenerescenţa nervului optic
 consecinţa lezării directe sau indirecte a celulelor ganglionare sau axonilor
acestora
 discul optic capătă un aspect palid, caracteristic, datorită migrării astrocitelor
 funcţia vizuală scade definitiv
Clasificare
• primitiva
• Secundara – stadiul final al tuturor afectiunilor n.o. (NO inflamatorie, ischemică,
toxică, traumatica, tumorală, glaucom)
Simptome:
• Scaderea marcata a AV, ingustarea CV, alterarea reflexelor pupilare,
discromatopsie
• Ex. FO – pno plana, alb-stralucitoare, contur net/ sters
• Prognostic – infaust – spre cecitate
• Tratament

ttumorile nervului optic

ggliom de nerv optic
• Debut precoce
• Scaderea progresiva a AV, scotom centrocecal, atrofie optică
• Exoftalmie
• Dg. – imagistică CT/ IRM – manson in jurul n.o.
• Tratament – chirurgical + radioterapie

59
mmeningiom nervului optic
• Debut dupa 30 ani
• Scaderea progresiva a AV, Exoftalmie
• din teaca nervului optic sau este consecinţa extensiei unui meninigiom cu origine
în aripa sfenoidală.
• ppresiuneaTratament – chirurgical + radioterapie

ddeterminarea acuitatii vizuale

Definiție
Acuitatea vizuală (AV) = capacitatea sistemului vizual de a aprecia forma și detaliile spațiale ale obiectelor

Clasificare acuitate vizuala

Criteriu Categorie
ochi examinat - AV monoculară
- AV binoculară
distanță de examinare - AV la distanță
- AV la aproape
regiune retiniană testată - AV centrală
- AV periferică
mod de prezentare a testelor - AV statică
o AV angulară
o AV morfoscopică
- AV dinamică
metodă de examinare - AV subiectivă → optotipi
- AV obiectivă
o metoda NOK
o testul privirii preferențiale
o testul CSM
o PEV

Determinarea acuitatii vizuale (av)

I. Metode subiective
- utilizează optotipi= dispozitiv prin care se prezintă pe fond alb, luminat, teste (cifre, litere, E-urile Snellen,
C-urile Landolt) dispuse sub formă de rânduri
- condiții fotopice/mezopice
- imprimate, trans/retroiluminate, (video)proiectat
60
1. la distanță
- ≥ 5 – 6 m = infinitul oftalmologic
- examinare monoculară, inițial fără corecție, apoi cu corecție (dacă este cazul); la final se testează AV
binoculară
- pacient la 5 m de optotip
- se începe cu ochiul cu vedere mai slabă
- ochiul neexaminat se acoperă cu un ocluzor cau cu mâna
- se citesc testele optotipului de la testele cele mai mari la cele mai mici
- AV este ultimul rând la care au fost citite cel puțin 75% din testele prezentate pe acel rând
- AV = d/D
o d = distanța până la optotip
o D = distanța la care ochiul emetrop vede clar optotipul (50 m)
o ex. AV = 5/50 = 1/10 = 0,1

- citește liniile de AV până la 1 → AV = 1 fcnc
- când 0,1 ≤ AV < 1 → AV cu corecție sau ps
- când AV < 0,1 → se apropie pacientul din m în m de
optotip, până la 1 m → ex. AV = 4/50, 3/50…1/50
2. la aproape
- se folosesc optotipi pentru aproape (30-40 cm)
- AV < 1/50 → numără degetele (nd) de la 50 cm, 40
cm…până la 10 cm → ex. AV = nd la 30 cm
- AV < nd la 10 cm → percepe mișcările mâinii
(pmm)
- AV < pmm → percepe lumina (pl), cu proiecție
certă/incertă a luminii
- AV = fără percepție luminoasă (fpl) = zero

Cauze ale scăderii AV

1. erori refractive dg.dif. → 1. proba punctului e
2. opacifierea mediilor transparente ocular 2. examinarea roșului pupilar
3. leziuni neuro-retiniene

o proba punctului stenopeic – pozitivă → erori refractive

– negativă
o roșu pupilar – prezent →lez. neuroretiniene
– absent → opacifierea mediilor

II. Metode obiective

1. Nistagumusul optokinetic – provocarea de mișcări oculare oscilatorii cu ajutorul unui tambur care se rotește
cu viteză constantă în fața ochiului examinat
2. Testul CSM – pentru copii < 2,5 ani – proiectarea unui fascicul luminos succesiv în cei doi ochi; se urmărește
o poziția centrală a reflexului cornean = C
o stabilitatea reflexului cornean = S
o menținerea fixației după clipit = M
3. Testul privirii preferențiale – testarea AV la sugari, pacienți cu retard mental → cartoanele Teller –
prezentarea a 2 plaje, una gri omogenă și una cu striații negre de grosimi variabile de la o planșă la altă,
corespunzătoare unei AV.

ddeterminarea acuitatii vizuale la copii

1. preverbali (<2,5 ani) - testare electrofiziologică
- testul CSM 2. verbali
- nistagmusul rotator - > 2,5 ani
- nistagmusul optokinetic o AV angulară (E, C-urile Landolt)
- testul privirii preferențiale o AV morfoscopică (testele Allen)
- reflexul pupilar fotomotor - > 4-5 ani
61
o optotipi cu litere, cifre

62
Fiziopatologie
- dezvoltarea AV → dependentă de
o dezvoltarea anatomică a sistemului vizual în perioada embrionară
o stimularea funcțională în primii ani de viață
- substratul anatomo-fiziologic → celulele cu con din regiunea maculară
- AV maximă → zona centrală a maculei (foveolă)
- la naștere → funcție vizuală rudimentară
- încetarea stimulării vizuale în perioada critică → oprirea dezvoltării funcționale → ambliopie

ppio
ppresiunea intraoculara (pio)
Definiție: Este rezultatul echilibrului între formarea umorii apoase (UA) la nivelul epiteliului
nepigmentar al corpului ciliar și scurgerea UA prin rețeaua trabeculară, canalul Schlemm, canale
colectoare și venele episclerale.
PIO medie=15,5+/-2,5mmHg
<10mmHg= hipotonie oculară; >21mmHg = hipertonie oculară (HTIO= hipertensiune
intraoculară)
Se masoară cu tonometrul:
Tonometrul prin contact:
 Aplanație (aplanotometrul Goldmann, Perkins): cu ajutorul unui presor pe centrul
corneei ce aplatizează – masurătoarea este influențată de grosimea central a corneei
(măsurată cu pahimetrul)

 Indentație (tonometrul Schiotz): cu ajutorul unui presor pe centrul corneei se realizează

o ancoșă (indentație)

Tonometrul non contact:- air puff- jet de aer (măsoară timpul necesar aerului de a aplatiza
cornea)
ORA (ocular response analyzer)= evaluarea proprietăților biomecanice ale corneei, nu este
influențată de grosimea corneei

Ddeterminarea presiunii intraoculare prin metoda digitala

 Determinarea PIO prin metoda digitala

Pe ochiul închis se palpează globul ocular cu indexul ambelor mâini. Rugăm pacientul să
privească în jos, cu ochii semiînchiși sau cu ochii închiși (ca si când ar dormi) și se palpează GO
facând o ușoară compresiune de sus în jos, palpăm pe rând fiecare ochi în parte.

63
  Oferă informații atunci când GO este foarte dur sau foarte moale

 Se realizează comparativ un ochi față de celălalt (pacient) si față de PIO a

examinatorului !!!

 Utilizată de practician în camera de gardă- suspiciune de atac acut de glaucom

(PIO>50mmHG)

Rezultate: - normoton Contraindicată: suspiciune de ruptura a globului ocular

- Hiperton (Ex: glaucoma, uveită hipertensivă etc.)

- Hipoton (Ex: dezlipire de retina, glob atrofic etc.)

ttonometrie
Tonometrie:

 Pneumotonometrul- măsoară si amplitudinea pulsului ocular ( OPA) in raport cu ciclul

cardiac;

 Noncontact- nu necesită anestezia si contactul cu cornea

 Pascal Dinamic Contur Tonometer- ar determina PIO neafectată de variaţiile

individuale ale biomecanicii corneene;

 Tonopen, Reichert ORA, Rebaund tonometry

Tehnica adecvata:

 Instrument precis- calibrarea pentru ATG (de2x/ an;

 Prisma tonometrului trebuie curăţită şi dezinfectată( cu alcool 70%) imediat dupa

măsurarea PIO;

 O anestezie buna;

 Repetarea măsuratorii( este precisă ΔPIO intre 2 determinări succesive este<2,5

mmHg)

Evitarea surselor de eroare:

 astigmatism cornean > 4D –sub sau supraestimeaza PIO;

 semicercul fluoresceinic (la contactul intre cornee si presor);

 poziţia pacientului ( şezînda sau culcată);

64
  obezitatea (compresiunea toracică, creşterea p. venoase) - supraestimează PIO
-tonometrul Perkins)

 cravata strînsă la gat;

 clipitul frecvent in cursul determinării PIO

Situatii speciale:
 Purtătorii lentile de contact- se recomandă determinarea PIO dimineaţa la cel putin
2 h după scoaterea LC
 Edem cornean cronic- determină subestimarea PIO măsurată cu ATG
- nu ştim dacă tonometrul Pascal sau ORA măsoară
cu mai multă precizie PIO in aceste cazuri
 Chirurgia refractivă corneana
*ATG - Pio scade la pacienţii cu LASIK, PRK
- În unele cazuri creşte datorită utilizării cronice de CSR
*Pascal Tonometer si ORA- variaţii mici ale PIO dupa LASIK, LASEK

aambliopia
scadere a vederii in absenta unei cauze organice vizibile, sau cand leziunile
organice prezente nu sunt suficiente pentru a justifica reducerea vederii
Clasificare:
- după valoarea AV → ambliopie
o relativă AV > 0,8
o ușoară AV 0,4 – 0,8
o medie AV 0,3 – 0,1
o severă < 0,1
- etiologică
o strabică
o refractivă: ametropică/anizometropică
- ex-anopsia/deprivare senzorială (cataractă, nistagmus, ptoză palpebrală – congenitale)
- tipuri de fixație (centrală sau excentrică)

ccecitatea
- absolută = fără percepție luminoasă (fpl)
- legală = AV ≤ 0,1 și/sau îngustarea CV ≤ 20° la ochiul cel mai bun, cu cea mai bună corecție
- cauze – erori refractive, opacifierea mediilor transparente, leziuni neuroretiniene (facem proba
punctului stenopeic si examenul luminii pupilare)

Factori de variatie a acuitatii vizuale

Obiectivi Subiectivi
forma geometrică a testului erori refractive
aglomerarea testelor diametru pupilar
contrast și luminanță transparența mediilor oculare

65
culoarea testelor topografie retiniană
timp de prezentare binocularitate
distanță de prezentare vârsta
sumație temporală și spațială

ddiagnostic ochi rosu

Diagnos Definiti Istoric Simpt Semne Pupila Acuit Presiun Proba Tratament
tic e ome atea ea la
vizual intraocu fluores
ă lară ceină
(AV) (PIO)

Conjunc inflama Contact senz. secretie Normal Norm Nu se Negati Antibiotic

tivita ţia cu de mucoasă ă ală măsoar vă e topic ±
acută conjun persoa corp sau ă (risc corticoste
ctivei ne străin, purulent de roizi topic
bolnav de ă contami
e, arsură - nare)
maini , congesti
murdar prurit e
e, NU conjuctiv
piscina durer ală
e predomi
nat în
fornixuri
Keratita Inflama -Portul - K.superfi mioză ↓ Nu se pozitiv Etiologic
tia lentilel Durer ciala măsoar ă (topic)
corneei or de e ulcer±hip ă în K. -antibiotic
contact - opion superf -antiviral
- Scade (bacteria -
Traume rea n, fungic) antifungic
minore AV -ulcer +midriatic
- dendritic e
Fotof (herpetic NU
obie ) Adesea negativ steroizi
↑ în K. ă
K. Profund antivirale
profund ă +
ă corticoste
(discifor roizi
ma) –
edem
stromal

66
 central
Uveita Inflama -30% Durer Congesti mioză ↓ De negativ Patogenic:
anterio ţia au e e regulă ă corticoste
ară irisului spondili - perikera dacă se normală roizi topic
acută şi te Scade tică dilată sau ↓ sau
porţiun anchilo rea farmaco (există injectii
ii zante AV Sindrom logic, se şi uveite subconjun
anterio - exudativ remarcă hiperte ctivale
are a Fotof al sinechii nsive)
corpul obie camerei posterio +midriatic
ui ciliar anterioar are e
e
-Tyndall
-
precipita
te
keratice
±membr
ane
fibrinoid
e
±hipopio
n
Închider Creşter uneori - -Edem midriaz ↓↓ ↑↑ negativ Manitol
ea ea episoad Durer cornean ă medie (0,1 (frecven ă p.i.v.
acută a acută a e de e areflexă → t peste Acetazola
unghiul PIO durere - - pmm 40 mida p.o.
ui datorat oculară Scăde Reducer ) mmHg) apoi
camerul ă remise rea ea Pilocarpin
ar blocaju sponta AV profunzi a
lui n - mii
pupilar Halou camerei trat
ri în anterioar definitiv:
jurul e iridotomia
sursel laser
or de
lumin
ă
±vars
aturi

67
ECHILIBRUL OCULOMOTOR.
EXAMENUL CLINIC IN STRABISM

sstrabism

Definitia strabismului: tulburare de statica oculara ce apare in momentul in care cele 2 axe
vizuale nu se intersecteaza la privirea catre acelasi obiect;

Axul vizual: linia ce uneste centrul foveei cu punctul de fixatie (obiectul fixat). In conditii
normale axele vizuale ale celor doi ochi se intersecteaza la punctul de fixatie
Axul optic: linia care trece prin centrul corneei pana la nivel retinian (partea nazala a foveei)
Unghiul kappa: unghiul dintre axul vizual si axul optic

Clasificarea strabismului
1. Pseudostrabism (unghi kappa prea mare sau prea mic, epicantus etc)
2. Strabism adevarat
latent (forie)- deviatia nu apare decat in momentul in care se intrerupe vederea
binoculara (ex.acoperirea unui ochi)
manifest (tropie)-deviatia apare tot timpul si nu este controlata cu ajutorul vederii
binoculare
*ortoforie/ ortotropie – aliniament normal al ochilor; nu exista o tendinta de deviatie a globilor
oculari cand fuziunea este suspendata

 Strabism comitant – deviatia este egala in toate directiile (ex. strabismul congenital)
 Strabism incomitant – deviatie nu este egala in toate directiile (ex. in strabismul
paralitic, deviatia este maxima in directia de actiune a muschiului paralitic→deviatia
primara/ secundara)
Deviatia primara – deviatia masurata cand ochiul normal fixeaza, iar ochiul paretic fixeaza
Deviatia secundara – deviatia masurata cand ochiul paretic fixeaza

Examen clinic strabism:

1. Determinarea AV
a) copii preverbali:
- fixeaza si urmareste (comparatie intre cei doi ochi in momentul fixatiei unui obiect si
capacitatea de urmarire a unei tinte in toate cele 9 pozitii)
- testul vederii preferentiale
- cartoane Teller/ Cardiff
b) copii verbali:
- 2 ani: testele Kay
- >3 ani: optotip

2. Refractie oculara (manifesta/ cicloplegica)

3. Examenul segmentului anterior si posterior

68
 4. Teste pentru vederea binoculara (sinoptofor, Lang, Frisby, Butterfly etc)
5. Examenul staticii oculare:
- pozitia capului
- deviatia oculara (directie, frecventa, magnitudine, comitanta, lateralitate, raport AC/A)
- examenul propriu-zis
a) examenul in lumina difuza – triunghiurile de sclera (nazal/ temporal) sunt egale.
b) testul Hirschberg – la proiectarea unei surse de lumina punstiforma pe cornee, reflexul
cornean trebuie sa fie central pe ambii ochi; descentrarea reflexului cornean inseamna strabism;
testul permite aprecierea cantitativa, aproximativa a deviatiei strabive (1mm descentrare =7grade
sau 15DP)
c) cover test – arata tropia sau foria in functie de comportamentul ochiului acoperit si al
congenerului; varianta alterna – este superioara in depistarea strabismului; se va efectua testul si
la aproape si la distanta, cu corectia optica a pacientului (daca exista)
d) cover test prismatic (cuantifica deviatia manifesta cu ajutorul prismelor); se va efectua
testul si la aproape si la distanta, cu corectia optica a pacientului (daca exista)
e) testul Krinsky – pentru copii foarte mici sau pentru pacientii cu strabism care nu fixeaza;
nu se poate face decat la aproape; consta in centrarea reflexului cornean (similar testului
Hirschberg) cu ajutorul prismelor

6. Examenul motilitatii oculare:

Legile Sherrington (inervatie reciproca a muschilor antagonisti) si Hering (inervatie egala a
muschilor agonisti)

-versii – miscari ale ambilor ochi, in aceeasi directie, respectand cele 8 pozitii ale privirii
-ductii – miscari ale unui singur ochi (celalalt se acopera) in toate cele 8 directii ale privirii
(abductie, adductie, sursumductie etc)
-vergente – miscari ale ambilor in directii opuse (convergenta/ divergenta)

7. Testarea vederii binoculare – stadii (perceptie simultana, fuziune, stereopsis)

Cunoașterea completă a prezentului barem este suficientă pentru obținerea notei 8 la examenul practic
(care reprezintă 15% din nota finală). Pentru o notă superioară se vor verifica și alte noțiuni prezentate în
timpul semestrului, la lucrări practice și cursuri.

eesodeviatiile

1. Pseudoesotropia (pseudostrabism)
• Iluzie datorată unei baze mari a nasului sau distanţei
interpupilare mici
2.Esotropia esenţială infantilă
• Debut în primele 6 luni de viaţă
• Deviaţie mare (peste 30 dioptrii prismatice)

69
 • Frecvent nistagmus
• Tratament chirurgical (se asociază tratamentul ambliopiei) În
ambliopia cu fixaţie centrală
Esotropia dobandita
1.Esodeviaţii concomitente acomodative
• Esotropia acomodativă refractivă
• Se rezolvă total sau parţial prin corecţia optică a
hipermetropiei
• Debut la 2-3 ani
• Deviaţie 20-30 dioptrii prismatice
• Esotropia acomodativă non-refractivă
• Datorată unei relaţii anormale între acomodaţie şi
convergenţă (obişnuit exces de convergenţă)
• Tratament: corecţia hipermetropiei la care se adaugă +3
dioptrii pentru aproape
2. Esodeviaţii concomitente nonacomodative
• Esotropia bazică
• Factor acomodativ absent
• Deviaţie egală la distanţă şi aproape
• Esotropia acută
• Debut cu diplopie
• Necesită evaluare neurologică
• Insuficienţa de divergenţă
• Esodeviaţie la adult mai mare la distanţă decât la
aproape
• Esotropia ciclică

70
 3.Esotropii secundare
eexodeviatiile
• Exoforia: deviaţie latentă
• Exotropia intermitentă: controlată de mecanisme fuzuionale doar o parte
din timp
• Exotropia constantă: prezentă tot timpul
Clasificare:
1. Pseudoexotropia (exodeviaţie aparentă)
2. Exoforia
• Deviaţia poate apare când se închide un ochi
• Dacă e asimptomatică nu necesită tratament
3. Exotropia intermitentă
1. Alternează cu perioade de ortoforie
2. Debut înaintea vârsei de 5 ani
3. Bazică
4. Prin exces de convergenţă
5. Prin insuficienţa convergenţei
6. Exotropia constantă
7. Exotropia congenitală
8. Exotropia senzorială (secundară diminuării acuităţii vizuale)
9. După paralizia de nerv III
10.Exotropia secundară

71
ttratamentul strabismului
1. Corecţia optică a ametropiilor
• În esotropia la hipermetropi se face corecţia totală a
hipermetropiei
• Tratamentul pleioptic
• În ambliopia cu fixaţie centrală
• Ocluzia ochiului dominant
• Penalizarea pentru vederea de aproape
• Penalizarea pentru vederea de departe
• În ambliopia cu fixaţie excentrică
• Inhibiţia falsei macule şi reluarea activităţii maculei anatomice
• Tratamentul ortoptic
• Prisme, sinoptofor
• Tratamentul chirurgical
• Acţiune directă asupra muşchilor extrinseci ai globului ocular
• Clasificare
– Slăbiri musculare
– Întăriri musculare
– Modificarea axelor de inserţie

vvederea binoculara normala

72
Proces complex de integrare a imaginilor percepute de cei doi ochi într-o imagine
unică
• Se dezvoltă progresiv în primii ani de viaţă
• Corespondenţa retiniană
• Normală: foveea ambilor ochi are aceeaşi direcţie vizuală
• Anormală
• Horopter: locus în spaţiu în care toate punctele stimulează zone retiniene
corespondente
• Aria Panum: imediat înaintea şi îndărătul horopterului (arie în care
obiectele sunt percepute tridimensional)
• Dezvoltarea vederii binoculare
• Reflexul de fixare: face ca ochiul să se îndrepte automat spre un
excitant luminos (la vârsta de 2 luni copilul urmăreşte obiectele)
• Reflexul de convergenţă – la 6 luni se poate menţine câteva secunde
• Între 1,5 şi 4 ani apare şi se stabilizează vederea binoculară, iar
stereopsisul între 3,5 şi 6 ani
eetapele vederii binoculare
1. Percepţia simultană
• Capacitatea de a percepe în acelaşi timp două imagini diferite
• Capacitatea de a percepe dedublat un obiect situat în afara
ariei Panum
• Poate fi testată cu sinoptoforul , cu prisme sau dispozitive
polaroide
2. Fuziunea
• Fenomenul cerebral de contopire a imaginilor similare
provenite dela cei doi ochi într-o imagine unică

73
 • Cele două imagini trebuie să se proiecteze pe zone retiniene
corespondente
• Clasificare
– Motorie – mişcarea de convergenţă
– Senzorială
– Stereopsisul
• Posibilitatea de percepţie în relief a obiectelor
• Se apreciază cu stereoteste sau la sinoptofor

sstrabismul paralitic
strabism incomitent (unghiul de deviaţie variază cu direcţia privirii)
• Simptome
1. Diplopia binoculară – atunci când strabismul apare după vârsta
de 4 ani
2. Falsa proiecţie – aprecierea eronată a localizării obiectelor în
spaţiul înconjurător
3. Tulburări neurovegetative
• Semne
1. Strabismul
• Deviaţia ochiului paretic=deviaţia primară
• Deviaţia ochiului săsnătos=deviaţia secundară (este mai
mare decât deviaţia primară)
2. Limitarea mişcărilor globului ocular în direcţia de acţiune a
muşchiului paretic
3. Atitudine vicioasă (torticolis compensator)

74
Etiologie
1. cauze dobândite
• Traumatisme
• Hipertensiune intracraniană
• Afecţiuni vasculare intracraniene
• Infecţii ale sistemului nervos
2. Congenitale
Diagnostic diferenţial
– al strabismului
• cu strabismul concomitent
• Cu paralizia mişcărilor asociate ale ochilor
– al diplopiei
• Diplopia monoculară
• Diplopia binoculară din anizometropia mare, anizocorie
Tratament
1. Etiologic
2. Chirurgical
3. Cu prisme
4. Chemodenervaţia

eexamenul campului vizual

EXAMENUL CAMPULUI VIZUAL (CV)

Definitie: CV reprezinta totalitatea punctelor din spatiu care-si proiecteaza imaginea pe retina
unui ochi (CV monocular) sau a ambilor ochi (CV binocular) atunci cand ochii se afla in pozitie
primara (directia privirii inainte).

CV – monocular – ingustari fiziologice – limite: superior 45-500, nazal 50 - 600, inferior 60-800
si temporal 80-900;
-binocular – zona centrala - 1200 vedere binoculara si doua zone periferice (a cate 300 de
vedere monoculara)

ccaracteristicile camp vizual:

-sensibilitatea retiniana ( masurata in decibeli – dB) scade treptat intre centrul CV(punct de
fixatie) si periferie – datorita reducerii densitatii celulelor receptoare retiniene
-CV reprezinta imaginea in oglinda a retinei
-particularitatile de distributie a celulelor receptoare retiniene sunt baza anatomica a –
scotoamelor fiziologice:
*pata oarba – determinate de lipsa celulelor receptoare la nivelul papilei nervului optic –
se gaseste in CV temporal intre 10- 120- fata de fixatie;
*scotomul central fiziologic la intuneric – dat de lipsa celulelor cu bastonas in fovee.

75
mmetode de examinare camp vizual

1.METODE CINETICE (stimulul este in miscare) – stimulul se deplaseaza dinspre periferie

spre centru – pacientul raporteaza cand incepe sa vada stimulul. Sunt optime pentru determinarea
limitelor CV, nu sunt sensibile la depresii mici de sensibilitate.

Perimetria Goldmann – standard – permite inregistrarea unei diagrame cu izoptere (izopter =

curba care uneste puncte cu aceeasi sensibilitate retiniana). Cu cat stimulul este mai mic (ca
intensitate sau marime) cu atat izopterul este mai aproape de fixatie; obligatoriu trebuie trasata
pata oarba.

Metoda prin comparatie –ofera informatii grosiere despre CV. Tehnica: pacientul si
examinatorul la 60-100 cm fata in fata (fara ochelari), acopera ochiul de aceeasi parte cu mana,
pacientul fixeaza cu privirea ochiul examinatorului; examinatorul deplaseaza treptat un obiect
(pix) dinspre periferie spre centru (la mijlocul distantei dintre ei) in cele 4 cadrane, intreband
daca pacientul vede obiectul. Se apreciaza simultaneitatea perceperii de catre examinator si
pacient a obiectului pe fiecare meridian.
Raspuns:
-CV la fel comparativ cu examinatorul
-CV ingustat fata de examinator (percepe mai tarziu obiectul) si in ce cadran
-CV mai larg fata de examinator (percepe inaintea examinatorului obiectul)

2. METODE STATICE – prezentarea in acelasi punct al CV a unui stimul cu intensitate

crescatoare (de la unul foarte slab la primul pe care pacientul semanlizeaza ca l-a perceput – si
care defineste pragul sensibilitatii retiniene in acel punct, masurat in dB);
-este o metoda cantitativa de explorare a CV’
-permite detectia unor deficite mici de CV – sensibilitate mai mare decat perimetria cinetica

Perimetrul Humphrey/ Octopus – standardul; inregistrarea este o diagrama cu numere ce

reprezinta sensibilitatea retiniana;
-permite evaluarea in timp (comparative intre inregistrari) a progresiei deficitelor;
-metoda computerizata;
-permite perimetria cromatica (“albastru pe galben” – in glaucom si afectiunile nervului optic).

ddeficite camp vizual

1. ddeficite izopterice – intereseaza limitele CV
-stramtorari concentrice – retinopatie pigmentara, atrofie optica
-amputari izopterice
- nesistematizate – fara legatura intre cei doi ochi – afectiuni retiniene
-sistematizate – leziuni pe caile optice – hemianopsii/ cvadranopsii: heteronime - in leziuni
chiasmatice (pierderea a unei jumatati/ cadran simetrice la cei doi ochi – bitemporala in
compresii pe mijlocul chiasmei - tumora hipofizara si binazala in leziuni pe marginea chiasmei)
si omonime – in leziuni retrochiasmatice - perderea a cite unei jumatati de aceeasi parte a CV
(hemianopsie omonima laterala dreapta in leziune pe bandeleta optica stanga)

76
 2. scotoame – insule cu vedere scazuta sau absenta inconjurata de CV normal – nu atinge
limitele CV. Clasificare:
- Absolut (sensibilitate retiniana zero – ex.- pata oarba)/ relativ
- Pozitiv (pacientul este constient de deficit – cind este mare/ central)/ negativ (se
evidentiaza doar pe inregistrarea perimetrice – ex. pata oarba)
- Dupa pozitia pe CV – central, paracentral, periferic, centrocecal (nevrite optice)

ssemiologia deficitelor perimetrice:

Stramtorarile concentrice pot fi date de:
vicii de refracție necorectate corespunzător, diametrului pupilar prea mic,
opacități ale mediilor (cataractă, hemoragie vitreană),
degenerescențe retiniene ereditare (retinopatia pigmentară)
afecțiuni ale nervului optic
pacienți simulanți.
Amputari izopterice sunt deficite ce alterează limitele CV:
amputări nesistematizate (nu au legătură un ochi cu celălalt): pot apare în
dezlipirea de retină, tromboze vasculare, miopia degenerativă, retinopatia
diabetică
amputări sistematizate: apar în leziunile căilor optice – hemianopsii,
cvadranopsii:
1. heteronime (binazală/ bitemporală - II) – piederea a două jumătăți de CV
de la ambii ochi - apar în leziuni ale chiasmei optice;
2. omonime – pierderea unei jumătăți de aceeași parte de CV de la fiecare
ochi (III – VII) – apar în leziuni retrochiasmatice
sscotoamele
-sunt insule cu vedere scăzută sau absentă în CV normal.
Scotoamele se clasifică în:
pozitive – pacientul este conștient de prezența lor (când sunt mari sau
centrale) și negative (sunt identificate prin explorarea CV)

77
 după intensitate sunt relative sau absolute (pierderea absolută a
sensibilității),
după localizare:
centrale (în aria de 100 față de fixație) – în leziuni maculare
(degenereascență maculară legată de vârstă , gaură maculară)
centro-cecale (între pata oarbă și punctul de fixație) – în neuropatiile
optice inflamatorii
paracentrale (între 10-300) – în glaucom
pericecale (în jurul petei oarbe) – pot apare în edemul papilar
periferice (dincolo de 300).

eexamenul luminii pupilare

Scop: evaluarea transparentei mediilor intraoculare;
Echipament: oftalmoscop direct / indirect bine incarcat;
Tehnica: iluminarea pupilei dilatate, bilateral, de la o distanta de 30-50cm, intr-un mediu cu
iluminare ambianta redusa;
Aspect normal :
Roșu pupilar este consecința reflexiei luminii de circulația coroidiana in condițiile
transparentei mediilor ;

78
 Exprimare recomandata: « roșu pupilar prezent bilateral »
Aspecte anormale :
Absenta rosului pupilar total / parțial (mișcarea de lateralitate face diferența intre
opacitățile segmentului anterior si cele posterioare intrucat cele anterioare nu isi modifica
poziția din câmpul pupilar)
Leucocorie ;
Modificări de intensitate / tonalitate a culorii;
Avantaje :
Metoda rapida de evaluare a transparentei mediilor :
!!! Obligatorie la toți n.nascutii in primele 2 luni  (dg activa a retinoblastomului /
cataractei congenitale / displaziilor retiniene / vitreene) si in primele 2 saptamani la grupa de
risc (prematuri) ;
Limite :
Pupila nedilatata / iluminare insuficienta ;
Intensitate si tonalitate individuala in funcție de pigmentarea ochiului ;
Percepția doar a leziunilor posterioare de mari dimensiuni ;
Nu substituie evaluarea biomicroscopica / oftalmoscopia / ecografia ;

eexamenul segmentului posterior

Include oftalmoscopia si biomicroscopia fundului de ochi:

Segmentul posterios este format din: corpul vitros, retina, coroida, sclera, nerv optic

Scop: vizualizarea reperelor anatomice ale segmentului posterior - vitros, retina (centrala si
periferica, vase retiniene, papila nervului optic);
Echipament: oftalmoscop direct / indirect / lentile de contact sau noncontact la biomicroscop) ;

79
Tehnica : diferă in funcție de echipamentul utilizat dar toate necesita o pupila dilatata pentru
vizualizarea periferiei retinei ;
Avantaje: vizualizarea directa a reperelor anatomice si elementelor patologice; Oftalmoscopul
direct este cel mai accesibil dar câmpul de examinare este redus iar imaginea este monoculara;
oftalmoscopul indirect permite o vizualizare stereoscopica de ansamblu, inclusiv prin aer/gaz iar
biomicroscopia permite analiza de finețe a tuturor detaliilor inclusiv periferia retinei ;
Limite: legate de transparenta corneei si mediilor intraoculare, gradul de dilatare a pupilei si
echipamentul utilizat ;
Indicatii: Trebuie efectuat sistematic in cadrul examenul oftalmologic;

In mod particular, la pacientii cu patologie retiniana, vitreana si/sau a nervului optic;

Inaintea evaluarii:
• Obtinerea consimtamantului informat;
• Pacientul este intrebat despre existenta:
– unui glaucom;
» Se verifica profunzimea CA ;
– unor alergii la substantele folosite ptr. dilatarea pupilei:
» Tropicamida; fenilefrina;
– unei sarcini in evolutie (in special in primul trimestru) / perioada
de alaptare:
» Se va evita fenilefrina;
• Pacientul este informat asupra vederii incetosate si a fotofobiei
temporare (max. 4 ore) legata de dilatarea pupilei;

Pregatirea pacientului:
• Administrarea topica de tropicamida 1% si fenilefrina 2.5%;
± ocluzia temporara (aprox. 2 minute) a punctelor lacrimale la pacientii cu risc;
• Asteptare 15-30 minute pentru dilatare pupilara maximala;

Metode de examinare:

80
 • Oftalmoscopia:
– Directa;
– Indirecta;
• Biomicroscopia fundului de ochi:
– Cu lentila de contact;
– Cu lentila noncontact;
ooftalmoscopia directa:
• Instrumentar:
• Oftalmoscopul direct;
• Tehnica oftalmoscopiei directe:
• Pacientul și examinatorul stau față în față;
• Examinatorul privește prin oftalmoscop cu același ochi cu cel
examinat;
• Pacientul privește drept înainte, pe lângă urechea examinatorului
(facilitează reperarea discului optic și a ariei maculare)
– Avantaje:
• Instrument portabil si ieftin;
• Utilizare facila;
• Invatare rapida datorita imaginii virtuale;
– Dezavantaje:
• Imagine magnificata, monoculara (absenta reliefului), câmp de
observație redus;
• Periferia retinei greu accesibila;
• Calitatea imaginii influențată semnificativ de tulburările de
transparență ale mediilor și de iluminare;

81
ooftalmoscopia indirecta:
• Instrumentar:
– Oftalmoscop indirect;
– Identor scleral ptr vizualizarea periferiei retinei;
– Tehnica oftalmoscopiei indirecte:
– Examinatorul si pacientul (cu pupila dilatata) stau la distanta;
– Imaginea fundului de ochi se formeaza într-o lentilă condensatoare
(+20 de dioptrii) pe care examinatorul o plasează în fata ochiului
examinat;
– Avantaje:
• Echipament cu iluminare si performanta optica inalta, portabil;
• Imagine stereoscopică a unui câmp mare de examinare;
• Periferia retinei usor accesibila prin identatie sclerala;
• Calitatea imaginii mai putin influentata de tulburările de
transparență ale mediilor și de diametrul pupilei;
• Permite atasarea unei sonde laser pentru a trata diverse
leziuni retiniene;
– Dezavantaje:
• Echipamentul are un pret ridicat;
• Curba de invatare lunga datorita necesitatii
translării imaginii inverse în concordanță cu
topografia reala;
eexamenul luminii pupilare:
• Instrumentar:
– Oftalmoscopul direct (frecvent) / indirect;
– Tehnica examinarii luminii pupilare:
82
 – Examinatorul evalueaza ambii ochi proiectand lumina de la 30-50 cm
spre pupila dilatata;
• Rezultate:
– Rosu pupilar prezent - semnifica transparenta mediilor intraoculare;
– Rosu pupilar absent - semnifica opacitati ale mediilor;
– Opacitatile care se proiecteaza pe fondul rosu al campului pupilar
tin de segmentul posterior sau anterior in functie de cum isi modifica
sau nu pozitia in campul pupilar la miscarile de lateralitate ale
ochiului pacientului (axul de torsiune a ochiului este in spatele
planului cristalinian);
– Modificări de intensitate / tonalitate a culorii – in tumori
intraoculare / dezlipire de retina;
bbiomicroscopia fundului de ochi:
• Instrumentar:
– Biomicroscop;
– Lentile contact / necontact;
– Tehnica biomicroscopiei FO:
– Examinatorul si pacientul (cu pupila dilatata) stau asezati la
biomicroscop;
– Imaginea fundului de ochi se obtine:
• prin plasarea pe suprafata corneei, dupa anestezie topica, a
unei lentile care neutralizeaza dioptrul ocular;
într-o lentilă condensatoare pe care examinatorul o plasează în fata ochiului
examinat;
– Avantaje:
• Rapiditate și confort in examinare atât pentru pacient cât și
pentru examinator;

83
 • Permite evaluarea de finete a intregului segment posterior;
• Permite tratarea cu ajutorul laserului a diferitelor leziuni ale
retinei;
• Reprezinta astazi standardul de evaluare a fundului de ochi si
face parte din examenul oftalmologic de rutina;
– Dezavantaje:
• In ochii cu endotamponada cu aer / gaz, oftalmoscopia
indirecta ofera o vizibilitate superioara;
Repere de baza evaluate:
• Papila nervului optic (discul optic):
– Aspect rotund/ovalar (1.5mm);
– Culoare galbui-rozie;
– Contur net;
– Emergenta centrala a vaselor;
– Excavatie fiziologica:
• C/D < 0.5;
• Aria maculara:
– Localizare temporala fata de discul optic, aprox. 5.5 mm diametru;
– Zona centrala avasculara de 1.5 mm este denumita fovee si este
centrata de reflexul foveolar;
– Aspect galbui-rosietic caracteristic datorat pigmentilor xantofili;

• Vasele retiniene:
– Calibrul arterial / venos = 2/3;
– Incrucisare arterio-venoasa fara identatie;
– Prezenta perfuziei in ambele sisteme;
84
 – Absenta reflexului arterial patologic;
Investigatii paraclinice examenul segmentului posterior:
• Angiografia retiniana;
• Ultrasonografia;
• Tomografia in coerenta optica;
-Teste electrofiziologice
Angiografia retiniana:

• Investigație imagistica invazivă bazata pe injectarea unei susbtante de

contrast in circulatia sanguina;
• Noile echipamente ofera un camp extins de vizualizare;
• Clasificare:
– Angiografia fluoresceinica:
• Utilizeaza fluoresceina sodică 10% sau 25%;
• Impregneaza rapid arborele vascular retinian;
• Evidentiaza deficite de umplere, defecte de transmisie la
nivelul epiteliului pigmentar, zone de leakage si neovase
subretiniene;
– Angiografia cu verde indocianin:
• Este complementara angiografiei fluoresceinice;
• Permite evidentierea modificarilor la nivelul circulatiei
coroidiene;
Uultrasonografia mod B
Ultrasonografia mod B:
Utilizeaza o sonda de 10Mh;
• Indicata in:
85
 • tulburări de transparență ale mediilor intraoculare care blochează
vizualizarea fundului de ochi;
• In mod particular este utila in identificarea:
• unei dezlipiri de retină (a)
• sângelui în cavitatea vitreană (b)
• unei formațiuni tumorale intraoculare (c)
• unui corp strain intraocular (d)
Tomografia in coerenta optica retiniana:
• Se bazeaza pe principiul interferometriei;
• Reprezinta cea mai importantă achiziție în imagistica retiniană non-invazivă
a ultimilor decenii;
• Identifica cele mai fine detalii ale citoarhitecturii retinei centrale;
• Este utilizata pe scară largă pentru facilitarea diagnosticului, orientarea
terapeutica si urmarirea evolutiei in diverse patologii maculare;
• OCT-angiografia permite evaluarea non-invazivă a retelei capilare retiniene
și a circulației coriocapilare în absența utilizării unui colorant;

Testele electrofiziologice:
• Au o utilizare limitată în practica clinică;
• Electroretinograma:
– reprezintă un răspuns nespecific al retinei la prezența stimulului
luminos;
– Variante:

86
 • ERG focală - permite verificarea exclusivă a integrității
funcționale a ariei foveale;
• ERG multifocală - masoară răspunsul retinei în 250 de puncte
dintr-o arie predefinită cu un diametru de 23 de grade;
• Pattern ERG - surprinde activitatea celulelor ganglionare
retiniene și este utilă în neuropatiile optice ischemice și cele
demielinizante;
– Electrooculograma:
– investighează starea epiteliului pigmentar retinian si nu oferă
informații asupra fotoreceptorilor;
– Raportul Arden sub 1.80 este patologic (diferenţa dintre potenţialele
maxime obtinute in conditii de adaptare la intuneric si lumina);
– Indicata in afectiuni maculare ereditare;
– Potențialele evocate vizuale:
– Măsoară la nivelul cortexului semnalul electric generat de un stimul
luminos;
– evalueaza integritatea căilor vizuale in absenta unor modificări
aparente ale fundului de ochi;

eexamenul segmentului anterior

1.Luminatul lateral – tehnica simpla de examinare a segmentului anterior ce

consta in proiectarea unui fascicul de lumina pe suprafata oculara. Exista 2
variante tehnice:

87
a. Luminatul lateral simplu – se plaseaza o sursa de lumina de aceeasi parte cu
ochiul examinat, sub un unghi de 450, iar intre sursa de lumina si globul ocular se
interpune o lentila convergenta.
b. Luminatul lateral combinat – metoda similara, se foloseste o lupa (monoculara
sau binoculara).
Tehnica luminatului lateral se adreseaza medicului neoftalmolog; permite
evidentierea modificarilor grosiere din segmentul anterior al globului ocular.
2. Examenul biomicroscopic – permite evidentierea tuturor detaliilor structurilor
din segmentul anterior (conjunctiva, sclera, cornee, camera anterioara, iris,
cristalin, vitrosul anterior). Metoda este utilizata de medicul oftalmolog.
3. Determinarea presiunii intraoculare – exista 2 metode de masurare a presiunii
intraoculare:
a. Aplanotonometria – masoara forta necesara pentru a aplatiza o suprafata
standardizata. Aplanotonometria Goldmann este considerata metoda “gold-
standard” de determinare a presiunii intraoculare.
b. Tonometria prin indentatie (tonometrul Schiotz) estimeaza presiunea
intraoculara prin masurarea deformarii corneei indusa de aplicarea unei greutati
cunoscute pe suprafata corneana.
Valoarea normala a presiunii intraoculare este cuprinsa intre 10-21 mmHg.
Aprecierea presiunii intraoculare prin metoda comparativa – presupune
exercitarea unei presiuni cu indexul de la ambele maini pe globii oculari ai
pacientului, acesta avand ochii inchisi si privind in jos. Metoda este una
aproximativa si grosiera; permite evidentierea unor valori presionale extreme
(foarte crescute sau foarte scazute).
4. Gonioscopia – reprezinta examinarea unghiului camerular, zona esentiala in
drenajul umorii apoase. Gradul de deschidere a unghiului camerular este apreciat
in functie de masura in care structurile unghiului camerular sunt vizibile in cursul
examinarii. In functie de tehnica folosita exista o metoda directa si una indirecta.
5. Ecografia oculara

88
a. ecografia conventionala – utilizata in special in evaluarea patologiei de pol
posterior, atunci cand tulburarile de transparenta nu permit examenul fundului
de ochi.
b. ecografia biomicroscopica – metoda ecografica ce utilizeaza frecvente inalte si
permite evaluarea exacta a segmentului anterior, in special a structurilor din
unghiul camerular (gradul de deschidere, relatia cu radacina irisului).

ddeterminarea refractiei
Refracția oculară= fenomen optic ce definește devierea unui fascicol de lumină la
trecerea printr-o suprafață ce separă două medii cu indice de refractive diferiți. Este
determinată de corelația dintre 4 parametri: lungimea axială, puterea dioptrică a
corneei, cristalinului și adâncimea camerei anterioare.
Metodele de determinare: - Subiective : țin cont de răspunsurile pacientului
- Obiective: cu ajutorul aparatelor (automată)

Metode subiective- metoda Donders. Realizează corecția viciului de refracție

fără un instrument special. Tehnica: Se plasează pacientul la 6m de optotip. Se
determină monocular initial și în final binocular. Situații : 1. Pacient tînăr care
citește toate testele (AV=1), acesta poate fi emetrop /hipermetrop mic (HM),
diferența se face plasând o lentilă de +0.5/+1D în fața ochiului= dacă vede mai rău
este emetrop (RS=0) dacă vede mai bine este HM, se crețte astfel convergența până
la (încețoșarea) vederii, se dă lentila cea mai mare cu care vede bine
2. Pac >45 ani care citețte toate testele= Emetrop (RS=0)
3. Pacientul nu citește toate testele (AV<1). Se plasează punctul stenopeic și se
constată:- dacă nu corectează poate fi : tulburare de transparență a cristalinului/
leziune neuro-retiniană. Dacă corectează cu punctul stenopeic (proba +) pacientul
prezintă viciu de refracție (miopie, hipermetropie, astigmatism). Se plasează lentile
sferice alternative +0.5/-0.5 și pacientul alege lentila cu care vede mai bine . Se
plaseaza lentile cu putere mai mare până la obținerea maximum de AV. Daca AV
nu se imbunătățeste cu lentile sferice, este vorba de astigmatism. Se va folosi fanta
stenopeica pentru determinarea axului cilindrului. Pe axul determinat se vor plasa
lentile cilindrice convergente sau divergente (+0.5/-0.5). La final se testează AV
binocular.

89
Corecția de aproape. Daca pacientul are peste 40 de ani, la valoarea dioptriei
pentru distanță se adaugă corecția conform vârstei ( 1D adăugată pentru fiecare 5
ani vârstă peste 40). Ex un HM de 50 de ani cu +2D la distanță, va avea nevoie la
aproape de +4D (2D distanță+2D corecția pentru vârstă). Recunoașterea lentilelor
1. Lentile convergente (semn+): la mișcarea verticală a lentilei imaginea se
deplasează în sens opus mișcării, imaginea se mărește

2. Lentile divergente (semn-): la mișcarea verticală a lentilei imaginea se

deplasează în același sens, imaginea se micșorează

3. Lentile cilindrice (semn+/-): se verifică deplasarea liniei pe meridianul

orizontal/vertical, pe un meridian linia nu se deplasează/pe celalalt meridian
linia se deplasează în unul din sensuri (sus/jos); se rotește lentila daca linia
se inclină, imagine deformată- lentila cilindrică.

Determinarea valorii lentilei= metoda neutralizării- lentile de semn contrar cu

valoare dioprică crescândă pe care le vom suprapune peste lentila de examinat și se
verifică mișcarea de verticalitate sau orizontalitate. Valoarea lentilei de examinat
este egală cu cea a lentilei de neutralizare, dar de semn opus.
Tipuri de ochelari de corecție utilizați: - sferici/asferici (miopie, HM/
astigmatism)
Monofocali (distanță/aproape), bifocali (partea superioară pentru distanță și cea
inferioară pentru aproape), trifocali (adaugă un al treilea element, în partea
mediană, pentru vederea intermediară- calculator, bordul mașinii) și multifocali
(lentilă cu adiție progresivă)

ssimtul cromatic

Simtul cromatic este capacitatea retinei de a discrimina lumina în culori în

funcție de lungimea de undă. Spectrul vizibil al lungimilor de undă este în
intervalul 375-760 μm.
Radiațiile luminoase sunt integrate ca informație cromatică prin intermediul
a 3 tipuri de conuri, fiecare cu un pigment specific uneia dintre cele 3 culori
90
principale roșu (protan), verde (deutran), albastru (tritan). Semnalele primite
de la conuri sunt codificate de celulele ganglionare. La nivel cortical are loc
integrarea finală a senzației cromatice, fiecare culoare fiind caracterizată prin
tonalitate (lungimea de undă), saturație (cantitatea de radiații cu aceeași lungime de
undă) și luminozitate (stralucire, nivelul energetic al radiațiilor).

Mecanismul vederii culorilor:

 Teoria tricromatica a lui Young-Helmholtz
Young-Helmholtz se referă la percepția culorilor
 Teoria perechilor opuse a lui Hering explica modul de transmitere a
senzatiei cromatice.

Metode de examinare
-de denumire - testul cu lanterna colorată – pe un ecran se proiectează diferite
culori pe care pacientul trebuie să le recunoască și să le denumească;
-metode de egalizare:
Anomaloscoape = egalizarea unui amestec colorat cu o culoare etalon (Nigel
I,II) , avem urmatoarele ecuatii in aceasta metoda:
Ecuația Reyleigh- reproducere galben prin amestec % convenabile de roșu
și verde
G= R+V
Ecuația Trendelenburg= reproducere albastru prin amestec % convenabile
de indigo și albastru-violet
A=I+AV

-de asortare și clasificare prin care se solicită pacientului să recunoască și să

clasifice în ordinea tonalității anumite eșantioane colorate:
*testul lânurilor lui Holmgreen – mai multe fire de lână colorate cu tonalități
diferite trebuie arajate în grupuri cu aceeași tonalitate;
*testul Munsell 100 – 4 penare cu 84 de pastile colorate, pacientul trebuie să
aranjeze în fiecare penar pastilele în ordinea progresiei tonalității. La final
examinatorul notează numerele de pe spatele pastilelor aranjate de către pacient și
trasează o diagramă care indică tipul de modificare a simțului cromatic;
*testul Farnsworth 15 Hue si testul panel 15-D- test de discriminare cromatica
dupa ton

91
-de discriminare - planșele Ishihara – investighează tulburările de simț cromatic
pe axa roșu-verde. Conțin simboluri (numere, litere, desene geometrice) contituite
din cercuri mici colorate de dimensiuni diferite cu aceeași tonalitate, dar care diferă
prin saturație și luminozitate; fondul este alcătuit tot din cercuri colorate ce diferă
prin tonalitate, însă au aceeași saturație și luminozitate. Se plasează planșa la 75
cm, iar pacientul ce poartă corecție optică adecvată pentru aproape (dacă este
cazul) este rugat să citească simbolurile sau să urmăreasca cu vârful degetului
conturul desenelor geometrice. Examinatorul notează răspunsul pentru fiecare
planșă, iar dacă o parte din planșe sunt citite incorect se caută tipul de anomalie
cromatică, urmărind ghidul de la finalul atlasului cu planșe. Prima planșă poate fi
citită atât de pacienții sănătoși, cât și de discromați, are rol demonstrativ. Planșele
2-17 sunt citite doar de pacienții normali, iar plașele 18-
-Sunt mai multe tipuri de planse: planse de demonstratie citite de normali si de
discromati, plansele de confuzie unde sunt asociate simboluri de proba si
contraproba, plansele de diferentiere care diferentiază protanopii (citesc a 2-a
cifra) de deuteranopi( citesc 1-a cifra)

21 doar de discromați. În următoarele planșe 22-25 deuteranopii citesc doar prima

cifră a numerelor afișate, iar protanopii văd a doua cifră. Ultimele planșe conțin
forme geometrice.

ttulburari de perceptie a culorilor

Tulburari de perceptie a culorilor
-CONGENITALE sunt bilaterale, neevolutive și nu sunt conștientizate de către
pacient; pot fi clasificate astfel:
 tricomazia - anomalii (protanomalie, deutranomalie sau tritanolamie) -
atunci când una dintre cele 3 culori principale este percepută doar dacă are o
saturație mare
 dicromazia – absența percepției unei culori (protanopie, deutranopie,
tritanopie)
 acromatopsia – absența percepției tuturor colorilor, se asociză cu ambilopie,
fotofobie și nistagmus

-DOBÂNDITE pot fi uni sau bilaterale, au caracter evolutiv și sunt percepute de

către pacient:
 disctomatopsii propiu-zise: cauzate de afecțiuni degenerative, inflamatorii
sau toxice ale ale retinei sau nervului optic; tulburări cromatice pe axa roșu-

92
 verde sunt caracteristice pentru afectarea nervului optic, iar pe axa albastru-
galben pentru leziuni retiniene
 cromatopsii - percepția unei suprafețe albe ca fiind colorată, de exemplu:
vederea colorată în roșu=eritranopsie (în caz de hemoragie vitreană sau
preretiniană), albastru (în afakie), galben=xantopsie (după ingerare de
santonină).

oochi uscat
Hiposecreţie lacrimală sau secreţie anormală calitativ
Clinic:
• Iritaţie şi usturime, senzaţie de corp străin
• Secreţie filamentoasă, cornee cu filamente, eroziuni punctiforme,
• reducerea meniscurilor palpebrale,dellen
• aceste simptome se agravează în condiţii de căldură excesivă, vânt
(ce creşte evaporarea), citit prelungit sau privit în ecranul monitorului
unui calculator (prin lipsa clipitului).
• jumătate din cazuri apar în sindromul Sjogren (care asociază
hiposecreţie seroasă lacrimală, salivară, nazală, vaginală şi în peste
50% din cazuri poliartrită reumatoidă)
• Insuficienţa secreţiei de mucus: apare în arsuri chimice, avitaminoza
A, maladia Stevens-Johnson
• neregularităţi ale suprafeţei corneoconjunctivale: traumatisme
oculare, degenerescenţe conjunctivocorneene
• anomalii ale marginii libere a pleoapelor: ectropion, entropion,
trichiazis, tumori;
• keratită lagoftalmică, keratită neurotrofică

93
Examen clinic
1.Examenul “râurilor lacrimale”
2.Testul Schirmer (se aplică o hârtie de filtru specială pe marginea externă a
pleoapei inferioare astfel ca aproximativ 5 mm sa fie indoită spre interiorul
pleoapei timp de 5 minute , sub 10 mm se consideră hiposecreţie lacrimală iar
peste 25 mm se consideră hiperlacrimie
3.Timpul de rupere a filmului lacrimal (Se instilează o picătură de fluoresceină
2% în fundul de sac conjunctival.
 Pacientul clipeşte o singură dată, apoi rămâne cu ochii deschişi.
 Se examinează continuitatea filmului lacrimal la biomicroscop cu filtru de
cobalt, cronometrând din momentul deschiderii ochiului până la apariţia
primelor pete negre pe cornee (ce indică dicontinuitate a filmului);
 normal ruptura filmului lacrimal apare în aproximativ 15 secunde.

4.Testul cu roz Bengal

5.Teste de laborator
Tratament:
• substituenţi ai secreţiei lacrimale
• mucolitice (acetilcisteina pentru a modifica calitatea filmului
lacrimal)
• antiinflamatorii locale şi generale (ciclosporina)
• reducerea evaporării lacrimilor
chirurgical - ocluzia punctelor lacrimale, blefarorafie

94
ttumori maligne ale pleoapelor

Tumori maligne

❖ eepiteliomul palpebral
1.bazocelular –
 mai frecvent la nivelul pleoapei inferioare şi unghiului intern
 reprezintă 90% din tumorile maligne ale pleoapelor.
 are o progresie lentă şi determină foarte rar metastaze.
clasificare clinică
• infiltrative - are aspectul unei plăci indurate, ferme, mult mai
extinsă la palpare decât la inspecţie
• nodular - apare ca o sferulă cutanată hiperkeratotică
• vegetant - tumora proemină şi are aspect conopidiform
2.spinocelular  - mai frecvent la nivelul pleoapei superioare şi unghiului extern
mai agresiv, metastazează mai rapid
TRATAMENT
 radioterapia, este indicată în tumorile mici, neulcerate, situate la distanţă
de cantusuri şi se realizează prin implantarea unor "ace" radioactive la baza
tumorii sau prin iradierea externă cu protoni
 crioterapia, recomandată tumorilor mici situate în unghiul intern al
ochiului, constă în utilizarea unor dispozitive ce dezvoltă în interiorul
tumorii temperaturi de -30°C
 iradierea fotodinamică
 Chirurgical = metoda de elecţie -excizia chirurgicală completă, în limitele
securităţii oncologice, urmată de reconstrucţia palpebrală.
 Când tumora invadează globul ocular şi/sau ţesutul orbitar se impune
exenteraţia orbitei.
 În tumori inoperabile sau care au determinat metastaze se recomandă
radio şi chimioterapia.

95
 ❖ mmelanomul malign cutatan
extensie rapidă, potenţial metastazant ridicat
Tratament conservator
nradioterapia
ncrioterapia
niradierea fotodinamică
Tratament chirurgical – de elecţie – excizie completă şi reconstrucţie

ttestul la fluoresceina
Testul la fluoresceină – pune in evidentă leziunile superficiale (epiteliale):
Se instilează 1 pic xilină – 1 pic fluoresceină – se spala cu ser fiziologic (câteva
picături)
Se examinează cu o lumină albastră (de la oftalmoscop/ biomicroscop:
Dacă leziunea este superficială (interesează epiteliul) - leziunea se va colora in
verde fluorescent
Dacă leziunea este profundă si epiteliul este intact – corneea va rămâne albastră
in intregime (coloratie cu fluoresceină negativă)

96
97
98