Aurora Constantinescu Dan Iulian Cuciureanu

CURS DE NEUROLOGIE

Editura „Gr. T. Popa", U.M.F. lași

2018

1
Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României
Curs de neurologie/ Aurora Constantinescu, Dan
Iulian Cuciureanu.
lași : Editura Gr.T. Popa, 2018
Conține bibliografie
ISBN 978-606-544-xxx-x

l. Dan Iulian Cuciureanu

xxx

Referenți științifici:

Prof. univ. dr. Eugen Târcoveanu Universitatea de Medicină și

Farmacie„Grigore T. Popa” lași

Prof. univ. dr.Doina Azoicăi

Universitatea de Medicină și Farmacie„Grigore T. Popa" lași

Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin POPESCU

Coperta: Marius ATANASIU

„GO. T. POF”
Universitatea de Medicină și Farmacie lași Str. Universității nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparțin autorilor și Editurii

„Gr. T. Popa" lași. Nici o parte dinacest volum nu poatefi copiató sau
transmisă prinnici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv
fotocopiere, fóró permisiunea scrisă dinpartea autorilor sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universității de Medicină și Farmacie

2
"Grigore T. Popa" lași str. Universității nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232
301678

Sub redactia
Dr. Aurora Constantinescu Dr. Dan Iulian Cuciureanu
Conferentiar universitar Conferențiar universitar
Medic primar neurolog Medic primar neurolog
Doctor în științe medicale Doctor în stiinte medicale
șef Clinica Recuperare Medicală Neurologie Șef Clinica I Neurologie
Spitalul Clinic de Recuperare Spitalul Clinic de Urgență ”Prof. Dr.
Oblu” N.

Colaboratori
Dr. Diana Nicoleta Hodorog Dr. Bogdan Emilian
Ignat
Șef lucrări Sef lucrări
Medic primar neurolog Medic primar neurolog
Doctor în stiinte medicale Doctor în stiinte medicale
Clinica I Neurologie Clinica Recuperare Medicală
Neurologie
Spitalul Clinic de Urgență "Prof. Dr. N. Oblu” Spitalul Clinic de Recuperare

Dr. Irina Moisei- Constantinescu Dr. Cristina Grosu

Sef lucrări Asistent universitar
Medic specialist neurolog Medic specialist neurolog
Doctor în științe medicale Doctor în stiinte medicale
Clinica I Neurologie Clinica Recuperare Medicală
Neurologie
Spitalul Clinic de Urgență "Prof. Dr. N. Oblu" Spitalul Clinic de Recuperare
Dr. Daniel Alexa
Asistent universitar
Medic primar neurolog
Doctor în stiinte medicale
Clinica Recuperare Medicală Neurologie
Spitalul Clinic de Recuperare
CUVÂNT ÎNAINTE

3
 Neurologia continuă să fie o disciplină vastă și complexă, cu
interferențe multidisciplinare, care pentru a fi înțeleasă impune cunoștințe de
bază legate de anatomia și fiziologia sistemului nervos, stăpânirea unor noțiuni
de medicină internă și, mai ales, o gândire medicală structurată și logică.
Această carte de curs se adresează studenților de medicină ai anului V,
presupunându-se că au parcurs și și-au însușit, în anii precedenți, elemente de
medicină pre-clinică și clinică, indispensabile abordării sistemului nervos.
Cartea nu se vrea un tratat exhaustiv, deja existent în bibliografia
neurologiei românești, ci un manual de informații la zi, necesare absolventului
de medicină generală. Aspectele clasice, semiologice, au facut obiectul unor
materiale didactice anterioare. Actualul curs abordează 17 capitole,
cuprinzând cele mai frecvente patologii neurologice ale adultului.
Ce se așteaptă de la studentul la medicină care descoperă neurologia?
în primul rând, să înțeleagă, de unde rolul acestei cărți, apoi să judece
(implicarea activă), să integreze (capacitatea de sinteză) în problematica
globală a pacientului (vorbim de om, nu de părți anatomice sau sisteme
izolate) diferitele aspecte ale patologiei sistemului nervos, pe axa de gândire:
semiologie -> topografie-> etiologie.

Aurora Constantinescu
Dan l. Cuciureanu

13 august 2018

4
 CUPRINS
Plexopatii, mononeuropatii, polineuropatii
Poliradiculonevrite 27 III.
Miastenia gravis 35

IV. Patologia musculară

46 Patologia medulară 83
Scleroza laterală amiotrofică 102 VII.
Nervii cranieni 109

VIII. Cefaleea și nevralgiile craniene

122

IX. Durerea neuropată 151

Lobii cerebrali
163
Bolile cerebrovasculare 177 XII.
Tratamentul bolilor cerebrovasculare 227

XIII. Epilepsiile la adult

242

XIV. Dementele 26
6

XV. Tulburările de miscare .

276

XVI. Boli demielinizante ale SNC .

294
 XVII. Infectiile sistemului nervos .

310 XVIII. Tulburările de somn la adult

336 CAPITOLUL I

PLEXOPATII, MONONEUROPATII, POLINEUROPAT/I

Cristina Grosu

A. Plexopatii, mononeuropatii

1. Definitie
Sistemul nervos periferic este organizat începând de la nivelul măduvei spinale
în: rădăcini nervoase, plexuri (la nivel cervical, brahial șilombosacrat) șinervi (spinali
șicranieni). Neuronul motor periferic reprezintă calea finală comună a actului motor,
având pericarionul în cornul anterior al măduvei spinării (pentru nervii spinali) șila
nivelul nucleilor motori cranieni din trunchiul cerebral (pentru nervii cranieni).
Axonul neuronului motor periferic iese din măduvă prin rădăcina anterioară, care la
rândul ei se unește cu cea posterioară la ieșirea din gaura de conjugare, formând
nervul radicular care se împarte în 2 ramuri: anterior (formând nervul intercostal ce
se alatură plexurilor) și posterior (ce enervează musculatura paravertebrală).
Pentru a părăsi canalul rahidian, rădăcinile iau o direcție din ce în ce mai oblică,
de sus în jos pentru ca la nivelul vertebral LI-L2 (unde se termină măduvă) să formeze
coada de cal cu filum terminale. Din plexurile nervoase iau naștere o serie de
colaterale și ramuri terminale, care constituie nervii periferici. Din aceleași rădăcini
pot lua naștere mai mulți nervi periferici, iar un nerv periferic poate lua naștere din
mai multe rădăcini. Există 31 de perechi de rădăcini ale nervilor spinali: 8 cervicale,
12 dorsale, 5 lombare, 5 sacrate șil coccigiană.
Dermatoamele sunt porțiuni cutanate inervate de două rădăcini senzitive,
bilateral și simetric, fiind dispuse sub formă de benzi, orizontal la nivelul trunchiului
și longitudinal la membre.

2. Etiologie
Cauzele cele mai frecvente implicate în leziunile nervilor periferici sunt
Traumatismele : leziuni penetrante, fracturi, de instrumentar
medical (intraoperator, ace), luxații
Compresiunea acută : în coma, în anestezie generală, somn profund, garou,
ghips, hematom
Compresiunea cronică : neuropatiile de compresiune (compresiune cronică
a nervului în zone anatomic înguste), sindromul de tunel carpian, de

6
 tunel cubital, purtarea de cârje, fistula afterio-venoasă la nivelul
antebrațului, gonartroză
Ischemia acută : vasculite colagenozice, diabet zaharat.
Tumorală - axilă, vârf de pulmon, micul bazin, metastaze osoase
3. Mecanisme patogenice
Pentru determinarea procesului patologic este importantă identificarea tipurilor
de fibre lezate. Mecanismul patogenetic de producere a leziunilor nervoase
periferice este de excitație sau de inhibiție (deficit). Astfel:
Excitarea neuronului senzitiv determină parestezii sau nevralgii.
• Lezarea fibrelor senzitive determină hipo- sau anestezii.
• Leziunile iritative (excitatjve) ale neuronului motor periferic determină
fasciculații.
• Leziunile distructive ale neuronului motor periferic determină pareze sau
paralizii-
• Lezarea fibrelor vegetative motorii determină tulburări vasculotrofice.
Lezarea fibrelor vegetative senzitive determină un tip particular de durere,
cauzalgia.
Există 4 tipuri de leziuni ale unui nerv periferic: Leziunea învelișului de
mielină demielinizarea segmentară cu prognostic bun datorită integrității
axonale
• Leziunea axonală - degenerarea Walleriană cu prognostic mai prost ce depinde
de buna aproximare a capetelor nervului, de bolile sistemice ale pacientului, de
vârstă
Leziunea pericarionului - leziunea corpului neuronal este urmată de
degenerarea axonală, urmată de deenervarea musculară șiatrofia
acestuia, recuperare cu prognostic rezervat.
Leziunea vasei vasorum - pacienți cu boli sistemice cornice
4. Clasificare
Conform distribuției leziunilor putem avea:
a. Mononeuropatia: afectarea unui singur nerv periferic.
Radiculopatia: afectarea rădăcinilor la locul de emergență din măduvă.
c. Plexopatia: leziunea unui plex nervos
d. Polineuropatja: afectarea concomitentă, simetrică, bilaterală, predominant
distală a mai multor nervi
e. Multinevrita: leziuni ale mai multor trunchiuri nervoase, cu repałtitie inegală și
asimetrică
f. Poliradiculonevrita: afectarea simetrică a mai multor rădăcini nervoase ( cu sau
fără nervi cranieni, sindrom Guillain-Barre).

7
 5. Diagnostic pozitiv (clinic șiparaclinic)
Nervii periferici au un mod limitat de reacție la leziune indiferent de cauză șidin
acest motiv multe patologii periferice au simptome similare în pofida unor etiologii
variate.
Clinic, leziunea de neuron motor periferic se caracterizează prin :
> Deficit motor parțial, limitat la un grup muscular corespunzător segmentului
afectat (plex, rădăcina, nerv)
> Hipotonie musculară în acelașiteritoriu cu deficitul motor
> Modificări de troficitate cu atrofii musculare (instalate precoce în leziunile în care
integritatea nervului este afectată), tulburări cutanate
> Reflexe osteotendinoase diminuate sau abolite, în funcție de intensitatea
leziunii șiîn raport cu sediul leziunii; uneori poate apărea inversarea
reflexului ca urmare a afectării căii eferente a reflexului
> Dispariția contracției idiomusculare în atrofiile accentuate
> Tulburări de sensibilitate: cu perturbarea sensibilității algice, termice, vibratorie,
mioartrokinetice cu senzație de arsură, înțepături
Tulburări musculare de tip fasciculații, crampe, miokimii, constrictive
Paraclinic se efectuează analize biologice pentru a exclude anumite cauze
sistemice, diverse investigații imagistice care să ajute la diferențierea diagnosticului
(radiografie, IRM) șiexamen electrofiziologic.

Paralizia de plex brahial

Plexul brahial se formează prin unirea rădăcinilor spinale de la nivelul C5, C6, C7,
C8 șiT1 și se termină prin nervii periferici de la nivelul membrului superior. Din aceste
rădăcini se desprind 3 trunchiuri primare: superior (C5 șiC6), mijlociu (C7) șiinferior
(C8 și Tl), care la rândul lor dau naștere unor trunchiuri secundare localizate în
funcție de poziția lor față de artera axilară: lateral (C5 șiC7), medial (C8 șiT1)
șiposterior (C6, C7 șiC8). Ulterior, din trunchiul lateral ia naștere nervul median, din
trunchiul posterior nervul radial șidin cel medial nervul cubital.
Leziunile de plex brahial pot aparea în cadrul unor complicații obstetricale la nou
născut (manevre de răsucire, aplicare de forceps), traumatisme (fractură de claviculă,
umăr, elongație de braț), patologie tumorală (de axilă, de apex pulmonar, adenopatii,
limfoame), infecții cu tropism nervos (virale, Coxackie), diabet zaharat, iradierea
axilei, sindromul de coastă cervicalăClinic, se întâlnesc 2 forme:
1 . Paralizia totală de plex brahial - deficit motor complet pentru membrul
superior cu poziție balantă, pe lângă corp, ROT abolite, atrofie
musculară, pierderea sensibilității, tulburări trofice cu edem distal
2. Paralizia parțial[łncompletă de plex brahial:
Forma superioară (C5-C6, Duchenne): afectați doar nervul musculocutanat
șicircumflex cu imposibilitatea abducției brațului la 90 0 (prin muschiul
deltoid), rotației externe (prin mușchii supra șisubspinos) șiflexia

8
 antebrațului pe braț (prin mușchiul biceps); pierderea sensibilității în
dermatoamele C5-C6
Forma mijlocie (C7, Remak): motor apare paralizia tricepsului și a mușchilor
extensori ai mâinii șidegetelor cu hipoestezie pe fața dorsală a
antebrațului și mâinii și absenta reflexului tricipital
Forma inferioară (C8, Tl , Aran-Duchenne): apare deficit motor șisenzitiv în
zona eminentelor tenare și hipotenare cu atrofii ale mușchilor
interosoșiși flexori ai degetelor; poate apărea ca semn în cadrul
sindromului Claude-Bernanrd Homer (ptoză palpebrală, enoftalmie și
mioză).
Prognosticul de recuperare depinde de cauză, demielinizarea având un
progrnostic mai bun decât leziunea axonală, și de intervenția terapeutică precoce în
cazul leziunilor cu întreruperea integrității axonului.
Plexul brahial poate fi afectat șiîn sindromul de apertură toracicăce constă în
prezenta coastei cervicale sau hipertrofia apofizei transverse C7 ce comprimă
trunchiurile nervoase (cel mai frecvent C8-T1). Clinic pacientul prezintă parestezii în
ultimele degete ale mâinii, deficit motor și atrofie la nivelul eminentei tenare,
absența pulsului la radială și fenomen Raynaud la extensia forțată a brațului.
Tratamentul este eminamente chirurgical cu îndepărtarea coastei sau rezecția
apofizei.
Nevrita de plex brahial apare în sindromul Parsonage-Turner (nevralgia
amiotrofică), simetrică sau asimetrică, bilaterală, cauzată de mecanism imunalergic.
Apare între 25 și60 ani cu durere la nivelul centurii scapulare urmată de atrofii la
nivelul deltoidului, biceps, triceps, supra șiinfraspinos.

Paralizia de plex lombosacrat

Plexul lombar se formează din primele 4 radacini lombare împreună cu un ram
anastomotic provenit din D12. Ramurile terminale ale plexului lombar sunt nervul
femurocutanat, obturator sicrural.
Plexul sacrat se formează din anastomozarea unei ramuri din L4 cu rădăcina L5 și
cu primele trei rădăcini sacrate SI-S3. Ramura terminală este nervul sciatic care la
rândul sau se divide la nivelul spațiului popliteu în sciatic popliteu intern șiextern.
Plexul lombosacrat poate fi lezat în traumatisme ale coloanei lombare sau
pelvine, prin infiltrare neoplazică, inflamator, prin compresiune în sarcină sau diverse
patologii din micul bazin, intraoperator în intervenții în zona abdominopelvină,
anevrism de aortă, hematom retroperitoneal.
Clinic apare deficit motor la nivelul mușchilor psoas șicvadriceps, cu limitarea
flexiei și adducției coapsei și a extensiei gambei pe coapsă, abolirea reflexului
rotulian, cu tulburări de sensibilitate pe fața anteroexternă șiinternă a coapsei Șipe
fața anterointernă a gambei și atrofia mușchilor psoas și cvadriceps. Dacă leziunile
sunt localizate strict la plexul sacrat pot apărea deficite motorii în teritoriul
sciaticului, dar și tulburări sfincteriene cu anestezie în zona perineului.

9
Mononeuropatii ale membrului superior
1. Paralizia de nerv musculocutanat
Nervul musculocutanat provine din ramurile laterale al plexului brahial, din
fibrele rădăcinilor C5 și C6. Mușchii pe care îi inervează sunt: coracobrahialis, biceps
și brahialis. Lezarea nervului musculocutanat poate apărea în fracturi ale
humerusului, anevrisme ale arterei axilare, răni prin înjunghiere, răni prin
împușcătură- Paralizia de cauza toxică, diabetică și infecțioasă este excepțională-
Clinic pacientul prezintă deficit motor pentru flexia și supinația antebrațului și
proiecția înainte-înăuntru a membrului superior, cu antebrațul balant în prelungirea
brațului șihipotonia și atrofia mușchilor biceps și brahial, cu imposibilitatea flexiei
antebrațului. Reflexul bicipital este diminuat sau absent și apar tulburări de
sensibilitate pe fața anterolaterală a antebratului.

2 Paralizia de nerv axilar (circumflex)

Nervul axilar provine din ramurile posterioare ale plexului brahial- Ramurile sale
motorii inervează mușchii deltoid și teres minor, iar cele senzoriale pielea zonei
inferioare a umărului. Paralizia acestui nerv poate apărea în traumatisme cu luxarea
capului humeral sau fracturi de col humeral, în traumatisme ale umărului prin
înjunghiere, împușcare sau cădere, prin compresiune la purtătorii de cârje cu sprijin
axilar sau în timpul somnului, prin anevrism de arteră axilară sau prin nevrite izolate.
Clinic, pacientul prezintă deficit motor pentru abducția și flexia brațului, pentru
ridicarea sa la orizontală, precum și rotația externă a brațului, aspectul global fiind de
„umăr în epolet" cu brațul flasc șibalant

3. Paralizia de nerv radial

Nervul radial provine din rădăcinile C5-C8 care formează trunchiul secundar
posterior, ia naștere la vârful axilei, unde trece posterior de pachetul vasculonervos
al brațului, apoi ajunge în loja posterioară a brațului, înconjoară fața posterioară a
humerusului, trece în șanțul nervului radial, în contact direct cu osul, apoi în loja
anterioară a antebrațului. Este nervul extensiei și supinației, motor inervând
mușchiul triceps brahial, mușchii lojii posterioare a antebrațului șimușchii lojii
laterale a antebrațului, realizând extensia antebrațului, extensia mâinii și primelor
falange, extensia și abducția policelui, abducția mâinii șisupinația antebrațului și a
mâinii. Teritoriul senzitiv unde se distribuie este reprezentat de fata posterioară a
brațului, antebrațului, mâinii, suprapus peste teritoriul senzitiv al nervilor vecini,
astfel încât numai o mică arie, corespunzătoare tabacherei anatomice îi aparține în
exclusivitate.
Leziunile de nerv radial apar în traumatisme (fracturi de humerus sau de radius,
cu deplasare), compresiuni la nivel axilar prin tumori cu adenopatii axilare,
anevrisme, cârje, compresiuni la nivel humeral prin calus vicios, compresiune în somn
profund prin comprimare pe un plan dur osos în șantul radial („paralizia

10
indrăgostițiloč) sau cu garou, prin intoxicații (mai ales cu plumb), infecții, procese
locale (lipoame,inflamații ale burselor tendinoase).
Clinic apare o atitudine particulară cu antebraț în flexie, mâna balantă în
hiperflexie și pronație (mâna „în gât de lebădă"), cu policele în abducȚie și ușor
flectat șiultimele 4 degete ușor flectate. Apare imposibilitatea extensiei antebrațului
prin paralizia tricepsului, a extensiei mâinii prin paralizia mușchilor lojii posterioare a
antebrațului (testul salutului militar), a extensiei primelor falange, paralizia extensiei
și abducției policelui prin afectarea lojii posterioare a brațului șia supinației, a
abducției mâinii prin paralizia mușchilor lojii laterale a antebrațului, a flexiei
antebrațului prin paralizia mușchiului brahioradial șidiminuarea flexiei degetelor.
Reflexele tricipital și stiloradial sunt abolite șiapar tulburări de sensibilitate în
tabachera anatomică, fața dorsală a policelui și primul spațiu interosos, însoțite de
tulburări trofice cu diminuarea reliefului regiunii posterioare a brațului și
antebrațului, cianoză și edem.

4 Paralizia de nerv median

Nervul median provine din rădăcinile C6-T1 , se formează la baza axilei, coboară
pe fața internă a brațului, alături de artera humerală, trece anterior în regiunea
mediană a antebrațului prin șanțul bicipital intern, coboară printre mușchii flexor
superficial și flexor profund al degetelor șipătrunde prin canalul carpian spre mână,
unde se termină la nivelul eminenței tenare. Este nervul opoziției policelui și motor
inervează mușchii regiunii anterioare a antebrațului (rotund și pătrat pronator, flexor
radial al carpului, flexor superficial al degetelor, o parte din flexorul profund al
degetelor, flexor lung al policelui), mușchii eminenței tenare (flexor scurt al policelui,
abductor scurt al policelui, opozantul policelui) șiprimii doi mușchi lombricali. Acesta
realizează pronația antebrațului, flexia antebrațului, flexia mâinii, flexia falangelor doi
și trei șiflexia și opoziția policelui, iar senzitiv se distribuie la fața palmară a mâinii
(eminența tenară, degetele I-III, 1/2 medială a inelarului) șifața dorsală a mâinii
(falanga distală a indexului și mediusuiui).
Lezarea nervului median poate apărea în traumatisme, anevrisme ale arterei
humerale, microtraumatisme profesionale (lăcătuși, frizeri, croitori, călcători de rufe
etc.) prin compresiunea în canalul carpian, injectări paravenoase la plica cotului,
tumori sau hematoame la nivelul antebratului, fistule arterio-venoase la nivelul
antebrațului. Clinic apare o atitudine particulară cu antebrațul în ușoară supinație și
policele în planul celorlalte degete (abducție și extensie), ceea ce dă aspectul de
„mână simiană", cu deficit motor pentru flexia mâinii și degetelor (prin paralizia
mușchilor regiunii anterioare a antebrațului), flexia, abducția și opoziția policelui
(prin paralizia mușchilor eminentei tenare) șiflexia falangelor doi și trei. Reflexul
mediopalmar (produs prin percuția tendoanelor mușchilor palmari în apropierea
mâinii) este abolit și apar tulburările senzitive în teritoriul descris, însoțite de
tulburări trofice cu atrofia musculaturii lojii anterioare a antebrațului și a eminenței
tenare șitulburări vasomotorii cu piele roșie, lucioasă, uscată sau cu hipersudorație.

11
 Sindromul de tunel carpian se datorează compresiunii nervului median la nivelul
tunelului format de retinaculul flexorilor în partea de sus și planul tendoanelor
flexorilor, așezate pe oasele carpului. Apare mai ales la femeile care efectuează
muncă fizică (profesională), la acromegali, în afecțiuni reumatismale, în tenosinovite
ale pumnului, la persoanele cu poziție vicioasă prelungită a mâinii (lucrul pe tastatura
neergonomică). Clinic pacientul prezintă parestezii la nivelul palmei, policeiui,
indexului, cu caracter de arsură sau furnicături, cu accentuare nocturnă, cu semnul
Tinel pozitiv (hipoestezie în teritoriul nervului median, dificultate în realizarea pensei
police-index cu atrofii ale eminenței tenare, oponentului policelui, scurtului abductor
șicelor 2 lombricatori. Diagnosticul paraclinic constă în examen electrofiziologic unde
se evidențiază viteze de conducere motorie scăzute și ecografie de pumn cu mărirea
diametrului nervului. Tratamentul constă în kinetoterapie cu reeducarea poziției
fiziologice a mâinii și/sau chirurgical cu eliberarea nervului din canalul carpian.

5 Paralizia de nerv cubital

Nervul cubital provine din C8 șiT1, coboară pe partea internă a brațului, trece în
loja posterioară, apoi posterior de articulația cotului, pe marginea internă a
antebrațului până la mână, unde trece superficial deasupra canalului carpian. Este
nervul prehensiunii, iar motor inervează la nivelul antebrațului flexorul ulnar al
carpului șifasciculele mediale ale flexorului profund al degetelor, iar la nivelul mâinii
mușchii eminenței hipotenare, adductorul policelui, mușchii interosoși și ultimii doi
lombricali, realizând flexia mâinii, flexia degetelor IV și V, adducția degetelor IV și V
șiadducția policelui. Senzitiv se distribuie la 1/3 medială a feței plantare a mâinii, 1/2
laterală a inelarului, degetul V, atât pe fața palmară cât și pe cea dorsală, 1/2 medială
a feței dorsale a mâinii, 1/2 intemă a degetului 4 șil/2 internă a primei falange a
degetului 3.
Leziunea de nerv cubital poate apărea în traumatismele epifizei distale a
humerusului, traumatismele ulnei, afecțiuni ale articulației cotului (fracturi/luxații),
microtraumatisme profesionale (tâmplari, brutari, sculptori, jucători de tenis),
anevrisme ale arterei brahiale sau axilare, compresiuni (în special în zona scalenică
șila nivelul șanțului epitrohleo-olecranian prin cârje, cotiere), în boli infecțioase (tifos,
febră tifoidă) șisindromul de tunel cubital (comprimarea nervului printH) bandă
fibroasăîntre cele două capete ale mușchiului flexor carpian cubital).
Clinic, pacientul prezintă o atitudine particulară cu mâna în gheară sau grifă
ulnară, constând în extensia primei falange și flexia ultimelor două falange ale
degetelor IW, mai exprimate la degetele IV și V. Deficitul motor este pentru flexia
primelor falange, extensia ultimelor două falange, abducȚia și adducția degetelor
șiadducția policelui. Se cercetează semnul Fromet la nivelul policelui pentru a testa
prehensiunea, care constă în prinderea unei coli de hârtie cu ambele mâini între
police și index și șiexaminatorul trage lateral; de partea paralizată foaia îi scapă
pacientului. Tulburările de sensibilitate apar pe fața palmară și dorsală a degetelor 4
și 5 și partea ulnară a mâinii, însoțite de tulburări trofice și vasomotorii, în urma

12
cărora mâna ia aspect scheletic prin atrofia interosoșilor, eminența tenară devine
plată, pielea se subțiază, apărând cianoză și edem.

Mononeuropatii ale membrului inferior

1. Paralizia nervului obturator
Nervul obturator provine din rădăcinile L2, L3 și L4 și inervează motor lungul și
scurtul adductor al coapsei, pectineul, obturatorul extern și marele adductor, iar
senzitiv se distribuie regiunii superointerne a coapsei. Lezarea sa poate apărea în
fracturi de bazin, postpartum în timpul expulziei, în intervențiile chirurgicale în sfera
genitourinară (îndeosebi la femei), în hernie obturatorie, în osteita pubiană.
Clinic pacientul prezintă deficit motor pentru adducția și rotația internă a
coapsei, durere la nivelul regiunii genitale, cu iradiere spre fața medială a coapsei,
care se accentuează la compresiunea nervului în canalul suprapubian, la ortostațiune
și mers și diminuă în poziție culcată șihipo sau anestezie în porțiunea superointernă a
coapsei-

2 Paralizia nervului crural:

Nervul crural (femural) provine din rădăcinile 1.2, L3 și L4. Este un nerv mixt, care
inervează mușchii psoas și cvadriceps, asigurând flexia coapsei și extensia gambeiDin
punct de vedere senzitiv ramurile sale se distribuie regiunii anterioare a coapsei cu o
posibilă extensie sub genunchi pe partea medială. Lezarea nervului crural poate
apărea în traumatisme ale bazinului șisoldului, intervenții chirurgicale pe micul bazin,
compresiuni date de procese neoplazice abdomino-pelvine, hematom al psoasului
(hemofilici, tratament anticoagulant, anevrisme rupte), abces de psoas; hernie
femurală, anevrism de artera femurală sau în cateterizarea acesteia, afecțiuni
generale (cea indusă de diabet --- amiotrofia Garland), rahianestezii, nevrite de
etiologie infecțioasă sau inflamatorie.
Clinic pacientul prezintă deficit motor cu limitarea extensiei gambei și flexiei
coapsei, abolirea reflexului rotulian șidurere, parestezii, hipo sau anestezie în
teritoriul senzitiv cutanat.

3. Paralizia de sciatic
Nervul sciatic este cel mai lung nerv din corpul uman șiia naștere din rădăcinile
1.5, SI, S2 cu anastomoze din L4 și S3. Are un traiect descendent printre marele
trohanter și ischion, inferior de marele fesier, pe fața posterioară a coapsei, până în
fosa poplitee, unde se divide la nivelul fosei poplitee în ramurile sale terminale nervul
peronier (sciatic popliteu extern) care se distribuie la mușchii lojii anteroexterne a
gambei șinervul tibial (sciatic popliteu intern) care se distribuie la mușchii lojii
posterioare a gambei. Teritoriul motor inervat este reprezentat de mușchii regiunii
posterioare a coapsei și majoritatea mușchilor gambei și piciorului, iar senzitiv
teritoriul de distributie cuprinde piciorul și se extinde spre partea laterală a gambei
spre genunchi.

13
 Lezarea sa apare în traumatisme (fractură de col femural, luxații coxofemurale,
contuzii fesiere prin cădere, plagi penetrante fesiere, injectii i m. în cadran gresit),
abcese sau hematoame ale fesei, compresiune externă prelungită (comăž anestezie
generală) sau internă în sarcină, tumori pelvine șianevrisme, chirurgia soldului prin
poziția intraoperatorie.
Clinic pacientul prezintă picior balant cu mers șiortostatism imposibile, flexia și
adducția genunchiului imposibile, mers stepat cu imposibilitatea mersului pe călcâie
sau vârfuri (în cazul lezării inferioare), abolirea reflexurlui achilean și medioplantar,
dureri și hipoestezie în teritoriul cutanat al ramurilor terminale și tulburări trofice
exprimate prin amiotrofia mușchilor gambei.

4 Paralizia sciaticului popliteu extern (SPE, nerv peroneal)

Nervul peroneal este un nerv mixt, ram terminal din sciatic, care la nivelul gâtului
peroneului se divide într-unram superficial senzitiv pentru partea dorsolaterală a
piciorului șiporțiunea laterală a gambei și un ram profund care inervează mușchii
extensori ai piciorului șigambei și o zonă cutanată pe fața dorsală a piciorului între
haluce și al doilea deget; teritoriul motor: mușchii lojii anteroexterne a gambei,
asigurând dorsiflexia și statica piciorului. Lezarea sa are loc în fracturi ale colului
peroneului, compresiuni prelungite în poziții vicioase (picior peste picior, ghemuit pe
vine, în somn, aparat gipsat), plăgi penetrante.
Clinic pacientul prezintă picior în picătură cu abolirea flexiei dorsale a piciorului
șimers stepat, cu imposibilitatea mersului pe călcâie șia abducției și rotației externe a
piciorului. Poate apărea hipoestezie în teritoriul inervat șiatrofia lojii anterolaterale a
gambei.

5. Paralizia sciaticului popliteu intern (SPI, nerv tibial)

Nervul tibial reprezintă celălalt ram terminal al sciaticului. Acesta inervează
mușchii regiunii posterioare a gambei (molet) și mușchii plantei, iar senzitiv se
distribuie la plantă, călcâi, marginea laterală a piciorului până la degetul mic. Lezarea
apare în traumatisme în regiunea poplitee sau gambieră posterioară,
tumori/anevrisme/chisturi în spațiul popliteu, sindromul de tunel tarsian.
Clinic pacientul prezintă degete în ciocan și picior valg cu abolirea flexiei plantare
a piciorului, imposibilitatea mersului pe vârfuri, diminuarea adducției și rotației
interne a piciorului, areflexie achileană, anestezie plantară șiamiotrofie rapidă a
moletului.
Sindromul de tunel tarsian apare în compresiunea unei ramuri din sciaticul
popliteu intern (nervul tibial posterior) în tunelul tarsian format între maleola internă
și calcaneu. Clinic există parestezii și dureri de tip arsură la nivelul plantei, cu
accentuare nocturnă, agravate de ortostatiune și mers, care uneori pot iradia spre
molet

6. Sindromul de coadă de cal

14
 Coada de cal este formată din rădăcinile lombosacrate L2-S5 și inervează
musculatura membrelor inferioare și sfincterul extern striat al anusului și vezicii
urinare, iar senzitiv perineul șiorganele genitale externe. De asemenea, prezintă
șiramuri vegetative pentru vezica urinară, rect, organe genitale. Poate apărea în
afecțiuni ale coloanei vertebrale lombosacrate (traumatisme, hernii de disc, spina
bifida, spondilite, tumori), afecțiuni intrarahidiene (tumori ale măduvei; supurații,
arahnoidite) șiprocese paravertebrale (supurații, adenopatii, anevrisme de aortă).
Clinic pacientul prezintăparaplegie flască cu amiotrofii accentuate, areflexie
osteotendinoasă rotuliană și achileană, tulburări de sensibilitate de la L2 în jos de tip
anestezie în șa (în jurul organelor genitale), tulburări sfincteriene, sexuale șitulburări
trofice la nivelul membrelor inferioare.

7. Sciatica comună
Apare ca urmare a unui conflict disco-radicular, cu compresiunea discului asupra
rădăcinii respective, care interesează fie discul L4-L5 și rădăcina L5, fie discul L5-S1 și
rădăcina SI din diverse cauze (hernie de disc, spondilolistezis, fractură tasare L5,
tumori, traumatisme, zona zoster, spondilite). Evoluția este în trei faze: faza algică
(are loc triturarea nucleului pulpos din discul intervertebral), faza neurologică (hernia
nucleului pulpos pe o direcție mediană, paramediană sau laterală în canalul vertebral
(simptomatologie medulară) sau în gaura de conjugare (simptomatologie radiculară)
șifaza neurologică cu modificări degenerative ale coloanei vertebrale.
Clinic apare durere bruscă, precedată în aproximativ 1/2 din cazuri de lombalgie.
în afectarea rădăcinii L5, durerea interesează fesa, fața posterioară a coapsei, fața
externă a gambei, dosul piciorului și halucele, iar în afectarea rădăcinii SI, durerea
cuprinde fesa, fața posterioară a coapsei, fața posterioară a gambei,moletul, planta și
degetul V; se intensifică la tuse,defecație sau la mișcări bruște. Apare atitudine
antalgică (scolioza coloanei lombare), cu contract pe musculatura paravertebrală.
Probele de elongație sunt pozitive, aparând sensibilitate la presarea sau percuția
apofizei spinoase (semnul clopoțelului) cu abolirea reflexului achilean-
Evoluția este trenantă, cu posibile recidive șilombalgii cronice după un episod
sciatic- Tratamentul constă în repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii, miorelaxante,
neurotrofice, fizioterapie șiblocaje radiculare prin infiltrații- în sciaticile paralizante
sau rezistente la tratament medicamentos se apelează la tratamentul chirugical cu
laminectomie decompresivă.

6. Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial în patologiile de tip plexopatii sau mononeuropatii este
destul de limitat. în primul rând se diferențiază tipul de deficit motor (periferic sau
central), apoi în funcție de topografia și simptomatologia clinică se diferențiază plexul
sau nervul afectat. Ulterior se investighează etiologia tulburării neurologice, urmată
de tratamentul adecvat.

15
 7. Abordare terapeutică
Tratamentul neuropatiilor periferice depinde de etiologia acestora, putând fi
conservator (repaus, medicație, tratament ortopedic) și/sau chirurgical. Lezarea
traumatică directă (plagă, fractură, luxație) sau indirect (compresiuni, abcese,
tumori) are indicație eminamente chirurgicală, urmată ulterior de un tratament de
recuperare adecvat în cazul etiologiei sistemice (diabet zaharat), echilibrarea bolii de
bază de obicei este urmată de remiterea problemelor neurologice. Limitarea
mișcărilor în aria lezată este recomandată, dar în același timp se efectuează
kinetoterapie activă și pasivă însoțită sau nu de terapie electrică de stimulare.
Medicamentos se pot administra neurotrofice șivasodilatatoare periferice.

Monitorizarea pacientului cu plexopatie, mononeuropatie

Prognosticul de recuperare în mononeuropatii este
• Prost: în ischemia acută șiîn secțiunea totală a nervului; cu cât este mai
proximală (refacerea axonală este dificilă, iar remielinizarea se face cu o
rată de 1 mm/zi), în bolile cronice sistemice
Bun: în compresiunile acute (pentru că axonul este intact și numai mielina
afectată), neuropatiile de presiune (dacă factorul extern este înlăturat)
Pacientul este monitorizat periodic prin reevaluare clinică și paraclinică
(imagistică, examen electrofiziologic). Daca intervenția terapeutică nu este efectuată
în timp util și cât mai rapid de la instalarea deficitului motor sau în situațiile când
boala sistemică este necontrolată pot apărea complicații. Cea mai frecventă
complicație în patologia periferică este algoneurodistrofia membrului afectat cu
edem distal, durere, cianoză șiîn final cu modificări și redoare articulară, ce va
împiedica procesul de recuperare cu posibilă compromitere motorie (paralizie) pe
termen lung a membrului implicat. B- Polineuropatii

1. Definitie
Polineuropatia este afectarea simetrică, bilaterală, de obicei distală și insidioasă a
nervilor periferici. Acestia reacționează limitat la afectare, tabloul clinic fiind similar
în ciuda etiologiilor variate.

2 Epidemiologie
Sindromul polineuropat apare la 7-10% din populația generală, dintre care
2030% rămâne de etiologie idiopatică. Epidemiologia în polineuropatii depinde de
tipul acesteia, de factorii externi șimai ales de stadiul bolii de bază. De exemplu, în
boala Charcot-MarieĄooth prevalenta este de 1/2500 de cazuri în populația generală
cu transmitere AD, AR sau X (varianta cu prognosticul nefavorabil fiind AR) cu mutație
pe cromozomul 1 sau 17, cu o incidență maximă în primul și al doilea deceniu de
viață. în boala Lyme, patologie infecțioasă produsă de Borellia burgdorferi, bacterie
care este transmisă prin mușcătura căpușelor, 10-15% dintre pacienți dezvoltă
simptome neurologice de tip polineuropat sau de tip central. în lupusul eritematos

16
sistemic, tulburările neurologice apar la 10% dintre pacienți și cel mai frecvent în
stadiile avansate, rar în stadiul inițial de boală.
Polineuropatia diabetică este cea mai frecventă formă de neuropatie periferică,
ce apare la aproximativ 50% din pacienții cu diabet zaharat, dar dacă se utilizează
investigații electrofiziologice, modificările specifice se întâlnesc la 90% dintre
diabetici- Cel mai frecvent pacienții se adresează neurologului când apare
simptomatologia dureroasă, moment în care deja 10 - 25% dintre aceștia au
modificări de tip polineuropat.

3- Mecanisme patogenice
Etiologia sindromului polineuropat stabilește de obicei mecanismul patogenic. De
exemplu polineuropatia diabetică poate apărea șica simptom de debut în diabetul
zaharat, sau datorită fluctuațiilor glicemice, a controlului prost glicemic.Este o
polineuopatie axonală, dar șia mielinei în care apar modificări ale vasa nervorum,
tulburări metabolice și autoimune însoțite de activarea celulelor gliale, modificări ale
expresiei canalelor de sodiu și calciu, și, mai recent, contribuie șimecanismele
centrale, cum ar fi cresterea vascularizatiei talamice si un dezechilibru al căilor
descendente de facilitare/inhibiție. în plus, mai mulți factori de risc sunt asociați cu
polineuropatia diabetică, incluzând agravarea toleranței la glucoză, vârsta înaintată,
durata mai lungă a diabetului, consumul de alcool și fumatul.
Literatura de specialitate împarte mecanismele patogenice din polineuropatii în 4
categorii: demielinizante (cu pierderea învelișului de mielină la nivelul nervilor
periferici), axonale (cu pierderea axonilor neuronilor implicați), degenerative (cu
mecanism mixt) șiischemice (afectare de vasa nervorum).

4. Clasificare
Polineuropatiile se pot clasifica în funcție de tipul de nervi afectați (senzitive,
motorii, autonome sau mixte), în funcție de mecanismul patogenic (demielinizante,
axonale, degenerative, ischemice), în funcție de topografie (la membrele inferioare
și/sau superioare, nervi cranieni) șimai ales în funcție de etiologie. Ultima clasificare
este preferată de literatură, astfel existând neuropatii ereditare (Charcot-Marie-
Tooth, Dejerine Sotas, Refsum) toxice (alcool, compuși organo fosforați,
medicamente)

• infecțioasă (HIV, herpes, botulism)

• alergică (post vaccinare/seroterapie) nutriționale (deficit

vitamina Bl, B6, PP, malnutriție) dismetabolice (uremie,
diabet, porfirie) paraneoplazică vasculare colagenoze
(lupus) diverse

5. Diagnostic pozitiv (clinic șiparaclinic)

17
Clinic, sindromul polineuropatic poate prezenta
> Manifestări motorii cu deficit de forță cu debut tipic la membrele inferioare,
pe regiunea anterolaterală a piciorului sau inițial la membrele superioare
(sindromul Guillan Barre), cu atrofie musculară ce apare în săptămâni/luni
gradul de atrofie fiind direct proporțional cu numărul de fibre afectate
> Diminuarea sau abolirea reflexelor aferente zonelor afectate, dar
disproporționale față de deficitul motor, ci mai mult cu tulburarea de
sensibilitate profundă
> Fasciculații, crampe, spasme musculare - apar de obicei în perioada de
reinervare
> Tulburări de sensibilitate subiective (parestezii, arsură, cauzalgie)
șiobiective (hipoestezie distală, simetrică, cu tendința ascendentă,
afectând toate tipurile de sensibilitate cu dispoziție « în șosetă » sau « în
manușă » )
> Tulburări trofice cu piele uscată, friabila, pierdera pilozității, unghiile
fragile, ulcerul plantei, cu aspect de degete în ciocan sau mână în grifă
sau Aran Duchenne
> Tulburări vegetative cu hipotensiune ortostatică, motilitate intestinală
afectată, tulburări sfincteriene (retenție sau incontinență urinară),
tulburări de sudorație, salivare, tulburări ale pupilei (diabet, amiloidoză),
disfunctie sexuală
> Tulburări nervi cranieni cu retinopatia nervoasă (polineuropatia diabetică,
saturniană, gravidă), nevrită cohleară, pareză nerv III sau VII în
polineuropatia diabetică
Manifestăriile bolii sistemice în cadrul careia apare polineuropatia Paraclinic,
se pot efectua:
• Examen electrofiziologic cu măsurarea vitezei de conducere nervoasă
motorie si senzitivă:
în demielinizare: scăderea vitezei de conducere nervoasă
senzitivă cu latentă crescută și amplitudine scazută, bloc
parțial sau complet de conducere

• în leziunile axonale: viteza de conducere normală sau moderată scăzută,

reducerea amplitudinii potențialului de actiune
EMG: evidențiază un traseu neurogen cu potențiale de
fibrilație în repaus, fasciculaȚii lente de denervare, în
contracție recrutare spațială și temporală anormală cu
amplitudinea descrescătoare a potențialului unității
motorii

18
 • Potentialul evocat de somestezic și motor cu valori scăzute examenul
lichidului cefalorahidian - de obicei normal; hiperalbuminorahia (diabet),
disociere albumino-citologică (poliradiculonevrita)
alte examene biologice: glicemie, hemoleucograma, profil hepatic qirenal,
profil inflamator, tiroidian, metabolic qi nutritional, dozarea enzimelor
musculare, anticorpi, profil imunologic qi alte teste în functie de etiologia
suspectatà (genetice) biopsie muscularà - confirmarea caracterului neurogen
biopsie nervoasâ- pentru cazurile cu etiologie neclare

Polineuropatiile ereditare
Boala Charcot-Marie-Tooth
Este o polineuropatie senzitivo-motorie, cu patologie ce constà în hipertrofia
tecii de mielinà cu proliferarea celulelor Schwann în „bulb de ceapa"9i aspect EMG
de degenerare axonalà, predominant în fibrele mari de demielinizare distal, cu
denervare muscularà secundarà. Clinic are o evolutie lent progresivà, caracterizatà
prin slâbiciune muscularà 9i atrofia regiunii exterioare a gambelor, a muçchilor mici
la nivelul picioarelor 9i a mâinilor.
Debutul este în copilàrie sau adolescentà, prin deficit motor simetric bilateral la
nivelul gambelor, în special în regiunea cu aparitia atrofiilor
musculare ce pot cauza deformarea piciorului cu aspect de "picior de coco$. Atrofia
muscularà este limitatà la treimea inferioarâ a coapsei ("in jartierà") qi la muçchii
mici ai pumnului qi mâinii ("în bràtara"). Reflexele sunt abolite çitulburàrile de
sensibilitate constau în crampe musculare, amorteli, durere, hipoestezie tactilà,
distal, simetric, cu dispozitie "în ìosetà" sau " în mànu9à". Tulburàrile autonome sunt
rare qi sunt exprimate prin cianozà sau edem al extremitàtilor, hipotermie,
nistagmus, anomalii ale pupilei, aritmii cardiaca Alte semne asociate sunt atrofia
opticà, degenerarea retinei, sindromul piramidal sau cerebelos.
Studiile electrofiziologice evidentiazà o scàdere semnificativà a vitezei de
conducere nervoasà la nivelul nervilor periferici de la membra Examenul lichidului
cefalorahidian este normal sau poate prezenta proteinorahie moderatà. Tratamentul
constà în vitamine de grup B, analgezice, kinetoterapie sustinutà qi tratamente
ortopedice (orteze, încàltàminte specialà)-

Polineuropatiile metabolice Polineuropatia diabeticà

Este o neuropatie axonalâ qi demielinizantà cu patogenezâ încà neclarà. Câteva
teorii au fost propuse pentru a explica durerea legatà de neuropatia diabeticà, cum
ar fi modificàrile vaselor de sânge aferente nervilor periferici (vasa nervorum),
tulburàri metabolice 9i autoimune însotite de activarea celulelor gliale(hiperglicemia
persistentà, variatiile de hipo-hiperglicemie, infiltrate inflamatorii în ganglionii
autonomi), modificâri ale expresiei canalelor de sodiu calciu, Fi, mai recent,
mecanisme centrale, cum ar fi cresterea vascularizatiei talamice si un dezechilibru al
càilor descendente de facilitare/inhibitie. În plus, mai multi factori de risc sunt

19
asociali cu polineuropatia diabeticà, incluzând agravarea tolerantei la glucozà, vârsta
înaintată* durata mai lungă a diabetului, consumul de alcool și fumatul. Formele
clinice, manifestate acut sau cronic, simetric sau asimetric, uneori suprapuse, includ:
> Polineuropatia senzitivă (cea mai frecventă) - formă cronică și
simetrică cu debut insidios prin pierderea sensibilității tactile și
proprioceptive, abolirea reflexului achilian, senzație de furnicături,
arsură și durere în zona membrelor inferioare, distală, cu dispoziție
tipică "în șosetă", însoțite de tulburări trofice (mal plantar)
> Polineuropatia senzorială ataxică (pseudotabetică) cu tulburări de
sensibilitate profundă, tulburări de echilibru, mai severe atunci când se
dezvolta incapacități gestuale la nivelul membrelor superioare.
Polineuropatia senzitivo-motorie cu deficit distal și simetric în asociere
cu alte patologii (de exemplu, alcoolism)
> Poliradiculonevrita diabetică este rară, dificil de diferențiat de sindromul
Guillan Barre
> Neuropatia vegetativă (izolată sau asociată cu alte forme clinice) cu
tulburări vaso-motorii precum hipotensiune ortostatică posturală și
sincopă, transpirație anormală, anhidroza picioarelor cu
hiperhidroza în alte teritorii, incontinență urinară, tulburări sexuale,
tulburări digestive (diaree, greață, meteorism, constipație severă),
reflex anormal pupilar, abolirea reflexului fotomotor, tulburări
trofice mai ales ale membrelor inferioare cu piele uscată, unghii
casante, păr friabil, ulcere plantare (datorită unei distribuții a
presiunii anormale și asociate cu sensibilitate alterată), în special în
falangele metatarsiene sau articulații interfalangiene cu pierderea
senzației de durere, cu zone care pot duce la amputare sau
deformări ale oaselor și articulațiilor (piciorul diabetic).
> Mononevrita diabetică cu debut acut, care afectează în special nervul
femural, sciatic, peronier, cubital; nervii cranieni pot fi de asemenea
afectați (oftalmoplegia diabetică, pareză facială periferică, hipoestezie în
nervul trigemen) în general, cu evoluție regresivă Multinevrita
diabetică care apare frecvent în tranziția de la tratamentul cu
antidiabetice orale la cel cu insulină (de exemplu, hiperglicemie marcată
cu inițierea sau ajustarea tratamentului cu insulină), cu localizare mai
ales la centura pelvină sau la nivelul rădăcinilor toracice
Sindromul Garland, definit ca atrofia musculară proximală diabetică,
ce se prezintă clinic cu deficit motor amiotrofic în principal la nivelul
cvadricepsului, adductorilor coapsei, psoasului, simetric sau
asimetric, cu abolirea reflexelor și crampe musculare.
Explorările paraclinice din polineuropatia diabetică ar trebui să includă profilul
glicemic, hemoglobina glicozilată} albuminorahia șiglucorahia, examen

20
electrofiziologic cu EMG și viteza de conducere nervoasă unde se evidențiază traseu
neurogen cu viteze de conducere mici, mai ales în formele distale simetrice, cu
demielinizare si deteriorarea axonală.
Tratamentul constă într-un control strict al valorilor glicemice șial complicațiilor
diabetului zaharat și un tratament simptomatic pentru durere cu analgezice,
antiepileptice (carbamazepină, gabapentin, pregabalin), antidepresive (amitriptilină,
sertralină, fluoxetină, opioizi), neurotrofice (acidul alfa lipoic) șivasoditatoare
periferice, iar în cazuri severe se impun injecții epidurale și bloc nervos. Există studii
privind ameliorarea durerii neuropate din polineuripatia diabetică cu administrare de
factor de creștere endotelial și neuronal, dar fara a fi incluse încă în ghidurile de
protocol.

Polineuropatiile infecțioase Neuroborelioza

Manifestările neurologice ce pot aparea în infecția cu Borrellia burgdoferi sunt:
> Acute (la 14 săptămâni după infectare) cu tulburări ale nervilor cranieni, cea
mai frecventă fiind pareza facială periferica bilaterală, apoi
poliradiculonevrita posibil aseptică șimeningoradiculonevrită
Cronice (la luni după infecție) ce includ mononeuropatii, plexopatie lombară
sau brahială, polineuropatie predominantă senzitiva la nivelul membrelor
inferioare, polineuropatie cu encefalopatie, poliradiculonevrită, leziuni
demielinizante cerebrale cu manifestări clinice de neuron motor central
Diagnosticul este clinic, prin observarea eritemului inițial, apoi prin observarea
manifestărilor neurologice, iar diagnosticul pozitiv este paraclinic prin determinarea
anticorpilor anti Borrellia în sânge și lichidul cefalorahidian. Tratamentul infecției este
antibiotic (ampicilină sau cu cefalosporine generația trei), însoțit de tratament
suportiv șineurotrofic-

Infectia cu HIV
HIV afectează toate structurile sistemului nervos central șiperiferic, provocând
diverse forme clinice de afectare nervoasă. Stadiul incipient este caracterizat de
neuropatie axonală senzitivă detectată de examenul electrofiziologic sau de
mononeuropatie care afectează în principal nervii cranieni, cel mai frecvent nervul
facial (dipareza facială). Toate acestea pot regresa spontan sau pot progresa la
stadiul de multinevrită sau polineuropatie.
De asemenea, pot apărea forme subacute multifocale exprimate prin parestezii
distale, asimetrice la nivelul membrelor inferioare, care evoluează spre cele
superioare cu tulburări de sensibilitate și deficit de motor, reflexe abolite sau
exagerate, spre forma de poliradiculonevrită (care la rândul ei poate fi prima
manifestare a infecției cu HIV). în stadiul final, o polineuropatie axonală distală poate
fi predominant senzitivă, în special la membrele inferioare cu afectarea sensibilității
termice și dureroase, cu evoluție lent progresivă, asociind șideficit motor. Rar apar
neuropatii cu manifestări autonome.

21
Polineuropatii autoimune Vasculite (Chung Strauss, Wegener)
Mecanismul de apariție a sindromului polineuropatic în aceste patologii este
ischemic, cu leziuni ale vasa nervorum. Cea mai tipică manifestare este mononervita
multiplex cu debut acut, prin deficit nervos și senzitiv inițial într-unteritoriu nervos,
apoi cu implicarea aleatorie a altor nervi. Cel mai frecvent sunt afectate membrele,
nervii cranieni și măduva spinării. Examenul lichidului cefalorahidian este normal,
biopsia nervoasă evidențiind arterită necrotizantă a vasa nervorum (necroza
fibrinoidă a peretelui vascular cu infiltrare eozinofilica) și cea musculară infiltrate
inflamatorii perivasculare și necroză. Alte organe afectate sunt rinichii cu
glomerulonefrită rapid progresivă și plămânii cu hemoragie pulmonară. Tratamentul
implica corticoterapie, ciclofosfamidă, azatioprină sau metotrexat. Evoluția poate fi
spontană cu remisiune, dar uneori (rareori) îmbunătățită sub tratament neurotrofic
cu leziuni cornice ce pot persista după controlul bolii autoimune.

Lupus eritematos sistemic șisindromul Sjogren

Polineuropatia din LES este simetrică, senzitiva și motorie, progresivă cu debut
distal la membrele inferioare, afectând sensibilitatea vibratorie și proprioceptivă.
Polineuropatia din sindromul Sjogren este predominant senzitivă, simetrică, cu
parestezii distale, hipoestezie. Pot apărea și tulburări de sensibilitate proprioceptivă
cu ataxie la nivelul membrelor și a mersului șireflexe abolite. Alte forme pot include
mononeuropatii (cel mai frecvent nervul trigemen), neuropatie autonomă,
polineuropatie senzitivomotorie, poliradiculopatie.

Polineuropatiile prin deficientă

Polineuropatia alcoolică
Este o neuropatie axonală cu demielinizare secundară, frecventă la bărbații cu
alcoolism cronic. Severitatea sa este proporțională cu cantitatea de etanol
consumata și este asociată cu patologie hepatică, atrofie cerebrală, cardiomiopatie
datorată consumului de alcool. Mecanismele sale patogenice sunt:
efectul toxic direct al alcoolului care provoacă leziuni axonale efectul
indirect de deficitul de tiamină și malabsorbția secundară tulburărilor
pancreatice induse de consumul cronic de etanol, care determină
demielinizarea mai pronunțată în fibrele lungi.
Tabloul clinic include un debut insidios în săptămâni sau luni cu crampe
musculare nocturne la nivelul gambelor și parestezii distale. Forma clasică este
polineuropatia senzitivo-motorie caracterizată prin deficit motor a mușchilor din
zona anteroexterioară a gambei, durere în molet, crampe musculare, parestezii
distale, senzație de arsură, hipoestezie 'Tn șosetă", anestezie dolorosa, mers ataxic,
tulburări trofice plantare (ulcere), abolirea reflexului achilian. Formele subacute
prezintă deficit motor întins, ce implică membrele proximal și distal, cu instalare
rapidă, la care se poate asocia tulburări neuropsihiatrice, confuzie (sindromul
Korsakoff), paralizie de oculomotori, sindrom cerebelos (encefalopatie Wernicke),

22
mielinoliză centrală pontină. Sindromul Strachan este o formă rară de polineuropatie
alcoolică care include tulburări senzoriale, vizuale și cohleare, împreună cu
hipoestezie la nivelul feței și a trunchiului.
Diagnosticul se stabilește prin semnele clinice și de laborator ale intoxicației cu
alcool (eritroză facială, halenă alcoolică, extremități tremurânde și biomarkeri
precum macrocitoză, creșterea GGT). Tratamentul constă mai întâi în excluderea
consumului de etanol împreună cu administrarea vitaminelor din grupa B și a
kinetoterapiei susținute pentru prevenirea complicațiilor (escare, ulcere plantare,
retracție tendinoasă).

Polineuropatia prin deficientă de vitamina Bf2

Etiologia constă în epuizarea depozitelor de vitamina B12 (sarcină, anorexie),
tulburări de absorbție (anticorpi anti-factor intrinsec, gastrectomie, insuficiență
pancreatică, rezecția ileon), efecte adverse ale unor medicamente (biguanidă,
nitrofurantoină, primidonă, fenilbutazonă, fenobarbital, citostatice).
Patogeneza constă în degenerarea subacută a cordoanelor posterioare și laterale
ale măduvei spinării, vacuolarea tecii de mielină, pierderea axonală, glioza, toate
acestea aparând îndeosebi la nivel dorsal superioare. Există, de asemenea,
demielinizarea nervului optic, a chiasmei optice, substanței albe subcorticale, dar și
demielinizarea nervilor periferici.
Tabloul clinic este caracterizat de o polineuropatie senzorio-motorie cu deficit
motor simetric sau asimetric, amorțeli și crampe la nivelul membrelor, tulburări de
sensibilitate profundă cu ataxie și tulburări de mers, areflexie la membrele inferioare,
simptome autonome (tulburări intestinale), tulburări sexuale. Simptomele
gastrointestinale includ glosita Hunter, epigastralgii, diaree, pierdere în greutate, la
care se pot asocia simptome psihiatrice (psihoză, halucinații).
Paraclinic, se evidențiază anemie megaloblastică, trombocitopenie, nivel de B12
seric scăzut, testul Schilling (testează diferența între lipsa factorului intrinsec și alte
etiologii). Tratamentul constă în administrare de vitamina B12 1 mg/zi i m. o lună,
apoi 1 mgx2 pe săptămână, un an, apoi 1 mg/lună pentru o perioadă lungă de timp.
Evoluția semnelor neurologice poate fi favorabilă dacă recuperarea este completă
șidacă tratamentul este inițiat în primele 3 luni.

Polineuropatiile toxice Intoxicația cu plumb

Se poate produce prin intoxicație profesională (vopsele de plumb în imprimare,
fabrici de vopsea sau de baterii) sau consum de băuturi distilate în țevi de plumb.
Clinic, pacientul prezintă polineuropatie pur motorie predominant ia membrele
superioare, cu afinitate pentru nervul radial, uneori la membrele inferioare și poate
asocia encefalopatie cu iritabilitate, deficit cognitive sau convulsii. Simptomele
caracteristice sunt colorarea albastră a gingiilor (gingiile Burton), colică abdominală
cu constipație, hipertensiunea arterială aparute în context de expunere la plumb.
Examenele de laborator evidențiază anemie cu bazofilie, eritrocite "în țintă" pe

23
frotiu, concentrații crescute de plumb sangvin șiurinar, creșterea acidului
deltaaminolevulinic urinar. Tratamentul se face cu chelator EDTA, simptomatic
șikinetoterapic în cazul tulburarilor neurologice.

Intoxicația cu organofosforate
Organofosforatele se găsesc de obicei în insecticide. Aceste substanțe au efecte
anticholinesterazice, iar în intoxicația acută pacientul prezinta greață, vărsături,
crampe abdominale, cefalee, transpirație abundentă, hipersalivațieă spasm bronsic,
mioză și după 2-5 săptămâni apar leziuni ale sistemului nervos central șiperiferic.
Polineuropatia senzitivo-motorie are debut acut sau subacut, apare de obicei la
ieșirea din comă a pacientului cu intoxicație acută- Simptomatologia clinică este
tipică, interesând nervii peronier și tibial, evoluția putând prezenta regresie sau
progresie lentă la atrofii musculare- Tratamentul medicamentos include neurotrofice
și vitaminele din grupa B.

Intoxicații cu diverse medicamente

Medicamentele au diferite mecanisme de neurotoxicitate: metabolice (deficiențe
ale vitaminelor - izoniazida), alergice (săruri de aur, sulfonamide), toxice axonale sau
mielinice. Toxicitatea este dependentă de doză, prin urmare întreruperea
administrarii poate îmbunătăți recuperarea. Polineuropatia din intoxicațiile
medicamentoase are diferite forme:
• Forme demielinizante: neuropatie predominant proximală, leziuni ale nervilor
cranieni, acuitate vizuală redusă, papiloedem la amiodaronă, clorochine Forme
axonale date de cliochinol (medicament antiparazitar), thalidemida ( folosita în
lepră, eritem nodosum, ulcerații în boala Bechet și HIV).
Medicatia tuberculostatică (Izoniazida) poate produce leziuni nervoase la 10%
dintre pacienți, predominant polineuropatie senzitivă cu parestezii distale,
furnicături, arsură. Nitrofurantoinul, streptomicina, gentamicina pot produce
parestezii distiale inițiale ale membrelor inferioare, apoi superioare. Vincristina
(folosită în limfom, leucemie) produce o neuropatie senzitivă, în special pe extensorii
antebrațului și mânii, apoi inferior în regiunea anterioară exterioară a piciorului,
însoțite de tulburări vizuale, vegetative, hipotensiune ortostatică, retenție urinară,
ileus paralitic.

24
 D RETINUT euronu tor rifen e rennta ea finala au tu urnot encanonu I comu
antenor a mäduve s inäril ( ntru ervil s inali SI a Ive u nucaor o or
rameniÆVtrunch11.l cerebra pen ervil crameni auzee cee mal frecvente
lm ica e I eaunile nervil erifencl sun rauma smee m resiunea cutä sa
romcä sc emi SI morile lini enunea de euron oto periferi se caracterizeazä
ri defici otor segmentar dimnuare sa abolire OT hi otonie tulbuü trofice
atrofii tulburän de ensibilitate
Ne u axlla rovine in amun e s enoare ae exu u rahia SI Ine eaza up II
etoi s ee Ino ar enzona leea onei n enoare umaru UI ervybradla rov e
I a aaril C s ese ervu e ensiel 9 uplnatlej e la es nervu pon o ice uls o o
Inerveaza 'muschl regiunil a an e ratuul u c II eminen ev enar SI
nmiido muphilombricall ind leza SI! Indromu d cana rpia pyyu ubita
provine i C8si SIJ9Ste e pr ensunll ra fe ural provine i adacinile
siguran flexl apse extensi gam I e u sciati st ce ma ung e I corpu ma a
as ere I radacinilUL5 anastomoze i s I fOSa e diVld loyrnurilqsale e
Inal e u e ome sciatic opie e e SI Äervu ibia saati plite In e
Leztune de SP constä abolire exie orsale ICIorulÜl S mers epa m sibilitatea
mersulul e cälcål
+ uune d SP nstä I abolirea flexlel lantar ICIorUlul C yrpposibilitate ersu ui evä
urp es e afectare metnca i aterala Ice distala s
gnsldioasq@pyqyildrperifen
•:vPolineuropatia poate avea cauzee edi re to*ice Infectjoase„a ergiceo
nutritidnaiödismeiåbolice paraneop ancå vascu arä, autoimuna
Clinic o polineuropatle se prezintä Cä Unsndrom de neüron motor periferw

Bibliografie selectivä
1. Landry G-J., Moneta G.L., Taylor L.M., et al.: Long4erm functional outcome of
neurogenic thoracic outlet syndrome in surgically and conservatively treated
patients. J Vasc Surge 2011
2 Schreiber AK, Nones CFM, Reis RC, Chichorro JG, Cunha JM- Diabetic neuropathic
pain: Physiopathology and treatment World J Diabetes 2015; 6(3): 432-

25
3. Vinik A. Diabetic Sensory and Motor- N Engl J Med 2016; 374:1455-1464. 4.
Hanewinckel R, van Oijen M, Ikram MA, van Doorn PA The epidemiology and risk
factors of chronic polyneuropathy. EurJ Epidem 2016;31(1):5-20.
5. Zeng L, Alongkronrusmee D, van Rijn RM. An integrated perspective on diabetic,
alcoholic, and drug-induced neuropathy, etiology, and treatment in the US. J Pain
Res. 2017; 10: 219-228-
6. Bird TD Charcot-Marie-Tooth Hereditary Neuropathy Overview. 1998 Sep 28
[Updated 2016 Sep 11 In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors.
GeneReviews@ [Internet].
7. Toledano P, Orueta R, RodrigueæPinto l, Valls-Sole AJ Peripheral nervous
system involvement in systemic lupus erythematosus: Prevalence, clinical and
immunological characteristics, treatment and outcome of a large cohort from a
single centre. Autoimmun
& Daroff BR, Fenichel GM, Jankovic J, Maziotta JC- Bradley's Neurology in clinical
practice. Editors, Sixth Edition, Elsevier, 2012.
9. Jones HR. Netter's Neurology. Editor Elsevier Saunders, 2012
10. Hamel J, Logigian EL. Acute nutritional axonal neuropathyMuscle Nerve. 2017
May 26. doi: IOM 002/mus25702. [Epub ahead of print]
CAPITOLUL II
POLIRADICULONWRITE
Diana Hodorog

1. Definiție
Poliradiculonevritele(PRN) sunt afecțiuni ale sistemului nervos periferic
caracterizate clinic prin tetraplegie senzitivo-motorie, cu instalare în decurs de câteva
zile până la 4 săptămâni. Această patologie este datorată unui proces inflamator
extensiv ce intereseaza rădăcinile nervoase, precum șinervii periferici, cu posibilă
extensie la nervii cranieni. Poliradiculonevrita acută este denumită șisindrom
GuillainBarró.

2. Istoric(14)
1834 - Wardrop și Ollivier - prima descriere;
1859 -z- Landry - paralizie motorie, acută, ascendentă cu tulburări respiratorii
și exitus;
1916 Guillain, Barrć și Strohl - "radiculonevrită spontan curabilă"
1962 - Haymaker și Kernohan relevă edemul nervului;
1969 - Asbury și Adams relevă inflamația endoneurală în majoritatea cazurilor;
1969 - Wisniewski și colaboratorii - leziunea elementară este demielinizarea
indusă de macrofage;
1964 - Lambert - încetinirea vitezelor de conducere motorie în nervii periferici;

26
 1984 - Broxn și Feasby definesc criteriile blocului de conducție.
3. Epidemiologie
Boala afectează ambele sexe în mod egal
Poate interesa toate grupele de vârstă
Survine mai rar la copii
Circumstanțele clinice în care survine afecțiunea pot fi foarte variate
La circa 40% din cazuri boala este aparent primitivă.

4. Etiopatogenie Se descriu:
1. PRN aparent primitive - survin în absența unei afecțiuni
premonitorii
2. PRN secundare - se dezvoltă într-unanumit context patologic sau
reprezintă complicații ale unor afecțiuni inițiale:
Infecțioase (zona zoster, hepatită B șic, parotidită epidemică, rujeolă,
rubeolă, varicelă, leptospiroză, bruceloză, sepsis, abcese, infecții cu
virusul citomegalic, virusul Epstein Barr,Campylobacter jejuni, HIV,
Mycoplasma);
Vaccinoterapie (antitifică, antirabică) și seroterapie (antitetanică,
antidifterică);
Intervenții chirurgicale, transfuzii;
Limfoame (boala Hodgkin);
Paraneoplazice;
Toxice (botulism, intoxicații cu triortocresilfosfat, taliu);
Endocrin(HTłetabolice (diabet zaharat, porfirie, boala renală cronică);
Colagenoze (lupus, sarcoidoză);

în majoritatea cazurilor PRN survine la un interval de 14 săptămâni după un

episod infecțios, de obicei interesând tractul respirator sau după un sindrom diareic
infecțios.
Patogenia PRN rămâne parțial cunoscută
Intervenția unui proces autoimun este ipoteza cea mai plauzibila șiconduce la
demielinizare si afectare axonală
Demielinizarea acută blochează conducerea influxului nervos,
favorizând apariția manifestărilor clinice- Când procesul cauzal
încetează, procesul de mielinizare normală se reia. în cazul distructiei
axonilor, regenerarea acestora este lentă sau absentă conducând la
apariția unor sechele motorii.
Evenimentul infecțios premonitor sau afecțiunea generală având drept
complicație PRN, par să realizeze o sensibilizare a sistemului imun generand
afectarea neurologică secundară.

27
 Autoagresiunea structurilor nervoase se produce prin mecanisme mixte umorale
și celulare.
Se admite existența unei similitudini antigenice parțiale (mimetism antigenic)
între diferite structuri antigenice străine și unele componente ale celulelor
nervoase.
Apariția în organism a unor antigene străine recunoscute de sistemul
imunocompetent ca non-self determină proliferarea unor clone limfocitare
sintetizatoare de anticorpi dirijați împotriva acestora.
Reacția de tip II mediată prin anticorpi fixatori de complement și reacția de tip
IV mediată celular par a fi implicate în agresarea structurilor nervoase (rolul
antigenelor bacteriei Campylobacter jejuni este demonstrat)
Acțiunea citotoxică directă a limfocitelor T pare a reprezenta un al doilea
mecanism. Acestea recunosc și aderă de celula țintă, prin receptorii
limfocitului T tip molecule CD8 ce se leagă de epitopul cuplat cu MHC I și
exprimat de către celula recunoscută ca non self. Aderarea celor două celule
determină eliberarea de enzime litice granzime și perforine - care prin
breșele produse în membrana celulei țintă modifică echilibrul
hidroelectrolitic; activează endonucleazele determinând fragmentarea
nucleului și în final moartea celulară-

5. Morfopatologic
Leziunile anatomo-patologice au două aspecte: inflamatorie și de demielinizare
focală și segmentară.
Leziunea inflamatorie este reprezentată de un infiltrat inflamator interstițial,
predominent limfocitar, cu dispoziție perivasculară, în manșon, în jurul
vaselor mici ale endonewului și ale perinervului-
Leziunile de demielinizare sunt segmentare șifocale în zonele cu infiltrat
inflamator, predomină la nivelul rădăcinilor medulare, fiind în acelașitimp
difuze în sistemul nervos periferic (plexuri, nervi periferici), dar interesând
șinervii cranieni, ganglionii spinali, ganglioni și nervi simpatici.

Simptomatologie
Debut prin senzație de disconfort și rahialgii lombare cu iradiere în
membrele inferioare, accentuate la tuse, strănut, defecație șila
manevrele de elongație (Lasćque, Bonnet)..
Ulterior parestezii, mai ales în membrele inferioare, urmate de deficit
motor. în câteva zile tulburările senzitive simotorii se extind la membrele
superioare, uneori asociază interesarea nervilor cranieni.
în final tablou clinic de tetraplegie flască, cu afectare atât proximală cât și
distală.
Reflexele osteotendinoase sunt abolite.

28
 Tulburările de sensibilitatesunt atât subiective (parestezii și dureri
spontane în membre) cât siobiective cu topografie
radiculonevritică(sensibilitatea proprioceptivă este mai ales afectată).
Tulburări trofice și vasomotorii ușoare (atrofii musculare discrete,
tegumente uscate, cianoză tegumentară, edem al membrelor).

• Nervii cranieni pot fi afectați (diplegie facială, paralizia nervilor

oculomotori, afectarea componentei senzitive a nervului V, paralizia
nervilor cranieni bulbari cu tulburări de deglutiție șifonatie)
Tulburările vegetative pot fi prezente (constipație, retenție de urină,
tulburări de termoreglare, hipo sau hipertensiune arterială) sau tulburări
electrolitice.
Uneori insuficiență respiratorie (15-30% cazuri) și tulburări
cardiocirculatorii (tahicardie, bradicardie, aritmii cardiace, hipo- sau
hipertensiune arterială) cu potențial risc vital (deces prin
bronhopneumopatie de aspirație sau stop cardiorespirator).
în unele cazuri se adaugă semne de afectare medulară
(mielopoliradiculonevrită)

• Unii pacienți prezintă un tablou clinic sugestiv pentru sindromul Miller-

Fisher (oftalmoplegie externă, areflexie, ataxie).

7. Forme clinice
a) Simptomatice.
sindromul Guillain - Barrć (tetraplegie senzitivo-motorie cu disociație
albumino-citologică în LCR)
- mielopoliradiculonevrita (extinderea leziunilor la nivel medular)
- encefalomielopoliradiculonevrita (extinderea procesului
inflamator la nivel cerebral) sindromul Miller Fisher (oftalmoplegie, areflexie
osteotendinoasă, ataxie cerebeloasă predominant statică, absența deficitului
motor la membre, disociație albumino - citologică în LCR)
Sindromul Young și Adams (fenomene de afectare disautonomă importantă)

b) Evolutive forma clinică obișnuită (evoluție favorabilă în săptămani -

luni) forme abortive (evoluție rapidă spre vindecare, tablou clinic discret, disociație
albumino-citologică prezentă) forme cu evoluție rapidă cu paralizii ascendente tip
Landry (afectare bulbară, insuficientă respiratorie, prognostic rezervat)

29
 c) Imuno-clinice (asociate cu evidențierea unorimunoglobuline sau
subtipuri de anticorpi - Ac) acute inflammatory demyelinating polyneuropathy
(AIDP) sd. Guillain - Barre clasic (deficit senzitivo-motor bilateral, simetric și extensiv)
forme asociate cu Ac (GMI , GM1b, GD1a):
acute motor axonal neuropathy (AMAN) = forma motorie pură, rară,
cu atingere axonală acute motor and sensory neuropathy (AMSAN) =
forma senzitivomotorie cu prognostic sever sensory ataxic neuropathy
(SAN) = forma senzitivă pură cu ataxie mai mult sau mai puțin severă, lgG
anti-GD1b sindromul Fisher sindromul Guillain-Barre + oftalmoplegie
sau cu paralizie bulbară Cercetarea antigangliozidelor circulante lgG și
lgM (prezente în serul a 60 % cazuri) a permis diagnosticul diferitelor
forme imunologice de PRN acută:
Profil lgG antiGMl și GD1b
- SGB axonal (AMAN = acute motor axonal neuropathy) sau
- SGBsenzitivomotor (AMSAN = acute motor-sensory axonal neuropathy)
- vârsta medie de debut50 ani
- clasă lgG sau lgG + lgM antiGM1 și GD1b
- severitatea tabloului clinic
- examen electrofiziologic tip axonal pur sau (mai rar) mielinic episod
infecțios în antecedente
Profil lgG antiGD1a
SGB axonal sever
- simptomatologie motorie pură
- vârsta medie 45 ani
- clasă lgG sau lgG + lgM
- posibilă extindere bulbară
Profil lgG antiGQlb
- asociat la sci- Miller Fisher
- vârsta medie 54 ani
- clinic triada oftalmoplegie, areflexie, areflexie
- episod infecțios în antecedente
- evoluție bună
Profil lgG anti GTlb, GQlb
- asociat la 2 forme de SGB cu atingere predominantă de nervi cranieni
III, IV, VI = SGB cu oftalmoplegie
IX, X, XI, XII = SGB cu paralizie bulbară
- răspuns bun la tratamentul cu IG iv

30
 Profil lgG antiGD1b
- SGB senzitiv pur cu ataxie severă
- precedat de infecții atingere senzitivă pură la examenul electrofiziologic
Profil lgM antiGM2
- SGB formă clinică severă
- infecție cu CMV în antecedente medie 35 ani
- asociază atingere senzitivă și de nervi cranieni
Profil necaracteristic de clasă lgM antiGM1 și GD1b
- SGB clasic AIDP (acute inflammatory demyelinating polyneuropathy)
- evoluție favorabilă/spontan regresivă
- vârsta medie 45 ani
- 40 % infecție în antecedente
Profil negativ pentru autoAc
- SGB de severitate moderată
- evoluție spontan regresivă

8. Diagnostic pozitiv
Tabloul clinic tradus prin deficitul senzitivMłotor extins la cele patru membre
asociat sau nu cu afectarea nervilor cranieni, la un pacient cu disociație
albumino-citologică în LCR tranșează diagnosticul.
ExamenulLCR evidențiaza disociația albumino-citologică (albuminorahie
precoce, cu valori 1-2g%o, citologie normală, în unele cazuri albuminorahie
normală)
Electromiografiaevidențiazăhipoexcitabilitatea galvanofaradică (excepțional
reacție de degenerescență neuromusculară), permite aprecierea
prognosticului în primele săptămâni de boală, evidențiind două paternuri:
Anomalii importante ale vitezei de conducere cu putine potențiale de
fibrilație la examenul cu electrod-ac de detecție (se recuperează
complet și rapid)
Reducerea marcată a amplitudinii potențialelor de acțiune motorie
compuse(CAMP), care indică degenerescenta axonală și un
prognostic prost, vital și funcțional.
Examenele electrofiziologice demonstrează demielinizarea multifocală
evolutivă, evidențiind:
scăderea vitezei de conducere nervoasă scăderea
amplitudinii CAMP (compound action muscle potential),
reducerea raportului răspunsurilor motorii obținute la
stimularea proximală și distală bloc de conducere în
absența unei pierderi axonale

31
 • alterarea morfologiei CAMP (aspectul normal bifazic -> aspect polifazic) =
semn precoce creșterea duratei CAMP alungirea latențelor distale
(atingerea fibrelor rapide) dispersie temporală anormală

• anomalii ale reflexului H alungirea latențelor undelor tardive F

(demielinizare proximală)
Alte teste

• HLG, VSH, ionograma sanguină

• glicemie, eletroforeza proteinelor
• teste serologice (Lyme, HIV etc.)
9. Diagnostic diferențial
Cu alte afecțiuni acute cu simptomatologie similară:
Mielita acută (tulburări de sensibilitate cu limită, tulburări sfincteriene,
semne de afectare a fascicolului piramidal, LCR cu disociație
citoalbuminologică)
Polineuropatii acute (deficit senzitivo-motor distal, manevre de elongație
negative, LCR în general normal)
Miopatii (sindrom miogen clinic și electrofiziologic, LCR normal, evoluție
progresivă, factori ereditari)
Miastenia gravis (fenomen miastenic, absența tulburărilor de
sensibilitate, ROT prezervate)
Diagnosticul diferențial între poliradiculonevrita primitivă și cea
secundară: poliradiculonevrita asociata infecției cu HIV
paraneoplazică

10- Evoluție și prognostic

Recuperarea completă este posibilă, cu terapie adecvată, în majoritatea
cazurilor, 10% din pacienți pot avea sechele neurologice. Evoluția
poliradiculonevritei secundare se corelează cu severitatea afecțiunii de bază.
Cauze posibile de deces (330 din cazuri):
- stop cardiaorespirator prin tulburări disautonome - tromboembolism
pulmonar - sepsis în fazele tardive.
Elemente de prognostic nefavorabil:
- vârsta înaintată evoluția rapidă, severă
- prelungirea excesivă a fazei de platou;
- severitatea deficitului motor în faza de platou
- necesitatea asistării artificiale a respirației șiventilație mecanică prelungită

32
(>1 lună) areflexia completă precoce anomalii severe persistente la examenele
electrofiziologice (scăderea amplitudinii CAMP)
- neutilizarea tratamentului cu lgG sau a plasmaferezei
- sindrom diaric anterior debutului bolii

11. Tratament
- efectuat în spital (afecțiune cu risc de insuficiență respiratorie, tulburări de
ritm cardiac, modificări tensionale), eventual în secția de terapie intensivă. -
tratamentul etiologic - nu este disponibil - tratament patogenic:
1. Plasmafereză (precoce, 5 ședințe alternative în primele 10 zile)
- scade proporția de pacienți ce necesită ventilație asistată
- scade intervalul de timp dependent de ventilator pentru pacienții cu tulburări
respiratorii
- scurtează intervalul de timp până la debutul recuperării motorii.
1. Imunglobuline i.v. (0,4 g/kg.corp/zi timp de 5 zile)
- diminuă progresia paraliziilor
- ameliorează tulburările neurovegetative
- scurtarea duratei evoluției bolii
1. Corticoterapie (Metilprednisolon 0,5 g/zi i.v., 5 zile, ulterior
corticoterapie per os cu titrare descendentă durată zile - săptămani) -
eficiență controversată - prevenirea complicațiilor:
1. Monitorizarea tensiunii arteriale, frecvenței cardiace, asistarea
funcției de deglutiție (hipoxie, prevenirea aspirației pulmonare)
2. Monitorizarea funcției respiratorii, inclusiv gazometrie
3. Combaterea complicațiilor tromboembolice (heparine fracționate)
2. Prevenirea hemoragiilor digestive de stres
3. Corecția tulburărilor electrolitice
4. Prevenirea complicațiilor de decubit (escare, pneumopatii, infecții
urinare)
- tratament simptomatic (antialgic, corectarea ileusului paralitic)
- tratament recuperator (precoce)
- medicină fizică șirecuperarea funcțională tratament postural
- mobilizare pasivă kinetoterapia activă

33
 De reținut !
afecțiun e sis e ulu nervos periferic
• cufÔime Poliradłculonevritelęłșffqt clinłce multip e

• Sindromul Guillałn— Barre esteoa ecțiune Inflamatorłeți cea mai

frecventă forma clinłca de poliradiculonevrltă acuta.
• Tratamentul patogenic al olłrądłculonevrlteł acute este
reprezentat de plasmafereză sa Imunoglobuline.

Bibliografiese/ectivă
1. Ghidurile Federatiei Europene a Societatilor de Neurologie pentru diagnosticul și
tratamentul bolilor neurologice, Editura Medicala Amaltea, 2013, ISBN 978-973-
162118-0
2. Neurologie clinica - Stefanache F. șicolab., UMF lași1997
3. Adams & Victor - Principiile șipractica neurologiei clinice. Sub redactia Ropper
AH, Samuels MA, Klein JP, Editia a zecea, 2014, ISBN 13: 978 - 606 - 8043 - 25 8

34
CAPITOLUL III
MIASTENIA GRAV/S
Dan I Cuciureanu
1 *Definiție
Miastenia gravis este o afecțiune autoimună, cronică, caracterizată
printrunblocaj neuromuscular determinat de scăderea funcționalității receptorilor de
acetilcolină de tip nicotinic, de la nivelul versantului postsinaptic al joncțiunii
neuromusculare, care sunt blocați de autoanticorpi. Dinpunct de vedere clinic
caracteristica dominantă este fatigabilitatea musculară accentuată după efort fizic,
ameliorată în repaus cu interesarea: musculaturii axiale, a membrelor, oculare și
bulbare.Termenul de miastenia gravis derivă dingreacă și semnifică „ gravă slăbiciune
musculară".

2.Epidemiologie în ultimii 50 de ani se remarcă o creștere a prevalenței

patologiei explicată în principal prinprogresul în diagnosticul bolii și a cazurilor cu
debut tardiv. Se cunoaște faptul că miastenia gravis este o boală autoimună, însă
etiologia este în prezent incertă, aspect evidențiat prinstudiile epidemiologice
recente cu rezultate contradictorii. Au fost evocate mai multe etiologii dintre care
implicarea factorilor genetici (predispoziție în dezvoltarea bolilor autoimune în
familiile pacienților cu miastenia gravis explicată printransmiterea în bloc a genelor
complexului HLA), factori de mediu, respectiv infecțioși.

Mecanisme patogenice
Fibrele musculare scheletice sunt inervate de motoneuronii alfa dincornul
anterior al măduvei spinării. Axonii mielinizati în porțiunea lor terminală se ramifică
de mai multe ori participând la formarea joncțiunii neuro-musculare. Ansamblul
format dinramificatiile axonale terminale împreună cu fibra musculară poartă
numele de placă motorie ce prezintă:
- un versant presinaptic reprezentat de terminația axonală unde sunt
stocate veziculele de acetilcolină. Depolarizarea axonală determină deschiderea
canalelor de Ca2+ voltaj dependente, acumulâdu-se cantități mari de Ca2+ intracelular
ce produc andocarea (migrarea) veziculelor spre axolemă cu fuzionarea ulterioară și
eliberarea mediatorului;
- o fantă sinaptică: odată eliberată în spațiul sinaptic acetilcolina se
fixează pe receptorii specifici, activându-i, ulterior mediatorul fiind rapid distrus de
acetilcolinesterază (enzimă atașată de lamina bazală);
- un versant postsinaptic reprezentat de sarcolemă a cărei arie la acest
nivel este crescută prinplierea în fante, pe suprafața cărora se găsesc receptorii de
acetilcolina. Structural fiecare receptor este format din5 subunități proteice ce
străbat în totalitate membrana, așezate în formă de cerc delimitând un canal tubular

35
ce rămâne închis până în momentul fixării acetilcolinei la una dinsubunitățile sale.
Deschiderea determină influx de NC cu depolarizarea secundară a membranei și
transmiterea mesajului ce va determină cuplarea excitației cu contracția musculară.
Moleculele de acetilcolină desprinse de pe receptori sunt scindate
prinacetilcolisterază în spațiul sinaptic, de unde sunt recaptate de butonul terminal și
resintetizate prinintermediul enzimei acetilcolinsintetaza.

3. Fiziopatologia
Miastenia gravis este un prototip de boală autoimună mediată de
autoanticorpi a căror apariție și formare este intens cercetată. Până în prezent nu s-a
decelat mecanismul patogenic primar responsabil de ințierea răspunsului imun,
incriminându-se factori de mediu sau infecțioșice ar acționa fie prinmimetism
molecular sau prinintewenția unor superantigene.
Ulterior limfocitele T CD4+ eludează mecanismul selecției negative (procesul
princare precursorii limfocitari care recunosc structurile self primesc semnale
princare li se induce apoptoza) realizat la nivelul timusului.
Un numar de molecule (incluzând canale de ioni de Ca 2+ șiK+ și alte proteine
ale joncțiunii neuro-musculare - kinaze specifice musculare) au fost identificate ca
ținte ale atacului imun. Cel mai bine studiat autoanticorp este cel impotriva
receptorului de acetilcolină. Acesta este un anticorp policlonal care recunoaște o
pleiadă heterogenă de epitopi ce diferă de la individ la individ. Anticorpii antireceptor
de acetilcolină produc o întârziere a transmiterii neuromusculare printrei mecanisme:
-legarea la receptorul de acetilcolină cu afectarea funcției acestuia
creșterea turnover-ului receptorului de acetilcolină prin accentuarea ratei de
degradare a acesuia activarea cascadei complementului ce duce la distrucția
versantului postsinaptic
Lipsa răspunsului muscular după un influx nervos sosit la nivelul joncțiunii
poartă numele de bloc neuro-muscular- în raport cu sediul blocajului se disting:
a) Blocul presinaptic - legat de o insuficiență în eliberarea de acetilcolina
dinterminatiile nervoase care antrenează o depolarizare redusă a plăcii motorii
(botulism și sindromul Lambert-Eaton)
b) Blocul postsinaptic - acetilcolina este eliberată normal, dar ineficiența
depolarizării se datorează fie diminuării numărului receptorilor pentru acetilcolina
(miastenia gravis), acumulării excesive de acetilcolină ca în cazurile administrării
inhibitorilor de colinesterază (criza colinergică), intoxicațiilor cu organofosforate,
venin de șarpe, gaze de luptă, fie utilizarii curarizantelor acetilcolino-competitive (tip
D tubocurarină) responsabile de o depolarizare insuficientă sau
acetilcolinomimetice (tip II decametonium) responsabile de o depolarizare prelungită
a membranei postsinaptice.
4.Clasificare clinică (Osserman)

36
 Clasa I Miastenia pur oculară cu evoluție deobicei benignă, ce poate asocia
rezistentă la anticolinergice;
Clasa II Miastenia generalizată
Ila Miastenie generalizată fără atingere de mușchi faringieni - cu
prognostic bun și răspuns favorabil la anticolinergice;
II b Miastenie generalizată cu atingerea mușchilor faringieni (prognostic
rezervat);
Clasa III Miastenie cu criza miastenică răspuns mediocru la
anticolinesterazice (prognostic foarte rezervat);
Clasa IV Miastenie cu evoluție de mai mulți ani în formele I și II, în prezent cu
aspect de criză miastenică -- prognostic foarte rezervat.

5. Diagnosticul pozitiv
Semnele și simptomele sunt determinate de fluctuațiile forței
musculaturii voluntare prinblocajul la nivelul versantului postsinaptic al joncțiunii
neuro-musculare (vezi fiziopatologia). Fatigabilitatea musculară se
caracterizeazăprinagravare după efortul fizic și vesperal, cu ameliorare după repaus,
matinal sau după administratarea de anticolinesterazice, aspect ce poartă numele de
fenomen miastenie De obicei, miastenia gravis debutează princâteva semne izolate,
nesistematizate pe un anumit teritoriu nervos sau troncular și apoi se poate exinde în
luni, ani la alte grupe musculare. Uneori o serie de factori precum stările febrile,
stresul psihoemoțional, distiroidiile (hipo/hipertiroidiile), consumul de antibiotice sau
betablocante pot demasca formele subclinice.

Manifestări determinate de afectarea musculaturii oculare

Se caracterizează prinafectare strictă a musculaturii extrinseci a globilor
oculari. Cele mai frecvente simptome sunt reprezentate de ptoza palpebrală, diplopia
și strabismul. Astfel, o oftalmoplegie nesitematizată cu episoade recurente de ptoză
palpebrală uni sau bilaterală, asociată cu diplopie intermitentă accentuată vesperal și
ameliorată matinal este caracteristică miasteniei gravis.

Manifestări determinate de afectarea musculaturii bulbare

Manifestările bulbare se caracterizează prinafectarea nesitematizată a
mușchilor inervați de nervi cu originea reală la nivelul bulbului și a punții (VII, IX, X, XI,
XII). Astfel, pacientul poate prezenta:
1. dificultăȚi de vorbire caracterizate prindizartrie și voce nazonată după
efortul de vorbire, ameliorate după repaus vocal.
2 tulburäri de deglutitie pentru lichide (refluarea lichidelor pe nas) solide,
fenomene agravate spre finalul mesei, paradoxal ameliorate dupä consumul de
alimente reci-

37
 3. aspect de diparezä facialä caracterizatä prinasimetrie facialä cu >tergerea
pliurilor fetei,cu aspect de facies trist, obosit, cu zambet distorsionat cu incapacitatea
de a fluiera, säruta(orbicularis oris) a mentine ochii deschi9i (orbicularis oculi)
4. incapacitatea protruziei linguale sau de a atinge cu limba frenul buzei
superioare-

Manifestäri determinate de afectarea musculaturii axiale

De obicei, musculatura afectatä este cea dinsegmentul cervical, cu tendintä la
cäderea extremitätii cefalice (tendintä de a sus!ine capul cu måna).

Manifestäri determinäte de afectarea musculaturii memebrelor, trunchiului,

musculatura respiratorie-
Fatigabilitatea muscularä dinmiastenie este de tip rizomelic cu afectare
predominant a centurii scapulare. Prezenta semnelor fi simptomelor de atingere a
musculaturii respiratorie inräutät#te prognosticul pacientului prinaparitia tulburärilor
respiratorii, puse in evidentä princerecetarea capacitätii Vitale inainte fi dupä efort
respirator (spirometrie).

6. Complicatiile miasteniei

Agravarea bruscä a simptomatologiei se poate datora cresterii stimulärii

colinergice, deobicei prinautomedicatie (criza colinergicä) sau prinaccentuarea
blocului de transmisie nervoasä de cauze diferite: medicamente interzise, infectii,
dezechilibre hidroelectrolitice, hormonale (criza miastenicä)- Ambele tipuri de crizä
reprezintä situatii amenintätoare de viatä fi trebuiesc de urgentä spitalizate !!

7.Testäri diagnostice
1 Testul de efort - pacientul este invitat sä realizeze miscari repetitive
(ocluzie palpebralä, genoflexiuni) pana la aparitia fenomenului miastenic.
2 Testul ghetei - se aplicä o bucatä de gheatä pe pleoapa ptozatä timp de 34
minute cu ameliorare deficitului pentru scurt timp

8. Investiga!ii paraclinice
Testul la anticolinesterazice neostigmina (miostin), tensilon(edofroniu) in
practica curentä se utilizeazä testul la miostin prininjectarea i m a 0,04 mg/kg/corp,
asociat cu 034 mg atropinä (pentru a combate efectele muscarinice exagerate
hipersalivatie, transpiratie excesivä, lacrimare, diaree, crampe abdominale,
incontinenta sfincterianä, bradicardie, hipotensiune, mioza) ce duce la ameliorarea
fenomenelor miastenice în aproximativ 60 de minute și menținerea acestora 34 ore.

38
 Electromiografia
Principala metoda de screening a miasteniei, cu costuri puține dar șicu sensibilitate medie.
Diagnosticul de miastenie este susținut de prezența reacției miastenice. Reacția miastenica:
stimularea repetitivă a unui muschi cu o frecvență de 3-10 impulsuri / sec determină o diminuare a
amplitudinii potențialului de acțiune (”decrement") mai mare de 10 % masurabilă la al V-Iea
potențial ("reacție pozitivă"), urmată de o perioada de platou sau increment la contractie
maximală, spre deosebire de alte afectiuni cu reactie miastenică la care decrementul continuă
(miotonie, neuropatie, scleroza laterala amiotrofică). După repetarea stimulării apare o perioadă de
epuizare (postetanică) cu accentuarea progresiva a decrementului daca se continuă stimularea la
interval de 1 minut Reacția miastenicăeste prezenta la 75- 95 % dintre pacienții cu miastenie
generalizată șinu apare deobicei în miastenia oculară. Specificitatea nu este mare căci reacția
miastenică poate fi intilnită șiîn miozite, sd. Eaton Lambert, bolile neuronului motor periferic.

Electromiografia pe fibra unica crește fiabilitatea diagnosticului la 95 0/0. Testul măsoară

variabilitatea în timpul de transmisie sinaptică ("jitteď) comparativ între 2 fibre inervate de
acelașiaxon. în miastenie există o mare variabilitate în latențele fibrelor musculare ale
aceleașiunitați motorii șipot apare blocaje ale potențialelor motorii daca transmisia impulsului cade.

Anticorpii antireceptori de acetilcolină

39
 Sunt prezenți la 50% dintre pacienții cu miastenie oculară și la 80-90% i dintre
pacienții cu formă generalizată, reflectând severitatea bolii la pacieții netratați.
Pacienții la care nu se decelează acești anticorpi (”seronegativi”) pot prezenta (50%) anticorpi
îndreptați către receptorii tirozin kinazei specific musculare (antiMusk), necesari pentru formarea
joncțiunilor neuromusculare (acești anticorpi inhibă semnalizarea normală a Musk indusă de ligandul
derivat dinnerv - "agrin").
La cei cu timom se pot decela anticorpi îndreptați împotriva unor proteine musculare: titina și
ryanodina, fără a se putea preciza modul patogenic de acțiune al acestor anticorpi și fără a corela
titrul cu intensitatea bolii- Uneori pot fi decelați anticorpi antimușchi sau antitiroidieni fără a se putea
stabili o corelație între clinică și acești anticorpi-

Teste imunologice suplimentare

Datorită asocierii cu boli tiroidiene, lupus eritematos diseminat, artrita
reumatoidă sunt necesare investigații specifice acestor boli ca și cele necesare
diagnosticului diferențial-
Computertomografia mediastinului anterior
Obligatorie în algoritmul de diagnostic. 75 % dintre pacienți au anomalii timice :
15 % au timom, majoritatea au hiperplazie limfofoliculară.

Teste funcționale pulmonare

Capacitatea vitala, VEMS șigazometria pot oferi date despre impactul bolii
asupra muschilor respiratori.

Biopsia musculara
Se efectuează în mod exceptional pentru diagnosticul diferențial al unei
miopatii cu simptomatologie miastenică. Tehnica imunofluorescenței relevă depozite
de anticorpi tip lg G la nivelul plăcii motorii (anticorpi dirijați către anticorpii patogeni
anti AchR).

11. Diagnostic diferențial

Stabilirea diagnosticului la un pacient cu sindrom miastenic cu anticorpi
antireceptori de acetilcolina este facil- în situația unui sindrom miastenic seronegativ
(fără anticorpi pozitivi putem lua în considerare ca și diagnostic diferențial:
Sindroame miastenice determinate de afectarea joncțiunii neuro-musculare:
1 Sindrom Eaton-Lambert - patologie frecvent paraneoplazică datorată
blocului neuromuscular presinaptic determinătă de afectarea canalelor de calciu
voltaj dependente de la acest nivel prinautoanticorpi specifici. Se caracterizează clinic
printr- un sindrom miastenic cu afectare predominant la nivelul membrelor
inferioare, rar, cointeresând musculatura oculară și cea bulbară. Diagnosticul se pune
prinstimulare nervoasă cu frecvență mare cu obținerea incrementului patologic 2
Botulismul determină o slăbiciune musculară progresivă simetrică ce apare la câteva
zile după infecția cu toxină botulinică prinafectarea presinaptică a joncțiunii neuro-

40
musculare. Dinpunct de vedere clinic, inițial apar manifestări digestive (grețuri,
vărsături) urmate de manifestări neurologice prinafectarea musculaturii intrinseci și
extrinseci a globilor oculari (ptoza palebrală; oftalmopareze nesistematizate, midriază
persistentă), urmate de slăbiciune musculară descendentă până la afectarea
musculaturii respiratorii.
3. Sindromul bulbar - diagnostic diferențial cu alte boli
neuromusculare precum scleroză laterală amiotrofică, distrofie oculofaringiană,
atrofia bulbară spinală.
4. Neuropatii periferice poliradiculonevrită,
5 Miopatii dobândite de diverese etiologii, polimiozită.
12. Abordare terapeutică Considerente generale

Scopul terapiei miasteniei gravis constă în primul rând în ameliorarea

deficitului muscular, creșterea duratei independentei de spital și uneori, vindecarea.
Datorită potențialului agravant al bolii, pacientul va fi spitalizat încă
dinmomentul diagnosticării până la inițierea terapiei anticolinesterazice și
stabilizarea simptomatologiei.
Tratamentul medicamentos și chirurgical este aplicabil la toți pacienții dar,
se pare, că cele 2 vîrfuri de frecvență: la 30 de ani șiulterior la 70 de ani răspund
diferit la medicație. Cei tinerii beneficiază de timectomie și anticolinesterazice cu
răspunsuri variabile la corticoterapie, în timp ce grupul al doilea beneficiază de
corticoterapie cu rezultate mai mici la anticolinesterazice sau timectomie.

13. Anticolinesterazicele
Dat fiind mecanismul autoimun al bolii, cu apariția de autoanticorpi
îndreptați împotriva receptorilor de Ach și a receptorilor de tirozinkinază (anti Musk),
anticorpi care interferă cu funcționalitatea joncțiunii neuromusculare producând
simptomatologia caracteristică, este logic că demersul terapeutic, în absența
cunoașterii primului movens și deci a terapiei etiologice, să se focalizeze în 2 direcții
patogenice.
Tentativa de menținere la nivelul fantei sinaptice a unui titru suficient de
acetilcolină pentru ameliorarea sau dispariția simptomatologiei clinice se realizează
prininterferarea lanțului metabolic de degradare a acesteia, respectiv prinblocarea
acetil colinesterazei, enzimă care degradează Ach în colină și grupări acetil,
componente ale turnover-ului sinaptic-
Pe de altă parte scăderea reacției imunologice patologice prinmedicația
imunomodulatoare ameliorează transmisia sinaptică.
Medicația anticolinesterazică reprezintă încă medicația de primă intenție,
utilizată și în testele diagnostice, dar efectul, uneori parțial, se poate epuiza după un
timp, variabil de la individ la individ, datorită scăderii numărului de receptori. Nu este
la fel de eficientă în miastenia oculară.

41
 Fiind specifică sinapselor colinergice, deși ținta terapeutică o reprezintă
joncțiunea neuromusculară, medicația are efecte și asupra sinapselor parasimpatice
vegetative (postganglionare) inducând astfel efecte secundare nedorite. Manifestate
în funcție de cantitatea de medicament administrat, dar se pare uneori șiîn funcție de
sensibilitatea (farmacogenetică?) individuală, grețurile, colicile abdominale,
fasciculațiile musculare cu creșterea blocadei musculare (nicotinice), pot fi evitate
prinadministrarea postprandială și în doze mai mici, repetate, a drogului. Dozele
orale trebuiesc individualizate pentru că există o variabilitate clinică atît în răspunsul
terapeutic cît șiîn tolerabilitatea medicației datorită intensității bolii
șiparticularitaților pacienților.

Piridostigminbromid (Mestinon) dg 60 mg
Efectul debutează la 3000 min, atinge maximum la 2 h și durează aproximativ 6
ore. Dozare în funcție de simptomatologie fără a depăși 120 mg la 4 -

Copii: 7 mg/kg/zi în doze divizate per os ,5mg/kg la 34.

Precauții de administrare în caz de: astm bronșic, infarct miocardic
bradicardie, hipotensiune arterială, epilepsie, boala Parkinson, afecțiuni cauzate de
vagotonie.

Neostigminbromid (Miostin)
Se administrează per os 15 mg la 34 h, până la o doză de 150 mg/zi.
Parenteral 0,5 - 2,5 mg iv/im/sc la 1-3 h fără a depăși în mod uzual 10 mg/zi.
La copii: 2 mg/kg/zi în doze divizate la 34 h per os mg/kg la 2-4 h scliv/im.

14. Agenți imuomodulatori

Prednisonul
Se recomandă independent de rezultatul terapeutic al anticolinesterazicelor
sau a timectomiei. După o perioadă inițială de tratament se produce o înrăutățire a
simptomelor urmată în 2-4 săptămâni de o ameliorare ce se poate menține 1-2 ani
(remisie în 30%, ameliorare marcată în 40 % 80 0/0). Nu există scheme de tratament
sau consensuri. Are efect și în forma oculară.
Tratamentul cu doze mici progresiv crescânde !!! începe cu 25 mg la 2 zile, cu
creșterea ulterioară săptămânală cu câte 12,5 mg până la 50 mg Izi sau 100 mg la 2
zile. Efectul benefic poate să apară după 6-7 săptămâini dar oricum terapia trebuie
administrată măcar 3 luni. Recăderea este indicație de reluare a dozei inițiale
maxime.

Azatioprina

42
 Inhibă răspunsul imun dependent de limfocitele T. Se combină cu
corticosteroizii în marea majoritate a cazurilor și se adaugă după plasmafereză
pentru a menține efectul benefic al acesteia- Sunt necesare 3-12 luni pentru a obține
efecte benefice, după care terapia se va menține 1-2 ani. Se începe cu lmg/kg/zi
titrând până la 3 mg/kg/zi per os. La copii 1-2 mg/kg/zi per os. Necesită
monitorizarea hemoleucogramei și a funcției hepatice.

Ciclosporina A
Imunosupresor de linia a II-a, are efecte secundare mai importante decât
azatioprina (HTA, renale), dar efectul pozitiv se obține în 1-2 luni. Se administrează 4-
5 mg/kg/zi în 2 doze, monitorizând titrul seric la 150 -200 ng/l.
Imunglobulinele
Reprezintă o alternativă la schimburile plasmatice și deși sunt utilizate cu
succes în mai multe boli neurolgice cu patogenie autoimună nu se cunoaște încă
modul de acțiune al acestora. Se administrează în cazurile grave, efectul aparând în
câteva zile dar durând puțîn în majoritatea cazurilor. Doza de administrare: 0,4
g/kg/zi timp de 3-5 zile. Efecte secundare: anemie hemolitică, artralgii, crampe,
mialgii, vomă, febră, cefalee, anxietate, tuse, hipertensiune arterială, anafilaxie,
meningită aseptică, infarct miocardic, stroke.

Micofenolat mofetil
Derivat al acidului micofenolic, actonează prininhibarea selectivă a activitațll
limfocitelor, datorită blocării sintezei nucleotidei de guanozin, de care sunt
dependente atât limfocitele B cât și cele T, spre deosebire de restul celulelor
organismului ce pot folosicăi alternative.
Reprezentând o alternativă la corticoterapie, se administrează lg x 2/ zi timp
de 12 luni. Asocierea sa cu prednisonul nu a relevat efecte benefice suplimentare
după 36 de saptamini. Tratamentul cu micofenolat mofetil necesită monitorizare
hematologică datorită efectului inhibitor asupra măduvei hematopoietice.

15. Schimburi plasmatice

Se recomandă la pacienții cu forme grave generalizate, care nu răspund la
restul medicației și care pot obține o ameliorare tranzitorie (zile -luni), dar salutară,
variabilă ca durată de la pacient la pacient. Eficiența maximă se poate obține
princombinarea corticosteroizilor, plasmaferezei și a imunosupresivelor. Nu există
protocoale terapeutice recomandate. Se practică 5 ședințe zilnice în zile alternative,
timp de 10 zile. Dar uneori este necesar repetarea tehnicii pentru mai multe
săptămîni.

16. Tratamentul crizei miastenice

Medicația anticolinesterazică poate să ocupe aceeași receptori ca și Ach și
astfel un exces de drog (criza colinergică) poate determina o reducere a

43
neurotransmisiei. Pacienții evocă simptome de supradozare anticolinergică și
trebuiesc tratați cu atropină. Anticolinesterazicele pot avea un efect curara-like cu o
scădere usoară a transmisiei ce poate determina la pacienții miastenici o deteriorare
a situației clinice (criza miastenica).
Pacientul va fi obligatoriu și în cel mai scurt timp internat în serviciul de
terapie intensivă. Se va practica intubație orotraheală cu respirație asistată după care
se poate proceda la diagnosticul tipului de criză- Se oprește sau se discontinuă
medicația anticolinesterazică. Testul cu edrofoniu poate fi făcut dacă pacientul nu
are apnee și dacă survine o îmbunătățire neechivocă se poate crește doza de
anticolinesterazice. Dacă nu este prea clară îmbunătățirea la test, se va opri orice
medicație anticolinesterazică pentru 72 h (desensibilizarea receptorilor). Testul se va
repeta dar se va porni medicația pe termen lung. Principalul tratament al crizei
miastenice este plasmafereza sau lg iv. Corticoterapia poate agrava sau prelungi criza
princreșterea intensității deficitului motor și princreșterea riscului de infecție.

17- Medicatie interzisă

Medicamentele sedative și cele care au acțiune blocantă a joncțiunii sunt
contraindicate:
1 . Barbiturice
2. Benzodiazapine
3. Fenotiazine
4. Morfina
5. Lidocaina
6. Propranololul
T Chinina
8. Chinidina
9- Procainamida
10. Antibiotice aminoglicozidice
11. Polimixina
12 Colistina
13. Blocanții canalelor de calciu
14. Substanțe de contrast iodate

18. Tratamentul chirurgical

Timectomia începând cu anul 1939 când îndepărtarea chirurgicală a unui

chist timic a determinat ameliorarea marcată a simptomatologiei miastenice a
pacientului, timectomia a devenit o practică de rutină în tratamentul bolii, la orice
vârstă (în absența contraindicațiilor). Eficienta sa pare a crește dacă este efectuată în
primii 2 ani de evoluție a bolii.

44
 DE RETINUT
Variabilitatea diurnă a unui deficit motor sugerează miastenia.
Miastenia gravis, boală autoimună, diagnosticată corect are potențial
curabil.
Pacienții cu miastenie gravis au restricții la anumite medicamente.
Agravarea manifestărilor clinice prezintă risc vital.
Bibliografie selectiva
1. Cuciureanu I Dan, Investigatii si tratamentul miasteniei, in Actualitä!i in
diagnosticul ?itratamentul patologiei timice" sub redactia Lidia lonescu, Casa
editoriala Demiurg, 2010, lasi-
2 Chaudhry V, O'Brien R, Drachman DB, Mycophenolate mofetil: a safe and promising
immunosuppressant in neuromuscular diseases. Neurology, 2001; 56:94 -
96.
3. Gajdos P, Chevret S, Toyka K. Plasma exchange for myasthenia gravis,
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002, Issue 4.
4. Hart 1K, Sharshar T, Immunosuppressant drugs for myasthenia gravis, Journal of
Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry
5. Kaminsky HJ, Myasthenia gravis and Related Disorders, Humana Press Inc,
Toronto 2009 pag 1800.
6. Samuels MA, Manual of Neurologic Therapeutics, sixth edition, Lippincott
Williams&Wilkins, 1999, pg 420.
7. Sathasivam S, Sharshar T. Immunosuppressive agents for myasthenia gravis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.
8. Sanders DB, Hart 1K, Mantegazza R, et al. 2008. An internätional, phase Ill
randomized trial of mycophenolate mofetil in myasthenia gravis. Neurology. Published
Online First: 23 April 2008
9- Sosinsky MS, Kaufman P, Myasthenia gravis and Others Disorders of the
Neuromuscular Junction, from Curent Diagnosis & Treatment , Neurology, The
McGraw -Hill Companies Inc„ USA, 2007, pg 350058.
10. Stefanache E, Neurologie clinicä, Ed. UMF la>i, 1997 pag 139.
CAPITOLUL IV
PATOLOGIA
Daniel Alexa

Definiție

Bolile musculare cuprind un grup heterogen de afecțiuni care sunt fie moștenite,
fie dobândite și se pot datora unor anomalii ale structurii mușchiului, unor perturbări

45
ale metabolismului sau disfuncții ale canalelor ionice musculare- Acestea se pot
prezenta mare varietate de moduri, dar simptomul cel mai important atribuit bolii
primare de mușchi este scăderea forței de contracție. Deficitul motor sau slăbiciunea
musculară se poate întâlni într-un spectru larg de patologii dar istoricul și examenul
clinic pot diferenția, de obicei, între atingerea sistemului nervos central, neuropatia
periferică, tulburări ale joncțiunii neuromusculare și miopatie.
Clasificare
Odată ce leziunea a fost localizată la muschi, clinicianul trebuie să stabilească
apoi dacă este o tulburare primară a mușchiului sau dacă simptomele musculare fac
parte dlntr-otulburare mai generalizată. în plus, clinicianul trebuie să stabilească dacă
tulburarea este probabil moștenită sau dobândită, deoarece aceasta poate schimba
ordinea în care sunt efectuate investigațiile. în tabelul I sunt listate principalele boli
musculare-

Tabelul I Clasificare tradi ională : mio atii ereditare versus mio atii dobândite
Mio atii mo tenite
Distrofinopatii
Distrofii forma centurilor
Distrofii cu miotonie
Distrofie facio-sca ulo-humerală
Distrofie oculo-farin iană
Distrofie Eme Dreifuss
Distrofii musculare con enitale
Mio atii distale
Mio atii dobândite
Miopatii inflamatorii idiopatice
Polimiozita
Dermatomiozita
Miozita necrotizantă mediată imun
Miozita cu co i inclu i
Mio atii endocrine
Mio atii în boli critice
Mio atii asociate cu sarcoidoza
Mio atii toxice simedicamentoase
Mio atii induse de dezechilibre electrolitice
Mio atii infec ioase

Mio atii con enitale

Mio atii metabolice

Mio atii mitocondriale

Paralizii eriodice sicanalo atii

46
 Manifestări clinice
Mușchii scheletici au doar un număr limitat de răspunsuri la o agresiune și, prin
urmare, pacienții prezintă doar un număr limitat de simptome și semne. Simptomele
pozitive includ mialgii, crampe, contracturi, miotonie, mioglobinurie și rigiditate
musculară. Simptomele negative sunt slăbiciunea, atrofia musculară, intoleranța la
efort, oboseala și paralizia periodică.
În majoritatea miopatiilor slăbiciunea musculară este proximală, implicând
mușchii șoldului și ai coapsei precum și ai umărului și brațului. Manevrele care implică
ridicarea brațelor deasupra capului cum ar fi pieptănatul sau amplasarea unor obiecte
pe rafturi înalte se execută cu greutate. La fel și urcatul (extensorii șoldului) și
coborâtul (slăbiciunea cvadricepsului) scărilor sau ridicarea de pe scaun devin dificile.
Mai rar deficitul motor este distalî afectând mușchii mâinii și ai degetelor sau ai
picioarelor manifestându-se prin dificultăti la mișcările de supinație-pronație ale
mâinii (desfiletarea capacului unui borcan sau răsucirea unei chei în broască) sau prin
picior căzut. Ocazional slăbiciunea musculară apare la nivelul mușchilor cranieni,
pacientul prezentânduse cu simptome oculare (ptoză palpebrală), disfagie sau
dizartrie.
De obicei deficitul motor se însoțește de atrofia mușchilor afectați dar uneori, în
fazele inițiale ale bolii sau în atingeri ușoare, scăderea volumului muscular poate fi
mai puțin evidentă. În aceste situații inspectarea cu atenție a primului spațiu
interosos de la mână, a pliului axilar anterior care se prăbușește către peretele toracic
în atrofii ale marelui pectoral sau observarea unor șanțuri lateral de creasta tibiei care
apar în atrofii ale mușchilor din loja anterioară a gambei poate oferi indicii precoce
privind prezența patologiei miopatice.
Oboseala definită drept reducerea graduală a forței odată cu folosirea
neîntreruptă a mușchiului și intoleranța la efort (fatigabilitate la exerciții fizice ușoare)
sunt trăsături tipice pentru bolile musculare. Tipurile de miopatii în care sunt întâlnite
frecvent includ distrofiile musculare, miopatiile congenitale, metabolice sau
mitocondriale.
Simptomele pozitive indică frecvent etiologia unei miopatii specifice. Astfel
mialgiile se pot asocia cu miopatii toxice, infecțioase sau cu anumite forme de
miopatii inflamatorii (întâlnite în bolile de colagen) și cu unele miopatii miotonice.
Crampele reprezintă contracții involuntare, dureroase, de scurtă durată a unor
mușchi sau grupe musculare și sugerează miopatii metabolice sau
endocrine„ Rigiditatea sau afectarea relaxării musculare este întâlnită în miotonii iar
mioglobinuria este înalt sugestivă pentru miopatii metabolice.
Constelația simptomelor culese din istoric și a semnelor clinice identificate cu
ocazia examinării poate sugera o anumită tulburare musculară iar investigatiile
paraclinice ajută la confirmarea și rafinarea diagnosticului.
Investigații paraclinice
Dintre examenele biologice dozarea serică a aldolazei, lactatdehidrogenazei
(LDH) șimai ales a creatin-kinazei (CK) prezintă nivele crescute în bolile musculare
 care evoluează cu necroză și tind sa fie normale în afecțiunile cu lezări minime ale
membranei celulei musculare.
Studiile electrodiagnostice(electromiografia) vor arăta potențiale de fibrilație și
unde pozitive ascuțite în contextul unor miopatii agresive (cum sunt cele inflamatorii,
toxice sau distrofice) dar în miopatiile congenitale sau endocrine aceste modificări nu
apar. în aceste situații pot apare recrutări precoce, de mică amplitudine și durată
scurtă. Vitezele de conducere nervoasă vor fi normale.
Biopsia musculară rămâne un instrument util care permite clinicianului să
diferențieze între o miopatie necrotizantă, inflamatorie sau metabolică și facilitează o
abordare terapeutică țintită și rapidă. Modificările miopatice observate la biopsie
includ caracteristici comune întâlnite în majoritatea bolilor musculare peste care se
suprapun alterări structurale specifice unei anumite boli. Trăsăturile miopatice
comune constau în variabilitatea dimensiunilor fibrelor, celule musculare atrofiate
coexistând cu celule hipertrofiate. Fibrele atrofiate au de obicei o formă rotundă, spre
deosebire de forma alungită, subțire și angulată observată în atrofia neurogenă.
Fibrele hipertrofiate, pe măsură ce cresc pot să se împartă în două fibre ce vor fi
considerate fibre fragmentate. în mușchiul miopatic se pot întâlni atât fibre
degenerate cât și fibre în curs de regenerare- Degenerarea începe de obicei întG0
manieră segmentară afectând inițial o porțiune dintr-ofibră. Miocitele mici în curs de
regenerare pot fi ușor identificate pe baza nucleilor mai voluminoși și a colorației
albastre a interiorului fibrei determinată de concentrația crescută de ARN. Leziunile
vechi pot fi identificate prin creșterea numărului nucleilor internalizați. îngroșarea
epimisiumului și a perimisiumului apare odată cu progresia cronică a bolii în
majoritatea miopatiilor.
Exemple de anomalii histologice considerate înalt sugestive pentru o anumită
patologie pot fi fibre roșii zdrențuite caracteristice bolilor mitocondriale, vacuole
„tivite" intâlnite în miozita cu corpi de incluziune sau condensări centrale în miopatia
cu incluziuni centrale-
Imagistica prin rezonanțămagnetică a devenit o metodă utilă pentru aprecierea
neinvazivă a volumului muscular și furnizează informații privind activitatea bolii și
patternul implicării musculare. Edemațierea mușchiului scheletic poate fi observată în
unele distrofii și în majoritatea miopatiilor inflamatorii (indicând boală activă și
potențial pentru răspuns la tratament imunosupresor). Identificarea altor aspecte
cum ar fi atrofia musculară sau înlocuirea cu țesut adipos pot fi markeri de prezență
îndelungată a bolii cu răspuns slab la terapie. IRM poate fi utilizat și pentru ghidarea
biopsiei pentru a fi siguri ca prelevarea s-a făcut dintM)zonă afectată.
Testarea genetică. în cazurile în care se suspectează distrofia musculară dar
studiile imunohistochimice nu reușesc să tranșeze diagnosticul, testarea moleculară
prin analiza ADN-ului din leucocite poate confirma prezența distrofiei prin
identificarea unei mutații genetice specifice.
Distrofiile musculare

48
 Distrofiile musculare cuprind un grup de peste 30 de boli genetice caracterizate
prin degenerare progresivă a fibrelor musculare scheletice. Cauza primară a
diferitelor forme de distrofii musculare o reprezintă mutațiile survenite în genele
individuale care codifică o mare varietate de proteine incluzând enzime
citoplasmatice, proteine asociate membranei, proteine transmembranare și proteine
ale matricei extracelulare. Anomaliile acestor proteine antrenează o serie de
modificări secundare cum ar instabilitatea sarcolemei, influx de calciu, necroza
fibrelor musculare, stres oxidativ, răspuns inflamator, distrugerea matricei
extracelulare și eventual fibroză care vor determina pierderea ambulației, insuficiență
respiratorie și cardiacă.
Există suficiente dovezi care atestă că activarea aberantă a câtorva căi de
semnalizare augmentează cascada patologică din distrofia musculară.
Cele mai prevalente distrofii musculare sunt formele Duchenne, Becker,
facioscapulohumerală și distrofiile miotonice care prezintă caracteristici clinice
distincte sugestive pentru diagnostic. Distrofia forma centurilor, oculofaringiană și
Emeny Dreifuss sunt mai puțin frecvente dar pot fi deasemenea diagnosticate pe baza
fenotipului.
în continuare vor fi prezentate principalele forme de distrofii musculare-

Distrofinopatiile
Distrofinopatiile reprezintă un spectru de boli musculare caracterizate prin
mutații ale genei distrofinei. Cea mai severă formă de distrofinopatie și prototipul
acestui grup de boli este distrofia musculară progresivă Duchenne (DMD), în care
distrofina este absentă complet- Distrofia musculară Becker (DMB) este o formă mai
blândă în care distrofina este prezentă dar cu o structură modificată- O altă
distrofinopatie este reprezentată de cardiomiopatia dilatativă X-Iinkată.

Distrofia musculară Duchenne

Epidemiologie
Incidența distrofiei musculare Duchenne a fost raportată ca fiind de 1:3500 de
nou-născuți băieți„ Studii mai noi plasează incidenta acestei boli în jurul cifrei de

Mecanisme patogenice
Gena distrofinei este cea mai mare genă descrisă în genomul uman și este
exprimată în mușchii scheletici, în mușchiul cardiac și în cantități mici în creier. în
mușchiul sănătos proteina distrofina este localizată pe fața internă a sarcolemei pe
toată lungimea fibrei musculare. în asociere cu glicoproteine (distroglican,
sarcoglican, oxid formează complexul distrofină-glicoproteine care are
rolul de a stabiliza membrana musculară. Astfel distrofina acționează ca un absorbant
al șocurilor în timpul contracției fibrei musculare conectând actina din aparatul

49
contractil cu epimisiumul care înconjoară fiecare fibră musculară și cu matricea
extracelulară. Mutațiile care apar în distrofinopatii determină abolirea funcției
distrofinei fie prin dezintegrarea matriței de citire fie prin generarea prematură a unui
codon stop. În consecință legătura dintre citoscheletul actinic și țesutul conjunctiv
înconjurător este pierdutăși fibrele musculare sunt distruse cu ușurințăîn timpul
contracției conducând la leziuni musculare cronice, inflamație și eventual înlocuirea
fibrelor musculare cu țesut conjunctiv și adipos. înfinal funcția musculară este
pierdută definitiv. în schimb, pacienții cu DMB au mutații mai mici care mențin
deschisă matrița de citire permițând astfel producerea distrofinei dar cu anomalii
interne de tip deleții sau duplicări, conectarea actinei cu țesutul conjuctiv fiind
posibilă dar parțial funcțională. în consecință indivizii cu DMB prezintă un debut mai
tardiv și o progresie mai lentă a bolii, deși pot exista variații ale fenotipului, în unele
cazuri boala debutând în copilărie și în altele fiind diagnosticată în perioada mijlocie a
vieții sau chiar mai târziu.

Diagnostic pozitiv
Semnele și simptomele distrofiei musculare Duchenne sunt observate de obicei la
băieți între 3 și 5 ani- După debut forța musculară scade constant astfel încât pe la 10-
11 ani ar putea fi necesare orteze sau cârje pentru mers- în jurul vârstei de 13 ani
majoritatea băieților cu distrofie musculară Duchenne sunt dependenți de fotoliu
rulant. Primele semne care apar constau în durata mai lungă scursă până când sugarul
reușește să stea în șezut, în picioare sau să meargă singur (întârziere în dezvoltarea
motorie). Vârsta medie la care un copil cu DMD începe să meargă este de 18 luni. Pe
parcursul copilăriei apar dificultăȚi la urcarea scărilor sau la alergat. Ridicarea de la
podea poate fi dificilă, pacientul fiind nevoit să se sprijine cu mâinile pe proprii
genunchi sau coapse, aspect cunoscut ca manevra Gowers. Dispariția fibrelor
musculare și înlocuirea lor cu țesut conjunctiv și adipos determină o creștere a
volumului muscular conferind mușchilor un aspect pseudohipertrofiat, vizibil mai ales
la loja posterioară a gambei. Inițial vor fi afectați mușchii centurii pelvine și scapulare,
ai coapselor și brațelor și mai târziu ai gambelor, antebrațelor și trunchiului. Pe
măsură ce pierderea musculară avansează, articulațiile se rigidizează și dacă nu se
intervine această anchilozare poate deveni severă determinând pe lângă disconfort și
restricționarea mobilității și a flexibilității. Pot fi afectate articulațiile coxo-femurale,
genunchii, coatele, gleznele precum și articulațiile mici ale mâinilor și picioarelor. La
pacienții imobilizați în fotoliu rulant după câțiva ani se pot dezvolta scolioze severe iar
la vârsta adolescenței miocardul și mușchii respiratori sunt deasemenea afectați. în
fazele avansate, insuficiența respiratorie cauzată de afectarea diafragmului, a
mușchilor intercostali șide diformitățile scheletice (scolioza) precum și insuficiența
cardiacă indusă de cardiomiopatie pot fi fațale.
Distrofina este prezentă nu doar în fibrele musculare ci și în unii neuroni din
hipocamp și alte regiuni ale creierului astfel că pe lângă tulburările motorii în DMD se
pot întâlni și deficite cognitive nonprogresive ce pot determina tulburări de

50
comunicare și comportament, dificultăȚi în adaptarea socială și performanțe școlare
scăzute.
Algoritmul de diagnostic prevede ca la indivizii cu suspiciune clinică de distrofie
Duchenne următorul pas să fie dozarea enzimelor musculare- Dacă valorile sunt
normale este puțin probabil ca pacientul să sufere de distrofie dar dacă creatinkinaza
și celelalte enzime sunt mult crescute atunci se poate trece la secvențializarea genică
pentru identificarea mutației sau biopsia musculară care va arăta absența distrofinei
la nivelul mușchiului.

Diagnostic diferențial afecțiuni cronice ale motoneuronului spinal: atrofiile

musculare spinale tip II și III au tablou clinic asemănător dar cu enzime musculare
normale,
- miopatii congenitale care au debut neonatal sau în copilărie și care se manifestă
prin atrofii simetrice, predominant axiale și proximale, afectarea mușchilor
respiratori cu aplatizarea anteroposterioră a toracelui. Enzimele musculare sunt
normale iar biopsia musculară tranșează diagnosticul distrofii musculare
congenitale care pot debuta precoce în primul an de viață. Pot prezenta creșteri
moderate ale enzimelor musculare dar la biopsie distrofina este prezentă.

distrofia Becker - fenotipul este asemănător dar debutul este mai tardiv și
speranța de viată mai mare, studiul cantitativ al al distrofinei arată valori peste
20% și reprezintă element de certitudine diagnostică.

Abordare terapeutică
Corticosteroizii. Terapia gold standard care poate încetini progresia bolii
Duchenne se bazează pe corticoizi, singurii agenți farmocologici cu beneficii
documentate, chiar dacă sunt asociați cu efecte adverse (creștere în greutate, facies
cushingoid, simptome gastrointestinale, osteoporoză cu risc de fracturi vertebrale,
anomalii metabolice). Cei mai utilizați corticoizi în tratamentul distrofiei Duchenne
sunt Prednison/Prednisolon și Deflazacort, un derivat oxazolin al prednisolonului, cu
administrare zilnică sau interminentă. Dozele uzuale folosite sunt 0.9 mg/kgc/zi
deflazacort și 075 mg/kg/zi prednison timp de 10 zile și 10 zile pauză. Studiile clinice
au demonstrat că pentru perioade de tratament de cel puțin 2 ani, ambele
medicamente au efecte benefice asupra ambulației șifunctiei cardiace, amână
debutul scoliozei și a disfucției respiratorii și ameliorează în general calitatea
viețiiMecanismul de acțiune al corticosteroizilor în DMD nu este pe deplin cunoscut.
Studii pe șoareci au arătat că prednisonul are efect antiinflamator, nu influențează
regenerarea musculară dar crește forța de contracție. Deflazacortul în schimb
acționează asupra diferențierii și regenerării musculare și reduce patologia mușchiului
scheletic.
Terapia celulară. Terapia cu celule stem reprezintă o abordare promițătoare
pentru regenerarea musculară datorită capacității lor de a se autoreplica și a se

51
diferenția în diferite tipuri celulare. Diverse tipuri de celule progenitoare derivate din
mezoderm au fost izolate și s-a testat capacitatea lor de a se diferenția în miocite.
Mezangioblastele, celule stem miogenice asociate vaselor sanguine prezintă o bună
abilitate de a traversa peretele vascular și a induce regenerarea musculară cu
ameliorarea fenotipului distrofic în diverse modele animale preclinice.
Utilizarea de injecții musculare locale cu mioblaști derivați de la donatori sănătoși
nu a dat rezultate datorită migrării reduse și a ratei mici de supraviețuire precum și
rejetului imun al celulelor transplantate-
Terapia genică. Un tratament potențial pentru majoritatea pacienților cu DMD îl
reprezintă livrarea unei gene normale care să restaureze proteina distrofina normală.
Gena distrofinei este prea mare însă pentru a putea fi încorporată în virusul adeno
recombinant asociat, vectorul selectat pentru transportul genei DMD datorită
persistenței sale îndelungate în mușchi și a absenței patogenicității. Din aceste
motive, se utilizează o versiune diferită a genei distrofinei, cu dimensiuni mai mici
(mini sau microdistrofina) pornind de la observația că în distrofia musculară Becker o
distrofină trunchiată duce la un fenotip mai blând al bolii. Studiile pe șoareci au
demonstrat că injectarea intramusculară a virusului adeno asociat cu minidistrofina a
reușit să inducă exprimarea distrofinei în mușchiul scheletic și cardiac, principalul
obstacol fiind însă apariția imunogenicltațll.
Suprimarea mutațiilor codon stop. Aproximativ 15% din pacienții cu DMD au un
codon stop prematur ce determină oprirea precoce a translării proteinelor rezultând
proteine trunchiate sau nefuncționale- Aminoglicozidele, antibiotice utilizate în
tratarea infecțiilor cu germeni Gram negativi, se leagă de site-ul de decodificare al
ARN ribozomal și interferă cu codonii stop prin introducerea unei secvențe nucleotide
la locul aminoacil de acceptare al ARN de transfer, permițând astfel exprimarea unei
distrofine funcționale, cu lungime normală. Aminoglicozidele prezintă numeroase
limitări datorită efectelor adverse, administrarea cronică pe termen lung conducând
la toxicitate renală și auditivă- Au fost dezvoltați alți compuși cu structură diferită față
de aminoglicozide dar cu activitate asemănătoare și profil de siguranță ridicat.
Ataluren este un agent oral, nonaminoglicozidic, fără proprietăți antibiotice dar cu
activitate antistop. Studii preclinice pe șoareci au demonstrat exprimarea distrofinei
în mușchii scheletici, miocard și diafragm iar studiile clinice au confirmat eficacitatea
și siguranța ataluren la pacienții cu distrofinopatie prin mutații nonsens. în 2014 a fost
aprobat de agenția europeană a medicamentului sub denumirea Translarna pentru
tratamentul copiilor peste 5 ani și care sunt capabili să meargă, fiind primul tratament
aprobat cu viză etiologică.
Oligonucleotide antisens și omiterea exonilor. Oligonucleotidele antisens sunt
grupuri a câte 2000 de nucleotide concepute pentru a ținti secvențe pre-ARNm
specifice și de a omite exonii care delimitează regiunea de mutație, favorizând astfel
transcripția unei distrofine incomplete dar funcționale datorită structurii corecte din
punct de vedere a conținutului și ordonării aminoacizilor compononenți. Deși
rezultatele păreau promițătoare, studii clinice recente au relevat beneficii insuficiente

52
datorită probabil penetrării reduse în țesuturi și producerea unor cantități prea mici
de distrofină.

Monitorizarea pacientului cu boală Duchenne

Durata medie de viață a pacienților cu distrofie Duchenne a crescut de la 20 la
peste 25 de ani datorită îmbunătățirii tratamentului și utilizării corticoizilor.
Monitorizarea pe termen lung necesită o echipă multidisciplinară compusă din
neurolog, medic de recuperare, kinetoterapeut, ortoped, pneumolog și cardiolog.
Boala Duchenne are un caracter progresiv, cu degenerarea lentă a musculaturii
scheletice, pacientul fiind predispus la contracturi musculare și deformări scheletice.
Scăderea forței de contracție și fibrozarea mușchilor respiratori duce la scăderea
mobilității peretelui toracic și favorizarea unei disfuncții ventilatorii de tip restrictiv.
Kinetoterapia activă și pasivă efectuată periodic are scopul de a menține gradul de
mobilitate articulară și extensibilitatea musculară, de a preveni asimetriile musculare
și fixarea articulațiilor în poziții vicioase, de a optimiza funcția respiratorie și de a
păstra integritatea cutanată. în faze avansate pot fi utilizate orteze, splinturi sau
intervenții chirurgicale pentru alungirea tendoanelor.
Evaluarea scoliozei trebuie făcută anual după ce pacientul ajunge în fotoliu rulant,
cu ajutorul radiografiei, urmărindu-se și apariția osteoporozei sau a tasărilor
vertebrale. Osteoporoza poate fi favorizată și de utilizarea îndelungată a corticoizilor.
În combinație cu miopatia progresivă poate avea drept consecință fracturarea oaselor
lungi și a vertebrelor la traumatisme minore. Utilizarea ortezelor spinale nu este
recomandată, în caz de scolioze severe peste 20 0 fiind indicată chirurgia spinală cu
scopul de a reduce gradul de curbură al coloanei, de a preveni progresia scoliozei, de
a îmbunătăți abilitatea de a sta în șezut și de a reduce durereaSuspectarea pe
radiografia coloanei vertebrale a apariției ostoporozei impune confirmarea prin
efectuarea testului DXA și tratarea cu bifosfonați administrați intravenos.
Complicațiile respiratorii sunt o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la
pacienții cu DMD. Aceste complicații includ oboseala mușchilor respiratori, aderența
mucusului, atelectazii, pneumonii și insuficiență respiratorie. în lipsa tratamentului
pacienții riscă să dezvolte dispnee severă și eventual deces. O abordare preventivă
include monitorizarea funcției respiratorii și introducerea la timp a ventilației
nocturne asistate și ulterior și a ventilației diurne.
Deficitul de distrofină de la nivel cardiac determină cardiomiopatie ce se
manifestă prin insuficiență cardiacă și în fazele avansate tulburări de ritm ce pot fi
amenințătoare de viață. Pacienții cu DMD trebuie evaluati cardiologic anual prin
examen clinic, electrocardiogramă și imagistică neinvazivă de tip ecocardiografie sau
rezonanță magnetică cardiovasculară- Odată cu instalarea primelor semne de
insuficiență cardiacă sau obiectivarea imagistică a fibrozei miocardice sau a dilatării
ventriculului stâng frecvența consultațiilor cardiologice poate crește. Strategiile
terapeutice cuprind administrarea de medicamente betablocante, inhibitori ai
enzimei de conversie ai angiotensinei sau antagoniști ai receptorilor

53
mineralocorticoizilor (eplerenonă). în caz de disfuncție ventriculară severă poate fi
necesară prevenția fenomenelor tromboembolice. Indivizii cu risc crescut de tulburări
de ritm (fibrilație sau flutter atrial, tahicardie sau fibrilație ventriculară) vor beneficia
de tratament antiaritmic și monitorizare Holter. Transplantul cardiac poate fi
deasemeni o opțiune.

Sfatul genetic
Gena distrofinei este localizată pe cromozomul X. Băieții au un cromozom X și un
cromozom Y în timp ce fetele au doi cromozomi X. Deoarece băieții au un singur
cromozom X ei posedă o singură copie a genei distrofinei. Dacă această copie prezintă
o mutație atunci individul va manifesta boala. Având doi cromozomi X fetele prezintă
două copii ale genei distrofinei fiind puțin probabil ca ambele copii să fie modificate
prin mutații. În cazul în care una din cele două copii prezintă mutații fata nu va face
boala, va fi doar purtătoare a bolii dar va fi mai predispusă la dezvoltarea unor
afecțiuni cardiace, inclusiv cardiomiopatii. Băieții primesc cromozomul X de la mamă
și cromozomul Y de la tată. Dacă un băiat cu DMD va supraviețui până la vârsta adultă
și va reuși sa aibă copii, toate fetele sale vor fi purtătoare, în timp ce băieții săi,
primind cromozomul Y, nu vor moșteni boala. Femeile purtătoare ale genei
modificate a distrofinei au 50% șanse să o transmită fiecarui copil. Astfel fiicele au
50% șanse să fie purtătoare și fiecare fiu are un risc de 50% de a avea boala
Duchenne.
în unele cazuri, un copil poate fi prima persoană din familia sa care să prezinte
boala Duchennes Aceasta se poate întâmpla dacă mutația genei distrofinei apare de
novo în timpul proceării. În acest caz, riscul ca mama să aibă un alt copil cu DMD este
scăzut Existăși situații în care mama băiatului cu DMD să fie purtătoare a genei DMD,
ea fiind prima persoană din linia genealogică la care apare modificarea geneiMutația
în acest caz s-a produs în cursul formării zigotului din care a venit ea pe lume și riscul
de transmitere a bolii va fi de 50%.
În situații excepționale modificarea genei DMD poate surveni doar la unele din
ovulule unei fetițe în timpul formării acestora în viața intrauterină și la vârsta adultă
riscul de transmitere a bolii depinde de numărul de ovule care au suferit aceste
modificări. Având în vedere toate aceste posibilități complicate de calculare a riscului
de transmitere a bolii o familie cu un prim copil diagnosticat cu DMD ar trebui să
apeleze la sfatul unui specialist genetician pentru a aprecia care este riscul de a avea
și alți copii cu această boală și pentru a li se explica ce opțiuniexistă privind testarea
genetică.

Distrofia musculară forma centurilor

Definiție
Distrofia musculară forma centurilor (DMFC) este un termen umbrelă care
cuprinde un grup eterogen de boli rare care se manifestă clinic prin afectarea
predilectă a musculaturii centurilor pelvine și scapulare și sunt caracterizate prin

54
transmitere autosomală- Termenul de DMFC a fost utilizat prima dată de John Walton
și Frederick Nattrass în 1954 care au definit distrofiile musculare ale centurilor ca o
entitate distinctă față de mai frecventele distrofinopatii X linkate cum sunt distrofiile
musculare Becker și Duchenne. în prezent sunt identificate peste 30 de subtipuri
distincte de DMFC, majoritatea moștenite pe cale autosomal recesivă.

Clasificare
Toate formele sunt moștenite autosomal, predominând transmiterea recesivă.
Doar 5-10% dintre DMFC sunt cu transmitere dominantă- Clasificarea lor este
numerică, fiind atribuită cifra 1 pentru transmiterea dominantă și cifra 2 pentru
transmiterea recesivă, la care se adaugă o literă ce reprezintă ordinea în care au fost
descoperite.

Epidemiologie
Prevalența globală a DMFC a fost estimată la un caz la 1450045000 locuitori.
Există o mare varietate în funcție de etnie, sugerând un potential diferit pentru
mutații. Cel mai frecvent tip de DMFC este 2A (30%) urmat de 21 (19%)- Datorită
modului de transmitere autosomală DMFC afectează în mod egal ambele sexe.

Mecanisme patogenice
Distrofiile musculare ale centurilor sunt cauzate de mutații ale genelor care
codifică diverse proteine din sarcolema, citoplasma sau nucleul miocitelor. Această
eterogenitate mare face dificilă descrierea unei căi comune prin care sunt distruse
fibrele musculare. Mecanismele posibile includ instabilitatea membranară, erori în
formarea unui complex distroglican funcțional și defecte ale mecanismelor de
reparare musculară. Este foarte probabil ca în majoritatea DMFC să fie implicată
instabilitatea membranară similar ca în distrofinopatii, conducând în final la
degenerare musculară. S-a mai constatat că în fibrele lezate există un nivel crescut de
calciu și deși nu se cunoaște exact mecanismul acestui influx masiv de calciu, se
consideră că ionii de calciu activează proteoliza conducând la necroză celulară.
Distrugerea miocitelor antrenează eliberarea de cytokine inflamatorii care vor activa
neutrofilele și macrofagele pentru îndepărtarea detritusurilor celulare. Celulele
musculare progenitoare nediferențiate vor încerca să reînlocuiască fibrele necrozate
dar în final mecanismele de reparare musculară și populația de celule satelite vor fi
depașite și se va instala fibroza și depunerea de țesut adipos.

Diagnostic pozitiv
Cu excepția transmiterii autozomale, există puține trăsături comune între
diferitele subtipuri de DMFC, cele mai relevante fiind:

55
 debut tardiv în a două sau a treia decadă sau chiar la o vârstă medie,
- debutul deficitului motor și a atrofiilor musculare fie la centura pelvină fie la
cea scapulară,
- cursul bolii este lent dar va conduce inexorabil spre dizabilitate și scurtarea
speranței de viață

Pacienții cu DMFC prezintă în general atrofii musculare simetrice, proximale, deși

rareori poate fi întâlnită în unele subtipuri și afectare asimetrică sau distală. Alte
caracteristici comune includ hipertrofia gambelor, „înariparea omoplaților, rigiditatea
coloanei și contracturi musculare ale membrelor, cardiomiopatie și aritmii cardiace,
precum și compromiterea funcției respiratorii. Creatin-kinaza are de obicei valori mari
dar gradul de creștere variază în funcție de subtip, formele cu transmitere recesivă
având nivele mai mari, uneori peste 2000 IUII Testarea genetică poate fi ghidată de
istoric, antecedente familiale și rezultatele la alte investigații (electrofiziologie și
biopsie). Electrofiziologia arată modificări nespecifice dar este utilă pentru a exclude
neuropatiile, atrofiile spinale sau bolile joncțiunii neuromusculare. Imagistica prin
rezonanță magnetică poate exclude miopatiile congenitale- Secvențializarea genică
poate identifica precis subtipul de DMFC. Mai jos sunt descrise succint caracteristicile
comune și distinctive ale principalelor subtipuri de DMFC.

LGMDIA (miotilinopatia)
Debutul bolii apare tipic la vârsta adultă și pacienții prezintă nivele normale sau
ușor crescute ale CK.
Dintre mușchii centurii pelvine cel mai sever este afectat semimembranosul în
timp ce semitendinosul este bine prezervat. Ale manifestări clinice includ dizartrie,
cardiomiopatie și disfuncție ventilatorie. Biopsia musculară arată modificări
caracteristice miopatiei miofibrilare.

LGMDIB (laminopatia)
Poate debuta în primele patru decade de viată- Mușchii cei mai afectați sunt
adductor magnus, semimembranosul, bicepsul femural și solearul. Nivelele CK sunt
normale sau ușor crescute. Se caracterizează prin cardiomiopatie severă și aritmii cu
potențial fatal. Supravegherea cardiologică este foarte importantă și este necesar ca
la pacienții nou diagnosticați cu DMFC să fie exclusă prin testare genetică laminopatia
pentru a fi siguri ca nu există risc vital.

LGMDIC (caveolinopatia)
Caveolinopatia reprezintă aproximativ din toate DMFC. Debutează în prima
decadă de viață. Cel mai frecvent simptom este mialgia, urmată de vălurirea
musculară (rippling muscle - contracții repetitive fasciculare locale ce dau mușchiului
un aspect de încrețire ce survine în valuri) și deficit muscular proximal. Fenomenul

56
„rippling” poate fi obținut prin percuția mușchiului cu ciocanul. Nivelele CK sunt
moderat crescute, de 4- 25 de ori fată de normal. Ocazional se poate întâlni
cardiomiopatie sau aritmii cardiace.

LGMD2A (calpainopatia)
Calpainopatia este cea mai frecventă formă de DMFC și debutează tipic între 2 și
40 de ani. Compromiterea funcției respiratorii este comună în stadii mai tardive dar
este mai puțin severă față de distrofinopatii- Nu apare afectare cardiacă. CK este
moderat crescută, 3-20 de ori față de normal- Studiile IRM au arătat că afectarea cea
mai severă este la nivelul musculaturii scapulare și a compartimentelor. posterioare
ale gambelor, mușchii sartorius, vastul medial și gracilis nefiind implicați.

LGMD2B (disferlinopatia)
Este una dîntre cele mai frecvente forme de DMFC. Vârsta de debut este variabilă,
în general în decada a doua sau a treia. Cardiomiopatia apare foarte rar iar CK are
valori mari, peste 40 de ori valoarea normală. Mușchii gluteali, semitendinosul,
semimembranosul, bicepsul femural și tricepsul sural sunt cei mai implicați. Deficitul
de disferlină cu afectarea predominentă a mușchilor distali ai membrelor inferioare
este cunoscută drept miopatia Miyoshi.

LGMD2C, 21), 2E, 2F, (Sarcoglicanopatiile)

Fenotipic, sarcoglicanopatiile se aseamănă cu distrofinopatiile, prezentând deficit
motor proximal sever, progresiv. Simptomele pot apare precoce, în primii ani de
viață, tipic între 4 și 7 ani. Insuficienta respiratorie și cardiomiopatia sunt constant
prezente. CK are valori foarte mari iar la biopsie se evidențiază absenta
sarcoglicanului. Mușchii gambei nu sunt afectați, doar cei ai centurilor.

LGMD21, 2K, 2M, 2N, 20, 2P, 2T, 2U (Distroglicanopatiile)

Distroglicanopatiile sunt cauzate de defecte ale complexului distroglican, în
special prin anomalii de glicozilare a cŔistroglicanului. Spectrul fenotipic este foarte
variabil și debutul poate fi oricând între prima și a patra decadă de viață. Valorile CK
sunt variabile iar afectarea cardiacă și respiratorie este foarte frecventă. La biopsie
adistroglicanul are expresie anormală

Diagnostic diferențial
Distrofinopatiile se pot prezenta cu debut și tablou clinic similar dar studiile
genetice și imunohistochimice pot preciza diagnosticul.
în distrofia facioscapulohumerală patternul implicării musculare poate fi variabil
și progresia atrofiilor către musculatura facială poate întârzia astfel încât se poate
suspecta DMFC. Tetstarea genetică confirmă forma de distrofie.

57
 Distrofia Emery- Dreifuss (DED) poate predispune la confuzii cu DMFC- Cea mai
proeminentămanifestare a DED este cardiomiopatiacu aritmii. Pacienții se prezintă
cu contracturi progresive în prima decadă de viață, tipic fiind afectat cotul și șoldul.
Amiotrofia spinală tip II și III poate prezenta atrofii musculare proximale
progresive la fel ca în DMFC iar testarea genetică identifică deletii ale genei SMNI.
Miopatiile inflamatorii (polimiozita, dermatomiozita și miozita cu corpi incluși) se
pot prezenta cu deficit motor proximal și nivele mari ale CK dar modificările cutanate,
articulare și prezenta markerilor inflamației sunt sugestive pentru diagnostic iar
biopsia poate preciza diagnosticul de certitudine.

Abordare terapeutică și monitorizare în prezent nu există tratament etiologic

pentru nici unul din subtipurile DMFC. Există unele rapoarte privind beneficii limitate
ale corticosteroizilor în unele DMFC. Pacienții cu DMFC dispun doar de tratament
suportiv. Fizioterapia, kinetoterapia și intervențiile ortotice sunt sunt direcționate
pentru a ajuta individul să-și mențină ambulația și independența funcțională cât mai
mult posibil. Eforturile trebuie concentrate pe prevenirea contracturilor și atunci când
este cazul se recomandă intervenția ortopedului. Exercițiile aerobe non-maximale
trebuie încurajate.
Insuficiența respiratorie se întâlnește în multe subtipuri de DMFC și impune
evaluarea periodică a capacității vitale prin spirometrie și în timpul
nopții. Echipamentele pentru asistarea tusei și ventilație mecanică vor fi recomandate
în funcție de evoluția individuală a pacienților. Câteva DMFC sunt asociate cu
cardiomiopatie și aritmii severe. Examinarea cardiologică periodică este foarte utilă și
trebuie să includă și ecocardiografia și electrocardiograma-

Distrofia facio-scapulo-humerală
Distrofia musculară facioscapulohumerală (FSHD) este una dintre cele mai
răspândite distrofii musculare la adulți (1: 15 000 la 1: 20.000) Șise caracterizează prin
slăbiciune asimetrică și deseori descendentă care afectează fața, umerii și brațele,
urmată de slăbiciunea extremităților inferioare distal și a centurii pelvine. FSHD este
clasificată ca tip 1 sau tip 2 pe baza leziunilor genetice subiacenteAproximativ 95%
dintre pacienți vor moșteni boala întG0 manieră autosomală dominantă, asociată cu
pierderea unei porțiuni din regiunea D4Z4 de pe cromozomul 4q35. în plus, 5% dintre
pacienți vor avea un model variabil de moștenire cauzat de o cale independentă de
deleție a D4Z4. Aproximativ 20% dintre pacienții cu FSHD cu vârsta peste 50 de ani
vor necesita utilizarea unui fotoliu rulant.
Ambele tipuri de FSHD 1 și 2 sunt clinic similare șisunt caracterizate prin:
• Debutul simptomatologiei de obicei în prima sau a două decadă a vieții, dar
poate apare șimai târziu
• Adesea asimetrie marcată stângadreapta
• Scăderea forței mușchilor faciali văzută ca incapacitatea de a închide ochii
strâns, de a încreți fruntea sau de a țuguia buzele

58
 • Slăbiciune a umărului, adesea cu scapulae alatae și aplatizarea claviculelor
Slăbiciune a brațelor, inclusiv bicepsul și tricepsul, adesea cu cruțarea
mușchilor antebrațului
• Slăbiciune asimetrică abdominală (semnul Beevor)
• De obicei, slăbiciunea membrelor inferioare întâi distal șiapoi proxima',
debutând cu picior căzut

Pacientii cu FSHDI au mai multe șanse de a avea manifestări extra-musculare ale

FSHD, care includ boala vasculară retiniană simptomatică și pierderea auzului.
FSHD poate afecta majoritatea mușchilor scheletici, dar în mod normal ocolește
mușchii extra4)culari, mușchiul cardiac și mușchii bulbari. Pacienții pot dezvolta
slăbiciune musculară paraspinală debilitantă, care poate fi manifestarea inițială. Deși
FSHD nu limitează durata vieții poate provoca o morbiditate semnificativă Riscul la
șase ani de utilizare a scaunului rulant este de aproximativ 24%. Implicarea
respiratorie poate fi observată la aproximativ 10% dintre pacienți, cel mai frecvent la
cei mai grav afectați sau la pacienții în scaun rulant Aritmiile atriale pot fi observate la
aproximativ 5% dintre pacienții cu FSHD, dar sunt rareori simptomatice.
Studiile recente sugerează că activarea unui regulator transcripțional care în mod
normal este reprimat, DUX4, conținut în elementele de repetare D4Z4 de pe
cromozomul 4q35, este elementul cheie în FSHD. Exprimarea DUX4 interferează cu
diferențierea miogenică, determină moarte celulară apoptotică și sensibilizează
celulele la stresul oxidativ.
Electromiografia arată modificări caracteristice unei miopatii cronice, mici unități
motorii polifazice, dar pot fi normală sau poate prezenta modificări numai în anumiți
mușchi, cum ar fi serratus anterior sau marele pectoral. Biopsia musculară nu este
necesară pentru diagnosticare, dar poate prezenta modificări nespecifice miopatice
sau distrofice, incluzând variabilitatea dimensiunii fibrelor, fibre rotunjite,
internalizarea nucleilor, fibre necrotice sau regenerânde, țesut conjunctiv crescut și
depuneri adipoase- Până la 1/3 din biopsiile musculare pot prezenta un infiltrat
inflamator mononuclear. în cele din urmă, diagnosticul de FSHD este confirmat prin
teste genetice.
în prezent nu există tratamente aprobate pentru FSHD. Un număr de strategii
farmacologice au fost testate pentru a determină dacă acestea încetinesc sau opresc
progresia bolii în FSHD: studiile cu agenți anabolizanți, inhibitori de miostatină,
suplimente de creatină și corticosteroizi au fost fie negative, fie neconcludente.
Strategiile viitoare de tratament pot fi împărțite în două categorii:
1) terapii de creștere a volumului muscular sau a forței musculare (agenți
anabolizanți,inhibitori ai miostatinei sau ai folistatinei);
2) terapii pentru stoparea progresiei bolii (knockdown molecular al DUX4 sau
țintele din aval ale DUX4).

59
 Augmentarea forței musculare constă întGun program de supraîncărcare
progresivă care include exerciții dinamice și izometrice concentrânduse asupra
flexorilor cotului și a dorsiflexorilor gleznelor- Terapia aerobă este probabil benefică
în cazul FSHD, îmbunătățind nu doar sănătatea cardiovasculară ci șiforța
musculară.

Sindroame miotonice
Miotonia reprezintă o stare de hiperexcitabilitate a fibrelor musculare care
determină o descărcare repetitivă a potențialelor de acțiune în urma unei activări
voluntare, mecanice sau electrice rezultând o întârziere a relaxării musculare
(decontracție lentă).
în miotoniile non-distrofice, studii genetice și fiziologice au demonstrat că
miotonia poate fi cauzată de funcționarea deficitară a canalelor de clor sau de sodiu.
Mutațiile genei care codifică CIC-1, un canal de clor cu specificitate și expresie
musculară mare conduc la miotonie generalizată (miotonie congenitală). Mutații ale
genei SCN4A care codifică subunitatea alfa a canalului de sodiu din mușchii scheletici
determină deasemenea miotonie. în miotoniile din distrofiile musculare substratul
fiziopatologic nu este încă elucidat.
Fenomenul miotonic se manifestă doar la nivelul mușchilor scheletici, cu
contracție voluntară, și nu afectează miocardul sau musculatura netedă
gastrointestinală sau din alte teritorii. în funcție de gravitatea bolii miotonia poate
afecta mușchii pleoapei, ai fetei, umărului, mâinii, coapselor sau picioarelor. Tipul de
canal ionic afectat poate determina anumite particularități ale miotoniei- Astfel în
paramiotoniile congenitale (afectarea canalelor de sodiu) reacția miotonică este
declanșată mai ales de frig în timp ce în miotoniile congenitale (tulburări ale canalelor
de clor) se întâlnește frecvent ”fenomenul de încălzire„ după contracții-relaxării
succesive miotonia dispare. Miotonia poate surveni spontan în cursul mișcărilor
voluntare sau poate fi evidențiată prin percuția mecanică sau stimularea electrică a
mușchiului.

Miotoniaspontană se poate observa cu ocazia mișcărilor active la nivelul

membrelor superioare, mai ales mișcările de prehensiune - pacientul nu poate da
drumul decât cu dificultate unui obiect pe care l-a apucat. Dacă miotonia cuprinde și
membrele inferioare primii pași sunt dificili și bolnavul are impresia unei rigidități. La
față fenomenul miotonic poate afecta orbicularul pleoapelor cu dificultate în
deschiderea ochilor, mușchii pieloși ai fetei, masticatorii și mușchii limbii, contribuind
la tulburări de deglutiție și fonație.
Miotonia provocată se cercetează prin percuția mușchilor eminenței tenare sau a
mușchilor feței posterioare a antebrațului când se evidențiază (datorită unei
contracții idio-musculare anormal prelungite) fie o menținere prelungită a adducției
policelui, sau o extensie prelungită a mâinii și degetelor (în raport cu mușchii

60
percurtați), fie un burelet de contracție anormală. Percuția limbii evidențiază bine
persistența unui burelet de contracție.
Miotonia electrică se caracterizează prin prezența salvei sau aversei miotonice și
a unui „after discharge”- Salva miotonică este constituită din descărcări repetitive de
potențiale de fibră musculară de mare frecvență. Ea este declanșată de mișcarea de
inserție a acului-electrod în mușchi sau prin contracția mușchiului (voluntară sau prin
percuție). Frecvența și amplitudinea potențialelor diminuă progresiv în cursul unei
salve care poate dura între2 și 30 de secunde (acustic zgomot caracteristic de „avion
în picaj"). Fenomenul „after discharge"constă în persistența activității interferențiale
câteva secunde sau câteva minute după oprirea contracției voluntare care diminuă
lent în amplitudine și frecvență până la dispariție.

Distrofii cu miotonie
Sindroamele miotonice includ miotonii non-distrofice, cauzate de mutații ale
genelor care codifică canale de clor și sodiu specifice mușchilor scheletici și distrofii
miotonice.
Distrofia miotonică (DM) este o boală multisistemică caracterizată prin miotonie,
atrofii musculare progresive și o serie de manifestări sistemice care includ cataractă,
defecte de conducere cardiacă, atrofie gonadală și tulburări psihiatrice- A fost
descrisă de Steinert în urmă cu un secol și în 1992 sa constatat că este cauzată de o
mutație genetică, o expansiune a tripletului CTG din gena DMPK (DM protein kinaza)
de pe cromozomul 19. Fiind prima formă de distrofie miotonică descrisă, mai este
cunoscută și ca DMI. în 2001 a fost descoperită o altă expansiune care implică
secvența CCTG de pe primul intron al degetului de zinc 9. Fenotipul este asemănător
bolii Steinert și a fost clasificată drept miopatie miotonică proximală (MMPRO) sau
DM2.

Epidemiologie
Studii epidemiologice de mică amploare au estimat o frecventă a distrofiilor cu
miotonie de 1:1100 printre donatorii de sânge din Finlanda, egal distribuită între
subtipurile DM 1 și DM2. O proporție similară a raportat și un studiu german,
confirmând că în nordul Europei distrofia Steinert și miopatia miotonică proximală au
o prevalență egală. Pentru toată Europa prevalența bolii Steinert a fost estimată la 1
din 7,400. în Statele Unite nu există studii epidemiologice dar experiența clinică
sugerează că DMI este de 5 ori mai frecventă decât DM2

Mecanisme patogenice
Descoperirea genelor DMI și DM2 a fost oarecum surprinzătoare deoarece DMPK
și ZNF9 nu au conexiuni funcționale și expansiunea repetițiilor este localizată în
segmente ale genomului care nu codifică proteine. Dovezile actuale susțin o teorie
unificatoare a patogenezei mediate de ARN conform căreia ambele afecțiuni sunt

61
rezultatul toxicității ARN- în cazul DMI expansiunea repetițiilor are loc în porțiunea
terminală a genei DMPK și nu blochează sinteza ARNm pentru DM protein-kinaza. în
schimb acest ARNm are o structură modificată, conținând câteva mii de repetiții CTG.
ARNm mutant nu este exportat în citoplasmă ci este reținut în nucleu sub forma unor
mici grămezi. Acest proces are loc mai ales în celulele cu expresie ridicată a DM
protein-kinazei cum sunt fibrele musculare striate: celulele musculare netede,
cardiomiocitele și neuronii. Modificarea și blocarea în nucleu a ARNm determină
formarea de isoforme mutante și în cantități mici de DM protein-kinază. Funcția
acesteia nu este pe deplin cunoscută dar se pare că reglează producerea și
funcționarea unor structuri importante intracelulare prin interacțiunea cu alte
proteine. De exemplu sa demonstrat că DM protein-kinaza inhibă o porțiune din
miozinfosfataza, o enzimă implicată în contracția și relaxarea musculară. Studiile
efectuate până acum arată că și în patogeneza DM2 au loc procese asemănătoare.

Diagnostic pozitiv
Spectrul clinic al distrofiei miotonice Steinert (DMI) variază ca severitate de la
evoluție letală în prima copilărie până la simptome ușoare cu debut tardiv. Deși DMI
se prezintă de obicei ca o boală multisistemică, degenerativă, cu debut la vârsta
adultă, la indivizii care sunt purtători ai unor expansiuni mari se poate manifesta chiar
din perioada intrauterină sau de sugar. Datorită aceste eterogenități extreme DMI
poate fi divizată în subcategorii clinice care sunt utile pentru recunoaștere și
prognostic.

DMI Congenitală (DMC) în jur de 15% din pacienții cu DMI au debut fetal cu
implicarea musculaturii și a sistemului nervos central. DMC apare când expansiunea
CTG depășește 1000 de repetări. în general, expansiuni de asemenea dimensiuni sunt
produse mai frecvent în cursul ovogenezei decât al spermatogenezei. Manifestările
prenatale ale DMC includ reducerea mișcărilor fetale, polihidramnios sau
ventriculomegalie. La naștere trăsăturile principale sunt hipotonia și dificultăȚi de
hrănire sau respirație- Pe măsură ce înaintează în vârstă indivizii cu DMC prezintă
întârzieri în dezvoltarea motorie și o serie de dizabilități de învățare inclusiv anomalii
din spectrul autismului. Slăbiciunea musculară orofaringiană este marcată
determinând diplegie facială, dizartrie marcată și conferind buzei superioare un
aspect proeminent caracteristic (gura de crap sau buza de tapir). în decada a doua sau
a treia de viață pacienții cu CDM vor dezvolta caracteristicile degenerative ale bolii
întâlnite în DMI clasică.

DMI a copłlarłeł
Debutează după vârsta de 1 an dar înainte de 10 ani și se prezintă frecvent cu
tulburări predominant cognitive și de comportament și mai puțin musculare.
Aproximativ 50% dintre copii au afectare intelectuală. Pot fi întâlnite o serie de

62
tulburări psihiatrice cum ar fi deficit de atenție, anxietate sau anomalii ale dispoziției
dar autismul este rar. DMI clasică
Aproximativ 75% din pacienți dezvoltă simptome în decada a două, a treia sau a
patra de viață. Cel mai frecvent simptom inițial este miotonia, care este mai
pronunțată după repaus și se îmbunătățește după activitatea musculară (fenomenul
de încălzire). Miotonia din DMI afectează selectiv mușchii specifici ai mâinii,
antebrațului, limbii și mandibulei. La examinarea clinică trăsătura principală este
miopatia miotonică constând în miotonie de acțiune și percuție, deficit motor și atrofii
musculare cu distribuție caracteristică la nivelul mușchilor distali ai membrelor,
trunchiului și ai craniului. Toți mușchii cranieni pot fi implicați conducând la un aspect
caracteristic de ptoză palpebrală, atrofie a maseterilor și a mușchilor temporali și
slăbiciune facială. Flexorii cervicali sunt afectați precoce. Deficitul motor diafragmatic
poate apare înaintea oricărei atingeri a mușchilor centurilor. Dintre mușchii
membrelor sunt afectați preferențial flexorii lungi ai degetelor pentru membrele
superioare și flexorii dorsali ai piciorului pentru membrele inferioare- Pe măsura ce
simptomatologia progresează unii pacienți continuă să prezinte un gradient important
distal versus proximal în timp ce alții suferă de slăbiciune a mușchilor șoldului și
umărului mult mai devreme- Deficitul motor și hipotonia severă a flexorilor plantari și
dorsali ai piciorului determină o flaciditate marcată a gleznei și instabilitate severă în
ortostatism. în contrast cu alte distrofii, inclusiv DM2, în distrofia Steinert apare o
slăbiciune importantă a limbii și uneori se poate observa o limitare modestă a
mobilității globilor oculari.

DMI minimă
Expansiuni CTG mici (de ordinul a 70-100 de repetări) sunt asociate de obicei cu
miotonie, slăbiciune ușoară și cataractă ce survîn după 40 de ani-

Caracteristicile neuromusculare ale DM2

Simptomele DM2 încep de obicei în decadele a două până la a șasea. Pentru
majoritatea pacienților primul simptom îl reprezintă miotonia de prehensiune. în
unele cazuri miotonia poate lipsiși boala îmbracă aspectul unei distrofii musculare
forma centurilor cu evoluție lentă. Miopatia miotonică proximală afectează selectiv
mușchii centurilor, flexorii gâtului și extensorii cotului. Flexorii lungi ai degetelor pot fi
afectați dar de o manieră mai blândă decât în DMI iar alți mușchi distali nu sunt atinși
decât târziu în evoluția bolii. Comparativ cu DMI în DM2 nu există manifestări
congenitale și implicarea mușchilor cranieni și respiratori este mult mai puțin severă.
Atrofia musculară este mai puțin pronunțată. Durerea este un simptom frecvent care
pare de origine musculară și nu este legată neapărat de miotonie. Frecvent pacienții
sunt diagnosticați anterior cu fibromialgie.

63
 Manifestări clinice sistemice
Boala cardiacă
Afectarea cardiacă constă în principal în tulburări de conducere, aritmiile
cardiace fiind a două cauză de mortalitate după insuficiența respiratorie. Defectele
de conducere sunt progresive și determină bradicardie severă până la asistolie prin
bloc atriFv'entricular. Tahiaritmiile atriale (flutter, fibrilație, tahicardie sinusală) sunt
comune iar riscul de tahicardie ventriculară este deasemeni ridicat. Deși
contractilitatea cardiacă este mult timp păstrată, în stadiile tardive se poate instala
insuficienta cardiacă. Și în MMPRO pot apare tulburări cardiace dar cu frecvență mai
redusă.

Manifestări oculare
Cataracta instalată înaintea vârstei de 55 de ani sau istoric familial de cataractă
precoce la pacienți cu simptome musculare sugerează diagnosticul de DMI sau DM2
La oftalmoscopia directă cataracta din distrofiile miotonice este nespecifică și apare
ca opacități punctate. La examinarea cu lampa cu fantă aceste opacități au o apariție
multicoloră iridescentă și sunt localizate în capsula posterioară a cristalinului, aspecte
înalt sugestive pentru DMI sau DM2. Cataractă prematură poate deasemenea să
apară în miopatii mitocondriale, centronucleare sau miofibrilare.

Manifestări SNC
Afectarea SNC este variabilă printre pacienții cu distrofie Steinert, mai des fiind
întâlnite tulburări de somn și de comportament precum și modificări cognitive. Cel
mai frecvent simptom este somnolența diurnă (aproximativ 80% din pacienți). DMI
este asociată cu o constelație de simptome neuropsihiatrice cum ar fi anxietate,
apatie, tulburări de memorie, disfuncȚie executivă și dificultăți de procesare
vizuospațială.

Alte manifestări sistemice

Simptomele gastrointestinale au o prevalență mare la pacienții cu DMI.
Dismotilitatea intestinală este comună, diareea alternând cu constipația.
Hipogonadismul primar este frecvent la băieții cu DMI și proporție mai mică la cei cu
DM2 Concentrațiile scăzute de testosteron determină atrofie gonadală, disfuncție
erectilă și infertilitate. Deasemeni distrofiile miotonice se pot asocia cu anomalii
metabolice cum sunt creșterea rezistentei la insulină, hipertrigliceridemie,
hipercolesterolemie și creșterea transaminazelor.
Diagnosticul de certitudine se pune prin testare genetică, fără a mai fi necesare
alte investigații. La pacienții cu tablou clinic sugestiv este suficientă evidențierea
expansiunii unei repetiții CTG sau CCTG, prin PCR, o metodă cost-eficientă.
Dacă nu este disponibilă testarea genetică se poate apela la electrofiziologie care
la examinarea cu ac arată descărcări miotonice predominant distale, recrutare

64
precoce și unități motorii miopatice. Miotonie electrică fără miotonie clinică de
activare sau de percuție se întâlnește în boala Pompe, miopatii centronucleare și
miofibrilare precum și în miopatia cu corpi incluși.
Biopsia musculară nu a fost niciodată o investigație cheie în distrofiile miotonice
iar în prezent este surclasată de testarea genetică. Diagnosticul poate fi sugerat de
creștera dramatică a nucleilor centrali, fibre inelare, grămezi nucleare picnotice și
atrofierea selectivă a fibrelor de tip 1 -

Abordare terapeutică și monitorizare

Nu există tratament curativ sau care să modifice evoluția distrofiei miotonice.
Management-ul DM se bazează pe consiliere genetică, prezervarea funcției și a
independenței, prevenirea complicațiilor cardiopulmonare și furnizare de tratament
simptomatic pentru durere, miotonie și hipersomnolență. Efectele combinate ale
slăbiciunii diafragmului și a musculaturii orofaringiene cu creșterea adipozitațll
abdominale și alterarea tiparului de somn conduc la hipoventilație nocturnă și
insuficientă respiratorie. Pe parcursul evoluției majoritatea pacienților vor avea
nevoie de ventilație nocturnă non-invazivă. Electrocardiograma și ecocardiografia
trebuie urmărite anual iar monitorizarea Holter ajută la detectarea bradicardiei
nocturne sau alte aritmii. Riscul de moarte subită crește dacă intervalul PR este peste
240 ms, durata QRS mai mare de 120 ms sau dacă survin tahiaritmii. Pacienții trebuie
avizați ca în cazul apariției de palpitații sau sincope să se adreseze unui cardiolog.
Hipersomnolența diurnă poate fi ameliorată cu medicamente stimulante de tip
modafinil sau metilfenidat- îmbunătățirea miotoniei sa obținut folosind diverse
medicamente antiepileptice sau antiaritmice cum ar fi mexiletina-

Miotonia congenitală
Miotonia congenitală este o boală genetică caracterizată prin hiperexcitabilitatea
membranei mușchilor scheletici datorită mutațiilor genei CLC-I care duc la scăderea
conductanței prin canalele CIC-1, principalele canale de clor ale fibrei musculare.
Boala poate fi transmisă în manieră autozomal dominantă (boala Thomsen) sau
autozomal recesivă (boala Becker).
Boala Thomsen debutează de obicei la vârste tinere (în copilărie) prin miotonieîn
canalopatiile de clor miopatia se manifestă după perioade lungi de repaus (la
ridicarea din pat sau de pe scaun) sau când pacientul începe să alerge și se
ameliorează după repetarea contracțiilor musculare (fenomenul de încălzire).
Contracțiile musculare prelungite pot induce o hipertrofie musculară veritabilă care
conferă pacienților cu miotonie congenitală un aspect atletic. Spre deosebire de boala
Thomsen, miotonia din paramiotonia congenitală (anomalii ale canalelor de sodiu) se
agravează după contracții repetate sau la frig și se poate însoți de durere. Boala
Thomsen se diferențiază de miotoniile distrofice prin absența manifestărilor sistemice
și a atrofiilor musculare. în unele situații însă; cum ar fi DM2, în care anomaliile
sistemice pot lipsi iar slăbiciunea musculară este discretă, s-ar putea impune

65
efectuarea unei biopsii pentru stabilirea clară a diagnosticului. în miotoniile
nondistrofice biopsia musculară este normală sau cu ușoară reducere a fibrelor
2BElectromiografia poate confirma prezența miotoniei electrice la pacienții cu
simptomatologie discretă la care examenul clinic este neconcludent Diagnosticul de
certitudine se pune prin identificarea genei CLCNI mutante dar testarea genetică nu
poate preciza modul de transmitere dominant sau recesiv. Pentru diferențierea dintre
miotonia Thomsen și Becker este nevoie de un istoric familial amănunțit.
Tratamentul este simptomatic și este rezervat cazurilor severe. Cel mai bine
documentat este mexiletina. Pot fi utlizate și alte antiaritmice, antidepresive sau
antiepileptice dar nu există suficiente studii clinice care să ateste eficacitatea
lor.Tratament genetic nu există.
Boala Thomsen, ca și Becker, este de obicei asociată cu un fenotip blând care are
un impact minim asupra calității vieții. în caz de intervenții chirurgicale anesteziile
generale trebuie utilizate cu precauție, mai ales medicamentele cu efect de
depolarizare asupra mușchilor așa cum este suxametoniu-

Miopatii inflamatorii idiopatice

Definiție
Miopatiile inflamatorii idiopatice, mai cunoscute sub numele general de miozite,
sunt un grup heterogen de afecțiuni cronice caracterizate prin deficit motor și
inflamație cronică a mușchilor scheletici, mai ales a celor proximali- Prezența
infiltratului inflamator celular în care limfocitele T ocupă un loc central la care se
adaugă și identificarea de noi și noi anticorpi sugerează că aceste miopatii sunt de
cauză autoimună. Frevent sunt implicate și alte organe cum ar fi pielea, inima, tractul
gastrointestinal, articulațiile și plămânii, conferind un caracter multisistemic acestei
patologii. Pe baza criteriilor clinice, electrofiziologice și histopatologice au fost
identificate câteva subtipuri de miozite care tradițional sunt clasificate în polimiozite,
dermatomiozite, miozite cu corpi incluși la care recent s-au adăugat și alte entități
cum sunt miozita nespecifică și miozita necrotizantă mediată imun.

Clasificare
Bohan și Peter au clasificat inițial miozita în două grupuri majore bazate pe
trăsături clinice, electromiografice și imunohistologice: polimiozita și dermatomiozita,
aceasta din urmă asociind manifestările cutanate cu slăbiciunea musculară-
întradevăr, prezența unui infiltrat inflamator muscular este un semn distinctiv în
miopatiile autoimune (MAI), dar nu este suficient de discriminator, deoarece nu
poate identifica în mod individual fiecare subtip de miopatie autoimună și poate fi
prezent șiîn unele tipuri de distrofii musculare. Miozita cu corpi incluși, rezistentă la
steroizi și care asociază componente autoimune și degenerative, a fost individualizată
mai recent. Când a fost definită conform clasificării Bohan si Peter, PM a fost inițial
considerată ca arhetipul miopatiilor autoimune, deși pare a fi o entitate patologică
mai puțin frecventă: unii susținând chiar că abia există. într-adevăr, în conformitate cu

66
criterii mai noi, mai severe, cele mai multe miopatii autoimune inițial diagnosticate ca
PM au fost reclasificate ca miozite suprapuse (overlap), o afecțiune cu implicare nu
doar musculo-scheletică, ci și extramusculară și / sau asocierea cu autoanticorpi.
Sindromul antisintetazei ARNt (sindromul ARS) este arhetipul miozitei overlap care
combină miozita cu boala pulmonară interstițială, artrita, fenomenul Raynaud și
mâinile de mecanic. Prin urmare, sindromul antisintetazei a fost considerat de unii
autori ca o formă clinică atipică de DM. Miozita overlap și DM sunt cele mai frecvente
miopatii autoimune- Aproximativ 60% dintre pacienții cu miopatii autoimune au
autoanticorpi specifici miozitelor și se presupune că această frecvență va atinge
niveluri mai ridicate atunci când imunoteste diagnostice adecvate vor fi utilizate mai
mult și vor fi descoperite noi particularități. Entitatea mai recent identificată este
reprezentată de miopatia autoimună necrotizantă (MAN). Acest grup de miopatii
autoimune severe este caracterizat prin infiltrat inflamator minim, dar cu
predominanța fibrelor necrotice la biopsia musculară. Descoperirea autoanticorpilor
direcționați impotriva unor componente ale particulei de recunoaștere a semnalului
(SRP) sau a 3-hidroxi-3-metilglutariuoenzima A reductaza (HMGC) a contribuit la
identificarea acestei entități.

Epidemiologie
Miopatiile inflamatorii (MII) sunt considerate boli rare ca entități separate dar
împreună au o incidență destul de importantă- între 1947 și 1990 incidența anuală a
MII a fost de 0,4 - 1,0 cazuri la 100 000 locuitori. Studii recente din Statele Unite au
raportat o incidentă și o prevalență a DM de 1,4 și respectiv 5,8 la 100.000 de indivizi,
cu o ușoară predominență a femeilor și a persoanelor mai vârstnice. Incidența PM
ajustată cu vârsta și genul a fost de 3,8 iar prevalența de 9,7 la 100.000 locuitori. Unii
experți consideră că incidența PM este supraestimată deoarece nu toate studiile au
diagnosticul confirmat prin biopsie. Miozita necrotizantă a reprezentat întfrun studiu
retrospectiv, 19% din toate MII (miozita cu corpi inclușinu a fost considerată) în timp
ce DM și miozita nespecifică au contat pentru 36% și respectiv 39%. Un studiu al
Mayo Clinic a arătat ca PM este cea mai frecventă formă de MII. Incidența PM și DM
crește odată cu avansarea în vârstă și atinge un maxim între 50 și 59 de ani. Miozita
cu corpi incluși este considerată cea mai frecventă dintre miopatiile dobândite după
50 de ani. în Australia prevalenta miozitei cu corpi incluși este de 9.3 la un milion de
locuitori în populația generală și de 51 la persoanele peste 50 de ani, predominând la
bărbați.

Mecanisme patogenice
Dermatomiozita este o vasculopatie mediată umoral a vaselor mici din țesutul
muscular. Cauza ar putea fi supraexprimarea interferonilor a / p de tip 1 (INF-1) de
către celulele dendritice plasmocitoide(CDp) și creșterea transcripției genelor
imunoglobulinelor șia complexului major de histocompatibilitate (MHC-I). CDp-urile
produc interferon de tip 1 ca răspuns la acidul nucleic viral care se leagă de receptorii

67
 lor Toll-like (TLR-7 și TLR-9). TLR activat conduce la generarea de citokine si
chemokine incluzând TNF-a, IL4, ILO, IL-15 și IL-IT Citokinele duc Ia migrarea celulelor
si infiltrarea celulelor mononucleare în fibrele musculare. Infiltrarea celulară constă
din celule B și celule T CD4 + în zona perimisială și perivasculară și CDp în zone
perifasciculare. Acest lucru va duce la anomalii atât Ia nivelul vaselor perimisiale cu
dimensiuni medii, cât și la capilarele endomisiale din regiuni ale miofibrelor
perifasciculare. Leziunile vasculare imune cronice pot provoca ischemie, atrofie
miofibrilară și leziuni ale capilarelor aflate Ia periferia teritoriului de irigație- Ca
urmare, biopsiile musculare demonstrează atrofie perifasciculară, adesea fără
infiltrate inflamatorii. La microscopia electronică (EM), cele mai vechi modificări
recunoscute sunt incluziile tubuloreticulare în arteriolele intramusculare și capilarele.
Constatările histologice tipice pe biopsia cutanată sunt dermatita cu modificări
vacuolare ale stratului bazal epidermal, apoptoza, keratinocitele necrotice și
infiltratul limfocitic perivascular și depunerea mucinei în dermă.
Polimiozita este un răspuns imunitar citotoxic. Celulele T CD8 + și macrofagele se
extind în mod clonal și infiltrează endomisiumul. Ele înconjoară și invadează celulele
musculare non-necrotice care exprimă MHC clasa l, atacă miocitele pe calea
perforinei, provocând necroza fibrelor musculare și regenerarea. Microvascularizația
nu este implicată. Modelul reticular sarcoplasmic al reactivității interne MHC-I este
caracteristic. Există CDp-uri mieloide abundente care înconjoară fibrele nomecrotice
și acționează ca celule prezentatoare de antigen (APC). Există o creștere a expresiei
genelor imunoglobulinice, fără depunere în vasele de sânge musculare. Principalele
caracteristici ale biopsiei musculare sunt variabilitatea dimensiunii fibrelor, invazia
celulară a fibrelor musculare non-necrotice care exprimă antigene MHC-I și fibrele
necrotice și în curs de regenerare împrăștiate.
Miozita cu corpi de incluziune are mecanisme inflamatorii șidegenerative. Există o
controversă dacă mecanismele inflamatorii sunt cauza sau consecința degenerării.
Procesul inflamator este similar cu cel al PM cu invazia fibrelor necrotice prin
macrofage și celule T CD8 citotoxice- Procesul degenerativ se caracterizează prin
vacuole inelate, fibre rosii zdrobite cu exces mitocondrial șiincluziuni eozinofile. Prin
microscopie electronică sunt detectate incluziuni nucleare și citoplasmatice.
Prelucrarea macrofagică a fost considerată responsabilă de acumularea de proteine
aberante, cum ar fi depozitele beta-amiloid intracelulare congenitale, presenilina 1,
apolipoproteina E, tubulina y, a-sinucleina și proteinele tau fosforilate. Acestea se
acumulează ca mase filamentoase de 12-16 nm, raportate a fi identice cu filamentele
elicoidale descoperite în creierul pacienților cu boala Alzheimer.
Miopatia autoimună necrotizantă se consideră a fi un răspuns imunitar mediat de
macrofage. Alte studii sugerează un mecanism mediat de anticorpi la unele subtipuri
(anti-SRP și anti-HMG-CoAR). Constatările majore la biopsie sunt fibrele musculare
necrotice împrăștiate, înconjurate de celule inflamatorii rare, predominant limfocite și
ocazional unele celule T CD4 + și CD8 + Supraexpresia MHC-I în fibrele necrotice și
cele în curs de regenerare este variabilă- MAN împărtășește unele caracteristici cu

68
DM de depunere MAC în microvascularizație, dar fără inflamație perivasculară, atrofie
perifasciculară sau incluziuni tubulo-reticulare în endoteliu. O varietate de constatări
distincte apar în subtipurile specifice ale MAN. Evidențierea membranelor bazale
îngroșate și a capilarelor cu calibru mărit este diagnostică pentru miopatia
necrotizantă cu capilare tubulare.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul MII se bazează pe tabloul clinic care este dominat de instalarea
subacută a slăbiciunii și fatigabilitatii musculare simetrice mai evidente în mușchii
proximali și pe investigațiile de laborator care susțin inflamația mușchilor scheletici și
degenerarea și repararea fibrelor musculare.
Dermatomiozita prezintă tipic un debut acut sau insidious cu slăbiciune musculară
proximală progresivă acompaniată sau precedată de rash cutanat caracteristic.
Pacienții se plâng de dificultăti la ridicarea din scaun sau la urcatul scărilor, ridicarea
obiectelor și aranjarea părului- De obicei este nedureroasă dar în caz de debut acut
sau calcificări subcutanate durerea poate deveni un simptom important Unii pacienți
acuză dispnee legată de boala pulmonară interstițială sau de slăbiciunea mușchilor
respiratori, disfagie dată de atingerea mușchilor esofagieni sau faringieni, insuficiență
cardiacă congestivă sau tulburări de ritm secundare miocarditei și sângerări
gastrointestinale în urma vasculopatiei intestinale. Rash-ul cutanat caracteristic se
poate manifesta prin eritem fotosensibil la nivelul gâtului, spatelui și umerilor sau
eritem malar și facial împreună cu purpură a pleoapelor (rash heliotrop) și edem
periorbital. Uneori poate apare erupție cutanată eritematoasă lichenoidă papulară
deasupra articulațiilor (papule Gottron). Mai rar rash-ul poate afecta fața anterioară a
toracelui (semnul V) și fața volară a mâinilor. Alte manifestări cutanate includ bucle
capilare dilatate în patul ungveal, telangiectazii periungveale și piele îngroșată,
crăpată pe suprafețele dorsale și ventrale ale mâinilor (mâini de mecanic).
Dermatomiozita poate fi o afecțiune de sine-stătătoare sau poate face parte din
alte sindroame, de exemplu, sindromul antisintetazei și sindroamele
overlapSindromul de antisintetază este o constelație compusă din fenomenul
Raynaud, artrită, boală pulmonară interstițială. Se caracterizează prin prezența
anticorpilor împotriva ARNsintetazei și se manifestă clinic prin „mâini de mecanic".
Sindromul overlap este o entitate care satisface criteriile a cel puțin două boli ale
țesutului conjunctiv, în special scleroza sistemică, PM / DM, sindromul Sjogrens și
lupus eritametos sistemic. DM amiopatică prezintă manifestări cutanate fără
implicare musculară (37), în timp ce DM adermatopatică prezintă miozită izolată și
caracteristici patologice ale DM la biopsia musculară.
Dermatomiozita juvenilă (DMJ) afectează copiii cu vârste sub 18 ani; se instalează
frecvent după un episod febril și o erupție cutanată. Implicarea multisistemică este
obișnuită în DMJ și este asociată cu calcinoză cutanată și vasculopatie care afectează
tractul gastrointestinal-

69
 Polimiozita este o entitate rară și un diagnostic de excludere. Prezintă implicare
musculară și extramusculară similară cu DM dar fără erupție cutanată. Se manifestă,
de obicei, la adulți, mai frecvent la femei cu vârsta peste 20 de ani. Spre deosebire de
DM, PM nu apare de obicei în copilărie. Debutează în mod tipic prin slăbiciune
progresivă simetrică a musculaturii proximale a membrelor și a flexorilor gâtului care
se dezvoltă pe parcursul a mai multe săptămâni până la luni- Mialgiile sunt acuze
comune. Disfagia apare la o treime din pacienți. Cea mai frecventă implicare
extramusculară este boala pulmonară interstițială și miocardita.
Miopatia autoimună necrotizantă (MAN) se manifestă la adulți prin slăbiciune
musculară proximală progresivă, fără erupție cutanată. Slăbiciunea se dezvoltă în
general mai rapid decât în PM, și este semnificativ mai severă. Se pot asocia mialgii și
disfagie. CK este, de obicei, mai mare decât cel observat la alte MII. Se consideră că
MAN este mediată imun și apare în urma acțiunii unui declanșator, cum ar fi
medicamentele. MAN are mai multe variante, incluzând miopatia paraneoplazică, o
boală severă și progresivă care afectează adulții cu vârsta peste 40 de ani.
Miopatia necrotizantă cu capilare tubulareafectează o grupă de vârstă similară și
este asociată cu slăbiciune subacută, infarcte cerebrale datorate vasculitei sau cu
boală de țesut conjunctiv. Miozita necrotizantă indusă de statine afectează
persoanele între 46 și89 de ani. Debutul poate fi întârziat până la 10 ani după
inițierea statinei și poate apărea la câteva luni după întreruperea tratamentului cu
statină
Miozita cu corpi incluși apare la pacienți cu vârsta de peste 40 de ani, cu un raport
bărbați - femei de 3: 1. Se instalează întG0 manieră insidioasă, cu o evoluție de mai
mulți ani. Spre deosebire de alte MII, este unică prin faptul că implică atât
musculatura proximală cât și pe cea distală întH) manieră simetrică sau asimetrică.
Slăbiciunea începe la mușchii flexori ai antebrațului la două treimi dintre pacienți,
împreună cu atrofie semnificativă, în special la flexorii profunzi ai degetelor.
Cvadricepsul și mușchii tibiali anteriori sunt de asemenea afectați precoce, ducând la
împiedicări și căderi. Disfagia este foarte frecventă în miopatia cu corpi incluși și
poate fi manifestarea inițială. Spre deosebire de PM și DM, se întâlnește frecvent
slăbiciune facială ușoară. Criteriile Griggs combina mai multe caracteristici clinice, de
laborator și histopatologice: durata bolii mai lungă de 6 luni; vârstă la debut mai mare
de 30 de ani; slăbiciune a mușchilor proximali și distali ai extremităților superioare și
inferioare, slăbiciunea flexorilor degetelor șia flexorului pumnului mai mare decât
slăbiciunea extensorului pumnului, slăbiciune a cvadricepsului; nivelul CK seric mai
mic de 12 ori decât normal; și biopsie musculară cu dovezi de invazie a fibrelor non-
necrotice de către celulele mononucleare, fibre musculare vacuolate și depozite de
amiloid intracelular sau tubulofilamente de 15-18 nm.

Explorări paraclinice

70
 Cel mai simplu test disponibil pentru a demonstra implicarea mușchilor scheletici
este cresterea nivelului seric al enzimelor musculare. Cel mai frecvent este dozată
creatin-kinaza care nu se corelează cu severitatea simptomelor dar se poate
îmbunătăți cu tratamentul. în DM, 70-80% din pacienți vor avea nivele de până la 50
de ori mai mari, în timp ce 20% vor avea nivele normale de (DK. Acești pacienți ar
putea avea rareori valori crescute ale nivelului de aldolază- în PM, nivelurile ridicate
variază de la 5 la 50 de ori mai mari decât cele normale. Nivelurile CK în MAN pot fi
extrem de ridicate și ajung chiar și peste 100 de ori valoarea normală. în miozita cu
corpi incluși, nivelurile de CK pot fi normale sau doar ușor crescute, mai puțin de 10
ori limitele superioare ale valorilor normale. Celelalte enzime musculare (lactat
dehidrogenaza, aspartat aminotransferaza, alanin aminotransferaza și aldolaza) sunt
mai putin sensibile și pot să nu fie ridicate. Este important faptul că nivelurile serice
crescute ale enzimelor musculare nu sunt specifice pentru miozită, deoarece
nivelurile ridicate pot fi observate în multe alte miopatii, iar enzimele normale ale
muschilor nu exclud miozita.
Testarea anticorpilor a devenit un instrument important pentru diagnosticarea
MII și de asemenea pentru a identifica subgrupuri de MII cu fenotipuri clinice și
prognostice diferite . Există anticorpi asociați miozitelor, care pot fi
prezenți șiîn alte boli sistemice autoimune, de ex. în lupus eritematos sistemic (SLE),
sindrom Sjôgren sau scleroză sistemică. Anticorpii antinucleari (ANA) sunt detectați în
24-60% din DM, 16-40% în PM și în 20% dintre pacienții cu miozită cu corpi incluși- De
asemenea, trebuie verificați anticorpii anti-Ro (SSA) și Anti-La (SSB), antiRNP,
antiSc170 si anticentromere.
Deși acești autoanticorpi nu sunt specifici pentru miozită, prezența lor poate fi
utilă pentru a distinge o miopatie inflamatorie de o miopatie non-autoimună. Există,
de asemenea, șiautoanticorpi specifici pentru miozită (MSA). Aceștia sunt aproape
exclusiv prezenti în MII sau în subgrupurile MII. Cei mai frecvenți dintre aceștia sunt
anticorpii antŔJo-1, care sunt prezenți la aproximativ 2045% dintre pacienții cu PM
sau DM. Anticorpii antŔJo-1, care vizează histidil-ARNt sintetaza, sunt puternic
asociați cu manifestări clinice distincte: miozită, boală pulmonară interstițială (ILD),
artrită, febră, fenomen Raynaud și erupții cutanate pe mâini (mâini de mecanic).
Aceste caracteristici, denumite împreună sindromul anti-sintetazei (ASS), pot fi de
asemenea prezente fără implicarea musculară clinică. Există încă șapte anticorpi
antisintetază care pot fi intâlniți în ASS (PL-7, PL-12, EJ, KS, OJ, Ha și Zo), unii dintre
acești autoanticorpi fiind asociați mai frecvent cu ILD, iar alții cu miozită. Toți acești
autoanticorpi țintesc antigene care sunt exprimate ubicuitar în citoplasma tuturor
celulelor nucleate, cu unele variații de exprimare între diferite organe care pot explica
legătura dintre mușchi și plămân în sindromul antisintetazei. S-a descoperit un nou
anticorp auto-specific pentru miozită care vizează o proteină specifică mușchiului.
Acest anticorp a fost prezent în aproximativ 25% dintre pacienții cu PM, DM sau IBM
la care clinic predomină atrofia musculară severă și disfagia, dar fără a implica
plămânii sau articulațiile, susținând ipoteza că diferiți autoanticorpi sunt asociați cu

71
fenotipuri clinice distincte și căi moleculare diferite pot să predomine în diferite
subtipuri de miozită.

Diagnostic diferențial
Un diagnostic de miozită necesită excluderea unui număr de condiții care pot
imita tabloul clinic, cum ar fi distrofii forma centurilor sau facioscapulohumerale,
miopatii metabolice, mitocondriale, endocrine sau induse de medicamente. Anumite
aspecte constatate la examenul clinic, cum ar fi hiperlordoza, mersul legănat,
slăbiciunea mușchilor extraoculari, omoplați inaripati, pseudohipertrofia gambei,
miotonie de acțiune sau percuție ar trebui să ridice suspiciunea unei alte etiologie
decât IIM.

Abordare terapeutică
Principalele obiective ale terapiei MII sunt restabilirea forței musculare,
limitarea/eliminarea inflamației și prevenirea deteriorării altor organe. Este ideal dacă
tratamentul implică o abordare multidisciplinară: neurologie, reumatologie,
dermatologie, pneumologie, kinetoterapie și terapie logopedică. În general, MAN este
mai rezistentă la terapia imunosupresivă decât DM și PM, în special dacă există o
malignitate de bază sau un declanșator de tip statine- Marea majoritate a pacienților
cu miopatie cu incluziuni au o reacție slabă la imunoterapie.
Corticosteroizii (în doza mare) reprezintă prima linie de tratament pentru DM,
PM și MAN cu debut la adulți. Doza inițială de prednison este de 0,5-1 mg / kg și zi
(60100 mg o dată pe zi). în funcție de răspunsul pacientului, scăderea dozei are de
obicei loc după 4$ săptămâni sau când îmbunătățirea forței musculare atinge un
platou. Au fost utilizate scheme multiple de reducere; unul dintre regimurile de
reducere este de 10 mg la două săptămâni pentru a ajunge la 30 mg I zi, apoi 5 mg la
două săptămâni pentru a ajunge la 20 mg / zi, apoi 2,5 mg la două săptămâni până la
eliminarea completă sau până când se ajunge la cea mai mică doza care va menține
pacientul în remisie susținută.
Administarea lunară a unui puls oral de 40 mg dexametazonă/zi timp de 4 zile a
prezentat o eficacitate comparabilă cu cea a prednisonului zilnic, dar cu mult mai
puține efecte secundare- Nivelurile CK serice trebuie monitorizate, însă ajustările
tratamentului trebuie să se bazeze pe examinarea clinică obiectivă.
Dacă nu se obține nici un răspuns după o administrare adecvată a prednisonului
în doză mare ar trebui să se ridice suspiciunea unor diagnostice alternative, cum ar fi
miozita cu incluziuni sau distrofia musculară. Repetarea biopsiei musculare trebuie
luată în considerare. Creșterea slăbiciunii după un răspuns inițial se poate datora unei
recidive sau miopatiei induse de corticosteroizi. Recidiva este mai frecventă în timpul
scăderii dozei. Miopatia asociată corticosteroizilor nu prezintă iritabilitate
membranară la EMG. Reactiile adverse frecvente ale corticosteroizilor cu doză mare
includ tulburări de somn, exacerbarea tulburărilor de dispoziție, psihoză, glaucom,
cataractă, necroză avasculară, osteoporoză și fracturi patologice, hipertensiune

72
arterială și hiperglicemie. Examinarea DXA trebuie obținută la momentul inițial și
anual, atunici când pacienții primesc corticosteroizi. Calciul (1 g / zi) și vitamina D
(400-800 UI / zi) sunt inițiate pentru profilaxia împotriva osteoporozei induse de
steroizi. Bisfosfonatul poate fi adăugat la femeile aflate în postmenopauză. Inhibitorii
pompei de protoni sunt utili în prevenirea complicațiilor gastro-intestinale. Este
recomandată monitorizarea periodică oftalmologică pentru glaucom și cataractă. De
asemenea, trebuie monitorizate concentrațiile plasmatice de glucoză din sânge și de
potasiu. Suplimentarea cu potasiu poate fi necesară dacă terapia conduce la
hipopotasemie. Decizia privind calendarul adăugării unui al doilea agent de linie poate
varia în funcție de severitatea slăbiciunii, de răspunsul inițial la prednison, de apariția
recăderilor și la pacienții cu risc crescut de complicații ale steroizilor (diabetici,
osteoporoză). în majoritatea cazurilor, este necesară inițierea unui medicament
imunosupresor la momentul inițierii tratamentului cu steroizi. Alegerile obișnuite sunt
metotrexat (MTX), azatioprină și micofenolat mofetil (MMF). Nu există studii care să
compare acești agenți cap la cap, prin urmare, nu există superioritate în alegerea
unuia dintre ele față de celelalte.
Metotrexatul este un antifolat care inhibă proliferarea limfocitelor. Doza inițială
este de 7,5 mg o dată pe săptămână. Acidul folic 1 mg pe zi sau leucovorina 5 mg pe
săptămână în ziua următoare sunt importante pentru a limita unele reacții adverse.
Doza poate fi crescută cu 2,5 mg săptămânal pentru a atinge doza țintă de 25 mg o
dată pe săptămână. La doze mai mari, MTX poate fi administrat în trei prize divizate la
12 ore. Efectele terapeutice ale MTX pe cale orală sunt adesea vizibile după 4-8
săptămâni. Dacă nu există nici o îmbunătățire după o perioadă de o săptămână de 25
mg pe săptămână cu MTX pe cale orală, unii experți trec la MTX subcutanat
săptămânal și doză crescută cu 5 mg săptămânal până la 60 mg pe săptămână
Reacțiile adverse gastrointestinale și alopecia sunt frecvente.
Azatioprina este un antimetabolit care blochează proliferarea limfocitelor T. Doza
inițială este de 25-50 mg pe zi; cu o creștere de 25 mg [săptămână până la obiectivul
de 20 mg / kg de greutate corporală (100-250 mg zilnic). Doza poate fi administrată
zilnic sau poate fi împărțită în regim de două ori pe zi. Azatioprina are unrăspuns lent,
care începe în 4-8 luni și are vârfuri la 1-2 ani- Reacțiile adverse frecvente ale
azatioprinei includ greață și scaune moi. O reacție sistemică reversibilă flu-like
afectează 12% din pacienți în primele 2 săptămâni de tratament.
Micofenolatul de mofetil (MMF) este un inhibitor al inozin monofosfat
dehidrogenazei care blochează sinteza purinică și inhibă proliferarea celulelor T și B.
Pacienții cu sindrom anti-sintetază pot răspunde favorabil la MMF. Se inițiază la 500
mg de două ori pe zi și crește cu 500 mg săptămânal până la obiectivul de 1000 mg
de două ori pe zi sau, uneori, de 1500 mg de două ori pe zi. Doza trebuie scăzută Ia
pacienții cu insuficiență renală (1000 mg doză totală). Micofenolatul de mofetil este
un medicament bine tolerat, cu unele efecte secundare la doze mai mari, în principal
greață și scaune moi. Pot surveni infecții severe. Femeile trebui să evite să rămână
gravide timp de mai multe luni după întreruperea tratamentului imunosupresor-

73
 Abordarea tratamentului pentru boală severă sau refractară
Uneori, pacienții cu IIM pot fi refractari la tratamentul standard sau pot avea
manifestări severe, inclusiv simptome cutanate severe, slăbiciune musculară severă,
disfagie sau pierdere semnificativă în greutate- Pentru aceste grupuri ar trebui ales
un tratament mai agresiv.
Se poate utiliza metilprednisolon intravenos- Doza este de obicei 500-1000 mg
zilnic timp de 3 zile, urmată de doză mare de prednison cu sădere treptată.
Imunoglobulina intravenoasă poate fi folosită pentru cazuri refractare sau ca un
addal în timpul recidivelor. Este o bună alternativă la medicamentele
imunosupresoare la pacienții care suferă de reacții adverse sau la femeile gravide.
Doza este de 2 g/ kg administrată în 2 sau 5 zile o dată pe lună până la 6 luni. lgA seric
trebuie verificat înainte de începerea tratamentului, deoarece deficitul de lgA poate
determina anafilaxie severă cauzată de complexe formate între anticorpii lgA infuzati
și anticorpii anti-lgA.
Rituximabul este un anticorp monoclonal uman anti CD20 care acționează prin
depletizarea limfocitelor B din circulație. Se administrează în două doze, 1000 mg, în
interval de 2 săptămâni Șise poate repeta după luni. Studiile recente au arătat că
rituximabul este o alegere eficientă pentru tratamentul MII rezistente la tratament, în
special în asociere cu sindromul antisintezazei.
Ciclofosfamida (CYC) este un agent de alchilare care blochează proliferarea
celulelor T si B. Se utilizează atunci când toate celelalte tratamente eșuează sau în caz
de manifestări multiorganice severe- Aceasta se datorează efectelor adverse grave,
incluzând citopenia, cistită hemoragică datorată metabolizarll In acroleină,
insuficiență ovariană prematură și infecții severe. Alte reacții adverse majore sunt
tulburarea Gl, alopecia, teratogenitatea și oncogenicitatea- Aceasta poate fi
administrată sub formă de perfuzie intravenoasă săptămânală de 0,6-1 g / m2. după o
hidratare adecvată orală și intravenoasă și antiemetice. Infuzările săptămânale pot fi
acordate până la 6 luni și uneori 12 luni.
Ciclosporina A și Tacrolimus sunt inhibitori de calcineurină care suprimă
limfocitele T helper și blochează producerea și secreția de interleukinăQ.
îmbunătățirea pulmonară a fost observată la pacienții cu anticorpi anti-Jo-1 și antiSRP
care au fost tratați cu tacrolimus- Ambele medicamente ar trebui să înceapă la o doză
mică și să fie titrate încet la 6 mg / kg / zi pentru CSA și la 0,2 mg / kg / zi pentru
tacrolimus. Utilizarea ciclosporinei și a tacrolimus este limitată din cauza efectelor
adverse grave, cum ar fi hipertensiunea arterială, dezechilibrul electroliților si
insuficienta renală
Blocanții factorului de necroză tumorală alfa (TNF-a), cum ar fi infliximab și
etanercept, au fost încercați și au prezentat un efect de reducere a steroizilor.
Anakinra este un antagonist recombinant uman al receptorului IL-1 utilizat în mod
obișnuit pentru tratamentul artritei reumatoide și este un medicament nou în
tratamentul MII. Un studiu de urmărire de 12 luni a arătat efectele benefice ale
Anakinra. Cincisprezece pacienți cu miozită refractară au fost tratați cu Anakinra timp

74
de 12 luni, iar răspunsul la tratament s-a încadrat în parametrii stabiliți de grupul
IMACS (Internătional Myositis Assessment and Clinical Studies) și de indexul
funcțional (FI)
Alemtuzumab este un anticorp anti-CD52 monoclonal umanizat care provoacă o
depleție imediată și severă în limfocitele din sângele periferic. Sa dovedit a fi un
medicament promițător pentru tratamentul miozitei cu incluziuni, având în vedere că
miozita cu incluziuni este în mare măsură rezistentă la tratamentul cu steroizi și
agenți imunosupresori și are o evolutie cu deteriorare rapidă.

Miozita cu incluziuni
Tratamentul miozitei cu incluziuni este o provocare, deoarece boala este în mod
tipic rezistentă la imunoterapia standard- Prednisonul nu este de obicei eficient și
poate duce la o progresie mai rapidă. Cu toate acestea, unii pacienți pot prezenta cel
puțin o îmbunătățire temporară. Unii tratează pacienții nou diagnosticați cu
imunosupresoare. Argumentul este că suprimarea timpurie a cascadei inflamatorii
poate împiedica efectele din aval care conduc la degenerarea musculară- Studii cu
metotrexat, etanercept, oxandrolona sau interferon p nu au reușit să demonstreze
eficiența clinică. Deși imunoglobulinele intravenose pot imbunătăti disfagia, nu sunt
eficiente pentru creșterea forței musculare. Cel mai încurajator studiu a folosit
alemtuzumab, care pare să întârzie progresia bolii cu până la 6 luni, iar la unii
pacienți, puterea musculară a fost îmbunatațlta.

Monitorizarea pacientului cu miopatii inflamatorii idiopatice

Odată ce s-a stabilit un diagnostic de IIM, se recomandă efectuarea unor
investigații suplimentare pentru a clarifica implicarea extra-musculară deoarece
afectarea altor organe poate afecta managementul și prognosticul. în mod special,
plămânii și tractul gastro-intestinal sunt frecvent implicați. în consecință, se
recomandă investigarea atingerii pulmonare cu tomografie computerizată de înaltă
rezoluție (HRCT) și teste funcționale pulmonare chiar și la pacienții fără simptome
clinic pulmonare. De asemenea, radiografia sau videofibroscopia faringelui și
esofagului sunt recomandate ca parte a procesului de diagnosticare, deoarece
problemele de înghițire pot duce la pneumonie de aspirație și la moarte timpurie. Se
recomandă ECG și ecocardiografie pentru a examina implicarea mușchiului cardiac în
cazurile cu IIM, deoarece implicarea cardiacă poate fi, de asemenea, subclinică.
Miopatiile inflamatorii idiopatice se asociază frecvent cu boli neoplazice (DM 25%, PM
10% și au fost observate cu MAN). Majoritatea sunt diagnosticate în termen de 1 an,
dar pot dura până la 5 ani. Cancerul mamar și cel ovarian sunt frecvente la femei, în
timp ce cancerul pulmonar și de prostată predomină la bărbați. Alte afecțiuni maligne
includ limfoame, cancer de colon, pancreas și vezică urinară. Federația Europeană a
Societăților Neurologice a recomandat ca pacienții cu DM să efectueze
computeŔtomografie toraco-abdominală, ecografie pelvină și mamografie la femei,
ecografia testiculelor la bărbați și colonoscopia la bărbați și femei peste 50 de ani.

75
Dacă screeningul primar este negativ, repetarea screening-ului este recomandată
după 3$ luni; după aceea se recomandă screening-ul la fiecare 6 luni timp de 4 ani.
Se pot verifica, de asemenea, markerii tumorali periodic (antigenul prostatic specific
CA-125, CAI 9-9, CEA și AFP).

Miopatii endocrine
Oboseala musculară este mai frecventă decât slăbiciunea adevărată. Cauza
slăbiciunii musculare din aceste afecțiuni rămâne neclară. Nivelele CK sunt normale
cu excepția hipotirodismului. Aproximativ toate miopatiile endocrine răspund la
tratament.

Boli tiroidiene
Anomaliile funcției tiroidiene pot cauza o largă varietate de tulburări musculare.
Hormonii tiroidieni au un rol foarte important în reglarea metabolismului
carbohidraților, proteinelor și lipidelor și sunt deasemeni implicați în calorigeneza
musculară și în creșterea sensibilității musculare la catecolaminele circulante.
Hipotiroidia
Pacienții cu hipotiroidie au frecvent acuze musculare iar slăbiciunea musculară
apare în aproximativ o treime din cazuri. Mialgii, crampe musculare și redoarea sunt
frecvente. CK este frecvent crescută (peste 10% valoarea normală) chiar și atunci când
semnele clinice de afectare musculară sunt minime.
Hipertiroidia în tireotoxicoză întâlnim adeseori atrofii musculare proximale
însoțite de deficit motor dar de obicei pacienții nu se plâng în mod deosebit de aceste
simptome. Mușchii respiratori, bulbari și uneori chiar esofagieni pot fi ocazional
afectați determinând disfagie și disfonie.
Alte anomalii neuromusculare ce pot apare în asociere cu hipertiroidia includ
paralizia periodică hipokalemică, miastenia gravis și miopatia oculară
progresivăNivelele serice ale CK sunt normale iar biopsia evidențiază atrofia fibrelor
musculare.
Hipoparatiroidismul. O miopatie evidentă datorată hipocalcemiei apare rareori.
Simptomele neuromusculare sunt legate de obicei de tetania locală sau generalizată.
CK seric poate crește secundar leziunilor musculare ce survin în caz de tetanie
susținută.
Hiporeflexia sau areflexia se poate instala în contrast cu hiperreflexia din
hiperparatiroidism.
Hiperparatiroidismul determină deficit motor proximal, atrofii și reflexe vii. CK
este normal sau ușor crescut. Nivelele serice ale calciului și fosforului nu se corelează
cu manifestările clinice neuromusculare. Biopsia musculară obiectivează doar grade
variabile de atrofie fără degenerarea fibrelor.

Boli adrenale

76
 Atât excesul cât și deficitul pot provoca o varietate de probleme. Excesul de
glucocorticoizi, endogeni sau exogeni, determină deficit motor proximal. Miopatia
steroidiană este cea mai frecventă afectare musculară endocrină Atrofia musculară
poate fi izbitoare. O impregnare cushingoidă acompaniază de obicei semnele clinice
de miopatie. Biopsia musculară identifică atrofia fibrelor de tip II.
Insuficiența adrenală cauzează oboseală musculară. Gradul de slăbiciune poate fi
dificil de evaluat dar de obicei este ușor. în hiperaldosteronismul primar (boala Conn)
complicațiile neuromusculare cu deficit motor proximal se datorează depleției de
potasiu.
Nivelele de CK pot fi crescute iar biopsia demonstrează degenerarea fibrelor
asociind uneori și vacuole. Aceste modificări sunt legate de hipokaliemie și nu
reprezintă un efect direct al aldosteronului asupra mușchilor scheletici.

Boli hipofizare.
Pacienții cu acromegalie au de obicei un grad de deficit motor proximal fără
atrofie musculară, mușchii părând mai degrabă hipertrofiați. Severitatea miopatiei se
corelează mai mult cu vechimea acromegaliei și mai putin cu nivelul seric al
hormonului de creștere.

Miopatia din boli infecțioase

Deficitul motor instalat acut asociat cu crampe musculare dureroase,
rabdomioliză șimioglobinurie se poate datora unei afecțiuni metabolice sau unei boli
infecțioase. Dintre etiologiile infecțioase cele mai frecvente sunt infecțiile virale.
Miozita cu virusul Influenza se caracterizează prin durere severă, edem șiindurație
afectând predominant musculatura gambelor șiuneori poate fi implicată musculatura
coapsei- Mialgia este cel mai frecvent simptom șiapare de obicei la o săptămână de la
debutul infecției cu influenza șipoate dura încă două -trei săptămâni. Boala este de
obicei autolimitată dar în cazuri severe există riscul de mioglobinurie șiinsuficiență
renală-
Caracteristicile clinice șihistopatologice sunt identice cu cele din polimiozita
idiopatică șiaceastă afecțiune este frecvent etichetată drept polimiozită HIV.Poate
surveni în orice stadiu al infecției HIV dar rareori poate reprezenta manifestarea de
debut a infecției HIV.Polimiozita HIV poate varia în severitate de la o creștere
asimptomatică a valorilor creatinkinazei până la un sindrom subacut caracterizat prin
slăbiciune proximală. Se descrie șio formă de miozită cu corpi de incluziune asociata
infecției HIV. Tratamentul polimiozitei HIV este similar cu cel al polimiozitei idiopatice
șiconstă în administrarea de glucocorticoizi, azatioprină, ciclofosfamidă
șiimunoglobulină intravenos. Tratamentul imunosupresor trebuie administrat cu
atenție la pacienții cu infecție HIV deoarece administrarea orală prelungită a
glucocorticoizilor se asociază cu creșterea riscului de infecții cu germeni oportuniști .
Administrarea glucocorticoizilor în pulsuri intravenoase poate reprezenta o
alternativă mai atractivă-

77
 Unii paraziți cum ar fi protozoarele (Toxoplasma, Tripanosoma), cestodele
(cisticerci), nematodele (Trichinella) pot produce miopatii inflamatorii focale sau
difuze cunoscute ca șipolimiozite parazitare.Tripanosomiaza Americana (boala
Chagas) este cauzată de Tripanosoma cruzi șipoate determina atât miopatie
inflamatorie cât șineuropatie supraadăugată. Pe de alta parte Tripanosomiaza
Africana se poate manifesta cu miocardită ,polimiozită șiencefalopatie.Cisticercoza
rezultă din infecția cu larvele Taeniei soliurn. Parazitul închistat poate fi identificat în
mușchii scheletici, în miocard precum șiîn ochi sau creier. Manifestările clinice pot
varia în funcție de numarul șilocalizarea chiștilor.Trichinoza este determinată de
larva Trichinellei spiralis Șise asociază cu febră,mialgii, scăderea forței musculare
proximal, edem facial șiperiorbitar- Trichinoza poate mima uneori dermatomiozita
ușoară.
Stafilococcus aureus, Yersinia, Streptococcus sau alte bacterii anaerobe cum ar fi
Clostridium pot produce o miozită supurativă cunoscută ca șipiomiozită. Alte bacterii
cum ar fi Borellia burgdorferi șiLegionella pneumophila pot cauza rareori miozite . La
pacienții imunocompromiși(SlDA, neoplazii) pot apare uneori miozite fungice.
Sporotrichoza, histoplasmoza, mucormicoza, criptococoza și candidozasunt toate
asociate cu miozite. Mucormicoza se poate răspândi la orbită producând
oftalmoplegie și edem palpebral. Sporotrichoza și histoplasmoza pot afecta un singur
mușchi sau un grup de mușchi cu formare de abces. Pacienții cu candidoză
diseminată pot dezvolta erupții papulare, mialgii și slăbiciune musculară difuză.

Miopatii induse de medicamente și toxine

Miopatiile induse de medicamente sunt relativ rare în practica clinică, cu excepția
celor cauzate de agenții de scădere a colesterolului și de glucocorticoizi. Cunoașterea
acestor miopatii este importantă, deoarece diagnosticarea în timp util permite
recuperarea deficitelor.

Miopatia determinată de hipolipemiante

Toate clasele de hipolipemiante au fost implicate în toxicitatea musculară,
incluzând fibrați (clofibrat, gemfibrozil), inhibitori ai HMGCoA reductazei (statine) și
niacină (acid nicotinic). Mialgia, indispoziția și sensibilitatea musculară sunt cele mai
frecvente manifestări. Durerea musculară poate fi cauzată de exercițiu. Pacienții pot
prezenta slăbiciune proximală. Se observă grade diferite de necroză a mușchilor, iar în
cazul reacțiilor severe există rabdomioliză și mioglobinurie. Toxicitatea este legată de
doză si de durata de administrare, secundară inițierii inhibitorului HMG-CoA
reductazei. Utilizarea concomitentă a statinelor cu fibrați și ciclosporină are mai multe
șanse de a provoca reacții adverse decât utilizarea unui singur agent. CK-ul seric
crescut este o indicație importantă a toxicității. Slăbiciunea musculară este însoțită de
EMG miopatic, iar necroza musculară este evidențiată prin biopsie musculară.
Reacțiile miopatice impun oprirea medicamentului și după sistarea administrării
simptomatologia pacienților se îmbunătățește. în majoritatea cazurilor, a fost

78
recomandată trecerea la doze mai mici sau chiar la doze din două în două zile a unor
statine cu acțiune de lungă durată ca alternativă la întreruperea completă a
tratamentului cu statine.
Miopatia glucocorticoidă este cel mai frecvent tip de miopatie indusă de
medicamente. Apare după tratament cronic șidebutează prin slăbiciune proximală
însoțită de manifestări de tip cushingoid. Utilizarea cronică a prednisonului la o doză
zilnică de 30 mg/zi este cel mai des asociată cu toxicitatea. Pacienții care iau
glucocorticoizi fluorinizați (triamcinolonă, betamethazonă, dexametazonă) par a
prezenta un risc deosebit de mare pentru miopatie. Pacienții cărora li se
administrează doze mari deglucocorticoizi intravenos pentru status astmatic, boală
pulmonară obstructivă cronică sau alte afecțiuni pot dezvolta o slăbiciune
generalizată severă. în cazul miopatiei cronice induse de steroizi, CK seric este de
obicei normal, dar potasiul seric poate fi scăzut. în cazurile acute cu miopatie
quadriplegică, biopsia musculară este anormală și prezintă o pierdere distinctă de
filamente groase (miozină). Biopsia musculară în cazurile cronice prezintă atrofie
preferențială a fibrelor de tip 2 EMG este de obicei normală, deoarece măsoară doar
funcționarea fibrelor de tip l. Având în vedere că tratamentul constă în primul rând în
reducerea sau întreruperea steroizilor, este foarte important să se facă distincția între
miopatia glucocorticoidă versus miopatia inflamatorie. în miopatia quadriplegică
acută, recuperarea este lentă, iar pacienții au nevoie de terapie suportivă și de
reabilitare.

Miopatia din bolile critice

O miopatie acută care afectează pacienții cu boli critice a fost etichetată cu
termeni diferiți inclusiv miopatie tetraplegică acută sau miopatie în boli critice(MBC).
Spre deosebire de miopatiile inflamatorii, mialgiile sunt mai puțin frecvent observate
în MBC. Caracteristicile clinice sunt identice cu miopatia acută tetraplegică secundară
gluco-cofticoizilor. Criteriile majore cuprind o boală critică (sepsis, insuficienta de
organe multiple), dificultăți la întreruperea ventilației asistate și posibil deficit motor
al membrelor. MBC poate apărea sub forme variate, incluzând miopatia filamentelor
groase, miopatia necrotizantă acută sau miopatia cașectică. De obicei, miopatia
filamentelor groase este observată la pacienții cu astm sever, care necesită adesea
suport ventilator, corticosteroizi în doze mari sau agenți de blocare neuromusculară
(pancuroniu). Nivelurile CK serice sunt ușor crescute. Biopsia musculară arată
distrugerea filamentelor groase de miozină. Miopatia necrotizantă acută este adesea
precipitată de multiple etiologii șicauzează mioglobinurie. Nivelurile serice ale CK sunt
semnificativ crescute. Studiile electrofiziologice demonstrează o miopatie severă.
Biopsiile musculare prezintă necroza pe scară largă a fibrelor musculare. Miopatia
cașectică este, de asemenea, cunoscută sub numele de atrofie de neutilizare, fiind
responsabilă de atrofia marcată și scăderea severă a forței musculare. Studiile de
laborator sunt, în general, nespecifice. Biopsia musculară poate prezenta atrofia
fibrelor de tip 2 Miopatia cașectică rămâne un diagnostic de excludere. Biopsia

79
musculară este indicată ocazional pentru a diferenția MBC de alte miopatii sau de
polineuropatia din bolile critice în vederea unui tratament corect și a unui prognostic
exact Managementul MBC necesită evitarea corticosteroizilor și a agenților de blocare
neuromusculară sau utilizarea celor mai mici doze posibile și numai pentru o perioadă
scurtă de timp. Prognosticul este bun cu recuperarea completă în cazuri ușoare sau
moderate. în cazuri grave, recuperarea poate fi mai lungă sau incompletă. Cazurile
severe, în special cu miopatie necrotizantă, sunt asociate cu o rată ridicată a
mortalitațll.

Miopatii metabolice
Evaluarea pacienților cu etiologie metabolică a slăbiciunii musculare rămâne o
provocare din cauza lipsei frecvente de simptome clinice. Printre manifestările tipice
se numără mialgii induse de efort, intoleranță la efort și crampe. Miopatiile sunt
cauzate fie de exces, fie de deficiențe ale unora dintre electroliți, cum ar fi potasiu,
calciu, fosfor, magneziu și vitamina D-
Deficitul de vitamina D poate apărea din scăderea aportului, scăderea absorbției
sau tulburarea metabolismului vitaminei D (așa cum apare în cazul bolii renale).
Manifestările clinice includ neuropatia ataxică datorată pierderii propriocepției și
miopatie cu slăbiciune proximală. Durerea reflectă boala osoasă subiacentă
(osteomalacia). Oftalmoplegia externă progresivă este o manifestare distinctă- Nu s-a
stabilit dacă deficiența altor vitamine poate provoca miopatie. Screeningul pentru
deficiența vitaminei D este esențial deoarece este una din cauzele tratabile ale
miopatiilor dobândite
Hipokaliemia cauzează deseori slăbiciune proximală sau generalizată, de obicei
nedureroasă. în paralizia hipokalemică acută, potasiul seric este cu mult sub 3,0 mEq /
L; slăbiciunea se îmbunătățește în 1-2 ore Șise rezolvă după câteva ore sau zile de la
refacerea nivelelor de potasiu. în cazul în care hipopotasemia a fost severă sau
asociată cu alcoolismul, poate apărea o miopatie necrotizantă acută cu rabdomioliză
și insuficiență renală, care se îmbunătățește parțial sau complet în zile sau săptămâni.
Hiperkaliemia are efecte severe și acute atât asupra mușchilor scheletici cât și
asupra mușchiului cardiac, cauzând tetrapareză rapid ascendentă, insuficiență
respiratorie și stop cardiac. Potasiul seric este de obicei> 7,5 mEq / L. CK și biopsia
musculară sunt, de obicei, normale. Slăbiciunea mușchilor scheletici se rezolvă de
obicei în câteva ore, chiar dacă potasiul seric nu s-a normalizat. Prezența frecventă a
paresteziilor și a semnului Chvostek sugerează că hiperkaliemia determină slăbiciune
mai mult prin efectele sale asupra nervului decât asupra mușchilor.
Hipernatremia este rară, dar este cunoscută că provoacă slăbiciune musculară
proximală. CK seric și nivelul de sodiu sunt ridicate cu modificări miogene la EMG.
Slăbiciunea musculară se îmbunătățește pe măsura ce hipernatremia se
corecteazăFiziopatologia este probabil datorată epuizării stocurilor de energie
intramusculară ale pompei Na-K care lucrează excesiv pentru corectarea
dezechilibrului electrolitic intracellular

80
 Anomaliile homeostaziei calciului si fosforului și a metabolismului osos în cazul
insuficientei renale cronice rezultă dintr-oreducere a 1,25 dihidroxi vitaminei D, ceea
ce duce la scäderea absorbtiei intestinale a calciului. Hipocalcemia provoacä
parestezii disfunctii motorii mai mult de tip tetanie decät släbiciune veritabilä, cu
prezen!a semnelor lui Chvostek 9i Trousseau. Semnele >isimptomele sunt mai bine
explicate astfel prin activitatea spontanä a nervului periferic decåt prin miopatie.
Hipercalcemia determinä släbiciune cu hiperreflexie, sugeränd efecte mai degrabä
asupra sistemului nervos central decät asupra mu9chilor.
Hipofosfatemia severä (fosfat seric mai mic de 0,4mM / L) determinä släbiciune
acutä severä cu rabdomiolizä. Deoarece hipofosfatemia u}oarä poate fi cauzatä de
hiperventila!ie, numai nivelurile serice ale fosforului mai mici de 1,0 mM / L ar trebui
considerate ca fiind suficient de severe pentru a provoca släbiciune sau rabdomiolizä
Imaginea clinicä a miopatiei din insuficien!a renalä cronicä este identicä cu cea din
hiperparatiroidismului primar osteomalacie. Existä o släbiciune proximala a
membrelor cu dureri osoase. Se poate produce calcificare gangrenoasä, necrozä
cutanatä extensivä, miopatie dureroasä chiar mioglobinurie.

Bibliografie selectiva

1. Ghaoui R, Clarke N, Hollingworth P, Needham M : Muscle disorders: the latest

2 Falzarano M, Scotton, Passarelli, Ferlini : Duchenne Muscular Dystrophy: From

Diagnosis to Therapy, Molecules. 2015 Oct
3. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Apkon SD, Blackwell A, Brumbaugh D
Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy : diagnosis, and
neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional
management, Lancet Neurol- 2018 doi: 10.1016/S1474
Epub 2018 Feb 3.
4. Mah JK: Current and emerging treatment strategies for Duchenne muscular
dystrophy, Neuropsychiatr Dis Treat. 2016 Jul doi:
10.2147/NDT.S93873. 2016.
5. Cotta A, Carvalho E, da-Cunha-Jünior AL, Paim JF, Navarro MM, Valicek J,
Menezes MM : Common recessive limb girdle muscular dystrophies differential
diagnosis: why and how? Arq Neuropsiquiatr. 2014 Sep;72(9):721-34.
6. Joyce NC, Oskarsson B, Jin LW : Muscle biopsy evaluation in neuromuscular
disorders, Phys Med Rehabil Clin N Am. 2012 Aug;23(3):609-31.

81
 T Statland J, Tawil R : Facioscapulohumeral muscular dystrophy, Neurol Clin- 2014
ik doi: IOM 016/j.nc1 9014.04.003. Epub 2014 May 15
8. Nigro V, Piluso G : Spectrum of muscular dystrophies associated with sarcolemmal-
protein genetic defects, Biochim Biophys Acta 2015 Apr;1852(4):58593. doi:
10.1016/j hbadis.2014 07.023.
9- AR Findlay, N.A. Goyal, T. Mozaffar : An overview of polymyositis and
dermatomyositis, Muscle and Nerve, 51 (5) 01-01-2015 doi: 10.1002/mus-2456 10. J
P. Simon, I. Marie, F. Jouen, O Boyer, J. Martinet : Autoimmune Myopathies: Where
Do We Stand? Front. Immunol., 14 June 2016,
11. Lundberg IE, Miller FW, Tjärnlund, Bottai S : Diagnosis and classification of
idiopathic inflammatory myopathies, J Intern Med. 2016 Jul;280(1):39-51. doi:

12. Aartsma-Rus A, Ginjaar 1B, Bushby K : The importance of genetic diagnosis for
Duchenne muscular dystrophy, J Med Genet. 2016 doi:
10.11360medgenet-2015-103387
13. Shin J, Tajrishi MM, Ogura Y, Kumar A : Wasting mechanisms in muscular
dystrophy, Int J Biochem Cell Biol. 2013 doi: 10.1016/j
hiocel.201305.OOl.
14. Wenninger S, Montagnese F, Schoser B : Core Clinical Phenotypes in Myotonic
Dystrophies, Front 2018 May do: 10.3389/fneur.2018.00303 15. Heatwole CR,
Statland JM, Logigian EL : The diagnosis and treatment of myotonic disorders, Muscle
Nerve- 2013 May;47(5):63248. doi: 10.10021mus23683 16. Thornton CA : Myotonic
dystrophy, Neurol Clim 2014 viii. doi: IOM016/j.ncl.2014 04 011
17. J Cambier, M. Masson, C. Masson, H. Dehen : Neurologie, Elsevier Masson
,13éme édition, 01/2012
18. A Ropper, M. Samuels, J. Klein : Adams & Victor Principiile 9iPractica Neurologiei
Clinice, Editura Medicala CALLISTO, 2017 Traducere in limba romånä sub
coordonarea- OvidiuAexandru Bäjenaru

82
CAPITOLUL V

PATOLOGIA
Cristina Grosu

Măduva spinării face parte din sistemul nervos central, cu o lungime de 4345 cm. începe
în mod obișnuit prîntr-unplan orizontal care trece prin atlas și se termină la nivelul vertebrei
L2, unde canalul spinal este ocupat de o parte a cozii de cal- Este compusă din cordoane de
substanța albă și materie cenușie, dispusă în jurul canalului ependimar ce formează coarnele
anterioare, posterioare și laterale. în plan vertical este compusă din 31 de mielomere
distribuite la același număr de dermatoame. Există 8 perechi de rădăcini cervicale, 12
toracice, 5 lombare, 5 sacrate și 1 coccigiană- Din fiecare mielomer se desprinde o rădăcină
anterioară (motorie) și una posterioară (senzorială). Punctul de detașare a acestor rădăcini și
leziunea cordoanelor senzitive sunt importante pentru clinician care caută așa-numitul
"nivel de sensibilitate", ce poate semnala segmentul medular afectat. Nivelul de sensibilitate
poate fi unilateral, bilateral, simetric sau asimetric. Identificarea acestui nivel permite
efectuarea de investigații paraclinice precise pentru a identifica localizarea și/sau etiologia
bolii.

Măduva spinării se termină la nivelul vertebrei L2, creând astfel discrepanțe între nivelul
vertebral și cel medular. în regiunea cervicală există o corespondență între mielomerul spinal
și corpul vertebral (legea lui Chipault). în regiunea dorsală superioară, numărul mielomerului
se obține prin scăderea cifrei 1 din numărul vertebrei corespunzătoare. Pentru regiunea
inferioară dorsală, mielomerul afectat poate fi identificat scăzând numărul 2 din numarul
vertebrei în care se dezvoltă un proces patologic- Posterior vertebrei T12 găsim mielomerele
L2, L3, 1.4. Vertebra LI corespunde mielomerelor L5, SI, S2 și S3, iar în spatele vertebrei L2
sunt mielomerele S4 și S5- Terminarea măduvei spinării la vertebra L2 face posibilă
efectuarea puncției lombare la acest nivel, evitând lezarea acesteia. în cazul în care puncția
lombară se practică la nivelul D12-L1 și LI-L2 există riscul lezării măduvei șiproducerii unui
sindrom de con medular însoțit de incontinență urinară.

Leziunile măduvei generează sindroame de cordoane sau coarne medulare, cu

simptomatologie specifică fiecărui nivel cu tablou clinic ce constă în semne și simptome de
aceeași parte cu leziunea, superior și inferior de segmentul lezat. Astfel, pot exista sindromul
de corn anterior, sindrom medular central, sindromul de corn posterior și combinațiile
leziunilor de substanță cenușie și albă (cordoane laterale sau posterioare). Leziunile
medulare pot fi complete sau parțiale. Cele mai frecvente tipuri de leziuni medulare sunt
prezentate în tabelul următor.
Sediul Etiologie Tablou clinic
leziunii
Superior de Traumatică, neoplazică, Tetraplegie flască cu tulburări respiratorii}
degenerativă, uneori incompatibile cu viața
inflamatorie,
demielinizantă
 84

Traumatică, neoplazică, Tetraplegie cu semne radiculare la nivelul C5

degenerativă,
inflamatorie,
demielinizantă
CMI Traumatică, neoplazică Durere si sindrom radicular la nivelul
(sdr. PancoasbTobias), membrelor superioare, pe partea internă a
degenerativă, brațului și antebrațului; asociate cu sindromul
inflamatorie, Claude Bernard Horner (mioză, enoftalmie și
demielinizantă mi orarea fantei al ebrale
T2-TfO Traumattică, neoplazică, Paraplegie flască cu durere radiculară și
degenerativă, anestezie completă sublezională
ischemică,demielinizantă
Traumatică, degenerativă Sindromul de con medular disfunctie
(hernia de disc, multiradiculară asociată cu semnul Babinski,
spondilolistezis), deficit motor cu hipotonie, absența reflexelor
neoplazică osteotendinoase la nivelul membrelor
inferioare și tulburări de sensibilitate în zona
erineala de ti anestezi "în sa"
Inferior de LI Traumatică, degenerativă Sindromul de coadă de cal - sindrom de
(hernia de disc, neuron motor periferic, slăbiciune musculară,
spondilolistezis), neo Iazică hipotonie, areflexie și tulburări senzitive în
teritoriul afectat.
Sectiune Traumatică, ischemică, Sindromul Brown-Sequard hemi sau
transversală tumorală monopareze unilaterale, cu pierderea
incompletă sensibilitații tactile și vibratorie sublezional și
controlateral, iar sub leziune, pierderea
sensibilitătii dureroase i termice.
Sectiune Traumatică, neoplazică, Sublezional tetra sau paraplegie, hipotonie,
medulară degenerativă, inflamatorie abolirea ROT și a reflexelor cutanate,
completă anestezie globală a cărei limită superioară
poate fi depășită de o zonă de hipoestezie
termoalgezică, tulburări sfincteriene
Există trei faze: socul medular (plegie, absenta
ROT și anestezie), de automatism medular (se
instalează după 3-8 săptămâni și apare o
activitate medulară reflexă, ROT sau cele
vegetative) și stadiul de recuperare sau final
(dispare orice activitate reflexă medulară;
deces consecutiv septicemiei cu care se pot
complica infecțiile recurente care apar în
acest context urinare, escare
Corn Degenerativă (atrofie Afectarea joncțiunii dintre neuronul motor

84
anterior spinală, mielopatia central și periferic deficit motor moderat,
artrozică, scleroza laterală atrofii, hipotonie, diminuarea sau lipsa ROT;
amiotrofică infectioasă distributia semnelor clinice oate fi unică sau
(poliomielită), ischemică bilaterală, segmentală sau multisegmentală.
(sindromul arterei
spinale anterioare),
turrłorală, traumatică
Cordoane Degenerativă (ataxi Disociația tabetică pierderea sensibilitațll
posterioare Friedreich), (tabes,
e profunde și vibratorii sublezional, cu
furunculară), infecțioas păstrarea celor termice și dureroase,
(deficit B12,
ă mieloză astereognozia, adermolexia, ataxia
tumorală, carențială proprioceptivă cu Romberg pozitiv, semn
traumatică alcoolism) Lhermitte
,
Centromedul Siringomielie, Disociatia siringomielică pierderea
ar tumorală, traumatic sensibilității termice și dureroase sublezional
cu ăstrarea celei rofunde i vibratorii
SIRINGOMIELIA

1. Definitie
Siringomielia este o tulburare degenerativă, cronică a măduvei spinării și trunchiului
cerebral, caracterizată prin prezența unor cavități înconjurate de glioză care determină
pierderea sensibilității dureroase și termice în dermatoamele corespondente mielomerelor
afectate și, sublezional, un sindrom piramidal. Extinderea cavității la nivelul bulbului rahidian
se numește siringobulbie.

2- Epidemiologie
Simptomatologia de acest tip apare la 8 persoane din 100 000 locuitori, fără diferențe de
prevalență geografică. Debutul se situează între 25 și 40 de ani, cunoscându-se însă și cazuri
cu vârste situate în prima sau a două decadă de viață, dar și peste 60 de ani. Bărbații sunt
afectați mai des decât femeile. 90% dintre pacienții cu siringomielie au malformație Arnold-
Chiari tip l, dar doar 50% din pacienții cu malformație au siringomielie.

3. Mecanisme patogenice
Procesul patogenic este reprezentat de apariția uneia sau mai multor cavități
intramedulare localizate cu preponderență în regiunea cervicală sau dorsală. Au fost
sugerate mai multe teorii privind etiologia acestei boli. Astfel, teoriile infecțioase, tumorale,
vasculare (ischemie spinală), traumatice, malformative, disembrioplaste, degenerative
(mielopatia de iradiere) au explicat parțial evoluția acestei boli. Teoria disembrioplastică
susține faptul că aceste cavități sau format în viața intrauterină ca urmare a unei dezvoltări
necorespunzătoare a măduvei. Prezența concomitentă a altor malformații de tip vertebral
superior (fuziunea vertebrelor cervicale - sindrom Klippel Feil), medulare, ale craniului
(platibazią impresiunea bazilară) și cerebrale (poziția joasă a ventriculului IV) susțin această
teorie.

85
 O altă teorie (hidrodinamică), sugerată de Gardner, este absența congenitală a
comunicării dîntre ventriculul IV și spațiile subarahnoidiene pericerebrale, situație în care
lichidul cefalorahidian este împins la fiecare pulsație spre canalul centromedular,
formânduse astfel o cavitate. în funcție de rezistența țesutului periependimar cavitățile se
pot extinde pe verticală și pe orizontală, simetric sau asimetric, incluzând o anumită
simptomatologie care evoluează ușor progresiv.

4. Clasificare
Sindroamele siringomielice pot fi clasificate în următoarele 4 tipuri:
> tip I -cu obstrucție a foramen magnum și dilatarea canalului ependimar
> tip II - fără obstrucția foramenului magnum
> tip III - asociate cu tumori ale măduvei spinării, mielopatie traumatică, arahnoidită
spinală și pahimeningită
> tipul IV - hidromelie pură, cu sau fără hidrocefalie.

5. Diagnostic pozitiv (clinic și paraclinic)

Simptomatologia depinde de localizarea cavităților și extinderea acestora în plan
transversal- Cavitățile se pot extinde asociindu-se cu o glioză marginală- Progresivitatea bolii
este marcată de pierderea neuronilor din cornul anterior, dar și de compresia dinspre
interior a cordoanelor laterale prin care trec fasciculele cortico-spinale.
Debutul este insidios, cu amiotrofii ale membrelor superioare, pierderea sensibilitatii
dureroase și termice ce provoacă arsuri și traumatisme la nivelul mâinii. Uneori, pacientul
observă doar o toleranță crescută la manipularea obiectelor fierbinți. Pe măsură ce boala
progresează, atrofia membrelor superioare devine mai pronunțată, apar tulburări de mers și
disfunctii bulbare.
Clinic obiectiv apare un sindrom centromedular cu disociație siringomielică specifică
"suspendat" în regiunea gâtului, a umerilor și a părții superioare a brațelor și care se întinde
șila maini (”în capelină"). Analgezia antrenează apariția plăgilor, arsurilor șiulcerațiilor la
vârful degetelor. La nivelul membrelor inferioare poate surveni o pierdere a sensibilitaȚll
dureroase șitermice, dar mai frecvent apare o afectare a sensibilității mioartrokinetice
șivibratorii, indice al unei leziuni a cordoanelor posterioare și cauza ataxiei. Tulburările
trofice vegetative sunt datorate leziunii centrilor de la baza coarnelor anterioare șia celor din
cornul lateral șidetermină un sindrom neurotrofic suspendat cu pielea de la nivelul mâinilor
hiperemică, cianotică, uscată, aspră, scuamoasă, ajungând pânăla aspectul de "piele de
broascâ țestoasă". Apar ragade, flictene, aspect de dermatită buloasă și pielea uscată, dă
uneori aspectul de stereodactilie, iar alterori apare un edem dur, cu piele lucioasă, dând
aspectul de "mâini suculente". Unghiile se modifică devin curbate, cafenii, sfărmicioase,
apare hipo- sau hipertrichoză.
Tulburarile motorii sunt de tip neuron motor periferic cu pareze cu hipotonie șiatrofie
(leziunea cornului anterior) ce pot prinde muschii centurii scapulare, dar amiotrofia mâinii
este cea caracteristică: atingerea progresivă a mușchilor mici ai mâinii tinde să producă o
atrofie Aran-Duchenne, asociată unor deformări date de atingerea inegală a mușchilor
antagoniști șide o hipertonie cu caracterizată de contractură spasmodică a flexorilor
U
este asociată o hiperextensie a mâinii cu

86
degetelor, dând mâna în grifă" la care uneori aspect de "mână de predicator". Reflexele
osteotendinoase din teritoriul afectat sunt abolite.
Sublezional, afectarea cordoanelor laterale generează un sindrom de neuron motor
central manifestat prin parapareză spastică, ataxică (prin afectarea tracturilor corticospinale,
posibil la nivelul decusației), exagerarea reflexelor șisemnul Babinski (apare mai tardiv în
evoluție, când cavitatea crește și comprimă lent și progresiv tractul piramidal). Extinderea
cavităților la nivelul trunchiului cerebral provoacă leziuni ale nervilor cranieni VIII-XII, ale
rădăcinii descendente a nervului trigemen, nucleului ambiguu, șiconexiunilor nucleilor
vestibulari cu bandeleta longitudinală posterioară. De asemenea, asociaza modificări ale
coloanei vertebrale cu cifoscolioza cervico-toracică, artropatii nedureroase ale pumnului,
cotului, alte semne ale patologiei de baza (malformații, infiltrație neoplazică, etc).
Diagnosticul paraclinic de elecție este examenul RMN cu substanță de constrast a
segmentului afectat unde se pot observa cavitățile (localizare exactă, dimensiuni)
sianomaliile cervico-cefalice asociate. Examenul lichidului cefalorahidian este normal de
obicei, dar poate prezenta o hiperproteinorahie, xantocromie și rareori o pleiocitoză
modestă- Radiografia cervicală evidențiază creșterea diametrului sagital al canalului spinal și
poate identifica malformațiile osoase asociate. Mielografia se efectuează în cazuri particulare
sau preoperator, în vederea evidențierii comunicării dintre cavitatea siringomielică și spațiul
de curgere al LCR. Examenul electrofiziologic se poate folosi șipentru evaluarea unei
eventuale leziuni subclinice a zonei cornului anterior, respectiv a căilor ascendente
șidescendente.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza diagnosticului clinic șia examenului IRM cu
evidențierea cavităților intramedulare.

6. Diagnostic diferențial
Diferențierea siringomieliei clinic șiparaclinic se poate face cu
> tumori intramedulare - hemangioblastom, ependimom, astrocitom; necesar
IRM cu substanță de contrast; au o evoluție clinică mai rapidă spre sindromul
de compresiune medulară tumori extramedulare pot simula o siringomielie,
dar tulburările de sensibilitate inițiale de tip radicular, predominanța
sindromului algic și evoluția spre compresiune cu instalarea deseori a
sindromului Brown Sequard, examenul de laborator șiradiologic pun
diagnosticul scleroza multiplă- evoluează foarte rar cu amiotrofii, dar
prezența sindromului cerebelos, piramidal și vestibular tranșează diagnosticul
hematomielia - puncția lombară și IRM tranșează diagnosticul
> mielopatia indusă de radiații istoric de radioterapie
> poliomielita anterioară cronică - cu un sindrom Aran-Duchenne tipic se
însoțește de fasciculații intense; lipsesc tulburările piramidale, cele de
sensibilitate sitrofice artropatiile tabetice - sunt asemănătoare cu cele din
siringomielie, dar apar mai ales la membrele inferioare, tulburările de
sensibilitate constau în tabes, cu pierderea sensibilității profunde cu păstrarea
sensibilității termoalgezice (disociație de tip tabetic), reflexele osteo-
tendinoase sunt abolite la membrele inferioare și este prezent semnul lui
Argyll-Robertson.

87
 sindroame pseudomielice - determinate de neuropatii ale fibrelor mici (ex.
amiloidoza, toxice - chimioterapie, boala Fabry)
> afecțiuni care dau sindrom de disociație ale sensibilitaȚll afectare talamică,
leziuni dorsobulbare (ex. Wallenberg), sindromul Brown$equard
> pentru siringobulbie - sindroame bulbare vasculare sau infecțioase -- au
evoluția mai precipitată, lipsește disociația siringomielică în teritoriul
trigemenului și asociază de obicei semne de atingere a diverselor fascicule
motorii, senzitive sicerebeloase.

7. Abordare terapeutică a pacientului cu siringomielie

Tratamentul siringomieliei este modal șimultidisciplinar .
• medical - simptomatic
• kinetoterapic - pentru evitarea complicațiilor (pareze, poziții vicioase, artropatii)
• chirurgical - în cazul progresiei simptomatologiei clinice, în cazul obstrucției de
foramen magnum și eventual ca indicație profilactică, se poate monta șunt
ventriculo-peritoneal dacă se suspicionează ca și cauză a siringomieliei comunicarea
directăîntre V4 și măduva cervicală.

8. Monitorizarea pacientului cu siringomielie

Dacă boala nu are indicație chirurgicală și este o formă ușoară* monitorizarea se face
prin examen clinic periodic sau oricând există o agravare a simptomatologiei. Apariția unor
semne sau acuze noi impun reevaluare imagistică cu substanță de contrast. De asemenea, se
monitorizează șiboala sistemică de bază în cazul siringomieliei de etiologie neoplazică,
traumatică sau infecțioasă.
Evoluția bolii este variabilă, putând fi staționară sau progresivă- în formele la
caresimptomatologia debutează în cursul adolescenței sau la vârstă adultă, evoluția este
neregulată și rămân adesea stabile mulți ani. Progresia este dată atât de creșterea în
dimensiuni a cavității siringomielice, cât șide creșterea presiunii LCR.
Postchirurgical, în cazul malformației Arnold Chiari I evoluția este bună în 75% din cazuri
cu ameliorare în 50 % din cazurile cu coborârea minoră a amigdalelor cerebeloase șidoar în
12% din cele cu ectopie cerebeloasăimportantă. Post inserție de șunt ventriculoperitoneal
regăsim o ameliorare în 50% din cazuri cu stabilitatea simptomatologiei până la 10 ani.
Totuși, mulți pacienți prezintă recăderi în statusul lor prechirurgical, urmând progresia
obișnuită a bolii. în cazul siringomieliei posttraumatice rezultatele sunt satisfăcătoare la
aproximativ 85% din pacienți.

BOLI VASCULARE MEDULARE

Vascularizația aŔerială a măduvei spinale este derivată dintM)serie de vase segmentale
ce iau nastere din aorta, precum șidin ramuri ale arterelor subclaviculare șiiliace interne. Cele
mai importante ramuri ale arterelor subclaviculare sunt arterele vertebrale din care se
formează arterele spinale anterioare șiposterioare, constituind astfel alimentarea majoră cu
sânge arterial a măduvei.

88
 Artera spinală anterioară ia naștere la nivelul găurii cervicale din uniunea a 2 ramuri
descendente spinale anterioare ce provin din arterele vertebrale, înainte de a forma
trunchiul bazilar. Se situează în scizura mediană anterioară a măduvei până la C5-C6 și este
alimentată de artere radiculo-medulare anterioare, ce vin spre măduvă din lateral cu
distribuție neregulată. Se distribuie în mare parte coarnelor anterioare șiporțiunii ventrale a
coarnelor posterioare.
Arterele spinale posterioare deriva fie direct din arterele vertebrale, fie din arterele
cerebeloase posteroinferioare (PICA). Se situează în partea postero-laterala a măduvei,
medial față de rădăcinile posterioare până la C5-C6, iar inferior e alimentată de arterele
radiculare. Se distribuie la 1/3 posterioară a măduvei prin vase penetrante direct șiun plex de
vase piale (similar cu cel medular anterior, cu care se anastomozează). La nivelul conului
medular, arterele spinală anterioară șispinale posterioare formează o ansă anastomotică ce
primește artere radiculare sacrate, putând uneori asigura o anumită supleere suplimentară-
Arterele radiculare sunt prezente în viața fetală pentru fiecare metamer, dar din cele 31
de perechi majoritatea regresează, astfel încât la adult măduva este deservită de 3-10
perechi de artere radiculo-medulare pentru axul anterior și6-25 pentru cel posterior. Se
distribuie măduvei toracice silombare ca ramuri din aortă șiarterele iliace interne și măduvei
sacrate ca ramuri ale arterelor sacrate laterale. O arteră radiculară tipicăse împarte
întrunram anterior și unul posterior, distribuinduse și ganglionului spinal, rădăcinilor
nervoase, corpilor vertebrali precum șiligamentelor înconjurătoare. Ramul anterior și cel
posterior acompaniază rădăcinile aferente și se împart în câte un ram ascendent și
descendent continuând astfel să alimenteze trunchiul spinal anterior și pe cele posterioare
până la măduva terminală.
Teritoriile cu irigație critică sunt:
• Longitudinal - C3-C4, T9Ą10, LI și în special L4 situat la confluenta a două mari
curente, unul depinzând de arterele vertebrale și altul, distal, de vasele aortice
Tranversal - zona de capilare unde ramurile penetrante ale arterelor spinale
anterioare le întâlnesc pe cele ale posterioare și pe cele ale rețelei piale
circumferențiale
• Substanța cenușie centrală șiariile piramidale șirespectiv tractul spinotalamic
destinat membrelor inferioare
Vascularizația venoasă spinală include venele intramedulare care sunt drenate spre 6
trunchiuri venoase longitudinale, colectoare: unul median anterior, unul median posterior și
patru vene laterale situate în dreptul șanțurilor colaterale- Acestea sunt legate între ele
printr-oretea de anastomoză din care pleacă venele radiculare spre găurile de conjugare și
mai departe spre plexul venos vertebral extern care drenează în venele sacrate, lombare,
intercostale, cervicale și vertebrale. Rețeaua venelor vertebrală e avalvulară și comunică
liber în ambele sensuri cu sinusurile venoase intracraniene intracraniene superior șiplexurile
pelvine inferior, fără a trece prin plămâni (plex Baston).

Ischemia medulară
1. Definitie

89
 Ischemia medularä se produce ca o consecintä a insuficientei debitului sanguin arterial
care se poate instala brusc sau progresiv si interesa un segment mai mult sau mai putin
intins al mäduvei.

2. Epidemiologie
Reprezintä 1 ,2% din accidentele vasculare fica factori de risc sunt ateroscleroza sau
tromboza arterelor spinale anterioare (rar) chirurgie aorticä - anevrisme aoftice,
disectii aortice, coarctatia aortei, mai ales la nivel toracic prin 2 mecanisme
(hipoperfuzia legatä de clamparea aortei mai mult de 30 min ?isacrificarea arterelor
radiculare importante pentru vasculariza!ia mäduvei); paraplegia poate apärea la 5-10%
din pacienti dupä cura anevrismelor toracoabdominale chirurgie cardiacä (mecanism
asemänätor ca la chirurgia aorticä) interventii ce implicä sacrificarea arterelor
intercostale sau lombare: pneumectomie, simpatectomie, esofagectomie, chirurgia
ortopedicä vertebralä afectiuni aortice: aterom aortic - reprezintä cauza cea mai
frecventä a infarctelor spontane in mäduva toraco-lombarä; pe längä mecanismul
ocluziv, ateromul poate provoca infarct medular #iprin embolii de origine arterialä
disectia aortei - se complicä cu paraplegie in 2-5,4% din cazuri prin hematom
intraparietal ce determinä excluderea arterelor segmentare ce vascularizeazä mäduva
cu hipoperfuzie in aval de o disectie a aortei ascendente angiografiile diagnostice sau
terapeutice arteriografiile aortice 9iangiografii vertebrale prin spasmul vascular ocluzia
vascularä sau prin cauza toxicä de la substanta de contrast ocluzia arterei vertebrale -
ocluzie ateromatoasä sau disec!ie de arterä vertebralä extracranianä, uni sau bilateralä
cardiopatii emboligene - dau rar infarcte medulare deoarece arterele din care iau
nastere cele radiculare ies in unghi drept din marile trunchiuri arteriale embolii
-- legate de migrarea materialului discal (mici fragmente de nucleus
pulposum) in vasele perimedulare, mai frecvent la nivel cervical cauze sistemice -
hipotensiune, anemie, embolii, coma diabeticä vasculite - cele ce afecteaza arterele de
calibru mediu sau mic (sifilitis, TB, fungicä, poliarterita nodoasä, angeita zosterianä)
cauze mecanjce - prolaps median al discurilor intervertebrale, spondiloza, tumori,
traumatisme, manevre chiropractice mielopatie ischemicä a consumatorilor de cocainä

3. Mecanisme patogenice
Cele mai multe ischemii medulare au ca sediu umfläturile, sunt rare in regiunea dorsalä
medie si exceptionale in partea cervicalä inaltä. Ramolismentele intereseazä de obicei mai
multe segmente, teritoriul cel mai afectat fiind cel al arterei spinale anterioare- Vascularizatia
arterială, având un caracter teritorial și superficial, nu realizează o comunicare
corespunzătoare între teritorii, iar debitul sanguin medular nu este uniform. Numărul variabil
al arterelor aferente eficace creează situații de irigație sanguină optimă sau minimă,
realizându-se astfel așa-numitele "zone critice" longitudinale șiorizontale, predispuse la
ischemie- în plan orizontal, în rețeaua intramedulară, o ischemie prelungită interesează în
special partea centrală a măduvei, reprezentată de substanța cenușie și nu nzona critică"
situată între cele două curente arteriale, central și periferic. Vulnerabilitatea acestei regiuni
(situată în teritoriul arterei spinale anterioare) este în raport cu fragilitatea deosebită la
anoxie a substanței cenușii și cu faptul că vasele sunt anatomic și funcțional terminale.
Morfopatologic necroza ischemică medulara este asemănătoare cu cea cerebrală-

90
 4. Diagnostic pozitiv (clinic șiparaclinic)
Clinic ca simptom inițial apare durere sub forma de centură, iar celelalte simptome în
funcție de localizare se instaleaza mai lent decat în cazul ischemiei cerebrale: 30% timp de 30
de minute, 30% în cateva ore, 20% în cateva zile. Din punct de vedere clinic ischemia
medulară se clasifică în:
> sindromul de arteră spinală anterioară - este cel mai frecvent, la nivelul măduvei
cervicale sidorso-lombare, de obicei bilateral interesând cele 2/3 ant. ale măduvei;
clinic apar tulburări senzitive cu durere rahidiană și/sau radiculară ce preced
instalarea deficitului neurologic cu ore, zile de tip claudicație intermitentă medulară
cu tulburare de mers, parestezii ce cedează la repaus, tulburări sfincteriene minore
(disurie, polakiurie) sau majore (episoade scurte de retenție urinară); în final apare
parapareza flască cu ROT abolite șisemn Babinski șitulburare de sensibilitate cu nivel
net sublezional de tip anestezie sau disociație siringomielică, tulburări de dinamică
sexuală, tulburări trofice cu escare precoce și extensive, amiotrofiile apar mai târziu
și sunt difuze și moderate, tulburări vaso-motorii șivegetative sublezional; infarctul
unilateral clinic se prezintă ca un sindrom Brown Sequard, depinzând de nivelul
afectat
> infarctele în teritoriul anerei Adamkiewicz - apare de obicei la vârstnici, cu leziuni
vertebrale TIOĄII și afectează frecvent măduva lombosacrată pe toată lungimea ei;
clinic apare paraplegie, anestezie cu nivel pentru toate modurile de sensibilitate și
tulburări sfincteriene
> sindromul de alteră spinală posterioară - rar deoarece aferentele radiculo-medulare
către acest sistem sunt numeroase șidistribuite regulat; clinic apare anestezie
profundă sublezională (afectarea cordoanelor post.) responsabilă de ataxie,
anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate cu caracter suspendat la nivelul
leziunii (prin distrugerea coarnelor posterioare), abolirea reflexelor cutanate și
osteotendinoase și uneori sindrom piramidal (prin edemul perilezional sau variațiile
anatomice ale liniei de departajare între teritoriul anterior și posterior)
> sindromul de ischemie medularăcronică - determinat de reducerea prelungită a
irigației arteriale a măduvei șifavorizat de vulnerabilitatea deosebită la anoxie a
diferitelor structuri ale măduvei: alterările anoxice se manifestă întâi la nivelul
substanței cenușii, iar degenerarea ischemică a substanței albe este mai tardivă și
interesează mai întâi fasciculul piramidal și spino-talamic și, apoi, cordoanele
posterioare cu apariția clinică a unui deficit motor insidious, progresiv cu
caracteristici de sindrom de neuron motor central.
sindromul de hipoperfuzie intermitentă medulară — apare în afecțiuni ce interferă cu
vascularizația medulară (malformații arterio-venoase), stenoza arterelor ce hrănesc
măduva, insuficiență cardiacă, atunci când perfuzia medulară, deja la limită în
starea bazală, devine insuficientă (de ex. în cursul unui exercițiu), din cauza unui furt
vascular sau a creșterii nevoilor metabolice medulare; clinic se traduce printr-un
sindrom de transecție medulară reversibil complet sau parțial, posibil recurent
prezent zile sau săptamâni, mai frecvent la vârstnici

Diagnosticul paraclinic constă în:

91
 • Examen IRM medular cu substanța de contrast - care în primele ore/zile poate fi
normal, apoi apare hipersemnal T2, reflectând edemul medular; secțiunile sagitale
evidentiază întinderea pe înălțime a leziunii, iar secțiunile axiale teritoriul arterial
implicat (în cel anterior are aspect de "ochi de bufniță", cu atingerea predominantă
a subsanței. cenușii), pentru ca apoi în stadiile comice să evidențieze colapsul
regiunii infarctate șiimagini atenuate pe IRM; folosit șipentru excluderea proceselor
compresive sau identificarea modificărilor caracteristice malformațiilor
arteriovenoase
Examenul lichidului cefalorahidian - de obicei este normal sau arată doar o
hiperproteinorahie ușoară și o pleiocitoză moderată; folosit șipentru excluderea
cauzelor inflamatorii, infecțioase ale simptomatologiei spinale
Analize biologice - folosite îndeosebi pentru excluderea altor cauze sau pentru
stabilirea etiologiei (ex. serologie lues, profil lipidic, profil pentru vasculită, profil
pentru trombofllie)
Examen electrofiziologic --2 nu aduce date suplimentare
• Angiografie spinală - este utilă la cazurile care asociază malformații arteri0Ałenoase

Diagnosticul pozitiv se emite pe baza examenului clinic și al imaginilor IRM. Dacă

examenul imagistic nu este concludent, atunci diagnosticul se va preciza prin excludere.

5. Diagnostic diferențial
Ischemia medulară poate fi diferențiată de:
mielita acută - examenul LCR este de tip inflamator compresiuni spinale
(tumori, hernii, hematom sub sau epidural)- imagistica IRM tranșează
diagnosticul hematomielia - imagistica IRM cu secvență angiografică
evidențiază hematomul intramedular malformațiile arterio-venoase -
angiografia medulară pune diagnosticul scleroza multiplă tabloul clinic,
examenul IRM și puncția lombară tranșează diagnosticul mielopatia post-
iradiere - istoric de iradiere în zona vertebrală respectivă
6. Abordare terapeutică
Tratamentul ischemiei medulare poate fi
Simptomatic - echilibrarea stării generale (TA, puls, glicemie), cu recuperare
activă după 10-14 zile, cu kinetoterapie activă și pasivă, manevre de evitare
a leziunilor de decubit, profilaxia infecțiilor pulmonare siurinare
Etiologic - în cazul compresiunilor, malformațiilor arterio-venoase de obicei
chirurgical
• Patogenic - încă nu există metode de tratament standardizate dar se poate
folosicorticoterapia sistemică pentru reducerea edemului, blocanți calcici pentru
vasospasm, neurotrofice sau antiagregante plachetare
Există studii care susțin șitromboliza în ischemia medulară dar rezultatele sunt
neconcludente, nefiind o practică încă intrată în ghidurile clinice
șiprotocoalele de tratament

92
 7. Monitorizarea pacientului cu ischemie medulară
Examenul clinic periodic sau la orice semn de agravare a simptomatologiei nu ar trebui să
lipsească din monitorizarea pe termen lung al pacientului cu infarct medular. Daca
simptomatologia se agraveazăse impune reevaluare imagistică IRM, mai ales în patologiile
tumorale sau malformative. Prevenția complicațiilor (escare, infecții, retracții tendinoase,
poziții vicioase) trebuie să fie riguroasă, cât și tratamentul bolii de bază. Pe lângă tratamentul
medicamentos, pe termen lung este recomandată kinetoterapie, masaj șiîn fazele cronice,
atrofice, terapie de stimulare electrică-

Malformațiile arterio-venoase medulare

Sunt anomalii congenitale ce constau într-un simplu șunt arterio-venos (fistulă) sau
malformații mai complexe, care pot cauza leziuni ischemice sau hemoragice medulare. Apar
mai frecvent la nivel lombar inferior, la barbati îndeosebi șil/3 sunt localizate în duramater,
iar restul sunt intradurale, inclusiv intramedulare. Se pot clasifica în: fistule durale pure
fistule intradurale perimedulare - pe suprafața subpială medulară malformații
arterio-venoase strict intramedulare, sau care implică șimeningele și structurile
înconjurătoare (ex. corpii vertebrali)
Clinic se manifestă de obicei în decadele 2, 3, 4 de viață cu debut acut sau subacut, dar
poate fi șiprogresiv, în context traumatic sau de stres fizic. Simptomatologia inițială poate fi
exprimată prin durere locală sau radiculară, urmată mai mult sau mai puțin rapid de un
sindrom de transectiune medulară, complet sau incomplet (ex. sdr- BrownSequard).
Tulburările sfincteriene urinare sunt prezente precoce, iar la examenul clinic general se
poate decela prezența unui suflu superior de leziune atât în repaus cât șila efort.
Cea mai frecventă este fistula arterio-venoasă durală ce poate cauza o mielopatie chiar
la câteva segmente distanță de nidusul vascular. Are un sistem venos limitat de drenaj
șiunele fistule par a fi situate în tecile durale ale rădăcinilor șidrenează în plexul venos
coronar perimedular. Simptomatologia este de tip transectiune spinală lent progresivă,
asimetrică ce implică deficit motor al membrelor inferioare și tulburări senzitive variabile. Pe
măsură ce evoluează, apar tulburările sfincteriene, parestezii la nivelul membrelor inferioare
și feselor. Mielopatia ce rezultă are evoluție saltatorie subacută apărând un sindrom de
claudicație intermitentă la activitățile ce cresc presiunea venoasă (manevra Valsalva).
în cadrul diagnosticului paraclinic cel mai util este IRM medular cu evidențierea venelor
dilatate, edem cu hipersemnal centromedular în T2 și lărgirea măduvei la nivelul leziunii.
Examenul LCR este normal sau cu o ușoară creștere a proteinorahiei. Mielografia cu sau fără
examen CT evidențiază venele dilatate șitortuoase la suprafața măduvei. Angiografia
selectivă este utilă în luarea deciziei terapeutice și relevă malformația aderiF, łenoasă cât
șivena de drenaj.
Diagnosticul pozitiv este clinic (indicat de faptul că deficitul rămâne mereu la acelașinivel
acompaniat de durere) coroborat cu un diagnostic probabil prin IRM și urmat de evidențiere
șiclasificare prin angiografie. Diagnosticul diferențial se poate face cu mielita (dacă tablooul
clinic este acut), cu compresiunile medulare (dacă clinica este progresivă), cu scleroza
multiplă (dacă prezintă elemente de claudicație), hematomielia, infarcte medulare.
Tratamentul depinde de debutul simptomatologiei, de tipul șicaracteristicile
malformației (mărime, poziție, alimentare vasculară). Uneori tratatarea congestiei venoase
șievitarea infarctului medular poate fi o urgență, alteori se temporizează șidepinde de

93
investigațiile paraclinice. Embolizarea selectivă prin tehnici endovasculare este metoda de
elecție, cu identificarea șiembolizarea tuturor vaselor ce hranesc malformația șirecontrol
angiografic la 6 luni șil an. Uneori apare recanalizare sau ocluzie distală a venelor de drenaj,
preferânduse ligaturarea arterială pentru malformațiile mari. Unii chirurgi vasculari
recomandă o abordare în trepte în care dimensiunile malfomației sunt reduse prin tehnici
endovasculare, ceea ce ușurează chirurgia ulterioară- Tratamentul chirurgical are indicație
atunci când nu este posibilă (tehnic) embolizarea din cauza unor probleme de cateterizare,
alte surse de alimentare a arterelor spinale anterioare sau când embolizarea nu a avut
succes.
Prognosticul este prost dacă a aparut un infarct spinal sau o hemoragie intramedulară.
Rareori, mai ales în caz de fistulă durală, tratamentul precoce poate fi urmat de ameliorare
clinică.

Hemoragia intramedulară (hematomielia)

Este o hemoragie dezvoltată în interiorul măduvei spinării, care predomină în substanță
cenușie. Etiologia poate fi primitivă (complicație a traumatismelor vertebrale directe (căderi
grave pe spate, lovire cu obiecte contondente) sau indirecte (manevre de elongație,
patologie obstetricală) sau secundară (rar, apare în cursul unor boli infecțioase ca varicela
hemoragică, meningomielită, tratament anticoagulant, coagulopatii). De obicei apare în
regiunea cervicală, cu debut brusc, spontan sau în cursul unui traumatism, cu dureri vii și
sindrom de secțiune medulară totală. După faza acută și dispariția edemului aspectul este de
atrofie medulară cu disociație siringomielică, abolirea reflexelor osteotendinoase, tulburări
trofice cutanate, sindrom sublezional cu deficite motorii piramidale, tulburări sfincteriene.
Paraclinic, examenul LCR evidențiază lichid sanguinolent sau xantocrom, examenul IRM
cu substanță de contrast evidențiază hematomul șieventual asocierea cu o hemoragie
subarahnoidiană, iar angiografia spinală este utilă în detectarea unei malformații
arteriovenoase.
Diagnosticul diferențial poate fi făcut cu infarctul medular în special de arteră spinală
anterioară sau mielitele acute (absența sindromului febril și infecțios). Tratamentul în faza
acută este chirugical cu laminectomie și aspirația hematomului, iar în faza cronică
simptomatic și însoțit de terapie de recuperare susținută.

Hemoragiile spinale extramedulare

Hemoragia spinală epidurală spontană are o incidență de 1/1mil și cea post anestezie
spinală 1/200 000, fiind de 4 ori mai frecventa la bărbați decât la femei. Apare de obicei la
nivelul regiunii posterioare a coloanei toracice sau lombare, de-a lungul câtorva nivele
vertebrale. Dintre cauze menționăm traumatismele, puncția lombară cu sau fără anestezie
epidurală, boala Paget osoasă, manevre chiropractice, manevra Valsalva, tratament
anticoagulant, trombocitopenie, coagulopatii, boala hepatică, neoplasme, malformații
arterio-venoase, hipertensiune arterială.
Clinic apar rahialgii localizate, cu iradiere radiculară tardivă ce poate mima o hernie de
disc șisimptome asociate datorate compresiunii medulare (deficit motor, senzitiv uni sau
bilateral, modificări de reflexe, incontinență sfincteriană). Diagnosticul paraclinic consta în
radiografie coloană fața și profil pentru identificarea traumatismelor, examen IRM cu
94
secvență angio unde se evidențiază hematomul epidural și o eventuală malformație
vasculară, angiografie selectivă dacă se suspicionează o malformație, eventual mielografie
pentru a evalua suplimentare integritatea măduvei. Puncția lombară cu examenul LCR aduce
puține informații și poate agrava starea clinică a pacientului, deci se efectuează cu precauție.
în cadrul diagnosticului diferențial se poate lua în considerație spondilita ankilozantă
(efectuare suplimentară de profil immunologic și genetic), spondiloza cervicală (examenul
IRM diferențiazădiagnosticul), hemoragia spinală, abcesul spinal (asocierea de sindrom
inflamator biologic), hernia de disc (examnul IRM este util). Tratamentul este conservator
pentru hematoamele mici, cu corticoterapie sistemică daca există compresie medulară și
tratamentul bolii de bază (coagulopatie, boala hepatică) sau chirurgical cu laminectomie
șievacuarea hematomului în cazul celor mai mari. Prognosticul este favorabil dacă
tratamentul este precoce șinu există leziuni medulare. Complicațiile apar în urma mielopatiei
cu deficit neurologic persistent, spasticitate și tulburări urinare.

Hemoragia spinală subdurală este rară și asemănătoare clinic și etiologic cu cea

epidurală. Sângerarea poate surveni și în doi sau chiar trei timpi, cu formarea de obicei a
unui hematom cu compresie medulară consecutivă. Clinic se adaugă redoare de ceafă cu
cefalee pe lângă durere rahidiană șisindromul de compresiune medulară. Diagnosticul
paraclinic include examenul RMN unde se observă colecția subdurală și puncția lombară cu
LCR galben-brun închis (culoare dată de methemoglobină și arată prezenta sângelui
adiacent) și sânge roșu (ce sugerează infiltrarea subarahnoidiană). Tratamentul de elecție
este chirurgical în urgență cu drenarea colecției și evoluție postoperatorie favorabilă în
aproximativ 2 săptămâni.
Hemoragia subarahnoidiană spinală este cauzată de o malformație arterio-venoasă
ruptă, de o tumoră, de o puncție lombară cu defect de tehnică, de tratament anticoagulant
prost controlat sau de coagulopatii. Clinica are un debut brusc cu dureri radiculare urmate
rapid de semne meningene datorită difuziunii craniale a sângelui, dureri spinale șideficit
neurologic corespunzător zonei dureroase. Tratamentul este chirugical cu evacuarea
colecției cât mai precoce șitratament simptomatic ulterior în funcție de complicații.

Infarctul venos spinal este rar șietiologia este reprezentat de trombozele de la nivelul
venelor intra șiperimedulare sau epidurale, tulburări inflamatorii ale venelor spinale sau
accidente de decompresie la persoanele ce fac scufundări șiascensiunea la suprafață este
prea rapidă (boala Caisson). Cel mai frecvent este hemoragic cu evoluție acută cu extindere
pe lungime și lățime mai importantă decât cea observată în infarctele arteriale, iar clinic
apare un sindrom de transecțiune medulară cu evoluție progresivă sau în trepte.
Tratamentul este conservator, simptomatic șikinetoterapeutic pe termen lung. în cazul
accidentelor de decompresie tratamentul imediat este introducerea în camera hiperbară
șiulterior, după caz, simptomatic.

Mielomalacia angiodisgenetică (Sdr. Foix-Alajouanine, mielita necrozantă subacută) este

o varietate de malformație arterivv'enoasă dorsală cu un sindrom intramedular progresiv în
prim plan, descrisă în asociere cu o mielopatie necrotică de vecinătate. Sunt afectați cu
precădere barbații în a 5-a și a 6-a decadă de viată. Patogenia acestei boli rămâne
controversată, anatomopatologic apărând o necroză severă a substanței albe și cenușii, cu
reacție macrocitară și astrocitară; caracteristic - creșterea nr. vaselor mici ce au pereți groși,

95
celulari, fibroși(angiodisplazici), cu lumenul noM)cluzat; vene îngroșate și înconjurate de
limfocite, mononucleare, macrofage. Dacă vasele fistulei sunt lărgite șianormale situate la
suprafață șiadiacent parenchimului medular vorbim de sindrom Foix-Alajouanine, restul sunt
afecțiuni inflamatorii-necrozante (vezi mielitele). Clinic pacientul are o simptomatologie
medulară de tip transvers, fluctuantă, cu paraplegie spastică precoce ce evoluează în câteva
săptămâni într-una flască, areflexică, cu tulburări de sensibilitate inițial disociate, apoi
complete și incontinență sfincteriană- Angiografia spinală pune diagnosticul pozitiv, IRM
spinal evidențiind doar edem, iar examenul LCR creșterea proteinorahiei. Tratamentul
constă în embolizare care se poate face în acceași ședință în care se practică angiografia.

MIELITELE

1. Definitie
Măduva spinală are un tropism selectiv pentru infecții șiprocese inflamatorii ce cauzeaza
leziuni neuronale cu sau fără implicarea meningelui. Sunt reprezentate de un grup de
neuroinfecții în care procesul patologic inflamator predomină sau interesează exclusiv
măduva. Terminologia folosită este de poliomielită (afectarea substanței cenușii),
leucomielita (afectarea substanței albe), mielita transversă (interesează o secțiune medulară
întreagă), mielita difuză/diseminată(mai multe segmente pe verticală), meningomielita
(inflamația meningelui și a măduvei).
2, Epidemiologie
Epidemiologia mielitei depinde de etiologia acesteia- Incidența anuală a mielitei
idiopatice este incertă, însă studiile efectuate pe populația americană, europeană și
israeliană estimează incidența de 14/1 milion, cu un maxim între vârstele de 10-19 ani și 30-
39 ani. Rata medie anuală de incidență este de 0,82/100.000 persoane, iar în SUA 1400 de
cazuri de mielită transversă sunt diagnosticate în fiecare an. Mielita din scleroza multiplă
afectează până la 0,3% din persoanele cu scleroză multiplă apărând la o vârstă medie de 29
ani, iar cea din boala Devic reprezintă 1% din toate bolile demielinizante ale SNC în populația
nord americană și europeană și apare la o vârstă medie de 39 ani. Există o predominanță
feminină în toate subtipurile și poate apărea și la populația pediatrică, deși incidența nu este
cunoscută. Epidemiologia altor mielite infecțioase și inflamatorii variază în funcție de
etiologia care stă la baza acestora.

3. Mecanisme patogenice
Patogenia mielitelor depinde îndeosebi de etiologia lor. Una dintre teorii este aceea a
atacului autoimunitar, care susține că o persoană trebuie să prezinte o predispoziție genetică
la tulburări autoimune care favorizată de factorii de mediu ar declanșa boala. Mecanismul
genetic specific din mielită nu este complet înțeles, dar studiile susțin că răspunsul sistemului
imunitar ar putea fi infecția virală, bacteriană, fungică sau parazitară, dar, pentru ca sistemul
imunitar să producă răspuns inflamator oriunde în sistemul nervos central, celulele din
sistemul imunitar trebuie să treacă bariera hematoencefalică. În cazul mielitei, nu numai
sistemul imunitar este disfuncțional, dar există șio deficiență în permeabilitatea barierei
hematoencefalice.
Pentru mielita din scleroză multiplă sau boala Devic există teoria demielinizării, în care
celulele T activate împotriva unui antigen necunoscut declanșează o cascadă a inflamației,

96
demielinizării șipierderii neuronale. In neuromielita optică anticorpii antiaquaporina 4
produșide către limfocitele B sunt cei care activează complementul și declanșează
demielinizarea.
Mielita idiopatică este deseori para-infectioasă, ridicându-se suspiciunea că răspunsul
imun împotriva unui microorganism rezultă de fapt într-unatac autoimun cu mecanisme
precum mimetismul molecular, când anticorpii sau limfocitele T de pe agentul infecțios
reacționează încrucișat cu cele din sistemul nervos central, sau inducția unui răspuns al
organismului împotriva unui așa numit "super-antigen"

4. Clasificare
Clasificarea se poate face în funcție de debut și evoluție în mielita acută (< 2 săptămâni),
subacută (2-6 săptămâni) sau cronică (>6 săptămâni). O altă clasificare se poate face în
funcție de agentul patogen în mielite virale (enterovirusuri, herpes simplex, Epstein Barr,
CMV, variceloąosterian, arbovirusuri* HTLV-I), bacteriene, fungice, parazitare
șigranulomatoase (Mycoplasma pneumonia, Borrelia burgdoferi, Stafilococus aureus, bacilul
Koch, Treponema palidum, etc), de tip inflamator non infecțios (postvaccinală, din scleroza
multiplă, din boala Devic, din LES, din sindromul Sjogren, paraneoplazică) și de cauză
nedeterminată (probabil virale).
5. Diagnosticul pozitiv (clinic 9iparaclinic)
Tabloul clinic al mielitelor este destul de polimorf, dat pe de o parte de formele clasice
evolutive (acut, subacut, cronic), iar pe de altâ parte de tipul fundamental qide repartizarea
leziunilor (mielita transversà sau sdr. Brown Sequard). Mielita transversà se realizeazà atunci
când leziunea intereseazâ mai multe neuromere qicuprinde întreaga suprafatâ de sectiune a
màduvei.Debutul este acut sau subacut prin rahialgii, cu durere în centurà, disurie, febrà
moderatà, fenomene ce preced cu câteva ore pânà la 1-3 zile instalarea suferintei
medulares Ulterior apare paraplegia sau tetraplegia (în functie de mielomerul afectat)
însotite de tulburàri de sensibilitate cu limità, tulburàri sfincteriene qitrofice. În perioada de
stare qi de soc spinal; paraplegia sau tetraplegia sunt însotite de hipotonie muscularà, de
areflexie osteo-tendinoasà qi cutanatâ, dar cu semn Babinski prezentTulburàrile de
sensibilitate constau în anestezie completà, interesând toate tipurile ìiau limita superioarâ
relativ netà, iar cele sfincteriene în retentie urinarà (uneori cu incontinentà prin prea plin) 9i
de materii fecale. Tulburàrile trofice 9ivasomotorii sunt reprezentate prin edem 9icianoza,
flictene aparitia de escare a càror suprainfectare poate duce la stare septicà ce agraveazà
mult prognosticul.
Paraclinic examenul LCR este esential evidentiind pleiocitozà discretà sau moderatà,
intensà daci afecteazà qimeningele cu albuminorahia uneori crescutà, cu disociatie
albumino-citologicà. Examenul IRM evidentiazà hiperdensitate T2 la nivelul leziunii cu
captarea substantei de constrast. Examenul CT aratà eventualele leziuni osoase. Mielografia
are utilitate restrânsà, ca 9i exploràrile neurofiziologiceEvolutia este în functie de
intensitatea leziunii:
în caz de sectiune incompletâ, dupà starea de 90c medular apar fenomenele de
automatism medular cu regresia partialà a tulburârilor motorii qisenzitive
sublezionale, cu reflexe de apàrare, hipertonie piramidalà, ROT exagerate, Babinski
bilateral, apare automatismul vezical, tulburàrile vasomotorii trofice se
amelioreazà, tabloul clinic fiind de para/tetraparezâ spasticà.

97
 dacà existà o sec(iune totalà 9i definitivà, dupà starea de soc medular apar
fenomenele de automatism medular, reflexe de apàrare, ROT, dar motilitatea 9i
sensibilitatea ràmân compromise permanent, mictiunea este inconstientà Fi
automatâ, tabloul clinic fiind de para/tetraplegie cu prognostic nefavorabil.
rar simptomele capàtà caracter ascendent cuprinzând structurile bulbare, cu semne
respiratorii qi circulatorii grave, cu evolutie spre exitus (paralizie ascendentà Landy).

6.Diagnostic diferengial
Pentru a diferentia mielitele de alte patologii se efectueazà initial un examen clinic care
orienteazà diagnosticul càtre o patologie medularà (centralà). Ulterior, debutul, evolutia
çianalizele biologice uzuale (sindrom inflamator) diferentiazà mielita de o patologie cronicâ,
trenantâ cum ar fi hernia de disc. Examenul IRM medular cu substantà de contrast trançeazà
9i mai mult diagnosticul diferentiind o mielità de un proces neoplazic primar sau secundar,
de un abces medular, de epidurità supuratà, de infarct medular sau eventual de un sindrom
Guillan Barre sau chiar o patologie perifericà acutizatà. Dupâ excluderea unor diagnostice se
pot efectua analize de laborator specifice șiinvestigarea altor organe pentru a elucida
etiologia procesului infecțios medular și încadrarea acestuia într-undiagnostic cert.

7. Abordarea terapeutică a pacientului cu mielită în faza acută tratamentul este

simptomatic (antialgice, suportiv) împreuna cu măsuri igieno-dietetice de prevenție a
escarelor sau infecțiilor urinare. Dacă starea generală a pacientului o permite atunci se
poate începe kinetoterapia pasivă la pat însoțită de măsuri de drenaj pulmonar. Ulterior,
dacă etiologia a fost stabilită se începe tratamentul bolii de bază (corticoterapie,
antibioterapie, imunoterapie, imunomodulatoare, etc). pe termen lung, în funcție de
evoluția deficitului motor, se optează pentru un tratament simptomatic și se practică
kinetoterapie periodică și sustinută pentru evitarea complicațiilor spasticitațll (redoare
articulară, retracții tendinoase, poziții vicioase) șia decubitului prelungit (escare, escoriații,
suprainfectare, atrofiile musculare).Prognostic grav îl au pacienții care asociază escare
suprainfectare și tulburări sfincteriene, cei care rămân para sau tetraplegici, imobilizați la
pat.
Oamenii de stiintă studiază mecanismele celulare care controlează generarea,
maturarea șiproliferarea oligodendrocitelor pentru a permite remielinizarea, care ar putea fi
o terapie eficientă pentru mielita transversă și traumatismele măduvei spinării. De
asemenea, sunt cercetători care speră să dezvolte o mai bună înțelegere a controlului
molecular al mielinizării și remielinizării sistemului nervos central, prin studierea genei Brgl
(Brahma) care pare să fie implicată în mielinizarea oligodendrocitelor. Obiectivul pe termen
lung al acestei cercetări este de a dezvolta compuși care modulează activitatea Brgl și a altor
gene pentru a promova mielinizarea și remielinizarea. Multe studii încearcă să înțeleagă mai
bine rolul astrocitelor în bolile autoimune ale sistemului nervos central. Neurologii împreuna
cu bioinginerii dezvoltă, de asemenea, interfețe creier-computer șiproteze neurale pentru a
ajuta pacienții cu leziuni ale măduvei spinării recapete funcțiile prin ocolirea (șuntarea) ariei
lezate de traumatism. Aceste dispozitive sofisticate electronice și mecanice se conectează cu
sistemul nervos pentru a suplimenta sau înlocui funcția motorie șisenzorială pierdută- Alte
direcții de cercetare sunt inserția la locul leziunii medulare a unui hidrogel care acționează
ca un canal pentru a furniza substrat de crestere șistructural neuronilor, fiind biodegradabil

98
și biosolvabil, fără îndepărtare chirurgicală. Terapiile cu factor de creștere neurotrofic, cele
genice și cele cu celule stem sunt încă în faza de cercetare, dar rezultatele preliminarii sunt
promițătoare.

8. Monitorizarea pacientului cu mielită în primul rând pacienții cu mielită trebuiesc

evaluați periodic pentru a observa evoluția deficitului motor, dar mai ales a complicațiilor ce
pot apărea șitratarea acestora în stadiile incipiente. Unele boli sistemice ce asociază mielită
în simptomatologie au o evoluție în pusee, care trebuie identificate șitratate corespunzător
etiologic și patogenic. Pe lângă tratamentul medicamentos șiidentificarea perioadelor de
acutizare șicomplicațiilor pacienții trebuie să urmeze un program kineto șiergoterapic unde
se va monitoriza și nota evoluția acestora (scara Barthel, EDSS, Ranke, etc.)
Dintre toate procesele de tip mielită cele mai frecvente și mai întâlnite în practica
curentă sunt:
1 . mielita postinfecțioasă șipostvaccinală - simptomele neurologice apar cu o întârziere
de câteva zile față de un episod infecțios (de obicei respirator sau digestiv) sau
efectuarea unui vaccin, având o evoluție monofazică (un singur atac cu durata de câteva
săptămâni cu grad variabil de recuperare și fără reapariție); în cazul în care este afectat
si encefalul, atunci este numită encefalomielită diseminată acută, cu debut cu deficit
motor al membrelor inferioare, mai rar cu afectarea membrelor superioare, care apare
în câteva zile, iar simptomatologia senzitivă are caracter ascendent de la membrele
inferioare la trunchi; pot apărea parestezii în membrele inferioare sugerând o
polineuropatie sau tulburări sfincteriene; simptomatologia este ușor asimetrică,
tulburările de sensibilitate sunt cu nivel, iar prezența semnului Babinski face
diagnosticul diferențial cu sdr. Guillain Barre; etiologia infecțioasă a encefalomielitei
acute diseminată este dată de rubeolă, rujeolă, varicelă, citomegalovirus, Epstein Barr,
Mycoplasma, iar modificările patologice la nivel cerebral includ zone de demielinizare
subpială și perivenulară, cu infiltrate meningeale șiperivasculare de limfocite șialte
mononucleare, celule microgliale șihistiocite pleomorfe paraadventiciale; tratamentul
este corticoterapic, plasma exchange șiimunoglobuline i.v.
2 mielita din scleroză multiplă - se caracterizează prin parestezii asociate cu scăderea
forței musculare asimetric urmate de paralizii, cu sau fără tulburări sfincteriene;
examenl LCR evidențiază ușoară limfocitoză cu sau fără benzi oligoclonale (pot lipsila
primul puseu); leziunile IRM sunt mai puțin extinse vertical, cuprinzând un număr mic
de segmente medulare, spre deosebire de mielitele infecțioase; nu este însoțită de
febră și durere, iar semnele regresează total sau parțial.
3. mielita din boala Devic- se caracterizează prin paraplegie sau tetraplegie subacută,
tulburări senzitive șisfincteriene, areflexie fiind o mielopatie necrozantă ce afectează
atât substanța albă cât și cenușie, cu extindere verticală mai mult de 3 nivele
(diferențierea de cea din scleroză multiplă) și se asociază cu nevrită optică bilaterală;
examenl LCR evidențiază hiperproteinorahie, mononucleare crescute, benzile
oligoclonale de obicei lipsesc; în peste 50% cazuri se detectează anticorpi
antiaquaporină 4, ce pun diagnosticul cert; are caracter remitent, fiecare recădere fiind
mai severă, iar remisiunile limitate; tratamentul este cu imunosupresoare pe termen
lung șicorticoterapie în cazul puseelor.

99
4. mielopatia din LES - are o evoluție subacută, ca substrat patogenic presupunându-se
microvasculită și clinic are aspect de mielită transversă; examenul LCR arată pleiocitoză,
analizele de laborator specifice punând diagnosticul.
5. mielopatia din sdn Sjogren - se poate întâlni o mielită inflamatorie acută, cronică sau
remitentă.
6. mielopatia paraneoplazică - este asociată în special carcinomului bronșic, cu
aspect de mielită tranversă.

DE RETINUT
:• Mäduva spinaril estepmpusa I e leomere distribuit a acelasl numär e dermatoame
Imcare e formeazä erechl de ädäcinl cervicale toracice om sacra e cocaganä unctia
lombarä se efectueazä la ivelul vertebra unde se termtnä aduva Sectiuneanedularä
completä constä Tm!etra sau paraplege depn e de nwelul medular abolireaRO si
tuturor tipurilor de sensibilitat subleziona iringomielia m lica prvezenta no cavi
tnconjurate e gliozä care determnä disocia!le ermo-ajdezica sub enona un sindrom
piramida .
eritoriile u are cu Iriga!le critiCä sunt longitudinal C3-C4 9-TIO, Ll 4) anversa zona
de confulentä anterioarä cu sterioara si circumferenpalä) substanta cenusie
entralä ytractul s inotalamic schemia medularä are debut bruse prin sindrom de
transec!iune satpnsldio ri ers sensibilitate dure ahidiene
+ Malformatiile arteno-venoase edu are syo!pnomalil congenitale de ti sunt arterio enos
fistålä ce cauza enuni Ischemce sau hemoragi edulare

irale

Bibliografie selectivä

l. Roy AK, Slimack NP, Ganju A Idiopathic syringomyelia: retrospective case series,
comprehensive review, and update on management. Neurosurg Focus 2011 ;31 (6):E15 2.
Nasr DM, Rabinstein A Spinal cord infarcts: risk factors, management and prognosis. Curr
Treat Options Neuro
3. Pollock NW, Buteau D Updates in decompression illness. Emerg Med Clin North
Am.
4. Robertson CE, Brown RD Jr, Wijdicks EF, Rabinstein AA Recovery after spinal cord
infarcts: long4erm outcome in 115 patients. Neurology 2012;78(2):114-21.
5. Heldner MR, Arnold M, Nedeltchev K, Gralla J, Beck J, Fischer U. Vascular diseases of the
spinal cord: a review. Curr Treat Options Neurol- 2012;14(6):509-20.
6. Mihai C, Jubelt B. Infectious myelitis- Curr Neurol Neurosci Rep
7. Kitley J, Leite M, George J, Palace J. The differential diagnosis of longitudinally extensive
transverse myelitis. Multiple Sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England)

8. NINDS. NIONDaS. Transverse Myelitis Fact Sheet. 2012. Available online.

100
9. West TW, Hess C, Cree BA. Acute transverse myelitis: demyelinating, inflammatory, and
infectious myelopathies. Semin Neurol 2012;32(2):97-113.
10. West TW- Transverse myelitis - a review of the presentation, diagnosis and initial
management Discov Med 2013;

101
CAPITOLUL VI

SCLEROZA AMIOTROFICA
Diana Hodorog

Definitie
Scleroza laterală amiotrofică (SLA), este o afecțiune progresivă caracterizată printro
simptomatologie heterogenă determinată de leziunile degenerative ale neuronului motor
periferic (NMP) și ale neuronului motor central (NMC). Ea face parte din tabloul complex al
degenerării neuronilor motori, deocamdată de cauză necunoscută.
Există patru tipuri principale ale bolii neuronului motor cu o încadrare exactă dificilă,
deoarece acestea au unele simptome comune
Scleroza laterală amiotrofică (SLA)
Paralizia bulbară progresivă (PBP): afectează mai puține persoane decât SLA și în
stadiile incipiente are tendința să apară la nivelul mușchilor feței, gâtului și limbii.
Atrofie musculară progresivă (AMP): deficit motor cu progresie lentă, reflexe
abolite, atrofii musculare (afectare NMP)
Scleroza laterală primară (SLP): deficite motorii predominent crurale cu semne de
leziune a neuronului motor central.

Epidemiologie
Incidența SLA este de
Se pot diferentia 3 forme de boală:
- forma sporadică Charcot
- forma familială (10% din cazuri, transmitere autosomal dominantă) forma
complex Parkinson-Demență-SLA (complex Guam).
Varsta de debut a afecțiunii este 58$3 ani în cazurile sporadice și respectiv 47-52 ani
în cazurile familiale.
Factorii de risc pentru aceasta boală sunt reprezentati de:
- sexul masculin
- predispoziția ereditară - vârsta înaintată.

Etiopatogenie
Mecanismul de producerea leziunilor degenerative neuronale este încă incomplet
elucidat Este presupusă afectarea neuronilor motori prin inervenția de tip neurotoxic a
aminoacizilor neuroexcitatori, cum ar fi glutamatul.
Acțiunea unui factor toxic exogen, aminoacidul b-N-metilamino - L - alanine prezent
în semințele de cycas, a fost implicată în geneza formei de SLA din Complexul SLA Parkinson -
Demență.
O serie de defecte genetice au fost asociate cu SLA în forma ereditară dar și cu formele
sporadice: C90rf72 SODI FUS, TARDP5P, DCTN cytoc, VAPB(debutul afectiunii

103
la adult), ALS2, SETX (determină debutul juvenil al bolii). Mecanismul afectării neuronilor
motori ar fi determinat de anomalii ale proteinelor care se leagă de ARN, uneori fiind
implicată acumularea proteinelor TDP43 si FUS în neuronii motori.
Tulburările disimune, traumatismele craniene sau vertebromedulare repetate,
asocierea paraproteinemiilor, reactivarea virală sau a altor agenti infectioași au fost factori
etiopatogenici posibili studiați.

Morfopatologie
Modificările macroscopice sunt reprezentate de: atrofia medulară în porțiunea
anterioară cu mielomalacie interesand cordoanele laterale, atrofie corticală a circumvoluției
frontale ascendente.
Aspectele microscopice constau în diminuarea numerică a neuronilor motori la
nivelul umflăturii cervicale și respectiv lombare,precum și din nucleii nervilor cranieni
bulbari și nucleul nervului V- Neuronii motori prezintă degenerare lipopigmentară, pierderea
neurofibrilelor și omogenizarea nucleului. Degenerarea tractului corticospinal (de tip
degenerare transneuronală) este prezentă încă din circumvoluția frontală ascendentă.

Tablou clinic

103
 Simptomatologia SLA este reprezentată de combinația semnelor de leziune a NMP
(ce constituie sindromul amiotrofic și respectiv sindromul bulbar) și NMC( grupate în
sindromul piramidal și sindromul pseudobulbar).
Boala debutează insidios, prin deficite motorii asociind atrofii musculare ce
interesează membrele superioare distal, mai rar proximal sau membrele inferioare distal.
Alteori afecțiunea debutează printGun sindrom bulbar sau cu parapareză spastică, alteori
fasciculațiile musculare domină tabloul clinic de debut.

Sindromul de NMP
1. Sindromul amiotrofic - amiotrofii și deficit motor cu debut distal la membrele
superioare (tip Aran-Duchenne) ce se extind progresiv proximal. Mușchiul adductor al
4

policelui este afectat precoce, cu imposibilitatea opoziției degetului mare și atitudine de

"mână simiană". Amiotrofiile cuprind eminenta tenară, interosoșii, cu aspect de "mană în
gheară", cu extensie la mușchii flexori ai degetelor și mâinii Atrofiile musculare progresează
spre antebraț și centura scapulară, avand caracter simetric. Amiotrofia membrelor
inferioare se asociază ulterior, cu debut distal și extindere proximală, precum și atrofia
musculaturii gâtului. în final amiotrofiile devin generalizate.în teritoriile interesate de
amiotrofii sunt prezente fasciculațiile musculare, ce atestă afectarea pericarionului NMP.
2. Sindromul bulbar - poate fi prezent de la debut sau este asociat în evoluția
bolii și constă într-o afectare
Limba prezintă atrofie și fasciculații (prin interesarea nucleului nervului hipoglos).
Tulburările de fonație, dizartria, vocea nazonată, refluarea lichidelor pe nas se datorează
afectarii vălului palatin și laringelui (lezarea NMP din nuclei motori ai nervilor
X,Xl).Examinarea pacientului evidențiază hipotonia vălului palatin, cu lueta coborată la baza
limbii.Disfagia pentru solide prin paralizia constrictorului superior al faringelui se datorează
afectării NMP ai nervului IX.Reflexele velopalatin și faringian sunt abolite.
Funcționalitatea mușchilor peribucali și masticatori este de asemenea afectată,
aceștia fiind interesați de atrofii care determină un aspect scobit al feței, cu adancirea
șanturilor naso-geniene, căderea buzei inferioare (facies ”plangaret"), iar actul masticator se
realizează cu dificultate sau devine imposibil. Paralizia mușchiului orbicular al buzelor, care
este atrofiat, participă la tulburările de pronunție, impiedicând inchiderea gurii din care
saliva se scurge. Formarea și proiecția posterioară a bolului alimentar este afectată prin
paralizia și atrofia mușchilor limbii.
în timp se instalează afonia, afagia, ce impun alimentarea pacientului pe sondă
nazogastrică sau gastrostomă Afectarea nucleului pneumogastric, a mușchilor dilatatori ai
glotei, a diafragmului și mușchilor intercostali determină insuficiență respiratorie, pacientul
prezintă dispnee cu tahicardie și uneori sincope.

Sindromul de NMC
1. Sindromul piramidal- reflexele oste04endinoase sunt inițial exagerate în
teritoriile interesate de amiotrofii, când amiotrofiile devin importante reflexele se abolesc.
Sunt prezente reflexe patologice: semnul Babinski, reflexele Rossolimo, Bechterev-Mendel,
semnul Hoffman, clonusul.Hipertonia piramidală este evidentă mai ales la membrele
inferioare.

104
 2. Sindromul pseudobulbar - este determinat de afectarea bilaterală a
fascicolului corticonuclear bilateral; se traduce prin exagerarea reflexelor maseterin,
palmomentonier și bucal, precum și prin ”incontinența mimică"( râs sau plâns spastic)-
Pot fi prezente tulburări de sensibilitate subiectivă (crampe musculare la membrele
inferioare).

Examene paraclinice
EMG - evidentiaza potențiale de fibrilație (ce atestă denervarea activa), fasciculații și
potențiale de unitate motorie de amplitudine mare (ce suțin procesul de reinervare),
inclusiv în regiuni fără afectare clinică evidentă. Este importantă evidențierea denewării
în minim 3 membre. în unele cazuri cu dificultati de diagnostic poate fi testată
denervarea la nivelul musculaturii faciale, a mușchiului genioglos sau a mușchilor
paraspinali.
Potentialele evocate motorii corticale pot fi alungite.
Biopsia musculară poate fi utilă pentru a susține denervarea.
Examenul LCR evidențiază uneori creșterea usoară a proteinorahiei.
IRM cerebral și medular poate arăta atrofia cortexului frontal motor, precum și
hipersemnal T2 și FLAIR pe fascicolului piramidal (la nivelul capsulei interne, trunchiului
cerebral, a măduvei spinarii) ca expresie a degenerării walleriene.

Examenele biologice la pacientul cu SLA sunt normale, dar sunt necesare

urmatoarele teste pentru diagnosticul diferențial: VSH, proteina C reactiva: probe hepatice,
hormoni tiroidieni* creatinkinaza, electroliti, anticorpi antigangliozid GM-2, anti Hu, anti-
MAG, anti AND, ANA, anti AChR, anti-Musk, serologie pentru Borellia și HIV.

Evoluție șiprognostic
SLA este o afecțiune progresivă, cu evoluție inexorabilă spre deces prin tulburări
respiratorii într-un interval de 24 ani de la debutul bolii.

Diagnostic pozitiv Criterii

pozitive:
prezența semnelor de afectare a NMP (inclusive traseu EMG caracteristic în teritorii
fără afectare clinică) prezenta semnelor de afectare a NMC
- semnele și simptomele neurologice sunt progresive Criterii negative (semne și
simptome absente):
- tulburări obiective de sensibilitate
- tulburări sfincteriene
- tulburări vizuale
- semne de disautonomie
- afectarea ganglionilor bazali
- demența de tip Alzheimer
- semnele sindroamelor de SLA

105
 Stabilirea diagnosticului de SLA este susținută de prezența fasciculaților în unul
sau mai multe teritorii, traseu EMG de tip neurogen, absența blocului de conducere și viteze
de conducere nervoasă sensitive și motorii normale.
Au fost elaborate criteriile El Escorial (prezentate în continuare) pentru
diagnosticul SLA dar fiind restrictive pentru practica curentă, nu pot fi utilizate în stabilirea
unui diagnostic precoce:
1- SLA clinic definită - semne de afectare NMP șiNMC în 3 regiuni

2 SLA clinic definită susținută de date paraclinice - semne de afectare NMP

și/sau NMC întH) regiune, pacientul fiind purtătorul unei mutații genetice patogenice

3 SLA probabilă clinic semne de afectare NMP șiNMC în 2 regiuni cu unele

semne de afectare a NMC rostral de cele ale NMP
4. SLA probabilă clinic susținută de date paraclinice semne de afectare a
NMC în una sau mai multe regiuni și semne de afectare a NMP la EMG în cel puțin 2
regiuni
5. SLA posibilă clinic
- semne de afectare a NMP și NMC întG0 regiune, sau
- semne de afectare NMC în cel puțin 2 regiuni, sau semne de afectare
NMP și NMC în 2 regiuni, fără semne de afectare NMC rostral de afectarea NMP
Comunicarea diagnosticului acestei boli fatale către pacient sau familia acestuia
trebuie realizată adecvat.
Diagnostic diferențial
Se face cu sindroamele de scleroză laterală amiotrofică care sunt determinate de:
1. Sindroame de compresie sau modificări anatomice:
tumori de fosă posterioară$onctiune craniospinală/cervicale
malformația ArnoldChiari tip 1
- hernia de disc cervicală
- siringomielia
- mielopatie/radiculopatie motorie cervicală spondilotică
2. Boli infectioase
- sindromul postpoliomielitic
- mielopatia vacuolară din infectia cu HIV=I
- pahimeningita hipertrofică luetică
- forma spinală a encefalitei letargice
-- neuroborelioza
boli prionice
3. Factori toxici plumb
- mercur
- cadmiu
- aluminiu
- pesticide organice
106
4. Afectiuni autoimmune
- neuropatia motorie multifocală gamapatia monoclonală cu neuropatie
motorie
- sindromul disimun de NMP
- scleroza multiplă
- miastenia gravis
5. Miopatii
6. Sindroame paraneoplazice
- leucemia limfatică cronică
- afecțiuni limfoproliferative cu paraproteinemii
- encefalomielita paraneoplazică

7. Boli vasculare
- malformatii arteriovenoase medulare
- vasculite
8. Deficite enzimatice
- boala Pompe
- gangliozidoza adultului GM2
9. Alte afecȚiuni neurologice
- atrofia multisistem
- paraplegia spastică ereditară
- atrofia musculară spinală progresivă

107
 - polineuropatii cu simptome motorii predominante
Abordare terapeutica
Tratamentul SLA ar trebuie realizat în clinici specializate care implică o echipă de
medici multidisciplinară ce include: neurolog, gastroenterolog, pneumolog, logoped,
specialist în recuperare medicală, consilier psihologic, fizioterapeut, specialist în ingrijire
paleativăa
1. Tratament etiopatogenic
Au fost realizate numeroase studii terapeutice controlate la pacienții cu SLA, dar
singurul medicament care și-a arătat eficacitatea în incetinirea evoluției bolii este riluzolul.
Este un medicament cu activitate antiglutamatergică, a cărui administrare în doza de
100mg/zi, poate crește cu 15% supraviețuirea pacientilor la 1 an și prelungește cu 3 luni
durata de viață după 18 luni de tratament.
2. Tratament simptomatic:
sialoreea poate beneficia de tratament cu Amitriptilina 25 - 50 mg de 2-3 ori/zi,
atropină picaturi 0,5 - 1% picături sublingual de 3 - 4 ori/zi sau scopolamină transdermic 1,5
mg la 3 zile secrețiile bronșice beneficiază de tratament cu mucolitice (N-acetilcisteina),
tratament cu antagoniști ai receptorilor beta(metoprolol, propranolol), bronhodilatatoare
anticolinergice(teofilina, ipratropium) labilitatea emoțională asociată sindromului
pseudobulbar poate beneficia de tratament cu antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai
recaptării serotoninei(SSRl) crampele musculare pot beneficia de masaj, exercițiu fizic,
hidroterapie sau tratament cu fenitoină, carbamazepină, diazepam, verapamil.
spasticitatea poate fi combătută prin ultrasunete, stimulare electrică, hidroterapie
sau chimiodenervare, baclofen intratecal, gabapentin 900Q400mg/zi, tizanidină 6-24mg/zi,
dantrolene 25-100mg/zi, diazepam 10-30 mg/zi depresia poate fi combătută folosind
antidepresive triciclice sau SSRI
(escitalopram)
- oboseala ar putea beneficia de tratament cu modafinil durerea poate fi tratată cu
antiinflamatorii nesteroidiene, opioide(tramadol, morfină) insuficiența respiratorie testată
prin aprecierea capacității vitale forțate și a capacității vitale, precum și presiunea de
aspirație nazală determină necesitatea ventilației noninvazive cu presiune pozitiva sau a
ventilației mecanice invazive nutriția enterală poate fi realizată prin sondă nazogastrică sau
gastrostomă percutană montată endoscopic sau sub ghidaj radiologic

DE RETINUT
Scleroza laterala amiotrofica este o boala degenerativa progresiva care
afecteaza neuronul motor central si periferic.
Diagnosticul diferential este complex si include in primul rand
diferentierea de sindroamele de SLA
 Singurul tratament etipatogenic care si-a dovedit eficacitatea este
riluzolul.
8
Bibliografieselectivă

1. Ghidurile Federatiei Europene a Societatilor de Neurologie pentru diagnosticul și

tratamentul bolilor neurologice, editura medicala Amaltea, 2013, ISBN 978-973-162-1184) 2
Neurologie clinica - Stefanache F. șicolab., UMF lași1997
3. Principiile șipractica neurologiei clinice - Adams & Victor, Editia a zecea, 2014, ISBN 13:
978 - 606 8043 - 25-8

109
CAPITOLUL VII

NERVII CRANIENI
Cristina Grosu

Perechea I (nervii olfactivi)

Nervul olfactiv este primul nerv cranian și conduce informații senzoriale legate de
miros. Este un nerv senzitiv și își are originea la nivelul epiteliului olfactiv al mucoasei nazale,
fiind unul dintre singurii nervi care nu au originea în trunchiul cerebral. Pierderea simtului
mirosului se numește anosmie si poate apărea în leziuni ale mucoasei sau căilor olfactive.
Hiposmia reprezintă scăderea cantitativă a simțului mirosului și poate apărea ca semn
precoce în boala Parkinson sau în alte patologii degenerative cerebrale. Exagerarea simțului
olfactiv se numește hiperosmie și poate apărea fiziologic (în primele luni de sarcină) sau în
patologie ORL, migrene, alergii. Halucinațiile olfactive sunt percepții olfactive aparent fără o
cauză obiectivă generatoare, apărând în boli psihice, în epilepsie (ca aură sau criză propiu
zisă, senzorială- criză uncinată în leziunile uncuslui hipocampic).

Perechea II (nervii optici)

Nervul optic este un nerv senzitiv care preia și receptează prin neuronii bipolari
(primul neuron al căii optice) informațiile vizuale cu ajutorul celulelor specializate cu conuri
și bastonașe de la nivelul retinei. Axonii neuronilor multipolari (deutoneuronii căii optice)
converg, formând nervul optic, care părăsește globul ocular prin pata oarbă, iar axonii
proveniți din câmpul intern al retinei (partea nazală) se încrucișează, formând chiasma
optică, ajungând în tractul optic opus. Axonii neuronilor din partea temporală a nervului
optic nu se încrucișează la nivelul chiasmei și trec în tractul optic de aceeași parte. De la
acest nivel, tracturile optice înconjoară pedunculii cerebral ajungând la nucleul geniculat
lateral, o stație de releu talamic, pentru ca apoi să devină radiațiile optice ale lui Gratiolet
care se proiectează pe aria vizuală primară de la nivelul lobului occipital.
Examinarea nervului optic constă în determinarea acuității vizuale și examinarea
câmpului vizual și a fundului de ochi. Diminuarea acuității vizuale se numește ambliopie, iar
pierderea vederii prin lezarea porțiunii periferice a analizatorului se numește amauroză.
Nictalopia reprezintă scăderea acuității vizuale ziua, iar hemeralopia scăderea acuității
vizuale seara. Leziunea de new optic, denumită nevrită optică, implică de obicei modificări
ale acuității vizuale, ulterior sau simultan ale câmplui vizual sau a fundului de ochi. Astfel,
tulburări ale acuității vizuale pot fi întâlnite în patologii inflamatorii sau autoimune (sifilis,
TB, meningoencefalite, rujeola, rubeola, gripa), când procesul se poate localiza de-a lungul
traiectului nervului, sau în porțiunea juxtabulbară (leziune papilară) sau în zona posterioară
(nevrita optică retrobulbară). În bolile demielinizante (scleroza multiplă, boala Devic)
leziunea de nerv optic are caracteristici specifice și poate fi pusă în evidență atât subclinic
(prin potențiale electrice vizuale), clinic, dar și paraclinic imagistic (computer tomograf
optic). Alte etiologii includ: intoxicațiile (alcool etilic, alcool meticlic), paraneoplazică,
tumorală, traumatisme, avitaminoze, vasculare (ocluzia arterei centrale a retinei).
Câmpul vizual este spațiul perceput de un ochi menținut în poziție intermediarăși
poate fi îngustat concentric sau periferic. Anopsia este pierderea completă a unui câmp

110
vizual, hemiaopsia a unei jumătăți dintr-un câmp, iar cvadranopsia reprezintă pierderea unui
cadran din câmpul vizual a unui sau a ambilor ochi. Denumirea hemianopsiei se face după
hemicâmpul în care pacientul nu vede. Astfel:

1 . Hemianopsie omonimă: pierderea vederii din 1/2 stângă sau dreaptă ale
ambelor câmpuri vizuale, cu leziuni ale căii optice înapoia chiasmei (la
nivelul bandeletei optice, corpului geniculat lateral ,radiațiilor Gratiolet
sau scizura calcarină) și apare de partea opusă leziunii
2 Heminanopsia heteronimă: pierderea vederii în ambele hemicâmpuri
temporale sau în ambele hemicâmpuri nazale ce apare mai ales în leziuni
ale chiasmei optice; poate fi bitemporală ( leziune pe porțiunea mediană a
chiasmei) sau binazale (leziuni în porțiunile laterale ale chiasmei, bilateral)
3. Hemianopsia în cadran ce apare în leziuni occipitale, leziuni la nivelul
radiațiilor optice, corpilor geniculati sau chiar la nivelul chiasmei
Alte tulburări ale câmpului vizual includ metamorfopsiile (tulburări ale percepției
spațiale), discromatopsiile (tulburări în percepția culorilor), agnozia vizuală (perturbarea
integrării senzațiilor vizuale în percepții). Cecitatea corticală apare dacă sunt lezate ambele
scizuri calcarine și ambii poli occipitali. Bolnavul are anosognozia orbirii sale (nu vede, dar
susține că vede). Poate apărea în traumatisme occipitale, meningioame occipitale de linie
mediană, tromboza trunchiului bazilar, tromboza bilaterală de arteră cerebrală posterioară.
Examenul fundului de ochi se efectuează cu oftalmoscopul și se examinează papila
nervului optic (aspect, contur, culoare), pata galbenă și vasele sanguine. Modificările ce pot
apărea sunt edemul și staza papilară (denotă prezența hipertensiunii intracraniene), papilita
(inflamația acută ale porțiunii anterioare a nervului optic; diferențierea din sindromul de HIC
se face prin faptul că este unilaterală, însoțită de durere oculară spontană sau la mișcarea
globilor oculari) și atrofia optică primitivă ( cu papila albă, cretacee; apare în scleroza
multiplă, tabes, etc).

Perechile de nervi oculomotori (III, IV si VI)

Miscările globilor oculari sunt realizate de către 6 mușchi inervați de trei nervi
oculomotori care permit mișcări în toate direcțiile:
nervul oculomotor (III) ce inervează mușchii drepți superior, inferior, medial și oblic
inferior, dar și mușchiul levator al pleoapei superioare
nervul abducens (VI) ce inervează mușchiul drept lateral
nervul trohlear (IV) ce inervează mușchiul oblic superior
Sinergismul fin al diferitelor mișcări oculare este controlat central prin mecanisme
destul de complicate, astfel încât globii oculari se pot mișca atât voluntar, cât și reflex, dar
doar conjugat prin contracția unor mușchi și relaxarea altora. Mișcările conjugate ale
globilor oculari sunt integrate central în lobul frontal (aria 8), iar cele reflexe în lobul
occipital (aria 19) și cel temporal (prin calea auditivă). Impulsul pentru mișcările oculare
voluntare și reflexe este trimis prin intermediul căii vizuale descendente către nucleii motori
ai nervilor III, IV și VI din trunchiul cerebral și, de aici, prin nervii oculomotori la mușchii ce
realizează mișcarea. Calea supranucleară ce pornește din cortexul frontal străbate centrul
semioval și capsula internă, se alătură fasciculului geniculat, pătrunde în trunchiul cerebral,
111
se încrucișează la nivel pontin și asigură conexiuni între nervii responsabili cu mișcările
oculare prin intermediul bandeletei longitudinale posterioare. Centrii supranucleari de la
nivelul mezencefalului sunt responsabili pentru mișcările de verticalitate și convergență, iar
cei de la nivel pontin de mișcările de lateralitate.
în funcție de sediul leziunii la nivelul nucleilor oculomotori, căilor și nervilor
propriuziși putem discuta despre:
paraliziile oculare supranucleare: afectează mișcările conjugate ale globilor oculari
prin diminuarea sau abolirea mișcărilor voluntare ale acestora și exagerarea
reflexelor de fixație (ochii nu pot fi deplasați spre o anumită direcție și nu pot fi
deviați ușor de la un obiect spre care priveau); leziunile pot fi în lobul frontal (cu
devierea globilor oculari spre partea lezată), la nivel peduncular (unde realizează
sindroamele Foville superior, mijlociu și inferior cu paralizia mișcărilor de
lateralitate, devierea globilor oculari și a capului spre partea leziunii (Foville
superior), spre partea opusă leziunii (mijlociu și inferior) însoțite de pareză facială de
tip central și hemiplegie de partea opusă leziunii) sau la nivelul comisurii albe
posterioare, a nucleului Cajal și a substanței cenușii periapeductale din regiunea
tuberculilor cvadrigemeni anteriori manifestată prin paralizia mișcării de
verticalitate (sindrom Parinaud) paraliziile privirii reflexe: apar în leziunile centrilor
oculomotori sau ale căilor occipito-mezencefalice determinând tulburări ale
mecanismelor reflexe pentru fixare și declanșare acustică și senzorială a mișcărilor
globilor oculari; în leziunile bilaterale apare sindromul Balint („ataxia optică") când
pacientul nu poate fixa și nici îndrepta privirea spre un obiect paralizia de
convergență (apare în leziuni superioare mezencefalice sau occipitale bilaterale și se
însoțește de diplopie încrucișată) și de divergentă (constă în fixarea globilor oculari
în poziție convergentă la care se asociază diplopie omonimă la privirea îndepărtată
cu dispariția acesteia la privirea apropiată)
paraliziile internucleare: apar datorită lezării bandeletei
longitudinale posterioare și se caracterizează prin paralizie de drept intern pentru mișcarea
conjugată de lateralitate cu păstrarea convergenței, prezența nistagmusului monocular la
ochiul în abducție, prezenta paralelismului globilor oculari în ciuda parezei de drept intern;
poate fi anterioară (paralizie de drept intern de partea leziunii, dar în privirea laterală
convergenta este posibilă) sau posterioară (convergenta se produce normal, mușchiul drept
extern de partea leziunii nu funcționează în mișcarea de lateralitate, nistagmusul apare de
partea opusă leziunii, la ochiul în abducție). -1 paraliziile nucleare:
a. Nv III la nivelul pedunculului determinând ptoză palpebrală, strabism divergent, midriază
fixă cu abolirea refelexului fotomotor, diplopie când examinatorul ridică pleoapa; se
întâlnește în sindromul Weber (adaugă hemiplegie controlaterală); poate fi lezat în
leziuni vasculare, infecții (polioencefalită acută hemoragică, patologie ORC), tumori,
diabet zaharat, deficit de tiamină, lues, boli de colagen

112
b. NV IV - determină diplopie cu imaginea falsă inferior față de cea reală, mai ales când
pacientul privește inferior și extern; este cel mai subțire și vulnerabil nerv oculomotor
fiind lezat îndeosebi în procesele inflamatorii, vasculare (hemoragiile subarahnoidiene)
și traumatisme; paralizia controlaterală leziunii apare în sindromul de arteră cerebeloasă
superioară (însoțit de hemisindrom senzitiv de tip sirimgomielic) și homolaterală în
sindromul Claude Bernard Horner
c. NV VI - determină strabism convergent, diplopie cu imagine falsă medial de cea reală, cu
poziție compensatorie a capului spre direcția ochiului paralizat; poate fi lezat în
traumatisme, infecții, sindrom de hipertensiune intracraniană, tumori, vascular (sindrom
Millard-Gubler când asociază hemipareză controlaterală) paraliziile infranucleare: pot
rezulta din leziuni extranevraxiale, anevrisme, patologii ale bazei craniului, traume
orbitale, tumori de vârf de orbită, de fisură sfenoidală, de sinus cavernos, diabet zaharat,
sarcoidoză, panarterită nodoasă; pot fi implicați și nervii din apropiere, cum ar fi nervii
trigemeni și cei optici; paraliziile acute pot fi cauzate de anevrism de arteră carotidă
internă rupt sau de hematom orbital traumatic.
Perechea V (nervul trigemen)

Nervul trigemen are o componenta senzitivă și una motorie. Fibrele senzitive au

protoneuronul în ganglionul Gasser și dendritele protoneuronilor formează trei ramuri:
oftalmic (distribuit la nivelul scalpului, frunții până la vertex, pleoapa superioară, rădăcină
nas, conjunctivă, cornee, sinus frontal și sfenoidal, celule etmoidale; atașat ganglionului
ciliar), maxilar superior (pleoapa inferioară, aripă nazală, regiune malară, regiune temporală
anterioară, buză superioară, gingii superioare, palat dur și dinții superiori; atașat
ganglionului sfenopalatin) și cel mandibular (buza inferioară, partea posterioară și inferioară
a obrazului, tegumentele tâmplei, bărbia, gingii și dinți inferiori, planșeul bucal, limba în cele
2/3 anterioare cu inervație senzitivă, nu senzorială; atașat ganglionului otic).
Fibrele motorii au originea reală în nucleul masticator din punte, care când ies din
punte se alătură nervului V senzitiv, ajunge în ganglionul Gasser, de unde intră în constituția
ramurii inferioare (nervul mandibular), prin care se distribuie la mușchii masticatori,
pterigoid temporal, tensor al timpanului și al vălului palatin, burta anterioară a digastricului
și milohioid.
Examinarea trigemenului motor constă în inspecția regiunii masticatorii, cu
urmărirea ridicării, coborârii, proiectării înainte și retracției mandibulei ce poate decela o
eventuală scădere a forței musculare a ridicătorilor mandibulei (pacientul strânge o spatulă
între dinți la nivelul premolarilor, iar examinatorul încearcă să o scoată). Trismusul
reprezintă contracții musculare la nivelul mușchilor ridicători ai mandibulei și poate
semnifica descărcări extrapiramidale sau iritarea nucleilor masticatori în context infecțios
(bruxismul constă în apariția unor crize de trismus în somn). De asemenea, se cercetează și
prezența sau diminuarea reflexului corneean conjunctival și maseterin- Clinic pacientul nu va
putea mesteca pe partea lezată, cu coborarea și proiecția anterioară a mandibulei, cu
apariția trismusului sau a bruxismului și hipoestezie sau durere la nivel superficial pe partea
afectată*
Lezarea componentei senzitive duce la nevralgia de trigemen esențială sau
secundară (vezi capitolul Cefaleea și nevralgiile craniene). Etiologia leziunilor motorii ale

113
trigemenului poate fi tumorală, inflitrativă, siringobulbie, infecțioasă, traumatică,
compresivă, infecțioasă (lues, TB)-

Perechea VII (nervul facial)

Nervul facial este format din fibre motorii, senzitive, senzoriale și vegetative
(parasimpatice). Neuronul motor al nervului facial se află în porțiunea caudală a punții,
ajunge până la nivelul ganglionului geniculat, pentru ca ulterior să se distribuie motor la
nivelul pielii fetei și a frunții (musculatura mimicii), mușchilor stiloid, platysima și digastric
posterior. Nucleul nervului facial primește fibre din tracturile corticobulbare și
extrapiramidale ipsilaterale și controlaterale; astfel tractul corticobulbar controlateral
inervează nucleul inferior al nervului facial, iar o leziune controlaterală la acest nivel
cauzează paralizie facială centrală (supranucleară).
Fibrele senzoriale provin de la neuronii din ganglionul geniculat și sunt responsabile
de gustul din cele două treimi anterioare ale limbii, distribuinduse și la glanda parotidă,
formând împreună cu cele senzitive nervul intermediar Wriesberg. Fibrele parasimpatice
provin din nucleul salivar superior, fiind distribuite la glandele lacrimale, glandele salivare
sublinguale și mucoasa nazală și orală. Ele urmează două direcții: prin marele nerv superficial
pietros și ganglionul sfenopalatin la glandele lacrimale și mucoasa nazală și prin nervul
coarda tympani și ganglionul submaxilar la glandele salivare și glandele sublinguale ale
mucoasei orale.După traiectul la nivelul punții, nervul facial traversează unghiul
pontocerebelos, intră în meatul auditiv intern, trece prin urechea mijlocie și părăsește
craniul prin foramenul stilomastoid, de unde traversează glanda parotidă împărținduse în
cele două ramuri terminale: nervii temporofaciali (pentru mușchii frontali și orbicularul
pleoapei) și nervii cervicofaciali (pentru mușchii din zona nasului, obrazului, urechii externe,
mentalis și platysma).
f. Paralizia facială de tip periferic:
reprezintă afectarea ramurilor temporo faciale și cervico-faciale (întreg
hemifaciesul) pacientul prezintă lagoftalmie, epifora, ștergerea pliurilor
frontale, a șanțului nazolabial pe partea afectată, căderea comisurii bucale,
absenta clipitului; în dinamică apare semnul Charles-Bell (când pacientul
încearcă să închidă ochiul pe partea afectată globul ocular se îndreaptă în sus
și în exterior), devierea comisurii bucale de partea sănătoasă, nu poate sufla
sau fluiera, nu poate pronunța corect consoanele B, P, M, absența reflexului
cornean, diminuarea gustului în 2/3 anterioare ale limbii etiologia de cele
mai multe ori este necunoscută, apărută a frigore (paralizie Bell), când se
datorează probabil unei infecții virale, care inițiază un proces inflamator la
nivelul nervului, determinănd o creștere a volumului acestuia, realizând
astfel compresiune în canalul pietros, în final ajungândse la o nevrită
segmentară periaxială cu degenerescență waleriană alte etiologii pot fi:
traumatică, tumorală, infecțioasă, demielinizantă, autoimună, vasculară
(sindromul Foville, sindromul Millard-Gubler) paraclinic examinarea
electrică este utilă pentru evidențierea hiperexcitabilității neuromusculare și
degenerării totale sau parțiale a nervilor sau a mușchilor, cu importanță
pentru prognostic tratamentul poate fi etiologic dacă este posibil, și

114
 simptomatic antiinflamator (corticoterapie cu lmg/kgc/zi Prednison dacă nu
există contraindicații), neurotrofice (vitamine de grup B) și fiziokinetoterapie
cu
scop antiinflamator și de stimulare nervoasă ( masaj, ultrasunete,
ionizări, stimulare periferică).
• evoluția este în general favorabilă în cazul paraliziei Bell, în aproximativ 14
luni 70-80% cu restituio ad integrum
2 Paralizia facială de tip central:
• reprezintă afectarea facialului la nivel supranuclear cu manifestări clinice în
jumatatea inferioară a hemifaciesului pe famul cervicofacial
• de obicei este însoțită de hemipareză sau hemiplegie controlaterală de
origine vasculară, tumorală, traumatică, inflamatorie, datorită rapoartelor
căilor corticonucleare cu tractul corticospinal.

• clinic pacientul prezintă ștergerea șantului nasolabial, căderea comisurii

bucale cu devierea acesteia de partea sanatoasă în dinamică, nu poate sulfa
sau fluiera
3. Dipareza facială:
• reprezintă o paralizie facială periferică bilaterală
• etiologia poate fi infecțioasă (encefalită, poliradiculonevrită, borelioză),
infliltrativă tumorală la nivelul bazei craniului
• clinic prezintă aspectul unei paralizii periferice în ambele hemifaciesuri, cu
facies inexpresibil, cu reducerea vorbitului și a mimicii
Complicațiile paraliziei faciale (îndeosebi a celei periferice) constau în hemispasmul;
facial clinic manifestat prin contracții involuntare paroxistice pe arii mici la nivelul
hemifaciesului afectat, ulcerații corneene datorită lagoftalmiei prin lipsa protecției globului
ocular, sindormul de lacrimi de crocodil cu hiperlacrimație homolaterală declanșată de actul
alimentar și deficit motor restant la paraliziile cu evoluție nefavorabilă-

Perechea VIII (nervii vestibulocohleari)

Nervul vestibulocohlear sau acusticovestibular este un nerv senzorial, alcătuit din

două căi, mai exact nervii vestibular și cohlear. Nervul vestibulocohlear transmite informații
senzoriale auditorii și vestibulare (de echilibru) de la urechea internă către creierOriginea sa
aparentă este în șanțul bulbopontin și originea reală în ganglionul Corti (pentru ramura
cohleară) și ganglionul Scarpa (pentru ramura vestibulară).
Examinarea nervului cohlear se poate face calitativ prin acumetrie fonica (cu voce
tare sau șoptită; teoretic șoaptele trebuie să fie auzite de la distanța de 6 metri, iar vocea de
intensitate medie de la aproximativ 30 metri) sau instrumentală (cu diapazon), prin proba
Rinne (diapazonul se poziționează pe mastoidă și se solicită pacientului să spună când nu

115
mai aude sunetul- în mod normal în 20 secunde) si Weber (diapazonul așezat pe linia
sagitală a craniului vertex, frunte, oase nazale - și se solicită pacientului să spună în care
ureche aude sunetul; daca aude în urechea surdă semnifică hipoacuzie de transmisie, iar
dacă aude în urechea bună semnifică hipoacuzie neurosenzorială). Audiometria reprezinta
metoda cantitativă de determinare a auzului, testându-se pragul de recepționare a 10-12
sunete diferite cu înregistrarea de curbe pentru fiecare ureche ce se compară cu pragul de
recepționare pentru frecvențe specifice. Astfel, pragul ridicat pentru sunete cu frecvență
joasă semnifică hipoacuzie de transmisie, iar pragul ridicat pentru sunete cu frecvență
ridicată diagnostichează hipoacuzia de percepție.
Lezarea analizatorului auditiv poate fi de tip iritativ (hiperacuzia, acufene - apar în
afecțiuni otologice, nevrite acustice, malformații vasculare, halucinații auditive - epilepsie,
boli psihice) sau de tip deficitar (hipoacuzia, surditatea)-
Semiologia nervului vestibular constă în:
• vertij - simptom subiectiv, caracterizat prin senzația de rotire a spațiului din jur
(vertij subiectiv) sau prin senzația de deplasare a propriului corp (vertij obiectiv);
poate surveni paroxistic sau poate fi permanent, însoțit de greață și fenomene
vegetative (paloare, transpirații reci, lipotimie) tulburări de echilibru static și
dynamic - în formele severe nu se poate păstra echilibrul static, iar bolnavul
evită mișcările capului, care îi pot provoca vertij; se testează cu proba Romberg
când bolnavul este poziționat în ortostatism cu mâinile întinse (în prezența
leziunilor vestibulare se produce devierea corpului la închiderea globilor oculari)
sau cu proba mersului în stea (Babinski4Neil): la mersul înainte devierea se
produce spre partea lezată, iar la mersul înapoi spre partea opusă (o deviere de
cel puțin 900 se consideră patologică) nistagmus: constă în mișcări involuntare,
ritmice, sincrone și în aceeași direcție ale globilor oculari; are o componentă
lentă (tonică), care demască de fapt elementul vestibular al nistagmusului, și o
componentă rapidă (clonică), care este reacția de readucere a globului ocular în
poziția normală și este cea care dă sensul nistagmusului: orizontal, vertical,
rotator, disjunctiv (are direcții contrare la cei doi ochi); diagnosticul diferențial
se face cu nistagmusul paralitic din lezările nervilor oculomotori (care este de
intensitate mare, neregulat si pendular), cu nistagmusul de fixație (care apare
fiziologic la privirea laterală extremă și care se epuizează după câteva secuse) și
cu nistagmusul optokinetic (care apare în tulburările de refracție ale globilor
oculari).
În funcție de sediul leziunii, sindroamele vestibulare se împart în:
a) sindrom vestibular periferic apare în leziunile de labirint sau de nerv vestibular,
în procese inflamatorii ale urechii interne sau medii, nevrite vestibulare,
sindrom de unghi pontocerebelos, fracturi de stâncă de temporal, tulburări
circulatorii pe traseul arterei auditive interne; se caracterizează prin vertij
intens, chiar paroxistic, care poate fi generat de mișcările capului, deviații tonice
ale capului, trunchiului, brațelor spre partea lezată, nistagmus orizontal cu
bătaie contralaterală devierilor, acuze auditive și tulburări vegetative
accentuate-

116
 b) sindrom vestibular central - manifestat prin vertij de intensitate mică* uneori
continuu, nistagmus, adesea în două deviere tonică
nesistematizată a corpului, de obicei însoțit de alte simptome de leziuni ale
trunchiului cerebral; poate apărea în scleroză multiplă, afecțiuni vasculare,
tumorale, toxice, infecțioase etc-
Boala Menjere reprezintă un sindrom vestibular periferic de origine labirintică,
compusă din triada vertij, tinitus si modificarea auzului. Se manifestă sub formă de crize care
survin brusc, în plină sănătate, brutal și cu manifestări vegetative foarte accentuate.
Tulburările sunt determinate de suferințe acute ale canalelor semicirculare, elementul de
bază fiind hidropsul endolimfei labirintului, de cauza încă necunoscută. Complicația pe
termen lung este persistența vertijului și/sau surditatea. Tratamentul poate fi conservator
(utilizarea unei diete cu continut redus de sodiu, administrarea de diuretice, de hidroclorura
de betahistina), manevre de rehabilitate vestibulara (manevra Epley)) sau chirurgical cu rol
de a scădea presiunea din urechea internă-

Perechea IX (nervii glosofaringieni)

Nervul glosofaringian este un netv mixt ce conține fibre motorii, senzitive și
vegetative.Fibrele senzitive își au originea în ganglionii inferior și superior, cele motorii IȘI
au originea în nucleul ambiguu din bulb, iar cele vegetative își au originea în nucleul salivator
inferior din bulb. Originea aparentă a nervului glosofaringian se află în porțiunea superioară a
șanțului retroolivar, înapoia olivei bulbare și deasupra emergenței nervilor vag și accesor
Ramurile sale colaterale sunt nervul timpanic (Jacobson), ramurile carotidiene, ramurile
faringiene, pentru mușchiul stilofaringian, pentru mușchiul stiloglos, ramurile tonsilare si
ramurile linguale. Ramurile terminale se distribuie la baza limbii și se anastomozează cu
ramurile de pe panea opusă formând plexul lingual Din acesta pornesc filete pentru mucoasa
limbii situată posterior de „V"-ul lingual, precum și pentru mucoasa limbii din jurul papilelor
„V%ului lingual. Nervul glosofaringian se anastomozează cu nervul facial prin ansa lui
Haller, nervii pietroși superficiali și ramura linguală a facialului, cu nenuul trigemen sub
mucoasa limbii, la nivelul „ V"-uluî lingual si cu nervul vag și simpaticul prin plexul
faringian și intercarotidian

Leziunea unilaterală constă în paralizia constrictorului superior al faringelui cu

jenă la deglutiția solidelor, hipo sau anestezie în 1/3 posterioară a limbii, palat moale
posterior, faringe și aguezie, mai ales pentru gustul amar, diminuarea sau abolirea reflexului
faringian si semnul cołtinei ( la pronunția vocalei A sau E se evidențiază deplasarea peretelui
posterior al faringelui și a vălului palatin spre partea indemnă).

Leziunea bilaterală se manifestă prin tulburări grave de deglutiție, în special pentru

solide, tulburări de fonație (voce nazonată, vorbire dificilă) și se asociază frecvent cu leziuni
ale nervului vag, ceea ce face ca vălul palatin să fie căzut, flasc, cu lueta atârnând la baza
limbii. Vălul nu se mai ridică la pronunțarea vocalei A și reflexele faringiene sunt abolite cu
tulburări de deglutiție pronunțate și pentru lichide.

Nevralgia glosofaringiană este o entitate rară, ce poate apărea de obicei în

neurinomul de glosofaringian sau al nervilor cu care are raporturi, în tumori de bază de
craniu, angioame, anevrisme, afectări ale meningelui la nivelul sinusului lateral. Clinic
117
pacientul prezintă dureri la baza limbii și la nivelul istmului bucofaringîan, cu iradiere spre
unghiul mandibulei și urechea homolaterală, cu durată scurtă, intensitate mare, cu o frecventă
a crizelor destul de mare- Tratamentul poate fi medicamentos (carbamazepină, fenitoin) sau
chirugical (secționarea nervului aproape de bulbul rahidian sau rizotomie percutană a fibrelor
glosofaringiene și vagale în gaura ruptă posterioară).

Perechea X (nervii vagi)

Nervul vag este un nerv mixt cu originea aparentă în șantul retrolivar din bulbul
rahidian, fiind nervul cranian cu cea mai extinsă distribuție în corp. Prezintă două fascicule
inferior și superior, ce părăsesc cutia craniană prin prin foramenul jugular și formează
ganglionul jugular (superior) si nodos (inferior). Teritoriul de distribuție motor asigură
inervația mușchiilor tensor al vălului palatin, ridicător al vălului palatin, constrictor superior
al faringelui, parțial constrictor mijlociu al faringelui și musculaturii intrinseci. Senzitiv trimite
fibre la nivelul tegumentelor ce constituie zona Ramsay-Hunt, mucoasa cavității laringiene și
a bucofaringelui. Senzorial primește aferente de la receptorii gustativi, situați în 1/3
posterioară a limbii. Teritoriul de distribuție vegetativ estereprezentat de fibre
parasimpatice preganglionare ce asigură inervația miocardului, a musculaturii netede a
plămânilor, traheei și esofagului, a organelor situate în etajul supramezocolic al cavității
abdominale: ficat, stomac, splină, a intestinului subțire și parțial a intestinului gros.
Semiologic în leziunile unilaterale apare devierea vălului și luetei spre partea
indemnă, voce bitonal, tulburări de sensibilitate obiectivă și abolirea reflexelor faringian și
velopalatin unilateral. În leziunile bilaterale de nerv vag apare căderea vălului palatin și
luetei, voce nazonată, tulburări de deglutiție, mai ales pentru lichide, tulburări respiratorii
grave și manifestări cardioinhibitorii și tensiodepresive, care pot atinge intensități sincopale.
Etiologia parezei de nerv vag este multiplă printre care amintim scleroza laterală
amiotrofică, poliradiculonevrite, patologie vasculară bulbară, anevrisme ale arterei carotide
interne, tumori mediastinale, etc.

Perechea XI (nervii accesori sau spinali)

Nervul accesor este alcătuit din fibre motorii ce prezintă două rădăcini: cranială și
spinală. Originea reală este în nucleul motor format din neuronii somatomotorii ai grupului
anterolateral din substanța cenușie a coarnelor anterioare ale măduvei spinării cervicale și
accesorul bulbar își are originea în nucleul ambigu alături de nucleii motori ai nervilor
glosofaringian si vag. Fibrele motorii ale nervului accesor își au originea în porțiunea
inferioară a nucleului ambiguu ce poartă denumirea de nucleul vagospinal situat între
nucleul ambiguu și nucleul motor principal al nervului hipoglos.
Originea aparentă este la nivelul măduvei spinale cervicale, sub forma a 10- 12 filete
nervoase, la mijlocul distanței dintre șanțul anterolateral și șanțul posterolateral, iar
accesorul bulbar în șanțul retrolivar, împreună cu nervul glosofaringian și nervul vag. Nervul
accesor străbate gaura jugulară, alături de nervii cranieni glosofaringian și vag, apoi
pătrunde în spațiul laterofaringian, unde ocupă compartimentul retrostilian. La acest nivel
realizează următoarele raporturi: anterior cu artera carotidă internă, posterior cu vena
jugulară internă și medial cu nervul glosofaringian, cu nervul vag, cu nervul hipoglos, cu
ganglionul cervical superior. Ulterior se împarte în două ramuri: internă (formată din fibre

118
nervoase ce își au originea în nucleul ambiguu) și externă (formată din fibre nervoase ce își
au originea în nucleul motor spinal și asigură inervația mușchilor sternocleidomastoidian și
trapez.
Leziunile unilaterale constau în tulburări de fonație cu voce bitonală (laringoscopic
pareza corzii vocale homolaterale), umăr căzut cu omoplatul deplasat inferior și înafară prin
paralizia mușchiului trapez, care este hipoton cu limitarea mișcării de ridicare a umărului,
rotirea capului spre partea opusă leziunii prin paralizia sternocleidomastoidianului. Leziunile
bilaterale de nerv spinal se manifestă prin afonie și tulburări respiratorii grave, aparând în
neoplasme de faringe, laringe, esofag, tiroidă, sau în anevrisme aortice, sarcoame,
limfosarcoame cervicale, intervenții chirurgicale la nivel cervical sau mediastinal.

Perechea XII (nervii hipogloși)

Nervul hipoglos este un nerv motor și controlează mișcarea mușchilor limbii. Are
originea aparentă în șanțul preolivar și originea reală în nucleul motor al hipoglosului din
bulbul rahidian.
În leziunile unilaterale hemilimba homolaterală este paralizată sau paretică,
producându-se devierea sa spre partea sănătoasă, iar la protruzie, devierea se face spre
partea lezată, datorită intervenției genioglosului din partea sănătoasă. Mișcările de
lateralitate și verticalitate sunt deficitare, iar în timp apar fasciculațiile și atrofia linguală.
Leziunile bilaterale de hipoglos se prezintă cu paralizie completă a limbii, cu
imposibilitatea protruziei, atrofie globală cu fasciculații difuze și tulburări de masticație,
fonație, deglutiție Etiologia leziunilor poate fi vasculară bulbară, tumorală (îndeosebi de fosă
posterioară), traumatică (în fractură de bază de craniu), degenerativă (scleroza laterala
amiotrofică, siringobulbie)-

119
 De etmut
Ifactl s primu e crama on u enzorlal le a enuro
Exammarea nervu ul optl onsta etermmarea culta Vlzua
exammarea campu u Izua c
sc globilor ocularl sunt realizat de catr erva!l
el ne cu omoton Ill Sl car ermlt ca oa dlrec!llle
ectarea ne acla re ta m parahn facrala enfencä intre hemifaclesul
aucentralä umätatea mfenoara aunul ermfaues
xamlnarea tngemen moto nsta ectl regmm masticatorn c
urmänrea dlcärll o orarn rolectan alnt retrac el mandibulel
ervul estibulocohle transm orma! enzon u Ito 1 vestibu are
echllibru d a echeamterna a cru
evralgta glosofaringlanaes entita ara oa a area Icel eurlnom loso annglan
a e 1 0 ar rapo
ervu a r on dlStn lilt a ve u farmge ul Sl cele ege tl a organele Ital
acces ngmea par nta u m uver man e
pog o es e o or 1 ontro eaza nnscare usc o
Imbll

Bibliografie selectivä
l . Netter FH. Atlas of human anatomy, 2011, Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier.
2. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Adams & Victor - Principiile si practica neurologiei
clinice, ed Medicalä Callisto, 201 T
3. Herrera E, Murcia-Belmonte V. Cranial Pair Il: The optic
Nerves. Anal-aecIHQbQ&nL 2018 doi: 10.1002/ar23922. [Epub ahead of print]
4. Rea P. Clinical Anatomy of the Cranial Nerves, 2014, Elsevier Publishing.
5. Modi P, Arsiwalla T. Cranial Nerve Ill Palsy. StatPearls Publishing; 2018.
6. Hardv A, Muzaffar J, Kumar R, Irvinq R The surgical management of bilateral facial
paralysis: case report. 2018;132(9):842-845.

120
CAPITOLUL VIII

CEFALEEA Șl NEVRALGIILE CRANIENE

Dan I.Cuciureanu

Definiție
Unul dintre cele mai întâlnite simptome în serviciile de medicină, cefaleea definește
"o senzație și o experiență senzitivă și emoțională neplăcute asociate cu o leziune tisulară
existentă sau potențială, sau descrisă ca o astfel de leziune" (Merskey, 1986).
Dinpunct de vedere topografic cefaleea descrie o senzație difuză sau nesistematizată
la nivelul extremității cefalice, durerea cu descriere topografică precisă definind una dintre
nevralgiile cefalice (ale nervilor senzitivi cranieni)-

Epidemiologie
Prevalența și incidența cefaleei sunt estimate diferit în raport cu tipul serviciului
medical și standardizarea diagnosticelor utilizate. Există peste 300 de cauze medicale
provocatoare de cefalee dar, doar 2-3 % dintre ele pun în pericol în mod real viața
pacientului. Costurile sociale, profesionale, suferința umană necuantificabilă fac dincefalee o
problemă de sănătate importantă în întreaga lume.

Mecanisme patogenice
Durerea nu poate fi obiectivată și nici cuantificată (deși există scale de autoapreciere
a intensității acesteia). Perceperea cefaleei implică un factor psihologic, emoțional care este
responsabil de coloratura diferită a descrierilor caracterelor și intensității durerii. Inițial
cefaleea determină un răspuns complex neuro-umoral în scopul menținerii homeostaziei în
prezența unei injurii tisulare sau funcționale, ea constituind un semnal de alarmă. în unele
situații cefaleea însăși poate deveni cauzatoare de morbiditate-

Receptorii pentru durere se numesc nociceptori și sunt dinpunct de vedere

histologic terminații nervoase libere cu dispunere plexiformă. Durerea nu are ca punct de
plecare țesutul cerebral, acesta nefiind dotat cu receptori pentru durere, ci alte organe ale
extremității cefalice, intra- sau extracraniene. Cunoașterea structurilor susceptibile de a fi
surse de durere și mecanismele implicate în producerea acesteia sunt absolut necesare unui
diagnostic corect și unui tratament adecvat-

Structuri extracraniene: tegumentele capului și feței, mușchii, periostul și arterele

extracraniene, organele anexe (ochi, urechi, nas, sinusuri, dinți) și rahisul cervical superior
pot reprezenta surse ale cefaleei cu implicații multidisciplinare și de diagnostice diferențiale
uzuale. Căile aferente sunt nervii V, IX, X și primele două rădăcini cervicale.
Structurile intracraniene sunt implicate în cefaleele primare și în cele secundare
determinate de afecțiuni cu risc vital.

123
 Vasele cerebrale meningiene sunt inervate motor și senzitiv de terminații
trigeminale (ramuri oftalmice pentru etajul anterior și pentru etajul posterior unde
contribuie și rădăcinile cervicale C2 și C3 (cu fibre simpatice dinlanțul ganglionar
paravertebral) care în final stabilesc relații cu neuronii trigeminali secundari dinnucleul
caudal trigeminal.
Dendritele neuronilor bipolari dinganglionul lui Gasser culeg astfel informații de la
receptorii nociceptivi dindura mater dar și dinperetele vaselor cerebrale și le conduc către
nucleul trigeminal, talamus și scoarța parietală controlaterală. Dinpunct de vedere motor se
disting două tipuri de inervație vasculară cerebrală: una extrinsecă pentru vasele
meningeene provenind dinganglionii cervicali (simpatică) otic, sfenopalatin (parasimpatică),
și trigeminal, și una intrinsecă pentru vasele mici intraparechimatoase provenind dinnucleii
trunchiului cerebral - locus coeruleus.
Informațiile senzitive (nociceptive) provenind de la extremitatea cefalică, inclusiv
vasele cerebrale sunt modulate în drumul lor către scoarță de sistemul analgezic al
substanței gri periapeductale Complexul periapeductal este parte componentă a sistemului
analgeziei endogene alături de nucleul magnus al rafeului și de sistemul de inhibiție a durerii
din cornul posterior al măduvei uniți princonexiuni biunivoce. Neuronii periapeductali
secretă enkefaline dirijate către nucleul magnum producător al serotoninei, intermediar
necesar în expresia locală, spinală și trigeminală, a enkefalinelor ce determinină inhibiția
presinaptică a impulsurilor nociceptive prinfixarea pe receptorii opioizi blocând influxul de
calciu necesar exocitozei substanței P și deci în final analgezie.
Majoritatea fibrelor C aferente conțin substanța P, CGRP (peptidul asociat genei
calcitoninei) și neurokinina, împreună cu neurotransmițătorul primar glutamatul. Activarea
nociceptorilor periferici determină apariția unui curent de depolarizare care se deplasează
de-a lungul fibrelor C, ducând la eliberarea centrală a glutamatului și neuropeptidelor în
spațiul sinaptic. Legarea glutamatului de receptorii specifici are ca rezultat final producerea
unui potențial membranar de repaus cu apariția unui influx de ioni de Ca2+ și Na+ și
creșterea excitației neuronului post-sinaptic.
Informațiile legate de nocicepție vor fi apoi modulate de-a lungul căilor
trigeminocorticale, atât în sens facilitator cât și supresor:
Activarea aferențelor primare nociceptive crește excitabilitatea neuronilor
dinnucleul trigeminal caudal, având drept consecință o serie de modificări funcționale
cunoscute ca „sensibilizarea centrală"-

- Modularea inhibitorie se poate realiza prininterneuronii inhibitori la nivelul

NTC, de către nucleii trigeminali mai rostrali, nucleul magnus al rafeului și
sistemul inhibitor cortical descendent. Sistemul inhibitor descendent cel mai
puternic este reprezentat de către proiecțiile ariilor insulare corticale și
hipotalamice spre substanța cenușie periapeductală și dinproiecțiile zonei
medulare medioventrale spre lamina superficială a NTC și cornul dorsal cervical
superior-
Mecanismele puse în joc în producerea durerilor „spontane" ale extremității cefalice
sunt incomplet cunoscute. Diverse și deseori intricate, ele se discută astăzi:

- dilatatia si tractiunea arterelor extra/intracraniene;

122
 - tracțiunea, deplasarea, inflamația sinusurilor venoase craniene sau a venelor; -
inflamația, compresiunea sau tracțiuni ale structurilor nervoase senzitive:
nervii V, IX, X;

- contractiile sustinute ale mușchilor cranieni sau cervicali; iritația meningeală -

dilatarea sau inflamația vaselor meningiene;

- perturbări ale unor neuromediatori - serotonină,chinine plasmatice etc.; -

percepții anormale de origine corticală.
Clasificare

Numeroase clasificări ale cefaleelor și nevralgiilor craniene propuse și utilizate dea

lungul timpului, precum și diversele apelative utilizate pentru aceeași entitate au făcut dificil,
pentru medicul practician, diagnosticul unei asemenea stări dureroase și, în consecință,
tratamentul acesteia. în sprijinul unei unitare diagnosticări, Societatea Internațională a
cefaleei (International Headache Society) a revizuit, în 2018, o nouă clasificare a tulburărilor
cefalalgice stabilind în același timp și criteriile de diagnostic proprii fiecărei entități
nozologice:

Cefaleea acută primară este definită de modificări funcționale neuronale și

neurovasculare fără substrat anatomic lezional în timp ce cefaleea acută secundară este
expresia unei modificări structurale sau metabolice, patologice, a sistemului nervos. în
funcție de modul de instalare și profilul evolutiv al cefaleei distingem cefalei acute și cronice.
Cefaleea acută se poate instala brusc, brutal sau progresiv, cefaleea cronică poate îmbrăca
aspect continuu sau paroxistic.

Cefalee primare
1. Migrena
2 Cefaleea de tensiune
3. Cefalalgii vegetative trigeminale
4. Alte cefalei primare

Cefalee secundare
5. Cefaleea atribuită traumatismului capului și/sau cervical
6. Cefaleea atribuită patologiei vasculare craniene sau cervicale
7. Cefaleea atribuită afecțiunilor intracraniene novłasculare
8. Cefaleea atribuită unei substanțe sau sevrajului acesteia
9. Cefaleea atribuită infecției
10. Cefaleea atribuită perturbării homeostaziei

123
 11. Cefalee sau durere facială atribuită afecțiunilor craniului, gâtului,
ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, dinților, gurii sau altor structuri faciale sau
craniene
12 Cefaleea atribuită unei boli psihice

Nevralgii craniene, durerea facială primară, centrală și alte cefalee

13. Nevralgii craniene și cauze centrale de durere facială
14. Alte cefalee, nevralgii craniene, dureri faciale centrale sau primare
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul unei cefalei reprezintă întotdeauna o provocare pentru medicul de
orice specialitate. Principiile de bază constau întH) corectă și exhaustivă anamneză urmată
de explorări paraclinice focalizate pe suspiciunea clinică și diagnosticele diferențiale.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL CEFALEEL

ANAMNEZĂ
EVA ARE EX. OBIECTIV

IDENTIFICAREA
SEMNELOR DE
ALARMĂ

INVESTIGAȚII
în
Tratament
EROR
de managemen
INTERNARE

l. ANAMNEZA
Anamneza trebuie să precizeze:
Momentul și modalitatea debutului durerii
Profilul evolutiv al durerii
Există dureri regulate, dacă da șiau schimbat caracterul acum?
Caracterul durerii: pulsatil, surd, lovitură de pumnal
Intensitatea 1-10, chestionarul MIDAS
Durata
Topografia, iradierea
Condiții declanșante, agravante și de ameliorare

124
 Simptome asociate și premergătoare (ex. stare febrilă, stare de confuzie)
Medicație preexistentă
Motivul prezentării la camera de gardă: cefaleea sau și alte simptome pregnante
Condiția medicală precedentă

Intensitatea cea mai importantă a durerii se notează în: HSA de cauză anevrismală,
HTA malignă, meningită, migrenă, febră. Mai puțin intense sunt: cefaleea dintumori
cerebrale, abcese cerebrale, cefaleea de tensiune, afecțiuni sinusale, oculare, otice.
Localizarea și iradierea durerii pot aduce informații utile orientând diagnosticul spre
unele afectiuni:
-- hemicranie pulsatilă (uneori altemantă), alteori occipital —+
migrenă;

- fronto-orbitar, fixă, totdeauna de aceeași parte cefalee în „ciorchine";

- predominant posterior, în regiunea occipitală spre ceafă, uneori afectând regiunea
frontală --9 cefalee de tensiune;

- temporal unilaterală (uneori bilaterală), descrisă ca superficială, în zona externă a

craniului —Y arterita temporală Horton;

- bitemporal —+ adenom hipofizar, tumori paraselare;

- fronto-orbitar însoțită de tulburarea vederii colorate —+ glaucom acut;
- difuză brutal, iradiind spre ceafă, de intensitate extremă, asociată cu redoarea
cefei HSA;

- teritoriul unui sau tuturor ramurilor nervului trigemen (mai frecvent VP) —ș
nevralgie esențială de trigemen;

- lateralizată în zona de proiecție sau vecinătatea focarului lezional (cel mai frecvent
fronto-parietal) —+ hematom subdural cronic;

- frontal, iradiind occipital sau cervical --9 durere dentară, sinusală, oculară etc.
în general, leziunile supratentoriale localizează cefaleea frontal, cele infratentoriale
occipitale Cefaleea focală persistentă implică frecvent o afecțiune focală de obicei afectiuni
ale sinusurilor, ochilor, nasului, rareori malformații arterio-venoase; anevrismele sunt
nedureroase până la ruperea lor.

125
 Influența activităților zilnice, a somnului, poziției capului și corpului trebuie
cercetată, întrucât și ea poate orienta diagnosticul. Factori declanșatori, agravanți sau
amelioranți

Factori agravanți:

- alimentele ce conțîn nitrați (nitratul de Na, conservant pentru produsele dincarne),

aspartam (îndulcitor artificial) și glutamatul monosodic (potențator de gust)
precipită apariția migrenei. Nitratul de Na induce o vasodilatație periferică ce
scade tranzitor TA Aceasta activează compensator sistemul nervos simpatic, care
determină vasoconstricție. Cefaleea se dezvoltă când activarea sistemului nervos
simpatic este terminată și apare vasodilatație craniană.
consumul de cafea, ciocolată, vin roșu. Cafeina și aminele simpatomimetice
(tiramina și feniletilamina - prezente în vin roșu, brânză veche, ciocolată neagră) acționează
pe fibrele simpatice, eliberând adrenalină și noradrenalină, agenți vasoconstrictori. Cefaleea
se dezvoltă ca urmare a vasodilatației, rebound al acestei vasoconstricții-

- stresul poate fi factor declanșator comun pentru cefalee - cefaleea migrenoasă

declanșată de stres survine tardiv, în timpul relaxării.
alți factori precipitanți: lumina puternică, oboseala, privarea de somn, hipoglicemia,
ciclul menstrual, exercițiul fizic sau orgasmul, traumatismul cranian pot precipita apariția
migrenei, cefaleei de tensiune, cefaleei În „ciorchine" etc.

Factori amelioranti

- liniștea, întunericul, somnul pot ameliora sau întrerupe criza de migrenă, masajul
arterei temporale superficiale ameliorează durerea în migrenă pe timpul
compresiei,

- poziția verticală, legănatul și balansarea, mersul sau mișcările bruște ale capului
ameliorează cefaleea în „ciorchine",

- relaxarea, odihna, somnul ameliorează cefaleea de tensiune.

Consumul de medicamente, toxice sau sevrajul
O analiză extinsă a datelor dinliteratură evidențiază peste 1000 de medicamente
având cefaleea drept efect secundar, medicamentele cele mai frecvent responsabile de
cefalee fiind:
(Hilimeticele, amfetamina, antidepresivele imipraminice, antihistaminicele H2,
antihipertensivele inhibitoare ale enzimelor de conversie, antiinflamatoare nesteroidiene,
antiulceroasele inhibitoare ale pompei de protoni, g-blocante, P-mimetice, glucocorticoizii,
hormonii tiroidieni, estroprogestativele, parasimpaticomimeticele, progestativele etc

126
 Contraceptivele orale nu sunt surse particulare de cefalee, dar survenirea acesteia la
o pacientă ce le utilizează trebuie să ne facă să suspectăm o tromboză venoasă sau un
sindrom de hipertensiune intracraniană benignă.
Cefaleea cronică cotidiană prinabuz de antalgice poate apărea la migrenoși sau la
pacienții cu cefalee de tensiune care iau prize cotidiene de ergotamină, triptani, aspirină sau
paracetamol, în special dacă sunt asociate cu cofeină sau codeină.

II. EXAMENUL CLINIC

Trebuie să cuprindă: examen clinic general și examen neurologic-
Examenul clinic general impune:

- cercetarea semnelor meningiene,

- examenul pe aparate pentru a depista, eventual, semnele unei boli generale; -
măsurarea temperaturii, TA și pulsului,

- ascultarea arterelor carotide, vertebrale, palparea arterei temporale,

- examenul FO (pentru a cerceta un edem papilar),
- cercetarea semnelor locale la nivelul capului și gâtului:
- sensibilitatea la nivelul părții dureroase a capului, sinusurilor, dinților, urechii, a
musculaturii, durere la presiunea sinusurilor;

- se vor examina structurile faciale și ale gâtului, orbită, glob ocular, articulația
temporo-mandibulară;

- congestie oculară, lăcrimare, rinoree, edem palpebral —Y cefalee cluster

„ochi roșu" + creșterea tonusului globului ocular —+ glaucom acut,

- congestie oculară, chemosis, edem palpebral și paralizii de nervi oculomotori (uni-

sau bilateral) secundar unei infecții la nivelul feței —+ tromboză de sinus cavernos,

- cracmente, blocaj al articulației temporo-mandibulare, contractură locală, puncte

dureroase la nivelul mușchilor masticatori —ș artrită temporomandibulară
(sindrom Costen).

- Examenul neurologic pentru:

127
 - evidentierea eventualelor semne de focalizare;
- cunoasterea statusului mental;
- aprecierea nivelului de conștiență, orientării în timp și spațiu și a tulburărilor de
comportament.

III. EXAMENE COMPLEMENTARE

Anamneza, examenul clinic general și examenul neurologic vor identifica elementele

care impun examene complementare specifice, în funcție de etiologia suspectată a cefaleei.
• Examene biochimice, uzuale, hematologice, toxice sau imunologice vor fi
indicate când se suspectează cefalee de cauze toxice, metabolice, inflamatorii,
infecțioase sau boli autoimune.
Examene radiologice: pulmonare, craniene, vertebrale, sinusale, vor fi
recomandate în afecțiuni traumatice, infecțioase, sinusale, degenerativ reumatismale.
• Examenul LCR - efectuarea PL trebuie precedată de explorarea imagistică, în
suspiciunea de meningită/encefalită, HSA, limfomatoză, carcinomatoză meningeală,
Investigațiile neuroimagistice se vor recomanda atunci când anamneza și examenul
clinic identifică „semnale de alarmă” -„steaguri roșii", pentru cefaleea cu posibile probleme
grave.

Acestea sunt reprezentate de:

• instalarea brutală a unei cefalee severe,
• agravarea progresivă a intensității și frecvenței unei cefalee,
• vârsta peste 50 ani,
• cefalee cu semne de boală generală febră, redoare de ceafă, vomă,
artralgii, mialgii,
• cefalee cu semne neurologice focale,
• cefaleea în relatie cu un TCC, edem papilar,
• cefalee de novo la pacienții cu risc pentru HIV/cancer, cefalee cu istoric de
epilepsie,
• cefalee apărută la efort, manevra Valsalva, activitate sexuală,
DE REȚINUT
-cefaleea este o problemă importantă de sănătate, care se Impune obligatoriu
investigată etiologic
-cunoașterea obligatorie a semnelor Ude alarmă”
-explorare neuroimagistică obligatorie

128
 Dinmultitudinea de forme clinice ale cefaleelor primare, migrena și algiile vasculare
ale feței se disting ca frecvență și formează entități de sine stătătoareMigrena

Definiție
Reprezentând a 6-a cauză de boală provocatoare de dizabilități (OMS, 2013) și
afectând aproximativ 10% dintotalul populației globului, migrena se definește ca fiind o
cefalee cronică cu caracter familial, recurentă, cu topografie frecvent unilaterală, pulsatilă,
care debutează în copilărie, adolescență sau la adultul tânăr, diminuând ca frecvență odată
cu înaintarea în vârstă, asociată cu fenomene oculare și vegetative.

Mecanisme patogenice
Atacul migrenos apare în contextul existenței unor factori predispozanți și este
precipitat de o serie de factori declanșatori.
Factorii predispozanți:
• sexul (raportul B/F = 1/5);
• vârsta (după 40 de ani scade frecvența și intensitatea crizelor);
• ereditatea pare a interveni în 50-90% dintre cazuri, determinând o
predispoziție migrenoasă transmisă poligenic (scăderea pragului cefalalgic față de
vasodilatatoare, dezechilibrul funcțiilor vegetative, endocrine, vasculare), dar și monogenic
(modificări ale genei CACNAIA de pe cromozomul 19 în „Migrena familială hemiplegică").
Factorii declanșatoriai migrenei sunt diverși:
variații extreme ale mediului extern (lumină, zgomot, mirosuri, modificări ale
presiunii atmosferice și temperaturii);
• unele tipuri de alimente (alcool, ciocolată), unele medicamente;
• stres, emoții, privarea de somn, febra, stările fiziologice, efortul intelectual
prelungit, fumatul etc.
Conform ipotezei principale admisă astăzi, sub impactul factorilor declanșatori
exogeni sau endogeni (hipoglicemie, stress) ce suprasolicită sistemul nervos central al
pacientului migrenos (cu o sensibilitate crescută indusă genetic), se produc o serie de
evenimente în cascadă:
• supraîncărcare a mecanismelor trunchiului cerebral (care în mod fiziologic
modulează nocicepția extremității cefalice);
cresterea activitătii nucleului locus coeruleus cu eliberare crescută de
noradrenalină si a nucleului dorsal al rafeului cu creșterea eliberării de serotonină;
neuromediatorii astfel eliberați, prinproiecțiile căilor monoaminergice la nivel cortical,
determină, inițial, o scurtă fază de hiperemie cu hiperoxigenare în microcirculația corticală la
nivelul lobului occipital ipsilateral, urmată de o scădere a debitului sanguinlocal ce se
propagă către lobul frontal „hipoperfuzie invadantă" fără a respecta o topografie arterială
precisă, frecvent bilateral; scăderea debitului sanguinlocal cu aproximativ 20% determină o
suferință neuronală focală,
• la nivelul lobului occipital, o scădere a activității neuronale, o depresie
electrică, ce se propagă topografic similar cu fenomenul oligemic („spreading cortical
depression”) și care ar sta la baza manifestărilor aurei neurologice în migrenă, extensia
fenomenului neuronal cortical depolarizează terminațiile nervoase trigeminale ce înconjură

129
vasele piale, determinând eliberarea locală a substanței P, a peptidului dependent de gena
calcitoninei, a neurokininei 1; aceste peptide produc vasodilatație cu creșterea
permeabilității vasculare și extravazarea proteinelor, favorizează sinteza tromboxanilor de
către macrofage, activează limfocitele, degranulează mastocitele cu eliberare de histamină
rezultând o inflamație aseptică neurogenă algogenă, susținută și de activarea complexului
parasimpaticotrigeminc»nscular cefalic de către depresia neuronală corticală invadantă;
transmiterea antidromică a influxului nervos, printGunmecanism încă nedeterminat, produce
o nouă depolarizare cu eliberare de noi neuropeptide constituind elementul de extensie a
fenomenelor inflamatoare locale;
• neuropeptidele eliberate determină o sensibilizare a structurilor trigeminale
periferice determinând o hipersensibilitate intracraniană (accentuarea durerii la tuse, la
mișcări bruște ale capului și caracterul său pulsatil), în timp ce sensibilizarea structurilor
trigeminale centrale este responsabilă de creșterea duratei și intensității crizei, de
hipersensibilitatea extracraniană (alodinie cutanată).
în procesele complexe de vasodilatație și inflamație neurogenă un rol important pare
a reveni serotoninei. Receptorii 5-HT, cu o largă răspândire în substanța cerebrală, par a
declanșa criza migrenoasă, favorizând eliberarea de oxid nitric cu rol vasodilatator și de
inițiere a „inflamației aseptice neurogene" prineliberarea peptidului legat de gena
calcitoninei.
Repetarea frecventă a atacurilor migrenoase produce o alterare progresivă a
substanței cenușii periapeductale (important centru neuromodulator al nocicepției) prinstres
oxidativ, determinând o sensibilizare a structurilor centrale implicate, cu modificarea
fenotipică (cronicizarea) a cefaleei.

Diagnostic pozitiv

130
 Pornind de la caracterele clinice ale atacurilor cefalalgice, de la simptomatologia
asociată, vârsta de apariție și profilul evolutiv, Societatea Internațională a Cefaleei
(International Headache Society) individualizează mai multe forme de migrenă, dintre care se
detașează prinfrecvență „Migrena cu aură" și „Migrena fără aură"

Migrena fără aură

Forma cel mai frecvent întâlnită în practica medicală (80%), prezentând o rată
crescută a recurentei si fiind mult mai invalidantă decât celelalte forme. A. Cel puțîn 5 crize
cefalalgice îndeplinind criteriile B-D:
B. Durata crizelor între 4-72 de ore;
C. Cefaleea prezintă cel puțin 2 dintre următoarele criterii:
• localizare unilaterală; pulsatilitate; intensitate medie
sau severă;
• agravare prinactivitate fizică cotidiană.
D. În timpul crizei să existe cel puțin unul dintre
următoarele simptome: grețuri sau vomă; fotofobie
sau fonofobie.
E. Excluderea altor cauze de cefalee: Crizele
cefalalgice sunt:
precedate uneori de semne prodromale (60%), începând chiar cu 24 de ore înainte
(irascibilitate/euforie, hipersomnie, astenie, anorexie, foame, tulburări de tranzit, congestie
conjunctivală sau nazală);
• instalate brusc în contextul unor condiții declanșante, terminânduse în
lisis;
• cu o topografie frecvent unilaterală, fronto-orbitară cu posibilă iradiere
occipitocervicală (dar și bilaterală uneori); cu evoluție recurentă și relativ
stereotipă: debutează la pubertate, frecvent în contextul unui istoric familial, se
agravează în timpul vieții active și se atenuează progresiv în jurul menopauzei.

Migrena cu aură întâlnită cu o frecvență mai mică decât forma precedentă,

alternând uneori cu crize fără aură, se caracterizează prinexistența unei simptomatologii
neurologice (aură) variate, expresie a suferinței neuronale focale, care precede, de obicei,
criza cefalalgică, instalată progresiv „în pată de ulei" întGun interval de timp mai mare de 5
minute și total reversibilă într-un interval de 1 oră. Simptomatologia aurei recunoaște o
gamă largă de manifestări neurologice, definind subtipurile acestei forme:
Aura este definită de:
• scotoame scintilante, extensive, dinamice, fosfene, vedereîn mozaic;
• tulburări de hemicâmp vizual homolaterale, metamorfopsii, macropsii,
micropsii, toate având o mare variabilitate de descriere de la pacient la pacient,
evoluând 10-15 minute și lăsând o vedere încețoșată pe parcursul perioadei
cefalalgice;
• parestezii migratoare într-un segment de hemicorp, mai rar
hipoestezie delimitată;

131
 • tulburări de limbaj de tip disfazic și rar de tip afazic.

Migrena cu aură tipică

A. Cel puțin 2 crize îndeplinind criteriile B

B. Aură migrenoasă îndeplinind criteriile B și C pentru unul dintre subtipuri
C. Excluderea cauzelor organice

Complicații ale migrenei

• Migrena cronică. Se caracterizează prin:
• istoric de migrenă fără aură;
• cefaleea își pierde progresiv dincaracterele entității inițiale;
• crize migrenoase cu durată peste 15 zile și până la 3 luni de zile.
• Statusul migrenos. Va fi diagnosticat în prezența unor:
• crize migrenoase de mare intensitante, invalidante;
• cu o durată depășind 72 de ore (fără a ține cont de ușoarele ameliorări
prinsomn sau prinmedicație)-
Mecanismul patogenic este încă necunoscut. Se discută posibilitatea asocierii
migrenei cu cefaleea de tensiune și depresia anxioasă (cefalee cu pattern complex) sau
existența unei intoxicații medicamentoase cu preparate antimigrenoase.
• Infarctul migrenos. Existența migrenei pare a mări de două ori riscul de
infarct cerebral, prevalența migrenei cu aură fiind semnificativ crescută la pacienții
ce au prezentat un AVC ischemic (13%) față de martori (5%). Diagnosticul va fi stabilit
în contextul: persistenței simptomatologiei aurei peste 60 de minute;
• cu identificarea neuro-imagistică a unui infarct cerebral răspunzător de
simptomatologie;
• și prinexcluderea altor afecțiuni.
Cauzele incriminate în determinismul infarctului cerebral asociat migrenei sunt
numeroase, dar, în majoritatea cazurilor nu îl pot explica în întregime:
• agregarea plachetară,
• spasmul arterial prelungit,
• edemul pereților vasculari,
• modificările coagulabilității,
„arteriopatia cronică a migrenoșiloť, disecția arterială
prinvasospasme repetate și prelungite.

Crize epileptice declanșate de migrenă (migralepsie). Expresie a hiperexcitabilității

corticale paroxistice comune în patogeniile celor două boli, o criză epileptică poate surveni în
timpul sau imediat (1/2-1 oră) după atacul migrenos cu aură.
Investigațiile paraclinice
Nu există investigații paraclinice specifice migrenei. Explorarea unui pacient cu o
cefalee ce sugerează migrena derivă dinnecesitatea eliminării unei cauze organice acute,
localizate și generalizate sau a celorlalte tipuri de cefalee primară. Explorările biochimice,

132
hematologice, toxicologice, imunologice, adaptate la caz, sunt necesare pentru bilanțul
general și diagnosticul diferențial.
Examenele CT și IRM nu au indicație de rutină în migrena tipică, dar ele vor fi
indicate în suspiciunea de: HIV, hemoragie subarahnoidiană, proces expansiv intracranian,
antecedente de traumatism cranio-cerebral, abces cerebral, sindrom de hipertensiune
intracraniană, la pacienții care asociază unei simptomatologii migrenoase un examen
neurologic obiectiv anormal sau care acuză schimbarea patternului cefaleei.
Diagnostic diferențial
Diagnosticul migrenei fiind eminamente clinic sunt necesare trecerea în revistă în
cadrul raționamentului clinic și a altor cauze de cefalee ce pot simula migrena. Vom
diferentia:

Migrena fără aură de.

• cefaleea tusigenă, alimentară, de efort, sexuală, după expunere la frig,
• cefaleea dinparoxismele tensionale arteriale (feocromocitom),
• cefaleea dinhemoragia subarahnoidiană, cefaleea dinalgiile vasculare ale feței.

Migrena cu aură de:

• cefaleea dinatacul ischemic tranzitor,
• cefaleea simptomatică tumorală,
• cefaleea dinepilepsia focală, cefaleea simptomatică dinmalformațiile vasculare
cerebrale-

Abordare terapeutică
Tratamentul pacientului migrenos este etapizat, în funcție de severitatea disabllltaȚll
(identificată pe scala MIDAS), implicând:
• măsuri generale nonfarmacologice;
• tratamentul farmacologic abortiv al crizelor;
• tratamentul farmacologic profilactic.

A. Măsuri generale nonfarmacologice

Vor fi instituite după efectuarea unei anamneze minuțioase și stabilirea unei strânse
cooperări între pacient și medic, aspectele psihologice și complianța pacientului având o
mare pondere în obținerea unor rezultate favorabile. Particularizând după caz, acestea vor
include:
• regim alimentar cu evitarea alcoolului, brânzeturilor fermentate, ciocolatei,
produselor cafeinizate, conservanților;
• evitarea medicației vasodilatatoare și contraceptivelor orale;
• menținerea unei igiene a somnului;
• evitarea hipoglicemiei, a temperaturilor extreme, a oboselii și a efortului fizic
exagerat;
• metode de training autogen prinbiofeedóack, al căror mod de acțiune rămâne încă
necunoscut, dar cu eficacitate probată.

133
 în timpul crizei migrenoase:
• repaus în cameră liniștită, întunecoasă;
• comprese reci front04emporale.

B. Tratamentul crizei
Are drept scop îndepărtarea cefaleei, prevenirea dizabilităȚilor, într-un interval de 24
ore de la inițierea terapiei. Inițierea sa va avea în vedere o serie de principii generale:
majoritatea medicației antimigrenoase trebuie administrată încă de la apariția
primelor semne ale crizei cefalalgice, cu excepția triptanilor care nu și-au dovedit eficacitatea
în administrare precoce, ci după debutul cefaleei (administrarea precoce a acestora este
justificată doar de existența unor prodroame bine definite, când pot cupa criza);
• se va monitoriza și înlătura tendința la automedicație cu supradozare, având în
vedere pericolul transformării migrenei într-o cefalee cronică zilnică
Tratamentul crizelor migrenoase trebuie adaptat intensității acestora apreciate după
gradul de tolerabilitate a crizei de către pacient, după intensitatea fenomenelor vegetative
însotitoarez
Bl -În formele cu cefalee usoară cu o duratăa crizei < 2 h se va folosi:
l. Medicația antiinflamatoare nesteroidiană care, inhibând acțiunea cyclo-oxigenazei
sau accelerând transformarea endoperoxidului PGG2 în endoperoxid PGH2 cu capturarea
radicalului liber astfel format, inhibă mecanismul de formare a prostaglandinelor implicate în
dezvoltarea „inflamației aseptice neurogene", exercitând și efecte inhibitorii în procesarea
centrală a aferențelor nociceptive trigeminale. Se vor utiliza:
1. Paracetamol în doze de 500-1000 mg, per os;
2 Acid acetilsalicilic în doze similare, se poate folosisingur sau în asocieri
medicamentoase cu cafeina, barbituricele;
3. Naproxen sodic (250 mg la interval de 6 ore, per os), sub diferite forme
de condiționare, pare a avea cele mai favorabile rezultate dinaceastă categorie de
medicamente;
4. Ibuprofen mg x 24/zi);
5. Diclofenac (50-100 mg/zi);
IL Se vor asocia pentru fenomenele digestive: metoclopramid 10-30 mg/zi,
domperidon 1040 mg/zi.

BZ Formele de migrenă de intensitate medie cu durată < 4 h beneficiază de:

l. Aceeași schemă terapeutică la care se pot adăuga:
II- Agoniști selectivi ai receptorilor serotoninergici 5-HTIB- triptani, ce exercită o
acțiune vasoconstrictoare marcată asupra arterelor cerebrale, opunându-se vasodilatației
dinfaza dureroasă, deschiderii anastomozelor afierio-venoase și fenomenelor inflamatoare
aseptice determinate de eliberarea peptidului calcitonin-genă dependent. Vom administra:
1. Sumatriptan 100 mg/zi p.o, subcutan 6 mg (doză repetabilă după o oră, dar nu
mai mult de 12 mg pe zi) sau intranazal (2040 mg) cu efect mai rapid, care permite
automanagementul crizelor ambulator. Efectele secundare legate de acțiunea sa
vasoconstrictoare par a fi eliminate progresiv de compușii dinnoile generații:

134
 B3.În formele severe cu durata crizei între 2-6 h se vor administra:
l. Antiemetice (metoclopramid 10 mg i m. sau i.v., domperidon)
II. Triptani
III. Derivați de ergot
Dihidroergotamină - 0,5-1 mg i m. sau 1 mg - spray nazal doză repetabilă la 4 ore cu
o doză maximă zilnică de 2 mg (< 4 mg/săptămână), cu respectarea strictă a
contraindicațiilor derivate dinacțiunea sa vasoconstrictoare și la un interval de timp mai
mare de 12 ore de la ultima doză de triptani.

B4. în cazurile cu cefalee severă refractară la protocoalele anterioare sau cu o

durată între 6-72 h vom recurge la:
l. Hidratare parenterală
Antiemetice: clorpromazin 12,5 mg iv- în 20 min, metoclopramid 10 mg i.v.
III. Agoniști serotoninergici: dihidroergotamină,
triptaniIV. Anticonvulsivante
1. Acid valproic 300-1000 mg iv în 30 minreprezintă actualmente o alternativă
pentru tratamentul abortiv al migrenei. Acțiunea sa pare a se datora creșterii titrului
intracerebral de GABA Cl] efect inhibitor asupra fenomenului de „depresie corticală
extensivă", discutându-se și un efect direct asupra nucleului caudat trigeminal cu
interferarea eliberării de serotonină.
V. Antipsihotice (analgezice și antiemetice): haloperidol 5 mg iv-
VI- Corticoterapie iv: dexametazon 8-16 mg, HHC 50-100 mg, methyprednisolon 40
125 mg
VII. Opioide: tramadol 50-100 mg per os, sc, im, butorfanol 1-2 mg x 2/zi
(de evitat dacă este posibil).
VIII. Măsuri generale nonfarmacologice.

C. Tratament profilactic
Are drept scopuri reducerea frecvenței, intensității șiduratei atacurilor migrenoase
cu îmbunătățirea răspunsului la terapia abortivă, prevenirea cronicizării și reducerea
disabilitătilor. Este necesar dacă:
• pacientul prezintă mai mult de 2 atacuri migrenoase întG0 lună;
• severitatea crizelor impietează calitatea vieții pacientului său
Rezultate evidente se vor obține după 34 luni de tratament, fapt ce trebuie explicat
pacientului pentru a mări complianța tratamentului și a descuraja schimbarea frecventă a
terapiei. Majoritatea agenților terapeutici profilactici reduc cu aproximativ 40% frecvența
crizelor comparativ cu placebo, utilizarea acestora fiind recomandată pentru un interval
cuprins între 6 și 12 luni. Se pot utiliza:

l. Beta-blocante.
1. Metoprolol (50-200 mg/zi);
2 Atenolol (25-100 mg/zi), în doze progresive, cu respectarea contraindicațiilor, pot
da rezultate benefice întGun interval de 2-3 luni.

135
 II. Antidepresivele triciclice își datorează efectul antimigrenos acțiunii antagoniste
asupra receptorilor 5-HT centrali, inhibării recaptării serotoninei, dar mai probabil acțiunii lor
asupra componentei anxio-depresive ce însoțește criza de migrenă.
1. Amitriptilina (25-75 mg/zi);
2. Doxepin (10-150 mg/zi).
III. Inhibitorii canalelor de calciu sunt indicați în eșecul primelor două categorii, în
special la pacienții cu infarct migrenos.
1. Verapamil (240-360 mg/zi); 2
Amlodipină (5-10 mg/zi).
IV. Medicatie anticonvulsivantă - ce stabilizează echilibrul ionic membranar
1. A'cidul valproic (500-1500 mg/zi);
2. Gabapentin (1800-2400 mg/zi);
3. Topiramat (50-100 mg/zi, în 2 prize cu titrare săptămânală cu 25 mg).
Tratamentul migrenei catameniale comportă refacerea dezechilibrului estrogenic
survenit în faza precatamenială prinadministrarea percutană de estradiol 1,5 mg/zi, timp de
7 zile, debutând cu 48 de ore înainte de ciclu, tamoxifen 5-15 mg/zi între zilele 7 și 14 ale
ciclului
Se află în studiu următoarele medicamente: toxina botulinică A-25 U, levetiracetam,
zonisamid, tizanidine, steroizi neuroactivi (ganaxolone), octreoctid, inhibitori ai sintetazei
oxidului nitric (546C88)-
Stimularea magnetică transcorticala.
Anticorpi monoclonali (Erenumab).

ȚINUT
-nu orice cefalee repetată este młgrenă
-młgrena prezłntă cnteril de diagnostic exacte
-cefaleile pulsatile trebuiesc obligatoriu Investigate
-nu trebułe încurajată polipragmazia si automedicația

Cefaleea vegetativă trigeminală

Dinaceastă categorie fac parte o serie de entități constând dincrize de cefalee, de
scurtă durată, asociată cu semne vegetative, care au în comun activarea reflexului trigeminal
parasimpatic și semne clinice de disfuncție craniană simpatice, secundare.

Clasificare
Conform clasificării IHS din2013 în acest capitol se încadrează:
• Algii vasculare ale feței (cefaleea "în ciorchine", cluster):
Episodică
Cronică
• Hemicrania paroxistică
Episodică

136
 Cronică
Atacuri de cefalee unilaterală de tip nevralgic, de scurtă durată, cu hiperemie
conjunctivală și lăcrimare (Short lasting unilateral neuralgiform headache,
attacks with conjunctival injection and tearing - SUNCT)
Algiile vasculare ale feței
(cefaleea în ”ciorchine”, cluster headache)

Definiție
Reprezintă o entitate clinică individualizată prinsurvenirea unor noi crize dureroase
strict unilaterale, de intensitate mare și durată scurtă, acompaniate de semne vasomotorii și
evoluând în episoade de cefalee ce au tendința de a se grupa în timp ("cluster pattern") și a
se repeat periodic.
Termeni utilizați anterior: cefalee histaminică Horton, eritroprosopalgie, nevralgie
ciliară Harris, nevralgie de nerv vidian, nevralgie de nerv pietros.
în funcție de evoluția temporală a atacurilor recurente se disting:
Forma episodică
• Forma cronică

Epidemiolgie incidență rară, predominant la sexul masculin - 5/1 , vârsta medie

de debut între 2040 ani, morfotip particular: tip robust, cu trăsături grosolane, piele
frontală "în coajă de portocală", față ridată, aspect hipermasculinizat, chiar la persoanele
de sex feminin, psihotip particular - personalitate tip A cu un amestec de iritabilitate,
culpabilitate și ambiție excesivă, factorii declanșatori: alcoolul,derivații nitrați (donatorii
de NO ce acționează ca vasodilatatori) și histamina precipită criza în perioadele cluster,
modificările ritmului de viată, variațiile ritmurilor biologice, în special ale somnului.

Mecanisme patogenice
Incomplet elucidată, patogeneza cefaleei ciorchine" trebuie să justifice cele trei
caracteristici majore ale acestei entități:
• distribuția trigeminală a durerilor,
• manifestări vegetative ipsilaterale și
• aspectul circadian și circanual al atacurilor de cefalee-
Aceste caracteristici incriminează concomitant implicarea căilor trigeminale
ipsilaterale nociceptive, activarea sistemului cranial parasimpatic și simpatic și intervenția
unui pacemaker central.
Orologiu biologic este localizat la om în nucleul suprachiasmatic hipotalamic.
Dura și vasele sanguine (structuri algogene dincraniu) sunt inervate de fibrele
neuronilor dinganglionul trigemenului, fibre care au ca neuromediatori CGRP
(peptidul calcitoninȚnadependent) și SP;
Aceste fibre fac sinapsă în nucleul trigeminal caudal (NTC) (inclusiv în extensia
caudală și în cornul dorsal Cl, C2);

137
 Semnalele dureroase sunt transmise pe calea neuronilor secundari spre talamus și apoi
spre cortex pentru aprecierea durerii-
La nivelul trunchiului cerebral există o conexiune funcțională între NTC și nucleul
salivar superior (NSS), Acesta conține neuroni parasimpatici preganglionari, originea
fibrelor care vor călători pe nervul VII și vor face sinapsă în ganglionul pterigo-
palatin;
Eferentele postganglionare ale acestor neuroni vor inerva vasomotor vasele sanguine
cerebrale, secreto-motor glandele secretorii ale mucoasei nazale și glandele
lacrimale. Eferențele vasomotorii contin VIP (peptidul intestinal vasoactiv).
Stimularea ganglionului trigeminal determină vasodilatație cerebrală cu creșterea
fluxului sangvin cerebral. Acest efect este mediat prinactivarea antidromică a
aferentelor trigeminale cu eliberarea de CGRP cât și prinstimularea efluxului
parasimpatic ce se realizează prinintermediul reflexului funcțional între nucleul
caudat trigeminal și cel parasimpatic cranian - nucleul salivar superior.
Bazele anatomice expuse permit susținerea implicării sistemelor trigemino-vascular și
parasimpatic cranian în cefaleea "în ciorchine", explicând topografia durerii în
teritoriul primului ram trigeminal și simptomele vegetative ipsilaterale. Se explică
astfel inflamația neurogenă și dilatația arterei carotide la nivelul sinusului cavernos
precum și secreția la nivelul glandelor lacrimale și al mucoasei nazale, cauza durerii
pulsatile periorbitare și a simptomelor vegetative craniene- Fibrele simpatice care
însoțesc artera carotidă internă sunt interesate secundar explicând apariția sd.
Claude-Bernard-Homer parțial-
Activarea duală a sistemului trigemino-vascular și parasimpatic cranian de către factori
trigger se poate produce în perioadele cluster, perioade determinate de un
pacemaker hipotalamic disfunctional.
Datele actuale de imagerie funcțională, PET sau IRM funcțional arată o activare a
hipotalamusului posterior în cursul crizelor conform ipotezei unei disfuncții inițiale a
sistemului nervos autonon la nivelul hipotalamusului posterior a cărei declanșare ar putea fi
ritmată de hipotalamusul posterior-

Diagnostic pozitiv
Tabloul clinic este caracteristic, suficient cel mai adesea pentru diagnostic.
• Elementul dominant este durerea care:
Survine sub formă de accese ce debutează brusc și ating maximul în câteva
minute (5-10 minute);
Este localizată periocular, retroocular și periorbitar, poate iradia în tâmple,
frunte și obraz (formă superioară) sau gât, ceafă, regiunea occipitală (forma
inferioară);
Este strict unilaterală, întotdeauna de aceiași parte a craniului; nu se
suprapune niciodată teritoriului ramurilor nervului trigemen, dar se localizează
în zonele de distribuție a ramurilor arterei carotide externe (a. temporală
superficială, a- facială) sau arterei carotidă internă (a. oftalmică) îmbracă
aspect de sfâșiere a globului ocular, arsură sau zdrobire, „cefalee cu caracter
suicidar";

138
 Survine în crize cu durată adesea constantă la același pacient, de 20-180
minute;
Survine în serii de crize (ca un „ciorchine" „perioadă cluster'), de până la 8 pe
zi, durând mai multe săptămâni sau luni, separate prinperioade libere de
luni sau ani.
Crizele apar în general la ore fixe, în special noaptea, trezind bolnavul dinsomm
Perioadele dureroase survin o dată sau de mai multe ori pe an (cu durată cel mai
frecvent de săptămâni) în special primăvara și toamna.
în timpul crizelor dureroase, constant se asociază homolateral:
hiperemie conjunctivală, lăcrimare, edem palpebral,
obstrucție nazală sau catar nazal unilateral, cu lichid clar,
o reliefare anormală a arterei temporale superficiale care este hiperpulsatilă și
dureroasă la palpare, roșeața și edem discret al hemifaciesului, predominant
periorbitar; sudația frunții și fetei, sindrom Claude-Bemard-Horner, adesea incomplet
cu mioză și ptoză (fără enoftalie), care pot persista după mai multe atacuri. Semne de
acompaniament rare: grețuri, vărsături, diaree, hipersalivatie, fono-, fotofobie,
fluctuații de frecvență cardiacă, hipertensiune arterială, creșterea secreției gastrice.
• Comportamentul în timpul crize:
bolnavul rămâne în picioare, are tendința să se miște, să fugă,
uneori își comprimă cu mâna globul ocular, exceptionalș amnezie
tranzitorie sau adevărată stare de transă-
Diagnosticul de certitudine trebuie însă să respecte criteriile de diagnostic impuse de
IHS, 2013:

A. Cel puțîn 5 atacuri ce corespund criteriilor B-D;

B. Cefalee severă/foarte severă, unilaterală orbitară/supraorbitară și/sau temporală cu
durată de 15-180 minute fără tratament;
C- Cefaleea asociază cel puțin una dintre semnele sau simptomele:
congestie conjunctivală și/sau lăcrimare sau ambele
ipsilateral, congestie nazală și/sau rinoree, ipsilateral, edem al
ploapei, ipsilateral, sudație frontală, facială, ipsilateral, mioză
și/sau ptoză palpebrală, ipsilateral stare de neliniște sau agitație.

D Frecvența atacurilor de la 1 la 2 zile, până la 8 atacuri pe zi; E Nu

este atribuită altor tulburări.
Diagnosticul diferențial se impune cu:
Nevralgia esențială de trigemen,
Migrena,
Hemicrania cronică paroxistică,
Arterita Horton,
Disecția de arteră carotidă,
Sindromul paratrigeminal Raeder,
Sindromul SUNCT.

139
 Abordare terapeutică
O serie de medicamente și-au dovedit eficiența la pacienții cu algii vasculare fără
însă, că mecanismul lor de acțiune să fie perfect elucidat, ceea ce reflectă cunoașterea
insuficientă a fiziopatologiei bolii.
Tratamentul poate fi medical sau chirurgical (recomandat în special cazurilor
rezistente la tratamentul medical).
A. Medical preventiv, de scurtă sau
lungă durată, tratamentul atacului.
Al. Tratamentul medical preventiv de scułtă durată (2-3 săptămâni) utilizat în forma
episodică în scopul de a preveni crizele în cursul perioadelor dureroase („cluster'),
întreruperea sa făcându-se apoi treptat la sfârșitul perioadelor „cluster". Se pot utiliza:
Derivați de ergot - nu se administrează concomitent cu sumatriptan (interval liber de 24 ore)
sau methyserigid (risc de potențare a efectelorvasoconstrictive).
l. Ergotamină (tartrat) 1-2 mg per os seara, cotidian poate preveni crizele
nocturne;
2. Dihidroergotamină0.5-1 mg/zi i.m. sau 1 mg spray nazal, doza maximă
zilnic 2 mg.
II. Corticoizi
l. Prednison 60 mg/zi -3 zile, scăzând apoi 10 mg la fiecare 3 zile - 18 zile.

2. Dexametazonă4 mg x 2/zi - 2 săptămâni urmată de 4mg/zi 1 săptămână.

III. Inhibitorii canalelor de calciu: verapamil 240-720 mg/zi (în 2-3 prize). Poate fi
asociat cu triptani, prudență în asocierea cu beta-blocante sau carbamazepina

A2 Tratamentul de menținere a profilaxiei - se referă la folosirea medicației

preventive în perioada anticipată dureroasă.
Verapamil - în doză de 80-720 mg/zi în 2-3 prize cu EKG de control înainte de inițierea
tratamentului și la fiecare creștere de doză ce depășește 240 mg/zi. Poate fi
utilizat în combinație cu triptani [ergotamină/cotticoizi.
11. Carbonat de litiu sau gluconat de Litiu - 150400 mg/zi, foarte eficace la 50% dintre
pacienți. Necesită dozaj repetat cu menținerea litemiei între 0,8-1 mmol/l.
III. Anticonvulsivante
Valproat de sodiu (6004000 mg/zi)- se începe cu 250 mg x 2/zi, se crește cu
250 mg/zi până se ajunge la cea mai mică doză eficientă.
2. Topiramat 50-150 mg/zi, în 2 prize, cu titrare săptămânală cu 25 mg.
3. Gabapentin 400-1800 mg/zi.
IV. Antiinflamatoare nesteroidiene - Indometacin 25-50 mg/zi.
Capsaicina 0,025% x 2/zi, aplicator cu vârf de bumbac în nara ipsilaterala zile.
VI. Melatonină 10 mg/zi (în studiu) per os.

140
 Aceste medicamente se pot utiliza și în forma cronică când tratamentul trebuie să fie
practic neîntrerupt (periodic poate fi utilă cercetarea dozei minime eficiente).

A3 Tratamentul atacului Se
pot utiliza:
Triptanii - agoniști ai receptorilor de 5HT IB/D, receptori localizați la nivelul
terminațiilor perivasculare ale fibrelor senzitive trigeminale și peretelui vascular.
Acțiunea lor provoacă vasoconstricție și inhibiția mesajului nociceptiv trigeminal1.
Sumatriptan (Imigran) per os 50-100 mg (nu se repetă doza la același atac, maxim
300 mg/24 ore), 6 mg s.c. (maxim 2 fiole/24 ore când frecventa crizelor este mare -
8/24 ore - fără a depăși 10 zile consecutiv)
2. Imigran spray- 20 mg pe cale nazală
3. Zolmitriptan - 5-10 mg P.O.
Triptanii nu se asociază cu:
IMAO, derivati de secară cornută,
inhibitori ai recaptarii serotoninei.
II. Derivați de ergot
1. Dîhidroergotaminăparenteral 1 mg i m. sau spray nazal,
2. Ergotamină tartrat (Cofedol: ergotamină 1 mg + cafeină 0,10 g).
111 Inhalarea de 02 100% - 10-12 1/min- 15 minute.
IV. Lidocaină 4-6% instilare în nara ipsilaterală ca terapie adjuvantă.

A. Tratament chirurgical
Pacienții refractari necesită tratament chirurgical pentru controlul durerii:
10% dintre pacienți dezvoltă o cefalee în „ciorchine" cronică care nu răspunde la
monoterapie;
Unii pacienți dezvoltă rezistență, intoleranță sau au contraindicații pentru
tratamentul medicamentos; înaintea deciziei de tratament chirurgical trebuie
încercate combinații medicamentoase care pot da rezultate mai bune decât monodrogul
în doze maxime: de exemplu litiu + verapamil; litiu + verapamil + ergotamină Se pot
utiliza:
l . Rizotomia trigeminală prinradiofrecvență;
2. Injectarea de glicerol retrogasserian;
3. Radiochirurgia gamma4nife;
4. Injectarea de alcool în nervul supraorbitar sau infraorbitar, ganglionul gasserian
5. Decompresia microvasculara (MVD) secționarea sau MVD a nervului
intermediar;
Proceduri care se adresează căilor vegetative:
Secționarea marelui nerv pietros superficial sau nervului intermediar;
2. Secționarea sau cocainizarea ganglionului sfeno-palatin.
B. Recomandări pentru pacient:
 în perioada atacurilor („cluster") se vor evita:
consumul de alcool (inclusiv vin sau bere), somnul de după-amiază, expunerea
prelungită la substanțe volatile (solvenți, benzină, vopsele pe bază de ulei); stresul,
furia sau frustararea, efortul fizic excesiv (perioada de relaxare care urmează poate
favoriza atacul); hipoxemia de altitudine (în timpul călătoriilor cu avionul prevenția
atacurilor se poate face cu acetazolamidă 25 mg x 2/zi - 4 zile, începând cu 2 zile înaintea
zborului).
Schimbarea modului de viață, cu alterarea patternului somrHeghe, poate precipita
apariția unei perioade cluster.

Nevralgia trigeminală

Nevralgia esențială de trigemen

Definiție
Este o afecțiune unilaterală caracterizată prindureri de scurtă durată (secunde,
minute), fulgurante, lancinante, ca un „șoc electriď, cu debut și sfârșit brusc, limitate în
teritoriul senzitiv de distribuție al nervului trigemen (una sau două dintre ramurile acestuia,
mai rar cele trei ramuri). Evoluția este variabilă, cu remisiuni tot mai scufie și perioade
dureroase tot mai lungi și mai intense; uneori simptomatologia poate deveni atipică, cu
persistența unui fond dureros și diminuarea răspunsului terapeutic.

Mecanism patogenic
în apariția ei se
discută:
Teoria centrală -- perturbarea funcțională a sistemului nervos central cu
hiperexcitabilitate a nucleului nervului trigemen, de tip epileptiform.
Teoria periferică:
perturbarea funcțională a sistemului nervos periferic pe rădăcina nervului V
determinătă de demielinizarea segmentară care generează scurtcircuite și descărcări
dureroase nevralgice, leziunile de demielinizare s-ar datora agresiunii excitate de
factori mecanici compresivi în contact cu rădăcina nervului trigemen la intrarea în
trunchiul cerebral sau factori hipoxici-ischemici, pulsațiile vaselor irită nervul V, produc
modificări funcționale cu sinapse artificiale rapide între fibrele pentru tact și cele pentru
sensibilitatea dureroasă, ce determină paroxismul dureros, ca urmare a conflictului
neurovascular rădăcina trigeminală generează impulsuri ectopice, compresia radiculară
determinând o alterare a aferentelor dinfibrele senzitive cu dezinhibiția circuitelor
pentru durere dinnucleul trigeminal; persistența conflictului neurovascular determină
hiperactivitate a nucleului trigeminal cu apariția durerii.
Teoria mixtă - o hiperexcitabilitate a nucleului V combinată cu un factor mecanic
periferic-
Diagnostic pozitiv
Pe baza existenței durerii cu următoarele caracteristici:
 sediul - teritoriul nervului trigemen, interesând cel mai frecvent ramul maxilar, mandibular și
mai rar cel oftalmic, unilaterală, rar bilaterală (când are o cauză centrală) sau altemantă; durata
- paroxismul dureros are durată de câteva secunde - 2 minute, atacurile dureroase se pot grupa
în salve de minute, urmate de acalmie totală de secunde 1 minut și dinnou paroxism dureros;
perioadele libere dedurere pot fi de săptămâni, luni sau chiar ani, perioadele dureroase
alternând cu cele asimptomatice; este declanșată de stimuli obișnuiți, numiți factori trigger
(atingere, spălat, ras, fumat, vorbit, mâncat* mestecat, băut, spălatul dinților, pieptănat) sau
poate apărea spontan; caracterul durerii - este descris ca o lovitură de pumnal sau șoc electric,
maximă de la debut și cu final abrupt; asocierea de zone trigger - stimularea acestor regiuni
tegumentare sau mucoase (aripa nasului, regiunea labială a mentonului, mucoasa jugală,
gingivală) prinfactori trigger (stimuli mecanici minimali, sau vorbit, mestecat, râs) declanșează
durerea; pacientul evită orice manevră ce duce la declanșarea durerii (nu se alimentează, nu
vorbește, nu se spală), iar față capătă aspect de grimasă dureroasă, comportamentul de evitare
fiind util ca indiciu pentru diagnostic, deoarece, în orice alt tip de durere facială, pacientul are
tendința de a masa zona dureroasă, de a aplica comprese calde sau reci; semne asociate -
spasm palpebral, labial, al musculaturii hemifaciesului afectat, manifestări vegetative (congestia
hemifaciesului, hiperlacrimare); crizele dureroase au același aspect la un anume pacient, nu
există modificări neurologice obiective în teritoriul nervului V.

Investigații paraclinice
Sunt necesare pentru infirmarea unei patologii intracraniene:
Angio IRM printehnica achiziției 3-D.
Alte explorări radiologice/imagistice pot fi necesare pentru excluderea unei nevralgii
simptomatice.

Diagnostic diferențial nevralgia trigeminală

simptomatică, durerea facială atipică,
afecțiunile articulației temporo-mandibulare,
algii vasculare ale feței, migrena,
sindromul de sinus cavernos, tumorile
cerebrale, nevralgia postherpetica.
Abordare terapeutică utilizarea unui jurnal al durerii este utilă pentru evaluarea
frecvenței și severității atacurilor, a răspunsului la tratament, dar și pentru titrarea
dozelor; tratamentul medical este de primă intenție, în caz de eșec fiind urmat de
terapia chirurgicală-

A Tratament medical - de primă intenție

Tratament medicamentos - se începe cu un singur medicament (carbamazepină sau
gabapentin), doza se crește progresiv până devine eficientă fără a apărea efecte secundare.
Dacă un anume preparat se dovedește insuficient, se încearcă un alt medicament, singur sau
în asociere.

143
 Antiepileptice - inhibă transmisia sinaptică și determină dispariția durerii, diminuează
sensibilitatea zonelor trigger, scad frecvența crizelor dureroase prindiminuarea
hipereactivitatii nucleului nervului trigemen dintrunchiul cerebral și limitarea
transmiterii aberante a impulsurilor nervoase.
l. Carbamazepina - se începe cu doze mici (200400 mg/zi), apoi titrare progresivă cu 100-
200 mg/săptămână, pentru obținerea efectului analgezic până la doze de 600-800
mg/zi, rareori fiind necesare 1200-1600 mg/zi.
2- Oxacarbazepina -300 mg în două prize/zi, titrare progresivă până se obține controlul
durerii, doza maximă 2400-3000 mg/zi.
3. Gabapentin, analog GABA ce nu interacționează cu receptorii pentru GABA, se leagă la
subunitățile canalelor de calciu voltajdependente dinneuroni- Doza inițială este 300
mg/zi în 3 prize pe zi, suplimentată cu 300 mg/zi la 24 zile până la 15001800 mg/zi.
4 Pregabalin doze 75-300 mg/zi.
5. Lamotrigina inhibă eliberarea glutamatului și canalele de sodiu voltaj dependente,
stabilizând membrana neuronală. Doza inițială de 25 mg/zi per os se crește cu 25 mg
la 3 zile, până la 100400 mg/zi; doza optimă trebuie să fie individualizată.
6. Valproat - 600-1200 mg/zi.
7. Topiramat - 50400 mg/zi.
II. Baclofen utilizat în asociere cu carbamazepina. Mecanismul de acțiune implică
inducerea hiperpolarizarii terminațiilor aferente, inhibiția reflexelor monoși
polisinaptice la nivel medular. Doza inițială este de 5 mg x 2-3/zi, se crește
progresiv cu 5-10 mg la 2-3zile, maxim 60-80 mg/zi.a
111. Antidepresive efectul analgezic este bazat pe influența asupra sistemelor
modulatoare monoaminergice endogene ale durerii.
l. Amitriptilina: doze de 25 mg x 2/zi, se crește cu 25 mg la 2 zilei până la 75100
mg/zi,

2 Doxipine 10-150 mg/zi,

3 Nołtriptilina 10-150 mg/zi.

A2 Termocoagularea percutană (metoda Sweet) a ganglionului Gasser sau a rădăcinii
trigeminale în regiunea retrogasseriană, cu distrugerea fibrelor A delta și C. B. Tratament
chirurgicalactual recomandat: Metode percutane:
microcompresia percutană cu balon a ganglionului Gasser;
rizotomia retrogasseriană percutană cu glicerol; ganglioliza
trigeminală percutanăprin radiofrecvență; injectarea
percutană de adramicină.
Decompresia microvasculară.
Radiochirurgia cu gamma-Knife.
Radiochirurgia printehnica LINAC (Linear Accelerator Radiosurgery).

DE REȚINUT
 -medicamentele trebuie administrate în dozele prescrise de medic
-adresați-vă medicului dacă durerea este insuportabilă, medicația nu mai are
efect sau dacă apar słmptome noi de boală

Nevralgia trigeminală simptomatică (secundară)

Definiție
Se caracterizează prindureri continue, de mai mică intensitate, peste care survin
exacerbări paroxistice, localizate pe tot hemifaciesul; este determinătă de o leziune
structurală care interesează nervul trigemen. Mecanism etiopatogenic:
cauze tumorale (tumori ale capului și gâtului extinse perineural cu neuropatie
trigeminală sau compresie directă), cauze vasculare (malformații arteriovenoase,
anevrisme de trunchi bazilar sau carotidă internă, infarct retroolivar), factori
traumatici (traumatisme faciale, de bază de craniu, dentare), factori toxici, cauze
infecțioase și inflamatorii (herpes zoster, abcese dentare), alte cauze (scleroza
multiplă, siringobulbie etc).

Diagnostic pozitiv crize dureroase paroxistice, durată de secunde-2 minute, durere

intensă, ascuțită, în lovitură de pumnal, durerea persistă între crize, surdă,
simptomatologia algică afectează ramurile nervului V și este precipitată de stimuli
triggeri sau provocată în zonele trigger,

145
 prezența tulburărilor obiective de sensibilitate, a modificărilor de reflexe în teritoriul
ramurilor afectate ale nervului V și semne de lezare a altor nervi cranieni, tulburări
vegetative simpatice, nu există perioadă refractară după atacul dureros.

Diagnosticul diferențial -- se va face cu afecțiunile citate la nevralgia trigeminală

clasică.

Investigații paraclinice
Necesare pentru a evidenția o cauză organică:
examene de neuroimagerie craniocerebrală,
• examenul LCR, teste
biologice, teste
imunologice etc-

Abordare terapeutică
Medicamentos cu preparate similare celor dinnevralgia trigeminală clasică, până
la îndepărtarea chirurgicală a leziunii structuraleNevralgia glosofaringiană

Nevralgia glosofaringiană esențială

Afecțiune manifestată princrize dureroase (durere ascuțită, severă), cu debut și
sfârșit brutal, localizată la nivelul bazei limbii, istmului bucofaringian, lojei amigdaliene,
iradiind spre unghiul mandibulei și conductul auditiv extern. în producerea ei se discută:
existența unui conflict neurovascular cu artera cerebeloasă poestero-inferioară sau
vertebrală, hiperexcitabilitate a nervului glosofaringian, tulburările cardiovasculare
sar explica priniradierea impulsurilor dinnervul IX via tractul solitar spre nucleul dorsal
vagal sau chiar o hiperexcitabilitate a nervului X. dezvoltarea unor sinapse anormale în
porțiuneaproximală a nervului glosofaringian ar determină stimularea fibrelor dinnervul
sinusal Hering de către impulsurile transmise prinfibrele somatosenzoriale sau motorii
ale nervului IX.

Diagnostic crize paroxistice de durere facială, cu durată de secunde - 2 minute,

localizate unilateral, durere în partea posterioară a limbii, loja amigdaliană, faringe,
sub unghiul mandibulei și/sau în ureche,
durere ascuțită, severă, în lovitură de pumnal, determinată de înghițit, mestecat, vorbit,
tușit, căscat, strănut, deglutiția alimentelor prea calde sau prea reci sau a salivei,

• durerea survine în atacuri de mai multe ori pe zi, grupate în salve, și poate asocia
bradicardie, bloc cardiac, sincopă, stop cardiac, crizele algice au același aspect la
un anume pacient, examenul neurologic obiectiv nu identifică modificări
patologice în teritoriul nervului IX sau X.

Investigații paraclinice
146
 Necesare pentru infirmarea unei leziuni cauzale.

Tratament
A. Medical
Anestezice locale.
l. lidocaină 5mg/kg/zi, administrată întG0 oră și 30 minute;
2. soluție de cocaină 10% local în regiunea tonsilara, faringiană.
II. Antiepileptice: carbamazepină phenition, gabapentin, după scheme similare
celor dinnevralgia de trigemen. III. Ketamină 60 mg/zi în 6 prize.

B. Chirurgical
Intervenții percutane:

• termocoagularea ganglionului Andersch,

• coagularea prinradiofrecvență a nervului IX în foramenul jugular.

Decompresia microvasculara
Sincopele necesită tratament prinimplantarea de pacemaker (cele datorate pauzelor
de asistolie).

Nevralgia glosofaringiană simptomatică

Se caracterizează prindureri mai atenuate, ca în nevralgia clasică, însă continue,
pe acest fond survenind exacerbări ce nu ating intensitatea durerilor primitive. Poate apărea
în:
tumori (în sfera ORL, de fosă posterioară, infiltrative de bază de craniu, neurinoame,
meningioame), arahnoidite cerebrale, infecții, traumatisme craniene, iritarea
nervului IX prinmegaapofiza stiloidă (sindrom Eagle).

Diagnostic
crize paroxistice de durere facialä ascutitä, severä, in loviturä de pumnal, duratä de
secunde-2minute, durerea persistä nu intre paroxisme, localizatä unilateral, in partea
posterioarä a limbii, loja amigdalianä, faringe, sub unghiul mandibulei, in ureche,
simptomatologia algicä este declansatä la inghitit, mestecat* vorbit, tusit, cäscat,
examenul obiectiv evidentiazä semne de afectare a nervului IX si a altor nervi cranieni
bulbari, ale structurilor trunchiului cerebral.

Investigatii paraclinice
Evidentiazä o leziune cauzalä:
examen ORL, CT craniocerebral,
teste bilogice etc.

Tratament
147
 Cauzal, al afec!iunii de bazä.

Bibliografie selectivä

l. Aurora SK. Is chronic migraine one end of a spectrum of migraine or a separate entity?
Cephalalgia 2009; 29: 597-605.
2. Bendtsen L and Jensen R. Tension4ype headache: The most common, but also
the most neglected, headache disorder. Curr Opin Neurol 2006; 19: 305-309.
3. Chen WT, Lin YY, Fuh JL, et al. Sustained visual cortex hyperexcitability in
migraine with persistent visual aura. Brain 2011; 134 (Pt 8):2387-2395.
4. Cuciureanu Dan lulian, Constantinescu Irina, Constantinescu Victor, Corciova Calin
and Matei Daniela,Primary Headaches and their Relationship with the Autonomic Nervous
Systemby, Chapter 3, pg 45-76, in Current Perspectives on Less-known Aspects of Headache
Edited by Hande Turker, ISBN 978-95&51-3076-5, Print ISBN 978-953$1-30758, 164 pages,
Publisher: lnTech, Chapters published April 12, 2017 under CC BY 3.0 license DOI:
10.5772/62616
5. Goadsby PJ. Pathophysiology of cluster headache: A trigeminal autonomic cephalgia
Lancet Neurol 2002; l: 3743.
6. Kandan SR, Khan S, Jeyaretna DS, et al. Neuralgia of the glossopharyngeal and vagal
nerves: Long-term outcome following surgical treatment and literature review. Br J
Neurosurg 2010; 24: 441-446
7. Lauritzen M- Pathophysiology of the migraine aura The spreading depression theory.
Brain 1994; 1 17 (Pt
& Merskey, 1986 https://wwwncbi.nlm nih.gov/pubmed/3461421
9- Maizels M and Burchette R Somatic symptoms in headache patients: The influence
of headache diagnosis, frequency, and comorbidity. Headache 2004; 44: 983-993.
10. Salhofer-Polanyi S, Frantal S, Brannath W, et al. Prospective analysis of factors related to
migraine aura - The PAMINA Study. Headache 2012; 52:1236-1245
ll. Stefanache Felicia, Cuciureanu Dan, Diana Hodorog, Rodica Prodan, Migrena;
Cefaleea de tensiune, cap 5, Ghiduri de diagnostic 9itratament in neurologie, sub red.
Bäjenaru O, Ed. Almatea , 2005, Bucuresti
12. Silberstein SD, Niknam R, Rozen TD and Young WB- Cluster headache
with aura. Neurology 2000; 54: 219-221.
13. The Internätional Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta
version) Cephalalgia, 2013, 33(9) 629-808
Zakrzewska JM- Diagnosis and differential diagnosis of trigeminal neuralgia Clin J Pain
2002; 18: 14—2

148
CAPITOLUL IX
DUREREA NEUROPATA
Dan Cuciureanu

Definitie
Durerea neuropată este algia cauzată de leziuni sau modificări patologice survenite
la nivelul sistemului nervos periferic sau central (cu impact asupra nervilor periferici,
rădăcinilor posterioare, măduvei spinării sau asupra unor regiuni cerebrale), fără o stimulare
nociceptivă periferică. Evoluția este de obicei cronică și durerea poate persista luni sau ani
după vindecarea leziunii. Este recunoscută ca fiind unul dincele mai dificil de tratat
sindroame, iar rezultatele nu sunt întotdeauna satisfăcătoare, datorită refractivității la
tratamentele uzuale ale durerii neuropate. Are un impact major asupra calității vieții,
determinând apariția tulburărilor de somn, diminuarea apetitului, pierdere în greutate,
afectare cognitivă, creșterea gradului de dependență cu limitarea activităților cotidiene,
tulburări psihice, anxioase și depresive, izolare de societate.

Epidemiologie
Datele diverselor studii despre incidența și prevalența durerii neuropate diferă în
funcție de zonele în care sau realizat, diferențele socio-demografice, metodele de colectare
a datelor, precum și de definiția durerii cronice (unele studii o definesc ca fiind durerea
persistentă sau intermitentă, cu durată mai mare de 3 luni, fără deosebire de intensitate sau
frecvență).

Caracteristicile durerii:
Durerea neuropată are:
z
- debutul acesteia poate fi imediat după leziune, sau poate apărea
tardiv - caracter de arsură, înjunghiere, durere Iacinantă, fulgerătoare;
- este slab localizată, de cele mai multe ori este
difuză; - fiind amplificată de emoții, oboseală; -
fenomene vegetative asociate.
Se însoțește de cele mai multe ori de fenomene ca alodinie, hiperalgezie și
hiperpatie.
Alodinia este numită o durere intensă și prelungită care este declanșată de stimuli
inofensivi mecanici și termici. Hiperalgezia este o durere prelungită și anormal de intensă
declanșată de stimuli noxici.

Mecanisme patogenice:
Durerea este un mecanism de apărare fiziologic pentru prevenirea unor leziuni într-
un organism viu. Mecanismele defensive includ transmiterea unui semnal dureros de la
nocireceptorii sistemului nervos periferic la coarnele posterioare ale măduvei spinării-
talamuscortex și sistemul de control al durerii dincortex- substanța cenușie periapeductală-
nucleul
 152
marelui rafeu- coarnele posterioare ale măduvei spinării. Durerea apare în urma
dezechilibrului dintre semnalul dureros transmis și sistemele de control ale durerii.
Mai multe mecanisme pot cauza, sau pot coexista la producerea durerii
neuropate: sensibilizarea periferică, generarea de impulsuri ectopice, pierderea
controlului inhibitor, sensibilizare și reorganizare centrală-
Impulsurile dureroase sunt generate independent de acțiunea vreunui stimul.
Expresia anormală a canalelor de sodiu ar putea sta la baza generării de impulsuri
ectopice. A fost detectat un număr crescut de canale de Na membranare, 6 tipuri diferite, în
apropierea transsecțiunii nervoase. Pragurile scăzute determină stimularea repetitivă a
neuronilor lezați, ceea ce a fost considerat un mecanism de generare a impulsurilor
ectopice. Blocarea acestor subtipuri de canale de Na ar putea fi o etapă importantă în
tratamentul pacienților cu durere neuropată.
Atenția cercetătorilor a fost îndreptată asupra mecanismului de producere a durerii
prinsensibilizarea centrală apărută în urma leziunii nervoase. S-a arătat că se eliberează o
serie de mediatori, dintre care ATP, GABA substanță P, glutamat, oxid nitric, prostaglandine
care duc la apariția de modificări la nivelul SNC, soldate cu alterări permanente ale
procesării sinaptice.
Sistemul imun, cu participarea celulelor gliale, determină modificări neuronale și
biochimice în durerea neuropată, la nivelul cornului posterior al măduvei spinării.
Numeroase căi de activare celulară intră în acțiune în durerea neuropată, cu eliberare de
citokine proinflamatorii care participă la semnalizarea dureroase: IL-łp, TNF<I, 11=6.
Aferentele primare generează activitate spontană și induc sensibilizare centrală, care
determină răspândirea și persistența durerii neuropate. Astrocitele au rol în modularea
comunicării sinaptice dinSNC, manifestând o expresie amplificată a GFAP (proteină acidă
glială fibrilară) în măduva spinării după unele leziuni ale nervilor, soldându-se cu
hipersensibilizare.
După leziunea de nerv periferic, apare mecanismul de dezinhibiție sinaptice; ca
urmare, are loc diminuarea transmiterii sinaptice GABA ergice la nivelul măduvei spinării și
activarea microgliei spinale, cu rol esențial în apariția durerii neuropate după o leziune
nervoasă periferică.
Semnalizarea neuronală aberantă se datorează plasticității neuronilor măduvei
spinării; prinurmare, se amplifică nocicepția în absența unui stimul.

Clasificare

Sindroame în care apare durerea neuropată:

Leziuni focale și multifocale ale sistemului nervos periferic;
Polineuropatii;
Leziuni ale sistemului nervos central;
Neuropatii complexe.

1 . Leziuni focale și multifocale ale sistemului nervos periferic:

> Mononeuropatia diabetică;
> Nevralgia post-herpetică;

150
 > Nevralgiile craniene (de exemplu: nevralgia de trigemen, nevralgia de glosofaringian);
> Sindroamele de compresiune nervoasă;
> Plexopatia malignă sau postiradiere;
> Durerea membrelor fantomă;
> Neuropatia ischemică;
> Nevralgia posttraumatică (compresiuni pe rădăcini nervoase, posțtoracotomie).

2. Polineuropatii generalizate care afectează sistemul nenłos periferic:

> Toxice (alcool, chimioterapice, izoniazida, agenți retrovirali);
Metabolice/nutritionale (dindiabet zaharat, amiloidoză, deficiențe nutriționale,
hipotiroidism);
> Ereditare (Boala Fabry);
> Maligne (carcinomatoze);
> Atele (neuropatia idiopatică).

3 Leziuni ale sistemului nervos central:

Leziuni ale măduvei spinării;
> Prolaps discal;
Accidente vasculare cerebrale;
> Scleroză multiplă;
Boala Parkinson;
Leziuni chirurgicale-

4. Neuropatii complexe:
Sindroame de durere regionale tip I și II.
Cele mai frecvente cauze ale durerii neuropate:

NEVRALGIA DE TRIGEMEN
Nevralgia de trigemen apare la multi pacienți, cauzată de vasele tortuoase care
comprimă rădăcina trigemenului la ieșirea dintrunchiul cerebral. Neurinoamele acustice,
colesteatomul, anevrisme, angioame sau alte anormalități pot produce, de asemenea,
compresiuni pe nerv.

NEVRALGIA
Nevralgia post-herpetică este una dincele mai greu de tratat dureri neuropate și
afectează 10% dinpacienții cu herpes zoster acut. Comorbidităti asociate, ca diabetul
zaharat, predispun la apariția nevralgiei post-herpetice. Cei mai importanți factori de risc
sunt vârsta înaintată și durerea acută severă. Specialiștii în durere consideră că un tratament
agresiv împotriva herpes zoster acut poate ajuta la prevenirea nevralgiei posțherpetice.
Simptomatologie:
La unii pacienți durerea persistă după rezolvarea afectării cutanate. Durerea
dinnevralgia postherpetică este caracterizată de o disestezie care poate fi exacerbată de
mișcare sau atingerea regiunii cutanate. Este o durere cu caracter de arsură, constantă,
intermitentă, cu caracter lancinant.

151
 NEVRALGIA OCCIPIALĂ
Este cauzată de leziuni la nivelul nervului mare șimic occipital. Marele nerv Arnold
primește fibre de la rădăcina lui C2; cel mic, de la nivelul rădăcinilor C2,C3 ale măduvei
cervicale. Simptomatic, se manifestă prindurere pe teritoriul de distribuție al celor doi nervi
la palparea punctelor de emergență (durere occipitală cu iradiere spre vertex). Unii pacient
acuză apariția durerii și la rotația sau mișcarea de lateralitate a coloanei cervicale.

DUREREA MEMBRELOR FANTOMĂ

Reprezintă percepția dureroasă față de un membru care nu mai este atașat fizic de
corp. Apare, de obicei, după o amputație, avulsie de nerv, paralizie sau lipsa congenitală a
membrului. Pe lângă senzația de durere neuropată, se poate însoți de senzație de căldură
locală, parestezii, amorțeală, prurit, constricție.

NEUROPATIA DIABETICĂ
Dindiverse studii reiese că aproximativ 35% dinpacienții diabetici prezintă
neuropatie diabetică. Prevalența crește cu vârsta, ajungând până la 44% în rândul populației
peste 70 de ani. Principala cauză este controlul inadecvat al valorilor glicemice, iar
mecanismul de producere este complex, multifactorial. Sa demonstrat că are loc o
acumulare de fructoză și sorbitol, alături de o depleție de NADPH, prinurmare este limitată
capacitatea nervului de a folosispecii reactive de oxigen și de a produce NO. Hiperglicemia
duce la formarea de produși finali de glicare, cu eliberare de radicali liberi toxici și
prinurmare, contribuie la disfuncțiile structurale și la exacerbările dureroase. Este activată și
proteinkinaza C care determină vasoconstricție și ischemia nervului. Sa observat și o
inflamație mediată imun ce determină perivasculită, depozite endoteliale și intramurale de
lgM și complement activat în polineuropatia diabetică, fibrele senzitive subțiri și fibrele
autonome se pierd timpuriu și au capacitate de regenerare redusă.
Termenul de neuropatie diabetică este folosit pentru a descrie un grup heterogen
de boli care afectează sistemul nervos periferic și autonom al pacienților care suferă de
diabet zaharat Este una dincele mai frecvente forme de neuropatie periferică.
Simptomatologia este dominată de sindromul polineuropatic senzitivo-motor:
parestezii sub formă de amorțeli în treimea distală a membrelor inferioare bilateral, în
"șosetă" hiperestezii cutanate, hiposensibilitate tactilă, termică și dureroasă, dureri la
compresiunea maselor musculare, reflexe achiliene diminuate/abolite.

SINDROMUL GUILLAIN-BARRE
Polineuropatia inflamatorie acută demielinizantă este cea mai frecventă formă de
manifestare a acestei poliradiculonevrite acute. Apare la 60-90% dincazuri- Reacția imună a
limfocitelor T și B este împotriva mielinei și axolemei nervului periferic- Mecanismul de
inducere al bolii nu este pe deplin cunoscut, diverse studii pe RMN obiectivează semne de
inflamație la nivelul rădăcinii nervoase, cu mărirea în dimensiuni a acesteia.

NEUROPATIA DININFECȚIA CU HIV

Este în 10-30% dincazuri o neuropatie senzitivă, cu simptome limitate la picioare și
se datorează îngroșării capilarelor endoneurale și atrofiei axonale. Afectarea acestora se

152
datorează atât producerii de citokine proinflamatorii, cât și de potențialul infecției
retrovirale directe a celulelor ganglionului rădăcinii dorsale, cu degenerarea axonului
consecutivă.

NEUROPATIA PARANEOPLAZICĂ
Apare la pacienții cu afecțiuni maligne, fie datorită acțiunii directe a tumorii, fie
ca urmare a toxicității crescute a tratamentului*

NEUROPATIA INDUSĂ DE MEDICAMENTE

Neuropatiile induse de medicamente sunt, de obicei, distale și simetrice,
debutează cu deficite senzoriale și ajung până la pareze. Acestea se datorează afectării
axonale, cu degenerarea acestora în funcție de doza de medicament, datorită reacțiilor
toxice și modificărilor metabolice de la nivel neuronal. Exemple de medicamente care duc la
neuropatii: citostatice, Izoniazida, Etambutolul, Dapsona, Gentamicina, Amiodarona,
Nitrofurantoin, Amfotericina B, Cimetidina, Colchicina, Săruri de aur, Interferonul, agentii
antiretrovirali-

NEUROPATIA ALCOOLICĂ
Cea mai comună cauză de neurotoxicitate asupra sistemului nervos periferic,
datorată atât nutriției inadecvate, cât și efectului neurotoxic direct al alcoolului.

DUREREA CENTRALĂ
Se datorează leziunilor dinsistemul nervos central. Apare ca urmare a accidentelor
vasculare cerebrale, sclerozei multiple, traumatismelor spinale și altele. Are următoarele
caracteristici: durerea poate fi sub formă de arsură, înțepătură și se asociază frecvent cu
hiperalgezie, alodinie, disestezie.

Diagnosticul pozitiv în prezent nu există proceduri standard de diagnostic pentru

durerea neuropată, motiv pentru care acesta se bazează în primul rând pe anamneza
completă și întocmirea corectă a istoricului bolii, completat de examenul clinic neurologic-
Metodele de screening pentru durerea neuropată includ o serie de teste simple cum ar fi
scala durerii LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs), Neuropathic
Pain Questionnaire (NPQ) sau chestionarul pain DETECT, care impreună cu raționamentul
clinic reușesc să orienteze diagnosticul (Bennett Ml, et all 2007)

-Diagnosticul în Nevralgia de trigemen se pune în exlusivitate clinic. Acesta se

bazează pe fenotipul durerii descrise de către pacient unilateral, pe una, două sau toate cele
trei ramuri de distribuție ale nervului V. Foarte importantă este stabilirea caracterului
nevralgiei de trigemen: "clasic" (nu există modificări obiective de sensibilitate) sau
"simptomatic/secunda(' (Cruccu G, et all, 2016)
-în nevralgia posherpetică diagnosticul se bazează pe istoricul de infecție cu virsul
Herpes Zoster pe același traiect al durerii, caracterul durerii (arsură, durere intermitentă cu
caracter lancinant), prezența la examenul clinic a modificărilor cutanate, a manifestărilor
subiective (alodinie, hiperalgezie, disestezie) și obiective (tulburări obiective de
sensibilitatetactilă* termică, dureroasă) (Mallick-Searle Th, Snodgrass B, Brant JM, 2016).

153
 -Criteriile de diagnostic în Nevralgia occipitală sunt următoarele: durere paroxistică
cu sau fără perioade de acalmie în teritoriul de distribuție a nervilor occipitali (occipital
mare, occipital mic și/sau al treilea nerv occipital), sensibilitatea teritoriului inervat de
aceștia și dispariția durerii în urma blocului anestezic. Durerea suboccipitală iradiază spre
vertex, în partea superioară a gâtului și în spatele globilor oculari și se accentuează la
hiperextensia și rotirea gâtului. La palparea zonelor de emergență a nervului occipital mare
(cel mai frecvent implicat) și a nervului occipital mic, acestea sunt dureroase. Investigațiile
paraclinice utile sunt reprezentate de radiografia cervicală, IRM sau CT cranio-cerebral și de
coloanăcervicală (II sang RJ, 2016).
Dignosticul în Polineuropatia diabetică are în vedere istoricul de diabet zaharat
(indiferent de tipul acestuia), manifestările clinice (parestezii ale membrelor inferioare,
senzația de arsură, dureri cu caracter fulgurant), completate de examenul clinic obiectiv
(hipoestezie distală „în șosetă", predominant pentru sensibilitatea termo-algezică, abolirea
reflexelor achiliene, tulburări trofice). Examenele paraclinice pun în evidență existența
diabetului zaharat, viteza de conducere nervoasă încetinită și o reducere precoce a
potențialului senzitiv distal. Polineuropatia senzitivă este forma cea mai comună, survenind
insidios, la un pacient cu diabet vechi și dezechilibrat (Stefanache F, 1997).

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ÎN DUREREA NEUROPATĂ în 2006 Federația

Europeană a Societăților de Neurologie (EFNS) a elaborat primul ghid de tratament
farmacologic în durerea neuropată. Principalele clase terapeutice utilizate în durerea
neuropată sunt reprezentate de:

Antidepresivele triciclice (ATC)

• Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina -inhibă recaptarea de
monoamine.
• Nortriptilina, Desipramina- inhibă recaptarea de noradrenalină.
Antidepresivele triciclice selective (Nortriptilina) sunt mai bine tolerate decât cele
neselective, având mai puține efecte adverse anticolinergice și sedative. ATC ridică
probleme de siguranță la doze mari, la pacienții cu afecțiuni cardiovasculare și la vârstnici.
Se recomandă inițierea în doze mici (10-25mg/zi), cu titrare progresivă, dozele eficiente
variind în funcție de pacient
• Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei și noradrenalinei (Duloxetina,
Venlafaxine). Aceștia au o siguranță mai mare decât ATC și sunt o alegere mai
potrivită pentru pacienții cu afecțiuni cardiace. Principalele efecte adverse ale
Duloxetinei sunt grețurile, vărsăturile, constipația, somnolența, uscăciunea
mucoasei bucale, iar cele ale Venlafaxinei sunt agitația, hipertensiunea,
hiponatremia, creșterea enzimelor hepatice și diareea.

Anticonvulsivantele
Carbamazepina- blochează canalele de sodiu voltaj-dependente. Poate influența
metabolizarea altor droguri prininducția sistemului microzomal. Este necesară
monitorizarea enzimelor hepatice, a hemoleucogramei și ionogramei, datorită
riscului de afectare hepatică, reacții anaplazice și hiponatremie.

154
 Oxcarbazepina - blochează canalele de calciu și sodiu voltajdependente. în
contrast cu Carbamazepina, aceasta nu determină inducție enzimatică, însă are
risc de hiponatremie.
Gabapentin, Pregabalin -se leagă de subunitatea alfa a canalelor presinaptice de
calciu voltajdependente cu reducerea eliberării presinaptice de mediatori.
Ambele au eficacitate si tolerabilitatea similară. Cele mai comune reacții
adverse sunt somnolența, amențelile, edemul periferic și uscăciunea
mucoaselor. Gabapentinul se administrează de 3 ori pe zi, în timp ce Pregabalin
doar de 2 ori pe zi-
Lamotrigina - inhibă canalele presinaptice de sodiu voltajdependente cu reducerea
eliberării presinaptice de mediatori (glutamat), stabilizând membrana
neuronală. Este în general bine tolerată, principalele reacții adverse fiind
amețeala, greața, cefaleea, oboseala. Apariția reacțiilor alergice cutanate severe
impune titrarea lentă a dozelor și evitarea asocierii cu Valproat Se inițiază cu 25
mg/zi, cu creștere cu 25 mg/săptămână până la doze de 200400mg/zi.
Topiramat - blochează canalele de sodiu voltaj dependente și inhibăeliberarea
glutamatului prinacțiunea pe receptorii AMPA/kainat
Valproat -crește eliberarea de GABA la nivelul creierului.

Opioidele (Oxicodona, Tramadol, Tramadol/Acetaminofen(Doreta))

• Oxicodon -agonist al receptorilor opioizi.
Tramadol - agonist al receptorilor opioizi și inhibitor al recaptării de monoamine.
Acesta poate determina greață, amețeală, uscăciunea mucoaselor, constipație și
somnolență. Există un risc crescut de crize epileptice la cei cu istoric de epilepsie
sau care primesc medicație antiepileptică- Trebuie inițiat în doze mici, mai ales
la vârstnici (50 mg/zi) și titrat în limita toleranței până la 200400 mg/zi.

Lidocaina (topic) -blochează canalele de sodiu periferice. Utilizarea este sigură, cu

absorbtie sistemică redusă si efecte adverse locale ușoare„ Nu este necesară titrarea

Capsaicina (topic) - depolarizează membrana nervoasă printGunreceptor vanilod,

inițial stimulând apoi blocând fibrele nervoase dinpiele.

Agonistul receptorului GABA-B (Baclofen).

Terapiile combinate pot fi propuse doar când monoterapia nu este satisfăcătoare.
Se vor asocia medicamente cu mecanisme de acțiune complementare-

Terapia durerii în leziunile focale și multifocale ale sistemului nervos periferic

1) în Nevralgia de trigemen medicația de primă linie este reprezentată de Carbamazepină

(Nivel A) cu doze cuprinse între 200-1200mg/zi sau Oxcarbazepină (Nivel B) cu doze
între 600-1800 mg/zi, medicația de linie a doua fiind reprezentată de Lamotrigină (Nivel
C) în doză de 25-400 mg/zi și Baclofen (Nivel C)
Cabamazepina se începe cu doze mici (200400 mg/zi), cu titrare progresivă cu
100200mg/săptămână. Aceasta dă reacții adverse în special la vârstnici, însă eficacitatea

155
 ei foarte bună compensează tolerabilitatea scăzută. Oxcarbazepina poate fi preferată
datorită potențialului scăzut de interacțiuni medicamentoase în comparație cu
Carbamazepina.
Baclofenul și Lamotrigina sunt recomandate atunci când pacienții sunt refractari la
tratamenul cu Carbamazepină sau Oxcarbazepină. Doza inițială de Lamotrigină este
de 25mg/zi, cu creștere progresivă până la 100400 mg/zi, iar doza inițială de
Baclofen este de 5 mg de 230ri/zi cu titrare până la mg/zi.
Eficacitatea Carbamazepinei și Oxcarbazepinei scade cu timpul (în aproimativ 10 ani)
cu aproape 50%-
Pacienții cu Nevralgie de trigemen secundară (simptomatică) răspund mai puțin la
terapie.
La pacienții la care tratamentul medicamentos nu dă rezultate, trebuie luat în
considerarea și tratamentul neurochirurgical-

2) în Nevralgia postherpetică ghidurile actuale recomandă ca și conduită terapeutică de

primă linie antidepresivele triciclice (Amitriptilina, Nortriptilina, Desipramina),
anticonvulsivantele (Gabapentin, Pregabalin ) (Nivel A) și Lidocaina topic (Nivel B).
Recomandările de a doua sau a treia linie sunt reprezentate de opioide (Tramadol,
Oxicodon, Morfină), Valproat, Capsaicina topic (Mallick-Searle Th, Snodgrass B, Brant
JM, 2016).
Sunt recomandate ca primă linie de tratamentAmitriptilina în doză maximă de 65100
mg/zi, Gabapentin (se inițiază în doză de 100000mg de 3 ori/zi, cu creștere
progresivă câte 100-300 mg/săptămână până la o dozămaximă de 1800-3600
mg/zi) și Pregabalin (se inițiază în doză de 50 mg x3/zi sau 75 mg x2/zi cu creștere
progresivă până la o dozămaximă de 150000 mg/zi).
Lidocaina topiceste de preferat ca primă linie de tratament la pacienții vârstnici, ce
asociază alodinie. Plasturii cu Lidocaină (5%, 0,075%) au absorbție sistemică scăzută
și toleranță bună, având doar efecte adverse locale (reacții cutanate ușoare). Se
recomandă până la 3 plasturi/zi la interval de 4-12 ore.
• Plasturii cu Capsaicină (8%) determină reacții adverse cutanate importante (arsuri,
eritem, edem, papule, prurit) după apilcări repetate pe termen lung.
Opioidele sunt recomandate ca terapie de a doua linie, datorită reacțiilor adverse.

3) Durerea ”memebrelor fantomă"- există studii pentru Gabapentin (până la 2400mg/zi),

Tramadol si Morfină-

4) în cazul Nevralgiei postraumatice sau postchirurgicale există studii pentru Gabapentin,

antidepresive de tipul Amitriptilinei (25-100 mg/zi) sau Venlafaxinei(37,5-75 mg/zi).

5) Nevralgia occipitalăbeneficiază de tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene,

paracetamol, antidepresive triciclice, anticonvulsivante, inhibitori selectivi ai recaptării
serotoninei și noradrenalinei și opioide, existând în prezent studii care arată beneficiile
Infliximabului (II Choi, Sang RJ, 2016).

Tratamentul medicamentos al durerii dinpolineuropatiile generalizate

156
 1) Polineuropatia diabetică și non-diabetică dureroasă are simptomatologie și
răspuns terapeutic asemănător. Terapia de primă linie este reprezentată de
anticonvulsivante (Nivel A) de tipul Gabapentin (1200-3600mg/zi) și
Pregabalin (150000 mg/zi)) și de antidepresivele triciclice (Nivel A)
(Amitriptilina,Notriptilina). A doua opțiune de tratament disponibilăeste
reprezentată de Lamotrigină, inhibitorii recaptării serotoninei (Duloxetina,
Venlafaxina) (Nivel B) și opioidele (Tramadol, Combinația
Tramadol/Acetaminofen). A treia linie de tratament este reprezentatăde
opioidele puternice, datorită problemelor legate de siguranța lor pe termen
lung în ceea ce privește comportamentul adictiv și utilizarea lor greșită.

2) Tratametul durerii în Neuropatia asociată infecției HIV la pacienții aflați în

terapie cu antiretrovirale se referă la utilizarea Lamotriginei, însă studiile
eficacitătii sunt controversate.

3) Durerea dinSindromul Guillian-Barre a beneficiat de studii ce au arătat rolul

Carbamazepinei și Gabapentinei în faza acută a bolii.

4) Durerea neuropata datorată infiltrării canceroaseeste frecvent refractară la

terapia medicamentoasă, probabil datorită caraterului său progresiv.
Studiile au arătat că asocierea la opioide de Gabapentin (pânăla 1800
mg/zi) sau Amitriptilină (30-50 mg/zi) are efecte benefice-

Tratamentul medicamentos al durerii neuropate de cauză centrală beneficiază de un

număr mic de studii randomizat-controlate, astfel că acesta se bazează pe
principiile generale ale durerii neuropatice periferice și pe profilul de siguranță
al medicamentului. Prima linie de tratament este reprezentatä de Amitriptilinä,
Gabapentin 9iPregabalin (Nivel B), iar ca o a doua op!iune sunt Lamotrigina
(Nivel B) >iopioidele (Tramadol)- Opioidele putemice sunt recomandate ca o a
doua sau a treia linie-
1) Durerea centralä post accident vascular cerebral- poate fi tratatä cu
Amitriptilinä (75 mg/zi) sau Lamotriginä (200 mg/zi).
durerea centralä dinScleroza Multiplä, canabinoidele
(Tetrahidrocananabinol) au aratat eficien!ä semnificativä, dar existä
anumite limitäri datoritä siguran!ei utilizärii, astfel incåt vor fi recomandate
doar atunci cånd celelalte tratamente e}ueazä.
3) Durerea centralä dinleziunile mäduvei spinärii beneficiazä de studii
pentru Gabapentin (pänä la 3600 mg/zi) Pregabalin (460 mg/zi).

TERAPIA PRIN NEUROSTIMULARE

Altemativä la tratamentul medicamentos in durerea neuropatä sunt tehnicile de
neurostimulare, care sunt diferite ca grad de invazivitate, structuri stimulate 9i indicatii, dar
sunt ajustabile 9i reversibile-
Stimularea electricä nenuoasä transcutanatä (TENS)

157
 Stimularea nervoasä perifericä (PNS)
Stimularea rädäcinei nervoase (NRS)
Stimularea mäduvei spinärii (SCS)
Stimularea cerebralä profundä (DBS)
Stimularea epiduralä a cortexului motor (MCS)
Stimularea repetitivä magneticä transcranianä (rTMS)

Trebuie avut in vedere cä anumite proceduri neurostimulatoare utilizate pentru

ameliorarea durerii sunt relativ noi, neexiständ studii suficiente pentru utilizarea lor in
practica curentä.

Bibliografie selectivä:

1. Waldman S.D.: Atlas of common pain syndromes, third edition, 2012, pg.29-32, 221-224;

2 Bäjenaru O: Ghiduri de diagnostic si tratament in neurologie, 2009, pg. 348-387;

3 Long-Sun Ro, Kuo-Hsuan Chang: Neuropathic pain: mechanisms and treatments vol 28,
no 9, 2005;
4. Treede RD., Jensen TR., Campbell J.N., Cruccu (Y, et all: Neuropathic pain: redefinition and
a grading szstem for clinical and research purposes, 2008;
5 Hecke O, Austin S.K-, Khan R-A., Smith B.H., Torrance N.: Neuropathic pain in the general
population: A systematic review of epidemiological studies, 2014, 654$62;
6. Finnerup N.B., Jensen T R.: Mechanisms of disease: mechanism]oased classification
of neurophatic pain- a critical analysis, 2006;
7. Inoue S., Taguchi T., Yamashita T., Nakamura M„ Ushida T.: The prevalence and
impact of chronic neurophatic pain on daily and social life: A nationwide study in a
japanesse population, 2017, 727-737;
8. Feldman EL, Russell JW, Sullivan KA, Golovoy D - New insights into the pathogenesis
of diabetic neuropathy. Curr Opin Neurol 1999; 12:553-563
9. Jovin Y., Cvijanovic Ma, Ilin M„ Kopitovic A, Jesic A: Assessment of neurophatic pain
and clinical evaluation of patients with suspected neurophatic pain;
10. Bäjenaru O, Ghiduri de diagnostic tratament in neurologie, Editia a 2-a, Editura
Amalta, Bucuresti, 2010;
11. Bäjenaru O, Ghidurile Federatiei Europene a Societätilor de Neurologie pentru
diagnosticul tratamentul bolilor neurologice, Editura Amalta, Bucure$i, 2013;
12 Mallick-Searle Th, Snodgrass B, Brant JM, Postherpetic neuralgia: Epidemiology,
pathophysiology and pain management pharmacology, Journal of Multidiscilpinary
Healthcare, Stanford, 2016:9 447-454;

158
13. Cruccu G, Finnerup NB, Jensen TS, Scholz J, Sindou M, Svensson P, Treede RD,
Zakrzewska JM, Nurmikko T, Trigeminal neuralgia- New classification and diagnostic grading
for practice and research, American Academy of Neurology, Neurology, 2016, 87(2):220-
228, 14. Il Choi, Sang RJ, Neuralgias of the Head: Occipital Neuralgia, Journal of the Korean
medical science 2016, 31
15. Bennett Ml, Attal N, Backonja MM, Baron R, Bouhassira D, Freynhagen R, 12 et all.
Using screening tools to identify neuropathic pain (topical review). Pain 2007; 127:199-203;
16. Stefanache F, Popescu C.D, Prodan R, Cuciureanu DI, Constantinescu A, Neurologie
Clinicä, Universitatea de medicina >ifarmacie „ Gr. T. Popa",1997, lasi, pag 89-91 ;
17- 2. Inoue K, Koizumi S, Tsuda M, Shigemoto-Mogami Y. - Signaling of ATP receptors in
glimeuron interaction and pain. Life Sci 2003; 74: 189-97. 13. Ji RR Kohno T, Moore KA,
Woolf CJ- - Central sensitization and LTP: do pain and memory share similar mechanisms?
Trends Neurosci 2003; 26:696-705
Motoc D, Turtoi N et al, Neuropathic pain - physiological and physiopathological features.
Therapeutic trends , REVISTA MEDICALÅ ROMÅNÅ - VOLUMUL LVIII, NR l, An 2011

159
CAPITOLUL X

LOBII CEREBRALI - și SINDROAME CUNICE

Bogdan Ignat

Date generale de anatomie funcțională în cadrul SNC cortexul este considerat

structura superioară de control. Cu toate acestea separarea netă a funcțiilor de comandă și
limitarea lor la o singură structură nu este adecvată, în realitate interacțiunea dintre cortex și
structurile subcorticale fiind mult mai complexă și bidirectională.
Deșianatomic apar ca entități compacte, lobii nu au o funcție unitară și cuprind
structuri implicate în funcții diverse.
Fiecare dintre emisfere coordonează activitatea jumătății opuse a corpului, și în
mare măsură este independentă de cealaltă. Multe dintre funcții sunt reprezentate simetric
(de exemplu mișcarea voluntară, vederea sau sensibilitatea elementară) dar, în acelașitimp,
fiecare dintre emisfere are și atribuții unice, care nu se regăsesc în zonele omoloage de pe
partea opusă. Cel mai cunoscut exemplu este limbajul: localizat la nivelul emisferei stângi,
„dominante", la persoanele nativ dreptace, în timp ce emisfera dreaptă „nedominanta"este
implicată în procesarea emoțiilor, informațiilor spațiale, atenției.
Reprezentarea grafica a funcțiilor (figura 1) este relativă - deșiîn general sunt
desenate în acest fel, ariile au de fapt limite imprecise și se întrepătrund, porțiuni largi având
atribuții legate de mai multe procese diferite. Un alt element care trebuie reținut este faptul
că doar o parte dintre funcțiile creierului sunt înțelese complet sau pot fi identificate
conștient de exemplu cogniția, personalitatea, memoria sunt localizate global și aproximativ
și de cele mai multe ori nu poate fi precizat clar unde se găsește suportul unui anumit proces
psihologic.
în cadrul ariilor funcționale există organizare topografică - de exemplu în ariile
motorii existăporțiuni care reglează funcția membrului superior, și în cadrul acestora zone
care corespund mișcărilor brațului, antebrațului și degetelor, și analog, proiecții ale celorlalte
părți ale corpului.
Delimitarea de teritorii corticale omogene dinpunct de vedere citoarhitectonic a fost
făcută la începutul secolului trecut de Brodmanm Deșicorespondența între funcțieșistructura
cortexului nu este o regulă absolută, ariile identificate de acesta sunt în continuare utile
pentru localizarea și înțelegerea funcționării creierului.
Sindroamele neurologice de suferință a lobilor cerebrali nu respectă delimitări
citoarhitectonice, ci mai mult elemente de anatomie macroscopică/ extracerebrală - în
primul rând vasculară- Astfel, de cele mai multe ori o tumoră sau un traumatism pot implica
structuri diferite funcțional dar vecine anatomic; un accident vascular va duce la disfuncția
tuturor teritoriilor dependente de artera implicată.

163
 Arie motorie principala (aria 4) Ana somatosenzitiva
pnrnan (amle 1-3)
Exp>$ie veBala Cortex panetal posterior (cortex de

(aria hi Bpca) rtÜtorié suplireritarä asociere a sembilitatii) (ariib 5,6)

44) coriexul

(arie 6,8)? Intelegemvob ilii

(am lui Wemicke)
Cortex de asociere parieto-

terrporo

Coit鱕
occipital (asociere complexa
multimodala)

Göcieie

de asociere
(mile

ex vizual
Cortex pnmar
(aha 17)
auditiv (am 41 ) Cortex de asociere auditiva (aria 42)

Cortex limbic de asociere

(fata inferioara si intema a
lobului temporal)

Fig. 1. Arii corticale functionale

Lobul frontal
Lobul frontal ocupä portiuneaanterioarä a cutiei craniene; este cel mai mare
ultimul apärut filogenetic. Este delimitat posterior de scizura rolandicä (care-I separä de lobul
parietal) inferior (pe fa!aexternä a emisferei) de scizura sylviana (care-I separä de lobul
temporal).
Are atributii importante in mi?carea voluntarä (coordoneazä toate structurile
majore implicate in generarea controlul mipärii), vorbire limbaj, are un rol major in func!iile
psihocognitive: aten!ie, concentrare, flexibilitate cognitivä, initiativä, spontaneitate,
integrarea fi interpretarea consecintelor actiunilor (alegerea unei atitudini comportamentale
in defavoarea altora), determinarea similaritätilor diferen!elor intre evenimente sau situatii,
reglarea suprimarea comportamentelor ii räspunsurilor emotionale sau motorii acceptabile
sau nu dinpunct de vedere social.

Functia motorie
De$ganglionii bazali au un rol esential in initierea comportamentelor motorii, lobul
frontal este structura cea mai importantä din acest punct de vedere. Cea mai mare parte a
axonilor descendenti destinati mäduvei provinde aici- Planificarea ulterior executia miscärilor
depind de integritatea ariilor motorii frontale.
Functiile motorii sunt cantonate in por!iuneaposterioarä$ superioarä a lobului
frontal. Aria motorie principalä este originea celui mai important contingent de fibre
dinfasciculul piramidal. Este localizatä la nivelul girusului precentral (aria 4 Brodmann). Are
organizare topograficä, cu proiectia membrului inferior pe fata medialä a emisferei, in timp
ce trunchiul, membrul superior și fața se proiectează, în aceasta ordine, de sus în jos, pe fața

161
laterală. Stimularea electrica sau, dimpotrivă, distrugerea unor poltiuni ale acestei arii duc la
mișcări involuntare (respectiv paralizii în cazul distrugerii) ale porțiunilor corespunzătoare ale
jumătății opuse a corpului. în cadrul proiecțiilor pot fi identificate subdiviziuni, până la
proiecția individuală a grupelor musculare importante. Totuși, a afirma că există o proiecție
unică pentru fiecare mușchi este o simplificare - în realitate structurarea se face mai
complex, posibil sub formă de sisteme funcționale responsabile de anumite tipuri de activare
sau inhibiție. Simplificând, putem spune că aria motorie principală are o funcție executivă,
codificândșitrimițând mișcarea proiectată anterior spre centrii motori periferici. Distrugerea
completă a ariei motorii principale (cu diverse etiologii) se manifestă prin deficit motor
hemiplegic contralateral, iar hiperactivitatea acestei arii se traduce prin descarcare electrică
anormală (criza epileptică) cu aspect tonico-clonic a membrelor de partea opusă.
Porțiunile corticale situate anterior ariei motorii principale - ariile 6 și 8 Brodmann
constituie aria motorie suplimentară. Similar cu aria 4, lezarea acestora are drept consecință
deficite motorii, dar cu caracteristici putindiferite - spasticitatea se menține, dar deficitul de
forță este mai mic, putând lua forma unei pierderi a îndemânării, preciziei, o dificultate de
control a mișcării (care rămâne totușiposibilă între anumite limite), întârziere a mișcării sau
întrerupere a acesteia, tulburări ale tonusului. Stimularea cortexului motor suplimentar
generează mișcări mai ample, coordonate, aceste arii fiind implicate în planificarea și
inițierea secvențelor de mișcare. Activarea anormala a acestor arii poate genera mișcări ale
hemicorpului opus, posturi bizare sau automatisme.
Aria 8 este în mod normal responsabilă de dirijarea voluntara a capului și globilor
oculari în direcția opusă (mișcările rapide, sacadice ale globilor oculari). Distrugerea acestei
zone duce la direcționarea globilor oculari și extremității cefalice spre leziune și dificultate la
tentativa de a privi în direcția opusă. Similar, stimularea acestei arii duce la dirijarea forțată a
privirii și capului spre partea opusă (cum seîntamplă în crizele epileptice „oculocefalogire").
De cele mai multe ori aceasta tulburare are evouție favorabilă - prinajustarea acțiunii
centrului omolog de pe emisfera contralaterală.
Leziuni ale porțiunilor mai anterioare ale lobilor frontali pot duce la tulburări motorii
diferite - de cele mai multe ori în aceste cazuri tulburările depașesc limitele mșcării voluntare
pure și afectează și alte tipuri de comportament. în aceasta situatie se încadrează, printre
altele:
comportamentul de utilizare (pacientul va începe să foloseasca (în mod corect)
un obiect plasat în fața sa, fără a conta că momentul este inadecvat de exemplu ar
putea lua stiloul examinatorului pus pe birou și ar putea începe să scrie cu el),
comportamentul de imitație (pacientul imită gesturile examinatorului chiar dacă
acestea nu au sens sau, uneori, chiar dacă este instruit să nu o facă), reflexul de
urmărire (pacientul urmărește cu ochii și membrul superior un obiect prezentat și
deplasat prin fața sa ca și cum ar fi atras de el, sau ca și cum ar dori/trebui săîl
prindă, deșinu este cazul)
perseverarea motorie (pacientul repetă un gest în pofida încetării/absenței
stimulului care a generat primul răspuns) reapariția/eliberarea unor reflexe
primitive care sunt în mod normal inhibate la adult - reflexul de prindere (sau de
apucare forțată), reflexul de sucțiune.
O altă tulburare motorie datorată lezării cortexului frontal sau conexiunilor sale este
tulburarea mersului de tip frontal (apraxia mersului, ataxie frontală). în general apare în

162
leziuni difuze, bilaterale (demența Pick, alte boli degenerative) sau extinse, sau leziuni
multiple de mici dimensiuni (ateroscleroză, infarcte cerebrale multiple, scleroză multiplă).
Pacientul demonstreaza în proporții variabile tulburări de echilibru, mers cu bază
lărgită de susținere, devierea trunchiului și tulburări ale controlului postural, deficit de
inițiere a mersului, mers cu pașimici, fără ridicarea suficientă a piciorului, blocaj, caderi
frecvente, lipsa ajustarii posturale. Deșiexistă unele caracteristici clinice comune cu
sindromul cerebelos și cu cel parkinsonian, acestea nu sunt prezente (fapt ușor de pus în
evidență la examenul clinic prinlipsa celorlalte elemente caracteristice fiecăruia). în plus,
deșimersul este foarte dificil sau imposibil, deplasarea voluntară a membrelor poate fi
menținută surprinzător de bine dacă pacientul este așezat sau culcat în general tulburarea
mersului de tip frontal este acompaniată de fenomene psihiatrice datorate leziunilor lobilor
frontali.

Vorbirea si limbajul
Limbajul reprezintă un cod de comunicare. Expresia verbală și limbajul sunt legate de
ariile 44 și 45 de pe emisfera dominantă (zona Broca), precum și de porțiunile vecine ale
cortexului insular si motor- Rolul acestora este de a traduce ideile într-o succesiune de
simboluri care, transformate în program motor, se vor concretiza în expresie orală (cu
participarea cortexului motor corespunzător mușchilor respiratori și ai feței) sau scrisă
(prinintermediul proiecției mâinii).
Leziunile acestor zone duc la reducerea sau pierderea discursului motor (afazie
motorie sau expresivă) și la agrafie. Este o afazie non41uentă.
în formele severe pacientul nu se poate exprima prinlimbaj (oral, în scris sau în orice
alt mod). Sunt menținute modurile de comunicare asociate nonverbale - gesturi, mimică.
în afazia amnestică (anomică) pacientul nu găsește cuvintele (în general verbe sau
substantive) de care are nevoie pentru a se exprimă. Vorbirea este săracă, laconica: lipsită de
fluență. Vorbirea telegrafică (cu agramatisme și simplificari extreme ale structurii frazei)
reprezintă un grad mai sever de afectare.
Comunicarea ariei Broca cu celelalte structuri cerebrale este critică pentru a menține
expresia verbală corectă. în situația întreruperii comunicării cu ariile motorii care comandă
mișcările mâinii va apare de exemplu agrafie, iar afazia de conducție este datorată
întreruperii comunicării cu centrul temporal de înțelegere a limbajului„
Altă tulburare care poate duce la pierderea expresiei verbale este apraxia faciobuco-
linguală.
Recuperarea vorbirii după o leziune a ariei Broca (în cazul în care aceasta se
întâmplă) se face treptat, începând cu elemente automate (da, nu, salut, au,
continuarea
unor serii cum sunt unu, doi, zilele săptămânii sau lunile anului), și continuând cu elemente
dince în ce mai complexe.

Ariile prefrontale
Funcția părților celor mai anterioare, inferioare și mediale ale lobului frontal este
mai puțin clară —aceste arii par a fi responsabile de alegerea comportamentului
corespunzător șide planificarea acțiunilor astfel încât individul să acționeze în mod

163
corespunzător în mediul înconjurător. Acesteintegrează atât experiențe și concepte din
trecut cât și condițiile actuale.
Lobul frontal are un rol important în clasificarea și compararea obiectelor și
conceptelor, atât în timp real cât și cu noțiuni stocate în memorie. Extragerea caracteristicilor
cheie și integrarea unei noțiuni într-o categorie (necesară pentru alocarea în clasa
corespunzătoareșicompararea cu elemente similare) este de asemenea dependentă de lobul
frontal.
Deșilobul frontal nu este în sensul strict răspunzator de memorie, stocarea
informației depinde mult de circuitele frontale, inclusiv de atenție și de modul de gestionare
a acesteia - formarea amintirilor pe termen lung poate fi afectată în leziunile frontale.
Motivația și comportamentele de căutare a recompenselor sunt dependente de
circuite complexe între nucleii dintrunchi, ganglionii bazali și cortexul frontal orbitar și
medial. Acesta este destinația finală a circuitelor dopaminergice. Functiile frontale sunt:
înțelegerea și reacția la sentimentele celorlalți: lobul frontal este vital pentru
empatie.
formarea personalității: interacțiunea complexă dintre controlul impulsurilor,
memorie și alte sarcini ajută la formarea caracteristicilor cheie ale unei persoane.
Deteriorarea lobului frontal poate modifica radical personalitatea. comportamentul
și motivația legate de recompensă: circuitele dopaminergice ale placerii și
recompensei se închid la nivelul cortexului frontal.
Ariile prefrontale sunt importante în controlul dispoziției. Lezarea cortexului prefrontal
dorsolateral duce la scăderea fluenței (verbale și nonverbale), tulburări de raționament, lipsă
de inhibiție, perseverări, diminuarea capacității de ajustare a acțiunilor în funcție de
recompensă, reducerea atenției, reducerea memorizării- Lezarea cortexului orbitofrontal
duce la dezinhibiție ("moria": ușoară hiperexcitație, locvacitate, tendința de a face glume
necorespunzătoare, lipsa tactului, dificultăți în adaptarea reacțiilor), anosmie. Lezarea
cortexului frontal mezial, a cortexului cingulat anterior duce la apatie, abulie, afectarea
memoriei. Abulia sau mutismul akinetic sunt caracterizate de activitate motorie redusă
pacient liniștit, nemișcat și tăcut, deși este atent și capabil de mișcare și vorbire).
Teste psihologicecare pot fi utilizate în evaluarea funcției lobului frontal sunt testul
de sortare a cărților Wiscosin, testulStroop de numire a culorilor, testele Luria (pacientul este
rugat sa imite și apoi să efectueze independent o succesiune de trei gesturi efectuate cu
mâna/membrul superior palmă, pumn, inel), teste de fluență verbală- Mai puțin specifice
pentru disfuncția lobului frontal sunt MMS, testul de scădere în serie, interpretarea
proverbelor, testarea răspunsului motor rapid.

Deretinut
Lobul frontal are functivmotorîi (lezareąyiilór motorie rincipala si
suplimenta a ț'?łŕpilepsł c manifes arimotor i si
functiipsihocognitive dist ugerea po luni o orsolatera e remotorii
or91tareș media e uce a ulbu a cog itłvesła so a itatii
comportamentului expresła verbala este reprezentata o ulțpnta o
mina n——

164
 Lobul temporal
Lobul temporal este situat în partea laterală a fiecărei emisfere cerebrale, fiind
separat prin scizura sylviană de lobul frontal și de cel parietal (în porțiunea posterioară
delimitarea față de lobii occipital si parietal nu este netă). Este alcătuit din girusurile
temporale superior,mijlociu și inferior, hipocamp, parahipocamp, lobul insulei și girusul
transvers al lui Heschl.
Cele mai importante funcții ale lobului temporal sunt legate de procesul memoriei
(hipocamp), sentimente și emotii (sistemul limbic), funcția auditivă (aria auditivă primară și
secundară, arii de asociație), limbaj (ariile 41 și 42 din emisferul dominant).
Lobul temporal integrează toate funcțiile senzoriale în conștiința de sine, în strânsă
corelatie cu viata instinctivă si emotională.
Leziunile bilaterale ale girusului transvers provoacă surditate corticală, în timp ce
leziunile unilaterale provoacă de obicei deficite discrete, detectabile numai în urma unei
testări atente. Leziunile ariilor auditive de asociație nu influențează percepția sunetelor, dar
prejudiciază interpretarea și percepția combinațiilor complexe de sunete, ducând la agnozii
auditive - senzațiile auditive nu pot fi diferențiate sau asociate unor surse specifice. Leziunile
emisferului drept alterează recunoașterea melodicii și armoniei. Amuzia (recunoașterea sau
producerea defectuoasă a melodiilor sau a trăsăturilor lor caracteristice) nu este obligatoriu
asociată cu surditatea verbală.
Deși cortexul temporal nu are funcții vizuale, lezarea lobului temporal poate genera
hemianopsie sau quadrananopsie superioară prin afectarea radiațiilor optice din cadrul căii
geniculo-calcarine.

Înțeleqerea limbajului
Emisfera stângă (dominantă) este responsabilă pentru recunoașterea limbajului
traducerea unei informații codificate în idee; înțelegerea informației codificate prin limbaj
(fie verbal fie scris). Leziunile girusului angular sau supramarginal (ariile 37, 39, 40) și ale
părții posterioare ale girusului temporal superior (aria 22) din emisfera dominantă duce la
afazie senzorială (receptivă sau fluentă) (numită și afazie Wernicke).
în această situație pacientul nu poate să înțeleagă ce i se spune și este incapabil să
citească (alexie), să scrie într-un limbaj inteligibil (agrafie), prezentând în același timp un
discurs discurs parafazic fluent. Pacienții parafazici produc expresie verbală clară, fluentă și
melodică, dar conținutul acesteia este ininteligibil din cauza frecventelor erori de selecție a
cuvintelor, a utilizării inadecvate a acestora, folosirii unor cuvinte inventate, fără sens
(tulburarea este uneori numită "salată de cuvinte").
Surditatea pentru cuvinte (agnozia verbală auditivă) poate să apară separat de afazia
Wernicke, la fel cum se pot apărea și alexia sau agrafia, în cazul unor leziuni localizate mai
discrete care afectează etapele preliminare ale înțelegerii finale (de exemplu leziuni ale
lobului occipital pentru alexie).

Comportament
Se presupune că originea corticală a emoțiilor se găsește în regiunile cortexului
cingulat și hipocampului, și că influența acestor teritorii este transmisă corpului mamilar prin
intermediul fornixului. Nucleul mamilar proiectează spre nucleul anterior al talamusului, și

165
apoi către girusul cingulat. Această cale anatomică este numită ”circuitul lui Papez”
structurile care o compun au un rol esențial în controlul emoțiilor și în memorie.
Leziunile temporale bilaterale care afectează complexul amigdaloid provoacă o
asociere de modificări comportamentale - sindromul KlUver-Bucy. Pacientul nu mai este
capabil să recunoască vizual obiectele (agnozie vizuală), putând asemenea prezenta agnozie
tactilă și auditivă. Acesta explorează și examinează obiectele exclusiv la nivelul cavității
bucale (hiperoralitate) și are tendința de a explora compulsiv mediul imediat înconjurător și
de a reacționa disproporționat la stimuli vizuali. Poate prezenta hiperfagie (consum exagerat
de alimente neraportat la senzația de foame) și consumul unor substanțe neadecvate
(nonalimentare sau improprii pentru specia sa un om poate mânca frunze sau o maimuță
poate să mănânce came). Există de asemenea o exacerbare frapantă a comportamentului
sexual (hipersexualitate). în funcție de amploarea leziunilor din zonele învecinate, apar
amnezia, demența sau afazia.

Memoria
Stimularea porțiunilor posterioare ale primei și celei de a doua circumvoluțiuni
temporale poate trezi amintiri complexe, generând imagini vizuale și auditive, unele cu un
puternic conținut emoțional.
Una dintre funcțiile importante ale hipocampului pare să fie consolidarea amintirilor
imediate (trecerea de la memoria pe termen scurt la cea pe termen lung). Pacienții cu
disfuncție hipocampică (cum este de exemplu boala Alzheimer) sunt capabili să execute
corecto sarcină timp de câteva secunde sau minute dar, dacă li se distrage atenția, nu sunt
capabili să revină la ceea ce făceau. în sindromul Korsakof (cauzat de deficitul de tiamină, de
obicei la alcoolici) sunt implicați corpii mamilari (dar și nucleul dorsomedian al talamusului,
fornixul, hipocampul). Acești pacienți prezintă un deficit al memoriei pe termen scurt (și prin
urmare și al memoriei pe termen lung) pentru evenimentele petrecute după debutul bolii,
sunt predispuși la alterarea realității - au tendința să pună laolaltă amintiri din întâmplări
diferite pentru a forma o nouă "amintire" care nu a avut loc niciodată.

Alte functii
Echilibrul, și în special gustul și mirosul au localizări anatomice mai puțin precise,
deși perturbările echilibrului, mirosului sau a capacității de a percepe gustul apar în
disfuncțiile lobului temporal. Descărcările epileptice localizate în lobii temporali pot lua
forma halucinațiilor olfactive, însoțite de obicei de o stare de visare, halucinații gustative și
automatisme masticatorii (crize uncinate).
Halucinațiile auditive pot fi elementare (murmur, sirene, apă care curge) sau
complexe (teme muzicale, voci). Acestea apar izolat sau în asociere cu alte tulburări vizuale
sau gustative, sau în cadrul unor halucinații bazate pe experiențe din trecut.
în crizele de lob temporal, pacienții pot să experimenta perturbări ale percepției
timpului timpul poate părea că stă pe loc sau trece cu viteză foarte mare - și de asemenea
tulburări de recunoaștere și amintire - fenomene cum sunt "deja vu" (deja văzut), "jamais vu”
(niciodată văzut), când pacientul are impresia că un anumit context îi este familiar și
cunoscut sau, din contra, nu reușește să recunoască lucruri pe care ar trebui să le stie.

166
 De retinut
Lobul Îemporal
Contine ariile responsabâle dęprocesarea mirosu ui, echilibrului,
stimulilor auditiv!
Inte egerea limbaJului este dependentă are dedicată a
lobula temporal dominan o Iun
Afecearea tegnpora poa e uceoę tulburari eme
Epi temporalăasocłazagarufestari complexe psihocognitive cu
tulburarea s arijde constłenta, modificari ale percepției ti pului,
spațłuluwamintirilor
Lobul parietal

Lobul parietal se găsește în partea exterioară a emisferelor, posterior de scizura

centrala (Rolando) și deasupra fisurii laterale (Sylvius) care îl separă de lobii frontal și
temporal. Limitele posterioare sunt mai puțin clar marcate - numai pe partea mediană a
emisferei granița dintre lobii parietal și temporal este stabilită de fisura parieto-occipitală.
Există diferențe între funcția celor doi lobi parietali - se poate considera că lobul parietal
drept este implicat în realizarea unor secvențe de acțiune cu componentă spațială, în timp ce
cel stâng este impicat în interpretarea experiențelor și simbolurilor-

Sensibilitatea
Lobul parietal reprezintă etapa finală a integrării sensibilitații. Găzduiește aria
somatosenzorială primară (ariile 3,2, 1 din girusul postcentral) și ariile de asociere senzoriale
(atât unimodale cât și multimodale)- Acesta integrează toate tipurile de informații senzoriale
(și motorii), generând o stare de conștiență a propriului corp și a relațiilor dintre acesta cu
spațiul înconjurător extrapersonal.
Ariile parietale asociative ajung Ia funcționalitate deplină târziu peparcursul vieții (în
jurul vârstei de 7 ani), împreună cu zonele învecinate din lobii occipital și temporal-
Girusul postcentral primește cea mai mare parte din aferențe din nucleul
ventropostero-lateral al talamusului. Hemicorpul opus este reprezentat somatotopic la
nivelul fiecărui lob parietal; diferitele tipuri de sensibilitate se proiectează în porțiuni diferite.
Tulburările corticale de sensibilitate sunt adesea relativ discrete, luând forma unei
afectări a sensibilității discriminatorii, a capacității de localizare a stimulului sau a direcției
acestuia, de identificare a texturii, formei sau dimensiunilor. Percepția stimulilor elementari
dureroși, tactili, vibratori sau termici rămânând relativ intactă. Neatenția tactilă (sau
extincția) reprezintă tendința de a nu lua în considerare stimulii pe partea afectată atunci
când partea sănătoasă este stimulată simultan (pacientul percepe doar stimulii de pe partea
sănătoasă). Crizele epileptice senzitive pot avea aspect de parestezii și, mai puțin frecvent, de
senzație dureroasă.
Printre consecințele disfuncției lobului parietal se numără tulburările de
sensibilitate, agnozia, apraxia, tulburările percepției spațiului și de asemenea probleme de
limbaj, motricitate, vedere-

167
 Aqnozia
Se referă la incapacitatea de a identifica o entitate pe baza caracteristicilor
elementare, incapacitate care nu poate fi pusă pe seama unui defect al modurilor senzoriale
primare. Tulburările de tip agnozic nu sunt limitate la lobul parietal ci pot caracteriza
perturbarea sensibilității/informațiilor integrate în alte regiuni (vizuale, auditive).
Informațiile vizuale și senzorialesunt integrate întH) schemă a propriului corp și a
relațiilor dintre componentele acestuia. Capacitatea de a-și recunoaște propriul corp se
numește somatognozie. în leziunile lobului parietal este posibilă apariția asomatognoziei
pierderea schemei corporale - în hemiasomatognozie pacientul ignoră/nu mai identifică o
jumătate a corpului ca aparținânduă. Asomatognozia unilaterală este mai frecventă pe
partea stângă (doar parțial din cauza afaziei care maschează simptomele leziunilor din
emisfera stângă) Fste posibil ca pacientul să nu reușească să îmbrace, bărbierească sau să își
îngrijească o parte a corpului (în cazul în care îmbrăcarea este afectată pe ambele jumătăți
ale corpului, vorbim de "apraxie de îmbrăcare").
O altă perturbare care apare în cazul leziunilor lobului parietal (mult mai frecvent în
leziuni ale emisferei nedominante) este anosognozia pacientul nu conștientizează boala la
nivel conceptual, se poartă ca și cum nimic nu s-ar fi întâmplat, nu recunoaște membrele
paralizate ca fiind ale sale, și poate chiar să solicite personalului să scoată "cealaltă persoană"
din pat Anosognozia este asociată de obicei cu afectivitate atenuată, apatie, diferite grade de
neatenție, confuzie, și uneori cu iluzii tactile și vizuale, halucinații de mișcare. Anosodiaforia
însemană că pacientul este indiferent din punct de vedere emoțional fată de boala sa.
Modelul propriului corp stocat/generat în lobul parietal este extins asupra întregului
spațiu, ceea ce ne permite să ne integrăm și să navigăm în armonie cu ceea ce ne înconjoară.
Pierderea acestei abilități (a reprezentării parietale a spațiului înconjurător) (denumită
"neglijență spațială", frecvent în formă de "hemineglijență” sau agnozie spațială) face ca
pacientul să nu mai acorde atenție obiectelor sau stimulilor din jumătate din mediu (de pe
partea opusă leziunii parietale). Tulburarea se extinde la nivelul reprezentării conceptuale a
spațiului - jumătatea respectivă nu lipsește doar din percepția realitațll obiective ci și din
imaginație sau reprezentările mentale ale pacientului.
Dezorientarea vizuală și tulburările de localizare spațială includ agnozia topografică
(pacientul nu este capabil să deseneze o hartă a unei camere, să descrie un traseu cunoscut),
incapacitatea de a se orienta într-un mediu virtual (o hartă). Acestea au tendința de a apărea
mai ales în tulburările lobului parietal nedominant. Prosopagnozia (incapacitatea de a
recunoaște figuri cunoscute) și simultanagnozia (dificultăți în a face legătura între diferiți
stimuli vizuali) sunt prezente.
Leziunile din lobul parietal dominant pot duce la sindromul Gerstmann (probabil cea
mai evidentă situație de asomatognozie bilaterală) - care asociază agnozia degetelor
(incapacitatea de a desemna numele degetelor), agnozia dreapta-stânga, discalculia, și
disgrafia-

Apraxia
Reprezintă incapacitatea efectuării unui act motor precizat în condiȚiile unei cogniții
relativ intacte (pacientul înțelege ce are de făcut) și a unei funcții motorii normale (lipsa
deficitului motor sau a tulburărilor de coordonare).

168
 Este cauzată de incapacitatea de a folosi informațiile despre relațiile spațiale (mai
ales în praxia constructivă) sau de a secvențializa acțiunea.
Apraxia constructivă este o formă specială de neglijare a spațiului, în care pacientul
nu este capabil să reproducă o figură geometrică - o incapacitate de a însuma o serie de
"impresii spațiale" în înțelegerea relațiilor spațiale dintre părțile unui întreg. Este mai
frecventă în leziunile lobului parietal nedominant Testele utilizate pentru această tulburare
includ așezarea acului unui ceas (sau desenarea acestuia), reproducerea unei construcții din
blocuri sau bete sau a unui desen.
Pacienții cu leziuni ale emisferei dominante prezintă apraxie ideomotorie - o
imposibilitate de a executa activități motorii învățate (la comandă sau prin imitație) în
absența unor deficiențe motorii sau senzoriale. Pacientul nu mai poate folosi instrumente
(cum ar fi periuța de dinți sau pieptănul, cheia, stiloul), sau nu poate executa gesturi învățate
anterior - nu mai "stie" să salute, să încheie un nasture: să semnalizeze ”la revedere" sau
"liniște” - la solicitarea de a efectua aceste gesturi realizează acțiuni incorecte, fără sens sau
incomplete.
Cauza ar putea fi o problemă de succesiune/secvențializare a acțiunilor, sau o
perturbare în procesul de aplicare a unei scheme motorii preexistente (gestul învățat
anterior) în condițiile "stării prezente" (centralizate în lobul parietal).
Evaluarea se face solicitându-i să mimeze folosirea unui obiect, să efectueze un gest
obișnuit sau să imite un gest al evaluatorului. Este posibil ca unii pacienți sa nu poată mima la
comandă folosirea unui obiect, dar să îl poată folosi în condiții normale ("automate”) - de
exemplu nu poate mima folosirea periuței de dinți la omandă dar reușește să își spele dinții
dimineața).
Afectarea vizuală din leziunile lobului parietal include hemianopsia sau
cuadrantanopsia cauzate de leziuni ale radiațiilor genulocalcarine, neglijență vizuală (uneori
ca parte a neglijenței hemispațiale).
Tulburările motorii pot apărea în leziunile lobului parietal (o mare parte din tractul
corticospinal își are originea în lobul parietal, atât în ariile sensibilității primare cât și în cele
de asociere) de la o hemipareză ușoară la insuficiența de mișcare, sindromul
pseudocerebelos, stângăcia/lipsa de îndemânare, dificultaȚi în dirijarea membrelor sub
control vizual. Membrele afectate tind să rămână hipotone, iar musculatura poate să sufere
atrofii mai severe decât ar explica neutilizarea membrelor respective (amiotrofie parietală).

De retinut
Lobul parietal
Are un rol esențial în procesarea informațiilor somatosenzoriale,
ariile cele mai anterioare (aria somestezică primară) sunt dedicate
procesarii acestui tip de informații. Lezarea acestor arii duce Ia
hipoestezieă Lobul parietal (precum si ariile contigue din lobii
occipital si temporal) integreaza informația (uni sau multimodal) și
asociază semnificație elementelor primare de sensibilitate
Tulburarea integrarii sensibilității poate lua forma agnoziei
(incapacitatea de a utiliza informații elementare pentru a

169
 ideptifîca Intregul), apraxłei (incapacitatea efectuarii unui act
motorînvățatîn condițiile unei funcții motorii intacte),
tulburarilor de integrare a corpulłnși spațiului (asomatognozîe,
neglijență spațială)
Lobul occipital
Lobii occipitali constituie destinația finală a căii geniculocalcarine, care concentrează
și face disponibilă informația vizuală. Suprafața lor este delimitată de către fisura pe
suprafața medială a emisferelor, dar pe fața externă și pe cea bazală delimiterea față de lobii
parietal și temporal este mult mai puțin precisă. Este important să conștientizăm faptul că
aceste porțiuni sunt implicate în asocierea și interpretarea informațiilor senzitive, zonele de
trecere fiind arii de asociere multimodale.
Cortexul vizual primar (aria 17) este localizat pe marginile scizurii calcarine, care se
întinde de la polul occipital până la corpul calos. Ariile vizuale asociative (18 și 19) sunt
dispuse concentric la distanță progresiv mai mare față de scizura calcarină.
Cortexul occipital de la nivelul fiecărui emisfer primește informații de la hemicâmpul
vizual opus. Aria maculară proiectează spre polul occipital (trebuie menționat ca deși lobul
occipital este vascularizat de arterele cerebrale posterioare, proiecția maculei primește
uneori un aport special de sânge de la artera cerebrală mijlocie). La nivelul ariilor vizuale pot
fi identificate locații separate pentru diferite caracteristici ale imaginii (formă, locație,
mișcare și formă).

Afectiunile câmpului vizual

Distrugerea completă a unuia dintre lobii occipitali duce la hemianopie omonimă pe
partea opusă, în timp ce leziunile parțiale au ca efect diferite grade de pierdere a vederii,
însoțite de fenomene pozitive (halucinații vizuale în câmpurile vizuale cu deficiențe).
Reflexele pupilare la lumină se păstreazăîn cazul în care leziunea este bilaterală (aria 17 pe
ambele părți), apare cecitatea corticală (pierderea vederii și pierderea reflexelor vizuale de
apărare). Pacienții IȘI păstrează imaginația vizuală și visele. O situație specială este o
reprezintă sindromul Anton, când pacientul neagă pierderea vederii și se comportă ca și cum
ar vedeaîn sindromul Anton pacienții suferă de o tulburare a atenției vizuale (care afectează
în principal periferia câmpurilor vizuale) care îi împiedică să perceapă *'întregul" deși atenția
pentru elementele individuale și pentru alte modalități senzoriale se menține. O altă
caracteristică a sindromului este deficiența în atingerea și apucarea obiectelor sub ghidare
vizuală- Pacienții nu pot explora vizual spațiul periferic (incapacitatea de a privi voluntar
direct - paralizia psihică a privirii de fixație), în ciuda faptului că mișcarea voluntară a ochilor
este posibilă.
Aqnozia vizuală
Se referă la incapacitatea de identificare corectă (recunoaștere) a unui obiect (sau a
unora dintre caracteristicile acestuia) în urma examinării vizuale. Același obiect este
identificat eficient tactil sau cu ajutorul altor simțuri. Recunoașterea vizuală a obiectelor
depinde în concepția lui Lissauer de două etape: construcția unei imagini perceptive pornind
de la văz și apoi cartografierea acestei reprezentări perceptive în engrame înmagazinate care
identifică funcțiile și asocierile obiectului (compararea cu tipare stocate anterior).

170
 Prosopagnozia (incapacitatea de a identifica fețele) și simultanagnozia (pacientul nu
este capabil să perceapă simultan toate aspectele unei scene și semnificația sa globală, și
vede doar elemente izolate) (ambele discutate la disfuncția lobului parietal) semnalează de
obicei disfuncții ale ariilor de asociere multimodale (parietooccipitală și temporooccipitală).
Agnozia pentru culori ia fie forma incapacității de a numi sau arăta culorile care sunt corect
percepute (probabil ca rezultat al decuplării ariilor vizulae și a vorbirii), fie forma
percepțieidefectuoase a culorilor (acromatopsie centrală) - aceasta afectează de obicei
cadranele superioare și este asociată cu alte tulburări de vedere.

Simptome pozitive
Iluziile se prezintă ca distorsiuni ale imaginilor existente în câmpul vizual, în ceea ce
privește forma, mărimea, conturul, culoarea sau mișcarea. Acestea apar atât ca urmare a
unor leziuni limitate la lobii occipitali, dar și ale ariilor occipitoparietale sau
occipitotemporale și sunt mai frecvente în cazul în care este implicată emisfera dreaptă. Alte
tipuri de iluzii vizuale includ modificări ale culorii (eritropsia sau acromatopsia), imagini
multiple ale aceluiași obiect (poliopia), persistența imaginii după ce obiectul s-a mișcaUa
dispărut din vedere (palinopsia),percepții eronate ale relațiilor spațiale și ale mișcării.
Halucina!iile reprezintä apari!ia unor imagini inexistente tn cåmpurile vizuale.
Acestea sunt fie identificate ca fiind false, fie considerate obiecte reale la care pacientul
reactioneazä. Halucina!iile elementare iau forma unor sclipiri de luminä, stele, puncte
luminoase, linii alte forme geometrice, in timp ce halucina!iile formate (complexe) pot
reprezenta persoane, obiecte, animale, sau aranjamente mai complexe ale unor apari!ii
nenaturale, normale sau distorsionate. Halucina!iile pot fi stationare sau in mi#care, in päliile
normale din punct de vedere vizual ale cåmpului vizual sau in ariile cu defecte de vedere.

De retinut
Lobul occipital
Este specializattn aoaliza informatiilor vlzuale
Lezarea ariilorvizuale principale duce la deficite ale cåmpului
vizual, hemiapopsie, cecitate corticalä iar leziunile iritative
genereaza halucina!ii, tulburäri de perceptie vizualä
Lezarea ariilor vizuale de asociere duce la agnozie vizuala
(imposibilitatea identificärii unui obiect pe baza informa!iilor
vizuale)
Bibliografie selectivä
1. Akinyemi R, Mukaetova-Ladinska E, Attems J, Attems J, Ihara M, Kalaria RN. Vascular
Risk Factors and Neurodegeneration in Ageing related Dementias: Alzheimer's Disease and
Vascular Dementia. Curr Alzheimer Res. 2013;10:642-653
2. Al-Qazzaz NK, Ali SHY Ahmad SA, Islam S. Cognitive assessments for the early diagnosis of
dementia after stroke. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2014;10:17431751.
doi:10 2147/NDT.S68443.
3. Bond, M; Rogers, G; Peters, J; Anderson, R; Hoyle, M; Miners, A; Moxham, T; Davis, S;
Thokala, P; Wailoo, A; Jeffreys, M; Hyde, C (2012). "The effectiveness and
costeffectiveness of donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the

171
 treatment of Alzheimer's disease (review of Technology Appraisal No. 111): a systematic
review and economic model."- Health technology assessment (Winchester, England)16
(21): 1470.
4. Charidimou A} Gang Q Werring DU Sporadic cerebral amyloid angiopathy revisited:
recent insights into pathophysiology and clinical spectrum. J Neurol Neurosurg Psychiatry
5. De Souza LC, Guimaräes HC, Teixeira AL, et al. Frontal lobe neurology and the creative
mind. Frontiers tn Psychology doi:10 3389/fpsyg.2014 00761.
6. Fernando MS Simpson JE, Matthews F, Brayne C, Lewis CEY Barber R, Kalaria RN, Forster
G, Esteves F, Wharton SB, Shaw Pot , OBrien JT, Ince PG. MRC Cognitive Function and
Ageing Neuropathology Study Group . White matter lesions tn an unselected cohort of
the elderly: molecular pathology suggests origin from chronic hypoperfusion injury.
Stroke.
7. FOLSTEtN MF, FOLSTEiN SE, MCHUGH PR: "Mini-mental status": A practical method for
grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12:189, 1975. 8.
Harrison's Neurology in Clinical Medicine, Hauser SL Editor, Second Edition, McGraw Hill,
Medical, 2010;
9. Hufschmidt A, Lücking CH, Neurologie integralä, De la simptom la tratament, Editor
Popescu CD, Edit. Polirom, 2002;
10. ladecola C- The pathobiology of vascular dementia. Neuron

11. Kim WS, Kågedal K, Halliday GM. Alpha-synuclein biology in Lewy body diseases.
Alzheimer's Research & Therapy
12. Kirshner HSS Frontotemporal dementia and primary progressive aphasia, a review.
Neuropsychiatric Disease and Treatment doi:10.2147/NDT.S38821.
13. Lisak RP, Truong DD, Carroll WM, Bhidayasiri R Internätional Neurology - A Clinical
Approach. Wiley-Blackwell, 2009
14. Madhusoodanan S, Ting MB. Pharmacological management of behavioural symptoms
associated with dementia. World Journal of Psychiatry 2014;4(4):72-79.

15. Mummenthaler M, Mattle H, Fundamentals of Neurology, Georg Thieme Verlag, 2006;

16. Riedl L, Mackenzie IR, Förstl H, Kurz A, Diehl-Schmid J Frontotemporal lobar
degeneration: current perspectives. Neuropsychiatric Disease and Treatment
2014;10:297310. doi:10.2147/NDT S38706.
17. Roh JH, Lee J-H. Recent Updates on Subcortical Ischemic Vascular Dementia
Journal of Stroke
18. Ropper AH, Derangement of Intellect, Behaviour, and Language due to diffuse and
focal cerebral disease fn Adams and Victor's Principles of Neurology, Eighth Edition,
McGrawHill, 2005
Wolozin B, Behl C- Mechanisms of neurodegenerative disorders: part 1: protein aggregates.
Arch Neurol.

172
CAPITOLUL XI
BOLILE VASCUIARECEREBRALE
Diana Hodorog

Definitie
Accidentul vascular cerebral (AVC) este definit prin instalarea brutală a unor leziuni
specifice parenchimului cerebral, ca urmare a unei suferințe a vaselor cerebrale (prezența
factorilor de risc vascular). Scăderea semnificativă și de durată a DSC în teritoriul unui vas
sanguin cerebral generează un AVC ischemic, iar efracția unui vas sanguin intracranian
generează un AVC hemoragic. Deficitul neurologic poate evolua spre stabilizare sau regresie.
Cel mai frecvent, aceste situații se referă la un vas arterial, dar se pot produce și în
teritoriul venelor și sinusurilor venoase cerebrale, generând tromboze venoase cerebrale.

Epidemiologie
AVC constituie o problemă majoră de sănătate la nivel mondial și național din
următoarele motive:
reprezintă prima cauză de morbiditate și dizabilitate pe termen lung în țările
industrializate,
- au o rată crescută a morbidității;
- bolile cerebro-vasculare sunt a doua cauză de apariție a demenței; patologia
vasculară cerebralăeste cea mai frecventă cauză deepilepsie ia vârstnici;
-- sunt o cauză frecventă de depresie.

Date de anatomie a circulației cerebrale

La nivel cerebral sunt descrise: sistemul arterial, sistemul capilar și sistemul venos.
Sistemul arterial cerebral este reprezentat de sistemul carotidian (circulația
anterioară) și sistemul vertebro-bazilar (circulația posterioară), ambele cu origine în crosa
aortei.

Sistemul carotidian
Are ca punct de plecare cele două artere carotide comune (ACC), cu originea din
aortă (ACC stângă) și respectiv, din trunchiul brahiocefalic (ACC dreaptă). La nivel cervical cele
două ACC se divid în artera carotidă internă (ACI) și respectiv, artera caro-tidă externă (ACE).
Pe traiectul ACI se descriu mai multe porțiuni: segmentul cervical, segmentul intrapietros
(porțiunea ce traversează canalul carotidian al stâncii osului temporal), segmentul
intracavemos (străbate sinusul cavernos, prezintă sinuozități similare unui S italic). La nivel
endocranian, ACI dă cel mai important ram colateral - artera oftalmică.
Ulterior, ACI se divide în 4 ramuri terminale:
- artera cerebrală anterioară (ACA);
- artera cerebrală medie (ACM), numită și artera sylviană;
- artera coroidiană anterioară (ACorA);
 177
- artera comunicantă posterioară (AComP).

Teritoriul de vascularizatie arterială ACA

ACA se dirijează pe fața internă a lobului frontal și în jurul corpului calos (artera
pericaloasă), cele două artere fiind unite prin artera comunicantă anterioară (AComA). Se
descriu 2 teritorii de vascularizatie:
teritoriul superficial: o porțiune subțire situată superior, pe fața externă a
emisferelor cerebrale, fața internă a lobului frontal și parietal, porțiunea internă a feței
inferioare a lobului frontal, corpul calos (cele 4/5 anterioare), comisura albă anterioară,
pilierii trigonului, septum pelucidum; teritoriul profund: capul nucleului caudat, nucleul
lenticular (porțiunea anterioară), brațul anterior al capsulei interne (partea inferioară),
hipotalamusul (porțiunea anterioară), ramul arterial cel mai important la acest nivel fiind
artera lui Heubner.

Teritoriul de vascularizatie arterială ACM

Această arteră continuă traiectul ACI, este ramul terminal cu cel mai mare calibru,
pătrunde în scizura lui Sylvius (valea sylviană) și se termină prin artera parietH)ccipitală
(artera plicii curbe).
teritoriul superficial: fața externă a emisferelor cerebrale (exceptând marginea
superioară, porțiunea anterioară și extremitatea posterioară, precum și circumvoluțiunile
temporale 3,4 și 5), fața inferioară a lobului frontal (porțiunea extemă),lobul insulei,
substanța albă subcorticală, radiațiile optice; teritoriul profund: capsula internă (brațul
anterior și posterior în porțiunea superioară), capsula externă, antezidul, nucleii gri centrali
(nucleul caudat - cap și corp, putamen, palidum - porțiunea externă).
Teritoriul de vascularizatie arterială ACorA
- corpul geniculat extern, bandeletele optice, palidum (porțiunea internă).

Sistemul vertebro-bazilar
Arterele vertebrale (AV) au originea din arterele subclaviare și pe traiectul lor se
descriu 4 porțiuni:
- pretransversală - de la origine până la vertebra C6;
- intratransversală - în canalul osos rezultat din suprapunerea găurilor apofi-
zelor transverse ale vertebrelor C6-C2;
- atloidiană - înconjoară atlasul și intră în cavitatea craniană prin gaura
occipitală;
- intracraniană - de la baza craniului până la șanțul bulbo-pontin, unde cele două
AV se unesc formând artera bazilară.
Teritoriul de vascularizatie AV
2/3 anterioare ale măduvei cervicale în porțiunea superioară prin artera spinală
anterioară;
- bulbul rahidian prin arterele perforante;
- porțiunea laterală a bulbului și fața inferioară a emisferelor cerebeloase prin
artera cerebeloasă postero-inferioară (altera cerebeloasă inferioară).

174
 Artera bazilara (AB)
Are un traiect pe fața anterioară a punții, iar la nivelul șanțului ponto-mezencefalic se
termină prin cele două artere cerebrale posterioare.
Teritoriul de vascularizație AB
- porțiunea ventrală și paramediană a punții - arterele mediane; porțiunea
laterală pontină, olivele superioare și pedunculul cerebelos mijlociu arterele
circumferențiale scurte; teritoriul de vascularizație al arterelor circumferențiale lungi:
1. Artera cerebeloasă antero-inferioară (artera cerebeloasă mijlocie) - porțiunea
laterală a punții, pedunculul cerebelos mijlociu, o portiune din fața inferioară a cerebelului,
nucleul dintat;
2. Artera cerebeloasă antero-superioară (artera cerebeloasă superioară)
porțiunea superioară a emisferelor cerebeloase și a vermisului, pedunculul cerebelos
superior, porțiunea superioară a punții;
3. Artera auditivă internă - nervul acustico-vestibular, urechea internă.
Artera cerebrală posterioară (ACP) - înconjoară pedunculul cerebral, ajunge pe fața
inferioară a lobului occipital, apoi are un traiect posterior către scizura calcarină la nivelul
căreia se termină prin arterele calcarine. Teritoriul de vascularizație ACP Este asigurat de:
1. Ramuri colaterale
- pediculul talamo-perforat; pediculul talamcFgeniculat;
- arterele quadrigeminale;
- artera coroidiană posterioară.
Teritoriul irigat de ramurile colaterale include porțiuni din mezencefal, talamus și
hipotalamusul posterior.
2. Ramurile terminale
Vascularizează fața internă a lobului occipital, spleniumul corpuluicalos, o parte din
corpul geniculat extern, circumvoluțiunile 3,4, 5 din lobul temporal.
Astfel, în cadrul circulaȚiei posterioare, la nivelul trunchiului cerebral se descriu 3
teritorii arteriale:
teritoriul median și paramedian - irigat de arterele perforante scurte
(paramediane) cu origine în AB și ACP; teritoriul lateral asigurat de arterele circumferențiale
scurte (artere perforante); teritoriul posterior - vascularizat de arterele circumferențiale
lungi.
Având în vedere că arterele cerebrale sunt de tip terminal, ocluzia acestora conduce
la ischemia parenchimului cerebral vascularizat} dar există în același timp căi anastomotice
care pot compensa anumită proporție efectele ocluziei arteriale într-un anumit teritoriu.
Aceste anastomoze sunt reprezentate de:
1. Poligonul lui Willis format din:
- 3 laturi anterioare (2 ACA + AComA);
- 2 laturi laterale (AComP);
- 2 laturi posterioare (ACP).
Această cale anastomotică permite compensarea între circulația anterioară și
circulația posterioară, precum și între sistemul carotidian drept și respectiv, stâng, această

175
compensare fiind eficientă mai ales în contextul existenței unui poligon ideal. Există însă
numeroase variante anatomice la nivelul acestui poligon. 2 Sistemul extracranian:
- carotidian: între ramuri ale arterei carotide externe (ACE) și
arterele subclaviculare (nivelul inferior) și respectiv, între ramuri ale ACI și
artera oftalmică și ramuri ale ACE și artera maxilară internă (nivelul superior);
- vertebral - intervertebral prin ramuri din cele două AV și
intravertebral prin ramuri musculare;
- vertebral - carotidian - ramuri din artera subclaviară și ramuri
ale ACE.
3 Sistemul anastomotic al ramurilor meningee din ACA, ACM și ACP și al arterelor
cerebeloase.

176
 Sistemul capilar
Capilarele cerebrale provin din arteriolele de calibru mic. Sunt de 2 tipuri:
capilare continui formate din celule endoteliale cu joncțiuni intercelulare cu
dimensiuni extrem de reduse si o lamă bazală cotinuă, capilare fenestrate ce prezintă spații
de dimensiuni variabile, ceea ce le face permeabile, exceptând porțiunile în care există o
membrană endotelială continuă.
în jurul capilarelor sunt prezente astrocitele care constituie manșoane și mediază
transportul electroliților, gazelor și a apei către neuroni. Endoteliul capilar și astroglia
constituie bariera hematoencefalică cu permeabilitate pentru glucoză, acizi aminați, 02, dar
cu impermeabilitate pentru macromolecule.

Sistemul venos
Este reprezentat de venele cerebrale și sinusurile venoase, care sunt structurate în:
sistemul cortical (superficial) ce include venele superficiale din rețeaua pială
ce drenează circulația din emisferele cerebrale: sângele de la nivelul convexității este colectat
în sinusul longitudinal superior, cel de pe fața interemisferică în sinusul longitudinal superior
și respectiv, în cel inferior, iar sângele de pe fața inferioară este colectat în sinusul cavernos,
pietros și lateral; sistemul central drenează sângele de la capsula internă, corpii striați,
talamus, ventriculi, plexurile coroide, centrul oval și în final, converg către marea vena a lui
Galen;
sistemul bazal drenează sângele venos de la baza creierului în vena bazilară ce
converge spre marea venă Galen, care se unește cu sinusul longitudinal inferior, formând
sinusul drept. Prin confluența sinusurilor longitudinal superi0E drept, a sinusurilor laterale și
occipital posterioare se formează teascul lui Herophile. Sângele venos este apoi drenat prin
sinusurile laterale, sinusul sigmoid în vena jugulară internă.

Debitul sanguin cerebral

Circulația cerebrală este condiționată de debitul sanguin cerebral (DSC)- Acesta
depinde de:
presiunea de perfuzie (PP) în relație cu: debitul cardiac(DC) și tonusul vasomotor
periferic;
-rezistenta vasculară (RV) dependentă de următorii parametri:
vâscozitatea sanguină; presiunea intracraniană;
starea patului vascular cerebral; tonusul vaselor
cerebrale.
RV se manifestă mai ales la nivelul vaselor de calibru mic (sub 300 microni) și se
exprimă întm masură mult mai mică la nivelul arterelor de calibru mare, acolo unde doar
stenozele arteriale importante (peste 80%) vor avea un impact asupra DSC.
DSC global normal este de 54-55 ml/100g/minut (20% din debitul cardiac), existând
diferențe între DSC cortical care este de 80 ml/100g/min și respectiv, DSC în substanța albă cu
valori de 20 ml/100 g/min- Vârsta, intensitatea metabolismului sau fazele somnului
reprezintă factori care pot influența valoarea DSC.
Scăderea DSC până la 20 ml/100g/min nu determină modificări ale parenchimului
cerebral. Atunci când DSC ajunge la valori de 20 - 12 ml/100g/min,se înregistrează alterarea

177
funcțională a celulei nervoase, dar integritatea celulară este păstrată un timp, cu posibilitatea
reluării funcțiilor cerebrale în condițiile în care ischemia nu durează mult. Dacă DSC scade la
valori sub 12 ml/100g/min se înregistrează moartea neuronală și perturbări electrolitice
majore la nivelul membranei celulare (ionii de sodiu și de calciu pătrund intracelular, ionii de
potasiu părăsesc celula).
DSC este mentinut constant deoarece circulația cerebrală beneficiază de un
mecanism de autoreglare. Acesta intervine la valori ale presiunii arteriale medii sub 60 mmHg
sau peste 160 mmHg, în primul caz protejând parenchimul cerebral de ischemie, iar în cel de
al doilea caz împiedicând afectarea pereților capilari care ar conduce la producerea edemului
cerebral.
Mecanismele de autoreglare intervin foarte rapid (secunde) atunci când survin
modificări brutale ale PP, calibrul arterial suferind modificări corespunzătoare susținerii unui
DSC corespunzător- Tipul arterelor care intervin este diferit în funcție de valorile presiunii
arteriale medii: la valori de 60-100 mmHg intervin mai ales arterele de calibru mic, iar la peste
110 mmHg arterele de calibru mare joacă rolul important.
Menținerea DSC la valori corespunzătoare are drept scop asigurarea aportului
permanent de 02 și glucoză către parenchimul cerebral, precum și eliminarea produșilor de
metabolism din circulația cerebrală. Țesutul nervos este deosebit de sensibil la privarea de 02
și glucoză, motiv pentru care circulația cerebrală trebuie sa fie capabilă să reacționeze extrem
de rapid la modificările hemodinamice, ale presiunii parțiale a gazelor arteriale (C02 și 02), la
variațiile nevoilor metabolice, precum și în situații patologice (ex. ocluzia arterială)Atunci
când neuronul este privat de 02, metabolismul celular este afectat de glicoliza anaerobă, ceea
ce conduce la acumulare de lactat și acidoză locală. Decarboxilarea piruvatului nu se mai
produce, iar producția ATP-ului ca sursă energetică metabolică în cadrul ciclului Krebs este
insuficientă. Ciclul Krebs este afectat și prin privarea de glucoză, care determină disfuncția căii
glicolitice (în condițiile unor rezerve intraneuronale de glicogen limitate), cu scăderea
producției de piruvat care nu mai poate fi furnizat ciclului Krebs. La acest deficit energetic
acut se adaugă producerea celulară de metaboliți toxici (radicali liberi, lactat, prostaglandine),
conducând la moartea celulară.
Menținerea DSC corespunzător presupune existența unei autoreglări a circulației
cerebrale.

Mecanisme de autoreglare
1. Factorul miogen - creșterea presiunii în interiorul arterei cerebrale duce la
vasoconstricție prin reacția fibrei musculare la întindere, ceea ce evită creșterea excesivă a
DSC; scăderea presiunii intraluminale determină vasodilatație, evitând scăderea DSC;
2 Factorul metabolic - se bazează pe variațiile presiunii parțiale ale C02 (PC02) și
respectiv, presiunii 02 (P02), dar cu un rol mai puțin important. Astfel, creșterea PC02 duce la
creșterea DSC, scăderea PC02 duce la vasoconstricție cerebrală- Metabolismul cerebral este
generator de C02, iar acesta este principalul factor de impact pe vasomotricitatea cerebrală.
Variațiile P02 acționează invers comparativ cu cele ale PC02.
Reacția celulei endoteliale este, de asemenea, implicată ca răspuns al autoreglării la
variațiile de presiune:
secreția de „endothelium- derived relaxing factor' (EDRF) care determină
vasodilatație ca răspuns al receptorilor endoteliali la variațiile de flux sanguin;

178
 - secreția de endotelină care determină vasoconstricție prin reacția receptorilor la
variația presiunii transmurale.
3 Factorul nervos - implică două tipuri de inervație:
- inełvatia extrinsecă ce implică sistemul vegetativ simpatic cu punct de plecare în
ganglionul cervical superior și stelat, pe calea fibrelor simpatice, bine reprezentate în arterele
mari (dar prezente până la nivelul arteriolelor); aceste fibre pătrund în adventice și în stratul
extern al tunicii medii, folosesc ca neuromediator noradrenalina și determină vasoconstricție.
La aceste fibre se adaugă inervația extrinsecă parasimpatică, prin fibre din ganglionul
sfenopalatin și nervul VII, implicate în vasodilatație (de mică importanță);
-inervația intrinsecă este reprezentată de fibrele parasimpatice din microganglionii
poziționați pe traiectul vaselor intracraniene, care determină vasodilatație intra- sau
extracraniană, dar de mai mică importanță.

Abordarea AVC etape de diagnostic

Recunoa9terea rapidä a caracterului ischemic sau hemoragic este capitalä pentru
instituirea terapiei (fereastra terapeuticä de 34 ore),cu scopul reducerii consecintelor
clinice invalidante sau cu risc vital;
2. Stabilirea etiologiei;
3. Stabilirea schemei terapeutice si de preventie a recidivelor.

1. Recunoasterea unui AVC ischemic

Se bazeazä pe examenul clinic 9i imagistic:
Sindroamele clinice determinate de AVC ischemice se pot clasifica in douä categorii
majore in functie de tipul de artere (mari sau mici) de localizarea lor in raport cu structurile
cerebrale (profunde sau corticale). tn acest sens, se pot recunoa$e douä categorii de
sindroame, importante din punct de vedere clinic, evolutiv, fiziopatologic si terapeutic:
sindroamele vasculare lacunare si sindroamele vasculare corticale-
Examenul CT cerebral de maximä urgentä poate exclude cu certitudine un AVC
hemoragic sau altä patologie care poate mima un AVC ischemic (inclusiv tumori cerebrale); CT
cerebral aparent Onormaloconfirmä de fapt natura ischemicä a accidentului si permite
instituirea de urgentä a tratamentului adecvat* Poate fi vizualizatä prezenta unei
hiperdensitä!i intraarteriale (tromb intravascular).
tn cele mai multe situatii insä examenul CT cerebral de urgentä poate aduce mult mai
multe informatii, deoarece tehnologia actualä permite adesea identificarea unor semne
precoce tomodensitometrice care confirmä natura ischemicä a AVC. Prezen!a unei
hipodensitäti parenchimatoase focale dupä 24 ore este sugestivä pentru AVC ischemic
Examenul IRM cerebral poate indica o leziune cu hipersemnal pe imaginile ponderate
T2 9i respectiv, hiposemnal TI;IRM ponderat cu difuzie (DWI - Diffusion Weighted Imaging ) -
poate evidentia ischemia cerebralä la 30 minute de la debut
Recunoa$erea unui AVC hemoragic
Se bazeazä pe examenul clinic neurologic fi examenul imagistic (CT cerebral
obligatoriu, sau IRM cånd este posibil).
Examenul clinic neurologic relevä un istoric cu debut brutal cel mai frecvent cu
cefalee intensä 9i instalarea unui deficit neurologic, adesea urmat de alterarea rapidä a stärii

179
de con9tientä care poate evolua rapid pånä in stadiul de comä profundä; obiectiv se constatä
semne neurologice focale care indicä localizarea leziunii hemoragice, la care se adaugä semne
de hipertensiune intracranianä, de suferintä cerebralä difuzä fi mai ales de trunchi cerebral (la
pacientii cu stare de con$ientä alteratä).
In acest stadiu, singura modalitate rapidä 'i de
cettitudine pentru a confirma diagnosticul de hemoragie
cerebralä este efectuarea de urgentä a unui examen CT cerebral.
in cazul AVC hemoragic se observä cu usurintä, incä de la debut, un revärsat sanguin
hiperdens caracteristic, care transeazä diferen!a cu infarctul cerebral. Examenul CT cerebral
(sau IRM, cånd este posibil) exclude, in plus, si alte patologii care pot mima un AVC (procese
expansive intracraniene, encefalite).

2. Stabilirea diagnosticului etiologic prin investiga!ii paraclinice

3. Stabilirea schemei terapeutice și a tratamentului de prevenție
specific pentru tipul de AVC

DEREȚINUT - AVC reprezintă:

- pnma cauză de handicap motor la adult;
- a doua cauză de demență după demența dm boala Alzheimer;
- a treia cauză de mortalitate la bărbați (după cancer Șl cardiopatie
ischemłcă) și prima cauză pentru femei (înaintea cardiopatłei ischemłce
și cancer); - prognosticul depmde de calitatea prevenției pnmare și
secundare și de rapiditatea stabilirii diagnosticului și terapiei în faza
acută a AVO

180
 Bolile vasculare cerebrale ischemice
Ischemia cerebrală se datorează scăderii prin diverse mecanisme a DSC într-un
teritoriu vascular al unei artere cerebrale șicare se traduce printGun tablou clinic care este
sugestiv pentru suferința parțială sau completă a structurilor cerebrale vascularizate de artera
afectată. Infarctul cerebral (necroza parenchimului cerebral) se produce în condițiile în care
ischemia este severă și persistentă. Dacă această ischemie este de durată scurtă șimai puțin
severă, survine un atac ischemic tranzitor (parenchimul cerebral își recapătă funcționalitatea,
iar deficitul neurologic se remite spontan și complet).
Atunci când severitatea și durata scăderii debitului sanguin în teritoriul unui vas
cerebral sunt mai mari și nu se produce o revascularizare eficientă într-un interval de timp
suficient de scurt, în țesutul cerebral apar leziuni necrotice în focar prin moarte celulară
rapidă, ducând la constituirea unui infarct cerebral (care este forma definitivă, ireversibilă de
AVC ischemic)-

ATACUL ISCHEMIC TRANZITOR

Definitie
Atacul ischemic tranzitor (AIT) este un AVC prezumtiv ischemic caracterizat printG un
deficit neurologic focal cu o durată de maxim 1 orăși o tendință spre rezoluție, fără sechele
clinice și fără infarct cerebral.

Etiopatogenie
Factorii de risc pentru AIT sunt similari cu cei implicați în etiopatogenia infarctelor
cerebrale:
Ateroscleroza (după 45 ani);
Arteriopatii non-aterosclerotice (arterite cu celule gigante, lupus eritematos,
panarterita nodoasă, lues, angeita granulomatoasă, displazia fibromusculară);
Cardiopatii emboligene (fibrilația atrială, endocardite, valvulopatii reumatismale,
infarctul miocardic, proteze valvulare, mixomul cardiac);
Afecțiuni hematologice și stări protrombotice (sindromul anticorpilor antifosfolipidici,
leucemii, policitemia, trombocitoza);
Tulburări hemodinamice generale (hipotensiune arterială, hipotensiune ortostatică,
tulburări de ritm, compresiuni ale arterelor cervicale, șunt arterio-venos).
AIT poate fi produs printr-un mecanism ocluziv sau printr-un mecanism
hemodinamic. în ceea ce privește mecanismul ocluziv, poate fi vorba de ocluzii arteriale
embolice saurespectiv, neembolice.
Ocluzii arteriale embolice - embolii pot fi agregate plachetare, fragmente de trombi
fibrino-cruorici sau cristale de colesterol și pot fi embolii arterio-arteriale sau
cardioembolii. Altera embolizată se repermeabilizează foarte repede, deoarece
materialul ocluziv este foarte friabil și se dezagregă rapid;
Ocluzii arteriale neembolice - se produc prin spasm arterial în anumite circumstanțe
(coronarografie, angiopatii posțadministrare de simpatomimetice sau cocaină,
migrenă).

181
 Atunci când în determinarea AIT este implicat mecanismul hemodinamic, se produce
o scădere a DSC, dar fără ocluzie arterială. Acest mecanism intervine în relație cu: o
perturbare hemodinamică generală sau localizată; pierderea sau depășirea posibilităților de
autoreglare circulatorie cerebrală focală (ex- AIT în teritoriile infarctelor constituite, tumori
cerebrale, puseu hipertensiv); intrarea insuficientă în funcție a circulației colaterale, fie
datorită unor leziuni ateromatoase multiple, fie prin compresie arterială (ex. AIT în sistemul
vertebrobazilar după rotația capului și compresia arterelor vertebrale); accentuarea bruscă a
unei stenoze arteriale prin hemoragie la nivelul unei plăci ateromatoase

Tablou clinic
Sunt importante criteriile de diagnostic ale AIT: deficit neurologic focal; instalarea
instantanee a simptomatologiei sau în câteva secunde; durata simptomelor
cuprinsă între câteva minute și maxim 1 oră; reversibilitatea totală a
simptomatologiei, iar examenul neurologic este normal; lipsesc semnele de
hipertensiune intracraniană; poate exista un caracter repetitiv al tabloului
clinic.
Simptomatologia clinică tranzitorie este caracteristică teritoriului arterial afectat de
ischemie, care poate fi reprezentat de sistemul carotidian, de cel vertebro-bazilar sau chiar
ramuri perforante pentru trunchiul cerebral, talamus sau capsula internă în cazul AIT lacunar.
AT poate fi:
- unic - de obicei de durată mai lungă, datorat unei embolii;
- repetitiv - mai frecvent în sistemul carotidian, simptomatologia clinică este
identică pentru fiecare episod, reprezintă un simptom de alarmă pentru iminența unei
ocluzii arteriale.
AIT este un factor de risc pentru AVC ischemic constituit, deoarece infarctul cerebral
survine după 1 lună de la AIT în 20% dintre cazuri și respectiv, în primul an în 50% dintre
cazuri.
A fost elaborată scala ABCD cu variantele sale (scala ABCD2 fiind cea mai utilizată
pentru predicția riscului de AVCI) ca și instrument de evaluare a riscului de infarct cerebral pe
termen scurt după un AIT.
Factor de risc Puncta Scor
Vârsta
60 ani 1
Tensiunea arterială
TA sistolică 140 mmH sau TA diastolică 90 mmH 1
Aspectul clinic al AIT
Deficit motor unilateral cu sau fără tulburări de limbaj SAU 2
Tulburări de limba- fără deficit motor unilateral 1
Durata
Durata AIT 60 minute 2
Durata AIT 10 - 59 minute 1
Diabet zaharat 1

182
 Scor total ABCD2 0-7
Scorurile mai mari pe scala ABCD2 sunt asociate cu un risc mai mare de AVC
ischemic la 2, 7, 30 și 90 zile după AIT.
AIT în sistemul carotidian reprezintă un factor de risc atât pentru infarctul cerebral,
cât și pentru infarctul miocardic.
Aproximativ 2/3 dintre cazurile cu AIT aparțin sexului masculin și asociază HTA ceea
ce se corelează cu o incidență crescută a aterosclerozei în acest grup.

AIT aterosclerotic
Se caracterizează prin:
absenta cardiopatiei emboligene;
AIT au durată scurtă și sunt repetitive, de obicei în același teritoriu arterial; se
decelează sufluri cervicale ascultator sau o stenoză semnificativă hemodinamic la
echografia Doppler a arterelor cervicale cu destinație cerebrală; vârstă
pacienților, în general, peste 55 ani; sunt asociate alte semne de ateroscleroză
(coronariană sau boală arterială periferică);
HTA, DZ, dislipidemia sunt comorbidități prezente;
survine în teritoriul carotidian, vertebro-bazilar sau în ambele-
AIT carotidian
Este cel mai frecvent tip de AIT- Simptomatologia clinică constă în:
hemipareză egal repartizată sau brahio-facială (teritoriul ACM) sau hemipareză predominant
crurală; tulburări de sensibilitate (în special, parestezii) într-un hemicorp; hemianopsie
omonimă laterală (ACM sau artera coroidiană anterioară); cecitate monoculară tranzitorie
(afectarea întregului câmp vizual sau doar a unei porțiuni a acestuia); afazie (parafazie,
jargonofazie, tulburări de lectură sau scris).

AIT vertebro-bazilar
Se caracterizează clinic prin:
paralizia în basculă a unuia sau mai multor membre sau tetraplegie; parestezii ale feței,
membrelor, cu diverse topografii, în basculă sau bilaterale; crize de drop-attacks; ataxie
cu tulburări de echilibru, fără vertij; hemianopsie homonimă laterală; tulburări de
vedere bilaterale totale sau parțiale (dublă hemianopsie sau cecitate corticală); diplopie,
vertij și dizartrie.

AIT lacunar
A fost descris "sindromul capsular de alarmă" manifestat prin episoade repetate și
escaladante de deficit motor întGun hemicorp, interesând și fața, care preced producerea
unui infarct lacunar în capsula internă-

Explorări paraclinice
Ghidurile actuale recomandă evaluarea și tratamentul în urgență a pacienților care au
prezentat un AIT- Astfel, sunt necesare următoarele:
Evaluarea inițială în primele 12 ore cu finalizarea acesteia în 48 ore;

183
 Internarea pacientului cu AIT este recomandată pentru a permite instituirea unei terapii
precoce și a prevenției secundare;
Teste de laborator - hemoleucograma completă, ionograma serică, glicemia a jeun,
lipidograma completă, creatinina serică;
Electrocardiogramaîn primele 48 ore și monitorizarea TA pe 24 ore;
Explorare imagistică cerebrală CT sau IRM în primele 48 ore;
Explorare imagistică arterială - pe axul carotidian, angiom sau angio-lRM sau Doppler
transcranian efectuate în primele 48 ore;
Alte analize biologice uzuale și evaluarea FO pot fi utile pentru bilanțul etiologic.

Diagnostic pozitiv: este foarte importantă anamneza coroborată cu factorii de risc ai

pacientului.
Diagnostic diferențial: vertijul rotator; scurte
pierderi ale stării de conștientă/sincopă;
PEIC(meningiom, glioblastom, MTS cerebrale cu topografie peri/intra-corticală) și
malformații vasculare; hematomul subdural; hipoglicemia, hiponatremia,
hipercalcemia; epilepsia focală; migrena acompaniată; amnezia globală tranzitorie.
Evoluție și prognostic caracter repetitiv (frecvent în primul an - SVB); crește
mortalitatea de 3 ori în 10 ani.
Accidentul vascular cerebral ischemic constituit (infarctul cerebral)

Definitie
Infarctul cerebral reprezintă necroza parenchimului cerebral datorată afectării
metabolismului energetic prin deprivarea de 02 și glucoză ca urmare a unui aport sanguin
insuficient.

Etiopatogenie în etiologia AVC ischemice intervin numeroși factori de risc vascular,

care pe de o parte contribuie la dezvoltarea bolii aterosclerotice (ea însăși factor etiologic
pentru infarctul cerebral) și pe de altă parte intervin direct în producerea AVC-
Infarctele cerebrale pot fi clasificate în funcție de cauza ocluziei vasculare în:
AVC ischemice datorate aterosclerozei complicate cu tromboza arterelor mari
cerebrale sau a arterelor extracerebrale;
- AVC ischemice datorate emboliei cerebrale;
AVC ischemice datorate ocluziei vaselor mici cerebrale.
O altă clasificare bazată pe criterii clinice a fost elaborată de Oxfordshire Community
Stroke Project (OCSP):
- infarcte totale ale circulației anterioare (total anterior circulation
infarcts - TACI);
- infarcte parțiale ale circulației anterioare (partial anterior circulation
infarcts PACI);
- infarcte lacunare (lacunar infarcts - LACI);
- infarcte ale circulației posterioare (posterior circulation infarcts - POCI).
Pacienții cu AVC au, în general, un cumul de factori de risc, iar cauzele infarctului
cerebral sunt diferite în funcție de vârstă.

184
 1. Ateroscleroza
Este o boală sistemică responsabilă de 70% dintre AVCI. Implică leziuni infiltrative cu
depozite lipidice la nivelul intimei arteriale și leziuni degenerative ce presupun o reacție fibro-
conjunctivă. Leziunile aterosclerotice, reprezentate în principal de placa de aterom, au o
distribuție preferențială, fiind mai importante în circulația anterioară (originea ACI, sinusul și
sifonul carotidian, originea ACM), iar în circulația posterioară se regăsesc la originea arterei
bazilare si la bifurcarea în cele două ACR Plăcile aterosclerotice au o structură, oarecum,
diferită în sistemul carotidian: plăci cu „miez" lipidic bine reprezentat, fragile, predispuse la
ulcerare și complicații, spre deosebire de plăcile din sistemul vertebro-bazilar care sunt
predominent fibroase, „dure", ce conduc la complicații dacă determină stenoze semnificative
hemodinamic-
Plăcile de aterom pot avea o evoluție variabilă:
- pot suferi calcificări, ulcerații sau hemoragie în placă;
- determină stenoze de diferite grade;
- leziunile endoteliale ale plăcii ulcerate se complică prin formarea unui
tromb mural, dat fiind stresul determinat de turbulența fluxului sanguin;
s
- trombul mural poate fi instabil și se fragmentează, embolizând în arterele din aval,
ceea ce determină producerea fie a unui infarct cerebral, fie a unui AIT, dacă agregatul
plachetar se dezagregă rapid;
- trombul mural poate suferi fibrinoliză și încorporare în inimă și
agravarea stenozei arteriale;
- tromboza pe placa de aterom se poate extinde În aval pe artera Și pe
ramurile colaterale ale acesteia, trombul extins poate la rândul său să reprezinte o
sursă de embolie arterio-arterială.

2. Hipertensiunea arterială
Este întâlnită ca factor de risc în proporție de 70% din AVC ischemice. HTA determină
apariția mai precoce a leziunilor de aterosclerozž, precum și progresia acestora către artere
cu calibru mai mic. La nivelul arteriolelor cerebrale determină leziuni de lipohialinoză, necroză
fibrinoidă și scleroza peretelui arterial, iar ulterior, datorită arteriolosclerozei se produc
obstrucții arteriolare ce conduc la apariția infarctelor lacunare.

3. Cardiopatiile emboligene
Sunt responsabile de25% din infarctele cerebrale și AIT- în această categorie sunt
incluse:
- boala coronariană (IMA, anevrisme ventriculare, trombi murali,
hipokinezie focală); cardiomiopatii și endocardiopatii (cardiomiopatia etilică,
cocainică, fibroelastoza endocardică, miocardită, sarcoidoză, amiloidoză); boli
valvulare (stenoza mitrală, stenoza aortică, bicuspidia aortei, calcificarea
valvulelor aortice și mitrale, prolapsul de valvă mitrală cu degenerescență
mixomatoasă, endocardita bacteriană/non-bacteriană, valve protetice); aritmii
(fibrilația atrială permanentă sau paroxistică, flutterul atrial, boala nodului
sinusal); leziuni, defecte, șunturi intracardiace (mixom, fibroelastom, tumori
maligne cardiace primare/ secundare);

185
 - anomalii cavitare cardiace (tromb atrial/ventricular); anomalii septale
pentru emboliile paradoxale (defecte septale atriale, foramen ovale persistent,
anevrisme septale atriale, fistule pulmonare - favorizează embolia
paradoxală, din inima dreaptă în inima stângă, în condițiile existenței unei
tromboze venoase periferice).

Pentru evaluarea riscului de AVC ischemic la pacienții cu fibrilație atrială au fost

elaborate o serie de scale care calculează acest risc, din care menționăm:

Scorul CHADS2
Insuficienta cardiacă 1
Hipertensiune arterială 1
AVCI, AIT în antecedente 2
Boala vasculară 1
Diabet zaharat 1
Sex feminîn 1
Vârsta < 65 ani 0
6574 ani 1
ani 2

Scorul CHA2DS2 - VASC

Insuficiența cardiacă sau fracție de ejecție <35% 1
Hipertensiune arterială 1
Vârsta <65 ani 0
66-74 ani
1 ani 2
AVCI sau AIT în antecedente 2
Diabet zaharat 1
Boala coronariană sau boala vasculară periferică 1 Sex
feminin 1

4. Angiopatii non-aterosclerotice:
• non-inflamatorii: disecția arterelor cervicale, displazia fibro-musculară
etc.;
• inflamatorii: angeite izolate a SNC, angeite sistemice (panarterita
nodoasă, boala Horton, boala Takayashu), asociate neoplaziilor, bolilor de sistem
(LED, sarcoidoză), consumului de droguri;
• arterite infecțioase: lues, tbc, zona, SIDA;
• angiopatii cerebrale reversibile: postpartum, toxemie, HSA idiopatice.
5. Migrena complicată
6. Spasmul arterial post-ruptură de anevrism

186
7. Cauze hematologice: poliglobulie, trombocitemie, trombofllii (deficit de proteină C, S,
antitrombina III, mutațiile factorului V Leyden, mutațiile genei MTHFR), purpura
trombotică trombocitopenică (Moschowitz), hemoglobinuria paroxistică nocturnă.
8. Anticoagulante circulante: anticorpi antifosfolipidici.
9. Droguri: amfetamine, cocaină, ergotamine și alte vasoconstrictoare.
10. Estroprogestative (anticorpi anti-etinilestradiol).
11. Alte cauze rare: moya-moya, homocistinuria, boli de colagen (Marian, EhlerDanlos),
boala Fabry sau angiokeratoză, MELAS (mitocondropatie responsabilă de AVC
ischemice repetitive, episoade de acidoză lactică, miopatie și encefalopatie), arterita
radică. 12. Diabetul zaharat
13. Dislipidemiile
14. Obezitatea
15. Hiperuricemia
16. Consumul excesiv de alcool

Mecanismele producerii infarctului cerebral

Sunt descrise două tipuri de mecanisme:
c
- mecanismul ocluziv - poate fi trombotic sau embolic; -
mecanismul hemodinamic.

Mecanismul trombotic este sugerat de următoarele elemente:

- existenta în antecedente a unor AIT;
- vârsta avansată;
- AIT în același teritoriu;
AVC instalat dimineața la trezire/în repaus;
- sensibilitatea posturală a simptomelor neurologice de deficit; argumente
paraclinice de ocluzie a arterelor de calibru mare (echografie Doppler);
- absența unui embol distal la explorarea angiografică;
- infarctul cerebral evidentiat CT/IRM este în vecinătatea arterei afectate; -
prezenta factorilor de risc pentru boala aterosclerotică.

Mecanismul embolic este sugerat de:

- vârsta mai tânără (sub 40 ani);
- deficit neurologic maxim încă de la debut;
- AVC se instalează în timpul activității/puseu HTA/efort de tuse/strănut;
- infarcte cerebrale în teritorii vasculare multiple;
- AVC sunt mai frecvente în sistemul carotidian și mai ales, în teritoriul ACM;
- prezenta embolului distal la explorarea angiografică;

187
 - infarct cu remaniere hemoragică pe CT/IRM; prezența afecțiunilor
emboligene, antecedente de embolii sistemice. Embolia în teritoriul arterelor
cerebrale poate fi de mai multe tipuri:
embolie cardiogenă (cardio-arterială) (embol cu punct de plecare cardiac, de obicei
fragment de tromb, cu structură de tip plachetar sau fibrină);
- embolie arterio-arterială (din artere mari sau crosa aortei, sunt fragmente de
tromb arterial constituit din agregate plachetare sau fibrinoQlachetare sau fragment
de placă de aterom, cu structură de tip esteri de colesterol);
- embolie tumorală;
- embolie grăsoasă; - embolie gazoasă.

Mecanismul hemodinamic
Implică o scădere a DSC în contextul în care survine:
o hipoperfuzie globală legată de scăderea tensiunii arteriale la valori inferioare
limitei de 70 mmHg, ceea ce face imposibilă funcționarea mecanismelor de autoreglare a
circulației cerebrale, consecințele asupra parenchimului cerebral depinzând de intensitatea și
severitatea scăderii DSC, precum șide durata diminuării DSC; o hipoperfuzie focală ce se
suprapune unei stenoze arteriale strânse, ceea ce conduce la scăderea DSC în aval,
producerea infarctului cerebral poate fi uneori compensată în aceste condiții de intervenția
sistemelor anastomotice.
Sindromul de hemodeturnare este un exemplu pentru producerea AVC ischemic prin
mecanism hemodinamic- Acesta se poate produce:
- intracerebral - în cazul malformațiilor arterio-venoase: al tumorilor cerebrale
bine vascularizate, existând risc pentru producerea unui infarct cerebral în parenchimul din
vecinătatea acestor leziuni;
- extracerebral - sindromul de furt subclavicular ce apare în condițiile existenței
unei stenoze strânse a arterei subclaviculare, înainte de originea arterei vertebrale; când este
efectuat efort fizic cu membrul superior, fluxul sanguin este deviat dintG0 arteră vertebrală în
alta, cu afectarea fluxului în aval în artera bazilară și, prin urmare, risc de infarct cerebral în
teritoriul de vascularizație al acestor artere.
Mecanismul hemodinamic este implicat în producerea infarctelor „joncționale"
(„water shed infarcts"), cu topografie la granița dintre două teritorii arteriale cerebrale.
Patogeniainfarctului cerebral implică procesele ce se derulează la nivel celular
sianume, cascada ischemică. în disfuncția șimoartea celulară sunt luați în considerare mai
mulți factori- După un interval care durează secunde până la câteva minute de la pierderea
aportului de glucoză și oxigen livrate neuronilor, începe cascada celulară ischemică. Aceasta
este un proces complex care debutează cu întreruperea funcției electrc>fiziologice normale a
neuronilor.
Scăderea aportului de oxigen și glucoză determină un aport energetic inadecvat cu
afectarea pompelor ionice. Ca urmare, homeostazia ionică este afectată, cu influx de Ca și apă
în celule și acidoză lactică șiformarea edemulului citotoxic. Rolul aminoacizilor excitatori (în
special,glutamatul eliberat din celulele ischemiate) este un element cheie, deoarece se leagă
de receptorii NMDA șiexcita neuronii, producând influx de Ca și Na ce activează cascada
enzimatică ce duce în final, la leziuni celulare ireversibile, respectiv moarte neuronală-

188
 Procesul ischemic determină producerea de radicali liberi, care sunt implicați în
peroxidarea lipidică cu ruperea membranelor celulare. Acumularea de acid lactic
simodificările biochimice consecutive contribuie la extinderea leziunilor celulare.
Ischemia cerebrală focală prezintă 2 zone:
1. ”Miezul ischemic”,încentrul ariei ischemice, în care prin depleția rezervelor
energetice (DS<12 ml/100mg/țesut/min) se produce moartea neuronală (necroza);
2 "Penumbra ischemică", prezentă atâtla marginea focarului ischemic, dar chiar șiîn
interiorul infarctului cerebral pentru un interval de timp scurt,conține țesut cerebral alterat
funcțional, dar încă viabil,irigat cu sânge prin vasele colaterale}'perfuzia de
lux"(DS=12Q3ml/100mg/țesuUmin). La acest nivel există riscul morții celulare apoptotic-like.
Penumbra ischemică:
are o durată de timp limitată, dar poate persista peste 12 ore de la instalarea semnelor
de focalizare datorate AVCI; poate evolua spreinfarctare în urma leziunilor neuronale
secundare unor cascade biochimice cu efecte citotoxice și excit040xice; în aceasta zonă,
homeostazia ionilor și potențialele transmembranare sunt păstrate; fiind un proces
dinamic, are potențial de reversibilitate,dacă terapiile de reperfuzie și de neuroprotecție
sunt instituite cât mai precoce.
Debutul și desfășurarea în timp a proceselor moleculare sunt diferite. La nivelul
focarului ischemic excit040xicitatea crescută și reacțiile biochimice secundare determină
necroză în minute până la ore (în primele 24h), în timp ce la nivelul penumbrei ischemice,
excito-toxicitatea și reacțiile biochimice secundare determină moartea celulară apoptic-like,
ce se poate produce pe parcursul orelor până la zile.
Astfel, instituirea cât mai precoce a strategiei terapeutice,de restabilire a fluxului
sanguin șide neuroprotecție, este de natură să salveze un procent cât mai mare din zona de
penumbră ischemică ce are potențial de reversibilitate.

Morfopatologie
Macroscopic - infarctul cerebral este vizibil la 6-8 ore de la debut, sub forma unei
zone palide și moi, cu ștergerea diferenței între substanța gri șicea alba (edem). La 2-10 zile
de la producerea infarctului, zona de ischemie este bine conturată, cu țesut nervos friabil,
ulterior devine gri-gălbui, se lichefiază, iar după 3 săptămâni zona lezată se transformă întG0
cavitate chistică.
Microscopic - la 6 ore de la producerea infarctului cerebral, neuronii prezintă
retracția corpului, dispariția corpusculilor Nissl, hipercromatoză, picnoză. Capilarele cerebrale
au endoteliul edemațiat, prezintă exudat edematos șiextravazare a eritrocitelor. După IQ zile
apare exudat neutrofil, înlocuit treptat de limfocite și monocite, apoi de microglie. Țesutul
nervos necrozat eliberează produse lipidice care sunt înglobate de macrofage, formând corpi
în final, este vizibilă cicatricea glială. Dacă infarctul cerebral a suferit
remaniere hemoragică sunt vizibile plaje peteșialex

Tablou clinic
Simptomatologia infarctelor cerebrale depinde de teritoriul arterial interesat de
ischemie sistructurile afectate.

Infarctele în circulația anterioară (teritoriul carotidian)

189
 Infarctele în teritoriul ACC 1. Ocluzia proximală în acest caz se produce ocluzia ACC
stângi la nivelul arcului aortic sau a ACC drepte la nivelul trunchiului brahiocefalic. Clinic se
traduce prin semne șisimptome controlaterale datorate ischemiei în teritoriul ramurilor
terminale și respectiv, semne șisimptome homolaterale prin ischemia în teritoriul ramurilor
colaterale. Ateroscleroza, arterita luetică sau arterita Takayashu reprezintă etiologia cea mai
frecventă, iar ocluzia ACC este parte componentă a unui sindrom de arc aortic. Tabloul clinic
este reprezentat de:
a. Semne neurologice - specifice teritoriului ACM: hemiplegie; hemianestezie,
hemianopsie homonimă controlaterală ± afazie, tulburări psihice, crize epileptice;
b. Semne oculare - atrofie iriană, a mușchilor ciliari, hiperemie sclero-
conjunctivală, enoftalmie, eclipse vizuale;
c. Semne de ischemie a masivului cranio$acial - parestezii la nivelul scalpului,
pierderea pilozității capilare, atrofia musculaturii mimicii, semne de claudicație pe mușchii
maseteri și temporali; d- Semne de ischemie a membrului superior homolateral
hipo/asfigmiež claudicatie intermitentă.
2. Ocluzia distală
Tabloul clinic constă întGunsindrom altern tradus prin sindrom piramidal sau
hemiplegie controlaterală, asociind asfigmie homolaterală în teritoriul ramurilor terminale ale
ACE (asfigmia arterei temporale superficiale).

Infarctele în teritoriul ACI

Reprezintă circa 1% din AVC ischemice. Ocluzia ACI poate fi proximală (extracraniană)
sau distală (intracraniană).
1. Ocluzia proximală
Tabloul clinic este variabil, întrucât ocluzia în această porțiune permite intrarea în
acțiune a sistemelor anastomotice (poligonul lui Willis, ACI - ACE). Dacă există anomalii ale
poligonului sau sunt prezente stenoze arteriale severe șileziuni ateromatoase difuze,
compensarea circulatorie este compromisă, ceea ce poate genera un tablou clinic sever.
Semne neurologice: asimptomatic; deficit tip ACM (hemiplegie,
hemianopsie,hemihipoestezie ± afazie), eventual,
deces.

2. Ocluzia distală
Simptomatologia diferă în funcție de localizarea ocluziei raportată la originea arterei
oftalmice.
a. Ocluzie în amonte de artera oftalmică: sindrom optico-piramidal (Radovici Lascu):
cecitate homolaterală, hemiplegie heterolaterală; b- Ocluzie în porțiunea terminală: infarct
emisferic întins tradus prin hemiplegie controlaterală, comă, edem cerebral important ce
determină sindrom de hipertensiune intracraniană și angajare hipocampică cu suferința
trunchiului cerebral (strabism, midriază, tulburări cardio-respiratorii).

Infarctele în teritoriul ACA

190
 Pot fi bilaterale (10%) datorită variantelor anatomice din acest teritoriu (absența
AcoA, o singură ACA care vascularizează ambele teritorii). Simptomatologia clinică este
reprezentată de:
- mutism akinetic;
- prezența reflexelor arhaice bilateral ("grasp reflex"); - incontinentă urinară;
- paraplegie (în unele cazuri).
1. Teritoriul superficial:
hemiplegie predominent crurală/monoplegie crurală controlaterală;
hemihipoestezie predominent crurală/hipoestezie crurală controlaterală; mutism
akinetic (tranzitor); afazie motorie (leziune de emisfer dominant); apraxie unilaterală
stângă; tulburări de comportament (apatie/moria); reflexe arhaice (reflex de
prehensiune forțată).
2 Teritoriul profund (artera Heubner, arterele striate anterioare)
hemipareză facio-brahială controlaterală; deficit glosckvelar;
dizartrie; tulburări metabolice și vegetative (afectarea
hipotalamusului).

Infarctele în teritoriul ACM

1. Infarctul sylvian total
Are, în general, o evoluție gravă, spre deces prin hipertensiune intracraniană
șifenomene de angajare cerebrală (temporală), dacă supraviețuirea este posibilă, sechelele
sunt importante. Tabloul clinic constăîn: hemiplegie controlaterală; hemianestezie
controlaterală; hemianopsie omonimă laterală de partea opusă; anosognozie (leziune de
emisfer nedominant); afazie (leziunea emisferului dominant); sindrom Foville superior
(deviația globilor oculari spre leziune); tulburări ale stării de conștientă (edem cerebral).

2. Infarctul în teritoriul sylvian superficial Poate fi:

a. Total:
hemiplegie predominent facioorahială controlaterală;
- hemihipoestezie controlaterală (astereognozie, extincție senzitivă);
- hemianopsie homonimă laterală controlaterală; agnozie spațială unilaterală,
anozognozie/hemiasomatognozie (afectarea emisferului nedominant);
- afazie totală/afazie pur motorie Broca, apraxie ideo-motorie (afectarea emisferului
dominant).
b. Anterior (afectarea ramurilor ascendente din ACM):
hemiplegie predominent facio-brahială controlaterală (afectarea ariei motorii
primare); hemihipoestezie mioartrokinetică, tactilă, discriminativă controlaterală (afectarea
ariei senzitive primare); sindrom Foville superior cu devierea globilor oculari spre leziune
(afectarea ariei oculomotricității din lobul frontal);
- afazie motorie Broca (infarct de emisfer dominant - afectarea circumvoluției F3).
c. Posterior (afectarea ramurilor descendente ale ACM):
- afazie senzorială Wernicke (infarct de emisfer dominant);
- infarct de emisfer dominant:

191
 hemianopsie homonimă laterală controlaterală (afectarea radiațiilor optice
temporale); apraxie constructivă; apraxie ideo-motorie; sindrom Gerstmann (acalculie, alexie-
agrafie, indistincție dreapta-stânga, agnozie digitală) - afectarea plicii curbe șia cortexului
temporal posterior; afazie senzorială Wernicke.
- infarct de emisfer nedominant (leziune temporo-parietală posterioară șia plicii
curbe):
agnozie a hemispațiului stâng;
hemiasomatognozie;
anozognozie; apraxie
constructivă; apraxie de
îmbrăcare-
3. Infarctul În teritoriul sylvian profund hemiplegie controlaterală egal repartizată pe
membre;
- hemianopsie homonimă laterală controlaterală; hemihipoestezie controlaterală
discretă;
- afazie motorie cu dizartrie (leziune de emisfer dominant).
4- Infarctul în teritoriul ACOA
- hemiplegie controlaterală (leziunea brațului posterior al capsulei interne); -
hemianestezie controlaterală;
- hemianopsie omonimă laterală (afectarea bandeletei optice sau a fibrelor
geniculocalcarine).

Ischemia în teritoriul vertebro-bazilar

în circulația posterioară există numeroase variante anatomice legate de calibrul

arterial si de sistemul anastomotic, ceeace determină un tablou clinic variabil, infarctele sunt
adesea bilaterale și de multe ori diseminate, infarctele bulbare șicerebeloase fiind cele mai
frecvente.

Ocluzia AV
Infarcte bulbare
1. Sindromul Wallenberg (infarctul prin ocluzia AV
sau a arterei cerebeloase postero-inferioare sau a arterei fosetei laterale a bulbului (ram din
ACPI).
La debut sunt prezente: vertij, tulburări de echilibru, fenomene vegetative (greață,
vărsături), sughiț, parestezii la nivelul hemifaciesului de partea leziunii.
Tabloul clinic complet este reprezentat de:
Homolateral
anestezie termo-algezică, interesând hemifaciesul cu abolirea reflexului
corneean(afectarea nucleului senzitiv al nervului V);
- sindrom vestibular (nistagmus orizontal/rotator); ataxie cerebeloasă (afectarea
pedunculului cerebelos inferior); tulburări ale deglutiției și vocebitonală (afectarea
nucleului ambiguu, implicând nervii IX, X, XI);

192
 - sindrom Claude-Bernard-Horner (mioză, enoftalmie, micșorarea fantei palpebrale)
prin afectarea coloanei vegetative simpatice-
Heterolateral:
- hemianestezie termo-algezică;
- sindrom piramidal (uneori, hemipareză frustă rapid remisivă).
Evoluția poate fi favorabilă cu sindrom senzitiv altern restant sau sindrom
ClaudeBernard Homer sechelar.
Uneori, acest tip de infarct se poate manifesta prin sindrom Wallenberg incomplet
sau la simptomatologia clasică se pot asocia paralizii oculomotorii sau semne de infarct
cerebelos homolaterale-
2. Infarct bulbar paramedian:
Homolateral:
paralizia nervului hipoglos (afectarea nucleului nervului XII).
Heterolateral:
hemiplegie care respectă fața (afectarea tractului piramidal);
hemihipoestezie proprioceptivă conștientă (afectarea lemniscului median).

3. Sindrom Babinski - Nageotte

Homolateral:
- mioză;
- sindrom vestibular; - sindrom cerebelos.
Heterolateral:
- hemipareză;
- hemianestezie cu disociație de tip siringomielic-

Infarctele în teritoriul AB
1. Infarctul bazilar global
Are o evoluție gravă, spre deces cel mai frecvent. Inițial, pacientul prezintă cefalee,
ameteli, tulburări de echilibru static si dinamic, vărsături, ulterior confuzie, comă. Examenul
neurologic obiectiv constată:
- tetraplegie asimetrică;
- paralizii oculomotorii cu pupile miotice; - crize de rigiditate prin decerebrare.

2. Infarctele pontine
a. Sindrom paramedian - ocluzia arterelor paramediane
Sunt descrise mai multe tipuri de tablou clinic:
sindrom piramidal controlateral + hemihipoestezie tactilá mioartrokineticã
controlateralá; sindrom altern Millard-Gubler (paralizie de VI, VII homolateral + hemiplegie
controlateralá) in cazul ischemiei infarct bilateral - sindrom „locked-in":
tetraplegie, paralizie de nervi VI $VII bilateralá, tulburári de deglutitie, anartrie, conjugate de
verticalitate starea de con$ientá sunt pástrate.
b. Sindrom pontin lateral - ocluzia arterei cerebeloase antero-inferioare

193
Homolateral:
- paralizia nervilor V, VII, VIII; sindrom Claude - Bernard - Horner; - paralizia
lateralitátii.
Heterolateral:
- hemihipoestezie termoalgezicá; - sindrom vestibular central.
c. Sindrom pontin posterior - ocluzia arterei cerebeloase superioare
Homolateral:
- sindrom cerebelos;
- sindrom Claude-Bernard-Horner;
- hipoestezie in teritoriul nervului V; paralizie de nerv VII perifericã;
- sindrom Fovillle pontin;
- mioclonii de vál palatin la nivelul fetei (leziunea fascicolului centralal calotei); -
coreoatetozice (lezarea fascicolului dento-rubric). Heterolateral:
hipoestezie termoalgezicá (afectarea tractului spin04alamic); -
diplopie (afectarea nervului IV)-
Infarctele pontine inalte asociazã la tabloul clinic de mai sus:
- sindrom vestibular central; deviatia globilor oculari de tip „skew deviation" (un
glob ocular deviat in sus inafará, un glob ocular deviat in jos inafará).

3. Infarctele in teritoriul ACP:

a. Infarct total - ischemie In teritoriul superficial $profund -
hemiplegie controlateralá;
- hemianopsie lateralá omonimá controlateralá; hemianestezie controlateralã;
- afazie senzorialá (leziune de emisfer dominant).
b. Infarct superficial
- hemianopsie homonimá lateralá de partea opusã (pástrarea vederii maculare);
- alexie;
- agnozie vizualã-
c. Infarct superficial bilateral
- cecitate corticală sau hemianopsie dublă cu păstrarea vederii maculare; e- reflex
fotomotor prezent;
- abolirea reflexului vizual de clipire șia nistagmusului optokinetic; halucinatii
vizuale;
- agnozie vizuală; dezorientare temporo-spațială; tulburări de reprezentare vizuală
a culorilor;
- afectarea reprezentării formelor geometrice/obiectelor; - tulburări psihice
(amnezie, apatie).
d. Infarcte în teritoriul profund

l. Sindroame pedunculare
1. Sindromul Weber - se datorează afectării arterelor paramediane cu originea în AB.

194
 Homolateral:
- paralizie de nerv III.
Heterolateral:
- hemiplegie și paralizie facială de tip central.
2 Sindromul de nucleu rosu inferior, cu 2 forme clinice:
Sindrom Claude:
Homolateral:
- paralizie de nerv IIIHeterolateral:
- sindrom neocerebelos.

Sindrom Benedikt:
Homolateral:
- paralizie de nerv III.
Heterolateral:
- coreoatetoză, tremor de postură/intențional.
3. Sindromul de nucleu roșu superior:
- sindrom cerebelos controlateral cu hemicoree.
Sindroamele de nucleu roșu apar prin ocluzia pediculului retro-mamilar.
Ocluzia AB la nivelul bifurcației în ACP se manifestă clinic prin: comă;
tetraplegie; rigiditate prin decerebrare; mioză și areflexie pupilară.

II. Sindroame talamice:

1 . Infarctul paramedian (sindrom de pedicul talamo-perforat) se manifestă prin
sindrom confuzional. Deoarece acest pedicul arterial are origine comună cu arterele
mezencefalice paramediene, simptomatologia clinică este completată de paralizie de
nerv III, paralizia verticalității, hemipareza controlaterală cu hemihipoestezie,
hemiataxie, coreoatetoză.
Ocluzia arterială în cazul existenței unui pedicul unic ce irigă regiunea talamo-mezencefalică
bilateral determină infarct bilateral tradus clinic prin: stare confuzională, tulburări ale stării de
conștientă, hipomnezie, confabulație, uneori demență, paralizia mișcărilor de verticalitate,
deviere oblică a globilor oculari, oftalmoplegie internucleară, ptoză palpebrală.
2. Infarct postero-lateral (sindrom de pedicul talamo-geniculat)
Tabloul clinic conturează sindromul clasic Dejerine - Roussy cu semne clinice
controlaterale:
hemipareză regresivă; hemianestezie superficială asociind
cauzalgie șihiperpatie; astereognozie; hemiataxie; coreoatetoză.
3. Infarct în teritoriul arterei coroidiene posterioare: quadranopsie
superioară/inferioară; sectoranopsie orizontală; hemipareză cu hemianestezie,
afazie (rar).

III. Sindroame subtalamice

Sunt determinate de afectarea răspântiei subtalamice prin care trec fasciculele ce
conduc sensibilitatea superficială și profundă, tractul piramidal, radiațiile optice, fibrele

195
nervoase ale pedunculului cerebelos superior șiconexiunile între nucleul lenticular și nucleul
rosu- Această zonă este vascularizată de ACP și ACoP. Tabloul clinic constă în: hemipareză
controlaterală; hemianestezie controlaterală; coreoatetoză controlaterală; ataxie
cerebeloasă controlaterală; hemianopsie homonimă laterală controlaterală„

4. Infarctele cerebeloase (ocluzia ACS, ACAI, ACPI)

Simptomele se instalează acut sau subacut și includ:cefalee cu topografie posterioară
șivertij, vărsături, dizartrie, ataxie cerebeloasă, nistagmus.
± suferință pontină(paralizia lateralității, paralizie periferică de nerv VII, comă)
Forme:
gravă (edematoasă);
"benignă” manifestată doar prin vertij.

Infarctul lacunar
Etiopatogenie și morfopatologie
Termenul de "lacună" a definit evoluția cavitară a infarctelor mici, profunde,
caracterizate prin:
diametru = 0,5 - 15 mm;
volum = — 2 ml;
corespunde ocluziei arteriolelor cu diametrul <0,5 mm.
Teritoriul arterial în care se produc infarctele lacunare (IL) poate fi:
sistemul carotidian, în zonele irigate de ramuri perforante profunde (lenticulo
striate, artera Heubner);
sistemul vertebro-bazilar în zonele vascularizate de ramuri perforante
(trunchiul cerebral, talamus);
Sediul infarctelor lacunare poate fi:
nucleul lenticular - 37%;
punte- 16%;
talamus, nucleu caudat, capsula internă, corp calos, centrul oval.
Infarctele lacunare pot fi unice sau, mai frecvent, multiple. Ca formă pot fi rotunjite
(cele din substanța albă) șirespectiv, lineare (lacunele din substanța gri).

Etiopatogenie
Leziunea arterială
a. Arteriolopatie hipertensivă cronică corespunzând leziunilor aterosclerotice (ATS)
șicelor determinate de HTA, implicând progresia leziunilor de ATS la hipertensivi pe
artere intracraniene de calibru mai mic -- 400-500p - la care se asociază:
dezorganizarea peretelui arterial cu microanevrisme CharcoțBouchard;
dezorganizarea arterială segmentară cu pierderea arhitecturii peretelui arterial,
dezvoltarea țesutului conjunctiv, prezența substanței fibrinoide șia macrofagelor în
peretele arterial (lipohialinoză)-
b. Tromboza micilor anevrisme fusiforme;

196
 c. Placă de aterom pe un vas mare la originea arterelor perforante (cel mai frecvent
determină lacune multiple în SVB);
d. Stenoză sau ocluzie pe o arteră extracraniană ce determină infarcte lacunare prin:
mecanism embolic arterio-arterial; - mecanism hemodinamic.
e. Embolie cardiacă:
- 10% dintre infarctele lacunare survin la purtătorii de cardiopatii emboligene; -
mecanism preferat în teritoriul talamic;
- infarcte lacunare în cursul cateterismului cardiac sau intervenții pe cord;
- Leziunea parenchimului
Focare de ischemie (necroză), înconjurate de zona de penumbră și edem; în evoluție,
se organizează o cavitate cu perete ce conține macrofage încărcate cu resturi tisulare și
astrocite.
Sindroame lacunare
Clasic au fost descrise 5 sindroame lacunare mai frecvente, alături de sindroame
lacunare diverse.
Sindroame lacunare clasice:
f.Deficit motor pur (hemipareza motorie pură) - 1/2 din IL, 15% din AVC.
- sediul IL - calea cortico-spinală (brațul posterior al capsulei interne, baza punții,
crus cerebri);
- clinic: a deficit motor complet, flasc;
b.deficit motor incomplet proporțional / predominent proximal /
brahiocefalic / izolat pe membre;
c. deficit motor asociat cu dizartrie, devierea limbii, nistagmus.
2. Hemipareza ataxică - 10% din IL, 2% din AVC.
sediul IL - calea cortico-spinală și bucla cortico-cerebeloasă (baza punții, talamus,
corona radiata, brațul posterior al capsulei interne);
- clinic - deficit motor asociat cu ataxie
cerebeloasă3 Sindrom dizartrie-mână inabilă sediul IL -
baza punții, genunchiul capsulei interne; - clinic - dizartrie
șiinabilitate a membrului superior;
± pareză VII, exagerare ROT, semn Babinski, disfagie.
4. Deficitul senzitiv izolat (atacul senzitiv pur) - sediul
IL - nucleul ventro-lateral talamic; clinic deficit senzitiv izolat hemicorp tranzitor/permanent,
iritativ/deficitar, total/parțial.
5. Hemipareza motorie pură cu "afazie motorie” sediul IL -
capsula internă (genunchiul, brațul anterior), substanța albă adiacentă din corona radiata;
- ocluzia arterelor lenticulostriate.

Criterii de diagnostic:
1. Modul de instalare;
2 Absența semnelor de acompaniament (cefalee, vărsături, tulburări de conștiență);
3. Antecedente de HTA;

197
4. Caracter foarte limitat al sindromului clinic;
5. Absența semnelor de ateroscleroză cervicală sau a cardiopatiilor emboligene;
6. Vârsta >60 ani;
7. Absența anomaliilor EEG;
8. CT evidențiază imagine hipodensă (dificil de vizualizat prin dimensiuni/sediu); uneori,
imagine izodensă, ceea ce necesită administrarea de substanță de contrast.
Explorarea imagistică este necesară pentru excluderea unui hematom mic, profund
sau a unui infarct cortico-subcortical.

Prognostic

198
 Atât prognosticul funcțional, cât și cel vital imediat sunt bune- Pe termen lung însă,
prognosticul este rezervat, fiind corelat cu repetarea AVC, cu HTA șisurvenirea de noi IL, ceea
ce duce la apariția bolii lacunare (sindrom pseudobulbar, demență).

Scala NIHSS (National Institute Stroke Scale)

Este un instrument de cuantificare a deficitului neurologic în AVC acut, util în selecția
pacienților eligibili pentru tromboliză, dar și pentru aprecierea prognosticului sub aspectul
sechelelor neurologice. Scala conține 1 1 elemente a căror evaluare oferă un punctaj între 0
și 4 care atestă severitatea AVC. Cu cât scorul este mai mare, cu atât deficitul neurologic este
mai important Pacienții cu scor NIHSS < 4 au un prognostic mai bum
Scor:
1 - fără simptome de AVC;
2 -4 AVC minor;
5 - 15 AVC moderat;
16 - 20 AVC moderat - sever;
21 -42 AVC sever.
1. Nivel de conștientă:
1 -ao - Alert, răspunde prompt;
1 - Stare de vigilență alterată, dar se vigilizează la stimuli minimi;
2 - Stare de vigilență alterată; necesită stimulare repetată,
3 - Răspunde doar prin reflexe motorii sau autonome sau este
total neresponsiv, flasc si areflexiv;
l.b. Pacientul este Întrebat ” luna curentă” și ce vârstă are: 0
- Ambele răspunsuri sunt corecte;
1 - Un răspuns corect; 2 -
Niciun răspuns corect;
l.c. Pacientul este rugat să închidă și să deschidă ochii și să închidă și să
deschidă mâna non-paretică:
1 - Execută corect ambele ordine;
2 - Execută corect un singur ordin; 2 - Nu execută corect
niciun ordin-
2. Oculomotricitate:
1 Normal;
2 - Paralizie parțială: oculomotricitate anormală la unul sau ambii ochi, dar
devierea forțată nu este prezentă;
3 - Deviere forțată a globilor oculari sau paralizie completă a privirii ce nu poate
fi depășită prin mișcările oculogire.
3. Câmp vizual:
1 - Fără afectarea câmpului vizual;
2 - Hemianopsie parțială;
3 - Hemianopsie completă;
 4 - Hemianopsie bilaterală (inclusiv cecitatea corticală).
4. Paralizie facială
1 Fără pareză; mișcări normale, simetrice;
2 - Pareză minoră (sanț nazolabial șters, asimetrie când zâmbește);
3 - Paralizie parțială (paralizie completă sau cvasi-completă a 1/2
inferioare a feței);
4 - Paralizie completă, uni- sau bilaterală (atât 1/2 inferioară, cât și 1/2
superioară a feței).
5. Motilitatea membrului superior:
1 - Normal: pacientul menține poziția la 90 0 sau 45 0 timp de 10 secunde;
2 Membrul superior coboară: menține poziția la 90 0 sau 45 0 , dar
coboară înainte de 10 secunde fără a lovi patul;
3 - Efort antigravitațional posibil: membrul superior nu poate ajunge la
0 0
90 (sau 45 ), dar se ridică parțial;
4 - Mișcare antigravitațională imposibilă: membrul superior cade;
5 - Fără mișcări posibile;
UN - Amputație sau ankiloză (explicați).
6. Motilitatea membrului inferior:
1 - Normal: pacientul menține poziția la 30 0 timp de 5 secunde;
0
2 - Membrul inferior coboară: membrul menține poziția la 30 , dar
coboară înainte de 5 secunde fără a lovi patul/alt suport;
3 - Efort antigravitațional posibil: membrul inferior nu poate ajunge la 30
0
, dar se ridică parțial;
4
- Mișcare antigravitațională imposibilă: membrul inferior cade;
5
- Fără mișcări posibile;
UN - Amputație sau ankiloză (explicați).
7. Ataxia membrelor:
1 - Absentă,
2 - Prezentă la un singur membru;
3 - Prezentă la două membre;
UN - Amputație sau ankiloză(explicați).
8. Sensibilitatea:
1 - Normal: fără afectare senzitivă;
2 - Afectare senzitivă ușoară până la moderată: pacientul simte înțepăturile mai
puțin precis sau are hemihipoestezie dureroasă, dar percepe atingerea;
3 - Afectare senzitivă severă sau totală: pacientul nu percepe atingerea la nivelul
feței, membrului superior sau inferior.
9. Limbajul:
1 - Fără afazie, normal;

200
 2 - Afazie ușoară până la moderată: diminuarea fluenței verbale și a înțelegerii
limbajului, fără limitarea semnificativă a ideilor exprimate sau a formei de exprimare;
3 - Afazie severă: comunicarea este foarte fragmentată, necesită întrebări
repetate sau examinatorul trebuie să ghicească răspunsul;
4 - Afazie globală: nu pronunță niciun cuvânt, nu înțelege nimic.
10. Dizartrie:
1 - Normal, fără dizartrie;
2 c- Dizartrie ușoară până la moderată, pacientul nu pronunță clar unele cuvinte;
în cel mai rău caz, poate fi înțeles cu anumită dificultate;
3 - Dizartrie severă: pacientul vorbește neinteligibil, disproporționat fată de o
posibilă disfazie sau este mut, anartric;
4 - Intubație sau altă barieră fizică (explicați).
11. Inatenție tactilă:
0 - Normal;
Inatenție sau extincție vizuală, auditivă, tactilă, spațială sau personală, la
stimularea bilaterală prin una dintre modalitățile senzoriale respective;
2 - Hemi-inatenție sau extincție severă pentru mai multe modalități senzoriale: nu își
recunoaște propria mână sau se orientează doar către o parte a spațiului.

Scala Rankin (modificată)

Instrument de cuantificare a dizabilității la pacientul cu AVC în perioada acută și în dinamică:
SCOR DESCRIERE
o Fără sim tome
1 Fără dizabilitate semnificativă în ciuda unor simptome
Sim tomele nu interferă cu activitatea zilnică, obisnuită a acientului
2 Dizabilitate usoară
Incapabil să efectueze toate activitățile anterioare, dar poate să se în
riSească sin ur, fără autor
3 Dizabilitate moderată
Simptomele restrâng în mod semnificativ activitățile obișnuite ale
pacientului și îl împiedică să aibă o viață complet independentă (însă poate
să mear ă fără autor
4 Dizabilitate moderat - severă
Incapabil să aibă o viață independentă (nu poate să meargă fără ajutoc nu
poate să se ocupe singur de necesitățile personale), dar nu necesită în ri'ire
ermanentă
5 Dizabilitate severă
Imobilizat la at, incontinent, necesitând în ri'ire ermanentă zi si noa te

201
 6 Decedat
Explorări paraclinice în AVC ischemice
1. Teste biologice sanguine : hemoleucograma, VSH, teste de coagulare, teste de
trombofilie imunologice, teste de biochimie uzuale (inclusiv, lipidograma completă cu
dozarea fracțiilor de colesterol - CDL -col, HDL - col);
2 Explorări cardiace: ECG, echocardiografie transtoracică/ transesofagiană,
monitorizare Holter ECG/ABPM 24 ore, CT cardiac;
3. Imagistică vasculară - implică teste noninvazive (echografie Doppler artere
cervicale, inclusiv modul Duplex extracranian, Doppler transcranian - TCD, angio-CT,
angiografie IRM-MRA) pentru evidențierea stenozelor/ocluziilor arterialeșiteste invazive
(angiografie cu substracție digitală - DSA), oscilometrie șiDoppler al arterelor periferice;
4. Explorarea neuroimagistică presupune explorarea CT cranio-cerebrală nativă
în urgență (uneori, cu substanță de contrast și angio-CT) evidențiază o arie hipodensă în
teritoriul arterial corespunzând ischemiei cerebrale, dar șiedemului cerebral, dar CT simplu
eșuează în a evidenția infarctul cerebral în primele ore de la debut. Explorarea IRM
craniocerebrală este de preferat, dar este rareori disponibilă în urgență, evidențiind infarctul
cerebral ca imagine în hiposemnal Tl șirespectiv, hipersemnal T2. Explorarea imagistică prin
computertomografie (CT) de perfuzie șiprin imagistică prin rezonanță magnetică (IRM)
și"mismatch” de difuzie-perfuzie permite evaluarea precisă și diferențierea zonei de infarct
cerebral și respectiv, a celei de penumbră, elemente care au consecințe importante asupra
strategiei terapeutice (ex. tromboliza);
5. Examenul fundului de ochi cu evaluarea modificărilor arteriosclerotice la
nivelul

Diagnostic diferențial
1. Hemoragia cerebrală - tabloul clinic șimodalitate de instalare similare, explorarea
neuroimagistică stabilește diagnosticul;
2 Tumorile cerebrale - pot mima un AVC în cazul în care survine o hemoragie
intratumorală sau se accentuează edemul peritumoral, este necesară explorarea CT sau IRM
pentru diagnosticul diferențial;
3. Encefalite cu debut acut;
4. Meningo-encefalite cu debut acut;
5. Vertijul izolat - frecvent de cauză endo-labirintică;
6. Scurtele pierderi de conștientă (sincope, hipotensiune ortostatică);
7. Hipoglicemia, hiponatremia, hipercalcemia - pot mima deficitul
neurologic focal din AVC, explorările paraclinice tranșează diagnosticul;
8. Epilepsia focală - senzitivă și senzorială, crizele afazice;
9. Migrena acompaniată;
10. Paralizia Todd - circumstanțele instalării deficitului motor șidatele
imagistice sunt necesare pentru un diagnostic corect;

202
 11. Intoxicația medicamentoasă;
12 Poliomelita - poate fi prezent un deficit motor brusc instalat, dar semnele de
afectare a neuronului motor periferic, contextul epidemiologic orientează diagnosticul.

DE REȚINUT!
- semiologia neurologică în AVC definește o suferința brusc Instalată a
parenchimului cerebral;
-numai imagistica cerebrală poate stabili dacă este un AIT, AVC
ischemłc constitut sau AVC hemoragicetiologia este reprezentată de 3
cauze în 70% dintre cazuri:
Ateroscleroza cerebrală (cauza infarctelor mici lacunare profunde)
Cardiopatiile embolłgene (AVC ischemłce cardio-embolłce)
HTA care generează AVC Ischemłce și AVC hemoragice
-bilantul etiologic cupnnde: cordul, marile artere cervłco-cerebrale,
młcile artere cerebrale și hemostaza analize de laborator, ECG cu
monitonzare contmua, Doppler extra/ mtra-craman, Eco-cord (+/-
transtoracică), monitorizare TA 24 ore

203
 BOLILE VASCULARE CEREBRALE HEMORAGICE
Diana Hodorog
Definitie

Accidentul vascular cerebral hemoragic reprezintă o sângerare la nivelul arterelor cerebrale.

Include două categorii de afecțiuni:
Hemoragii intraparenchimatoase:
Hemoragia intraparenchimatoasă propriuąisă - infiltrează și dilacerează
parenchimul cerebral;
Hematomul intracerebral - colecție sanguină circumscrisă în cazul căreia
sângele dizlocă și comprimă țesutul cerebral. Hemoragii meningee.

Hemoragia intraparenchimatoasă

Etiopatogenie

Hipertensiunea arterială determină formarea de microanevrisme (Charcot

Bouchard) la nivelul arterelor cu diametrul între 0,3 și 1 mm- în acest caz este
păstrată tunica medie șisunt afectate arterele intraparenchimatoase. Leziunea
predomină pe arterele perforante, în vecinătatea marilor trunchiuri arteriale (artere
perforante din ACM, ramuri paramediene din trunchiul bazilar, ramurile arterelor
cerebeloase superioare sau antero-inferioare)- în acest fel se explică localizarea
preferențială a AVC henoragic la nivelul nucleilor gri centrali, capsulei interne,
talamusului, punții și cerebelului. Ruperea unui vas mic afectat determină
hemoragie, creșterea presiunii în parenchim, ceea ce conduce la ruptura altor
arteriole și capilare. Ca urmare, hemoragia crește și se amplifică până când presiunea
tamponează sângerarea.
O altă situație este reprezentată de creșterea acută a presiunii în vase normale sau
alterate, la pacienți nehipertensivi, precum în cazul unor crize dureroase severe
(dentare, migrenoase), în eclampsie, ceea ce conduce la pierderea autoreglării
cerebrale normale șiruptura barierei hematoencefalice.
Malformațiile vasculare - ruptura acestora poate conduce la producerea unui AVC
hemoragic. Acestea pot fi:
Anevrisme arteriale sacciforme - frecvent cu topografie lobară, cu sediul spre
convexitate sau valea sylviană;
Malformațiile arteri0Aenoase care determină hemoragie cerebro-meningee la
persoane sub 40 ani, situate lobar sau profund (ex. nucleul caudat); Mici
malformații vasculare (cavernoame); Anevrisme micotice.
Angiopatia amiloidă - reprezintă depunerea de amiloid în media și adventicea arterelor mici și
mijlocii. în acest caz se produc hemoragii superficiale, subcorticale
sau lobare, uneori asociate cu hemoragii subarahnoidiene sau subdurale. Acest tip de
AVC hemoragic are tendință la recidivă.
Hemopatii: leucoze acute și mieloide cronice. în această circumstanță, leucostaza
determină un deficit nutrițional care generează o creștere excesivă a permeabilității

204
 vasculare. Un alt posibil mecanism ce conduce la AVC hemoragic în aceste cazuri este
reprezentat de dezvoltarea intravasculară de celule leucozice cu alterarea
consecutivă a peretelui arterial.
Tratamentele anticoagulante sunt implicate în producerea AVC hemoragice la pacienții
cu vârsta peste 65 ani, care asociază HTA severă și necontrolată, mai ales dacă
tratamentul este prelungit (peste 1 an).
Anomalii ale hemostazei: hemofilie, hiperprotrombinemie, drepanocitoză sau ciroză
hepatică, trombocitopenii severe, coagulare intravasculară diseminată-
Abuzul de droguri, alcool, tumori, maladii sistemice, sarcina, tromboflebitele
cerebrale.

Forme clinice șitopografice

Hemoragiile supratentoriale - pot fi reprezentate de:

Forma supraacută - se manifestă clinic prin comă inaugurală cu tulburări vegetative,
facies vultuos, asociind redoarea cefei. Anterior instalării comei poate exista cefalee
intensă, vărsături, instalarea deficitului motor.Sensibilitatea simotilitatea sunt
abolite, ca siROT si reflexele cutanate;semnul Babinski este prezent bilateral sau de
partea afectată. în cadrul tulburărilor vegetative se descriu următoarele aspecte:
tulburări cardiFvłasculare (bradicardie/tahicardie), tulburări respiratorii (respirație tip
Cheyne Stokes, neregularitatea respirației), hipertermie, midriază pupilară areactivă.
Deficitul neurologic, cel mai frecvent de tip hemiplegie, este dificil de evidențiat. O
serie de elemente pot fi orientative pentru topografia leziunii:
- asimetria facială cu hipotonia mușchilor mimicii în etajul inferior al
feței („semnul cortului” sau „semnul fumatului pipei"); dacă se exercită presiune pe
antetragus pacientul prezintă grimasă doar de partea sanatoasă;
- deviația oculocefalogiră;
- ridicarea pasivă a membrelor determină căderea mai rapidă pe planul
orizontal a membrelor afectate de deficitul motor;
- membrele paralizate pot fi interesate de crize convulsive;
- semnul Babinski atunci când este prezent unilateral indică
leziunea.
Acest tip de hemoragie se poate complica frecvent cu inundație ventriculară,
tradusă clinic prin: agravarea fenomenelor vegetative (pe fondul respirației Cheyne - Stokes
apar episoade de apnee, pulsul devine filiform: asociază cianoză, hipertemie, transpirații
profuze), semnul Babinski este constatat bilateral, survin crize de rigiditate prin decerebrare
(contractura în extensie a celor patru membre). Evoluția este către deces în câteva ore.
Forma acută în care la debut există semne prodromale (cefalee, deficit motor), apoi comă,
asociind semne vegetative mai puțin intense comparativ cu forma supraacută, semne de
focalizare neurologică. Evoluția este variabilă, fie spre agravare șideces în câteva zile, fie cu
ameliorare (recăpătarea stării de conștientă, ștergerea tulburărilor vegetative), dar cu
sechele funcționale grave. La examenul neurologic se poate constata hemiplegie flască,

205
 asociind paralizie facială de tip central, hemianestezie, eventual, hemianopsie și afazie, dacă
hemoragia interesează emisferul dominant.
Forma subacută debutează prin cefalee, eventual, vertij, apoi hemipareză progresivă cu
parestezii, alterarea stării de conștiență. Evoluția poate fi spre agravare și deces sau cu
dispariția tulburărilor de conștiență și a celor vegetative, dar cu sechele de gravitate
variabilă. Hemoragiile subtentoriale
AVC hemoragic de trunchi cerebral este localizat preferențial în calota pontină. Se manifestă
prin stare de comă cu tetraplegie, asociind rigiditate prin decerebrare, pupile punctiforme.
Evoluția este, în general, spre deces. Un tablou clinicdeterminat de hemoragia pontină este
reprezentat de sindromul "locked in", în care pacientul este tetraplegic șianartric, dar
comunică prin mișcările globilor oculari. Sindromul Millard-Gubler (paralizia nervilor VI șiVll
de partea leziunii cu hemiplegie de partea opusă) sau sindromul Foville pontin (paralizia
lateralității) pot fi întâlnite în hemoragiile pontine limitate.
Hemoragia mezencefalică este, de obicei, reprezentată de extensia unei hemoragii pontine.
Daca AVC hemoragic este localizat în piciorul pedunculului cerebral tabloul clinic constă în
sindromul Weber (hemiplegie de partea opusă leziunii și paralizie homolaterală de nerv III).
Daca AVC hemoragic interesează calota mezencefalică, tabloul clinic include tulburări de
somn (hipersomnie, halucinoză vesperală), hemipareză frustă, asociind tulburări de
sensibilitate, hemisindrom cerebelos, pareza de nerv III.
Hemoragia bulbară este determinată de extensia unei hemoragii care interesează puntea. Se
manifestă prin tulburări cardio-respiratorii șiafectarea nervilor cranieni bulbari; evoluție spre
exitus.
AVC cerebeloase au un tablou clinic variabil ca șiseveritate. în general, simptomatologia este
reprezentată de cefalee, vertij, tulburări de echilibru, ataxie cerebeloasă homolaterală.
Afectarea stării de conștiență poate surveni în cadrul unei evoluții în doi timpi. Poate asocia
semne de suferință a trunchiului cerebral (pareza de nerv VII, afectare de nervi oculomotori,
anizocorie, semne de afectare a fascicolului piramidal). Hemoragia cerebeloasă se poate
manifesta ca și forma supraacută, în care coma este prezentă de la debut (hemoragie
cerebeloasa masivă) cu evoluție spre exitus. în alte cazuri se exprimă forma acută a
hemoragiei cerebeloase, cu ataxie, ulterior, comă în câteva ore, asociind crize de
decerebrare, tulburări respiratorii sau formele fruste cu tablou clinic similar infarctelor
cerebeloase.
AVC hemoragic de nuclei gri centrali - cel mai frecvent hemoragia interesează
putamenul, cu extensie în capsula internă sau lobul frontal, respectiv temporal, frecvent cu
efractie în sistemul ventricular. Ca și formă clinică poate fi subacută, acută sau supraacută.
Tabloul clinic include hemiplegia sau hemipareza flască, hemihipoestezie, hemianopsie
homonimă controlaterală, anozognozie sau afazie.
AVC hemoragic talamic -- prezintă adesea alterarea stării de conștiență până la comă
încă de la debut și are o evoluție gravă- Simptomatologia clinică este reprezentată de
hemiplegie cu hemihipoestezie importantă, semne de suferință mezencefalică (anizocorie,
ptoza palpebrală homolaterală, paralizia convergenței și a verticalității)-
Hemoragia intraventriculară pură - se caracterizează prin stare comatoasă, tulburări
vegetative severe, crize convulsive, semne de iritație menigeeană. Cauza este, în general,
ruptura unei malformații vasculare a peretelui ventricular-

206
 Hemoragiile lobare sunt, în general, bine delimitate, motiv pentru care sunt frecvent
denumite hematoame; parenchimul cerebral este, în general, comprimat șinu distrus prin
hemoragia a cărei resorbție ulterioară progresivă poate permite supraviețuirea fără sechele
funcționale severe. Aceste hemoragii lobare se pot manifesta clinic prin:
forma benignă - sunt prezente semne neurologice de focar în funcție de topografia
leziunii:
lobul frontal - hemiplegie predominant brahială, asociind crize convulsive; lobul
parietal - hemihipoestezie, sindrom Anton - Babinsky în leziunile de lob nedominant
(hemiasomatognozie, anozognozie); lobul temporal - hemianopsie homonimă
controlaterală sau în cadranul superior, afazie în leziunile de lob dominant; lobul
occipital hemianopsie homonimă controlaterală, agnozie vizuală, alexie. forma
progresivă - se caracterizează prin deficit neurologic focal cu agravare progresivă la care
se asociază un sindrom de hipertensiune intracraniană (cefalee, vărsături, alterarea stării
de conștiență); forma în doi timpi - caracterizată prin debutul brutal al semnelor
neurologice de focar, cu stabilizare sau chiar regresie a deficitului neurologic, apoi
agravare cu sindrom de hipertensiune intracraniană-
Hemoragia de răspântie pariet04emporo-occipitală -- este cea mai frecventă forma
de hemoragie a substanței albe. Tabloul clinic include hemiplegie, hemihipoestezie,
hemianopsie homonimă controlaterală, anozognozie(leziune de emisfer nedominant), afazie
(leziune de emisfer dominant). Evoluția poate fi gravă.

Manifestările clinice ale hemoragiilor lobare șide nuclei gri centrali sunt
sistematizate în tabelul următor:
Localizare Motor/Senzitiv Mișcări Pupile Alte sernne
oculare
Putamen/ Hemipareză Deviație Normale Dominat:afazie
Capsula controlaterală și conjugată Nedominant:
internă hemianestezie ipsilaterală hemineglijență
Talamus Hemianestezie Deviere Mici, Somnolentă, reducerea
în jos și hiporeactiv vigilenței
înăuntru Dominant:afazie

Lobar
Lob frontal Deficit motor Deviere Normal Abulie
conjugată
ipsilaterală

Lob Nu Nu Hemianopsie
temporal Dominant:afazie

Lob Nu Hemianopsie
occipital

207
Lob Ușoară Hemianopsie
parietal hemipareză Dominant:afazie;
controlaterală și Nedominant:
hemianestezie hemineglijență
tulburări de desenare
și copiere
Nucleu Nu sau Normal Abulie, agitație, tulburări
caudat hemipareză de memorie
ușoară

Punte Tetrapareză Perturbarea Mici, Comă

lateralitațll bobbing
ocular
reactiv
Cerebel Ataxia mersului, Privirea Mici Vărsături, tulburări de
hipotonia ipsilaterală mers siechilibru
membrelor sau
paralizie
de
VI
Diagnostic clinic
Un deficit neurologic focal care se instalează rapid (secunde, minute),
reprezentat, în general, de o hemiplegie, este înalt sugestiv pentru un AVC hemoragic. Sunt
asociate tulburările stării de conștiență (de la obnubilare până la comă), iar cefaleea și
vărsăturile sunt frecvente. Adesea HTA este factorul de risc principal în istoric, semnele
meningeale pot fi prezente, iar instalarea simptomatologiei survine, în general, în plină
activitate, după un efort fizic sau stres emoțional.
Explorări paraclinice:
CT craniocerebralnativ evidențiază hemoragia cerebrală sub forma unei leziuni hiperdense
spontan. Precizează localizarea și volumul hemoragiei, prezența efectului de masă, a efractiei
în sistemul ventricular sia unei eventuale hidrocefalii secundare. Explorarea imagistică în
dinamică evidențiază diminuarea hiperdensltațll după 7-10 zile, ulterior izodensitate șiîn
final, aspect hipodens nespecific;
IRM evidențiază imagine în hiposemnal în zilele 1 7 în Tl șirespectiv, T2, apoi în intervalul 7 -
15 zile (când se produce degradarea oxihemoglobinei în methemoglobină cu proprietăți
paramagnetice) este vizibilă imagine în hiposemnal în centru, înconjurată de hipersemnal în
Tl , iar în T2 leziune cu hiposemnal la periferie. în intervalul 15 - 21 zile de la debutul
hemoragiei, leziunea în hipersemnal Tl și T2 crește, apoi, imaginea este de hipersemnal în
centru, cu hiposemnal la periferie;
Explorarea angiografică CT sau IRM utilă la cazuri selectate - în caz de suspiciune de
malformatie vasculară sau tumoră cerebrală;

208
- LCR poate fi hemoragic, dar această explorare a fost înlocuită de explorarea imagistică
și nu este indicată din cauza riscului de angajare cerebrală;
- Teste biologice cum ar fi hemoleucograma, teste de coagulare, VSH, etc. pot fi utile
pentru precizarea etiologiei AVC hemoragic.

Diagnostic diferențial:
- A VC ischemic - poate sa apară la pacienți cu vârsta peste 60 ani, simptomatologia
clinică se instalează frecvent în timpul somnului, poate fi precedat de AIT unic sau repetitiv.
Pot lipsi tulburările vegetative severe, coma - sunt mai frecvente în AVC hemoragic și lipsesc
semnele de iritație meningeană. Explorarea imagistică tranșează diagnosticul;
Hemoragia subarahnoidiană - are în tabloul clinic sindrom de iritație meningeană, agitație
psiho-motorie cu debut brusc, comă superficială, iar deficitul neurologic focal este absent sau
puțin exprimat clinic;
- Procesele expansive intracraniene - rareori, simptomatologia se instalează brutal; au,
în general, o evoluție progresivă și asociază semne de hipertensiune intracraniană; -
Encefalopatia hipertensivă;
- Hematomul subdural; - Meningo-encefalita hemoragică;
Alte leziuni hiperdense la examinarea CT - calcificări (este necesară măsurarea densității în
unități transformarea hemoragică a unui infarct cerebral (hiperdensitate
neomogenă, contur imprecis, topografie întGunteritoriu arterial, eventual, suprapus pe
leziune hipodensă cu aspect triunghiular), priză de contrast în AVC ischemic recent sau
tumoră.

Evoluție șiprognostic
Aproximativ o treime dintrepacienții cu AVC hemoragic rămân cu sechele
invalidante, circa 40% recuperează deficitul neurologic, iar în 30% dintrecazuri se
înregistrează decesul. Rata mortalității poate atinge 100% în forma supraacută a hemoragiei
cerebrale, în celelalte forme aceasta este de 50%. Există o serie de indicatori privind
prognosticul nefavorabil: vârsta înaintată; alterarea precoce a stării de conștiență;
hipertermia; semne de hipertensiune intracraniană cu iminență de hernie cerebrală
(anizocorie, semne de decerebrare, tulburări respiratorii de tip Cheyne-Stokes); semne
imagistice (efracția în sistemul ventricular, deplasarea structurilor liniei mediene, compresia
ventriculului lateral);
Prognosticul funcțional poate fi mai bun decât al infarctului cerebral-
Prognosticul vitalestepus în pericol, mai ales în primele 10 zile șidepinde de volumul
leziunii hemoragice șia edemului asociat. Pe termen lung, prognosticul vital este sub semnul
riscului de dezvoltare a complicațiilor de decubit (leziuni trofice cutanate, infecții pulmonare
sau urinare, tromboze venoase periferice sau embolie pulmonară).

Hemoragia subarahnoidiană
Diana Hodorog

209
 Definitie
Hemoragia subarahnoidiană (HSA) este o formă de AVC hemoragic (aproximativ 10%
din AVC) și definită prin prezența sângelui în spațiul subarahnoidian (arahnoida
leptomeninge)-

Etiopatogenie
1 . Malformațiile vasculare sunt principala cauză pentru HSA. Acestea pot fi anevrisme
arteriale (responsabile de 60 70% dintre cazurile de HSA) sau malformații
arteriovenoase care sunt responsabile de 3-6% dintreHSA;
2. HTA determină 15% dintre cazurile de HSA șipoate favoriza ruperea unui anevrism
arterial. Pentru a implicaHTA ca factor etiologic se impune excluderea unei cauze
anevrismale a HSA (anevrismul poate fi nedetectat din cauza vasospasmului la
explorarea angiografică inițială, este necesară reluarea explorării în dinamică). La
pacientul vârstnic, HTA poate determina ruptura microanevrismelor arteriale generate
de leziuni mixte atero-hipeflensive; 3 Alte cauze:
Ruperea unor mici anevrisme arteriale în contextul unor angeite sau prin
eritrodiapedeză prin pereții arteriali alterați;
Afecțiuni hematologice (leucemii, trombocitopenia esențială, hemofilia);
Arterite asociate bolilor infecțioase;
Factori toxici exogeni (arsenic, plumb, alcool etilic sau metilic, oxid de carbon,
sulfură de carbon);
Terapia incorectă cu anticoagulante;
Afecțiuni generale (uremia, ciroza hepatică, diabetul zaharat);
• Arterite primare (granulomatoza Wegener, periarterita nodoasă) sau secundare
(arterita Takayashu, LES, poliartrita reumatoidă);
Tumorile cerebrale prirrłare sau secundare (rnelanoame);

• Electrocutarea, șocul termic.

4. HSA idiopatică poate reprezenta 15 - 20% dintre cazuri, în care etiologia nu poate fi
stabilită. Este posibil ca HSA să fie determinată de ruperea unei mici malformații
vasculare, pe care însă sângerarea o distruge sau a unor malformații de tip
telangiectazii ce nu pot fi puse în evidență la explorarea angiografică.
Prin ruperea malformației vasculare, sângele pătrunde în spațiul subarahnoidian,
ceea ce are drept consecință producerea edemului cerebral. La aceasta se asociază congestia
vaselor intracraniene prezentă în intenłalul 12 ore - 5 zile șiare drept consecințe următoarele:
sindromul de hipertensiune intracraniană (generează complicații precoce);
perturbarea resorbției LCR și hidrocefalie comunicantă (responsabilă de complicațiile
tardive); vasospasm arterial care poate determina un infarct cerebral.

Morfopatologie
Anevrismele arteriale sunt, în general, congenitale șireprezintă dilatații sacciforme
(atașate arterei cerebrale printr-un colet) sau fusiforme. Aceste anevrisme sunt lipsite de

210
tunica medie arterială, au uneori o incidență familială șipot fi asociate cu afecțiuni ereditare
(boala polichistică renală) sau cu antigene HLA specifice (B-7, A-28, DR-2).
Anevrismele arteriale pot fi generate de procesul de ateromatoză combinat cu
stresul hipertensiv asupra pereților vasculari, în special la nivelul bifurcațiilor arteriale.
Topografia anevrismelor este reprezentată, în special, de partea anterioară a
poligonului lui Willis șipot fi unice sau multiple. La examinarea morfopatologică se constată
prezența sângelui în spațiul subarahnoidian și/sau în ventriculii cerebrali, edem cerebral și,
uneori infarct cerebral datorat vasospasmului arterial. Artera interesată de vasospasm
prezintă mionecroză și fibroză subendotelială cu stenoza lumenului vascular.
Malformațiile arterio-venoase sunt congenitale, cu topografie supra-tentorială
superficială. Ele sunt acoperite de leptomeningele îngroșat, iar parenchimul cerebral din
vecinătate prezintă atrofie, glioză și siderofage. Malformația vasculară este reprezentată de
un ghem de vase, al căror strat muscular și lamă elastică internă sunt deficitare, fără pat
capilar. Ruptura acestui tip de malformație generează atât HSA, cât și hemoragie
parenchimatoasă cu efracție în sistemul ventricular.

Tablou clinic
Semnele clinice cardinale sunt reprezentate de asocierea unui sindrom meningean
cu cefalee atroce brusc instalată. Debutul este brutal, în circa 30% dintre cazuri HSA survine
după efort fizic, tuse, defecație, raport sexual, expunere prelungită la soare. Cefaleea este
intensă, inițial localizată, devenind rapid difuză și asociază vărsături în jet
Sindromul meningeaneste afebril șitradus prin fotofobie, hiperestezie cutanată,
cefalee, redoare de ceafă-
Sunt prezente tulburări ale stării de conștientă de tip obnubilare cu agitație
psihomotorie, până la comă de diverse grade.
Examenul neurologic decelează semne care ne sugerează o anumită topografie a
leziunii: reflexe osteotendinoase exagerate, semn Babinski prezent bilateral, uneori reflexe
de apărare, paralizie de nerv oculomotor extern. După IQ zile poate fi prezentă febra de
resorbție, determinată de iritația diencefalică.
Forme clinice
1. Forma frustă, în care este prezentă cefaleea asociind vărsături (poate mima
migrena);
2. Forma gravă, în care coma se instalează brutal încă de la debut șisurvine rapid
decesul;
3. Forme înselătoare:
forma cu tulburări psihice - stare confuzională și agitație psiho-motorie;
forma febrilă (pretează la diagnostic diferențial cu o meningită hemoragică);
forma convulsivă - inițial, convulsii, apoi comă.
4. Forme particulare tablou clinic de HSA care asociază paralizia nervului oculomotor
comun. Este întâlnită în cazurile de ruptura a unui anevrism de arteră comunicantă
posterioară (lezarea nervului III înainte de pătrunderea în sinusul cavernos) sau de
arteră carotidă comună în porțiunea terminală (afectarea nervului III în peretele
extern al sinusului cavernos).

211
 Explorări paraclinice:
CT cerebral - la examinarea nativă evidențiază o hiperdensitate spontană în spațiul
subarahnoidian, care dispare după zile, sau hiperdensitatea este prezentă șidupă
acest interval, ceea ce semnifică resângerarea. Totodată, identifică un eventual
infarct cerebral asociat HSA, edemul cerebral, o posibilă hidrocefalie. Explorarea cu
substanță de contrast pune în evidență malformația arterio-venoasă sau anevrismul
arterial, dacă acesta este de dimensiuni mari;
Puncția lombară evidențiază lichid hemoragic, necoagulabil, dar, în general, nu este
indicată deoarece există risc de angajare cerebrală;
Angiografia angio-CT, angio-lRM cu protocoale de reconstrucție 3D sau angiografia
Seldinger cu evaluarea ambelor axe carotidiene și, respectiv, vertebrale, pune în
evidență malformația vasculară și oferă informații cu privire la sediul, raporturile cu
parenchimul cerebral șiarterele cerebrale, tipul, dimensiunile, prezența sau nu a
trombozei, a spasmului arterial și precizează dacă malformația este unică sau
multiplă;
Examenul fundului de ochi - decelează edem sau stază papilară, posibil hemoragii
retiniene sau în corpul vitros.

Complicațiile HSA
Acestea pot surveni precoce sau la distanță. Complicațiile precoce sunt reprezentate
de:
resângerarea unui anevrism rupt, riscul este maxim între zilele 8 și 12; în 50% dintrecazuri
tabloul clinic al celui de al doilea AVC hemoragic este mai grav decât la primul eveniment;
spasmul arterial survine în zilele 3 - 10 de la debutul HSA, determină leziuni ischemice cerebrale
cu semne neurologice focale (hemiplegie, afazie etc), obnubilare. în producerea vasospasmului
intervin o serie de factori:
1. factorul neurogenic reprezentat de endothelină, peptid secretat de celulele endoteliale,
care determină vasoconstricție pe arterele mici ce implică și nervii perivasculari;
2. factorul miogenic - hiperplazia musculaturii netede arteriale prin angiopatie proliferativă;
3. factori biochimici reprezentați de: serotonină, prostaglandine, tromboxan șileucotriene,
secretate de plachetele sanguine, cu efect vasoconstrictor. La nivelul anevrismului
arterial există un deficit de prostaciclină secretată de celulele endoteliale cu efect
vasodilatator, ceea ce dezechilibrează balanța în favoarea unei vasoconstricții
importante- Leziunile ischemice asociate vasospasmului sunt agravate șiprin efectul
citotoxic al radicalilor liberi, potențat de prezența ionilor de fier în cantitate mare după
HSA Acești radicali liberi afectează metabolismul acizilor grași polinesaturați, având drept
consecință alterarea membranei neuronale.
hidrocefalia acută este generată prin tulburări de resorbție ale LCR; se manifestă prin alterarea
rapidă a stării de conștientă, care necesită intervenție neurochirurgicală în urgență cu
montarea unui drenaj ventricular extern; Complicațiile la distanță sunt următoarele:
riscul de resângerare dacă malformația nu a beneficiat de o sancțiune chirurgicală,
sechele psihice - tulburări mnezice, tulburări cognitive șide comportament;
hidrocefalie cu presiune normală manifestată prin tulburări sfincteriene, tulburări de

212
 mers, afectarea funcțiilor superioare (tulburări de memorie, dezorientare,crize
epileptice),
Diagnostic pozitiv
Se bazează pe asocierea unei cefalei cu debut brutal în asociere cu un sindrom
meningean în absența febrei.

Diagnostic diferențial:
Sindroame meningiene de cauză infecțioasă - meningite șimeningo-encefalite de
diverse etiologii. Explorarea imagistică șiexamenul LCR stabilesc diagnosticul;
Encefalopatia hipertensivă este util examenul LCR care este clar, cu hiperalbuminorahie,
imagistic se infirmă sângerarea, sunt prezente valori crescute ale tensiunii arteriale;
Hemoragia cerebrală cu efracție în sistemul ventricular - pretează la diagnostic
diferențial în formele grave de HSA, explorarea imagistică tranșează diagnosticul;
Hemoragia cerebeloasă masivă - debutează similar cu HSA prin cefalee intensă și
comă instalate brutal, crize de rigiditate prin decerebrare, explorarea CT este cea
care stabilește diagnosticul;
Come de etiologie metabolică sau toxică - diagnosticul diferențial se face prin teste
biologice specifice și prin explorarea imagistică.

Evolutie șiprognostic
Evoluția este grevată de riscul survenirii complicațiilor precoce sau tardive- în
cazurile de HSA prin ruptura anevrismală, prognosticul este mai nefavorabil comparativ cu
HSA datorată HTA Prognosticul poate fi bun în circa 45% dintre cazurile cu etiologie
anevrismală, mediocru la 25% dintrepacienți, iar circa 1/3 dintrepacienți decedează prin
resângerare sau spasm arterial. în HSA de alte cauze, prognosticul depinde de afecțiunea de
bază.

De retinuț

TROMBOZE VENOASE CEREBRALE

Diana Hodorog

Definitie
Tromboza venoasă cerebrală reprezintă o boală rară cu un procent de sub 1% din
patologia cerebro-vasculară, caracterizată prin trombozarea sinusurilor și/sau a venelor
cerebrale.

213
 Epidemiologie
Trombozele venoase cerebrale (TVC) pot apărea în orice decadă de vârstă, dar
predomină la extremele de vârstă (sugari și bătrâni), precum șila sexul feminin în decada a
treia, dată fiind implicarea în aceste cazuri a unor etiologii specifice (status perișipostpartum
sau postabortum, tratament cu anticoncepționale). Raportul femei/bărbați în această decadă
este de 5/1 pe an.

Etiopatogenie
Cauzele WC sunt numeroase:
l . Cauze infecțioase:
Locale: infecții la nivelul masivului cranio-facial (otomastoidite, sinuzite,
abcese orbitare șifaciale, maxilare: amigdaliene, infecții epicraniene,
traumatisme septice directe);
Generale: boli infecțioase:
Bacteriene tuberculoza, scarlatina, febra tifoidă, sepsis,
endocardite;
Parazitare - malaria, trichineloza;
Virale - infecția HIV, rujeola, encefalitele.
2. Cauze neinfecțioase:
Locale: tumori primitive (meningioame, glioame) sau secundare (metastaze),
traumatisme intervenții neurochirurgicale, hematoame,
malformații vasculare;
Generale (status protrombotic): sarcina, status postpartum sau postabortum,
intervenții chirurgicale(în relație cu trombocitoza șihiperfibri nogenemia),
afecțiuni hematologice, neoplazii (mai ales, de pancreas, colon șialte
adenocarcinoame), utilizarea de contraceptive orale (mai ales, în asociere cu
mutația factorului V sau a genei protrombinei), sindromul anticorpilor
antifosfolipidici, boala Behcet, mutațiile factorului V Leiden, deficiența de
proteina C sau S, deficitul de antitrombină, rezistența la proteina C activată,
chimioterapia antineoplazică, corticosteroizi, sindromul nefrotic, stări de
deshidratare, cașexia la copil, afecțiuni cardiace congenitale cianogene, ciroză
hepatică, policitemia șitrombocitemia secundare, hemoglobinuria paroxistică
nocturnă.
3. Idiopatice.
Cauzele infecțioase au diminuat în etiologia WC dată fiind abordarea terapeutică
promptă (antibioterapie) a focarelor infecțioase. Din această categorie, cea mai frecventă
formă este tromboza sinusului cavernos în relatie cu o infecție stafilococică a țesuturilor moi
ale fetei sau o sinuzită.
în ceea ce privește trombozele aseptice, acestea sunt mai frecvente lafemeile tinere
în a 3a și a 4-a zi postpartum, topografia trombozei fiind pe sinusul longitudinal superior. O
altă etiologie frecventă a trombozelor aseptice sunt tulburările de hemostază și afecțiunile
generale.

214
 Așa cum a fost prezentat în capitolul privind vascularizația sistemului nervos, sângele
venos este colectat de către rețeaua venoasă superficială și, respectiv, cea profundă în
sinusurile venoase de la nivelul durei mater, apoi prin sinusul sigmoid sângele venos ajunge
în venele jugulare. Tromboza sinusului venos determină stază venoasă în amonte,care se
poate sau nu exprima clinic, în funcție de sistemul de anastomoze. Dacă acesta este
funcțional, tromboza nu are un corespondent clinic. în caz contrar, se produce un sindrom de
hipertensiune intracraniană datorat defectului de resorbție a lichidului cefalorahidian la
nivelul sinusului longitudinal superior șicreșterii compartimentului vascular.
Tromboza venelor cerebrale care poate fi primitivă sau prin extensia trombozei unui
sinus, se asociază cu un tablou clinic mai grav- în acest caz,apar mai frecvent sufuziuni
hemoragice, edem cerebral și infarcte venoase cu transformare hemoragică.

Morfopatologie
Sunt prezente leziuni venoase traduse prin vene dilatate, se evidențiază trombusul la
nivelul venei sau a unui sinus.Trombusul apare sub forma de cheag primitiv alb sau cenușiu,
dur, care aderă la peretele venos și un cheag roșu, secundar.
Asociat acestor leziuni se constată afectarea meningelui cu aspect de hemoragii
subarahnoidiene sau subpiale difuze.Pia mater apare îngroșată, fiind prezente he -moragii și
infiltrate limfoplasmocitare.
La nivelul parenchimului cerebral se deceleazădilatații venoase și capilare, prezența
edemului interstițial și perivascular„ Leziunile de tip ischemic însoțite de edem alternează cu
leziuni necrotice cu pete purpurice și zone cu hemoragie bine exprimată.

Tablou clinic
Constă în asocierea de semne generale (comune tuturor tipurilor de TVC)
șisemne focale (specifice venei trombozate sau sinusului venos afectat). Semnele
focale sunt reprezentate de deficite motorii, senzoriale, hemianopsie, afazie șisurvin
în 40 - 60% dintre cazuri.

Semne generale:
debutul poate fi acut, subacut sau cronic; este prezent sindromul de
hipertensiune intracraniană (cefalee, greață, edem papilar, somnolență) survine
în 20 - 40% dintrecazuri. Alterarea stării de conștiență până la comă este
prezentă la 15 - 19% dintre cazuri la internare. Cefaleea este cel mai frecvent
semn clinic, apărând în 90% dintre cazuri și poate avea un debut supraacut;
pot surveni crize epileptice focale sau generalizate. Apar în 40% dintre cazuri,
sau chiar în 76% dintre cazuri (paciente în perioada perinatală); se poate
asocia un sindrom de iritație meningeană; în TVC septice este prezent
sindromul infecțios tradus prin sindrom febril, frisoane, alterarea stării generale.
Semne focale

Tromboza sinusului cavernos

215
 Cel mai frecvent, este o tromboza septică, ce survine în context infecțios sever. Acest
tip de TVC survine ca o complicație a unei furunculoze a feței sau a unor infecții orbitare,
sinusale, dentare sau cu punct de plecare amigdalian; alteori, survine după un traumatism
facial.
Din cauza stazei venoase se produce edem palpebral, chemozis, exoftalmie
importantă și dureroasă la presiune. Sunt afectați nervii cranieni care traversează loja
cavernoasă (inițial, paralizia nervului VI, apoi, paraliziile nervilor III, IV șia ramului oftalmic al
nervului V). în final, se constituie tabloul clinic de oftalmoplegie dureroasă Pupila poate fi
normală sau se constată midriază.
Deoarece cele două sinusuri cavernoase comunică prin sinusul coronar, tromboza
sinusului cavernos poate fi bilaterală. Este necesar diagnosticul diferențial cu celulita orbitară
sau abcesul orbitar.

Tromboza sinusului longitudinal superior

Este cea mai frecventă formă de WC. De obicei, este o tromboză aseptică, dar poate
apărea șiîn context infecțios, complicând o infecție a scalpului, o sinuzită maxilară sau pe
fondul unui sepsis.
Ca șitablou clinic se poate prezenta sub două forme:
sindrom de hipertensiune intracraniană benignă cu cefalee moderată, greață, vărsături,
obnubilare, uneori pareză de nerv oftalmic. Poate fi prezent edemul papilar. în aceasta
formă clinică, evoluția este favorabilă, dacă nu se produce extinderea trombozei la
venele cerebrale; forma cu extensie a trombozei la venele cerebrale, în care la
sindromul de hipertensiune intracraniană tradus prin cefalee intensă, greață, vărsături,
se asociază crize convulsive focale șideficit motor (monoplegie crurală sau hemiplegie
predominant crurală).

Tromboza sinusului lateral

Este o complicație a otomastoiditei acute la copil sau survine pe fondul unei
otomastoidite cronice la adult.
Tabloul clinic se instalează brusc sau progresiv, cu sindrom febril, semne de
hipertensiune intracraniană, semne de iritație meningeană, edem, interesând regiunea
mastoidiană, durere la compresia pe mastoidă. Tromboza se extinde frecvent la:
venele corticale ceea ce se traduce clinic prin apariția unui deficit motor, crize
convulsive, comă; golful venei jugulare, manifestat clinic prin sindrom de gaură
ruptă posterioară și contractură pe mușchii sternocleidomastoidian și trapez;
sinusul pietros inferior cu asocierea de paralizie de nerv oftalmic; sinusul pietros
superior, caz în care tabloul clinic este completat de nevralgie de trigemen,
hipoestezia feței, abolirea reflexului cornean.

Tromboza venelor corticale

Se manifestă clinic prin crize convulsive șideficit neurologic focal în funcție de
topografia trombozei.

216
 Tromboza venelor profunde
Este o formă rară de TVC care interesează vena lui Galen sau venele cerebrale
interne- Este o formă gravă de TVC manifestată clinic ca o encefalopatie acută cu cefalee,
crize convulsive, comă. Alte semne clinice raportate au fost: inatenție, neglijare spațială,
amnezie, mutism akinetic, apatie, modificări pupilare (similare unei afectări talamice sau
mezencefalice). Evoluția este, în general, nefavorabilă spre exitus.

Explorări paraclinice
CT:
Explorarea nativă poate evidenția o hiperdensitate spontană dată de tromboza
venoasă, realizând „semnul corzii" pentru venele corticale sau „semnul
triunghiului dens" („delta sign") în cazul trombozei sinusurilor; Explorarea cu
substanță de contrast evidențiază tromboza de sinus longitudinal superior cu
aspect de triunghi gol;
Evidențiază infarcte hemoragice situate cortical sau subcortical, care nu
respectă un teritoriu arterial șiau margini neregulate;
Angiom - este explorarea de elecție, arată absența opacifierii sinusului sau venei
afectate de tromboză;
IRM - semnal hiperintens la nivelul sinusului trombozat; Angio-
lRM;
Examenul LCR poate fi normal sau hemoragic, cu hiperproteinorahie șieste util pentru
diagnosticul diferențial cu meningita infecțioasă; EEG evidențiază traseu hipovoltat sau
alterări focale; Examenul FO pune în evidență edemul papilar.

Tratament
1. Profilactic vizează managementul terapeutic corect al cauzelor TVC. In cazul
profilaxiei trombozelor septice profilaxia implică tratamentul proceselor infecțioase
de vecinătate sau la distanță.
2. Curativ
Implică mai multe aspecte:
Tratamentul agentului cauzal folosind antibiotice în raport cu sensibilitatea agentului
patogen infecțios sau antibioterapie cu spectru larg sau intervenție pe focarul
infecțios primar.
Tratamentul trombozei implică terapia anticoagulantă care scade riscul
de deces și de invaliditate. Are ca scop prevenirea extinderii trombozei,
favorizarea resorbției trombusului și prevenirea emboliei pulmonare în
cazurile în care se asociază tromboze venoase profunde extracraniene.
Terapia inițială este cu heparină nefracționată sau heparine cu greutate
moleculară mică. Acestea din urmă au mai multe avantaje: nu necesită
monitorizare și ajustare permanentă a dozelor, permit o mobilitate mai
mare a pacientului datorită căii de administrare subcutanate. Heparina
nefracționată permite, în cazurile grave, o normalizare a APTT la 2-3 ore de
la stoparea tratamentului, ceea ce poate fi necesar dacă apar complicații sau

217
 este necesară o intervenție chirurgicală. Tromboliza locală ce utilizează
heparina nefractionată si rtPA, nu este susținută deocamdată de datele
obținute din studii, care au arătat că, deși recanalizarea venoasă se obține
rapid posttromboliză, există un risc crescut de complicații hemoragice
comparativ cu terapia anticoagulantă, mai
ales la pacienții cu hemoragie cerebrală secundară trombozei venoase. Tromboliza
locală ar putea fi folosită la pacienții cu risc crescut (tromboze concomitente în
sistemul venos profund extracerebral și comă de la debut) la care terapia cu heparină
nu a condus la ameliorarea clinică. Terapia ulterioară este reprezentată de
anticoagulante orale (acenocumarol) pe o perioadă variabilă in funcție de etiologia
trombozei. Studiile IRM au arătat că recanalizarea trombului venos apare după
aproximativ 4 luni, indiferent dacă terapia anticoagulantă a fost continuată și după
acest interval. Dacă WC a fost consecința unui factor etiologic tranzitor sau reversibil,
tratamentul anticoagulant oral trebuie continuat 3 luni. Terapia este recomandată pe
o perioadă de 6 - 12 luni în următoarele cazuri: o WC idiopatică o pacienți cu
tromboze venoase extracerebrale și trombofllie de tip mutație heterozigotă pentru
factorul V Leiden, mutația G20210A a protrombinei, nivel plasmatic crescut de factor
VIII
Tratamentul anticoagulant pe termen lung este recomandat în cazurile cu
trombofllie „severă":
deficit de antitrombină III O deficit de proteină S și C o fenotip
homozigot pentru factorul V Leiden o fenotip homozigot pentru mutația
G20210A a protrobinei o anticorpi antifosfolipidici o mutatii combinate
Terapia anticoagulantă pe termen nelimitat se utilizează in cazurile de TVC cu două
sau mai multe episoade de tromboză venoasă extracerebrală idiopatică. INR tintă trebuie
mentinut 2 - 3.
Tratamentul consecintelor trombozei:
combaterea edemului cerebral -- în cazurile cu edem cerebral minim
nu este necesar alt tratament decât terapia anticoagulantă care ameliorează
fluxul sanguin venos și scade hipertensiunea intracraniană. Daca există
hipertensiune intracraniană și tulburări de vedere secundare, trebuie
efectuată puncție lombară cu extragerea LCR în cantitate suficientă pentru
scăderea presiunii. în cazurile cu edem papilar persistent poate fi
administrată acetazolamida. Dacă acest tratament asociat la puncții lombare
repetate nu este eficient pentru stoparea deteriorării funcției vizuale, se
poate recurge la tratament neurochirurgical (șunt ventriculoperitoneal,
fenestrarea nervului optic). La 20% din cazuri este necesar tratament
antiedematos cerebral ce presupune administrarea intravenoasă de
diuretice osmotice(cu unele riscuri), la care se asociază poziționarea
extremității cefalice la 30 grade, hiperventilație pentru atingerea unei PaC02
de 3005mmHg. La pacienții ventilați mecanic se poate administra intravenos
THAM (tri-hidroxi-metil-aminometan) care determina vasoconstricție
mediată de alcaloză și scade presiunea intracraniană.

218
 Tratamentul cu corticosteroizi nu are eficacitate dovedită și poate fi
chiar nociv la pacienții fără leziuni parenchimatoase.
Craniectomia decompresivă poate fi utilizată în cazurile grave cu
hemoragie cerebrală masivă și risc major de herniere cerebrală
transtentorială.
La acestea se asociază tratament anticonvulsivant în cazul prezenței crizelor epileptice.
Factorii independenți de prognostic pentru crizele epileptice precoce ar fi reprezentați de: o
hemoragia intracerebrală o tromboza venelor corticale o deficit motor focal o leziuni
supratentoriale
La acești pacienți profilaxia crizelor ar putea fi utilă Dacă tratamentul antiepileptic nu
a fost unul profilactic, acesta trebuie inițiat rapid după survenirea primei crize epileptice,
deoarece riscul de recurența a crizelor este mare în WC.

Evoluție șiprognostic
Diagnosticul precoce, precizarea etiologiei șiutilizarea antibioterapiei pentru
trombozele septice au dus la ameliorarea prognosticului. Totuși, în unele cazuri, evoluția
poate fi către deces, mortalitatea în aceasta afecțiune variind între 30% și50%. Există o serie
de factori de prognostic nefavorabil: stare de comă la momentul internării; vârsta (evoluția
este nefavorabilă pentru sugari și bătrâni); tablou clinic cu instalare rapidă care traduce o
tromboză extensivă; localizarea trombozei pe venele profunde sau WC de fosă posterioară.
DE REȚINUT! TROMBOZELE CEREBRALE
-sunt rare comparativ cuAVCarteriale,
-clłmc, asocłază semne deHIC,cnzeepileptice,deficite neurologłce
focale;
-diagnostłc Imagistic IRM/CT cerebral Îłmp venos;
-tratamentul vizează anticoagulare;
-prognosticul este favorabil celmai frecvent (depinzând și de etiologie).

219
 ABORDARn TERAPEUTICA A BOLILOR VASCULARE CEREBRALE
Dan I.Cuciureanu

Abordarea terapeutică a accidentului vascular cerebral ischemic

Accidentul vascular cerebral (AVC )reprezintă o urgență medicală cu complicații
funcționale și psihice importante, cu risc vital, ce implică necesitatea diagnosticării rapide,
(fereastră terapeutică") în care pot fi aplicate terapiile de reluare a fluxului sanguinblocat
prindiferite mecanisme patogenice. Orice întârziere după un anumit prag temporar critic
antrenează modificări structurale ireversibile, cauze ale diferitelor deficite neurologice.
Tratamentul AVC implică o etapă prespital, etapă în departamentul de urgentă și ulterior în
unitatea de stroke cu posibila dirijare ulterioară către serviciile de recuperare medicală.

l. Abordarea terapeutică în prespital

Conceptul "time is brain" ("timpul înseamnă creier) presupune ca tratamentul
accidentului vascular cerebral să fie considerat o urgentă. Totul ar trebui să înceapă cu
recunoașterea semnelor și simptomelor accidentului vascular cerebral de către pacient, rude
sau de către cei dinanturajul său (educație medicală în masă a populației), apelarea la
sprijinul medical și la mijloacele de transport spre spital.
Simptome de tipul: senzație de amorțeală sau slăbiciune bruscă apărută la nivelul
feței, mâinilor sau picioarelor în special pe o parte a corpului, stare confuzională bruscă,
dificultate în exprimarea sau în înțelegerea vorbirii, tulburări de vedere la unul sau ambii
ochi, dificultate bruscă apărută la mers, amețeală, pierderea echilibrului sau coordonării ar
trebui să constituie semne specifice de alarmă cerebrală pentru toată populația și să
determine în mod reflex apelarea în cel mai scurt timp posibil la un serviciu de urgență.
Demersul terapeutic începe cu contactarea imediată și preluarea cu prioritate a
apelurilor în dispeceratulserviciului medical de urgență, transportul prioritar cu anunțarea în
prealabil a spitaluluicu unitate de urgențe neuro-vascularedinimediata proximitate și care să
poată să administreze tratamentul cât mai rapid pacientului.

II Managementul în departamentul de urgență

Odată pacientul intrat în unitatea de primire urgență (care a fost alertată în
prealabil), cu suspiciunea de AVC, trebuie evaluat pe mai multe direcții:
evaluare neuroimagistică (CT sau IRM de difuzie) pentru precizarea tipului de
leziune, a topografiei și întinderii leziunii;
- concomitent evaluare biochimică și hematologică privind posibila etiologie,
dar și răsunetul atacului asupra homeostaziei organismului pacientului;
- identificarea comorbiditătilor;
- asigurarea căilor respiratorii, respirației și circulației; Particularități în această
etapă:
tratamentul agresiv al presiunii arteriale poate scădea presiunea de perfuzie
cerebrală și să înrăutățească leziunea cerebrală. Ghidurile internaționale recomandă

220
 CURS DE NEUROLOGIE

păstrarea unor valori sistolice ale tensiunii arteriale de 2041 mmHg pentru primele zile ale
accidentului vascular cerebral ischemic.
aritmiile cardiace, cum ar fi fibrilația atrială, necesită tratament prompt în
departamentul de urgență; disecția carotidiană sau vedebro-bazilară, și mai puțin comuna
disecție de aortă toracică (inegalitatea pulsurilor și a tensiunii arteriale la nivelul
extremităților), pot cauza atacul cerebral.
- tulburări de deglutiție cu aspirație sau deshidratare, dezechilibre electrolitice,
- convulsii epileptice / status epilepticus, z- tromboembolism venos.

Un instrument util în cuantificarea deficitului neurologic este The Nationallnstitutes

for Health Stroke Scale (scala NIHSS). Această scală oferă relații cu privire la localizarea
leziunilor vasculare, și este corelată cu starea clinică a pacienților cu atac ischemic. Se
concentrează pe 6 arii majore ale examinarii neurologice: (1) nivelul constien(ei, (2)funcția
vizuală, (3) funcția motorie, (4) funcția senzitivă, (5) funcția cerebralăși (6) limbajul. Un scor
NIHSS al pacientului este asociat cu evoluția și poate fi de ajutor în identificarea pacienților
care au șansa crescută de a beneficia de terapie trombolitică cât și a acelora care pot
dezvolta complicații hemoragice în timpul tratamentului trombolitic. Scorul maximeste 42,
semnificând stroke devastator, iar 0 este normal. Un scor între 14corespunde unui stroke
minor, 5-15 unui stroke moderat, 15-20 unui strokemoderat spre sever, iar un scor > 20 un
stroke sever. Examinarea neurologică și neuroimagistică trebuie completată cu o serie de
investigații paraclinice cum ar fi:
glicemia și electroliții: hipoglicemia este cea mai frecventă afecțiune care produce
simptome asemănătoare atacului cerebral, iar corectarea sa duce la dispariția rapidă a
simptomatologiei.
hemoleucograma completă: oferă informații referitoare la hemoglobină și
hematocrit, la fel ca și numărul trombocitelor, care sunt importante la candidatii pentru
terapie fibrinolitică.
- testele de coagulare: timpul de protrombină și timpul parțial de
tromboplastină, INR: mulți dintre pacienții cu AVC sunt în tratament anticoagulant. Statusul
coagulării poate influența decizia de terapie trombolitică.
- enzimele cardiace: nu de puține ori la pacienții cu atac cerebral apare și
ischemia miocardică acută. în plus față de constatările ECG, creșterea enzimelor cardiace
poate sugera afectare cardiacă concomitentă.
Teste adiționale, vizând etiologia AVCI pot include, screening toxicologic, profil lipidic, VSH,
test de sarcină,anticorpi antinucleari, factor reumatoid și homocisteina, posibil status de
hipercoagulopatie ( proteina C,proteina S, antitrombina III șifactorul V Leyden, gena PAI și
MTHFR)_

Explorările funcționale sunt necesare pentru evaluarea statusului actual, al gradului

de urgență și pentru demersul diagnosticului etiologic:
- ecocardiografia transtoracică și ecocardiografia transesofagiană sunt tehnici
utile în evaluarea pacienților cu surse emboligenecardiace pentru atacul cerebral;
- ecografia carotidiană vizualizeazăstenozele carotidiene și plăcile active;

221
 Bolile cerebrovasculare

ecografia Doppler transcraniană (TCD) este utilă îndiagnosticul anomaliilor

arterelor cerebrale mari de la baza creierului.
- electrocardiograma: obligatorie, poate evidenția aritmii cardiace, cum ar fi
fibrilația atrială, sau poate indica ischemie acută miocardică;
- radiografia de torace ar trebui efectuată numai pe cazuri selecționate.
puncția lombarăîn cazuri selectate este necesară pentru a exclude meningitasau
HSA când CT- ul este negativ, dar semnele clinice sunt sugestive.
Scopul managementului atacului cerebral în urgentă este ca diagnosticul să fie rapid
și tratamentul să fie prompt și eficient. Se începe cu evaluarea ABCului și se continuă cu
evaluarea pacientului și eventual aplicarea terapiei fibrinolitice.
Pe lângă strategiile terapeutice specifice (refacerea circulației, combaterea
edemului, reducerea agregabilității plachetare), studiile ultimului deceniu au tentat
evaluarea unor substanțe care să interfereze cu verigile mecanismelor patogene ce se
desfășoară în zona de penumbră conferindu-le astfel proprietăți neuroprotective. O terapie
de neuroprotecție cât mai corectă și rapidă duce la reducerea deficitelor neurologice,
scăderea mortalității și, nu în ultimul rând, la reducerea costurilor socio-economice legate de
îngrijirea pacienților cu sechele post-AVC-

Terapia fibrinolitică
Spre deosebire de terapia trombolitică dininfarctul de miocard, tromboliza
dinaccidentul vascular cerebral ischemic prezintă indicații mai reduse, rezultate mai puțin
promițătoare datorită intervalului de timp scurt scurs dintre instalarea simptomatologiei și
tromboliza propriuąisă și tendinței mai mari la sângerare a parenchimului cerebral. Fereastra
terapeutică admisă actual este de 3 ore cu posibilitatea, în unele cazuri, de extindere a
acesteia la 4-5 ore. Actualmente la nivel mondial, această terapie este aplicabilă doar la 7-
14% dintotalul pacienților cu AVCl,dincare doar o parte răspund la acest tratament
La pacienții cu suspiciune de AVC sau AIT se recomandă CT cranian de urgență
sau alternativ RMN cu includerea în examinare și a secvențelor de difuzie (DWI) și a
secvențelor T2-ponderate cu gradient echo, acestea fiind capabile să identifice zona de
ischemie și penumbră înainte de pozitivarea imaginii computertomografice, căci CT- ul fără
substanță de contrast este foarte sensibil în detectarea hemoragiei intracerebrale și
subarahnoidiene;în hematoamele dar nueste foarte sensibilă în detectarea ischemiei
precoce (< 6 ore).
La pacienții cu AIT, AVC minor sau cu remisiune spontană , se recomandă efectuarea
de urgență a investigațiilor diagnostice, inclusiv imagistice vasculare de urgență
(ultrasonografie, angiografie CT sau angiografie RMN), care pot să identifice localizarea și
cauza obstrucției arteriale identificând pacienții cu risc crescut de recurența a AVC.
Investigarea AIT este la fel de urgentă, deoarece până la 10 % dinacești pacienți vor suferi un
AVC în următoarele 48 de ore.
Singurul trombolitic acceptat este alteplaza. Pacienții susceptibili de tromboliză
nu trebuie să prezinte nici o condiție medicală posibil hemoragipară. Selecția corectă se face
urmărind fișa tip a Programului național de fibrinoliză în A VCI.
După terminarea procedurii, pe lângă monitorizare, sunt necesare o serie de
precauții privind:

222
 CURS DE NEUROLOGIE

medicația antiagregantă: se recomandă ca aspirina (160-325 mg doză de încărcare)

să fie administrată după 24 de ore de la debutul AVC ischemic; folosirea altor agenți
antiplachetari (singuri sau în combinații) nu este recomandată în cazul AVC ischemic acut;
- administrarea precoce de heparină nefracționată, heparine cu greutate moleculară
mică sau heparinoizi nu este recomandată pentru tratamentul pacienților cu AVC ischemic
acut deoarece nu sa demonstrat un beneficiu general al anticoagulării inițiate la 2448 de ore
de la debutul AVC.
Tromboliza intraarterială în caz de eșec al terapiei trombolitice intravenoase se
poate recurge la tratamentul trombolitic intraarterial al ocluziei acute a arterei cerebrale
medii, într-o fereastră de timp de 6 ore. Tromboliza intraarterială este recomandată pentru
ocluzia acută de arteră bazilară la pacienții selecționați. Eșecul celor două tentative de
dizolvare a trombusului intraarterial poate recomanda aplicarea unei tehnici
neurochirurgicale sau neuro-radiointervenționiste de îndepărtare a chiagului sanguinși de
reluare a fluxului circulației arteriale. Tehnica intervenționistă, denumită MERCI (Mechanical
Embolus Removal în Cerebral Embolism), a dat rezultate în 48% dintre cazurile selectate cu
un accident vascular cerebral constituit până la 8 ore de la debut, deși nu există încă trialuri
randomizate.

Tratamentul general al AVC ischemic

Tratamentul general include îngrijirea respiratorie și cardiacă, reechilibrare
hidroelectrolitică, controlul tensiunii arteriale, prevenirea și tratarea complicațiilor cum ar fi:
crizele convulsive, tromboembolismul venos,disfagia, pneumonia de aspirație, alte infecții
(urinare, bronhopneumonii),escarele și ocazional tratarea hipertensiunii intracraniene.
Controlul activ alstării neurologice și funcțiilor fiziologice vitale ca tensiunea afterială,
pulsul,saturația în oxigen, glicemia și temperatura reprezintă practică curentă.

Edemul cerebral
Combaterea edemului cerebral reprezintă al doilea obiectiv important al
tratamentului în acut al AVCI. Acesta incepe cu poziționarea capului ridicatpână la 30 de
grade, oxigenare adecvată și normalizarea temperaturii corporale- Ca și tratament
medicamentos se utilizează:
- glicerolul administrat intravenos2 g/kg/24 ore în 4 prize cotidiene, 10-15 zile
- manitolul (25-50g la fiecare 3$ ore) timp de 48 ore, reprezintă prima linie de
tratament
- diuretice de ansă: furosemid 80-120 mg/zi thiopentalul administrat ca bolus
poate reduce rapid, semnificativ, presiunea intracraniana și poate fi folosit pentru
tratamentul crizelor acute;
- barbituricele necesită monitorizarea PIC, electroencefalografică și
hemodinamică deoarece poate apărea o scădere semnificativă a tensiunii arteriale.
Se recomandă ca ventriculostomia sau decompresia chirurgicală să fie luate în considerare
pentru tratamentul infarctelor cerebeloase care comprimă trunchiul cerebral.
Terapia chirurgicală decompresivă în maximum 48 de ore de la debutul simptomelor este
recomandată la pacienții de până la 60 de ani cu infarcte maligne ale ACM în evoluție-

223
 Bolile cerebrovasculare

Menținerea căilor aeriene libere: se recomandă administrarea de oxigen dacă

saturația în oxigen scade sub 95%
Monitorizarea regulată a echilibrului hidric și electroliților - se recomandă la
pacienții cu AVC sever sau tulburări de deglutiție: serul fiziologic (0,9%) pentru reechilibrare
hidrică în primele 24 de ore după AVO
Monitorizarea TA cu menținerea unui regim tensional adecvat .
Nu tratati HTA dacă TAS < 220 mmHg sau TAd < 120 mmHg
- TA medie este de dorit 160-180/90-100 mmHg
- Reducerea TA nu trebuie să fie drastică (ex- Captopril 6,25-12,5 mg
P.O., Labetalol 10-20 mg în bolus la fiecare 10 mim până la 130-300 mg, Clonidini.v.
0,15mg).
Tratarea temperaturii > 37,5 0C cu antipiretice, antibiotice în caz de infecție
bacteriană,
Evitarea hiperglicemiei: tratarea hiperglicemiei >180 mg/dl imediat cu Insulină;
Tratarea hipoglicemiei< 50 mg/dl cu glucoză 10% i.v. ;
Igiena tegumentelor, prevenția escarelor, mobilizarea precoce a membrelor
paralizate.
Prevenirea complicațiilor tromboembolice (fraxiparin 0,3mI/24h)
Menținerea unei funcții cardiace eficiente (tratamentul tulburărilor de ritm, a
insuficientei cardiace)
Tratamentul comițialității vasculare.Crizele convulsivefocale sau generalizate pot
apărea în faza acută a AVC ischemic. Medicamentele antiepileptice standard trebuiesc
folosite după principiile generale de tratament ale crizelor epileptice:Diazepam (Valium)
doza 5 mg iv 5-10 min; doza totală să nu depășească 20 mg, Lorazepam (Atjvan) - doza iv, 14
mg timp de 2-10 min; poate repeta la 10-15 min.
Disfagia orofaringiană apare la până la 50% dintre pacienții cu AVC cu hemiplegie și
se asociază cu o incidentă mai mare a complicațiilor medicale și cu o mortalitate generală
crescută- Pentru pacienții cu disfagie permanentă opțiunile pentru nutriție enterală includ:
sonda nazogastrică și gastrostomă enterală percutanată.

Tratamentul anticoagulant în acut se aplică după 48 de ore în cazul infarctelor cardio

embolice dar în absența transformării hemoragice și a edemului masiv, situații în care
anticoagularea se poate începe după 7 zile.

Tratament recuperator se va începe încă dinprimele zile ale acidentului vascular

cerebral și va continua în fazele subacute și cronice ale bolii.

Profilaxia secundară

Accidentul vascular cerebral ischemic reprezintă o sumă a acțiunilor cumulative ale

factorilor de risc specifici. Aceștia, prinmecanisme diferite, determină, în general, o
persistență a riscului de recidivă. La pacienții cu atacuri ischemice tranzitorii rata recurenței
la 30 de zile este de 48/0 și crește la 5 ani până la 24-29%. în cazul pacienților cu infarct
cerebral 10% dintre ei pot repeta atacul în primele 30 de zile și aproape jumatăte (25-40%)

224
 CURS DE NEUROLOGIE

vor face un nou accident vascular cerebral în următorii 5 ani- Aceste rate ale recurențelor,
dovedite prinstudii științifice ca și caracterul mult mai grav al repetării evenimentului
vascular, justifică obligativitatea efectuării unei profilaxii secundare la acești pacienți.
Profilaxia secundară a accidentului vascular cerebral ischemic include:
-managementul factorilor de risc modificabili;
-medicația antitrombotică și
anticoagulantă; 4erapia hipolipemiantă cu
efect pleiotrop; -tratament transvascular și
chirurgical.

Medicația antitrombotică și anticoagulantă

Având în vedere mecanismul patogenic al formării trombusului ce va obstrua
lumenul vascular a fost evident încă dindeceniile trecute că administrarea de medicație care
să împiedice formarea trombusului va avea ca rezultat reducerea numărului de evenimente
vasculare ischemice.Sa constatat că medicația antitrombotică scade:
- riscul combinat al evenimentelor vasculare majore (infarct miocardic
non fatali stroke nonfatal, moarte de cauză vasculară) cu aproximativ 25 %;
- riscul infarctului miocardic nonfatal cu 30 %;
- riscul stroke-ului nonfatal cu 25 %;
- riscul morții de cauză vasculară cu 16 %;
- riscul absolut de survenire a unui eveniment vascular major cu 36% la
pacienții cu stroke în antecedente tratați cu medicație antiplachetară.
în termeni absoluți, accidentele vasculare prevenite reprezintă 3,6% dincele tratate
timp de 2 ani..
Arsenalul antiplachetar include acidul acetil salicilic, tienopiridinele, dipiridamolul.

Aspirina (acidul acetilsalicilic) Acțiune: acetilarea ireversibilă și blocarea

ciclooxigenazei necesară producerii de tromboxan A2 și prostaciclină, promotori ai
agregabilității plachetare. Aspirina determinăreducerea cu 23% a riscului evenimentelor
cardiovasculare majore la pacienții cu stroke în antecedente și diminuarea cu 17 % a
evenimentelor vasculare după un stroke. Doza optimă: între 75 și 150 mg cu o doză de
încărcare (150-300 mg/zi) de la debutul stroke-ului.

Clopidogrel Acțiune: antagonist al receptorilor ADP trombocitari ce inhibă selectiv și

ireversibil agregarea plachetelor indusă de ADP, blochează fixarea ADP-ului pe receptorul
său plachetar, cuinactivarea consecutivă a complexului GPllb/llla (receptor plachetar al
fibrinogenului- Ca efect terapeutic clopidogrelul scade cu 7,3 % riscul evenimentelor
ishemice anuale (CAPRIE Steering Committee,1996)- Astfel clopidogrelul este puțin mai
eficace decât aspirina în prevenirea accidentelor vasculare. Clopidogrel este preparatul de
elecție la pacienții cu contraindicații sau reacții adverse la administrarea aspirinei sau în caz
de ineficiență a ultimei-

Terapia antiagregantă duală:clopidogrel plus aspirină

225
 Bolile cerebrovasculare

Studiul CARESS (Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli în Symptomatic

Carotid Stenosis) a evidențiat faptul că în cazul tratamentului combinat numărul de
microemboli generați de o stenoză carotidiană simptomatică a fost redus comparativ cu
utilizarea aspirinei singure. Durata acestui studiu a fost scurtă. Asociația clopidogrel cu AAS
reduce riscul unui eveniment ischemic major aterotrombotic sau embolic la pacienții cu
fibrilație atrială, care nu au indicație de medicație anticoagulantă și în cadrul studiului
ACTIVE (The ACTIVE Investigators2009)

Terapia anticoagulantă
Prezența condițiilor emboligene recomandă terapia anticoagulantă atât pentru
prevenția primară cât și pentru cea secundă căci:
aproximativ 20% dintre strokeąłrile ischemice sunt cauzate deembolii cardiogene;
-pe primul loc (50 %) se situează cele produse de fibrilația atriala;
- riscul recurentei unui stroke embolic se situează deasupra celui
aterotromboic.
Atitudine: încadrarea pacienților în categoria celor:
- cu risc crescut emboligen (CHADsNASc) (fibrilație atrială valvulară,
valvuloplatii, proteze valvulare, cardiomiopatii dilatative, infarct miocardic recent, trombi
intracavitari confirmați, insuficientă ventriculară stângă, etc), ce beneficiază de
anticoagulante sau, - cu risc emboiigen scăzut, ce beneficiază de terapie antiagregantă.
nu beneficiază de terapie anticoagulantă pacienții cu: tumoriintracardiace și
embolii septice.
fibrilația atrială, (risc de recurentă a stroke 4dlui 2,5-20%,) necesită terapie
anticoagulantă orală pe termen lung cu menținerea unui INR de 2-3 (EUSI)
- pacienții purtători ai unei proteze valvulare mecanice vor primi deasemeni
terapie anticoagulantă orală pe termen lung cu menținerea unui INR 34 (EUSI, AHA)

Riscul hemoragic (scala HAS-BLED) este dependent de vârstă și de intensitatea

anticoagulării, vârsta peste 80 de ani și INR > 4 crescând riscul de hemoragie- Apreciind
balanța cost beneficiu studiile au evidențiat clar superioritatea beneficiului profilactic
comparativ cu riscul complicațiilor.
Dacă utilitatea anticoagulantelor dicumarinice a fost bine documentată, în practică,
dificultăȚile de monitorizare a intensității efectului ridică numeroase probleme atât în
subdozare, cât și în accidente hemoragice. Ultimii ani au adus în atenția lumii medicale o
clasă nouă de anticoagulante orale având ca reprezentanți Apixabanul (5 mg x 2/zi),
Dabigatranul (150 mg x 2 [zi) și Rivaroxabanul (20 mg/zi) cu o farmacocinetică cvasiliniară
care nu necesită monitorizare sicare a determinat reducerea riscului de accident vascular
cerebral ischemic, comparativ cu warfarina, indiferent de istoricul de evenimente ischemice
dinantecedentele pacienților.

Riscul cardiovascular global

Pacienții cu risc cardiovascular, au un cumul de factori de risc-o serie de studii au
relevat faptul că HTA este frecvent asociată cu dislipidemie (65% dincazuri), obezitate (45%)
sau DZ tip 2 (16%). Dislipidemia este acompaniată de HTA (48%), obezitate (35%) sau DZ tip

226
 CURS DE NEUROLOGIE

2 (14%). DZ tip 2 - aproape toti pacientii (90%) sunt obezi, în timp ce 60% asociază HTA sau
dislipidemie. Riscul CV global (total) al acestor pacienți rezultă dinintersecția acestor factori
de risc și este mult mai mare decât riscul individual determinat de fiecare factor în parte.

333.7
512
182.9
256
E 128 68.5
42.3
64
32
13.0
16

3.3
4 2.9 2.4
1.9

Furnat DZ HTA ApoB/A1 14 14 + Obez + PS Toți FR

în practica curentă riscul cardiovascular global se calculează cu ajutorul scalei

SCORE, ce estimează riscul unui individ de boală cerebrovasculară fatală la 10 ani, luând în
considerare sexul, vârsta, tensiunea arterială sistolică, valoarea colesterolului total și
statusul de fumator/nefumator.

Feme Bărbați
i
Nefumătoare Fumătoare Vârsta

i40 ž ž î

160 2

227
 Bolile cerebrovasculare

Colesterol (mmol/l)
RIS res abe COR

Bărbați efu ătoare

0 um toar
3
2 4

2 B 5 e umăto

at
SCÔ.RE 2

oies

Tabelul SCORE

Ghidul ESC/EAS de management al dislipidemiei definește pacientul cu risc

cardiovascular în: risc foarte crescut, risc crescut, risc moderat și risc mic.

Risc foarte crescut

Persoanele cu oricare dintre următoarele:
BCV documentată printestare invazivă sau non-invazivă (angiografia
coronariană, imagistica nucleară, placă carotidiană la ecografie),
Infarct miocardic anterior (IM),
Revascularizație coronariană (intervenție coronariană percutană, bypass
coronarian)șialte proceduri arteriale de revascularizare,
- Accident vascular cerebral ischemic (AIT),
Boală Arterială Periferică (BAP)
Pacienții cu diabet de tip 2, pacienții cu diabet de tip 1 și afectarea organelor
țintă(precum microalbuminuria)
Pacienții cuBRC moderată sau severă (rata filtrării glomerulare <60
mL/min/1.73m2)
- Un risc SCORE pe 10 ani calculat 210% Risc crescut:
Creșteri marcate ale unui singur factor de risc (ex. dislipidemii familiale, HTA
severa)
- Un risc SCORE Risc moderat
- Un risc SCORE
Risc modulat suplimentar de istoricul familial de boala renală cronică,
obezitate abdominală, homocisteinemie, HDL colesterol mic

228
 CURS DE NEUROLOGIE

Risc mic
- Un risc SCORE
(ESC/EAS Guidelines for the management of dysljpidemies; European Heart Journal
2011)

Terapia hipolipemiantă
Ghidurile actuale de management a evenimentelor ischemice, coronariene sau
cerebrale, recomandă cu imperiozitate utilizarea medicației hipolipemiante, care ar trebui
începută încă de la debutul evenimentului ischemic aterosclerotic. Dincadrul acesteia se
detașează net grupa statinelor- Utilizate în terapia umană de peste 3 decenii, statinele,
acționind prindiferite mecanisme au nu numai rolul de scădere a nivelului seric al
colesterolului, ci și efecte multiple de reglare a unor verigi patogenice implicate în patogenia
ischemică (efect pleiotrop).
Efectele pleiotrope ale statinelor determină la coronarieni o reducere a riscului de
stroke cu 30-32 %prin:
scăderea colesterolului; efect neuroprotector; efecte multiple
asupra peretelui arterial:
îmbunătățirea funcțiilor vasomotorii;
creșterea funcțiilor fibrinolitice endoteliale;
reducerea potențialului trombogen;
blocareanonsterolică a activării trombocitelor;
modularea funcțiilor macrofagice;
reducerea nivelului proteinei C;
scăderea reactivității inflamatorie a țesutului cerebral ischemiat;
inhibarea activării antigen dependentă a celulelor T;
inhibarea proliferării celulelor musculare netede
creșterea producției de oxid nitric;
reducerea activitatii plachetare;
reducerea activării Ang II șiTNF-a indusă de NF-kB.
Dintre statine Atorvastatina 10mg - 80 mg /zi, Rosuvastatina 5 - 20 mg/ zi,
Simvastanina 10 - 40 mg [zi sunt principalele statine utilizate în practica curentă, ținta pentru
un pacient cu risc cardiovascular multiplu fiind CDL colesterolul <70 mg/dl, cu monitorizare a
lipidogramei șitransaminazelor la interval de 4 luni.

Tratamentul chirurgical al stenozelor carotidiene simptomatice

Motivație:
gradul de stenozare al ACI reprezintă un factor predictiv pentruriscul de recurență
astroke-ului (NASCET,1991);
înlăturarea stenozei prinproceduri chirurgicale restabilește
debitulsanguinși reduce riscul recurenței stroke-ului.
Argumentare (NASCET):
reducere a riscului absolut de stroke la pacienții endarteriectomizați
de 17%pentru stoke-ul ipsilateral,
15 % pentru toate tipurile de stroke,

229
 Bolile cerebrovasculare

- 16,5 % pentru riscul combinat de stroke și moarte vasculară.

- nu s-au înregistrat beneficii reale la pacienții operați pentru stenoze mai mici de 50

De endarteriectomie carotidiană beneficiază real pacienții cu stenoze majore (70-99

%) fără un deficit neurologic important și care trebuiesc operați în centre medicale a
căror echipe de chirurgi pot asigura un risc cumulat arteriografic și chirurgical < 3 0/0.
Pacienții cu stenoze medii (50-69 %) trebuiesc particularizați după vârsta, condiție
medicală, aspectul plăcii, prezență altor stenoze.
Angioplastia carotidiană transluminală percutană cu plasarea unui stent reprezintă o
opțiune terapeutică în plină dezvoltare. De angioplastie pot beneficia pacienții cu
stenoze greu accesibile abordului chirurgical și cei cu restenoză după o
endarteriectomie.
Având drept scop salvarea vieții și a cât mai mult țesut nervos, unitatea de stroke
concentrează și coordonează activități medicale multidisciplinare: medicală (neurologie și
interne/cardiologie), neuroimagistică, neurochirurgie, chirurgie vasculară, nursing,
fizioterapie, terapie ocupațională, terapia vorbirii și limbajului, activități sociale.

DE RETINUT!

PĘpgnosticuE depin d ra idi tea łrłirii acientulu iatȚę unitațțl?

specializate n i Irea diagnos łcu u si era lei I az acuta a
AVCprecu s a mas riovq ate depre0en recidive or aa re
At?Pțłe la indica II esca er aza acu a
Prevenłrea omboze• venoasep ofun Șl om oembolłs uluypu monar.

Abordarea terapeutică în accidentul vascular cerebral hemoragic

intraparenchimatos și în hemoragia subarahnoidiană.
Ca și accidentul vascular cerebral ischemic, hemoragiile intracraniene spontane
reprezintă urgențe medicale ce implică adesea risc vital. Alertarea serviciilor de ambulantă și
a unitatilor specializate în tratamentul specific va fi obligatoriu efectuată după același
algoritm ca în accidentele vasculare cerebrale ischemice.
Investigatiile în urgență și atitudinea generală de stabilizare a funcțiilor vitale,
prevenirea și tratamentul complicațiilor neurologice (edemul cerebral, angajarea cerebrală,
crizele epileptice) sau medicale (infecții, ulcere de decubit, tromboembolismul pulmonar)
vor fi însoțite de măsuri de prevenire a recurenței precoce a hemoragiei (controlul HTA,
controlul altor factori de risc).
Scăderea presiunii arteriale, responsabilă frecvent de ruptura unor anevrisme
trebuie făcută gradual (cu 20% zilnic). La pacienții fără HTA cunoscută, limita superioară este
160/95 mmHg; dacă tratamentul este necesar, ținta TA trebuie Să fi de 150/90 mmHg.
Hipertensiunea intracraniană, infarctul de miocard, insuficienta cardiacă cronică, insuficiența
renală, necesită particularizare de către medicul specialist neurolog.
Medicamentele recomandate pentru scăderea TA sunt: labetalol 1.\/., urapidil,
nitroprusiat de Na.
230
 CURS DE NEUROLOGIE

Tratamentul complicațiilor hemoragiei cerebrale

Tratamentul hipertensiunii intracraniene
Creșterea presiunii intracraniene, edemul cerebral și efectul de masă sunt asociate
cu morbiditate și mortalitate crescută după hemoragia cerebrală. Ținta tratamentului
presiunii intracraniene crescute este să se mențină PPC în jur de 6040 mmHg. Metodele
pentru decompresiunea medicală includ: Metode generale (ridicarea capului la 30 de grade
îmbunătățește scurgerea jugulară și scade hiperensiunea intracraniană, înlăturarea durerii și
sedarea). Se vor utiliza soluții hiperosmolare ca manitolul 20%, care produce o scădere
rapidă a presiunii intracraniene și este administrat în primele 20 de minute în bolus iv- Doza
de manitol 20% este de 0,75-1 g/kg corp administrat în bolus urmat de 025-0,5 g/kg corp la
3$ ore. Dacă hipertensiunea intracraniană nu poate fi controlată cu terapie osmotică și
hiperventilatie poate fi discutată posibiliatea inducerii comei barbiturice care reduce fluxul
sanguincerebral, scade metabolismul și, secundar, scade presiuneaintracraniană- Coma se
induce cu Pentobarbital (3-10 mg/kg corp cu rata de administrare 1 mg/ kg/minut sau
Thiopental 10 mg/kg în perfuzie continuă.

Crizele tip epilepticvor fi tratate ca și în alte etiologii.

în hemoragia subarahnoidiana combaterea vasospasmului se va face cu antagoniști
de calciu - Nimodipina. Se începe cu 0,7 mg/kg, urmat de 0,25 mg/kg/zi, timp de
4 zile fie per os, fie pe sondă nasogastrică.
Tratamentul chirurgical vizează:
- rezolvarea chirurgicală a malformației vasculare în raport cu tipul malformației și
starea clinică a bolnavului; prezența unei hidrocefalii acute necesită efectuarea în urgență a
unei derivații ventriculare externe; hidrocefalia cronică necesită efectuarea unei derivații
ventriculo-peritoneale sau ventriculo-cardiace.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Adams RD, Victor M., Ropper AH, Bolile cerebrovasculare, Principiile și practica
neurologiei clinice editia a Xa McGraw-Hill, 2014 trad Callisto 2017, 34: 778-885
2 BĂJENARU, OVIDIU Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie- Ed. a 2-a, rev. și
adăugită. - București : Amaltea, 2010
3. Roger VL, Go AS, LloyWJones DM, BenjaminEJ, Berry JD, Borden WB, et al-
Heart disease and stroke statistics-2012 update: a repott from the American Heart
Association Circulation. Jan 3 )
4. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention
death, myocardial infarction, stroke in high risk patients)BMJ 2002
5. Creager MA, Results of the CAPRIE trial: efficac and safe of CIO id rel versus
Med
6. Easton JD, et al; ARISTOTLE Committees and Investigators apixaban compared with
waffarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic
attack: a subgroup analysis of the ARISTOTLE trid Lancet Neurol
7. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias; European Heart Journal
(2011) 32, 1769-1818
231
 Bolile cerebrovasculare

8. Fox KIA, Hacke w Berger PB, Black HR Boden WE,et al- Clopidogrel and aspirin versus
aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events N Engl J Med 200t49:1982-89
9. Giroux, Élodie- "The Framingham Study and the Constitution ofa Restrictive Concept of
Risk Facton" Social History of Medicine 26, no. 1 (2012):94-112
10. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Stroke.
201$44:870-947 l l . Haikes PH, van Gijn J, Kappelle [J, Koudstaal PJ, Agra ESPRIT
stdy Group, Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia
of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial Lancet Neurol
12 Jones PH, Davidson MH, Stein EA et al, Comparison of the Efficacy and Safety of
Rosuvastatin Versus Atorvastatin, Simvastatin, and Pravastatin Across Doses (STELLAR*
Trial) Am J
13. Lovett JK, Coull AJ, Rothwell PM. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke
in populationåased incidence studies. Neurology 2004;62:569-73
14. Nissen S. E. et al. Effect of intensive compared with moderate lipid40wering therapy on
progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial, JAMA.

15. SPARCL Investigators, u Eng/ J Med, 20ff355:549-59

16. Tamm A, Impact of Stroke Care Unit on Patient Outcomes in a Community Hospital
Stroke. 2014; 45: 211-216

232
CAPITOLUL XIII

EPILEPSIILE IA ADULT
Irina MoiseiConstantinescu

Definitie
Epilepsia definește o afecțiune a sistemului nervos central, caracterizată
predispoziție pentru crize epileptice„ Este prezentă atât la adulți, cat șila copii. Modul de
manifestare este heterogen, fiind descrise diferite tipuri de crize epileptice șisindroame
epileptice, diverse etiologii posibile și, implicit, evoluții diferite.

Caracterizarea corectă și completă a diagnosticului de epilepsie, de la caz la caz, este

o condiție esențială pentru stabilirea unei abordări terapeutice șide susținere eficiente-

Terminologia epilepsiei șia tipurilor de epilepsie cunoaște o dinamică permanentă,

bazată pe avansarea înțelegerii mecanismelor epilepsiei Șipe preocuparea activă a
comunității de clinicieni șicercetători specializați în domeniu (International League Against
Epilepsy, ILAE), astfel încât, în ultimii 10 ani, s-au conturat periodic, noi definiții șiclasificări
ale epilepsiei, scopul fiind ameliorarea eficienței de diagnostic șitratament.

Elemente cheie de avut în vedere privind definiția epilepsiei :

1- O criză epileptică este "un eveniment", neînsemnând neapărat
și"afecțiunea" epilepsie (a se vedea definiția de mai sus). « Criza epileptică » și« afecțiunea
epilepsie » nu sunt sinonime. Această diferențiere este un element esențial în abordarea
pacientului care se prezintă pentru o primă criză epileptică- Diagnosticul de epilepsie
presupune un tratament antiepileptic, de cele mai multe ori, cronic, în timp ce o criză
epileptică izolată presupune, în primul rând, determinarea cauzei (este sau nu provocată de
un factor extern), I și, în funcție de aceasta poate să nu necesite tratament antiepileptic. A
nu se uita impactul psiho-social major al diagnosticului de "epilepsie", în special la pacienții
tineri, de unde responsabilitatea medicului specialist de a afirma un diagnostic clar
șidocumentat, pe baza informațiilor clinice șiparaclinice necesare.
2- Crizele epileptice pot fi provocate sau neprovocate
Provocate : leziuni cerebrale acute sau recente (ex. AVC, encefalită,
traumatism, tumoră), factori metabolici (ex. hipoglicemie, insuficiență
hepatică, hiponatremie, intoxicații sau sevrare bruscă substanțe, cum ar fi
alcool, benzodiazepine)
Neprovocate : fără un factor net potențial cauzator identificabil.
3- Epilepsia ca afecțiune presupune prezența crizelor epileptice recurente,
spontane, în absența unui factor provocatorEpidemiologie

240

233
 Scleroza laterală amiotrofică
Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS),în lume sunt aproximativ 70 milioane de
persoane care suferă de epilepsie, ceea ce face ca epilepsia să fie una dintre cele mai frecvente afecțiuni
neurologice în populația generală.

Sunt zone pe Glob în care nu se cunoaște cu precizie incidența epilepsiei, fiind în continuare o
afecțiune subdiagnosticată (șiimplicit subtratată), mai ales în țările cu probleme economice.
în Europa: aproximativ 6 milioane de persoane suferă de epilepsie în România: în evidență
aproximativ 200.000 pacienți, însă specialiștii estimează un număr mai mare (300.000-500.000 persoane)

Distribuția pe grupe de vârstă în Europa,

studiile au arătat:
Copii șiadolescenți : incidență 70/100.000 persoane/an (echivalent a 130.000 cazuri noi
pe an);
Adulți între 20-64 ani : incidentă 30/100.000 persoane/an (echivalent a 96.000 cazuri
noi pe an);
Persoane cu vârste egale sau peste 65 ani : incidență 100/100 000 persoane/an
(echivalent a 85.000 cazuri noi pe an).

Distribuția pe sexe
Femei: incidență 41 cazuri/100 000 persoane/an; prevalență 6/1000 persoane;
Barbați: incidență 49/100.000 persoane/an; prevalență 6 5/1000 persoane-

Aproximativ 20-30% din populația cu epilepsie prezintă mai mult de o criză epileptică/lună.

Fiziopatologie
Rezumativ, o criză epileptică este rezultatul unei descărcări anormale, excesive șihipersincrone a
unei populații corticale neuronale. Epileptogeneza reprezintă succesiunea de procese care transformă o
populație neuronală într-orețea hiperexcitabilă.
Criza epileptică se descrie ca ansamblul de manifestări clinice brutale, imprevizibile șitranzitorii.
Crizele epileptice sunt manifestări clinice polimorfe, însă pentru acelașipacient, în general, au o
prezentare stereotipă (acelașimod de prezentare și repetare).
în ultimele decade, progresul neuroștiințelor, în special în domeniul biologiei moleculare, al
neuroimagisticii șial genomicii, a permis ameliorarea înțelegerii mecanismelor care stau la baza crizelor
epileptice șia epilepsiei. Epilepsia se definește ca o disfuncție a rețelelor neuronale (« network disease »)
șinu doar ca un cumul de simptome rezultante ale unei anomalii cerebrale locale.
O criză epileptică este un fenomen dinamic, în evoluție, presupunând un debut, desfășurare șiun
sfârșit « Descărcarea epileptică » se produce întGoanumită zonă a cortexului cerebral, apoi se extinde mai
mult sau mai puțin, prin intermediul rețelelor

neuronale. În pofida progreselor majore ale cercetării, nu se cunosc însă în detaliu modificările SNC care
determină recurenta crizelor (ceea ce stă la baza definiției epilepsiei ca afecțiune).
în mod logic, simptomatologia unei crize epileptice depinde de zona inițială corticală unde este
inițiată (engl.« seizure onset zone »), de rețelele neuronale pe care le implică șide amploarea propagării-
De aici, descrierea de criză « focală » versus criză « generalizată ». O criză epileptică poate fi focală, focală

234
 CURS DE NEUROLOGIE
cu generalizare ulterioarăsau generalizată de la început (presupunând o propagare rapida șirecrutarea
simultană a mai multor arii cerebrale).
(Paroxistic» presupune un debut șiun sfârșit brusc. Durata unei crize de epilepsie este de la câteva
secunde, până la câteva minute. Statusul epileptic definește crize epileptice repetitive, subintrante, în
care pacientul nu îșimai reia starea de conștientă între crize. Este o urgență medicală. Mecanismele prin
care se produce «auto-limitarea» unei crize epileptice, deci care împiedică dezvoltarea unui (status
epileptic», nu sunt suficient Înțelese.

Proprietățile anatomice și electrofiziologice ale cortexului cerebral și anumiți factori care

determină nivelul activității neurale atât la nivel celular, cat și la nivel de rețea neuronală stau la baza
propagării activității epileptice.
La nivel neuronal : activitate influențată de mecanismele variate șicomplexe care modulează
nivelul de excitabilitate la nivel neuronal individual. Dinamica conexiunilor inhibitorii sau excitatorii intra-
rețea poate avea repercusiuni asupra excitabilității neuronale atât la nivel local, cat șila distanță- Una
șiaceeașicelulă poate avea o activitate cu consecințe inhibitorii sau excitatorii, în funcție de interacțiunile
intra-rețea șide dinamică a rețelei respective.
La nivel de retea neuronală (populație neuronală): pornind de la observații clinice, cum ar fi
apariția la distantă (luni sau chiar ani), după o perioadă « silențioasă » clinic, a crizelor epileptice la o
parte din pacienții care au suferit un traumatism cranian sever, sa constatat că există o transformare
progresivă, în timp, a rețelelor neuronale afectate, incluzând modificări la nivelul interneuronilor
inhibitori sau excitatori, fenomene « reverberatorii » la nivel de circuite neuronale prin înmugurirea
colateralelor axonale.

Mecanismul de bază al excitabilității neuronale este, așa cum se știe, potențialul de acțiune, o
stare de hiperexcitabilitate, influențată de statusul neurotransmiterii sinaptice (creșterea transmiterii
neurosinaptice excitatorii sau scăderea neurotransmiterii inhibitorii, modificări la nivelul canalelor voltaj-
dependente, modificări de concentrații ale ionilor intrasau extra-celulari) care favorizeazădepolarizarea
membranară.
Principalul neurotransmițător excitator este aminoacidul glutamat Subtipurile de receptori
glutamatergici pot fi găsiți la nivel post-sinaptic, la nivelul celulelor excitatorii sau la nivel de interneuroni
inhibitori, fiind descriși chiar șila nivel de celule gliale. Trebuie știut că receptorii glutamatergici sunt de tip
ionotropic, permițând direct influxul ionic după activarea de către glutamat (ex. receptorul N-metil-D-
aspaŔat, NMDA, reprezentând canale ionice ligand-dependente cu rol esențial în transmiterea și
plasticitatea sinaptică) șimetabotropici
242

(implicä un mesager secundar, proteina G asociatä membranei celulare, cu rol indirect asupra canalelor
ionice membranare).
Studii experimentale folosind modelul animal au arätat cä agonistii NMDA, AMPA 9ikainat pot
induce activitate epilepticä, in timp ce antagoni#tii acestora suprimä activitatea epilepticä, ceea ce are,
bineinteles, repercursiuni concrete asupra strategiilor farmacologice in tratamentul epilepsiei.
Principalul neurotransmitätor inhibitor, GABA (gamma-aminobutyric acid) interactioneazä cu 2
subtipuri majore de receptori: GABAA (postsinaptici) 9iGABAB (presinaptici). in creierul adult, receptorii
GABAA sunt permeabili pentru ionii Cl-, care intervin in hiperpolarizarea membranei celulare,determinånd
inhibarea potentialului de actiune. Aceasta explicä de ce anumite molecule utilizate in farmacologia
235
 Scleroza laterală amiotrofică
epilepsiei, cum ar fi barbituricele benzodiazepinele intervin in suprimarea activitätii epileptice, fiind
agonisti ai receptorilor GABAA.

Initierea unei descärcäri epileptice

Descärcarea hipersincronä din timpul unei crize epileptice apare intr-o zonä localizatä a cortexului
(engl."seizure onset zone"), cu propagare rapidä spre zonele invecinate, prin intermediul retelelor
neuronale (engl. "epilepsy networks").
Electrofiziologic, initierea unei crize epileptice se caracterizeazä prin douä evenimente: 1)
descärcare de inaltä frecventä a potentialelor de actiune (engl."highfrequency bursts of action
potentials") 2) hipersincronizarea activita!ll unei popula!ii neuronale. « Hiperactivitatea » presupune
existenta unei « hiperexcitabllltatl » unei « hipersincronizäri » ale activitätii neuronale. La nivel neuronal
individual, activitatea epileptiformä constä in descärcäri de potentiale de actiune. Descärcärile
sincronizate ale unui numär suficient de mare de neuroni este reprezentatä in vizualizarea unui "vårf' pe
EEG. Inregisträrile intracelulare au permis o mai bunäintelegere a potentialelor extracelulare }iale
modificärilor de potential membranar. Astfel, depolarizarea relativ prelungä a membranei neuronale este
datoratä influxului de Ca++ extracelular, care duce la deschiderea canalelor de Næ voltaj&pendente,
influx de Næ >igenerarea de potentiale de actiune repetitive. Hiperpolarizarea ulterioarä este mediatä de
receptorii inhibitori GABA >ide influxul de Cl- sau de efluxul de K+, depinzänd de tipul de celulä.

Propagarea activitätii epileptice

Activitatea epilepticä se propagä prin retele neuronale.
Propagarea activitätii epileptice implicä pierderea inhibitiei din jurul zonei unde a fost initiatä
criza epilepticä >iräspåndirea activitätii epileptice la alte arii cerebrale, prin conexiuni locale, dar fila
distantä, prin cäi asociative (cum sunt prezente, de exemplu, la nivelul corpului calos), determinånd
sincronizäri neuronale locale >iglobale.
Crizele epileptice (indiferent de etiologie) au la bazä disfunctia balantei dintre excita!ie cu
consecin!e asupra activitä!ii ionice extracelulare, proceselor metabolice intracelulare }iasupra
homeostaziei receptorilor membranari.
Propagarea activitä!ii epileptice este in mod normal prevenitä de hiperpolarizare fiprin
mecanisme neuronale inhibitorii- Propagarea activitätii epileptice implicä : o cre#tere a

K+ extracelular, acumulare a Ca++ în terminațiile presinaptice, cu creșterea eliberării sale, activarea

receptorilor NMDA, determinând activare neuronală.
Bazându-se pe circuite anatomo-funcționale relativ bine organizate Și Simple, sistemul limbic
(mezio-temporal) a fost intens studiat, considerânduse "un model" pentru înțelegerea mecanismelor
epilepsiei. Hipocampusul, prin microcircuitele sale susceptibile pentru epileptogenicitate, dar șicortexul
enthorinal șiamigdala sunt, de altfel, frecvent investigate în epilepsia rezistentă la tratamentul
medicamentos și cu indicație pentru chirurgia epilepsiei.
Au fost descrise, în mare parte, experimental, diferite mecanisme excitatorii la nivel de rețele
neuronale ale structurilor mezo-temporale, dar șiextra-temporale, uneori coexistând în creierul uman
epileptic.
O mențiune pentru crizele așa numite ”primar" generalizate, ale căror mecanisme nu sunt
complet descifrate ; par a fi generate prin activarea simultană a unor zone corticale întinse. Un tip de criză
generalizată este criza de tip "absentă" (percepută în special de anturajul pacientului ca o suspendare a
contactului timp de cateva secunde). La nivel de activitate electrică se regăsesc în timpul acestui tip de

236
 CURS DE NEUROLOGIE
criză epileptică, complexe "vâlț undă", care se presupun ca reflectă, de fapt, oscilații aberante ale unor
ritmuri prezente în timpul somnului, implicând conexiuni între talamus șicortex.

Electroencefalograma ca reflectare a activității electrice corticale

Fără a pretinde exhaustivitate, câteva detalii despre electroencefalograma (EEG), ca modalitate
pivot de diagnostic șiurmărire a pacienților cu epilepsie-
Electroencefalograma reprezintă înregistrarea activității electrice de la nivelul cortexului
cerebral, prin intermediul electrozilor plasați pe scalp. Se efectuează ideal în condiții de liniște absolută
șisemiobscuritate, pacientul fiind cu ochii închișișirelaxat. EEG-ul prezintă o excelentă rezoluție
temporală (arată desfășurarea în dinamică a eventualelor modificări patologice), spre deosebire de
datele imagistice (IRM), care prezintă o excelentă rezoluție spațială.
EEG măsoară potențiale electrice ale dendritelor neuronilor corticali- Neuronii piramidali
corticali sunt aliniați perpendicular pe suprafața corticală. Alinierea spațială șitemporală a potențialului
membranar generează un dipol.
Semnalul excitator antrenează la nivelul neuronului post-sinaptic un potențial postsinaptic
(engl.« post synaptic potentials prin intrarea în celulă a ionilor încărcați pozitivAcest proces determină o
sarcină negativă în spațiul extracelular din vecinătatea sinapsei. Se formează astfel un dipol la nivel
neuronal, cu sarcina negativă la nivelul părții distale a dendritei șisarcina pozitivă aproape de corpul
celular. Electrodul de scalp captează potențialul negativ al dendritei neuronale.
Undele EEG se împart în patru frecvente majore: delta (0-3 Hz), teta (44 Hz), alfa (8-13 Hz), beta
(> 14 Hz). Bazele fiziologice ale acestor ritmuri cerebrale au fost șisunt intens studiate, descriindu-se un
"pacemakef' intrinsec la nivel de cortex șitalamus, cu rol de generator electric.
în general, undele EEG se caracterizează în funcție de câțiva parametri: frecvență (alfa este
frecvența « de bază » normală a creierului adult, evidențiată în starea de veghe relaxată, cu ochii
închiși), amplitudine, localizare, organizare, reactivitate (la stimuli cum ar fi
244

zgomotul sau rostirea numelui pacientului) șidesigur, se ține cont de starea clinică a pacientului în
momentul înregistrării EEG (exemplu: comă, somn profund, afecțiune neurodegenerativă cunoscută).
Activitatea epileptiformă la pacienții cu epilepsie include vârfuri, unde ascuțite șicomplexe de
vârf-undă, evidențiate sporadic pe înregistrarea EEG, între crize (modificări intercritice) sau, în salve
prelungite (în general peste 10 secunde), « recrutante în timpul unei crize epileptice.
Alterarea funcției cerebrale poate rezulta, în anumite situații, în încetinirea difuză sau localizată
(« focală ») a activității EEG, reflectată prin ritmuri lente pe EEG (delta, teta). Atunci când este
localizată, încetinirea patologică a activității cerebrale, poate fi corelată cu leziuni focale cerebrale
(exemplu, tumoră cerebrală sau AVC); când este difuză, încetinirea patologică semnalează, de cele mai
multe ori, o suferință de tip ”encefalopatie". Cauzele suferinței focale sau difuze se stabilesc combinând
datele clinice, cu cele EEG șicu datele imagistice (de preferat IRM cerebral).
Metode de " activare" EEG : închiderea șideschiderea ochilor, respirația profundă timp de 3
minute (hiperpnee), stimularea luminoasă intermitentă, privarea de somn reprezintă modalități de a
crește valența diagnostică a EEG, « stimulând » apariția modificărilor epileptice, în unele situații, dacă nu
există contraindicații (de exemplu, un AVC recent pentru hiperpnee). Aceste metodesunt aplicate curent.
Este de preferat să se asocieze și înregistrare video (camera video centrată pe jumatatea superioară a
corpului pacientului) la traseul EEG, pentru a capta eventualele modificări de comportament ale
pacientului corelate cu anomaliile EEG.

237
 Scleroza laterală amiotrofică
înregistrarea EEG, indiferent de durată (minimum 20-30 min) trebuie să asocieze șio derivație
ECG, importantă pentru monitorizarea ritmului cardiac șia modificărilor de ritm, legate sau nu de
fenomene epileptice.

Clasificarea crizelor epileptice

Liga Internațională de luptăîmpotriva epilepsiei (ILAE) a propus în ultimii ani noi I
clasificări ale crizelor epileptice, bazate pe progresele recente șiimportante în intelegerea mecanismelor
fiziopatologice, implicând modificări ale perspectivei de abordare diagnostică șiterapeutică.
Astfel, ILAE a propus în 2016-2017 0 clasificare numită « operațională » (practică) a crizelor
epileptice, reflectând progresul permanent al conceptelor șial categorizării tipurilor de epilepsie în
activitatea clinică curentă. Desigur, ne asteptăm ca aceste clasificări să fie supuse în continuare unui
proces continuu de ameliorare.
Clasificarea operațională a crizelor epileptice se dorește a fi un instrument de lucru pentru
clinician șiare la bază descrierea modului de debut al crizelor.
Prin debutul unei crize epileptice se înțelege prima/primele manifestări perceptibile, de unde
importanța capitală a anamnezei, a informațiilor culese de la martorii crizelor șia observației clinice.
Debut focal: motor/ non-motor
l
A. Motor: comportamente motorii, simple sau complexe; de exemplu : automatisme
masticatorii, clonii2 ale unui membru, mioclonii3 ale unei extremități, atonie4 a unui membru,
tonic5

B. Non-motor: vegetativ (senzația de căldură ascendentă, transpirații, roșeața feței, etc);

senzorial (vizuale, auditive, olfactive, vestibulare, cum ar fi senzația de plutire); cognitiv
(tulburări de limbaj, senzația de «dójâ-vu»ž iluzii, halucinații, etc); emoțional (anxietate,
frică, extaz, etc) ; baraj comportamental (se oprește brusc și temporar din activitatea în curs,
de exemplu scris) Debut generalizat: motor/non-motor A Motor: tonic, clonic, tonico-
6
clonic , etc.
B. Non-motor (absență): tipici, atipic8, mioclonii
Debut focal cu propagare bilaterală: o criză care debutează focal și se propagă rapid, cuprinzând rețele
neuronale din ambele emisfere cerebrale Debut neprecizabil ("unknownt informațiile la dispoziție sunt
incomplete, permit însă anumite presupuneri până la completarea acestora): motor/non-motor
Debut neclasificabil: informațiile sunt insuficiente șinu permit o clasificare sau imposibilitate de a
încadra în celelalte categorii

Față de vechile clasificări, conceptul de "pierdere sau suspendare a stării de conștientă", în sensul
deaferentării temporare de la mediul extern, devine mai nuanțat, bazat pe date subiective șiobiective, de
la caz la caz.

Terminologie
I
Automatism epileptic= activitate motorie involuntară și fără scop precis, însoțind unele crize, cu
absența temporară a contactului cu mediul înconjurător
2 Clonii - contracții musculare involuntare, susținute, repetitive (de obicei 1 contracție la 2-3 sec),
de amploare variabilă
3
Mioclonii = contracții musculare involuntare, de durată foarte scurtă (sub 1 sec), de amplitudine
redusă, la nivelul unui mușchi sau a unor grupe musculare

238
 CURS DE NEUROLOGIE
4
Atonic = pierdere bruscă a tonusului muscular
5
Tonic = creșterea bruscă a tonusului mușchilor extensori
6
Tonicodonic = descrie succesiunea a două faze ale unei crize epileptice: inițial componenta
tonică, însoțită de cădere șiapoi clonică, reprezentată de secuse repetitive ale membrelor
7
Absența tipică = pierdere bruscă, bine delimitată, de scurtă durată a contactului cu mediul
înconjurător (conștienta), cu întreruperea activității în curs și lipsa răspunsului la stimulare; durată de
câteva secunde, cu reluarea activității, ca și cum nu ar fi fost întreruptă; este descrisă specific clinic și
electroencefalografie
8
Absența atipică = debutul și sfârșitul suspendării conștientei mai puțin nete, poate fi
însoțită de fenomene de tip mioclonic (palpebral), pierderea subtilă a tonusului muscular la nivel de
extremitate cefalică, trunchi sau un membru.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de epilepsie se afirmă, în general, când există cel puțin două crize epileptice
neprovocate survenite la mai mult de 24h distanță una de alta.
Termenul de « neprovocate » precizează absența unui context acut cu rol favorizant asupra
crizelor, cum ar fi consumul excesiv de alcool sau sevrajul, de etiologie

239
 Scleroza laterală amiotrofică
246

medicamentoasă (exemplu, sevrajul brusc de benzodiazepine) sau de alcool, consumul

excesiv de droguri, anumite tulburări electrolitice, metabolice (exemplu, insuficienta
hepatică, hipoglicemia), insuficiența renală, hipoxia cerebrală de diferite cauze, etc- Privarea
de somn este cunoscută ca favorizând crizele de epilepsie- Cu toate acestea, privarea de
somn nu este considerată în sine, un factor provocator, ci revelator al fenomenelor
epileptice- Toate acestea subliniază, încă o dată, importanța capitală a unei anamneze
detaliate șiefectuată prompt la internare. Este majoră diferența, cu impact direct asupra
pacientului, între un diagnostic de criză epileptică provocată (se corectează factorii
provocatori, nu se administrează în general tratament antiepileptic) și un diagnostic de
epilepsie, implicând riscul de recurență al crizelor spontane.
Prima criza epileptică. Noi date bazate pe evidențe clinice (engl.«evidence-based
medicine») recomandă considerarea unui tratament antiepileptic,încă de la apariția primei
crize neprovocate, cu scopul de a diminua riscul de recurență a crizelor, considerat la adulți,
mai mare în primii doi ani de la prima criză (21%-45%). Astfel, pre-existența unor modificări
cerebrale (exemplu, leziuni post traumatism cerebral sever în antecedente), depistarea unor
anomalii cerebrale semnificative (exemplu, un AVC major), detectarea unor anomalii
epileptiforme de la prima înregistrare EEG sau apariția nocturnă a crizei, recomandă
inițierea tratamentului antiepileptic. Sa constatat că tratamentul antiepileptic inițiat încă de
la prima criză, reduce riscul de recurență în primii doi ani, nu însă șidupă 3 ani. Ramâne la
latitudinea clinicianului, în funcție de datele la dispoziție șide discuția informată cu
pacientul, luând în calcul șiefectele secundare posibile ale tratamentului antiepileptic,
abordarea terapeutică după o primă criză epileptică, de la caz la caz
Statusul epileptic. Defineștecrize cu durată prelungită sau repetate la intervale
scurte,cu absența recuperării între crize. Este o urgență medicală.
Diagnosticul pozitiv de epilepsie presupune mai multe etape A
Etapa CLINICĂ (fundamentală !)
l. Este evenimentul descris o criză de epilepsie ?
Anamneza detaliată șidate de la anturaj, eventual înregistrări video ale crizei,
daca este posibil (contributive)
Observația clinică atunci când obiectivăm o criză
Modul de debut al crizei (ajută la clasificarea operațională, valența
localizatoare a zonei de inițiere a descărcării epileptice) (Tabel 1) Modificările
premergătoare crizei, fenomenul de aură9
Circumstanțele de apariție (unde, când, ce activitate desfășura pacientul, etc)
Simptome șielemente clinice în timpul crizei
Durata (aproximativă)
Starea clinică reziduală (post-crjtică) : caracterizare (somnolență, confuzie,
agitație, cefalee, etc), durata (în general, durată între 5-30 minute;
revenirea bruscă la « normalitate după câteva secunde, ridicăîntrebări de
diagnostic diferențial, în special cu sincopa sau alte disfuncȚii
cardiovasculare). Fenomenul Todd constă în prezența unui deficit temporar
motor al unui membru post criză epileptică, de amploare șide durată

240
 CURS DE NEUROLOGIE
variabilă (în general între 30 minute și36h, ceea ce ridică probleme de
diagnostic

diferențial uneori, cu fenomene cerebro-vasculare acute); însoțește

aproximativ 13% dintre crizele epileptice focale sau focale cu propagare
bilaterală.
Incontinenta urinară, mușcătura limbii sunt fenomene care, deși impresionează
anturajul, reflectând «generalizarea» crizei epileptice, nu constituie factori
patognomonici pentru epilepsie (pot fi întâlnite șiîn sincopa convulsivantă de
exemplu) sau nu constituie factori de gravitate ai prognosticului, semnalează
doar amploarea fenomenului.
Antecedentele personale (vârsta de apariție a crizelor, prezența suferinței la
naștere, etc.), familiale
Prezența sau nu a crizelor nocturne (morfeice)
9
Aura epileptică = fenomen ictal subiectiv, care poate preceda o criză "observabil㔕
electrofiziologic, se produc descărcări epileptice în regiuni cerebrale accesibile conștientei
șideci, cu potențial de memorare. Aura este stereotipă (mereu aceeași) pentru un pacient cu un
singur tip de crize.
Sa demonstrat că o anamneză minuțioasă relevă fenomene compatibile cu crize
epileptice anterior crizei care a adus efectiv pacientul la medic/spital (deci nu este o primă
criză), cu implicații terapeutice șide urmărire ulterioară.

Tabel 1 -Exemplificări de corespondențe semiologico-topografice pentru simptomele care

caracterizează debutul unei crize epileptice, cu valențe localizatoare în vederea unui
tratament neurochirur ical
Ex resia clinică Ti de criză focală Localizare
Contracții tonice sau Criză motorie Arie motorie
clonice ale unui membru primară aria 4 Brodmann
Hipersalivație, masticație Criză motorie Operculo-insulară
Percepție vizuală Criză senzorială Occipito-temporală
deformată vizuală
Halucinații auditive Criză senzorială Temporală
auditivă
Gust sau miros ireale Criză senzorială Uncus hipocampic
olfactivă
Senzația de plutire Criză senzorială Temporală
vestibulară
Senzația de teamă Criză non-motorie Mezi04emporală
cu com onentă emo ională (ami dala)
Parestezii la nivel de un Criză senzitivă Parietal
hemicorp
Afazie Criză nomłotorie, Fronto-temporal
com onentă co nitivă anterior (centrii limba 'ului)

241
 Scleroza laterală amiotrofică
248

2. Care este tipul de criză epileptică, conform clasificării operaționale ILAE (debut
focal, debut generalizat, debut focal cu propagare ulterioară, debut neprecizat sau
neclasificabil) ?

3. Care este tipul de epilepsie?*

_ Focal
- Generalizat
Focal + generalizat
- Imposibil de precizat
- Conform rapoartelor ILAE, aceasta este etapa de clasificare
diagnostică la care ar trebui ajuns cel mai frecvent în practica uzuală

4. Este vorba de un sindrom epileptic?

Prin sindrom epileptic se înțelege o entitate diagnostică bazată pe un fenotip clinic
(simptome șisemne) șiEEG distinct, cu debut tipic la anumite vârste (nou-născut, copil,
adolescent, mai rar, la adult). Se caracterizează prin particularități etiologice, de prognostic
șide tratament șiau, de cele mai multe ori, o bază genetică. Identificarea la timp a unui
sindrom epileptic facilitează alegerea medicației adecvate, anumite sindroame epileptice
agravându-se dacă se administrează anumite antiepileptice.

Exemple:
sindromul Dravet, o formă rară șiseveră de epilepsie, diagnosticată la nou-
născut sau la copilul mic, însoțită de tulburări de dezvoltare psihomotorie
(« encefalopatie epileptică »); debut relevat în 60% din cazuri printpocriză
epileptică asociată cu un sindrom febril; aproximativ 75% dintre pacienții cu
sindromul Dravet prezintă mutații ale genei SCNIA, codând subunități ale
canalului de sodiu membranar la nivel de sistem nervos central ; epilepsia
de tip absente a copilului: forma genetică de epilepsie generalizată asociată
cu descărcări epileptice caracteristice, generalizate, prezentă la copii cu
dezvoltare, de altfel, normală ; debut între 2 și12 ani, crizele de tip absență
pot fi zilnice șinumeroase, autolimitânduse, în general, cu vârsta ; poate fi
asociată cu un substrat genetic epilepsia mioclonică juvenilă (debut între
845 ani) caracterizată prin crize mioclonice asociate cu crize generalizate
tonico-clonice, cu un examen neurologic normal intercritic ; poate avea un
substrat genetic. epilepsiile reflexe : declanșate numai de un stimul
specific (exemplu, actul cititului) ; poate fi, în anumite cazuri, o componentă
genetică.

5. Se poate afirma o etiologie specifică a epilepsiei ?

242
 CURS DE NEUROLOGIE
Task Force ILAE propune în 2016 0 grupare în 6 mari categorii a principalelor cauze
posibile pentru epilepsie, lăsând loc pentru noi categorii în paralel cu dezvoltarea înțelegerii
mecanismelor epilepsiei (există categoria etiologiilor « necunoscute »):

1. Genetică
2. Structurală
3 Metabolică
4. Imunologică
5. Infecțioasă
6. Necunoscută
Cauza genetică șistructurală au beneficiat în mod special în ultimul deceniu de
evoluția metodelor de diagnostic, genetic șirespectiv de imagistică cerebrală-
Comisia ILAE include, în cadrul protocolului de identificare șiclasificare al
epilepsiilor, și contribuțiacomorbidităților, abordate de la caz la caz, pentru construirea
diagnosticului pozitiv de epilepsie.

1. Cauze genetice: anomalii de canale ionice, anomalii mitocondriale, etc. Exemple:

epilepsia frontală nocturnă autosomal dominantă, epilepsia mioclonică juvenilă,
anumite tipuri de epilepsie la nou-născut șicopil, inițial clasificate drept "idiopatice"
(în prezent, s-au descris mutații genetice responsabile de modificări ale canalelor
ionice de sodiu membranar).

2. Cauze structurale (lezionale, evidențiate de imagistica cerebrală, în special IRM

cerebral) :
A) anomalii de dezvoltare corticală (prin defect de migrare neuronală) .
cauze frecvente de farmacorezistentă ; mai multe tipuri de malformații,
cea mai frecventă fiind displazia corticală focală ; simptome de apariție
la vârste variabile.
B) tumorale : se presupune ca 10-15% dintre epilepsiile adultului sunt
cauzate de tumori supratentoriale, implicând precoce cortexul . astrocitom
de grad mic, oligodendrogliom, meningiom C) vasculare o AVC (ischemic
sau hemoragic, arterial sau venos) : în faza acută, în special AVC hemoragic
șitromboflebitele cerebrale generează crize de epilepsie ; la distanță: leziuni
sechelare post AVC una dintre cauzele cele mai frecvente de AVC la vârstnic
O Malformații vasculare : arteri0Aenoase, cavernoame D)
traumatisme o Crize de apariție precoce (în prima săptămână, risc de
recrudescentă) o Crize la distantă, în primii 2 ani (perioada de latență
clinică, în care se produc remanieri ale hiperexcitabilității neuronale)
NB: prezenta unui traumatism cranio-cerebral, chiar și ușor, crește riscul de apariție
a crizelor epileptice

3. Cauze metabolice (non-lezionale) o Hipoglicemie : crize tonico-clonice

250

243
 Scleroza laterală amiotrofică
o
Hiperglicemie cu hiperosmolaritate o
Hiponatremie, hipocalcemie o
Insuficienta renalá

4 Cauze imunologice: afectiuni inflamatorii $imunologice sistemice, cum ar fi lupusul

eritematos diseminat ; encefalita Rassmusen (afectiune neurologicá rará $cronicá,
caracterizatã prin fenomene de inflamatie cerebralã, unilateralá, mediate imun,
insotite clinic de epilepsie farmaco-rezistentã, deteriorare neurologicã} cognitivã
progresivá)
5 Cauze infectioase- infectii virale pi bacteriene cu atingere parenchimatoasá
cerebralã: encefalite (exemplu, encefalita herpeticã), meningo-encefalita, abcese
cerebrale ; cisticercoza, tuberculoza (tuberculoame) ; HIVB. Etapa PARACLINICÃ

Schematic, etapa paraclinicá de diagnostic ar putea fi inscrisá in triunghiul

EEGIMAGISTICÃ-GENETICÃ-

Examen EEG
-intr-oprimá etapá, examen « standard », insemnând o inregistrare in timpul stárii de
veghe, de scurtá duratá (2000 minute), de preferat cât mai apropiat in timp de momentul
survenirii crizei (in primele 2 sáptãmâni) ,
-se poate completa, in centre specializate, cu EEG « prelungit », insemnând, fie EEG
prelungit de veghecu siestã (somnul favorizeazá, asa cum am mai spus, reliefarea
eventualelor modificári epileptice), fie EEG nocturn (somn) sau EEG inregistrat continuu pe
parcursul a 24-72h.
- relevá modificári epileptiforme « intercritice » (in afara crizelor, dificil de surprins pe
inregistrári de scurtá duratá), utile pentru diagnosticul pozitiv.

Bilant imagistic : se bazeazá pe examenul IRM cerebral, « protocol epilepsie », in care se

efectueazá secvente dedicate, fine (milimetrice), permitând evidentierea unor anomalii
structurale sau a unor leziuni care stau Ia baza disfunctiei epileptice (cum ar fi scleroza
hipocampicã, displazia corticalá focalá sau alte anomalii de dezvoltare corticalã, dar
$sechele post-AVC sau traumatice sau tumori de grad mic). Bilantul imagistic are o
importan!á deosebitã in managementul pacientului cu epilepsie Ia care se pune problema
unei abordári neurochirurgicale rezective. Orice pacient cu diagnostic afirmat de epilepsie ar
trebui sá beneficieze de un IRM cerebral, dedicat- MB. aproximativ 25% dintre pacienti au
un IRM fárá leziunL

Diagnostic genetic : testarea geneticá utilá fie pentru a clarifica un diagnostic sau pentru
a evalua riscul de epilepsie atunci când existá agregare familialá importantá. N.B.
farmacogenetica, o ramurá foarte activá a geneticii, promite prin descoperiri recente,
afirmarea cu precizie a asocierii dintre anumite variante genetice de epilepsie ráspunsul Ia
tratament-

244
 CURS DE NEUROLOGIE
Alte teste de laborator : biochimice (glicemie, ionograma sanguină, teste hepatice, teste
renale, hemoleucograma), examenul LCR, teste toxicologice se efectuează în funcție de
contextul anamnestic șiclinic al fiecarui pacient.

6 Diagnostic diferențial
Pentru crize de aspect tonico-clonic:
> Sincopa (poate fi convulsivantă, cu pierdere de urină). Elemente de
orientare diagnostică : contextul declanșator, istoric cardio-vascular
cunoscut, durata scurtă șirevenirea la normal rapidă, fără confuzie sau
deficit postcritic
> Crize psihogene, non-epileptice. Elemente de orientare diagnostică
producerea în anumite contexte emoționale sau de stres. De multe
ori însă diagnosticul este dificil, crizele psihogene coexistând cu crizele
epileptice. înregistrarea se dovedește în mod particular
utilă.
Pentru crize de aspect focal •
Crize de angoasă/atacuri de panică. Elemente de orientare diagnostică :
în general de durată mai prelungă decât o criză de natură epileptică.
Contextul de apariție. Absență sau puține elemente stereotipe.
Dificultate de diagnostic atunci când co-există cu crize epileptice de
etiologie mezio-temporală/frontală.
Parasomnie (somnambulism, teroare nocturnă). Elemente de orientare
diagnostică : anamneza detaliată ; aspectul stereotip al
comportamentului nocturn trebuie să ridice un semnal de alarmă
privind o etiologie posibil epileptică. Contribuția importantă a
înregistrării video-EEG nocturn-
Migrenă cu aură. Elemente de orientare diagnostică : modul de derulare
progresiv, crescendo.
Atacul ischemic tranzitor (AIT) (de exemplu, în teritoriul
vertebrobazilar). Elemente de orientare diagnostică : deficit neurologic
prezent inițial, uneori mai multe deficite în acelașitimp, în funcție de
topografia zonei cerebrale afectate, istoricul vascular, durata mai mare
a fenomenului neurologic.
Ictus amnezic. Elemente de orientare diagnostică : componenta
amnezică dominantă, durata în medie de câteva ore, absența altor
modificări neurologice. Prezența unui martor facilitează diagnosticul
de ictus amnezic.

7. Aspecte particulare în abordarea epilepsiei:

Tl. Epilepsia de lob temporal

> Cea mai frecventă formă de epilepsie cu crize focale la adult

245
25
2

>
Cri
zel
e
de
but
eaz
ă la
niv
elu
l
lob
ulu
i
te
mp
ora
l
(m
ezi
al
sau
lat
era
l) ;
la
niv
el
me
zio
-
te
mp
ora
l,
scl
ero
za
hip
oca
mp
 CURS DE
NEUROLOGIE
ică
(ev
ide
nți
ată
pri
n
IR
M
cer
ebr
al)
est
e,
de
exe
mp
lu,
o
lezi
un
e
îna
lt
epi
lep
tog
en
ă
> Se
car
act
eriz
eaz
ă
pri
n
fen
om
en
e
de
tip
aur

24
7
 ă (a
se
ved
ea
de
fini
ția
de
ma
i
sus
),
cu
se
mi
olo
gie
cor
esp
unz
ân
d
arii
lor
fun
cți
on
ale
lez
ate
situ
lbu
rări
de
me
mo
rie
int
erc
riti
ce
Aur
a în
epil
eps
 CURS DE
NEUROLOGIE
ia
te
mp
ora
lă
po
ate
ave
a
asp
ect
e
vari
ate

Sen
zați
a
de
«
dćj
â-
vu
»(a
ma
i
trăi
t
exa
ct
ace
lași
epi
sod
, în
con
tex
t
ide
nti
c,
în
tre
cut

24
9
 ),
de
per
son
aliz
are
,
sta
re
de
plu
tire
,
etc

Sentim
ente de
frică/fu
rie/plăc
ere/agr
esivitat
e/râs/p
lâns

Si
mp
to
me
veg
eta
tiv
e :
car
dia
ce
(ta
hic
ard
ie,
bra
dic
ard
ie,
asi
 CURS DE
NEUROLOGIE
stol
a)/
tra
nsp
iraț
ii/
înr
oși
rea
feț
ei/
mo
difi
cări
res
pir
ato
rii

>
P
o
a
t
e
fi
di
fi
ci
l
d
e
di
a
g
n
o
s
ti
c
a
t
(s
i
25
1
m
p
t
o
m
e
c
a
r
e
s
e
p
r
e
t
e
a
z
ă
la
di
f
e
ri
t
e
di
a
g
n
o
s
ti
c
e
di
f
e
r
e
n
ți
al
 CURS DE
NEUROLOGIE
e
)

Este
frecv
ent
farm
acore
ziste
ntă
>
E
p
il
e
p
si
a
t
e
m
p
o
r
al
ă
f
a
r
m
a
c
o
r
e
zi
st
e
n
t
ă
el
ig
i

25
3
b
il
ă
p
e
n
tr
u
c
h
ir
u
r
gi
a
e
p
il
e
p
si
ei
c
u
n
o
a
șt
e
r
e
z
u
lt
a
t
e
f
o
a
rt
e
b
u
n
 CURS DE
NEUROLOGIE
e
p
o
st
-
i
n
t
e
r
v
e
n
ți
e,
c
u
o
r
a
t
ă
m
a
r
e
d
e
s
u
c
c
e
s
(
a
m
el
i
o
r
a
r
e

25
5
s
a
u
c
h
ia
r
d
is
p
a
ri
ți
a
c
ri
z
el
o
r
e
p
il
e
p
ti
c
e
la
7
0
-
8
0
%
d
i
n
tr
e
p
a
ci
e
n
 CURS DE
NEUROLOGIE
ți
,
d
a
c
ă
s
el
e
c
ți
a
p
a
ci
e
n
ți
l
o
r
p
e
n
tr
u
c
h
ir
u
r
gi
e
a
f
o
st
e
f
e
c
t
u
a

25
7
 t
ă
c
o
r
e
s
p
u
n
z
ă
t
o
r)
72 Epilepsia farmacorezistentă

> Definiție : Eșec a două antiepileptice, bine tolerate șicu indicație corectă (utilizate fie
în monoterapie, fie în asociere), pe o durată adecvată de timp (12 luni), în a controla
crizele (pacient fără crize).
> Aproximativ 40% dintre pacienții diagnosticați cu epilepsie se dovedesc a fi
farmacorezistenți
Riscul de moarte este mai ridicat la pacienții cu epilepsie farmacorezistentă (de la
210 ori decât în populația generală) ; Fenomenul « SUDEP » (Sudden Unexplained
Death în Epilepsy) este cauza principală de mortalitate, mecanismul fiind insuficient
cunoscut (examenele anatomopatologice au exclus leziuni traumatice sau toxice) ;
Problematica: evaluarea corectă a farmacorezistenței în centre specializate, prin
mijloace de evaluare corespunzătoare ("pseudo<armacorezistența” poate fi dată de
lipsa de aderență la tratament, erori în alegerea medicației adecvate sau chiar erori
de diagnostic al epilepsiei) Management:
Etapa de evaluare pre-chirurgicală (esențială!, se efectuează în centre specializate),
are 2 scopuri principale: a) permite selecția pacienților eligibili pentru chirurgia
epilepsiei șiidentificarea zonei/zonelor epileptogene de ablatat; b) evaluează dacă
rezecția zonei epileptogene implică consecințe severe neurologice șicognitive
pentru pacient

a) Evaluare
pre-
chirugicală
neinvazivă
(faza 1):
grupează
complemen
tar
înregistrare
 CURS DE
NEUROLOGIE
a video-EEG
prelungită
(minim 32
de canale
EEG șiîn
general,

sevrarea
medicației
antiepilepti
ce pe
parcursul
înregistrării)
, cu datele
imagistice
(IRM
cerebral),
examen
neuropsihol
ogic
aprofundat
pentru a
determina
eventualele
deficite
cognitive
prezente, a
evalua
riscul de
afectare
cognitivă
posbchirurg
ie, examen
psihiatric
(important
șiîn
evaluarea
capacității
pacientului
de a integra
importanța
șiconsecint
ele
25
9
eventuale
ale actului
neurochirur
gical),
explorări
funcționale
ce țin de
medicina
nucleară
(PET,
SPECT, IRM
funcțional)
ajutând la o
localizare
cât mai
precisă a
zonei
epileptogen
e.
b) Discuție
multidiscipli
nară a
rezultatelor
etapei între
specialiștii
implicați în
investigațiil
e de la
punctul a) :
neurolog,
neurochirur
g,
neuropsihol
og, imagist,
specialist în
medicina
nucleară ;
aprecierea
risc versus
beneficiu al
chirurgiei
c) Evaluare
prechirurgic
ală invazivă
(faza II):
 CURS DE
NEUROLOGIE
atunci când
etapa
neinvazivă
nu este
suficientă
șisunt
necesare
date
suplimentar
e pentru
localizarea
cu precizie a
zonei
epileptogen
e, plasarea
de electrozi
intracranian
sau ”griď
(grila/plasă
de electrozi)
epicranian
și
înregistrare
a
semnalelor
electrice,
combinând
deci
rezoluția
temporală a
EEG-ului cu
o rezoluție
spațială
foarte bună
a plasării
intracranien
e, localizate
a
electrozilor

Chi
rur
gia
epil

26
1
eps
iei
(a
se
ved
ea
ab
ord
are
a
ter
ape
utic
ă)
>
M
et
od
e
co
m
pl
e
m
en
tar
e/
ad
ju
va
nt
e:
ex
e
m
pl
u,
sti
m
ul
ar
ea
ne
rv
ul
 CURS DE
NEUROLOGIE
ui
va
g
(a
se
ve
de
a
ab
or
da
re
a
ter
ap
eu
tic
ă)
>
Ev
ol
uți
e :
la
pa
cie
nți
i
co
re
ct
sel
ec
taț
i,
chi
ru
rgi
a
ep
ile
psi
ei
es

26
3
te
fo
art
e
efi
cie
nt
ă;
cel
e
m
ai
bu
ne
re
zul
tat
e
se
ob
țin
la
pa
cie
nți
i
cu
ep
ile
psi
e
de
lo
b
te
m
po
ral
,
ap
oi
pe
nt
ru
pa
 CURS DE
NEUROLOGIE
cie
nți
i
cu
ep
ile
psi
e
ex
tra
4e
m
po
ral
ă.
Se
co
ns
tat
ă
o
pe
rsi
st
en
tă
a
un
ui
re
zul
tat
po
stc
hir
ur
gie
sa
tis
făc
ăt
or
(re
du

26
5
 ce
re
cu
pe
st
e
50
%
a
cri
zel
or)
la
5
sa
u
10
an
i
de
ur
m
ări
re.

7 3.
Epil
epsi
a la
fem
eia
grav
idă
>
9
0
%

d
i
n
t
r
e
 CURS DE
NEUROLOGIE
f
e
m
e
il
e
d
i
a
g
n
o
s
ti
c
a
t
e
c
u
e
p
il
e
p
s
i
e
,
s
u
b
t
r
a
t
a
m
e
n
t
ș
i
u

26
7
r
m
ă
ri
r
e
m
e
d
i
c
a
l
ă
a
d
e
c
v
a
t
ă
,
n
a
s
c
c
o
p
ii
s
ă
n
ă
t
o
ș
i,
d
u
c
â
n
d
 CURS DE
NEUROLOGIE
c
u
b
i
n
e
l
a
t
e
r
m
e
n
o
s
a
r
c
i
n
ă
>
S
u
n
t
n
e
c
e
s
a
r
e
î
n
s
ă
p
r
e
c
a

26
9
u
ți
i
s
u
p
li
m
e
n
t
a
r
e
f
a
ț
ă
d
e
s
a
r
c
i
n
a
l
a
o
f
e
m
e
i
e
f
ă
r
ă
e
p
il
e
p
 CURS DE
NEUROLOGIE
si
e

o
î
n
p
ri
m
u
l
r
â
n
d
,
«
p
l
a
n
i
fi
c
a
r
e
a
»
s
a
r
c
i
n
ii
,
d
is
c
u
ți
a
a

27
1
n
ti
c
i
p
a
ti
v
ă
d
i
n
t
r
e
p
a
c
i
e
n
t
ă
și
s
p
e
c
i
a
li
ș
ti
i
i
m
p
li
c
a
ți
î
n
î
n
 CURS DE
NEUROLOGIE
g
ri
ji
r
e
a
s
a
d
e
s
p
r
e
d
o
ri
n
ț
a
d
e
a
a
v
e
a
o
s
a
r
c
i
n
ă
,
p
e
r
m
iț
â
n
d

27
3
n
e
u
r
o
l
o
g
u
l
u
i
și
m
e
d
i
c
u
l
u
i
o
b
s
t
e
t
ri
c
i
a
n
s
ă
p
u
n
ă
î
n
a
p
li
c
 CURS DE
NEUROLOGIE
a
r
e
,
p
ri
n
t
G
0
c
o
l
a
b
o
r
a
r
e
a
p
r
o
p
i
a
t
ă
,
m
ă
s
u
ri
p
r
e
v
e
n
ti
v
e

27
5
p
e
n
t
r
u
m
a
m
a
și
v
ii
t
o
r
u
l
c
o
p
il
,
c
u
m

a
r
fi
d
o
z
a
r
e
a
și
a
d
a
p
t
a
r
 CURS DE
NEUROLOGIE
e
a
t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i
a
n
ti
e
p
il
e
p
ti
c

s
u
p
li
m
e
n
t
a
r
e
a
c
u
a
c
i
d

27
7
f
o
li
c
(
n
e
c
e
s
a
r
d
e
z
v
o
lt
ă
ri
i
e
m
b
ri
o
n
u
l
u
i,
u
n
e
l
e
a
n
ti
e
p
il
e
p
ti
 CURS DE
NEUROLOGIE
c
e
p
o
t
e
n
ț
e
a
z
ă
e
x
c
r
e
ți
a
a
c
i
d
u
l
u
i
f
o
li
c
d
i
n
o
r
g
a
n
is
m
)
c
u

27
9
c
e
l
p
u
ți
n
o
l
u
n
ă
î
n
a
i
n
t
e
d
e
s
a
r
c
i
n
ă
(î
n
g
e
n
e
r
a
l,
î
n
c
e
p
â
n
d
 CURS DE
NEUROLOGIE
c
u
2
l
u
n
i
î
n
a
i
n
t
e
d
e
s
a
r
c
i
n
ă
,
5
m
g
/
zi
)
și
p
â
n
ă
l
a
s
f
â
r
și
t
u

28
1
l
p
ri
m
u
l
u
i
t
ri
m
e
s
t
r
u
d
e
s
a
r
c
i
n
ă
(
a
c
e
a
s
t
ă
m
ă
s
u
r
ă
n
u
î
n
l
o
 CURS DE
NEUROLOGIE
c
u
i
e
ș
t
e
î
n
s
ă
d
is
c
u
ți
a
c
u
n
e
u
r
o
l
o
g
u
l
s
p
e
c
i
a
li
z
a
t)
2
5
4

28
3
 a
numi
te
antie
pilep
tice
sunt
cu
risc
terat
ogen
mai
impo
rtant
, de
acee
a,
trata
ment
ul
treb
uie
adap
tat în
cons
ecinț
ă,
pent
ru a
mini
miza
pote
nțial
ele
efect
e
nefa
ste,
modi
ficân
du-
se de
la
caz
la
 CURS DE
NEUROLOGIE
caz,
tipul
de
trata
ment
antie
pilep
tic,
num
ărul
de
medi
cam
ente
șidoz
a de
medi
cam
ent
(peri
odic,
prin
urmă
rirea
nivel
ului
sang
uin
de
medi
cam
ent,
înain
te de
doza
de
dimi
neaț
ă)
frecv
enta
șiam
ploar
ea

28
5
crizel
or
epile
ptice
se
poat
e
agra
va pe
parc
ursul
sarci
nii,
cu
cons
ecinț
e
nefa
ste
pote
nțial
e
pent
ru
mam
ă
șicop
il, de
unde
nece
sitat
ea
menț
inerii
trata
ment
ului
antie
pilep
tic,
însă
sub
urmă
rire
strict
 CURS DE
NEUROLOGIE
ă
siinf
orma
tă
antie
pilep
ticel
e în
timp
ul
sarci
nii
pot
pres
upun
e
două
tipuri
de
riscu
ri
pent
ru
copil
:
malf
orma
ții
(mai
ales
în
prim
ele
4-5
luni
de
sarci
nă,
frecv
ența
68/0
)
șiafe
ctare

28
7
cogni
tivă.
N.B.
Valpr
oatul
de
sodi
u
impli
că un
risc
terat
ogen
șide
dezv
oltar
e
majo
r la
copiii
expu
șiin
uter
o. Se
reco
man
dă în
prez
ent
evita
rea
folos
irii
acest
ui
antie
pilep
tic la
feme
ile
tiner
e,
aflat
e la
vârst
 CURS DE
NEUROLOGIE
a de
procr
eere

modi
ficări
le
hor
mon
ale
com
plexe
din
timp
ul
sarci
nii
contr
ibuie
la
mod
ulare
a
activi
tății
epile
ptice
(se
pres
upun
e că
estro
genii
contr
ibuie
la
hiper
excit
abilit
atea
elect
rică,
iar
prog

28
9
 ester
onul
o
dimi
nuă,
însă
date
rece
nte
aduc
noi
contr
over
se)

7 4.
Epil
eps
ia
și
con
dus
ul
aut
o

Pro
ble
ma
tică
cu
con
sec
inț
e
me
dic
o-
leg
ale,
nec
esit
ă o
eva
lua
 CURS DE
NEUROLOGIE
re
ate
ntă
din
par
tea
spe
cial
istu
lui
ne
uro
log
>
Fie
car
e
țar
ă
are
pro
pri
ul
sist
em
de
con
sid
era
re
a
nor
mel
or
pe
ntr
u
con
dui
ta
aut
o la
per
soa

29
1
nel
e
cu
epil
eps
ie;
în
țar
a
no
ast
ră,
Or
din
ul
116
2/2
010
reg
lem
ent
eaz
ă
nor
mel
e
mi
ni
me
pe
ntr
u
con
dus
ul
aut
o la
per
soa
nel
e
cu
epil
eps
ie:
 CURS DE
NEUROLOGIE
se
dif
ere
nți
ază
con
duc
ăto
rii
aut
o
gru
pa
1
(co
nd
ucă
tori
aut
o ai
aut
ove
hic
ulel
or
din
cat
ego
riil
e
A,
Al,
A2,
AM
B,
Bl
șiB
E)
de
cei
din
gru
pa
2

29
3
(co
nd
ucă
tori
aut
o ai
aut
ove
hic
ulel
or
din
cat
ego
riil
e C,
CE,
Cl,
CIE,
D,
DE,
Dl
șiDl
E)

Con
duc
ător
ilor
aut
o cu
epil
epsi
e
din
gru
pa
1:
"tre
buie
să li
se
mo
nito
rize
 CURS DE
NEUROLOGIE
ze
cap
acit
atea
de a
con
duc
e
pân
ă
cân
d
trec
cel
puți
n 5
ani
fără
nici
o
criz
ă".

Con
duc
ător
ilor
aut
o cu
epil
epsi
e
din
gru
pa
2:
"tre
bui
e să
trea
că o
peri
oad
ă de

29
5
10
ani
fără
criz
e
șifăr
ă
ad
min
istr
are
a
unu
i
trat
am
ent
me
dica
me
nto
s
anti
epil
epti
c".
Se
stip
ulea
ză,
de
ase
me
nea,
nua
nțat
,
con
diții
le
min
ime
pen
tru
relu
 CURS DE
NEUROLOGIE
are
con
dus
aut
o la
paci
enți
i cu
o
criz
ă
unic
ă
sau
prez
ent
ând
excl
usiv
criz
e în
tim
pul
som
nul
ui ;
inte
rpre
tare
a
ace
stor
nor
me
min
ime
nec
esit
ă
însă
o
foar
te
mar

29
7
 e
ate
nție
și
doc
um
ent
are
com
plet
ă a
criz
elor
de
epil
epsi
e
din
part
ea
spe
ciali
stul
ui,
de
la
caz
la
caz,
pen
tru
o
deci
zie
just
ă.

Abor
dare
terapeu
tică
 CURS DE
NEUROLOGIE
Obi
ecti
ve
a) C
o
nt
ro
lul
(«
re
zo
lv
ar
ea
»)
cri
ze
lo
r
(c
o
m
pl
et
sa
u
m
ăc
ar
a
m
eli
or
ar
ea
fr
ec
ve
nt
ei
și
a
m
pl
29
9
 or
ii)
b) Su
sți
n
er
ea
pa
ci
e
nt
ul
ui
pr
in
in
fo
r
m
ar
e
as
u
pr
a
af
ec
ți
u
nii
și
a
ev
e
nt
ua
lel
or
co
ns
ec
in
țe
,
 CURS DE
NEUROLOGIE
e
d
uc
aț
ie
te
ra
p
e
u
tic
ă,
su
p
or
t
ps
ih
ol
og
ic
av
iz
at
,
ad
ap
ta
re
în
co
nt
ex
t
so
ci
al
și
ca
lit
at
e
a
vi

30
1
eț
ii
(ș
co
la
riz
ar
e,
pr
of
es
ie,
co
n
d
ui
tă
au
to
).
N.
B.
D
e
m
ul
te
or
i,
ac
es
te
o
bi
ec
tiv
e
su
nt
m
ini
m
iz
at
e
 CURS DE
NEUROLOGIE
în
ab
or
da
re
a
pa
ci
e
nt
ul
ui
cu
e
pil
e
ps
ie,
co
nt
ri
b
ui
n
d,
di
n
pă
ca
te
,
la
ad
er
e
nt
a
sc
ăz
ut
ă
la
tr
at

30
3
 a
m
e
nt
a
pa
ci
e
nt
ul
ui.
c) A
b
or
da
re
m
ul
ti
di
sc
ipl
in
ar
ă,
p
er
so
na
liz
at
ă
d
e
la
ca
z
la
ca
z.
N
R.
Si
nt
ag
 CURS DE
NEUROLOGIE
m
a
«
tr
at
ă
m
pa
ci
e
nț
i
și
n
u
b
oli
»
es
te
cu
at
ât
m
ai
ap
lic
ab
ilă
în
ca
zu
l
pa
ci
e
nt
ul
ui
cu
e
pil
e
ps

30
5
ie,
pr
ac
tic
ân
d
m
e
di
ci
na
zil
el
or
n
oa
st
re
.
Pr
in
ab
or
da
re
m
ul
ti
di
sc
ipl
in
ar
ă
se
în
țe
le
ge
co
la
b
or
ar
ea
 CURS DE
NEUROLOGIE
în
tr
e
di
fe
riț
ii
sp
ec
ial
iș
ti
i
m
pli
ca
ți
în
în
gr
iji
re
a
pa
ci
e
nt
ul
ui
:
n
e
ur
ol
og
,
m
e
di
c
d
e
fa
m

30
7
 ili
e,
ps
ihi
at
ru
/p
si
h
ol
og
,
n
e
ur
oc
hi
ru
rg
,
n
e
ur
or
ad
iol
og
,
in
te
rn
ist
,
as
ist
e
nt
so
ci
al,
et
c.
Pri
nci
pii
 CURS DE
NEUROLOGIE
gen
era
le:
>
Trat
ame
nt
etiol
ogic
(de
exe
mpl
u,
atun
ci
când
se
evid
enți
ază
o
ano
mali
e
corti
cală,
care
ben
efici
ază
de
trata
men
t
neur
ochi
rurgi
cal)
>
Tratame
nt
simpto
matic

30
9
a) Administrar
ea de
antiepileptic
e judicios
alese șiîn
doze
adecvate
deocamdată
, este baza
abordării
pacientului
cu epilepsie
confirmată.
Este
cunoscut că
numai 60%
dintre
pacienți
răspund la
tratamentul
medicament
os, 40% din
pacienți
fiind «
farmacc)-
rezistenti » ;
b) Evitarea
factorilor
favorizanți
(igiena de
viață) :
toxice,
expunerea
la lumină
intermitentă
în cazul
epilepsiei
fotosensibil
e, etc.

Prin
cipii
de
trat
ame
 CURS DE
NEUROLOGIE
nt la
paci
enții
«no
u»
diag
nos
ticaț
i cu
epil
epsi
e
>
Iniție
rea
trata
men
tului
antie
pilep
tic
nece
sităc
onsi
dera
tie
apro
fund
ată
în
cont
extul
speci
fic al
fiecă
rui
paci
ent
(con
secin
țe
pe
term
en

31
1
 lung,
impli
cații
asup
ra
calit
ății
vieții
paci
entu
lui)
> Tipul
de
antie
pilep
tic
treb
uie
ales
în
func
ție
de
tipul
de
crize
(de
unde
impo
rtanț
a
cuno
așter
ii
detal
iate
a
semi
ologi
ei
crize
lor,
recu
noaș
tere
 CURS DE
NEUROLOGIE
a
șidif
eren
țiere
a
crize
lor
focal
e de
cele
cu
debu
t
gene
raliz
at).
Treb
uie
avut
în
vede
re că
anu
mite
antie
pilep
tice
agra
veaz
ă
anu
mite
tipur
i de
crize
(de
exe
mplu
,
carb
ama
zepi
na
agra

31
3
veaz
ă
crize
le
mioc
lonic
e)

Profi
lul
farm
acok
ineti
c al
fiecă
rui
anti
epil
epti
c
este
imp
orta
nt
biod
ispo
nibili
tate,
timp
de
înju
măt
ățire
,
mod
de
acți
une,
lega
re
de
prot
eine
seric
e
 CURS DE
NEUROLOGIE
(co
mpo
nent
a
nele
gată
de
prot
eine
este
cea
activ
ă),
met
abol
izare
,
excr
eție,
etc
Se
pres
crie
infra
l un
sing
ur
med
icam
ent
anti
epile
ptic
(mo
note
rapi
e)
cons
ider
at a
aduc
e cel
mai
bun
31
5
răsp
uns
tera
peu
tic,
cu
mini
me
efec
te
toxic
e în
cont
extul
paci
entu
lui
(Tab
el 2)
Doza
de
iniți
ere
a
trat
ame
ntul
ui și
titra
rea
(cre
șter
ea
prog
resiv
ă a
doze
lor)
se
efec
tuea
ză în
func
ție
de
 CURS DE
NEUROLOGIE
reco
man
dăril
e
spec
ifice
vârs
tei și
greu
tății
paci
entu
lui,
pent
ru
fieca
re
anti
epil
epti
c
2
5
6

> Se
cons
ideră
doza
de
medi
cam
ent
«
adec
vată
»,
cea
mai
mică
doză
care

31
7
 asig
ură
«con
trolu
l»
crize
lor,
fără
efect
e
secu
ndar
e
> Se
expli
că
cu
aten
ție
(de
pref
erat
șiîn
scris
)
paci
entu
lui
mod
ul în
care
va
creș
te
trep
tat
trat
ame
ntul
anti
epil
epti
 CURS DE
NEUROLOGIE
cž
prez
entâ
ndu-
ise
efec
tele
secu
ndar
e
pote
nțial
e
>
Mon
oter
apia
poat
e
cont
rola
crize
le în
apro
xima
tiv
50-
70%
dintr
e
paci
enții
farm
aco-
resp
onsi
vi,
30-
50%
dintr
e
paci
enți
31
9
 nece
sită
polit
erapi
e
>
Polit
erapi
a
(aso
ciere
de
două
sau
mai
mult
e
medi
cam
ente
) se
cons
ideră
atun
ci
când
mon
oter
apia
nu a
adus
rezul
tatel
e
scon
tate,
după
o
anu
mită
peri
oadă
de
timp
(impl
 CURS DE
NEUROLOGIE
ică
moni
toriz
area
peri
odic
ă a
paci
entu
lui)
>
Aleg
erea
unui
al 2-
lea
med
icam
ent
treb
uie
sătin
ă
cont
din
nou
de
tipul
de
crize
,
toler
anța
, dar
șide
inter
acțiu
nile
cu
prim
ul
anti
epile
ptic

32
1
 cons
ider
at
>
Trat
ame
ntul
nu
se
opre
ște
brus
c
decâ
t în
anu
mite
situa
ții,
justi
ficat
e (de
exe
mpl
u,
efect
e
toxic
e ale
medi
cație
i)

Tabel 2
Exem
lificare
antie ile
tice de
rima
side a
2-a
enera
ie *
 CURS DE
NEUROLOGIE
Antiepileptice de pr
(apărute mai demult)

Fenitoina
Fenobarbital
Carbamaze ina
Val roat
Ethosuximide
*Al
ege
rea
an
tie
pile
ptic
ului
se
fac
e
indi
vid
ual
pe
ntr
u
fiec
are
pac
ien
t și
în
fun
cție
de
car
act
eris
ticil
e
me
dic
am

32
3
ent
ului

Mo
dalit
ăți
de
trat
ame
nt
non
$ar
mac
olog
ic
>
Chirur
gia
epilep
siei
(în
cazul
epilep
siei
farma
co-
rezist
ente):
lezion
ecto
mie
(excizi
a
leziun
ii
epilep
togen
e) sau
corte
ctomi
e
(rezec
ția
precis
ă
 CURS DE
NEUROLOGIE
șilimit
ată a
unei
parți
din
corte
xul
cereb
ral,
unde
este
localiz
at
focar
ul
epilep
tic) în
funcți
e de
evalu
area
prech
irurgi
cală
detali
ată,
permi
țând
ablați
a unei
zone
non-
funcți
onale
(zona
a
cărei
rezecț
ie
chirur
gicală
ar
produ
ce

32
5
conse
cințe
funcți
onale
mini
me)
șicare
,
desig
ur,
este
accesi
bil din
punct
de
veder
e al
tehni
cii
neuro
chirur
gicale
; este
neces
ară
conti
nuare
a
medic
ației
antie
pilep
tice o
anum
ită
perio
adă
de
timp
după
interv
enție
>
Stimu
larea
 CURS DE
NEUROLOGIE
nervu
lui
vag:
indica
ție
compl
emen
tară
de
luat
în
discuț
ie
atunci
când
nu se
obțin
e
răspu
nsul
scont
at la
trata
ment
ul
medic
amen
tos la
un
pacie
nt cu
epilep
sie
nerez
olvabi
lă
chiurg
ical
sau
când
interv
enția
neuro
chirur

32
7
gicală
efect
uată
nu a
adus
rezult
ate;
meca
nismu
l de
acțiun
e este
incom
plet
elucid
at, se
bazea
ză pe
activa
rea
exoge
nă a
nervu
lui
vag:
la
interv
ale
regul
ate,
prin
inter
medi
ul
unui
gener
ator
fixat
sub
piele
(asem
ănăto
r unui
pace
make
 CURS DE
NEUROLOGIE
r) ;
presu
pune
un
gest
chirur
gical ;
prin
proie
cțiile
centr
ale
șivast
e ale
nervu
lui
vag,
se
antre
nează
o

modu
lare a
activit
ății
epile
ptice,
putân
d
duce
la
dimin
uarea
frecv
enței
șiamp
lorii
crizel
or,
după
folosi
rea la
32
9
inten
sități
progr
esive,
pe o
anum
ită
durat
ă de
timp
a
dispo
zitivul
ui
(studi
i au
arătat
reduc
erea
cu
aprox
imati
v 30%
a
frecv
enței
crizel
or
după
3 luni
de
stimu
lare
progr
esivă)

Tra
ta
me
ntu
l de
urg
enț
 CURS DE
NEUROLOGIE
ă în
epil
eps
ie
S
tat
usu
l
epil
ep
tic
con
vul
siv
ant
*
(du
pă
ghi
dur
ile
Soc
iet
ății
Am
eric
ane
de
Epil
eps
ie,
201
6):

> Pasul 1 :
Sta
bili
33
1
zar
ea
pac
ien
tul
ui o
se
asi
gur
ă
per
me
abil
itat
ea
căil
or
aer
ien
e
(co
ntr
ar
a
cee
a
ce
se
știe
în
gen
era
l în
me
diil
e
no
n-
me
dic
ale,
nu
se
fol
ose
 CURS DE
NEUROLOGIE
sc
obi
ect
e
pe
ntr
u
me
nți
ner
ea
des
chi
să
a
cav
ităț
ii
buc
ale,
căc
i
exi
stă
risc
de
lezi
uni
gra
ve!
) o
se
exa
mi
nea
ză
pro
mp
t
pac
ien
tul
la
niv

33
3
el
car
dio
-
vas
cul
ar,
res
pir
ato
r
șin
eur
olo
gic
o
se
not
eaz
ă
ora
de
but
ului
sim
pto
mel
or
șic
ons
tan
tel
e
vita
le o
se
efe
ctu
eaz
ă
EC
G,
tes
tar
ea
 CURS DE
NEUROLOGIE
glic
emi
ei
cap
ilar
e a
for
mu
lei
san
gui
ne
o
un
eor
i se
im
pu
ne
doz
are
toxi
ce
sau
/șia
nti
epil
ep
tice
(de
pin
zân
d
de
con
tex
t)

>
Pas
ul 2
:
Tra
ta

33
5
me
nt
an
tie
pile
ptic
iniț
ial
(în
pri
mel
e 5
mi
nut
e)

A
d
m
i
n
i
s
t
r
a
r
e
a

d
e

b
e
n
z
o
d
i
a
z
e
p
i
 CURS DE
NEUROLOGIE
n
e

(
s
e

î
n
c
e
p
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
d
e

u
r
g
e
n
ț
ă
î
n
t
o
t
d
e
a
u

33
7
n
a

c
u

b
e
n
z
o
d
i
a
z
e
p
i
n
e
,
n
i
v
e
l
d
e

e
v
i
d
e
n
ț
ă

-
e
f
i
c
 CURS DE
NEUROLOGIE
i
e
n
ț
ă

c
e
r
t
ă

a
f
i
r
m
a
t
ă

d
e

s
t
u
d
i
i
c
l
i
n
i
c
e
)
Diazepam 10
mg iav-
(0.2
mg/kg,
fără a
depăși10

33
9
 mg), se
poate
repeta o
dată, la
nevoie,
după 5
minute

Clon
azep
am
(Rivo
tril)
1 mg
i.v
(0.01
mg/k
g
fără
a
depa
șidoz
a de
1
mg,
se
poat
e
repe
ta o
dată,
după
5
min)
sau
Lora
zepa
m
(disp
onibi
l în
mult
e țări
euro
pene
 CURS DE
NEUROLOGIE
în
form
ulă
i.v.)
0.1
mg/k
g
(max
im 4
mg),
i.v
Mida
zola
m 10
mg i
m.
(sau
5 mg
dacă
greu
tatea
paci
entul
ui se
esti
mea
ză
între
1340
kg) o
Dacă
mole
culel
e de
mai
sus
(ben
zodi
azepi
ne)
sunt
indis
poni
bile,

34
1
 se
reco
man
dă
Fenobarbital
15 mg/kg
i.v. fără
repetarea
ulterioară
a dozei
(nivel de
evidentă
A)
Diazepam
intra
rectal (0 5
mg/kg,
max 20
mg) fără
repetarea
ulterioară
a dozei
(nivel de
evidență
A)

Mid
azol
am
(p.o
sau
intr
a-
naz
al)
(niv
el
de
evi
den
ță
B)
 CURS DE
NEUROLOGIE
Pasul
3:
Tra
ta
me
nt
de
lini
a a
2-
a,
dac
ă
nu
se
obț
ine
am
elio
rar
e
cu
trat
am
ent
ul
iniț
ial
(în
pri
mel
e
20
mi
nut
e)

34
3
mg (nivel de
evidență
necunoscut,
sunt necesare
mai multe
studii)
 CURS DE NEUROLOGIE
258

Fosfenitoina (precursor solubil în soluție apoasă al Fenitoinei, cu mai

puține efecte secundare) 20 mg echivalent de Fenitoina (EF)/kg, fără a
depăși 1500 EF (nivel de evidență necunoscut, sunt necesare mai
multe studii)
Dacă moleculele de mai sus nu sunt disponibile: Fenobarbital 15
mg/kg i.v., fără repetarea dozei (nivel de evidență B)

Pasul 4: Tratament de linia a 3-a, dacă nu se obține ameliorare (după 40 minute) o

Administrarea de anestezic (Propofol, Fenobarbital, Tiopental) în unitatea de
terapie intensivă o Administrarea unui antiepileptic de linia a 2-a, dacă nu a fost
utilizat încă

* în cadrul urgențelor în epilepsie, se definește șistatusul epileptic nonconvulsivant

(nu ne-am propus dezvoltarea acestui subiect în capitolul de față)
** dacă valorile glicemice sunt sub 0 6 g/l, se recomandă administrarea de Glucoză
50% i v- 50 ml șiTiamină (vitamina Bl) 100 mg [v.

Statusul epileptic refractar

> Aproximativ 40% dintre statusurile epileptice sunt refractare la prima șia 2a
linie de tratament
Mortalitatea simorbiditatea sunt ridicate
Encefalita autoimună (non-paraneoplazică sau paraneoplazică) trebuie avută
în vedere în diagnosticul diferențial, fiind responsabilă de aproximativ 50 %
dintre cazurile refractare (50% dintre etiologii rămân criptogenice) ; se
efectuează IRM cerebral șipuncție lombară cu testarea de anticorpi Atunci
când etiologia auto-imună este suspectată (se folosește un scor de probabilitate
a unui status epileptic de etiologie auto-imună, care include mai mulți itemi,
dintre care, apariția recentă șide novo a unor tulburări de comportament sau
crize epileptice rapid progresive, a unor tulburări psihiatrice, fenomene de
disautonomie, prezența modificărilor inflamatorii în LCR), intervenția promptă a
terapiei cu viză imunologică (imunoglobuline
i.v., plasmafereză, corticoizi, imunosupresoare) poate ameliora prognosticul

9. Evoluția pacientului cu epilepsie

Este variabilă, de la caz la caz, depinzând de tipul de epilepsie, de severitatea clinică,
de răspunsul la diferitele posibilități terapeutice, de aderență la tratament, de comorbidități.
Calitatea vieții pacientului cu epilepsie depinde de o multitudine de factori, între care,
frecventa crizelor rămâne un element principal. Co-existența depresiei, a anxietății amplifică
problematica existențială a acestor pacienți. Este necesară și se impune o atitudine solidară,
informată și comunicativă pe plan medical, familial, social, educațional, profesional pentru a
susține pacienții cu epilepsie în cotidian-

345
 Scleroza laterală amiotrofică
DE REȚINUT epilepsia se definește ca o disfuncȚie complexă a rețelelor neuronale ale
SNC șinu doar ca un simplu cumul de simptome rezultante ale unei anomalii cerebrale
locale
- crizele pot surveni la orice vârstă ghidurile de diagnostic șitratament ale epilepsiei
cunosc o dinamică permanentă, cu scopul de a racorda progresul datelor șial observației
științifice cu aspectele practice, utile clinicianului
-clasificarea tipurilor de epilepsie se bazează în primul rând pe descrierea clinică,
minuțioasą a crizelor (în special, a modului de debut)
-diagnosticul de epilepsie se afirmă, în general, când există cel puțin două crize
epileptice neprovocate survenite la mai mult de 24h distantă una de alta
-noi criterii nuanțează afirmarea diagnosticului de epilepsie de la prima criză
neprovocată, atunci când coexistă anumite modificări (EEG, imagistice, crize nocturne),
cu scopul de a diminua riscul de recurență a crizelor (considerat la adulți mai mare în
primii doi ani de la prima criză) diagnosticul diferențial al unei prime crize epileptice
necesită o atitudine aprofundată șidocumentată (examen cardiologic, psihiatric, etc),
pentru a evita consecințe inutile, însă serioase pentru pacient diagnosticul de epilepsie
se formulează de specialist, urmând mai multe etape, cuprinzând discuția cu pacientul
șianturajul, clinica, datele EEG șiimagistica tratamentul șiurmărirea pacienților cu
epilepsie implică o abordare multidisciplinară, periodică, neputând fi neglijate aspectele
psihologice, educaționale șisociale care influențează calitatea vieții pacienților șia
anturajului acestora se estimează că femeile cu epilepsie sub tratament antiepileptic pot
duce la termen o sarcină șinaște copii sănătoșiîn 90% din cazuri, sub urmărłre corectă
șisistematică de către neurologul specializat în tratarea epilepsiei șide către obstetrician

Bibliografie selectivă

1 - Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. ILAE official report: a practical clinical
definition of epilepsy. Epilepsia 2014; 55:475-
2 Fisher RS, Cross JH, French JA et al. Operational classification of seizure types by the
Internătional League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for
Classification and Terminology. Epilepsia. 2017 Apr;58(4):522-530
3 An Introduction to Epilepsy. Bromfield EB, Cavazos JE, Sirven JI, editors. West Hartford
(CT): ALęLłen-E21EžLSggeLy; 2006
-
4. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure în adults:
Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology
and
260

the American Epilepsy Society. Krumholz A, Shinnar S, French J, Gronseth G, Wiebe S.

Neurology. 2015 Oct

346
 CURS DE NEUROLOGIE
5. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus tn
Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy
Society. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Epilepsy Currents-
doi:105698/15354597-
16.1 .48.

7. Early specialized care after a first unprovoked epileptic seizure. Fisch L, Lascano
AM, Vernaz Hegi N, Girardin F, Kapina V, Heydrich L, Rutschmann O, Sarasin F, Vargas
Ml,
Picard F, Vulliémoz S, Héritier-Barras Seeck M. J 2016

347
 Scleroza laterală amiotrofică
CAPITOLUL XIV
DEMENTELE
Daniel Alexa

Definiție
Simptomele comune celor mai multe demențe includ uitarea, deteriorarea limbajului,
schimbările de dispoziție, compromiterea raționamentului și pierderea inițiativei. Cu toate
acestea, nu există o definiție general acceptată a "demenței", caracterizată în general ca un
sindrom. în cadrul multitudinii de definiții, criteriile de diagnosticare includ în mod obișnuit
afectarea memoriei, scăderea funcției sociale sau profesionale, deteriorarea progresivă
incurabilă și ireversibilă. în timp ce asocierea dintre demență și tulburări de memorie este
aproape omniprezentă, amnezia semnificativă nu este o caracteristică esențială a fiecărei
boli demențiale. Dovezile declinului funcȚional, de exemplu, în igiena personală, plata
facturilor, curățarea casei, personalitatea etc., reprezintă, în prezent, cel puțin pentru
scopuri de cercetare, markerul clinic care separă "demența posibilă" și "îmbătrânirea
normală" de demența propriu-zisă. Mulți factori pot totuși masca sau întârzia incompetența
profesională sau socială și este necesară o definiție mai amplă. ”Demența" este un sindrom
caracterizat prin tulburări intelectuale persistente, dobândite, progresive, care implică
deteriorarea a cel puțin două dintre următoarele domenii: memorie, limbaj, abilități
vizuospațiale, personalitate sau comportament și manipularea cunoștințelor dobândite
(inclusiv funcția executivă).
Epidemiologie
Deoarece populația globală îmbătrânește rapid, demența a devenit o problemă la
nivel mondial; boala pune o povară considerabilă asupra indivizilor și a familiilor acestora,
precum și asupra furnizorilor de servicii medicale și sociale.
Se estimează că aproximativ 40 de milioane de persoane, în majoritate peste 60 de
ani, au demență în întreaga lume, iar această cifră se va dubla la fiecare 20 de ani până în
2050. în cadrul acestor estimări, atât numărul persoanelor care dezvoltă boala la o vârstă
specifică cât și timpul de supraviețuire al bolnavilor se presupune că rămâne stabil pentru o
anumită regiune. Creșteri prognozate ale prevalenței demenței sunt proportional mult mai
mari pentru țările în curs de dezvoltare decât pentru Europa și Statele Unite, care au deja o
populație mult mai în vârstă. Estimări fiabile ale prevalenței demenței cu debut precoce și a
bolii Alzheimer (înainte de vârsta de 65 de ani) sunt rare. Prevalența demenței înainte de
vârsta de 50 de ani este mai mică de 1 la 4000, cu aproximativ 30% din cazuri fiind atribuită
bolii Alzheimer.
Etiologie
Recunoașterea demenței este un lucru, diagnosticarea bolii responsabile de
demență este altceva. Demența apare de obicei ca rezultat al unor leziuni ce implică ambele
emisfere cerebrale, mai exact regiunile corticale cu funcții asociative multimodale. Mai rar,
leziunile subcorticale bilaterale, care pot fi limitate, pot duce la demență prin intefferența
cu activarea ordonată și coerentă a cortexului cerebral. în multe dintre aceste condiții,
diagnosticul bolii în cauză poate și trebuie făcut înainte de etapa de demență care este
262

348
 CURS DE NEUROLOGIE
târzie. Boala Alzheimer este cel mai frecvent subtip de demență, urmată de dementa
vasculară, demența frontotemporală și demența cu corpi Lewy.
Tablou clinic
Prezenta unei demente este sustinută de o combinatie între o analiză atentă a
istoricului, examinarea fizică și psihică, o afectare semnificativă a testelor neuropsihologice
corectate pentru vârstă și educație și o schimbare a scorului testului pe un interval de 6 până
la 12 luni.
Persoanele cu intelect premorbid superior și o rezervă cognitivă mare pot suferi
scăderea performanței ocupaționale, care totuși scapă chiar și de cea mai detaliată evaluare
clinică si care nu are ca rezultat nici o altă deteriorare functională obiectivă. Unele tulburări
demențiale se pot manifesta de ani de zile, deoarece deteriorarea treptată se limitează la un
singur domeniu cognitiv care la rândul său poate influența executarea și interpretarea altor
funcții cognitive.
Insuficiența cognitivă sau comportamentală implică cel puțin două dintre
următoarele domenii:
(a) pierderea abilitații de a dobândi și de a-și aminti informațiile noi - întrebări
sau conversații repetitive, pierderea obiectelor personale, uitarea evenimentelor sau
întâlnirilor și rătăcirea pe un traseu familiar.
(b) raționament defectuos în tratarea sarcinilor complexe, judecarea
necorespunzătoare simptomele includ înțelegerea slabă a riscurilor de siguranță,
incapacitatea de a gestiona finanțele, incapacitatea de a planifica activități complexe sau
secventiale sau de a lua decizii.
(c) afectarea abilităților vizuospațiale incapacitatea de a recunoaște fețe sau de a
găsi obiecte aflate în vederea directă, în ciuda acuitațll vizuale bune, precum și incapacitatea
de a opera unelte simple.
(d) Disfuncționalități ale limbajului (vorbire, lectură, scriere) - căutarea
îndelungată a cuvintelor obișnuite în timp ce vorbește, ezitări și erori de vorbire, ortografie și
scriere(e) Modificări ale personalității sau comportamentului - scăderea motivației, a
inițiativei, creșterea apatiei, retragere socială, scăderea interesului față de activitățile
anterioare, pierderea empatiei, comportamente compulsive sau obsesive și comportamente
inacceptabile din punct de vedere social.
Demențele neurodegenerative sunt precedate de o perioadă de tulburare
cognitivă ușoară caracterizată prin existența unui deficit cognitiv ușor în absența unei
demențe propriu zise și a unor repercusiuni notabile asupra vieții cotidiene. Atunci când se
constată un deficit de acest tip se pune problema dacă este vorba despre o tulburare
cognitivă benignă legată de vârstă sau o etapă preaemențială. Riscul de a progresa spre
boala Alzheimer, cauza principală a demenței, este important atunci când tulburarea
cognitivă este de tip amnezie hipocampică, obiectivată prin teste clinice. Pe de altă parte, o
tulburare cognitivă ușoară de tip disexecutiv duce la o demență

Diagnostic diferențial
Demența este un sindrom cu multiple cauze posibile. înainte ca medicul să fixeze definitiv
diagnosticul de dementă primitivă ar trebui să ia în considerare în mod sistematic

349
 Scleroza laterală amiotrofică
alte tulburări (dementa simptomatică) Polipragmazia, depresia și tulburările metabolice sunt
cauze relativ comune ale sindromului de demență și sunt cel puțin parțial tratabile dacă nu
chiar complet reversibile. Categoriile de boli trebuie avute În vedere sunt trecute În tabelul
1.
Depresia, o boală foarte frecventă a persoanelor în vârstă, este demnă de o
mențiune specială. Statusul depresiv poate fi responsabil de tulburări de atenție și o inhibare
a gândirii ce pot mima o deteriorare intelectuală. Diagnosticul de depresie poate fi sugerat
de istoricul și antecedentele familiale ale pacientului, asocierea cu insomnii și variabilitatea
simptomelor care au tendința de a se ameliora pe parcursul zilei, răspunsurile la întrebări
devenind tardive și ezitante mai degrabă decât greșite.

Tabelul I Dia nosticul diferen ial al sindromului de demen

Cate oria de boală Exem le
Infecții SNC Bolile prionice, sifilisul, boala Lyme, meningită cronică, HIV, boala
Whi le
Neoplazii Tumorile primare sau metastatice, (în special cele localizate în
frontal , encefalita araneo Iazică, limfoame
Boala cerebrală Hematom subdural cronic, leziune, axonală difuză, hidrocefalie,
traumatică dementă u ilistică, hidrocefalie
Boli autoimune Scleroză multiplă, angiită primară a SNC, lupus și alte vasculite,
sarcoidoză
Boli metabolice Insuficiență renală și hepatică, hiper sau hipo - tiroidie/calcemie/
natremie, boala Wilson, adrenoleucodistrofie metacromatică
Boli toxice Medicamente: antidepresive, anxiolitice, sedative, hipnotice,
anticolinergice, neuroleptice, narcotice, litiu, antineoplazice,
antiepileptice
Metale (arsenic, taliu, plumb, mangan)
Agenții industriali (CCI , organofosforate)
Encefalo atie de iradiere
Boli de Deficit de vitamina BIZ folat și alte vitamine
nutritie/ de Sindromul Wernicke - Korsakoff
rivare
Demente neurode Boala Alzheimer, demență frontotemporală
enerative Dementa din boala Parkinson, boala Huntin ton
Demențe dementă multiinfarct
vasculare Boala Binswanger
Boala ischemică a vaselor mici
CADASIL
Boli psihiatrice Schizofrenie
Boli obsesiv-compulsive
Boli bipolare
Sindromul de resie-demen ă

350
 Scleroza laterală amiotrofică
264

Vârsta de debut, anamneza, antecedentele familiale și personale, examenul clinic și

neurologic pot oferi indicii importante pentru stabilirea etiologiei unei demențe. Spre
exemplu demențele primitive apar după vârsta de 60 de ani. Un bilanț biologic obișnuit
completat cu dozarea TSH , a vitaminei B12, a folaților și ionograma trebuie practicat de
rutină. Uneori se impun explorări suplimentare cum ar fi EEG, serologie HIV și sifilis, bilanț
imunologic sau examen LCR cu dozarea proteinelor. Examinarea IRM cerebrală are un rol
central în orientarea diagnosticului etiologic în demente. Astfel, în dementele degenerative
primitive procesul lezional interesează aproape exclusiv substanța cenusie și în special
scoarța cerebrală, leziunile substanței albe fiind absente sau cel mult discrete- Atunci când
imagistica prin rezonanța magnetică evidențiază atingere importantă a substanței albe
trebuie căutate alte cauze de demență: leucoencefalite, scleroză multiplă, leucodistrofie,
leucoencefalopatie de origine vasculară. De asemeni IRM-ul permite identificarea altor cauze
rare de demență cum ar fi procese expansive sau hidrocefalie.

Boala Alzheimer
Definiție
Un diagnostic al bolii Alzheimer (BA) necesită debut insidios și o progresie treptată a
deficitelor în două domenii cognitive, unul dintre ele fiind memoria. Aceste criterii inițiale de
diagnostic au fost revizuite pentru a încorpora biomarkeri în vivo ai procesului patologic.
Tablou clinic
Diagnosticul BA poate fi sporadic (majoritatea cazurilor) sau familial. BA sporadică
este predominant o demență cu debut târziu, instalanduse după decada a șasea până la a
șaptea a vieții, pe când BA familială se prezintă mai devreme. în rândul adulților afectați de
BA, un procent estimat de 1-5% au debut precoce. Boala Alzheimer cu debut precoce (BADP)
este complexă din punct de vedere genetic și doar 1040% din pacienți prezintă clar modelul
mendelian de moștenire. Genele cele mai frecvent implicate în BADP sunt PSENI , PSEN2 si
APP. Transmiterea lor este autosomal dominantă.

Boala Alzheimer tipică. Boala Alzheimer cu debut tardiv (BADT) sporadică este
prototipul sindromului Alzheimer. Tulburarea cognitivă ușoară (TCU) amnezică, definită ca
dificultăți izolate în formarea de noi memorii episodice, cu independență funcțională
conservată, este frecvent prima prezentare clinică a BA tipice sau amnestice. Afectarea
fluentei semantice se poate observa pe teste neuropsihologice. în ansamblu, BA tipică este
definită de deficitele proeminente de memorie episodică precoce, reflectând
neurodegenerarea sistemului limbic și a lobului temporal medial. Deficitele adiționale, cum
ar fi acalculia și disfuncția visuospațială, se localizează la lobii parietali. Deficitele
noradrenergice și colinergice pot fi proeminente, afectând dispoziția și funcția lobului
frontal, cu diminuarea atenției și a concentrarii. Participarea timpurie și proeminentă a altor
domenii cognitive, altele decât memoria sunt sugestive pentru boala Alzheimer atipică.
Boala Alzheimer atipică. în BA atipică, deficitele de limbaj, procesare vizuală și executivă și /
sau funcțiile comportamentale constituie primele simptome, și frecvent umbresc tulburările
mai blânde ale memoriei episodice din cursul inițial al bolii. Aceste prezentări corticale focale
351
 Scleroza laterală amiotrofică
au
loc cu o frecvență mai mare la pacienții cu BADP. Există trei sindroame

bine descrise z- afazie primară progresivă logopenică (APPI), atrofie corticală posterioară
(ACP), și BA disexecutivă comportamentală care încep în lobulul inferior parietal sau girusul
temporal superior, În regiunea occipitoparietală sau În rețelele neuronale frontoparietale,
unde poate fi observată atrofia cea mai severă. Având în vedere că APPI este un sindrom
afazic, simptomul cel mai precoce și mai debilitant trebuie să fie deprecierea limbajului, chiar
și în prezența altor deficite, inclusiv afectarea memoriei episodice. Frecvent, pacienții se
prezintă cu anomie din cauza dificultăȚilor de evocare a unui cuvânt, cu pauze frecvente și
ezitări în vorbirea spontană și pierderea fluenței. Deoarece pacienții încearcă să eludeze
blocajele de evocare a cuvintelor prin simplificări, substituții și perifraze, crește frecventa
folosirii pronumelor nedefinite sau demonstrative și a substantivelor nespecifice cum ar fi
„chestii", cu creșterea impreciziei limbajului. Limitarea memoriei de lucru auditive poate
duce la dificultăȚi în înțelegerea sau repetarea frazelor lungi. La debutul APPI, mica
conversație de rutină (small talk) poate părea normală, deficitele devenind evidente atunci
când se încearcă utilizarea unor cuvinte mai neobișnuite. Pe măsură ce boala progresează
pacienții dezvoltă caracteristici comune altor afazii, precum și deficite ale memoriei
episodice verbale, tipice pentru BA limbică (hipocampică). Concordanța dintre
simptomatologie, atrofie și hipoperfuzia sau hipometabolismul regiunii posterioare
perisylviane și/ sau lobul parietal la IRM, SPECT și PET confirmă diagnosticul.
Atrofia corticală posterioară (ACP), cunoscută și ca BA vizuală, presupune o serie de
semne și simptome care reflectă degenerarea occipitoparietală și, uneori, a lobilor temporali
posteriori. Deficitele includ afectarea procesării vizuale de ordin superior, cum ar fi agnozie
vizuală, apraxie de îmbrăcare sau ideomotorie, elemente ale sindromului Balint și
Gerstmann, alexie și prosopagnozie. Unii pacienți prezintă amputări ale câmpului vizual la
începutul cursului bolii, iar mulți dezvoltă în cele din urmă cecitate corticală. Dimpotrivă,
afectarea memoriei și a fluenței verbale este de obicei mai modestă.
Modificările cortexului posterior, consemnate în testele auxiliare, susțin
diagnosticul. ACP și demența cu corpuri Lewy, țintesc regiunile corticale posterioare și, prin
urmare, împărtășesc schimbările înregistrate în procesarea vizuală de ordin superior. Aceste
boli diferă totuși între ele în funcție de vârsta specifică de debut și de alte criterii specifice. în
medie, ACP debutează în decada a cincea sau a șasea a vieții - mai devreme decât demența
cu corpi Lewy, care este de obicei o demență cu debut tardiv.
Varianta de discriminare comportamentală a BA, denumită și BA variantă frontală se
poate prezenta cu predominanța disfuncțiel comportamentalE și/sau executive. în subtipul
comportamental, studiile morfometrice relevă atrofia temporoparietală cu conservarea
relativă a materiei cenușii frontale. Prin urmare, unii autori preferă utilizarea variantei
comportamentale dissexecutive, mai degrabă decât variantă frontală. Varianta
comportamentală poate fi ușor de confundat cu o posibilă variantă de comportament a
demenței frontotemporale. Cu toate acestea, se caracterizează perturbare comportamentală
mai redusă și mai restrictivă. Deși deficitele de memorie pot surveni după instalarea
disfuncției comportamentale, acestea au tendința să apară mai precoce decât în demența
frontotemporală sporadică.

352
 CURS DE NEUROLOGIE
Epidemiologie
266

BA reprezintă aproximativ 55 - 70% din demențele cu debut la adulți în țările

industrializate și este a 5-a cauză de deces la pacienții cu vârsta mai mare de 65 de
aniIncidența BA este legată de vârstă și se dublează la fiecare cinci ani de la 65 până la 90 de
ani.în prezent, peste 5 milioane de americani au BA, un caz nou survenind la fiecare 70 de
secunde. în Statele Unite, vor exista cel puțin 8,5 milioane de persoane cu BA până în anul
2030, aproximativ 13-25 milioane până în 2050.

Neuropatologie
Demențele sunt clasificate pe baza patologiilor lor subiacente și sunt definite în
mare măsură prin acumularea de agregate anormale de proteine în neuroni și celule gliale,
precum și în compartimentul extracelular, în zonele vulnerabile ale creierului. Vasta
majoritate a demențelor novasculare se încadrează în șase categorii de proteinopatii
neurodegenerative: -P-amiloid (AP), proteină tau asociată microtubulilor, proteină de legare
a ADN TAR 43 (TDP43), sarcom fuzionat (FUS), a synucleină și proteina prionică. Deseori,
prezența proteinopatiilor precede deficitele clinice cu ani de zile.
încă se dezbate dacă aceste proteine sunt pur și simplu biomarkeri care reflectă mediul
molecular toxic, agenți activi de toxicitate sau combinația celor două. Proteina prionică se
propagă dea lungul rețelelor neuronale și poate însămănta celulele sănătoase. Dovezile
apărute în ultimii ani sugerează că alte proteinopatii neurodegenerative - în special tau și
asynucleină - au mecanisme similare de propagare. întGadevăr, în studiile în vivo indică
faptul că majoritea bolilor neurodegenerative începe focal într-un subset de glii sau neuroni
vulnerabili, cu răspândirea ulterioară în creier de-a lungul căilor specifice. în plus, în loc să fie
un proces omogen, demențele par a fi un continuum al schimbărilor patofiziologice, la rândul
lor dând naștere unui spectru de simptome de severitate variabilă. Prin urmare, definițiile
patologiilor subiacente se schimbă pentru a reflecta stadiile asimptomatice (sau
presimptomatice) și simptomatice ale bolii, denumită și preclinice și respectiv, clinice. Trei
categorii clinice dihotomice - dominantă versus recesivă, precoce versus tardivă și sporadică
față de familială - se aplică distinct sau în combinație spectrului proceselor care conduc la
demență. Limita de vârstă pentru debutul precoce versus tardiv al demenței este stabilita In
mod arbitrar la 65 de ani, adică vârsta tipică pentru pensionare. Cu toate acestea, incidența a
numeroase patologii crește odată cu vârsta, astfel încât frecvent coexistă patologii mixte
care șterg delimitările sindromice din ultimele decenii de viață.
Patologia BA este o dublă proteinopatie definită prin coexistența agregatelor
extracelulare ale fibrelor AP42 - și într-o măsură mai mică a fibrelor AHO - care formează
plachete neuritice AP (denumite în continuare amiloid) și agregate intracelulare de tau
hiperfosforilat (P4au ), denumite ghemuri neurofibrilare (NFT- neurofibrilar tangles).
NET rezultă din acumularea în neuroni și dendrite de proteine tau sub formă de
ghemuri sau clustere fibrilare formate din perechi de filamente helicoidale. Aceste filamente
conțin o izoformă anormală, hipeffosforilată, a proteinei tau.
Plăcile de amiloid apar prin acumularea unui peptid format din 3643 aminoacizi
(peptid p amiloid sau AP). Acest peptid derivă dintr-un precursor de talie mai mare, proteină

353
 Scleroza laterală amiotrofică
precursoare a amiloidului (APP), o proteină transmembranară codificată de o genă situată pe
cromozomul 21. Peptidul p amiloid rezultă din clivajul APP prin acțiunea secvențială a unei P-
secretaze și a unei y-secretaze formând un complex proteic cu presenilină 1. Un

dezechilibru între formarea și eliminarea peptidului AP conduce la acumularea sa. Depozitele

de amiloid care conțin în special peptid AH2 au o mare tendință de agregare. în ipoteza
amiloidă a patologiei AD, plăcile de amiloid sunt toxice pentru neuroni și mai ales pentru
sinapse.
Răspândirea graduală a NFT (etapele Braak I-VI) se corelează mai bine cu progresia
deficitelor cognitive decât depunerea de amiloid, care este adesea difuză la momentul
prezentării simptomelor. Ordinea în care se dezvoltă aceste proteinopatii și relația potențial
sinergică cu neurodegenerarea continuă să fie investigată. în BA sporadică, ambele
proteinopatii precedă apariția simptomelor cu ani. întG0 serie de autopsii pe 2332 creiere,
Braak și colegii au găsit NFT în absența amiloidului în primele etape ale BA în schimb, cu
excepția unui individ cu o cauză genetică dominantă autosomală a amiloidopatiei (triplicarea
genei proteinei precursoare a amiloidului (APP) în sindromul Down), cercetătorii nu au
detectat plăci amiloide în absența NFT. Observarea patologiei tau la începutul cursului bolii și
asocierea strânsă cu severitatea neurodegenerării a determinat reconsiderarea AD ca
taupatie- Cu toate acestea, prin definiție, demența asociată AD rămâne o dublă
proteinopatie cu o sinergie postulată între tau și amiloid în progresia spre demență.
Din punct de vedere anatomic, agregatele tau intracelulare anormale pot apărea
inițial subcortical în neuronii de proiecție noradrenergici ai locusului coeruleus, care se
extind de-a lungul rețelelor funcționale aparținând sistemului limbic. Deficitul noradrenergic
și simptomele ulterioare, cum ar fi deficiențele de atenție, sunt strâns legate de substraturile
neuroanatomice ale AD. în plus, implicarea neuronilor colinergici din nucleul bazal al lui
Meynert are ca rezultat un deficit colinergic important, iar pierderea de neuroni
serotoninergici din nucleul dorsal al rafeului contribuie la manifestările psihiatrice ale bolii.
Primele regiuni corticale care prezintă acumularea de tau anormal includ cortexul
transentorinal al lobilor temporali mediali, hipocampul și cortexul prefrontal bazal, urmat de
alocortex si restul neocortexului.
Din punct de vedere molecular, tau fosforilat anormal nu se mai leagă de
microtubuli, ducând la o plicaturare greșită și agregare, formând care umplu
gradual neuronii afectați. se transformă în ghemuri de fibre insolubile și
argirofilice. în plus, tau este implicat extensiv în căile de semnalizare neuronale, care devin
afectate de progresia bolii. Celulele afectate supraviețuiesc de ani de zile, eventual supuse
apoptozei premature, ceea ce duce la pierderea substanței cenușii și progresia
simptomatologiei

Factori de risc în ADA) autozomal, mutațiile în genele cunoscute a fi asociate bolii,

incluzând APP, presenilina-l (PSENI) și presenilina-2 (PSEN2), contribuie direct la creșterea
producției de AP42, formarea amiloidului și inflamație. BA sporadică este o boală complexă
din punct de vedere genetic, pentru care cel mai puternic factor de risc monogenic rămâne
alela apolipoproteinei E €4 (APOE * E4): homozigoții pentru această alelă au șanse de a
dezvolta BA de 15 ori mai mari decat populația generală, iar heterozigoții doar de trei ori. Alți

354
 CURS DE NEUROLOGIE
factori de risc pentru BA includ vârsta, istoricul familial al BA, boala cerebrovasculară (CVD) și
factorii de risc asociați (inclusiv hipertensiunea și diabetul), inflamația cronică, apneea
obstructivă de somn, leziunile cerebrale traumatice (TBI). Mecanismele bolii vasculare, în
268

special boala vaselor mici (SVD) - și neurodegenerarea legata de BA ar putea fi strâns

interdependente.

Biomarkeri
Biomarkerii utilizați cel mai frecvent în vivo ai neuropatologiei BA sunt nivelele
AP42, tau și P-tau în lichidul cefalorahidian (LCR). Scăderea în LCR a AP42 poate fi observată
în stadiile incipiente ale bolii, înainte de apariția neurodegenerării aparente și poate precede
cresterea tau si P-tau în LCR cu ani sau chiar decenii în cazul BA autozomal dominantă. Dintre
diferitele combinații de biomarkeri investigate, raportul AP42: AP40 arată cea mai bună
corelație cu depunerea amiloidului în stadiul tulburării cognitive ușoare și cea mai mare
precizie diagnostică pentru BA față de alte demențe. Stadiile BA pot fi determinate cu
certitudine numai post mortem, deși progresele în neuroimagistica structurală și moleculară
fac posibilă determinarea și ante-mortem. Mai mulți liganzi PET tau reprezintă o promisiune,
cu absorbția trasorilor potrivindu-se cu stadializarea Braak a NFT în BA Cu toate acestea,
numai PET de amiloid, utilizând liganzi marcați cu 18F florbetapir, flutemetamol și
florbetaben, este disponibil clinic. Studiile efectuate în ADAD sugerează că nivelurile de AP42
din LCR sunt mai sensibile decât amiloid, care poate rămâne în urmă cu un deceniu în BA
autozomal dominantă. IRM structural și 18F-FDG-PET sunt metode topografice de evaluare a
neurodegenerării și a disfuncției neuronale (de exemplu, pierderile sinaptice). Anterior
atrofiei, hipometabolismul implică în mod caracteristic lobii temporali mediali și parietali
mediali (precuneus), cortexul cingular posterior și cortexul de asociație temporo-parietal. în
BA tipică amnestică, atrofia este mai întâi observată în lobii temporali mediali, implicând
treptat cortexul temporoparietal odată cu progresia bolii. Din perspectivă clinică, biomarkerii
ar trebui utilizați pentru a conferi încredere diagnosticului clinic sau pentru a determina
stadiul bolii, interpretarea lor fiind condiționată de fenotipul clinicBiomarkerii iși diminuă
utilitatea cu vârsta, deoarece incidența neuropatologiei AD asimptomatice crește dramatic
după vârsta de 70 de ani. în consecință, biomarkerii sunt utili în diagnosticarea BA cu debut
precoce sau în prezența unor caracteristici atipice, cum ar fi rata rapidă de progresie,
simptomele comportamentale proeminente sau disfuncția motorie. în BADT,
neuroimagistica structurală (RMN sau CT) rămân utile în determinarea factorilor care
contribuie, cum ar fi boala vasculară, și evaluarea prezenței patologiilor alternative cum ar fi
accidente vasculare cerebrale sau malignități.

Diagnostic
La indivizii cu tulburare cognitivă ușoară (MCI - mild cognitiv impairment) de tip
amnezic, riscul de a dezvolta BA este de 8,3% comparativ cu 1,7% în populația generală.
Examenul IRM poate fi edificator deoarece poate identifica atrofie corticală predominant în
regiunile hipocampice. De asemeni risc crescut pentru BA pot avea indivizii care prezintă în
LCR concentrații scăzute de peptid-AP42 și concentrații mari de P4au.

355
 Scleroza laterală amiotrofică
Diagnosticul întGun stadiu foarte timpuriu, chiar și etapă preclinică, va fi de mare
interes atunci când vom avea tratament neuroprotector. În prezent, este o condiție
prealabilă pentru includerea pacienților în studiile terapeutice pentru a evalua eficacitatea
unor astfel de tratamente neuroprotective

Evolutie
Evoluția bolii este lent progresivă. Se observă o reducere a activităților zilnice și
apariția unor erori în recunoașterea prietenilor și a locurilor. Tulburările psihiatrice pot
complica situația: depresie, idei delirante, halucinații, tulburări de comportament. Mai
devreme sau mai târziu există o pierdere de autonomie, adesea ducând la instituționalizare.
Crizele epileptice și miocloniile pot fi observate mai tarziu. în final pacientul este imobilizat în
pat, cu o pierdere totală a comunicării.

Tratament
Principalul pilon al tratamentului pentru boala Alzheimer este susținerea din partea
familiei și a altor îngrijitori- Pacienții cu demență au o calitate mai bună a vieții în mediu
previzibil de acasă care satisface nevoile lor zilnice. Patru medicamente sunt utilizate pentru
tratamentul fazei de demență: inhibitorii de colinesterază donepezil, rivastigmină și
galantamină și antagonistul glutamatului memantina. Inhibitorii de acetilcolinesterază tind să
stabilizeze performanțele cognitive și funcționarea zilnică în primul an de tratament. Chiar
dacă declinul continuă, administrarea tratamentului a la long ar putea genera anumite
beneficii. Memantina ar putea oferi un beneficiu pentru pacienții cu demență moderată
până la severă, fie ca monoterapie sau în asociere cu un inhibitor de colinesterază- Noi
tratamente care vor preveni, întârzia sau trata simptomele bolii Alzheimer sunt urgent
necesare. Cercetătorii sau concentrat asupra abordărilor antiamiloid, incluzând strategiile de
imunizare activă și pasivă, inhibitorii y-secretazei și P-secretazei și medicamentele
antiagregante.

Demența cu corpi Lewy

Demența cu corpi Lewy sau boala difuză cu corpi Lewy (DLB) este caracterizată de
agregatele caracteristice intracelulari a-sinucleinice (corpii Lewy) care cauzează disfuncția
rețelelor neuronale cerebrale. împreună cu boala Parkinson aparțin grupului
sinucleinopatiilor. Progresul patologic al DLB rămâne neclar, la examenul anatomo-patologic
constatându-se prezența corpilor Lewy în trunchiul cerebral, nucleii subcorticali, cortexul
limbic și neocortex. DLB și boala Parkinson (BP) se manifestă, de obicei, simptomatic, la
vârste cuprinse între 60 și 90 de ani. Diferența principală dintre DLB și BP constă în relația
temporală a declinului cognitiv și a simptomelor neuropsihiatrice cu parkinsonismul.
Descrierile originale ale BP accentuează absența inițială a deficitelor cognitive: acestea
survenind după cațiva ani de evoluție a sindromului parkinsonian, în timp ce în boala difuză
cu corpi Lewy dementa debutează înainte sau uneori în același timp cu parkinsonismul.
Caracteristicile clinice definitorii ale DLB sunt determinate de localizarea la
structurile corticale și subcorticale, cu combinația caracteristică a disfuncției cognitive și
motorie. Boala progresează în mod obișnuit lent; cu toate acestea, este posibil și un sindrom
de demență rapid progresivă. Caracteristicile de bază ale diagnosticului DLB includ cogniția

356
 CURS DE NEUROLOGIE
fluctuantă; halucinațiile vizuale recurente, sindrom parkinsonian (de obicei simetric) și
tulburare de comportament asociată somnului REM. Fluctuațiile stării mentale, concepute ca
un delir cronic de grad scăzut, pot fi datorate deficitelor colinergice profunde, în plus față de
patologia neocorticală cu corpi Lewy. Deficiențele de construcție și visuospatiale sunt
frecvent observate la începutul BA, dar sunt, de asemenea, sugestive pentru patologia cu
270

corpi Lewy, în cazul în care acestea prefigurează un declin mai rapid și halucinaȚii vizuale. în
comparație cu BA, totuși, funcțiile memoriei sunt adesea conservate în stadiile incipiente ale
DLB, deși deficitele de memorie episodică sunt raportate frecvent la vârste mai înaintate,
posibil datorită patologiei mixte cu BA Alte caracteristici includ anxietatea și depresia,
simptome autonome (inclusiv constipația și hipersialoreea), disfuncția olfactivă și
sensibilitatea neuroleptică, provocând exacerbarea parkinsonismului. Tulburarea de
comportament asociată somnului REM are o mare utilitate diagnostică datorită valorii sale
predictive pozitive ridicate (> 80%) pentru neurodegenerarea asociată cu a-synucleina.
Această tulburare este o parasomnie caracterizată de vocalizări anormale, comportament
motor și visare, în care pacienții par să*i exteriorizeze visele prin strigăt, țipăt, fluturarea
membrelor și lovire. Aceste vise implică de obicei perceperea unui atacator, cum ar fi un om,
un animal sau o insectă, spre care sunt îndreptate vocalizările și mișcările membrelorSe
datorează afectării circuitelor cerebrale implicate în controlul somnului și a mișcărilor
oculare rapide. Degenerarea regiunii subcoeruleus sau a formațiunii reticulare
magnocelulare (sau ambele) a fost propusă a fi responsabilă. Aceste regiuni sunt afectate de
boala cu corpi Lewy și, în conformitate cu stadializarea Braak, sunt implicate mai devreme
decât substanța neagră, sisternul limbic și neocortexul. Acest model de dezvoltare a
patologiei ar explica de ce tulburarea de comportament asociată somnului REM precede
adesea manifestările tipice motorii, cognitive și neuropsihiatrice aie demenței cu corpi Lewy
cu ani sau decenii*
Gestionarea pacienților cu demență de corp Lewy este o provocare- Nu există
medicamente care modifică boala, astfel încât tratamentul este îndreptat spre simptome.
Inhibitorul de acetilcolinesterază rivastigmină a îmbunătățit atenția și memoria
întrun mic studiu, dar nu a modificat scorul de examinare Mini-Mental State sau impresia
clinică. Au fost raportate două studii mari controlate cu placebo, care au demonstrat efecte
atât asupra scorului Mini-Mental State Examination, cât și asupra impresiei clinice globale
după 12 săptămâni de tratament cu donepezil în doze de 5 mg și 10 mg. Aceste îmbunătățiri
au fost menținute timp de 52 de săptămâni în ambele studii. Elementele parkinsoniene pot
răspunde favorabil la levodopa dar numai pentru o perioadă limitată de timp, uneori cu
prețul inducerii unui delirium sau halucinațiilor.

Demența frontotemporală
Dementa frontotemporală (boala Pick) este un termen clinic umbrelă care cuprinde
un grup de boli neurodegenerative caracterizate prin deficiențe progresive în
comportament, funcție executivă sau limbaj. Tulburarea este a treia dintre cele mai comune
forme de demență în toate grupele de vârstă, după boala Alzheimer și demența cu corpi
Lewy și este tipul cel mai frecvent de demență cu debut precoce. Demența frontotemporală

357
 Scleroza laterală amiotrofică
este
clasificată în trei variante clinice: demența frontotemporală varianta comportamentală , care
este asociată cu deficiențe comportamentale și executive precoce; afazie primară progresivă
varianta non-fluentă, cu deficiențe progresive în vorbire, gramatică și exprimarea cuvintelor;
și afazie primară progresivă varianta semantică, o tulburare progresivă a înțelegerii
semantice și a denumirilor. Sindroamele frontotemporale apar din degenerarea lobară
frontotemporală, un termen patologic brut care denotă degenerarea structurilor corticale și
subcorticale din regiunile frontale și temporale ale creierului. Structurile afectate

includ cortexul fronto-insular, polii temporali anteriori, ganglionii bazali, trunchiul cerebral și
talamusul, precum și cerebelul în anumite forme genetice ale bolii. Treptat, rețelele
neuronale care deservesc personalitatea, comportamentul, funcțiile executive, limbajul și
abilitățile motorii sunt perturbate, cu o relativă prezervare a memoriei și funcțiilor
visuospatiale. Pe măsură ce demența frontotemporală progresează, simptomele celor trei
variante clinice pot converge, deoarece degenerarea inițială focală devine din ce în ce mai
difuză și cuprinde regiuni mari din lobii frontali și temporali. în timp, pacienții dezvoltă
tulburări cognitive globale și deficite motorii, inclusiv parkinsonism iar la unii pacienți apare
boala neuronului motor . Pacienții în stadiu final au o dificultăți în alimentație datorită
disfagiei severe și miscarea devine din ce în ce mai dificilă. Decesul survine de obicei la
aproximativ 8 ani după debutul simptomelor și este, de obicei, cauzat de pneumonie sau alte
infectii secundare.
Demența frontotemporală varianta comportamentală. Cele mai precoce simptome
ale acestei forme includ schimbări de personalitate, dezinhibare și apatie. Dezinhibarea
comportamentală poate duce la un comportament inacceptabil și social inadecvat (de
exemplu, apropierea de străini fără respect pentru limitele fizice și sociale); actiuni impulsive
sau neglijente (cum ar fi cheltuieli nesăbuite); noi comportamente criminale (de exemplu,
furt, urinare în public, avansuri sexuale sau accidente de tip lovește și fugi) precum și remarci
personale jenante. Inhibiția redusă are ca rezultat adesea decizii nefavorabile care pot duce
la ruinare financiară. Deși pacienții ar putea face comentarii sexuale inadecvate, au de obicei
libidou scăzut . Apatia se manifestă ca un interes redus pentru muncă, hobby-uri,
interacțiune socială și igienă și poate fi confundată cu depresia„ Pacienții manifestă o
pierdere de simpatie și empatie față de familiile și prietenii lor și o scădere a interesului
social și a reacției față de emoțiile și nevoile altor persoane. Pacienții prezintă
comportamente stereotipice, inclusiv mișcări repetitive simple, comportamente ritualice
compulsive și utilizarea repetitivă a unor fraze verbale-Pot prezenta adesea deficiențe în
diverse sarcini executive, deși abilitățile lor vizuospațiale sunt destul de normale la prima
vedere. Pacienții au puține informații despre propriul comportament și tind să nu
recunoască multe dintre schimbările care sunt raportate de un informator avizat. Unii
pacienți au scăzută sensibilitatea la durere.
Demențe frontotemporale centrate pe limbaj. Pacienții cu afazie primară progresivă
au un declin progresiv, insidios în aptitudinile lingvistice în faza inițială a bolii. Disfuncția
limbajului este principalul simptom pentru primii doi ani de boală. Deficitele includ producția
de limbaj, denumirea obiectului, sintaxa sau înțelegerea cuvântului și sunt evidente în timpul
conversației sau prin evaluarea limbajului și a vorbirii. Deficiențele de limbaj sunt principala
cauză de depreciere a activităților de zi cu zi. Deși cauza principală este deseori demența

358
 CURS DE NEUROLOGIE
frontotemporală, afazia primară progresivă poate fi asociată și cu boala Alzheimer. Dacă sunt
prezente tulburări vizuospațiale proeminente sau tulburări de memorie episodică sau
vizuală, trebuie luată în considerare boala Alzheimer. Pacientul nu trebuie să prezinte
tulburări de comportament în timpul fazei inițiale a bolii; astfel de modificări sunt sugestive
pentru demența frontotemporală varianta comportamentală.
Afazia primară progresivă varianta semantică. Termenul de demență semantică a
fost folosit pentru a descrie un sindrom caracterizat prin afazie semantică și agnozie
asociativă. Simptomele sunt rezultatul degenerării timpurii asimetrice a lobilor temporali
272

anteriori și a amigdalei. Pierderea intelegerii semanticii cauzează anomie pentru oameni,

locuri și obiecte; dificultăți în înțelegerea cuvintelor precum și în evocarea lor. Varianta în
care este afectat lobulul temporal stâng prezintă cu preponderență pierderi semantice
lingvistice (afazie primară progresivă varianta semantică), în timp ce varianta lobului
temporal drept prezintă modificări comportamentale. Varianta lobului temporal stâng este
aproximativ de trei ori mai frecventă decât cea a lobului temporal drept. înțelegerea
cuvintelor individuale este afectată, în special pentru cuvintele care nu sunt utilizate în mod
obișnuit de către pacient. Anomia tinde să fie mai pronunțată pentru substantive decât
pentru verbe sau pronume. Alte domenii ale limbajului sunt scutite, în special în faza inițială
a bolii, iar pacienții păstrează o gramatică corectă și o vorbire fluentă. Deficitele în
recunoașterea obiectelor și a oamenilor depășesc domeniul vizual, iar indiciile tactile,
olfactive sau gustative nu ajută. Deoarece boala se răspândește din lobii temporali în
cortexul orbitofrontal, apar schimbări de comportament, cum ar fi iritabilitatea, retragerea
emoțională, insomnia și alimentarea strictă sau selectivă, adesea concentrată în jurul unui
anumit tip de hrană; uneori apare și depresia. Deși semantica este pierdută în varianta
lobului temporal stâng, funcțiile legate de partea dreaptă, cum ar fi atenția vizuală, sunt
câteodată intensificate. Prin urmare, pacienții cu varianta lobului temporal stâng au tendința
de a dezvolta compulsii vizuale, cum ar fi jocul repetitiv cu puzzle-uri, colectarea de monede,
grădinărit, pictură și colectarea obiectelor colorate. Spre deosebire de aceasta, pacienții cu
varianta lobului temporal drept dezvoltă compulsii verbale care implică cuvinte și simboluri,
cum ar fi scrierea de note, litere si numere de telefon
Afazia primară progresivă varianta non-fluentă este caracterizată prin vorbire lentă,
îndelung elaborată și chiar cu blocaje precum și prin omisiuni sau greseli de gramatică
(agramatism). Pacienții fac adesea erori de vorbire inconsistente, inclusiv inserții, ștergeri,
substituții, transpoziții și distorsiuni. Pacienții ar putea avea probleme în a înțelege
propozițiile cu construcții sintactice complexe (de exemplu, "fata pe care băiatul o place"),
dar păstrează abilitatea de a înțelege fraze mai simple cu același conținut semantic (de
exemplu, "băiatului îi place o fată La începutul bolii, testele de scriere a limbajului și testele
de înțelegere sintactică relevă greșeli gramaticale ușoare. Unii pacienți mențin scrisul intact,
în ciuda prezenței deficiențelor marcate în limba vorbită- Recunoașterea și ințelegerea unui
singur cuvânt sau obiect nu sunt afectate, deși pacienții pot avea o anomie ușoară, care este
de obicei mai pronunțată pentru verbe decât pentru substantive.

359
 Scleroza laterală amiotrofică
Neuropatologie. Degenerarea lobară frontotemporală este caracterizată prin
pierderi neuronale, glioză și modificări microvacuolare ale lobilor frontali, lobilor temporali
anteriori, cortexul cingular anterior și cortexul insular. Subtipurile sunt asociate cu patternuri
caracteristice de depunere de proteine anormale. Schimbările inițiale apar în cortexul
cingular anterior, cortexul fronto-insular, cortexul orbitofrontal. Neuronii din stratul 5 al
cortexului din aceste regiuni joacă un rol central în integrarea rețelelor corticale și
subcorticale și degenerează foarte devreme în demența frontotemporală varianta
comportamentală. Din punct de vedere molecular degenerarea lobară frontotemporală
poate fi cauzată de agregarea proteinei tau asociată cu microtubulii (MAPT), a proteinei de
legare a ADN-ului TAR cu greutate moleculară 43 kDa (TDP43) sau a proteinei fuzionată în
sarcom (FUS). Subtipurile patologice corespunzătoare sunt degenerarea lobară

frontotemporalà tau, degenerarea lobarà frontotemporalà-TDP qi degenerarea lobarà

frontotemporalà-FUS.
Degenerarea lobarà frontotemporalà tau - reprezintà 36-50% din toate cazurile de
degenerare lombarà frontotemporalà. Cele mai frecvente subtipuri ale degenerârii lobare
frontotemporale tau sunt boala Pick, degenerarea corticobazalà qi paralizia supranuclearà
progresivà . Boala Pick constituie 5% din toate cazurile de dementâ qi pânà la 30% din
cazurile de degenerare lobarà frontotemporalà4au în diferite serii de autopsie- Boala se
caracterizeazâ prin atrofia lobului frontal, temporal 9i girusul cingular cu o delimitare
izbitoare fata de lobul parietal care este bine conservat Degenerarea corticobazalà
reprezintà aproximativ 35% din cazurile de degenerare lobarà frontotemporalà-tau.
Degenerarea corticobazalà prezintà implicarea predominantà a cortexului prefrontal dorsal,
a ariei motorii suplimentare, cortexului periolandic qi a nucleilor subcorticali. Microscopic,
degenerarea corticobazalâ se caracterizeazà prin prelungiri, fire neuritice, neuroni balonati,
plàci astrocitare corpuri spiralate oligodendrogliale. Paralizia supranuclearà progresivà
reprezintà aproximativ 31% din toate cazurile de degenerare frontotemporalà4au. Paralizia
supranuclearà progresivà este asociatà cu atrofia convexitàtii frontale, mai 1190arà decât în
degenerarea corticobazalà. Atrofia subcorticalà este severà la nivelul nucleului globus
pallidus, al nucleului subtalamic qi al nucleilor trunchiului cerebral-
Degenerarea lobarà frontotemporalà - TDP reprezintà aproximativ 50% din toate
cazurile de degenerare lombarà frontotemporale- Trei subtipuri majore ale degeneràrii
lombare frontotemporale - TDP (tipurile A, B 9i C) sunt recunoscute pe baza modelelor de
patologie citoplasmaticà sau intranuclearà qi asocierea corticalâ. Degenerarea lobarâ
frontotemporalà-TDP de tip A reprezintâ aproximativ 50% din toate cazurile de afazie
progresivà nonfluentà, 25% din cazurile de degenerare corticobazalà suspectatà o micà
proportie de cazuri de dementà frontotemporalâ comportamentalà cu sau fârà boalâ a
neuronului motor, în timp ce degenerarea lobarà frontotemporalâ-TDP tip B reprezintà
aproximativ douà treimi din dementa frontotemporalà-boala de neuron motor Fi 25% din
cazurile de dementâ frontotemporalà comportamentalâ- Degenerarea lobarà
frontotemporala TDP de tip C, reprezintà aproximativ 90% din toate cazurile de afazie
primarà progresivà varianta semanticà (stânga) sau dementà frontotemporalâ
comportamentalâ4tarianta temporalà (dreapta).

360
 CURS DE NEUROLOGIE
Degenerarea lobarà frontotemporalà - FUS - conteazà pentru aproximativ 10% din
toate cazurile de degenerare lobarà frontotemporalà varianta comportamentalà. Aceastà
entitate este caracterizatà de dementà front04emporalâ sporadicà, cu dezinhibare severà,
uneori psihozà, ìi alte anomalii psihiatrice qi comportamentale în absenta unor deficiente
motorii sau lingvistice. Pacientii prezintà incluziuni distincte FUS imuno-reactive care sunt
abundente în girusul dentat atrofie striatalà severà.

Genetica. Un istoric familial de demen!à este raportat la 40% din cazurile de

degenerare lobarà frontotemporalà, deçi un istoric clar de transmitere autosomalà
dominantà apare la doar 10% din cazuri. Mutatiile în genele C90rf72, MAPT 9i GRN
reprezintà aproximativ 60% toate cazurile de degenerare lobarà frontotemporalà
moqtenitàMutatiile genei C90rf72 reprezintà aproximativ 25% din cazurile familiale de
degenerare lobarà frontotemporalà sunt cea mai comunà cauzà geneticà a dementei
frontotemporale

361
 Scleroza laterală amiotrofică
274

și a sclerozei laterale amiotrofice. Mutațiile MAPT și GRN reprezintă fiecare câte 5Q0% din
cazurile de degenerare lobară frontotemporală familială.

Tratament. Nu sunt disponibile medicamente modificatoare de boala pentru

tratamentul demenței frontotemporale. Managementul este axat pe gestionarea
simptomelor comportamentale. Severitatea compulsiei, agitației, agresivității, impulsivitațll și
comportamentului alimentar aberant se poate îmbunătăți prin utilizarea inhibitorilor selectivi
ai recaptării serotoninei. Anomaliile comportamentale pot fi controlate cu doze mici de
antipsihotice atipice. Se recomandă prudență la tratarea pacienților vârstnici cu demență cu
antipsihotice atipice din cauza riscului crescut de mortalitate secundar evenimentelor
cardiace, căderilor și infecțiilor. Inhibitorii de colinesterază nu sunt benefici și pot agrava
anomaliile comportamentale observate la pacienții cu demență frontotemporală. Memantina
nu ameliorează și nu întârzie progresia simptomelor de demență frontotemporală
Demența vasculară
Bolile vasculare cerebrale care afectează vase de diferite calibre pot provoca infarcte
și hemoragii, precum și boala cronică progresivă a materiei albe, incluzând demielinizări,
leziuni axonale, astrocitoză și edem, cu infiltrare a macrofagelor și activarea microgliilor. în
contrast cu alte boli neurodegenerative, afectarea cognitivă vasculară (VCI) și demența
vasculară (VAD) nu sunt caracterizate neuropatologic prin acumularea de proteine anormale.
Cu toate acestea, boala vasculară tinde să fie progresivă și degenerativă, cu tulburări cognitive
urmând unui accident vascular cerebral major sau care rezultă din leziuni cerebrale vasculare
subclinice.
Boala cerebrovasculară aterosclerotjcă (boala vaselor mari) poate determina
multiple focare de infarct atât în zone corticale considerate strategice cum ar fi girusul
angular, porțiunea inferomedială a lobului temporal, lobul frontal cât și în regiuni subcorticale
care conțin circuite cognitive cortico-subcorticale (partea anterioară sau paramediană a
talamusului, nucleul caudat). Accidentele vasculare cerebrale repetate au un efect cumulativ,
deteriorarea cognitivă avansând cu fiecare infarct (demență multiinfarct). Factorii de risc
pentru demența poststroke, care includ vârsta, educația scăzută, sexul feminin, factorii de risc
vascular și atrofia lobară temporală globală și mediană la imagistica structurală, se suprapun
extensiv cu cei identificați pentru BA, sugerând posibilele interacțiuni patologice și risc
cumulativ al acestor două patologii.
Boala vaselor mici (SVD- small vessel disease), subtipul cel mai insidios, prezintă cea
mai puternică asociere cu tulburări cognitive. Din perspectivă microstructurală, SVD este
asociată cu compromiterea barierei hemato-encefalice (BBB), având ca rezultat scurgerea
fluidelor și macromoleculelor și afectarea cronică a substanței albe. SVD poate provoca
microinfarcte corticale și subcorticale, accidente vasculare lacunare, o stare cronică de
hipoperfuzie cerebrală, atrofie a hipocampului și scleroză. Interesant, SVD este, de asemenea,
un factor important de risc pentru boala vaselor mari. Substratul histopatologic al SVD include
hialinizarea vaselor, formarea de microaterome în interiorul vaselor, necroza fibroasă, lărgirea
spațiilor Virchow-Robin, paloarea mielinei perivasculare, glioza astrocitară. în plus față de
interacțiunile legate de vârstă și posibil sinergice între patologia SVD și BA, angiopatia
cerebrală amiloidă poate provoca o SVD inflamatorie și neinflamatoare puternică, cu

362
 CURS DE NEUROLOGIE
microsângerări și infarcte- Demielinizarea substanței albe periventriculare determină un
aspect caracteristic descris pe imaginile CT sau IRM cu termenul de leucoaraioză. Demența
determinată de ocluzia arterelor cu calibru de mici dimensiuni apare mai ales când este
interesată regiunea frontală și poate fi precedată de alte manifestari neurologice (ex.
tulburari de mers). Schimbările timpurii la stadiul VCI prodromal includ deficitele în
flexibilitatea cognitivă și evocarea memoriei verbale. Deoarece substanța albă frontală este
deosebit de vulnerabilă la SVD, deficitele cognitive tipice cu progresia bolii includ disfuncția
executivă, diminuarea atenției și concentrarii și scăderea evocarii spontane a memoriei
stocate. Modificările comportamentale, cum ar fi iritabilitatea și parkinsonismul (adeseori
simetric) sunt frecvente.
în cercetare, noi tehnici de imagistică, inclusiv imagistica tensor difuzie (DTI),
spectroscopia de rezonantă magnetică protonică și RMN dinamic amplificat de contrast, sunt
folosite pentru a cuantifica afectarea materiei albe și perturbarea BBB.
O cauză frecventă a SVD o poate reprezenta hipertensiunea arterială de lungă durată
și neglijată terapeutic (encefalopatia arteriosclerotică Binswanger)
Alte patologii vasculare cerebrale care se pot manifesta cu demență sunt angiopatia
amiloidă cerebrală) CADASIL și CARASIL

DE REȚINUT

Bibliografie selectivă

19. F.M. Elahi, BL- Miller: A clinicopathological approach to the diagnosis of dementia,
Nature Reviewes - Neurology Volume 13, August 2017
20. P. Scheltens, K. Blennow, M.MB Breteler, B. Strooper, GB Frisoni, S Salloway,
WM Van der Flier : Alzheimer's disease, Lancet 2016; 388: 505-17
21. 3KA.Q. Cousins, M Grossman : Evidence of semantic processing impairments,
Curr opîn Neurol 2017, 30:617-622 DOI:lO.1097
22 J Rang, S. Spina, BL. Miller: Frontotemporal dementia, Lancet 2015; 386: 1672-82 23. Z
Walker, KL. Possin, B.F. Boeve, D. Aarsland : Lewy body dementias, Lancet 2015;
386: 1683-97
24. J.T. O'Brien, A Thomas : Vascular dementia; Lancet 2015; 386: 1698-706
25. J Cambier, M. Masson, C. Masson, H. Dehen : Neurologie, Elsevier Masson y13ôme
ćdition, 01/2012
26. A Ropper, M. Samuels, J Kleîn : Adams & Victor Principiile șiPractica Neurologiei
Clinice, Editura Medicala CALLISTO, 2017 Traducere în limba română sub coordonarea
Prof. Dr. Ovidiu*lexandru Băjenaru

363
CAPITOLUL XV

TULBURARILE DE MIȘCARE
Aurora Constantinescu

Definitie
Tulburările de mișcare reprezintă un grup de sindroame neurologice care au ca
manifestare dominantă o activitate motorie redusă sau excesivă, ritmică sau aritmică
independent de voință, survenită în stare de veghe,în absența deficitelor motorii uper se”
(primare)sau a spasticitațll.

Mecanisme patogenice
Motilitatea (mișcarea) este apanajul unei integrități anatomo$unctionale a cortexului
motor,cerebelului, ganglionilor bazali,trunchiului cerebral șiconexiunilor dintre ele. Aceste
structuri anatomice comandă și coordonează motilitatea, în condițiile unei integrități a
sistemului osteo-articular.

Ganglionii bazali au un rol primordial în:

a) controlul activității motorii
b)controlul activității cognitive, percepției șicomportamentului.
Controlulactivității motorii implică:
- inițierea mișcării voluntare
-derularea mișcării automate menținerea posturii controlul
amplitudinii șivitezei de derulare a programelor motorii.
Ganglionii bazali sunt conectați cu arii ce conțin neuroni motori: aria motorie
principală,cortexul premotor șitrunchiul cerebral și descarcă impulsuri anticipat activării
neuronilor motori corticali,inițiind astfel mișcarea voluntară normală.
Din punct de vedere funcțional, există o cale directa (care activează și dezactivează
cortexul motor) și una indirectă (care moduleaza calea directă).
La nivelul sriatului există două tipuri de receptori dopamînergjci a căror activitate
este modulată de dopamină, care este un neuromodulator. Dopamina facilitează calea directă
șiinhibă calea indirectă. Clasa Dl de receptori dopaminergici (cuprinde receptorii Dl și D5)
facilitează mișcarea rapidă,fazică,scurtă.Clasa D2 (cuprinde receptorii D2, D3, D4) este
implicată în mișcarea lentă,tonică,permanentă.
La nivelul ganglionilor bazali* pe lângă dopamină există șialți neurotransmițători,
interneuronii colinergici excitatori: serotonina, enkefalina, somatostatina, colecistokinina,
substanta P si dinorfłna-
Comanda unei mișcări voluntare este inițiată în cortexul motor,unde se formează un
impuls electric care urmează calea neuronului motor central dea lungul parcursului său
anatomic (prin trunchiul cerebral spre măduva spinării,sinapsa cu al doilea neuron motor din
coarnele anterioare ale substanței cenușii spinale),ajunge la nivelul organului efector
(tendoane,mușchi), generând mișcarea.Contractia voluntară a unui mușchi este automat
urmată de blocarea mușchiului antagonist cerebelului îi revine rolul armonizării (asamblării)
mișcării diferitelor segmente conform scopului gândit.Cortexul motor și cerebelul informează

364
 CURS DE NEUROLOGIE
ganglionii bazali care redirecționeaza informații de inițiere a mișcării înapoi, către cortexul
motor.Circuitele cortex bazali sunt foarte complexe șiafectarea lor la
oricare nivel anatomo-funcțional poate genera tulburări de mișcare distincte.

Clasificarea tulburărilor de mișcare

Clasificarea modernă se bazează mai mult pe aspectul clinic al mișcării decât pe
substratul anatomic:
1-tulburări de mișcare de aspect hipokinetic (mișcări reduse) caracteristice oricărei
afecțiuni cu sindrom parkinsonian (cu bradikinezie, hipokinezie, akinezie) de ex: Boala
Parkinson (BP), atrofia multisistemică (AMS), paralizia supranucleară progresivă(PSP),
degenerescența cortico-bazală (DCB).
2- tulburări de mișcare de tip hiperkinetic(mișcări excesive) :tremorul, distonia,
mioclonusul, coreea, balismul, ticurile, akatisia, atetoza, ataxia, sindromul picioarelor
neliniștite, hemispasmul facial.

Pentru o corectă apreciere semiologică, se impun:

1 -stare de conștientă păstrată (pacient cooperant)
2 -istoric medical minuțios (când au apărut,în ce circumstanțe, cum au progresat
ca intensitate șica extindere la segmentele corpului, de ce factori sunt influențate, istoric
familial, mediu de viață)
3 -examinare clinică generalăși biochimică atentă pentru excluderea altor cauze
posibile responsabile de apariția tulburărilor de mișcare (intoxicații,afecțiuni hepatice,etc)

BOALA PARKINSON
Definitie
Boala Parkinson (BP) este o afecțiune neurodegenerativă progresivă, cauzată de
pirderea nuronilor pigmentați dopaminergici,având ca substrat histopatologic prezenta unor
agregate intracitoplasmatice numite corpi Lewy formate din filamente de alpha-
synucleinăNeurodegenerarea afectează sistemul nervos central inclusiv retina (circuitele
dopaminergice și nondpoaminergice) și sistemul nervos autonom.

Epidemiologie
Aceasta entitate clinică descrisă de James Parkinson în 1817 ca "paralysis agitans”
este în prezent a doua afecțiune neurodegenerativă ca frecvență în populația peste 65
ani,după boala Alzheimer.
Debutul este între 40-70 ani,cu un vârf de incidență în decada a șasea
Prevalenta crește odata cu vârsta: sub 40 ani este 34/100000 locuitori, iar după 70
ani crește peste 600/100000 locuitori.Prevalența variază în funcție de zona geografică:1600
cazuri/100000 locuitori în Europa, America de N, Australia și 646 cazuri/100000 locuitori în
Asia.

Incidența anuală
-1„5 - 346/ 100000 în diferite țări
-bărbații sunt de 1 ,5 ori mai afectați decât femeile

365
 Scleroza laterală amiotrofică
278

Astfel,BP este o problemă majoră de sănătate odată cu înaintarea în vârstă.

Patogenie
Conceptele fiziopatologice actuale despre BP nu au elucidat încă dacă este vorba
despre o proteinopatie,o mitocondropatie,sau dacă există o progresie”prion-like". Nu s-au
clarificat încă mecanismele lezionale non-dopaminergice șinici nu s-au descris cauzele
neurodegenerării primare.
Se pune întrebarea daca BP reprezintă o singură afecțiune sau un grup de
afectiuniasemănătoare, dar cu mecanisme fiziopatologice diferite.
Haas Braak a demonstrat că în BP neurodegenerarea începe cu câteva decade
înaintea apariției primelor simptome,la nivelul nucleului motor dorsal al vagului și bulbului
olfactiv, (reprezentând stadiile 1 și2 din clasificarea Braak), extindere ulterioară spre
substanța neagră și centrii de releu senzorial de la nivelul trunchiului cerebral (stadiile 3 și4).
în final,degenerarea se extinde spre neocortex, generând stadiile 5 și 6 ale bolii.
Dizabilitate

Boala Parkinson este o afecțiune specifică omului,modelele experimentale

reproducând numai un sindrom parkinsonian indus toxic.
Studiile au arătat că există un cumulum de condiții implicate în transformarea și
agregarea proteinelor și moartea neuronală prematură:
- factori genomici
- modificări epigenetice
- factori toxici anomalii ale stress-ului oxidativ reacții
neuroimune/neuroinflamatorii condiții hipoxic-ischemice
- deficiențe metabolice
- disfuncții ale sistemului ubiquitin-proteasomic

366
 CURS DE NEUROLOGIE
Mutații la nivelul unor gene primare pot fi cauza formelor de BP autosomal
dominanta sirecesivă.

Mutații la nivelul unor gene ca Synuclein (SNCA), Parkin 2 (PARK2), PTEN-induced

putative kinase 1 (PINKI), PARK7, repeat kinase 2 (LRRK2), Bone narrow stromal
cell antigen 1 (BSTI), microtubule-associated protein tau (MAPT)sunt incriminate în formele
familiale sau formele sporadice de BP, fără istoric familial.
în concluzie, există "3 piese de puzzle" a căror asamblare este discutată ca
sursă de mare variabilitate clinicoevolutivă în BP,care generează șiparticularități ale
unui tratament personalizat:
1) patologia legată de alpha-synucleină
2) genetica
3) disfuncția organitelor

Diagnosticul BP
Definirea BPcuprinde o faza preclinică, caracterizată prin prezența semnelor
nonmotorii non-dopaminergice,care este deschisă cercetării. Este perioada când
neurodegenerarea începe șiare un caracter progresiv. Când procesul de neurodegenerare
ajunge în jur de 80%, apar șisemnele clinice de afectare motorie. Deci, diagnosticul în BP este
posibil într-ofază avansată a neurodegenerării, în stadiul III Braak când se conturează un
sindrom parkinsonian motor,caracterizat prin:
bradikinezie (mișcări lente) și unul dintre următoarele simptome:
- rigiditate musculară crescută
- tremor pseudogestual de repaos cu frecvența de 4-6 Hz Aceste semne clinice:
-sunt unilaterale la debut;asimetria poate persista
- au răspuns terapeutic favorabil la tratamentul substitutiv cu levodopa, mai mult de 5 ani

Criterii de excludere pentru BP (”red flags")

- Istoric de AVC repetitive
- Traumatisme cranio-cerebrale repetate
- Medicație antipsihotică existentă
- Istoric de encefalită
- Tumoră cerebrală sau prezența hidrocefaliei la explorarea imagistică cerebrală - Remisiune
clinică susținută
Răspuns negativ la doze mari de levodopa(peste 1.000-1 500 mg/zi ) dacă nu există
fenomene de malabsorbție
- Manifestări clinice rămase strict unilateral după 3 ani de evoluție
- Prezenta altor manifestări neurologice:paralizia mișcărilor de verticalitate a globilor oculari,
semne cerebeloase, manifestări vegetative severe precoce instalate, prezenta semnului
Babinski, demența severă precoce instalată cu perturbări de memorie,limbaj și praxie
-Expunere necunoscută la toxice cu tropism nervos

367
 Scleroza laterală amiotrofică
Proba la levodopa-esențială în diagnosticul de
boală Parkinson
După precizarea clinică a sindromului motor parkinsonian și excluderea unor cauze
secundare,este extrem de important săverificăm răspunsul terapeutic la levodopa. în
România nu avem apomorfłnă (agonist dopaminergic) utilizată pentru a vedea în scurt timp
280

(15 min) ameliorarea rigidității parkinsoniene, din acest motiv apelăm la un cp MADOPAR 125
mg solubil, (100/25 levodopa/carbidopa) pe care-l dizolvăm în 2540 ml apă carbogazoasă.
Urmărim comportamentul motor al pacientului rigid la jumătate de oră după ingestia
levodopei dizolvate șiapreciem ameliorarea motorie. în funcție de experiența
neurologului,putem folosișio cantitate mai mare de levodopa, adică un cp de
levodopa/carbidopa 250/25 care se găsește în România sub denumirea de Isicom,pe care-l
pisăm șidizolvăm în 25-50 ml apă carbogazoasă- Aprecierea răspunsului la levodopa se face
prin examinarea clinică a probelor de rigiditate extrapiramidală șimai corect,prin calcularea
scorului motor din scala UPDRS-înainte șila 1 h după administrarea levodopei. Se consideră
pozitiv,dacă se ameliorează motor cu 50 0/0.
O altă manieră de testare a răspunsului la levodopa constă în administrarea unei
cantități de 125/25 mg levodopa/carbidopa de 3 ori pe zi,echidistant (ex. ora 8,14,20), cu
ținerea unui jurnal de către pacient în care acesta să noteze aspectul rigidității la 1 oră 2 ore
șiora luării următoarei prize . Va comunica medicului neurolog beneficiul acestei probe și
neurologul va aprecia mărirea dozelor pentru testarea răspunsului. Se pot administra până la
1200-1500 mg levodopa pe zi pentru a vedea pe termen mai lung răspunsul pozitiv.

Detalii clinice
Tremorul în BP este static, atenuat de mișcarea activă,agravat de emoții sau concentrare
intelectuală.
Rigiditatea musculară este de aspect plastic,generând micrografie,facies hipomimic, scăderea
abilității pentru gesturi fine (încheiat nasturi, bărbierit, încălțat ciorapi, tăiat alimente);
ridicarea de pe scaun este lentă, cu efort repetitiv; apar blocaje articulare adesea
confundabile cu afecțiuni reumatologice. Simptomele nonmotorii 1) neuropsihiatrice:
depresie,delirum,halucinatii și psihoza
- disfuncții cognitive și demența
- comportament obsesiv
Depresia are prevalență de 25-40 % și poate fi prezentă în orice stadiu de evoluție a bolii,
inclusiv în faza premotorie- Simptomele depresiei sunt: oboseala psihică, apatia, lipsa de
motivație, tulburări de somn,anorexia sau bulimia, ideație suicidară. Depresia este cauzată de
pierderile neuronale noradrenergice, serotoninergice și dopaminergice. Pacienții cu depresie
șiBP au nivelul acidului 5-hidroxi-indoacetic mai scăzut decât cei cu BP fără depresie.
Delirum reprezintă o modificare acută sau subacută a conștientei sau cogniției, asociată cu
iluzii și/sau halucinații.

368
 CURS DE NEUROLOGIE
Halucinațiile sunt mai frecvente în timpul nopții și sunt exclusiv vizuale.Ele pot apare în orice
stadiu de evoluție a bolii- Când sunt pregnante încă de la început, se impune
diagnosticuldiferențial cu dementa cu corpi Lewy.
Psihoza (cauzată de perturbările serotoninergice) cu halucinații și/sau iluzii, transformă
pacientul întG0 persoană agresivă și agitată.
Toate aceste situații impun reevaluarea medicatiei,balanței elecrolitice și
posibilele infecții.

Disfuncțiile cognitive caracterizate prin diminuarea atenției,fluentei verbale șifuncțiilor

executive,ajungând la apatie,sunt frecvent asociate cu depresia șisunt cauzate de afectarea
proiecțiilor talamice spre ariile orbito-frontale și girusul cingular_
Demența caracterizează ultimele stadii ale BP,fiind în corelație cu vârsta înaintată,
disabilitatea motorie severă șiintensitatea depresiei. Apariția ei în stadiile incipiente ale BP
impune reevaluare diagnostică. Cuantificarea demenței se face prin utilizarea scalelor
adecvate.
Tulburările obsesive pot fi prezente începând din stadiile 4, cuprinzând idei șigânduri
persistente, impulsuri pentru activități anormale situației date, cauzatoare de neînțelegeri
familiale șio scădere a calității vieții.
2) gastro-intestinale:
-disfagia șialte tulburări de deglutiție (control precar al deglutitiei, dilatația
esofagiană, refluxul gastroesofagian, achalasia) sunt cauzate de perturbarea mecanismelor
colinergice.
-sialoreea (saliva excesivă în gură) este consecința tulburărilor de deglutiție.
-gastropareza (golirea întârziată a stomacului) este frecventă în BP, determinând o
sațietate precoce, greață, vărsături, scădere în greutate până la malnutriție. Evacuarea
gastricăîntârziată contribuie la apariția fluctuațiilor nivelului plasmatic al levodopei,corelate
cu fluctuațiile motorii în stadiile avansate ale bolii BP.
Perturbarea funcției autonome a tractului gastro-intestinal generează șiconstipație
cronică, cel mai frecvent simptom în BP,încă din stadiile precoce ale bolii.
Scăderea în greutate este frecventă în BP,generată de hiposmia care poate ajunge la
anosmie,ceea ce contribuie evident la reducerea aportului alimentar. 3) disfuncția sistemului
nervos vegetativ
- tulburări gastro-intestinale pe care l+am menționat mai sus tulburările sfincteriene:
micțiuni imperioase, frecvente, nicturie- La bărbați se suprapune hipertrofia benignă de
prostată care contribuie la perturbarea funcției sfincteriene.
- hipotensiune ortostatică, hipotensiune post prandială, tahicardie ortostatică,
-disfuncții sexuale cu pierderea libidoului, disfuncție erectilă. în formele avansate de boală,
legat de medicația cu agoniști dopaminergici, la bărbați poate apare hipersexualitatea.
- tulburări de termoreglare, seboree.
4) tulburari de somn
-sindromul picioarelor neliniștite șimișcări periodice ale membrelor
4ulburări ale fazei REM (rapid eye movement) șinon REM

369
 Scleroza laterală amiotrofică
-somnolența diurnă excesivă (mai ales după medicația cu
agoniști dopaminergici șilevodopa)
-coșmaruri
-insomnie,
-tulburări respiratorii în timpul somnului
5) simptome senzitive cu durere generalizată,parestezii ale membrelor pot contribui la
tulburarea somnului.

Diagnostic diferențial în boala Parkinson

370
 CURS DE NEUROLOGIE
282

Sindromul parkinsonian se găsește și în:(l)alte afecțiuni primar neurodegenerative și

impune un diagnostic diferențial atent, fiecare dintre aceste entități având alte caracteristici clinice:
- demența cu corpi Lewy (demența apare în stadiile precoce ale bolii)
- atrofia multisistemică (tulburările vegetative sunt severe și precoce) paralizia supranucleară progresivă
(paralizia privirii pe verticală și deteriorarea psihică alături de răspunsul slab la tratament)
degenerescenta cortico-bazală (cu modificări evidente ale praxiei încă de la început) boala Alzheimer
(tabloul dementei predomină alături de lipsade răspuns la terapia dopaminergică) demența fronto-
temporală cu parkinsonism(predomină demența și lipsa răspunsului la medicația antiparkinsoniană)
boala Huntington
- atrofii spino-cerebeloase (semne cerebeloase pe prim plan)
Sindromul parkinsonian poate fi și (2)simptomatic (secundar) în următoarele condiții:
- iatrogenic: intoxicația cu lithium, alpha-metildopa, phenothiazine, rezerpine, sodiumvalproat,
tetrabenazine
- toxic: CO, mangan, methyl-phenyl-tetrahydropyridine, organofosforate
- infecțios: encefalite, HIV, infecții prionice metabolic: boaiaWilson, hipoparatiroidism
- hidrocefalia cu presiune normală
- parkinsonism vascular cu predominanță la membrele inferioare șirăspuns terapeutic precar sau
inexistent
- traumatisme craniene repetate(boxeri)

Stadializarea bolii Parkinson

Odată diagnosticată BP, folosim scale de apreciere a stadiului de evoluție a bolii.

Clasificarea Hoehn si Yahr:

- stadiul (Mără semne clinice de boală
- stadiul 1-prezența unilaterală a simptomelor motorii
- stadiul 15- cele din stadiul precedent la care se adaugă rigiditatea axiala
- stadiul 20ilateralizarea bolii,fără a fi încă instabilitate motorie
- stadiul 2,5 -afectare moderată bilaterală,cu redresare la testul de retropulsie
-stadiul 3-afectare motorie evidentă bilaterală cu instabilitate la testul de retropulsie.Păstrază
independența fizică
- stadiul 4-afectare motorie severă,dar cu capacitate de deplasare neasistată păstrată
- stadiul 5-necesitate de ajutor permanent pentru mobilizare/deplasare

Scala UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale) pentru aprecierea stadiului bolii, scala
pentru simptome nonmotorii, scala Schwab și England pentru activitatile zilnice curente.

371
 Scleroza laterală amiotrofică

Investigații
Nu există markeri biochimici caracteristici BP. Totuși* evaluarea hematologică șibiochimică
trebuie efectuată pentru depistarea unor comorbidități care pot genera tablou clinic parkinsonian.
Evaluarea cardio-vasculară a pacientului cu sindrom parkinsonian aduce informații utile pentru
diagnosticul unor aspecte clinice atribuite parkinsonismului vascular,sau stabilirii cauzelor exacte pentru
unele tulburări legate de hipotensiunea ortostatică,o complicație nonmotorie neplăcută în BP.
Evaluarea psihologică cu utilizarea unor baterii de teste pentru statusul cognitiv șiafectiv
foarte util pentru diagnostic-
Imagistica cerebrală este o investigație primordială în afecțiunile neurodegenerative. În BP este
utilă pentru diagnosticul diferențial, dacăținem cont atât de paleta largă a cauzelor sindromului
parkinsonian secundar, dar șisubtilități în cadrul cauzelor primar neurodegenerative.
Imagistica structural,lRM cerebral și CT cerebral,exclude etiologia vasculară, tumorală,
infecțioasă, hidrocefalia, aspectele post-traumatice.
Imagistica funcțională PET și SPECT, IRM funcțional aduc informații metabolice șifuncționale. DaT-
Scan este o tehnică de imagistică funcțională, utilizând transportori ai dopaminei (DaT = Dopamine
Transporter) folosită în detectarea degenerescentei nigro striatale.
Examenul anatomo-patologic al creierului după deces (autopsia), cu căutarea corpilor
Lewy, este singura certitudine diagnostică pentru BP.

Principii de tratament
Tratamentul se începe imediat ce neurologul a diagnosticat un sindrom parkinsonian levodopa
responsiv, excluzând cauzele unui parkinsonism secundar și având o rigurozitate de eliminare (pe cât
posibil) a "red-flags-urilof' care sugerează o altă afecțiune neurodegenerativă.
Scopul tratamentului antiparkinsonian este de a reduce sindromul parkinsonian motor si fluctuațiile
sale.Unele clase de medicamente antiparkinsoniene au și acțiune de reducere a simptomelor nonmotorii,
contribuind astfel la obținerea unei bune calități a vieții cotidiene. Sub terapie adecvată, un pacient cu BP
poate fi motorie bună care se numește momentul epuizării efectului medicației
substitutive,pacientul resimte instalarea lentă a semnelor motorii de rigiditate cu tremor,ceea ce
definește ”faza OFF" Trebuie explicat acest lucru pacientului, căci în funcție de observațiile proprii
referitoare la apariția acestor fluctuatii, specialistul neurolog poate gândi schema terapeutică.
Un alt deziderat al terapiei orale antiparkinsoniene este administrarea medicației la
intervaleechidistante,prima doză fiind recomandată la sculare,ultima doză la culcare și intervalul dintre
cele două repere se împarte egal. Se tinde astfel spre respectarea unei condiții fiziologice de "eliberare
dopaminergicăcontinuă", deziderat care în fazele avansate ale bolii devine posibil numai prin utilizarea
gelului intestinal levodopa/carbidopa,introdus intraduodenal prin PEG, pacientul beneficiind în acest
stadiu de o terapie asistată prin dispozitiv.
284

în practică, avem ghiduri orientative a claselor farmacologice utilizate în diversele stadii ale BP,
dar acestea trebuie utilizate ca sugetie șinu ca obligativitate,tratamentul în boala Parkinson având
particularități individuale.

372
 CURS DE NEUROLOGIE
Tratamentul se inițiază numai de neurolog, urmând a fi continuat o perioadă de timp,cât
pacientul este stabil,sub supravegherea medicului de familie.Orice schimbare a terapiei va fi făcută numai
de neurolog.
Alegerea medicației antiparkinsoniene este în funcție de:
1) vârsta pacientului în momentul diagnosticului
2) aspectul clinic cu predominanța rigidității sau tremorului în momentul inițierii,deoarece
pacientul poate avea o vechime mai mare a bolii la un prim consult de initiere a terapiei (deci un
diagnostic poate fi pus în diverse stadii ale unei boli neglijate până în acel moment),
3) activitatea pe care trebuie so depună pacientul (vârsta activă reclamă o medicație cu
răspuns terapeutic mai prompt).
Tratamentul BP cuprinde
1) Tratamentul farmacologic.Mecanismul de acțiune a agenților farmacologici sunt:
1.1 dopaminergic
a) mențin nivelul plasmatic al dopaminei sanguine
Levodopa este metabolizată de către enzima dopaaecarboxilază. la nivel periferic și de aceea
preparatele levodopa sunt asociate cu un inhibitor al decarboxilazei, astfel: levodopa/carbidopa (Isicom
250/25 mg, Nakom 250/25 mg) sau levodopa /benserazidă (Madopar 250/50 mg). Absorbția se face la
nivelul mucoasei duodenale, nu în stomac(element definitoriu pentru fazele avansate ale bolii,când
golirea gastrică este deficitară, antrenând șidificultăți de absorbție a levodopei care nu ajunge ritmic în
duoden,deci,apariția unui răspuns terapeutic haotic,cu aspect clinic de fluctuații motorii).
Terapia cu levodopa se începe cu doze mici care se cresc gradat până când pacientul consideră că
este în "on". Nu se administrează levodopa la interval mai mic de 2 ore. Când boala avansează,necesarul
de doze devine mereu mai mare (se tinde spre o stimulare dopaminergică continuă).
b) activarea receptorilor specifici:agoniști dopaminergici (AD). Aceștia pot fi
nonergot (pramipexole, ropinirole, rotigotine, apomorphine, piribedil), și ergot (bromocriptine,
cabergoline, pergolide, lisuride). Există medicație cu eliberare imediată șieliberare prelungită.
Agoniștii dopaminergici se leagă direct și activează receptorii de dopamină mimând efectele
dopaminei. Receptorii dopaminergici sunt divizați în 5 tipuri: Dl și D5 stimulează calea adenylab cyclazei,
în timp ce [)2, D3 și D4 0 inhibă.
Receptorii Dl șiD2 sunt concentrați postsinaptic la nivelul striatumului și substantia nigra
șistimularea lor mediază activitatea motorie Receptorii D3 sunt locali- zați la nivelul nucleului accumbens.
Ca regulă generală,tratamentul cu AD se începe cu doze mici care se cresc progresiv conform unor
scheme.
c) prelungesc biodisponibilitatea levodopei, prin blocarea degradării
dopaminei: inhibitori ai monoamino-oxidazei-B (Inhibitori MAO-B) (selegilina, rasagilina)
IMAO-B sunt folosiți ca monoterapie în stadiile incipiente ale BP, sau ca terapie

adjuvantă în alte stadii ale bolii (add-on therapy), contribuind la reducerea perioadelor "off' și prelungind
perioadele ”on". Avem disponibile preparatele Selegilină 5 mg care se administrează de 2 ori pe zi
șiRasagilina 1 mg care se administrează odata pe zi;
d) prelungesc biodisponibilitatea levodopei: inhibitori COMT (entacapone,
tolcapone). Această clasă de medicamente inhibă acțiunea enzimei catechol-O-metyl transferazei
implicată în degradarea neurotransmițătorilor la nivel periferic (în afara SNC). Ca preparate

373
 Scleroza laterală amiotrofică
comerciale avem disponibile în România Entacapone 200mg, ca produs izolat, sau
combinații cu diferitegramaje pentru
levodopalevodopa/carbidopa/entacapone.
1.2antiglutamatergic (mecanism de acțiune incomplet cunoscut): Amatadine. Produsul comercial se
numeste Viregyt, capsule de 100 mg
1.3anticolinergic: Trihexyphenidyl.
2) Tratamentul chirurgical. Această procedură este aplicată în stadiile avansate ale BP, când nu mai
există răspuns eficient la terapia orală. Tehnicile chirurgicale actuale au ca scop blocarea semnalelor
electrice la nivelul nucleului subtalamic (STN) și partea internă a globus palidus(GPi). Stimularea cerebrală
profundă (DBS) utilizează un neurostimulator(similar cu pacemakeFJl cardiac)care generează semnale
electrice către zonele cerebrale menționate care controlează mișcarea. Sunt protocoale care permit
specialistului neurolog aprecierea indicațiilor exacte utilizarii acestei metode invazive. 3) Tratamentul
recuperator constă în: reabilitare motorie efectuată de kinetoterapeuti cunoscători ai tulburărilor de
mișcare,cu învățarea tehnicilor de deblocare;terapiavorbirji care include șimetode de recuperarea
tulburărilor de deglutitie;terapie ocupațională care învață pacientul să se integreze în viața activă familială
șisocială cu toate dificultăȚile generate de BP

Evoluția bolii Parkinson și tratamentul stadiilor avansate

Evoluția bolii este cu degenerare neuronală progresivă,ceea ce generează următoarele

aspecte:
-necesar mereu crescut de levodopa,tinzând la o frecvență mare a dozelor. Criteriile diagnostice în
vigoare afirmă că atunci când pacientul necesită mai mult de 5 doze de levodopa pe zi,se va lua în discuție
terapia adecvată stadiului avansat al bolii, indiferent de ce asocieri medicamentoase antiparkinsoniene se
folosesc.
-apar fluctuațiile motorii, nonmotorii șidiskineziile ca urmare a dozelor crescute de levodopa; evacuare
stomacului se face cu dificultate,ceea ce atrage întârzierea absobției levodopei la nivel intestinal. Aceste
fluctuații sunt prezente la 80% din pacienții cu BP cu o vechime a bolii mai mare de 6-10 ani. - apar
complicațiile neuropsihice. Fluctuațiile motorii sunt:
deteriorarea de sfârșit de doză (fenomenul wearing-ofP) răspuns On” intârziat sau lipsa
de fază "on" după administrarea medicației perioade "off' imprevizibile freezing (blocaj
motor în plină desfășurare a mersului,cu posibile căderi) diskinezii de vârf de doză (impun
reducerea dozelor) ,sau de sfârșit de doză
286

mișcări distonice legate de atingerea vârfului de concentrație sanguină de levodopa

în stadiile avansate ale BP se trece la principiul stimularii dopaminergice continue.
Stimularea dopaminergică continuă se obține utilizând:
apomorfina - agonist dopaminergic cu acțiune directă pe receptorii dopaminergici post
sinaptici Dl și D2 Se aplică injectabil s.c., este repede absorbită în 15 min, ameliorând
spectacular complicația motorie a pacientului,dar are o perioadă scurtă de acțiune (40 min)

374
 CURS DE NEUROLOGIE
- infuzia continuă subcutan de apomorfină (pompa cu apomorfłnă) este
superuară administrării inj s.c. Pacienții care utilizează acest sistem 16 ore pe zi
timp de un an de zile pot dezvolta tulburări de control al impulsurilor.
gelul intestinal levodopa/carbidopa (LClG),prin intermediul pompei
DOUDOPA;generează un nivel plasmatic stabil de levodopa, conducând la perioade mai rare
șimai puțin severe de diskinezie,evită fluctuațiile motorii și ameliorează simptomele
nonmotorii.
- stimularea cerebrală continua (am la tratamentul chirurgical)

Dispensarizarea pacientului cu boală Parkinson

Se face de către medicul neurolog, prin consultații periodice impuse de alterarea
stării clinice, sau obligatorii la un anumit interval stabilit de medic. Ingrijirea pacientului cu
BP se face de către o echipă specializată în care neurologul este pionul principal,având
alături medicul de familie, pe kinetoterapeut, dietetician, psiholog șiasistentul social. Un rol
extrem de important revine familiei, care trebuie antrenată în înțelegerea elementelor de
evoluție a bolii, și mai ales în actul de îngrijire șisusținere morală.

DE RETINUT în BOALA PARKINSON

-cauzata de pierderea progresiva âneuronilordopamłnergłcł ałcałi nigrostriatale,
triada parkinsoniană asociazatremor de repaus akłnezłe(bradikinezłe și
I rigiditate,
4remorul de repaus este patognomonic,dar nu obligatoriU pentru
diagnostic(prezent la 2/3din de exclus altęcauze al? unul scfparkinsonian;
dg se baĘează pe istorłcul și aspectul semnelor clłnłcecaredëfinesc un sdr.parkinsonian și
răspunsul favorabil la proba cu levodopa fl susține prłn reducerea semnelor motorii, ex-
cpmplementare se impun în prezența "red flags"
evoluția cuprinde: faza diagnostică$aza unui bun control al semnelor motorii,faza
complicațiilor motorii legate de tratamentul dopaminergic și faza de declin cu semne
axiale, tulburări cognitive și de comportament

COREEA CRONICA
Definitie
Coreea cronică, numită și boala Huntington (descrisă de George Huntington în 1872) este o
afecțiune neurodegenerativă autosomal dominantă caracterizată prin triada clinică: sindrom
coreic,modificări de personalitate și dementă.
Patogenie
Coreea conică este cauzată de o mutație autosomal dominantăîntr-una din cele două copii ale
genei numită Huntingtin (ceea ce presupune ca un copil al unei persoane afectate ar putea moșteni

375
 Scleroza laterală amiotrofică
afectunea
într-un procent de 50% ). Gena Huntingtin codează o proteina numită de asemenea "huntingtin".
Expansiunea tripletului
(CAG) în gena care codifică proteina "huntingtin" rezultă într-oproteină anormală, care treptat, afectează
neuronii, prin mecanisme încă incomplet cunoscute(prin stres oxidativ,pierderea suportului trofic pentru
creier). Diagnosticul presupune deci teste genetice„
Modificări anatomo-patologice
Receptorii NMDA sunt epuizați în striatum la pacienții cu coree cronică. Microscopia electronică
descrie degenerarea neuronilor de talie mică de la nivelul neostriatului (nucleul caudat și putamen), a
substantia nigra, cortexului cerebral, hipocampului, cerebelului, nuclei tuberali laterali ai hipotalamusului
și o parte din talamus. Se produce și creșterea anormală a astrocitelor și activarea microgliei. Această
afectare extinsă la nivelul ganglionilor bazali explică combinația de tulburări de mișcare și deteriorare
psihică a pacientului cu coree cronică.
Epidemiologie
Prevalența coreei cronice în SUA este între 4,1-8,4/100000 locuitori.
Prevalența bolii în cele mai multe țări europene oscilează între 1.63-9.95/100000 locuitori. Diagnostic
clinic
1. Debutul clinic între 30 și40 ani,dar există șiforme juvenile cu instalare sub 20 ani ,precum
șiforme tardive,peste 60 ani.
Tulburările de memorie sunt primele manifestări clinice.în scurt timp se asociazămodificărj
depersonalitate ca:suspiciune,iritabilitate,impulsivitate,religiozitate excesivă.Toate acestea evoluiază spre
o psihoză.Depresiapoate fi alt aspect de debut.Acest tablou de modificare a personalității conduce de cele
mai multe ori pacientul către psihiatrie.Specîalistul psihiatru trebuie să aibă în vedere debutul unei
afecțiuni neurodegenerative cu manifestări psihiatrice pe prim plan Șiva colabora cu neurologul pentru un
diagnostic corect
2. Diagnostic de certitudine în momentul aparițieitulburărilor de mișcare: a)-aspect
hipekinetic: afectează la început fața șimembrele superioare,cu extindere treptată la toate segmentele
corpului.Mișcările voluntare sunt inițiate mai lent,tonusul muscular este variabil,reflexele
osteoĄendinoase pot fi pendulare Nu există ataxie șinici tremor.
b)-aspect hemibalic: mișcările involuntare sunt localizate Ia nivelul umărului,generează un aspect de
mișcare amplă a întregului segment;
c)- aspect atetozic trecere treptată de la o grupă musculară la alta(ex extensie$lexie a
unui segment, pronație-supinație, eversie-inversie a unui picior,protruzie-retractie a buzelor sau limbii);

376
 CURS DE NEUROLOGIE
288

d) - aspect coreic, cu mișcări aritmice, rapide, bruște, generalizate la toate segmentele;

simple (fără scop) sau elaborate(încadrate întGun act motor cum ar fi mersul), grimaze ale
feții, vorbire dizartrică, explozivă;
e)- aspect combinat,coreo-atetozic;pacientul are aspect de ”neliniștit, nervos"
Deteriorarea psihică evoluiază către demență.

Coreea juvenilă-forma Westphal formă clinică rigidă, akinetică, cu crize epileptice

tonicodonic,cu deteriorare psihică ce evoluiază către dementă, cu cașexie.Tulburarea de
mișcare devine invalidantă,determinând dependență totală de un aparținător,deplasarea în
fotoliu rulant șidispensarizare susținută neurologică șipsihiatrică.Supravietuirea este în jur
de 19-20 ani,iar decesul survine printroinfecție intercurentă.
Investigatii
IRM cerebral arată creșterea indexului bicaudațcranialla majoritatea pacienților.
PET indică o scădere a utilizării glucozei, care apare precoce în evoluția bolii șiprecede
fenomenele de apoptoză.
Diagnosticul diferențial cu sindromul coreic aparut în copilarie
-icterul noHăscutuluicuencefalopatie bilirubinemică
-forma coreică a encefalopatiei cronice infantile
-boli cu de cauză genetică:boli mitocondriale, ataxia telangiectazică,etc
-post infecțios:strecptococic (coree acuta)

Sindromul coreic la adult

-coreea drog-indusă: post levodopa (la parkinsonienii în tratament), post neuroleptice,
antiemetice (metoclopramid),antiepileptice
- cauze infectioase:neurosifilis,HlV,toxoplasmoza Creutzfeldt-Jakob,post streptococica
-degenerescența hepato-lenticulară
-tireotoxicoza
-boala celiaca
-hemicoreea acuta tranzitorie in leziunile acute ale striatumului
-encefalopatia uremică
-inflamatorii:LES,sdr.antifosfolipidic,tiroidita Hashimoto
-cauze paraneoplazice
Tratament
Medicația coreei cronice cuprinde principii farmacologicereglatoare a receptorilor
dopaminergici: blocanți ai receptorilor (rispćridone, tiapride, pimozide) sau agenți de
depleție presinaptică a dopaminei (tetrabenazine). Neurolepticele (olanzapine, zotepina) și
benzodiazepinele reduc mișcările coreice.
Hipokinezia și rigiditatea pot fi parțial combătute cu medicație antiparkinsoniană, iar
hiperkinezia poate răspunde uneori la tratamentul cu acid valproic.

377
 Scleroza laterală amiotrofică
Simptomele psihiatrice pot fi tratate cu
medicație similară folosită în populația generală: inhibitori selectivi de recaptare a
serotoninei (SSRI) și mirtazapine recomandați pentru depresie;medicație antipsihotică
pentru psihoză șitulburări de comportament
Tratament simptomatic pentru disfagie,cu alimentație semisolidă și chiar
gastrostomă la nevoie.
Tratamentul recuperator impune programe personalizate în funcție de gradul de
disabilitate a pacientului-

DE RETINIJT in COREE
-dg este sugerat de asocierea tulburărilor psihice cu apariția mișcărilor
coreice
-evaluarea genetică obligatorie
-coreea poate fi primul semn în unele afecțiuni autoimune, hipertiroidie,
paraneoplazie (a se vedea dg diferențial al sdr.coreic la adult)

378
 CURS DE NEUROLOGIE
290

DEGENERESCENȚA HEPATO-LENTICULARĂ (Boala WILSON)

Definiție: afecțiune ereditară, cu transmitere autosomal recesivă, a excreției

hepatice de cupru, conducând la o acumulare toxică a cuprului la nivel hepatic, cerebral,
cornee șialte organe. Fiziopatologie
Cuprul este un cofactor al numeroaselor proteine din organism, datorită
proprietaților sale redox. Cuprul absorbit prin alimentație este transportat în circulația
portală și legat de albumină sau de acizi aminați, cum ar fi histidina. Este internalizat în
hepatocite cu ajutorul transportorului CTRI (copper transporter 1). în hepatocit, este
transmis proteinei ATP7B, o ATP-ază membranară care facilitează transportul
transmembranar și încorporarea în ceruloplasmină. Ceruloplasmina este o feroxidază
implicată în homeostazia fierului, neavând un rol esențial în metabolismul cuprului.
în context creșterii concentrației de cupru în celula hepatică, proteina ATP7B este
transferată la nivelul membranelor canaliculelor biliare pentru excreția cuprului în exces în
bilă, singura cale de eliminare, de unde este eliminată prin materiile fecale-
Mutațiile genei ATP7B (mai mult de 300 de mutații au fost puse în evidență)
localizate pe cromosomul 13 sunt asociate apariției bolii Wilson.
Excreția diminuată a cuprului prin pierderea funcției proteinei transportoare ATP7B
antrenează acumularea sa toxică în ficat. Reacții de oxidare secundare, cu crearea de radicali
liberi, antrenează moartea celulară, cu eliberarea cuprului în circulația sanguină. Cuprul se
va distribui astfel în tot organismul, însă cu predilecție la nivel de creier, cornee sirinichi.
Pierderea funcției proteinei ATP7B duce de asemenea la pierderea încorporării
cuprului la nivel de ceruloplasmina, care devine, în consecință, ineficientă enzimatic.
Degradarea sa este accelerată șinivelul sanguin scade.
Epidemiologie
Prevalenta 30/1 million de persoane, fără particularități etnice-
Afecțiunea este dignosticată în general între 5 și40 ani, unele cazuri noi pot fi însă
diagnosticate până la 70 ani (vârsta în sine nu permite deci excluderea diagnosticului de
boală Wilson) Clinica
Prezentarea clinică este heterogenă. Aproximativ 45% din cazuri, debutează cu
simptome hepatice, 35% cu simptome neurologice și10% cu simptome psihiatrice ; 10% din
cazuri pot prezenta la debut simptome mai puțin specifice, cum ar fi anemie hemolitică sau
cardiomiopatie.Atingerea hepatică precede apariția simptomelor neurologice sau psihiatrice
cu aproximativ 10 ani. în consecință, în momentul diagnosticului, pacienții prezintă atingere
hepatică.
Manifestările hepatice sunt variabile : de la o perturbare cronică, asimptomatică a
transaminazelor,la hepatită cronică, ciroză hepatică, până la insuficientă hepatică acută.
Diagnosticul de boală Wilson trebuie evocat șievaluat la orice pacient cu hepatită cronică de
etiologie inexplicabilă-

379
 Scleroza laterală amiotrofică
Manifestările neurologice sunt, la fel ca șitabloul
suferinței hepatice, polimorfel)iferite aspecte clinice ale tulburărilor de mișcare pot fi
prezente :sindrom akinetic rigid comparabil cu boala Parkinson, tremor șiataxie, un sindrom
distonic.
Modificările psihiatrice sunt, de asemenea, nuanțate, oscilând de la modificări subtile de
comportament, până la forme severe de psihoze- Aceste manifestări psihiatrice pot fi
primele care apar, iar la copil pot fi prezente sub formă de labilitate emoțională,
impulsivitate, exhibiționism, scădere a performanțelor școlare.
Atingereaoftalmologică este caracterizată de inelul Kays+Fleischer, reprezentând depozite
de cupru de culoare brună la nivelul membranei Descemet a corneii. Se observă cel mai bine
cu ajutorul lampei cu fantă. Examenul oftalmologic trebuie deci efectuat la pacienții cu
suspiciune de boală Wilson : inelul Kayser-Fleischer este patognomonic pentru boala Wilson
șieste vizibil la peste 90% dintre pacienții cu atingere neurologică, însă numai la 50% dintre
pacienții cu atingere hepatică. La examenul oftalmologic, se pot regăsișicataracte, vizibile la
examinarea cu lampă cu fantă(sunflower catarct).
Alte organe pot fi de asemenea atinse : rinichi (aminoacidurie sau nefrolitiază)ș
afectare osoasă (osteoporoza prematură sau artrite), afectare cardiacă (cardiomiopatie),
afectare endocrinologică (infertilitate). Anemia hemolitică cu test Coombs negativ este
frecvent asociată cu insuficiența hepatică acută. Investigații
Examene biochimice
Dozare TGP, TGO : frecvent anormale (moderat crescute), nu se coreleaza cu severitatea
atingerii hepatice.
Dozare ceruloplasmină< 0,20 g/l (7CM00%)
Cuprurie > 0,6-1 h
Cuprul seric «liber» (nelegat la ceruloplasmină) > 150-250 pg/l
Nivelul de cupru hepatic > 250 pg/g 690%)
Analiza genetică: identifică mutațiile genei ATP7B și confirmă diagnosticul
Puncția-biopsie hepatică : histologie hepatică variabilă și non-specifică
Imagistica : examenul IRM cerebral evidențiază modificări la nivelul ganglionilor
bazali (hipersemnal în secvențele T2).
în general: detectarea unei ceruplasmine scăzute asociată prezentei inelului KayserFleischer
este definitorie pentru boala Wilson- Pe de alta parte; nici un test de laborator nu deține
sensibilitatea necesară pentru a exclude boala Wilson.
Boala Wilson trebuie investigată la pacienții cu hepatopatie și tulburări neurologice
inexplicabile.
Tratament
Se bazează pe chelatori de cupru, în administrare orală Șipe un regim fără alimente
conținând cupru (ex- ciuperci, ficat, ciocolată).
DTenîcilamina este primul chelator de cupru descris. Posologia este între
7501500 mg/zi în 34 doze, 1h sau 2h înainte de masă. Se asociază cu vitamina B6. Se
poate utiliza și la femeia gravidă.
Zincul este utilizat pentru propritatea de activare a unei metalothionine eritrocitare,
chelator endogen al cuprului. Cuprul este astfel internalizat în eritrocite și eliminat prin

380
 CURS DE NEUROLOGIE
292

fecale. Dozajul recomandat este de 150 mg/zi,tn 3 prize, inainte de mese Existä efecte de
intolerantä gastricä.
Eficacitatea tratamentului este evaluatä prin mäsurarea periodicä a cupruriei pe 24
ore 9idozarea cuprului seric liber. Atingerea oftalmo!ogicä se atenuiaza pånä la disparitie
sub acest tratament, dacä este corect urmat.
In insuficienta hepaticä acutä sau ciroza decompensatä, eliminarea cuprului este
ingreunatä fi se poate ajunge la transplant hepatic,cu un prognostic vital foarte bun.
Prognostic
Evolutia este consideratä bunä sub un tratament corect urmat. Se impune
dispensarizare corectä prinefectuarea la 6 luni interval a ecografiei abdominale a
alfafetoproteinei.
DE RETINUT DEGENERESCENTA HEPATO-LENTICULARÄ
-afectiune ereditarä, cu transmitere autosomalrecesivä, a excretiei hepatice de Cu
-clinic:manifestari hepatice tulburan de mscare,modificarj psihiatnce sv inel
KayserFleischer
-ceruloplasmina,cupruria cupremia transeaza diagnosticul -tratamrnt
cu chelaton de Cu
Bibliografie selectiva
1 htt s://www-nature.com/suWects/movemenVdisorders)
2 H.FChien, O.G-P.Barsotini: Movement Disorders Rehabilitation Springer Intemätional
Publishing ,Switzerland 2017
3 M. W.C. Rousseaux J. M. Shulman J Jankovic: Progress toward an
integratedunderstanding of Parkinson's diseaseResearch2017, 6(F1000 Faculty
Rev):1121 Last updated: 12 JUL 2017
4 Ramon Cacabelos: Parkinson's Disease: From Pathogenesis to
Pharmacogenomics Internätional Journal of Molecular Sciences 4 March,2017
5 UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE Parkinson's Disease
Guidelines Lü2dUuuuLeug.uUgu±ælCQU)
6 A New Definition of Parkinson's DiseasePosted on June 4 2015 by QL-Qgu4-
Bj12Y
(beinmotion.org/2015/new-definition/)
7 H.Braak ,K.Del Tredici,U Rub. Staging of brain pathology related to sporadic
Parkinson's Disease. Neurobiol Aging 2003;24:197-211
7 N Fxner The EMBO Journal
8 M.Tir, C.Delmaire, P.Besson L.Defebvre The value of novel MRI techniques in Parkinson-
plus syndromes: diffusion tensor imaging and anatomical connectivity studies
PUBLICATIE

381
 Scleroza laterală amiotrofică
9 2014 Apr; doi:10.1016/j.neur01 2013.lO.013.
Epub 2014 Mar 20.
10 A.Sauerbier, MA Qamar et al. New concepts in the pathogenesis and presentation of
Parkinson's Disease, Clin-Med 365-370

11 H.Reichmann,MD Brandt Klingelhoefer The nonmotor features of PD; pathopsiology and

management advances Curr Opin Neurol 2016;29(4):467-73
12 Azher S-N., Jankovic J. Camptocormia: pathogensis, classification, and response to
therapy. Neurology 65353-359 2005
13 Cardoso F., Seppi K., Mair K.J., et al. Seminar on choreas. Lancet Neurol. 5:589-
602 2006
14 Frank ss, Jankovic J. Advances in the pharmacological management of Huntington's
disease. Drugs. 70:561-571 2010
15 Galvin J.E-, Pollack J., Morris J.C. Clinical phenotype of Parkinson disease
dementia. Neurology 67:1605-1611 2006
16 Goetz C.G., Tilley B.C., Shaftman S.R., et al. Movement Disorder Society-sponsored
revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): Scale
presentation and clinimetric testing results- Mov Disord 23:2129-2170 2008
17 Jankovic J Pathophysiology and assessment of parkinsonian symptoms and signs..
Pahwa R Lyons K. Koller W.C. Handbook of Parkinson's Disease. forth ed. 2007
Taylor & Francis New York
18 Jankovic J. Parkinson's disease: clinical features and diagnosis. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 79:36836 2008
19 Lorincz M.T- Neurologic Wilson's disease. Ann N YAcad Sci-1184:173-187 2010
20 Ala A,Walker AP,Ashkan K,Dooley JS,Schilsky MLS Wilson's diseaseLancet

21 Ferenci P,Czlonkowska A,Merle U,Lateonset Wilson' disease Gastroenterology

22 .Lorincz MT,Neurologic Wilson' disease-Ann NY Acad Sci

23 .Ferenci P,Pathophysiology and clinical features of Wilson disease-Metab Brain
Dis
2004; 19929039*
24 Roberts EA,Schilsky ML.Diagnosis and treatment of Wilson disease:an update
Hepat010gy 20084790890111.
25 Svetel M,KozicD,Stefanova E,Semnic R,DragasevicN,Kostic VS,Dystonia in
Disord 2001
26 Schneider SA,Bhatia KP,Secondaty dystoniadinical clues and syndromic
associations Fur J Neurol.2010;l ISI

382
CAPITOLUL XVI

BOU DEMIELINIZANTE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Bogdan Ignat

Definitie
Scleroza multiplă este o boală demielinizantă autoimună a sistemului nervos
central.

Epidemiologie
Deși în țările dezvoltate este cea mai frecventă afecțiune neurologică disabilitantă
a adultului tânăr, prevalența sclerozei multiple nu este mare, pentru Romania înscriindu-se
probabil în zona a 40/100 000 locuitori (30-80/100 000 persoane în Europa). Există un
gradient geografic în distribuția bolii, riscul crescând odată cu creșterea latitudinii (incidență
mai mare în zonele mai reci -o reflectă probabil o influență a factorilor de mediu asupra
riscului de boală).

Etiologia
Nu este cunoscută, în prezent acceptându-se faptul că boala apare într-un context
genetic și imunitar susceptibil asupra căruia acționează un cumul de factori externi.
Deși există gene a căror prezență se asociază cu o incidență mai mare a sclerozei
multiple (risc ușor crescut pentru rudele pacienților, până la 20% dintre bolnavi având o
rudă cu scleroză multiplă, diferit în funcție de gradul de identitate genetică, afectare diferită
a unor populații/rase diferite), în prezent nu există un marker genetic util care să poata fi
asociat cu predispoziția pentru scleroza multiplă sau cu un tipar evolutiv specific.
Factorii de mediu și antecedentele personale aduse în discuție în legătură cu riscul
de scleroză multiplă sunt numeroși:
- risc mai mare pentru cei născuți în luna mai comparativ cu noiembrie nivelul de
expunere la soare
- nivelul vitaminei D
- infectiile virale, fumatul, stress-ul - componența fratriei, dar nu există încă
elemente utile în predicția clinică a debutului sau evoluției bolii.
Boala este frecventă la adultul tânăr - în general vârsta de debut este între 20 și
40 ani, cu maxim în decada a treia, dar sunt citate cazuri cu debut înainte de 10 ani sau după
70 ani. Există diferențe între formele evolutive ale bolii în privința vârstei de debut„ în
ansamblu femeile sunt afectate mai frecvent fața de bărbati (cu un raport de 1 ,5-1 boala
debutând de asemenea mai devreme. Afectarea mai frecventă a sexului femin nu este
prezentă în forma evolutivă primar progresivă.

Anatomopatologie. Patogenie

383
 Infectiile sistemului nervos
Boala este caracterizată de
apariția de arii focale de demielinizare la nivelul sistemului nervos central (creier, măduvă,
nervi optici). Leziunile au cauză autoimună imunitatea celulară joacă rolul cel mai impoltant
în patogenia sclerozei multiple-
Inițial leziunile au natură în principal inflamatorie, ele transformându-se în timp în
cicatrici gliale (care apar ca și "plăci" alb sidefii la examenul anatomopatologic, și sunt la
originea vechii denumiri a bolii - "scleroză în plăci").
Apariția inflamației intraparenchimatoase este asociată afectării permeabilitațll
barierei hematoencefalice, cu migrarea leucocitelor în SNC (limfocite T, macrofage,
monocite), eliberarea de citokine și mediatori ai inflamației, care duc în final la distrugerea
oligodendrocitului (implicit a tecii de mielină) și a neuronilor. La nivelul leziunilor se
desfășoară procese de neuroinflamație, neurodegenerare, dar și de refacere (remielinizare)
care coexistă în proporții diferite în funcție de momentul și de tipul evolutiv al bolii. Leziunile
sunt localizate cu predilecție în vecinătatea venulelor (și mai general a vaselor mici de
sânge), de unde și tiparul caracteristic de distribuție. în timp, modificările induc
neurodegenerare chiar în absența fenomenelor inflamatorii supraacute (cum se întâmplă în
forma primar progresivă).

Tipuri evolutive
Tipurile evolutive ale sclerozei multiple sunt definite în funcție de prezența sau
absența episoadelor de agravare acuta și în funcție de stabilitatea clinică în perioadele
dintre acestea (fig. 1).
Puseul (recăderea) este definit ca fiind o agravare neurologică (apariția unor
semne sau simptome noi sau reagravarea unora preexistente și stabile anterior) survenită
relativ brusc, și având o durată de cel puțin 24 ore. De cele mai multe ori agravarea este
urmată de ameliorare (mai mult sau mai puțin apropiată de remisiune clinică completă).
Mai ales în etapele inițiale ale bolii recuperarea post recădere este foarte bună
(aparent cu remisiune funcționala completă), dar pe măsură ce aceasta avansează
recuperarea după puseu este mai puțin completă, ducând la acumularea de disabilitate.
Cea mai frecventă formă a sclerozei multiple este forma recurent remisivă
(denumită și ”cu pusee și remisiuni"). Pacientul prezintă pusee repetate separate de
perioade de stabilitate neurologică. Acumularea de disabilitate se face în trepte, aceasta
crescând după fiecare puseu cu remisie incompletă-
Această formă se regăsește la peste 70% dintre pacienți. Este mai frecventă la
femei (aproximativ 60% din cazuri). Afectează mai ales pacienți de vârste tinere (2040 ani).
Din punct de vedere al mecanismului predomină fenomenele inflamatorii.
A două formă importantă este forma primar progresivă. în această formă lipsesc
complet recăderile, evoluția este progresivă (disabilitatea se acumulează lent, fără a există
momente de agravare bruscă). Pot exista perioade de stabilitate, precum și perioade cu
ritmuri diferite ale progresiei- în această formă predomină fenomenele neurodegenerative.
Sunt afectate relativ egal ambele sexe- Vârsta medie a pacienților este mai mare, în general
peste 40 ani.
296

384
 CURS DE NEUROLOGIE
Forma secundar progresivă este caracterizată de o evoluție inițial recurent
remisivă; la un moment dat perioada de stabilitate dintre pusee este înlocuită de progresie
lentă, eventual cu suprapunerea de pusee.
în forma progresivă cu pusee sunt prezente recăderile, dar perioadele dintre
acestea nu sunt caracterizate de stabilitate ci de progresie lentă.
Un moment special în evoluția bolii este cel de sindrom clinic izolat Termenul
denumește scleroza multiplă la debut - după apariția primului puseu (din punct de vedere al
criteriilor în acest moment nu se poate vorbi încă de scleroză multiplă).
Evoluția naturală a bolii este în general nefavorabilă. Deși există o proporție mică
de pacienți (în general cu forma recurent remisivă) care prezintă un număr redus de pusee
fără acumulare de disabilitate (așa numită "formă benigna"), majoritatea pacienților vor
continua să acumuleze deficite neurologice până la disabilitate severă. După 50 ani unii
dintre pacienții cu forma recurent remisivă trec în forma secundar progresivă, în timp ce
evoluția altor pacienți se stabilizează după această vârstă (boala "se oprește"). Cel mai sever
evoluează pacienții cu formă primar progresivă.

Fig. 1. Evoluția disabilității în scleroza multiplă recurent remisivă (1), secundar

progresivă (2), progresivă cu pusee (3) și primar progresivă

Principii de diagnostic
Nu există un test patognomonic pentru SM. Procesul de diagnostic include
istoricul, tabloul clinic neurologic precum și aspecte paraclinice (IRM, potențiale evocate,
analiza lichidului cefalo-rahidian (LCR), ca și orice alte teste folosite pentru excluderea altor
tipuri de patologie). Criteriile Mc Donald (revizuite) sistematizează elementele importante și
asigură o sensibilitate și specificitate bună pentru diagnostic.
Este necesară demonstrarea diseminării în spațiu și a diseminării în timp. Cu alte
cuvinte, trebuie demonstrat că boala afectează cel puțin două locații în sistemul nervos
central (diseminarea în spațiu) și că este recurentă (există cel puțin două momente separate
în care apare agresiunea asupra SNC - diseminarea în timp).

Imposibilitatea demonstrării diseminării în timp la un pacient (la pacienți cu

manifestare unică - primul puseu) duce la imposibilitatea încadrării în "scleroza multiplă"
diagnosticul fiind în acest caz cel de sindrom clinic izolat. Cei mai multi pacienți cu sindrom
clinic izolat vor prezenta la un moment dat o noua manifestare, fie clinică (trecând în forma

385
 Infectiile sistemului nervos
"clinic definită"), fie radiologică. Este
important de reținut că și în acest caz este necesară infirmarea altor tipuri de patologie.
Demonstrarea diseminării în spațiu poate fi făcută
•clinic prin evidențierea de semne sau simptome caracteristice afectării a cel
puțin două zone separate din sistemul nervos central (de exemplu nevrită optică și sindrom
de leziune medulară)
'folosind IRM - prezența de leziuni în cel puțin două regiuni cerebrale si/sau
medular;
'folosind investigațiile accesorii potențiale evocate (pentru evidențierea de leziuni
la nivelul NO), puncția lombară (sugerează prezența de leziuni medulare)
•Demonstrarea diseminării în timp poate fi făcută:
•clinic prin prezența a cel puțin două pusee;
'folosind IRM prin demonstrarea apariției unor leziuni noi la IRM seriat sau prin
evidentierea coexistenței de leziuni active și inactive
'demonstrarea apariției unor modificări noi la evaluarea repetată a LCR sau
potențialelor evocate

Tablou clinic
Leziunile pot apare oriunde în sistemul nervos central, de aceea majoritatea
sindroamelor neurologice pot fi prezente. Unele tipuri de afectare sunt mai frecvente ca și
simptome de debut (este posibil să fie raportate mai frecvent datorită severitațll).

Nevrita optică retrobulbară

Leziune demielinizantă la nivelul nervului optic, ducând la scăderea acuității
vizuale. Pacientul poate acuza, în funcție de severitate, de la vedere incețoșată până la
pierderea completă a acuității vizuale. Este de obicei asociată durere retroorbitară (mai ales
la mobilizarea globului ocular). Cel mai frecvent este unilaterală, dar poate apărea și
afectare secvențială a ambilor nervi optici, episoade repetate pe aceeași parte. Este
necaracteristică afectarea simultană severă bilaterală.

Sindroame de sectjune medulară completă/incompletă

Cel mai frecvent este prezentă parapareza spastică (prin lezarea cordoanelor
laterale la nivel toracic), frecvent asimetrică, însoțită sau nu de tulburări de sensibilitate cu
nivel superior și tulburări sfincteriene, dar pot fi prezente tetrapareză (în cazul leziunilor
cervicale) sau monopareze.
în funcție de dimensiunea și poziția leziunii pot fi prezente tulburări izolate de
sensibilitate, tulburări sfincteriene izolate sau alte sindroame medulare incomplete.
298

Tulburările de sensibilitate pot fi extinse (cu nivel superior, uni sau bilaterale), dar
pot fi limitate și la un număr restrâns de dermatoame (de exemplu disestezie în centură).

386
 CURS DE NEUROLOGIE
Poate fi afectat oricare tip de sensibilitate (inclusiv tulburări disociative). Pot fi
prezente semne obiective de afectare sau pacientul poate prezenta doar manifestări
subiective (parestezii, semnul Lhermitte - destul de caracteristic dar nu patognomonic
senzatia de curentare în lungul coloanei apărută la flexia capului).

Tulburările sfincteriene
Pot fi de tip incontinență (urinară sau anală) sau retenție urinară, constipație;
sunt asociate relativ frecvent tulburări de dinamică sexuală.

Sindroame de trunchi cerebral

Pot fi prezente tulburări de oculomotricitate (pareze unice sau multiple de nervi
cranieni, pareze internucleare ale oculomotricității), însoțite de tulburări de vedere de tip
diplopie.
Pot fi intâlnite pareze ale altor nervi cranieni (facial), afectarea sensibilității faciale
(nerv trigemen).

Sindromul vestibular
Este relativ frecvent întâlnit, fiind reprezentat de semne discrete de tip nistagmus
până la tulburări semnificative de echilibru.

Sindromul cerebelos
Poate fi datorat leziunilor la nivelul căilor cerebeloase (în trunchi) sau cerebelului
propriuzis. Sunt posibile orice combinații/severitate a simptomelor și semnelor de afectare
cerebeloasă, uni sau bilaterală - tulburări de echilibru, ataxie a membrelor, ataxie axială,
ataxia mersului, disartrie.

Afectarea supratentorială (cerebrală) în funcție de localizarea leziunilor pacientul

poate prezenta afectare motorie (de tip hemipareză cel mai frecvent), tulburări de
sensibilitate, tulburări de vedere (mai puțin frecvente decat cele datorate afectării nervului
optic).
Deși tulburările psihice au fost mult timp considerate de importanță minoră în
SM, în cursul ultimelor decade acestea au fost studiate și evaluate mult mai atent,
stabilindu-se corelatii cu severitatea leziunilor demielinizante. Atât afectarea psihocognitivă
cât și oboseala pot apare din stadiile incipiente ale bolii.
Sunt intalnite relativ frecvent tulburări ale afectului, dispoziției și
comportamentului de tip depresie, tulburare bipolară, euforie, ras/plans patologic,
sindroame psihotice.
DisfuncȚia cognitivă imbracă forma tulburărilor de memorie, cu probleme în
achizitia și evocarea informației; tulburări de atenție și concentrare (prin deficit al memoriei
de lucru); afectarea vitezei de procesare a informației, a funcțiilor executive, organizarii
vizuospatiale sau fluenței verbale. De cele mai multe ori severitatea nu este suficient de
mare pentru a putea fi îndeplinite criteriile unui diagnostic de demență. Pacienții uită însă

conversații sau evenimente recente, pierd schemele de tratament, sunt ușor de distras și nu
reușesc să reacționeze adecvat atunci când primesc rapid cantități mari de informație, nu
reușesc să urmărească idei sau activități complexe sau se rătăcesc-

387
 Infectiile sistemului nervos
Evaluarea corectă a acestui
tip de tulburări poate fi realizată prin folosirea unor baterii de teste. Acestea se adresează
diferitelor funcții psihice sau cognitive. Administrarea unei baterii rapide necesită cel puțin
30 minute, iar o evaluare completă poate dura mai mult de 3 ore - din acest motiv de cele
mai multe ori nu sunt incluse în evaluările de rutină ale pacienților,
Oboseala este o altă manifestare clinică (frecventă) care afectează calitatea vieții
pacienților cu scleroză multiplă. Poate apare în toate formele evolutive și în toate
momentele bolii. Oboseala fizică poate apare împreună sau separat de oboseala cognitivă.
Prezența acesteia nu se corelează cu funcția cognitivă sau cu nivelul global de disabilitate.

Diagnostic imagistic
Examenul CT nu este util în scleroza multiplă. în situații deosebite (contraindicații
ale IRM) poate evidenția leziunile foarte mari, dar majoritatea plăcilor de demielinizare se
situează sub limita sa de rezoluție.
Investigatia de elecție pentru diagnosticul SM este examenul IRM. Leziunile
caracteristice apar în substanța albă.
Leziunile "demielinizante" nu apar exclusiv în scleroza multiplă (nu sunt
patognomonice)- Diagnosticul diferențial imagistic al SM este complex, și ia în calcul forma,
dimensiunile, comportamentul în diferite tehnici de examinare IRM precum și localizarea
leziunilor. Au fost dezvoltate criterii imagistice care asigură o specificitate și sensibilitate
bună diagnosticului (de exemplu criteriile MAGNIMS 2017).
Leziunile demielinizante sugestive pentru SM sunt descrise ca fiind rotund
ovalare, cu dimensiuni de 0,5 până la 1-2 cm, localizate caracteristic periventricular, cu axul
lung perpendicular pe suprafața ventriculului. Pentru diagnosticul de scleroză multiplă
(diseminarea în spațiu) este necesară evidențierea unei combinații variabile de leziuni
periventriculare, corticale/subcorticale, subtentoriale și medulare.
în sectiunile sagitale leziunile perpendiculare pe corpul calos au aspect
caracteristic de "creastă de cocoș” (sau "Dawson's fingers"). Leziunile pot conflua, dând
naștere la "plaje" extinse de anomalii imagistice.
Leziunile au aspect hiperintens în secvențele T2 și FLAIR și hipointens în Tl .
Diseminarea în timp poate fi demonstrată fie prin evidențierea unor leziuni noi la
examinări IRM succesive, fie prin folosirea substanței de contrast. Substanța de contrast
apare ca și hiperintensă (albă) în toate secvențele IRM. Evaluarea activitatii leziunilor se face
din acest motiv în Tl, unde plăcile demielinizante sunt hipointense (negre) în mod obisnuit.
Leziunile recente pot capta substanța de contrast paramagnetic (în general timp
de 2-3 luni), în timp ce leziunile vechi nu captează. Diseminarea în timp este demonstrată
de coexistența unor leziuni active (recente, care captează substanță de contrast) și inactive
(vechi).
300

388
 CURS DE NEUROLOGIE
Substanța de contrast paramagnetic conține Gadoliniu. Studii recente au
demonstrat persistenta cerebrală a unor cantități mici de Gd, cu semnificație necunoscută
de aceea în acest moment este recomandată folosirea substanței de contrast doar în
cazurile unde beneficiul anticipat este important.

Fig. 2 Aspectul leziunilor în T2 (hiperintense, LCR hiperintens), Tl (hipointense, LCR

hipointens) și FLAIR (hiperintense, LCR hipointens). în FLAIR (ultima imagine) sunt bine
vizibile leziuni subcorticale (1) și periventriculare (2)

83

62.0 degăees

Fig. 3„ Leziuni perpendiculare pe corpul calos ("Dawson's fingers") - aspect în T2

(leziuni hiperintense) și respectiv în Tl (leziuni hipointense). în a doua imagine sunt vizibile
leziuni cerebeloase (în Tl )

389
 Infectiile sistemului nervos
Fig. 4. Leziuni subtentoriale
(la nivelul bulbului și joncțiunii bulbopontine; aspect în T2 - prima imagine - și la nivel
medular, în T2 în a doua imagine)
Parametrii urmăriti la IRM sunt numărul total de leziuni în T2, numărul de leziuni
active, numărul de "gauri negre" (leziuni persistent hipointenske în Tl), gradul de atrofie
cerebrală.

Alte metode de diagnostic

Potentialele evocate

Potențialele evocate vizuale, auditive și somatosenzoriale (somestezice) se

bazează pe stimularea repetată a unui analizor și înregistrarea răspunsului centrilor specifici.
Cel mai sensibil și util dintre acestea este potențialul evocat vizual (singurul inclus (deși
inconstant) în criteriile de diagnostic al SM). Metoda clasică implică stimularea vizuală
repetată (tipic o imagine de tip "tablă de șah" cu alb și negru, ale cărei pătrate își alternează
culoarea) și înregistrarea răspunsului cortical occipital (cea mai importanță undă este
pozitivă, cu latența de 100 ms - este denumită PIOO), dar sunt propuse metode noi care
cresc nivelul de informație furnizat de procedeu.
Modificările PE sugestive pentru scleroza multiplă constau în întârzierea
răspunsului înregistrat (creșterea latențelor undelor urmărite; demielinizarea scade viteza
de conducere în fibrele afectate). Totusi, în nevrita optică acută sau în leziunile foarte
severe, pe lângă creșterea latenței, undele pot avea și amplitudine scăzută (sau pot chiar
lipsi), traducând disfunctia axonală.
Potențialul evocat motor se bazează pe stimularea magnetică a cortexului
motor, care generează potențial de acțiune și eventual activare musculară vizibilă. Similar cu
stimularea ascendentă (PEV, PEA, PES), întârzierea latenței PEM (potențial evocat motor)
(înregistrat prin EMG) semnifică existența unei leziuni demielinizante la nivelul căii
piramidale.

Sinteza intratecală de imunoglobuline

390
 Infectiile sistemului nervos
302

în mod normal în sistemul nervos central nu sunt sintetizate imunoglobuline.

Aceasta se constată însă relativ constant în scleroza multiplă. Analiza LCR în comparație cu
plasma poate evidenția acest proces, fie prin realizarea unui raport între cantitatea de IG din
LCR și plasmă, fie, mai sensibil și specific, prin evidențierea la imunelectroforeză a unor benzi
oligoclonale care apar în LCR dar nu și în plasmă.
Prezența benzilor oligoclonale poate fi folosită ca și criteriu accesor în diagnosticul
SM.
Deși sunt relativ caracteristice, BOC nu sunt în niciun caz specifice SM (apar și în
alte boli autoimune, infecții). Absența BOC este un argument puternic însă impotriva
diagnosticului de SM.

Optical coherence tomography (OCT)

OCT este o tehnică bazată pe ultrasunet (în cazul aplicației utilizate în SM) care
permite obținerea de imagini ale țesuturilor aflate sub suprafața retinei; imaginile au
rezoluție foarte bună (la nivelul a 10 Pm). în acest fel poate fi măsurată grosimea straturilor
nervoase retiniene, oferind informații asupra leziunilor NO.
Studiile din ultimii ani sugerează un potențial bun al metodei în diagnosticul și
urmarirea evolutiei SM, dar în acest moment nu este inclusă în criteriile standard de
diagnostic-

Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial a devenit mult mai facil odată cu avansul tehnicilor de
laborator, si, mai ales, al evaluării IRM.
Poate fi luat în discuție diagnosticul diferențial "clinic" și diagnosticul diferențial
"IRM". Deși indeplinirea corectă a criteriilor duce la un nivel satisfacator de sensibilitate și de
specificitate, există situații în care alte afecțiuni mimează atât aspectul clinic cât și pe cel
imagistic.
O problemă relativ recentă este descoperirea accidentală a unor anomalii IRM
care sugerează SM, - "sindrom radiologic izolat”în această situație
diagnosticul de scleroză multiplă nu poate fi luat în calcul în lipsa unor semne clinice și a
istoricului clinic. Totusi, eliminarea altor tipuri de patologie trebuie urmarită similar cu
situațiile în care criteriile de SM sau CIS sunt îndeplinite. în acest moment în RIS nu se
instituie tratament specific.
Bolile din spectrul neuromielitei optice constituie o alternativă de diagnostic în
cazuri cu afectare demielinizantă medulară

391
 Infectiile sistemului nervos
Manifestari similare SM pot fi
intâlnite cel mai frecvent în alte boli autoimune inflamatorii, cum sunt lupusul eritematos
sistemic, boala Behęet, sindromul Sjôgren, arterite (PAN, angeită granulomatoasă).

Este necesar diagnosticul diferențial cu bolile infecțioase care au modificari

imagistice demielinizante: HIV/SIDA, ocazional neuroborrelioza, luesul. O situație specială
este diagnosticul diferențiai al PML (encefalita acută diseminată cu virusul JC în timpul
tratamentului cu Natalizumab) față de puseul din scleroză multiplă-
Uneori confirmarea diagnosticului de SM poate implica excluderea bolii Wilson, a
sclerozei combinate (prin deficit de vitamină Bl 2), a diferite tipuri de leziuni medulare sau
de fosă posterioară (cu afectare cerebeloasă și piramidală), sau a unor afecțiuni genetice
(mai ales în formele primar progresive), a patologiei neurovasculare.
Sunt folosite în mod curent probe imunologice prezența Ac anti ADNdc, ANA, Ac
anti RO, Ac anti La, Ac antifosfolipidici, PANCA, cANCA - excluderea unui sindrom
procoagulant (dozarea proteinelor S și C, testare genetică), testarea HIV și evidențierea Ac
anti Borrelia (în mod curent test ELISA din sânge, eventual confirmat prin Western Blot sau
testare din LCR).

Tratament
Tratamentul sclerozei multiple se desfășoară simultan în cel puțin 3 direcții:
tratamentul puseelor - tratament imunosupresor de scuîtă durată; tratamentul modificator
al bolii - imunomodu/ator și imunosupresor (care schimbă evoluția naturală); tratamentul
simptomatic și recuperator.

Tratamentul puseului

Se administrează corticoterapie în doză mare și pe durată scurtă (puls4erapie)

după confirmarea puseului.
Se recomandă folosirea metil-prednisolonului în doză de 500-1000 mg/zi în p-i.v.
timp de 3-5 zile (doze totale între 1500 și 5000 mg/zi). în situații speciale se poate inlocui cu
Dexametazona. în general nu se administrează terapie orală (deși uneori se administrează
metil-prednisolon oral în continuarea curei i.v. dacă se doreste accentuarea efectului
acesteia).
în general se asociază medicatie gastroprotectoare și este recomandat regim sarac
în sare. Efectele adverse ale corticoterapiei sunt cele cunoscute, dar se incearcă scăderea
riscului prin administrarea sub formă de puls-terapie.
Când evoluția clinică severă impune interventia, dar răspunsul terapeutic după
administrarea unei cure corecte și complete de corticoterapie este insuficient, puseul poate
fi tratat prin administrarea intravenoasă de imunoglobuline. Acestea pot fi folosite și în cazul
copiilor.

392
 CURS DE NEUROLOGIE
Tratamentul de fond (modificator al evoluției bolii)
304

Conceptul de imunomodulare continuă (prin administrarea frecventă a medicatiei

- interferoni beta, giatiramer acetat, dimetilfumarat, teriflunomide, și întM) oarecare măsură
fingolimod (care produce imunosupresie mai evidentă)) a dominat terapia SM în primii 15
ani. în prezent tinde să fie înlocuit de imunosupresia permanentă (natalizumab și
ocrelizumab) și de resetarea sistemului imun (intervenție agresivă asupra sistemului imun
care se regenerează ulterior fără "erori" alemtuzumab, cladribina). Diferă tiparul de
administrare (permanent cu frecvență mare/permanent cu frecvență redusa/câteva cure
limitate ca timp), eficiență (mai mare pentru a doua și a treia variantă) și riscul de efecte
adverse (similar, mai mare pentru a doua și a treia variantă).

Principii generale
Substanțele utilizate modifică răspunsul imun în sensul reducerii autoagresiunii.
Principiile de acțiune sunt diferite.
în acest moment nu există terapie care să repare elementele deteriorate (leziunile
existente), toate abordările disponibile realizând în măsură variată reducerea activității bolii
(oprirea sau încetinirea evoluției).
Eficiența terapiei este judecată în funcție de parametri clinici și imagistici. Cei mai
folositi parametri pentru urmărirea clinică sunt numărul de pusee și acumularea disabllltaȚll
majoritatea substanțelor active sunt evaluate în funcție de acestia. Tendinta actuală este de
"tolerantă zero" fată de orice semn de activitate a bolii - studiile mai recente iau în calcul
atât parametrii clinici cât și pe cei IRM (număr de leziuni in T2, prezența leziunilor active,
atrofie cerebrală, etc).
Deși nu există un termen limită pentru durata terapiei (aceasta va fi continuată
"toată viata"), de multe ori în decada a șasea a vieții apare o stabilizare a evoluției care
permite întreruperea tratamentului.
Eficiența terapiei poate fi evaluată după cel puțin 6 luni de tratament.
Sarcina este contraindicată în timpul terapiei (pentru toate tipurile de tratament,
deși este posibil ca în viitor unele substanțe să poată fi administrate în timpul sarcinii).
Terapia se întrerupe în vederea concepției și pe durata sarcinii și alăptarii. Există informații
care par să permită continuarea terapiei cu Glatiramer acetat în cursul sarcinii. în prezent
terapia cu acest produs poate fi continuată până la confirmarea sarcinii.
Substanțele utilizate pot fi clasificate în funcție de eficiență și toxicitate în
substanțe cu eficiență mică și toxicitate redusă - terapie de prima linie (Beta interferoni,
Glatiramer acetat, Teriflunomide), substanțe cu eficiență medie (prima sau a două linie)
(Fingolimond, Dimetil fumarat, Ocrelizumab, Cladribina), substanțe cu eficiență mare și
riscuri de siguranță mari (în general a două linie de tratament) (Natalizumab, Alemtuzumab).
în forma secundar progresivă a sclerozei multiple au eficiență limitată doar Interferonul beta
1 b, Interferonul beta 1 a administrat subcutanat, Mitoxantrona (conform protocoalelor în
vigoare în Romania în acest moment). Niciun alt medicament (aici fiind incluse cele inovative
393
 Infectiile sistemului nervos
sau cu eficiență maximă) nu a demonstrat
efecte terapeutice semnificative în formele secundar progresive-

Singura terapie cu eficiență dovedită în forma primar progresivă a sclerozei

multiple este Ocrelizumab (în acest moment disponibil doar contra cost în Romania)

Interferonii beta
Se administrează injectabil. Produsele folosite și modul de administrare sunt
prezentate în tabelul 1. Reduc numărul de pusee. Profilul de siguranță este foarte bun- Cele
mai frecvente efecte adverse sunt cele imediate, legate de injectare: sindrom pseudogripal
(durere musculară, astenie, stare de curbatură), febră și eventual frison. Din acest motiv se
asociază administrarea unui antipiretic (cel puțin în primele luni de tratament).
Alte efecte adverse relativ frecvent intalnite sunt hepatopatia toxică (de cele mai
multe ori doar o creștere a valorilor enzimelor hepatice fără impact clinic), accentuarea
depresiei, mai rar anomalii hematologice sau endocrine.
cal de
Frecventă
Produs de
administrare
administrare
Interferon beta s.c.
O dată la două zile
Betaferon @
Interferon beta 1 a s.c. De trei ori/săptămână
Rebif @
Interferon beta 1 a i m. O data/ săptămână
Avonex @
Tabelul 1. Tipuri de interferon beta folosite în SM

Glatiramer acetat (Copaxone@, Remurel@)

Eficiență similară cu beta interferonii, dar profil de siguranță mai bun (poate fi
folosit la pacienții cu patologie hepatică sau depresie). Există o formă cu administrare zilnică
și o formă cu administrare de 3 ori/ săptămână.

Teriflunomide (Aubagio@)
Administrare orală; efecte adverse hepatice și hematologice (profil de eficiență și
siguranță similar cu beta interferonii și GA).

Natalizumab (Tysabrfr@)
Anticorp monoclonal cu eficiență semnificativ superioară. Rezervat formelor cu
debut sever sau în linia a doua de tratament (după demonstrarea ineficienței unei terapii de
linia întâi).
Administrare lunară în perfuzie i.v. Efecte adverse relativ rare (reacții alergice)
legate de administrare, dar asociază riscul apariției leucoencefalopatiei multifocale
progresive - encefalită de substanță albă cu un virus oportunist comensal (virusul JC)
afecțiune potențial fatală și cu evoluție neurologică severă (riscul poate fi ”stratificat" și se

394
 CURS DE NEUROLOGIE
situează între mai puțin de 1/1000 și aproximativ 1/100 din pacienții tratați, în funcție de
grupul de risc).
306

Leucoencefalopatia multifocală progresivă trebuie surprinsă cât mai precoce

pentru a evita apariția de leziuni extinse - în general există un program special de
monitorizare. Evoluția este relativ lentă (pe parcursul câtorva luni), asociind alterarea
progresivă a funcțiilor cognitive și motorii (spre deosebire de pusee, unde agravarea este
mult mai rapidă).
Alemtuzumab (Lemtrada@)
Anticorp monoclonal cu eficiență mare (un procent important dintre pacienții
tratati vor prezenta "remisiune completă de lungă durată"). Administrare în 2 cure (5 și
respectiv 2 zile) la distantă de 1 an. Efecte adverse importante și potențial severe (similare
cu cele din terapia oncologică, de unde este preluat medicamentul) pentru un număr mare
de pacienți; încă nu este disponibil în Romania.
Alte medicamente folosite in UE (costurile niciuneia dintre aceste substanțe "noi"
nu sunt acoperite de sistemul de asigurari de sănătate din Romania în prezent!):
Fingolimod (administrare orală zilnică; clasa medie de eficiență; imunosupresor
ușor; bradicardie),
Dimetil Fumarat (oral, 2/zi; clasa medie de eficiență; profil de siguranță bun, dar
cu probleme de tolerabilitate digestivă pentru multi pacienți),
Ocrelizumab (anticorp monoclonal care acționează la nivelul Limfocitului B, bine
tolerat, eficiență mediesuperioară, administrare iov. bianual, eficient și în forma primar
progresivă),
Cladribina (analog purinic, distruge limfocitele, administrare orală în două cure la
interval de 1 an, bine tolerat).

Tratamentul recuperator și simptomatic

Recuperarea deficitelor neurologice se bazează în mare măsură pe procese
compensatorii și nu pe reluarea funcționarii normale a structurilor afectate. Facând
abstractie de recuperarea imediată posbpuseu, datorată remisiunii proceselor inflamatorii și
remielinizării (adică unor mecanisme de reluare a funcției în structurile lezate), scleroza
multiplă nu este o excepție de la această regulă. Cel puțin inițial, potențialul recuperator
este mare. Reeducarea motorie și menținerea unei condiții fizice bune joacă un rol
important în evoluția pacienților - atât din punct de vedere motor, cât și psihosocial.
Deficitele motorii beneficiază deci de integrarea într-un program de recuperare motorie.
Tratamentul simptomatic se poate adresa oricărui aspect clinic:
spasticitatea poate fi tratată cu miorelaxante (Baclofen, Tolperison);
tulburările sfincteriene de tip incontinență pot fi ameliorate de antispastice
cum sunt clorhidratul de oxibutinina (Driptane @) sau clorura de trospiu

395
 Infectiile sistemului nervos
(Inkontane@); hiperactivitatea
vezicală poate fi ameliorată prin administrare locală de toxină botulinica;
disfunctia erectilă - sildenafil

oboseala poate fi ameliorată cu modafinil sau amantadina tulburările de

echilibru (vertijul) ar putea fi ameliorate de Arlevert @ sau de betahistina
durerea (în special cea legată de imobilizare și redori articulare) poate fi
abordată cu AINS dar și cu alte tipuri de antalgice tulburările psihiatrice
(depresia) este recomandabilă evaluarea de specialitate pentru alegerea
antidepresivului potrivit
Un medicament simptomatic cu efect interesant este fampridina (Fampyra @)
acesta ameliorează conducerea în axonii demielinizati, ducând la îmbunătațirea mersului la
aproximativ o treime dintre pacienții care il testează. Există date care sugerează eficiența lui
și în privința oboselii sau a altor disfuncȚii care apar în scleroza multiplă.

Evoluție și prognostic în lipsa tratamentului majoritatea pacienților evoluează

irevocabil spre acumularea de disabilitate și declin fizic și cognitiv. Vârsta de deces este ușor
scăzută față de populația generală, în general decesele fiind datorate complicațiilor
imobilizarii.
Terapia modificatoare a bolii a îmbunătatit radical prognosticul, în acest moment
persoanele care suferă de scleroză multiplă putânduși continua viața și activitatea în condiții
aproape normale.

Afecțiunile din spectrul neuromielitei optice

Cuprinse inițial în scleroza multiplă, boala Devic și celelalte afecțiuni incluse acum
în NMOS (afecțiuni din spectrul neuromielitei optice) s-au dovedit distincte din punct de
vedere al procesului patogenic și al evoluției.
Neuromielita optică (boala Devic) este caracterizată prin episoade repetate de
nevrită optică (în general cu evoluție bilaterală și mai severă) și de afectare medulară.
Lipsesc (sau sunt discrete) semnele de afectare cerebrală (clinică și imagistică). Aspectul IRM
al leziunilor medulare este diferit de cel întalnit în SM (leziunile sunt mai difuze și se întind
pe mai multe mielomere).
Descoperirea anticorpilor împotriva aquaporinei 4 (canal de apa), implicați în
patogenia bolii, a facilitat desprinderea de SM (acesti anticorpi pot fi evidențiati și sunt
verificati în cazul suspiciunii de SM la pacienții cu afectare predominant optică și medulară,
infirmând diagnosticul de SM si confirmându-l pe cel de NMOS)-
Există forme seronegative de boală. în aceste situații poate fi testată prezența
anticorpilor anti MOG (care pot fi prezenți la o parte dintre pacienții fără Ac anti Aq4) și care
confirmă NMOSD.
Evoluția este în general mai nefavorabilă, cu tendință la acumularea disabilității.

396
 CURS DE NEUROLOGIE
Tratamentul episoadelor de agravare (similare recăderilor din SM) se face cu
corticosteroizi (aceleași doze și substanțe ca și în SM) sau schimb plasmatic dacă nu se
308

obtin amelioräri semnificative. Administrarea de lg intravenos este o optiune pentru cazurile

cu räspuns insuficient.
Pånä in prezent nu a fost demonstratä corect eficien!a vreunei terapii pentru
influentarea semnificativä a evolu!iei pe termen lung a neuromielitei optice. Existä date care
sugereazä utilitatea terapiei imunosupresoare (numeroase studii de micä amploare, färä
loturi de control) cu Azathioprina, Mycofenolat. Cele mai bune rezultate par a fi obtinute de
Rituximab (anticorp monoclonal anti CD20 care eliminä LfB) (in prezent in Romania doar
contra cost pentru aceastä indicatie). in unele entitäti ale spectrului bolii este utilä
corticoterapia permanentä.

DE RETINUT
Boalä demielinizantä autoimunä cu etiologie neclarä (factori de
mediu genetici)
• Adult tånär
Inflamatie (manifestäri acute) si/sau procese egenerative
(progresie lentä)
Forme evolutive delimitate de prezenta recäderilor si de
stabilitatea clinicä dintre acestea Manifestäri clinice variate
Aspect IRM relativ caracteristic
Diagostic bazat pe demonstrarea diseminär!l l timp sia Iserp!pärii in
spatiu; criteriile urmäresc clinica aspectui IRM
Tratament modificator al bolii (imuno o ulator/imunosupresor),
tratament al puseului (corticoterapie); tratament simptpmatic
recuperatr
• Diagnostic diferential cu afetiuni care pot evolua similar clinic 9i/sau
imagistic
Bibliografie selectiva

1. Allan Ropper, Martin Samuels , Joshua Klein. Adams and Victors Principles of
Neurology. ISBN: 9780071794794, McGraw Hill Professional 2014
2. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O et al. MRI criteria for the diagnosis of
multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol- 2016; 15: 292-303
3 Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA, et al. Defining the clinical course of multiple
sclerosis: the 2013 revisions. Neurology 2014;83:278-286
397
 Infectiile sistemului nervos

4. Miller DH, Weinshenker BG, Filippi M et al. Differential diagnosis of suspected

multiple sclerosis: a consensus approach. Mult Sclen 2008; 14: 1157-1174
5. Montalban X, Gold R, Thompson AJ et al. ECTRIMS/EAN guideline on the
pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2018; 25: 215-
237
6. Rae-Grant A, Day GS, Marrie RA, et al. Practice guideline recommendations
summary: disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis.
Neurology
Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al- Diagnosis of multiple sclerosis:
2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018;17:162-173. Review

398
 CURS DE NEUROLOGIE

CAPITOLUL XVII
DE SOMN LA ADULT
Irina Moisei-Constantinescu

1) Somnul normal

Structura somnului
Somnul reprezintă un comportament" universal (nu este caracteristic numai
primatelor), periodic șicomplet reversibil. Deșiatitudinea cuiva care doarme pare pasivă,
relativ ușor șisimplu de descris, procesele cerebrale care susțin starea de somn sunt extrem de
complexe, intricate șiincomplet elucidate în prezent.
Structura somnului evoluează cu vârsta șicunoaște particularități în funcție de fiecare
individ (fiecare avem o « semnătură » proprie a somnului, deșicriteriile de definire sunt
aceleași)ă
Se știe în zilele noastre, că durata șiunele proprietăți ale somnului sunt determinate
genetic (așa numitele « clock genes » de exemplu, intervenind în controlul periodicitațll
somnului, atât de importantă pentru adaptarea organismului la mediul înconjurător).
Durata medie de somn la adult : între 7 și8 h. Existăînsă adulți care au nevoie
de un somn sub 5h, așa cum există adulți care au nevoie de un timp de somn peste
10h, pentru a fi în formă.

Stadiile somnului
Somnul este definit de succesiunea unor etape distincte, numite « stadii ». Aceste
stadii sunt caracterizate de trei parametri de bază : (a) activitatea cerebrală (vizibilă cu
ajutorul electrozilor plasați pe scalp - electroencefalograma), (b) mișcările oculare (captate cu
ajutorul unor electrozi plasați periocular - oculograma), (c) activitatea musculară (captată cu
ajutorul unor electrozi plasați în general la nivel mentonier - electromiograma). Aceste trei
tipuri de semnale sunt indispensabile definirii stării de somn, cu diferitele sale stadii șisunt
captate în cursul unei proceduri specializate, numite polisomnografie. Succesiunea stadiilor
somnului definește o hipnograma în general, se atașează șio cameră video care monitorizează
(infraroșu) comportamentul în timpul somnului (video-polisomnografie).
Se definesc astfel
Somnul lent lejer (convențional incluzând stadiile NI șiN2)
Somnul lent profund (convențional denumind stadiul N3) Somnul
paradoxal

Schematic, caracteristicile diferitelor stadii de somn prinprisma celor 3 parametri

mentionați mai sus sunt:
Somnul lent
• (a) activitate cerebrală lentă (de unde șidenumirea), prezența anumitor
grafoelemente specifice (« fusuri » de somn șicomplexe K) ;

399
 (b) activitate musculară : prezentă, însă diminuată față de activitatea musculară a stării
de veghe
(c) mișcări oculare : în mod normal, sunt minime.
Nota: Unul dintre pionerii la nivel mondial ai descrierii în profunzime a activitatll
cerebrale șia undelor cerebrale prezente în timpul somnului lent este profesorul Mircea
Steriade, savant român stabilit în Canada, care, împreună cu o echipă de cercetători (dintre
care, prof. Florin Amzica, etc) au deschis calea înțelegerii fenomenelor celulare șide
interconectare celulară care fundamentează arhitectura șidinamica somnului.

Somnul paradoxal
• (a) activitate cerebrală asemănătoare stării de veghe (frecvențe mixte)
(b) activitate musculară : abolită (intermitent pot fi prezente scurte tresăriri, numite în
engleză « twitches »)
• (c) mișcări oculare : prezente, rapide, izolate sau grupate.
Aceste caracteristici contrastante (activitate cerebrală asemănătoare stării de veghe
șitonus muscular complet abolit) au dat denumirea de somn « paradoxal » (Michel Jouvet,
1959). Somnul paradoxal se mai numește în literatura de specialitate șisomn REM (engl.
« rapid eye movement sleep ») ilustrând mișcările oculare rapide observate în acest stadiu
(Aserinsky șiKleitman, 1957). Prinabsenta mișcărilor oculare, somnul lent este definit NREM
(engl. « non rapid eye movement sleep »). Ambele terminologii (somn lent sau NREM/ somn
paradoxal/REM) pot fi folosite în egală măsură. Pentru consecvență, în cele ce urmează, vom
utiliza preponderent, termenii de "somn lenť și"somn paradoxal"
Fiecare stadiu are caracteristicile sale în termeni de activitate cerebrală, oculară,
tonus muscular simecanisme biochimice subiacente. Sucesiunea de somn lent șisomn
paradoxal formează cicluri de somn. Durata unui ciclu de somn este în medie 60-90 minuteîn
cursul unei nopți, se succed între 4 și6 cicluri de somn.
în mod normal, după perioada de adormire, urmează somnul lent lejer, apoi somnul
lent profund șisomnul paradoxal, în sensul unei aprofundări progresive. Primele cicluri de
somn sunt deci mai bogate în somn lent profund (în prima parte a nopții), în timp ce ultimele
cicluri de somn sunt mai bogate în somn paradoxal.

Parametri de caracterizare a somnului normal: latenta de adormire : în mod normal

inferioară a 30 min; durata totală de somn : în medie între 7-8h, însă este o dimensiune
individuală, așa cum menționat mai sus , procentajul de somn în fiecare stadiu : somnul
lent reprezintă dindurata totală de somn, somnul paradoxal între 17-23% eficiența
somnului (raport între timpul de somn versus timpul total petrecut în pat) în mod normal
trebuie să fie mai mare de 90%

Reglarea proceselor de somn :

1 . Homeostatică
2 Circadiană
1. Reglarea homeostatică corespunde acumulării unei « presiuni de somn
» în timpul stării de veghe. Cu cât timpul petrecut în starea de veghe este mai
400
 CURS DE NEUROLOGIE

prelungit, cu atât « datoria » de somn devine mai importantășiimplicit, « presiunea

» de somn este mai crescută. Unul dintre neuromodulatorii esențiali în reglarea
homeostatică a somnului este adenozina, rezultată dindegradarea ATP-ului.
Acumularea progresivă de adenozină la nivel cerebral, în timpul stării de
veghe,facilitează procesul de adormire, permițând instalarea stării de somm S-a
demonstrat că privarea de somn determină o amplificare a profunzimii somnului
(reflectată pe electroencefalograma de somn prinunde lente abundente).

2. Reglarea circadiană reprezintă organizarea alternanței somn-veghe într-

unritm de 24h. Acest tip de reglare, se dobândește progresiv, începând de la
naștere șieste sub controlul nucleilor suprachiasmatici hipotalamici (« orologiul
intern ») ; melatonina este principalul hormon cu rol reglator asupra
cronobiologiei somnului. Sintetizată de glanda pineală (epifiza) în cursul nopții,
exercită un efect hipnogen (generează somn). Lumina este principalul «
sincronizator » extern al ritmului circadian veghe-somn, inhibând sinteza de
melatonină șiexercitând un efect de trezire- Ritmul socio-profesional șialimentar
contribuie, de asemenea, la ritmarea somrweghe. Trebuie menționat că factorii
genetici joacă un rol în geneza ritmurilor circadiene, prin expresia ritmică a
activității unor gene cu impact asupra periodicității mecanismelor metabolice și
neurochimice celulare. De asemenea, este știut că în obscuritate, ritmurile
circadiene persistă, cu o perioadă "endogenă" de aproximativ 24h,18min.

1.2. Noțiuni de neurobiologie a stărilor de veghe șisomn

Mecanismele stărilor de veghe șisomn sunt complexe și rămân încă incomplet
elucidate, în pofida progreselor științifice majore dinultimele decenii, de la studiul celular la
nivel macroscopic, comportamental. Starea de somn este un fenomen activ, implicând atât
rețele permisive (controlează instalarea unui anumit stadiu), cât șirețele executive
(responsabile de menținerea unui anumit stadiu). Este necesară o bună funcționare
șiinterrelaționare a tuturor acestor procese neuronale pentru a menține calitativ starea de
veghe, respectiv starea de somn.
Noțiunea de retea implică mai multe grupe de neuroni care utilizează diferiți
neurotransmițători. La nivel neurobiochimic, fiecare stadiu de somn este modulat specific
prinacțiunea concertată a mai multor structuri cerebrale șimultipli neurotransmițători. Pentru
a înțelege mai bine reglarea stărilor de veghe șisomn, s-a comparat de multe ori activitatea
populațiilor neuronale asociate stărilor de veghe, de somn lent sau somn paradoxal cu
(întrerupători electrici»: când una dintre populațiile neuronale se activează, celelalte devin
«silentioase». Spre exemplu, menținerea stării de veghe depinde de o serie de rețele neurale
dintalamus șicortexul cerebral. Se poate spune că este, efectiv, un «switch» («comutare») Ia
nivel de hipotalamus care «închide» sistemul de veghe (mecanism de «flipflop», adenozina
contribuind esențial la "contrabalansarea" stării de veghe cu inducerea somnului). Astfel,
neuronii activi în timpul stării de veghe șiîn timpul somnului paradoxal sunt mai puținactivi în
cursul somnului lent.

401
 Nu se poate vorbi despre reglarea sistemelor de veghe fără a considera rețelele
moderatoare ale somnului șiviceversa. Cum, la fel de bine, tulburările de somn nu pot fi în
general disociate de tulburările stării de veghe.
Somnul nu este o "stare" (în sens de configurație comportamentală și
neurobiochimică) omogenă, ci o mixtură complexă. în regiunile cerebrale implicate în reglarea
somnului, descrierea neurotransmițătorilor șia precursorilor acestora a motivat dezvoltarea
farmacologiei somnului.
Mecanismele de control ale somnului se manifestă de la gene șimecanisme
intracelulare până la populații neuronale care generează modele (engl. «patterns») de
activitate implicate în controlul mișcării, în comportament și cogniție. De aceea, mecanismele
modulatorii ale stării de somn trebuiesc înțelese pe mai multe niveluri: celular, rețele
șisisteme neuronale interactive șicomplexe:
• Sistemele dinparte anterioară a emisferelor cerebrale, alături de talamus
șihipotalamus (engl. "forebrain") susțin șimodulează procese legate de
neuropsihologia șifenomenologia viselor (activitate onirica, Oniros este, în mitologia
greacă, personificarea visului)
• Sistemul talamo-cortical modulează ritmurile cerebrale legate de somnul lent •
Sistemul hipocampocortical este implicat în procesele de consolidare ale memoriei în
timpul somnului
• Nucleii hipotalamici (suprachiasmatici, dar nu numai) intervin în mod esențial în
reglarea ritmului circardian
• Nucleipontini sunt implicați în controlul alternanței periodice între somnul lent
șisomnul paradoxal
• Populatiile neuronale care promovează starea de veghe se află la nivelul trunchiului
cerebral, hipotalamus șipartea bazală a creierului anterior. Principalii centri care
promovează starea de veghe sunt la nivel pontin și sunt reprezentați de nuclei
noradrenergici, cum ar fi locus coeruleus, neuroni serotoninergici ai nucleului rafeului
dorsal șineuroni colinergici ai nucleului pedunculopontin tegmental șinucleul
tegmental laterodorsal
• Neuroni promotori ai stării de veghe la nivel de mezencefal sunt de tip glutamatergic
ai formațiunii reticulate a mezencefalului, neuroni dopaminergici ai substanței negre
șiaria ventral tegmentală
• Structurile pontine șimezencefalice promovatoare ale stării de veghe trimit proiecții la
nivelul sistemului talamo-cortical (dorsal) șiventral la nivelul sistemelor
hipotalamocorticale sicortico-bazale
• Sunt neuroni histaminergici la nivel hipotalamic care promovează starea de veghe la
nivelul hipotalamusului posterior șinuclei orexinergici la nivel de hipotalamus lateral •
Neuronii colinergici de la nivelul creierului anterior, partea bazală, dețin, pe lângă
funcția de menținere a stării de veghe, șiroluri în procesarea atenției șiîn fenomenele
de învățare

402
 CURS DE NEUROLOGIE

• S-a demonstrat că aria preoptică a hipotalamusului, situată strategic privind controlul

unor funcții vitale cum ar fi termoreglarea, senzația de foame șinevoia de
reproducere, favorizează procesele de adormire (adaptânduse în funcție de starea
funcțională a organismului)

1.3. Funcții ale somnului

În pofida progresului înregistrat în înțelegerea mecanismelor somnului, încă nu se
cunosc pe deplin funcțiile somnului- Se știe (prinstudii animale în special) că deprivarea de
somn de 2-3 săptămâni este fatală-
Somnul contribuie în mod important la homeostazia funcțiilor cu impact vital
ventilatorii, cardiocirculatorii, neurovegetative, endocrinologice șide termoreglare.
Trebuie știut că somnul joacă un rol important în fenomenele de neuroplasticitate
șimaturare cerebrală, în restaurarea metabolicășienergetică, în imunitate.
S-a arătat de asemenea că somnul contribuie în mod esențial la consolidarea
proceselor de învățare șimemorizare. Este cunoscut faptul că privarea de somn antrenează
fenomene de tip anxiodepresiv, deci somnul pare să joace un rol șiîn reglarea emoțională.

Nota: deșiîn prezent nu este stabilită o bază neuroștiințifică clară a producerii viselor,
se știe că activitatea mentală în timpul somnului sau cea care însoțește inițierea sau finalizarea
perioadei de somn (așa numitele halucinații de adormire șide trezire fenomene fiziologice)
este complexă șimultifactorială, neuropsihologia, neuro-imagistica funcțională (IRM
funcțional, PET) aducând contribuții marcante la revelarea corelațiilor neuronale ale activității
cerebrale în timpul somnului, șiîn special, în perioadele de activitate onirică. S-a demonstrat
că în timpul somnului, informațiile recent achiziționate șirelevante sunt « rejucate », « retrăite
», « reorganizate » la nivel de dinamicăcerebrală, determinând consolidarea acestora șio mai
bună performanță ulterioară.

1.4. Metode de explorare ale somnului șiale stării de vigilență

• Anamneza detaliată siexamenul clinic

• Agenda de somn: se completează de către pacient timp de câteva săptămâni • Teste
șichestionare: apreciază calitatea somnului, somnolenta, diurna șitulburările de somn
• Video-polisomnografia: în laboratoare de somn, specializate
• Poligrafia ventilatorie : permite diagnosticul tulburărilor respiratorii dintimpul nopții
(înregistrează parametrii respiratori, saturația 02, sforăit) ; este, în general, efectuată
de pneumologi, fie în condiții de spitalizare sau în ambulator.

Video-polisomnografia
• permite evaluarea arhitecturii somnului (de noapte sau de siestă) șia diferitelor
aspecte patologice ale acesteia, împreună cu monitorizarea diferitelor variabile
fiziologice (respiratorii, cardiace, mișcările gambelor, etc) în timpul somnului

403
 • se poate efectua pe parcursul unei scurte spitalizări (în general apanajul activității
multidisciplinare în așa numitele « unități sau laboratoare de somn »)
• condiții de monitorizare stricte, de liniște, confort șisupraveghere specializată
continuă presupune co-înregistrarea EEG (electrozi plasați pe scalp), a mișcărilor
oculare (ECG) șia tonusului muscular (EMG al mușchilor mentonieri în general), pentru
analiza stadiilor șia structurii somnului, la care se recomandă adăugarea co-
înregistrării video (infraroșu) pentru monitorizarea comportamentului motor în timpul
somnului ; mișcările respiratorii (captori la nivel toracic șiabdominal), saturația în 02
(pulsoximetru), ECG (de obicei, o singură derivație), microfon pentru înregistrare
sforăit, captori pentru măsurarea presiunii nazale și a efortului respirator
• EMG al mușchilor gambieri anteriori (pentru diagnosticul mișcărilor periodice ale
gambelor în timpul nopții)
• în funcție de necesitatea de orientare diagnostică, se pot adauga șialti captori
(exemplu, EMG la nivel de antebraț)

Alte explorări .
• actigrafia : un dispozitiv simplu, purtat la mână, timp de cateva zile/săptămâni,
permite aprecierea tulburărilor de ritm circadian
• profilul secreției de melatonină (tulburări de ritm circadian), tipajul HLA (bilanț al
hipersomniilor de origine centrală)

1.5. Structura somnului la persoanele în vârstă

Creșterea speranței de viață în populația generală, face ca problematica evoluției
somnului cu vârsta să necesite atenție în practica medicală curentă, cu atât mai mult în cadrul
patologiilor neurologice.
Marea majoritate a ritmurilor biologice se modifică odată cu înaintarea în vârstă
temperatura, activitatea hormonală, alternanța somn-veghe. Astfel, atât arhitectura cât și
durata somnului suferă modificări dea lungul timpului. La persoanele în vârstă, se remarcă o
alterare a continuității somnului pe timpul nopții, cu creșterea numărului de treziri
șifragmentarea somnului, în paralel cu diminuarea duratei totale de somn șia calității
somnului. Arhitectura somnului la vârstnic suferă modificări : somnul lent profund diminuă
inițial, ulterior fiind afectat șisomnul paradoxal.
Desigur, comorbiditățile (cardiace, respiratorii, algice, etc.) care devin mai frecvente la
vârste avansate, medicația aferentă, schimbarea stilului de viață (activități sedentare, absența
unui program ritmat cotidian, prezența siestei care « scade » dindatoria de somn nocturn) cu
desincronizarea « orologiului » intern, contribuie la modificările calității șicantității de somn la
persoanele în vârstă.

2. Tulburările de somn

404
 CURS DE NEUROLOGIE

Noua clasificare internațională a tulburărilor de somn (International Classification of

Sleep Disorders, ICSD -3, 2014) propune următoarele entități:
1. Insomnia
2. Tulburări respiratorii legate de somn
3. Hipersomnolența de origine centrală
4. Tulburări ale ritmului circadian somn-veghe
5. Parasomnii
6- Tulburări de mișcare legate de somn în capitolul de față, dinmotive didactice, vom
aborda somnolenta diurnă excesivă separat, pentru sensibilizarea abordării acesteia în
practica medicală curentă.

2.1 *Somnolența diurnă excesivă

Definiție: Somnolența excesivă corespunde unei diminuări a stării de veghe fiziologică
șiamplificarea nevoii de somn. A se diferenția de starea de «oboseală», care nu presupune
neapărat fenomene de somnolență șichiar somn

Fiziopatologie: depinde de interacțiunea între procesul de reglare homeostatică (ex.

privarea de somn) șicircadiană (ex. momentul dincursul zilei propice somnului)

Clinic:
Anamneza: precizează circumstanțele de instalare a stării de somn; se afirmă
«somnolenta» patologică atunci când somnul apare anormal de rapid în circumstanțe uzuale
sau atunci când se produce în circumstanțe inadecvate-

Epidemiologie
• Prevalenta între 420% în funcție de diferitele studii (frecvent subestimată)
• Multe dinaccidentele rutiere grave sunt cauzate de somnolența la volan
Repercursiuni importante asupra funcționării diume șia performanțelor cognitive

Metode de explorare
(a) Aprecierea subiectivă : exemplu, chestionarul Epworth, bazat pe autoaprecierea
probabilității de a adormi în anumite condiții ale vieții curente, cu potențial soporific
(care pot induce somn, de exemplu, situația de pasager într-unvehicul în mers de apx 1
oră)
NB. în anamneza oricărui pacient ar trebui incluse câteva întrebări legate de calitatea
somnului șiprezența sau nu a somnolentei diurne excesive
(b) Explorarea obiectivă teste în timpul stării de veghe care apreciază viteza
șipromptitudinea de reacție (exemplu, cuantificarea răspunsurilor motorii la apariția
unui semnal luminos intermitent pe un ecran) testul iteratif al latentei de adormire,
care presupune înregistrarea polisomnografică, pe baza unor protocoale standardizate,
a unor perioade de siestă diurne, efectuate în condiții favorizante ale adormirii
(obscuritate, liniște, etc.) ; se cuantifică latenta de apariție a somnului Șise determină

405
 valorile fiziologice sau patologice testul de menținere a stării de veghe : contrar
testului precedent, pacientului i se cere să rămână trează în condiții favorizante ale
somnului Șise observă apariția somnului-
Etiologie
a) indusă privarea de somn (frecvent la pacienții tineri)
• consumul excesiv de alcool sau sedative ture
de noapte, zborurile intercontinentale
b) secundară unor afecțiuni care alterează calitatea somnului
nocturn
• sindromul de apnee de somn
• sindromul picioarelor neliniștite patologii cronice severe (algii, afecțiuni
respiratorii, etc)
• afecțiuni neuropsihiatrice
c) afectare intrinsecă a mecanismelor somn-veghe
hipersomnolența de origine centrală (narcolepsia)
tulburari de ritm circadian

Etiologiile sunt multiple, important este istoricul minuțios șine-neglijarea somnolenței

excesive, având în vedere co-morbiditățile fiecărui pacient șiconsecintele importante pe care
le presupune acest simptom, indiferent de vârstă.

2.2. Insomnia
Această afecțiune frecventă (se estimează că cca. 19 % dinpopulația generală suferă
de insomnie cronică) șipeflurbatoare (consecințe individuale șisociale importante), indiferent
de vârsta de apariție, implică nu numai fenomene disfuncționale legate de somn, dar șide
starea de veghe. Este mai frecventă la persoanele de sex feminin șila persoanele în vârstă.

Definitie:
Dificultate persistentă în inițierea, menținerea, consolidarea somnului sau trezire
precoce, apărută în pofida unor condiții adecvate șipermisive pentru somn, implicând
afectarea funcționării diurne sub diferite forme.

Noua clasificare internațională a tulburărilor de somn (ICSD-3, 2014) diferențiază în

principal *:
• Insomnie de scurtă durată : presupune prezenta unui factor (stresor)/context
favorizant temporar
• Insomnie cronică : simptome prezente cel puțin3 luni, de 3 ori/săptămână
• clasificarea include mai multe subtipuri, nu ne-am propus să intrăm în detalii de
specialitate

406
 CURS DE NEUROLOGIE

Co-morbiditățile atunci când sunt prezente, trebuie citate împreună cu diagnosticul

de insomnie cronică, rolul acestora în agravarea tulburării de somn trebuind luat în
considerare de fiecare data
• Patologie psihiatrică (frecvent) disfuncții timice (ex- sindrom depresiv)
tulburări anxioase
NB : în depresie, insomnia poate fi o manifestare precoce, persistând însă șidupă
ameliorarea simptomatologiei depresive ; în tulburările anxioase : frecvent, insomnie cu
dificultate de adormire psihoze (în timpul episoadelor de hiperactivitate) Patologie
n
"intrinsecă de somn:
• sindromul picioarelor neliniștite/mișcări periodice ale gambelor în somn
• sindromul de apnee de somn Alte patologii:

• sindroame algice/inflamatorii cronice

• astm cu exacerbări nocturne
• reflux gastroesofagian
• iatrogen (de cele mai multe ori, polimedicație în exces)

Abordare diagnostică
Anamneza este esențială : evaluarea detaliată a caracteristicilor somnului, dar șia
funcționării diurne
Agenda de somn : se cere pacientului să noteze timp de minim 14 zile, la domiciliu, orele de
somn, trezirile eventuale nocturne, se estimează de către pacient retrospectiv, calitatea
somnului
Examene complementare : polisomnografia nocturnă se impune atunci când se suspectează
o patologie specifică somnului (ex. tulburări respiratorii în somn) sau o percepție
inadecvată a cantității șicalității somnului de către pacient Diagnostic diferențial în
principal, cu unele afectări ale ritmului circadian (decalaj de faza de somn)

Tratament în primul rând, tratarea cauzei medicale asociate cu insomnia, dacă este
evidențiată (a se vedea mai sus)
Abordarea non-medicamentoasă este considerată, în prezent, axul principal de
tratare a insomniei :
• Terapia (restricția timpului petrecut în pat fără somn,
decondiționarea asocierilor negative față de somn, etc)
Educația individualizată privind igiena somnului șia regulilor pentru un somn
odihnitor (fără TV în dormitor, nu se lucrează intensiv la laptop, PC imediat înainte de
somn, se evită alimentația în exces seara, etc) Tehnici de relaxare
Medicația hipnotică(nu există medicație ideală, cu eficiență maximă șifără efecte
secundare !)

407
 • Indicată pentru tratament de scurtă durată
• Administrată pe termen mediu șilung, determină efecte adverse importante
somnolență diurnă, cu risc de accidente, tulburări mnezice șichiar episoade
confuzionale
Atenție la fenomenele de sevraj : se efectueazăîntotdeauna o scădere progresivă a
dozelor
• Se poate constata pierderea eficientei obiective a medicației în timp
Melatonina
• compusul exogen, asemenea melatoninei produsă la nivel de glandă pineală,
acționează asupra ritmului sornvełeghe la nivel central (nucleu suprachiasmatic),
promovând starea de somn
• este considerată a avea efect hipnogen, nu este însă un hipnotic
• existăîn formă cu eliberare imediată (utilă în abordarea insomniei cu dificultate
de adormire) șicu eliberare prelungită (în tratamentul insomniei cu dificultate de
menținere a somnului)

2.3. Tulburări respiratorii legate de somn

Definesc un spectru vast de afecțiuni, rolul neurologului fiind: în principal, de a
identifică pacienții cu risc, orientarea corectă diagnostică fiind prețioasă prinposibilitatea de
contracarare sau prevenire a consecințelor sistemice pe care le presupun aceste afecțiuni.
în sens larg, presupun «pauze respiratorii în cursul somnului», asociind simptome
șisemne clinice nocturne șidiurne. Mecanismele sunt complexe și încă incomplet înțelese, de
reținut însă, amploarea multisistemicăa tulburărilor respiratorii dintimpul somnului :
neurologică, metabolică, cardiovasculară, etc.
în continuare, vom aborda, succint, doar 2 entități : sindromul de apnee obstructivă
de somn șisindromul de apnee de somn de tip central.

Definitii:
• apnee /hipopnee obstructivă de somn: obstrucția completă/parțială a căilor
aeriene superioare (cauzată de malformații în sfera ORL sau maxilo-facială,
obezitate cu scăderea elasticității țesuturilor faringiene, etc) în timpul somnului,
determinând o creștere a efortului respirator
• apnee/hipopnee centrală de somn: suprimarea sau diminuarea atât a fluxului de
aer, cât șia efortului respirator

Pentru evidențierea șicuantificarea gravității tulburărilor respiratorii de somn este

necesară, pe lângă un istoric aprofundat, înregistrarea polisomnografică (incluzând și analiza
stadiilor somnului) sau poligrafică. Severitatea tulburărilor respiratorii este reflectată de
numărul de evenimente respiratorii/oră (indice apnee-hipopnee, IAH) ; astfel, princonvenție,
se consideră

408
 CURS DE NEUROLOGIE

• IAH 5-15 : forma ușoară

• IAH 15-29 : forma medie
• IAH >30 : forma severă
Cu titlu informativ, înregistrarea polisomnografică : cuantifică drept apnee,
diminuarea cu peste 90% a fluxului respirator timp de 10 secunde ; hipopnee : diminuarea cu
peste 30% a presiunii nazale, pe o durată de minim 10 secunde, însoțită de o desaturare în 02
egală sau peste 3% față de nivelul de bază sau de o micro-trezire (definiții tehnice ale
fenomenelor respiratorii, propuse de Academia Americană de Medicină a Somnului, 2016).

Mai multe detalii privind mecanismele șiconsecintele tulburărilor respiratorii legate

de somn sunt oferite de cursurile de pneumologie ; ne-am propus trecerea în revistă a
principalelor aspecte cu care se poate confrunta neurologul în abordarea acestor afecțiuni.

Sindromul de apnee obstructivă de somn

• cea mai comună formă de afectare a respirației în somn (se estimează că apx.
15% dinadulți prezintă o formă moderată sau severă de apnee obstructivă de
somn !) prevalența la pacienții neurologici cu AVC sau epilepsie depășește pe
cea din populația normală (cca 50-70 % dintre pacienții cu AVC prezintă sdr. de
apnee obstructivă de somn; se estimeaza ca cca 30% dintre pacienții cu epilepsie
prezintă un sindrom de apnee de somn)
• consecințe cardiovasculare (amplifică potențialul trombogen, determină
disfuncȚie endotelială, modificări ale răspunsului autonom, modificări ale reglării
TA nocturne, etc) șimetabolice majore (scăderea tolerantei la glucoză, creșterea
nivelului de cortizol, etc), efecte proinflamatorii
Diagnostic
1) Evaluarea clinică include
• un istoric detaliat al modificărilor de somn șial consecințelor diurne
Simptomele secundare sdr- de apnee de somn sunt multiple șipot aduce pacientul cu
apnee de somn inițial la neurolog șinu la pneumolog > Simptome diurne:
somnolența diurnă excesivă (incluzând la volan !)
oboseală cefalee matinală iritabilitate, tulburări de
tip depresiv scăderea memoriei șia capacității de
concentrare scăderea libidoului
> Simptome nocturne sforăit
(deranjant mai ales pentru anturaj) pauze
respiratorii (constatate de anturaj) treziri
multiple nocturne, somn neodihnitor
transpirații nocturne gură uscată reflux
gastroesofagian nocturn
• evaluare co-morbidități (insistând pe cele cerebvłasculare, cardiovasculare și
metabolice)

409
 • aplicarea unor chestionare validate și ușor de aplicat (evaluare/autoevaluare)
: STOP-BANG (estimează prezența apneei obstructive de somn); Epworth
(estimează somnolența diurnă excesivă)
2) Examenul clinic: include măsurarea perimetrului gâtului (>40 5 cm la femei și> 43 cm la
bărbați, predictiv al sdr. de apnee de somn), măsurarea greutății (IMC >30 kg/m2 asociat
frecvent cu sdr. de apnee de somn), evaluarea morfologiei cranio$aciale șifaringiene
(realizată ulterior în detaliu de specialistul ORL, dacă este necesar) care ar putea contribui
la obstrucția căilor aeriene superioare în timpul somnului
3) Poligrafia respiratorie: examen de depistaj, realizat de pneumolog, suficient per se
pentru a evidenția formele severe de apnee obstructivă
4) Polisomnografia : examen de elecție, realizat de pneumolog sau neurolog specializat,
aduce detalii necesare privind modificările structurii somnului asociate sdr. de apnee de
somn
5) Calcularea IAH permite evaluarea severității sdr. de apnee obstructivă de somn

Conform ghidurilor actuale, diagnosticul presupune: A.

cel puținun simptom de mai jos:
1. somnolență diurnă excesivă, somn neodihnitor, oboseală sau insomnie
2 treziri nocturne fără aer sau cu senzația de înecare sau lipsă de aer
3- observare de către anturaj ale pauzelor respiratorii în somn sau sforăit
4. istoric de HTA, fibrilație atrială, boală coronariană, insuficiența cardiacă, AVC, afecțiune
cognitivă sau tulburări de tip anxio-depresiv, diabet tip 2
B- demonstrarea prinpolisomnografie sau testarea ambulatorie a apneii de somn a minim 5
evenimente nocturne de tip apnee predominant obstructivă/oră de somn

Tratament al sindromului de apnee obstructivă de somn (apanajul

pneumologului):
• se discută în funcție de severitatea simptomelor, indicele IAH și co-morbidităti •
ventilația cu presiune continuă pozitivă : tratamentul de referință, cu efecte imediate,
atâta timp cât aderența la tratament este bună
• metode ORL : variabile ca eficiență
• igiena de viață șisomn : scăderea ponderală, evitarea consumului de alcool șia meselor
excesive seara, evitarea abuzului de hipnotice, etc.

N.B. Directiva 2014/85/UE a Comisiei Europene, aplicată din2015 șiîn țara noastră
(ordinul Ministerului Sănătătii nr. 1255/2015), prevede eliberarea permiselor auto,
candidaților sau conducătorilor auto pentru care există suspiciune de sindrom de apnee
moderată sau severă în somn de tip obstructiv, care dovedesc că își controlează afecțiunea în
mod corespunzător, că respectă un tratament adecvat și că prezintă îmbunătățiri în ceea ce
privește somnolența diurna, dacă este cazul, fapt confirmat de un aviz medical autorizat.

410
 CURS DE NEUROLOGIE

Sindromul de apnee centrală de somn

Se poate manifesta întnpaletă largă de afecțiuni : exemplu, respirația CheyneStokes în
insuficiența cardiacă sau postAVC masiv, afecțiuni neuro-musculare.

Factori de risc:
• vârsta > 65 ani
• sex masculin
• folosirea medicației opioide
• ccFmorbidități importante : insuficiența cardiacă, AVC, fibrilația atrială, insuficiență
renală

Poate fi asociat cu sindromul de apnee de somn, formă obstructivă, însă mecanismele

de producere nu se suprapun.

Elemente de fiziopatologie
2 elemente contribuie în mod principal la producerea sdr. de apnee centrală de
somn .
• instabilitatea ventilatorie în timpul somnului
• depresia centrilor respiratori la nivel de trunchi cerebral(de diferite etiologii) sau
disfuncția chemoreceptorilor (la nivel medular șila nivel carotidian) care contribuie la
controlul respirației în timpul somnului
• O notă aparte pentru apneea centralăîntalnită în diferite afecțiuni neuromusculare,
miotonii, boala neuronului motor, atrofia multisistemică, disfuncții ale sistemului
nervos autonom ; aceste afecțiuni au un impact asupra controlului motor al
respirației, cu implicații asupra răspunsului ventilator, producând hipercapnie șiapnee
centrală. Pe lângă efectele cauzate de slăbiciunea musculară șiafectarea centrilor
respiratori de control, se adaugă la pacienții cu aceste afecțiuni, efectele secundare
ale medicației șide multe ori, creșterea ponderală prininactivitate ; desigur, acești
pacienți pot prezenta concomitent șiapnee obstructivă de somn.

• Abordarea diagnostică : centrată pe identificarea cauzei (co-morbidități), alături de

celelalte examene care cuantifică, precum pentru apneea obstructivă, prezența
șiamploarea fenomenelor respiratorii centrale în timpul somnului.

Tratament: efectuat de pneumolog, în general mai complex în abordare decât pentru

apneea obstructivă.

Pentru neurolog, este important de știut :

411
 • riscul de AVC crește de 2-3 ori la pacienții cu sdr. de apnee de somn
obstructivă* formă severă
• tulburările respiratorii legate de somn sunt un factor de risc modificabil în abordarea
AVC-ului, de aici, necesitatea efectuării depistajului apneii de somn în cadrul
protocoalelor clinice de rutină pentru pacientii cu AVC
• respirația Cheyne-Stokes este întâlnită la 1040% dintre pacienții cu AVC, ameliorându-
se după primele 3 luni post-AVC s-a constatat o prevalență de aproximativ 30% a
sdr- de apnee obstructivă de somn la pacienții cu epilepsie (de 2 ori mai mult ca la
persoanele fără epilepsie), independent de tipul de epilepsie șide frecvența crizelor
• terapia prinstimularea nervului vag la pacienții cu epilepsie farmacMezistentă poate
amplifica sdr. de apnee obstructivă de somn (mecanisme incomplet cunoscute), de
aceea, este necesară, documentarea tulburării respiratorii legate de somn înainte de
gestul invaziv al aplicării stimulării vagale

2.4. Hipersomnolența de origine centrală

Cuprinde un grup de afecțiuni relativ rare, cu mecanisme încă insuficient clarificate,
implicând afectarea sistemelor care mențin starea de veghe, însă cu consecințe potențial
severe asupra calității vieții, de unde necesitatea de a le cunoaște șide a le dignostica precoce.
Noua clasificare internațională a afecțiunilor de somn propune
Narcolepsia tip 1 (anterior cunoscută ca narcolepsia cu cataplexie)
Narcolepsia tip 2
Hipersomnia idiopatică
Sindromul Kleine-Levin
Elemente de fiziopatologie
Deșiprimele descrieri clinice există încă dinsecolul XIX: mecanismele au început să fie
înțelese în urmă cu aproximativ 20 ani, demonstrându-se asociat afecțiunii, o pierdere
selectivă șiireversibilă a unei populații de neuroni situați la nivelul hipotalamusului
lateral, care secretă neuropeptidul numit hipocretină ; s-a demonstrat ca existădouă
tipuri de neurotransmițători : hipocretina-l (localizare în hipotalamus) numită
(efecte orexigene, stimulatoare de apetit demonstrate) șihipocretina-2
sau orexina-B.
două grupuri de cercetatori diferite au descris independent șisimultan
acelasineurotransmitator, numindu-l însă diferit.

Neuronii secretori de hipocretină de la nivel de hipotalamus sunt implicați în mai

multe procese importante promovează starea de veghe prin conexiuni cu neuronii altor
structuri corticale sau la nivel de trunchi cerebral
- suprimă somnul REM prinproiecții la nivel de tegmentum lateral pontin
prinproiecțiile spre alte regiuni cerebrale, sunt implicați în funcții legate de comportamente
motivate, bazate pe recompensă, metabolism, activitate a sistemului nervos autonom
șiprocesare a emoțiilor

412
 CURS DE NEUROLOGIE

Dince în ce mai multe dovezi pledează pentru o etiologie autoimună a distrugerii

selective neuronale la nivel de hipotalamus lateral, cel puțin în ceea ce privește narcolepsia de
tip 1. In 2009, sa constatat ca neuronii secretori de hipocretină sunt în mod particular
susceptibili acțiunii virusului influenza A (Hl NI)-

Mecanismele care stau la baza producerii narcolepsiei tip 2 par a fi mai heterogene,
încă insuficient clarificate.
Substratul genetic este important : peste 98% dintre pacienții cu narcolepsie tip
1 sunt purtători ai HLA clasa II, alela HLA-DQB1*0602 (față de 12-30% în populația
generală)

în cele ce urmează, vom insista asupra entității definită ca narcolepsie tipl,

reprezentativă pentru acest grup de afecțiuni.

Narcolepsia tip 1

Diagnostic: în principal bazat pe clinică

1) Istoric medical
• Frecvența narcolepsiei de tip 1 este de 1/2000 persoane în întreaga lume,
cu vârsta de debut întrel 5-35 ani.
• Simptomul principal este reprezentat de somnolenta diurnă excesivă pacienții
descriu somnolență de apariție recentă (cel puțin în ultimele 3 luni, pentru criterii
de diagnostic), fără o cauză detectabilă, mai ales în condiții monotone (cum ar fi
asistarea la un curs, repaos, etc), siestele având un caracter revigorant
Cataplexia simptom patognomonic pentru narcolepsia de tip 1 reprezintă
pierderea bruscă a tonusului muscular, de scurtă durată (de la câteva
secunde, la câteva minute), starea de conștientă fiind pastrată,
declanșată în cea mai mare parte de emoții pozitive (râs, surprize
plăcute) determină căderi atunci când este totală sau colaps al unui
membru sau al capului, atunci când este parțială
ROT sunt abolite în timpul unui episod cataplectic generalizat
mecanism: intruziuni ale fenomenelor de atonie proprii somnului
REM în timpul stării de veghe episoadele
sunt frecvente (pot fi șizilnice)
Atenție : dacă episoadele sunt rare, durata este relativ lungă, iar starea
de conștientă nu este păstrată, trebuie căutate alte piste etiologice
poate fi util sa cerem pacientului sau anturajului, dacă sunt de acord, o
înregistrare video cu episodul cataplectic, contribuind la diagnosticul
clinic

Alte simptome, nespecifice:

paralizii de somn, durată de câteva secunde, apar fie la inițierea sau la
terminarea somnului
413
 halucinații de adormire sau de trezire
NB : atât paraliziile de somn, cât șihalucinațiile legate de somn pot apare șiîn
populația generală, Însă cu amploare mai mică creștere în greutate somn fragmentat,
treziri nocturne frecvente, comportamente motorii în timpul somnului REM
2) Jurnalul de somn : util în excluderea unei privări de somn, responsabilă de
fenomenele diurne
3) Polisomnografia șitestul iterativ al latenței de adormire (descrise la capitolul
somnolența diurnă excesivă) : evidențiază adormire în somn REM șio latentă
foarte scurtă de adormire (sub 8 min în medie) - în sprijinul diagnosticului de
narcolepsie
4) Tipaj HLA șidozarea hipocretinei în LCR (niveluri foarte scăzute în narcolepsie) pot
fi utile în cazurile de dubiu clinic

Evoluție: afecțiune cronică: relativ stabilă, simptomele se pot ameliora cu vârsta

Tratament: simptomatic, realizat de medicul specialist
Somnolenta diurnă excesivă : se preferăîncă Modafinil (deșimecanismele de acțiune
rămân insuficient cunoscute), 100 400 mg/zi, cu urmărire periodică, inclusiv ECG
șihemoleucogramă ; oxibat de sodiu : pentru formele asociind cataplexie
• Cataplexie : oxibat de sodiu ; antidepresori (triciclici, inhibitori ai recaptării de
adrenalină șiserotonină)
Igienă a somnului, suport psihosocial șitratarea celorlalte co-morbidități (obezitate de
exemplu)
Terapiile imunologice nu sunt confirmate în prezent în această afecțiune
Atenție : de la caz la caz, în funcție de severitatea simptomelor, conducerea auto poate
fi restricționată

25. Tulburări ale ritmului circadian somn-veghe

Grup de afecțiuni frecvente șineglijate de multe ori

• Important de cunoscut de către neurolog: mai ales când se suprapun cu alte afecțiuni
neurologice (frecvent)
Reflectă un decalaj al perioadelor de somn șiveghe, cu repercursiuni asupra calității
somnului șia stării de vigilență

Elemente de fiziopatologie
Ritmurile circadiene endogene susțin în mod esențial procesele de somn (a se vedea
anterior, la subcapitolul privind reglarea somnului)
Nucleu suprachiasmatic al hipotalamusului joacă un rol cheie în reglarea ritmului
circadian de somn, prininformații directe de la calea retino-hipotalamică
Ritmurile circadiene afectează marea majoritate a funcțiilor organismului, sunt «
autoăntreținute », cu o periodicitate de aproximativ 24h, antrenabile prinsincronizatori
externi (lumina, alimentația, programul de muncă, exercițiul fizic) Tulburările de ritm

414
 CURS DE NEUROLOGIE

circadian pot fi, deci, o consecință a perturbării « intrinseci » a sistemului circadian sau «
extrinseci » (de exemplu, munca în ture de noapte, o igienă neglijentă a orelor de somn)
Se descriu mai multe tipuri de afectare a ritmului circadian:
Sindrom de retard de fază
Frecvent în rândurile adolescenților șila adultul tânăr
Caracterizat prinadormirea târzie șitrezirea târzie
Prezența somnolenței diurne excesive când sunt constrângeri de trezit
devreme
Sindrom de avans de fază
Mai rar, mai ales la persoanele în vârstă
Adorm devreme Șise trezesc foarte devreme dimineața Decalaj
orar prin« jet lag »
• Tranzitoriu, mai ales în zborurile cu avionul, intercontinentale
Afectare a ritmului circadian mai ales în călătoriile spre est
Afectarea ritmului circadian printure de noapte
• Somnolența diurnă excesivă, insomnie, necesită câteva zile de
readaptare la un ritm circadian «normal»

O notă aparte, de reținut, pentru tulburările de ritm circadian care însoțesc anumite
afecțiuni neurologice
Demențe : modificări ale ritmului circadian de somn explicate prinextensia proceselor
neurodegenerative la nivelul structurilor implicate în reglarea circadiană, rezultând un
somn fragmentat șidecalaje de fază ale somnului
Epilepsia : s-a constat un anumit profil circadian în funcție de zona epileptogenă
implicată (de exemplu, crizele temporale tind să apară mai mult dupăamiaza, în timp
ce crizele frontale apar predilect nocturn), ceea ce poate avea implicații terapeutice
practice
AVC : reglarea circadiană este implicată în apariția modificărilor pro-trombotice în
special la începutul dimineții ; este cunoscută ora 6.30 (aproximativ) ca un moment
vulnerabil pentru apariția evenimentelor cardi0Ałasculare nefaste, cu potențiale
consecințe la nivel cerebral.

Diagnostic
1) Istoricul clinic, ca în toate afecțiunile de somn, are rol principal ; se schițează cu
pacientul orarele de somn șiveghe, se descriu somnolenta diurnă excesivă, uneori
scăderea performantelor cognitive
2) Agenda de somn, actimetrie : documentează timp de câteva zile sau chiar săptămâni,
orele de somn șiveghe, evidențiind profilul tulburării de ritm
3) Alte teste : măsurarea melatoninei, a cortizolului (profil circadian de secreție), etc

Tratament
Reglarea progresivă a orelor de somn (de cele mai multe ori, dificil de obținut)
prinrespectarea igienii de somn șiveghe

415
 Administrarea de melatonină (0.5-6 mg/zi), cu cel puțin5h înainte de ora de culcare (date
variabile)
Luminoterapie (lămpi de luminoterapie)

2.6. Parasomnii
Termenul denumește un ansamblu de manifestări clinice heterogene, motorii,
verbale, senzoriale, indezirabile, survenind în timpul somnului, imediat după trezire sau la
adormire.
în general, definesc co-existența unor elemente de somn, cu elemente de veghe, în
mod normal, frontiera dintre starea de somn șistarea de veghe fiind netă (a se vedea
mecanismul de « flip-flop » precizat la reglarea somnului).
Sunt clasificate în funcție de momentul în care survin șide etapele somnului. în
cele ce urmează, vom detalia:
Parasomniile legate de somnul REM, în special, tulburarea de comportament în
timpul somnului REM (dinengl: "REM sleep behavior disordefl)
Parasomniile legate de somnul NREM (somn lent), în special, somnambulismul

Necesitatea de a cunoaște aceste afecțiuni provine dinimplicațiile diagnosticului,

diferențierea corectă de alte afecțiuni cu manifestări similare, evitând investigații șiuneori
tratamente ne-necesare.

Parasomniile legate de somnul REM

Tulburarea de comportament în timpul somnului REM
Coșmaruri
Paralizii de somn

Tulburarea de comportament în timpul somnului REM în general, mai

frecventă la populația adultă (peste 50 ani), cu o netă prevalentă la persoanele de
sex masculin
Apare în timpul episoadelor de somn REM, mai ales în a doua parte a nopții
Se caracterizează printr-uncompoftament motor, de cele mai multe ori elaborat,
mimând activități dinviața curentă (de exemplu, tâmplărie sau urcatul scărilor), dar
șicomportamente de defensivă șiagresivitate, în general, fără părăsirea patului ; unele
comportamente pot răni partenerul/a de pat
Pacientul își« exprimă » visul, prinsuprimarea atoniei fiziologice proprii somnului REM
(acțiunile dintimpul acestor episoade corespund descrierii visului persoanei în cauză) ;
sunt ușor de trezit dinsomn șirapid orientați în timp, spatiu șifață de propria
persoană.
Interesul deosebit pentru această afecțiune s-a dezvoltat, dincolo de clasificarea ca
parasomnie, prinidentificarea acestei entități ca formă timpurie de expresie a unor
afecțiuni neurodegenerative (sinucleopatii : boala Parkinson, boala difuză cu corpi
Lewy, atrofia multisistemică)

416
 CURS DE NEUROLOGIE

Diagnostic 1) Istoricul clinic : o importanță particulară o au relatările partenerului în

acest context
2) Examinarea video-polisomnografică : ilustrând creșterea anormală a tonusului
muscular ilustrată prin EMG mentonier sau/șila nivel de membre superioare în
timpul somnului REM, este esențială pentru un diagnostic cert al afecțiunii (somn
REM fără atonie)
Este împaflită în o Tulburarea de comportament în somnul REM idiopatică : este, în
prezent, considerată mai mult, o formă « criptogenică », deoarece s-a constatat
că cca 38-45 % dintre pacienții inițial diagnosticați cu forma idiopatică (numai
afectarea de somn, fără alte simptome descrise de ordin motor, disautonom sau
cognitiv) dezvoltă o afectiune neurodegenerativă în intervalul 4-5 ani de la
diagnosticul afecțiunii de somn ; de aceea, pacienții care prezintă, de exemplu,
tulburarea de comportament motor în somnul REM în paralel cu afectare
cognitivă (chiar și ușoară), nu ar trebui considerați ca având formă « idiopatică »,
ci un debut de sinucleopatie
NB- Este încă subiect de controversă, dacă să se comunice pacientului care prezintă ca
unic simptom tulburarea de comportament în somnul REM, riscul de evoluție spre o afecțiune
neuro-degenerativă în următorii ani ; se preferă, în general, discuția deschisă șiinformativă cu
pacientul, permițând controale periodice șio mai bună monitorizare a evoluției
Tulburarea de comportament în somnul REM secundară : în afecțiunile
neurodegenerative deja afirmate, în unele afecțiuni autoimune (cum ar fi
narcolepsia, unele forme de encefalită, datele sunt încă puține privind
formele de encefalită), în scleroza multiplă, posVAVC ; o atenție
deosebită trebuie acordată medicației în evaluarea cauzei tulburării de
comportament în somnul REM : antidepresoarele, în special, inhibitorii
selectivi ai recaptării de serotonină sau de norepinefrină șiserotonină,
unele beta-blocante (bisoprolol)
Tratament
Măsuri de protecție în timpul somnului, cum ar fi plasarea de perne în jurul
patului, înlăturarea obiectelor potențial contingent dinjurul patului
Clonazepam sau melatoninăînainte de culcare : pot reduce simptomele
nocturne, însă nu împiedică dezvoltarea eventuală a afecțiunii
neurodegenerative
Urmărirea periodică a pacientului pentru a surprinde precoce eventuale noi
simptome dinspectrul parkinsonismului, anosmie, etc.
Măsurile terapeutice sunt încă limitate, dată fiindîntelegerea limitată a
mecanismelor de producere a acestor fenomene
Cosmaruri
• Apar mai ales în timpul somnului REM, însă pot însoți șicelelalte faze ale somnului Sunt
vise cu conținut negativ, amenințător, care trezesc persoana dinsomn, trezirea fiind cu
orientare rapidă
Dacă sunt rare șifără consecințe asupra funcționării cotidiene, nu necesită un tratament
specific

417
 Coșmarurile recurente, mai ales din sindromul de stres post-traumatic necesită abordare
de specialitate: medicamentoasă, însă mai ales, cognitivocomportamentală,
prinantrenarea modificării voluntare, conștiente, a conținutului negativ al viselor.

Paralizia de somn
Fenomen asociat somnuluiREM, atonia musculară caracteristică acestui stadiu de somn
persistând șiîn etapa de trezire ; fenomen neplăcut, creează panică, putând fi confundat cu
simptome ale unui AIT
La fel ca șipentru coșmaruri, dacă parasomniile sunt rare, nu necesită tratament Atunci când
sunt frecvente, trebuie căutat factorul declanșator (apneea de somn, deprivarea de somn, etc.)
sau exclusă narcolepsia care este însoțită frecvent de astfel de fenomene

Parasomnii legate de somnul NREM (lent)

Intruziuni ale elementelor de trezire în etapa de somn lent profund, în special în prima parte a
nopții
Sunt comportamente motorii relativ simple (mai simple decât comportamentul anormal
dinsomnul REM), legate de mers, alimentare, etc, urmate de amnezia episodului
Poate exista o componentă familială
Pot fi circumstanțe favorizante, care contribuie la amplificarea somnului profund sau la
fragmentarea somnului : privare importantă de somn, excesul de alcool, apnee de somn,
zgomote, durere, etc

Somnambulism
Deambularea este elementul principal, subiectul părăsindu-șipatul (spre deosebire
de comportamentul în somnul REM), ochii sunt deschiși(însă dacă am efectua o
înregistrare de somn în momentul episodului, am surprinde somn lent profund)
Percepția mediului înconjurător este foarte bună} poate deschide uși, ferestre,
conduce mașina, de unde riscuri șicomponentă uneori medicolegală a acestor
episoade
Este dificil de trezit, poate deveni chiar agresiv la trezire, prezintă amnezie a
episodului
Durata unui episod : în general, câteva minute
Important de reținut diagnosticul diferenȚial (uneori dificil de tranșat) cu epilepsia
nocturnă (frontală) ; argumente în favoarea epilepsiei : mișcările stereotipe (repetă
acelașicomportament la fiecare episod) șidesigur istoricul aprofundat șidate\e EEG
nocturn (se adaugăîn general mai multe canale EEG la video-polisomnografie, în
această situație)
Tratament: dinnou, ține de frecvența, vârsta de apariție șigravitatea episoadelor
• în primul rând, evaluarea factorilor favorizanți (exemplu, evitarea privării marcate
de somn) șia patologiilor asociate (exemplu, tratarea sindromului de apnee de
somn)
Dacă episoadele sunt frecvente șipot periclita viața pacientului : un tratament
medicamentos poate fi recomandat de specialist, sub forma benzodiazepinelor, de

418
 CURS DE NEUROLOGIE

preferat, cu durată scurtă de acțiune, pe perioade limitate de timp șisub urmărire

medicală periodică (clobazam, lorazepam, clonazepam) ; inhibitori selectivi ai
recaptării serotoninei (paroxetina, de exemplu) șiau dovedit, de asemenea, eficiența
Un tratament cognitivo-comportamental sau chiar alte terapii (hipnoza, de exemplu,
și-a demonstrat eficienta), după bilanț psihologic

Terori nocturne
Se întâlnesc rar la adult, în principal la copil
Manifestat printreziri bruște, cu țipăt sau plâns strident șifenomene vegetative
(tahicardie, roșeața feței, etc), amnezie a episodului (impresionant ca manifestări)

Treziri confuzionale
• Confuzie spațio-temporală, cu limbaj incoerent, mișcări automate
• în special la copil, diminuă cu vârsta, poate fi întâlnit șila adult, de multe ori în context
medicamentos (sub tratament sedativ)
Necesită de cele mai multe ori, examen video- polisomnografic
Tratament : evitarea factorilor favorizanți (dinnou, privarea de somn, orare neregulate
de somn), securizarea mediului unde se desfășoară somnul, rareori tratament
medicamentos

Alte forme de parasomnie:

Enurezis nocturn: micțiuni involuntare după varsta de 5 ani (țin de abordarea pediatrică)
Somnilocvie: vorbit în somn, fără valență patologică
Tulburări de comportament alimentar în timpul somnului : ingestia recurentă șiinvoluntară de
alimente solide sau lichide (în general, alimente cu înalt potențial caloric) pe parcursul nopții
2.7. Tulburări de mișcare legate de somn
Grupează manifestări care apar în timpul somnului sau cu puțintimp înainte de somn:
Sindromul picioarelor neliniștite
Mișcările periodice ale gambelor
Crampe ale membrelor inferioare legate de somn Bruxism
Mișcări ritmice legate de somn
Mioclonus fiziologic (spasm hipnic) Mioclonus
propriospinal

în cele ce urmează, vom detalia sindromul picioarelor neliniștite, frecvent întâlnit în

practica medicală.

Sindromul picioarelor neliniștite

Afecțiune senziti\vomotorie, implicând necesitatea imperioasă de a mișca membrele
inferioare (poate implica însă,mai rar, și membrele superioare), deosebit de
supărătoare pentru pacient

419
 Este bazat pe simptome, deci pe percepția pacientului și însoțește multe afecțiuni
neurologice (asociat AVC, sclerozei multiple, migrenei), vasculare, inflamatorii,
psihiatrice
Poate fi agravat de medicație (în special, medicație antidepresivă : mirtazapina,
duloxetina, etc.)
Afectează mai mult femeile decât bărbații șiprezintă o aglomerare familială
Elemente de fiziopatologie : s-a demonstrat implicarea metabolismului fierului șial
dopaminei (fierul, este, așa cum se știe, un cofactor în producerea dopaminei via
tirozin hidroxilaza; sa evidențiat clinic, o ameliorare a simptomelor prinfolosirea
agoniștilor dopaminergici), pe fondul predispoziției genetice ; existăînsă controverse
privind mecanismele exacte de producere
Asociere importantă cu sarcina (se ameliorează după sarcină), deficitul de fier
(2535% dintre pacienții cu anemie hemolitică) șiboală renală terminală (care
nu mai raspunde la dializă)
Poate fi întâlnit frecvent în asociere cu unele tulburări psihice (depresie de exemplu),
independent de efectele medicației ;
Unele studii au sugerat o asociere între riscul de afecțiune cardiovasculară șiprezența
sindromului picioarelor neliniștite (prinactivare probabilă a sistemului simpatic)
Diagnostic: istoricul indică criteriile de diagnostic
1) Necesitatea imperioasă de a mobiliza membrele inferioare, însoțită deseori de
disconfort
2) Imobilizarea accentuează nevoia imperioasă de a mișca membrele inferioare
3) Ridicarea dinpat șimobilizarea diminuă simptomele
4) Simptomele sunt agravate seara și noaptea
5) S-au exclus alte afecțiuni ce mimează sindromul picioarelor neliniștite

Anumiți alți factori pot susține orientarea diagnostică : detectarea unor mișcări
periodice ale gambelor la înregistrarea nocturnă, istoric familial, răspunsul la terapia
dopaminergică ; dozarea elementelor ce țin de metabolismul fierului (fier seric, saturația în
fier, feritina, etc).
• Tratament
Discontinuitatea medicației care exacerbează simptomele : antidepresive,
antipsihotice, metoclopramid
Substituirea Fierului, dacă este nevoie
Administrarea de agoniști dopaminergici (rotigotina, patch transdermic ,
pramipexol, ropinirol), în doze mai mici decât cele administrate în
tratamentul bolii Parkinson ; atenție însă la efectele secundare (precizate la
capitolul privind Boala Parkinson)
Administrarea de liganzi ai canalelor de calciu alfaQdelta (gabapentina,

pregabalina, etc)

Opiozi, atunci când celelalte măsuri terapeutice eșuează

420
 CURS DE NEUROLOGIE

Alte tulburări de mișcare legate de somn

Bruxism: automatism masticator format dinmișcări repetitive șibruște (« scrâșnitul
dinților ») în timpul somnului (lent, lejer), poate coexista cu apnea de somn; uneori
necesită tratament ortodontic
Mișcări ritmice nocturne: mișcări repetitive șiritmice la tranziția între veghe
șisomn (comportament pentru a facilita adormirea) prezent mai ales la copiii mici, se
poate însăprelungi șila vârsta adultă (de obicei, asociat cu retard de dezvoltare psiho
motorie)
Mioclonus fiziologic (hipnic) : « tresărire » la tranziția între somn șiveghe sau viceversa,
este fiziologic, poate fi asociat excesului de cofeina sau stărilor de anxietate sistres
Mioclonus propriospinal: condiție rară, la tranziția întreveghe șisomn,
denumind mișcări bruște la nivel axial, care se pot extinde la nivel de membre
inferioare, necesită studii aprofundate de EMG nocturn (video-polisomnografie)
pentru diagnostic diferențial, dificil de tratat

421
 DEĘEȚINUT
Somnul reprezintă un fenomen complex, implicând o constelație de
neuromediatori șiinteracțiuni multiple între diferite arii cerebrale
Funcțiile somnului sunt multiple, asa cum au demonstraînumeroase studii
de la metabolism șirestaurare energetică, până la consolidarea memonei
sła proceselor de invățare
Tulburările de somn au un Impact considerabil asupra calității
vieți( individului șinecesită abordare sistematică în cadrul oricărei
anamneze peurplogice
Investigațiile tulburărilor de somn sunt multidisciplinare, implicând
specialiști cu competenta în domeniu (pneumolog, neurolog, ORL, pediatru
psihiatru, psiholog, etc) sunclude, de ceľ mav multe on analiza structurii
somnului șia fenomenelor legate de somn prłnexamenul videopolisomnografic
ș/ Somnolența diurnă excesivă este frecventă, nu trebułe neglijată ca simptom ,
poate fi indusă, determinată de afecțiuni care alterează calitatea somnului
nocturn sau d? afectarea primară a mecanismelor somn-veghe Sindromul de
apnee de somn este frecvent prezent la pacienții neurologici, cu implicații
considerabile cardio-vasculare, metabolice słpro-inflamat0fll Narcolepsia este o
afecțiune neurologică cronica, rară, dingrupul hipersomnolențelor de origine
centrală, având ca principal simptom somnolența diurnă excesłva , narcolepsia
de tip 1 prezintă, în plus patognomonic, fenomenul de cataplexłe
Parasomniile presupun Intruziuni ale elementelor de somncu elemente de
veghe, însoțesc frecvent diferite afecțiuni neurologice , tulburarea de
comportament în somnul REM precede cu cațiva ani afirmarea unor
afecțiuni neuro-degenerative
Sindromul picioarelor nelinłștite se bazează pe simptomatologia exprimată
de pacient, poate apare legat de anumite patologii, în sarcłnă, în deficitul
de fier, asociat anumitor medicatii (mai ales antidepresive)

Bibliografie selectivă
1. American Academy of Sleep Medicine. Internătional classification of sleep disorders.
3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014.
2. ESRS European Sleep Medecine Texbook, Editors-in-Chief: Claudio L. Bassetti,
Zoran Đogaš, Philippe Peigneux, European Sleep Research Society, 2014
3 Continuum: Lifelong Learning în Neurology—Sleep Neurology; Volume 23, Issue 4, Aug
2017
4. Saper CB, Chou TC, Scammell TE. The sleep switch: hypothalamic control of
sleep and wakefulness. Trends Neurosci 2001
5. Iranzo A, Molinuevo JL, Santamarła J, et al Rapid-eye-movement sleep behavior
disorder as an early marker for a neurodegenerative disorder: a descriptive study. Lancet

422
 CURS DE NEUROLOGIE

6. Dauvilliers Y, Arnulf l, Mignot E Narcolepsy with catapiexy. Lancet

2007;369(9560):499Y511

423
 CAPITOLUL XVIII

INFECȚIILE SISTEMULUI NERVOS

Bogdan Ignat

Afecțiunile infecțioase ale sistemului nervos pot fi clasificate în funcție de factorul

etiologic, de evoluția în timp (acute sau cronice), de structurile afectate (meningită,
encefalită, mielită, nevrită) sau de mecanismul prin care se produce agresiunea sistemului
nervos (invazie directă, toxicitate, autoimunitate).
Agenții patologici implicați pot fi bacterii (în meningita acută bacteriană, abcesul
cerebral), micobacterii (meningita tuberculoasă, lepră), spirochete (lues, boala
Lyme),virusuri (encefalita acută, encefalita herpetică, poliomielita, rabia, infecția zosteriană,
infecția HIV/SIDA); boli prionice, boli produse de paraziți și protozoare (neurocisticercoza,
trichineloza, boala somnului).

Meningita acută bacteriana

Este o infecție fulminantă, purulentă a leptomeningelor.
Etiologia este diferită în funcție de vârstă, condițiile economice, programele de
vaccinare, statusul imunitar; sunt implicați Streptococcus peumoniae, Neisseria meningitidis
și mai puțin H. influenzae în țările dezvoltate. S. pneumoniae poate fi asociat cu pneumonie
sau sinuzită, ca și alti germeni frecvent prezenti în nazofaringe. în meningita de șunt sau
meningita post chirurgicală sunt frecvent implicați S. aureus, bacili gram negativi.
Situatii cum sunt traumatismele, fracturile bazei craniului, rino/otolicvoreea,
meningomielocelul, prezența unor focare de infecție parameningeale sau deficite ale
sistemului imun (complement) se asociază cu risc crescut de meningită.
Bacteriile pătrundîn plexurile coroide și în LCR (unde se pot multiplica la adăpost de
sistemul imun), eliberând toxine și generând inflamație; rezultatul este alterarea BHE, edem I vasogen,
tromboze microvasculare, edem citotoxic.
Din punct de vedere clinic sunt prezente de obicei febră, semne de iritatie
meningeană (cefalee, greață/vomă, fotofobie, semne meningeene), afectarea stării de
conștiență (iritabilitate sau letargie la copil, somnonentă, stare confuzională sau comă la
adult), fiind posibilă afectarea secundară a encefalului (inflamatorie sau prin alte
mecanisme) (manifestată prin semne de focar, semne de HIC, convulsii (la aproape jumatate
dintrepacienți), alterarea stării de conștientă). Evoluția poate fi fulminantă (ore) sau
subacută (zile). Semnele asociate pot sugera etiologia - rash maculopapular - infecție cu
meningococ sau enterovirusi.
Diagnosticul meningitei bacteriene presupune evidențierea sindromului inflamator
meningian și identificarea agentului patogen responsabil„ Examenul LCR pune în evidență
creșterea presiunii la peste 180 mm H20, leucocitoză cu polimoffonucleare (>100/mm3),
scăderea glicorahiei (<40 mg/dl, raport LCR/ser<0,4) și proteinorahie (>45 mg/dl) (tabelul 1).
Identificarea patogenului se poate face indirect prin hemocultură sau direct prin cultivarea
patogenului din LCR sau teste antigenice rapide (inclusiv la pacienți pretratati cu
antibiotice).
336

424
 CURS DE NEUROLOGIE
Tip de Aspect Color.
Celule/mm3 Proteine Glicorahie
atOlO ie macrosco ic Gram
Normal Clar 0-5 limfocite Normal Normala
Bacterian Tulbure 1004000 PMN Bacterii Crescute Scăzută
„Aseptică” Clar sau usor
10-500 limfocite Normal Normală
virală tulbure
Clar sau usor
TBC 10-500 limfocite Crescute Scăzută
tulbure
Normal, usor Normală sau
Clar 10-200 limfocite
crescute
Cryptococ usor scăzută
Tabelul 1. Caracteristicile LCR în diferite tipuri de meningita

Evaluarea imagistică este importanță pentru diagnosticul diferențial și confirmare CT cerebral ar

trebui să preceadă puncția lombară dacă există deficite neurologice focale, convulsii, edem papilar,
comă. IRM poate arăta captare meningeală a substanței.
Principalul diagnostic diferențial al meningitei bacteriene este cel etiologic, cu meningita de altă
cauză- virală, fungică, carcinomatoasă, în boli de sistem cum sunt sarcoidoza, LES. Hemoragia
subarahnoidiană are în general debut brusc și nu este acompaniată de febră, dar sindromul meningeal
este sever.
Tratamentul meningitei bacteriene cu antibiotice se începe înainte de rezultatul culturilor,
empiric - bazat pe context și etiologia presupusă. Ulterior, în funcție de evoluție, se poate continua cu
tratament specific. Administrarea precoce de corticosteroizi (Dexametazonă) ar putea ameliora
supraviețuirea și prognosticul.
Mortalitatea rămâne relativ mare (6-32%) în țările mai puțin dezvoltate.

Meningita tuberculoasă
Este infecția meningelor cu Mycobacterium tuberculosis.
Este întâlnită mai ales în regiuni cu prevalență mare a infecției tuberculoase dar și la persoane
imunodeprimate.
Debutul este insidios (2-3 săptămâni). Este caracterizată de o rată crescută de complicații, atât
datorită diagnosticului în general tardiv, cât și particularităților (prezența unui exudat subarahnoidian
gelatinos la nivelul fisurii silviene și la baza creierului predispune la afectarea nervilor cranieni,
hidrocefalie). Simptomatologia focală se poate corela cu existența tuberculoamelor (macrofage
abundente, granulom necrotic la biopsie).
Analiza LCR evidențiază predominant limfocite, creșterea proteinelor, scăderea glicorahiei. PCR
poate identifica rapid patogenul.
Tratamentul se face cu isoniazidă, rifampicină, pirazinamidă. Abcesul cerebral
Este un proces supurativ care implică parenchimul cerebral*
Poate reprezenta o infecție primitivă (însămânțare contiguă de la nivelul structurilor vecine
sinuzită, mastoidită, abces dentar, focare cutanate - sau de la distantă hematogen) sau o complicație a
meningitei, iar microorganismele implicate sunt diferite în

425
 Infecțiile sistemului nervos
funcție de patologia predispozantă/cauzantă. La fel, localizarea
abcesului depinde de modul de însământare-
Din punct de vedere clinic este prezent sindromul infecțios (febră, cefalee), semnele neurologice
focale (în funcție de localizare). Alterarea stării de conștiență și semnele meningiene pot lipsi.
Confirmarea diagnosticului se face imagistic, eventual cu izolarea germenilor din focarele
suspicionate ca și punct de plecare. în general puncția lombară nu este indicată. La IRM aspectul este
hipointens în Tl și hiperintens în T2, inconjurat de un grad variabil de edem. în stadiile precoce este
prezentă captare imprecis delimitată de Gd care se transformă în captare inelară neregulată în cerebrita
tardivă și regulată în stadiul capsular.
Tratamentul cu antibiotice poate fi singura formă de tratament în stadii precoce, dar și în cazul
abceselor profunde sau dacă patogenul responsabil a fost izolat (tratament etiologic). Drenajul
chirurgical poate opta pentru aspirație sau excizie deschisă, în funcție de caracteristicile individuale. Este
frecventă asocierea tratamentului anticonvulsivant preventiv.

Lepra
Este cauzată de infecția cu Mycobacterium leprae (bacilul Hansen) - singura micobacterie care
infectează țesutul nervos.
Nu a fost cultivat în laborator; poate fi identificat la om, armadillo, unele maimuțe, șoarece. Se
poate răspândi prin aerosoli, mai rar prin contact direct.
OMS clasifică lepra ca și "paucibacilara" (fară bacili la suprafața tegumentelor) și "multibacilara"
(prezența bacililor în leziunile tegumentare). Parțial această clasificare corespunde formelor tuberculoidă
(în cazurile cu imunitate celulară bună) și respectiv lepromatoasă (număr mare de bacterii datorită
imunității celulare ineficiente; nivel ridicat de anticorpi).
Inițial apar de obicei tulburări de sensibilitate și apoi motorii (prin afectarea nervilor superficiali).
Tulburările cutanate includ macule depigmentate care evoluează spre leziuni tuberculoide sau
lepromatoase. Patogenul preferă temperaturi mai reduse decat temperatura corpului de aici tiparul
preferențial de afectare a extremităților.
Tratamentul durează 1-2 ani și se face cu sulfone, Rifampicina, Clofazimina, în functie de formă.

Spirochetoze: Boala Lyme (Borrelia burgdotferi)

Spirocheta se localizează în glandele salivare ale căpușelor (în general Ixodes scapularis sau
lxodes ricinus) de unde pătrunde în fluxul sanguin, iar gazdele sunt în general animale sălbatice (cerb,
rozătoare). Din această cauză boala apare doar în zonele temperate, cu vârfuri de incidență primăvara și
toamna.
După infecție manifestările sunt inițial tegumentare. Primul stadiu (acut, localizat) este
caracterizat de oboseală, febră și/sau frisoane, dureri musculare și articulare, eritem migrator,rash
circular caracteristic ("în țintă"), redoarea cefei, hipertrofia ganglionilor limfatici. în al doilea stadiu
(diseminat) pot fi prezente paralizie facială periferică, tulburări de ritm cardiac, meningită, tulburări de
sensibilitate, tulburări de coordonare, urmând ca mai tarziu în evoluție (în statiul cronic, persistent) să fie
identificate fenomene artritice cronice,
338

revarsat articular al articulatiilor mari (genunchi), dureri musculare cu caracter cronic, encefalopatie,
polineuropatie.

426
 CURS DE NEUROLOGIE
Afectarea neurologică nu este constantă și poate fi constatată ia până la 25% dintre cazurile
netratate. Majoritatea manifestărilor neurologice apar la distantă de momentul infectării (intervale de
săptămâni sau chiar ani)-
Cel mai frecvent este afectat sistemul nervos periferic - poliradiculoneuropatie sau
poliradiculopatie senzitivomotorie cronică ușoară, paralizie periferică de nerv facial (relativ frecvent
bilaterală), sindroame radiculare (durerea radiculară poate mima un eveniment discal acut și poate fi
asociată cu pleocitoză limfocitară (sd- Bannwarth)), mononevrită multiplex, polineuropatie.
Afectarea SNC este rară și apare tardiv. Pot fi constatate fenomene nespecifice tulburări de
atenție, afectarea memoriei, cefalee, meningită cronică - dar și fenomene focale - poate fi implicată
aproape orice parte a SN, cu un tablou simptomatologic variat.
Diagnosticul foloseste în principal teste serologice (titrarea anticorpilor lgG și lgM prin tehnica
ELISA și ulterior confirmarea titrurilor pozitive prin tehnica Western blot), dar specificitatea acestora nu
este foarte bună. Identificarea directă a bacteriilor prin culturi din diferite țesuturi este rareori utilă în
practica clinică. Identificarea ADN bacterian în LCR se poate face prin PCR pentru confirmarea afectării
SNC. Testele serologice din LCRpot fi folosite (în paralel cu cele din ser) în acelașiscop. Titruri crescute de
anticorpi persistă chiar după tratamentul corect și în absența afectării neurologice evidente.
Examenul imagistic (IRM) poate pune în evidentă leziuni cu caracteristici variate neuroborrelioza
este una dintre posibilitățile luate în calcul în diagnosticul diferențial imagistic al sclerozei multiple.
Evaluarea electrofiziologică cuantifică afectarea periferică, fără a furniza argumente privind etiologia.
Diagnosticul și tratamentul precoce pot opri evoluția bolii și pot preveni complicațiile
neurologice. Este important de reținut faptul că borrelioza apare relativ rar în afara zonelor endemice, și
că un procent și mai mic de cazuri va dezvolta o formă de neuroborelioză acest diagnostic este puțin
probabil în arealul geografic al Romaniei.
înlăturarea rapidă a căpușelor purtătoare contribuie la evitarea bolii (este în general necesară
menținerea acestora la nivelul tegumentului o perioadă de 24-48 h pentru ca infecția să fie probabilă).
Tratamentul este necesar pentru orice subiect muscat de o căpușă la care este certificată prezența
spirochetelor în fluxul sanguin, sau care prezintă semne clinice de boală. în zonele endemice însă(ca și în
cursul sarcinii) tratamentul este indicat chiar și în lipsa dovedirii infecției-
Tratamentul antimicrobian oral sau injectabil este prescris de medicul infecționist, atât calea de
administrare, dozele cât și durata (în general 24 săptămâni) fiind diferite în funcție de momentul bolii și
de medicamentul ales (doxiciclină, ceftriaxonă, cefotaximă, peniciline).

Spirochetoze: sifilisul (Treponema pallidum)

Reprezintă boala apărută in urma infecției cu Treponema pallidum.
Afectarea neurologică în lues nu apare in stadiul primar, putând apărea în stadiul secundar (luând forma
unei meningite).Caracteristice sunt manifestările apărute în sifilisul tertiar, precum și în forma
congenitală în aceste cazuri afectarea de tip meningovascular și cea parenchimatoasă coexistă de cele
mai multe ori.
În sifilisul neurovascular sunt afectate meningele, spațiul subarahnoidian și vasele* afectarea
parenchimatoasă fiind secundară. Afectarea poate apare după 1-10 ani de la infecție. Meningita bazală
cronică este asociată cu paralizii de nervi cranieni, atrofie optică, afectare hipotalamică. Endarterita
obliterantă duce la infarcte cerebrale de vârste și dimensiuni variabile. Pot fi identificate granuloame
(gome) cu centru necrotic înconjurat de reacție fibroasă. Din punct de vedere neurologic pot apare
convulsii, afectarea intelectului, paralizii de nervi cranieni, deficite motorii și de sensibilitate.
Sifilisul parenchimatos este caracterizat de invazia directă a substanței nervoase. Apare în
general mai târziu (8-12 ani de la infecție) asociind glioză, atrofie corticală, inflamație perivasculară,

427
 Infecțiile sistemului nervos
fibroză meningeală. Poate lua forma tabesului dorsal (cu afectare
majoră a cordoanelor posterioare) sau paraliziei generale progresive (modificări comportamentale
progresive evoluând spre demență - tulburări de memorie, personalitate, tulburări psihice, delir și
paralizii/pareze, convulsii, disartrie, atrofie optică.
Diagnosticarea neurosifilisului porneste de la istoric, serologia pozitivă și tabloul clinic sugestiv.
Confirrnarea necesită puncție si analiza LCR hiperalbuminorahie g/l, antigen terponemic fluorescent
pozitiv în LCR - puțin specific; VDRL pozitiv în LCR - puțin sensibil)- Criteriile de diagnostic sunt diferite la
pacienții cu HIV. Examenele imagistice (IRM) vor arăta atrofie cerebrală și eventualele leziuni ischemice-
Tratamentul se face în cele mai multe cazuri cu Penicilina.
De retinut:
Neuroborelîozele și luesul pot avea menifestări neurologice (clinice
și imagistice) variate. În generalaceste manifestări apar tarziu în
evolutia bolii.
Incidența neuroboreiłozelor este foarte redusă, mai alesîn zoneleîm
care boala nu este endemică
În :zonele endemica pentru neuroborelțoză este importantă
evaluarea clinică și sesizareamanifestărilor precoce ale
neuroinfecțîei Serologia pozitivă este importantă pentru
diagnostic
Encefalita virala
Este afecțiunea parenchimului cerebral (inflamatorie și distructivă) datorată infecției virale. Cel
mai frecvent sunt implicate herpesvirusuri, arbovirusuri și enterovirusuri.
Trebuie deosebite encefalitele postinfecțioase sau postvaccinale care succed infecției virale (sau
imunizării) după un anumit interval de timp (de exemplu encefalomielita acută diseminată).
Tabloul clinic este de cele mai multe ori dramatic, cu febră, cefalee, greață, vomă, tulburări
vegetative, convulsii, afectarea stării de conștiență sau stare confuzională, tuburari cognitive, deficite
neurologice focale.
340

Diagnosticul se bazează pe evoluția clinică, istoric, contextul geografic și epidemiologic,

modificările LCR (în general nespecifice cu usoară limfocitoză), uneori fiind posibilă identificarea
patogenului prin tehnici serologice sau PCR.
Este importanță evaluarea imagistică (IRM cerebral) care detectează inflamația și edemul
cerebral și care poate diferenția alte tipuri de patologie. Substanța cenusie este afectată relativ
constant.Topografia modificărilor IRM poate sugera etiologia (de exemplu encefalita herpetică afectează
mai ales porțiunile inferomediale ale lobului temporal și frontal).
EEG poate ajuta la diferențierea encefalitei localizate de cea generalizată, în unele situații
putând sugera etiologia (de exemplu descărcări lateralizate epileptiforme periodice (PLED) în encefalita
cu Herpes virus).
Diagnosticul diferențial include alte infecții care afectează SNC (alte encefalite, meningită,
abcese), encefalopatii toxice, metabolice sau autoimune, uneori hemoragia subarahnoidiană. în cele mai
multe cazuri de encefalita virală (până la 75%) nu este posibilă identificarea exactă a agentului patogen.

428
 CURS DE NEUROLOGIE
Tratamentul este suportiv, etiologic (dacă este posibil), de preventie și tratament al
complicațiilor- Este necesară urmarirea înWun serviciu de terapie intensivă. Până în momentul când
poate fi exclusă o cauză bacteriană (de exemplu meningita) se poate administra terapie antimicrobiană.
Terapia antivirală specifică este uneori posibilă, de multe ori inițiindu-se însă tratament empiric cu
aciclovir (eficient pentru virusurile herpetice). Pe termen lung poate fi necesar tratament recuperator.
Prognosticul depinde de etiologie și de calitatea îngrijirilor și terapiei din etapa acută - în
ansamblu mortalitatea nu depășește 10%. Mulți dintrepacienți vor menține însăsechele neurologice
permanente sau de lungă durată.

Encefalita herpetica
De cele mai multe ori este cauzată de Herpes simplex tip 1 (mai rar HSV tip 2, care însă este mai
frecvent la nou născuți sau imunocompromiși). Modul de acces al virusului în SNC nu este clar, se
presupune implicarea tractului olfactiv și a nervilor trigemeni.
Apare în toate perioadele anului și la orice vârstă. Constituie până la un sfert dintreencefalitele a
căror etiologie este precizată.
Clinic este caracterizată prin debut brusc și sever, în lipsa tratamentului evoluând rapid spre
comă și deces.
Examenul IRM arată hiperintensitate în FLAIR și T2 la nivel temporal sau orbitofrontal
uni/bilateral, frecvent extinsăla nivelul girusurilor insular și cingulat.EEG poate arată descărcări periodice
lateralizate epileptiforme uni/bilateral- Virusul poate fi identificat prin PCR în LCR.
Tratamentul se face cu Aciclovir 10-14 zile (până la 21 zile la pacienții imunocompromiși, nou
născuți) și reduce mortalitatea până la 20-30%. în lipsa tratamentului prognosticul este nefavorabil,
mortalitatea ajungând la 70% (doar o mică parte dintresupraviețuitori nu prezintă sechele).

Poliomielita
Este afectarea neurologica având ca și cauză infecția cu virusul poliomielitic.

Virusul poliomielitic este un enterovirus ARN; acesta se multiplică în țesutul limfoid din jurul
tractului digestiv (calea de transmitere este în general fecal-orală). Afectează în general copiii sub 5 ani.
Pentru a penetra în SNC este necesară viremie persistentă. Virusul lezează cu predilecție neuronii motori
din cornul anterior medular și trunchiul cerebral (aproximativ 1 din 200 de infecții va cauza paralizii
permanente și până la 10% dintre pacienți decedează prin afectarea mușchilor respiratori).
Vaccinarea antipoliomielitică a dus la scăderea dramatică a numărului de imbolnaviri (37 cazuri
raportate în 2016).
Infecția acută se manifestă clinic cu deficite motorii, dureri musculare, meningism, uneori
meningoencefalită. Sunt posibile tulburări respiratorii. în general afectarea este asimetrică (deși în
tabloul inițial poate lua forma unei tetraplegii flasce)- Recuperarea imediată este sustinută prin
diminuarea inflamației, iar cea tardivă prin plasticitate neuronala/musculară.

Rabia
Este infecția SNC cu virusul rabic. Virusul apartine familiei Rhabdoviridae, genul Lyssavirus și are
genom ARN unicatenar. Infecția se produce prin contactul cu saliva animalului infectat - 15% dintrecei
muscati dezvoltă rabie- Riscul poate varia în funcție de specie, locul mușcăturii, direct sau prin
îmbrăcăminte (ștergere mecanică a salivei).
429
 Infecțiile sistemului nervos
Câinele este cea mai frecventă cauză de rabie(90% în țările în
curs de dezvoltare), urmat de pisică, iar în țările unde se practică vaccinarea animalelor domestice boala
este transmisă de animale sălbatice (liliac, vulpe, sconcs).
Infecția duce la o meningoencefalită acută nesupurativă (la biopsie se evidențiază infiltrat
mononuclear perivascular, neuronofagie, degenerarea celulelor ganglionare, noduli gliali, și corpi
intracitoplasmatici cu incluzii - conțin ARN viral - la 80% dintre pacienți, în special în celulele cornului lui
Ammon din hipocamp, celulele Purkinje din cerebel și în bulb.
Incubația durează între săptămâni (se poate întinde între 5 zile și 12 luni, fiind mai scurtă în cazul
mușcăturilor multiple sau la nivelul feței) și este urmată de o faza prodromală cu febră, sindrom
pseudogripal, tulburări de dispoziție și posibil prurit localizat, durere și parestezii la locul mușcăturii.
Ulterior apar semne neurologice datorate infecției avansate a SNC - fie afectare spinală - rabie
paralitică (20% din cazuri, clinic prezentând aspect de tetraplegie progresivă și permițând supraviețuire
până la cateva săptămâni chiar fără tratament special) fie cerebrală - rabie furioasă- Pacientul prezintă
episoade de agitatie (hiperestezie, halucinații, status confuzional cu agitație psihomotorie) întrecare este
lucid, rațional și alert. Pot fi implicate trunchiul cerebral, sistemul limbic, hipotalamusul, centrii
autonomi. Reacțiile declansate de stimuli senzitivi hidrofobie, aerofobie - constau inițial în contracții
diafragmatice violente, hiperreflexie, manifestări colinergice, și merg până la opistotonus sau spasm
generalizat. Evoluția continuă cu comă, urmată de deces în general în mai puțin de o săptămână.
Diagnosticul se bazează pe istoric, reacții serologice (anticorpi neutralizanți serici), evidențierea
virusului (biopsie cutanată nucală, tamponat cornean, biopsie cerebrală, salivă, LCR). Examenul IRM
cerebral poate arăta leziuni multiple, hiperintense în T2 și FLAIR, în

430
 CURS DE NEUROLOGIE
342

bulb, punte, hipotalamus, ganglioni bazali, sistem limbic, lobi frontali și parietali. Mai tarziu
apare edem, microhemoragii, captare de Gd.
Nu există tratament al bolii odată ce această se instalează. Prevenirea acesteia se
face prin vaccinare preventivă (ziua 0, 7, 28, 1 an, apoi la 2-5 ani)- în cazul unei expuneri
suspecte este necesară fie revaccinarea, fie, în cazul în care pacientul nu a fost anterior
imunizat, administrarea de ser antirabic hiperimun și vaccinare cu dublarea dozei inițiale.
Vaccinurile mai vechi (derivate de țesut nervos) au risc mai mare de afectare neurologică
autoimună (ADEM mononevrită multiplex, poliradiculonevrită).

Herpes zoster
Este reactivarea infecției latente cu virusul varicela zostera
După infecția primară cu virusul varicela zoster (herpesvirus) (care se manifestă ca
varicelă) virusul rămâne în stare dormantă la nivelul ganglionilor senzitivi (pentru toată durata
vieții). Mecanismele imune supresează replicarea virală în conditii normale, dar virusul se
poate reactiva în conditii de imunocompromitere (medicație, boli, malnutriție, vârstă,
sarcină).
Virusul reactivat migrează retrograd prin fibrele senzitive până la tegument, unde va
duce la tulburări de sensibilitate (arsură, durere intensă) urmate la 2-5 zile de apariția erupției
veziculare caracteristice. Uneori poate apare și deficit motor. După dispariția elementelor
eruptive durerea dispare treptat în interval de 24 săptămâni, dar în unele cazuri poate
persista pe termen lung (nevralgie postherpetică).
în cele mai multe cazuri este implicat un dermatom toracic, mai rar cervical, lombar
sau nervii cranieni trigemen sau facial. în cazul afectării teritoriului oftalmic al trigemenului
poate fi implicat ochiul (keratită, uveită, glaucom secundar, iridociclită) cu pierderea vederii,
iar sindromul Ramsay-Hunt duce la paralizie periferică de nerv facial.
De obicei este afectat un singur dermatom, unilateral, dar aceasta nu este o regulă
absolută (Zoster multiplex).
Deșinu frecvent, infecția cu VHZ poate afecta sistemul nervos central - mai des la
pacienți imunocompromiși- luând forma de mielită sau encefalită.
Tratamentul antiviral scurtează perioada de durere acută și accelerează vindecarea
cutanată dar nu reduce incidența sau severitatea nevralgiei postherpetice. Este important la
pacienții cu forme severe sau imunodeprimati. Se folosesc Famciclovir 500 mg x 3/zi 10-14
zile, Aciclovir 800 mg x 5/zi10 zile sau Aciclovir IN. 7,5 mg/kg x 3/zi 7 zile.
Vaccinul viu atenuat este disponibil în mai multe forme și este indicat pentru
persoanele peste 60 ani. în funcție de tip protecția este de cel puțin 4 ani de la vaccinare.
Reduce incidența și severitatea bolii, ca și a nevralgiei postherpetice-

Terapia nevralgiei postherpetice implică tratamentul durerii - sunt folosite

antidepresive triciclice (Amitriptilina, Nortriptilina), antiepileptice (carbamazepina,
oxcarbazepina, gabapentin, valproat, pregabalin) sau substanțe cu aplicare topică (capsaicina,
lidocaina).

431
 Infecțiile sistemului nervos
De retinut
Encefalita virală este inflamația acută sau cronică a paŕenchimului
cerebral datorată infectiei virale. Manifestări clinłce sugestive asociate cu
modificări imagistice și ale LCR contribuie la diagnostic. Evaluarea paraclinică
permite în unele cazuri stabilirea etiologiei virale, în alte cazuri aceasta fiind
presupusa pornind de la caracteristici clinłce, imagistice sau epidemiologice.
Terapia este suportivă și doar în unele cazuri etiologică.
Poliomielitó este o formă de afectar•medulară virală În stadiul acut
tulburarile sunvîn general mai extinse decâtcele fare persistă în etapa
sechelară Vaccinarea previne în general eficient boala; nu există terapłe
eficientă după instalarea acesteia
Riscul de dezvoltare a rabiei la pacientul muscat de animalul infectat
depinde delocalizarea ?i caracteristicile mușcaturii. Nu există tratament al
bolii odată ce aceasta se łnstajează -Îh cazul unei expuneri suspecte este
necesara fie revaccinarea, fie, în cazul în care pacientul nu a fost anterior
imUnizat, administrarea de ser antirabic hiperimun și vaccinare cu dublarea
dozei inițiale
Zona zoster este cauzată de infecția cu VVZ, care se menține după
primoinfecție în ganglionii senzitivi și se poate reactiva în condiții de
imunodepresie.

Infecții parazitare: Neurocisticercoza

Este cea mai frecventă infecție parazitară a SNC și este cauzată de ingestia ouălelor
de Taenia solium (din acestea se dezvoltă forma infecțioasă a larvelor, cisticercul). Infecția
intestinală cu Taenia este cauzată de ingestia cisticercilor proveniti din carnea de porc
preparată insuficient Porcul este gazdă intermediară iar omul este în general gazdă definitivă.
Chisturile se localizează în special muscular, dar și la nivelul sistemului nervos, ficatului, conțin
un singur scolex și în general se calcifică.
Forma parenchimatoasă a neurocisticercozei este caracterizată de localizarea
chisturilor la nivel cerebral sau medular. Debutează frecvent cu convulsii (manifestările
epileptice sunt prezente la peste 70% dintrepacienți); aproximativ o treime dintrepacienți se
prezintă cu semne de HIC, și un număr redus pot prezenta alte semne focale. în situația unei
infecții severe aceasta poate lua aspect encefalitic, cu edem cerebral difuz, glioză reactivă. La
nivel medular se poate manifesta ca și mielită transversă, dar și cu durere radiculară sau alte
sindroame medulare.
Localizarea leziunilor la nivelul spațiului subarahnoidian poate duce la hidrocefalie
obstructivă sau meningită cronică, compresiuni ale nervilor cranieni, compresiune medulară.
Poate apare afectare oculară.
Diagnosticul de certitudine se poate face prin biopsie. Nici testele serologice și nici
aspectul LCR nu sunt foarte utile. Aspectul imagistic poate fi caracteristic - multiple leziuni
hipodense cu captare periferică de substanță de contrast, inconjurate de edem Ia CT. La IRM
leziunile au aspect diferit în fiecare stadiu de evoluție; pot fi localizate la nivel

432
 CURS DE NEUROLOGIE
344

subarahnoidian (leziuni mai mari), la nivel parenchimatos (în apropierea cortexului sau
eventual periventricular cu aspect în strugure).
Tratamentul se face cu Praziquantel sau cu Albendazol (mai bine tolerat, penetrează
SNC). în situația când sunt prezente semne inflamatorii severe, HIC, encefalita cisticercotică -
nu se recomandă medicatia antiinfecțioasă - se administrează întâi corticosteroizi, diuretice.

Infecții parazitare: Trichineloza

Este cauzată de infecția cu Trichinella spiralis, de obicei prin intermediul cărnii de porc
preparate incomplet (dar și de cal, urs, alte carnivore). Larvele produse în intestin vor migra în
căutarea unei celule musculare unde se localizează - tabloul clinic include inițial greată,
diaree, febră, cefalee, rash maculopapular, și după cateva zile edem facial și periorbitar,
chemosis, trismus, disfagie, mialgii (gambă, antebrat)-
Localizarea la nivel miocardic și SNC (10-20%) duce în general la deces.
Diagnosticul se pune pe baza eozinofiliei (peste 300/mm3), semnelor de inflamație și
de afectare musculară. Biopsia efectuată după 2 săptămâni de la contaminare poate evidenția
larve mobile rulate într-unpseudochist protector. ELISA este utilă pentru evidențierea infecției
(inclusiv la porc). în LCR se evidențiază inconstant creșterea eozinofilelor, proteinelor, rar
larve. Aspectul CT include leziuni multiple hipodense, posibil microhemoragii.
Tratamentul cu Albendazol 800 mg/kg poate fi util, eventual corticosteroizi, antalgice.

Infecții parazitare: Boala somnului (tripanosomiaza)

Este cauzată de infecția cu Tripanosoma brucei (principalul rezervor de infecție este
omul), iar transmiterea se face prin intermediul muștei țețe infectate.
După infectare tripomastigoții se divid rapid în sânge și se răspândesc în organism. Se
identifica în general 2 etape ale bolii: faza hemolimfatică a bolii: febră, cefalee, șancru dureros
la locul ințepăturii, dureri musculare și articulare și faza avansată, cu invazia SNC.
Cele două subspecii (T- brucei gambienseșiT. brucei rhodesjense) duc la forme de
boală relativ distincte (în primul caz evoluția este mai rapidă). în ambele situații manifestările
neurologice includ apatie, lentoare mentală, modificări de personalitate, tulburări de
coordonare, mai tarziu tremor, convulsii, tulburări de termoreglare, hipertonie, alte mișcări
involuntare,somnolentă diurnă și tulburări de somn nocturn care progresează spre stupor și
indiferentă totală, comă și ulterior deces-
Diagnosticul se face prin identificarea microorganismului în sânge. Un rezultat
pozitiv impune analiza LCR pentru a stabili stadiul și abordarea terapeutică.
Tratamentul disponibil este relativ puțin eficient (în special în etapele avansate),
cu numeroase efecte adverse. Este folosită Pentamidine (în primul stadiu al infecției cu T.
b„ gambiense). în funcție de stadiu și de subspecie pot fi folosite și suramina, melarsoprol,
eflornithine, nifurtimox.

De retinut
In Romania po fi Intalnite neurocisticerdoza, trichineloza,

433
 Infecțiile sistemului nervos

transmiseîn principal prłąintermediul cărnii de porc insuficient

preparate termic, și mai puțin infecțiile cu paraziți ”exotici”
Manifestările clinice depind de fenomenele inflamatorii/alergice și
de localizarea leziunilor
Boli cauzate de prioni: Boala Creutzfeldt-Jakob (CJD)
Este cauzată de o proteină cu conformație anormală (proteină prion) care este la
originea unei reacții în lanț, cu modificarea conformației proteinelor similare și acumularea
acestora, ducând la moartea celulară.
CJD sporadică apare în general peste 50 ani (și constituie majoritatea cazurilor). Există
o formă cu transmitere genetică (AD) (explică mai puțin de 15% dintrecazuri). Boala Kuru este
dobandită prin ingestia de țesuturi (în special creier și măduvă) provenind de la persoane
infectate. Forma dobandită de CJD poate însă fi cauzată de contactul cu țesuturi grefe de
cornee, grefe durale sau instrumentar provenind de la persoane afectate.
Se consideră că encefalopatia spongiformă bovină poate fi transmisă la om prin
ingestia de carne provenind de la animale bolnave - boala rezultată este diferită de CJD, fiind
înrudită însă cu aceasta este denumită vCJD - boala Creutzfeldt Jakob - variantăDenumirea de
encefalopatii spongiforme se referă la aspectul histologic - vacuole rotunde la nivelul
substanței cenusii, în toate straturile corticale. Pot fi evidențiate glioză, pierdere neuronală,
plăci de tip amiloidic.
Din punct de vedere clinic boala se caracterizează prin demență rapid progresivă
(tulburări de personalitate, memorie, halucinații) și cel puțin două dintreurmătoarele:
mioclonii, ataxie cerebeloasă/tulburări vizuale, semne piramidale/ extrapiramidale, mutism
akinetic. în general decesul se produce în mai puțin de un an (în formele familiale evoluția
poate fi mai lentă, în timp ce boala dobândită prin mecanism infecțios progresează rapid,
posibil în interval de săptămâni sau luni).
Diagnosticul de certitudine se poate face doar prin biopsie cerebrală (un rezultat
negativ nu exclude însă boala). Biopsia amigdaliană ar putea fi utilă în encefalopatia
spongiformă bovină (boala Creutzfeldt Jakob4łariantă, vCJD), sau, mai puțin, biopsia
musculară sau splenică-
Imagistica contribuie în primul rând la diagnosticul diferențial, și poate susține
diagnosticul, fără a exista elemente patognomonice. La IRM se poate evidenția restricția
difuziei în substanța cenușie corticală sau ganglionii bazali, hiperintensități T2 în ganglionii
bazali, atrofie.
Un tipar caracteristic cu complexe periodice de unde ascuțite (lateralizate sau
generalizate) poate apare la EEG în stadiile medii și avansate ale bolii (peste 60%
dintrepacienți). La început predomină modificări nespecifice.
Diagnosticul de CJD probabilă implică modificări clinice caracteristice și modificări IRM
sau EEG sau prezența proteinei 14-3-3 în LCR. Istoricul familial sau personal sunt importante
în formele respective.

434
 CURS DE NEUROLOGIE
346

Nu există terapie eficientă. Măsurile de prevenire a transmiterii sunt importante, cu

verificarea donatorilor și măsuri de prevenire a contaminării (până la distrugerea
instrumentarului dat fiind că proteina prionică nu este distrusă de procedurile curente de
sterilizare). Tratamentul simptomatic psihiatric și antiepileptic (clonazepam, valproat)
(pentru mioclonii) pot fi utile.

Afectarea sistemului nervos central si periferic în HIV

Infecția cu HIV produce afectare neurologică atât direct, cât și indirect - prin
comorbiditățile pe care le facilitează sau ca urmare a terapiei.
Deșipână la 90% dintrepacienții cu HIV/SIDA prezintă modificări anatomopatologice
sugestive pentru implicarea sistemului nervos, proporția celor care dezvoltă complicații
clinic evidente în timpul vieții este ceva mai redusă (autori diferiti apreciind în general că
peste jumatate vor ajunge să aibă astfel de probleme). Debutul cu manifestări neurologice
este mai rar, fiind consemnat la 10-20% dintrepacienți. Complicațiile neurologice sunt mai
frecvente pe măsură ce boala avansează.
Afectarea neurologică "directă" nu pare a se datora într-o măsură semnificativă
invaziei și distrugerii celulelor neuronale de către virus, ci este probabil rezultatul afectării
micromediului, prin intermediul celulelor gliale și altor celule imunocompetente. Acestea
provoacă fenomene anormale - infiltrat imunitar, eliberarea de mediatori inflamatori,
activarea unor receptori, excitotoxicitate mediată de glutamat, activarea unor căi de
comunicare inadecvate care vor cauza inflamație persistentă în SNC, tulburări vasculare,
depunere de amiloid-
Complicațiile neurologice primare ale HIV includ afectarea cognitivă din SIDA
(spectrul căreia se întinde de la tulburări cognitive minore până la demența asociată HIV),
mielopatia vacuolară, neuropatiile periferice și meningita acută sau cronică.
Afectarea neurologică "indirectă" se datorează în principal imunosupresiei, care
potențează infecții sau fenomene neoplazice- Sunt implicate fungi (meningita cu
criptococcus), paraziți (encefalita cu Toxoplasma), virusuri (virusul JC -- leucoencefalopatia
multifocală progresivă, citomegalovirusul encefalita sau radiculita cu CMV, herpes virusuri),
bacterii (tuberculoza SN, lues). Dintre neoplazii sunt întâlnite sarcomul Kaposi, și mai
frecvent limfomul primar al SNC.
O altă cauză de afectare neurologică în HIV sunt efectele adverse ale terapiei
desitratamentul antiretroviral a scăzut dramatic incidența și severitatea manifestărilor
neurologice legate de boală, există situații în care medicația poate cauza probleme
neurologice - atât legate de tratamentul propriuzis al HIV (antiretrovirale) cât și de al
complicațiilor (de exemplu imunosupresoare, unele anti infecțioase).

Tulburările cognitive asociate HIV

Reprezintă un complex care reunește demența asociată HIV, tulburările cognitive
usoare și tulburările asimptomatice. Demența asociată HIV tinde să apară mai ales în fazele
avansate ale bolii, și incidența a scăzut semnificativ de la introducerea tratamentului
antiretroviral intensiv (HAART). Prezența HAD (demență asociată cu HIV) semnalizează în

435
 Infecțiile sistemului nervos
general un prognostic rezervat, dar tratamentul antiretroviral a redus dramatic incidența
acesteia. Cel mai bun marker de risc pentru HAD este numărul scăzut de celule CD4+„

Tulburările cognitive au evoluție progresivă, cu modificări comportamentale, ale

relațiilor sociale, activităților curente. Sunt afectate în general mai multe domenii cognitive
(frecvent viteza de procesare, atenția, memoria, concentrarea, funcțiile executive). în multe
cazuri tulburările cognitive sunt asociate cu afectare motorie sau tulburări comportamentale
definiția demenței asociate HIV implică modificăriîn cel puțin două domenii cognitive cu
impact asupra activităților curente sau asupra activității profesionale și prezența unor
anomalii motorii si/sau neuropsihiatrice/ale funcțiilor psihosociale (lipsa de
motivație/apatie, control emoțional (iritabilitate), lipsa flexibilității, funcții sociale).
Deficitele motorii nu iau în general forma unor pareze severe, ci mai curând implică
afectareadexterității, tulburări de coordonare, scădere globală a forței musculare, mers
nesigur, parkinsonism, semne de eliberare frontală, tulburări de echilibru, sau doar prezența
izolată a unor semne patologice (sindrom piramidal fără deficit motor manifest).
Nu există terapii specifice impotriva tulburărilor cognitive din HIV, abordarea
curentă mizând în primul rând pe prevenirea replicării HIV în SNC unele dintreantiretrovirale
ar putea duce la ameliorări, nu doar reduce sau intârzia apariția acestora, dar existășisituații
în care efectele neurotoxice pot agrava tulburările legate de HIV.

Mielopatia vacuolară
Este cea mai frecventă formă de afectare medulară legată de HIV; incidența a scăzut
dramatic (sub 10% dintrepacienții cu SIDA) după introducerea HAART, dar prognosticul
rămâne rezervat (în majoritatea cazurilor deces în 6 luni de la debut).
Mecanismul de producere nu este clar, ca și în cazul encefalitei HIV presupunânduse
că mononuclearele infectate cu HIV prezente în măduvă secretă factori neurotoxici, citokine
si activează mecanisme citotoxice locale. O tulburare a metabolismului vitaminei B12 ar
putea fi de asemenea implicată.
Afectarea predomină la nivel dorsal (rareori sunt implicate membrele superioare)
clinic se prezintă sub forma unei parapareze spastice lent progresive (poate fi posibilă o
evoluție cu recurențe), care asociază tulburări senzitive (în general fără nivel precis existența
acestuia sugerând patologii alternative), ataxie, tulburări sexuale și sfincteriene.
Diagnosticul diferențial include mielite infecțioase (CMV, herpes virusuri, HTLVI și 2,
varicela zoster), carența de B12, compresiuni, scleroză multiplă. în general CT și testele LCR
nu arată modificări specifice, și sunt utile pentru excluderea altor patologii. IRM poate
arătaarii simetrice necaptante întinse pe mai multe secțiuni în T2, posibil predominante la
nivelul cordoanelor posterioare.
Nu există tratament specific - este însăimportant tratamentul antiviral corect și
tratamentul simptomatic.

Neuropatiile HIV
Reprezintă afectarea structurilor nervoase periferice în cadrul infecției HIV. Sunt
implicate atât invazia directă (HIV ar putea infecta neuronii din ganglionii de pe rădăcinile

436
 CURS DE NEUROLOGIE
posterioare) cât și efectul infiltrării cu macrofage care produc citokine și neuromediatori
inflamatorii.
Afectează până la o treime dintre pacienții cu HIV, dar, similar celorlalte forme de
afectare neurologică, pot fi identificate modificări anatomopatologice la o proporție mult
mai
348

mare dintre aceștia. Istoric se asociază cu niveluri reduse ale limfocitelor CD4+ și cu stadiile
tardive de evoluție, dar incidența a scăzut semnificativ după introducerea HAART.
Predomină leziunile axonale, dar poate fi implicată și demielinizarea-
Cel mai frecvent iau formă simetrică, distală, mai severă la membrele inferioare, cu
afectare predominant senzitiva; sunt prezente în special semne de afectare a fibrelor subțiri
(neuropatia dureroasă este caracteristică, cu parestezii, allodinie, disestezie, durere
neuropatică), dar și a fibrelor groase (ROT abolite); afectarea motorie este în general mai
discretă; este relativ frecvent asociată cu tulburări vegetative.
Mai rar pot fi identificate forme asimetrice (mononevrita multiplex,
mononeuropatii), acute (poliradiculonevrita).
Diagnosticul diferențial implica excluderea unor etiologii alternative: toxică
medicamentoasă, diabetică, prin carențe vitaminice, toxică prin substanțe de abuz (alcool,
alte droguri), neuropatia cronică inflamatorie demielinizantă, etc.
Neuropatiile prin toxicitate medicamentoasă apar în general la câteva luni de la
initierea acesteia-
Explorările vizează stadializarea/bilanțul bolii, diagnosticul diferențial, evaluare
electrofiziologică.
Tratamentul este nespecific (cu exceptia neuropatiilor medicamentoase și a terapiei
anti HIV), și include corectarea deficitelor vitaminice (B12, tiamina, foiați), administrarea de
carnitină, și terapia simptomatică - antalgice (antidepresive triciclice amitriptilină,
nortriptilină, desipramină - antiepileptice - gabapentin și lamotrigină, terapii topice și
fizioterapie).

Meningita HIV
Poate fi acuta/cronică, septică sau aseptică.
Meningita aseptică apare precoce imediat după infecția HIV și este probabil cauzată
chiar de virusul respectiv (meningita de seroconversie este un diagnostic de excludere).
Uneori limfomul SNC poate avea manifestări de tip meningitic la debut
Meningitele infecțioase apar mai frecvent decât în populația generală și pot avea
cauze virale, bacteriene, fungice. Sunt mai frecvente cele de cauză criptococică, luetică,
tuberculoasă, dar pot fi implicate Listeria, CMV (ventriculoencefalită). Meningitele fungice
sunt caracteristice SIDA și afectează în general pacienții cu număr scăzut de limfocite

Pacienții pot prezenta alterarea stării generale, redoarea cefei, cefalee, fotofobie,
febră, neuropatii craniene, și mai puțin frecvent tulburări ale stării de conștiență, dar
manifestările clinice pot lipsi, sau tabloul clinic poate fi discret;

437
 Infecțiile sistemului nervos
Meningita criptococică este cea mai frecventă infecție oportunistă a SNC asociată cu
HIV - afectează 5-7% dintrepacienții cu SIDA. Cel mai bun predictor pentru riscul de
meningită criptococică este numărul scăzut de limfocite CD4+. Poate debuta subacut (stare
de rău și cefalee) sau brusc, cu cefalee, tulburări psihocognitive, semne meningiene și semne
de focalizare.
Imagistica este în general nespecifică, dar poate fi evidențiată captare meningeală a
substanței de contrast. Poate exclude formațiunile ocupante de spațiu anterior efectuării
puncției lombare.

Analiza LCR pune în evidentă aspecte diferite în funcție de etiologie, la un procent

semnificativ de pacienți putând fi găsite chiar valori normale ale bilanțului LCR. Tipul și
numărul celulelor, precum și nivelul proteinorahiei și glicorahiei pot orienta eventual spre
agentul cauzator. PCR este sensibil pentru CMV; identificarea antigenului criptococic (în ser
sau LCR) poate preceda pozitivitatea culturilor din LCR cu mai multe săptămâni.
Tratamentul meningitei cu CMV se face cu ganciclovir. Pentru meningita criptococică
asocierea de electie este amfotericina B și flucitozina urmate de fluconazol, sau asocierea de
doze mari de fluconazol și flucitozină dacă amfotericina B nu este disponibilăPoate fi
necesară terapia pe termen lung.

Toxoplasmoza SNC
Toxoplasma gondii este un protozoar cu dezvoltare intracelulară răspândit universal.
Infecția este ținută sub control (dar nu eradicată) de imunitatea celulară. Infecția cronică
latentă este prezentă la până la 90% din populatie (în funcție de areal)- Poate fi asociată cu
contactul cu pisici/alimente contaminate cu excremente de pisică sau cu consumul de carne
infectata. în SIDA, toxoplasmoza cerebrală constituie în general o reactivare a infecției
latente — până la jurnătate dintre pacienții HIV seropozitivi pentru Toxopasma vor dezvolta
boala (cu diferențe mari în funcție de localizarea geografică).
Clinic se manifestă de cele mai multe ori ca și encefalită subacută (cefalee, alterarea
stării de conștiență, febră, meningism, semne focale - tulburări de vorbire, deficite motorii,
convulsii, tulburări de vedere, coordonare, sensibilitate, tulburări pshiatrice). Uneori poate
lua o formă difuză, rapid fatală (în general la pacienți cu număr redus de limfocite CD4+ (sub
100/pL). Manifestările extracerebrale afectează plămânul și ochiul (vitrită, uveită,
corioretinită).
Incidența s-a redus semnificativ după introducerea terapiei antiretrovirale și a
tratamentului profilactic al toxoplasmozei.
Diagnosticul se bazează pe imagistică (inclusiv pentru monitorizarea efectului
terapeutic). CT și IRM evidențiază leziuni multiple hipodense, bilateral, cu captarea
substanței de contrast (de multe ori captare inelară în jurul leziunilor), la nivelul ganglinilor
bazali, subcortical, al jonctiunii cortico-medulare emisferice. Rareori este descoperită o
leziune unică - în general această prezentare nu sugerează toxoplasmoza.
Confirmarea poate fi făcută cu ajutorul biopsiei. Testele serologice nu sunt foarte
utile în certificarea reactivării infectiei - sunt relativ nespecifice în condițiile existentei
infecției latente și imunodepresiei - unii pacienți nu produc anticorpi. Poate fi calculat un
indice al anticorpilor din LCR - valori peste 1 sugerează sinteza intratecală de Ac și

438
 CURS DE NEUROLOGIE
toxoplasmoza SNC. Absența anticorpilor antitoxoplasma face totuși improbabilă
toxoplasmoza. Identificarea ADN toxoplasmotic în LCR prin PCR facilitează diagnosticul și
monitorizarea.
De multe ori diagnosticul de toxoplasmoza a SNC și decizia de tratament sunt luate
empiric, pe baza clinicii și IRM. Biopsia cerebrală este necesară mai ales pentru pacienții care
nu raspund la terapia specifică sau în cazul leziunilor unice.
Tratamentul constă din administrarea unui regim combinat de pirimetamină:
sulfadiazină și acid folinic, sau, dacă nu este posibil, trimetoprim-sulfametoxazol. Evoluția
este favorabilă pentru majoritatea pacienților după 14-21 zile de tratament Profilaxia se face
350

primar pentru pacienții seropozitivi cu număr de limfocite CD4+ sub 100/microlitru și

secundar până când numărul de limfocite CD4+ crește peste 200/microlitru. Pentru
profilaxie se foloseste în general trimetoprimsulfametoxazol.

Leucoencefalopatia multifocală progresivă (PML)

Este o infecție virală a substanței albe cerebrale provocată de un virus comensal
(prezent la aproximativ jumătate din populația generală). Boala apare în situația
imunosupresiei severe - SIDA, neoplazii, transplant, dar și a imunosupresiei selective în cazul
tratamentului cu anumite substanțe - în general anticorpi monoclonali. Pacienții cu HIV
reprezintă 85% dintrecazurile de PML, iar prevalența PML în populația HIV este de 45%
(înainte de introducerea HAART).
Este produs de un poliomaAdirus (virusul JC, denumit după pacientul în creierul
căruia a fost identificat prima dată). Riscul de PML este foarte redus în populația generală și
rămâne redus chiar în grupurile particulare imunosuprimate. în SIDA terapia antiretrovirală
si HAART au redus incidența și au contribuit la ameliorarea prognosticului bolii. Este o
afecțiune severă, care duce în multe cazuri la deces (probabilitatea de supraviețuire la 1 an a
pacienților cu HIV și PML este de aproximativ 50%).
Clinic manifestările se instalează insidios în cursul câtorva săptămâni sau luni având
evoluție progresivă și includ modificări comportamentale, cognitive, de vorbire și motorii.
Demența asociată HIV se instalează în general mai lent, în timp ce celelalte complicații
infecțioase au o evoluție mai rapidă decât PML. Semnele neurologice includ disfuncția
cognitivă (până la 30% la diagnostic), tulburările de mers (65%), deficitele motorii (pareze cu
tendință la extindere, tulburări de coordonare, tremor), semne de trunchi cerebral (tulburări
de oculomotricitate, paralizia mișcărilor conjugate ale globilor oculari), tulburări de vedere
(tulburări de camp vizual, cecitate corticală)-
Diagnosticul necesită evaluarea imagistică și identificarea virusului în SNC.
Diagnosticul de certitudine necesită biopsie cerebrală și evidențierea demielinizarii,
prezentei astrocitelor "bizare" și a aspectului oligodendrocitelor(nuclei măriți cu incluzii,
balonare) în leziuni, asociate cu demonstrarea prezenței virusului JC prin microscopie
electronică, imunohistochimie sau PCR. Identificarea ADN-ului viral prin PCR în LCR poate
confirma de cele mai multe ori PML chiar în lipsa biopsiei.
IRM cerebral este esențial pentru stabilirea diagnosticului - pune în evidentă leziuni
hiperintense în T2șiFLAlR și hipointense în Tl la nivelul substanței albe, cu situare în principal

439
 Infecțiile sistemului nervos
subcorticală (leziunea implică fibrele subcorticale în c U", dar poate afecta și substanța
cenusie). Poate fi identificată fie o leziune unică, fie leziuni multiple, confluente. Limitele
sunt relativ imprecise; pot depașigranitele unui lob și nu au efect de masă. Tipic leziunile nu
captează contrast (deși aceasta este posibil).
Nu există tratament eficient/specific pentru PML (în pofida multitudinii de substanțe
luate în discuție în decursul timpului, dintrecare unele cu eficiență în vitro, fie nu există
dovezi clinice, fie testarea clinică a infirmat utilitatea)- Creșterea imunitatii ameliorează
prognosticul prin controlul infecției - în HIV aceasta se realizează prin initierea terapiei
antiretrovirale (la pacienții naivi) sau ajustarea acesteia (în cazul pacienților tratati).
Uneori ameliorarea importantă a imunitatii după începerea terapiei antiretrovirale
poate duce la inrăutățirea paradoxală a stării clinice demascarea sau înrăutățirea
manifestărilor unei infecții anterior asimptomatice sau tinute sub control. Sindromul
inflamator de reconstituire imună (IRIS) reprezintă un răspuns inflamator exagerat față de
un patogen provenit dintH) infecție persistentă, patogen care poate fi deja omorat,
neutralizat sau viabil (sistemul imun distruge patogenul, dar odată cu aceasta distruge și
țesutul cerebral).
Clinic se caracterizează prin agravare neurologică. Imagistic leziunile sunt
caracterizate de edem, prezintă efect de masă și captează substanță de contrast.
Tratamentul se face cu metilprednisolon (puls terapie cu doze mari) - reduce
inflamația și ar putea ameliora prognosticul (indicatie de clasa B)

De retinut
Complicațiile neurologice primare ale HIV includ afectareą cognitivă din
SIDA (spectrul căreia Țîntinde de IȚtulburări cognitive minore până la
demenȚ asociată HIV), mielopatia vacuolara neuropatiile periferice și
meningita acută sau cronică.
Afectarea neurologică "indirectă" se datorează în principal
imunosupresiei, care potențează infecții sau fenomene neoplazice. Sunt
implicate fungi (meningita cu criptococcus), paraziți (encefalita cu
Toxoplasma), virusuri (virusul JC --- leucoencefalopatîa multifocală
progresiva, citomegalovirusul -encefalita sau radiculita cu CMV, herpes
virusuri), bacterw (tuberculoza SN, lues). Dintre neoplazii
suntîntâlnitesarcomul Kaposi, și mal frecvent limfomul primaŕal SNC.

Bibliografie selectiva

1 . http://www.who.int/topics/poliomyelitis/en/
2 Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, Byers K, Kaplan SL, Scheld WM, van de Beek
D, Bleck TP, Garton HJL, Zun JR.2017 Practice Guidelines for Healthcar*ssociated
Ventriculitis and Meningitis • Clinical Infecțious Diseases 2017:XX-XXXX

440
 CURS DE NEUROLOGIE
3 Soleiman-Meigooni S. Chapter 9 - Central Nervous System Tuberculosis.în Clinical
Microbiology: Diagnosis, Treatments and Prophylaxis of Infecțions,
4. The Microbiology of Central Nervous System Infecțions,Editor(s): Kateryna Kon,
Mahendra Rai. Academic Press, Volume 3, 2018
5. Parikh V, Tucci V, Galwankar S. Infecțions of the nervous system. Internătional
Journal of Criticai Iliness and Injuny Science- 10.4103/2229-5151.97273.
6. John J Halperîn (2018) Diagnosis and management of Lyme neuroborreliosis, Expert
Review of Anti-infecțive Therapy, 16:1 , 5-11 DOI: 10.1080/14787210.2018M417836
7- Fooks RA, Cliquet F, Finke S, Freuling C, Hemachudha T, Mani RS, MUIler T, NadinDavis
Picard-Meyer E, Wilde H, BanyardAC. Rabies. Nature Reviews Disease Primers volume3,
Article number: 17091 (2017)

441
 Infecțiile sistemului nervos

352

8. Clifford DB, Ances BM. HIV4ssociated Neurocognitive Disorder (HAND). The Lancet
infectious diseases.
9. Thomas FP. HIV4ssociated Distal Painful Sensorimotor
Polyneuropathyhttps://emedicine.medscape.com/article/l . Updated:
Apr 19, 2018
Antinori A, Arendt G, Becker JT, et al. Updated research nosology for HIV-associated
neurocognitive disorders. Neurology. 2007;69(18):1789-99.
11. Gulshan Uppal, Florian P. Thomas. Meningitis in HIV. https://emedicine.medsæpe.com/
Updated: Aug 24, 2017
12 Subauste CS, HIV InSite Knowledge Base Chapter-March 2006,

13. Dedicoat M, Livesley N. Management of toxoplasmic encephalitis in HIV-infected

adults (with an emphasis on resource-poor settings). Cochrane Database Syst Rev. 2006.
3:CD005420-
14. Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H. Guidelines for
prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and
adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Healtm and the HIV
Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America MMWR Recomm Rep.
2009 Apr 10. 58:1-207
15. FocosiD, Marco T, Kast RE, Maggi F, Ceccherini-Nelli L, Petrini M. Progressive
multifocal leukoencephalopathy: whds new?. Neuroscientist. 2010 Jun.
16. Al Balushi A, Thomas FP. Progressive Multifocal Leukoencephalopathy in HIV.
https://emedicine.medscape.com/article/1167145Gerview#a1. 2016
17. lannetta M, Zingaropoli MA, DAbramo A, Oliva A, Mastroianni CM, Vullo V, Ciardi
MR. HIV-associated progressive multifocal leukoencephalopathy: current perspectives.
Neurobehavioral HIV Medicine, Volume 2016:7 Pages 43—52

442