Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cuvnt nainte
Apariia crii intitulate Diagnostic neurologic" a fost determinat de
o serie de considerente dintre care reinem, mai ales, creterea numrului de
afeciuni neurologice cu care snt confruntai medicii practicieni, indiferent de
specialitatea lor , precum i de faptul c manifestrile neurologice apar
frecvent n patologia de grani", care ctig o importan din ce n ce
mai mare. Am cutat s prezentm ntr-o form accesibil orientarea actual n diagnosticul semiologic i topografic al sistemului nervos.
Diagnosticul neurologic clinic ajunge la o precizie pe care alte specialiti o ralizeaz mai rar. Reflectare, n mare parte, a cunoaterii organizrii
sistemului nervos, aa cum au stabilit-o generaii de anatomiti i fiziologi,
diagnosticul neurologic presupune nelegerea unor date de structur i funcie
i o tehnic precis de examinare. Dar, inhibai de abundena informaiilor
actuale asupra sistemului nervos, de mulimea semnelor i metodelor de examinare, muli practicieni efectueaz un examen neurologic formal sau chiar
l omit i nsui specialistul se rezum, uneori, la un examen de rutin.
Unul din scopurile lucrrii noastre a fost de a reconsiderarea valrilor
diverselor simptome, de a alege dintre ele pe cele ntr-adevr revelatoare
pentru depistarea anumitor leziuni i de a schia datele eseniale nelegerii lor.
Prin scheme i scurte descrieri am cutat s prezentm organizarea sistemului
nervos ntr-o form care s permit nespecialistului o nelegere ct mai
rapid, iar specialistul neurolog s gseasc indicaiile orientrilor actuale.
n prima parte am subliniat importana anamnezei i a examenului clinic, care vor rmne, credem, i n viitor eseniale, indiferent de gradul n
care tehnica va completa i perfeciona acest prim contact cu bolnavul; n
acelai timp am considerat necesar s acordm o extindere relativ important i prezentrii metodelor paraclinice de examinare studiul lichidului
cefalorahidian, electrodiagnosticul, neuroradiologia, examenul cu izotopi, biop-
sia muscular, testele psihometrice etc. , conturndu-le indicaiile, contraindkaiile si, mai ales, valoarea informaiilor aduse.
Modul n care are loc trecerea de la simptom la sindrom este expus n
partea a doua a lucrrii, care contureaz sindroamele majore neurologice.
Diagnosticul topografic constituie nc pentru muli un domeniu n care
nu ndrznesc s se aventureze dect rareori si cu excesiva precauie. Sntem
convini i n lucrare am fcut eforturi s demonstrm aceasta c
diagnosticul topografic neurologic este abordabil pentru orice medic, indiferent de specialitatea sa, cu un minimum de cunotine de anatomie fi fiziologie. Diagnosticul semiologic i'tipografic se completeaz cu datele fundamentale ale unui diagnostic etiologic, schiat n ultimele capitole ale lucrrii.
De un real folos n redactarea crii Diagnostic neurologic" s-a dovedit
ajutorul pe care l-am primit din partea colectivului Clinicii de neurologie de
la Spitalul Colentina", lucrarea prezent fiind, n parte, expresia experienei
acestui colectiv. Unii au participat direct la redactare, fiind menionai, la
capitolele respective; alii ne-au sprijinit n redactarea general a lucrrii
dr. Irina Dumitrescu sau n efectuarea iconografiei Ileana Su-lescu
i Irina Sofronescu.
Necesitatea de a prezenta, ntr-un singur volum, metodele i cile diagnosticului semiologic i topografic neurologic, a atras dup sine o serie de
dificulti i imperfeciuni, de care sntem deplin contieni. Ateptm observaii i sugestii de la medicul practician cruia i se adreseaz, n primul rin,
aceast lucrare i care va putea s aprecieze dac efortul nostru a fost util.
I. Cinc i A. Mare
T A B L A DE M A T E R I I
Pag.
12
17
35
104
105
Examene paraclinice
113
125
144
178
235
244
258
298
Pag.
Sindromul cerebelos
. ...........................................................................
Sindroame extrapiramidale .
.
.
.
.
.
.
.
Sindroame senzitive .................................................................................
Nervii cranieni .
.
. .
.
. .
.
.
.
Sindromul de hipertensiune intracranian
. .
.
.
.
Afazia, apraxia, agnozia .
.
.
.
.
.
.
Epilepsia
.
.
.
...................................................................
Comele
.
.
............................................................................
IV.
314
324
334
398
458
472
492
533
552
561
582
588
595
598
601
604
607
- Electrodiagnostioul neuromuscular
- Comele
Dr. R. BULANDRA
Dr. AL. COLEA
Dr. O. GEORGESCU
Dr. C. POPA
Dr. BEATRICE POPESCU
Dr. SOLANGE SAFIRESCU
Dr. A. ERBANESCU
Dr, SANDA VILCIU
muchilor pe care acel nerv i inerveaz; leziunea circumvoluiei frontal ascendente va produce hemiplegie.
n afar de simptomele de deficit, leziunea sistemului nervos d i fenomene de eliberare. Sistemul nervos este organizat n diverse niveluri de integrare, aceeai funcie fiind reprezentat la mai multe niveluri, cele superioare subordonndu-le pe cele inferioare. Leziunea modific aceast ierarhizare, astfel nct nivelurile inferioare snt eliberate. De exemplu, leziunea
circumvoluiei frontale ascendente, pe lng hemiplegie simptom de deficit ,
prin eliberarea unor neuroni din mduv, va produce modificri de tonus
muscular i de reflexe osteotendinoase. Simptomele de eliberare apar obinuit
la un interval de timp de la instalarea leziunii.
Alte simptome snt produse prin fenomene de iritaie sau de excitaie:
durere, prin compresiunea unui nerv; convulsii localizate, la excitarea circumvoluiei frontale ascendente. O parte din fenomenele pe care le considerm
simptome de excitaie n stadiul actual al cunotinelor noastre ar putea
s fie datorite nlturrii unei inhibiii existente n sitemul nervos normal i
astfel s fie mai apropiate de simptomele de eliberare.
Pe lng cunoaterea acestor trei categorii de simptome de deficit, de
eliberare i de excitaie , clinicianul trebuie s in seama i de fenomene
care, obinuit, snt etichetate ca simptome de oc, simptome care variaz n
timp. Imediat ce se instaleaz o leziune pot aprea fenomene la distan de
locul leziunii, a cror intensitate variaz cu o serie de factori, cea mai importani fiind nivelul leziunii i bruscheea instalrii; structurile influenate astfel la distan i pierd funcia att timp ct persista ocul". Astfel, leziunea
circumvoluiei frontale ascendente d o inhibiie a neuronilor piramidali, care
se transmite, pe calea fasciculului corticospinal, pn la neuronii motori din
coarnele anterioare ale mduvei, producnd hipotonie muscular i diminuare
a reflexelor osteotendinoase; secionarea transversal a mduvei va determina,
imediat, pierderea tuturor reflexelor ce in de segmentul sublezional. Toate
aceste simptome snt ns tranzitorii (de unde i noiunea de localizare cronogen"), ocul disprnd treptat i paralel modificndu-se toate simptomele
funcionale ce in de acesta.
n examinarea neurologic este important att pentru rapiditatea examinrii, ct i pentru a nu se omite o manevr important s se urmeze,
pe ct posibil, totdeauna aceeai schem de examinare. Fiecare schem are avantaje i dezavantaje, ns, aa cum este de ateptat, diferenele ntre diverse scheme snt mai mult formale, predominant asupra ordinii n care snt examinate
diversele funcii ale sistemului nervos. Vom prezenta o schem care ni s-a
prut adecvat celor mai multor cazuri ntlnite n practic. Schema poate
s fie redus la examinarea orientativ, folosindu-se pentru fiecare capitol
numai cteva teste care arat prezena sau lipsa unor tulburri, i numai n
cazul cnd exist suspiciunea sau evidenierea unor simptome patologice se
impune un examen mai complex ; nici un capitol ns nu poate s fie omis
fr riscul de diagnostic eronat. Desigur c n cazul unui bolnav aflat n
stare grav, unele examene vor fi amnate: nu se va face astfel examinarea
mersului n caz de accident vascular recent; de asemenea, se va ine seama
i la examenele paraclinice nu numai de necesitatea lor, ci i de riscul pe care
l reprezint pentru bolnav; nu se va practica, de exemplu, examenul lichi10
ANAMNEZ
1. MOTIVELE CARE ADUC PE BOLNAV LA MEDIC
n cazul unui bolnav, care se presupune c sufer de o afeciune a sistemului nervos, se va ncepe examinarea ca n orice foaie de observaie prin
notarea simptomelor care aduc bolnavul la medic. Acestea se vor nscrie pe
ct posibil n limbaj neurologic, cutndu-se totdeauna precizarea noiunilor
afirmate de bolnav. Un bolnav poate s ameeasc" i atunci cnd are un
vertij provocat de o leziune vestibular i n aura unei crize comiiale i
atunci cnd sufer de agorafobie; altul poate s susin c prezint amoreli"
att n cazul unor parestezii, ct i al unor deficite motorii. Un bun obicei
clinic, care se aplic i pentru foaia de observaie neurologic, este de a nu
se trece diagnosticul oa motiv de solicitare a examenului neurologic. Astfel
au va aprea printre aceste motive tumoarea cerebral", ci unele simptome,
ca cefalee, vrsturi; nu scleroz n plci, ci deficit motor, tremurturi etc.
2. ISTORICUL BOLII
3. ANTECEDENTE EREDOCOLATERALE
poate s nsemne, dup cazuri, fie prima faz a unei poliomielite, fie o encefalit gripal. Nu se vor omite, de asemenea, manevrele medicale imediat anterioare: vaccino- i seroterapia pot s produc la intervale de zile, n unele
cazuri, accidente grave att n sistemul nervos central, ct i n cel periferic;
injeciile intrafesiere pot da embolii cu rsunet n sectorul mduvei i al cozii
de cal; accidentele alergice i toxice medicamentoase pot afecta orice etaj al
sistemului nervos.
n funcie de vrsta bolnavului i de tabloul clinic neurologic, unele
afeciuni din antecedente nu vor fi consemnate. Astfel, pentru un bolnav n
vrst cu ateroscleroz cerebral nu are nici o semnificaie faptul c a prezentat rujeol n copilrie, n timp ce la un copil cu sindrom encefalitic, cunoaterea datei cnd a prezentat rujeola este esenial n confirmarea sau infirmarea diagnosticului de encefalit rujeolic.
Bolile infecioase mai grave, ca febra tifoid sau tifosul exantematic, insuficiena hepatic, afeciunile vasculare sau cardiace vor fi totdeauna notate,
accidente neurologice legate de ele putnd s se produc nu rareori la intervale
de muli ani.
Anamnez n privina sifilisului att a evoluiei, ct i a tratamentelor
urmate trebuie s fie ct mai precis. Deseori bolnavii au tendina fie s
ascund c au suferit de sifilis, fie s considere c o boal pentru care s-au
tratat, uneori cu muli ani n urm, nu ar putea s aib vreo legtur cu
afeciunea lor neurologic. Fr ndoial c sifilisul sistemului nervos este n
scdere, att n ceea ce privete frecvena cazurilor, ct i gravitatea lor. Totui numrul nc apreciabil al formelor incipiente i al celor lent-evolutive,
ca i posibilitile terapeutice actuale impun, n toate cazurile, interogatoriul
n aceast direcie.
Traumatismele craniocerebrale i cele vertebromedulare au importan nu numai
prin leziunile sistemului nervos legate direct de traumatism, ot i prin aceea c
pot evidenia afeciuni neurologice pn atunci latente, ca de exemplu
malformaii vasculare, tumori cerebrale, boala Parkinson. In cazul traumatismelor craniocerebrale se va ntreba totdeauna bolnavul asupra perioadei ct
a durat pierderea strii de contient, dac a existat un interval liber dup
traumatism, modul cum s-a instalat simptomatologia neurologic tardiv etc.
Alcoolismul cronic poate s provoace diverse sindroame careniale, mai importante
fiind polinevritele, sindromul Korsakov; acesta poate s favorizeze unele encefalopatii sau accidente vasculare cerebrale, uneori prin intermediul ficatului.
Tabagismul este considerat ca putnd s determine nevrite optice sau acustice; prin favorizarea producerii accidentelor coronariene sau a apariiei cancerului pulmonar, el poate reprezenta un factor etiologic i n accidentele
cerebrale legate de aceste afeciuni.
Toxicele profesionale sau accidentele generatoare de leziuni ale sistemului
nervos snt foarte numeroase. Dintre ele mai frecvent plumbul, mercurul,
manganul, sulfura de carbon, oxidul de carbon, arsenicul, triortocrezilfosfatul pot produce fenomene periferice de tipul polinevritelor, ca i fenomene de
suferin a sistemului nervos central.
Antecedentele sociale cuprind factorii de munc i de via ai bolnavilor,
cu importan n unele boli profesionale ale sistemului nervos, n nevroze
i unele tulburri psihice.
16
2 Diagnosticul neurologic
17
n boala Hodgkin i n limfosarcom, celulele neoplazice, care se aglomereaz n spaiile extradurale medulare i cerebrale, pot s dea semne de compresiune radiculomedulare i chiar cerebrale. Invadarea sistemului nervos se
poate face i prin spaiile peri vasculare; alteori, accidentele nervoase snt
produse prin astuparea vaselor cerebromedulare.
n leucoze, accidentele neurologice apar fie ca urmare a trombozelor
vasculare, fie a infiltraiilor nervilor i meningelor, cu extensia procesului
n spaiul perivascular, fie n urma hemoragiilor cerebrale. n toate aceste
cazuri constatarea hipertrofiei ganglionilor limfatici d prima orientare a
diagnosticului. i n alte afeciuni ale ganglionilor limfatici, dintre care
amintim neoplasmele, mononucleoza, se pot ntlni simptome de suferin
a sistemului nervos.
SISTEMUL OSTEOARTICULAR
19
n bolile de colagen", noiune nc puin precis, se pot ntlni numeroase i importante simptome neurologice.
n lupusul eritematos diseminat manifestrile neurologice apar la mai
mult dect la un sfert din bolnavi, putnd s afecteze orice poriune a sistemului nervos. Mai des se noteaz convulsii, tulburri psihice, diverse sindrome
de focar, printre care hemiplegie, afazie, paralizii ale oculomotorilor, hemoragii meningiene sau meningite aseptice, neuropatii periferice, mai ales sub
aspectul mononcvritelor multiple, polimiozite.
Periarterita nodoas genereaz polinevrite sau mononevrite cam la jumtate din bolnavi; de asemenea, polimiozite. Leziunile cerebrale snt mai puin
frecvente dect cele ale sistemului nervos periferic. Totui, la un numr de 7
cazuri studiate n Clinica de neurologie de la Colentina", am ntlnit i n
arterele cerebrale necroz i degenerescent fibrinoid, cu infiltrate n spaiul
Virchow-Robin al vaselor mici, care au produs, clinic, tulburri care schiau
aspecte de meningoencefalit, encefalopatie hipertensiv sau tulburri psihice,
n literatur se mai noteaz ca tulburri ale sistemului nervos central, n
periarterita nodoas, leziuni de focar de tipul ramolismentelor, hemoragiilor
cerebrale, precum i leziuni pseudotumorale. ntr-un caz 1 , aspectul clinic
a fost ca de leucocncefalit cu evoluie n puseuri, diagnosticul de periarterita nodoas forma cerebeloas neputnd s fie precizat dect anatomic.
Arterita temporal, dei produce mai ales simptome oculare i n general
craniene, este n realitate mult mai difuz.
Purpura trombotic trotnbocitopenic este asociat, de obicei, cu fenomene
cerebrale i meningiene, aprute precoce, provocate de microangiopatia arteriolocapilar.
Dermatomiozita i poli-(neuro) miozita pot fi ncadrate tot printre bolile
de colagen. Alte afeciuni de colagen, ca granulomatoza Wegener, prin raritatea implicaiilor asupra sistemului nervos, nu prezint un interes deosebit
n clinica neurologic.
Corticoterapia, att de frecvent utilizat n bolile de colagen, poate s
dea manifestri generale cu implicaii neurologice prin ea nsi: miopatia
cortizonic, modificri de personalitate, convulsii, accidente hipokaliemice,
manifestri secundare hipertensiunii arteriale, fracturi vertebrale, precum i
unele fenomene de ntrerupere brutal a tratamentului, legate de insuficiena
suprarenal acut.
i Horne T., Mare A., B l c e a n u C. Neurologia {Buc), 1:27, 1956.
20
APARATUL RESPIRATOR
21
22
M a r e A., D u m i t r e s c u
I., I o n e s e u
23
24
Simptomatologia neurologic ine, n primul rnd, de variaiile de repartiie a potasiului intra- i extracelular, potasiemia nefiind totdeauna un martor
fidel al metabolismului potasic. Orientarea rapid asupra valorii potasiului se
poate obine electrocardiografie. Excesul de potasiu d o und T nalt, complexul QRS lrgit, intervalul P-R alungit i, n stadiile finale, dispariia undei
T i oprirea cordului. Depleia de potasiu d unda T negativ, apariia undei
U dubl sau fuzionat cu unda T, intervalul S-T alungit i subdenivelat.
Manifestrile neurologice ale excesului de potasiu constau n paralizii
flasce simetrice, care, ncepnd cu membrele inferioare, pot ajunge la tetraplegie; paraliziile perechilor de nervi cranieni V, VII, IX, X, XI; cteodat,
hiperexcitabilitate muscular; parestezii i tulburri de sensibilitate mioartrokinetic i vibratorie la membrele inferioare; midriaz. Paralizia respiratorie
poate s nsoeasc hiperkaliemia, ceea ce face dificil diagnosticul diferenial
cu sindroamele Landry din poliomielit i poliradiculonevrit, precum i cu
miastenia i botulismul. Hiperkaliemia intervine, la fel ca n adinamia episodic familial, prin depolarizarea de durat a membranei celulare musculare,
ceea ce determin deficitul motor.
Hipokaliemia d o hiperpolarizare a membranei musculare, ceea ce provoac apariia de paralizii musculare flasce la membre i, n cazurile severe,
paralizii respiratorii; uneori, tabloul se complic cu tulburri psihice cu stri
confuzionale i delir.
Asocierea de paralizii intermitente cu tulburri psihice necaracteristice a
fcut ca n unele cazuri de hipokaliemie, pe care le-am observat n Clinica
de neurologie de la Colentina", tulburrile neurologice pasagere s mimeze
pitiatismul.
Manifestrile neurologice care in de hipokaliemie pot s fie precipitate de
administrarea de glucoza, insulina, ap, adrenalin, extracte de tiroid, ACTH.
Se cunosc cazuri de paralizii hipokaliemice n implantrile ureterocolice
innd de nefropatia tubular i pierderile intestinale de potasiu.
Un coletiv din Clinica de neurologie de la Spitalul Colentina" 1, a studiat, n insuficiena renal cronic cu anurie i vrsturi, instalarea de paralizii cu aspect ascendent, ncepnd cu membrele inferioaie, provocate de hiperkaliemie, i care au cedat prin instituirea
dializei peritoneale, o dat cu obinerea unor valori normale ale potasiului seric.
Calciul. Depleia de calciu se poate ntlni i n afeciuni renale, cu tulburri de tub renal proximal, de tub renal distal, acidoz hipercloremic, ureterosigmoidostomie, unele nefropatii glomerulare, retenie de fosfai, tratamentul cu ageni chelatori. Simptomele obinuite snt cele ale tetaniei, uneori convulsii stimulate de alcaloz sau de hipomagneziemie. Modificrile electroencefalografice snt constante, dei nespecifice: labilitate la hiperpnee, tendin la
ritmuri lente hipersincrone.
In hipocalcemia din hipoparatiroidism se pot ntlni, n plus fa de hipocalcemia de origine renal, modificri psihice, edem papilar, tulburri cerebeloase i extrapiramidale. n pseudohipoparatiroidism pot s se produc calcifieri n cerebel i n nucleii bazali.
1
27
Se poate considera c pH-ul sanguin sufer cele mai mici modificri dintre constantele biologice, viaa fiind posibil numai ntre limitele extreme de
pH=77,8. Rinichiul nu are promptitudinea sistemelor-tampon n reglarea
pH-ului, ns echilibrul final nu poate s fie asigurat fr intervenia excretoare renal.
Acidoza metabolic apare, cteodat, n retenia datorit insuficienei
renale, n afeciuni tubulare renale, sindromul Fanconi, sindromul Lowe, diabetul insipid nefrogen, pielonefrita cronic, ureterosigmoidostomie.
Semnele neurologice constau n somnolen, hiperpnee. n cazurile care se
instaleaz rapid, pot aprea delir i convulsii.
Alcaloza metabolica este produs de pierderile rapide de potasiu, administrarea excesiv de diuretice care determin pierderi renale de clor (deficit
de reabsorbie).
Semnele neurologice constau n hipoventilaie compensatorie, slbiciune
muscular prin deficit de potasiu, tetanie. Electroencefalografic se constat,
printre altele, activitate lent, supravoltat n salve" i, n final, dezorganizarea traseelor prin unde lente, asincrone, cu amplitudine crescut, variind i
cu vrsta bolnavului.
Manifestri neurologice legate de tulburri nnscute metabolice care
mie, manifestndu-se, printre altele, i prin calcifieri n nucleii bazali i cerebel i clinic, uneori, prin parkinsonism.
Sindromul Fanconi const n lipsa de dezvoltare a poriunii proximale
a tubului contort, ceea ce face ca fosfaii, glucoza i acizii aminai din filtratul
glomerular s fie resorbii insuficient. n forma infantil, tulburrile neurologice snt condiionate de acidoz i deshidratare. n forma adult, apar mialgii,
slbiciune muscular.
Acidoza tubular renal, asemntoare sindromului Fanconi, este transmis dominant n forma primitiv. Tulburrile neurologice snt condiionate
de acidoza metabolic, hipokaliemie, hipofosfatemie.
Sindromul Loive este un defect tubulorenal transmis recesiv, care produce
aminoacidurie i tulburarea funciei renale de formare i excreie a ionului
amoniu. Tabloul neurologic este constant n sindromul Lowe, acest sindrom
fiind denumit i oculo-cerebro-renal. El const n cataract, glaucom, oligofrenie, hipotonie muscular i variate procese de demielinizare n sistemul
nervos central.
Hipofosfatemia este de asemenea un defect tubular renal, care duce la
pierderea fosfailor anorganici. Transmiterea este dominant. La sugari se
constat craniostenoz, convulsii i aspect electroencefalografic de hipsaritmie,
cu evoluie de obicei letal. Cnd manifestrile bolii ncep mai trziu, copilul
poate s supravieuiasc. La aduli predomin n tablou clinic slbiciunea
muscular.
Aminoaciduriile snt dezvluite, dup expresia lui Aita1, numai la suprafa, patogenia lor prezentnd numeroase puncte obscure. Mani testrile neurologice snt determinate att de sistemele enzimatice deficitare, ct i de perturbrile funcionale tubulorenale. Afectarea cerebral este de obicei de tipul
ntrzierii mintale. S-au descris: cistationurie; acidurie alfahidroxibutiric i
fenilpiruvic; histidinurie; hiperglicinemie; citrulinurie; hiperamoniemie; hiperprolinemie i hiidroxiprolinemie; glutamicacidemie; homociscinemie.
n Clinica de neurologie de la Colentina", M. Ionescu, studiind catamnestic cazul princeps de sindrom Marinescu-Drgnescu-Sjogren, a gsit n
plasm valori crescute de acid a-aminobutiric, valin i prolin, fapt ce sugereaz c implicaiile n patologia neurologic a perturbrilor metabolismului
aminoacizilor snt mai importante dect se admite n mod curent.
Uremia poate da tulburri neurologice printr-un complex de factori datorit leziunilor celulare generalizate, cu tulburri ale mecanismelor fermentative
celulare, avnd rsunet att asupra permeabilitii membranelor celulare, ct i
asupra ntregului metabolism celular. Leziunile celulare snt consecina tulburrilor echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic produse de insuficiena renal, care st de regul la baza tabloului de uremie. La rndul lor, leziunile
celulare agraveaz tulburrile homeostaziilor.
Influena sistemului nervos asupra funciei excretorii renale este demonstrat att experimental, ct i clinic, dei rinichii pot s funcioneze i autonom.
1
29
30
31
GLANDELE ENDOCRINE
32
3 Diagnosticul neurologic
33
1
2
3
34
1962.
Aspectul general al bolnavului, atitudinile sale particulare, micrile involuntare prezint un deosebit interes n examenul neurologic, nu rareori orientarea diagnosticului fiind dat de aceste elemente: o miopatie, o coree acut,
boala Parkinson, o hemiplegie n contractur sau o meningit acut dau bolnavului un aspect exterior att de caracteristic, nct uneori diagnosticul se
face la simpla inspecie. Inspecia poate ns s devin i sursa unor erori
de diagnostic, atunci cnd i se acord o importan att de mare, nct se
neglijeaz restul examenului neurologic.
n examenul neurologic nu exist un moment propriu-zis al inspeciei.
Aceasta ncepe o dat cu primul contact cu bolnavul, continu n timpul
anamnezei i n tot cursul examenului obiectiv, deoarece multe din simptomele
observate la inspecie apar numai n anumite condiii (emoii, atitudini speciale etc), iar altele necesit s fie observate cnd bolnavului i se distrage
atenia printr-o alt examinare.
ATITUDINEA
35
36
5. Micri involuntare prin leziuni corticale, care se ncadreaz, n general, n aspectele legate de epilepsie; fr o sistematizare anatomic precis,
snt diverse crampe profesionale (considerate fie nevrotice", fie extrapiramidale), unele ticuri, spasmul facial bilateral (Meige), micrile involuntare din
cursul isteriei (considerate, printre alii, de Marinescu ca avnd o component
fundamental subcortical) i unele perseverri, care nu snt datorite bolilor
psihice.
Fasciculaiile musculare reprezint contracia sincron a fibrelor unei
uniti motorii. Ele pot s fie evideniate mai uor n urma expunerii la frig,
a percuiei muchiului, a injectrii de prostigmin sau cu metoda recomandat de Andre Thomas, care const n stimularea cu vrful unui ac a urechii
externe, n partea n care se caut fasciculaii. Fasciculaiile snt aritmice i
nu antreneaz micri ale segmentelor de membre (cu excepia unor mici micri
la degete). Termenul ntrebuinat nainte, de fibrilaie", este folosit numai
pentru activitatea izolat a muchiului denervat, evideniabil exclusiv electromiografic.
Exist fasciculaii i la individul sntos, la expunerea la frig, n condiii de epuizare fizic sau psihic; ele apar numai pentru scurte perioade i
nu snt nsoite de alte simptome din partea sistemului nervos.
Fasciculaiile snt caracteristice, mai ales, pentru leziunea lent a corpului
neuronului motor periferic, ca n poliomielita anterioar cronic (n poliomielita anterioar acut, leziunea prea brusc a cornului anterior nu produce
fasciculaii), scleroza lateral amiotrofic, paralizia bulbar progresiv, mai rar
n siringobulbie, boala Charcot-Marie sau n amiotrofia sifilitic. Mult mai
rar fasciculaiile apar n polinevrite i, excepional, n rniopatii.
Miokimiile snt semiologic asemntoare fasciculaiilor, dar mai ample.
Ele apar mai frecvent la orbicularul ochilor n pleoapa inferioar, sub influena oboselii, i snt benigne. Alteori, se observ i n musculatura membrelor
la indivizii tineri, care au renunat la atletism, fiind nsoite de crampe
musculare.
Un loc separat l ocup miokimiile faciale, care cuprind o jumtate a
feei i apar n crize care dureaz mai multe sptmni. Acest tip de miokimii a fost descris n scleroza n plci, glioame bulboprotuberaniale.
Spasmul facial clonic se caracterizeaz prin contracii involuntare aritmice ale musculaturii inervate de facial, ncepnd de obicei cu orbicularul
ochilor; spasmul rmne unilateral. Apare la bolnavii mai n vrst, deseori
fiind nsoit de fenomene variabile de paralizie facial periferic. Cteodat,
spasmul facial clonic asociat cu nevralgie trigeminal se ntlnete n anevrismele de arter bazilar.
Pseudoatetoza cuprinde toate cazurile n care tulburrile de sensibilitate
profund (indiferent de nivelul leziunii) duc, atunci cnd bolnavul caut
s menin o poziie, la apariia unor micri lente, aritmice, care se ivesc
sau se exagereaz cnd lipsete controlul vizual. Este vorba de lipsa feed-backului senzitiv, care contribuie la reglarea acurateei, amplitudinii i forei actului motor; lipsa i a controlului vizual agraveaz i mai mult tulburarea,
ceea ce duce la apariia unor micri atetoide.
37
corticale. Miocloniile care apar n epilepsia idiopatic" ar putea, de asemenea, s aib origine cortical.
n leziunile cerebrale s-au descris mioclonii i n unele lipoidoze i n
amiloidoze (cu corpi Lafora intracelular).
Rareori apar la persoanele normale mioclonii izolate (mioclonii eseniale"), fiind datorite, dup Liversedge, descrcrilor n formaia reticulat
a trunchiului cerebral. n aceste cazuri s-ar ncadra i tresririle lipsite de
semnificaie clinic, care apar la indivizii tineri normali, n timpul trecerii
de la starea de veghe la somn1.
Tremurtura este o micare involuntar ritmic, provocat de oscilaii
alternnde ale agonitilor i antagonitilor. Ea poate s fie exagerat sau evideniat de anumite poziii i de emoie. Toate categoriile de tremurturi dispar n timpul somnului.
Tremurtura este de obicei evident la inspecia bolnavului; pentru evidenierea unei tremurturi de amplitudine mic se recomand ca bolnavul s
Grinker R Sahs A. Neurology, Charles C. Thomas, Springfield, 1966, p. 1 208.
39
in braele ntinse i s i se aeze pe partea dorsal a minilor sau a degetelor o hrtie. Asocierea palprii la inspecia tremurturii d informaii suplimentare: examinatorul i aaz palmele pe degetele ntinse ale bolnavului,
exercitnd o presiune uoar.
La descrierea tremurturii se vor nota sediul (obinuit n partea distal
a membrelor, n special la membrele superioare, la fa, limb, ns i n
oricare alte grupe musculare), amplitudinea, frecvena oscilaiilor, dac apar
n repaus, la meninerea unei poziii, la nceputul sau la sfritul micrii,
daca este permanent sau intermitent, precum i ali factori care o exagereaz.
Tremurtura din boala Parkinson este o tremurtur static, n repaus,
la meninerea unei atitudini i diminua sau dispare n cursul efecturii vinei
micri voluntare. Ritmul su este de 46 oscilaii/sec. Analiza electromiografic a tremurturii parkinsoniene confirm faptul c frecvena de 46
cicli/sec. este rezultanta activrii alternative a agonitilor i antagonitilor i
c tinde s dispar n cursul contraciei voluntare. Tremurtura poate s apar
sau s i creasc mult amplitudinea sub imperiul emoiei, n momentul cnd
se examineaz bolnavul; frigul poate de asemenea s exagereze tremorul. Sediul
de predilecie al tremurturii este membrul superior, descriindu-se, datorit
aspectului mai mult sau mai puin streotip, aspecte gestuale: numrarea banilor", facerea pilulelor", rsucirea foiei de igar" etc. Tremurtura din
boala Parkinson, uni- sau bilateral, poate s cuprind i extremitatea cefalic. Tremurtura este nsoit, de obicei, de un grad de contractur.
Leziunea obinuit ntlnit n caz de tremurtur parkinsonian cuprinde
locus niger i globul palid.
n parkinsonism tremurtura apare ntr-o multitudine de factori etiologici, cei mai frecveni fiind ateroscleroza cerebral i encefalita; mai rar n
sifilis (striatit specific), intoxicaii (oxid de carbon, mangan, sulfura de
carbon, unele preparate fenotiazinice) i excepional n tumori (tumori care
nu intereseaz obligatoriu nueleii bazali, ci, uneori, convexitatea creierului
sau aripa osului sfenoid). n tremurtura din parkinsonismul postencefalitic
se ntlnete, uneori, i o component de exagerare intenional, martor al unor
leziuni mai difuze, care cuprind i proiecii cerebeloase.
n degenerescenta hepatolenticulara (forma Wilson i, mai cu seam, forma
pseudoscleroz Westphal-Strumpell), tremurtura are att caracter extrapiramidal static, ct i cerebelos de exagerare intenional, evideniindu-se n cursul
micrilor. Acest dublu aspect se manifest i prin fenomenul de instabilitate
opoziional: n momentul cnd degetul este gata s ating inta, membrul
superior prezint o micare brusc, ca i cum ar fi respins. n degenerescenta
hepatolenticulara tremurtura poate s fie att de ampl, nct s cuprind
membrul superior n ntregime, i exagerarea intenional s fie att de violent, nct s paraziteze orice micare voluntar, fcnd-o imposibil.
n enecefaopatii dismetabolice, n special n encefalopatia portal, poate
s apar jlapping tremor".
n leziunile cerebeloase se poate ntlni att tremurtura intenional, ct
i tremurtura 9tatic, efortul static de a menine o poziie declannd tremurtura n aceeai msur ca i micarea (Andre Thomas). n repaus absolut,
cerebelosul nu prezint tremurtur; aceasta poate s apar cnd muchii se
40
contract pentru a menine o petiie, evideniat mai ales la cap, atunci cnd
bolnavul st n picioare; se exagereaz apoi n timpul micrii, mai ales spre
sfritul ei. Tremurtura static din sindromul cerebelos crete n amplitudine
cnd se contract puternic grupe musculare aflate la distan.
Tremurturile cerebeloase se ntlnesc n scleroza n plci, diverse atrofii
cerebeloase (uneori, la nceputul afeciunii tremurtura nu poate s fie difereniat, semiologic, de cea extrapiramidal) i n leziuni vasculare, tumorale, inflamatorii ale cerebelului i circuitelor cerebeloase de la nivelul bulbului, protuberantei, mezencefalului, subtalamusului i nucleului ventral lateral
talamic.
n paralizia general progresiv, tremurturile fac parte din tabloul obinuit al bolii; snt localizate mai ales la extremitile membrelor superioare,
buze, limb (micri de trombon", constnd n propulsia i retractarea alternativ a limbii), au .amplitudine redus i o frecven de 68 oscilaii/sec.
Tremurtura este un simptom care apare n condiii foarte variabile,
deseori neavnd nioi o semnificaie patologic.
Tremurtura fiziologic apare la emoii, oboseal, are amplitudine mic
i frecven mare, deseori nu este vizibil dect n cursul unei micri sau
cnd se menine mai mult vreme o poziie, putnd s fie pn la un punct
inhibat. Tremurtura care apare n convalescena bolilor infecioase, n bolile
caectizante, n nevroza astenic are un aspect aproape identic cu tremurtura
fiziologic, exacerbndu-se la oboseal, emoii i atenundu-se, pn la dispariie, n repaus.
In hipertiroidism, tremurtura are amplitudine mic, asemntoare n
multe privine ou tremurtura fiziologic. Lipsa simptomatologiei neurologice,
asocierea cu simptome de hipertiroidism, nu ridic de obicei probleme diagnostice.
Tremurtura ereditar (sau esenial) nu este nsoit de alte fenomene
neurologice i poate s fie prezent i la ali membri ai familiei. Tremurtura
senil este, probabil, tot familial, ns cu debut tardiv; intereseaz ndeosebi
capul, mandibula, buzele, n timp ce n forma care apare la tineree predomin la membrele superioare.
Tremurtura din intoxicaia alcoolic are amplitudine variabil, este exagerat de abstinen i poate s fie calmat prin administrare de alcool. ntr-o
msur, aceast tremurtura este asemntoare cu cea care apare n abuzul de
cafea sau n tabagism. n intoxicaia mercuric, tremurtura, care are tendina
s progreseze de sus n jos, ncepnd cu extremitatea cefalic, poate avea un
caracter intenional.
Micarea coreic este involuntar, ns contient, aritmic, variind
necontenit fr scop" (micarea a fost etichetat din acest motiv i ilogic",
neimitnd un gest din viaa obinuit.), cu amplitudine care variaz de la un
moment la altul i cu apariie imprevizibil. Ea predomin deseori la rdcina membrelor, alteori ns nu este evident dect n partea distila; poate s
cuprind corpul n ntregime, o jumtate a lui (hemicoree) sau numai un segment de membru. Cteodat, micarea coreic apare n desfurarea unei micri voluntare, parazitnd-o i producnd o adevrat caricatur a micrii originale (parakinesis). Micrile coreice diminua n repaus i dispar n somn.
41
F i g. 2. Seciune prin mezencefal, pulvinar, corpii geniculai, mamilari, provenind de la un bolnav cu hemibalism. Nucleul rou din partea dreapt este
ramolit (coloraie Weigert; fotografie la lup).
rou (Ionescu-Siseti, fig. 2). Diferena semiologic dintre hemibalism i hemicoree este numai formal, cantitativ.
Micarea atetozic este involuntar, aritmic, lent, cu caracter vermicular; ea intereseaz mai mult segmentele distale dect pe cele proximale ale
membrelor i aspectul su erpuitor" este deseori stereotip: micri de flexie42
extensie, asociate, obinuit, cu un grad de hipertonie. Micarea atetozic diminua n repaus i dispare n timpul somnului. Extremitile antrenate de atetoz pot prezenta, cu timpul, deformri ca degete n baionet" etc.
Denny Brown consider c leziunea care provoac atetoza este localizat
n putamen. Micarea atetozic poate s apar i n leziuni talamice, cnd
trebuie s fie difereniat de pseudoatetoza datorit tulburrilor de sensibilitate1.
Deseori este greu de difereniat o micare atetozic mai ampl i ceva
mai brusc de o micare coreic de amplitudine mai mic; n aceste cazuri se
folosete termenul de micare coreoatetozic.
Micrile atetozice se ntlnesc n:
hemiplegii infantile i, frecvent, n sechelele encefalopatiilor infantile;
atetoza dubl congenital (status marmoratus Vogt);
sindroame talamice, deseori cu aspect coreoatetozic;
encefalite;
rareori dup traumatisme craniocerebrale, nsoind o hemiplegie.
Torticolis spasmodic: micri intermitente ale capului sau gtului, provocate de spasme deseori dureroase ale musculaturii gtului (predominant pe
sternocleidomastoidian). Leziunile intereseaz, de obicei, nucleii bazali.
Tortkolisul spasmodic poate, cteodat, is evolueze spre o distonie de torsiune (spasm de torsiune), cu rsucirea membrelor, trunchiului i a gtului i
variaii de tonus muscular, n decurs de cteva secunde, trecnd de la flacciditate la spasm i rigiditate.
Sindromul Meige spasm facial bilateral aritmie, aprnd n jurul
vrstei de 60 de ani, are o patogenie nc neprecizat.
Ticuri: micri brute, interesnd mai ales muchii feei i ai gtului,
repetndu-se stereotip i imitnd unele gesturi obinuite. Ticurile prezint o
mare variabilitate dup indivizi: clipit i n general micri n domeniul
facialului, ticuri ale limbii, ticuri respiratorii, ticuri fonatorii (pronunare de
silabe sau chiar fraze, totdeauna aceleai, parazitnd fluxul normal al vorbirii),
ticuri de deglutiie; la membre ticurile snt n general mai rare, sugernd deseori un comportament ritual sau obsesiv. Ticurile pot s fie inhibate voluntar
pentru un timp, ns cu preul unei stri de anxietate.
n boala ticurilor (Cilles de la Tourette), ticurile de mare amplitudine
i care intereseaz toate segmentele corpului se asociaz cu tulburri psihice
de tip obsesiv.
Determinismul ticurilor nu este precizat. Apariia de ticuri dup encefalita
letargic pune, cel puin n unele cazuri, problema legturilor cauzale cu
leziuni extrapiramidale.
Perseverarea reprezint continuarea unei activiti (de la micri elementare, pn la gestic i limbaj vorbit sau scris), n lipsa unui excitant adecvat.
Se pot deosebi: o perseverare activ, n care o performan, o dat iniiat,
este repetat indefinit, i o perseverare tonic, n care bolnavul se fixeaz
ntr-o atitudine, n timpul sau la sfritul unui act motor, i rmne imobil
pentru un timp indefinit.
1
Perseverarea apare nu numai n tulburri psihice, ci i n leziuni organice ale sistemului nervos: tumori ale prii anterioare a corpului calos (Hoff),
hemoragii cerebrale cu ptrunderea sngelui ntr-un singur ventricul lateral
(Lunev), leziuni ntinse ale lobilor frontali (Luria).
n Clinica de neurologie de la Spitalul Colentina" au fost studiate, clinic i anatomic,
12 cazuri de perseverare (scrpinat, frecatul nasului, btaie cu mna n pat, micri de pronaie
i supinaie alternnde ale minii, perseverri verbale etc), care durau timp ndelungat, inhibndu-se fie spontan, fie la un excitant exterior puternic. Deseori aceste perseverri clonice"
au fost nsoite de perseverare tonic" (reflex de apucare forat). Din studiul acestor cazuri
a reieit c nu exist o leziune unic generatoare de perseverare; toate cele 12 cazuri au
prezentat leziuni ntinse corticosubcorticale, predominnd n emisfera minor. S-a presupus
c leziunile nu ar produce dect o regresiune la un nivel inferior de integrare a micrii:
greutatea sau imposibilitatea de a sfri o micare i de a trece la una nou (Mare, Safirescu).
SEMNE MENINGIENE
Cnd nu exist indicii anamnestice de participare a meningelui, ca cefaleea, fotofobia, cnd inspecia nu relev poziii sugernd iritaie meningian
(ca binecunoscuta poziie n coco de puc)", o orientare satisfctoare pentru
examenul de rutin se obine prin axaminarea numai a ctorva din simptomele meningiene majore (redoare de ceaf, semnul Lasegue). Aceste cteva
simptome snt, de asemenea, suficiente pentru diagnostic i atunci cnd tabloul
clinic de iritaie meningian este evident. n cazul cnd tabloul clinic menin gian este discret, snt necesare mult mai multe manevre, iar uneori numai examenul lichidului cefalorahidian este cel care poate preciza participarea meningelui n unele afeciuni ale sistemului nervos.
Probele de depistare a iritaiei meningiene se pot sistematiza n trei categorii:
1. durerea referit a meningelui;
2. semne rezultrad din rigiditatea coloanei, n special a cefei;
3. semne de iritaie radicular.
Din numrul mare de semne meningiene", unele nu indic dect participarea parenchimului cerebral i medular, altele snt semne ale afeciunii generale ce a produs, concomitent, suferina meningelui.
1. Cefaleea din iritaia meningian este exagerat de tuse, strnut, efort i,
n general, de toate cauzele care duc la creterea presiunii lichidului cefalorahidian; de asemenea, lumina, uneori zgomotele puternice i chiar excitaiile
cutanate pot s creasc cefaleea. n caz de leziuni localizate pe anumite poriuni ale meningelui, durerea este referit uneori la distan; alteori, se poate
evidenia local, prin percuia craniului1:
. poriunea frontal a coasei creierului la frunte i nas;
poriunea frontal a sinusului longitudinal superior la frunte, nas,
sprncene;
poriunea occipital a coasei creierului la globul ocular;
York, 1963.
44
STAIUNEA l MERSUL
48
3i
F i g. 3. Testarea forei unor muchi ai membrului inferior: sgeata indic direcia mpingerii efectuate de examinator (modificat dup Chusid J., McDonald J. Correlative Neuroanatomy and Funcional Neurology, Lange Medical Publications, Los Altos, California, 1967):
a psoasul iliac; b fesierul mare; c fesierul mijlociu i fesierul mic; d croitorul; e cvadriceps; / gastrocnemianul; g tibialul anterior; h tibialul posterior; : peronierii.
49
Rotaia lateral a braului: muchiul rotund mic; C5, prin nervul axilar.
Flexia antebraului n supinaie: muchiul biceps brahial; C5C6, prin
nervul musoulocutanat.
Adducia braului cu flexia antebraului: muchiul coracobrahial; C6C7,
prin nervul musculocutanat.
Flexia antebraului: muchiul brahial anterior; C5C6, prin nervul musculocutanat.
Pronaia antebraului: muchiul pronator rotund; C6C7, prin nervul
median.
Flexia radial a minii: muchiul flexor carpian radial; C6 C 7 , prin
nervul median.
Flexia minii: muchiul palmar mare; C7Tl5 prin nervul median.
Flexia falangei mijlocii a degetului arttor, a degetului mijlociu, degetului inelar i a degetului mic, precum i flexia minii: muchiul flexor superficial al degetelor; C7Tl5 prin nervul median.
Flexia falangei proximale a degetului mare: muchiul scurt flexor al policelui; C6C7, prin nervul median.
Flexia falangei terminale a degetului arttor i a degetului mijlociu,
precum i flexia minii: muchiul flexor profund al degetelor prin poriunea
sa radial; C7Tl5 prin nervul median.
Abducia metacarpianului policelui: muchiul scurt abductor al policelui;
C6C7, prin nervul median.
Flexia falangei proximale a degetului mare: muchiul scurt flexor al policelui; C6C7, prin nervul median.
Opoziia metacarpianului policelui: muchiul opozant al policelui; C6C7,
prin nervul median.
Flexia falangei proximale i extensia falangelor distale ale degetului arttor i ale degetului mijlociu: muchii lombricali laterali; C6C7, prin nervul
median.
Flexia falangei proximale i extensia falangelor distale ale degetului inelar i ale degetului mic: muchii lombricali mediali; C8T l5 prin nervul
cubital.
Flexia cubital a minii: muchiul flexor carpian cubital; C7Tj; prin
nervul cubital.
Flexia falangei terminale a degetului inelar i a degetului mic, precum i
flexia minii: muchiul flexor profund al degetelor, poriunea oubkal; C8Tl5
prin nervul cubital.
Adducia metacarpului degetului mare: muchiul adductor al policelui;
C8Tl5 prin nervul cubital.
Abducia degetului mic: muchiul abductor al auricularului; C8T1; prin
nervul cubital.
Opoziia degetului mic: muchiul opozant al auricularului; C8Tl5 prin
nervul cubital.
Flexia degetului mic: muchiul scurt flexor al auricularului; C8Tl5 prin
nervul cubital.
Flexia falangei proximale, extensia falangelor distale, adducia i abducia degetelor: muchii interosoi; C8Tl9 prin nervul cubital.
51
Prin tonus muscular se nelege o stare de contracie involuntar permanent a muchiului n repaus, variind n intensitate cu o serie de aciuni reflexe
sau sincinetice.
n examenul clinic se urmresc urmtoarele proprieti ale tonusului
muscular: consisten, extensibilitate, rezisten la mobilizarea pasiv.1.
Tonusul muscular este controlat att la nivelul spinal, ct i a trunchiului
cerebral, cerebel, ganglionii bazali i scoara cerebral 2>3, astfel nct modificrile
de tonus fie n sensul hipotoniei, fie al hipertoniei se ntlnesc n
foarte numeroase afeciuni neurologice.
Reflexul elementar, care st la baza tonusului muscular, este reflexul
miotatic (fig. 5).
56
57
Formaiile extrapiramidale exercit influene att inhibitorii, ct i facilitatorii asupra tonusului muchiului striat.
Interveniile stereotaxice au evideniat rolul jucat de nucleii ventrolateral, intralaminari i ai liniei mediane a talamusului asupra tonusului muscular.
Paleocerebelul are o aciune descendent inhibitorie asupra tonusului, iar
neocerebelul, o aciune ascendent facilitatorie 2.
Scoara cerebral are o aciune predominant facilitatorie asupra tonusului muscular.
Sistemul de control encefalic se exercit asupra imduvei, n special prin
intermediul formaiei reticulate, calea corticospiraal fiind de importan secundar. Dup Granit, exist dou ci facilitatorii retioulospinale: una polisinaptic, lent, avnd o influen tonic permanent, i a doua rapid, prin fasciculul reticulospinal ncruciat, care influeneaz att motoneuronii gamma,
ct i pe cei alfa.
METODE DE EXAMINARE
58
Reflexul poate fi definit .simplu ca un rspuns motor, vasomotor sau secretor, produs prin intermediul sistemului nervos, la un stimul adecvat.
Reflexele cercetate n cursul examenului neurologic clinic snt reacii nnscute, care se produc, ntotdeauna, dup acelai model, cu o laten foarte
mic. De exemplu, atingerea corneei produce, imediat, nchiderea pleoapei;
percuia tendonului rotulian, extensia gambei pe coaps. Ele se deosebesc astfel de rspunsurile 'motorii nvate, adevrate reacii psifaomotorii, care au
o laten de zeci de ori mai lung; de asemenea, se deosebesc de comportamentele motorii, care prezint o mare variabihtate i, n contrast cu reflexele
propriu-zise, snt pn la un punct imprevizibile. Astfel cnd un animal, atras
de miros, se ndreapt spre un aliment, el prezint un comportament motor,
i nu un reflex.
Reflexele condiionate, dobndite n timpul vieii prin stabilirea legturii
temporare ntre excitantul condiionat i cel necondiionat, nu snt permanente. Aceste reflexe nu se cerceteaz n cursul examenului neurologic de rutin.
n clinic se apreciaz obinuit o singur component a reflexului, dei
acesta este ntotdeauna mai complex: contracia reflex a unui muchi extensor
este nsoit de relaxarea flexorului; cu alte cuvinte, reflexul comport att
elemente de excitaie, ct i elemente de inhibiie.
1 G a r c i n R. Rev. neurol, /O6:558, 1962.
2
T i z a r d J. In: Disorders of Voluntary Muscle (sub red. Walton /.), Churchill,
61
62
63
Reflex abdominal
superior
Reflex abdominal
mijlociu
Reflex dbdomindl
inferior
faf/ex scapu/ohumera/
[Reflex bicipital
\Reflexstiloradial
Reflex tricipitdl
Reflex cubitopronator
Reflex epigdstr/c
Reflexe
abdomindle
profunde
Fig. 6. Schem
medular al unora din
des cercetate. In
reflexele superficiale;
reflexele profunde.
Reflex cremasterid*
Re fie A cutanat
plantar
Reflex fesier
Reflex anal extern
indidnd sediul
reflexele mai
stnga
in dreapta
{Reflex rotulian
Reflexele adductorilor
Reflex ahillian
visceral), care poate fi produs prin acelai excitant, rspunsul constnd n contracia lent a musculaturii netede a scrotului.
Reflexul cremasterian poate s nu fie obinut n caz de hidrocel sau de
anomalii testiculare. Semnificaia abolirii reflexului cremasterian este aceeai
cu a abolirii reflexelor abdominale, ns n general reflexul cremasterian este
mai rezistent n cazul leziunilor cii piramidale.
Reflexul cutanat plantar (L4S2). Stimularea plantei pe marginea
extern, de la clci spre degete, produce flexia plantar a tuturor degetelor,
inclusiv a halucelui; stimularea nu trebuie continuat i medial la baza degetelor, deoarece n acest caz se poate produce o flexie dorsal a halucelui, chiar
la individul normal. Reflexul se obine greu n caz de ngroare a tegumentelor
plantare; de asemenea, snt indivizi la care excitarea plantei nu ofer un rspuns: reflex plantar indiferent", care, dac este bilateral, nu indic o leziune
nervoas. La sugar rspunsul reflex este inversat, obinndu-se n mod normal
flexia dorsal a halucelui n cadrul unor reacii motorii cu att mai generalizate,
cu ct sugarul este de vrst mai mic, reflexul plantar similar cu cel al adultului
stabilindu-se n majoritatea cazurilor la 1218 luni.
Reflexul Babinski. Reflexul plantar n extensie (sau flexie dorsal),
descris de Babinski n 1896, este unul dintre cele mai importante reflexe cercetate n cursul examenului neurologic, indicnd o leziune piramidal sau o
influenare trectoare (ca dup criza de epilepsie) a cii piramidale. Rspunsul
la excitarea feei externe a plantei const n acest caz n flexie dorsal a halucelui, flexie plantar cu rsfirarea celorlalte degete (semnul evantaiului"),
eventual rotirea intern a piciorului i contracia tensorului fasciei lata; alteori,
rspunsul n extensie face parte din micarea de tripl flexie i poate fi obinut
n caz de leziuni medulare prin stimuli aplicai la diverse niveluri sub segmentul care corespunde leziunii medulare, chiar prin excitaii care urc pn la
nivelul abdomenului sau al toracelui. Este n general suficient, pentru a se considera semnul Babinski prezent, s se obin numai flexia dorsal a degetului
mare.
Se discut nc dac semnul Babinski are aceeai semnificaie ca reflexul
de tripl flexie1. Oricum, el este primul semn care apare dup secionarea transversal total a mduvei la om (dup aproximativ trei sptmni de la leziune),
fiind un semn de eliberare.
Pentru a se obine semnul Babinski, bolnavul trebuie s fie relaxat i
piciorul cald. Stimularea va fi adaptat deseori, n ceea ce privete intensitatea
excitantului, dup individ, ns nu trebuie s fie att de intens, nct s produc durere; de asemenea, se va evita s se produc senzaie de gdilat.
n unele cazuri de leziuni periferice (paralizie de sciatic popliteu extern),
semnul Babinski nu se poate evidenia din cauza paraliziei prin lezarea neuronului motor periferic al flexorului dorsal al halucelui, chiar n cazul unor
leziuni manifeste ale fasciculului piramidal. Alteori, leziunile periferice provoac apariia unui Babinski periferic", n care imposibilitatea flexiei plantare face ca excitaiile plantei s declaneze singura micare posibil a degetului mare cea de flexie dorsal.
1
Diagnosticul neurologic
S-au propus numeroase alte manevre care pot indica, de asemenea, leziunea
piramidal. Acestea vor fi folosite n msura n care prezena semnului Babinski este ndoielnic, un semn Babinski evident fcndu-le inutile.
Printre cele mai folosite reflexe care produc flexia dorsal a halucelui
n caz de leziuni piramidale menionm:
semnul Oppenheirn: apsarea feei anterioare a tibiei cu stimulare
de sus n jos, de la genunchi spre glezn;
semnul Gordon: presiunea musculaturii gambei;
semnul Sch'ffer: ciupirea tendonului lui Ahile;
semnul Bing: neparea cu vrful unui ac a feei dorsale a piciorului;
semnul Chaddock: stimularea marginii laterale a piciorului sub maleol;
semnul Gonda: ciupirea sau flectarea n jos a falangei distale a dege
telor, mai ales a degetului IV; Noica a descris un semn similar prin flectarea
degetului II al piciorului; o variant a semnului Gonda const n meninerea,
timp de 10 secunde, a flectrii degetului IV, n care timp se produce o flexie
dorsal lent a halucelui;
semnul Pousepp: excitarea jumtii externe a plantei duce la abducia degetului mic al piciorului, semn care ar putea fi o component a semnu
lui evantaiului".
Deoarece exist i alte manevre curent ntrebuinate n clinic pentru
depistarea unei leziuni piramidale, le vom aminti pe scurt pe cele mai importante, dei unele nu fac parte dintre reflexele cutanate, ci snt reflexe profunde.
Atare reflexe au fost descrise att la membrul inferior, ct i la membrul
superior.
Semnul Rossolimo: percutarea feei plantare a degetelor piciorului sau a
poriunii distale a metacarpienelor cu un ciocan, ca i mpingerea brusc i
scurt, dorsal, a ultimelor patru degete produce, n caz de leziune piramidala,
flexia plantar a degetului mare. Semnul Rossolimo se evideniaz mai uor
cnd leziunea piramidal a produs un grad de contractur sau cnd se flecteaz dorsal articulaia gleznei, pentru ca s se produc o uoar tensiune n
muchii i tendoanele care determin flexia degetelor.
Semnul Mendel-Bechterew: percutarea suprafeei cutanate corespunztoare
cuboidului produce, n caz de leziune piramidal, flectarea degetului mare.
Att reflexul Rossolimo, ct i reflexul Mendel-Bechterew fac parte din
reflexul flexor plantar la ntinderea muchilor plantei; acest reflex este minim
sau lipsete la individul normal, ns se exagereaz n leziunile piramidale. Ca
i pentru semnul Babinski, exist i^lte manevre pentru evidenierea exagerrii
rspunsului flexor, n legtur cu extinderea zonei reflexogene: semnul Weingrow (percutarea clciului), reflexul medioplantar Guillain i Bane (percutarea plantei).
Nu trebuie s se confunde reflexul flexor plantar cu reflexul de apucare
forat a piciorului, care este mai lent i are aceeai semnificaie cu reflexul
de apucare forat a minii.
Reflexele de flexie a degetelor minii (C6Tx) snt tot reflexe de ntindere, a cror prezen sau exagerare sugereaz lezarea fasciculului piramidal.
Ele pot fi ntlnite bilateral i la indivizii normali cu reflexe vii, valoare diagnostic mai important avnd atunci cnd se produc unilateral.
66
67
Leziuni ale cilor sensibilitii deasupra trunchiului cerebral pot, de asemenea, s produc diminuarea sau chiar abolirea reflexului cornean de partea
hemianesteziei, dei arcul reflex este intact. n com, variind cu profunzimea
comei, n cursul anesteziei generale, reflexul cornean poate fi diminuat sau
abolit bilateral.
Reflexul conjunctival se obine prin stimularea conjunctivei, avnd
arcul reflex identic cu al reflexului cornean. Reflexul conjunctival poate fi
lene i la indivizii normali, astfel net importana sa semiologic este redus.
Nu se mai admite concepia dup care abolirea reflexului conjunctival, cu
prezena reflexului cornean, este semn de isterie.
Reflexul corneo-mandibular. Atingerea corneei cu vat produce devierea mandibulei de partea opus stimulrii. Acest reflex se poate ntlni i la
normali, mai frecvent la cei n vrst: 2% la sugar, 6% la adult i pn la
34<>/0 la cei n vrst de peste 65 de ani1.
Semnificaia patologic a reflexului corneo-mandibular este de suferin
a poriunii superioare a trunchiului cerebral (ca n hernii tentoriale). Se mai
consider c atunci cnd rspunsul reflex const ntr-o micare de lateralitate
a mandibulei, leziunea se gsete n protuberant, n timp ce ridicarea cu propulsie a mandibulei ar indica o leziune mezencefalic.
Reflexele velopalatin i faringian. Atingerea palatului produce contracia lui, nsoit unoeri de micarea de deglutiie i senzaia de grea. Calea
aferent este nervul pneumogastric, cea eferent glosofaringianul i pneumogastricul. Acelai rspuns, de contracie a musculaturii faringelui i grea, poate
fi obinut cu mai mult uurin prin atingerea pereilor faringelui (reflex
faringian), avnd drept cale aferent glosofaringianul i cale eferent glosofaringianul i pneumogastricul.
Reflexele snt abolite n leziuni ce ntrerup arcul reflex (perechile IX i X
de nervi cranieni, leziuni bulbare). In leziuni ale cii corticobulbare, aceste
reflexe pot fi de asemenea diminuate.
Reflexele velopalatin i faringian pot s lipseasc i la indivizi fr leziuni
ale sistemului nervos, fr ca acest fapt s indice isterie, aa cum se considera
mai de mult.
Exagerarea reflexelor velopalatin i faringian poate s se produc n caz
de anxietate.
REFLEXE PROFUNDE (REFLEXE MIOTATICE)
Aceste reflexe se mai numesc i osteotendinoase, pentru a indica modalitatea de provocare prin percuia tendonului sau a periostului. Termenul de
reflex osteotendinos, utilizat curent nc, este nepotrivit din punct de vedere
funcional, deoarece excitantul real este ntinderea muchiului. Aceast ntindere poate produce ca rspuns reflex fie o micare (componenta fizic a reflexului miotatic sau reflexul osteotendinos), fie meninerea unei poziii (componenta tonic a reflexului miotatic sau reflexul de postur).
1
69
flexia discret a degetelor (flexia degetelor, dei poate fi ntlnit i la normal, indic mai degrab o leziune piramidal). Reflexul stiloradial se obine
greu la copiii mici; de asemenea, poate fi diminuat la indivizii n vrst, care
nu prezint semne de leziune a sistemului nervos.
Reflexul deltoid (C5C6). Percuia tendonului deltoidului n partea
lateral a braului produce abducia braului.
Reflexul pectoralului mare (C5Tt). Bolnavul este n poziie eznd,
cu membrele superioare relaxate, prin sprijinirea antebraelor pe coapse; examinatorul i aaz degetele pe tendonul marelui pectoral. Percuia degetelor
produce adducia i rotaia intern a braului.
Reflexul scapulohumeral (C4C5). Percuia marginii interne a omoplatului produce contracia musculaturii centurii, n special a deltoidului,
rotundului mic, subspinosului i pectoralului mare. Reflexul este inconstant.
Reflexul acromial (C4Tj). Percuia acromionului produce, inconstant,
flexia i pronaia antebraului i, cteodat, i flexia degetelor.
Reflexul maseterin. Arcul reflex att pentru calea aferent, ct i
pentru cea efererat este format de trigemen, centrul fiind n protuberant.
Examinatorul i aaz degetul pe brbia bolnavului, a crui gur este uor
ntredeschis, i i percuteaz degetul de sus n jos. Rspunsul const n
ridicarea mandibulei.
Reflexele orbicularului ochilor snt discutabile dac snt n realitate
reflexe de ntindere1. Contracia orbicularului se poate obine prin percuia
rdcinii nasului (reflexul nazopalpebral Guillain), percuia frunii (reflexul
frontal Overrend), percuia poriunii mijlocii a sprncenei (reflexul supraorbital McCarthy), percuia vrfului nasului (reflexul nas-ochi Simchowicz).
Aceste reflexe snt n general vii n leziunile fasciculului corticonuclear
(sindrom pseudobulbar), ns pot fi exagerate i n parkinsonism. Ele snt precoce diminuate n paralizia facial periferic.
Reflexele orbicularului buzelor snt prezente normal numai la sugar:
percuia buzelor provoac contracia muchilor periorali, cu formarea de
bot". Aferenta se face prin trigemen, calea eferent fiind facialul. Reflexul
reapare, de obicei, n leziunile cilor corticonucleare.
INTERPRETAREA CLINICA A MODIFICRILOR REFLEXELOR OSTEOTENDINOASE
Hiporeflexia i areflexia
73
semnifice o leziune a sistemului nervos, dup cum alii au reflexe mai vii.
O atare diminuare general a reflexelor are o importan mai mic; ea se
poate ntlni, n afar de normali, n unele modificri generale, endocrine
(mixedem), hidroelectrolitice (hipokaliemii) sau n diverse intoxicaii (barbiturice, morfin).
n aprecierea diminurii unui reflex are mare importan compararea cu
partea opus, reflexele osteotendinoase similare avnd normal aceeai intensitate.
La btrni, pot s dispar reflexele ahilian i stiloradial.
Atrofia muscular poate, atunci cnd este important, s nu permit evidenierea reflexelor osteotendinoase, chiar cnd arcul reflex este intact. n
distrofiile musculare progresive, reflexele osteotendinoase snt diminuate paralel cu gradul atrofiei. Nu se va conchide, de asemenea, c un reflex este
abolit, dac exist o anchiloz sau alt motiv periferic, care ar putea s nu
permit efectuarea micrii reflexe.
n afar de aceste cazuri, diminuarea sau abolirea reflexelor se pot produce: 1) n leziunile arcului reflex i 2) n leziunile brutale i masive ale cilor
care coboar din creier la neuronul motor periferic din mduv.
Componenta aferent a arcului reflex este interesat n:
leziunile nervilor periferici: n leziunile izolate (traumatisme, mononevrite) poate fi abolit un singur reflex; n cele multiple (polinevrite), se abo
lete un numr important de reflexe, deseori simetric i predominant la mem
brele inferioare;
leziunile rdcinilor posterioare: hernii de disc, leziuni vertebrale,
compresiuni radiculare n cursul tumorilor extramedulare, cazuri cnd se abo
lete deseori numai un singur reflex; tabes, cu abolire a mai multor reflexe,
progresnd de obicei caudocranial, ncepnd cu reflexele ahiliene; poliradiculonevrite cu abolirea simetric a unui numr mare de reflexe; fenomenele de
hipertensiune a lichidului cefalorahidian din tumori cerebrale, meningite, hemo
ragii meningiene, uneori encefalopatii hipertensive, cnd snt diminuate sau
abolite simetric reflexele, n special la membrele inferioare;
leziunile colateralelor reflexe medulare n sindromul neuroanemic, unele
degenerescente spinocerebeloase, tumori intramedulare, siringomielie; n general,
n aceste cazuri coexist i alte leziuni (corn anterior) care pot explica la fel
de bine abolirea reflexelor.
Centrul arcului reflex este interesat n:
poliomielita anterioar acut epidemic, unele polioencefalite joase i
n poliomielita anterioar cronic, condiii n care cornul anterior poate fi
singura component lezat a reflexului miotatic;
n afeciuni medulare de diverse etiologii, ca n mielite, tumori i trau
matisme medulare, siringomielie, tromboza arterei spinale anterioare, aboli
rea reflexelor se explic prin leziuni ce depesc teritoriul cornului anterior.
Calea eferent este interesat n:
poliradiculite i, n general, leziunile izolate sau bilaterale simetrice
ale rdcinilor anterioare (cu etiologii similare cu cele ale leziunilor rdcinilor
posterioare);
mononevrite i polinevrite.
74
n seciunile medulare transverse, n urma ocului spinal, reflexele osteotendinoase dispar pentru o perioad de mai multe sptmni, atunci cnd seciunea este total la om; n seciunile pariale, dispariia reflexelor este de
durat mai scurt. Leziunile cilor descendente i la alte niveluri dect cel
spinal, ndeosebi leziunile masive i brutale ale cilor corticospinale abolesc
reflexele osteotendinoase. n aceste cazuri diminuarea sau abolirea reflexelor
snt tranzitorii, fiind datorite unor fenomene funcionale; abolirea permanent
a reflexelor, n lipsa agravrii leziunii encefalice iniiale, presupune i o leziune
a cornului anterior, aa cum a artat Marinescu n studiul mielitelor1.
Exagerarea reflexelor osteotendinoase
75
Componenta tonic a reflexului miotatic examinat n clinic este reflexul de postur descris de Foix i Thevenard, asemntor cu reacia paradoxal Westphal sau cu reacia de scurtare Sherrington. Aceast component
tonic intr n joc normal la ntinderea pasiv a muchiului sub influena
gravitaiei: tensiunea continu produce descrcarea asincron a fusurilor musculare, urmat de descrcarea asincron a motoneuronilor.
76
78
S a g e r O.,
Ar s e n i
C,
Olte^nu
I.,
I o n e l C.
Stud.
Cercet.
Neurol,
1:1,
1950.
79
80
oi
Sensibilitatea mioartrokinetic (kinestezia) sau simul atitudinilor i micrilor segmentare: bolnavul avnd ochii nchii, se imprim succesiv, n
diferite articulaii (n special la degete), micri pe care cerem s le denumeasc sau s le reproduc la membrul opus. Simul atitudinilor se poate
EXAMENUL COORDONRII
85
Tulburrile segmentare ale ataxiei cerebeloase in de hipermetrie, asinergie, adiadococinezie, tremor static i cinetic, discronometrie. Probele cerebeloase" se adreseaz de obicei mai multor tulburri elementare de acest fel,
care de altfel apar asociate n clinic, prezentarea lor separat fiind justificat numai de necesitatea didactic a studiului analitic.
Babinstd a artat c, n general, n ataxia cerebeloas micrile i
pstreaz direcia i orientarea planificate i c nchiderea ochilor nu agraveaz ataxia.
Hipermetria amplitudine exagerat a micrii devine mai aparent
cnd aciunea este executat mai rapid. Testele de evideniere a hipermetriei
folosite mai des n clinic snt :
proba irudice-nas" (sau proba mai sensibil indke-ureche"), bolnavul depind inta i izbind, cu oarecare bruschee, obrazul n locul
nasului; proba este mai evident la bolnavul n decubit ; s-au descris numeroase alte probe similare, ca proba indice-indice", proba sticlei" (Grigorescu:
introducerea degetului pe gtul unei sticle), proba introducerii cheii n
broasc" etc. toate indicnd hipermetria i fiind, n acelai timp, teste
i pentru evidenierea tremurturii intenionale ;
86
mai pot ntlni i n boli care afecteaz primitiv muchiul (distrofii musculare), precum i n unele leziuni corticale (pairietale). De asemenea i n
unele leziuni iritative" ale nervului, etichetate nainte ca atrofii reflexe; ele
aparin sindromului fiziopatic sau extensoprogresiv. Leziunile articulare antreneaz rapid, uneori, producerea atrofiilor musculare n jurul articulaiei lezate.
Imobilizarea, indiferent de cauza care o produce, d atrofii musculare: pe
voluntari sntoi supui unei imobilizri de 6 sptmni s-au observat, printre altele, o pierdere de azot echivalent cu 1 500 g esut muscular, scdere
de volum a extremitilor, pierdere de fosfor, osteoporoz, modificri circulatorii.
Atrofia muscular este evident, uneori, la inspecie prin dispariia conturului muscular i micorarea de volum a membrului. O atrofie moderat
poate ns s fie greu de difereniat de o hipotonie; alteori, mai ales la copii
i femei, esutul gras mascheaz atrofia muscular. Mai mult chiar,
n unele atrofii musculare proliferarea esutului conjunctiv i gras poate fi
att de marcat, nct volumul muchiului s creasc (ca n miopatia pseudohipertrofic). Msurarea comparativ a dimensiunilor membrelor nu d n
aceste cazuri indicaii precise, mai ales c i normal se poate constata o diferen ntre membre (pn la 1 cm n circumferina coapselor), iar membrul
superior drept are muchii mai dezvoltai dect cel stng, mai ales la cei
cu profesiuni manuale. Palparea poate s aduc unele informaii suplimentare, ca prezena duritii muchiului, scleroz, retracie fibroas etc.
n diagnosticul unei atrofii musculare se pun deseori probleme deosebit
de dificile, rezolvarea acestora cernd, obinuit, efectuarea obligatorie a diag
nosticului electric neuromuscular i a biopsiei musculare.
Distrofiile musculare progresive snt clasificate n mare parte dup sediul
atrofiei musculare. Walton1 le mparte n:
1. distrofii musculare pure, cuprinznd:
tipul Duchenne, cu varietile recesiv legat de sex i recesiv auto
zomal;
distrofia centurilor, form autozomal recesiv (rareori dominant)
i varietatea sporadic a distrofiei centurilor;
distrofia facio-scapulo-humeral, form autozomal dominant (rare
ori recesiv);
distrofia muscular distal;
miopatia ocular;
distrofia muscular congenital;
2. distrofii musculare asociate cu miotonii:
miotoma congenital (Thomson);
distrofia miotonic (Steinert);
paramiotomia congenital (Eulenberg).
Atrofia musculaturii centurii lombare i a musculaturii paravertebrale
produce un mers legnat, de ra", cu abdomenul proiectat anterior i exa1
89
nuit, braele s apar mai subiri dect antebraele (la membrele inferioare
grsimea poate s mascheze atrofia rdcinii). n formele care cuprind faa,
Landouzy i Dejerine' au descris faciesul miopatic": fizionomia pare indiferent, ridurile frunii, pliurile nazolabiale snt terse, ochii mari deschii i
n somn pleoapele nu acoper complet globii oculari, buza superioar proeminent (buz de tapir"), zmbetul este transversal, comisurile labiale neputnd
s fie ridicate (fig. 9).
Atrofiile musculare snt de regul simetrice n cazul distrofiilor musculare.
n distrofiile musculare atrofiile se pot asocia cu pseudohipertrofii, mai
frecvent la muchii gambei i ai coapsei, la muchii fesei, deltoid, subspinos,
tnceps.
Polimiozitele i dermatomozitele pot s produc n formele cronice atrofii musculare. Diferenierea clinic se face fa de distrofiile musculare dup
urmtoarele criterii (Walton):
polimiozita este mai frecvent la femei, n timp ce miopatia este, la
copii, mai frecvent la biei;
1
Dejerine
Paris, 1926.
90
J.
Miciunea se produce n urma unui reflex miotatic al detrusorului, determinat de distensia musculaturii vezicale, reflex nsoit de deschiderea sfincterului vezical. Miciunea voluntar ncepe cu relaxarea perineului (toi muchii
planeului pelvi'an i ai perineului funcioneaz sincron) i contracia detrusorului. Aceasta determin o cretere a presiunii vezicale, care, atunci cnd
ajunge la valori de 2040 cm ap, produce deschiderea sfincterului intern.
Sfincterul intern se deschide numai dup contracia detrusorului; el se nchide
dup ce detrusorul s-a relaxat. Sfincterul extern striat (muchiul compresor al
uretrei) este voluntar.
Inervaia vezicii (i a rectului) este asigurat de:
simpaticul lombar, cu centrul n L2L4, ale crui fibre preganglionare trec n ganglionul mezenteric inferior, fibrele postganglionare ajungnd
la vezic prin nervul hipogastric; simpaticul relaxeaz detrusorul i contract
sfincterul intern;
parasimpaticul sacrat, cu centrul SjS4, cu fibre preganglionare ce
vin la neuroni intramurali prin nervul pelvian; parasimpaticul contract
detrusorul i relaxeaz sfincterul intern;
- nervul ruinos intern, cu centrul StS3, cuprinde fibre senzitive i fibre
motorii pentru sfincterul extern.
Reflexul de ntindere are un control encefalic. Originea impulsurilor
facilitatorii pentru vezic este n protuberant (Barrington), fapt demonstrat,
printre altele prin aceea c secionarea mduvei determin pierderea reflexelor de miciune, n timp ce n caz de decerebrare, reflexul de miciune este
1
M a r c
A.,
C o n s t a n t i n e s c u
92
M.,
V a s i l e s c u
O,
I o n e s c u
M. Rev.
93
leziunile bilaterale ale lobului paracentral, ca n sindromul pseudobulbar, meningiomul parasagital etc.
Reflexul de defecaie are centrii medulari i encefalici similari cu cei
ai miciunh, iar tulburrile de defecaie, dei mai puin evidente, merg n
general paralel cu cele de miciune n afeciunile neurologice.
Funciile sexuale se noteaz n observaia neurologic numai n ceea
ce privete erecia i ejaculaia (o mare parte a tulburrilor funciilor generice ntlnite n practic intr n cadrul nevrozelor sau al tulburrilor psihice).
Centrul parasimpatic al ereciei se afl n segmentele SxS3, calea aferent fiind nervul erector; centrul este influenat att de la periferie, ct
i de diencefal i scoara cerebral. Centrul ejaculrii este n L4L5, eferena la veziculele seminale i canalul deferent realizndu-se prin nervul hipogastric. Primul timp al ejaculrii, controlat de simpaticul lombar, const n
expulsia spermei n uretr; timpul al doilea, controlat de segmentele S3S4,
este expulsia din uretr, secundar contraciei clonice a muchilor transvers
al perineului, bulbocavernos i ischiocavernos.
Secionarea transvers a mduvei la om poate s produc erecie permanent prin vasoplegie reflex.
Leziunile mduvei ntre regiunea lombar i sacrat (mielit, scleroz
n plci, traumatisme) pot da o disociere ntre erecie posibil prin integritatea centrului sacrat i ejaculaie pierdut prin mpiedicarea difuziunii excitaiei din regiunea sacrat spre cea lombar.
Tabesul poate prezenta tulburri variate de erecie i de ejaculaie, nc
din perioada sa incipient.
n leziunile conului terminal i ale cozii de cal se pierd, uneori, att
erecia, ct i ejaculaia.
EXAMENUL NERVILOR CRANIENI
Examenul nervilor cranieni este prezentat n cadrul capitolului Sindroamele neurologice". Dintre aceste examene, unele, ca cel oftalmologie (mai ales
fundul de ochi), vestibular i audiologic, au importan deosebit pentru diagnosticul neurologic, motiv pentru care au fost analizate mai amnunit.
EXAMENUL AFAZIEI
Afazia este o tulburare a limbajului, o pierdere a semnificaiei i utilizrii semnelor convenionale de limbaj, cu un deficit n organizarea conceptelor i n formularea simbolic a gndirii.
Examenul unui afazic necesit uneori timp ndelungat, att prin relativ
marele numr de probe de care este nevoie pentru investigarea multiplelor
aspecte ale limbajului, ct i prin variabilitatea n timpul examinrii nsi a
simptomelor, n funcie de starea de oboseal a bolnavului sau de proba examinat anterior. Din aceste motive, este bine ca examinarea s fie ntrerupt de mici pauze sau s fie reluat n zilele urmtoare.
94
Dup examenul nelegerii ordinelor orale, se trece la cercetarea executrii ordinelor scrise.
96
Se dau n scris ordine similare celor orale (de exemplu: nchide ochii,
deschide gura"), pe care bolnavul le va citi n gnd ori cu voce tare. Dac
nu execut ordinul, se presupune c nu 1-a neles.
Imposibilitatea de a recunoate literele constituie alexia literal, nerecunoaterea silabelor este denumit asilabie, a cuvintelor alexie verbal, a propoziiilor, alexie prepoziional.
Pentru a evidenia tulburrile minore ale lexiei se poate folosi un text
scris n sens vertical sau n care cuvintele nu snt separate de intervalele normale, ci prin spaii aezate la ntmplare.
Pe lng dificultatea de nelegere, cititul cu voce tare permite observarea i a unor tulburri motorii expresive, asemntoare celor pe care le
vom analiza n cadrul examinrii vorbirii.
Unii bolnavi pot citi relativ corect textul, dar fr s-1 neleag n
ntregime.
Alexia apare uneori ca urmare a unei tulburri de recunoatere de
ordin agnozic, i nu afazic; se pare c n alexia agnozic, dei exist dificulti n recunoaterea literelor izolate, tulburarea este mult mai mare pentru
citirea cuvntului n ntregime, pe cnd afazicul reuete, de obicei, mai uor
s citeasc global cuvntul dect liter cu liter.
Tulburarea cititului, a nelegerii sensului unui text scris poart denumirea
de cecitate verbal sau alexie i este clasic atribuit unei leziuni posterioare
occipitale a emisferei dominante, interesnd n special ariile 18, 19, 39, regiunile situate la intersecia lobilor occipito-parieto-temporali.
EXAMINAREA LIMBAJULUI EXPRESIV
97
care intervenia voluntar i formularea intelectualizat trec pe un plan secundar. La afazici, vorbirea automat este n general mai puin alterat.
Schematic, se pot deosebi patru tipuri de limbaj automatizat, i anume:
limbajul serial, memorat, emoional i al formulelor de polite.
1. Limbajul serial cuprinde: numratul, enunarea n ordine a zilelor sptmnii, n serie a lunilor anului. Afazicii reuesc adesea n aceste probe atunci
cnd ele snt efectuate n sensul obinuit, automatizat, adic numr relativ
corect de la 110, spun fr prea mare dificultate zilele sptmnii n ordi
nea obinuit: luni, mari etc; dar, dac li se cere s numere ndrt de la
10 la 1, s enune lunile anului n ordinea invers: decembrie, noiembrie etc,
efortul voluntar mpiedic o realizare corect i, adesea, automatismul serial
reapare, succesiunea serial se manifest din nou n limbajul afazicului, care
ncearc, fr succes, continuarea enumerrii inversate.
De multe ori, dificultatea apare la nceput, n pronunarea primului
cuvnt al seriei respective, i bolnavul trebuie ajutat, nvat s-1 repete, pn
cnd reuete s-1 articuleze corect i atunci automat, fr efort, se declaneaz, succesiv, seria cuvintelor urmtoare.
2. Limbajul memorat este reprezentat de diverse fragmente din poezii,
proverbe, zictori, rugciuni, variind dup profesia bolnavului, care, fiind
de mult nvate i bine fixate n mecanismele neuronale ale vorbirii, pot
fi automat reactualizate ntr-o formulare verbal aproape integr i aceasta
n ciuda unei afazii manifeste.
3. Limbajul emoional. Emoia, atunci cnd nu este excesiv, favorizeaz
exprimarea. Expresii emoionale diverse, imprecaii i njurturi se declaneaz
automat i adesea afazicii, care snt incapabili s construiasc o propoziie din
unele cuvinte date, se nfurie n faa incapacitii lor verbale, njurnd atunci
cu deosebit claritate i diciune.
Trebuie ns remarcat c, n unele cazuri, emoia prea intens are efect
negativ, blocnd orice performan verbal, care, n condiii normale, era
posibil.
4. Limbajul formulelor de politee. Diferite formule intrate n codul
politeei (v rmn ndatorat, s fii sntos, v mulumesc, am onoarea s
v salut), ca i salutrile verbale (bun ziua, la revedere, adio, srut minile)
snt expresii automatizate, gata fcute i care, fiind la ndemna afazicilor,
umplu de obicei golurile din limbajul lor voluntar, elaborat.
n afar de vorbirea automat, se examineaz n cadrul limbajului expresiv i: denumirea obiectelor, imaginilor, culorilor.
I se cere bolnavului s numeasc obiectul artat. Adesea, negsind denumirea respectiv, afazicul recurge la explicarea utilizrii obiectului: un creion
este ceva pentru scris"; un pahar este pentru but". Alteori, proba denumirii evideniaz fenomene de parafazie ori jargonafazie: stiloul este un ceas"
(parafazie), creionul este eletin" (jargonafazie).
n general, dificultile de denumire snt cu att mai mari, cu ct cuvntul este mai rar, mai puin uzual, lucrurile obinuite, banale, fiind mai uor
denumite. Spre exemplu, ceasul de mn este mai lesne numit dect brara
ceasului sau catarama brrii.
Aceast imposibilitate de gsire a numelui unui obiect, unei imagini,
culori, caracterizeaz afazia amnezic. Dac lipsa denumirii este pur, nu
este nlocuit prin parafazii i predomin asupra numelor proprii, ea constituie anomia - tulburare minor a afaziei amnezice.
Dificultatea de denumire poate fi efectul unei amnezii verbale prin
deficit de evocare (leziune temporal, n aria 37), dar i consecina unei tulburri expresive, anartrice (leziune frontal n ariile 44, 45).
Proba Lichtheim permite diagnosticul diferenial: n cazul deficitului
expresiv disartric ori anartric, bolnavul poate preciza numrul de silabe ale
cuvntului cerut, printr-un numr egal de apsri efectuate pe mna examinatorului; n acest caz fenomenul ar arta integritatea limbajului interior, adic
a formulrii interioare mintale, neverbalizate, a cuvntului respectiv.
Pentru a ameliora denumirea obiectelor, pot fi folosite diferite metode
zise de facilitare, care apeleaz la efectele emoiei, automatismului serial. Astfel, spre a numi o zi din sptmn, bolnavul este pus s spun tot irul zilelor,
sau se recurge la completri automat-asociative ale frazelor, ca de exemplu:
dup noapte vin e... zi"; ulciorul nu merge de multe ori l a . . . ap".
Metoda deblocrii1 este de asemenea foarte eficient. Dac bolnavul nu
poate denumi obiectul artat, dar poate repeta numele lui pronunat de examinator, se procedeaz la repetarea unor cuvinte printre care se afl i cuvntul n cauz. Dup aceast prob de repetare corect realizat se produce
deblocarea, n sensul c ulterior denumirea obiectului devine posibil; performana anterior blocat a fost deblocat printr-un alt sistem dinamic
funcional intact, n exemplul de fa prin funcia repetrii, care nu era
blocat.
Proba celor patru legturi (Kreindler i Fradis2) permite evidenierea
tulburrilor de denumire a obiectelor, precum i urmrirea evoluiei acestor
tulburri.
Punnd 5 perechi de obiecte identice pe o mas n faa bolnavului, i se
cere acestuia:
1. s imite gestul examinatorului, cxphcndu-i, prin mimic i gesturi,
c trebuie s ia perechea obiectului luat de examinator (legturi NN
neverbo-neverbale);
2. s indice obiectul cerut verbal de ctre medic (legturi VN = verboneverbale);
3. s denumeasc obiectul indicat de examinator (legturi NV = neverboverbale);
4. s repete denumirea obiectului care a fost pronunat de examinator
(legturi VV = verbo-verbale).
Msurarea latenelor acestor performane arat c lucrul cel mai dificil
pentru afazic este s treac de la excitantul neverbal la reacia verbal (legturi NV).
ntr-o anumit faz de ameliorare, bolnavul reuete n legturile orizontale", de imitaie, din acelai sistem (probele NN i VV), dar eueaz
n cazul legturilor verticale", care solicit ambele sisteme funcionale (probele VN i NV, n special n probele NV).
1
2
100
101
EXAMENUL AGNOZIILOR
103
106
Procesul de memorare include mai multe aspecte: achiziia (fixarea), reinerea (pstrarea) i evocarea cu cele dou aspecte recunoaterea i reproducerea. Se disting mai multe forme de memorie: vizual, auditiv, kinestezic, n funcie de modalitatea senzorial prin care este perceput materialul
de memorat.
Cercetrile experimentale, ca i studiul rezultatelor postoperatorii la bolnavii cu lobectomii temporale pentru epilepsie au artat rolul important al
lobului temporal n memorie, att prin structurile sale neocorticale, ct i prin
cele arhicorticale. O serie de lucrri prezentate la al Xll-lea Simpozion internaional de neuropsihologie1 au precizat c n timp ce n leziunile difuze,
bilaterale, apar tulburri de memorie generalizate, n leziunile cerebrale unilaterale apar tulburri de memorie specifice. n lobul temporal stng dominant pare s se fac reinerea, evocarea i nvarea materialelor mnezice
verbale, iar n lobul temporal drept au loc aceleai procese pentru materialele
neverbale.
Din cele expuse mai sus reiese necesitatea folosirii att a materialului verbal, ct i a celui neverbal, necesitatea prezentrii materialului de memorat n
1
107
108
Rey
110
111
112
EXAMENE PARACLINICE
113
Scleroza n plci n puseu acut, i pn la un punct, accidentele vasculare cerebrale n perioada acuta constituie contraindicaii relative ale punciei rahidiene.
FORMAREA, CIRCULAIA l ABSORBIA L.C.R.
n general, se admite c originea L.C.R. este n plexurile coroide ale ventriculilor laterali, mai puin n plexurile ventriculilor III i IV i ale recesurilor laterale care trec prin gurile Luschka n spaiul subarahnoidian.
Circulaia se face dinspre ventriculii laterali, prin gaura Monro, n ventriculul III, apoi, prin apeductul Sylvius, spre ventriculul IV. Ventriculul IV
comunic cu spaiul subarahnoidian prin gurile Luschka i Magendie. Din
spaiul subarahnoidian al cisternei mari, L.C.R. trece n spaiul subarahnoidian
spinal i n cisternele bazale. Spaiul subarahnoidian spinal prezint o lrgire
la nivelul vertebrelor LxS2 (fig. 10).
La baza craniului se formeaz, n afar de cisterna mare, urmtoarele
cisterne mai importante:
cisterna pontin, situat ventral fa de punte;
Cea mai mare parte a L.C.R. trece prin cisternele bazale la fosa sylvian
i urc n spaiile subarahnoidiene ale convexitii creierului.
Circulaia L.C.R. este influenat de pulsaia arterial, respiraie, creterea
presiunii venoase, de micrile toracice i abdominale, de schimbrile de poziie i micrile capului.
Vasele sanguine, care ptrund n esutul nervos, au n adventice prelungiri
ale membranei ia mater i arahnoidei; ntre acestea se continu i spaiul subarahnoidian. Spaiul perivascular este denumit Virchow-Robin. L.C.R. ptrunde,
pe o distan de civa milimetri, n spaiile perivasculare. Spaiile VirchowRobin au o importan deosebit n transportul unor produi de necroz ai
parenchimului (ca n ramolismentul cerebral), n diseminarea unor tumori, n
encefalite.
Mecanismul formrii L.C.R. este nc controversat. Teoria filtratului sanguin este cea mai acceptat i argumentele care o susin snt:
L.C.R. este izotonic cu plasma i tinde s rmn n echilibru osmotic
cu sngele, cnd acesta este modificat experimental sau datorit unor boli;
variaiile glucozei, clorului, ureei n plasm determin variaii n ace
lai sens i n L.C.R.;
nu se gsete n L.C.R. nici o substan care s nu fie i n snge;
presiunea i volumul L.C.R. pot fi schimbate, variind presiunea hidro
static sau oncotic a sngelui;
celulele plexului coroid nu snt de tip glandular.
Fig. 11. Schema producerii circulaiei i resorbiei lichidului cefalorahidian (dup Stewart P. The Diagnosis of Nervous Diseases, Arnold, Londra, 1931, p. 603),
1968.
117
Lichidul din ventricul este mai srac n celule i proteine dect cel din
cisterne i din spaiul subarahnoidian; mbogirea n proteine i celule are
loc n spaiul subarahnoidian.
Compoziia normal a L.C.R. (dup Goetze)
L.C.R.
Ventricular
Cisternal
Lombar
Nr.
Proteine
Tablou dtologic
celule/
totale
mm1 Limfatice
Monocite (mg%)
(%)
(%)
01 95100
02 8595
24 7090
05 5
15
1020
812
1012
1828
Albumlne
(mg%)
Globuline Glucoza
(mg%)
(mg%)
610
1015
1521
0,35 5090
15 2 4585
7 4575
NaCl
(mg%)
720750
720750
720750
Aspectul L.C.R. este clar. Dac se agit, face spum puin; o cantitate
crescut de albumine determin formarea unei spume mai bogate.
Pstrarea unei cantiti de lichid ntr-o eprubet, la rece, timp de 24 de
ore, poate permite, atunci cnd cantitatea de fibrin este crescut i nu exist
polinucleare (care conin fermeni proteolitici), formarea unei pelicule, a unui
vl. Formarea unui vl este frecvent n meningita tuberculoas.
Lichidul hemoragie poate aprea fie ca urmare a unei greeli de tehnic
(neparea unui vas), fie n cazul unei hemoragii subarahnoidiene. n neparea vasului, lichidul are tendina s se clarifice pe msura extragerii, n
timp ce n hemoragia subarahnoidian i pstreaz culoarea roie pn la
sfritul punciei. n cazul pstrrii n eprubet, timp de cteva ore, a unui
lichid hemoragie, acesta nu coaguleaz n caz de hemoragie subarahnoidian.
Dac se contrifugheaz un lichid hemoragie i sngele provine din neparea
unui vas, hematiile se depun la fund i supernatantul rmne incolor; n hemoragia meningian, lichidul de deasupra va fi xantocromic.
Xantocromia (culoarea galben) apare n hemoragiile meningiene mai
vechi, prin transformarea pigmentului sanguin i atunci cnd crete mult cantitatea de proteine, ca n poliradiculonevrite, blocaj (arahnoidite, tumori medulare, tumori cerebrale).
Cnd cantitatea de albumin este foarte mare, lichidul xantocrom poate
coagula spontan n eprubet (sindromul Froin).
Lichidul opalescent sau tulbure apare fie ntr-o cretere a numrului de
celule (peste cteva sute), fie n cazul creterii cantitii proteinelor, fie n
cazul prezenei unei mici cantiti de snge. De obicei, este vorba de o cretere celular ca n meningit. n aceste cazuri, aspectul lichidului poate deveni
purulent.
Determinarea presiunii L.C.R. se face cu manometrul tip Claude. n mod
normal, n decubit lateral, n regiunea lombar presiunea este de 1520 cm
ap; presiunea scade cranial, ajungnd la 0 sau chiar negativ n regiunea
occipital.
118
119
Determinarea calitativ a albuminelor se face cu reaciile Pandy i NonneApek, care indic n special creterea globulinelor.
Determinarea cantitativ a albuminelor se face global cu rahialbumino-metrul
(tip Sicard-Cantaloube), cantitatea total variind normal ntre 15 i 40
mg_/o i fiind ceva mai mic la copii.
Disociaia albumino-citologic este creterea marcat a proteinelor n
L.C.R., fr creterea paralel a numrului de celule. Disociaia apare n
compresiuni medulare i poliradiculonevrite; ea se poate ntlni i n cazuri
de tumori cerebrale i formele tardive de poliomielit. n paralizia general
progresiv poate aprea o cretre marcat a globulinelor, fr o cretere asociat a albuminelor.
Electroforeza L.C.R. separ substanele proteice dup proprietile lor de
migrare n cmpul electric.
Spre deosebire de elecroforeza serului, n lichid este prezent o fraciune
ce migreaz naintea albuminelor (prealbumin), notat cu V, apoi albumina
i globulinele; ntre (3 i y-globuline apare, de asemenea, o fraciune caracteristic L.C.R.
Fraciunile electroforetice snt n medie urmtoarele:
fraciunea V: 4,3%
albumine: 51,3%
04-globuline: 5,8%
<x2-globuline: 8,4%
(1-globuline: 17,1%
globuline: 6,8%,
Y-globuline: 6,3<>/02
Se pare c fraciunea V este crescut n sechelele unui proces inflamator.
In scleroza n plci s-a gsit o cretere marcat a y-globulinelor, care apare
ns i n tumori cerebrale i n inflamaii intraparenchimatoase.
Separarea aminoacizilor prin cromatografie pe hrtie reprezint o perfecionare a electroforezei.
Imunoelectroforeza. Modificri ale concentraiei de proteine n diferitele
boli neurologice au pus problema determinrii imunoglobulinelor3. Majoritatea imunoglobulinelor din L.C.R. au aceiai determinani antigenici ca i
imunoglobulinele. serice. Se face i determinarea cantitativ a imunoglobulinelor, nu numai calitativ. S-a artat c principala imunoglobulin este
gama-G, care apare i n L.C.R. normal. n scleroza n plci crete cantitatea
l Duffy P. E. i cokb. Archii Neurol. (Chic), 4:358,1969.
2
G o e t z E . Fiziopatologie, Ed. medical, Bucureti, 1963.
3
H a r t l e y T. F. Arch. Neurol. (Chic), 5:472, 1966.
120
121
Dintre multiplele reacii propuse, mai des utilizate au fost reacia Lange
i reacia benzoe coloidal.
Reacia Lange se bazeaz pe precipitarea unei suspensii coloidale de aur
cu concentraii variate de L.C.R., n 10 tuburi; se produce o virare a culorii
de la rou, spre rou-violet, albastru i ctre alb.
Reacia benzoe coloidal (Guillain-Laroche) se face cu emulsie de rin
de benzoe, cu diluii succesive de L.C.R. n 16 tuburi; flocularea total se
noteaz cu 2, cea parial cu 1 i lipsa de floculare cu 0. Normal se produce
o floculare n tuburile de la mijloc.
n cazurile de sifilis nervos se noteaz o floculare n primele tuburi
(zona sifilitic, de exemplu, 1222222110000000). Flocularea n ultimele tuburi
apare n cazurile de miningit. In scleroza n plci s-a descris o floculare cu
dou maxime n dromader": 0011221012100000.
L.C.R. N DIVERSE AFECIUNI NEUROLOGICE
Meningita acuta sifilitic apare mai frecvent n cursul perioadei secundare. Se caracterizeaz prin pleiocitoz 100500/mm3, uneori pn la 1 000
de limfocite; prezena plasmocitelor ar semnifica un prognostic mai grav,
posibilitatea de evoluie spre un neurosifilis find crescut. Proteinele snt
uor crescute; clorurile i glucoza snt normale. Reaciile coloidale arat precipitare n primele tuburi n 90% din cazuri. Reaciile specifice pentru sifilis
pot fi pozitive.
Poliomielita anterioar acut epidemic. Presiunea L.C.R. este normal i
nu apare blocaj. Lichidul este ,clar i n perioada de nceput are 50100 de
elemente, uneori pn la 500 (50% polinucleare n prima zi, apoi predomin
mononuclearele). L.C.R. este excepional normal n aceast perioad. n perioada paralitic scad celulele i predomin limfocitele. Proteinele, care n
prima faz au fost n cantitate normal, cresc ulterior, ajungnd n convalescen la 50300 mg/0 (disociaie albumino-citologic). Glucoza i clorurile snt normale. Aceste modificri lichidiene pot aprea i n formele neparalitice.
Sifilisul. n sifilisul primar poate s apar o uoar pleiocitoz (Nicolau):
510 celule; n sifilisul secundar, 3545% din bolnavi au pleiocitoz moderat, ns cu reaciile n L.C.R. negative pentru sifilis.
Paralizia general progresiv: 1050 de celule, uneori pn la 200/mm3.
Proteinele cresc la 150400 mg%. Reaciile pentru sifilis n L.C.R. i reaciile coloidale snt pozitive.
Tabesul. n cazurile recente exist o cretere a numrului de celule, dar
n cazurile vechi, celulele i proteinele pot fi normale. Reaciile serologice
snt i ele mai puin frecvent pozitive pentru sifilis dect n paralizia general
progresiv; uneori, reaciile snt pozitive n lichidul recoltat lombar i negative n lichidul suboccipital.
Sifilisul meningovascular. Dac participarea menigian este marcat, pleiocitoz este de pn la 500 de limfocite/mm3. Reaciile serologice snt pozitive
pn la 90o/ 0 din cazuri n L.C.R. i numai 7080% n snge. n formele
cu atingere predominant vascular serologia este mai frecvent pozitiv n
snge.
Scleroza n plci. Schmidt susine c n scleroza n plci se gsesc modificri ale L.C.R. n 7585o/ o din cazuri. Aproximativ n 50% din cazuri
se gsete pleiocitoz limfocitar. Proteinele snt rareori crescute. Electroforeza arat creterea y-globulinelor, n special n formele tipice, fr ca
aceast cretere s fie patogrromonic pentru scleroza n plci (ea se gsete
n 75<7o din cazuri). Cu metoda cromatografic s-a evideniat n scleroza
n plci, o cretere a acizilor grai. Transaminazele au fost gsite normale
sau uor crescute n L.C.R. Reaciile coloidale prezint n 75% din cazuri
curbe de floculare deviate la stnga sau curbe n dromader". Glucoza i
clorurile nu snt modificate.
Polinevritele i poliradiculonevritele. n polinevritele toxice nu apar modificri lichidiene. Uneori, n polinevrita etilic poate aprea o uoar pleiocitoz (525 de celule/mm3). n polinevrita difteric poate aprea o diso123
Electrodiagnostlcul neuromuscular
Electrodiagnosticul neuromuscular este un procedeu electrofiziologic de
explorare a activitii neuromusculare. Principalele metode folosite n acest
scop snt:
electrodiagnosticul de stimulare calitativ sau electrodiagnosticul clasic;
electrodiagnosticul de stimulare cantitativ sau cronaximetria;
electrodiagnosticul de detecie sau electromiografia;
stimulodetecia sau examenul vitezei de conducere n nervul periferic.
I. EXAMENUL ELECTRIC CLASIC
rur de argint. Att electrodul indiferent, ct i cel activ snt nvelii n straturi multiple de tifon, care, n momentul examinrii, se mbib cu o soluie
de clorur de sodiu. Electrodul activ este prevzut cu o cheie Courtade, care
s permit rapid nchiderea i deschiderea circuitului, precum i inversiunea
polaritii curentului.
Metoda de explorare poate fi monopolar sau bipolar. Metoda monopolar folosete un electrod indiferent, care se aplic n mod obinuit pe
regiunea scapular, n cazul investigaiilor efectuate pentru membrul superior, sau n regiunea lombar sau suprapubian, pentru investigaiile membrului inferior, i un electrod activ cu care se exploreaz, prin excitare,
nervul sau muchiul ce trebuie cercetat. Metoda bipolar folosete 2 electrozi activi, ambii plasai pe esutul explorat. Ea se folosete, mai ales, n
examenul muchilor degenerai, unde difuziunea curentului, n cazul folosirii
metodei monopolare, datorit marii distane dintre electrozi, determin contracia puternic a muchilor sntoi nvecinai, care mascheaz contracia
mai slab i mai lent a muchilor degenerai. Metoda bipolar permite astfel o explorare mai fin, printr-o localizare mai precis a excitaiei electrice.
Punctele la elecie pentru aplicarea stimulului electric snt denumite puncte
motorii. Pentru nerv, ele corespund zonei unde acesta este mai superficial,
mai aproape de tegument, ntruct excitarea se face pe cale pereutan. Pentru
muchi punctele motorii snt situate n zona unde fibra nervoas ptrunde
i se ramific n muchi, deoarece n acest punct excitabilitatea sa este maxim.
Sisiemul electric aplicat prezint unele particulariti, n funcie de natura
lui. Stimului faradic se caracterizeaz prin durata scurt de excitaie, care
este de aproximativ o miime de secund (1 sigma). Stimulul galvanic este
ntotdeauna mai lung. Durata sa depinde de examinator, care trebuie s
nchid circuitul electric folosind cheia de pe electrodul activ. Durata nu
poate fi mai scurt de 1/10 sec. (100 sigma).
In mod normal, nervul i muchiul rspund att la stimulul scurt faradic, ct i la stimulul de lung durat galvanic, printr-o contracie brusc,
a crei intensitate este, n general, apropiat, urmat imediat de o relaxare.
Intensitatea minim necesar pentru a obine o contracie la stimul electric,
galvanic sau faradic, aplicat la punctul motor, poart denumirea de prag de
excitabilitate sau reobaz. Pfliiger a studiat, experimental, particularitile
excitabilitii neuromusculare la excitaiile cu curent galvanic i acestea pot
fi sistematizate n urmtoarea formul: C.I.C. > C.I.A. > C.D.A. > C.D.C.,
adic contracia muscular la catod-nchidere (C.I.C.) este mai mare dect
contracia la anod-nchidere (C.I.A.) i aceasta din urm este mai mare dect
cea de la anod-deschidere (C.D.A.) i, respectiv, catod-deschidere (C.D.C.).
n concluzie, pragul de excitabilitate este mai sczut la nchiderea circuitului la excitare cu polul negativ, iar la deschiderea circuitului la excitarea
cu polul pozitiv. n practica curent se examineaz numai contracia muscular la nchiderea circuitului. Examenul se ncepe prin cercetarea pragului
de excitabilitate a nervului i a muchiului la stimularea succesiv cu curent
faradic i galvanic. Snt urmrite, n acelai timp, promptitudinea i durata
contraciei musculare. Examenul se continu apoi cu inversiunea repetat a
polaritii electrodului activ prin intremediul cheii Courtade i aprecierea
comparativ a rspunsului muscular. n unele situaii se cerceteaz i moda126
N. Facial superior
M. sternocleidomdstoididn
N. Facial (trunchi)
M. spinal M.
trapez
Plexulbrachiai
(punctullutErb) M.
deltoidM.pectoralmare
U. drept abdominal
M. pectineu
Maductormare
M. splenius M.
trapez
M Facial inFerior
M. subspinos
M. dinat mare
M.rombo/d
M. Fesiermijlociu
M. Fesier mare
N. sciatic M
semitendinos
M.semimembranos
M vest
extern
M. vast
intern
M. biceps
N.
peronier,
M. tibial
anterior
M.
extensor
comun si
degetelor
M. extensor
propriu al halucelui
N. tibial
M. gemenextern M.
gemen intern
M. solear
IU. tibial
Corelative
Ncuroanatomy and Funcional Neurologv, Langc Medical
Publications, Los Altos, California, 1967):
O punctele motorii pentru nervi;
129
pleta asupra leziunii neuronale. Ignorarea acestei durate de timp poate provoca mari erori, considernd, de exemplu, pe baza unei semiologii bioelectrice
incomplete, ca relativ sntos un nerv grav afectat. n cazul leziunilor neuronale severe, unele din semnele R.D., cum este contracia lent galvanic,
pot aprea precoce i s sugereze intensitatea acestor leziuni nainte ca R.D.
s prezinte aspectul su definitiv. Rapiditatea de instalare a semnelor reaciei de degenerescent electrice este de obicei n raport cu gravitatea leziunii.
Instalarea acut n decurs de 12 sptmni se produce n urma distrugerilor
rapide i masive ale pericarionilor (poliomielit anterioar acut) sau secionrilor complete ale nervilor. Instalarea subacut, n timp de aproximativ
3 sptmni, este caracteristic compresiunilor pe nerv sau proceselor inflamatorii de natur toxic sau infecioas ale fibrelor nervoase. Instalarea
lent, cronic, n curs de cteva luni, se ntlnete n cazul leziunilor traumatice de vecintate, care prind ulterior n cicatricea lor i nervul, sau al
afeciunilor cronice medulare, care intereseaz elementele neuronului motor
periferic (poliomielit cronic, scleroz lateral amiotrofic, siringomielie).
Evoluia reaciei de degenerescent are o deosebit importan n aprecierea
prognosticului funcional. Persistena unei RJD. totale peste 6 luni indic,
ntotdeauna, un prognostic funcional nefavorabil.
Perioada de regenerare se caracterizeaz prin ameliorarea simptomelor
electrice ale reaciei de degenerescent i are o durat variabil, n medie de
cteva luni. Primele semne de ameliorare apar nti pe nerv i apoi pe muchi.
Nervul i recapt excitabilitatea la curent galvanic. Pe muchi reobaza scade
progresiv, inversiunea polar dup ce trece prin egalizare polar ajunge la
formula normal, iar excitabilitatea maxim revine la punctul motor. Excitabilitatea faradic se restabilete mult mai trziu. Deseori, dup ce a revenit
motilitatea voluntar, mai persist o hipoexcitabilitate faradic.
Aprecierea semnificaiei clinice a reaciei electrice de degenerescent impune un deosebit discernmnt. Modul de instalare, intensitatea (R.D. total
sau parial) i evoluia ei pot oferi unele indicaii asupra gravitii leziunii
neuronului motor periferic i asupra prognosticului funcional. Reacia total
de degenerescent are, totdeauna, semnificaia unei alterri profunde structurale sau a unei ntreruperi anatomice sau funcionale a integritii neuronilor motori periferici, care particip la inervarea muchiului explorat. R.D.
parial indic afectarea unui numr mai restrns de neuroni sau ntreruperi
incomplete ale continuitii anatomice sau fiziologice a nervului respectiv.
Uneori, n cazurile cu evoluie cronic, R.D. parial poate constitui o form
de tranziie spre R.D. total, iar alteori o stare rezidual dup o R.D. total, care a evoluat favorabil. Absena unei reacii de degenerescent nu poate
infirma orice atingere neuronal periferic. ntruct stimulul electric determin
contracia global a muchiului, n cazul cnd exist leziuni neuronale foarte
restrnse care impieteaz asupra unui numr redus de fascicule musculare,
elementele sntoase fiind preponderente, contracia muchiului n ansamblu
poate lsa impresia unei contracii normale. Eventual, numai amplitudinea
contraciei n raport cu cea a muchiului omolog de pe hemicorpul opus poate
fi mai redus. In aceste situaii, numai examenul electromiografic poate fi
edificator.
131
Examenul electric clasic i-a demonstrat ndeosebi utilitatea n diagnosticul afeciunilor neuronale periferice mai ntinse, care creeaz deficite funcionale ce intereseaz, global, unul sau mai muli muchi. El are o deosebit
valoare orientativ n diagnosticul diferenial al atrofiilor musculare. Prezena unei R.D. adaug semiologiei clinice argumente suplimentare n favoarea unei leziuni neuronale periferice. In atrofiile musculare de origine miopatic primitiv sau n atrofiile musculare de inactivitate, examenul electric
nu pune n evidena R.D. Pot aprea ns modificri cantitative (hipoexcitabilitate) i, uneori, o reacie galvanotonic izolat, fr alte modificri calitative.
II. EXAMENUL CRONAXIEI
posteriori:
0,060,32 ms
-p.- ,
muchii anteriori: 0,160,32 ms
stal
posteriori: 0,400,70 ms
Modificrile patologice ale cronaxiei pot fi determinate de:
Leziuni ale neuronului motor periferic. Ele genereaz creteri ale cro
naxiei, care snt n raport cu intensitatea leziunilor. Exist unele corelaii cu
datele furnizate de examenul electric, dar nu n sens absolut. n reacia de
degenerescent parial pe nerv se gsete o cronaxie normal sau apropiat
de normal, ce corespunde elementelor rmase nc nealterate. Pe muchi se
gsesc cronaxii diferite: unele mici, cu contracie vie; altele mari, cu contrac
ie lent. Ele corespund gradului de alterare a fasciculelor musculare. n reac
ia de degenerescent total, cnd muchiul nu mai este excitabil prin nerv i
fibrele sale au ajuns la acelai grad de degenerare, cronaxia este unic i atin
ge valori de 1050 de ori mai mari. Dac cronaxia nu depete de 10 ori
valoarea normal, se poate aprecia existena numai a unei R.D. pariale, chiar
dac muchiul este inexcitabil prin nerv. n leziunile de natur toxic ale
neuronului motor periferic, s-a remarcat o afinitate de lezare a toxicului pentru
grupuri neuromusculare cu anumite valori cronaximetrice. Plumbul afecteaz
muchii membrelor superioare cu cronaxie mare (0,400,70 ms). Oxidul de
carbon i sulfura de carbon afecteaz ndeosebi muchii cu cronaxie mijlocie.
Accidentele toxicoalergice ale seroterapiei intereseaz mai ales cronaxiile mici
(0,060,12 ms).
Boli musculare primitive. n miopatii valorile cronaximetrice snt n
general crescute. Deseori se gsesc dou cronaxii una mic i alta mare ,
care corespund aspectului histologic, indicnd, alturi de fibre degenerate, i
fibre normale. Miotoniile dau cronaxii mult mai ridicate, care pot atinge
valori de 100 de ori mai mari fa de normal.
Tulburri umorale si endocrine. O importan mai deosebit o are,
din punct de vedere diagnostic, creterea foarte marcat a cronaxiei muchi
lor interosoi n tetanie, chiar i n intervalul* dintre crize. Fenomenul poate fi
amplificat la hiperpnee. Modificri importante ale cronaxiei determin i tul
burrile vasomotorii.
133
Dei cronaximetria poate scoate n eviden aspecte particulare din cadrul tulburrilor de excitabilitate neuromuscular pe care examenul electric
clasic nu le poate sesiza i cronaxiometrele moderne faciliteaz foarte mult
examenul, aplicaiile ei clinice snt relativ restrnse, datorit faptului c este
susceptibil, n ceea ce privete rezultatele, la erori. Alturi de valori reale pot
s se interfereze i cronaxii false", a cror eliminare solicit discernrnnt i
experien.
III. EXAMENUL ELECTROMIOGRAFIC
Examenul electromiografic (electromiografia) const n detectarea, amplificarea i nregistrarea potenialelor bioelectrice ale unitilor motorii (unitate motorie^un neuron, cu fibrele musculare inervate de acesta) care apar n
cursul contraciei musculare..
Detectarea biocurenilor musculari (potenialelor de unitate motorie) se
face cu ajutorul unor electrozi cutanai sau profunzi.
Electrozii cutanai snt similari celor utilizai n electroencefalografie. Ei
snt plasai pe tegument n dou puncte al e corpului muscular, la o distan
de civa centimetri, i culeg diferene de potenial care exprim o electromiogram global. Derivaiile de suprafa snt utilizate ndeosebi n investigarea
tulburrilor motorii de origine central.
Electrozii de profunzime au o form similar acelor folosite pentru injecii. Aceste ace-electrod snt introduse n profunzimea muchiului. Culegerile
pot fi fcute prin derivaii monopolare, bipolare sau multipolare. Culegerile
monopolare se realizeaz primr-un ac subire emailat, desizolat la vrf, care
se introduce n muchi i se conecteaz cu un electrod de suprafa. Aceste
culegeri, dei permit cercetarea unor poriuni mici de muchi, nu pot oferi o
imagine exact asupra potenialelor de unitate motorie.
Culegerile bipolare realizate cu ajutorul acelor coaxiale de tip AdrianBronck permit derivarea unei electromiograme elementare, la care poate fi
efectuat studiul parmetrilor potenialelor de unitate motorie i morfologiei
acestor poteniale. Acele coaxiale pot fi monofilare, activitatea electric derivndu-se ntre circumferina vrfului acului i vrful unui fir izolat, introdus
n interiorul lui, sau bifilare, derivaia fiind fcut ntre vrfurile a 2 fire
izolate, introduse n interiorul acului.
Culegerile multipolare snt obinute prin intermediul unor ace speciale,
care au n interior mai multe fire izolate, dintre care dou se termin la vrful acului, iar celelalte la diverse niveluri prin orificii laterale ale acului. Snt
realizate astfel condiiile tehnice ale unor derivaii ce pot fi obinute de la
diferite niveluri ale muchiului.
Amplificarea i nregistrarea biopotenialelor de aciune se obin cu ajutorul unor oscilografe catodice adaptate la studiul curenilor biologici, prevzute cu un dispozitiv de nregistrare fotografic pe film. Se prefer asocierea
unei nregistrri sonore, prin punerea n derivaie a unui difuzor. Potenialele
musculare, avnd o tonalitate variat in raport cu durata lor, pot oferi i acustic criterii de difereniere. nregistrarea fotografic pe film fiind n general
134
135
Potenialele au o durat proprie de 48 ms. Durata depinde i de felul aculuiwelectrod utilizat (bi- sau monofilar). Amplitudinea este ntre 300 i 1 000
microvoli;
traseul intermediar: apare la o contracie de intensitate moderat i
este caracterizat prin apariia a numeroase poteniale, a cror frecven face
foarte dificil recunoaterea ritmului unei singure uniti motorii. n raport cu
numrul potenialelor, se poate vorbi de traseu interimediar srac sau bogat,
fapt ce depinde i de felul unitilor motorii (mici i numeroase sau mari i
mai rare). Pe msur ce traseul este mai complex, amplitudinea lui general
devine i ea mai ridicat, datorit sumarii mai multor poteniale simultane;
traseul interferenial: survine n condiiile unei contracii puternice.
Se recomand n acest scop efectuarea unei contracii contra-rezistent. n
aceast situaie, datorit marii lor frecvene, potenialele apar fuzionate,
sub forma unui traseu sinusoidal, cu oscilaii de form mai mult sau mai
puin regulat, cu o frecven ntre 40 i 60 c/s i o amplitudine mare peste
500 microvoli, cunoscute sub denumirea de ritmul Piper.
ELECTROMIOGRAMA PATOLOGICA
Criteriile dup care se apreciaz modificrile patologice ale electromiog ramei snt:
prezena unei activiti spontane n stare de repaus muscular;
durata potenialului de inserie;
frecvena, forma, durata i amplitudinea potenialelor de unitate mo
torie n cursul gradrii progresive voluntare a contraciei musculare.
Examenul electromiografic poate furniza date semiologice foarte importante asupra strii funcionale a complexului neuromuscular i este utilizat
de numeroase specialiti medicale: neurologie, endocrinologie, oftalmologie,
otorinolaringologie, ortopedie.
n domeniul bolilor neurologice, examenul electromiografic este practicat
n: afeciuni ale neuronului motor periferic, afeciuni musculare primitive,
tulburri de transmitere neuromuscular, tulburri motorii de origine metabolic, tulburri motorii de tip deficitar i diskinetic de origine central.
ELECTROMIOGRAMA N AFECIUNILE NEURONULUI
MOTOR PERIFERIC
vate, datorit afectrii lor de ctre procesul lezional. Gradarea contraciei musculare nu se mai poate face prin fenomenul sumaiei spaiale (recrutare de noi
neuroni, i intervine, n mod compensator, fenomenul sumaiei temporare prin
mrirea frecvenei de descrcare a unitilor motorii neafectate.
Prezena unui numr mrit de poteniale polifazice pe traseul electromiografic n cursul gradrii contraciei musculare. n situaii normale, po
tenialele polifazice nu depesc 10% din ansamblul traseului.
Elementele principale pe baza crora se poate aprecia intensitatea leziunilor neuronale snt reducerea numrului de uniti motorii active i potenialul de fibrilaie.
Denervrile totale, cu degenerare wallerian, snt semnificate electromiografic prin apariia potenialului de fibrilaie.
Denervrile pariale snt indicate de reducerea numrului de uniti motorii ce pot fi activate, adic de apariia unui traseu simplu accelerat la contracia maximal.
Analiza morfologic a potenialelor elementare furnizeaz importante indicaii asupra localizrii procesului anatomopatologic pe segmentele neuronului motor periferic.
n atrofiile neurogene, prin lezarea segmentului spinal al neuronului motor
periferic (pericarionului), durata proprie a potenialului de aciune este mrit
n raport cu gradul atrofiei (n general, durata potenialelor, n cazul leziunilor spinale, depete 12ms). Amplitudinea medie a potenialelor este mrit
i se constat prezena unor poteniale polifazice de form variat n ansamblul traseului, determinate de sincronizarea sau suprapunerea mai multor poteniale elementare. Semnificaia unei leziuni spinale o aduce i prezena unor
poteniale de amplitudine mrit (23 mV), cu durata proprie crescut
(1520 ms), denumite oscilaii unice. n atrofiile neurogene, prin afectarea
elementelor periferice ale motoneuronului, la analiza morfologic a potenialelor elementare aspectele snt diferite. Durata proprie a potenialelor este
mai mic, amplitudinea este aproximativ normal i se remarc prezena unor
descrcri polifazice cu inciden mrit, care includ vrfuri scurte grupate,
uneori uor croetate. Potenialele polifazice se repet n cursul traseului cu
aceeai morfologie, ceea ce atest c este vorba de un veritabil potenial polifazic, spre deosebire de cele remarcate la leziunile pericarionului, care nu par
a fi veritabile, ntruct ar rezulta din suprapunerea mai multor poteniale elementare.
Examenul electromiografic repetat poate oferi posibilitatea surprinderii
precoce a semnelor de reinervare, ce apar sub forma unor poteniale polifazice
cu voltaj ridicat. Ele snt datorite apariiei de ramuri axonale colaterale, care
particip la reinervarea i a unitilor motorii vecine denervate, ceea ce are
ca urmare formarea unor uniti motorii hipertrofiate.
ELECTROMIOGRAMA N BOLILE MUSCULARE
miopatii. Aspectele ce pot contribui la difereniere snt: posibilitatea de a obine, n cursul gradrii progresive a contraciei musculare, un traseu caracteristic mai uor ca n miopatic, traseul interferenial aparnd rapid la contracii musculare lejere, i prezena unor frecvente poteniale polifazice. ntr-un
numr mare de cazuri s-a citat prezena unor poteniale de fibrilaie n
repaus.
n acest grup se ncadreaz paraliziile de origine diskaliemic i manifestrile motorii ale tetaniei.
Paraliziile prin hiperkaliemie din maladia Gamstorp (adinamia episodic
ereditar) sau cele prin hipokaliemie din boala Westpihal (paralizia periodic
familial) nu au manifestri electromiografice caracteristice.
Expresia EMG a tetaniei este ns din cele mai caracteristice. Descrcrile
repetitive de tipul dubletelor sau al multipletelor constituie aspectul electromiografic care poate sugera prezena tetaniei. n tetania manifest, n afara crizelor, se constat apariia spontan a descrcrilor repetitive, adic a unor
descrcri grupate de 2 sau mai multe poteniale, la intervale de 515 ms.
Ele pot fi puse n eviden i n tetania latent, cu ajutorul unor probe de
activare: proba garoului (ischemie prin aplicarea unui garou pe bra, timp de
10 minute) sau a hiperpneei (hiperpnee voluntar timp de 5 minute). Potenialele snt derivate din muchiul I interosos dorsal cu ajutorul unui ac-electrod.
140
Stimulodetecia a deschis noi perspective n cadrul investigaiilor electrof iziologice ale nervului periferic. Prin cercetrile ce s-au efectuat pn n
prezent, ea a scos n eviden noi elemente de evaluare obiectiv a excitabilitii musculare, ntre care viteza de conducere, care a adus o contribuie
mai deosebit n interpretarea leziunilor sistemului nervos periferic.
De la punerea la punct a tehni cii de msurarea vitezei de conducere,
de Hodes, n 1948, aceast metod a devenit, datorit importanei datelor
pe care le ofer, o prob tot att de curent n unele servicii' specializate,
ca i msurarea cronaxiei. Dintre diferitele fibre pe care le conine nervul
periferic, fibrele alfa-moiorii se preteaz cel mai bine la msurarea vitezei
de conducere, datorit uurinei observrii rspunsului motor produs de stimulare. Principiul metodei este simplu : se alege, n teritoriul unui nerv pe
care voim s-1 studiem, un muchi suficient de distal, pentru ca trunchiul
nervului s fie accesibil stimulrii n cel puin dou puncte. Cunoscnd
distana care separ punctele stimulate, se msoar diferena latenelor. Viteza
de conducere este proporional cu diferena timpului de laten, msurat
pentru fiecare punct de stimulare. La omul normal, viteza de conducere n
fibrele motorii este n medie de 5060 ms, fiind ceva mai mare pentru
nervii membrelor superioare dect pentru cei ai membrelor inferioare.
Forma potenialului evocat este n mod obinuit bi- sau trifazic, deoarece,
n mod normal, toate fibrele motorii au aceeai vitez de conducere. Dac
unele fibre snt lezate n grade diferite de procese inflamatorii, infecioase,
141
toxice sau traumatice, potenialul devine, datorit vitezei de conducere neoinogene, cu att mai evident polifazic, cu ct distana de stimulare este mai
mare. O deosebit aplicativitate practic o are examenul vitezei de conducere
n diagnosticul polinevritelor i al sindromului de canal carpian.
Fig. 17. Schema de stimulare i culegere pentru- cercetarea vitezei de conducere a fibrelor motorii ale nervilor median fi cubital (dup Vasilescu C. Stud.
Cercet. Neurol, 13> 6:448, 1968):
5 clcctrostimulator; A sistemul de amplificare i nregistrare: a, c punctele proximalc de stimulare pentru nervii median i cubital; b, d punctele distale de stimulare pentru nervii median t cubital; a', b' potenialele nregistrate cu latene diferite.
1
I o r d n e s c u C. Elcctrodiagnostic. In: Fizioterapie (sub red. Siurza M., Bhceanu G.), voi. I, Ed. medical, Bucureti, 1957, p. 169.
2
I s c h F. Electromyographic, Ed. G. Doin et Cic, Paris, 1963.
11
C a l c i a n u G S t o i c a I. Electroencefalografie i clectromiografic, 5id. medical, Bucureti, 1963.
ELECTROGEN E2A
influena cmpurilor electrice determinate de celulele n stare de excitaie asupra neuronilor nvecinai, n absena unor conexiuni anatomice
(influena efaptic).
Variaiile topografice n organizarea traseului EEG snt dependente de
particularitile arhitectonice ale scoarei, n care un rol important este
atribuit densitii neuronilor piramidali i orientrii lor n funcie de curbura
realizat de circumvoluiile cerebrale.
TEHNICA DE NREGISTRARE
Electrozii. nregistrarea se realizeaz prin aplicarea pe scalp a unor electrozi impolarizabili din argint, care snt meninui printr-o casc elastic
sau snt lipii cu colodiu. Transmiterea scalp-electrod se face prin intermediul
unui tampon nmuiat n ap srat. Prin electrozii obinuii de scalp nu
se poate decela activitatea electric a regiunilor bazale cerebrale. Aceasta
se realizeaz prin folosirea unor electrozi speciali: faringieni, a cror parte
conductoare se insereaz n periostul corpului sfenoidal, fiind introdus prin
nas, i timpanici, care se introduc prin meatul auditiv, pn la contactul cu
timpanul. Utilizarea acestor electrozi permite culegerea activitii bioelectrice
proprii regiunilor temporale profunde.
Montajul: curentul folosit este cel bipolar, care d posibilitatea culegerii
potenialelor electrice ntre dou puncte de pe scalp. Derivaiile pot fi longitudinale sau transversale. n montajele bipolare electrozii snt plasai simetric
pe ambele jumti de craniu echidistant, aproximativ la 46 cm. Numrul
i dispoziia acestora variaz n funcie de dimensiunile craniului i scopul
urmrit de nregistrare (fig. 18).
Activitatea proprie locului de amplasare a fiecrui electrod poate fi apreciat
n montaje monopolare, n care diferenele de potenial snt nregistrate n
raport cu un electrod comun inactiv luat ca referin. Electrozii de referin
pot fi situai pe brbie, mastoid sau lobul urechii.
Biocurenii cerebrali captai prin electrozi se transmit, prin fire, la
amplificatori. Fiecare amplificator permite nregistrarea unei singure derivaii,
adic biocurenii culei de doi electrozi. Acetia amplific diferenele de
potenial sczute (cea. 50 jxV) caracteristice activitii cerebrale pn la un
nivel susceptibil de a transforma variaia de curent n fenomen mecanic.
Amplificarea obinuit este de 50 fi. V, care traduce o deflexiune de 5 mm.
Sistemul de nregistrare transform variaiile de curent n fenomene
mecanice, care deplaseaz angular o peni fixat pe o ax mobil. nscrierea
se face, n mod curent, cu penie cu cerneal pe o hrtie care este derulat
de tracionarea mecanic a aparatului, cu o vitez reglabil (viteza utilizat
n nregistrrile obinuite este de 1,5 cm/sec).
Folosind constante de timp de 1/10, 3/10, i 7/10 sec. se suprim sau
se atenueaz artefactele manifestate prin unde lente, provocate de micrile
capului sau de transpiraie. Filtrele atenueaz amplitudinea elementelor rapide,
determinnd anularea artefactelor electromiografice.
Instalarea aparaturii comport anumite condiii necesare pentru evitarea
paraziilor exteriori, dai de instalaiile electrice. Izolarea la pmnt a aparaturii metalice din ncpere i a patului metalic este absolut necesara.
146
8
Fig. 18. A amplasarea electrozilor pe scalp:
F Frontal; C central; P parietal; Ta temporal anterior;
Tm temporal mediu; Tp temporal posterior; O occipital;
B montajul electrozilor n culegeri bipolare: a
derivaii longitudinale; b derivaii transversale.
S-au descris i s-au definit 3 unde normale : alfa, beta, theta i o und
patologic, n stare de veghe, dar normal pentru anumite faze de somn
unda delta.
Ritmul alfa se caracterizeaz printr-o frecven de 812 c/s, amplitudine medie de 2050 fiV i o topografie parietooccipital. Asimetriile reale
ntre cele dou emisfere trebuie considerate patologice. Ritmul alfa se nscrie
continuu sau modulat n fusuri i numai la subiectul cu ochii nchii. Durata
proprie a undelor alfa este de 80120 ms, iar dup frecvena lor s-a
descris un ritm alfa rapid (1112 c/s) i un ritm alfa lent (89 c/s).
Cantitatea i continuitatea undelor alfa, ca i numrul lor pe unitatea de
timp snt foarte variabile de la un caz la altul (ntre 2 i 9O/o din totalul
undelor) i destul de constante la acelai caz.
Deschiderea ochilor, activitatea mintal sau atenia produc aplatizarea
sau oprirea total a ritmului alfa. Este vorba de reacia de oprire" Berger,
care se in staleaz dup o perioad de laten ce difer n raport cu felul
i intensitatea ritmului aplicat. Diveri autori au izolat, n funcie de rspunsul la aceast reacie, urmtoarele tipuri de unde alfa : tipul P (permanent),
care se blocheaz incomplet la deschiderea ochilor, cu aspect regulat, este
abundent ; tipul R (reactiv), n care ritmul alfa este amplu i este blocat ;
tipul M (minimum), de amplitudine mic, inconstant, n bufee scurte i rare.
Stimularea luminoas intermitent nu d rezultate constante la toi indivizii, ntlnindu-se cazuri cu antrenare complet, parial sau cazuri n care
ritmul cerebral i pstreaz autonomia. Excitaiile auditive scurte produc,
148
aproape constant, oprirea ritmului alfa dup un timp de laten mai scurt
dect pentru stimularea luminoas intermitent. n unele cazuri apar pe vertex
vrfuri ne gative evocate de zg omot, ca un efect al reaciei de surpriz.
Timpul de adaptare este mai rapid la stimularea acustic continu dect la
cea intermitent.
149
Ritmul beta se caracterizeaz printr-o frecven de 1430 Hz i o amplitudine de 520 J. V parametri ce prezint o accentuat variabilitate.
Greutzfeldt, Calvet i Saherrer definesc undele beta ca o activitate rapid
i puin ampl de trezire ce se nscrie, predominant, n regiunea rolandic
bilateral, cnd subiectul este treaz i atent. Ritmul beta este blocat asinergic de
o activitate motorie voluntar sau de reprezentarea mental a micrii.
S-au descris i alte ritmuri rapide cu frecvene asemntoare n regiunea
precentral la subieci ateni, care in ochii deschii sau, dimpotriv, la cei
care rmn indifereni la solicitri senzoriale. De asemenea, se poate considera ca o varietate de ritm theta grafoelementele nregistrate, cteodat, n
regiunea rolandic cu o frecven de 816 Hz, denumite ritm y-, care, de
asemenea, este blocat de incitaii voluntare motorii.
Ritmul theta se nscrie sub form de unde cu frecven de 47 c/s, cu
amplitudine ntre 30 i 70 [xV. La subiecii aduli normali se nregistreaz, sub
form de unde izolate, n proporie de 510<>/0, repartizate difuz, cu oarecare
predominan la nivelul lobilor temporali. Incidena undelor theta crete progresiv pe msura instalrii fazelor de somn profund. Aceast constatare, ca i
observaia c ritmul theta apare cu inciden crescut pe traseele EEG nregistrate n cursul diverselor intoxicaii care afecteaz neocortexul au determinat
ipoteza c ritmul theta este produs de regiunile subcorticale.
Activitatea EEG normal la copil i la btrn
150
aproximativ aspectul celui ntlnit la adult, ns prezint o reactivitate crescut la hiperpnee. Aceasta este caracterizat prin apariia de descrcri de
unde ample, sincrone, simetrice, lente, care dispar ns dup un minut de la
sfritul hiperpneei, cnd traseul i reia aspectul iniial.
Traseele EEG ale oamenilor n vrst prezint, de asemenea, unele particulariti, pe care Obrist i Busse (1965) le-au sistematizat n patru tipuri:
traseu cu ritmuri lente, traseu cu activitate rapid, traseu cu modificri lente
difuze sau focale.
Studiul activitii electrice corticale la persoane care au trecut de 60 de
ani arat o activitate bioelectric lent, cu unde de 89 c/s i chiar de 78
c/s. n general, s-a gsit ncetinirea ritmului alfa, diminuarea amplitudinii traseelor i creterea frecvenelor theta. Cercetrile lui Sager i colab. au artat,
studiind EEG la 98 de persoane trecute de vrsta de 60 de ani, o ncetinire a
ritmului dominant alfa, sincronizarea descrcrilor de unde electrice. Dup
aceti autori este vorba de o scdere funcional global n activitatea scoarei
cerebrale, chiar cnd nu exist tulburri circulatorii nsemnate (modificrile
observate erau accentuate de hiperpnee i Luminai). La alte persoane, tot peste
60 de ani, pot aprea pe EEG unde rapide, vrfuri izolate, o amplitudine sczut a ritmului dominant, o modulare slab a undelor cerebrale.
Activitatea EEG n somn la adult
nregistrarea electrogenezei n somn a dat posibilitatea studierii mecanismelor care regleaz nivelul de vigilen (echilibrul strii de veghe i somn),
necesar nelegerii diferitelor stri de com, iar pe de alt parte a evideniat
unele anomalii electrice care nu apar n stare de veghe'. Majoritatea lucrrilor
apreciaz stadiile de somn dup clasificarea dat de Dement i Kleitman1:
stadiul O reprezint perioada de traseu de veghe, care se nscrie nain
te de prima adormire i de trezirea definitiv, ca i n scurtele perioade de
trezire din timpul nopii;
stadiul I care corespunde adormirii i este caracterizat prin dispariia
progresiv a ritmului alfa, cu aplatizarea traseului i apariia de frecvene din
banda theta;
stadiul II sau stadiul de somn confirmat este cel mai stabil. Ritmul
de fond este comparabil stadiului I, bogat n elemente theta mai ample, repar
tizate difuz. Caracteristic este apariia periodic a unor grafoelemente par
ticulare ce se suprapun ritmului de baz fusurile de somn i complexele K.
Fusurile de somn snt elemente cu frecven de 1520 c/s, care survin n
scurte bufee de 0,22 secunde. Complexul K este un grafoelement polifazic
nscris la nivelul vertexului, a crui und principal este o mare oscilaie lent
n sens negativ i a crui ramur descendent prezint, de obicei, fusuri rapide;
este uor de reprodus la stimularea senzorial. Complexe K spontane apar
foarte adesea, mai ales pe unele trasee, provocate, probabil, de stimuli exterosau interoceptivi minimi;
stadiile III i IV de somn profund snt caracterizate prin creterea
voltajului traseului EEG i creterea numrului i amplitudinii undelor lente.
EEG Clin. Neurophyslol, 9, 637690, 1957.
151
Complexul K dispare, dar se mai pot nscrie fusuri de unde rapide. Activitatea
neuronal se sincronizeaz din ce n ce mai mult paralel cu scderea micrilor
spontane. Intensitatea stimulrii aferentelor (auditive, somestezice) trebuie s
fie din ce n ce mai mare pentru a produce trezirea. Trecerea de la stadiul I
la stadiul IV se face, de obicei, n cteva zeci de minute;
stadiul de somn paradoxal sau stadiul V a fost descris amnunit i
individualizat de Jouvet1 ca o perioada de somn rapid", care survine, n
general, dup fiecare etap de aprofundare a somnului i este caracterizat
prin apariia unui traseu EEG de voltaj sczut i prin nregistrarea de micri
oculare rapide. Adesea, la trezire, imediat dup o perioad de somn rapid,
subiectul povestete o stare de vis. Perioada de somn rapid se ntlnete, mai
ales, n a doua parte a nopii i reprezint aproximativ 20/0 din durata to
tal a somnului. Proporia acestui stadiu este mai crescut n primii ani de
via. Experimental, prin seciuni la diferite niveluri ale trunchiului cerebral,
s-a demonstrat c formaiunile responsabile de producerea somnului rapid se
situeaz la nivelul punii. mpiedicnd aceast faz, prin trezirea repetat n
momentul apariiei sale, s-a constatat c timpul de recuperare a somnului n
nopile urmtoare crete. Datorit acestui fapt s-a emis ipoteza c n aceast
faz s-ar elimina anumii metabolii acumulai n creier, ca urmare a interven
iei periodice a mecanismelor de cerebrostazie".
Demen t i Kleitman au descris o evoluie ciclic a somnului, n sensul
c n timpul unei nopi de 8 ore se nscriu, la subieci normali, ntre 4 i 6
cicli, adic perioade de somn cu unde lente-, care snt nsoite, aproape ntotdeauna, de somn rapid. Aceste perioade snt separate de scurte etape de trezire electric sau chiar de perioade de trezire contient. Mai mult de juma-'
tate din durata somnului este reprezentat de stadiul II, urmeaz apoi, cantitativ, stadiul I i apoi stadiile III i IV, care la unii indivizi pot lipsi.
Traseul EEG n somn la copil
Este necesar a fi cunoscut organizarea i aspectul somnului la copil, deoarece, frecvent, nregistrrile EEG nu snt posibile (datorit artefactelor de micare din starea de veghe i lipsei de cooperare) dect dup inducerea somnului
medicamentos. Cel mai adesea se administreaz cloralhidrat per os.
Studii efectuate de Gabersek i Scherrer 2 pe grupe de vrst ntre 5 i
14 ani arat c EEG n timpul somnului la copil este comparabil cu cea din
somnul adultului. n cursul nopii se nscriu ntre 5 i 6 cicli pe somn i se
regsesc diversele stadii descrise de Dement i Kleitman, cu unele caracteristici:
astfel numrul de cicli scade progresiv cu vrsta i cu instalarea rit
mului nictemeral;
n ceea ce privete organizarea somnului, unele deosebiri caracteri
zeaz stadiul I, care la copil trebuie submprit n trei substadii: Ia, Ib, Ic.
Stadiile la i \b se pot diferenia conform clasificrii lui Loomis. Stadiul Ic,
1
1963.
152
individualizat de Gabersek i Scherrer, este particular la copil i are asemnri cu traseul copilului patologic. Se nscrie sub forma unui traseu amplu,
cu frecven din banda theta, care se deosebete de ritmurile patologice prin
faptul c dureaz cteva zeci de minute, adic nu survine n bufeuri;
o alt caracteristic este c n primul ciclu al nopii, stadiul Ic trece
direct n stadiul III, somnul lent avnd o durat lung.
ntre doi cicli de somn constituii din unde relativ ample, se nscriu
perioade de traseu cu voltaj sczut, care reprezint fie stadii de somn rapid,
fie stadiul Ib. Durata somnului rapid este variabil n fiecare ciclu, totaliznd pn la vrsta de un an, 23 ore pe noapte.
METODE DE ACTIVARE
153
copil toate frecvenele de stimulare pot fi eficace, frecvenele mai lente fiind
cu att mai eficace- cu ct subiectul este mai tnr. Exist un raport strns mire
puterea activatoare a unei frecvene de SLI i frecvena dominant a ritmului
de fond.
Td~Tp.stg. A
B
V i g. 20. Activare prin hiperpnee:
3. Metoda de activare prin somn constituie unul din cele mai eficiente
mijloace de evideniere a modificrilor patologice i de delimitare a focarului
patologic. Se utilizeaz att somnul spontan, ct i cel indus prin barbiturice.
Activarea se realizeaz, de obicei, n stadiile superficiale ale somnului, observndu-se activri maximale i n stadii mai profunde de somn1'2.
Activarea prin somn prezint o eficien crescut, mai ales n epilepsii.
Mecanismul activrii, n cazul descrcrilor generalizate, se consider ca fiind
determinat de facilitarea activitii sistemelor de sincronizare subcorticale. n
cazul activrii anomaliilor focale s-a emis ipoteza existenei unor focare restante" cu excitabilitate crescut, care, n condiiile inhibiiei zonelor din jur,
i pot mri activitatea electric i pot antrena regiunile nvecinate ntr-o descrcare exhaustiv.
1
P a s s o u a n t P., C a d i l h a c J. i colab. n Someil de tiuit normal et pathologique". Ed.
Masson, Paris, 1965.
2
P o p o v i c i L. Aportul cercetrilor electropoligrafice de somn n afeciunile neuropsihke". Rapo rt la Ses. IX anu al de EEG, EMG i fiziol. clin . a S oc. de neurol. i
neurochirurgie, Tg. Mure, oct. 1970.
154
300 mg (60 ml). Activitatea patologic evocat de Megimide este asemntoare cu cea cardiazolic1. n caz de asociere cu SLI, anomaliile electrice de
tipul descrcrilor difuze de vrfuri bifazice, unde ascuite, complexe vrf-und
pot fi ritmate de frecvena de stimulare. n caz de epilepsie focal, dozele
convulsivantc snt mai mari dect n cazul epilepsiei generalizate.
5. Activarea cu amital sodic introdus intracarotidian este utilizat foarte
rar n vederea precizrii sediului unui focar epileptogen, pentru punerea indicaiei operatorii n cazuri de epilepsie. Doza total administrat de o parte
este de 250 mg. Dup administrare se obine o inhibare a activitii electrice,
iar dup 13 secunde apar, la nivelul emisferei cu electrogenez patologic,
anomalii sub form de vrfuri, complexe vrf-und difuzate pe ntreaga emisfer sau focalizate. Dup cea. 2 minute, la nivelul aceleiai emisfere se nregistreaz descrcri de unde lente timp de 2 minute. n tot acest timp, traseul
nregistrat la nivelul emisferei sntoase rmne nemodificat.
ACTIVITATEA EEG PATOLOGICA
1962.
156
157
vrf-und traduc, n mod cert, o suferin local, prezentnd importan diagnostic mare, pe cnd undele lente nu semnific ntotdeauna topografia focarului.
Cauzele de eroare snt numeroase, datorit faptului c fenomenele electrice pot difuza n suprafa i se pot propaga la distan prin sistemele de
conexiune intracorticale i fasciculele de asociaie. Edemul, tulburrile circulatorii i metabolice perifocale se pot suprapune i modifica electrogeneza local.
De asemenea, aplicarea de roentgenterapie i citostatice poate determina
regresiunea temporar a fenomenelor de focar. De aceea, topografia focarului
electric trebuie interpretat n legtur cu aspectele clinice i confirmat de
alte investigaii: arteriografice, gammaelectroencefalografice, ecoencefalografice, pneumoencefalografice.
Pentru analiza topografica1 a unui focar electric snt necesare nregistrri
repetate, culegeri dintr-un numr mare de puncte de pe scalp i folosirea
de montaje variate: transversale, longitudinale etc. De o mare importan
n stabilirea topografiei focarului este fenomenul opoziie de faz", atunci
cnd este prezent. El const n nregistrarea n montajele bipolare a unei unde
acemntoare ca form i frecven pe dou derivaii, dar de sens opus.
Acest fenomen s-ar produce datorit diferenei de potenial ntre focar i
regiunile nvecinate. Dup predominana unui anumit tip de grafoelemente
se descriu focare lezionale i focare iritative.
1. Focarele lezionale au ca expresie electric unde din benzile theta i delta.
a) Focarele superficiale se nscriu, de obicei, pe un traseu cu alteraii
mici. Cnd snt ntinse n suprafa, sub electrodul de culegere sau ntre doi
electrozi, se nscrie un traseu aplatizat fr oscilaii (linitea electric local),
n aria ce nconjur tumoarea, a crei activitate electric este nul, apar
unde din banda delta. In jurul focarului electric se nregistreaz un ritm
mai amplu i mai lent.
b) Focarele profunde se nregistreaz sub forma de anomalii difuze,
simetrice, bilaterale i sincrone, cu amplitudinea cea mai mare n montajele
cu distan mare ntre electrozi. Dac ntr-o anumit regiune preced cu
cteva milisecunde anomaliile de pe celelalte derivaii, aceasta semnific exis
tena unui proces patologic profund situat n emisfera respectiv. Focarele
profunde au ca expresie electric bufeurile de unde delta monomorfe cu
aspect sinusoidal, cu amplitudine peste 100 (xV i care se nscriu pe un traseu
cu alteraii difuze. De asemenea, frecvent se ntlnesc undele theta supravoltate n paroxisme, de lung durat, cu aspect monomorf i regulat. Uneori,
apar i anomalii mai puin pronunate de partea opus focarului primar,
pe derivaii simetrice. Este vorba de un focar secundar n oglind" sau un
focar unilateral, care descarc n partea opus.
Natura focarului electric lezional este adesea greu de stabilit. Se consider c rezoluia activitii delta focale i a modificrilor traseului de fond, constatat n decursul examinrilor EEG repetate certific n general o afeciune
i H e l m c h e n H., K a n o w s c k i S., K u n k e l
1967.
158
142145,
cxrebro vascular1. Spre deosebire de acest aspect electric regresiv, progresiunea aritmiei focale ce se dezvolt pe un traseu de fond prealabil nealterat
este caracteristic proceselor nlocuitoare n spaiu.
2. Focarele iritative se exprim, de obicei, prin apariia grupat paroxistic de accidente de tip ascuit care se nscriu unilateral, n cazul proceselor
conicale, i bilateral sincron, n cazul focarului profund. Se consider c
apariia paroxismelor de vrfuri i unde ascuite s-ar datora unei activiti
electrice brusc grupate i sincrone a unui numr crescut de neuroni, ca i
unei dispersii temporale sczute. Focarul iritativ este caracteristic n special
crizelor epileptice focale2.
MODIFICRILE GLOBALE DE TRASEU
159
161
11 Diagnosticul neurologic
F i g. 22. Epilepsie generalizata primar: traseu bradiritmic format, mai ales, din frecvene
theta i cu anomalii paroxistice generalizate, sincrone, de tip unde ascuite bifazice, vrfuri
lente i unde delta polimorfe.
165
Comele vasculare produc anomalii EEG difuze i focale. Alterarea progresiv a funciilor vigile este n concordan cu agravarea traseului EEG.
Reactivitatea electric la stimuli de diverse intensiti arat gradul profunzimii comei.
Fischgold descrie 4 stadii n evoluia comei:
Stadiul I de com vigil se nsoete de ncetinirea ritmului alfa,
aplatizarea traseului, apariia unor scurte bufeuri de unde lente. Reactivitatea
la stimuli este pstrat.
Stadiul II de com propriu-zis are ca expresie electric ritmuri
lente; reactivitatea la stimuli este disprut.
Stadiul III de com profund este caracterizat printrrO bradiritmie
marcat, monotonie i perioade de traseu de inactivitate electric.
Stadiul IV de com depit se caracterizeaz prin apariia traseului
plat, fr activitate electric.
168
fi
Ta-Tp.stg.
Fig.,.26. 'Hemoragie cerebral cu inundaie,ventricular:
A com profund: traseul este supravoltat, dezorganizat, format din unde theta i delta polimorfe; B
com depit:' traseu nul";- la amplificare maximal nu se nregistreaz activitate EEG; pe derivaia CP
se nregistreaz ECG.
169
F i g. 27. Encefalit primitiv: traseu supravokat, desincronizat; se noteaz sporadice frecvene alfa cu caracter ascuit i foarte frecvente vrfuri, unde ascuite bifazice i unde delta;
pe fondul iritativ apar paroxisme de vrf-und degradate i unde delta mono- i polimorfe
bilateral sincrone.
cordan ntre intensitatea undelor lente i gravitatea inflamaiei. n meningita tuberculoas la copii, spre deosebire de aduli, EEG prezint, nc din
fazele precoce, anomalii accentuate, manifestate sub form de unde delta,
n special n regiunile posterioare, care se pot generaliza rapid. Evoluia
obinuit a meningitelor sub influena medicaiei duce la regresiunea progresiv
a modificrilor EEG; decelarea unui focar patologic de unde lente, care se
accentueaz n cursul unor examene succesive, semnaleaz organizarea unui
abces cerebral.
170
Dei grafoelementele descrise de Rademecker snt considerate patognomonice leucoencefalitei sclerozante subacute, Kormiiller i Cobb au gsit
modificri similare i n panencefalita nodular (Pette-Doring) i encefalita
cu incluzii (Dawson). n ultimul timp, dup unii autori, aceast remarc ar
constitui un argument n sprijinul teoriei unicitii leucoencefalitelor.
n abcesele cerebrale, EEG exprim, n stadiul encefalitic, modificri
difuze, care, paralel cu colectarea abcesului, pun n eviden apariia unui
focar de unde lente, care, treptat, se accentueaz. Valoarea examenului EEG
n abcesele cu localizare prefrontal sau temporal este deosebit, deoarece
manifestrile clinice obiective pot fi de multe ori fruste.
Intoxicaii exo- i endogene. Intoxicaiile acute cu oxid de carbon snt
clasificate, dup Fischgold i colab. (1955), n:
forme uoare, n care coma dureaz maximum 12 ore la subiecii sub
40 de ani i care prezint o EEG normal sau puin perturbat. n aceste
cazuri, autorii observ un prognostic de vindecare rapid;
fonme grave, care apar la subieci mai n vrst, care au avut o peri
oad de com peste 12 ore i care prezint alterri de traseu mergnd de la
bufeuni lente, cu conservarea ritmului de baz, pn la dezorganizarea activit
ii electrice; anomaliile predomin n regiunile frontal i temporale. Independent
de evoluia clinic, n toate cazurile, n cteva luni, anomaliile EEG regreseaz
progresiv. Lennox apreciaz c EEG este adesea normal, dac durata pier
derii cunotinei nu a depit 6 ore. Un fapt interesant este c, dup o
perioad liber, n care semnele clinice i EEG s-au ameliorat, apar tul
burri neuropsihice acute de tip akinetohipertonic sau pseudodemenial, nso
ite de semne EEG difuze sau localizate frontal, uneori n paroxisme. n
cazul strilor demeniale apare o tendin regresiv cu normalizarea traseului,
care preced ameliorarea clinic.
n intoxicaiile cu barbiturice, Brazier arat c, n cazul concen traiilor
mici de substan, EEG exprim o activitate rapid care debuteaz frontal
i care se extinde, treptat, i n regiunile parietal i occipital. Regresiunea
acestor grafoelemente se face n sens invers. La doze mari apare o rrire difuz
a traseului, cu apariia undelor lente i, uneori, chiar linite electric. Dac
reanimarea a fost eficient, dup 710 zile apare un ritm alfa ascuit, cu
reacie de oprire inconstant, cu sporadice elemente theta i bufeuri de unde
lente bilateral, sincrone, cu o frecven n jur de 3 c/s. Uneori, n primele
zile ale intoxicaiei, apare o asimetrie electric care regreseaz pe parcurs
i care nu este asociat cu semne de localizare neurologic.
n intoxicaia barbituric, la comiiali apar elemente caracteristice: trezirea se face la o concentraie destul de crescut de barbiturice n snge;
anomaliile paroxistice snt absente n cursul comei i reapar dup ieirea
din com.
Modificrile EEG n coma hepatic i n encefalopatia portal preced,
n genere, semnele clinice i' se agraveaz paralel, cu ele. n producerea lor,
dup Sherlock, ar avea un rol important creterea amoniacului n snge i
L.C.R. Nu s-a observat ns un paralelism ntre starea de contient i nive172
Electrocorticografia (ECOG)2 reprezint metoda care permite nregistrarea activitii electrice direct de pe scoara cerebral n timpul interveniilor
neurochirurgicale. Electrozii de culegere, formai din bile de argint clorurat,
snt amplasai n cmpul operator i conectai prin derivaii circulare bi- sau
monopolare la intrarea aparatelor EEG obinuite.
Investigarea ECOG se realizeaz prin nregistrarea activitii electrice
spontane sau provocate prin neurostimulare i corelarea acestor date cu rezultatele obinute simultan din EEG standard de pe scalp. Excitarea electric a
scoarei se efectueaz prin stimulri electrice (315 V, 5080 Hz), aplicate
cu ajutorul unor electrozi bipolari; se noteaz manifestrile induse electrice i
clinice.
ECOG este utilizat, n special, n interveniile neurochirurgicale pentru
epilepsiile pariale cu focare corticale. Aportul ei const n identificarea zonei
epileptogene corticale i, prin aceasta, constituie un ghid preios n conduita
operatorie a neurochirurgului.
Criteriile mai importante n localizarea zonei epileptogene snt date de:
nregistrarea spontan a unui focar patologic de tip iritativ, bine
exprimat, cu morfologie constant i delimitat la o zon redus;
1
In:
Temporal
173
Fig. 29. Fragmente din nregistrrile electrocorticografice ale bolnavului C.G. (52 de ani):
crize epileptice post-traumatice manifestate prin aur vizual, urmate de accese tonico-clonice
generalizate; la examenul obiectiv se constat o lips de substan osoas parietooccipital
sting (3,5x4 cm), discret sindrom piramidal drept i cvadrianopsie omonim inferioar
dreapt; n cmpul operator se constat o cicatrice meningocortical posttraumatic, localizat
n regiunile parietooccipi'ale stngi, pe feele extern i intern; electrocardiografie se nregistreaz, n zona parasagital a cicatricei (sub el. 4), anomalii iritative; stimularea electric a
acestei zone declaneaz o criz electric localizat, nsoit de halucinaii vizuale elementare (A); dup ablaia cicatricei i a focarului epileptogen dispar anomaliile iritative (B).
Bolnavul, urmrit 2 ani dup operaie, nu a mai prezentat crize comiiale.
3. STEREOELECTROENCEFALOGRAFIA
Stereoelectroencefalografia (SEEG)1 definete metoda care permite explorarea bioelectric simultan a unui mare numr de structuri cerebrale, profunde sau corticale, reperate anatomic prin metode stereotaxice.
i B a n c a u d J., T a l a i r a c h
l'epilepsie, Masson et Cie, Paris, 1965.
174
J. i colab.
Stereo-electroencephalographie dans
1966.
175
Complexul median are originea n structurile mediane (epifiza calcifiat, scizura interemisferic, peretele ventriculului III, partea posterioar a
septului pelucid); are aspect trifazic, cu un vrf median amplu flancat de
dou vrfuri laterale.
(temporale i parietofrontale); un aport deosebit prezint n diagnosticul diferenial ntre abces i meningit.
Tumorile de fos posterioar i ventricul III se traduc, inconstant, prin
lrgirea complexului ecoului median. Tumorile bazei (eii turceti), cele parasagitale sau occipitale, metastazele multiple snt inaccesibile explorrii ecografice.
Metoda este simpl, inofensiv i rapid, oferind posibilitatea practicrii
ei n cazuri grave (com, traumatisme mari craniocerebrale, operaii recente)
la patul Jpolnavului sau urmrirea n evoluie prin examene periodice.
5. REOENCEFALOGRAFIA
12 Diagnosticul neurologic
1. Radiografia craniului de fa. Se poate executa n incidena posteroanterioar (frunte-plac), care nu se folosete dect atunci cnd explorm osul
frontal, sau n incidena antero-posterioar (occiput-plac), care ofer avan178
caje importante prin faptul c se execut mai uor din punct de vedere tehnic, realizeaz mrirea imaginilor orbitelor i degajeaz foarte bine aripile
sfenoidale elemente de interes deosebit n diagnosticul neuroradiologic.
Incidena antero-posterioar, care se utilizeaz n mod obinuit (fig. 31),
prezint examinatorului dou regiuni distincte: calota i baza craniului cu
masivul facial.
Ca un aspect de importan practic, trebuie remarcat paralelismul, asemntor arcurilor de cercuri concentrice, dintre imaginile aripilor sfenoidale
i planeul elar. Acest paralelism se stric n procesele patologice care atrofiaz aua, adncindu-i planeul.
Structurile masivului facial se examineaz n incidene speciale.
3. Radiografia bazei craniului. Aceast inciden se realizeaz deflec-tnd
puternic capul bolnavului n aa fel, net raza central s cad perpendicular i
pe mijlocul liniei orbitomeatale.
Imaginea este complex, necesitnd n descrierea ei, pentru o mai uoar
nelegere, folosirea unui procedeu analitic (fig. 33).
182
c) Incidena transorbitar este o variant a incidenei standard a craniului de fa. Ofer o proiecie simetric a stncilor temporale n orbite.
Aceste trei incidene se folosesc n diagnosticul fracturilor transversale
ale piramidei pietroase i, mai ales, n diagnosticul neurinomului de nerv
acustic.
La nou-nscut i la copilul pn la vrsta de 23 ani, se remarc dimensiunea mare a cutiei craniene n raport cu masivul facial. Calota cranian, lipsit de diploe, este subire, neatingnd 1 mm grosime, cu excepia poriunii
inferioare a frontalului unde se vor dezvolta sinusurile , care atinge
186
grosimea de 23 mm. Cele ase fomanele (dou pterice, dou asterice, bregmacic i lambdoid), formate din membrane fibroase, snt larg deschise la
natere. Pe msur ce osificarea oaselor craniului avanseaz, ele diminua
progresiv, nchizndu-se complet n jurul vrstei de 18 luni. Ultima se nchide
iontanela bregmat k. Snt prezente pe film imaginile suturii metopice sau
ale altor suturi interosoase, precum i sutura sfenooocipital, care ntrerupe
imaginea clivusului. Lipsesc imaginile aripilor mari sfenoidale (aflate n stadiul cartilaginos), ale sinusuri Ier frontale i sfenoidale, ale apofizelor clinoide
posterioare motiv pentru care dorsul elar apare scurtat.
Craniul copilului dup vrsta de 34 ani evolueaz rapid spre tipul
craniului de adult. ncepe s se formeze diploia i, o dat cu ea, apar impresiunile digitale, anurile venelor diploice i fosetele corpusculilor Pacchioni.
aua turceasc, de form rotund i dimensiuni mici, devine vizibil n ntregime prin osificarea modelului cartilaginos al apofizelor clinoide posterioare.
Sincondroza sfenooccipkal se nchide ntre 13 i 18 ani. Sudarea ei
nainte sau dup aceste limite are drept consecin malformaii craniene
importante. Pn la aceast vrst se termin i pneumatizarea sinusurilor i
mastoidelor.
n jurul vrstei de 50 de ani, deseori cu limite largi n jurul acestei
vrste, apare perioada de i nvoluie senil a craniului. Uneori, se obse rv
zone limitate de scleroz a spongioasei, alteori o scleroz difuz, cu ngroarea calotei pe poriuni limitate sau pe toat suprafa a. Nu este rar nici
aspectul de atrofie global a calotei, cnd se instaleaz o osteoporoz ce intereseaz diploia i tablele. anurile vasculare i n special cele ale venelor
diploice se terg. Frecvent, suturile snt sinostozate. Dorsul elar poate prezenta o
osteoporoz important, care s-1 fac greu de identificat pe film.
PLANURI, LINII l PUNCTE DE REPER CRANIENE
187
Qnd:
1 = 7580: mezocefalie (craniu normal)
I ^ 75: dolicocefalie
I > 80: hrahicefailie
2. Indicele aurkulobregmatic stabilete oxicefalia sau platicefalia:
_
188
Cnd:
1 = 5863: ortocefalie (craniu normal) I
^ 63: oxicefalie sau turicefalie I < 5 8 :
platicefalie sau scafocefalie
CRANIUL PATOLOGIC
In acest capitol vor fi prezentate, pe scurt, bolile congenitale i ctigate ale craniului osos, menionnd totodat i unele afeciuni ale prilor
moi intracraniene (coninut), care au repercusiuni asupra conintorului sau
dau imagini proprii (n special calcifieri). Se vor omite bolile scheletice
generale, cu modificri localizate i la craniu.
Displaziile craniene
1. Microcefalia. Caracterizat printr-un volum mic al cutiei craniene
n raport cu masivul facial, microcefalia, nsoit totdeauna de deficiene
psihomotorii, este consecina hipoplaziei encefalului.
2. Macrocefalia. Craniul macrocefal are drept cauz hidrocefalia con
genital.
Radiologie, se observ o cutie cranian globuloas, cu toate diametrele
mrite, cu bosele frontale depind planul frontal ce trece prin gdabel, cu
suturile moderat deschise i cu modificri atrofice globale ale cutiei craniene.
Acest gen de hidrocefailie trebuie deosebit de hidrocefalia activ necomunicant ia copilului, realizat printr-un obstacol pe calea de scurgere a lichidului cefalorahidian (tumori, stenoze), cu sindrom de hipertensiune intracranian (fig. 36). Pe film predomin disjuncia suturilor, semnele de atrofie
global ale cutiei craniene fiind mai discrete.
Mai intr n discuie, n cadrul macrocefaliilor, aa-zisa megalencefalie
Virchow, boal congenital familial, cu craniul i encefalul depind limitele
maxime normale i fr hidrocefalie. n aceste cazuri aua turceasc apare
de dimensiuni relativ reduse.
3. Craniostenoza. Apare n urma sudrii osoase premature, n viaa
intrauterin sau n primii ani de via, a unor suturi craniene. Con secina
sinostoznii uneia sau mai multor suturi este oprirea creterii oaselor n direc
ia perpendicular pe sutura interesat, acestea crescdd numai n sensul sutu
rii, ceea ce va provoca deformri ale bolii i bazei craniului, nsoite deseori
de apariia unei hipertensiuni intracraniene cronice.
Modificrile formei craniului n funcie de sutura afectat i momentul
sinostozrii snt:
a) Oxicefalia sau acrocefalia este for ma cea mai frecvent, n care snt
interesate suturile coronal i sagital, mai rar i sutura parietooccipital.
Dezvoltarea craniului se face n sens vertical (turicefalie) (fig. 37).
b) Scafocefalia, n care sinostoza precoce se produce la nivelul suturii
sagitale, determin dezvoltarea craniului n sensul acestei suturi, deci n dia
metrul antero-posterior.
189
c) Brahcefalia se caracterizeaz prin micorarea diametrului antero-postenor al craniului, ca urmare a sinostozrii suturii coronale.
d) Trigonocefalia, n oare se produce sinostoza precoce a suturii mediofrontale, reahznd un craniu n form de triunghi cu vrful anterior.
Modificrile craniene din craniostenoze intereseaz att calota, ct i baza.
F i g. 36. Hipertensiune intr aer amanet, la coii: dehiscen important a suturii coronale i suturii parietooccipitale ( t ).
sional ntre cele trei etaje, cel mai frecvent aprnd o scurtare importanta a
etajelor anterior i mijlociu. Plafoanele orbitelor pot fi mpinse n jos, micornd volumul cavitii orbitale i provoend exoftalmie.
4. Disostoza craniofacial (Crouzon), boal congenital i familial, este
o asociere a unei craniostenoze (trigonocefalie sau oxicefalie) cu o hipoplazie
a maxilarului superior.
d) Disjuncia traumatic a suturilor se traduce, radiologie, prin dehiscena anormal a suturii, nsoit uneori de fracturarea unuia sau mai multor
dini suturali.
2. Fracturile bazei au n general un prognostic grav.
Un loc deosebit l ocup, datorit frecvenei lor, fracturile stncilor temporale, care pot fi:
fracturi longitudinale, produse n axul lung al stricii, cu prognosticul
cel mai grav;
fracturi transversale ce pot interesa vrful, poriunea medie sau baza
piramidei;
fracturi combinate sau oblice, variante ale primelor dou tipuri.
n fracturile bazei este necesar s se precizeze toate structurile bazei
traversate de fractur.
Calcifierile intracraniene. Majoritatea autorilor le mpart n calcifieri
intracraniene fiziologice i calcifieri intracraniene patologice.
1. Calcifierile intracraniene fiziologice :
a) Calcifierea glandei pineale. Nu este vizibil pe radiografie dect dup
vrsta de 10 ani; calcifierea glandei pineale naintea vrstei de 10 ani sau
o calcifiere ntins sugereaz, uneori, diagnosticul de pinealom.
Glanda pineal calcifiat poate fi utilizat n stabilirea sediului unor
procese nlocuitoare de spaiu. Orley folosete ca reper (pe radiografia de
profil) linia orbitomeatal, pe care se ridic o perpendicular ce trece prin
conductul auditiv extern. Glanda pineal se gsete la circa 1 cm napoia
acestei perpendiculare i la aproximativ 4 cm de apofizele clinoide posterioare. Pentru diagnostic nu au importan dect deplasrile evidente. Deplasrile laterale fa de linia median (pe radiografia de fa) snt ns un
semn foarte util n diagnosticul de sediu al proceselor nlocuitoare de spaiu.
b) Calcifierea (osificarea) coasei creierului. Imaginea radiologic, uor de
interpretat pe radiografia de fa, este reprezentat de o opacitate intens,
care ocup linia median i se oprete la distan de planul sfenoidal. Opaci
tatea poate fi liniar, n band, de forma unei flcri, a unei lentile
biconvexe sau planconvexe.
Calcifierile importante ne pot orienta ctre o tulburare a metabolismului
calcic sau ctre un meningiom al coasei.
Deplas rile laterale ale acestor calcifieri nu constituie u n semn de existen a unui proces expansiv intracranian, deoarece herniile emisferice se
produc pe sub coas, care rmne median. Deplasrile se datoreaz, totdeauna, .
unor procese retractile.
c) Calcifierea plexurilor coroide. Topografic, sediul de predilecie al
acestor calcifieri este rspntia ventricular, dar pot fi gsite oriunde n
aistemul ventricular, cu excepia coarnelor occipitale, care snt lipsite de
plexuri coroide.
Aspectul calcifierilor este variabil, de la granule calcare diseminate sau
conglomerate, la opaciti macronoduiare difuz sau net conturate ; rareori,
un lizereu calcar contureaz sistemul ventricular. Dispoziia calcifierilor
plexului coroid este simetric de o parte i de alta a liniei mediane la circa
45 cm (radiografia de fa) ; situarea posterioar fa de glanda pineal
(radiografia de profil) uureaz recunoaterea lor.
13 Diagnosticul neurologic
195
Imaginea radiologic de profil pune n eviden o ngroare, uneori considerabil,, a tablei interne, care apare foarte opac. Pe radiografia de fa osul
frontal, mult mai opac, prezint un aspect vlurit.
Tumorile craniului osos.
turarea lamei patrulatere subiate i luxarea ei posterioar, moment care marcheaz degenerarea chistic a adenomului1.
La aceste modificri ale eii se adaug semnele acromegaliei: craniu voluminos cu calota ngroat, reborduri orbitare proeminente, prognatism mandibular i hiperpneumatizarea sinusurilor i a mastoidelor.
Adenoamele cromofobe. Reprezint forma cea mai frecvent de adenom hipofizar i produc, clinic, sindromul adipozogenital.
Semnele radiologice se reduc la modificrile suferite de aua turceasc i
la semne de hipertensiune intracranian, cnd ating dimensiuni mari i evolueaz extraselar.
Tendina acestor tumori este de a lrgi aua n diametrul antero-posterior,
deschiznd larg intrarea n a (a n chiuvet"). Nu rareori putem gsi i
aspectul de a balonat.
Spre deosebire de adenomul eozinofil, n adenomul cromofob se remarc o
atrofie cu decalcifiere important a pereilor eii i, mai ales, a celor posteriori.
n stadii mai avansate, lama patrulater este complet distrus, planeul
elar adncit spre sinusul sfenoidal, adesea cu dublu contur, mrindu-se considerabil diametrele eii.
Adenomul ajuns n acest stadiu poate evolua extraselar, mrimea lui putnd
fi apreciat numai cu ajutorul pneumoencefalografiei fracionate.
Craniofaringioamele. Snt tumori dezvoltate intra- sau supraselar din
vestigii ale pungii Rathke, mai ales la copii.
Semnele radiologice difer dup cum tumoarea se dezvolt intra- sau
supaselar. n dezvoltarea intraselar, modificrile eii snt aceleai ca n adenomul cromofob. n evoluia supraselar modificrile snt caracteristice. aua,
cu diametrele nemodificate, sufer o atrofie de sus-n jos, aplatizncki-se.
Clinoidele anterioare snt subiate i demineralizate; cele posterioare i lama
patrulater sufer o uzur mai important, dorsul elar aprnd scurtat.
ntr-o proporie ce depete 50/o din cazuri, apar calcifieri intratumorale situate supra- i, mai rar, intraselar. Variabile ca form, dimensiuni i
numr, acestea pot mbrca aspectul opacitilor granulare sau nodulare, izolate sau grupate n regiunea supraselar sau intraselar, aspectul de opaciti
floconoase n fum de igar", situate supraselar, sau de opaciti liniare
arciforme, cnd tumoarea degenereaz chistic.
La toate acestea se adaug semnele radiologice ale hipertensiunii intracraniene generalizate.
n tumorile regiunii selare, examenul radiografie simplu asociat cu tomografia este insuficient cnd se preconizeaz intervenia chirurgical. Investigaia trebuie continuat cu examene cu substane de contrast i, n special,
cu pneumoencefalografia fracionat singura metod capabil s aprecieze
volumul tumorii i direcia ei de dezvoltare.
Neurinoamele de nerv acustic. Snt tumori cu evoluie lent se dezvolt
n conductul auditiv intern i mai rar n afara lui.
Cele extracanaliculare, nemodificnd caracteristic stnca temporal, nu
pot fi diagnosticate dect pneumoencefalografic.
1
200
a conductului
A. PNEUMOENCEFALOGRAFIA (PEG)
Metoda const n introducerea unui gaz prin puncie lombar sau suboccipital n sistemul ventricular cerebral i n spaiile pericerebrale (Dandy,
1918). Metoda nu poate fi folosit n afeciunile nsoite de hipertensiune
intracranian, din cauza pericolului unei angajri.
n ultimul timp s-a preconizat metoda PEG fracionat (Robertson i
Lindgren), care permite investigarea pneumoencefalografic chiar i a bolnavilor cu diagnostic prezumtiv de tumoare de fos posterioar.
Metoda const n a studia separat, pe radiografii succesive, diferitele
pri ale sistemului ventricular i spaiile pericerebraile, cu ajutorul unei cantiti mici de aer. Examenul pneumoencefalografic al bolnavilor cu hipertensiune intracranian nu poate fi fcut dect ntr-un mediu neurochirurgical,
pentru a se putea interveni de urgen n caz de necesitate.
Tehnica pneumoencefalografei gazoase. Ideal este ca bolnavul s coopereze cu operatorul. La copii i anxioi este necesar, de cele mai multe ori,
anestezia general.
n PEG total, calea folosit pentru insuflarea aerului este, n general,
puncia suboccipital; pentru cea fracionat, puncia lombar (fig. 40).
B
B
a) Procese nlocuitoare de spaiu n lobul frontal. Localizrile anterioare determin o mpingere napoi a coarnelor frontale, vizibil pe radiografiile de profil. n incidena de fa, deplasrile laterale lipsesc sau snt nensemnate; ventriculul III rmne median. n msura n care sediul proceselor
205
210
14
artera pliului curb care urmeaz traiectul arterei sylviene, formnd cu aceasta axul
sylvian i artera temporal
posterioar.
Timpul venos (fig. 49).
Venele encefakilui snt reprezentate de trei mari grupuri:
venele superficiale, care
se vars n sinusul longitudi
nal superior, n sinusul caver
nos sau n sinusul lateral;
venele profunde
venele cerebrale interne sau
venele Galen , formate fie
care din unirea venei septale
cu vena talamostriat; cele
dou vene cerebrale interne se
unesc posterior n ampula Ga211
ien, care se vars n sinusul drept; ampula Galen ocupa, ca i artera cerebrala
anterioar, o poziie strict median, o deplasare lateral avnd aceeai semnificaie ca i deplasarea axului arterial median;
venele bazilare, care nconjur trunchiul cerebral i se vars n ampula
Galen.
8
F i g . 50. - Schema arteriografiei vertebrale normale (timpul arterial); A
fa ; B
profil: 1 artera vertebral; 2 a rtera baziiar; 3 diviziunea arterei baz ilare n
ramurile sale terminale, arterele cerebr ale posterioare; 4 ramurile temporale al e arterei
cerebrale posterioare; 5 ramurile occ ipitale ale arterei cerebrale posterioare; 6 a rtera
cerebeloas inferioar; 7 artera cere beloas superioar; 8 artera eerebeloasa mijlocie,
mascat pe incidena de profil de opacitat ea stncilor temporale.
212
Anevrismele n marea lor majoritate snt congenitale, mai puine micotice, luetice sau arteriosclerotice.
Sediul de predilecie snt vasele mari de la baza craniului.
Semnele radiologice directe difer dup varietatea anevrismulu.
Anevnsirul sacular apare ca o pat opaca, rotund sau ovalar, de
aceeai intensitate cu a arterei purttoare, de dimensiuni variind de la 23 mm
diametru pn la 3040 mm (forma pseudotumoral). Inseria pe arter se
face printr-un pedicul scurt sau printr-o baz larg. Legtura dintre anevrism
i arter nu poate fi pus n eviden, uneori, dect prin utilizarea unor incidene oblice. Contururile sacului anevrismal snt regulate sau polilobate, cnd
anevrismul a suferit repetate rupturi- Uneori, substana opaca difuzeaz n
jurul anevrismului, prin fisurile pereilor acestuia.
Trebuie remarcat faptul c nu totdeauna anevrismele pot fi puse n eviden pe arteriografn. Trombii mtraanevnsmali, un pedicul ngust sau spasmul
arterei n vecintatea anevrismului pot mpiedica umplerea lui. Uneori, ele se
opacifiaz de-abia n faza capilar.
'216
Pentru anevrismele arterei comunicante anterioare, compresiunea carotidei contralaterale uureaz injectarea.
Anevrismul fusiform (arteriosclerotic) se manifest radiologie prin
dilatarea mai mult sau mai puin important a unui segment arterial.
Fig. 55. Anevrism gigant al arterei carotide interne nit) ui antene (forma
pseudotumoral).
FI g. 59. Glioblastom frontal vascularizat: axul arterial median, ntins i deplasat mult lateral ( f ); reea vascular de neoformaie i impregnare difuz a tumorii ( 6).
F g. 60. - rterografie
carotidiana {timp capilarovenos). Hematom subdural n regiunea parietala:
Meningioamele snt bogat vascularizate de dou sisteme arteriale deosebite. Aspectul vaselor nutritive este modificat: dilatate, puternic ondulate,
ndreptndu-se ctre tumoarea bine opacifiat.
Ca i pentru angioame, se recomand efectuarea angiografiilor selective
de arter carotid intern i arter carotid extern, pentru a preciza dac
tumoarea este irigat i de artera carotid extern (semn patognomonic).
Metastazele cerebrale au aspectul unei opaciti rotunde, omogene,
situat la captul unui ram terminal, care constituie singura sa surs nutritiv. Snt frecvent multiple. Uneori, opacitatea este nconjurat de o reea de
vase fine, dispus n inele concentrice.
Dimensiunile tumorii snt n general mici i nu deplaseaz vase dect cnd
este nsoit de un important edem perifocal- In aceste condiii, n juriul
tumorii apare un vid circulator.
Opacifierea se face destul de precoce i dureaz pn n faza venoas,
deoarece snt lipsite de fistule arteriovenoase.
Diagnosticul de sediu al proceselor nlocuitoare de spaiu
1. Tumorile frontale pot fi situate anterior, lateral, subfrontal i parasagital. Oricare ar fi localizarea, semnul comun al tumorilor frontale este
deplasarea axului arterial median de partea opus leziunii. Axul venos ps
treaz linia median (vezi fig. 59).
a) Tumorile de pol frontal deplaseaz posterior artera cerebral ante
rioar, micornd distana dintre aceasta i artera sylvian (profil).
b) Tumorile frontale externe deplaseaz spre baz ramurile ascendente
ale arterei sylviene. Deplasarea axului arterial median este relativ puin im
portant. Cele situate extracerebral (meningioame) deplaseaz puternic ramu
rile anterioare ale arterei sylviene spre linia median (fig. 58).
c) Tumorile subfrontale deplaseaz caracteristic, superior i posterior,
artera cerebral anterioar.
d) Tumorile arasagitale modific artera pericaloas, care prezint o de
plasare arciform cu concavitatea superioar.
2. Tumorile parietale deplaseaz inferior artera sylvian i de partea
sntoas axul arterial median. Deplasarea axului median este cu att mai
discret, cu ct tumoarea este situat mai posterior. Deplasarea axului venos
este mai important dect a axului arterial median. Tumorile parasagitale ale
acestei regiuni mping spre baz poriunea posterioar a arterei pericaloase3. Tumorile occipitale se caracterizeaz prin semnul disociaiei arterio
venoase inversat, exprimat prin deplasarea axului venos i poziie normal sau
uoar deplasare a axului arterial median.
4. Tumorile temporale modific cu predilecie artera sylvian, deschiznd peste 90 unghiul sylvian, n funcie de poziia i dimensiunile tumorii.
i n aceste cazuri se gsete semnul disociaiei arteriovenoase inversat.
5. Tumorile liniei mediane, nsoite de cele mai multe ori de hidrocefalie intern, nu ofer dect semnele arteriografice ale acesteia. Excepie fac
tumorile etajului anterior, care deruleaz bucla superioar a sifonului carotidian
i deplaseaz superior artera cerebral anterioar.
224
225
Regiunea cervical. Radiografiile de fa se fac n incidena anteroposterioar, cu raza central nclinat caudocranial cu 15.
Radiografia permite studiul apofizelor unciforme. Acestea formeaz, cu
unghiul extern al corpului verterbral supraiacent, articulaia uncovertebral
sediu frecvent al artrozelor. Aceast inciden nu permite vizualizarea vertebrelor Ct i C2, din cauza suprapunerii imaginii mandibulei i occiputului.
Radiografia de profil este incidena cea mai util, pentru c d o imagine
de ansamblu a regiunii.
Unghiurile antero-inferioare ale corpilor vertebrali, efilate, nu trebuie luate
drept osteofite. Spaiile intervertebrale i interliniile articulare posterioare au
o orientare invers.
Incidena 3/4 este indispensabil pentru investigarea gurilor de conjugare.
Balamaua craniovertebral (fig. 63), format din 3 oase occipital, atlas
i axis , necesit examene speciale n poziia de fa: incidena transbucal
i tomografia n plan frontal. n aceste incidene se recunosc: masele laterale
ale atlasului, apofiza odontoid implantat pe corpul axisului i articulaiile
occipitoatloidiene i atloidoaxoidiene.
Linia bimastoidian (Fischgold i Metzger) atinge vrful apofizei odontoide i ncrucieaz mijlocul articulaiilor occipitoatloidiene.
De profil, balamaua craniocerebral poate fi studiat pe incidena obinuit a coloanei cervicale de profil.
Trebuie cunoscute trei repere importante:
distana arc anterior al atlasului apofiza odontoid, care este mai
mic de 2 mm la adult, putnd atinge 45 mm la copil;
unghiul bazai Boogard, format de linia care pleac de la nasion spre
centrul eii turceti i de linia ce pleac din centrul eii la basion, care, n mod
normal, este de 120145;
linia Chamberlain.
226
La nou-nscut corpul vertebral este ovalar cu ancoe anterioar i poserioar datorate amprentei canalului vascular (fanta Hahn). Arcul posterior
este separat de corp printr-un spaiu clar, ocupat de cartilajul de osificare.
Spaiile intervertebrale snt foarte nalte.
La 4 ani corpul vertebral capt forma dreptunghiular.
Spre vrsta de 5 ani, apare la unghiurile corpului vertebral aspectul. de
treapt, datorit transparenei listelului marginal cartilaginos.
Spre vrsta de 78 ani listelul cartilaginos ncepe s se calcifieze, transformnd u-se pe la 12 ani n listei osos, care nu este nc sudat la corpul
vertebral.
15
227
Examenul radiografie simplu se face ori de cte ori se bnuiete o compresiune vertebromeduilar. Regiunea de radiografiat se alege n funcie de limita
superioar a tulburrilor reflectivitaii i sensibilitii i de deformrile locale,
cnd acestea exist.
Examenul standard n poziiile fundamentale (fa i profil) trebuie completat, dup necesiti, cu incidene speciale sau cu examene n diferite poziii
fiziologice i funcionale.
Seciunile tomografice n plan frontal sau sagital pot decela leziuni mascate pe radiografiile standard (zone de liz osoas sau calcifieri intrarahidiene).
Semiologia radiologic n compresiunile medulare
A r s e n i O, S i m i o n e s c u
Ed. medical, Bucureti, 1968.
228
M. Patologia
vertebromedular
neurochirurgical,
1. Atrofia pediculilor (fig. 64). Pot aprea atrofiai pediculii unei ver
tebre sau a unui numr mai mare de vertebre, n funcie de ntinderea proce
sului compresiv. Nu rareori poate li interesat un singur pedicul sau doi pediculi adiaceni, aa cum ntlnim
n neurinoamele n bisac."
n mod normal, marginea
intern a pediculilor din regiunea
cervical i toracal superioar
este convex spre l i n i a median
sau rectilinie.
n prezena unui proces expansiv
mtramedular,
aceast
margine devine concav spre linia
median sau rectilinie. n a-celai
timp, grosimea pediculilor se
reduce fa de aceea a pediculilor
neinteresai supra- i subiaceni.
Trebuie inut seama, n aprecierea modificrilor suferite de
pediculi, de posibilitatea absenei
congenitale a unui pedicul, de
corectitudinea poziiei n care s-a
efectuat radiografia i de e-ventualele
modificri de static. Torsionrile
vertebrale pot da false imagini de
pediculi ngustai.
2. Mrirea distanei interpediculare, care reprezint semnul
radiologie cel mai important, se
apreciaz pe radiografia de fa.
Fig. 64. Tumoare medular: erodare a pediculimrirea distanei interpedicuElsberg i Dyke au ntocmit un lor vertebrei L2 cu lare
(->).
grafic al distanelor interpe-dicmlare
normale, n diferitele regiuni ale coloanei, innd cont de vrst i sex.
Mririle mici (sub 2 mm) ale acestei distane nu trebuie luate n
considerare, ca i mririle acestor distane pe un segment mai lung al
coloanei.
3. Atrofia feelor posterioare ale corpurilor vertebrale se remarc numai
pe radiografiile de profil. Seciunile tomografice n plan frontal pot evidenia
atrofii mai discrete, mascate pe radiografia standard.
Pentru neurinoamele n bisac", lrgirea gurilor de conjugare este semnul patognomonic.
229
Tumorile vertebrale
Chiar atunci cnd localizarea multipl intereseaz dou sau mai multe
vertebre vecine, spaiile discale rmn nemodificate.
Liza osoas la nivelul pediculilor ofer pe radiografia de fa un aspect
de vertebr oarb", datorit absenei imaginilor pediculare.
Metastazele osteoplastice condenseaz spongioasa unei pri sau a ntregului corp vertebral, realiznd aspectul de vertebr de filde". n formele
mixte se pun n eviden zone de liz i zone hiperostotice, separate sau intricate (vezi fig. 65).
H e r n i a de d i s c
Metoda cea mai utilizat i care d cele mai bune rezultate este mielografia gazoas, efectuat pe cale suboccipital. Bolnavul este culcat n decubit
lateral, cu capul situat mai jos dect picioarele, pe o mas radiologic basculat la 2530. Lichidul cefalorahidian din spaiile subarahnoidiene ale mduvei es te nlocuit cu aer, pn la pneumatizarea complet a acestor spaii.
Se fac apoi radiografii i, mai ales, tomografii n incidena de profil.
231
232
Radiculografia se
Aspectele radiologice
SCINTIGRAFIA CEREBRALA
Scintigrafia cerebrala (gammaencefalografia) este o metod de investigaie
ce const n detectarea i nscrierea grafic a radiaiilor emise de izotopi
radioactivi administrai per os sau parenteral, ce ajung n circulaia cerebral;
ea reprezint astfel o ciroulografie cerebral.
n mod normal, substanele marcate cu izotopi nu trec bariera hematoencefalic sau o strbat n cantitate foarte mic. In leziuni cerebrale, datorit
afectrii permeabilitii vasculare i n general a barierei hematoencefalice, la
acest nivel se realizeaz o concentraie ridicat a substanei marcate; aceasta
se evideniaz scintigrafie sub forma unei zone cu radioactivitate crescut
(zon cald") ce contrasteaz cu aspectul normal din jur.
Substanele radioactive utilizate pentru scintigrafia cerebral trebuie, n
general, s ndeplineasc urmtoarele condiii: s aib un timp de njumtire
ct mai scurt, s nu se acumuleze prea mult n nveliurile cutiei craniene,
(muchi, oase i piele), s fie eliminate rapid din organism i s aib o energie
de radiaie suficient pentru deteatare. Dup radiaia emis, aceste substane se
mpart n dou categorii: emitori gamma i emitori de pozitroni. n tehnica
uzual snt folosii emitori de radiaii gamma, deoarece detectarea radiaiilor
acestora se face cu aparatura folosit n explorarea altor organe. Din acest
grup cei mai folosii snt: serumalbumina marcat cu 131mIod (RISA), chelatul de
acid dietil-triamino-pentacetic marcat cu n3mIndiu i pertechnetatul marcat cu
99m
Techneium.
Aparatele utilizate pentru scintigrafie se compun din dou pri eseniale:
sistemul de detecie, care culege informaia din fiecare punct al organului explorat, i un sistem de prelucrare i nscriere grafic a informaiei. n funcie
de dispozitivul de detecie,, aparatele se grupeaz n dou categorii:
scintigraf cu detector mobil, ce utilizeaz un contor de scintilaie,
care, prin intermediul unui dispozitiv automatizat (scanning), parcurge ntreaga suprafa de investigat n rnduri orizontale succesive, al cror interval
235
A incid ena l at era l; 1 sinusul longitudin al superio r, v asele diploi ce i me ningi ene1 masivul^ facial; 3 sinusul cavernos i aria hipofizar; 4 cisterna Herofil; 5 musculatura cetei; B incidena antero-posterioar: 1 sinusul longitudinal superior- 2 vasele
diploice i meningiene; 3 muchiul temporal; 4 vasele mediane incluztnd arterele cerebrale anterioare; 5 stnca temporalului.
poate fi dinainte reglat. nscrierea se face fie mecanic, cu ajutorul unui ciocnel care nscrie pe hrtie un semn la fiecare impuls, fie fotografic, prin intermediul unui emitor de fascicul luminos, care marcheaz pe un film radiografie impulsurile. Densitatea semnelor de marcaj indic zonele de radioactivitate crescut;
scintigraf cu detector stabil (gamma-camer), care realizeaz, prin
intermediul unui dispozitiv electronic complicat, o nregistrare de ansamblu a
ntregii suprafee investigate. Permite s se examineze, concomitent, toate
punctele organului explorat i, prin repetare succesiv, obinerea unei informri n timp a zonei examinate. Informaia se nscrie fotoscintigrafic pe filme
sau hrtie special.
Pentru a evita aglomerarea substanelor radioactive, n glanda tiroid,
glandele salivare i alte viscere, cu 23 zile nainte de nregistrare se face o
pregtire a bolnavului fie cu perclorat de K 3X0,20 g/zi, fie cu IIIxX picturi dintr-o soluie Lugol- Pregtirea este necesar mai ales n cazul utilizrii
ca trasori a Tc99m sau a serumalbuminei umane I131m. n cazul utilizrii substanei
marcate cu In131m, pregtirea prealabil nu este necesar, ntruct acesta, avnd un
timp de njumtire scurt (T'/2 = l,7 ore), nu este captat electiv n anumite
organe.
Scintigrafia cerebral normal evideniaz zone variate de concentraie
radioactiv, determinate de acumularea diferit a trasorului n diversele esuturi explorate; zonele fiziologice corespund n special maselor musculare, sistemului arteriovenos (bazai i convexitar) i masivului osos; ele trebuie cunoscute pentru a evita erorile de interpretare. n incidenele antero-posterioar i
lateral (fig. 69), emisferele cerebrale apar sub form de zone lipsite aproape
total de radioactivitate; ele snt nconjurate n partea superioar de o band
hiperradioactiv ce corespunde vaselor diploice, arterelor meningiene i sinusului longitudinal; n partea inferioar apare o zon masiv de concentraie
crescut, care corespunde sinusului cavernos, vaselor stncii temporalului, muchiului temporal i masivului facial. Este indicat a se marca cteva repere anatomice (nasion, vertex, protuberanta occipital), pentru a putea fixa pe scintigrafie conturul capului examinat, oferind astfel posibilitatea reperrii topografice fidele a diverselor zone cu aspect patologic.
Scintigrafia cerebral este folosit pentru evidenierea leziunilor cerebrale
locale, n special a proceselor expansive intracraniene. Eficiena ei crescut n
localizarea ct mai fidel a acestor procese i-a atestat valoarea practic, iar
lipsa de periculozitate i-a determinat aplicativitatea larg n patologia creierului, alturi de examenul radiologie simplu i EEG.
Tumorile cerebrale' apar pe scintigram sub forma unor zone de radioactivitate crescut (zone calde"), n comparaie cu esutul normal din jur.
1
237
238