Sunteți pe pagina 1din 234

Omagiu profesorilor Clinicii de

neurologie a Spitalului Colentina"


GH. MARINESCU
N. IONESCU-SISESTI

Cuvnt nainte
Apariia crii intitulate Diagnostic neurologic" a fost determinat de
o serie de considerente dintre care reinem, mai ales, creterea numrului de
afeciuni neurologice cu care snt confruntai medicii practicieni, indiferent de
specialitatea lor , precum i de faptul c manifestrile neurologice apar
frecvent n patologia de grani", care ctig o importan din ce n ce
mai mare. Am cutat s prezentm ntr-o form accesibil orientarea actual n diagnosticul semiologic i topografic al sistemului nervos.
Diagnosticul neurologic clinic ajunge la o precizie pe care alte specialiti o ralizeaz mai rar. Reflectare, n mare parte, a cunoaterii organizrii
sistemului nervos, aa cum au stabilit-o generaii de anatomiti i fiziologi,
diagnosticul neurologic presupune nelegerea unor date de structur i funcie
i o tehnic precis de examinare. Dar, inhibai de abundena informaiilor
actuale asupra sistemului nervos, de mulimea semnelor i metodelor de examinare, muli practicieni efectueaz un examen neurologic formal sau chiar
l omit i nsui specialistul se rezum, uneori, la un examen de rutin.
Unul din scopurile lucrrii noastre a fost de a reconsiderarea valrilor
diverselor simptome, de a alege dintre ele pe cele ntr-adevr revelatoare
pentru depistarea anumitor leziuni i de a schia datele eseniale nelegerii lor.
Prin scheme i scurte descrieri am cutat s prezentm organizarea sistemului
nervos ntr-o form care s permit nespecialistului o nelegere ct mai
rapid, iar specialistul neurolog s gseasc indicaiile orientrilor actuale.
n prima parte am subliniat importana anamnezei i a examenului clinic, care vor rmne, credem, i n viitor eseniale, indiferent de gradul n
care tehnica va completa i perfeciona acest prim contact cu bolnavul; n
acelai timp am considerat necesar s acordm o extindere relativ important i prezentrii metodelor paraclinice de examinare studiul lichidului
cefalorahidian, electrodiagnosticul, neuroradiologia, examenul cu izotopi, biop-

sia muscular, testele psihometrice etc. , conturndu-le indicaiile, contraindkaiile si, mai ales, valoarea informaiilor aduse.
Modul n care are loc trecerea de la simptom la sindrom este expus n
partea a doua a lucrrii, care contureaz sindroamele majore neurologice.
Diagnosticul topografic constituie nc pentru muli un domeniu n care
nu ndrznesc s se aventureze dect rareori si cu excesiva precauie. Sntem
convini i n lucrare am fcut eforturi s demonstrm aceasta c
diagnosticul topografic neurologic este abordabil pentru orice medic, indiferent de specialitatea sa, cu un minimum de cunotine de anatomie fi fiziologie. Diagnosticul semiologic i'tipografic se completeaz cu datele fundamentale ale unui diagnostic etiologic, schiat n ultimele capitole ale lucrrii.
De un real folos n redactarea crii Diagnostic neurologic" s-a dovedit
ajutorul pe care l-am primit din partea colectivului Clinicii de neurologie de
la Spitalul Colentina", lucrarea prezent fiind, n parte, expresia experienei
acestui colectiv. Unii au participat direct la redactare, fiind menionai, la
capitolele respective; alii ne-au sprijinit n redactarea general a lucrrii
dr. Irina Dumitrescu sau n efectuarea iconografiei Ileana Su-lescu
i Irina Sofronescu.
Necesitatea de a prezenta, ntr-un singur volum, metodele i cile diagnosticului semiologic i topografic neurologic, a atras dup sine o serie de
dificulti i imperfeciuni, de care sntem deplin contieni. Ateptm observaii i sugestii de la medicul practician cruia i se adreseaz, n primul rin,
aceast lucrare i care va putea s aprecieze dac efortul nostru a fost util.
I. Cinc i A. Mare

T A B L A DE M A T E R I I

Pag.

I. Examenul neurologic clinic


Anamnez .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Examenul general al bolnavului ....................................
Examenul neurologic obiectiv..........................................
Examenul psihic ................................................ ................
Testele psihologice (psihometrice) n neurologie...............
II.

12
17
35
104
105

Examene paraclinice
113
125
144
178
235
244

Examenul lichidului cefalorahidian .


Electrodiagnosticul neuromuscular .
Investigaii electrofiziologice cerebrale .
Examenul radiologie n neurologie .
ScintigraTia cerebral .
.
.
.
.
Biopsia muscular ...................................................
III. Marile sindroame neurologice

Sindromul de neuron motor periferic . . .

258

Sindromul de neuron motor central . . .

298
Pag.

Sindromul cerebelos
. ...........................................................................
Sindroame extrapiramidale .
.
.
.
.
.
.
.
Sindroame senzitive .................................................................................
Nervii cranieni .
.
. .
.
. .
.
.
.
Sindromul de hipertensiune intracranian
. .
.
.
.
Afazia, apraxia, agnozia .
.
.
.
.
.
.
Epilepsia
.
.
.
...................................................................
Comele
.
.
............................................................................

IV.

314
324
334
398
458
472
492
533

Elemente de diagnostic topografic


Mduva spinrii .................................................................................
Trunchiul cerebral .
.
.............................................................
Hipotalamusul.......................................................................................
Talamusul ..............................................................................................
Lobul occipital......................................................................................
Lobul parietal....................................................................................
Lobul temporal ....................................................................................
Lobul frontal.....................................................................................
Elemente de diagnostic topografic n funcie de distribuia arterelor
cerebrale ............................................................................................

552
561
582
588
595
598
601
604
607

Au colaborat la urmtoarele capitole:


Conf. dr. I. STAMATOIU

- Electrodiagnostioul neuromuscular

- Comele
Dr. R. BULANDRA
Dr. AL. COLEA
Dr. O. GEORGESCU
Dr. C. POPA
Dr. BEATRICE POPESCU
Dr. SOLANGE SAFIRESCU
Dr. A. ERBANESCU
Dr, SANDA VILCIU

Sindromul de hipertensiune imtraonanian


Ataia apraxia, agnozia
- Scintigrafia cerebral
- Examenul radiologie n neurologie
- Nevralgiile spinale
- Electroencefalograma
- Testele psihologice n neurologie
- Cefaleea; migrena
- Biopsia muscular

EXAMENUL NEUROLOGIC CLINIC

Examenul neurologic este considerat, pe bun dreptate, ca fiind esenial


deosebit de cel al altor organe. Fr ndoial c examenul neurologic obiectiv" presupune tehnici speciale, ns aceste tehnici pot s fie nsuite ou relativ uurin. Mulumit eforturilor generaiilor de clinicieni ce ne-au precedat, ele au o simplitate i o preoizie care nu se ntlnesc n acest grad,
poate, n nici o alt specialitate. Aceasta face ca greelile de diagnostic s
fie datorite mai degrab examinrii incomplete dect dificultilor legate de
tehnicile neurologice.
Un examen neurologic obiectiv, chiar complet, nu duce, de cele mai multe
ori, dect la diagnosticul de sindrom, de localizare a leziunii la un anumit
nivel al sistemului nervos. Diagnosticul de boal, cel care permite tratamentul potrivit, nu este posibil deseori, dect n msura n care se obine o anamnez corect sau se efectueaz examene complementare.
Att n anamnez, ct i n examenul obiectiv al bolnavului trebuie s
nu se omit nici un factor, chiar dac el nu apare esenial pentru examinator. Mai mult dect n alte domenii ale medicinei, exist n neurologie tentaia de a se pune diagnosticul la prima vedere. Coreea sau boala Parkinson,
hemiplegia n contractur, miopatia nu snt dect unele din cazurile care pot
s fie relativ uor diagnosticate de la primul contact cu bolnavul, chiar de
nceptori. ns, lund, de exemplu, cazul bolnavului cu hemiplegie, este imposibil de spus, fr un examen complet, dac hemiplegia este pe fond vascular
sau dac este vorba de o tumoare, o boal infecioas sau degenerativ; dac
nu apare ca o complicaie a altor boli, cum ar fi o stenoz mitral, un neoplasm pulmonar; dac este n curs de agravare sau de ameliorare i modul
cum a reacionat la diverse terapeutici.
Leziunea unei poriuni a sistemului nervos produce simptome care in
att de structura lezat, ct i de participarea unor structuri aflate la distan
n sistemul nervos.
O prim categorie de simptome neurologice snt de deficit, prin pierderea
funciei poriunii lezate: secionarea unui nerv motor va produce paralizia
9

muchilor pe care acel nerv i inerveaz; leziunea circumvoluiei frontal ascendente va produce hemiplegie.
n afar de simptomele de deficit, leziunea sistemului nervos d i fenomene de eliberare. Sistemul nervos este organizat n diverse niveluri de integrare, aceeai funcie fiind reprezentat la mai multe niveluri, cele superioare subordonndu-le pe cele inferioare. Leziunea modific aceast ierarhizare, astfel nct nivelurile inferioare snt eliberate. De exemplu, leziunea
circumvoluiei frontale ascendente, pe lng hemiplegie simptom de deficit ,
prin eliberarea unor neuroni din mduv, va produce modificri de tonus
muscular i de reflexe osteotendinoase. Simptomele de eliberare apar obinuit
la un interval de timp de la instalarea leziunii.
Alte simptome snt produse prin fenomene de iritaie sau de excitaie:
durere, prin compresiunea unui nerv; convulsii localizate, la excitarea circumvoluiei frontale ascendente. O parte din fenomenele pe care le considerm
simptome de excitaie n stadiul actual al cunotinelor noastre ar putea
s fie datorite nlturrii unei inhibiii existente n sitemul nervos normal i
astfel s fie mai apropiate de simptomele de eliberare.
Pe lng cunoaterea acestor trei categorii de simptome de deficit, de
eliberare i de excitaie , clinicianul trebuie s in seama i de fenomene
care, obinuit, snt etichetate ca simptome de oc, simptome care variaz n
timp. Imediat ce se instaleaz o leziune pot aprea fenomene la distan de
locul leziunii, a cror intensitate variaz cu o serie de factori, cea mai importani fiind nivelul leziunii i bruscheea instalrii; structurile influenate astfel la distan i pierd funcia att timp ct persista ocul". Astfel, leziunea
circumvoluiei frontale ascendente d o inhibiie a neuronilor piramidali, care
se transmite, pe calea fasciculului corticospinal, pn la neuronii motori din
coarnele anterioare ale mduvei, producnd hipotonie muscular i diminuare
a reflexelor osteotendinoase; secionarea transversal a mduvei va determina,
imediat, pierderea tuturor reflexelor ce in de segmentul sublezional. Toate
aceste simptome snt ns tranzitorii (de unde i noiunea de localizare cronogen"), ocul disprnd treptat i paralel modificndu-se toate simptomele
funcionale ce in de acesta.
n examinarea neurologic este important att pentru rapiditatea examinrii, ct i pentru a nu se omite o manevr important s se urmeze,
pe ct posibil, totdeauna aceeai schem de examinare. Fiecare schem are avantaje i dezavantaje, ns, aa cum este de ateptat, diferenele ntre diverse scheme snt mai mult formale, predominant asupra ordinii n care snt examinate
diversele funcii ale sistemului nervos. Vom prezenta o schem care ni s-a
prut adecvat celor mai multor cazuri ntlnite n practic. Schema poate
s fie redus la examinarea orientativ, folosindu-se pentru fiecare capitol
numai cteva teste care arat prezena sau lipsa unor tulburri, i numai n
cazul cnd exist suspiciunea sau evidenierea unor simptome patologice se
impune un examen mai complex ; nici un capitol ns nu poate s fie omis
fr riscul de diagnostic eronat. Desigur c n cazul unui bolnav aflat n
stare grav, unele examene vor fi amnate: nu se va face astfel examinarea
mersului n caz de accident vascular recent; de asemenea, se va ine seama
i la examenele paraclinice nu numai de necesitatea lor, ci i de riscul pe care
l reprezint pentru bolnav; nu se va practica, de exemplu, examenul lichi10

clului cefalorahidian n caz de tumoare cerebral cu hipertensiune intracranian.


Examinarea unui bolnav aflat n stare de com, situaie cu care practicianul este frecvent confruntat n patologia neurologic, prezint o serie de
particulariti, astfel c va fi prezentat separat (vezi capitolul Comele").

Schema examenului neurologic


Date n legtur cu identitatea bolnavului, ocupaia etc. la fel ca pentru
orice foaie de observaie.
I. Anamnez
1. Motivele care l aduc pe bolnav la medic
2. Istoricul bolii
3. Antecedente eredocolaterale
4. Antecedente personale
II. Examenul general al bolnavului
III. Examenul neurologic clinic
1. Atitudinea, inspecia general, micri involuntare
2. Semne meningiene
3. Staiunea
4. Mersul
5. Examenul motilitii active i al forei segmentare
6. Examenul tonusului muscular
7. Examenul reflexelor
8. Examenul sensibilitii
9. Probe cerebeloase
10. Tulburri trofice
11. Tulburri sfincteriene i genezice
12. Examenul nervilor cranieni
13. Examenul unei afazii
14. Examenul praxiikvr i al gnoziilor, n cazul cnd examinrile
precedente sugereaz tulburri de tipul apraxiilor i al agnoziilor
IV. Examenul psihic
V. Teste psihologice numai n unele cazuri, fr s fac parte din exa
menul neurologic de rutin
VI. Examene paraclinice. Dintre aceste examene se vor efectua numai
acelea care, n urma examinrilor precedente, apar ca fiind necesare precizrii
diagnosticului sau a conduitei terapeutice; examenul fundului de ochi rmne
ns obligatoriu pentru examenul neurologic
1. Examenul lichidului cefalorahidian
2. Electrodiagnosticul neuromuscular
3. Investigaii electrofiziologice cerebrale: electroencefalograma, electro:orticografia, stereoelectroencefalografia, ecoencefalografia, reoencefalografia
4. Examenul radiologie simplu i cu metode de contrast al craniului i
coloanei vertebrale; arteriografia cerebral
5. Scintigrafia cerebral
6. Examenul biopsie muscular
11

ANAMNEZ
1. MOTIVELE CARE ADUC PE BOLNAV LA MEDIC

n cazul unui bolnav, care se presupune c sufer de o afeciune a sistemului nervos, se va ncepe examinarea ca n orice foaie de observaie prin
notarea simptomelor care aduc bolnavul la medic. Acestea se vor nscrie pe
ct posibil n limbaj neurologic, cutndu-se totdeauna precizarea noiunilor
afirmate de bolnav. Un bolnav poate s ameeasc" i atunci cnd are un
vertij provocat de o leziune vestibular i n aura unei crize comiiale i
atunci cnd sufer de agorafobie; altul poate s susin c prezint amoreli"
att n cazul unor parestezii, ct i al unor deficite motorii. Un bun obicei
clinic, care se aplic i pentru foaia de observaie neurologic, este de a nu
se trece diagnosticul oa motiv de solicitare a examenului neurologic. Astfel
au va aprea printre aceste motive tumoarea cerebral", ci unele simptome,
ca cefalee, vrsturi; nu scleroz n plci, ci deficit motor, tremurturi etc.
2. ISTORICUL BOLII

Istoricul bolii reprezint, probabil, cea mai dificil parte a examenului


neurologic. O examinare neurologic obiectiv corect este mult mai uor
nsuit dect efectuarea unei bune anamneze. Factorul subiectiv, legat de
modul cum un bolnav i prezint suferina, de tendina de a lega unele
simptome de factori externi, este la fel de important ca cel care ine de
medicul care ascult. Bolnavul trebuie lsat s-i povesteasc boala, ns este
cu totul improbabil ca succesiunea n timp, importana i definirea simptomelor sa fie corect interpretate de el. Intervenia medicului este necesar, ns
el trebuie s evite s sugereze unele simptome bolnavului sau s-1 fac s
12

neglijeze pe altele. La fel de important este pentru medic sa in seama c i


bolnavul poate s-i sugereze unele legturi inexacte ntre simptome sau, mai
rar, c bolnavul poate s-i prezinte voit un istoric fals.
Anamnez crizelor comiiale este ngreuiat de amnezia total n ceea ce
privete criza i de tulburrile de memorie postcritice. i n alte cazuri, ca n
demenele presenile, la vascularii n vrst, n tumorile temporale, n sindromul Korsakov, exist tulburri de memorie, care fac, uneori, imposibil anamnez corect. Ca i la copii i la bolnavii comatoi, n toate aceste cazuri
se va recurge la membrii familiei sau la persoanele care cunosc pe bolnav,
pentru a se completa anamnez.
Dirijarea corect a anamnezei presupune cunotine de neurologie i
oarecare orientare spre un diagnostic, sugerat att de motivele internrii,
ct i de inspecia bolnavului, inspecie care trebuie s nceap din primul
moment.
Data i modul de instalare a simptomatologiei snt eseniale n istoric.
Astfel, precizarea c hemiplegia s-a instalat brusc cu cefalee, vrsturi i com
rapid sau, din contr, lent, fr pierderea cunotinei este poate mai important pentru stabilirea diagnosticului de hemoragie sau de ramolisment cerebral, pentru prognostic i pentru conduita terapeutic, dect tot examenul
obiectiv neurologic.
Este necesar, de asemenea, urmrirea n timp a simptomelor. O evoluie
n puseuri a unei simptomatologii polimorfe, la un bolnav tnr, sugereaz
scleroza n plci; apariia brusc a unui deficit motor, urmat de ameliorare
lent, la un bolnav n vrst i tarat vascular, pune ipoteza unui accident vascular cerebral; evoluia lent-progresiv a unei simptomatologii sistematizate
poate s nsemne o boal degenerativ; o evoluie n doi timpi a unei afeciuni
vasculare cerebrale este, cteodat, revelatoare de hematom.
Tratamentele anterioare ale bolnavului, dozele i durata acestora, ca i
efectele vor fi notate amnunit, ele fiind necesare nu numai pentru orientarea
terapeuticii viitoare, ci i pentru precizarea, uneori, a diagnosticului neurologic. Proba terapeutic" poate, cteodat, s fie decisiv pentru diagnostic;
alteori, tabloul bolii este modificat de tratament, unele simptome disprnd i
aprnd altele noi, produse uneori de medicaia nsi.
Cnd legtura cauzal ntre dou afeciuni pare evident, se poate nscrie
tot n istoricul bolii afeciunea care a provocat complicaia neurologic. O
boal eruptiv la un copil, urmat la 12 sptmni de fenomene emcefalitice,
reprezint o singur afeciune; la fel paraplegia n cursul unei tuberculoze
vertebrale sau hemiplegia la un bolnav cu stenoz mitral. Exist, fr ndoiala, totui, posibilitatea unei simple coincidene ntre dou afeciuni sau ca o
boal general sau un traumatism s evidenieze o afeciune cerebral preexistent. Din aceste motive poate c este mai prudent s nu se fac o legtur
cauzal bazat numai pe simpla coinciden a dou afeciuni, una dintre ele
urmnd s fie trecut la antecedente. Cu ct bolnavul este mai n vrst, cu
att posibilitatea ca dou afeciuni deosebite s fie ntlnite la acelai caz este
mai frecvent i probabilitatea legturii cauz-efect ntre aceste dou boli
scade.
13

3. ANTECEDENTE EREDOCOLATERALE

Posibilitatea transmiterii unor caractere patologice descendenilor este


ntlnit ntr-un numr relativ important de afeciuni neurologice.
ntr-o prim categorie de cazuri este vorba de boli la care interesarea
sistemului nervos s-a petrecut n cursul vieii intrauterine, prin aciunea unor
factori nocivi din mediul extern sau a unor boli ale mamei, fr o alterare
a mesajului genetic.
Sifilisul congenital este datorit infectrii ftului de la mam n ultimele
luni de sarcin.
Alte boli ale mamei vor afecta ftul prin opriri n dezvoltarea sistemului
nervos i malformaii, variind cu natura agentului nociv i, mai ou seam, cu
perioada n care acest agent i exercit aciunea, predominnd asupra organului care n acel moment se afl n etapa cea mai activ a dezvoltrii. Astfel,
ambriopatia rubeolic apare aproape n toate cazurile cnd mama a contractat
rubeola n primele dou luni de sarcin, frecvena scznd la 1/2 sau chiar
1/5 din luna a III-a. In embriopatia toxoplasmotic, afeciunea este de obicei
inaparent la mam, ns prezena parazitului la ft i condiioneaz acestuia
importante modificri patologice n sistemul nervos.
Dintre multiplii factori nocivi care i exercit aciunea n perioada de
gestaie i pot s aib aciune asupra sistemului nervos al ftului, se ntlnesc
mai frecvent urmtorii:
radiaiile ionizante, cu efectul cel mai grav cnd i exercit aciunea
n sptrnnile a 3-a a 6-a de sarcin: iradierea pelvisului mamei cu raze
Rb'ntgen n prima jumtate a perioadei de sarcin poate s provoace microcefalie, oligofrenie;
traumatismele mamei, incompatibilitate sanguin (factorul Rh), di
verse sindroame careniale, diabetul, tulburri n circulaia placentar.
Cnd se bnuiete aciunea unor astfel de factori nocivi, ntlnii n patologia neurologic a copilului mai frecvent dect n cea a adultului, se va
face i anamnez mamei.
A doua categorie este cea a bolilor eredofamiliale, la care transmiterea
se face probabil prin alterarea mesajului genetic. Dup Refsum, 35% din
populaie sufer de tulburri neurologice transmise genetic. Aceste boli se pot
transmite fie sub aceeai form la descendeni, fie sub forme diferite (ereditate
sterotipic). Din aceste motive se va nota i dac la prini sau rude apropiate
bolnavului au aprut boli identice sau numai parial asemntoare. Consangvinitatea mrind posibilitatea transmiterii unor caractere patologice, aceasta va
trebui, de asemenea, s fie luat n consideraie. Vrsta mamei poate s
reprezinte un factor important n apariia unor tulburri cromozomiale:, la
femei peste 45 de ani, riscul naterii unui copil mongoloid este de 1:40, n
timp ce riscul global este de 1350 1:600 de nscui vii.
Legate de anomaliile cromozomiale snt mai cunoscute urmtoarele afeciuni ale sistemului nervos:
mongolismul sau sindromul Down, cu cele 4 tipuri de anomalii cromo
zomiale: a) 47 de cromozomi cu trizomie 21; b) 46 de cromozomi, trizomie
21, translocaie a unui cromozom din grupul 1315 sau 2122 la 21; c) ti
puri mozaicate; d) asocierea rar cu sindromul Klinefelter;
14

sindromul Klinefelter, care apare la brbai cu anomalii ale cromozo


milor sexuali i, de obicei, cu un numr de 47 de cromozomi;
sindromul Turner, de obicei cu lipsa cromatinei sexuale feminine nor
male i cu un singur cromozom X la femei;
triploidia XXX;
trizomia autozomal 1315;
trizomia autozomal 1718.
Dintre bolile eredofamiliale ale sistemului nervos transmise genetic, ns
la care nu se cunosc anomalii cromozomiale, snt ntlnite mai des eredoataxiile, coreea cronic, distrofiile musculare progresive.
Tot n legtur cu antecedentele eredocolaterale, se vor nota afeciuni mai
des ntlnite n unele familii, dei nu se cunoate modul de transmitere: epilepsia se ntlnete mai des la descendenii epilepticilor, dect n restul populaiei;
exist familii n care bolile vasculare i hipertensiunea arterial snt frecvente etc.
Este probabil ca n unele cazuri diferenierea n boli ereditare i neereditare s fie artificial, existnd, fr ndoial, posibilitatea de transmitere nu
a unui caracter ereditar, ci a unei susceptibiliti condiionate genetic pentru
unele boli exogene.
4. ANTECEDENTE PERSONALE

Antecedentele personale fiziologice la femei (ciclul menstrual, sarcinile,


perioadele de alptare, climacteriul) i la copil (condiiile n care a decurs
sarcina i travaliul, dezvoltarea motorie, cu notarea perioadelor cnd a ridicat
capul, a stat n ezut, a nceput s mearg, s vorbeasc etc.) pot s aduc
unele precizri n privina etiologici i patogeniei afeciunii neurologice.
Sarcina care decurge n condiii normale poate totui s fie revelatoare
pentru o tumoare medular sau cerebral, deoarece imbibiia cu ap a esuturilor din timpul sarcinii accentueaz fenomenele de compresiune. Cel mai
frecvent, dintre tumorile sistemului nervos, se agraveaz i progreseaz n
timpul sarcinii (pentru ca dup natere s existe posibilitatea unei retrocedri
pariale) simptomatologia meningioamelor, neurinoamelor, angioamelor, adenoamelor hipofizare i craniofaringiomului. Travaliul i sarcina, dup unii
autori, ar constitui un factor agravant pentru leuconevraxite, unele cazuri de
apilepsie, anevrisme congenitale ale poligonului Willis, porfirie.
Accidentele neurologice legate de sarcin snt multiple: unele dintre ele
snt complicaii propriu-zise ale sarcinii, ca eclampsa, tromboflebita cerebral
puerperal, leziunile plexului lombosacrat provocate de capul fetal sau de
forceps; n altele, sarcina poate constitui numai unul din factorii etiologici,
ca n hernia de disc, polinevritele careniale, tetania, coreea gravidic.
Pentru copil, un travaliu prelungit, manevrele obstetricale intempestive
pot fi productoare de encefalopatii infantile, paralizii de plex brahial sau
s constituie leziunea iniial ce va duce, uneori dup muli ani, la apariia
crizelor de epilepsie.
Antecedente personale patologice. Se vor nota toate bolile care au
precedat imediat afeciunea neurologic, chiar dac aceste boli par s nu prezinte o gravitate deosebit. O simpl stare gripal" ce preced o paralizie
15

poate s nsemne, dup cazuri, fie prima faz a unei poliomielite, fie o encefalit gripal. Nu se vor omite, de asemenea, manevrele medicale imediat anterioare: vaccino- i seroterapia pot s produc la intervale de zile, n unele
cazuri, accidente grave att n sistemul nervos central, ct i n cel periferic;
injeciile intrafesiere pot da embolii cu rsunet n sectorul mduvei i al cozii
de cal; accidentele alergice i toxice medicamentoase pot afecta orice etaj al
sistemului nervos.
n funcie de vrsta bolnavului i de tabloul clinic neurologic, unele
afeciuni din antecedente nu vor fi consemnate. Astfel, pentru un bolnav n
vrst cu ateroscleroz cerebral nu are nici o semnificaie faptul c a prezentat rujeol n copilrie, n timp ce la un copil cu sindrom encefalitic, cunoaterea datei cnd a prezentat rujeola este esenial n confirmarea sau infirmarea diagnosticului de encefalit rujeolic.
Bolile infecioase mai grave, ca febra tifoid sau tifosul exantematic, insuficiena hepatic, afeciunile vasculare sau cardiace vor fi totdeauna notate,
accidente neurologice legate de ele putnd s se produc nu rareori la intervale
de muli ani.
Anamnez n privina sifilisului att a evoluiei, ct i a tratamentelor
urmate trebuie s fie ct mai precis. Deseori bolnavii au tendina fie s
ascund c au suferit de sifilis, fie s considere c o boal pentru care s-au
tratat, uneori cu muli ani n urm, nu ar putea s aib vreo legtur cu
afeciunea lor neurologic. Fr ndoial c sifilisul sistemului nervos este n
scdere, att n ceea ce privete frecvena cazurilor, ct i gravitatea lor. Totui numrul nc apreciabil al formelor incipiente i al celor lent-evolutive,
ca i posibilitile terapeutice actuale impun, n toate cazurile, interogatoriul
n aceast direcie.
Traumatismele craniocerebrale i cele vertebromedulare au importan nu numai
prin leziunile sistemului nervos legate direct de traumatism, ot i prin aceea c
pot evidenia afeciuni neurologice pn atunci latente, ca de exemplu
malformaii vasculare, tumori cerebrale, boala Parkinson. In cazul traumatismelor craniocerebrale se va ntreba totdeauna bolnavul asupra perioadei ct
a durat pierderea strii de contient, dac a existat un interval liber dup
traumatism, modul cum s-a instalat simptomatologia neurologic tardiv etc.
Alcoolismul cronic poate s provoace diverse sindroame careniale, mai importante
fiind polinevritele, sindromul Korsakov; acesta poate s favorizeze unele encefalopatii sau accidente vasculare cerebrale, uneori prin intermediul ficatului.
Tabagismul este considerat ca putnd s determine nevrite optice sau acustice; prin favorizarea producerii accidentelor coronariene sau a apariiei cancerului pulmonar, el poate reprezenta un factor etiologic i n accidentele
cerebrale legate de aceste afeciuni.
Toxicele profesionale sau accidentele generatoare de leziuni ale sistemului
nervos snt foarte numeroase. Dintre ele mai frecvent plumbul, mercurul,
manganul, sulfura de carbon, oxidul de carbon, arsenicul, triortocrezilfosfatul pot produce fenomene periferice de tipul polinevritelor, ca i fenomene de
suferin a sistemului nervos central.
Antecedentele sociale cuprind factorii de munc i de via ai bolnavilor,
cu importan n unele boli profesionale ale sistemului nervos, n nevroze
i unele tulburri psihice.
16

II. EXAMENUL GENERAL AL BOLNAVULUI


Examenul bolnavului neurologic" va fi complet i n foaia de observaie
vor fi, obligatoriu, notate datele eseniale privind diversele organe, chiar
dac anamnez pare s exclud afectarea lor. Astfel, boli asociate trebuie
luate n consideraie n instituirea tratamentului pentru o afeciune neurologic: de exemplu, corticoterapia n leucoencefalite este contraindicat atunci
cnd bolnavul prezint bcal ulceroas n evoluie; unele boli neurologice
pot s fie condiionate de afeciuni generale, ca emboliile cerebrale n stenoza
mitral, suferinele radiculomedulare n afeciuni vertebrale i multe altele.
Pentru a evita unele repetri, vom prezenta mai amnunit n acest capitol
unele din implicaiile neurologice ale bolilor generale mai frecvent ntlnite
n clinic, fr ca s putem prezenta exhaustiv aceste corelaii n toat
complexitatea lor1,2. Afeciunile sistemului nervos pot, de asemenea, s se
repercuteze asupra diverselor organe; astfel, ulceraiile i hemoragiile digestive
secundare unor leziuni cerebrale, tulburrile de irigaie miocardic i perturbrile respiraiei n leziunile cerebrale snt numai unele dintre aceste aspecte.
nlimea si greutatea bolnavului pot fi modificate de unele afeciuni
diencefalohipofizare: acromegalie, gigantism, nanism, sindroame adipozogenitale etc.
Tegumentele i mucoasele pot da indicaii preioase i pentru unele boli
ale sistemului nervos. Amintim, dintre acestea, n neurofibromatoza Recklinghausen, petele brune i tumoretele subcutanate; veziculele dispuse pe teritorii
radiculare din zona zoster; adenoamele tip Pringle din scleroza tuberoas.
n epilepsia cu crize majore, cicatricele cutanate secundare rnirilor provocate
de cderea din crize au o evident importan diagnostic. n siringomielie se
pot ntlni urmele unor arsuri condiionate de perturbarea sensibilitii termice
1
2

Ai ta J. Manifestri neurologice n boli generale, Ed. medical, Bucureti, 1968.


Lucrrile Conferinei cu tema Implicaii neurologice n boli interne", Iai, 1969.

2 Diagnosticul neurologic

17

i dureroase. Modificri ale tegumentelor, ca mal perforam, escre, edeme,


piele subire i lucioas (glossy skin), modificri ale fanerelor, pot s apar
n multe din bolile sistemului nervos periferic i central (vezi Tulburrile
trofice").
Dintre tumorile cutanate, melanomul malign este cel care metastazeaz
cel mai frecvent n creier; 3590% dintre bolnavii cu melanom malign
prezint metastaze cerebrale, uneori la intervale de ani (chiar pn la 20 de
ani) de la cura radical a tumorii cutanate.
Un exemplu demonstrativ este acela al unei bolnave internate n Clinica de neurologie
din Spitalul Colentina", pentru incapaciatea de a recunoate figurile celor din jur (prosopagnozie), discret hemiparez i fenomene de hipertensiune intracranian; la intervenia
neurochirurgical s-a extirpat din regiunea temporooccipital sting un melanom malign.
Bolnava prezentase cu 8 ani nainte, la membrul inferior drept, un melanom malign, care
a fost extirpat la acea dat, fr ca s mai apar alte tumori asemntoare n anii urmtori.

n sclerodermie se pot ntlni neuropatii periferice i, uneori, compresiuni


medulare prin fibroze inflamatorii cronice.
esutul subcutanat este modificat n diferite strii de obezitate sau
caexie care nsoesc unele afeciuni diencefalohipofizare. Edemele pot s
atrag atenia asupra unor afeciuni cardiace, renale sau hepatice, care pot
s aib i un rsunet asupra sistemului nervos central. Mixedemul, revelator
de insuficien tiroidian, poate aduce explicaia patogenic a unor tulburri
pseudomiotonice. Mna suculent", descris de Marinescu, se poate ntlni n
siringomielie i n alte afeciuni neurologice.
GANGLIONII LIMFATICI

n boala Hodgkin i n limfosarcom, celulele neoplazice, care se aglomereaz n spaiile extradurale medulare i cerebrale, pot s dea semne de compresiune radiculomedulare i chiar cerebrale. Invadarea sistemului nervos se
poate face i prin spaiile peri vasculare; alteori, accidentele nervoase snt
produse prin astuparea vaselor cerebromedulare.
n leucoze, accidentele neurologice apar fie ca urmare a trombozelor
vasculare, fie a infiltraiilor nervilor i meningelor, cu extensia procesului
n spaiul perivascular, fie n urma hemoragiilor cerebrale. n toate aceste
cazuri constatarea hipertrofiei ganglionilor limfatici d prima orientare a
diagnosticului. i n alte afeciuni ale ganglionilor limfatici, dintre care
amintim neoplasmele, mononucleoza, se pot ntlni simptome de suferin
a sistemului nervos.
SISTEMUL OSTEOARTICULAR

Sistemul nervos central, nchis n cutia cranian i n canalul rahidian,


poate s sufere, n cazul bolilor osoase, att prin leziuni directe, ct i prin
suferina secundar a vaselor cerebromedulare. Aceste mecanisme intervin n
traumatismele osoase craniene i vertebrale, n fracturile din morbul Pott sau
18

metastazele vertebrale, n herniile discului intervertebral, n spondilite i


spondiloze. Mielopatia vertebral este condiionat, n mare parte, de suferina vaselor ce irig mduva, secundar compresiunii lor, mai ales n gurile
de ccnjugare. Artera vertebral, care este nchis n canalul format n apofizele
laterale ale vertebrelor cervicale, poate s fie lezat de modificri osteoarticulare, dnd fenomene de insuficien circulatorie ce se repercuteaz, cteodat,
n tot trunchiul cerebral i poate i n emisferele cerebrale. Aceste fenomene
de insuficien circulatorie tranzitorie pot s fie agravate de rotaia i hiperextensia gtului, manevre care mresc compresiunea exercitat pe arter.
Tumorile osoase benigne, ca displazia fibroas a oaselor, osteoamele,
condroamele, osteocondroamele, pot s dea fenomene de compresiune radicular i a sistemului nervos central. n hemangioamele vertebrale (prezente
la 1 din 10 indivizi) pot aprea fenomene radiculomedulare, uneori agravate
de sarcin.
Neoplasmele osoase primare (mielom, condrosarcom, osteosarcom, sarcom
Ewing etc.) sau metastazice (sn, prostat, plmn, rinichi, tiroid) pot
provoca suferina sistemului nervos fie prin compresiune direct sau vascular,
fie prin invadarea meningelui i a spaiilor perivaculare.
n boala Paget, n care afectarea vertebral se poate ntlni pn la
3/4 din cazuri i cea cranian n 1/3, pot aprea fenomene radiculare vertebrale i craniene i fenomene de hipertensiune intracranian (prin hidrocefalie
secundar, invaginaie bazilar), precum i variate sindroame hipotalamice.
Importana hiperostozei frontale interne, ntlnit cam la 1/51/4 din
femeile la climacterium, este n general supraapreciat (cefaleea, vertijul,
sindroamele depresive i, uneori, convulsiile snt simptomele care se consider
c ar putea s apar n aceste condiii).
n diverse anomalii congenitale vertebrale i craniene (de cele mai multe
ori displazii vertebromedulare i cranioencefalice), sistemul nervos este interesat concomitent cu cel osos.
n patologia nervilor periferici compresiunea osoas reprezint un factor
etiologic deosebit de important, ca de exemplu compresiunea nervului radial
n anul de torsiune al humerusului, a nervului sciatic popliteu extern n
vecintatea capului peroneului, a nervului median n tunelul carpian, a
nervului cubital la nivelul cotului, a nevului sciatic popliteu intern n spai-ul
retromaleolar, a plexului brahial inferior n caz de coast cervical i sindrom
scalenic etc. Cteodat apariia unor simptome de compresiune a nervului apar
att de tardiv, nct, fr un examen complet, diagnosticul etiologic nici nu
poate s fie bnuit. Snt relativ banale astfel paraliziile tardive ale nervului
cubital n traumatismele cotului, paralizii ce pot s apar dup zeci de ani
de la o fractur olecranian.
Relaiile dintre reumatismul poliarticular acut i coreea acut snt cunoscute, ambele fiind manifestri ale aceleiai entiti morbide produse de streptococul beta-hemolitic.
n manifestrile reumatice", Mitkov1 consider ca fiind accidente cerebrale:
leziuni vasculare: tromboze i hemoragii cerebromeningiene;
M i t k o v V. Wld Neurol., 2:920, 1961.

19

meningoencefalita reumatic, cu sau fr coree;


epilepsia reumatic;
psihoza i nevroza reumatic.
Aspectul invers de modificri osoase n cursul unor boli neurologice
este ntlnit, de asemenea, destul de des. Astfel: osteoartropatiile fac parte
din tabloul obinuit al tabesului sau siringomieliei, putndu-se ntlni ns i
n alte boli neurologice; modificri vertebrale apar n miopatii (lordoze);
piciorul de tip Friedreich poate s fie dat de modificri osteoarticulare etc.
BOLILE ESUTULUI CONJUNCTIV

n bolile de colagen", noiune nc puin precis, se pot ntlni numeroase i importante simptome neurologice.
n lupusul eritematos diseminat manifestrile neurologice apar la mai
mult dect la un sfert din bolnavi, putnd s afecteze orice poriune a sistemului nervos. Mai des se noteaz convulsii, tulburri psihice, diverse sindrome
de focar, printre care hemiplegie, afazie, paralizii ale oculomotorilor, hemoragii meningiene sau meningite aseptice, neuropatii periferice, mai ales sub
aspectul mononcvritelor multiple, polimiozite.
Periarterita nodoas genereaz polinevrite sau mononevrite cam la jumtate din bolnavi; de asemenea, polimiozite. Leziunile cerebrale snt mai puin
frecvente dect cele ale sistemului nervos periferic. Totui, la un numr de 7
cazuri studiate n Clinica de neurologie de la Colentina", am ntlnit i n
arterele cerebrale necroz i degenerescent fibrinoid, cu infiltrate n spaiul
Virchow-Robin al vaselor mici, care au produs, clinic, tulburri care schiau
aspecte de meningoencefalit, encefalopatie hipertensiv sau tulburri psihice,
n literatur se mai noteaz ca tulburri ale sistemului nervos central, n
periarterita nodoas, leziuni de focar de tipul ramolismentelor, hemoragiilor
cerebrale, precum i leziuni pseudotumorale. ntr-un caz 1 , aspectul clinic
a fost ca de leucocncefalit cu evoluie n puseuri, diagnosticul de periarterita nodoas forma cerebeloas neputnd s fie precizat dect anatomic.
Arterita temporal, dei produce mai ales simptome oculare i n general
craniene, este n realitate mult mai difuz.
Purpura trombotic trotnbocitopenic este asociat, de obicei, cu fenomene
cerebrale i meningiene, aprute precoce, provocate de microangiopatia arteriolocapilar.
Dermatomiozita i poli-(neuro) miozita pot fi ncadrate tot printre bolile
de colagen. Alte afeciuni de colagen, ca granulomatoza Wegener, prin raritatea implicaiilor asupra sistemului nervos, nu prezint un interes deosebit
n clinica neurologic.
Corticoterapia, att de frecvent utilizat n bolile de colagen, poate s
dea manifestri generale cu implicaii neurologice prin ea nsi: miopatia
cortizonic, modificri de personalitate, convulsii, accidente hipokaliemice,
manifestri secundare hipertensiunii arteriale, fracturi vertebrale, precum i
unele fenomene de ntrerupere brutal a tratamentului, legate de insuficiena
suprarenal acut.
i Horne T., Mare A., B l c e a n u C. Neurologia {Buc), 1:27, 1956.

20

APARATUL RESPIRATOR

n insuficiena respiratorie cronic, apariia unor tulburri neurologice


clinice i electroencefalografice a fost etichetat n ultima vreme ca encefalopatie respiratorie". Bolile apartului respirator provocatoare de tulburri
de hematoz cronice i ntr-o oarecare msur i acute, printre care scleroemfizemul pulmonar, broniectaziile, bronitele cronice, deformaiile toracice cu
tulburri de mecanic respiratorie i, dup unii autori, chiar obezitatea i
sindromul Pickwick pot s dea tulburri neurologice, care reflect deosebita sensibilitate a creierului la viciile de hematoz (hipoxie i hipercapnie).
n insuficiena respiratorie cronic s-a descris o tetrad format din:
a) cefalee cu paroxisme nocturne i nsoit, uneori, de vrsturi;
b) semne oculare ca hiperemia papilei, cianoz retiniana, dilataii i
varicoziti venoase, creterea presiunii arterei centrale a retinei i, uneori,
chiar edem papilar, fapt ce ar confirma concepia lui Arseni c encefalo
patia respiratorie este n realitate edem cerebral;
c) micri anormale ca tremor, uneori cu aspect de flapping" sau chiar
crize convulsive;
d) tulburri ale strii de contient, mergnd de la somnolen pn la
subcom, sau tulburri psihice cu instalare progresiv de tip pseudonevrotic,
depresiune, apatie sau aspecte maniacale.
Asocierea la aceast tetrad a semnelor de localizare poate s in tot
de encefalopatia respiratorie1, ns ele, credem, c trdeaz de obicei fenomene preexistente de insuficien oirculatorie cerebral sau pun problema
unor abcese sau tromboflebite cerebrale, rare, dar care, totui, pot s apar
la tuitorii cronici".
Electroencefalograma pune n eviden modificri deosebite de la un
bolnav la altul, variind de la disritmie minor la bufee de unde delta i chiar
pn la dezorganizarea complet a traseului, fr s se constate deosebiri evidente fa de alte encefalopatii metabolice2.
Este de remarcat i faptul c barbituricele, tranchilizantele (administrate
uneori chiar pentru tulburrile psihice care in de nsi insuficiena respiratorie), oxigenoterapia intens i infeciile intercurente pot s declaneze encefalopatia respiratorie.
Dintre alte afeciuni respiratorii care au rsunet cerebral amintim tuberculoza pulmonar, care poate s nsoeasc o meningit tuberculoas sau un
tuberculom cerebral. n metastazele cerebrale foarte frecvent se gsete o
tumoare pulmonar primitiv sau metastazic, nu rareori aspectul clinic neurologic putnd s precead manifestrile clinice pulmonare; n aceste cazuri
examenul pulmonar pune diagnosticul etiologic al procesului expansiv cerebral. Tulburrile paraneoplazice (cu patogenie toxic, alergic, imunologac,
poate chiar viral) neurologice se ntlnesc cel mai frecvent n carcinoamele
pulmonare, fr ns s se deosebeasc, n ceea ce privete rsunetul neurologic, de tumorile maligne cu alte localizri primitive. Demielinizrile, neuro1
2

Io ne s e u M. Stud. Cerce t. Nettrol., 15, 2:107, 1970.


L i s s a c J. i colab. Rev. Prat. (Paris), 16, 3:751, 1966.

21

noliza i infiltratele perivasculare snt aspectele anatomopatologice cele mai


frecvente1.
Aita noteaz ca manifestri mai frecvente paraneoplazice:
degenerarea subacut a scoarei cerebelului, putndu-se nsoi de dege
nerarea cordoanelor posterioare i de demen;
radiculite senzitive, polinevrite, uneori cu remisiuni inexplicabile;
sindroame miasteniforme;
interesarea muchilor cu aspecte diferite, etichetate drept polimiozite,
dermatomiozite, miopatii.
La aceste manifestri se pot asocia complicaiile produse de endocarditele
trombotice nebacteriene, care pot da simptome cerebrale (embolii nemetastazice), greit interpretabile ca metastaze cerebrale.
Aspectul invers de tulburri ale funciei respiratorii n afeciuni neurologice este de asemenea ntlnit frecvent. Leziunile nervului frenic, poliradiculonevritele, poliomielita, compresiunile mduvei cervicale, interesarea
centrilor" respiratori bulbari snt numai unele din exemplele curente. n
leziunile formaiei reticulate a trunchiului cerebral, n leziuni diencefalice i
chiar n leziuni orbitofrontale se pot ntlni, de asemenea, variate tulburri
respiratorii de origine central2.
Un aspect interesant, relevat printre alii de Vasilescu i colab.3, este acela
al marii frecvene a trombozelor arterei pulmonare n leziunile sistemului nervos central.
APARATUL CARDIOVASCULAR

Dintre valvulopatiile dobndite, stenoza mitral este sursa principal de


embolii cerebrale; n stenoza aortic pot s apar n 1/3 din cazuri manifestri convulsive, de obicei fruste. In endocardita bacterian pot aprea meningite, abcese cerebrale, embolii cerebrale multiple, nu rareori cu caracter
hemoragie.
Infarctul miocardic poate s dea fenomene cerebrale prin cderea tensiunii arteriale, embolii sau insuficien cardiac. Simptomatologia neurologic
este polimorf fie c este vorba de confuzie mintal, de deficite cerebrale
de focar sau de com.
Un fapt curios este posibilitatea ca manifestrile neurologice s precead
accidentul cardiac: sindrom premonitor de infarct miocardic, dup Warter.
n convalescena infractului de miocard poate s apar sindromul mnumr".
n insuficiena cardiac complicaiile cerebrale pot s fie rsunetul att
al factorilor etiologici ai insuficienei cardiace (valvulopatii, infarct miocardic,
miocardite etc), ct i al reducerii debitului cerebral (ca n clasica folie
des cardiaques") i al modificrilor biochimice calitative ale sngelui.
1

R u s s e 1 D. Cancer Progr., 71, 1960.


'

S a g e r O., Mare A., N e t i a n u V. Formaia reticulat, Ed. Acad. R.S.R.,


Bucureti, 1965.
3
V a s i l e s c u N i colab. Conferina cu, tema Boli interne cu implicaii neurologice", Iai, 1969.
2

22

n cazul bolilor cardiace congenitale, simptome neurologice se gsesc n


1/41/3 din cazuri. Tromboza arterelor cerebrale, uneori i flebotromboza
cerebral, abcesul cerebral, anomaliile de dezvoltare cerebral, crizele de pierderea contientei, cu sau fr convulsii, snt complicaiile cele mai frecvent ntlnite.
Ateroscleroza, hipertensiunea arterial se ntlnesc n majoritatea accidentelor vasculare cerebrale, aceste complicaii constituind n prezent a treia
cauz de mortalitate ca frecven i una din cele mai importante de invaliditate i de dependen social de lung durat.
Coarctaia de oart este nsoit de fenomene neurologice n aproape
jumtate din cazuri. Accidentele cerebrale snt provocate n 1012o/o din
cazuri de rupturi de anevrisme intracraniene, ns snt cunoscute i infarctele
cerebrale, precum i accidentele mai uoare provocate de hipertensiunea arterial, n mduv, accidentele din coarctaia de aort apar fie prin hipovascularizaie dedesubtul stenozei istmului aortic, fie prin hipervascularizaie deasupra acestei stenoze. Excepional se pot ntlni i anevrisme de arter spinal
anterioar.
Astfel, la un bolnav internat n Clinica de neurologie din Spitalul Colentina" cu
stenoz a istmului aortic, un anevrism sacciform al arterei spinale anterioare la nivelul C B
a provocat, prin ruptur, hemoragie subarahnoidian i intramedular, dnd fenomene de
seciune medular cervical; tot acest bolnav prezentase anterior, n repetate rnduri, parapareze tranzitorii i dureri radiculare, semne de tulburri hemodinamice n cursul puseurilor
de hipertensiune arterial, precum i tulburri cerebrale cu pierderi ale strii de contient'.

Este interesant c i n unele boli neurologice determinate genetic, uneori,


tulburrile cardiovasculare pot s mascheze simptomele neurologice i moartea
se poate produce este drept rareori prin cord. Astfel, Lewis2 citeaz
asemenea cazuri n miotonia atrofic, distrofia muscular hipertrofic, boala
Friedreich, paralizia periodic familial, adinamia episodic ereditar, scleroza tuberoas, disautosomia Riley, boala Refsum.
O ntreag serie de tulburri ce reduc debitul sanguin cerebral pot s
provoace accidente neurologice, legate i de starea preexistent a arterelor cerebrale: o strmtorare a unei artere, condiionnd o insuficien circulatorie
cerebral local n condiii de scdere suplimentar a debitului, va produce un
accident local de tip ischemic. ns i la un adult tnr pot s apar tulburri cerebrale atunci cnd n ortostatism tensiunea arterial scade sub Mx
56 cm Hg sau n clinostatism sub Mx 3,5 cm Hg, tulburri manifestate cel
puin prin alterri ale traseului electroencefalografic sau chiar prin pierderea
strii de contient. Dintre cauzele mai des ntlnite, amintim sincopa vagovagal sau cea prin hiperventilaie, hipotensiunea ortostatic, n care pot s
intervin i factorii iatrogeni (administrarea intempestiv de vasodilatatoare,
antihipertensive energice, anestezice, sngerri etc), sindromul Adams-Stockes
i, n general, schimbrile brutale de ritm cardiac, cauzele care reduc ntoarcerea venoas la inim i altele.
1967.

M a r e A., D u m i t r e s c u

L e w i s H. P. Mod. Conc. cardiovasc. DU., 28-M7, 1959.

I., I o n e s e u

M. Rev. Roum. Neural., 4, 3:197,

23

Chirurgia marilor vase i chirurgia cardiac pot s fie generatoare de


accidente cerebrale, uneori chiar din perioada de investigaie preoperatorie,
cnd simplul cateterism sau angiocardiografia pot provoca embolii, accidente
legate de cderi brute de tensiune, efecte alergice asupra sistemului nervos,
n chirurgia valvulei mitrale emboliile cerebrale septice sau aseptice apar cu
o frecven de 1 la 10 cazuri. Problemele devin i mai complexe n chirurgia
cardiovascular i prin modificrile mintale i de personalitate, obinuite i
uor de neles pentru un act chirurgical dramatic, nu numai pentru bolnav.
Trombangeita obliterant pare s aib i o form cerebral, manifestndu-se prin tulburri de focar i, uneori, numai prin tulburri psihice.
Aspectul invers, al tulburrilor cardiovasculare n boli neurologice, este
de asemenea frecvent. Cderile de tensiune arterial, apariia de modificri
ale circulaiei coronariene, att n leziunile experimentale de decorticare, ct
i n cazurile clinice umane, iau deseori aspecte dramatice, care pot s
mascheze boala neurologic. Astfel s-a descris colapsul circulator de origine
diencefalic n cazuri de leziuni talamo-subtalamice1. Circulaia coronarian
este perturbat n cazurile umane de leziuni emisferice, aprnd pe electrocardiogram prelungirea intervalului QT, tulburri ale fazei de repolarizare
i, uneori, chiar aspecte de ischemie miocardic grav. Frecventa asociere a
patologiei vasculare cerebrale cu cea coronarian este condiionat, dup numeroi autori, de leziunea neurologic, care este primitiv, accidentul cerebral
provocnd, prin perturbrile vasomotorii, tromboza coronarian. Reflexul cerebrocoronarian are TOI nu numai n condiii experimentale sau la bolnavi tarai din
punct de vedere vascular, ci i n interveniile neurochirurgicale la tineri.
Reglarea prin sistemul nervos a funciei vaselor i cordului presupune
intervenia tuturor etajelor. n afar de elementele simpatice i parasimpatice
ale sistemului nervos periferic, exist neuroni vasomotori spinali dispui, mai
ales, n jurul canalului ependimar i n cornul lateral, neuroni a cror inhibiie
n seciunile medulare poate duce la pierderea tonusului vasomotor cu colaps,
care pune uneori problema supravieuirii bolnavului (ocul spinal). Centrii"
vasomotori ai trunchiului cerebral, presori i depresori, au sediul cel mai important n regiunea bulbului. Hipotalamusul intervine att prin zona ergotrop
simpatic, ct i prin cea trofotrop, cu efector parasimpatic. Reglarea cortical la om poate s fie evideniat i prin modificrile presoare care apar
n cursul efortului mintal sau prin cele depresoare din stri emotive, ceea ce
presupune c impulsurile din cile dintre scoar, hipotalamus i bulb modific nivelurile tonusului vasoconstrictor i vasodilatator2.
APARATUL RENAL l TULBURRILE HIDROELECTROUTICE

Manifestri neurologice pot s apar ntr-un mare numr de afeciuni


renale. Ele pot, uneori, s fac parte din simptomatologia cardinal a nefropatiilor, ca de exemplu sindromul cerebral" n glomerulonefrita acut
1
2

S a g e r O., Mare? A. Neurologia {Buc-), 6:507. 1961.


R u c h T h., F u 11 o n J. Fiziologie medical i biofizic, Ed, medical, Bucu
reti, 1963.

24

sau tulburrile nervoase n retenia azotat cronic. Nu rareori boala


renal rmne ocult, aspectul zgomotos simtomatologic fiind neurologic.
Deoarece n diverse boli renale exist perturbri similare funcionale, este
important s se coreleze simptomatologia neurologic nu numai cu boala renal,
ci i cu modificarea hidroelectrolitic, metabolic sau vascular pe care aceasta o
antreneaz.
Hipertensiunea arterial nefrogen provoac foarte des manifestri neurologice, care pot mbrca oricare din aspectele patologiei vasculare cerebrale.
Tumorile renale pot s dea fenomene locale, cum snt compresiunile
plexului lombosacrat, precum i fenomene la distan, de tipul metastazelor
i al manifestrilor paraneoplazice. n carcinomul renal (hipernefrom) se ntlnesc metastaze cerebrale n 1020o/0 din cazuri, unele aprute foarte tardiv
(zeci de ani chiar). Fenomenele paraneoplazice neurologice nu prezint nimic
particular fa de cele ntlnite n tumorile maligne cu alte localizri dect
cele renale.
Modificrile hidroelectrolitice, fr s fie patognomonice, apar mai ales
n legtur cu perturbarea funciei renale; pentru acest motiv vom aborda
descrierea unor fenomene neurologice legate de tulburrile hidroelectrolitice
n acest capitol.
Tulburrile hidrice, electrolitice i acido-bazice snt ntlnite fie separat,
fie, de cele mai multe ori, asociate n majoritatea afeciunilor renale. Perturbrile acestor factori snt exagerate n cursul insuficienei renale, pe de o
parte, de unele simptome, ca vrsturi, diaree, transpiraie, pe de alt parte,
de modul paradoxal prin care mecanismele de compensare" pot s provoace
unele simptome neurologice noi prin transferurile, schimburile, i substituiile
de ioni.
Mollaret a remarcat c, n cazul acelorai modificri hidroelectrolitice,
un bolnav poate s prezinte o simptomatologie neurologic sever, altul discret sau c simptomatologia neurologic poate s lipseasc; astfel, n hipokaliemiile severe numai 34"/0 dintre bolnavi ar prezenta sindromul paralitic,
n determinismul acestor mari variaii individuale intervin vrsta, starea preexistent, afeciunile asociate, rapiditatea instalrii perturbrilor hidroelectrolitice i eficacitatea mecanismelor compensatorii.
Unele dintre manifestrile neurologice produse de tulburrile electrolitice
ale insuficienei renale pot s fie iatrogene, prin acumularea unor medicamente
administrate la bolnavi, la care perturbarea funciei de epurare renal nu
este luat n consideraie, sau determinate de perfuziile masive de lichide i
electrolii, ca i de aspectul invers, al lipsei administrrii unor electrolii n
instituirea unor regimuri.
Tulburrile hidroelectrolitice i acido-bazice dau manifestri neurologice
polimorfe, ns pentru acelai bolnav ele iau un aspect stereotip de obicei,
putnd s fie confundate cu manifestri de nevroz astenic sau stri depresive, n formele mai grave se ntlnesc stri confuzionale, convulsii, com.
Alteori, simptomele snt destul de caracteristice pentru a sugera tulburarea
unui anumit element: tetanie, n hipocalcemie sau n alcaloz; deficite musculare, n tulburrile de repartiie a potasiului.
25

Deshidratarea celular este produs fie de pierderi de ap (bilan hidric


negativ n poliurie, ndeprtarea unui obstacol urinar), fie de excesul de
sare n sectorul extracelular (insuficien renal sau administrarea excesiva
de sruri hipertonice); pentru ca s determine simptome neurologice, este nevoie
ca pierderile de ap intracelular s fie de civa litri. Suferina sistemului
nervos se manifest prin astenie, somnolen, modificri de personalitate, apoi
stare de agitaie, confuzie mintal, com. Fasciculaii musculare, uneori mioclonii parcelare i chiar convulsii generalizate pot nsoi acest sindrom de
deshidratare intracelular.
Deshidratarea extracelular prin scderea sodiului, ca n insuficiena renal cronic poliuric, nefrita prin pierderea de sare sau stadiul poliurie dup
tubulonefrita anurigen, d fenomene neurologice mai puin evidente dect
deshidratarea celular, secundare, n primul rnd, colapsului vascular.
Intoxicaia hidric (hiperhidratarea, excesul de ap) d manifestri neurologice legate, mai ales, de edemul cerebral i reducerea osmolaritii serice.
Modificrile electroencefalografice snt nespecifice: unde lente cu voltaj nalt,
neregulate sau n salve prelungite. Hiperhidratarea celular produce relativ
frecvent, la persoanele n vrst, n cazurile cu ateroscleroz, diverse sindroame
de focar. Continuarea condiiilor care au produs hiperhidratarea celular duce
la com.
Sodiul este cationul esenial al plasmei : 132142 mEq/1 din totalul
de 155 mEq/1. Variaiile de concentraie a sodiului se intric cu cele de deficit
sau de exces de ap.
Depleia de sodiu se ntlnete n afeciunile renale cu retenie excesiv de
ap. Exist i o form iatrogen de depleie de sodiu, n tratamentele cu
lichide n cantitate masiv, fr administrare concomitent de sare, ca i dup
administrarea de clorur de amoniu.
Simptomatologia neurologic este greu de difereniat, de cele mai multe ori,
de cea condiionat de tulburrile metabolismului hidric: slbiciune, oboseal,
cefalee, ameeli, lipotimie, crampe i fasciculaii musculare, mioclonii, delir,
com. Aceast simptomatologie atinge o gravitate extrem la sugar.
Excesul de sodiu poate s apar n patologia renal n nefropatii cu
pierdere de ap (diabetul insipid renal) i n cazul n care se stimuleaz
reabsorbia de sodiu. Excesul de sodiu cu deshidratare determin o simptomatologie neurologic, care atinge gravitatea cea mai mare la copil, ajungndu-se
pn la hemoragii subdurale, subarahnoidiene sau purpura cerebri, precum i
la tromboze venoase. Este posibil ca deshidratarea cu hipernatremie, instalat
la sugar, s lase sechele permanente de encefalopatie infantil: rigiditate, oligofrenie, crize comiiale.
Potasiul, cationul principal intracelular (115 mEq/1 intracelular, n timp
ce limitele extreme n ser snt de 3,5-5 mEq/1), se elimin n proporie de
809O<Vo pe cale renal.
Excesul de potasiu poate s apar n insuficiena secretorie renal: insuficien oligoanuric, acidoz cu hiperkaliemie compensatorie. Depleia de potasiu este provocat n pierderile excesive din nefropatii, n diareea i vrsturile care nsoesc diverse afeciuni renale, precum i iatrogen, prin abuzul de
laxative, diuretice i n ureterosigmoidostomie.
26

Simptomatologia neurologic ine, n primul rnd, de variaiile de repartiie a potasiului intra- i extracelular, potasiemia nefiind totdeauna un martor
fidel al metabolismului potasic. Orientarea rapid asupra valorii potasiului se
poate obine electrocardiografie. Excesul de potasiu d o und T nalt, complexul QRS lrgit, intervalul P-R alungit i, n stadiile finale, dispariia undei
T i oprirea cordului. Depleia de potasiu d unda T negativ, apariia undei
U dubl sau fuzionat cu unda T, intervalul S-T alungit i subdenivelat.
Manifestrile neurologice ale excesului de potasiu constau n paralizii
flasce simetrice, care, ncepnd cu membrele inferioare, pot ajunge la tetraplegie; paraliziile perechilor de nervi cranieni V, VII, IX, X, XI; cteodat,
hiperexcitabilitate muscular; parestezii i tulburri de sensibilitate mioartrokinetic i vibratorie la membrele inferioare; midriaz. Paralizia respiratorie
poate s nsoeasc hiperkaliemia, ceea ce face dificil diagnosticul diferenial
cu sindroamele Landry din poliomielit i poliradiculonevrit, precum i cu
miastenia i botulismul. Hiperkaliemia intervine, la fel ca n adinamia episodic familial, prin depolarizarea de durat a membranei celulare musculare,
ceea ce determin deficitul motor.
Hipokaliemia d o hiperpolarizare a membranei musculare, ceea ce provoac apariia de paralizii musculare flasce la membre i, n cazurile severe,
paralizii respiratorii; uneori, tabloul se complic cu tulburri psihice cu stri
confuzionale i delir.
Asocierea de paralizii intermitente cu tulburri psihice necaracteristice a
fcut ca n unele cazuri de hipokaliemie, pe care le-am observat n Clinica
de neurologie de la Colentina", tulburrile neurologice pasagere s mimeze
pitiatismul.
Manifestrile neurologice care in de hipokaliemie pot s fie precipitate de
administrarea de glucoza, insulina, ap, adrenalin, extracte de tiroid, ACTH.
Se cunosc cazuri de paralizii hipokaliemice n implantrile ureterocolice
innd de nefropatia tubular i pierderile intestinale de potasiu.
Un coletiv din Clinica de neurologie de la Spitalul Colentina" 1, a studiat, n insuficiena renal cronic cu anurie i vrsturi, instalarea de paralizii cu aspect ascendent, ncepnd cu membrele inferioaie, provocate de hiperkaliemie, i care au cedat prin instituirea
dializei peritoneale, o dat cu obinerea unor valori normale ale potasiului seric.

Calciul. Depleia de calciu se poate ntlni i n afeciuni renale, cu tulburri de tub renal proximal, de tub renal distal, acidoz hipercloremic, ureterosigmoidostomie, unele nefropatii glomerulare, retenie de fosfai, tratamentul cu ageni chelatori. Simptomele obinuite snt cele ale tetaniei, uneori convulsii stimulate de alcaloz sau de hipomagneziemie. Modificrile electroencefalografice snt constante, dei nespecifice: labilitate la hiperpnee, tendin la
ritmuri lente hipersincrone.
In hipocalcemia din hipoparatiroidism se pot ntlni, n plus fa de hipocalcemia de origine renal, modificri psihice, edem papilar, tulburri cerebeloase i extrapiramidale. n pseudohipoparatiroidism pot s se produc calcifieri n cerebel i n nucleii bazali.
1

Onaca P., Ninosu N., Ionescu M., Paraschiv J.

27

Excesul de calciu apare n patologia renal, n nefropatii cu acido2a


tubular. Simptomatologia neurologic const n hipotonie muscular, mialgii,
uneori hiperalbuminorahie cu valori moderate. Cazurile severe pot fi nsoite
de delir i com, iar n cazurile prelungite se citeaz demena. De notat c
litiaza renal i leziunile renale din hipercalcemie pot s duc la uremie i,
implicit, la tulburrile neurologice legate de uremie.
Magneziul. Excesul de magneziu este legat, uneori, de reducerea excreiei
renale, deshidratare. Tabloul clinic s-ar manifesta prin insuficien respiratorie,
letargie, com.
Depleia de magneziu poate s apar n bolile renale cu diurez marcat,
fr pierdere de sare, eclampsie. Simptomatologia complet, rareori realizat
n totalitate, const n depresiune, iritabilitate, delir, slbiciune muscular,
fasciculaii musculare, tremor, uneori cu aspect de flapping", convulsii, coreoatetoz, tetanie; electroencefalografia arat modificri nespecifice, rareori anomalii focale.
Manifestri neurologice n perturbarea echilibrului acido-bazic

Se poate considera c pH-ul sanguin sufer cele mai mici modificri dintre constantele biologice, viaa fiind posibil numai ntre limitele extreme de
pH=77,8. Rinichiul nu are promptitudinea sistemelor-tampon n reglarea
pH-ului, ns echilibrul final nu poate s fie asigurat fr intervenia excretoare renal.
Acidoza metabolic apare, cteodat, n retenia datorit insuficienei
renale, n afeciuni tubulare renale, sindromul Fanconi, sindromul Lowe, diabetul insipid nefrogen, pielonefrita cronic, ureterosigmoidostomie.
Semnele neurologice constau n somnolen, hiperpnee. n cazurile care se
instaleaz rapid, pot aprea delir i convulsii.
Alcaloza metabolica este produs de pierderile rapide de potasiu, administrarea excesiv de diuretice care determin pierderi renale de clor (deficit
de reabsorbie).
Semnele neurologice constau n hipoventilaie compensatorie, slbiciune
muscular prin deficit de potasiu, tetanie. Electroencefalografic se constat,
printre altele, activitate lent, supravoltat n salve" i, n final, dezorganizarea traseelor prin unde lente, asincrone, cu amplitudine crescut, variind i
cu vrsta bolnavului.
Manifestri neurologice legate de tulburri nnscute metabolice care

intervin prin intermediul rinichiului. Acest tip de tulburri se ntlnesc relativ


rar, avnd un interes mai degrab teoretic. Mai importante snt:
Diabetul insipid nefrogen, incapacitate tubulorenal de a rspunde la
hormonul antidiuretic, transmis recesiv, mai ales la biei, se asociaz frecvent cu oligofrenie, condiionat, probabil, de deshidratrile severe i recurente.
Pseudobipoparatiroidismul sau osteodistrofia ereditar Albright, nefropatie tubular transmis recesiv, se caracterizeaz prin rspuns insuficient la
aciunea hormonului paratiroidian, ducnd la retenie de fosfai i hipocalce28

mie, manifestndu-se, printre altele, i prin calcifieri n nucleii bazali i cerebel i clinic, uneori, prin parkinsonism.
Sindromul Fanconi const n lipsa de dezvoltare a poriunii proximale
a tubului contort, ceea ce face ca fosfaii, glucoza i acizii aminai din filtratul
glomerular s fie resorbii insuficient. n forma infantil, tulburrile neurologice snt condiionate de acidoz i deshidratare. n forma adult, apar mialgii,
slbiciune muscular.
Acidoza tubular renal, asemntoare sindromului Fanconi, este transmis dominant n forma primitiv. Tulburrile neurologice snt condiionate
de acidoza metabolic, hipokaliemie, hipofosfatemie.
Sindromul Loive este un defect tubulorenal transmis recesiv, care produce
aminoacidurie i tulburarea funciei renale de formare i excreie a ionului
amoniu. Tabloul neurologic este constant n sindromul Lowe, acest sindrom
fiind denumit i oculo-cerebro-renal. El const n cataract, glaucom, oligofrenie, hipotonie muscular i variate procese de demielinizare n sistemul
nervos central.
Hipofosfatemia este de asemenea un defect tubular renal, care duce la
pierderea fosfailor anorganici. Transmiterea este dominant. La sugari se
constat craniostenoz, convulsii i aspect electroencefalografic de hipsaritmie,
cu evoluie de obicei letal. Cnd manifestrile bolii ncep mai trziu, copilul
poate s supravieuiasc. La aduli predomin n tablou clinic slbiciunea
muscular.
Aminoaciduriile snt dezvluite, dup expresia lui Aita1, numai la suprafa, patogenia lor prezentnd numeroase puncte obscure. Mani testrile neurologice snt determinate att de sistemele enzimatice deficitare, ct i de perturbrile funcionale tubulorenale. Afectarea cerebral este de obicei de tipul
ntrzierii mintale. S-au descris: cistationurie; acidurie alfahidroxibutiric i
fenilpiruvic; histidinurie; hiperglicinemie; citrulinurie; hiperamoniemie; hiperprolinemie i hiidroxiprolinemie; glutamicacidemie; homociscinemie.
n Clinica de neurologie de la Colentina", M. Ionescu, studiind catamnestic cazul princeps de sindrom Marinescu-Drgnescu-Sjogren, a gsit n
plasm valori crescute de acid a-aminobutiric, valin i prolin, fapt ce sugereaz c implicaiile n patologia neurologic a perturbrilor metabolismului
aminoacizilor snt mai importante dect se admite n mod curent.
Uremia poate da tulburri neurologice printr-un complex de factori datorit leziunilor celulare generalizate, cu tulburri ale mecanismelor fermentative
celulare, avnd rsunet att asupra permeabilitii membranelor celulare, ct i
asupra ntregului metabolism celular. Leziunile celulare snt consecina tulburrilor echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic produse de insuficiena renal, care st de regul la baza tabloului de uremie. La rndul lor, leziunile
celulare agraveaz tulburrile homeostaziilor.
Influena sistemului nervos asupra funciei excretorii renale este demonstrat att experimental, ct i clinic, dei rinichii pot s funcioneze i autonom.
1

A i t a J. Manifestri neurologice n bolile generale, Ed. medical, Bucureti, 1968.

29

Hipotalamusul, n primul rnd, ns i alte etaje ale sistemului nervos


intervin n reglarea funciei renale, mai ales prin intermediul hormonilor. Astfel, de exemplu, secreia de hormon diuretic este reglat de sistemul supraopticohipofizar, la rndul su influenat de scoara cerebral1; stress-ul acioneaz
la fel tot prin intermediul sistemului nervos pentru eliberarea de ACTH,
care are o important influen asupra echilibrului ionic.
Controlul nervos simpatic i parasimpatic al vezicii urinare este reprezentat la toate nivelurile sistemului nervos i tulburrile de miciune snt ntlnite
ntr-o serie de afeciuni care intereseaz coada de cal, mduva spinrii, trunchiul cerebral sau scoara cerebral. Ele fac parte din tabloul clinic al unora
dintre cele mai frecvente afeciuni neurologice, ca de exemplu accidentele
vasculare cerebrale, mielitele, scleroza n plci, tabesul, compresiunile medulare.
APARATUL DIGESTIV

Unele dintre afeciunile aparatului digestiv i, mai ales, o serie de boli


metabolice generale snt att de strns intricate cu afeciunile sistemului nervos, nct o difereniere n entiti nosologice independente pare artificial.
Un exemplu n acest sens este degenerescenta hepatolenticular.
Sindromul de malabsorbie sindrom datorit fie unei digestii, fie unei
absorbii, fie unei utilizri deficitare a unor principii elementare poate
s provoace variate fenomene neurologice. Sindroamele de malabsorbie constituie numai unele dintre aspectele etiologice ale bolilor careniale, n care
aportul alimentar diminuat (att n cazul afeciunilor digestive propriu-zise
ca stenoze esofagiene, obstrucii gastrointestinale superioare, vrsturi i
diaree repetate etc. , ct i n cazul unor diete necorespunztore sau al
alcoolismului) sau solicitrile metabolice excesive (sarcin,stri febrile etc.)
reprezint celelalte elemente etiologice cardinale.
Carenele metabolice pot s fie multiple sau s intereseze numai unii constitueni. Complicaiile neurologice variaz mult n funcie de vrsta bolnavului; carenele de glucide, grsimi i proteine duc la o simptomatologie minim
la adult, mult mai evident la copil. Efectele carenelor minerale asupra sistemului nervos au fost prezentate mai sus.
Carenele vitaminice, nu rareori multiple, dau mai ales fenomenele polinevritice.2 La sugar, carena de vitamin A produce uneori hidrocefalie, paralizie facial i ntrziere mintal; carena de vitamin Bt fenomene grave
de edem cerebral; carena de vitamin C d hiperalgezie, cu imobilitate
(pseudoparalizie), uneori hematom subdural sau intracerebral; carena de vitamin D fenomene neurologice de rahitism (nistagmus, tremor, tetanie, convulsii, hipotonie muscular); carena de vitamin K tendina la hemoragii
subarahnoidiene sau cerebrale. La adult, fenomenele de caren de vitamin Bt
contribuie esenial n apariia encefalopatiei Wernicke, a psihozei Korsakov
1
2

30

S a g e r O., F l o r e a - C i o c o i u V., Mare?, A. Stud. Cercet. Neural, 1:69,1958.


M a r e A . , S t a m a t o i u I. Polinevritele, Ed. medical, Bucureti, 1968.

sau polinevritelor. Carena de piridoxin uneori iatrogena n tratamentul


cu i2oniazid produce polinevrit. Mielinoliza pontin central, aprnd
n carene multiple, poate s aib n patogenia sa i un factor vascular1.
Anemia pernicioas, prin deficit al factorului intrinsec care permite absorbia vitaminei B12, d leziuni n nervii periferici, mduv (mieloz funicular)
i chiar n encefal.
n general, n carenele multiple, ca i n sindromul de malabsorbie,
fenomenele snt la nceput nespecifice, pseudoneurastenice, fenomene patognomonice pentru anumite carene manifestndu-se de obicei ntr-un stadiu mai
tardiv.
Encefalopatia hepatic apare fie ca expresie a insuficienei hepatice, fie
prin mecanismul de untare a sngelui venos portal, care trece n circulaia
sistemic ocolind ficatul. Aceast encefalopatie poate s fie iatrogen, n
anastomozele chirurgicale porto-cave practicate pentru combaterea sngerrilor produse de varicele esofagiene. Clinic, de la apatie, modificri de personalitate sau confuzie uoar, simptomele pot progresa pn la com profund.
Prezena de flapping tremor" existent i n alte encefalopatii biochimice
i creterea amoniemiei snt printre simptomele cele mai caracteristice. n
creier, modificrile produse de encefalopatia hepatic constau n degenerescente neuronale nespecifice, focare de demielinizare i proliferarea astrocitelor protoplasmatice.
Degenerescenta hepatolenticular, boal metabolic cu transmitere recesiv, n care leziunea hepatic de tipul cirotic poate s treac neobservat
clinic, d tablouri simptomatologice neurologice bine conturate, att n forma
Wilson, ct i n forma Westphal-Striimpell. Ea pare s fie datorit unui
defect n sinteza ceruloplasminei, ceea ce duce la tulburri n metabolismul
cuprului, care se depune mai ales n ficat, creier, rinichi i cornee.
Pancreatita acut pot s duc la deficite cerebrale focale i tulburri
psihice (de obicei stare confuzional, delir). Ele nu snt sigur datorite numai
pancreatitei, incriminndu-se i ali factori asociai, ca leziunile vasculare preexistente, ocul cu hipotensiune, alcoolismul. Totui, n unele cazuri se ntlnesc
demielinizri ntinse n sistemul nervos, produse probabil de ptrunderea n
snge a enzimelor pancreatice eliberate din esutul lezat.
n afeciunile neurologice se pot deseori ntlni leziuni i tulburri funcionale n sfera aparatului digestiv, condiionate le leziunea nsi a sistemului
nervos. Hemoragiile i ulceraiile digestive pot s apar n leziunile acute
(hemoragice sau neurochirurgicale) nu numai cu sediul n hipotalamus, ci i
n trunchiul cerebral sau chiar n rinencefal2. n tabes se pot produce crize
viscerale variate (intestinale, gastrice), unele dintre ele punnd probleme dificile de diagnostic diferenial cu abdomenul acut produs de o perforaie gastric sau cu crizele dureroase ale ulcerului gastric. n leziuni medulare, ca i
n unele leziuni cerebrale se pot ntlni pareze intestinale, mergnd pn la
aspecte clinice de ileus.
1
2

Mar e A. Rev. Roum. Neuroi, 3:81, 1966.


S a g e r O . , Mare A. Arch. Med. Balcaniq., 1, 56:605, 1963.

31

GLANDELE ENDOCRINE

Simptomele neurologice pot s apar n cazul tulburrilor n activitatea


glandelor endocrine, nainte chiar ca afeciunea endocrin s fie evident
clinic. Etiologia endocrin a suferinei neurologice nu poate, de cele mai
multe ori, dect s fie bnuit n cursul examenului general al bolnavului,
fiind necesare investigaii suplimentare; alteori ns, simptomatologia este
att de caracteristic, ca de exemplu n acromegalie, nct patogenia endocrin
este afirmat i numai pe baza examenului clinic.
Hipertiroidismul d tulburri att n domeniul muchiului striat, ct i
n al sistemului nervos periferic sau central.
Oftalmoplegiile din hipertiroidism par s fie legate mai degrab de o
miopatie ocular, dect de exoftalmie. n 25% din cazurile de hipertiroidism
apare o miopatie tireotoxic cronic, cu deficit motor i atrofii moderate
ale musculaturii centurilor. Uneori, se ntlnesc fenomene de paralizie periodic cu hipopotasemie, care rspund bine la tratamentul antitiroidian. Exist,
de asemenea, relaii i ntre miastenie i tireotoxicoz.
Neuropatia optic cu aspect de nevrit retrobulbar poate aprea
n cursul hipertiroidismului i fr nici o relaie cu exoftalmia. Paralizia
corzilor vocale este mai degrab iatrogen accident al tiroidectomiei.
Dintre modificrile cerebrale ale hipertiroidismului, mai frecvente snt
tulburrile de personalitate i micrile involuntare, de obicei tremor, ns
uneori i micrile coreice. Electroencefalografic se gsesc modificri cam la
jumtate din cazurile de hipertiroidism, considerate ns, de majoritatea autorilor, ca nespecifice.
Mixedemul produce la copil ntrzieri mintale, de obicei grave (cretinism).
La adult, apar modificri de personalitate, apatie, somnolen, cefalee, uneori
delir; se pot ntlni de asemenea fenomene miotonice, uneori agravate de frig,
i unele simptome de neuropatie periferic, mai ales senzitiv. Muchii
prezint degenerare mucoid, metacromazie cu fibroz, edem. Modificrile
electroencefalografice constau n apariia de poteniale de repaus de fibrilaie
i fasciculaie, oboseal precoce la contractura susinut mpotriva unei rezistene, iritabilitate crescut la proba cu electrodul ac1. Modificrile electroencefalografice constau, mai ales, n voltaj sczut cu ritmuri lente nereactive,
bolnavii cu ritmurile cele mai lente prezentnd, de obicei, tulburrile psihice
cele mai marcate.
n mixedem se ntlnete, cu oarecare frecven, hiperalbuminorahie
moderat.
Hipoparatiroidismul d frecvent tulburri neurologice. Dintre acestea,
convulsiile i modificrile electroencefalografice pun probleme uneori dificile
de diagnostic diferenial cu epilepsia. Modificrile cerebrale se mai pot manifesta prin tulburri de personalitate, edem cerebral, ataxie cerebeloas,
parkinsonism, depozite de calciu n cerebel i n nucleii bazali 2.
Tetania este fenomenul periferic caracteristic hipoparatiroidismului.
1

Nickel S. N. Neurology (Minneap.), 11:125, 1961.


2 L e v i n P. Bull. N. Y. Acad., Med., iS:632, 1962.

32

Hiperinsulinismul d fenomene de hipoglicemie, mergnd pn la com,


ale cror stadii mai importante1 snt:
reacia adrenalinic cu anxietate, tremor, foame, transpiraie, tahi
cardie, creterea tensiunii arteriale;
diminuarea funciilor scoarei cerebrale cu hipotonie, tremor, ataxie,
confuzie, somnolen;
diminuarea funciilor diencefalice cu pierderea strii de contient,
grimase, micri de sugere, agitaie, clonii;
diminuarea funciilor mezencefalului cu spasme tonice, care pot trece
n crize de rigiditate prin decerebrare, cu semnul Babinski prezent bilateral,
pierderea micrilor asociate ale globilor oculari, midriaz;
stadiul final de diminuare i a funciilor bulbare, cu bradicardie,
respiraie superficial, mioz, abolirea reflexelor fotomotorii, com profund,
moarte.
Anatomopatologic, se gsesc leziuni asemntoare cu cele din edemul
cerebral i anoxia cerebral; necroza ischemic este important, mai ales n
scoara cerebral, hipocamp i ganglionii bazali; n mduva spinrii, leziunile
predomin n coarnele anterioare.
Fenomenele hipoglicemice, de obicei episodice, se pot opri la oricare din
stadiile de mai sus, putnd mima astfel diverse afeciuni psihice sau neurologice.
Diabetul zaharat d fenomene neurologice evidente cam ntr-o treime
din cazuri2, cuprinzmd att neuropatia periferic diabetic, ck i sindroamele
cerebrale.
Neuropatia periferic diabetic, manifestat n formele uoare numai
prin tulburri subiective de sensibilitate i abolire a reflexelor, apare cam
n 75% din cazurile vechi de diabet. Ea poate s fie n mod paradoxal cea
mai precoce manifestare de boal, naintea apariiei glicozuriei i hiperglicemiei. Formele clinice ale neuropatiei diabetice snt variate: uneori, se prezint
ca o polinevrit distal simetric; alteori, ca o mononevrit unic sau mononevrite multiple asimetrice, predominnd pe nervii sciatic popliteu extern,
median, cubital; alteori, se asociaz i cu tulburri radiculare, uneori cu hiperglicorahie; n alte forme snt evidente sau chiar predomin fenomenele vegetative, ca tulburri de sudoraie, vasomotorii, trofice, incontinen sfincterian,
impotena sexual, modificri pupilare cu mioz, uneori anizocorie i chiar
abolirea reflexului fotomotor (pseudotabes diabetic).
Neuropatia diabetic se poate evidenia, uneori, predominant n domeniul nervilor cranieni, suferind mai des oculomotorii i facialul. De asemenea,
snt frecvente n diabet tulburrile senzoriale optice, acustice i olfactive, cu
patogenie complex.
Exist i o amiotrofie diabetic n afara neuropatiei periferice, produs
de suferina cdrnului anterior medular prin tromboza arterei spinale anterioare.
1
W i 11 i a m s R. R. Diabetes, P. B. Hoeber, New York, 1960.
2 P l u m F. In: Diabetes (sub. red. Williams R. R.), P. B. Hoeber, New York, 1960.

3 Diagnosticul neurologic

33

Sindroamele cerebrale n diabet in de:


ateroscleroza cerebral, care este mai frecvent i mai avansata la
diabetici dect la nediabeticii de aceeai vrst;
sensibilitatea crescut la infecii a sistemului nervos central;
coma diabetic i paralizia hipokaliemic consecutiv;
posibilitatea apariiei comei hipoglicemice la diabeticii tratai cu
insulina.
Aldosteronismul primar secreie excesiv de mineralcorticoizi d
tulburri neurologice legate de hipopotasemie, alcaloza metabolic, perturbrile funcionale renale, hipertesiunea arterial cu encefalopatie hipertensiv.
Sindromul Cushing aprnd n adenoamele secretante ale corticosuprarenalei, adenomul bazofil de hipofiz, unele leziuni hipotalamice i chiar n
carcinoamele neendocrine poate produce, ca simptome din partea sistemului
nervos, modificri de personalitate, miopatie cu degenerarea i hialinoza
fibrelor musculare i proliferarea grsimii din muchi1 i, uneori, neuropatii
periferice. Adenomul de hipofiz este de mici dimensiuni i nu d fenomene
de tumoare cerebral i nici modificri de a turceasc.
Feocromocitomul care ar reprezenta cauza a 2% din hipertensiunile
arteriale idiopatice2 produce fenomene neurologice prin hipertensiunea arterial (n crize sau permanent) i tendina la sngerri.
Boala Addison poate da modificri de personalitate, astenie, stri depresive sau paranoide, uneori sindrom cerebral acut cu convulsii i com sau
encefalopatie addisonian cu hipertensiune intracranian cu aspect pseudotumoral3.
Acromegalia d fenomene neurologice provocate de tumoarea care se
dezvolt n aua turceasc, paralizii de nervi periferici, prin compresiunea
exercitat de creterea exagerat a oaselor n spaii limitate de ligamente
(tunel carpian, anul peroneului), precum i atrofii musculare.
Timusul are relaii cu miastenia, demonstrate de faptul c aproape 70%
dintre bolnavii cu timoame prezint fenomene miastenice, iar iradierea timusului normal sau timectomia la bolnavii fr timoame amelioreaz, n multe
cazuri, tabloul miasteniei.

1
2
3

34

A d a m s R. D. Diseases of Muscle, P. B. Hoeber, New York,


M i 1 e s R. M. Arch. Surg., SO:283, 1960.
W a 1 s h F. B. Arch. Ophthal., 476, 1.9<".

1962.

III. EXAMENUL NEUROLOGIC OBIECTIV


n acest capitol vor fi abordate, n ordinea prezentata la Schema examenului neurologic", diversele aspecte ale examenului obiectiv. Unele dintre ele
vor fi tratate pe larg cu aceast ocazie, altele ns vor fi numai amintite,
urmnd s fie analizate n contextul unor sindroame n care apar de regul.
INSPECIA

Aspectul general al bolnavului, atitudinile sale particulare, micrile involuntare prezint un deosebit interes n examenul neurologic, nu rareori orientarea diagnosticului fiind dat de aceste elemente: o miopatie, o coree acut,
boala Parkinson, o hemiplegie n contractur sau o meningit acut dau bolnavului un aspect exterior att de caracteristic, nct uneori diagnosticul se
face la simpla inspecie. Inspecia poate ns s devin i sursa unor erori
de diagnostic, atunci cnd i se acord o importan att de mare, nct se
neglijeaz restul examenului neurologic.
n examenul neurologic nu exist un moment propriu-zis al inspeciei.
Aceasta ncepe o dat cu primul contact cu bolnavul, continu n timpul
anamnezei i n tot cursul examenului obiectiv, deoarece multe din simptomele
observate la inspecie apar numai n anumite condiii (emoii, atitudini speciale etc), iar altele necesit s fie observate cnd bolnavului i se distrage
atenia printr-o alt examinare.
ATITUDINEA

Atitudinea bolnavului poate s fie modificat n majoritatea sindroamelor


neurologice, innd de starea de contient a bolnavului, prezena paraliziilor,

35

a atrofiilor musculare, a durerilor cu atitudini antalgice, contracturile perma


nente sau intermitente. Pentru a evita repetrile, aceste atitudini vor fi studiate o dat cu prezentarea diverselor sindroame.
EXAMENUL MICRILOR INVOLUNTARE

Micrile involuntare, evidente uneori de la prima vedere, necesit n


alte cazuri o observaie ndelungat, ele aprnd fie n repaus, fie n pstrarea
unei poziii, fie, din contr, n timpul unei micri, fiind modificate de efort,
de emoii sau chiar de temperatura mediului ambiant. Micrile vor fi notate
descriptiv, analizndu-se condiiile de apariie, teritoriul lor, amplitudinea,
bruscheea, ritmul etc, evitndu-se s se pun etichete ca tremor parkinsonian",
coree", hemibalism" i alte diagnostice de sindrom sau boal.
n clasificarea micrilor involuntare tendina actual justificat nu
numai de progresul cunotinelor de anatomie i neurofiziologie, ci, mai ales,
de posibilitatea practic de a se interveni mult mai eficace n combaterea lor
dect n urma cu puini ani, fie farmacodinamic, fie cu metode stereotaxice
este de a se trece de la o interpretare strict semiologic la una anatomic.
Dei persist nc multe necunoscute, n enumerarea micrilor involuntare
vom cuta, innd seama n primul rnd de aspectele anatomoclinice, s urmm
o astfel de schem topografic1, menionnd nc de pe acum c unele dintre
aceste micri involuntare pot fi produse de leziuni ale mai multor etaje ale
sistemului nervos. Cu aceste rezerve, vom prezenta o schem, modificat
dup Liversedge, a micrilor involuntare care apar n afeciunile neurologice,
dup sediul lor.
1. Micri involuntare care iau natere n structuri periferice, ca fasciculaii (care obinuit snt produse de interesarea rpericarionului neuronului motor
periferic), miokimii, spasm facial clonic.
2. Micri involuntare cu originea n leziuni radiculare sau medulare, ca
pseudoatetoza (care poate aprea n lezarea sensibilitii profunde n toate
etajele sistemului nervos), unele spasme flexoare sau extensoare; tot n aceast
categorie, unii autori nglobeaz miocloniile, care snt produse totui obinuit
de leziuni subcorticale i, uneori, chiar de leziuni ale scoarei cerebrale.
3. Micri involuntare prin interesarea cerebelului, a cilor cerebeloase
i ale trunchiului cerebral, cum snt tremurturile intenionale i unele tremurturi statice, miocloniile (nistagmusul") velopalatine, crizele oculogire i
unele micri involuntare care in de formaiile extrapiramidale ale trunchiului
cerebral (nucleu rou, locus niger etc.) i care, logic, trebuie nglobate cu mi
crile involuntare produse prin lezarea striatului.
4. Micri involuntare prin leziuni extrapiramidale, asociate de obicei
cu perturbri ale tonusului muscular, ca tremurtura extrapiramidal, coreea,
hemibalismul, atetoza, distonii de torsiune, mioclonii, unele ticuri i crampe
profesionale.
' L i v e r s e d g e L. A. Involuntary Movements. In: Handbook of Clinical Neurology (sub red. Vinken P. ]., Bruyn G. W., Willey /.), voi. I, Woosley, New York, 1969,
p. 276.

36

5. Micri involuntare prin leziuni corticale, care se ncadreaz, n general, n aspectele legate de epilepsie; fr o sistematizare anatomic precis,
snt diverse crampe profesionale (considerate fie nevrotice", fie extrapiramidale), unele ticuri, spasmul facial bilateral (Meige), micrile involuntare din
cursul isteriei (considerate, printre alii, de Marinescu ca avnd o component
fundamental subcortical) i unele perseverri, care nu snt datorite bolilor
psihice.
Fasciculaiile musculare reprezint contracia sincron a fibrelor unei
uniti motorii. Ele pot s fie evideniate mai uor n urma expunerii la frig,
a percuiei muchiului, a injectrii de prostigmin sau cu metoda recomandat de Andre Thomas, care const n stimularea cu vrful unui ac a urechii
externe, n partea n care se caut fasciculaii. Fasciculaiile snt aritmice i
nu antreneaz micri ale segmentelor de membre (cu excepia unor mici micri
la degete). Termenul ntrebuinat nainte, de fibrilaie", este folosit numai
pentru activitatea izolat a muchiului denervat, evideniabil exclusiv electromiografic.
Exist fasciculaii i la individul sntos, la expunerea la frig, n condiii de epuizare fizic sau psihic; ele apar numai pentru scurte perioade i
nu snt nsoite de alte simptome din partea sistemului nervos.
Fasciculaiile snt caracteristice, mai ales, pentru leziunea lent a corpului
neuronului motor periferic, ca n poliomielita anterioar cronic (n poliomielita anterioar acut, leziunea prea brusc a cornului anterior nu produce
fasciculaii), scleroza lateral amiotrofic, paralizia bulbar progresiv, mai rar
n siringobulbie, boala Charcot-Marie sau n amiotrofia sifilitic. Mult mai
rar fasciculaiile apar n polinevrite i, excepional, n rniopatii.
Miokimiile snt semiologic asemntoare fasciculaiilor, dar mai ample.
Ele apar mai frecvent la orbicularul ochilor n pleoapa inferioar, sub influena oboselii, i snt benigne. Alteori, se observ i n musculatura membrelor
la indivizii tineri, care au renunat la atletism, fiind nsoite de crampe
musculare.
Un loc separat l ocup miokimiile faciale, care cuprind o jumtate a
feei i apar n crize care dureaz mai multe sptmni. Acest tip de miokimii a fost descris n scleroza n plci, glioame bulboprotuberaniale.
Spasmul facial clonic se caracterizeaz prin contracii involuntare aritmice ale musculaturii inervate de facial, ncepnd de obicei cu orbicularul
ochilor; spasmul rmne unilateral. Apare la bolnavii mai n vrst, deseori
fiind nsoit de fenomene variabile de paralizie facial periferic. Cteodat,
spasmul facial clonic asociat cu nevralgie trigeminal se ntlnete n anevrismele de arter bazilar.
Pseudoatetoza cuprinde toate cazurile n care tulburrile de sensibilitate
profund (indiferent de nivelul leziunii) duc, atunci cnd bolnavul caut
s menin o poziie, la apariia unor micri lente, aritmice, care se ivesc
sau se exagereaz cnd lipsete controlul vizual. Este vorba de lipsa feed-backului senzitiv, care contribuie la reglarea acurateei, amplitudinii i forei actului motor; lipsa i a controlului vizual agraveaz i mai mult tulburarea,
ceea ce duce la apariia unor micri atetoide.
37

Aceast pseudoatetoz de denervare trebuie deosebit de atetoz, care


apare spontan i n cursul micrilor voluntare, n leziunile striatului i nu
este exagerat de nchiderea ochilor.
Miocloniile snt contracii brute, asincrone, aritmice, ale unuia sau mai
muhor grupe musculare, de obicei neprovocnd micarea unui segment de
membru, alteori ducnd la micarea membrelor sau a trunchiului. Miocloniile apar fie spontan, fie declanate de stimuli variai (vizuali, tactili, auditivi), fie la iniierea unor micri voluntare. Krebs deosebete mioclonii ritmice i mioclonii aritmice.
nregistrarea simultan a electromiogramei i electroencefalogramei indic
fie o descrcare sincron cortical i muscular, fie o descrcare cortical
care o preced pe cea muscular, fie, din contr, o descrcare muscular
care o preced pe cea cortical. Aceste date indic posibilitatea ca impulsul
care provoac mioclonia s fie n unele cazuri cortical, iar n altele subcortical, transmindu-se n ambele direcii (ascendent spre scoara cerebral
i descendent spre cornul anterior medular), distana i numrul de sinapse
condiionnd succesiunea n timp a descrcrii corticale i a celei musculare.
Mioclonii de origine spinal au fost descrise n rare cazuri (n roentgenterapia aplicat pe coloana cervical, n cursul bolii Hodgkin).
n epilepsie-mioclonie boala Unnverricht-Lundborg s-au descris
leziuni n nucleul dinat al cerebelului i n talamus; afeciunea este eredofamilial i se caracterizeaz prin mioclonii, convulsii i demen progresiv.
Mioclonii se ntlnesc i n disinergia cerebeloas mioclonic Hunt, precum
i n alte leziuni ale nucleului dinat al cerebelului.
Miocloniile velopalatine apar n leziunile fasciculului central al calotei,
ale nucleului dinat al cerebelului i ale fibrelor dentoolivare. Leziunea este
urmat, la interval de mai multe sptmni, de degenerarea transinaptic cu
hipertrofie a olivei bulbare (fig. 1), celulele sale avnd aspectul, prin proliferarea dendritelor cu parafitoz, de coarne de cerb". Miocloniile cuprind
vlul palatului, laringele, faringele, uneori diafragmul i excepional i musculatura scheletic. Ele se continu nentrerupt, fr s fie influenate de somn,
de medicaie, i persist i n com, cu un ritm de obicei peste 100/min.
(valori extreme citate 30200 de oscilaii/min). Dup Kreindler, aceste mioclonii apar prin desinhibarea descrcrilor ritmice ale muchilor ce deriv,
filogenetic, din arcurile branhiale. Leziunile declanatoare snt de obicei vasculare, mai rar tuberculoase, encefalite sau tumori.
n encefalita letargic miocloniile scheletice pot s fie att de frecvente
n perioada acut, net se descrie o form algomioclonic; n perioada cronic miocloniile devin mai rare i mai puin ample. Cnd mioclonia cuprinde
numai diafragmul, se prodlice sughiul epidemic". i n alte encefalite miocloniile pot aprea ca un simptom dominant (encefalita sclerozant subacut),
originea lor fiind de obicei subcortical.
n epilepsia parial continu Kojevnikov, miocloniile, care se succeda
lr ntrerupere ntr-un anumit teritoriu, se asociaz cu crize de epilepsie
jacksonian. Sindromul Kojevnikov apare n encefalite (encefalita de primvar-var) i n diverse alte leziuni (traumatice, uneori sifilitice) corticosub38

corticale. Miocloniile care apar n epilepsia idiopatic" ar putea, de asemenea, s aib origine cortical.
n leziunile cerebrale s-au descris mioclonii i n unele lipoidoze i n
amiloidoze (cu corpi Lafora intracelular).

F i g. 1. Seciune prin treimea mijlocie a bulbului, provenind de la un bolnav


cu mioclonie velopalatin. In partea sting, oliva bulbar este hipertrofiat. Fasciculul central al calotei, care abordeaz oliva pe convexitatea sa, este demielinizat
n stnga, aprnd ca o dung mai clar dect n dreapta (coloraie Weigert; fotografie la Lup).

Rareori apar la persoanele normale mioclonii izolate (mioclonii eseniale"), fiind datorite, dup Liversedge, descrcrilor n formaia reticulat
a trunchiului cerebral. n aceste cazuri s-ar ncadra i tresririle lipsite de
semnificaie clinic, care apar la indivizii tineri normali, n timpul trecerii
de la starea de veghe la somn1.
Tremurtura este o micare involuntar ritmic, provocat de oscilaii
alternnde ale agonitilor i antagonitilor. Ea poate s fie exagerat sau evideniat de anumite poziii i de emoie. Toate categoriile de tremurturi dispar n timpul somnului.
Tremurtura este de obicei evident la inspecia bolnavului; pentru evidenierea unei tremurturi de amplitudine mic se recomand ca bolnavul s
Grinker R Sahs A. Neurology, Charles C. Thomas, Springfield, 1966, p. 1 208.

39

in braele ntinse i s i se aeze pe partea dorsal a minilor sau a degetelor o hrtie. Asocierea palprii la inspecia tremurturii d informaii suplimentare: examinatorul i aaz palmele pe degetele ntinse ale bolnavului,
exercitnd o presiune uoar.
La descrierea tremurturii se vor nota sediul (obinuit n partea distal
a membrelor, n special la membrele superioare, la fa, limb, ns i n
oricare alte grupe musculare), amplitudinea, frecvena oscilaiilor, dac apar
n repaus, la meninerea unei poziii, la nceputul sau la sfritul micrii,
daca este permanent sau intermitent, precum i ali factori care o exagereaz.
Tremurtura din boala Parkinson este o tremurtur static, n repaus,
la meninerea unei atitudini i diminua sau dispare n cursul efecturii vinei
micri voluntare. Ritmul su este de 46 oscilaii/sec. Analiza electromiografic a tremurturii parkinsoniene confirm faptul c frecvena de 46
cicli/sec. este rezultanta activrii alternative a agonitilor i antagonitilor i
c tinde s dispar n cursul contraciei voluntare. Tremurtura poate s apar
sau s i creasc mult amplitudinea sub imperiul emoiei, n momentul cnd
se examineaz bolnavul; frigul poate de asemenea s exagereze tremorul. Sediul
de predilecie al tremurturii este membrul superior, descriindu-se, datorit
aspectului mai mult sau mai puin streotip, aspecte gestuale: numrarea banilor", facerea pilulelor", rsucirea foiei de igar" etc. Tremurtura din
boala Parkinson, uni- sau bilateral, poate s cuprind i extremitatea cefalic. Tremurtura este nsoit, de obicei, de un grad de contractur.
Leziunea obinuit ntlnit n caz de tremurtur parkinsonian cuprinde
locus niger i globul palid.
n parkinsonism tremurtura apare ntr-o multitudine de factori etiologici, cei mai frecveni fiind ateroscleroza cerebral i encefalita; mai rar n
sifilis (striatit specific), intoxicaii (oxid de carbon, mangan, sulfura de
carbon, unele preparate fenotiazinice) i excepional n tumori (tumori care
nu intereseaz obligatoriu nueleii bazali, ci, uneori, convexitatea creierului
sau aripa osului sfenoid). n tremurtura din parkinsonismul postencefalitic
se ntlnete, uneori, i o component de exagerare intenional, martor al unor
leziuni mai difuze, care cuprind i proiecii cerebeloase.
n degenerescenta hepatolenticulara (forma Wilson i, mai cu seam, forma
pseudoscleroz Westphal-Strumpell), tremurtura are att caracter extrapiramidal static, ct i cerebelos de exagerare intenional, evideniindu-se n cursul
micrilor. Acest dublu aspect se manifest i prin fenomenul de instabilitate
opoziional: n momentul cnd degetul este gata s ating inta, membrul
superior prezint o micare brusc, ca i cum ar fi respins. n degenerescenta
hepatolenticulara tremurtura poate s fie att de ampl, nct s cuprind
membrul superior n ntregime, i exagerarea intenional s fie att de violent, nct s paraziteze orice micare voluntar, fcnd-o imposibil.
n enecefaopatii dismetabolice, n special n encefalopatia portal, poate
s apar jlapping tremor".
n leziunile cerebeloase se poate ntlni att tremurtura intenional, ct
i tremurtura 9tatic, efortul static de a menine o poziie declannd tremurtura n aceeai msur ca i micarea (Andre Thomas). n repaus absolut,
cerebelosul nu prezint tremurtur; aceasta poate s apar cnd muchii se
40

contract pentru a menine o petiie, evideniat mai ales la cap, atunci cnd
bolnavul st n picioare; se exagereaz apoi n timpul micrii, mai ales spre
sfritul ei. Tremurtura static din sindromul cerebelos crete n amplitudine
cnd se contract puternic grupe musculare aflate la distan.
Tremurturile cerebeloase se ntlnesc n scleroza n plci, diverse atrofii
cerebeloase (uneori, la nceputul afeciunii tremurtura nu poate s fie difereniat, semiologic, de cea extrapiramidal) i n leziuni vasculare, tumorale, inflamatorii ale cerebelului i circuitelor cerebeloase de la nivelul bulbului, protuberantei, mezencefalului, subtalamusului i nucleului ventral lateral
talamic.
n paralizia general progresiv, tremurturile fac parte din tabloul obinuit al bolii; snt localizate mai ales la extremitile membrelor superioare,
buze, limb (micri de trombon", constnd n propulsia i retractarea alternativ a limbii), au .amplitudine redus i o frecven de 68 oscilaii/sec.
Tremurtura este un simptom care apare n condiii foarte variabile,
deseori neavnd nioi o semnificaie patologic.
Tremurtura fiziologic apare la emoii, oboseal, are amplitudine mic
i frecven mare, deseori nu este vizibil dect n cursul unei micri sau
cnd se menine mai mult vreme o poziie, putnd s fie pn la un punct
inhibat. Tremurtura care apare n convalescena bolilor infecioase, n bolile
caectizante, n nevroza astenic are un aspect aproape identic cu tremurtura
fiziologic, exacerbndu-se la oboseal, emoii i atenundu-se, pn la dispariie, n repaus.
In hipertiroidism, tremurtura are amplitudine mic, asemntoare n
multe privine ou tremurtura fiziologic. Lipsa simptomatologiei neurologice,
asocierea cu simptome de hipertiroidism, nu ridic de obicei probleme diagnostice.
Tremurtura ereditar (sau esenial) nu este nsoit de alte fenomene
neurologice i poate s fie prezent i la ali membri ai familiei. Tremurtura
senil este, probabil, tot familial, ns cu debut tardiv; intereseaz ndeosebi
capul, mandibula, buzele, n timp ce n forma care apare la tineree predomin la membrele superioare.
Tremurtura din intoxicaia alcoolic are amplitudine variabil, este exagerat de abstinen i poate s fie calmat prin administrare de alcool. ntr-o
msur, aceast tremurtura este asemntoare cu cea care apare n abuzul de
cafea sau n tabagism. n intoxicaia mercuric, tremurtura, care are tendina
s progreseze de sus n jos, ncepnd cu extremitatea cefalic, poate avea un
caracter intenional.
Micarea coreic este involuntar, ns contient, aritmic, variind
necontenit fr scop" (micarea a fost etichetat din acest motiv i ilogic",
neimitnd un gest din viaa obinuit.), cu amplitudine care variaz de la un
moment la altul i cu apariie imprevizibil. Ea predomin deseori la rdcina membrelor, alteori ns nu este evident dect n partea distila; poate s
cuprind corpul n ntregime, o jumtate a lui (hemicoree) sau numai un segment de membru. Cteodat, micarea coreic apare n desfurarea unei micri voluntare, parazitnd-o i producnd o adevrat caricatur a micrii originale (parakinesis). Micrile coreice diminua n repaus i dispar n somn.
41

n general, cu ct leziunea sistemului nervos este mai sever, cu att micarea


coreic este mai violent. n formele fruste se poate recurge la diverse manevre
pentru evidenierea micrii coreice: semnul indicelui Kreindler (bolnavul, cu
ochii nchii, ine cele dou degete arttoare ntinse nainte; de partea unde
exist coree se produce o flexie relativ brusc a degetului) sau meninerea unei
poziii, scoaterea limbii etc.
Micrile coreice snt asociate, de obicei, cu hipotonie muscular.
Leziunile care produc coree intereseaz, mai ales, neostriatul (nucleul
caudat i putamenul), producnd o distorsiune a circuitului senzoriomotor,
transmis pe calea talamocortical i cortico-bulbo-spinal; micrile coreice
apar i n leziuni ale talamusului (coree substriat), ale cilor rubrotalamice
i ale nucleului rou.
Micrile coreice formeaz simptomul dominant n coreea acut Sydenham
i n coreea cronic Huntington; ele se mai ntlnesc i n sindroamele talamice,
suEtalamice i mezencefalice, cu diverse etiologii, n special n leziuni vasculare i n encefalite.
Hemibalismul este o micare involuntar cu caracteristicile micrii coreice, ns cuprinznd o jumtate de corp i avfnd o amplitudine i o violen
deosebite, provocnd micri de rotare i aruncare a membrelor.
De obicei, hemibalismul este produs de hemoragie n corpul subtalamic
Luys contralateral, mai rar de leziuni inflamatorii i ramolismente i excepional de tumori; el poate fi dezlnuit i de leziuni care intercepteaz legturile ntre corpul subtalamic i globul palid i chiar n leziuni ale nucleului

F i g. 2. Seciune prin mezencefal, pulvinar, corpii geniculai, mamilari, provenind de la un bolnav cu hemibalism. Nucleul rou din partea dreapt este
ramolit (coloraie Weigert; fotografie la lup).

rou (Ionescu-Siseti, fig. 2). Diferena semiologic dintre hemibalism i hemicoree este numai formal, cantitativ.
Micarea atetozic este involuntar, aritmic, lent, cu caracter vermicular; ea intereseaz mai mult segmentele distale dect pe cele proximale ale
membrelor i aspectul su erpuitor" este deseori stereotip: micri de flexie42

extensie, asociate, obinuit, cu un grad de hipertonie. Micarea atetozic diminua n repaus i dispare n timpul somnului. Extremitile antrenate de atetoz pot prezenta, cu timpul, deformri ca degete n baionet" etc.
Denny Brown consider c leziunea care provoac atetoza este localizat
n putamen. Micarea atetozic poate s apar i n leziuni talamice, cnd
trebuie s fie difereniat de pseudoatetoza datorit tulburrilor de sensibilitate1.
Deseori este greu de difereniat o micare atetozic mai ampl i ceva
mai brusc de o micare coreic de amplitudine mai mic; n aceste cazuri se
folosete termenul de micare coreoatetozic.
Micrile atetozice se ntlnesc n:
hemiplegii infantile i, frecvent, n sechelele encefalopatiilor infantile;
atetoza dubl congenital (status marmoratus Vogt);
sindroame talamice, deseori cu aspect coreoatetozic;
encefalite;
rareori dup traumatisme craniocerebrale, nsoind o hemiplegie.
Torticolis spasmodic: micri intermitente ale capului sau gtului, provocate de spasme deseori dureroase ale musculaturii gtului (predominant pe
sternocleidomastoidian). Leziunile intereseaz, de obicei, nucleii bazali.
Tortkolisul spasmodic poate, cteodat, is evolueze spre o distonie de torsiune (spasm de torsiune), cu rsucirea membrelor, trunchiului i a gtului i
variaii de tonus muscular, n decurs de cteva secunde, trecnd de la flacciditate la spasm i rigiditate.
Sindromul Meige spasm facial bilateral aritmie, aprnd n jurul
vrstei de 60 de ani, are o patogenie nc neprecizat.
Ticuri: micri brute, interesnd mai ales muchii feei i ai gtului,
repetndu-se stereotip i imitnd unele gesturi obinuite. Ticurile prezint o
mare variabilitate dup indivizi: clipit i n general micri n domeniul
facialului, ticuri ale limbii, ticuri respiratorii, ticuri fonatorii (pronunare de
silabe sau chiar fraze, totdeauna aceleai, parazitnd fluxul normal al vorbirii),
ticuri de deglutiie; la membre ticurile snt n general mai rare, sugernd deseori un comportament ritual sau obsesiv. Ticurile pot s fie inhibate voluntar
pentru un timp, ns cu preul unei stri de anxietate.
n boala ticurilor (Cilles de la Tourette), ticurile de mare amplitudine
i care intereseaz toate segmentele corpului se asociaz cu tulburri psihice
de tip obsesiv.
Determinismul ticurilor nu este precizat. Apariia de ticuri dup encefalita
letargic pune, cel puin n unele cazuri, problema legturilor cauzale cu
leziuni extrapiramidale.
Perseverarea reprezint continuarea unei activiti (de la micri elementare, pn la gestic i limbaj vorbit sau scris), n lipsa unui excitant adecvat.
Se pot deosebi: o perseverare activ, n care o performan, o dat iniiat,
este repetat indefinit, i o perseverare tonic, n care bolnavul se fixeaz
ntr-o atitudine, n timpul sau la sfritul unui act motor, i rmne imobil
pentru un timp indefinit.
1

S a g e r O., MareA. Neurologia (Buc), 3:197, 1958.


43

Perseverarea apare nu numai n tulburri psihice, ci i n leziuni organice ale sistemului nervos: tumori ale prii anterioare a corpului calos (Hoff),
hemoragii cerebrale cu ptrunderea sngelui ntr-un singur ventricul lateral
(Lunev), leziuni ntinse ale lobilor frontali (Luria).
n Clinica de neurologie de la Spitalul Colentina" au fost studiate, clinic i anatomic,
12 cazuri de perseverare (scrpinat, frecatul nasului, btaie cu mna n pat, micri de pronaie
i supinaie alternnde ale minii, perseverri verbale etc), care durau timp ndelungat, inhibndu-se fie spontan, fie la un excitant exterior puternic. Deseori aceste perseverri clonice"
au fost nsoite de perseverare tonic" (reflex de apucare forat). Din studiul acestor cazuri
a reieit c nu exist o leziune unic generatoare de perseverare; toate cele 12 cazuri au
prezentat leziuni ntinse corticosubcorticale, predominnd n emisfera minor. S-a presupus
c leziunile nu ar produce dect o regresiune la un nivel inferior de integrare a micrii:
greutatea sau imposibilitatea de a sfri o micare i de a trece la una nou (Mare, Safirescu).

SEMNE MENINGIENE

Cnd nu exist indicii anamnestice de participare a meningelui, ca cefaleea, fotofobia, cnd inspecia nu relev poziii sugernd iritaie meningian
(ca binecunoscuta poziie n coco de puc)", o orientare satisfctoare pentru
examenul de rutin se obine prin axaminarea numai a ctorva din simptomele meningiene majore (redoare de ceaf, semnul Lasegue). Aceste cteva
simptome snt, de asemenea, suficiente pentru diagnostic i atunci cnd tabloul
clinic de iritaie meningian este evident. n cazul cnd tabloul clinic menin gian este discret, snt necesare mult mai multe manevre, iar uneori numai examenul lichidului cefalorahidian este cel care poate preciza participarea meningelui n unele afeciuni ale sistemului nervos.
Probele de depistare a iritaiei meningiene se pot sistematiza n trei categorii:
1. durerea referit a meningelui;
2. semne rezultrad din rigiditatea coloanei, n special a cefei;
3. semne de iritaie radicular.
Din numrul mare de semne meningiene", unele nu indic dect participarea parenchimului cerebral i medular, altele snt semne ale afeciunii generale ce a produs, concomitent, suferina meningelui.
1. Cefaleea din iritaia meningian este exagerat de tuse, strnut, efort i,
n general, de toate cauzele care duc la creterea presiunii lichidului cefalorahidian; de asemenea, lumina, uneori zgomotele puternice i chiar excitaiile
cutanate pot s creasc cefaleea. n caz de leziuni localizate pe anumite poriuni ale meningelui, durerea este referit uneori la distan; alteori, se poate
evidenia local, prin percuia craniului1:
. poriunea frontal a coasei creierului la frunte i nas;
poriunea frontal a sinusului longitudinal superior la frunte, nas,
sprncene;
poriunea occipital a coasei creierului la globul ocular;
York, 1963.

44

1 f f H. G. Headache and Other Head Pains, Oxford University Press, New

poriunea occipitala a sinusului longitudinal superior la vertex, frunte


i globul ocular;
sinusul drept la globul ocular i frunte;
sinusul transvers la partea posterioar a ochiului ipsilateral, frunte
i mastoida ipsilateral;
cortul cerebelului la ochiul ipsilateral i frunte;
partea convex a durei mater din vecintatea vaselor d durere loca
lizat, evideniabil i prin percuie;
fosa cerebral mijlocie (prin ramurile arterei meningee medii) la
regiunea temporal i ochiul ipsilateral;
dura mater a fosei posterioare la ceaf ipsilateral, occiput i mastoida.
2. Simyptomele de rigiditate a cafei i coloanei snt cele mai caracteristice
pentru diagnosticarea iritaiei meningiene, nelipsind practic dect la nou-nscut
i, uneori, n primele ore de la instalarea unei hemoragii meningiene. De
obicei, redoarea de ceaf se evideniaz numai la ncercarea de flectare pasiv
a capului, brbia neputnd atinge toracele, manevra declannd durere; micrile
pasive de rotare i extensie a capului snt n general posibile. Trebuie s se
in seama, n aprecierea valorii manevrei, de posibilitatea unei afeciuni ver
tebrale (spondiloz etc), care poate s limiteze, mai ales la persoanele n
vrst, flexia capului. ntr-un stadiu mai avansat se constat hiperextensia
spontan a capului (n afeciunile meningiene ale fosei cerebrale posterioare)
i chiar opistotonus (n meningitele copilului).
3. Semnele de iritaie radicular snt denumite, uneori, semne de elongaie.
Semnul Kernig se poate cerceta prin dou manevre: n prima, bolnavul
fiind n decubit dorsal, se face pasiv flexia coapsei pe abdomen, cu gamba
flectat pe coaps, dup care se ncearc ntinderea gambei; normal, genunchiul poate s fie extins cel puin 135; o reducere a extensiei sub aceast
limit are semnificaie patologic; a doua manevr const n ridicarea bolnavului n poziie eznd: gambele se flecteaz i ncercarea de ntindere a genunchiului este dureroas.
Semnul Lasgue: bolnavul fiind n decubit dorsal, se face flexia coapsei
ridicndu-se membrul inferior de clci, genunchiul rmnnd extins. La tineri,
se poate ridica membrul inferior la 90; la cei n vrst, cel puin la 60; semnul
este pozitiv pentru unghiuri mai mici dect aceste limite. S-au descris diverse
manevre de sensibilizare" a semnului Lasegue: dorsiflexiunea concomitent
a halucelui (Spurling), dorsiflexiunea concomitent a piciorului (Sicard) sau
comprimarea jugularei n timpul efecturii manevrei Lasegue, crescndu-se astfel i mai mult tensiunea lichidului cefalorahidian.
Semnul Brudzinski al piciorului const fie n flexia gradat sau brusc
a genunchiului opus, n timp ce se efectueaz manevra Lasegue, fie aeznd
bolnavul cu genunchiul i coapsa n flexie maxim, cu membrul inferior opus
n extensie, notndu-se tendina la flexie a membrului opus cnd coapsa
flectat este extins.
Semnul Brudzinski al cefei: flectarea forat a capului duce la flectarea
coapsei i genunchilor; mai rar se noteaz i o tendin de flectare a braelor.
45

STAIUNEA l MERSUL

Examenul ortostaiunii i al mersului ofer informaii foarte bogate,


tulburri ale acestor funcii aprnd n multiple afeciuni, care intereseaz fie
elementele efectorii ale sistemului nervos n general ca n sindroamele de
neuron motor central, de neuron motor periferic, sindroame extrapiramidale,
miopatii , fie elementele aferente ca n tulburrile de sensibilitate profund contient, tulburrile vestibulare, sindromul cerebelos , fie deficite
corticale de tipul apraxiei, fie tulburri psihice, mai ales isterice sau simulate.
Deoarece analiza acestor tulburri presupune repetri ale unor aspecte
tratate cu ocazia prezentrii marilor sindroame neurologice, nu vom face
dect o succint trecere n revist a principalelor perturbri ale staiunii i
mersului.
Examenul ortostaiunii i al mersului presupune c starea bolnavului face
posibil coborrea sa din pat; este o grav greeal s se mobilizeze, numai
pentru a se efectua un examen cit mai complet, un bolnav cu un accident
vascular cerebral recent, un bolnav cu febr ridicat sau cu fenomene de
ischemie miocardic.
Ortostaiunea normal (echilibrul static) necesit, n primul rnd, ca
bolnavul s nu prezinte un deficit motor sau tulburri de tonus muscular att
de importante, nct s o poat perturba. n cazul n care tulburarea de staiune nu este datorit unui deficit motor, se presupune existena unei tulburri
fie de sensibilitate profund contient, fie vestibular, cerebeloas. Deoarece
vederea supleaz, ntr-o oarecare msur, tulburrile sensibilitii proprioceptive
contiente i pe cele de natur vestibular, se vor cerceta funciile de mai sus,
comparndu-se randamentul cu i fr controlul vederii (ca n proba Romberg).
i n condiiile cnd aceste funcii snt normale, staiunea poate s fie tulburat
prin leziunii cerebrale (tumori frontale sau n forma astazo-abazic a sindromului pseudobulbar), sau n cazul isteriei, sau al tulburrilor psihice.
n sindromul vestibular tulburarea de echilibru poate s fie att de mare,
nct s duc la cderea bolnavului, alteori numai la derivaii tonice. Modificrile de poziie a capului duc, uneori, la schimbarea sensului cderii, nsoit
de senzaia de vertij sau de grea; nchiderea ochilor accentueaz simptomatologia vestibular.
n tulburrile de sensibilitate profund deficitul poate s fie de ajuns
de important, nct bolnavul, dei are fora muscular intact, s nu poat
sta n picioare; alteori, staiunea este posibil cnd bolnavul i privete membrele inferioare sau tulburrile de ortostaiune nu devin evidente, dect la
nchiderea ochilor.
n leziunile cerebeloase de linie median se pot produce tulburri de staiune cu cdere nainte (leziuni ale vermisului anterior) sau cu cdere pe spate
(leziuni ale vermisului posterior); n leziunile de emisfer cerebeloas, cderea
este deseori de partea leziunii. nchiderea ochilor nu accentueaz tulburrile
de echilibru datorite leziunilor cerebeloase. Cnd afectarea cerebeloas este
mai puin intens, ortostaiunea este posibil, uneori cu oscilaii, cu condiia
ca bolnavul s-i lrgeasc baza de susinere.
46

Semnul Romberg reprezint o posibilitate rapid de orientare asupra


naturii tulburrilor de echilibru static. Se apreciaz echilibrul bolnavului atunci
cnd ine ochii deschii, dup care se face comparaia bolnavul nchiznd
ochii; inndu-se seama de intensitatea tulburrilor de echilibru, se va reduce
corespunztor baza de susinere (apropiind picioarele, sau aezindu-le unul
naintea celuilalt, sau stnd ntr-un picior). Cerebelosul nu prezint semnul
Romberg, nchiderea ochilor neexagernd tulburarea de echilibru. n cazul
tulburrilor de sensibilitate profund, nesigurana la nchiderea ochilor se
poate manifesta prin oscilaii nesistematizate rapide, care apar imediat ce
bolnavul nchide ochii, deplasri ale trunchiului, flectarea membrelor inferioare sau chiar cdere. n leziunile vestibulare semnul Romberg este de asemenea prezent, ns oscilaia apare mai lent, gradat i const ntr-o nclinare lateral a corpului de amplitudine mic i totdeauna n aceeai direcie, putnd
ns s varieze cu modificrile de poziie a capului. Se pare c nchiderea
ochilor intervine n producerea semnului Romberg nu numai prin pierderea
controlului vizual, ci i prin modificrile de tonus al membrelor, legate de
micrile globilor oculari (Garcin).
n leziunile extrapiramidale staiunea poate s fie tulburat fie prin
existena ante- sau retropulsiilor, fie prin prezena unor micri involuntare
brute de amplitudine mare (coree cronic, hemibalism).
Mersul bolnavului va fi descris inndu-se seama de poziia membrelor,
a trunchiului i a capului, de felul cum se face sprijinul pentru fiecare membru
inferior, de lungimea pasului, de mrimea bazei de susinere, de pstrarea
direciei, de micrile de balansare a membrelor superioare, de felul cum
bolnavul privete solul naintea sa sau i urmrete poziia membrelor inferioare etc.
Toi aceti parametri pot s fie apreciai cu rapiditate i modificrile de
mers snt deseori att de caracteristice, nct au primit diverse etichetri, care
sugereaz diagnosticul de sindrom, dac nu de boal, ca mersul cosit" n
hemiplegia n contractur , mersul helcopod" n pitiatism , mersul
forfecat" n diplegia spastic infantil , mersul talonat" n tabes ,
mersul stepat" cnd paralizia predomin pe musculatura antero-externa a
gambei, ca n paralizia de sciatic popliteu extern , mersul titubant"
din sindromul cerebelos , mersul legnat, de ra" al miopatioului; de
asemenea, este caracteristic mersul cu pai mici din sindromul pseudobulbar,
mersul dansant" din unele coree cronice, mersul parkinsonianului, mersul
cerebelospasmodic din scleroza n plci.
EXAMENUL MOTILITII ACTIVE l AL FOREI SEGMENTARE

Micarea voluntar presupune un mecanism complex, n care instanele


principale examinate n clinic snt:
planificarea micrii n vederea unui scop, iniierea micrii i trece
rea de la o poziie sau de la o micare la alta toate depinznd de scoara
cerebral;
elementul efector propriu-zis al micrii, format din neuronul motor
central, neuronul motor periferic i organul efector, care este muchiul striat,
47

micarea realizndu-se pe o anumit stare a tonusului i troficitii musculare;


controlul (de tip feed-back) exercitat de o serie de formaii, dintre
care mai importante clinic snt cele ale sensibilitii profunde contiente, cerebeloase, vestibulare, vizuale, care asigur acurateea micrii; un control nespecific este, probabil, dependent de formaia reticulat.
Leziuni la oricare din aceste niveluri antreneaz modificri ale motilitii Voluntare: apraxie, atunci cnd micarea, dei este posibil, nu este adaptat unui scop; akinezie, cnd este perturbat iniierea micrii; perseverare,
atunci cnd nu se poate face oprirea unei micri i trecerea la alta nou;
leziunile componentei efectorii propriu-zise se manifest prin sindromul de
neuron motor central sau prin sindromul de neuron motor periferic; tulburrile la nivelul jonciunii neuromusculare pot produce fenomene de miastenie
sau miotonie; tulburri de imotilitate se ntlnesc i n bolile musculare nsoite de atrofii (miopatii); tulburarea sistemelor de reinfarmare asupra modului
cum s-a efectuat micarea se manifest clinic, mai ales, prin diversele aspecte
de ataxie i, poate, prin unele manifestri de akinezie, atunci cnd este interesat poriunea ascendent a formaiei reticulate; n plus, leziunile formaiilor
extraipiramidale, prin apariia micrilor involuntare, ipot s paraziteze micarea voluntar, dup cum pot s afecteze motilitatea voluntar prin tulburri de tonus muscular (n distonii sau n cazurile de ihipotonii marcate, care
pot lua aspect pseudoparalitic, ca n coreea moale).
Examenul motilitii voluntare i al forei segmentare se adreseaz, din
aceste aspecte multiple, mai ales elementului efector n sens restrns, urmrind evidenierea deficitului motor al paraliziei totale (plegie) sau pariale
(parez).
Motilitatea activ se cerceteaz cernd bolnavului s fac micri pe
rnd n toate segmentele corpului. Se va analiza nu numai posibilitatea de a
face micarea, ci i amplitudinea ei i viteza cu care se execut. Nu se vor
trage concluzii asupra deficitului motor, dect dup ce aceste elemente vor
fi corelate cu examenul forei segmentare.
Examenul forei segmentare se face fie opunndu-ne unei micri pe
care bolnavul ncearc s o execute (fig- 3, 4), fie cernd bolnavului s menin anumite poziii; uneori (ca n miastenie), este necesar ca bolnavul s
repete un timp micarea, pentru ca deficitul de for muscular s devin
vizibil.
Pentru o apreciere mai obiectiv a scderii forei segmentare i, mai ales,
pentru a se putea urmri mai exact evoluia unei paralizii, au fost imaginate
diferite scri de gradare a intensitii paraliziei; ntr-o astfel de scar deficitul
total este notat cu 0, fora normal cu 5, gradele de paralizie fiind convenional marcate 4, 3, 2, 1, paralel cu importana deficitului.
In cele ce urmeaz vom prezenta un sumar al micrilor mai importante
care se testeaz n clinic (dup McKinley), precum i mersul general al examinrii motilitii i forei segmentare, modificat dup Grinker i Laubenthal1'2.
1 G r i n k e r R., S a h s A. Neurology, Charles C. Thomas, Springfield, 1966, p. 34.
2
L a u b e n t h a l F. Klinisch-neurologischen Untersuchungsmethoden. In: Handbuch
inn. Med., V/l Springer, Berlin, 1953, p. 958.

48

n schema lui McKinley se noteaz mai nti micarea de testat, apoi


muchiul care efectueaz micarea, segmentul medular i nervul efector.
Flexia, extensia, rotaia i nclinarea lateral a capului: muchii profunzi
ai gtului, participnd i sternocleidomastoidianul i trapezul; CtC4, prin
plexul cervical i rdcina spinal a nervului spinal.

3i

F i g. 3. Testarea forei unor muchi ai membrului inferior: sgeata indic direcia mpingerii efectuate de examinator (modificat dup Chusid J., McDonald J. Correlative Neuroanatomy and Funcional Neurology, Lange Medical Publications, Los Altos, California, 1967):
a psoasul iliac; b fesierul mare; c fesierul mijlociu i fesierul mic; d croitorul; e cvadriceps; / gastrocnemianul; g tibialul anterior; h tibialul posterior; : peronierii.

Ridicarea poriunii superioare a toracelui: muchii scaleni; C4Cs, prin


ramurile plexului cervical i brahial.
Inspiraie cu iprotruzia abdomenului: diafragmul; C3C4, prin nervul
frenic.
Adducia braului: muchii pectorali mare i mic; C5Tls prin nervii
toracali anteriori.
Micarea nainte a umrului: dinatul anterior; C5C7, prin nervul toracal lung.
4 Diagnosticul neurologic

49

Ridicarea omoplatului: muchiul angular; C5 (accesoriu C3C4), prin


nervul dorsal al scapulei.
Adducia i ridicarea omoplatului: muchiul romboid; C4C5, prin nervul dorsal al scapulei.
Abducia braului: muchiul supraspinos; C5> prin nervul suprascapular.

F i g. 4. Testarea forei unor muchi ai membrului superior


a trapezul poriunea superioar; b pectoralul mare poriunea superioar; c deltoidul; d tricepsul; e bicepsul; / extensorul degetelor; g flexorul profund al degetelor, poriunea III i IV;
h adductorul policelui; l nterosoii dorsali.

Rotaia lateral a braului: muchiul infiraspinos; C5Ce, prin nervul


suprascapular. . - . - . : .
Rotaia medial a braului, adducia braului dinainte-napoi: muchii
dorsal mare, rotund mare i subscapular; C5C8, prin nervul subscapular.
Abducia braului: muchiul deltoid; C5C6> prin nervul axilar.
50

Rotaia lateral a braului: muchiul rotund mic; C5, prin nervul axilar.
Flexia antebraului n supinaie: muchiul biceps brahial; C5C6, prin
nervul musoulocutanat.
Adducia braului cu flexia antebraului: muchiul coracobrahial; C6C7,
prin nervul musculocutanat.
Flexia antebraului: muchiul brahial anterior; C5C6, prin nervul musculocutanat.
Pronaia antebraului: muchiul pronator rotund; C6C7, prin nervul
median.
Flexia radial a minii: muchiul flexor carpian radial; C6 C 7 , prin
nervul median.
Flexia minii: muchiul palmar mare; C7Tl5 prin nervul median.
Flexia falangei mijlocii a degetului arttor, a degetului mijlociu, degetului inelar i a degetului mic, precum i flexia minii: muchiul flexor superficial al degetelor; C7Tl5 prin nervul median.
Flexia falangei proximale a degetului mare: muchiul scurt flexor al policelui; C6C7, prin nervul median.
Flexia falangei terminale a degetului arttor i a degetului mijlociu,
precum i flexia minii: muchiul flexor profund al degetelor prin poriunea
sa radial; C7Tl5 prin nervul median.
Abducia metacarpianului policelui: muchiul scurt abductor al policelui;
C6C7, prin nervul median.
Flexia falangei proximale a degetului mare: muchiul scurt flexor al policelui; C6C7, prin nervul median.
Opoziia metacarpianului policelui: muchiul opozant al policelui; C6C7,
prin nervul median.
Flexia falangei proximale i extensia falangelor distale ale degetului arttor i ale degetului mijlociu: muchii lombricali laterali; C6C7, prin nervul
median.
Flexia falangei proximale i extensia falangelor distale ale degetului inelar i ale degetului mic: muchii lombricali mediali; C8T l5 prin nervul
cubital.
Flexia cubital a minii: muchiul flexor carpian cubital; C7Tj; prin
nervul cubital.
Flexia falangei terminale a degetului inelar i a degetului mic, precum i
flexia minii: muchiul flexor profund al degetelor, poriunea oubkal; C8Tl5
prin nervul cubital.
Adducia metacarpului degetului mare: muchiul adductor al policelui;
C8Tl5 prin nervul cubital.
Abducia degetului mic: muchiul abductor al auricularului; C8T1; prin
nervul cubital.
Opoziia degetului mic: muchiul opozant al auricularului; C8Tl5 prin
nervul cubital.
Flexia degetului mic: muchiul scurt flexor al auricularului; C8Tl5 prin
nervul cubital.
Flexia falangei proximale, extensia falangelor distale, adducia i abducia degetelor: muchii interosoi; C8Tl9 prin nervul cubital.
51

Extensia antebraului: muchii triceps brahial i anconeu; C6C8, prin


nervul radial.
Flexia antebraului: muchiul lung supinator; C5C6, prin nervul radial.
Extensia radial a minii: muchiul extensor radial al carpului; C5C7,
prin nervul radial.
Extensia falangelor ultimelor patru degete, precum i extensia minii:
muchiul extensor comun al degetelor; C6C8, prin nervul radial.
Extensia falangelor degetelui mic, mpreun ou extensia minii: muchiul
extensor propriu al auricularului; C6C8, prin nervul radial.
Extensia oubital a minii: muchiul extensor cubital al carpului; C6C8,
prin nervul radial.
Abducia metacarpianului degetului mare i extensia radial a minii:
lungul abductor al polkelui; C6C7, prin nervul radial.
Extensia degetului mare i extensia radial a minii: muchii scurt extensor i lung extensor ai polkelui; C6C8, prin nervul radial.
Extensia degetului arttor i extensia minii: muchiul extensor propriu
al arttorului; C6C8, prin nervul radial.
Ridicarea coastelor, depresiunea coastelor, contracia abdomenului, anteroflexia trunchiului, lateroflexia trunchiului, dorsoflexia trunchiului: muchii
toracici, abdominali i dorsali, prin nervii intercostali i ramurile posterioare
ale nervilor lombosacrai.
Flexia coapsei: muchiul psoas iliac; T12L3, prin nervul crural i ramuri
scurte din plexul lombar.
Flexia oldului (i eversiunea coapsei): muchiul croitor; L2L3, prin
nervul crural.
Extensia gambei: muchiul cvadriceps; L2L4, prin nervul crural.
Adducia coapsei: muchii pectineu, adductorii scurt, lung i mare;
L2L4, prin nervul obturator.
Adducia coapsei cu rotare lateral: muchiul obturator extern; L3L4,
prin nervul obturator.
Abducia coapsei cu rotaia medial: muchii fesier mic i mijlociu;
L4Sls prin nervul fesier superior.
Flexia coapsei: muchiul tensor al fasciei late; L4L5, prin nervul fesier
superior.
Rotaia lateral a coapsei: muchiul piriform; StS2, prin nervul fesier
superior.
Abducia coapsei: muchiul fesier mare; L4Sl9 prin nervul fesier inferior.
Rotaia lateral a coapsei: muchii obturator intern, gemeni i ptratul
femural; L4S2, prin ramuri ale plexului sacrat.
Flexia gambei: muchii biceps crural, semitendinos, semimembranos;
L4S1(S2), prin trunchiul nervului sciatic.
Flexia dorsal a piciorului, cu supinaia piciorului: muchiul tibiei anterior; L4L5, prin nervul sciatic popii teu extern.
Extensia celor patru degete laterale de la picior i flexia dorsal a piciorului: muchiul lungul extensor a degetelor; L4Sl5 prin nervul sciatic popliteu extern.
52

Extensia halucelui i flexia dorsal a piciorului: muchiul extensor lung


al halucelui; L4Si, prin nervul sciatic popliteu extern.
Extensia halucelui i a celor trei degete mediale ale piciorului: muchiul
scurt extensor al degetelor; L4Sl5 prin nervul sciatic popliteu extern.
Flexia plantar a piciorului n pronaie: muchii peronieri; L5Sl5 prin
nervul sciatic popliteu extern.
Flexia plantar a piciorului n supinaie: muchii tibial posterior i triceps
sural; L3S2, prin nervul sciatic popliteu intern.
Flexia plantar a piciorului n supinaie i flexia falangelor terminale ale
degetelor II-V ale piciorului: muchiul lung flexor al degetelor; L5S2, prin
nervul sciatic popliteu intern.
Flexia plantar a piciorului n supinaie, cu flexia falangei terminale a
halucelui: muchiul lung fkxor al halucelui; L5S2, prin nervul sciatic popliteu
intern.
Flexia falangei mijlocii a degetelor II-V de la picior: muchiul flexor
al degetelor; L5Sx, prin nervul sciatic popliteu intern.
Flexia falangei proximale a halucelui: muchiul scurt flexor al halucelui;
L5S2, prin nervul sciatic politeu intern.
Rsfirarea i addueia degetelor de la picior i flexia falangei proximale:
muchiul plantar; S!S2, prin nervul sciatic popliteu intern.
Controlul voluntar al perineului: muchii perineului i sfincterii; S2S4,
prin nervul ruinos.
Pentru examinarea extremitii cefalice se invit bolnavul s-i mite
capul n diverse direcii, mpotriva rezistenei opuse de mna examinatorului;
n acelai timp, se palpeaz muchii gtului, pentru ca s se determine intensitatea contraciei. In cazul ipotezei unui proces expansiv de fos cerebral
posterioar, se va renuna la mobilizarea capului, aceasta putnd s dea natere la accidente.
La membrul superior se fac micrile degetelor de flexie, extensie, abducie, adducie; fora de flexie se apreciaz fie cu dinamometru, fie dndu-i-se
bolnavului s strng dou degete ale examinatorului, comparndu-se fora
de o parte, cu cea din partea opus, inndu-se seama, pentru partea distal
a membrului superior, mai mult dect pentru restul corpului, de diferena
normal de for dintre partea dreapt i cea stnga, uneori diferena fiind
exagerat i de profesia bolnavului. Cnd extensia minii nu este posibil,
fora de flexie a degetelor este mult diminuat i aprecierea trebuie fcut n
condiia fixrii pumnului bolnavului n extensie, de ctre e.xaminator.
Fora de opoziie a degetelor se cerceteaz ncercnd, cu degetul examinatorului, is se separe ipolicele bolnavului, pe care acesta l strnge de vrful
fiecruia din celelalte degete.
Fora de adducie a policelui se apreciaz prin inerea de ctre bolnav
a unei buci de hrtie ntre police i metacarpianul al doilea.
Flexia i extinderea minii se examineaz, de asemenea, mpotriva unei
rezistene i se noteaz eventual dac mna este czut" (n gt de lebd",
53

n paralizia de nerv radial; sau semnul Raimisti, care arat n hemiplegie


predominana deficitului pe extensori).
Se vor examina apoi flexia i extensia antebraului pe bra: abducia
braului (pailpndu-se, n acelai timp, deltoidul, pn la abducia n unghi
drept, ridicarea braului deasupra orizontalei fiind asigurat mai ales de dinat): adducia braului (cu palparea pectoralului, adducia mai fiind nc
parial posibil prin aciunea muchilor dorsalul mare i rotundul mare).
Romboidul este examinat invitnd bolnavul s-i apropie scapulele una
de alta, prin mpingerea umerilor napoi. Acest muchi este deseori primul
afectat n miopatii i paralizia lui d poziia alat a marginii vertebrale a
omoplatului fa de torace (mai ales a unghiului inferior), poziie care dispare
la ridicarea umerilor i a braelor.
Dorsalul mare i rotund mare se examineaz innd braul napoia spatelui (mpotriva unei rezistene) i palpndu-se dorsalul mare n axil, n timp
ce bolnavul tuete. Paralizia izolat de rotund mare se poate evidenia uneori
numai prin aceea c bolnavul, care poart o greutate n braul atrnat, prezint dureri articulare n umr, prin ntinderea capsulei articulare i a ligamentului coracohumeral (Laubenthal).
La trunchi deficitele motorii se observ mai rar; se vor examina flexia
i extensia trunchiului, respiraia, fora tusei. n paralizia diafragmului se
poate vedea, mai ales atunci cnd lumina cade oblic, cum n inspiraie abdomenul se deprim, n loc s bombeze. In inspiraia forat voluntar,
jumtatea toracelui de partea paralizat se ridic mai puin dect cea de
partea sntoas: semnul Egger.
Posibilitatea de examinare a musculaturii abdominale este uurat de
flectarea activ a capului bolnavului, ceea ce determin un grad de contractur a musculaturii. n caz de paralizie a musculaturii abdominale, la tuse
partea paralizat se umfl mai mult dect partea normal. n paralizia musculaturii inferioare a abdomenului, atunci cnd bolnavul flecteaza capul,
ombilicul are tendina s se ridice: semnul Beevor.
Pentru aprecierea deficitului musculaturii pelviene, asociat de obicei
cu deficit n fora musculaturii trunchiului, o indicaie valoroas se obine
cernd bolnavului s se ridice n picioare din poziia de decubit: bolnavul
se car", sprijinindu-se cu minile succesiv pe genunchi, pe coapse,
suplendu-i astfel deficitul proximal, ca i cum s-ar ridica purtnd o greutate
mare ri spate (semnul hamalului", ntlnit mai des n miopatii).
La membrele inferioare se vor testa, de asemenea, toate micrile, inndu-se seama de faptul c, dei nu snt criterii precise n aprecierea forei
segmentare, unui adult normal examinatorul poate s-i flecteze plantar piciorul prin apsarea cu marginea cubital a minii pe piciorul meninut cu for
de cel examinat n dorsiflexiune; de asemenea, nu i se poate ntinde gamba
meninut flectat pe coaps, atunci ond examinatorul folosete o singur
min. n general, pentru aprecierea motilitri membrelor inferioare examenul mersului este de o deosebit importan: n paralizia musculaturii ante-roexterne a gambei inervat de nervul sciatic popliteu extern , bolnavul
are mersul stepat i nu poate s mearg pe clcie; n paralizia musculaturii
posterioare a gambei inervat de nervul sciatic popliteu intern , bolnavul
nu poate s mearg pe vrful picioarelor.
54

n aprecierea motilitii active nu se va omite posibilitatea ca efectuarea


unor micri s declaneze nu numai sinergii normale (ca fixarea pumnului
n extensie la fleotarea activ cu for a degetelor; sau, la abducia degetelor de la mn, micarea singeric de extensie din articulaia minii), ci
i alte micri sincinetice". Aceste sincinezii pot astfel s apar n leziunile
neuronului motor central fie de aceeai parte cu paralizia sincinezii de
coordonare, de alungire i de scurtare , fie la membrele neparalizate
de obicei sincinezii globale, alteori de imitaie; sinergii anormale apar i n
unele afeciuni extrapiramidale.
Se va ine seama, totdeauna, n evaluarea forei musculare de eventualele paralizii" sau contracturi antalgice, de existena unor anchiloze etc,
pentru a nu se pune greit eticheta de paralizie. Probele trebuie uneori s
fie repetate, modificndu-le, deoarece examinatorul poate s sugereze un deficit bolnavului (mai ales la copii sau la anxioi) sau s examineze un caz de
isterie sau de simulare.
Deficitele musculare mici se pot cerceta prin diverse manevre,, dintre
care mai folosite snt:
- semnul Bane: bolnavul, n decubit ventral, i menine simetric gambele semiflectate pe coapse, gamba de partea parezei cznd treptat naintea
celei normale; o variant cinetic a acestei probe const n flexia brusc a
gambelor pe coaps, cu oprirea micrii atunci cnd gambele se aaz n
unghi drept, bolnavul fiind tot n decubit ventral: prin repetarea micrilor
se observ cum gamba de partea paretic rmne n urm;
semnul Mingazzini: bolnavul, n decubit dorsal, ou ochii nchii, ine
membrele inefrioare ridicate cu gamba flectat n unghi drept pe coaps:
gamba parezat cade mai repede;
semnul Vasilescu: bolnavul, n decubit dorsal, ndoaie simultan gam
bele apropiind clciul de fes, fr sa trasc picioarele pe pat; prin repe
tarea manevrei se vede cum, treptat, de partea parezat piciorul rmne n
urm;
proba Babinski (flexia combinat a coapsei i a trunchiului): bol
navul, fiind n decubit dorsal, este invitat s se ridice n ezut; gamba para
lizat se ridic mai mult dect cealalt, indicnd sciderea forei de stabili
zare a muchilor care fixeaz pe pat membrul inferior;
opoziia complementara Hoover este o variant a probei anterioare:
slbiciunea stabilizrii se evideniaz aeznd mna examinatorului sub cki
atunci cnd bolnavul ncearc s treac din decubit dorsal n poziia eznd;
clciul apas mai slab de partea paralizat;
proba Grasset i Gaussel: ridicarea fiecrui membru inferior poate
s fie posibil, ns atunci cnd bolnavul caut s ridice n acelai timp
membrele inferioare, cel cu pareza rmne n urm;
proba braelor ntinse: membrul superior de -partea parezei, alteori
numai mna sau degetele cad treptat naintea celor de partea opus, atunci
cnd bolnavul caut s le menin paralele n poziia orizontal; n deficitul
miastenicului, membrele superioare meninute n aceast: poziie snt coborte de obicei brusc.
5

La bolnavii n com, fora segmentar se poate aprecia prin ridicarea


membrelor deasupra patului, l'Sndu-le apoi s cad: membrul paralizat cade
mai repede dect cel normal.

EXAMENUL TONUSULUI MUSCULAR

Prin tonus muscular se nelege o stare de contracie involuntar permanent a muchiului n repaus, variind n intensitate cu o serie de aciuni reflexe
sau sincinetice.
n examenul clinic se urmresc urmtoarele proprieti ale tonusului
muscular: consisten, extensibilitate, rezisten la mobilizarea pasiv.1.
Tonusul muscular este controlat att la nivelul spinal, ct i a trunchiului
cerebral, cerebel, ganglionii bazali i scoara cerebral 2>3, astfel nct modificrile
de tonus fie n sensul hipotoniei, fie al hipertoniei se ntlnesc n
foarte numeroase afeciuni neurologice.
Reflexul elementar, care st la baza tonusului muscular, este reflexul
miotatic (fig. 5).

F i g. 5. Schema arcului reflexului miotatic (dup Sigwald )., Raverdy P. Handbook


of Clinical Neurology, Willey, New York, 1969, 258).
1
Andre Th., A j u r i a g u e r r a J. D. Etude semiologique du tonus musculaire,
Flammarion, Paris, 1949.
2
M a r i n e s c u Gh., I o n e s c u - S i s e t i N., S a g e r O., K r e i n d l e r A . Le
tonus des muscles stries, Cartea Romneasc, Bucureti, 1937.
3
S i g w a l d J. , R e v e r d y P . M u s c l e T o n e . n : H a n d b o o k o f C l i n i c a l N e u r o j o g y
(su b red . Vin ken P. /., Bruyn G. W., Wiley ] .), voi. I, Woo sley, New Yo rk , 1969 p . 257 .

56

Elementul receptor al reflexului este fusul muscular, format din 412


fibre musculare, aezate paralel cu fibrele muchiului. Fibrele intrafusale au
o inervaie motorie (eferene gamma ale cornului anterior) i o dubl inervaie senzitiv (dendrite ale neuronilor ganglionului spinal): fibre anulospirale, cu diametrul mare i bine mielinizate, i fibre n inflorescen".
Calea aferent const n fibre bine mielinizate: un grup tip I, cu diametrul de
18 microni, i un al doilea grup tip II, cu diametrul de 1214 microni
fibre care trec prin rdcina posterioar, ambele grupe fiind excitate prin ntinderea pasiv a muchiului. Fibrele groase fac sinapsa direct cu motoneuronii alfa din cornul anterior; fibrele mai subiri au sinapse cu neuroni intercalri mai nainte <de a se proiecta pe motoneuronii alfa.
Calea eferent a reflexului este asigurat de neuronii motori din cornul
anterior, care inerveaz fibrele musculare extrafusale.
Fusul muscular se descarc n permanen, ceea ce determin, reflex, activitatea permanenta a motoneuronior alfa i meninerea tonusului muscular1.
Fibrele aferente mai groase snt mai sensibile la modificrile rapide de tensiune, cele mai subiri rspund la ntinderile mai importante.
Activitatea fusului muscular nu ine numai de variaiile ntinderii pasive,
fiind reglat i de mecanismul buclei gamma": neuronii gamma din cornul
anterior provoac o contracie a fibrelor intrafusale i, prin aceasta, mresc
descrcrile i din fibrele aferente, care, la rndul lor, mresc depolarizarea
motoneuronior alfa. Mecanismul buclei gamma, care, la rndul su, este modulat de influene superioare, faciliteaz astfel reflexul miotatic, prin scderea
pragului.
Axonii celulelor alfa dau colaterale n cornul anterior, care se termin
pe celule Renshow, care, descrcndu-se din nou pe motoneuronii alfa (mecanism de feed-back), i inhib, atunci cnd descrcrile motoneuronior alfa
au fost prea intense.
Reflexul. fundamental al tonusului muscular mai este influenat i de organul tendinos Golgi, care se gsete la jonciunea musculotendinoas i exercit o aciune inhibitorie asupra tonusului, precum i de ali receptori din
ligamente, articulaii i chiar din piele; de importan deosebit pentru tonusul muscular snt proprioceptorii din regiunea cefei i receptorii vestibulari.
Controlul supraspinal al tonusului muscular este complex, acionnd prin
creterea excitabilitii fusurilor musculare i modelarea influenelor excitatorii
i inhibitorii ale majoritii neuronilor intercalri (ou excepia celulelor Renshow) i putnd influena direct att motoneuronii gamma, ct i pe cei alfa.
Formaia reticulat a trunchiului cerebral influeneaz tonusul muscular
att prin regiunea sa ventral i paramedian (cu descrcare descendent inhibitorie), ct i prin regiunea lateral (cu descrcare att descendent, ct i
ascendent, facilitatorie).
Nucleii vestibulari i olivele bulbare au o aciune facilitatorie asupra tonusului.
Nucleul rou are rol asupra reglrii tonusului muchiului striat, ns importana lui a fost exagerat 2.
1
2

G r a n i t R. Muscular Afferents and Motor Control, Almquist, Stockholm, 1966.


Sa g e r O., Mare A. hui ti. Sec. ti. med. [Buc), 7:15, 1955.

57

Formaiile extrapiramidale exercit influene att inhibitorii, ct i facilitatorii asupra tonusului muchiului striat.
Interveniile stereotaxice au evideniat rolul jucat de nucleii ventrolateral, intralaminari i ai liniei mediane a talamusului asupra tonusului muscular.
Paleocerebelul are o aciune descendent inhibitorie asupra tonusului, iar
neocerebelul, o aciune ascendent facilitatorie 2.
Scoara cerebral are o aciune predominant facilitatorie asupra tonusului muscular.
Sistemul de control encefalic se exercit asupra imduvei, n special prin
intermediul formaiei reticulate, calea corticospiraal fiind de importan secundar. Dup Granit, exist dou ci facilitatorii retioulospinale: una polisinaptic, lent, avnd o influen tonic permanent, i a doua rapid, prin fasciculul reticulospinal ncruciat, care influeneaz att motoneuronii gamma,
ct i pe cei alfa.
METODE DE EXAMINARE

Tonusul muscular se examineaz n clinic sub trei aspecte1: tonus de


repaus, tonus de atitudine i tonus de aciune.
Tonusul de repaus cuprinde examinarea consistenei muchiului, a extensibilitii i a rezistenei la micri pasive.
Consistena muscular, corespunznd gradului de contractur, poate fi
apreciat prin palpare. Uneori, simpla inspecie evideniaz contractur, prin
relieful exagerat al (muchiului sau, din contra, hipotonia, prin flacciditate i
aspectul etalat (de exemplu, coapsa hipoton pare mai lat dect coapsa cu
tonus normal, ond bolnavul este n decubit). n unele cazuri, consistena crescut la palpare nu corespunde hipertoniei, ci unei infiltraii conjunctavogrsoase, ca n pseudohipertrofiile din unele distrofii musculare.
Extensibilitatea se cerceteaz prin mobilizarea pasiv. n hipotonia muscular, amplitudinea micrilor imprimate de examinator este crescut; n
timp ce la adultul normal antebraul flectat rmne la oarecare distan de
bra, iar clciul nu poate atinge fesa deot cu greutate, la hipotonici aceste
micri snt posibile. Se pot cerceta i alte segmente, fcndu^se comparaia cu
partea opus, inndu-se ns seama c, n mod normal, extensibilitatea este
ceva mai mic de partea dreapt dect de cea stng. n evaluarea extensibilitii nu se va omite cercetarea strii articulaiilor, precum i faptul c mobilizarea ar putea declana dureri (cu producerea unei contracturi reflexe).
Examenul motilitii pasive va arta, n caz de hipertonie muscular, o
rezisten crescut. Va trebui s se noteze dac rezistena este aceeai n tot
cursul micrii (hipertonie plastic) sau mai important la nceputul ei (fenomenul lamei de briceag"), felul cum cedeaz hipertonia (roat dinat" etc).
De asemenea, se va specifica ntinderea teritoriilor cu hipertonie, deoarece n
unele cazuri exist o selectivitate n distribuia hipertoniei, ca n spasticitatea
piramidal.
Rezistena la micri pasive evideniaz fenomenul de pasivitate". Se
cerceteaz imprimnd micri, n direcii alternante, unor segmente de membre:
1
2

58

B r c m e r F. Le cervelet, Masson et Cie, Paris, 1935.


F o i x Ch. Rev. neurol, 1:1, 1924.

la iTiin, prin scuturarea antebraului susinut de examinator; la picior, tot


prin micarea de balotare, susinnd gamba; pentru membrele superioare, apucnd bolnavul n poziie ridicat de partea lateral a toracelui i imprimndu-i
micri succesive de rotaie, care duc la pendularea membrelor, cu att mai
ampl, cu ct pasivitatea este mai important.
Tonusul postural se examineaz prin cercetarea reflexelor de postur
i, eventual, a reflexelor tonice cervicale (vezi capitolul Examinarea reflexelor").
Tonusul de aciune. Starea tonusului muscular poate fi observat i n
timpul unor micri voluntare. Astfel, mersul cosit" indic spasticitatea piramidal; rigiditatea extrapiramidal produce, de asemenea, un mers caracteristic; mersul talonat" poate fi n relaie cu o hipotonie muscular etc.
TULBURRILE DE TONUS MUSCULAR
Hipertonia muscular

Hipertonia muchilor striai prezint variaii semiologice care permit,


uneori, s se diferenieze, pe baza examenului clinic, formaiile care au fost
lezate.
Hipertonia piramidala spasticitatea este distribuit inegal : la
membrul inferior, predomin pe extensori; la membrul superior, pe flexori,
pronatori i adductori, fiind de obicei mai marcat n partea distal a membrelor dect n partea proximal. Muchiul spastic prezint, la mobilizarea
pasiv, fenomenul lamei de briceag". Astfel, dac se flecteaz genunchiul,
muchiul cvadriceps opune o rezisten, care crete pe msur ce muchiul este
ntins, pentru a ceda apoi brusc. Alt fenomen al spasticitii este elasticitatea":
dac se extinde pasiv antebraul pe bra, la un bolnav cu contractur n
flexie, n momentul cnd antebraul este lsat liber el revine la poziia iniial
de flexie, ca un elastic care a fost ntins.
Hipertonia piramidal diminua n anestezia general i n somnul fiziologic; ea poate fi exagerat de frig i de oboseal.
n spasticitate reflexele osteotendinoase snt exagerate; se pot evidenia
sincinezii, precum i alte simptome ale sindromului de neuron motor central.
Hipertonia extrapiramidal rigiditatea cuprinde aproximativ egal
toi muchii unui membru, avnd ns predilecie pentru musculatura axial
antigravitaional. La mobilizarea pasiv rigiditatea extrapiramidal se menine uniform n tot cursul micrii (rigiditate ceroas" sau plastic), segmentele de membre tinznd s-i pstreze poziia imprimat pasiv. Pe aceast
contractur permanent pot s se evidenieze, n cursul mobilizrii pasive,
mici sacade, reprezentnd exagerri ale contracturii (fenomenul roii dinate"),
dup unii autori fiind ns echivalentul tremorului, care este mascat de contractur.
Rigiditatea extrapiramidal este diminuat de repaus i dispare n somn,
fiind crescut la frig i emoii; de asemenea, poate s cedeze la o serie de
derivai de atropin, scopolamin i antiparkinsoniene de sintez. Efortul de
meninere a unei poziii exagereaz hipertonia extrapiramidal: n proba
59

Noica, ridicarea membrului inferior, n timp ce examinatorul imprima minii


bolnavului micri de flexie-extensie, duce, prin creterea rigiditii, la blocarea" articulaiei pumnului.
n hipertonia extrapiramidal reflexele de postur snt exagerate i obinuit se gsesc i alte elemente ale sindromului extrapiramidal, mai ales micri
involuntare.
n alte cazuri de hipertonie, aceasta este distribuit astfel, nct provoac
diformiti: spasm de torsiune, torticolis spasmodic.
Rigiditatea prin decerebrare apare n leziuni care intereseaz mezencefalul (encefalite, tumori cu angajare, hemoragii primitive sau secundare etc).
De obicei, se produc crize de rigiditate cu durat variabil. Braele i antebraele snt n extensie, ou mna flectat i n pronaie; membrele inferioajre
snt n extensie, adducie i rotaie intern; n timpul crizelor, care pot fi
uneori declanate de excitaii dureroase, ca de exemplu comprimarea dina-poinainte a ramurii ascendente a mandibulei, capul se aaz n hiperextensie.
Rigiditatea prin decorticare la om este asemntoare cu rigiditatea prin
decerebrare, cu excepia faptului c braele snt n adducie i antebraele n
flexie; uneori, se instaleaz crize de hemirigiditate. Ca i n rigiditatea prin
decerebrare, n aceste cazuri se pot evidenia, cu uurin, reflexele tonice
cervicale.
Hipertonia de origine cerebeloas este discutabil sau, n orice caz, excepional la om; n unele cazuri de atrofii cerebeloaise, fr leziuni ale ganglionilor bazali, s-au descris fenomene de hipertonie cu caracter extrapiramidal.
Hipertonia spinala prin lezarea cornului anterior a fost susinut ca
fiind posibil n unele cazuri, fiind datorit interesrii neuronilor intercalri,
inclusiv a celor de tip Renshow, cu izolarea celulelor tip alfa.
Hipertonia de origine meningian este datorit, probabil, iritrii radiculare i este mai marcat n muchii coloanei; ea st, dup Sigwald, la baza
semnelor Kernig, Brudzinski i a rigiditii cefei.
Contractura reflex" poate fi condiionat de boli musculare i articulare (lumbago, torticolis, periartrita scapulohumeral, trismusul n afeciuni
bucofaringiene etc). n sindromul fiziopatic poate s persiste o contractura
posttraumatic, nsoit de modificri vasomotorii locale i de decalcifieri.
Miotonia atrofic, precum i miotonia hipertrofic snt nsoite de
contraotur, care urmeaz unei micri voluntare i se caracterizeaz prin
decontracie lent, producerea unei contracii prelungite la percuia muchiului.
Hipotonia muscular
Hipotonia muchiului striat se ntlnete n:
leziuni ale nervilor periferici i ale rdcinilor anterioare i posterioare,
care, indiferent de etiologia lor, duc la hipotonie, prin ntreruperea arcului
reflex; hipotonia poate fi mascat n leziunile radiculare, dac n timpul examinrii se produce o durere cu contractura reflex; de asemenea, n cazul
unei leziuni periferice, care cru antagonitii, tonusul acestora din urm va
fi exagerat;
60

leziuni ale cordoanelor posterioare;


leziuni ale cornului anterior, ca n poliomielit, siringomielie, compre
siuni spinale prin mecanisme de obicei vasculare1; nu rareori asocierea altor
leziuni poate s mascheze hipotonia din sindroamele spinale;
leziuni cerebeloase;
leziuni labirintice;
legiuni ale neostriatului;
stadiul iniial al leziunilor de neuron motor central;
hipotonii congenitale, care au cauze foarte variate2, depind cadrul
amiotoniei congenitale (Oppenheim) i al bolii Werdnig-Hoffmann, ntlnindu-se n prematuri ta te, leziuni variate ale sistemului nervos central i perife
ric, boli generale grave (tulburri respiratorii importante, septicemie), malfor
maii cerebrale i spinale (hidrocefalie, mielodisplazie), hiperlaxitate conge
nital, arahnodactilie, trisomie 21, diverse boli metabolice ca unele glicogenoze etc;
hipotonia ce apare la copil dup vrsta de un an, n afar de cauzele
amintite mai sus, care evolueaz benign;
hipokaliemii, indiferent de originea lor;
n urma administrrii unor medicamente (substane ou aciune curarizant, Napoton etc).
EXAMENUL REFLEXELOR

Reflexul poate fi definit .simplu ca un rspuns motor, vasomotor sau secretor, produs prin intermediul sistemului nervos, la un stimul adecvat.
Reflexele cercetate n cursul examenului neurologic clinic snt reacii nnscute, care se produc, ntotdeauna, dup acelai model, cu o laten foarte
mic. De exemplu, atingerea corneei produce, imediat, nchiderea pleoapei;
percuia tendonului rotulian, extensia gambei pe coaps. Ele se deosebesc astfel de rspunsurile 'motorii nvate, adevrate reacii psifaomotorii, care au
o laten de zeci de ori mai lung; de asemenea, se deosebesc de comportamentele motorii, care prezint o mare variabihtate i, n contrast cu reflexele
propriu-zise, snt pn la un punct imprevizibile. Astfel cnd un animal, atras
de miros, se ndreapt spre un aliment, el prezint un comportament motor,
i nu un reflex.
Reflexele condiionate, dobndite n timpul vieii prin stabilirea legturii
temporare ntre excitantul condiionat i cel necondiionat, nu snt permanente. Aceste reflexe nu se cerceteaz n cursul examenului neurologic de rutin.
n clinic se apreciaz obinuit o singur component a reflexului, dei
acesta este ntotdeauna mai complex: contracia reflex a unui muchi extensor
este nsoit de relaxarea flexorului; cu alte cuvinte, reflexul comport att
elemente de excitaie, ct i elemente de inhibiie.
1 G a r c i n R. Rev. neurol, /O6:558, 1962.
2
T i z a r d J. In: Disorders of Voluntary Muscle (sub red. Walton /.), Churchill,

Londra, 1964, p. 369.

61

Cnd doi stimuli reflexogeni intr n competiie, se produce, de obicei,


o coordonare a reflexelor, ca de exemplu n reflexul de extensie ncruciat la
animalul spinal, cnd flexia unui membru se nsoete de extensia membrului
opus.
Orice reflex presupune existena unui arc reflex: receptor, cale centripet,
centru, cale centrifug, efector (muchi striat, muchi neted sau gland). O
leziune care intereseaz arcul reflex, indiferent de nivel, va duce la diminuarea sau abolirea reflexului.
n prezentarea diferitelor reflexe ne vom referi la centrii reflexelor segmentare, ns modificrile pot fi produse nu numai de lezarea centrilor, ci i
de cea a cilor aferente sau eferente. Nu trebuie s se neglijeze nici faptul c
un excitant neadecvat, rezultnd de obicei dintr-un defect de examinare ca
de exemplu percuia incorect a unui tendon, o poziie nepotrivit a segmentului examinat poate duce, ide asemenea, la neobinerea rspunsului reflex.
Reflexul mai poate fi /modificat i atunci cnd arcul reflex este intact i
excitantul adecvat, ns exist leziuni ale etajelor superioare ale sistemului
nervos; o leziune a scoarei cerebrale motorii, a nucleilor bazali sau a cerebelului poate modifica, uneori exagerndu-1, un reflex al crui arc se nchide la
nivelul medular, datorit faptului c aceste formaii influeneaz fie centrul
medular al reflexului, fie excitabilitatea nsi a receptorului sau a organului
efector.
Dei s-a descris un numr impresionant de reflexe, relativ puine snt
examinate n cursul examenului neurologic; ele ofer ns indicii deosebit de
valoroase asupra tuturor etajelor sistemului nervos.
Reflexele se pot mpri n reflexe superficiale, reflexe profunde (miotatice) i reflexe vegetative, o importan major n clinic prezentnd mai cu
seam primele dou categorii. Vom studia de asemenea unele reflexe mai
complexe i vom prezenta, succint, reflexele tranzitorii caracteristice copilului
mic.
REFLEXE SUPERFICIALE

Reflexele superficiale snt acelea n care rspunsul motor este provocat


de stimularea pielii (reflexe cutanate), a corneei sau a mucoaselor (reflexe mucoase).
Reflexele cutanate snt reflexe segmentare polisinaptice, neuroni intercalri interpunndu-se ntre neuronul senzitiv i cel efector, ceea ce face ca
timpul de laten central s fie mai lung i ca unele reflexe cutanate s prezinte fenomenul de sumaie a stimulilor subliminari. Multe dintre aceste reflexe
snt mai complexe dect simplele reflexe segmentare i snt dependente de integritatea unor centri supraetajai, n special de a cii piramidale.
Reflexele cutanate ale trunchiului ar fi componente ale unui mecanism de
aprare1; la locul stimulului se induce o micare care tinde s \e ndeprteze
de stimul i, n plus, muchii adiaceni se contract, protejnid trunchiul. Aceste
reflexe pot fi ntrite sau stinse prin exerciiu i fcute selective pentru unii
i K u g e l b e r g E . , H a g b a r t h K . E. Brain, 81:290, 1958.

62

stimuli, ceea ce le apropie de reflexele condiionate. Kugelberg considera c


aceast condiionare", n special pentru reflexele abdominale, este n legtur
cu descrcri de impulsuri cu origine n scoara cerebral, impulsuri care
modific excitabilitatea neuronilor medulari.
Reflexele abdominale se obin prin excitarea repetitiv a tegumentelor
abdomenului, rspunsul constnd n contracia musculaturii subiacente, evideniat prin deplasarea ombilicului. Excitarea se face cu un obiect ascuit, bolnavul fiind cu abdomenul relaxat; poziia cea mai bun este n decubit dorsal,
cu genunchii flgctai. Dac excitarea se face cu un obiect bont, reflexul poate
s nu fie obinut; un obiect prea ascuit poate declana reflexul profund al
musculaturii abdominale1. Ond abdomenul este prea contractat, reflexul poate
s nu fie obinut; de asemenea, la persoanele n vrst, la cele cu abdomenul
flasc, la multipare, la obezi, reflexul abdominal poate s lipseasc, fr ca
aceasta s semnifice o leziune a sistemului nervos. La nou-nscut reflexul poate
lipsi i apariia lui la sugar se face n cadrul unui rspuns global. Un reflex
abdominal mai vioi este de obicei fr importan clinic, obinndu-se obinuit un atare rspuns la anxioi, hipertiroidieni i n caz de tetanie.
Reflexele abdominale cuprind reflexul epigastric i reflexele abdominale
superior, mediu i inferior.
Reflexul epigastric (T5T7). Stimularea se face fie de la partea inferioar
a sternului spre ombilic, fie de la marginea rebordului costal spre ombilic;
musculatura superioar a abdomenului este tras spre stimul.
Reflexul abdominal superior (T7T9) este de obicei examinat mpreun
cu reflexul epigastric, nefiind necesar n clinic o difereniere ntre aceste
dou reflexe. Stimularea se face paralel cu marginea coastelor.
Reflexul abdominal mijlociu sau ombilical (T9T10) se obine prin stimularea orizontal din partea lateral a peretelui abdominal spre ombilic.
Reflexul abdominal inferior (T10T12 i, probabil, Lt) se obine prin stimularea paralel cu arcada inghinal sau prin stimularea oblic spre ombilic.
Abolirea reflexelor abdominale, n afara condiiilor amintite mai sus cnd
reflexul poate s nu fie obinut nici la normali, se ntlnete n:
leziuni ale neuronului motor central de partea unde este paralizia,
fiind semnificativ n special pierderea unilateral; abolirea bilateral a reflexe
lor abdominale, considerat drept semn precoce de scleroz n plci, se ntlne (te de asemenea ori de cte ori exist leziuni piramidale bilaterale de alt
natur;
leziuni radiculare, cnd reflexul nu se obine n segmentele corespunz
toare rdcinilor lezate;
n caz de com, reflexul abdominal este primul dintre reflexele cuta
nate care dispare.
Reflexul cremasterian (LtL2 ) se obine prin stimularea feei interne
a coapsei, cu poziie optim a membrului inferior n abducie i rotaie extern;
contracia muchiului cremasterian produce ridicarea testiculului de aceeai
parte. Acest reflex nu trebuie s fie confundat cu reflexul scrotal (reflex
1
M a g e e K. R. n: Handbook of ClinicaL Neiirology (sub red. Vinken P. ].,
Bruyn G. W., Wiley /.), Woosley, New York, 1969, p. 237.

63

Reflex abdominal
superior
Reflex abdominal
mijlociu
Reflex dbdomindl
inferior

faf/ex scapu/ohumera/
[Reflex bicipital
\Reflexstiloradial
Reflex tricipitdl
Reflex cubitopronator

Reflex epigdstr/c

Reflexe
abdomindle
profunde
Fig. 6. Schem
medular al unora din
des cercetate. In
reflexele superficiale;
reflexele profunde.

Reflex cremasterid*
Re fie A cutanat
plantar
Reflex fesier
Reflex anal extern

indidnd sediul
reflexele mai
stnga
in dreapta

{Reflex rotulian
Reflexele adductorilor
Reflex ahillian

visceral), care poate fi produs prin acelai excitant, rspunsul constnd n contracia lent a musculaturii netede a scrotului.
Reflexul cremasterian poate s nu fie obinut n caz de hidrocel sau de
anomalii testiculare. Semnificaia abolirii reflexului cremasterian este aceeai
cu a abolirii reflexelor abdominale, ns n general reflexul cremasterian este
mai rezistent n cazul leziunilor cii piramidale.
Reflexul cutanat plantar (L4S2). Stimularea plantei pe marginea
extern, de la clci spre degete, produce flexia plantar a tuturor degetelor,
inclusiv a halucelui; stimularea nu trebuie continuat i medial la baza degetelor, deoarece n acest caz se poate produce o flexie dorsal a halucelui, chiar
la individul normal. Reflexul se obine greu n caz de ngroare a tegumentelor
plantare; de asemenea, snt indivizi la care excitarea plantei nu ofer un rspuns: reflex plantar indiferent", care, dac este bilateral, nu indic o leziune
nervoas. La sugar rspunsul reflex este inversat, obinndu-se n mod normal
flexia dorsal a halucelui n cadrul unor reacii motorii cu att mai generalizate,
cu ct sugarul este de vrst mai mic, reflexul plantar similar cu cel al adultului
stabilindu-se n majoritatea cazurilor la 1218 luni.
Reflexul Babinski. Reflexul plantar n extensie (sau flexie dorsal),
descris de Babinski n 1896, este unul dintre cele mai importante reflexe cercetate n cursul examenului neurologic, indicnd o leziune piramidal sau o
influenare trectoare (ca dup criza de epilepsie) a cii piramidale. Rspunsul
la excitarea feei externe a plantei const n acest caz n flexie dorsal a halucelui, flexie plantar cu rsfirarea celorlalte degete (semnul evantaiului"),
eventual rotirea intern a piciorului i contracia tensorului fasciei lata; alteori,
rspunsul n extensie face parte din micarea de tripl flexie i poate fi obinut
n caz de leziuni medulare prin stimuli aplicai la diverse niveluri sub segmentul care corespunde leziunii medulare, chiar prin excitaii care urc pn la
nivelul abdomenului sau al toracelui. Este n general suficient, pentru a se considera semnul Babinski prezent, s se obin numai flexia dorsal a degetului
mare.
Se discut nc dac semnul Babinski are aceeai semnificaie ca reflexul
de tripl flexie1. Oricum, el este primul semn care apare dup secionarea transversal total a mduvei la om (dup aproximativ trei sptmni de la leziune),
fiind un semn de eliberare.
Pentru a se obine semnul Babinski, bolnavul trebuie s fie relaxat i
piciorul cald. Stimularea va fi adaptat deseori, n ceea ce privete intensitatea
excitantului, dup individ, ns nu trebuie s fie att de intens, nct s produc durere; de asemenea, se va evita s se produc senzaie de gdilat.
n unele cazuri de leziuni periferice (paralizie de sciatic popliteu extern),
semnul Babinski nu se poate evidenia din cauza paraliziei prin lezarea neuronului motor periferic al flexorului dorsal al halucelui, chiar n cazul unor
leziuni manifeste ale fasciculului piramidal. Alteori, leziunile periferice provoac apariia unui Babinski periferic", n care imposibilitatea flexiei plantare face ca excitaiile plantei s declaneze singura micare posibil a degetului mare cea de flexie dorsal.
1

Walshe F. Brain, 79:529, 1956. 5

Diagnosticul neurologic

S-au propus numeroase alte manevre care pot indica, de asemenea, leziunea
piramidal. Acestea vor fi folosite n msura n care prezena semnului Babinski este ndoielnic, un semn Babinski evident fcndu-le inutile.
Printre cele mai folosite reflexe care produc flexia dorsal a halucelui
n caz de leziuni piramidale menionm:
semnul Oppenheirn: apsarea feei anterioare a tibiei cu stimulare
de sus n jos, de la genunchi spre glezn;
semnul Gordon: presiunea musculaturii gambei;
semnul Sch'ffer: ciupirea tendonului lui Ahile;
semnul Bing: neparea cu vrful unui ac a feei dorsale a piciorului;
semnul Chaddock: stimularea marginii laterale a piciorului sub maleol;
semnul Gonda: ciupirea sau flectarea n jos a falangei distale a dege
telor, mai ales a degetului IV; Noica a descris un semn similar prin flectarea
degetului II al piciorului; o variant a semnului Gonda const n meninerea,
timp de 10 secunde, a flectrii degetului IV, n care timp se produce o flexie
dorsal lent a halucelui;
semnul Pousepp: excitarea jumtii externe a plantei duce la abducia degetului mic al piciorului, semn care ar putea fi o component a semnu
lui evantaiului".
Deoarece exist i alte manevre curent ntrebuinate n clinic pentru
depistarea unei leziuni piramidale, le vom aminti pe scurt pe cele mai importante, dei unele nu fac parte dintre reflexele cutanate, ci snt reflexe profunde.
Atare reflexe au fost descrise att la membrul inferior, ct i la membrul
superior.
Semnul Rossolimo: percutarea feei plantare a degetelor piciorului sau a
poriunii distale a metacarpienelor cu un ciocan, ca i mpingerea brusc i
scurt, dorsal, a ultimelor patru degete produce, n caz de leziune piramidala,
flexia plantar a degetului mare. Semnul Rossolimo se evideniaz mai uor
cnd leziunea piramidal a produs un grad de contractur sau cnd se flecteaz dorsal articulaia gleznei, pentru ca s se produc o uoar tensiune n
muchii i tendoanele care determin flexia degetelor.
Semnul Mendel-Bechterew: percutarea suprafeei cutanate corespunztoare
cuboidului produce, n caz de leziune piramidal, flectarea degetului mare.
Att reflexul Rossolimo, ct i reflexul Mendel-Bechterew fac parte din
reflexul flexor plantar la ntinderea muchilor plantei; acest reflex este minim
sau lipsete la individul normal, ns se exagereaz n leziunile piramidale. Ca
i pentru semnul Babinski, exist i^lte manevre pentru evidenierea exagerrii
rspunsului flexor, n legtur cu extinderea zonei reflexogene: semnul Weingrow (percutarea clciului), reflexul medioplantar Guillain i Bane (percutarea plantei).
Nu trebuie s se confunde reflexul flexor plantar cu reflexul de apucare
forat a piciorului, care este mai lent i are aceeai semnificaie cu reflexul
de apucare forat a minii.
Reflexele de flexie a degetelor minii (C6Tx) snt tot reflexe de ntindere, a cror prezen sau exagerare sugereaz lezarea fasciculului piramidal.
Ele pot fi ntlnite bilateral i la indivizii normali cu reflexe vii, valoare diagnostic mai important avnd atunci cnd se produc unilateral.
66

Rspunsul pozitiv const n adducia policelui i flectarea celorlalte degete.


Manevrele ntrebuinate curent pentru producerea acestui reflex snt:
manevra Hoffmann: braul bolnavului trebuie s fie relaxat, cu dege
tele n semiflexie, examinatorul susinnd membrul superior al bolnavului de
pumn, cruia i imprim o uoar flexie dorsal; degetul mijlociu este apucat
ntre dou degete ale examinatorului i apsat brusc pe unghie, pensarea cednd
imediat;
manevra Trommer: membrul superior al bolnavului este meninut n
aceeai poziie ca n manevra Hoffmann; examinatorul percuteaz suprafaa
palmar a falangei distale a degetului mijlociu, cruia i imprim astfel o
extindere;
manevra Wartenberg: se aaz suprafaa dorsal a minii bolnavului
pe genunchi; examinatorul i aaz degetul arttor i pe cel mijlociu transversal pe vrfurile degetelor bolnavului i i percuteaz cu cjocanul degetele
proprii;
manevra Rossolimo a minii: se percuteaz articulaiile metacarpofalangiene;
manevra Mendel-Bechterew a minii: percutare a suprafeei dorsale
a minii.
Reflexe de automatism medular. La individul normal nu se obin aaziseler reflexe spinale" la excitaii dureroase aplicate la membrele inferioare,
din cauza influenei inhibitorii exercitate de centrii superiori; singura reacie
obinut obinuit n aceste cazuri este flexia coapsei, gambei i gleznei la
ciupirea plantei, micare care ndeprteaz membrul inferior de stimulul
nociceptiv. Totui, dac flexia piciorului se produce i la excitarea altor arii
dect planta, se poate afirma c exist o leziune a fasciculului piramidal1.
n cazul leziunilor bilaterale ale fasciculului piramidal, cnd se produce
paraplegia n extensie i, nc mai evident, la paraplegiile n flexie prin leziuni
medulare transverse, se pot obine la om o serie de reacii similare cu cele
de la animalul spinal. Aceste reflexe nu intr n examenul neurologic de
rutin, ele folosindu-se n cazurile n care se evideniaz leziuni medulare
ntinse; excepia o constituie semnul Babinski, care face parte din reflexul
de tripl flexie.
Marshall2 propune' urmtoarea clasificare la om, artnd c n clinic se
pot ntlni combinaii variate a dou sau mai multe din reflexele de automatism medular:
1. Reflexul de tripl flexie flexia coapsei pe bazin, flexia gambei pe
coaps i flexia dorsal a piciorului , reflex nociceptiv cu aria reflexogen
ntins la toate segmentele sublezionale, avnd o semnificaie similar cu a
semnului Babinski. Limita superioar la care excitaia produce acest reflex de
scurtare ar indica limita inferioar a segmentului lezat din mduv.
2. Reflexul de extensie ncruciat: la declanarea unui reflex de tripl
flexie, se produce, de partea opus, extensia coapsei i a genunchiului, cu flexia
plantar a piciorului i a halucelui.
1
M o n r a d - K r o h n G. H., R e f s u m S. The Clinical Examination of the Nervous System, P. B. Hoeber, New York, 1964.
2
M a r s h a l l J. Brain, 77/290, 1954.

67

3. Reflexul de extensie ipsilateral: extensia coapsei i a genunchiului, cu


flexia plantar a piciorului i a degetelor, obinute prin stimularea feselor,
perineului i a poriunii superioare a coapsei.
4. Reflexul de flexie ipsilateral: flexia coapsei i a genunchiului i flectarea plantar a piciorului i a degetelor, la stimuli aplicai sub nivelul leziunii
medulare.
5. Reflexul de tripla, flexie ncruciat: tripl flexie provocat de stimu
larea membrului opus sub nivelul leziunii medulare.
6. mpingerea extensoare sau reflexul de alungire (extensor thrust"): la
presiunea falangelor degetelor de la picior, cu flectarea lor dorsal, se produce
extensia coapsei i a genunchiului, cu flexia plantar a piciorului i a degetelor.
Reflexul fesier (Sj): stimularea pielii din regiunea fesier i subfesier
produce contracia muchiului fesier mare. Semnificaia modificrilor acestui reflex este similar cu a reflexelor cremasterian i anal extern.
Reflexul anal extern (S3): bolnavul, stnd n poziie genu-pectoral;
excitatea marginii pielii anusului produce contracia reflex a sfincterului, eventual contracia muchilor fesieri de aceeai parte. Cnd reflexul nu este abolit
prin leziuni segmentare (coad de cal, con terminal), diminuarea lui arat eventuale leziuni piramidale. Exist o anumit gradaie n abolirea reflexelor cutanate n leziunile piramidale, n funcie i de nivelul lor segmentar. Am observat astfel de cazuri, cnd reflexul abdominal era abolit, cel cremasterian diminuat i cel anal extern prezent, n leziuni piramidale cu deficit motor moderat.
Reflexul palmo-mentonier Marinescu i Radovici se obine prin stimularea liniar, cu un obiect bont, a eminenei tenare, rspunsul constnd n contracia muchilor brbiei de aceeai parte. Uneori, aria reflexogen este extins
i la alte poriuni ale minii sau chiar la antebra. Rspunsul din partea muchilor brbiei este cteodat bilateral i numai n mod excepional contralateral.
Acest reflex poate fi ntlnit i la individul normal. De obicei, indic
leziuni bilaterale ale fasciculelor corticospinale i corticonucleare, avnd astfel
valoare n sindromul pseudobulbar, n scleroza lateral amiotrofic i n unele
leziuni frontale.
Reflexul cornean. Stimularea marginii laterale a corneei cu un tampon
subire de vat (apropiat n aa fel, nct s nu treac prin partea central a
cmpului vizual al bolnavului, pentru a nu declana reflexul condiionat de
clipire la ameninare) provoac clipirea bilateral i, eventual, micarea de
retracie a capului. Calea aferent a reflexului este ramura oftalmic a nervului trigemen, centrul n regiunea punii, calea eferent facialul.
Dac sensibilitatea corneei este pierdut, reflexul nu se produce de partea
lezat, ns excitarea de partea opus declaneaz clipirea bilateral; dac este
lezat facialul (calea eferent), clipirea nu se produce la excitarea corneei de
partea facialului lezat, ns este obinut contralateral. Deoarece paralizia
facialului se poate evidenia uor prin alte semne, valoarea semiologic a
abolirii reflexului cornean este de indicaie precoce a leziunii trigemenului:
reflexul poate s dispar n aceste condiii nainte chiar de apariia unor tulburri de sensibilitate n teritoriul oftalmicului.
68

Leziuni ale cilor sensibilitii deasupra trunchiului cerebral pot, de asemenea, s produc diminuarea sau chiar abolirea reflexului cornean de partea
hemianesteziei, dei arcul reflex este intact. n com, variind cu profunzimea
comei, n cursul anesteziei generale, reflexul cornean poate fi diminuat sau
abolit bilateral.
Reflexul conjunctival se obine prin stimularea conjunctivei, avnd
arcul reflex identic cu al reflexului cornean. Reflexul conjunctival poate fi
lene i la indivizii normali, astfel net importana sa semiologic este redus.
Nu se mai admite concepia dup care abolirea reflexului conjunctival, cu
prezena reflexului cornean, este semn de isterie.
Reflexul corneo-mandibular. Atingerea corneei cu vat produce devierea mandibulei de partea opus stimulrii. Acest reflex se poate ntlni i la
normali, mai frecvent la cei n vrst: 2% la sugar, 6% la adult i pn la
34<>/0 la cei n vrst de peste 65 de ani1.
Semnificaia patologic a reflexului corneo-mandibular este de suferin
a poriunii superioare a trunchiului cerebral (ca n hernii tentoriale). Se mai
consider c atunci cnd rspunsul reflex const ntr-o micare de lateralitate
a mandibulei, leziunea se gsete n protuberant, n timp ce ridicarea cu propulsie a mandibulei ar indica o leziune mezencefalic.
Reflexele velopalatin i faringian. Atingerea palatului produce contracia lui, nsoit unoeri de micarea de deglutiie i senzaia de grea. Calea
aferent este nervul pneumogastric, cea eferent glosofaringianul i pneumogastricul. Acelai rspuns, de contracie a musculaturii faringelui i grea, poate
fi obinut cu mai mult uurin prin atingerea pereilor faringelui (reflex
faringian), avnd drept cale aferent glosofaringianul i cale eferent glosofaringianul i pneumogastricul.
Reflexele snt abolite n leziuni ce ntrerup arcul reflex (perechile IX i X
de nervi cranieni, leziuni bulbare). In leziuni ale cii corticobulbare, aceste
reflexe pot fi de asemenea diminuate.
Reflexele velopalatin i faringian pot s lipseasc i la indivizi fr leziuni
ale sistemului nervos, fr ca acest fapt s indice isterie, aa cum se considera
mai de mult.
Exagerarea reflexelor velopalatin i faringian poate s se produc n caz
de anxietate.
REFLEXE PROFUNDE (REFLEXE MIOTATICE)

Aceste reflexe se mai numesc i osteotendinoase, pentru a indica modalitatea de provocare prin percuia tendonului sau a periostului. Termenul de
reflex osteotendinos, utilizat curent nc, este nepotrivit din punct de vedere
funcional, deoarece excitantul real este ntinderea muchiului. Aceast ntindere poate produce ca rspuns reflex fie o micare (componenta fizic a reflexului miotatic sau reflexul osteotendinos), fie meninerea unei poziii (componenta tonic a reflexului miotatic sau reflexul de postur).
1

A n s i n k N. /. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 72:320, 1962.

69

Stimulul adecvat pentru declanarea reflexului miotatic este ntinderea


fusului muscular. O ntindere a muchiului de numai 1050 microni este
uficient pentru ca s-i provoace contracia reflex. Reflexul miotatic este
un reflex monosinaptic, cu o laten foarte scurt. Calea aferent este reprezentat de primul neuron proprioceptiv din ganglionul rahidian (sau ganglionul corespunztor al nervilor cranieni), al crui axon, prin rdcina posterioar
i colaterale reflexe, face sinapsa cu neuronul motor din cornul anterior. Centrul unui reflex miotatic se gsete la acelai nivel cu rdcina posterioar,
care reprezint calea aferent a arcului reflex; deoarece exist suprapunere la
periferie a teritoriilor diverselor segmente medulare, reflexele miotatice examinate n clinic corespund mai multor segmente. Calea eferent a reflexului
este reprezentat de rdcina anterioar (sau un nerv cranian motor).
Avnd o singur sinaps, reflexul miotatic are i o laten scurt, nu prezint proprietatea de sumaie i nici pe cea de descrcare prelungit; aceste
aspecte nu pot fi ns apreciate la examenul clinic. n schimb, este important
faptul c, normal, rspunsul motor este limitat la segmentul de muchi ntins
i c reflexul poate fi declanat de un singur excitant.
Lezarea arcului reflex duce la diminuarea sau abolirea reflexului miotatic;
modificri importante ale reflexului miotatic (diminuare sau, din contra, exagerare) se produc i n leziuni encefalice, prin inhibiia sau eliberarea celulelor
din cornul anterior.
n condiiile cnd arcul reflex este ntrerupt, se mai poate obine contracia muchiului prin percuia sa direct: contracia idiomusculara. Contracia
idiomuscular nu trebuie ns confundat cu reflexul miotatic- Ea este pstrat
sau chiar exagerat ntr-un muchi care prezint o leziune neurogen i are
reflexul osteotendinos abolit; este, n schimb, diminuat sau abolit n distrofiile musculare progresive.
Toi muchii scheletici prezint reflexul de ntindere; n examenul de
rutin o orientare satisfctoare se obine, ns, prin examinarea unui mic
numr al acestor reflexe. Dac reflexele ahilian, rotulian, bicipital, tricipital,
stiloradial nu apar modificate i dac nu snt indicii de alte leziuni ale sistemului nervos, este puin probabil s se evidenieze aspecte patologice din partea celorlalte reflexe osteotendinoase.
n studiul reflexelor, nainte de a se decide dac un reflex este abolit, se
va recurge la diverse manevre de facilitare. De o importan deosebit este
poziia bolnavului n timpul examinrii reflexului, poziie care variaz cu
fiecare reflex n parte, permind fie o relaxare suficient a muchiului examinat, fie un grad moderat de ntindere sau de contracie activ, deoarece att
relaxarea prea important, ct i contracia puternic a muchiului examinat
poate s mpiedice obinerea reflexului. Exist i metode care se pot folosi
pentru facilitarea oricrui reflex osteotendinos; ele urmresc, n general, distragerea ateniei bolnavului i nlturarea unor influene exercitate de la niveluri superioare asupra reflexului. n manevra Jendrassik se cere bolnavului,
care i ncleteaz minile, s trag cu putere n momentul percuiei; n alte
manevre se invit bolnavul s strng un pumn, s tueasc etc. Se pare c
aceste manevre ar interveni n facilitarea reflexelor i prin mrirea descrcrilor n fusurile musculare, consecutiv efortului efectuat ntr-un muchi aflat
70

la distan de muchiul examinat. Drgnescu recomand metoda hiperpneei


imediat naintea i n timpul examinrii unui reflex care se obine mai greu.
Deoarece semnificaia clinic general a reflexelor osteotendinoase este
aceeai, indiferent de nivelul segmentar al reflexului, vom prezenta mai nti
reflexele cele mai importante n sens caudocranial i apoi vom discuta semnificaia modificrilor lor.
Reflexul ahilian (L5S2). Piciorul trebuie s fie flectat pasiv dorsal,
pentru a asigura o oarecare ntindere iniial a muchiului triceps sural; percuia tendonului lui Ahile produce, prin contracia acestui muchi, flexia plantar a piciorului. Poziia bolnavului este fie n genunchi pe scaun, fie n decubit dorsal cu genunchii flectai, eventual cu coapsele n rotaie extern, examinatorul meninnd piciorul bolnavului n flexie dorsal uoar (o dorsoflexie
puternic a piciorului, cu contracie important a muchiului, tinde mai degrab
s diminue dect s evidenieze rspunsul).
Reflexul ahilian poate fi diminuat sau chiar abolit la persoanele n vrst,
care nu manifest nici o tulburare neurologic.
Reflexul medioplantar (L5S2) se obine prin percuia plantei, urmat
de contracia tricepsului sural. Semnificaia sa este identic cu a reflexului
ahilian, acest reflex fiind de obicei cercetat numai n cazul cnd reflexul ahilian se obine cu greutate. Reflexul medioplantar face parte din grupa de
reflexe plantare flexorii, cu valoare n evidenierea unor leziuni piramidale.
Reflexul rotulian (L2L4). Gambele fiind flectate pe coapse, se obine,
prin percuia tendonului rotulian, contracia cvadricepsului cu extensia gambei. Examinarea se poate face cu bolnavul n poziie eznd cu picioarele
sprijinite pe sol sau atrnnd libere n poziie simetric, ceea ce permite, prin
percutare succesiv imediat de ambele pri, o comparare mai uoar a amplitudinii i bruscheei contraciei; n pat, reflexul poate fi cercetat bolnavul fiind
n decubit dorsal, examinatorul susinnd cu antebraul su regiunea poplitee
sau introducnd o pern sub genunchi, imprimnd o flexie de 2030 de grade
genunchilor. n afar de metodele generale de ntrire a reflexelor, este indicat
provocarea unei uoare contracturi a cvadricepsului nainte de percuie, fie
prin presiunea picioarelor pe sol (cnd reflexul este cercetat n poziie eznd),
fie apsnd mna examinatorului sau apsnd calciele pe pat (atunci cnd examinarea se face n decubit). Cnd reflexul este diminuat, se poate aprecia producerea lui i prin palparea cvadricepsului. Reflexul rotulian poate fi nsoit
cam n 1 din 10 cazuri, la normal, de reflexul contralateral al adductorilor:
percuia tendonului rotulian provoac adducia coapsei opuse; rspunsul contralateral al adductorilor este mai frecvent ntlnit totui n leziuni piramidale.
n unele cazuri n care reflexele rotuliene snt exagerate, pentru a se
putea evidenia o diferen minim de o parte fa de alta, se poate cerceta
reflexul epipatelar (suprapatelar): bolnavul fiind n decubit dorsal, examinatorul i aaz degetul pe marginea superioar a rotulei, exercitnd o uoar
presiune pentru ntinderea cvadricepsului; percuia produce contracia muchiului. Reflexul epipatelar are acelai arc reflex cu reflexul rotulian, fiind numai o variant a acestuia; se obine ns mai greu.
71

Reflexul adductorilor (L2L4). Bolnavul fiind n poziie eznd, cu


picioarele atrnnd libere, sau n decubit dorsal, percuia condilului intern
al femurului determin contracia adductorului. Reflexul se obine cu greutate
sau poate s lipseasc la normal, fiind evident n leziuni piramidale.
Reflexul tibofemural posterior (L4S^ sau reflexul semitendinosului
i semimembranosului se obine prin percuia extremitii inferioare de inserie
a acestor muchi; rspunsul const n flectarea gambei i o uoar rotaie interna
a coapsei. Poziia optim de examinare este cu bolnavul n decubit ventral,
avnd genunchii flectai pasiv.
Reflexul peroneofemural posterior (L5S2): bolnavul fiind n aceeai
poziie ca pentru reflexul tibiofemural posterior, percuia inseriei inferioare
a bicepsului femural produce flexia gambei i o uoar rotaie extern a
coapsei.
**
Reflexele abdominale profunde (T5T12) pot fi declanate prin percuii
cu diverse sedii: marginile inferioare ale coastelor, cartilajele costale ale ultimelor coaste, partea inferioar a sternului, simfiza pubian. Rspunsul const
n contracia brusc a musculaturii abdominale, care este facilitat de o uoar
tensiune a acestor muchi, obinut prin ridicarea capului de ctre bolnav. La
percuia simfizei pubiene reflexul mediopubian , n afar de contracia
musculaturii abdomenului (T5T12), se poate obine i adducia coapselor (LxL2).
Reflexele profunde abdominale pot fi obinute greu la normal. Prezena
i bruscheea lor, nsoite de absena reflexelor cutanate abdominale constituie
un semn valoros de leziune piramidal.
Reflexul cubitopronator (C61^). Bolnavul fiind cu antebraul flectat
pe bra i cu mna n semipronaie susinut de examinator, percuia apofizei
stiloide a cubitusului produce pronaia antebraului i adducia pumnului; uneori, poate s apar i flexia pumnului i a degetelor. De obicei, reflexul este
de mic amplitudine, obinndu-se relativ greu la individul normal. Se consider de unii autori (Magee) c exagerarea acestui reflex poate fi semnul cel mai
precoce, la membrul superior, indicator de leziune de neuron motor central.
Reflexul tricipital (C6 C 8 ). Bolnavul avnd antebraul parial flectat
i relaxat, percuia tendonului tricipital produce extensia antebraului pe bra.
Poziia favorabil obinerii reflexului poate fi aceea de susinere a antebraului
de ctre examinator, sau de susinere a braului abdus, antebraul atrnnd
liber, sau aeznd bolnavul cu minile n olduri, avnd coatele ndeprtate de
trunchi.
Reflexul bicipital (C5Q). Braele bolnavului trebuie s fie relaxate
(spriiinindu-se de coapse sau fiind susinute de examinator, iar la bolnavii n
decubit sprijinindu-se antebraele pe torace), degetul examinatorului apsnd
uor tendonul bicepsului; percuia degetului ndreptat uor n jos, pentru a
crete ntinderea muchiului, produce flexia antebraului, nsoit de obicei
de supinaie.
Reflexul stiloradial (C5C6). Poziia antebraului fiind aceeai ca pentru
examinarea reflexului bicipital, percuia apofizei stiloide radiale produce
flexia antebraului pe bra, cu o uoar supinaie i, uneori, declaneaz i
72

flexia discret a degetelor (flexia degetelor, dei poate fi ntlnit i la normal, indic mai degrab o leziune piramidal). Reflexul stiloradial se obine
greu la copiii mici; de asemenea, poate fi diminuat la indivizii n vrst, care
nu prezint semne de leziune a sistemului nervos.
Reflexul deltoid (C5C6). Percuia tendonului deltoidului n partea
lateral a braului produce abducia braului.
Reflexul pectoralului mare (C5Tt). Bolnavul este n poziie eznd,
cu membrele superioare relaxate, prin sprijinirea antebraelor pe coapse; examinatorul i aaz degetele pe tendonul marelui pectoral. Percuia degetelor
produce adducia i rotaia intern a braului.
Reflexul scapulohumeral (C4C5). Percuia marginii interne a omoplatului produce contracia musculaturii centurii, n special a deltoidului,
rotundului mic, subspinosului i pectoralului mare. Reflexul este inconstant.
Reflexul acromial (C4Tj). Percuia acromionului produce, inconstant,
flexia i pronaia antebraului i, cteodat, i flexia degetelor.
Reflexul maseterin. Arcul reflex att pentru calea aferent, ct i
pentru cea efererat este format de trigemen, centrul fiind n protuberant.
Examinatorul i aaz degetul pe brbia bolnavului, a crui gur este uor
ntredeschis, i i percuteaz degetul de sus n jos. Rspunsul const n
ridicarea mandibulei.
Reflexele orbicularului ochilor snt discutabile dac snt n realitate
reflexe de ntindere1. Contracia orbicularului se poate obine prin percuia
rdcinii nasului (reflexul nazopalpebral Guillain), percuia frunii (reflexul
frontal Overrend), percuia poriunii mijlocii a sprncenei (reflexul supraorbital McCarthy), percuia vrfului nasului (reflexul nas-ochi Simchowicz).
Aceste reflexe snt n general vii n leziunile fasciculului corticonuclear
(sindrom pseudobulbar), ns pot fi exagerate i n parkinsonism. Ele snt precoce diminuate n paralizia facial periferic.
Reflexele orbicularului buzelor snt prezente normal numai la sugar:
percuia buzelor provoac contracia muchilor periorali, cu formarea de
bot". Aferenta se face prin trigemen, calea eferent fiind facialul. Reflexul
reapare, de obicei, n leziunile cilor corticonucleare.
INTERPRETAREA CLINICA A MODIFICRILOR REFLEXELOR OSTEOTENDINOASE

Hiporeflexia i areflexia

Areflexia osteotendinoas congenital este excepional. n realitate,


aceast areflexie" nu este dect dificultatea n obinerea reflexelor, reflexe
care n realitate exist. ntr-un caz, considerat drept areflexie osteotendinoas
congenital, observat n Clinica de neurologie Colentina", instalarea unei
leziuni de neuron motor central cu hipertonie nu numai c a evideniat reflexele, care fuseser considerate absente, ci le-a i exagerat (clonus).
n aprecierea intensitii reflexelor miotatice se va ine seama c snt
indivizi care prezint reflexe osteotendinoase mai lente, fr ca aceasta s
l

K u g e l b e r g J . Brain, 7^:385, 1952.

73

semnifice o leziune a sistemului nervos, dup cum alii au reflexe mai vii.
O atare diminuare general a reflexelor are o importan mai mic; ea se
poate ntlni, n afar de normali, n unele modificri generale, endocrine
(mixedem), hidroelectrolitice (hipokaliemii) sau n diverse intoxicaii (barbiturice, morfin).
n aprecierea diminurii unui reflex are mare importan compararea cu
partea opus, reflexele osteotendinoase similare avnd normal aceeai intensitate.
La btrni, pot s dispar reflexele ahilian i stiloradial.
Atrofia muscular poate, atunci cnd este important, s nu permit evidenierea reflexelor osteotendinoase, chiar cnd arcul reflex este intact. n
distrofiile musculare progresive, reflexele osteotendinoase snt diminuate paralel cu gradul atrofiei. Nu se va conchide, de asemenea, c un reflex este
abolit, dac exist o anchiloz sau alt motiv periferic, care ar putea s nu
permit efectuarea micrii reflexe.
n afar de aceste cazuri, diminuarea sau abolirea reflexelor se pot produce: 1) n leziunile arcului reflex i 2) n leziunile brutale i masive ale cilor
care coboar din creier la neuronul motor periferic din mduv.
Componenta aferent a arcului reflex este interesat n:
leziunile nervilor periferici: n leziunile izolate (traumatisme, mononevrite) poate fi abolit un singur reflex; n cele multiple (polinevrite), se abo
lete un numr important de reflexe, deseori simetric i predominant la mem
brele inferioare;
leziunile rdcinilor posterioare: hernii de disc, leziuni vertebrale,
compresiuni radiculare n cursul tumorilor extramedulare, cazuri cnd se abo
lete deseori numai un singur reflex; tabes, cu abolire a mai multor reflexe,
progresnd de obicei caudocranial, ncepnd cu reflexele ahiliene; poliradiculonevrite cu abolirea simetric a unui numr mare de reflexe; fenomenele de
hipertensiune a lichidului cefalorahidian din tumori cerebrale, meningite, hemo
ragii meningiene, uneori encefalopatii hipertensive, cnd snt diminuate sau
abolite simetric reflexele, n special la membrele inferioare;
leziunile colateralelor reflexe medulare n sindromul neuroanemic, unele
degenerescente spinocerebeloase, tumori intramedulare, siringomielie; n general,
n aceste cazuri coexist i alte leziuni (corn anterior) care pot explica la fel
de bine abolirea reflexelor.
Centrul arcului reflex este interesat n:
poliomielita anterioar acut epidemic, unele polioencefalite joase i
n poliomielita anterioar cronic, condiii n care cornul anterior poate fi
singura component lezat a reflexului miotatic;
n afeciuni medulare de diverse etiologii, ca n mielite, tumori i trau
matisme medulare, siringomielie, tromboza arterei spinale anterioare, aboli
rea reflexelor se explic prin leziuni ce depesc teritoriul cornului anterior.
Calea eferent este interesat n:
poliradiculite i, n general, leziunile izolate sau bilaterale simetrice
ale rdcinilor anterioare (cu etiologii similare cu cele ale leziunilor rdcinilor
posterioare);
mononevrite i polinevrite.
74

n seciunile medulare transverse, n urma ocului spinal, reflexele osteotendinoase dispar pentru o perioad de mai multe sptmni, atunci cnd seciunea este total la om; n seciunile pariale, dispariia reflexelor este de
durat mai scurt. Leziunile cilor descendente i la alte niveluri dect cel
spinal, ndeosebi leziunile masive i brutale ale cilor corticospinale abolesc
reflexele osteotendinoase. n aceste cazuri diminuarea sau abolirea reflexelor
snt tranzitorii, fiind datorite unor fenomene funcionale; abolirea permanent
a reflexelor, n lipsa agravrii leziunii encefalice iniiale, presupune i o leziune
a cornului anterior, aa cum a artat Marinescu n studiul mielitelor1.
Exagerarea reflexelor osteotendinoase

Asemntor cu cele ce se petrec n diminuarea reflexelor, exist indivizi cu


reflexe osteotendinoase vii n mod normal, dup cum la nevrotici i hipertiroidieni, n unele tulburri electrolitice (hipocalcemie) sau toxice (intoxicaie cu
stricnina) reflexele osteotendinoase se exagereaz.
Exagerarea reflexelor osteotendinoase se poate manifesta prin:
provocarea reflexului printr-o percuie foarte uoar, semn care are
valoare prin comparare cu partea opus;
reflexul se produce cu bruschee mai mare sau are amplitudinea
crescut;
extinderea zonei reflexogene, reflexul putnd fi declanat prin percu
ia unor regiuni care, n mod obinuit, nu dau rspuns motor, ca de exemplu
producerea contraciei cvadricepsului la percuia feei anterioare a tibiei;
reflex difuzat, condiie n care se contract, pe lng muchiul ntins,
i ali muchi, ca de exemplu apariia flexiei degetelor la percuia tendonului bicepsului; alteori, rspunsul este contralateral, contractndu-se acelai
muchi sau ali muchi de partea opus, ca de exemplu rspunsul contralate
ral exagerat al adductorilor la percuia ten donului rotulian;
rspuns polikinetic: la un excitant unic, rspunsurile motorii snt mul
tiple, ca de exemplu mai multe micri scurte de flexie plantar a piciorului la
o singur percuie a tendonului Ahile;
clonusul, care const n apariia de contracii i decontracii rapide,
repetate brusc ntr-un grup muscular, obinute cnd muchiul examinat este
meninut ntr-o poziie parial ntins; cteva secuse clonice pot fi obinute,
uneori, i la individul normal sau la cooilul mic, ns un clonus susinut este
patologic; clonusul se obine mai uor la picior prin flexia brusc dorsal a
piciorului, cu meninerea acestei poziii, sau la rotul, prin mpingerea brusc
a rotulei n jos i meninerea unei presiuni pentru a asigura permanenta ntin
dere a cvadricepsului; mai rar se obine clonus la membrele superioare, prin
manevre constnd n meninerea unei poziii ntinse a unui grup muscular, de
obicei ai flexorilor minii.
Este necesar s se fac deosebirea ntre un reflex polikinetic sau un clonus
i un reflex pendular: n clonus, micrile snt brute, reprezentnd contracii
musculare active, n timp ce ntr-un reflex pendular (practic, examinat numai
1

M a r i n e s c u Gh. Oeuvres choisies, Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1963.

75

pentru reflexul rotulian) micrile snt lente, pasive, datorita hipotoniei i


neinterveniei frenatoarc a antagonitilor.
Toate aceste modaliti de exagerare a reflexelor osteotendmoase se ntlnesc, de obicei, n cadrul sindromului piramidal, n perioada de contractur.
Alteori, leziuni iritative" la diverse niveluri ale arcului reflexului osteotendinos pot provoca, ntr-un stadiu incipient, exagerarea reflexului, ca n perioada de nceput al unor polinevrite, rareori n hernia de disc etc.
Atunci cnd exist factori ce duc la exagerarea reflexelor osteotendinoase,
alturi de alii care tind s diminueze aceleai reflexe, rspunsul variaz dup
importana fiecrei categorii de factori. Astfel, n scleroza lateral amiotrofic,
n care exist leziunea cornului anterior medular (cu diminuarea reflexelor
osteotendinoase), ns constant i leziuni ale fasciculelor piramidale, reflexele
pot fi exagerate; n tabes (meningoradiculk posterioar cu abolire de reflexe),
reflexul osteotendinos poate reaprea atunci cnd sa asociaz o hemiplegie.
Inversiunea reflexelor osteotendinoase

Prin inversiunea reflexelor osteotendinoase se nelege fie o nlocuire a


rspunsului reflexului normal cu rspunsul antagonitilor, fie o contracie a
muchilor nvecinai. De obicei, astfel de inversiuni se ntlnesc pentru reflexele bioipital i trioipital (inversiune a rspunsului flexie-extensie a braului)
i pentru reflexul stiloradial (cnd se obine numai flectarea degetelor nu i a
antebraului), ns pot fi observate i la orice alt nivel.
Normal, stimulul declanat de ntinderea unui muchi, o dat ajuns n
mduv, difuzeaz i la ali nuclei ai cornului anterior din apropiere, ns
pentru rspunsul reflex prevaleaz stimulul care ajunge la segmentul corespunztor muchiului ntins. Dac snt lezate cile care conduc stimulul spre centrul
reflexului normal (leziunea nervului, a rdcinilor sau a colateralelor reflexe
medulare), atunci stimulul care ajunge la nucleii antagoniti sau la cei vecini
va declana contracia reflex a muchilor ce in de aceti nuclei. Fenomenul
devine i mai probabil cnd nucleii se gsesc ntr-o stare de hiperexcitabilitate,
n urma unei leziuni piramidale.
Prin urmare, inversiunea unui reflex poate fi produs de imposibilitatea
centrului respectiv de a rspunde la excitaie (de obicei, leziune pe calea aferent, mai rar leziunea centrului nsui sau a cii eferente) sau de hiperexcitabilitatea unor centri antagoniti; ambele modaliti pot fi asociate.
n clinic se ntlnesc mai des reflexe inversate n unele leziuni radiculare
(tabes) sau n leziuni medulare (tumori medulare, mielite, siringomielie).
REFLEXE DE POSTURA

Componenta tonic a reflexului miotatic examinat n clinic este reflexul de postur descris de Foix i Thevenard, asemntor cu reacia paradoxal Westphal sau cu reacia de scurtare Sherrington. Aceast component
tonic intr n joc normal la ntinderea pasiv a muchiului sub influena
gravitaiei: tensiunea continu produce descrcarea asincron a fusurilor musculare, urmat de descrcarea asincron a motoneuronilor.
76

Pentru a realiza n clinic o ntindere lenta a muchiului, se recurge nti


la scurtarea muchiului prin apropierea capetelor sale de inserie, dup care
lsnd libere segmentele de membre care au fost deplasate (flexia dorsal
a piciorului, flexia dorsal a halucelui etc.) tendina lor de a reveni la
poziia iniial produce ntinderea pasiv lent a muchiului, care declaneaz o contracie ce nu duce la micare, ci numai la o cretere a tonusului.
Alt metod de evideniere a reflexelor de postur este aceea de a scurta
pasiv un muchi al bolnavului, imobilizndu-1 ntr-o nou poziie, diferit
de cea de repaus: tonusul se adapteaz la noua poziie, examinatorul, care
palpeaz muchiul sau tendonul, simind apariia unei contracii imediat ce a
ncetat micarea de scurtare (variant ntrebuinat, mai ales, pentru bicepsul
brahial sau pentru musculatura posterioar a coapsei).
Reflexul de postur normal dureaz un timp prea scurt (pn la 2 zecimi
de secund) pentru a putea fi apreciat de examinator. El devine evident atunci
cnd persist o perioad mai lung, aa cum se ntmpl n leziuni ale paleostriatului nsoite de rigiditate.
REFLEXE VEGETATIVE

Reflexele vegetative cercetate n cursul examenului neurologic de rutin


snt acelea la care rspunsul reflex este realizat de contracia musculaturii
netede. Ele au valoare redus n stabilirea diagnosticului neurologic, cu excepia reflexelor pupilare, a cror examinare este indispensabil pentru orice
bolnav.
Restul reflexelor vegetative se vor consemna n foaia de observaie neurologic numai atunci cnd exist unele indicii de leziuni ale sistemului nervos
periferic, ale cozii de cal sau ale mduvei spinrii, care intereseaz i reprezentarea vegetativ.
Reflexul anal intern (S3S5) se cerceteaz prin introducerea unui deget
n anus, ceea ce determin contracia sfincterului intern (mediat prin fibre
postganglionare ale plexului hipogastric). Reflexul poate fi abolit n leziuni
ale cozii de cal, ceea ce duce la incontinen de fecale.
Reflexul bulbocavernos (S3S4) se cerceteaz prin comprimarea, ntre
degetul arttor i degetul mare, a penisului (sau clitorisului); rspunsul reflex
este reprezentat de contracia bulbocavernosului i a sfincteruiui anal. Abolirea
reflexului bulbocavernos poate fi semnul cel mai precoce al unei leziuni n
poriunea sacrat a mduvei spinrii.
Reflexul scrotal. Excitarea pielii perneului cu un obiect rece sau cu vrful unui ac, eventual excitarea prii interne a coapselor, produce o contracie lent a muchiului dartos, dup o laten de cteva secunde. n leziunile
medulare transverse, reflexul s-ar produce dup o laten mult mai mare,
care poate s depeasc un minut.
Reflexul pilomotor se poate declana prin aplicarea unui obiect rece
pe piele, faradizarea tegumentelor, ciupirea marginii supero-interne a muchiului trapez sau ciupirea tegumentelor cefei. Reflexul apare dup o laten de
25 secunde i se manifest prin producerea pielii de gin", provocat de
contracia muchilor pilomotori.
77

Centrii medulari ai reflexului pilomotor snt: T\T2 , pentru cap i gt;


T2T3, pentru partea superioar a toracelui; T4T7, pentru membrul superior; T10T12, pentru membrul inferior.
Reflexul pilomotor dispare sublezional dup secionarea transvers a mduvei, pentru a reveni o dat cu instalarea automatismului medular. Valoarea
localizatorie a dispariiei reflexului pilomotor n diverse leziuni medulare sau
periferice nu prezint dect rareori o importan diagnostic.
REFLEXE TRANZITORII ALE SUGARULUI l COPILULUI MIC

Studiul reflexelor tranzitorii ale copilului are o dubl importan: n


neurologia infantil, servind mai ales la aprecierea gradului de dezvoltare
motorie, i n cazul cnd unele reflexe normale la sugar, care dispar ulterior,
pot s reapar n urma unor leziuni ale sistemului nervos central, avnd
valoare diagnostic localizatorie1'2.
n cele ce urmeaz vom prezenta, schematic, numai unele dintre aceste
reflexe, mai des utilizate n clinic, deoarece importana celor mai multe este
neurofiziologic, i nu de examen de rutin (Magee).
Reflexul Moro-Freudenberg apare din primele sptmni de via i dispare dup luna a cincea. La orice stimulare brusc (tragerea scutecelor, suflarea pe fa, percuia abdomenului etc), braele i gambele copilului se ndeprteaz brusc de corp, se aaz n semipronaie i semiflexie, apropiindu-se
apoi lent de linia median. Persistena reflexului dup vrsta de 45 luni
sugereaz o ntrziere n dezvoltarea motorie.
Reflexul de sugere apare la atingerea buzelor sau a altor zone ale feei.
Reflexul dispare n jurul vrstei de un an. Uneori, la atingerea obrazului
apare numai deschiderea gurii, fr micri de supt (reacia de fixare pentru
sugere). Lipsa acestei reacii, care face parte tot din reflexul de sugere, arat
la sugar existena unei leziuni ale trunchiului cerebral. Cnd reflexul persist
peste vrsta de un an sugereaz deficite corticale organice.
Reflexul Landau: copilul, fiind susinut n decubit ventral pe mna examinatorului paralel cu solul, i aaz capul i membrele n extensie pe trunchi;
flectarea de ctre examinator a capului copilului produce flectarea membrelor
inferioare. Reflexul Landau dispare abia dup vrsta de 2 ani.
Acest reflex este o combinaie a reflexelor otolitice i a reflexelor tonice
cervicale.
Cu o semnificaie asemntoare de reflex tonic menionm reflexul Brudzinski (flexia capului provoac flexia membrelor inferioare; extensia capului
declaneaz extensia gambei) i reflexul tonic optic (luminarea brusc a ochilor produce o atitudine de opistotonus).
Reacia de suspendare (cu capul n sus sau cu capul n jos) duce la micarea de flexie a membrelor ndreptate spre sol pn la vrsta de 4 luni, dup
care predomin rspunsul de extensie, cu sprijinirea membrelor pe sol.
1
Ford F. Diseases of the Nervous System. n: Infancy, Childhood and Adolescence,
Charks C. Thomas, Springfield, 1960.
2
K r e i n d l e r A., P r u s k a u e r - A p o s t o l B. Neurologie infantil, Ed. medical,
Bucureti, 1965.

78

RADU RA'IV E"CD


student n medicina

Reacia de a pi reprezint o coordonare a mai multor reflexe : cnd


planta atinge solul, copilul fiind aezat cu picioarele pe sol i aplecat nainte,
apar micri alternative de pire. Reacia de a pi se instaleaz normal pn
cel mai trziu n luna a aptea.
Proba de aptitudine static: copilul fiind sprijinit sub axile, cnd faa
dorsal a piciorului atinge marginea mesei, membrul inferior se flecteaz i
apoi se extinde, astfel nct planta se aaz pe planul mesei. Lipsa efecturii
probei indic leziuni emisferice (sensitivomotorii).
Reflexele tonice cervicale. Magnus i De Kleijn au artat c, la preparatele decorticate, modificrile de poziie a capului fa de trunchi provoac
deplasri sau variaii de tonus n membre. Reflexele tonice cervicale pot,
uneori, s se evidenieze i normal, ns numai n primele luni de via; dup
aceea, prezena acestor reflexe indic suferina, de obicei grav, a trunchiului
cerebral.
Rotaia lateral pasiv a capului bolnavului produce o cretere n tonusul
extensorilor de partea membrelor spre care se roteaz capul (membrele brbie")
i o cretere a tonusului flexorilor de partea opus (membrele occipitale");
aceasta face ca membrul superior i, eventual, cel inferior s se extind n
partea ctre care se produce rotaia, poziie care trece apoi n flexie, cnd
capul este rotat n partea opus. Extensia braului este nsoit, uneori, de
supinaie; flexia braului, de pronaie.
Flexia capului poate provoca flexia braelor i extensia membrelor inferioare. Extensia capului declaneaz extensia braelor i flexia membrelor inferioare.
Reflexul de apucare forat. Reflexul de apucare forat (grasp reflex")
este un reflex subcortical, prezent bilateral pn la vrsta de 45 luni, dup
care apare micarea de apucare forat (groping reaction"), care precede apariia micrii voluntare de apucare.
Att reflexul de apucare forat, ct i micarea de apucare forat dispar
prin dezvoltarea funciei scoarei cerebrale premotorii, reaprnd n cazul
leziunilor frontale. Reflexul de apucare forat unilateral are valoarea unui
simptom de localizare a unei leziuni ntinse a cmpului 6 de partea opus;
micarea de apucare forat uni- sau bilateral rezult tot din lezarea cmpului 6, ns mai puin ntins, efectuarea acestei micri necesitnd integritatea
legturilor ntre zona vizual, cea tactil i motorie; reflexul de apucare
forat care apare bilateral este un simptom de eliberare a unor mecanisme
tonigene subcorticale, ca n hidrocefalie, leziuni ale nucleilor striai, torsionare
de trunchi cerebral1.
Reflexul de apucare forat se declaneaz prin aezarea unui obiect sau
a degetelor examinatorului ntre police i degetul arttor al bolnavului (n
timp ce i se vorbete, pentru a-i distrage atenia), exercitndu-se prin apsare o ntindere a tendoanelor flexorilor degetelor: bolnavul i flecteaz
degetele i apuc obiectul, cruia nu-i mai poate da drumul voluntar. Orice
1

S a g e r O.,

Ar s e n i

C,

Olte^nu

I.,

I o n e l C.

Stud.

Cercet.

Neurol,

1:1,

1950.

79

stimulare a feei dorsale a minii trebuie evitat, deoarece poate s inhibe


reflexul de apucare.
Reflexul de apucare forat este modificat de poziia capului n spaiu
(reflexe tonica cervicale), fiind ntrit de partea membrului occipital, deoarece
numai n aceast poziie se exagereaz tonusul flcxorilor.
In reflexul de apucare se deosebete iniial o faz scurt faza de
apucare" , urmat, atunci cnd se continu s se exercite o tensiune pe
tendoanele flexorilor, de faza de inere"1.
Micarea de apucare forat este declanat numai de excitaii exteroceptive sau de vederea obiectului. Examinarea se face, de obicei, prin atingerea
uoar a palmei: bolnavul prezint tendina s nchid mna prin mici micri succesive; dac obiectul este luat din mna bolnavului, braul tinde s-1
urmeze (reacia de magnet, dup Denny Brown).
Botez i Fradis au descris reflexul de apucare al piciorului, care dispare
la vrsta de 2 ani: la atingerea plantei cu degetul sau cu un obiect, se produce
o flexiune tonic a degetelor piciorului.
SENSIBILITATEA

Tulburrile de sensibilitate explorate n examenul clinic neurologic cuprind


dou categorii principale de manifestri: subiective (spontane) i obiective
(provocate).
TULBURRI SUBIECTIVE DE SENSIBILITATE

Tulburrile subiective de sensibilitate grupeaz diverse simptome de care


se plnge bolnavul, fr s fie provocate de excitani exteriori: parestezii i
dureri.
Paresteziile (sau disesteziile) reprezint senzaii anormale, neplcute, descrise de bolnav sub form de amoreli, furnicturi, arsuri, senzaie de rece
sau cald etc. n afar de caracterul lor, se vor nota topografia i circumstanele n care apar. Destul de frecvent paresteziile tactile snt provocate sau
accentuate la contactul cu solul sau atingerea diverselor obiecte. Paresteziile
viscerale (cenestopatiile) snt resimite, de obicei, n sferele cardiac i digestiv sub form de palpitaii, senzaie de oprire a inimii, de traciune a stomacului etc.
Durerile mbrac aspecte variate, fiind ntlnite n numeroase afeciuni
neurologice, cutanate, musculare, osteoarticulare sau viscerale. Snt cunoscute, n plus, variaiile individuale mari n perceperea durerii, determinate
de structura psihic, tonusul afectiv-emoional i experiena anterioar a fiecrui bolnav.
Durerile care intereseaz semiologia i patologia neurologic snt cele care
relev o afectare a cilor sensibilitii. Pentru a putea evidenia acest element
diagnostic al durerii, vor trebui urmrite anumite caractere principale: topp* S e y f f a r t h H . , D e n n y - B r o w n D. Brain, 77:109, 1948.

80

grafia, natura, modul de desfurare n timp i factorii declanatori. Uneori,


durerea poate constitui singurul simptom al bolii (nevralgia trigeminal sau
glosofaringian); de obicei, ns ea este asociat i cu alte semne neurologice.
De aceea datele obinute din interogarea bolnavului trebuie confruntate cu
rezultatele examenului obiectiv al sensibilitii.
Caracterele topografice ale durerii au o importan primordial pentru
diagnosticul de localizare. n leziuni ale nervilor periferici, este localizat n
teritoriul nervului respectiv; n atingeri radiculare, corespunde unor teritorii
cutanate longitudinale, la membre, sau orizontale (n centur"), la trunchi.
Alteori, durerea are un caracter difuz, neprecis: n irateresarea talamusului, a
cordoanelor spinotalamice din mduv sau n leziunile traumatice ale unor
nervi periferici.
n funcie de natura i intensitatea ei, durerea mbrac mai frecvent urmtoarele forme:
nevralgia: durerea de intensitate violent, cu caracter n general inter
mitent, localizat n teritoriul de distribuie a unui nerv periferic;
cauzalgia: durere cu caracter de arsur, nsoit de rezonan afectiv
i tulburri vegetative cutanate; este ntlnit, mai ales, n rniri ale nervului
median sau sciatic popliteu extern, nervi care conin un contingent mai impor
tant de fibre vegetative; durerea depete teritoriul inervat de nervul res
pectiv, iradiind la distan, arc un caracter continuu i poate fi provocat
prin atingeri superficiale ale tegumentelor;
hiperpatia din leziunile talamice cuprinde, n mod difuz, teritorii
ntinse din hemicorpul contralateral, traducindu-se prin senzaii dureroase
dezagreabile, nsoite de rezonan afectiv mare; apare spontan sau poate fi
declanat de excitani care, n mod normal, nu provoac dureri (excitani
tactili i n special excitani reci).
n privina modului de desfurare n timp, se disting:
dureri care se dezlnuie brusc, sub form de accese de durat scurt,
separate de intervale libere;
dureri cu caracter continuu, care, chiar cnd snt mai puin intense
dect primele, devin mai penibile prin durata lor i hiperpatia adesea cauzalgic.
Factorii declanatori ai durerii trebuie, de asemenea, cutai cu grij: n
nevralgii, zonele cutanate, care pot dezlnui accesul dureros (trigger zone");
n 'hiperipatiile cauzalgice sau talamice, aplicarea unor stimuli simpli tactili sau
termici; n durerile radiculare, anumite eforturi (tuse, strnut, defecaie), schimbarea de poziie (orto- sau clinostatism) sau manevrele de elongaie (proba
Lassegue, Bonnet, Neri).
TULBURRI OBIECTIVE DE SENSIBILITATE

Tulburrile obiective de sensibilitate cuprind modificrile puse n eviden


de examinator prin aplicarea de excitani adecvai.
0 Diagnosticul neurologic

oi

Examenul obiectiv al sensibilitii cere, din partea examinatorului, mult


rbdare i o cooperare strns cu bolnavul. Pentru a putea aprecia ct mai
obiectiv datele furnizate de bolnav, vor trebui evitate cu grij, dou posibiliti de eroare: oboseala i inatenia, pe o parte, i simularea, pe de alta.
nainte de a ncepe examenul, bolnavul va fi instruit asupra modului cum
trebuie s urmreasc i s refere asupra excitaiei aplicate. Bolnavul se examineaz dezbrcat, cu ochii nchii, cernd s comunice verbal ori de cte ori
percepe un stimul; excitaiile vor fi aplicate disritmic, la intervale suficient de
distanele ntre ele. Se vor explora, succesiv, regiunile simetrice n sens vertical, iar limita teritoriilor patologice va fi evideniat mergnd de la zonele
afectate spre cele sntoase i apoi i invers.
Examenul nu va fi prelungit mult timp, pentru a nu obosi bolnavul i
a primi date eronate; este necesar repetarea examenului pentru a aprecia
consecvena rspunsurilor. Datele obinute se vor fixa pe o schem^tip de sensibilitate (fig. 7).
Prin examenul clinic al sensibilitii obiective se exploreaz sensibilitatea
superficial, profund i sintetic.
Sensibilitatea superficial (exteroceptiv) cuprinde excitaiile cu punct de
plecare de la receptorii cutanai i mucoase; este difereniat n sensibilitate
tactil, termic i dureroas.
Sensibilitatea tactil se cerceteaz prin atingeri succesive disritmice ale
tegumentelor cu un tampon de vat, bolnavul comunicnd percepia fiecrui
stimul. Pentru explorri de finee snt utilizate esteziometrele Frey, ce conin
fire de pr calibrate ca diametru i rigiditate. Tulburrile discrete de sensibilitate se pot evidenia i prin stimularea concomitent a dou puncte simetrice: bolnavul percepe n acest caz numai stimulul aplicat pe hemicorpul
normal, dei la stimularea separat pentru fiecare foemicorp un stimul cu aceeai
intensitate putea s fie perceput.
n explorarea sensibilitii tactile, trebuie s in seama de unele teritorii
hiperkeratozice mai puin sensibile (palm, plant), precum i de intervenia
difereniat a diverselor zone cutanate; astfel, n vrful degetelor corpusculii
tactili snt n numr de 135/cm2, n timp ce la coaps, numrul acestora este
de numai 5/c.mi2 . Acest lucru impune ca explorarea s nu se efectueze n
puncte izolate, iar compararea datelor s se fac ntre teritorii simetrice.
Sensibilitatea termic se examineaz cu dou eprubete una coninnd
ap cald, iar cealalt ap rece , care se aplic izolat i succesiv pe tegument.
Sensibilitatea dureroas se cerceteaz prin apsarea tegumentelor cu vrful unui ac cu gmlie, cernd bolnavului s diferenieze atingerile cu partea
ascuit a acului de cele cu gmlia acestuia. Pentru a preciza limita zonelor
afectate, se plimb vrful arcului pe tegument. Algoesteziometrele Pieron se
utilizeaz excepional, ele putnd msura precis presiunea exercitat de excitantul dureros.
Sensibilitatea profund (proprioceptiv) cuprinde excitaiile recepionate
de la nivelul muchilor, tendoanelor, articulaiilor i periostului.
82

Sensibilitatea mioartrokinetic (kinestezia) sau simul atitudinilor i micrilor segmentare: bolnavul avnd ochii nchii, se imprim succesiv, n
diferite articulaii (n special la degete), micri pe care cerem s le denumeasc sau s le reproduc la membrul opus. Simul atitudinilor se poate

F i g. 7. Schema tulburrilor de sensibilitate superficial ntr-un caz de polinevrit.


Teritoriile cu anestezie snt haurate; teritoriile cu hipoestezie snt indicate de linii oblice,
cu att mai rare, cu cit hipoestezia este mai discret; hiperestezia este indicat prin puncte.

explora folosind urmtoarea manevr : se cere bolnavului, acesta avnd ochii


nchii, s ating, cu indexul de la o mn, indexul de la mna opus ; n
cazuri de tulburare a sensibilitii profunde, bolnavul nu va nimeri inta,
mai ales dac n timpul manevrei examinatorul imprim o nou poziie
minii care trebuie atins.
Sensibilitatea vibratorie (palestezie) se examineaz cu un diapazon pus n
vibraie, care se aplic pe eminenele osoase superficiale maleole, creasta
83

tibiei, rotul, creasta iliac, apofizele spinoase ale vertebrelor, extremitatea


radiusului, clavicul etc. Se va evita ca bolnavul s perceap vibraiile pe
cale auditiv, fie fcnd ca amplitudinea vibraiilor s fie mic, fie utiliznd
diapazoane cu frecven joas.
Sensibilitatea barestezic (simul greutilor) se exploreaz cu ajutorul
unor bile de metal de acelai volum, ns de greuti diferite, sau prin apsarea de ctre examinator a esuturilor, cu intensiti diferite (regiunea posterioar a gambei, tendonul lui Ahille, bicepsul etc).
Tulburrile obiective de sensibilitate pot fi grupate n urmtoarele categorii :
hiperestezie (perceperea exagerat ndeosebi a excitaiilor dureroase);
hipo sau anestezie (diminuarea sau abolirea senzaiilor determinate
de diveri stimuli).
Sensibilitatea sintetic (difereniat) cuprinde o serie de senzaii mai complexe, care rezult dintr-o difereniere i combinare a senzaiilor elementare,
atribuite etajelor superioare de integrare (cortexul parietal).
Diversele manifestri ale acestei forme de sensibilitate prezint valoare
diagnostic numai n lipsa tulburrilor de sensibilitate superficial i profund,
care trebuie explorate n prealabil.
Simul localizrii tactile i dureroase (topognozia), const n posibilitatea
de a recunoate, cu ochii nchii, teritoriul cutanat unde s-a fcut o excitaie
tactil sau dureroas. Examenul clinic se face cernd bolnavului s indice
cu degetul, avnd ochii nchii, locul unde s-a aplicat excitantul. Imposibilitatea de localizare poart denumirea de atopognozie.
Simul discriminrii tactile i dureroase const n posibilitatea de a percepe, n mod distinct, dou excitaii tactile sau dureroase fcute sincron la
o anumit distan. Distana minim la care snt percepute, n mod distinct,
reprezint indicele de discriminare. Ea este variabil n mod fiziologic :
vrful limbii, buze, pleoape (13 num), pulpa degetelor (12 cm), stern
(45 cm), spate, coapse (610 cm). Modificrile patologice snt considerate
cnd se depesc aceste limite, mai ales n raport cu teritoriul simetric -hemicorpul opus. Examenul clinic se face cu compasul Weber (un compas
obinuit, cu braele bifurcate, cu un segment butonat i altul ascuit) sau,
mai simplu, n lipsa lui, cu dou tampoane de vat sau cu dou ace cu
gmlie (folosind pentru discriminarea tactil extremitatea butonat, iar pentru
cea dureroas, extremitatea ascuit).
Simul dermolexic const n capacitatea de a recunoate, fr participare
vizual, literele, cifrele sau desenele executate de examinator pe tegumentele
bolnavului, cu ajutorul unui excitant tactil.
Simul stereognostic este capacitatea persoanei examinate de a recunoate,
cu ochii nchii, obiectele care-i snt puse n mn de ctre examinator.
La elaborarea identificrilor particip un complex de senzaii : tactile, termice,
dureroase, barestezice. Astfel, n mod normal, o cheie, o sticlu etc. snt
identificate cu uurin dup form, volum, greutate, temperatur. Pierderea
simului stereognozic poart denumirea de astereognozie.
84

EXAMENUL COORDONRII

Coordonarea micrilor se poate defini simplu din punct de vedere clinic,


ca o combinare armonioas a unor elemente eseniale reprezentate de1 :
gradarea precis a forei i vitezei ;
pstrarea direciei ;
existena unui moment precis de ncepere i de terminare a micrii ;
existena sinergiei ntre contracia diferiilor muchi care particip
la executarea micrii.
Coordonarea presupune intrarea n aciune a tuturor etajelor sistemului
nervos. n clinic tulburrile de coordonare mai frecvent ntlnite snt datorite
fie unor leziuni ale cilor sensibilitii profunde contiente ataxie prin
tulburare de sensibilitate, cu aspectul clasic al ataxiei tabetice , fie unor
leziuni ale cerebelului i cilor cerebeloase ataxia cerebeloas, care trebuie
difereniat de aa-zisa ataxie vestibular, care este n realitate o tulburare
a echilibrului , fie unor leziuni cerebrale ataxia frontal, ataxia temporal, apraxia mersului.
Deoarece ataxia prin tulburri de sensibilitate profund, ataxia labirintic i diverse forme de ataxie cortical snt analizate n alte capitole, vom
studia numai modul de examinare a unei ataxii cerebeloase, patogenia i
diagnosticul diferenial urmnd s fie prezentate la Sindromul cerebelos".
n ataxia cerebeloas se pot diferenia ataxia de staiune, ataxia n mers
i ataxia membrelor, deseori neobservndu-se o corelaie ntre micrile perturbate ale membrelor i tulburarea de staiune i de mers.2
Pentru examinarea ataxiei cerebeloase este necesar ca bolnavul s nu
prezinte un deficit motor important ; se va ine seama i de hipotonia care
nsoete obinuit ataxia cerebeloas.
EXAMENUL ATAXIEI CEREBELOASE IN STAIUNE

n poziia culcat, n repaus incoordonarea nu poate s se manifeste.


Asinergia se poate evidenia printr-o manevr asemntoare cu cea a flexiei
combinate (Babinski, Hoover) : bolnavul fiind n decubit dorsal cu braele
ncruciate pe piept, i se cere s se ridice n ezut; dac prezint un sindrom
cerebelos, membrul inferior de acea parte se dezlipete de planul patului,
datorit asinergiei ntre contracia flexorilor i extensorilor.
n poziia ridicat, cerebelosul st cu picioarele deprtate, braele abduse
i prezint oscilaii n toate direciile ; n leziunile grave, poziia n picioare
devine imposibil (astazie). Schimbarea de poziie accentueaz sau, n cazurile mai uoare, numai evideniaz nesigurana staiunii.
Dac bolnavul st n picioare i este mpins din fa n spate, se
produce o ntrziere n contracia muchiului tibial anterior, ns, cnd apare,
aceast contracie este anormal de puternic : manevra Rademaker i Gargin.
1
Voi c u i e s e u V. n: Neurologia (sub red. Kreindler A.), voi. I, Ed. medical,
Bucureti, 1957, p. 362.
2
G a r c i n R. The Ataxias. In: Handbook of Clinical Neurology, (sub red. Vinken P. /., Bruyn G. W., Willey /.), Woosley, New York, 1969, p. 309.

85

Aceiai autori au artat c dac un cerebelos care st cu un picior mai


naintea celuilalt este mpins dinapoi-nainte, el va pi totdeauna deplasnd
mai nti piciorul normal (individul normal pete cu piciorul aflat napoi).
Semnul Romberg este negativ n ataxia cerebeloas.
Asinergia n poziia ridicat se mai poate evidenia i prin proba aplecrii
pe spate (Babinski) : la individul normal care se apleac pe spate, se flecteaz sinergie genunchii, astfel net echilibrul se pstreaz; la cerebeloi,
lipsa acestei sinergii poate duce la cderea pe spate.
In poziia n patru labe", unii cerebeloi nu pot sta linitii, prezentnd
tremurturi ale tuturor membrelor i oscilaii antero-posterioare sau laterale.
MERSUL N ATAXIA CEREBELOAS

Mersul cerebelosului se face cu baza de susinere lrgit, n zigzag (mers


ebrios" sau mers titubant"), bolnavul nclinndu-i lent corpul spre partea
devierii, uneori att de mult, net risc s cad n acea direcie ; corpul
tinde s rmn n urm (asinergie), ceea ce perturb i mai mult echilibrul.
Duchenne a artat c cerebelosul, de obicei, nu este alarmat de tulburarea
sa (n contrast cu anxietatea din ataxia tabetic sau vestibular).
Pentru evidenierea unor tulburri discrete de mers, se cere bolnavului
s-i schimbe brusc direcia de mers sau s se opreasc, s mearg cu spatele
nainte sau lateral, s mearg n patru labe". n determinismul acestor
tulburri de mers se asociaz hipermetria, astazia i asinergia.
n leziunile unilaterale, cerebelosul evit s se sprijine pe piciorul afectat
i tinde s cad pe acea parte (lateropulsie).
EXAMENUL PROBELOR SEGMENTARE DE ATAXIE CEREBELOAS

Tulburrile segmentare ale ataxiei cerebeloase in de hipermetrie, asinergie, adiadococinezie, tremor static i cinetic, discronometrie. Probele cerebeloase" se adreseaz de obicei mai multor tulburri elementare de acest fel,
care de altfel apar asociate n clinic, prezentarea lor separat fiind justificat numai de necesitatea didactic a studiului analitic.
Babinstd a artat c, n general, n ataxia cerebeloas micrile i
pstreaz direcia i orientarea planificate i c nchiderea ochilor nu agraveaz ataxia.
Hipermetria amplitudine exagerat a micrii devine mai aparent
cnd aciunea este executat mai rapid. Testele de evideniere a hipermetriei
folosite mai des n clinic snt :
proba irudice-nas" (sau proba mai sensibil indke-ureche"), bolnavul depind inta i izbind, cu oarecare bruschee, obrazul n locul
nasului; proba este mai evident la bolnavul n decubit ; s-au descris numeroase alte probe similare, ca proba indice-indice", proba sticlei" (Grigorescu:
introducerea degetului pe gtul unei sticle), proba introducerii cheii n
broasc" etc. toate indicnd hipermetria i fiind, n acelai timp, teste
i pentru evidenierea tremurturii intenionale ;
86

proba prehensiunii" : mna este deschis exagerat, cnd bolnavul vrea


s apuce un obiect;
proba pronaiei" : cu braele ntinse i cu minile n supinaie, cnd
bolnavul execut pronaia, mna de partea afectat se rotete mai mult;
aceeai prob executat schimbnd pronaia cu supinaia are semnificaie
similar ;
testul liniei orizontale" : cerebelosul, care trage linii pe hrtie ntre
dou repere, depete constant reperul terminal :
- proba clci-genunchi", cu aceeai interpretare ca proba indice-nas";
proba clci-fes" : se exagereaz flexia coapsei i a gambei, evi
deniind n acelai timp asinergia, prin descompunerea" micrii:
proba mersului": flexia coapsei este mai ampl de partea sindro
mului cerebelos i, n consecin, piciorul este ridicat prea sus i apoi izbit
prea puternic de sol.
Soderberg a descris braditeleocinezia" (sau fenomenul frnei" Melkerson) : micarea n probele amintite se ncetinete sau se oprete nainte de
atingerea intei, astfel nct se execut n dou stadii.
Asinergia tulburare n combinarea simultan a contraciei diverselor
grupe musculare n executarea unor aciuni este sever tulburat n sindromul cerebelos.
Asinergia, dup cum am vzut, este la baza unor tulburri de staiune
i de mers: proba flexiei combinate a trunchiului (Babinski) sau proba
nclinrii corpului pe spate (Babinski).
Descompunerea micrii este datorit asinergiei : n proba index-ureche",
antebraul este nti flectat brusc i de-abia apoi indicele, care a ajuns la
nivelul umrului, este ridicat la ureche ; la un bolnav n decubit dorsal,
descompunerea micrii se evideniaz prin proba clci-fes" i apoi, cnd
i se cere s readuc piciorul n poziia iniial, din nou micarea este desfcut n dou componente.
n proba asimetriei tonice dinamice (Drgnescu-Voiculescu) se cere bolnavului s ridice membrele superioare i s le opreasc brusc n poziia
orizontal; intrarea tardiv n aciune a antagonitilor face ca de partea
sindromului cerebelos mna s se ridice mai sus.
n proba Holmes-Stewart, bolnavul flecteaz antebraul cu putere, micare la care se opune examinatorul innd pumnul bolnavului; dnd drumul
pumnului, bolnavul nu poate frna la timp micarea n cazul unui sindrom
cerebelos (prin intrarea prea tardiv n aciune a tricepsului) i pumnul
su i izbete umrul sau toracele.
Adiadococinezia: diminuarea sau pierderea ndemnrii de a executa
rapid micri voluntare succesive.
De obicei se utilizeaz pentru examinarea adiadococineziei testul marionetelor", constnd n alternarea, cu maximum de rapiditate, a micrilor de
pronaie-supinaie ale minilor. Proba trebuie s fie interpretat cu atenie,
deoarece deficite motorii, tulburri de tonus extrapiramidale, tulburri ale
sensibilitii profunde contiente pot s o modifice; de asemenea, micrile
succesive snt mai lente de partea stng dect de partea dreapt (la dreptaci).
87

Alte probe de adiadococinezie snt:


proba nchiderii i deschiderii rapide a pumnului;
proba moritii": nvrtirea rapid a unui deget arttor n jurul
celuilalt sau nvrtirea pumnilor;
proba btutului msurii" la picior, constnd n micri alternative de
flexie dorsal i plantar a piciorului stng etc.
Tremurtura cerebeloas static sau cinetic (intenional) a fost descris
anterior.
n studiul tremurturii intenionale, Kreindler a descris proba solicitrii
funciei antigravitaionale: proba indice-nas" se execut bolnavul innd n
min o greutate de 1/21 kg; tremurtura cerebeloas se atenueaz sau
dispare n aceste condiii, cea extrapiramidal rmne nemodificat, cea datorit unui deficit motor se accentueaz.
Discronometria (Andre-Thomas) iniierea sau oprirea tardiv a micrii este legat, n mare parte, de asinergie i de pasivitate. Holmes o
evideniaz prin proba strngerii mtnii": bolnavul strnge, la comand, minile examinatorului; de partea sindromului cerebelos strngerea ncepe mai
tardiv, dezvoltarea efortului se face mai lent i att contracia, ct i relaxarea
prezint o serie de neregulariti.
n studiul simptomelor provocate de leziunea cerebelului este necesar
ca aceste tulburri s fie examinate i n desfurarea unor acte voluntare
mai complexe. Scrisul, care necesit o succesiune de micri susinute, msurate
i alternnde, este tulburat prin hipermetrie, tremurtura, asinergie, adiadococinezie i discronometrie combinate variat. Tocul este inut incorect i strns
cu putere, pumnul bolnavului se sprijin pe mas (pentru fixarea articulaiei
i diminuarea simptomelor cerebeloase), vrful peniei poate s fie mpins, nct
s perforeze hrtia, literele snt mari, inegale ca dimensiuni, tremurate, liniile
orizontale i cele verticale snt prea lungi etc.
Vorba cerebelosului este lent, scandat, exploziv, prin asocierea acelorai tulburri elementare ca la scris.
TULBURRI TROFICE

La examinarea tulburrilor trofice se vor nOta modificrile tegumentelor


i fanerelor (piele lucioas i subire, edeme trofice, mn suculent", sclerodermie, ulceraii, hipo- sau hipertricoz, modificri ale unghiilor etc), ulcerele
perforante, esoarele, amputaiile spontane ale degetelor, tulburrile vasomotorii,
osteoartropatiile etc. Aceste modificri pot reprezenta fie indici ai unei alte afeciuni care are secundar implicaii neurologice, fie fenomene care apar n numeroase tipuri de leziuni ale sistemului nervos periferic i central: nerv periferic (lepr), rdcini (tabes), mduv (siringomielie, mielite), sindroame diencefalice, ca i n orice boli neurologice de lung durat care antreneaz imobilizri (hemiplegie etc).
Atrofia muscular ocup un loc important n cadrul afeciunilor neurologice. Troficitatea muscular fiind legat, n primul rnd, de integritatea
neuronului motor periferic, lezarea sa produce atrofii; atrofii musculare se
88

mai pot ntlni i n boli care afecteaz primitiv muchiul (distrofii musculare), precum i n unele leziuni corticale (pairietale). De asemenea i n
unele leziuni iritative" ale nervului, etichetate nainte ca atrofii reflexe; ele
aparin sindromului fiziopatic sau extensoprogresiv. Leziunile articulare antreneaz rapid, uneori, producerea atrofiilor musculare n jurul articulaiei lezate.
Imobilizarea, indiferent de cauza care o produce, d atrofii musculare: pe
voluntari sntoi supui unei imobilizri de 6 sptmni s-au observat, printre altele, o pierdere de azot echivalent cu 1 500 g esut muscular, scdere
de volum a extremitilor, pierdere de fosfor, osteoporoz, modificri circulatorii.
Atrofia muscular este evident, uneori, la inspecie prin dispariia conturului muscular i micorarea de volum a membrului. O atrofie moderat
poate ns s fie greu de difereniat de o hipotonie; alteori, mai ales la copii
i femei, esutul gras mascheaz atrofia muscular. Mai mult chiar,
n unele atrofii musculare proliferarea esutului conjunctiv i gras poate fi
att de marcat, nct volumul muchiului s creasc (ca n miopatia pseudohipertrofic). Msurarea comparativ a dimensiunilor membrelor nu d n
aceste cazuri indicaii precise, mai ales c i normal se poate constata o diferen ntre membre (pn la 1 cm n circumferina coapselor), iar membrul
superior drept are muchii mai dezvoltai dect cel stng, mai ales la cei
cu profesiuni manuale. Palparea poate s aduc unele informaii suplimentare, ca prezena duritii muchiului, scleroz, retracie fibroas etc.
n diagnosticul unei atrofii musculare se pun deseori probleme deosebit
de dificile, rezolvarea acestora cernd, obinuit, efectuarea obligatorie a diag
nosticului electric neuromuscular i a biopsiei musculare.
Distrofiile musculare progresive snt clasificate n mare parte dup sediul
atrofiei musculare. Walton1 le mparte n:
1. distrofii musculare pure, cuprinznd:
tipul Duchenne, cu varietile recesiv legat de sex i recesiv auto
zomal;
distrofia centurilor, form autozomal recesiv (rareori dominant)
i varietatea sporadic a distrofiei centurilor;
distrofia facio-scapulo-humeral, form autozomal dominant (rare
ori recesiv);
distrofia muscular distal;
miopatia ocular;
distrofia muscular congenital;
2. distrofii musculare asociate cu miotonii:
miotoma congenital (Thomson);
distrofia miotonic (Steinert);
paramiotomia congenital (Eulenberg).
Atrofia musculaturii centurii lombare i a musculaturii paravertebrale
produce un mers legnat, de ra", cu abdomenul proiectat anterior i exa1

W a l t o n J. Disorders of Voluntary Muscle, Churchill, Londra, 1964, p. 279.

89

gerare a Iordo2ei lombare; se constat semnul hamalului" (fig. 8). Atrofia


musculaturii centurii scapulare d scapula alatae, umerii czui, scapulele
avnd tendina s se ridice deasupra umerilor. Predominarea, n general, n
cazul distrofiilor musculare a atrofiilor la rdcina membrelor face ca, obi-

F i j. 8. Semnul hamalului" intr-un caz de distrofie muscular


progresiv.

nuit, braele s apar mai subiri dect antebraele (la membrele inferioare
grsimea poate s mascheze atrofia rdcinii). n formele care cuprind faa,
Landouzy i Dejerine' au descris faciesul miopatic": fizionomia pare indiferent, ridurile frunii, pliurile nazolabiale snt terse, ochii mari deschii i
n somn pleoapele nu acoper complet globii oculari, buza superioar proeminent (buz de tapir"), zmbetul este transversal, comisurile labiale neputnd
s fie ridicate (fig. 9).
Atrofiile musculare snt de regul simetrice n cazul distrofiilor musculare.
n distrofiile musculare atrofiile se pot asocia cu pseudohipertrofii, mai
frecvent la muchii gambei i ai coapsei, la muchii fesei, deltoid, subspinos,
tnceps.
Polimiozitele i dermatomozitele pot s produc n formele cronice atrofii musculare. Diferenierea clinic se face fa de distrofiile musculare dup
urmtoarele criterii (Walton):
polimiozita este mai frecvent la femei, n timp ce miopatia este, la
copii, mai frecvent la biei;
1
Dejerine
Paris, 1926.

90

J.

Semiologie des affections du systeme nerveux, Masson et Cie,

distrofia muscular are caracter familial i evolueaz mai lent dect


polimiozit;
remisiun spontane snt posibile numai n polimiozite, nu n distrolii
musculare;
distribuia .atrofiilor musculare este
mai sistematizat n, distrofii musculare
dect n polimiozit; n polimiozit se ntlnete frecvent disfagia, care este excep
ional n distrcfia muscular (se ntlnete
practic numai n miopatia ocular);
n polimiozit se asociaz modifi
cri endocrine, metabolice sau boli de co
lagen, n timp ce distrofiile musculare rmn idiopatice.
Miastenia poate da unele atrofii musculare, de obicei discrete; atrofia limbii,
sub forma unor anuri longitudinale paralele
(semnul Buzzard), este considerat, atunci
cnd este prezent, caracteristic pentru
miasteme (Walton).
Atrofia neurogem este datorit leziunii
neuronului motor periferic. Leziunea acestui
neuron
produce
atrolii
musculare
caracteristice att clinic, ct i electric i
biopsie, n majoritatea cazurilor.
F i g. 9. Facies miopatii (dup \\ al
Totui, examenele complementare snt ton J. Disorders of Volunt.m Miisde.
Churchill, Londra, 1964, p. 291).
foarte des absolut necesare, deoarece diferenierea numai pe criterii clinice ntre o
atrofie mopatic i una neuropatic (nevritic sau rnielopatc) este rareori
att de tranant cum se considera clasic.
Dup Dejerine, elementele eseniale de difereniere clinic ntre atrofia
miopatic i cea neuropatic snt:
atrofia predomin la rdcina membrelor i este simetric n miopatn, n timp ce n atrofia neuropatic evoluia cea mai frecvent este de
la partea distal spre partea proximal a membrelor, iar atrofiile pot s
nu fie simetrice; exist ns poli- (radiculo-) nevrite cu atrofii simetrice ale
centurilor (forme pseudomiopatice), dup cum snt i rniopatii distalc;
nceputul bolii se face mai frecvent n copilrie n miopatii dect n
cazul atrofiilor neurogene; exist ns numeroase forme tardive de miopatii,
unele ncepnd chiar spre btrnee;
caracterul de boal familial este mai des ntlnit n miopatii dect
n atrofiile mielopatice sau nevritice;
n atrofia miopatic fasciculaiile musculare snt excepionale; n cea
neuropatic se pot ntlni fasciculaii, mai ales n leziunile lente ale pericarionului;
91

pseudahipertrofn se ntlnesc practic numai n atrofiile miopatice;


contracia idiomuscular este precoce diminuat sau absent n atroiia miopatic, reflexele osteotendinoase nefiind modificate dect proporional
cu gradul de atrofie muscular; n atrofiile neurogene reflexele osteotendi
noase snt abolite (dac nu se asociaz i un sindrom de neuron motor cen
tral), iar contracia idiomuscular este prezent sau chiar exagerat;
retraciile fibromusculare snt frecvente n atrofiile miopatice, n timp ce
n atrofiile neuropatice ele nu ar aprea niciodat, dup Dejerine;
evoluia este n general mai lent n atrofiile miopatice dect n cele
neuropatice.
Exist cazuri n care atrofia miopatic se asociaz cu cea neurogen.
Astfel, la o familie observat n Clinica de Neurologie Colentina", tatl i
cei trei copii prezentau atrofii musculare; dou fete aveau aspectul clinic,
electric i biopsie caracteristic de miopatie, n timp ce tatl i biatul prezentau forme mixte neuropatic i miopatic1 . Wohlfahrt i apoi Kugelberg
i Welander au descris cazuri cu aspect clinic de miopatie, ns cu leziuni
biopsice i aspect electromiografic de leziune de corn anterior. Forme de
trecere au fost descrise i ntre miopatii i atrofia Charcot-Marie.
EXAMENUL SFINCTERELOR l AL FUNCIEI GENEZICE

Miciunea se produce n urma unui reflex miotatic al detrusorului, determinat de distensia musculaturii vezicale, reflex nsoit de deschiderea sfincterului vezical. Miciunea voluntar ncepe cu relaxarea perineului (toi muchii
planeului pelvi'an i ai perineului funcioneaz sincron) i contracia detrusorului. Aceasta determin o cretere a presiunii vezicale, care, atunci cnd
ajunge la valori de 2040 cm ap, produce deschiderea sfincterului intern.
Sfincterul intern se deschide numai dup contracia detrusorului; el se nchide
dup ce detrusorul s-a relaxat. Sfincterul extern striat (muchiul compresor al
uretrei) este voluntar.
Inervaia vezicii (i a rectului) este asigurat de:
simpaticul lombar, cu centrul n L2L4, ale crui fibre preganglionare trec n ganglionul mezenteric inferior, fibrele postganglionare ajungnd
la vezic prin nervul hipogastric; simpaticul relaxeaz detrusorul i contract
sfincterul intern;
parasimpaticul sacrat, cu centrul SjS4, cu fibre preganglionare ce
vin la neuroni intramurali prin nervul pelvian; parasimpaticul contract
detrusorul i relaxeaz sfincterul intern;
- nervul ruinos intern, cu centrul StS3, cuprinde fibre senzitive i fibre
motorii pentru sfincterul extern.
Reflexul de ntindere are un control encefalic. Originea impulsurilor
facilitatorii pentru vezic este n protuberant (Barrington), fapt demonstrat,
printre altele prin aceea c secionarea mduvei determin pierderea reflexelor de miciune, n timp ce n caz de decerebrare, reflexul de miciune este
1

M a r c

A.,

C o n s t a n t i n e s c u

Roum. Neurol, 1:295, 1964.

92

M.,

V a s i l e s c u

O,

I o n e s c u

M. Rev.

ljiperactiv. Dintre celelalte instane encefalice care controleaz miciunea (i


defecaia), mai lim'portante snt, n mezencefal (zon imhibitorie), hipotalamusul posterior (aciune de facilitare) i scoara cerebral, n special n zona
lobului paracentral i a lobului prefrontal (aciune inhibitoare).
Influena emoiei, a excitanilor senzoriali puternici, precum i a unei
serii de excitani condiionali asupra musculaturii vezicale este binecunoscut.
Controlul voluntar al miciunii ncepe s se stabileasc ntre 1 i 2 ani i
se desvrete pn la 4 ani.
Tulburrile de miciune determinate de afeciunile neurologice pot s
fie de tipul incontinenei sau al reteniei (ambele n gradaii ce apar de la
miciuni imperioase la miciuni dificile). De obicei, aceste tulburri nu snt
izolate, fiind nsoite i de alte simptome din partea sistemului nervos. Totdeauna se va ine seama i de posibilitatea unor afeciuni urologice (adenom
de prostat, cistite) n determinismul tulburrilor de miciune. Nu trebuie
s se fac confuzie ntre o retenie n care urina se pierde prin prea plin"
(incontinen pasiv) i incontinena propriu-zis. n primul caz exist glob
vczical i dup sondaj pierderile de urin nceteaz; n al doilea caz vezica
urinar este goal.
Sistematizarea tulburrilor neurogene n disfuncia vezical cuprinde dou
categorii de leziuni: ale arcului reflex sacrat i deasupra acestui arc1.
Leziunile arcului reflex sacrat se ntlnesc mai frecvent n:
spina bifida oculta sau cu meningomielocel;
traumatisme ale coloanei toraco-lombare;
sindroame de con terminal i coad de cal (tumori, mielite);
uneori, n perioada acut a poliomielitei anterioare epidemice;
tabes, cu hiporeflexie progresiv a vezicii cu reziduu urinar i dimi
nuarea activitii ritmice, ducnd n final la retenie complet de urin, cu
incontinen prin prea plin;
neuropatie diabetic.
Leziunile deasupra arcului reflex sacrat se ntlnesc n:
secionarea complet a mduvei, care antreneaz n perioada de oc
spinal areflexie complet vezical, cu revenirea, dup o perioad de sptmni
(uneori pn la un an), la miciunea reflex; se descriu dou varieti:
a) vezic neurogen cu reflex normal i b) vezic neurogen spastic cu o
capacitate mai mic de 100 ml, ultima datorit deseori infeciilor;
scleroza n plci, cu diferite tipuri de disfuncie vezical fie ca
hiporeflexie vezical, fie ca o vezic neurogen neinhibat;
degenerarea combinat subacut;
sifilisul spinal;
accidente vasculare cerebrale; depresiunea complet a reflexelor de
miciune apare deseori n perioada acut a accidentelor vasculare cerebrale;
paralel cu dezvoltarea spasticitii poate s se observe hiperreflexie cu incon
tinen frecvent;
1
H o f m a n P. - - Bladdei aud Sphincters. I n : Handbuok of Clinical Neurology (sub
rcd. Willcy J.), voi. I, Wooslcy, New York, 1969, p. 356.

93

leziunile bilaterale ale lobului paracentral, ca n sindromul pseudobulbar, meningiomul parasagital etc.
Reflexul de defecaie are centrii medulari i encefalici similari cu cei
ai miciunh, iar tulburrile de defecaie, dei mai puin evidente, merg n
general paralel cu cele de miciune n afeciunile neurologice.
Funciile sexuale se noteaz n observaia neurologic numai n ceea
ce privete erecia i ejaculaia (o mare parte a tulburrilor funciilor generice ntlnite n practic intr n cadrul nevrozelor sau al tulburrilor psihice).
Centrul parasimpatic al ereciei se afl n segmentele SxS3, calea aferent fiind nervul erector; centrul este influenat att de la periferie, ct
i de diencefal i scoara cerebral. Centrul ejaculrii este n L4L5, eferena la veziculele seminale i canalul deferent realizndu-se prin nervul hipogastric. Primul timp al ejaculrii, controlat de simpaticul lombar, const n
expulsia spermei n uretr; timpul al doilea, controlat de segmentele S3S4,
este expulsia din uretr, secundar contraciei clonice a muchilor transvers
al perineului, bulbocavernos i ischiocavernos.
Secionarea transvers a mduvei la om poate s produc erecie permanent prin vasoplegie reflex.
Leziunile mduvei ntre regiunea lombar i sacrat (mielit, scleroz
n plci, traumatisme) pot da o disociere ntre erecie posibil prin integritatea centrului sacrat i ejaculaie pierdut prin mpiedicarea difuziunii excitaiei din regiunea sacrat spre cea lombar.
Tabesul poate prezenta tulburri variate de erecie i de ejaculaie, nc
din perioada sa incipient.
n leziunile conului terminal i ale cozii de cal se pierd, uneori, att
erecia, ct i ejaculaia.
EXAMENUL NERVILOR CRANIENI

Examenul nervilor cranieni este prezentat n cadrul capitolului Sindroamele neurologice". Dintre aceste examene, unele, ca cel oftalmologie (mai ales
fundul de ochi), vestibular i audiologic, au importan deosebit pentru diagnosticul neurologic, motiv pentru care au fost analizate mai amnunit.
EXAMENUL AFAZIEI

Afazia este o tulburare a limbajului, o pierdere a semnificaiei i utilizrii semnelor convenionale de limbaj, cu un deficit n organizarea conceptelor i n formularea simbolic a gndirii.
Examenul unui afazic necesit uneori timp ndelungat, att prin relativ
marele numr de probe de care este nevoie pentru investigarea multiplelor
aspecte ale limbajului, ct i prin variabilitatea n timpul examinrii nsi a
simptomelor, n funcie de starea de oboseal a bolnavului sau de proba examinat anterior. Din aceste motive, este bine ca examinarea s fie ntrerupt de mici pauze sau s fie reluat n zilele urmtoare.
94

nainte de a se efectua examenul propriu-zis al limbajului, se vor ex?clude


tulburiile motorii i senzoriale periferice (surditate, cecitate), precum i tulburrile psihice. n aprecierea valorii probelor, se va ine seama i de gradul
de cultur a bolnavului, de profesiunea sa, de limbile strine cunoscute anterior mbolnvirii. Se va stabili, n general pe baza datelor anamnestice, dac
bolnavul este dreptaci sau stngaci.
Consi'derimd, n mod cu totul schematic, limbajul ca un proces compus
din dou aspecte diferite, dar eseniale comunicrilor verbale i anume
recepia, pe de o parte, i, pe de alta, emisia mesajelor verbale , vom cerceta, pe rnd, nelegerea vorbirii, adic limbajul senzorial sau receptiv, i
apoi exprimarea verbal sau limbajul expresiv.
EXAMINAREA LIMBAJULUI RECEPTIV

0 serie de probe de dificultate crescnd pot evidenia nivelul aproxi


mativ al afaziei receptive (senzoriale).
Executarea ordinelor

1 se cere bolnavului s execute nti ordine foarte simple; de exemplu:


s nchid ochii; s deschid gura; se constat c, uneori, ordinul nu este
neles i bolnavul privete mirat, fr s schieze nici o micare; alteori,
primul ordin este corect realizat, dar, dac i se d un alt ordin, bolnavul
continu s execute pe primul, mereu, indiferent de natura ordinelor ulte
rioare: este fenomenul de perseverare sau intoxicaie prin ordin.
Ordinele mai complicate, mai complexe permit observarea unor grade
diverse de afazie senzorial.
Uneori, bolnavul nu execut dect prima sau ultima parte a aciunii;
alteori, exist omisiuni, nlocuiri ale unei aciuni cu o alta complet deosebit de cea ordonat sau care nu reprezint dect o perseverare a gestului
anterior.
Este probabil ca n aceste tulburri sa intervin, pe lng deficitul de
nelegere a ordinului complex, i o scdere de atenie, de memorie datorit
oboselii rapide, caracteristic afazicului.
Unele din testele lui Head reprezint probe destul de complicate, care,
n genere, snt n msur s deceleze i tulburrile receptive minore ale limbajului, deoarece ele implic o dubl difereniere dreapta-stnga; spre exemplu, i se cere bolnavului s duc nina stng la urechea dreapt.
Proba lui Pierre Mrie, a celor trei hrtii de dimensiuni diferite, cu
care bolnavul trebuie s execute ordine deosebite, este de asemenea folositoare
pentru a evidenia alterrile discrete de nelegere a limbajului, precum i
diminuarea reteniei mnezice.
n continuare, se cerceteaz capacitatea bolnavului de a arta obiectele
denumite de examinator.
95

Recunoaterea obiectelor, culorilor, prilor corpului


I se cere afazicului s arate diferite obiecte, culori, regiuni corporale,
al cror nume c:te pronunat de ctre medic; spre exemplu: arat masa,
arat ceva de culoare roie, arat care este fruntea" etc; sau bolnavul trebuie
s identifice obiectele conform definiiei de ntrebuinare, dat de examinator;
de exemplu: arat cu ce ne tergem pe mini, cu ce scriem" etc.
O alt serie de probe, din ce n ce mai dificile, nu pot fi efectuate dect
n cazul unor alterri receptive foarte .discrete; astfel se testeaz:
posibilitatea de a deosebi cuvintele corect pronunate de cele pro
nunate incorect (de exemplu: n lturi sau n lturi);
deosebirea frazelor gramatical corecte de cele incorecte (de exemplu:
eu mergem la coal sau eu meg la coal);
deosebirea frazelor absurde de cele logice (de exemplu: ast var a
nins zi de zi; am pus soba pe tavan etc);
nelegerea proverbelor sau a unei scurte povestiri.
Desigur ns c aceste probe mai fine nu testeaz numai alterarea senzorial a limbajului, ci evideniaz, probabil, i unele deficite de ordin intelectual secundare deformrii conceptelor i noiunilor.
Kreindler a descris proba disocierii ntre ordinul verbal i cel mimicogestual", care ar da posibilitatea aprecierii gradului componentei senzoriale
la un afazic. n aceast prob, bolnavul este lsat s aleag ntre dou posibiliti: s ia dintr-un grup de mai multe obiecte obiectul cerut verbal sau
obiectul indicat prin gest de ctre examinator. I se spune, de exemplu, ia
creionul", ns i se arat simultan foarfecele.
Rezultatele acestei probe permit observarea a trei categorii de rspunsuri:
prima categoric cuprinde bolnavii ca:c aleg i execut ordinul verbal;
categoria a doua, pe acei care execut inconstant cnd ordinul verbal,
cnd pe cel gestual sau care, n dilem, nu efectueaz nici un ordin;
categoria a treia este reprezentat de bolnavii care execut numai ordi
nul gestual.
Se constat c bolnavii cu cele mai mari tulburri de nelegere a vorbirii aparin categoriei a treia, ei reproducnd numai ordinul gestual, pe cnd
cei din prima categorie, care execut numai o-dinul verbal, nu au aproape
deloc alterat limbajul receptiv.
Aceast alterare sau absen a .desluirii sensului limbajului verbal oral,
observat prin examenul componentei receptive a limbajului, poart denu-'
mirea de surditate verbal" i ea a fost atribuit, n mod clasic, lezrii circumvoluiei temporale nti a emisferei dominante (cea sting) n special n
regiunea ariei 22.
Termenul de surditate verbal tinde s sublinieze faptul c bolnavul
care aude normal nu este surd dect pentru cuvinte, adic nu nelege sensul
vorbelor auzite.
EXAMENUL CITITULUI (LEXIEI)

Dup examenul nelegerii ordinelor orale, se trece la cercetarea executrii ordinelor scrise.
96

Se dau n scris ordine similare celor orale (de exemplu: nchide ochii,
deschide gura"), pe care bolnavul le va citi n gnd ori cu voce tare. Dac
nu execut ordinul, se presupune c nu 1-a neles.
Imposibilitatea de a recunoate literele constituie alexia literal, nerecunoaterea silabelor este denumit asilabie, a cuvintelor alexie verbal, a propoziiilor, alexie prepoziional.
Pentru a evidenia tulburrile minore ale lexiei se poate folosi un text
scris n sens vertical sau n care cuvintele nu snt separate de intervalele normale, ci prin spaii aezate la ntmplare.
Pe lng dificultatea de nelegere, cititul cu voce tare permite observarea i a unor tulburri motorii expresive, asemntoare celor pe care le
vom analiza n cadrul examinrii vorbirii.
Unii bolnavi pot citi relativ corect textul, dar fr s-1 neleag n
ntregime.
Alexia apare uneori ca urmare a unei tulburri de recunoatere de
ordin agnozic, i nu afazic; se pare c n alexia agnozic, dei exist dificulti n recunoaterea literelor izolate, tulburarea este mult mai mare pentru
citirea cuvntului n ntregime, pe cnd afazicul reuete, de obicei, mai uor
s citeasc global cuvntul dect liter cu liter.
Tulburarea cititului, a nelegerii sensului unui text scris poart denumirea
de cecitate verbal sau alexie i este clasic atribuit unei leziuni posterioare
occipitale a emisferei dominante, interesnd n special ariile 18, 19, 39, regiunile situate la intersecia lobilor occipito-parieto-temporali.
EXAMINAREA LIMBAJULUI EXPRESIV

Acest examen cuprinde n esen cercetarea vorbirii spontane, a vorbirii


repetate i a limbajului automat.
Vorbirea spontan este analizat cernd bolnavului s povesteasc istoricul bolii (vorbire narativ) ori punndu-i diferite ntrebri (vorbire dialogat).
De multe ori bolnavul nu poate spune dect un singur cuvnt, pe care l
repet mereu, indiferent de ntrebarea pus, ca, de exemplu: nene, nene, mam,
mam; alteori, nu pronun dect o singur interjecie: de! of! etc.
Adesea, n cazurile mai uoare, se observ c n cursul, povestirii istoricului bolii bolnavul se oprete, nu gsete cuvntul potrivit, se enerveaz,
l nlocuiete printr-o perifraz, artnd ntrebuinarea lui, sau printr-o circumlocuiune. Astfel, cnd examinatorul, artndu-i un pahar, l ntreab
cum i spune?", bolnavul poate s rspund care. . . e pentru but",
chestia aia, tii dumneavoastr" etc. n general, exist o srcire a vocabularului, cuvintele pot fi deformate; bolnavului i lipsesc substantivele, mai ales
cele abstracte, cuvintele de legtur, conjunciile, prepoziiile, niruie cteodat verbele unul dup altul, ca n stilul telegrafic. Un astfel de bolnav i
povestete boala: durut, gsit amorire, chemat,. .. venit spital".
Greelile de declinare, conjugare, de aranjare a cuvintelor n fraz snt
denumite paragramatism sau, dac aceste tulburri snt.mai accentuate, agramatism.
7 Diagnoticu! neurologic

97

Uneori, n cursul unei propoziiuni exist un cuvnt sau o construcie


repetate mereu (nu, nu", nu tiu", nu pot"), fenomen asemntor intoxicaiei prin ordin i care constituie perseverarea sau intoxicaia prin cuvnt.
Se observ adesea o imposibilitate de a lega mai mult de dou-trei
cuvinte ntre ele.
Unele cuvinte snt folosite n locul altora; de exemplu: cas pentru
mas, creion pentru stilou. Aceast substituire de cuvinte reprezint parafazia verbal, care poate pstra o relaie semantic fa de cuvntul nlocuit,
dar care, alteori, este foarte deprtat ca sens sau chiar fr nici un raport
de semnificaie. Astfel, o bolnav creia i se luase tensiunea arterial ne
ntreba, cu mult seriozitate i cu vdit preocupare, ct e mmliga?"
n afar de substituiri de cuvinte ntregi, se pot observa, uneori, nlocuiri
numai de foneme ori silabe ale cuvntului, care i pstreaz aspectul
general, de exemplu: verbisc", n loc de vorbesc". n acest caz este vorba
tot de parafazie, dar nu verbal, ci fonemic.
Cnd cuvntul nu mai poate fi de loc recunoscut, se spune c bolnavul
folosete un jargon propriu neinteligibil, c are o jargonafazie. Astfel, unul
din bolnavii notri ne ntreba sesa vesene?", ceea ce voia s nsemne, probabil, innd seama de contextul situaiei i de comportamentul su mimicogestual care snt rezultatele analizelor?"
Rspunsurile la ntrebri pot fi, uneori s reprezentate prin repetarea
ntocmai a ntrebrii puse de examinator, de exemplu: la ntrebarea ci
ani ai?", bolnavul rspunde: ci ani ai?" i aa mai departe, ca un ecou.
Aceast ecolalie demonstreaz o destructurare profund a limbajului, o pierdere total a limbajului propoziional; ea se ntlnete ns destul de des
i n sindroamele psihice de tip demenial, unde ascunde, probabil, srcia de
idei i golul mintal, sau apare n contextul stereotipiilor schizofreniei.
n cadrul vorbirii spontane, ca i n examinarea vorbirii repetate, se pot
observa tulburri de articulare, de pronunare a diverselor foneme (elemente
dizartrice), alterri ale fluenei, cadenei, ritmului vorbirii, care modific
intonaia i schimb melodia expresiv a limbajului obinuit (disprosodie),
astfel nct avem impresia c bolnavul vorbete cu un accent strin.
Uneori, gesturile, mimica snt extrem de bogate i bolnavul ncearc
s compenseze, prin acest mijloc de comunicare mimico-gestual, insuficiena
limbajului verbal, de a crui alterare poate fi mai mult ori mai puin contient.
Examenul vorbirii repetate recurge la repetarea, de ctre bolnav, a unor
cuvintie scurte sau faze mai comiplicaite, greu de pronunat. De exemplu:
cincisprezece cocostrci pe casa lui Koglniceanu", treizeci i trei de regimente
de artilerie constantinopolitane".
Aici se constat o imposibilitate de pronunare corect, care se poate
datora unor tulburri ale proceselor de exprimare, de eferen a vorbirii,
dar i unei alterri senzoriale proprioceptive sau auditive care controleaz,
aferent, modalitatea eferen, expresiv.
Examenul vorbirii automate. Automatizarea performanelor verbale are
loc obinuit n cadrul unor modaliti particulare de exprimare oral, n
98

care intervenia voluntar i formularea intelectualizat trec pe un plan secundar. La afazici, vorbirea automat este n general mai puin alterat.
Schematic, se pot deosebi patru tipuri de limbaj automatizat, i anume:
limbajul serial, memorat, emoional i al formulelor de polite.
1. Limbajul serial cuprinde: numratul, enunarea n ordine a zilelor sptmnii, n serie a lunilor anului. Afazicii reuesc adesea n aceste probe atunci
cnd ele snt efectuate n sensul obinuit, automatizat, adic numr relativ
corect de la 110, spun fr prea mare dificultate zilele sptmnii n ordi
nea obinuit: luni, mari etc; dar, dac li se cere s numere ndrt de la
10 la 1, s enune lunile anului n ordinea invers: decembrie, noiembrie etc,
efortul voluntar mpiedic o realizare corect i, adesea, automatismul serial
reapare, succesiunea serial se manifest din nou n limbajul afazicului, care
ncearc, fr succes, continuarea enumerrii inversate.
De multe ori, dificultatea apare la nceput, n pronunarea primului
cuvnt al seriei respective, i bolnavul trebuie ajutat, nvat s-1 repete, pn
cnd reuete s-1 articuleze corect i atunci automat, fr efort, se declaneaz, succesiv, seria cuvintelor urmtoare.
2. Limbajul memorat este reprezentat de diverse fragmente din poezii,
proverbe, zictori, rugciuni, variind dup profesia bolnavului, care, fiind
de mult nvate i bine fixate n mecanismele neuronale ale vorbirii, pot
fi automat reactualizate ntr-o formulare verbal aproape integr i aceasta
n ciuda unei afazii manifeste.
3. Limbajul emoional. Emoia, atunci cnd nu este excesiv, favorizeaz
exprimarea. Expresii emoionale diverse, imprecaii i njurturi se declaneaz
automat i adesea afazicii, care snt incapabili s construiasc o propoziie din
unele cuvinte date, se nfurie n faa incapacitii lor verbale, njurnd atunci
cu deosebit claritate i diciune.
Trebuie ns remarcat c, n unele cazuri, emoia prea intens are efect
negativ, blocnd orice performan verbal, care, n condiii normale, era
posibil.
4. Limbajul formulelor de politee. Diferite formule intrate n codul
politeei (v rmn ndatorat, s fii sntos, v mulumesc, am onoarea s
v salut), ca i salutrile verbale (bun ziua, la revedere, adio, srut minile)
snt expresii automatizate, gata fcute i care, fiind la ndemna afazicilor,
umplu de obicei golurile din limbajul lor voluntar, elaborat.
n afar de vorbirea automat, se examineaz n cadrul limbajului expresiv i: denumirea obiectelor, imaginilor, culorilor.
I se cere bolnavului s numeasc obiectul artat. Adesea, negsind denumirea respectiv, afazicul recurge la explicarea utilizrii obiectului: un creion
este ceva pentru scris"; un pahar este pentru but". Alteori, proba denumirii evideniaz fenomene de parafazie ori jargonafazie: stiloul este un ceas"
(parafazie), creionul este eletin" (jargonafazie).
n general, dificultile de denumire snt cu att mai mari, cu ct cuvntul este mai rar, mai puin uzual, lucrurile obinuite, banale, fiind mai uor
denumite. Spre exemplu, ceasul de mn este mai lesne numit dect brara
ceasului sau catarama brrii.
Aceast imposibilitate de gsire a numelui unui obiect, unei imagini,
culori, caracterizeaz afazia amnezic. Dac lipsa denumirii este pur, nu

este nlocuit prin parafazii i predomin asupra numelor proprii, ea constituie anomia - tulburare minor a afaziei amnezice.
Dificultatea de denumire poate fi efectul unei amnezii verbale prin
deficit de evocare (leziune temporal, n aria 37), dar i consecina unei tulburri expresive, anartrice (leziune frontal n ariile 44, 45).
Proba Lichtheim permite diagnosticul diferenial: n cazul deficitului
expresiv disartric ori anartric, bolnavul poate preciza numrul de silabe ale
cuvntului cerut, printr-un numr egal de apsri efectuate pe mna examinatorului; n acest caz fenomenul ar arta integritatea limbajului interior, adic
a formulrii interioare mintale, neverbalizate, a cuvntului respectiv.
Pentru a ameliora denumirea obiectelor, pot fi folosite diferite metode
zise de facilitare, care apeleaz la efectele emoiei, automatismului serial. Astfel, spre a numi o zi din sptmn, bolnavul este pus s spun tot irul zilelor,
sau se recurge la completri automat-asociative ale frazelor, ca de exemplu:
dup noapte vin e... zi"; ulciorul nu merge de multe ori l a . . . ap".
Metoda deblocrii1 este de asemenea foarte eficient. Dac bolnavul nu
poate denumi obiectul artat, dar poate repeta numele lui pronunat de examinator, se procedeaz la repetarea unor cuvinte printre care se afl i cuvntul n cauz. Dup aceast prob de repetare corect realizat se produce
deblocarea, n sensul c ulterior denumirea obiectului devine posibil; performana anterior blocat a fost deblocat printr-un alt sistem dinamic
funcional intact, n exemplul de fa prin funcia repetrii, care nu era
blocat.
Proba celor patru legturi (Kreindler i Fradis2) permite evidenierea
tulburrilor de denumire a obiectelor, precum i urmrirea evoluiei acestor
tulburri.
Punnd 5 perechi de obiecte identice pe o mas n faa bolnavului, i se
cere acestuia:
1. s imite gestul examinatorului, cxphcndu-i, prin mimic i gesturi,
c trebuie s ia perechea obiectului luat de examinator (legturi NN
neverbo-neverbale);
2. s indice obiectul cerut verbal de ctre medic (legturi VN = verboneverbale);
3. s denumeasc obiectul indicat de examinator (legturi NV = neverboverbale);
4. s repete denumirea obiectului care a fost pronunat de examinator
(legturi VV = verbo-verbale).
Msurarea latenelor acestor performane arat c lucrul cel mai dificil
pentru afazic este s treac de la excitantul neverbal la reacia verbal (legturi NV).
ntr-o anumit faz de ameliorare, bolnavul reuete n legturile orizontale", de imitaie, din acelai sistem (probele NN i VV), dar eueaz
n cazul legturilor verticale", care solicit ambele sisteme funcionale (probele VN i NV, n special n probele NV).
1
2

100

Weigl E., K r e i n d l e r A, - Arch. l'sxchmi. -.. ges. Neuroi, 2CC306, 1960.


K r e i n d l e r A., F r a d i s A. Afazia, Edit. Acad. R.S.R., Bucureti, 1970.

De altfel, Botez1 a artat c perturbarea probei NV predomin la


majoritatea afazicilor, anomia (imposibilitatea denumirii) constituind o tulburare central" n afazie, indiferent de localizarea anatomic a leziunii.
Tulburrile cele mai accentuate ale limbajului expresiv, reducerea expresiei verbale la simple silabe, interjecii sau imposibilitatea oricrei elaborri
orale (anartria) au fost considerate de clasici ca fiind produse de o leziune
a piciorului circumvoluiei F3, n ariile 44, 45.
EXAMINAREA SCRISULUI

n cursul cercetrii scrisului spontan, dictat ori copiat, se pot observa


de regul aceleai tulburri ca n limbajul oral sau n lectura cu voce tare:
fenomene de perseverare, paragrafie, jargonagrafie (dup cum n vorbire
i citit exist parajargonafazie, parajargonalexie).
n plus, n examinarea scrisului copiat se noteaz, uneori, fenomenul
de scris servil: e o copie servil, desenat, cu litere de caracter imprimat, a
textului imprimat.
La bolnavii cu hemiplegie dreapt se folosesc litere din carton, pentru
a aprecia posibilitatea de a scrie. Aceast metod permite, la bolnavii nehemiplegici, diferenierea agrafiei de natur apraxic, de agrafia afazic (scrisul
cu litere gata desenate i tiate din carton este normal n agrafia apraxic).
Agrafia a fost atribuit unei leziuni n piciorul circumvoluiei F2 ; de
obicei ns, leziunile din agrafie depesc acest teritoriu.
n afar de aceste tulburri de limbaj expresiv i receptiv, cu uitarea
vocabularului, pe care le-am descris, exist n afazie i alterri care privesc
alte tipuri de performane, mai mult ori mai puin legate de limbaj. Astfel,
unii afazici au tulburri n recunoaterea ori reproducerea melodiilor, n repetarea unei formule ritmice, tulburri de desenare, de calcul mintal ori scris, o
pierdere a bagajului de noiuni profesional-diactice, fenomene care traduc, probabil, n parte, repercusiunile afaziei asupra proceselor de gndire n general.
n clinic nu se ntlnesc, obinuit, simptome izolate pure de afazie,
aceste simptome grupndu-se variabil n diferite forme, depinznd att de
sediul i natura leziunii, ct i de stadiul de evoluie.
EXAMENUL APRAXIEI

Apraxia este o tulburare de executare a unor gesturi la un individ ale


crui aparate efectorii ale aciunii snt intacte i care posed o cunoatere
deplin a actului care trebuie svrit. Imposibilitatea de a face o micare
n vederea unui scop, cum a mai fost clasic definit apraxia, are valoare
diagnostic numai n cazul cnd bolnavul nu prezint fenomene paralitice,
tulburri de sensibilitate, micri involuntare care paraziteaz gesturile sau
tulburri demeniale care ar putea justifica deficitul praxic.
Planul de examinare a praxiilor cuprinde, schematic, examenul micrilor intranzitive (care nu implic manipularea obiectelor), al micrilor tran1
B o t e z M. I. Afazia i sindroamele corelate n procesele expansive intracraniene,
Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1962.

101

zitive (care se realizeaz cu diferite obiecte), apoi cercetarea modalitilor


activitii constructive praxia constructiv.
Este, de asemenea, necesar s se diferenieze i s se compare praxia
automat, prin notarea manifestrilor praxice spontane ale bolnavului care
nu se tie observat, cu praxia ordonat, care cuprinde examenul realizrilor
comandate.
1. Micrile intranzitive pot fi mprite n:
micri elementare (nchiderea ochilor, artarea dinilor, nchiderea
pumnului, scoaterea limbii, imitarea gestului observatorului, spre exemplu efec
tuarea cu policele i indicele de la ambele mini a unui dublu inel, reprezentnd
cifra 8 etc);
micri mimice, expresive, ca sursul, ncruntarea, gestul de adio,
de implorare; ele vor fi cercetate la ordin sau prin imitaie;
micrile descriptive snt cele care se efectueaz n absena obiecte
lor, ca i cnd ele ar exista; spre exemplu gestul de a bate un cui, de a
vorbi la telefon, a rni cafea, a suna, a prinde o musc;
micrile convenionale se bazeaz pe o simbolic convenional, ca
n salutul militar, gestul de a aplauda, semnul crucii, gestul de a da cu tifla.
2. Micrile tranzitive ce se examineaz obinuit snt:
modul n care bolnavul se dezbrac sau se mbrac, efectuat spon
tan, fr ca s-i dea seama c este observat;
examenul gesturilor vestimentare efectuate la ordin (pentru a de
osebi gesturile automate de cele comandate): facerea nodului la cravat, nnodarea ireturilor la pantofi;
aprinderea igrii cu chibritul;
folosirea telefonului;
lipirea unui plic;
deschiderea uii cu cheia.
3. Praxia constructiv se cerceteaz prin : observarea desenului unor
figuri simple, complicate, geometrice, din memorie sau dup model;
construirea unor figuri din bee de chibrituri, cuburi, reconstruirea
imaginilor decupate n fragmente, avnd ori nu modelul n fa.
Se examineaz, de asemenea, i scrisul pentru a nota traducerea n scris
a tulburrilor praxice.

EXAMENUL AGNOZIILOR

Agnozia este definit ca o tulburare de recunoatere la nivelul unui singur


canal senzorial, n absena alterrilor aferentelor senzoriale. Aceasta a dus
la diferenierea agnoziilor, dup natura calitii senzoriale, n agnozie tactil, vizual, auditiv. La acestea se adaug unele agnozii n care deficitul
de recunoatere nu" este limitat la necunoaterea unei singure modaliti senzoriale, ca n agnoziile spaial i corporal.
nainte de examinarea agnoziilor se va avea n vedere, n primul rnd,
eliminarea deficitelor senzitivo-senzoriale (anestezie tactil, ambliopie, surditate) i apoi a tulburrilor psihice de tip confuzie-demen.
102

Redm n cele ce urmeaz un plan sumar de investigare a agnoziilor.


I. n cadrul gnoziei tactile (stereognoziei) se vor cerceta:
1. descrierea calitilor de textur, de natur a materialului din care
este confecionat obiectul palpat (lemn, fier etc.) hilognozie;
2. recunoaterea i descrierea formei obiectului morfognozie;
3. recunoaterea i identificarea obiectului ntreg, ca atare, denumirea
i ntrebuinarea acestuia.
II. Pentru gnozia vizuala se vor examina:
recunoaterea obiectelor (prin vedere);
recunoaterea imaginilor (simple, complexe);
recunoaterea culorilor;
recunoaterea fizionomiilor (personaje reale familie, cunoscui
fotografii, caricaturi, animale, descrierea inimicii);
revizualizarea (se va nota dac bolnavul i poate reprezenta vizual
obiecte, persoane, culori): dac poate desena din memorie, dac exist o dimi
nuare cantitativ sau calitativ a viselor.
III. Gnozia auditiv va fi cercetat prin:
recunoaterea zgomotelor, ca aplauze, bani, ipt de animal;
recunoaterea melodiilor, a cuvintelor;
localizarea n spaiu a originii zgomotelor.
IV. Gnozia spaial va fi examinat urmrindu-se o serie de elemente:
orientarea: se va nota dac bolnavul s-a rtcit n ora, cas, spital; se
va preciza tipul de dezorientare, ca de exemplu: pierderea memoriei topo
grafice (nerecunoaterea locurilor familiare), sau confuzia dreapta-stnga, sau
neglijarea unei pri a spaiului (agnozie spaial unilateral);
noiunile topografice, ca orientarea pe o hart, desenarea unui plan, de
exemplu al salonului de bolnavi;
localizarea obiectelor n spaiu; se vor aprecia distanele absolute i
relative ale diverselor obiecte.
V. Gnozia corporal (somatognozia).
Se vor studia:
recunoaterea segmentelor corporale, ca identificarea degetelor proprii,
ale examinatorului, identificarea pe o schem, relaia dreapta-stnga;
desenul unui om.
Se vor nota:
sentimentul de absen a unui hemicorp (hemiasomatognozie);
modificrile de form, volum, impresia de lips a unui membru;
prezena unor membre suplimentare (membre-fantom);
personificarea membrelor paralizate, atribuirea membrelor proprii unei
alte persoane;
negarea paraliziei (anosognozie).
n cadrul cercetrii agnoziilor, este necesar s se procedeze la examenul
oculomotor. Se vor explora micrile automatico-reflexe, micrile voluntare
la ordin, notnd n absena oricrei paralizii obinuite dificultile
privirii, micrile sacadate, rtcirea privirii ori fixarea ei secundar, cu
agare aparent ireductibil (paralizia psihic a privirii, descris de Balint).
Acest examen oculomotor ne va informa asupra gradului participrii tulburrilor oculomotorii n agnoziile vizuale, spaiale, corporale.

103

IV. EXAMENUL PSIHIC


Tulburrile psihice pot aprea n evoluia multor afeciuni neurologice.
Snt cazuri cnd o tumoare cerebral se manifest numai prin cefalee i
depresiune psihic, iar tulburrile de comportament pot fi primele simptome
ale unei tumori frontale. Alteori, ca n ateroscleroza cerebral, encefalite,
boli metabolice, sindroamele neurologice de focar snt de obicei nsoite de o
simptomatologie psihic. Din aceste motive examenul neurologic va trebui
completat cu examenul psihic al bolnavului. Cu toate c evaluarea strii
psihice a bolnavului poate necesita mai multe zile, snt suficiente, n obinerea
datelor necesare pentru un diagnostic de lucru", informaiile anamnestice
i cele din cursul examenului neurologic propriu-zis.
Datele absolut necesare examenului psihic, dup Grinker, trebuie s
cuprind aprecierea aspectului i a comportamentului, a strii de contient
(confuzie, delir, stupoare etc), a activitii (stri maniacale, depresiune), existenei unor eventuale halucinaii, a afectivitii i funciilor intelectuale"
(memoria, judecata, inteligena, contiina bolii etc).
Examenul psihic i n special examenul funciilor intelectuale" se vor
face inndu-se seama de nivelul anterior al bolnavului, colarizare, profesie.
Cnd apar necesare date mai amnunite, se vor utiliza i teste psihologice.

V. TESTELE PSIHOLOGICE (PSIHOMETRICE) N NEUROLOGIE


Testele psihologice dau informaii asupra unor caracteristici intelectuale,
afective sau senzoriomotorii ale subiectului examinat.
Utilizarea testelor psihologice n neurologie este determinat de faptul
c o serie de afeciuni cerebrale organice se nsoesc de modificri de percepie, memorie, atenie, deficite intelectuale globale, modificri de personalitate. Cnd aceste tulburri snt evidente la examenul clinic, testele ofer
avantajul unei aprecieri mai obiective, uneori i cantitative. Valoarea lor
deosebit apare ns n cazurile n care exist tulburri fine ale proceselor de
activitate nervoas superioar, care scap examenului clinic neurologic i pe
care examinarea prin teste le poate pune n eviden.
Testele psihologice pot furniza informaii utile, dar niciodat nu se va
pune un diagnostic numai pe baza lor. Este bine s se foloseasc baterii" de
teste care furnizeaz o imagine mai complet a felului n care se desfoar
procesele psihice examinate.
n clinic se folosesc:
teste care apreciaz funciile intelectuale n general;
teste care evideniaz anumite tulburri izolate ale unor procese psi
hice: atenie, memorie, gndire, percepie;
teste care apreciaz structura personalitii subiectului examinat.
TESTELE DE INTELIGEN

Inteligena poate fi definit ca aptitudinea general de a rezolva, cu


ajutorul gndirii, probleme noi, sau aptitudinea de a face fa situaiilor noi,
prin improvizarea unor noi rspunsuri adaptative.
Se disting variaii ale nivelului de inteligen de la un individ la altul,
n funcie de gradul de dificultate a problemelor pe care le poate rezolva, de
105

numrul problemelor pe care le poate rezolva i de viteza cu care le rezolva.


Aceti parametri i deci i inteligena general pot fi msurai.
n clinic, aplicarea testelor de inteligen i gsete locul major n studiul
deficienelor mintale (n oligofrenii) i al deficitelor intelectuale din unele
leziuni cerebrale organice (P.G.P., demenele presenile, deteriorrile intelectuale
pe fond aterosclerotic) sau din unele boli psihice cronice.
Cel mai vechi test
de inteligen este cel conceput de psihologii francezi
Binet i Simon1. Ei au conceput noiunea de vrst mintal ca fiind indepen
dent de vrsta real, cronologic. Ulterior, Stern a imaginat efectuarea unui
vrst mintal

raport ------------------, care turnizeaza coeficientul de inteligena QI.


vrsta cronologica

Testul Bnet-Simon se compune dintr-un numr de chestiuni (itemuri


prin care se neleg ntrebri, ordine etc), aranjate pe niveluri de vrst,
clin an n an sau din ase n ase luni, pe o perioad de la 3 la 12 ani. Ulterior,
testul Binet-Simon a suferit o serie de revizuiri (Terman i Terman-Merrill,
Stanford-Binet), cu scopul de a permite o apreciere statistic mai bun, cuprinderea unei ntinderi de vrst mai mari, introducerea unor itemuri mai puin
verbale. n formele revizuite itemurile variaz de la chestiuni foarte simple
ca nirarea de mrgele, aranjarea cuburilor, pentru copii , pn la probleme
i raionamente abstracte, pentru aduli. n general, testul rmne preferabil
pentru examinarea copiilor. Un defect al lui l constituie faptul c se bazeaz,
ntr-un grad prea mare, pe aptitudinile verbale i pe cunotinele i noiunile
obinute prin instrucia colar.
Scala de inteligena Wechsler-Bellevue2 cuprinde 11 subteste, dintre care
6 subteste verbale i 5 subteste neverbale, de performan:
subtestul de informaie;
subtestul de comprehensiune general;
subtestul de raionament aritmetic;
subtestul de memorie imediat a cifrelor;
subtestul asemnrilor;
subtestul de vocabular;
subtestul de aranjare a imaginilor;
subtestul de asamblare a obiectelor;
subtestul de codaj.
Fiecrui subtest i se acord, n funcie de rezultate, un anumit punctaj
sau scor, care, dup ce este transformat n note standard i referit la tabele
statistice, furnizeaz trei rezultate cifrice, care constituie coeficientul intelectual verbal, coeficientul de performan i coeficientul de inteligen general.
Scala Wechsler-Bellevue permite aprecierea gradului de inteligen, ca i
aprecierea deficitului intelectual, a deteriorrii mintale, de natur organic sau
nu. Aceasta este deosebit de important, deoarece n faa unui caz clinic intereseaz att tabloul actual al capacitilor sale intelectuale un aspect relativ
1

Mc i i i R. Manuel de diagnostic psychologique, P. U. France, Paris, 1964.


R a p a p o r t D. Diagnostic Psychological Testing, Year Book Publishers,
Chicago, 1950.
2

106

static , ct i eficiena sa intelectual anterioar mbolnvirii. Ultima poate


fi apreciat prin trei procedee:
compararea cu testri anterioare;
aprecierea eficienei intelectuale a individului dup rezultatele sale
colare, profesionale, sociale;
aplicarea unor teste care se presupune c pot stabili deteriorarea min
tal, de exmplu testul Hunt-Minnesota, pentru leziuni cerebrale organice, scala
Shipley-Hartford, testul de deteriorare mintal Babcock-Levy.
Testele citate evalueaz deteriorarea mintal pe baza comparrii testelor
de vocabular cu alte teste (de memorie, judecat, vitez psihomotorie, de performan). Testele de vocabular s-au dovedit a fi cele mai rezistente, adic
cel mai puin influenate att de reducerea eficienei intelectuale fiziologice,
o dat cu vrsta (deteriorarea fiziologic), ct i de deficitele intelectuale patologice, de diverse origini (deteriorare patologic).
Testul labirintului Porteus. Un alt test de msurare a inteligenei este
testul labirintului Porteus. Este un test de performan, relativ lipsit de factori lingvistici i puin influenat de gradul de cultur i instrucie colar.
Itemurile constau ntr-o serie de labirinte, de dificultate progresiv, pe care
subiectul trebuie s le parcurg. Scorul este gradat pe ani de vrst, astfel
net testul ne d posibilitatea de a determina vrsta mintal i coeficientul
de inteligen. Se examineaz inteligena general i, mai ales, capacitatea de
planifcare i previziune.
TESTELE DE APRECIERE A PROCESELOR COGNITIVE
INVESTIGAREA MEMORIEI

Procesul de memorare include mai multe aspecte: achiziia (fixarea), reinerea (pstrarea) i evocarea cu cele dou aspecte recunoaterea i reproducerea. Se disting mai multe forme de memorie: vizual, auditiv, kinestezic, n funcie de modalitatea senzorial prin care este perceput materialul
de memorat.
Cercetrile experimentale, ca i studiul rezultatelor postoperatorii la bolnavii cu lobectomii temporale pentru epilepsie au artat rolul important al
lobului temporal n memorie, att prin structurile sale neocorticale, ct i prin
cele arhicorticale. O serie de lucrri prezentate la al Xll-lea Simpozion internaional de neuropsihologie1 au precizat c n timp ce n leziunile difuze,
bilaterale, apar tulburri de memorie generalizate, n leziunile cerebrale unilaterale apar tulburri de memorie specifice. n lobul temporal stng dominant pare s se fac reinerea, evocarea i nvarea materialelor mnezice
verbale, iar n lobul temporal drept au loc aceleai procese pentru materialele
neverbale.
Din cele expuse mai sus reiese necesitatea folosirii att a materialului verbal, ct i a celui neverbal, necesitatea prezentrii materialului de memorat n
1

Mi I n e r B. Nexropsychologia, 6:175, 1968.

107

mai multe forme senzoriale, necesitatea investigrii simultane a diferitelor


aspecte ale memoriei, pentru a se putea diagnostica psihologic modalitatea
tic tulburare a memoriei i a se putea face deduciile ce intereseaz pe neurolog.
Proba Claparede-Rey 1 a celor 15 cuvinte este o prob verbal-auditiv.
Se prezint 15 cuvinte standardizate subiectului, care trebuie s le reproduc;
prezentarea i reproducerea se repet de 5 ori, lucru care permite aprecierea
performanei finale, a ritmului de achiziionare, a capacitii de nvare, a
felului de memorare (logic sau mecanic). Proba Rey examineaz, ntr-un al
doilea timp, i procesul de recunoatere: cele 15 cuvinte snt prezentate subiectului amestecate cu altele n cursul unei povestiri, iar acesta trebuie s semnaleze de cte ori recunoate unul din cele 15 cuvinte. Proba poate fi prezentat
i sub form vizual.
Examinarea capacitii de memorare a materialului neverbal folosete,
pentru modul de prezentare pe cale vizual, materiale foarte diferite, plecnd
de la forme concrete, la forme din ce n ce mai abstracte, simbolice. De
exemplu, obiecte, diverse imagini, fotografii, figuri geometrice.
Testul de reinere vizual Benton este un test complex care apreciaz
att memoria desenelor, a formelor geometrice, ct i percepia i funciile
vizuo-motoni. Se prezint sub trei forme, fiecare constnd n 10 desene de
dificultate progresiv. Fiecare desen se expune subiectului timp de 10 secunde,
iar acesta trebuie s-1 reproduc sau s-1 recunoasc dintr-un tabel unde este
reprezentat alturi de alte figuri asemntoare, dar cu mici deosebiri ntre ele.
Utiliznd metoda copierii desenelor, testul Benton poate fi folosit ca un
test de praxie constructiv.
Prezentarea materialului verbal sau neverbal pe cale auditiv se face cu
ajutorul nregistrrii pe o band de magnetofon fie a unui set de cuvinte, fie
a unor sunete de instrumente, sunete din natur, sunete emise de om, animale etc.
Wechsler a imaginat i o scal de memorie, care combin, ntr-un singur
test, mai multe teste de memorie, ca de exemplu memoria auditiv-verbal,
memoria pentru desene, memoria de nvare. Scala de memorie furnizeaz
un coeficient de memorie care poate fi direct comparat cu coeficientul de
inteligen.
Testele de memorie s-au utilizat n studiul bolnavilor cu leziuni cerebrale
vasculare, inflamatorii (encefalite, meningite, mai ales cea tuberculoas), toxice
(etilice, cu CO), tumorale, traumatice, n epilepsie, paralizia general progresiv i alte demene.
INVESTIGAREA ATENIEI

Atenia este definit ca un proces de orientare mintal electiv, implicnd


creterea eficienei ntr-un anumit mod de activitate, cu inhibiia activitilor
concurente.
Atenia concentrat. Metodele cele mai vechi i mai cunoscute de examinare a ateniei concentrate snt testele de baraj, dup modelul lui Bourdon.
Se prezint subiectului un text, din care acesta trebuie s bareze o anumit
1

108

Rey

A. L'examen clinique en psychologic, P. U. "France, Paris, 1958.

liter, i se urmresc corectitudinea i viteza cu care subiectul lucreaz. O


prob mai standardizat o constituie proba tblielor de corectur BourdonAnfimov, care const n formulare tiprite cu diverse litere majuscule, subiectul trebuind s bareze, ntr-un timp standard (10 minute), 2 litere anumite,
n cursul efecturii probei, se marcheaz minutele i, n acest fel, se pot
urmri performanele n mod dinamic, observndu-se modul n care subiectul
se adapteaz la sarcina de executat, ritmul de lucru, fatigabilitatea, fluctuaiile
de atenie.
In locul formularelor cu litere prob de tip verbal se pot folosi
formulare cu figuri geometrice (de exemplu, testul Toulouse-Pieron, tbliele
de corectur figurative construite de Ivanov-Smolenski) sau cu imagini, tehnica i metoda de interpretare fiind asemntoare cu cele ale probei BourdonAnfimov.
Probele descrise mai sus s-au referit la atenia n sfera analizatorului
vizual. Se pot aplica probe bazate pe aceleai principii viznd i analizatorul
auditiv.
Atenia distributiv. Msurarea ateniei distributive se face cu ajutorul
probei de cutare a numerelor. Aceast prob cunoate mai multe variante
(testul de atenie distributiv Praga, tabelul cu numere de la 11 la 50, tabelul
cu 36 de cifre distribuite n 6 rnduri a cte 6 cifre), care, n general, se
bazeaz pe acelai principiu: numerele snt aezate n dezordine (n unele
probe numerele snt de dimensiuni diferite). Subiectul trebuie s caute i s
gseasc numerele fie n ordinea cerut de examinator, fie n ordinea lor
cardinal, bineneles ntr-un timp limitat, n funcie de standardul probei
respective.
n acest tip de teste, pe lng atenia distributiv, mai intr n joc i
rapiditatea percepiei i, mai ales, orientarea spaial, astfel net este bine s
se fac i o analiz calitativ a modului n care subiectul efectueaz proba.
De exemplu, analiza omisiunilor sau a latenelor de timp mai mari n gsirea
unor numere poate s arate gruparea lor ntr-un anumit cadran al tabelului,
sugernd astfel sau chiar atestnd existena unei inatenii sau agnozii spaiale
sau reducerea cmpului vizual.
INVESTIGAREA G1NDIRII

Gndirea comport o serie de operaii analiza i sinteza, comparaia,


abstraciunea, generalizarea i o serie de forme noiuni, judeci i
raionamente (nlnuiri de judeci). Investigarea gndirii se face prin aprecierea i testarea felului n care se fac abstractizrile, generalizrile, schemele
conceptuale, prin aprecierea felului n care subiectul efectueaz judeci simple
sau raionamente mai complexe. Acest gen de teste se preteaz mai greu la o
apreciere cantitativ, iar validarea lor este dificil; analiza lor este mai mult
calitativ. Singurul grup de teste de gndire mai standardizate i pretndu-se
la msurri este scala de inteligen Wechsler-Bellevue.
Cele mai simple teste, care investigheaz capacitatea de abstractizare, de
formare a conceptelor, snt testele de sortare.
Testul de sortare a obiectelor Goldstein-Scheercr const n 30 de obiecte
uzuale (cuit, furculi etc, n mrime natural i n miniatur), care snt
109

prezentate subiectului pe o mas. Subiectul sau examinatorul alege o serie de


obiecte diferite i apoi i se cere subiectului s grupeze, cu acestea, toate celelalte obiecte asemntoare. Dup ce a efectuat gruparea sortarea , trebuie s explice care au fost criteriile de sortare. Testul evideniaz capacitatea
de formare a conceptelor, ca i capacitatea de verbalizare. n unele leziuni
organice cerebrale (de exemplu, afazie) se pierde, mai ales, capacitatea de
verbalizare i nu totdeauna i capacitatea de formare a conceptelor, care este
o operaie de gndire ce poate fi efectuat i ntr-un mod mai concret.
Testul de sortare form-culoare Weigl. Se dau 4 triunghiuri, 4 cercuri
i 4 ptrate n 4 culori diferite. Se cere subiectului s le grupeze. Dup ce
subiectul le-a grupat n funcie de unul din criterii (cel mai frecvent se face
iniial sortarea dup culoare, noiune mai concret dect cea de form), i se
cere sa refac gruparea folosind alt criteriu.
Se mai pot prezenta spre sortare culori, imagini, cuvinte desemnnd
obiecte sau noiuni mai abstracte etc.
Testele de construcie cu cuburi se bazeaz pe modelul original al lui
Kohs. Subiectului i se prezint o serie de modele n 1, 2, 3 culori, pe care
trebuie s le reproduc cu ajutorul a 4, 9 sau 16 cuburi. Se observ comportamentul bolnavului, felul n care analizeaz modelul, n care construiete.
Dac subiectul reproduce corect modelul singur, neajutat de examinator, se
consider c are un grad de abstractizare a gndirii bun. Dac necesit ajutor
din partea examinatorului, prezentarea unor modele ajuttoare (mai mari sau
cu marginile cuburilor delimitate), se consider c gndirea lui este concret,
denotnd o deteriorare. Luria1 consider c activitatea constructiv este una
dintre cele mai importante forme ale gndirii vizuale. El arat c este foarte
interesant de studiat tulburarea activitii constructive n raport cu diferite
localizri ale leziunilor cerebrale. Astfel, n leziunile frontale apar tulburri
n analizarea modelului i a sintezei lui, ca i n compararea rezultatelor, n
timp ce n leziunile parietooccipitale apare o tulburare a analizei i sintezei
spaiale, o apraxie constructiv propriu-zis, iar analiza general, compararea
rezultatelor snt posibile.
TESTELE PERCEPTIVE l PERCEPTIVO-MOTORII

Testele perceptive i perceptivo-motorii snt utile n diagnosticul unor


suferine cerebrale organice, mai ales n studiul agnoziilor i apraxiilor. Evident c, nainte de aplicarea testelor, trebuie s ne asigurm de integritatea
anatomofuncional a receptorului periferic corespunztor.
Unul dintre cele mai vechi teste perceptive este testul Holmgreen: eantioane de ln de culori i nuane diferite, care trebuie aezate ntr-o anumit
ordine. Plecndu-se de la acest test simplu, s-au imaginat altele, mai complexe,
avnd la baz aceleai principii: testul de culori Head, colortestul Polack,
scala Fransworth.
1

110

L u r i a A. R., T s v e t k o v a L. S. Neuropsychologia, 2, 1964.

Investigarea percepiei auditive se poate face cu ajutorul unor benzi de


magnetofon, pe care snt imprimate sunete de diverse tonaliti, diverse zgomote, voci, cuvinte etc.
Investigarea celorlalte modaliti de percepie senzorial aparine examenului neurologic.
O serie de informaii utile se pot obine prin testele vizuo-motorii. Ele
constau ntr-unui sau mai multe modele grafice (vizuale), care snt prezentate
subiectului i pe care acesta trebuie s le reproduc, s le copieze sau s le
recunoasc
Exemple: figura complex Rey o figur geometric cu mai multe elemente constitutive, care trebuie copiat; se analizeaz modul n care subiectul
o abordeaz i o execut; testul de retenie vizual Benton, figurile Gottschaldt
figuri geometrice simple, care trebuie desprinse dintr-un ansamblu mai complex, care le mascheaz parial.
Alajouanine1 insist asupra analizei calitative studiind 5 grupe de bolnavi:
un grup cu leziuni occipitale, un grup cu leziuni parietale stngi, un grup cu
leziuni parietale drepte, un grup de afazici i un grup de bolnavi cu diverse
tulburri psihice, dar fr o leziune cerebral localizat. In urma rezultatelor
obinute, consider c, prin analiza modului n care bolnavul eueaz n
efectuarea testului, se pot trage concluzii asupra localizrii leziunii. De exemplu, n timp ce ntr-o leziune occipital este alterat, n primul rnd, percepia
vizual, a culorilor, a formelor, n leziunile parietale stngi snt alterate, n
special, reinerea i reproducerea grafic, n leziunile parietale drepte se altereaz, n special, componenta de organizare spaial a testelor perceptivomotorii.
TESTELE DE PERSONALITATE

Personalitatea este o noiune complex, cuprinznd toate aspectele vieii


psihice a unui individ: tipul de activitate nervoas superioar, procesele cognitive i inteligena, afectivitatea, procesele volitive; ea este rezultatul fuziunii
trsturilor constituionale ale individului, cu cele dobndite n urma interaciunii cu mediul social. Studiul personalitii intereseaz mai ales n nevroze,
psihonevroze, epilepsie. n leziunile cerebrale organice, modul de rspuns al
bolnavului nu permite, prin srcia rspunsurilor i lentoarea lor, un studiu
al personalitii propriu-zise, aceasta fiind evident deteriorat prin boal.
Tehnica de explorare a personalitii beneficiaz de dou feluri de teste:
teste analitice, care investigheaz trsturi de caracter, ce dau o apreciere
cantitativ i statistic, i teste proiective, care ncearc s cuprind personalitatea n totalitatea ei, mai ales sub aspect calitativ.
Testele analitice se bazeaz pe chestionare. Unul dintre cele mai cunoscute este Minnesota multipbasic personality inventary" MMPI , compus
1
A l a j o u a n i n c Th. M Les grandes activites du lobe occipital, Masson et Cic,
Paris, 1960.

111

din 550 de chestiuni scrise. Subiectul trebuie s claseze aceste chestiuni n


3 grupe: adevrate, false, ndoielnice. Rspunsurile snt analizate i nscrise n
9 scale, corespunznd unor 9 sindroame: tendine ipohondriace, depresive, isterice, perverse sau psihopatice, sexuale masculine i feminine, paranoice, psihastenice, schizofrenice, hipomaniacale. Dup modul cum se grupeaz rspunsurile,
se trag concluzii asupra trsturilor de personalitate ale subiectului.
Dintre testele proiective cel mai cunoscut este testul Rorschach1. Const
n 10 plane, care prezint subiectului pete de cerneal, unele colorate, fr
forme definite un material nestructurat, echivoc, ambiguu. Rspunsul
subiectului adic descrierea lui a ceea ce vede n plan presupune o
structurare a materialului prezentat i definete structura lui unic, individual. Subiectul i proiecteaz personalitatea proprie n modul de a percepe
i de a structura materialul respectiv, i proiecteaz nevoile, temerile i slbiciunile, ca i forele sale proprii n situaia testului. Rspunsul subiectului
sufer o cotare, n care se urmresc: modul de cuprindere a figurii (detalii
sau ansamblu), care caliti ale petei determin rspunsul (forma, culoarea,
micarea, textura), coninutul rspunsului (vede o figur uman, animal,
forme botanice, geografice, anatomice etc). Testul permite o apreciere larg
a personalitii subiectului: posibilitile sale intelectuale, modul su de percepie i gndire, stabilitatea lui emoional i controlul pe care-1 exercit
asupra emoiilor, anxietile pe care le prezint, predominana aspectelor de
intro- sau extroversiune. Aplicarea ns i, mai ales, interpretarea lui necesit
o experien care i limiteaz practic utilizarea.
Alte tehnici proiective snt testele cunoscute ca Thematic aperception tests,
teste de asocieri verbale, de completare a unor fraze ncepute.
n concluzie, aplicarea testelor psihologice n clinica neurologic este util
nu att pentru diagnosticul propriu-zis, ct pentru o cunoatere mai aprofundat
a proceselor neuropsihologice tulburate prin boal. Uneori, de exemplu, n
aprecierea deficitelor mintale, ele snt de un ajutor direct n diagnostic. De
asemenea, folosite n diferite momente de evoluie a bolii, pot constitui o
metod relativ obiectiv de apreciere a desfurrii ei.

112

K j p a p o r l D. Diagnostic Psychological lesting, Year iook Publishers, Chicago, 1950.

EXAMENE PARACLINICE

Examenul lichidului cefalorahidian


Examenul lichidului cefalorahidian (L.C.R.), prelevat prin puncie lombar sau suboccipital, ofer n multe afeciuni neurologice elemente eseniale
pentru diagnostic.
O indicaie absolut a examenului o constituie meningitele, att pentru
diagnostic, precizarea etiologiei, ct i pentru instituirea i urmrirea tratamentului. Sifilisul sistemului nervos reprezint, de asemenea, indicaia absolut a
examenului L.C.R.
n poliomielit, poliradiculonevrite, compresiuni medulare, examenul lichidului se recomand de regul.
n privina hemoragiei meningiene se susinea prerea c punciile repetate snt indicate n scop terapeutic, pentru a mpiedica obstruarea vilozitilor arahnoidiene cu snge; n prezent se consider, totui, c punciile repetate pot fi nocive, prin creterea tendinei spre hemoragie. De aceea, n hemoragia meningian se practic puncia numai n scop diagnostic.
Puncii terapeutice se fac n cazul rahianesteziei, pentru efectuarea encefalografiei gazoase i numai excepional pentru introducerea unor antibiotice
(pericol de accidente grave), altor substane farmacodinamice sau seruri.
Contraindicaia major a efecturii examenului lichidului prelevat prin
puncie o constituie hipertensiunea intracranian; n acest caz puncia poate
determina angajarea amigdalelor cerebeloase i a bulbului n gaura occipital
mare n cazul tumorilor subtentoriale sau angajarea circumvoluiei hipocampului n fanta Bichat, cu comprimarea trunchiului cerebral , n tumorile
supratentorialc. De aceea, nainte de practicarea punciei lombare, este necesar examinarea fundului de ochi, puncia fiind contraindicat n cazul constatrii unei staze papilare.
8 Diagnosticul neurologic

113

Scleroza n plci n puseu acut, i pn la un punct, accidentele vasculare cerebrale n perioada acuta constituie contraindicaii relative ale punciei rahidiene.
FORMAREA, CIRCULAIA l ABSORBIA L.C.R.

n general, se admite c originea L.C.R. este n plexurile coroide ale ventriculilor laterali, mai puin n plexurile ventriculilor III i IV i ale recesurilor laterale care trec prin gurile Luschka n spaiul subarahnoidian.
Circulaia se face dinspre ventriculii laterali, prin gaura Monro, n ventriculul III, apoi, prin apeductul Sylvius, spre ventriculul IV. Ventriculul IV
comunic cu spaiul subarahnoidian prin gurile Luschka i Magendie. Din
spaiul subarahnoidian al cisternei mari, L.C.R. trece n spaiul subarahnoidian
spinal i n cisternele bazale. Spaiul subarahnoidian spinal prezint o lrgire
la nivelul vertebrelor LxS2 (fig. 10).
La baza craniului se formeaz, n afar de cisterna mare, urmtoarele
cisterne mai importante:
cisterna pontin, situat ventral fa de punte;

Fig. 10. Schema sistemului -ventricular.

cisterna peduncular (sau cisterna ambiens), cuprins ntre pedunculii


cerebrali i vrful lobului temporal, continundu-se lateral de punte i mezencefal;
cisterna chiasmatic, ntre chiasma optic i ciocul corpului calos.
114

Cea mai mare parte a L.C.R. trece prin cisternele bazale la fosa sylvian
i urc n spaiile subarahnoidiene ale convexitii creierului.
Circulaia L.C.R. este influenat de pulsaia arterial, respiraie, creterea
presiunii venoase, de micrile toracice i abdominale, de schimbrile de poziie i micrile capului.
Vasele sanguine, care ptrund n esutul nervos, au n adventice prelungiri
ale membranei ia mater i arahnoidei; ntre acestea se continu i spaiul subarahnoidian. Spaiul perivascular este denumit Virchow-Robin. L.C.R. ptrunde,
pe o distan de civa milimetri, n spaiile perivasculare. Spaiile VirchowRobin au o importan deosebit n transportul unor produi de necroz ai
parenchimului (ca n ramolismentul cerebral), n diseminarea unor tumori, n
encefalite.
Mecanismul formrii L.C.R. este nc controversat. Teoria filtratului sanguin este cea mai acceptat i argumentele care o susin snt:
L.C.R. este izotonic cu plasma i tinde s rmn n echilibru osmotic
cu sngele, cnd acesta este modificat experimental sau datorit unor boli;
variaiile glucozei, clorului, ureei n plasm determin variaii n ace
lai sens i n L.C.R.;
nu se gsete n L.C.R. nici o substan care s nu fie i n snge;
presiunea i volumul L.C.R. pot fi schimbate, variind presiunea hidro
static sau oncotic a sngelui;
celulele plexului coroid nu snt de tip glandular.

Exist ns i argumente mpotriva teoriei filtratului (dializatului) din


snge; mai importante ar fi:
inegala distribuie a ionilor de calciu, magneziu, potasiu, a acidului
uric i a aminoacizilor ntre snge i L.C.R.;
compoziia lichidului nu este cantitativ identic cu cea produs n
filtrate artificiale;
substanele coloidale i unele sruri anorganice nu ptrund n L.C.R.,
indiferent de cantitatea n care s-ar gsi n snge.
Se consider, n prezent, c plexurile coroide au rolul de membrana semipermeabil selectiv pentru unele substane.
Absorbia L.C.R. se face n sistemul venos, prin vilozitile arahnoidiene
i granulaiile Pacchioni (fig. 11). L.C.R. trece astfel n sinusurile durale i
apoi n circulaia venoas periferic. Majoritatea vilozitilor se gsesc n sinusul longitudinal superior, dar exist viloziti i n alte sinusuri i n lungul mduvei spinrii. O parte a lichidului este absorbit i de sistemul venos sau trece
n spaiile periradiculare i perineurale spinale i craniene. Se pare c exist,
de asemenea, o absorbie prin ependimul ventricular i prin plexul coroid (n
direcie invers) sau chiar direct prin osmoz, n venele piale de pe suprafaa
creierului.
Dup Hassin, sursa principal a L.C.R. este spaiul Virchow-Robin, iar
absorbia se face prin spaiile perivasculare, perineurale i periradiculare; astfel, L.C.R. ar fi un lichid tisular al creierului, spaiul subarahnoidian fiind
un simplu rezervor.
Funcia L.C.R. este n marc parte mecanic, de protecie a creierului i
a mduvei. L.C.R. servete i ca un mecanism de compensare n reglarea
115

coninutului craniului i ajuta pstrrii constante a presiunii intracranienc.


Cnd crete coninutul de snge intracranian sau volumul creierului (edem
cerebral), cantitatea de L.C.R. descrete; n atrofia esutului cerebral, cantitatea L.C.R. crete corespunztor.

Fig. 11. Schema producerii circulaiei i resorbiei lichidului cefalorahidian (dup Stewart P. The Diagnosis of Nervous Diseases, Arnold, Londra, 1931, p. 603),

L.C.R. este i un mediu de transfer al unor substane din snge i invers,


ntre snge i spaiul subarahnoidian, pe de o parte, spaiul perivascular i
parenchimul nervos, pe de alt parte, se gsete endoteliul vascular, sistemul
reticuloendotelial i nevroglia. Aceste formaii constituie aa-zisa barier hematoencefalic. n trecut se admitea c parenchimul cerebral este accesibil pentru
substanele strine de corp numai prin intermediul L.C.R., ns astzi se
116

tie c bariera hematoencefalic este permeabil pentru unele substane, fr


ca acestea s apar mai nainte n L.C.R.'.
Punerea n eviden a barierei ntre snge i L.C.R. se face prin proba cu
brom Walter: se administreaz 3 mg bromur de sodiu pentru fiecare cm de
nlime corporal, timp de 4 zile, per os, dup care se dozeaz bromul din
snge i din L.C.R.; raportul normal de permeabilitate este de 2,93,5 (deci
bromul se gsete n snge ntr-o cantitate de 23,5 mai mare dect n L.C.R.).
O serie de compui ai sngelui, substane toxice sau medicamentoase i
chiar ageni microbieni, posed praguri diferite de permeabilitate fa de bariera hematoencefalic. Salicilatul de sodiu, hidrazida acidului izonicotinic,
sulfamidele trec uor bariera meningian; iodul, penicilina, streptomicina trec
greu prin aceast barier, n timp ce antitoxinele, complementul, lipazele
snt oprite. Spirocheta pallida poate s invadeze parenchimul nervos de-abia
dup o lung adaptare, putnd s rmn cantonat ani de zile la nivelul
meningelui. In afeciunile inflamatorii ale meningelui apare o mrire a permeabilitii barierei hematoencefalice.
CANTITATEA l COMPOZIIA L.C.R.

La adultul normal, cantitatea L.C.R. este de 100150 ml. Volumul


crescut al L.C.R. se poate realiza fie n cazul unei formri excesive, ca atunci
cnd presiunea osmotic a sngelui este mai mare (introducerea unor soluii
hipotone), fie n cazul unor infecii, ca n meningite, determinnd meningismul.
Creterea presiunii venoasc intracraniene duce la o cretere a filtrrii prin
plexul coroid, augmentnd astfel cantitatea de lichid. Scderea absorbiei, din
diferite motive, determina, de asemenea, o cretere a cantitii de L.C.R.
Blocarea scurgerii lichidului prin tumori sau tromboze venoase sau obstruarea vilozitilor arahnoidiene n hemoragii meningiene crete cantitatea L.C.R.
Uneori, formarea excesiv i scderea absorbiei survin simultan.
In mod normal se formeaz 0,3 ml L.C.R. pe minut, sau 432 ml n 24
de orc. Astfel cantitatea normal este schimbat de 34 ori pe zi.
Lichidul normal este clar, incolor, ca apa de izvor. Densitatea variaz
ntre 1006 i 1009; pH = 7,47,5. Totalul solidelor este l/0 ; apa, 99%.
Coninutul de sare este de 700750 mg%; de glucoza, 4575 mgo/o.
Proteinele (albumine i globuline) variaz ntre 18 i 28 mg/0.
Calciul se gsete n cantitate de 4,55,5 mg% (jumtate din cantitatea
aflat n snge) i scade cnd scade i n snge (tetanie).
Fosforul organic reprezint, de asemenea, 1/2 din cantitatea aflat n
serul sanguin; potasiul este ceva mai puin ca n plasm, variind ntre 1,25 i
2,1 mgo/9.
Sodiul, 300-345 mg%, este n exces fa de plasm.
Magneziul este uor crescut fa de plasm: 23,5 mg/o. n L.C.R. se
mai gsesc azot neproteic, creatinin, acid uric, bicarbonat. Normal, nu se
gsete colesterol.
n mod normal se gsesc 13 limfocite/mnr!.
1

1968.

S c h m i d t R. M. Der Liquor cerebro-spinalis, VEB Volk und Gesundheit, Berlin,

117

Lichidul din ventricul este mai srac n celule i proteine dect cel din
cisterne i din spaiul subarahnoidian; mbogirea n proteine i celule are
loc n spaiul subarahnoidian.
Compoziia normal a L.C.R. (dup Goetze)
L.C.R.

Ventricular
Cisternal
Lombar

Nr.
Proteine
Tablou dtologic
celule/
totale
mm1 Limfatice
Monocite (mg%)
(%)
(%)
01 95100
02 8595
24 7090

05 5
15
1020

812
1012
1828

Albumlne
(mg%)

Globuline Glucoza
(mg%)
(mg%)

610
1015
1521

0,35 5090
15 2 4585
7 4575

NaCl
(mg%)
720750
720750
720750

EXAMENUL FIZIC AL L.C.R.

Aspectul L.C.R. este clar. Dac se agit, face spum puin; o cantitate
crescut de albumine determin formarea unei spume mai bogate.
Pstrarea unei cantiti de lichid ntr-o eprubet, la rece, timp de 24 de
ore, poate permite, atunci cnd cantitatea de fibrin este crescut i nu exist
polinucleare (care conin fermeni proteolitici), formarea unei pelicule, a unui
vl. Formarea unui vl este frecvent n meningita tuberculoas.
Lichidul hemoragie poate aprea fie ca urmare a unei greeli de tehnic
(neparea unui vas), fie n cazul unei hemoragii subarahnoidiene. n neparea vasului, lichidul are tendina s se clarifice pe msura extragerii, n
timp ce n hemoragia subarahnoidian i pstreaz culoarea roie pn la
sfritul punciei. n cazul pstrrii n eprubet, timp de cteva ore, a unui
lichid hemoragie, acesta nu coaguleaz n caz de hemoragie subarahnoidian.
Dac se contrifugheaz un lichid hemoragie i sngele provine din neparea
unui vas, hematiile se depun la fund i supernatantul rmne incolor; n hemoragia meningian, lichidul de deasupra va fi xantocromic.
Xantocromia (culoarea galben) apare n hemoragiile meningiene mai
vechi, prin transformarea pigmentului sanguin i atunci cnd crete mult cantitatea de proteine, ca n poliradiculonevrite, blocaj (arahnoidite, tumori medulare, tumori cerebrale).
Cnd cantitatea de albumin este foarte mare, lichidul xantocrom poate
coagula spontan n eprubet (sindromul Froin).
Lichidul opalescent sau tulbure apare fie ntr-o cretere a numrului de
celule (peste cteva sute), fie n cazul creterii cantitii proteinelor, fie n
cazul prezenei unei mici cantiti de snge. De obicei, este vorba de o cretere celular ca n meningit. n aceste cazuri, aspectul lichidului poate deveni
purulent.
Determinarea presiunii L.C.R. se face cu manometrul tip Claude. n mod
normal, n decubit lateral, n regiunea lombar presiunea este de 1520 cm
ap; presiunea scade cranial, ajungnd la 0 sau chiar negativ n regiunea
occipital.
118

Dac n timpul recoltrii L.C.R. invitm bolnavul s tueasc, presiunea


crete cu 45 cm ap i apoi scade repede. La tuse, ca i n alte eforturi,
crete presiunea intratoracic, ceea ce determin ngreuierea scurgerii venoase
i, consecutiv, o cretere a presiunii intracraniene, care este transmis lichidului.
Proba Queckenstedt-Stookey const n comprimarea venelor jugulare timp
de 68 secunde; aceasta determin o cretere a tensiunii L.C.R. cu 1030
cm ap; dup 10 secunde de la ncetarea compresiunii, presiunea L.C.R. scade
la valorile iniiale. Blocarea spaiului subarahnoidian spinal modific aceast
prob. n blocajul total, la comprimarea jugularelor nu se produce creterea
tensiunii L.C.R., dar la comprimarea abdominal, presiunea crete. n blocajul parial, creterea i descreterea tensiunii la comprimarea jugularelor snt
lente, uneori sacadate i revenirea tensiunii L.C.R. dup ncetarea compresiunii
este tardiv. n cazurile de blocaj, pericolul punciei este ca, prin scoaterea
lichidului, sub nivelul compresiunii, s se creeze o presiune superioar deasupra i s foreze tumoarea n jos, producnd o paraplegie.
EXAMENUL CITOLOGIC

Numrtoarea celulelor se face n prima or dup recoltare, deoarece


mai trziu o parte din celule se Uzeaz. Dup acidifierea cu acid acetic (pentru distrugerea hematiilor), numrtoarea se face fie cu camera celular Nageotte, fie cu cea imaginat de Fuchs-Rosenthal. Normal se gsesc 13 celule/mm3, provenite din meninge, ependimul ventricular i spaiul perivascular
Virchow-Robin.
Creterea numrului de celule se constat n meningite; acestea pot fi
limfocite (meningita tuberculoas) sau polinucleare (meningita meningococic,
pneumocooic etc).
Natura elementelor celulare se determin pe lam dup centrifugare i
colorare; uneari, se pot identifica i celule tumorale, unele cu mitoze sau fragmente de parazii cisticerci).
Dac L.C.R. este hemoragie se face raportul hematii/elemente nucleate,
pentru a se stabili dac hematiile provin dintr-o hemoragie meningian, n
care caz raportul este de aproximativ 500/1 (apropiat cu cel din snge), sau
dintr-o meningit hemoragic, cnd numrul elementelor figurate crete i
poate fi chiar egal cu cel al hematiilor.
Creterea moderat a limfocitelor (550 de celule) se remarc n sifilisul parenchimatos, sifilisul meningovascular cronic, scleroza n plci, unele
tumori cerebrale sau rahidiene etc. O cretere mai marcat (50500 de elemente) apare n meningita sifilitic, meningita tuberculoas.
Exist metode cantitative1 prin care se numr aproape toate celulele din
lichidul recoltat. Se descriu i metode de sedimentare a celulelor, astfel net
s-i pstreze caracterele morfologice. Uneori, aspectele acestor modificri morfologice snt semnificative, chiar dac numrul total al celulelor este normal.
1

S a y k J. Cytologie de Cerebrospinalfliissigkeit, Gustav Fischer, Jena, 1960.

119

Citomorfologia este valoroas n studiul celulelor din hemoragia meningiana,


afeciunile inflamatorii
i demielinizante. Celulele din L.C.R. au fost studiate
si electronomicrosconic1.
COMPOZIIA CHIMICA

Determinarea calitativ a albuminelor se face cu reaciile Pandy i NonneApek, care indic n special creterea globulinelor.
Determinarea cantitativ a albuminelor se face global cu rahialbumino-metrul
(tip Sicard-Cantaloube), cantitatea total variind normal ntre 15 i 40
mg_/o i fiind ceva mai mic la copii.
Disociaia albumino-citologic este creterea marcat a proteinelor n
L.C.R., fr creterea paralel a numrului de celule. Disociaia apare n
compresiuni medulare i poliradiculonevrite; ea se poate ntlni i n cazuri
de tumori cerebrale i formele tardive de poliomielit. n paralizia general
progresiv poate aprea o cretre marcat a globulinelor, fr o cretere asociat a albuminelor.
Electroforeza L.C.R. separ substanele proteice dup proprietile lor de
migrare n cmpul electric.
Spre deosebire de elecroforeza serului, n lichid este prezent o fraciune
ce migreaz naintea albuminelor (prealbumin), notat cu V, apoi albumina
i globulinele; ntre (3 i y-globuline apare, de asemenea, o fraciune caracteristic L.C.R.
Fraciunile electroforetice snt n medie urmtoarele:
fraciunea V: 4,3%
albumine: 51,3%
04-globuline: 5,8%
<x2-globuline: 8,4%
(1-globuline: 17,1%
globuline: 6,8%,
Y-globuline: 6,3<>/02
Se pare c fraciunea V este crescut n sechelele unui proces inflamator.
In scleroza n plci s-a gsit o cretere marcat a y-globulinelor, care apare
ns i n tumori cerebrale i n inflamaii intraparenchimatoase.
Separarea aminoacizilor prin cromatografie pe hrtie reprezint o perfecionare a electroforezei.
Imunoelectroforeza. Modificri ale concentraiei de proteine n diferitele
boli neurologice au pus problema determinrii imunoglobulinelor3. Majoritatea imunoglobulinelor din L.C.R. au aceiai determinani antigenici ca i
imunoglobulinele. serice. Se face i determinarea cantitativ a imunoglobulinelor, nu numai calitativ. S-a artat c principala imunoglobulin este
gama-G, care apare i n L.C.R. normal. n scleroza n plci crete cantitatea
l Duffy P. E. i cokb. Archii Neurol. (Chic), 4:358,1969.
2
G o e t z E . Fiziopatologie, Ed. medical, Bucureti, 1963.
3
H a r t l e y T. F. Arch. Neurol. (Chic), 5:472, 1966.

120

de gama-G. Creterea de gama-A i gama-M apare n afeciunile inflamatorii


ale sistemului nervos central.
Glicorahia normal este de 4575 mgo/o. Creterea cantitii de glucoza
n L.C.R. nu are semnificaie (se consider c n encefalita letargic s-ar
produce hiperglicorahie). Scderea glicorahiei apare n meningita tuberculoas,
mai puin n cea purulent; n meningita sifilitic scderea este moderat.
Clorurorahia normal este de 700750 mg/o. Clorurile snt sczute n
meningite, n special n cea tuberculoas, cnd ajung la 610520 mg/0.
Lipidele n L.C.R. Determinarea lor nu este de uz curent1 . Faptul c
esutul nervos este bogat n lipide a pus problema dac n L.C.R. nu se
pot evidenia produse de dezintegrare lipidice. Prin tehnica ultarmicroscopiei se gsesc fosfolipide totale, cefaline, lecitine, sfingomieline, cerebrozide,
colesterol liber i esterificat, lipide neutre.
In scleroza n plci se remarc o cretere a sfingomielihelor i cefalinelor
i o scdere a fosfolipidelor; uneori, crete colesterolul liber i cel esterificat.
Se pare c lipidele nu intr n L.C.R. direct din snge; n scleroza n plci
apar fie ca urmare a unor produse distructive n vecintatea plcilor de scleroz, fie ca martor al unei regenerri exagerate.
Determinarea enizmelor. L.C.R. are toate enzimele fierului. n unele
boli cu distrugeri tisulare, activitatea acestor enzime crete, fr mare specificitate etiologic.
n miastenie se constat n L.C.R. o cretere moderat a colinesterazei.
Determinarea TOG i TGP n bolile vasculare a dus la rezultate discordante, unii autori gsind creterea TOG n tromboza carotidian, fapt infirmat de alii.
EXAMENUL BACTERIOLOGIC

n examenul de rutin se coloreaz o lam din sedimentul L.C.R. cu


violet de genian sau albastru de metilen, pentru diferenierea unor coci.
Coloraiile specifice pentru bacilul Koch se pot face direct sau prin flotaie;
uneori, este necesar inocularea la cobai. n meningitele n care s-au putut
demonstra bacili sau coci pe lam, se pot face culturi pe medii apropriate.
EXAMENUL SEROLOGIC

Ca urmare a creterii premeabilitii barierei hematomeningiene apar, n


procesele inflamatorii ale meningelui i n L.C.R., antigene din ser i din esuturi. Acestea snt puse n eviden prin reacii de precipitare sau de fixare
a complementului.
n afeciunile luetice meningiene i n paralizia general progresiv apar
reacii serologice mai mult sau mai puin specifice pentru sifilis (asemn1

T o u r t c l l o t t e W. W., H a e r e r A. F. Arch. Neurol. (Chic), 6:605, 1969.

121

toare cu cele din snge). Reaciile negative n L.C.R. nu infirm diagnosticul


de neurosifilis, cci n unele cazuri de tabes i de sifilis meningovascular
reaciile pot fi normale; reaciile nu snt niciodat negative n paralizia general progresiv netratat. Nu exist totdeauna un paralelism ntre pozitivitatea reaciilor n L.C.R. i n snge
Rareori pot aprea reacii fals-pozitive pentru sifilis n scleroza n plci
sau n tumori cerebrale.
REACIILE COLOIDALE

Dintre multiplele reacii propuse, mai des utilizate au fost reacia Lange
i reacia benzoe coloidal.
Reacia Lange se bazeaz pe precipitarea unei suspensii coloidale de aur
cu concentraii variate de L.C.R., n 10 tuburi; se produce o virare a culorii
de la rou, spre rou-violet, albastru i ctre alb.
Reacia benzoe coloidal (Guillain-Laroche) se face cu emulsie de rin
de benzoe, cu diluii succesive de L.C.R. n 16 tuburi; flocularea total se
noteaz cu 2, cea parial cu 1 i lipsa de floculare cu 0. Normal se produce
o floculare n tuburile de la mijloc.
n cazurile de sifilis nervos se noteaz o floculare n primele tuburi
(zona sifilitic, de exemplu, 1222222110000000). Flocularea n ultimele tuburi
apare n cazurile de miningit. In scleroza n plci s-a descris o floculare cu
dou maxime n dromader": 0011221012100000.
L.C.R. N DIVERSE AFECIUNI NEUROLOGICE

Meningitele bacteriene acute dau o cretere a presiunii lichidului de 50


100 cm ap; n cursul evoluiei nu apare blocaj sau arahnoidit. Aspectul
variaz de la opalescent la purulent; pleiocitoz ntre 1 000 i 5 000 i chiar
mai mult, aproape toate celulele fiind polinucleare. Cantitatea de albumin
crete uneori pn la 1 000 mg0/o. Glucoza scade la 1030 mgo/o; clorurile
diminua moderat: 630680 mg/o- Examenul bacteriologic pe lam sau n
culturi poate evidenia germenul cauzal. Reaciile coloidale dau precipitare
n ultimele tuburi.
Meningita tuberculoas. Presiunea crete ntre 30 i 50 cm ap i n
cursul evoluiei poate s apar blocaj arahnoidian. Aspectul lichidului de
obicei este clar, uneori ns xantocromic sau opalesoent. Celulele cresc la
100500/mm3, 8590/0 limfocite, ns n stadiile cu totul incipiente pot
predomina polinuclearele. Proteinele cresc la 500 mgo/p sau i mai mult n
caz de blocaj. Glucoza scade la 2040 mg/0, iar clorurile la 550600 mgo/o.
Reaciile cu aur coloidal i benzoe dau precipitri n ultimele tuburi. Bacilul
Koch se poate evidenia pe lam sau prin inoculare la cobai.
Meningita limfocitar benign are un aspect asemntor cu al meningitei
tuberculoase. Celulele cresc, fiind 90100% limfocite. Proteinele snt rareori
peste 100 mg%. Se pot face inoculri la oarece, din snge sau din L.C.R.
122

Meningita acuta sifilitic apare mai frecvent n cursul perioadei secundare. Se caracterizeaz prin pleiocitoz 100500/mm3, uneori pn la 1 000
de limfocite; prezena plasmocitelor ar semnifica un prognostic mai grav,
posibilitatea de evoluie spre un neurosifilis find crescut. Proteinele snt
uor crescute; clorurile i glucoza snt normale. Reaciile coloidale arat precipitare n primele tuburi n 90% din cazuri. Reaciile specifice pentru sifilis
pot fi pozitive.
Poliomielita anterioar acut epidemic. Presiunea L.C.R. este normal i
nu apare blocaj. Lichidul este ,clar i n perioada de nceput are 50100 de
elemente, uneori pn la 500 (50% polinucleare n prima zi, apoi predomin
mononuclearele). L.C.R. este excepional normal n aceast perioad. n perioada paralitic scad celulele i predomin limfocitele. Proteinele, care n
prima faz au fost n cantitate normal, cresc ulterior, ajungnd n convalescen la 50300 mg/0 (disociaie albumino-citologic). Glucoza i clorurile snt normale. Aceste modificri lichidiene pot aprea i n formele neparalitice.
Sifilisul. n sifilisul primar poate s apar o uoar pleiocitoz (Nicolau):
510 celule; n sifilisul secundar, 3545% din bolnavi au pleiocitoz moderat, ns cu reaciile n L.C.R. negative pentru sifilis.
Paralizia general progresiv: 1050 de celule, uneori pn la 200/mm3.
Proteinele cresc la 150400 mg%. Reaciile pentru sifilis n L.C.R. i reaciile coloidale snt pozitive.
Tabesul. n cazurile recente exist o cretere a numrului de celule, dar
n cazurile vechi, celulele i proteinele pot fi normale. Reaciile serologice
snt i ele mai puin frecvent pozitive pentru sifilis dect n paralizia general
progresiv; uneori, reaciile snt pozitive n lichidul recoltat lombar i negative n lichidul suboccipital.
Sifilisul meningovascular. Dac participarea menigian este marcat, pleiocitoz este de pn la 500 de limfocite/mm3. Reaciile serologice snt pozitive
pn la 90o/ 0 din cazuri n L.C.R. i numai 7080% n snge. n formele
cu atingere predominant vascular serologia este mai frecvent pozitiv n
snge.
Scleroza n plci. Schmidt susine c n scleroza n plci se gsesc modificri ale L.C.R. n 7585o/ o din cazuri. Aproximativ n 50% din cazuri
se gsete pleiocitoz limfocitar. Proteinele snt rareori crescute. Electroforeza arat creterea y-globulinelor, n special n formele tipice, fr ca
aceast cretere s fie patogrromonic pentru scleroza n plci (ea se gsete
n 75<7o din cazuri). Cu metoda cromatografic s-a evideniat n scleroza
n plci, o cretere a acizilor grai. Transaminazele au fost gsite normale
sau uor crescute n L.C.R. Reaciile coloidale prezint n 75% din cazuri
curbe de floculare deviate la stnga sau curbe n dromader". Glucoza i
clorurile nu snt modificate.
Polinevritele i poliradiculonevritele. n polinevritele toxice nu apar modificri lichidiene. Uneori, n polinevrita etilic poate aprea o uoar pleiocitoz (525 de celule/mm3). n polinevrita difteric poate aprea o diso123

ciaie albuminocitologic. Rareori n polinevrite gama-globulinele snt crescute n L.C.R.


n poliradiculonevrite Guillain-Barre este caracteristica disociaia albuminocitologic, cu creterea albuminelor ntre 100 i 1 000 mg%, numrul
de celule rmnnd normal. n formele secundare de poliradiculonevrite, pe
iile coloidale arat curbe de precipitare la mijloc. Lichidul este xantocromic
iile coloidae arat curbe de precipitare la mijloc. Lichidul este xantocromic
cnd cantitatea de proteine este mare.
Tumori cerebrale. Examenul L.C.R. este contraindicat. Este caracteristic creterea presiunii intracraniene. Dac tumoarea se afl situat n apropierea meningelui apare o cretere a numrului de celule, uneori cu aspect
meningitic; alteori, se gsete o hemoragie meningian. Proteinele snt crescute. Celelalte examene nu arat, de obicei, modificri. Prin examene citomorfologice se pot pune n eviden celule tumorale.

Electrodiagnostlcul neuromuscular
Electrodiagnosticul neuromuscular este un procedeu electrofiziologic de
explorare a activitii neuromusculare. Principalele metode folosite n acest
scop snt:
electrodiagnosticul de stimulare calitativ sau electrodiagnosticul clasic;
electrodiagnosticul de stimulare cantitativ sau cronaximetria;
electrodiagnosticul de detecie sau electromiografia;
stimulodetecia sau examenul vitezei de conducere n nervul periferic.
I. EXAMENUL ELECTRIC CLASIC

Examenul electric clasic const n observarea modului de apariie i a


caracterului contraciei musculare la stimularea electric cu curent galvanic
i faradic a nervului i a muchilor inervai de acesta.
Aparatura solicitat de electrodiagnosticul clasic de stimulare este reprezentat printr-un generator de curent galvanic i faradic. Snt folosite n
acest scop mai frecvent urmtoarele tipuri de aparate:
pantostatul cu electromotor (dinameonvertizor);
pantostatul cu lmpi redresoare (ventilpantostat);
electrostimulatoare cu dispozitive electronice, care permit realizarea
unei game foarte variate de stimuli n ceea ce privete forma, durata, panta
de instalare i frecvena.
Electrozii utilizai snt de dou feluri: 1) electrozi inidifereni, construii din plci de metal cu o suprafa de aproximativ 300 cm2; 2) electrozi
activi, cu o suprafa de contact foarte redus fa de electrodul indiferent,
ceea ce permite concentrarea curentului. Ei snt nepolarizabli i snt alctuii,
de obicei, dintr-o tij (electrozi Bourguignon) mbrcat cu un strat de clo125

rur de argint. Att electrodul indiferent, ct i cel activ snt nvelii n straturi multiple de tifon, care, n momentul examinrii, se mbib cu o soluie
de clorur de sodiu. Electrodul activ este prevzut cu o cheie Courtade, care
s permit rapid nchiderea i deschiderea circuitului, precum i inversiunea
polaritii curentului.
Metoda de explorare poate fi monopolar sau bipolar. Metoda monopolar folosete un electrod indiferent, care se aplic n mod obinuit pe
regiunea scapular, n cazul investigaiilor efectuate pentru membrul superior, sau n regiunea lombar sau suprapubian, pentru investigaiile membrului inferior, i un electrod activ cu care se exploreaz, prin excitare,
nervul sau muchiul ce trebuie cercetat. Metoda bipolar folosete 2 electrozi activi, ambii plasai pe esutul explorat. Ea se folosete, mai ales, n
examenul muchilor degenerai, unde difuziunea curentului, n cazul folosirii
metodei monopolare, datorit marii distane dintre electrozi, determin contracia puternic a muchilor sntoi nvecinai, care mascheaz contracia
mai slab i mai lent a muchilor degenerai. Metoda bipolar permite astfel o explorare mai fin, printr-o localizare mai precis a excitaiei electrice.
Punctele la elecie pentru aplicarea stimulului electric snt denumite puncte
motorii. Pentru nerv, ele corespund zonei unde acesta este mai superficial,
mai aproape de tegument, ntruct excitarea se face pe cale pereutan. Pentru
muchi punctele motorii snt situate n zona unde fibra nervoas ptrunde
i se ramific n muchi, deoarece n acest punct excitabilitatea sa este maxim.
Sisiemul electric aplicat prezint unele particulariti, n funcie de natura
lui. Stimului faradic se caracterizeaz prin durata scurt de excitaie, care
este de aproximativ o miime de secund (1 sigma). Stimulul galvanic este
ntotdeauna mai lung. Durata sa depinde de examinator, care trebuie s
nchid circuitul electric folosind cheia de pe electrodul activ. Durata nu
poate fi mai scurt de 1/10 sec. (100 sigma).
In mod normal, nervul i muchiul rspund att la stimulul scurt faradic, ct i la stimulul de lung durat galvanic, printr-o contracie brusc,
a crei intensitate este, n general, apropiat, urmat imediat de o relaxare.
Intensitatea minim necesar pentru a obine o contracie la stimul electric,
galvanic sau faradic, aplicat la punctul motor, poart denumirea de prag de
excitabilitate sau reobaz. Pfliiger a studiat, experimental, particularitile
excitabilitii neuromusculare la excitaiile cu curent galvanic i acestea pot
fi sistematizate n urmtoarea formul: C.I.C. > C.I.A. > C.D.A. > C.D.C.,
adic contracia muscular la catod-nchidere (C.I.C.) este mai mare dect
contracia la anod-nchidere (C.I.A.) i aceasta din urm este mai mare dect
cea de la anod-deschidere (C.D.A.) i, respectiv, catod-deschidere (C.D.C.).
n concluzie, pragul de excitabilitate este mai sczut la nchiderea circuitului la excitare cu polul negativ, iar la deschiderea circuitului la excitarea
cu polul pozitiv. n practica curent se examineaz numai contracia muscular la nchiderea circuitului. Examenul se ncepe prin cercetarea pragului
de excitabilitate a nervului i a muchiului la stimularea succesiv cu curent
faradic i galvanic. Snt urmrite, n acelai timp, promptitudinea i durata
contraciei musculare. Examenul se continu apoi cu inversiunea repetat a
polaritii electrodului activ prin intremediul cheii Courtade i aprecierea
comparativ a rspunsului muscular. n unele situaii se cerceteaz i moda126

N. Facial superior
M. sternocleidomdstoididn
N. Facial (trunchi)
M. spinal M.
trapez
Plexulbrachiai
(punctullutErb) M.
deltoidM.pectoralmare
U. drept abdominal
M. pectineu
Maductormare

M. splenius M.
trapez
M Facial inFerior
M. subspinos
M. dinat mare
M.rombo/d

M. Fesiermijlociu
M. Fesier mare
N. sciatic M
semitendinos
M.semimembranos

M vest
extern
M. vast
intern

M. biceps
N.
peronier,

M. tibial
anterior
M.
extensor
comun si
degetelor
M. extensor
propriu al halucelui

N. tibial
M. gemenextern M.
gemen intern
M. solear
IU. tibial

M.interosoiF i g. 12. Punctele


motorii
pentru
stimularea
electric
a
nervilor i muchilor
de la cap, trunchi i
membrele inferioare
(dup
Jo-seph
G.
Chusid, Joseph ).
McDonald

Corelative
Ncuroanatomy and Funcional Neurologv, Langc Medical
Publications, Los Altos, California, 1967):
O punctele motorii pentru nervi;

% punctele motorii pentru muchi.

F i g. 13. Punctele motorii pentru stimularea electric a nervilor i a muchilor


membrelor superioare (legenda, idem fig. 12), (dup Joseph G. Chusid, Joseph ].
McDonald Corelative Ncuroanatomy and Funcional Ncurology, Lange Medical
Publications, I.os Alios, California, 1967).

litatea contraciei musculare la curent galvanic de intensitate ceva mai mare


dect a reobazei i stabilitatea contraciei musculare la curent faradic tetanizant.
Modificrile patologice ale excitabilitii neuromusculare la stimuli faradici i galvanici se grupeaz n dou categorii: modificri cantitative i modificri calitative.
Modificrile cantitative se pot exprima n urmtoarele modaliti: hiperexcitabilitate, hipoexcitabilitate i inexcitabilitate. Aceste modificri se apreciaz, innd seama de:
valorile medii normale;
rezistena electric a esuturilor (n special grosimea esutului celu
lar subcutanat) din locul de excitare;
examenul comparativ al nervului sau muchiului eterolateral dac
nu au semne de suferin clinic.
Modificrile cantitative de tipul hiper- sau hipoexcitabilitii electrice
snt mai frecvente i se ntlnesc n: interesari discrete ale neuronului motor
periferic, afeciuni ale cilor motorii cen,trale, boli musculare primitive, perturbri hormonale i metabolice.
Inexcitabilitatea electric este caracteristic leziunilor degenerative severe
ale neuronului motor periferic. Nervul degenerat nu mai rspunde la nici un
stimul (faradic sau galvanic). Muchiul al crui nerv este degenerat rmne nc
sensibil la stimulul electric lung, galvanic, dar nu mai rspunde la stimulul
scurt, faradic. Inexcitabilitatea absolut corespunde ultimului stadiu al degenerrii, cnd i fibrele musculare snt masiv distruse. n acest stadiu, nervul i
muchiul snt complet inexcitabili.
Modificrile calitative ale excitabilitii neuromusculare pot aprea sub
urmtoarele aspecte:
contracie lent (reacia Remak). Contracia lent, vermicular, este
o reacie constant care nlocuiete contracia rapid normal, n leziunile
neuronului motor periferic. Trebuie inut seama de faptul c o reacie puin
mai lent dect cea prompt normal poate aprea i n afara leziunilor
neuronului' periferic, de exmplu n boli caectizante, tulburri vasomotorii
locale sau n cazul unei temperaturi sczute din camera de examinare;
deplasarea punctului motor (reacia longitudinal). Muchii degenerai
rspund cu o contracie mai puternic n afara punctului motor, spre
tendonul de inserie. Intensitatea excitaiei necesare pentru a produce contracia muchiului relev prezena unei hiperexcitabiliti longitudinale relative.
Chiar atunci cnd excitabilitatea punctului motor este mult diminuat sau
disprut, rspunsul muscular, la excitaia poriunii tendinoase, nc se mai
poate produce o oarecare perioad de timp;
inversiunea formulei polare (reacia Erb). n funcie de gradul
leziunii, poate aprea egalizarea polar (contracie muscular de intensitate
egal la- excitarea cu polii negativ i pozitiv la curentul, de nchidere) sau
inversiunea polar (contracie mai puternic la excitarea cu polul pozitiv
dect cu cel negativ la curentul de nchidere). Pentru evitarea erorilor este
necesar s se cerceteze aceast reacie cu intensitatea de excitaie la prag, s
se verifice cu atenie punctul motor i s se fac repetate nchideri ale curen
tului de excitare, cu schimbarea alternativi a polilor. Intoxicaiile cu sruri
9 Diagnosticul neurologic

129

de potasiu pot da inversiuni polare, fr ca s existe leziuni degenerative pe


nerv;
contracia galvanotonic. Galvanotonusul este o contracie care se
prelungete i n timpul trecerii curentului galvanic, dar nceteaz o dat cu
deschiderea lui. Galvanotonusul poate aprea i n condiii fiziologice la
excitaii cu intensiti mari ce depesc dublul reobazei. Contracia galva
notonic este considerat patologic, atunci cnd se produce la excitaii cu
curent galvanic de intensiti mai mici dect dublul reobazei. Ea poate s
apar n bolile musculare primitive i n leziunile degenerative ale neuronului
motor periferic, dar n timp ce n bolile musculare primitive ea se prezint
ca o modificare izolat, n atingerile neuronului motor periferic ea se acom
paniaz i de alte modificri de excitabilitate, cum snt: contracia lent,
deplasarea punctului motor sau inversiunea formulei polare;
contracia miotonic se caracterizeaz prin faptul c durata contrac
iei musculare se prelungete i dup deschiderea circuitului, adic dup nce
tarea trecerii curentului prin muchi. Ea constituie o modalitate de contracie
caracteristic pentru iniotonie;
reacia miastenic (proba Jolly). Sub aciunea unui curent faradic
tetanizant, muchiul striat normal rspunde printr-o contracie peristent,
adic un tetanos fiziologic care se poate prelungi relativ mult, dac stimu
larea tetanizant este meninut. n miastenie tetanosul muscular nu se poate
menine dect un timp foarte scurt (13 minute), dup care diminua treptat,
pn la dispariie. Dup o oarecare perioad de repaus, contracia tetanic
poate fi reprodus, n aceleai condiii de epuizare rapid.
Unele modificri cantitative i calitative de excitabilitate electric ce
survin asociat snt caracteristice proceselor de degenerare a neuronului motor
periferic i poart denumirea de reacie electric de degenerescent (R.D.).
Dup intensitatea leziunii, se disting urmtoarele grade de alterri ale excitabilitii electrice:
1. Reacia electric de degenerescent parial, caracterizat pe nerv
prin hipoexcitabilitate faradic i galvanic, iar pe muchi prin inexcitabilitate faradic, hipoexcitabilitate galvanic, cu contracie muscular lent i,
uneori, modificarea formulei polare (egalizare).
2. Reacia de degenerescent electric total, caracterizat pe nerv prin
inexcitabilitate faradic i galvanic, iar pe muchi prin inexcitabilitate fara
dic, hipoexcitabilitate galvanic, cu contracie muscular lent, reacie lon
gitudinal i modificarea formulei polare (inversiune).
n ceea ce privete modul n care apar i evolueaz modificrile de excitabilitate electric, se pot diferenia mai multe perioade:
Perioada de debut: n primele zile dtip o leziune a neuronului
motor periferic, excitabilitatea nervului i a muchiului n segmentul sublezional este normal sau uor exagerat. Un singur semn precoce poate fi
constatat, cu condiia s excitm trunchiul nervos deasupra leziunii. Aceasta
este reacia precoce de ntrerupere (muchii rmn inactivi la stimulul aplicat
pe nerv deasupra leziunii).
Perioada de stare: ea marcheaz propriu-zis apariia i instalarea
reaciei electrice de degenerescent (R.D.). n medie trebuie s treac o peri
oad de aproximativ 3 sptmni pentru a avea o imagine bioelectric com130

pleta asupra leziunii neuronale. Ignorarea acestei durate de timp poate provoca mari erori, considernd, de exemplu, pe baza unei semiologii bioelectrice
incomplete, ca relativ sntos un nerv grav afectat. n cazul leziunilor neuronale severe, unele din semnele R.D., cum este contracia lent galvanic,
pot aprea precoce i s sugereze intensitatea acestor leziuni nainte ca R.D.
s prezinte aspectul su definitiv. Rapiditatea de instalare a semnelor reaciei de degenerescent electrice este de obicei n raport cu gravitatea leziunii.
Instalarea acut n decurs de 12 sptmni se produce n urma distrugerilor
rapide i masive ale pericarionilor (poliomielit anterioar acut) sau secionrilor complete ale nervilor. Instalarea subacut, n timp de aproximativ
3 sptmni, este caracteristic compresiunilor pe nerv sau proceselor inflamatorii de natur toxic sau infecioas ale fibrelor nervoase. Instalarea
lent, cronic, n curs de cteva luni, se ntlnete n cazul leziunilor traumatice de vecintate, care prind ulterior n cicatricea lor i nervul, sau al
afeciunilor cronice medulare, care intereseaz elementele neuronului motor
periferic (poliomielit cronic, scleroz lateral amiotrofic, siringomielie).
Evoluia reaciei de degenerescent are o deosebit importan n aprecierea
prognosticului funcional. Persistena unei RJD. totale peste 6 luni indic,
ntotdeauna, un prognostic funcional nefavorabil.
Perioada de regenerare se caracterizeaz prin ameliorarea simptomelor
electrice ale reaciei de degenerescent i are o durat variabil, n medie de
cteva luni. Primele semne de ameliorare apar nti pe nerv i apoi pe muchi.
Nervul i recapt excitabilitatea la curent galvanic. Pe muchi reobaza scade
progresiv, inversiunea polar dup ce trece prin egalizare polar ajunge la
formula normal, iar excitabilitatea maxim revine la punctul motor. Excitabilitatea faradic se restabilete mult mai trziu. Deseori, dup ce a revenit
motilitatea voluntar, mai persist o hipoexcitabilitate faradic.
Aprecierea semnificaiei clinice a reaciei electrice de degenerescent impune un deosebit discernmnt. Modul de instalare, intensitatea (R.D. total
sau parial) i evoluia ei pot oferi unele indicaii asupra gravitii leziunii
neuronului motor periferic i asupra prognosticului funcional. Reacia total
de degenerescent are, totdeauna, semnificaia unei alterri profunde structurale sau a unei ntreruperi anatomice sau funcionale a integritii neuronilor motori periferici, care particip la inervarea muchiului explorat. R.D.
parial indic afectarea unui numr mai restrns de neuroni sau ntreruperi
incomplete ale continuitii anatomice sau fiziologice a nervului respectiv.
Uneori, n cazurile cu evoluie cronic, R.D. parial poate constitui o form
de tranziie spre R.D. total, iar alteori o stare rezidual dup o R.D. total, care a evoluat favorabil. Absena unei reacii de degenerescent nu poate
infirma orice atingere neuronal periferic. ntruct stimulul electric determin
contracia global a muchiului, n cazul cnd exist leziuni neuronale foarte
restrnse care impieteaz asupra unui numr redus de fascicule musculare,
elementele sntoase fiind preponderente, contracia muchiului n ansamblu
poate lsa impresia unei contracii normale. Eventual, numai amplitudinea
contraciei n raport cu cea a muchiului omolog de pe hemicorpul opus poate
fi mai redus. In aceste situaii, numai examenul electromiografic poate fi
edificator.
131

Examenul electric clasic i-a demonstrat ndeosebi utilitatea n diagnosticul afeciunilor neuronale periferice mai ntinse, care creeaz deficite funcionale ce intereseaz, global, unul sau mai muli muchi. El are o deosebit
valoare orientativ n diagnosticul diferenial al atrofiilor musculare. Prezena unei R.D. adaug semiologiei clinice argumente suplimentare n favoarea unei leziuni neuronale periferice. In atrofiile musculare de origine miopatic primitiv sau n atrofiile musculare de inactivitate, examenul electric
nu pune n evidena R.D. Pot aprea ns modificri cantitative (hipoexcitabilitate) i, uneori, o reacie galvanotonic izolat, fr alte modificri calitative.
II. EXAMENUL CRONAXIEI

Examenul cronaxiei (cronaximetria) sau electrodiagnosticul de stimulare


cantitativ const n stabilirea timpului minim necesar trecerii unui curent galvanic cu o intensitate dubl comparativ cu cea a reobazei, capabil s determine
o excitaie la prag a esutului respectiv.
n practica curent se cerceteaz cronaxia motorie, senzitiv i senzorial.
Electrodiagnosticul neuromuscular exploreaz cronaxia motorie, pentru aprecierea strii funcionale a nervilor motori i a muchilor inervai.
Procedeul tehnic pentru examenul cronaxiei motorii a devenit, datorit
perfecionrii aparaturii, comod i rapid. Aparatele electronice moderne de
determinare a cronaxiei (cronaximetre) furnizeaz impulsuri ritmice succesive
riguros rectangulare. Un poteniometru permite stabilirea rapid a reobazei.
Cu ajutorul unui comutator se dubleaz reobaza i se reduce durata de trecere a curentului la 0,01 ms. Utiliznd apoi succesiv stimuli ntre 0,01 i 50 ms,
a cror durat poate fi manevrat i citit cu un cursor pe un cadran
gradat, apariia din nou a contraciei musculare la prag ne indic cronaxia.
Electrozii folQsii snt similari celor de la examenul electric clasic. Stimularea
se face prin metoda monopolar cu un electrod activ explorator de mic dimensiune, conectat la polul negativ al generatorului de curent galvanic. Electrodul activ trebuie riguros aplicat pe punctul motor i este necesar, pentru
evitarea erorilor, verificarea repetata a poziiei lui. Electrodul indiferent este
amplasat n aceeai modalitate ca i la examenul electric clasic. n cursul examinrii trebuie avut n vedere ca temperatura ambiant s fie confortabil,
deoarece frigul poate produce importante modificri ale cronaxiei.
Cercetrile experimentale efectuate pentru studiul cronaxiei motorii au
stabilit, ca o condiie indispensabil pentru transmiterea excitaiei de la nerv
la muchi, necesitatea existenei unui izocronism neuromuscular, adic a unei
cronaxii apropiate (valoarea uneia s nu depeasc dublul celeilalte). S-a demonstrat, de asemenea, existena a dou tipuri de cronaxie:
cronaxia de constituie care este cronaxia preparatului neuromus
cular izolat de conexiunile cu sistemul nervos central;
cronaxia de subordonare adic cronaxia nervilor i a muchilor
n condiiile conexiunii cu sistemul nervos central.
Muchii care intr sinergie n contracie ntr-o micare au aceeai cronaxie, denumit cronaxie fundamental. Fasciculele din muchii antagoniti,
132

care particip cu rol sinergie la aceste micri, au o cronaxie similar cu cea


a muchilor agoniti, denumit cronaxie de asociaie, dei au o alt situaie
topografic.
La om, pe baza cercetrilor lui G. Bourguignon, s-au stabilit 3 tipuri de
cronaxii fundamentale:
unele mici, cuprinse ntre 0,06 i 0,14 ms
altele medii, cuprinse ntre 0,16 i 0,32 ms
unele mari, situate ntre 0,40 i 0,70 ms
Repartiia acestor cronaxii la muchii corpului arat unele aspecte de sistematizare. Cronaxiile snt similare pe regiunile omologe fa de planul sagital
al corpului. Fa de planul frontal, muchii posteriori au totdeauna o cronaxie dubl n raport cu cei anteriori. Pe aceeai parte a planului frontal (anterioar sau posterioar), muchii segmentelor distale au o cronaxie dubl fa
de cei ai segmentelor proximale. n raport cu aceste criterii, dispoziia topografic a cronaxiilor motorii este urmtoarea:
' i
muchii anteriori:
0,060,14 ms
D
1 rox'imai
~ * ** ^

posteriori:
0,060,32 ms
-p.- ,
muchii anteriori: 0,160,32 ms
stal

posteriori: 0,400,70 ms
Modificrile patologice ale cronaxiei pot fi determinate de:
Leziuni ale neuronului motor periferic. Ele genereaz creteri ale cro
naxiei, care snt n raport cu intensitatea leziunilor. Exist unele corelaii cu
datele furnizate de examenul electric, dar nu n sens absolut. n reacia de
degenerescent parial pe nerv se gsete o cronaxie normal sau apropiat
de normal, ce corespunde elementelor rmase nc nealterate. Pe muchi se
gsesc cronaxii diferite: unele mici, cu contracie vie; altele mari, cu contrac
ie lent. Ele corespund gradului de alterare a fasciculelor musculare. n reac
ia de degenerescent total, cnd muchiul nu mai este excitabil prin nerv i
fibrele sale au ajuns la acelai grad de degenerare, cronaxia este unic i atin
ge valori de 1050 de ori mai mari. Dac cronaxia nu depete de 10 ori
valoarea normal, se poate aprecia existena numai a unei R.D. pariale, chiar
dac muchiul este inexcitabil prin nerv. n leziunile de natur toxic ale
neuronului motor periferic, s-a remarcat o afinitate de lezare a toxicului pentru
grupuri neuromusculare cu anumite valori cronaximetrice. Plumbul afecteaz
muchii membrelor superioare cu cronaxie mare (0,400,70 ms). Oxidul de
carbon i sulfura de carbon afecteaz ndeosebi muchii cu cronaxie mijlocie.
Accidentele toxicoalergice ale seroterapiei intereseaz mai ales cronaxiile mici
(0,060,12 ms).
Boli musculare primitive. n miopatii valorile cronaximetrice snt n
general crescute. Deseori se gsesc dou cronaxii una mic i alta mare ,
care corespund aspectului histologic, indicnd, alturi de fibre degenerate, i
fibre normale. Miotoniile dau cronaxii mult mai ridicate, care pot atinge
valori de 100 de ori mai mari fa de normal.
Tulburri umorale si endocrine. O importan mai deosebit o are,
din punct de vedere diagnostic, creterea foarte marcat a cronaxiei muchi
lor interosoi n tetanie, chiar i n intervalul* dintre crize. Fenomenul poate fi
amplificat la hiperpnee. Modificri importante ale cronaxiei determin i tul
burrile vasomotorii.
133

Dei cronaximetria poate scoate n eviden aspecte particulare din cadrul tulburrilor de excitabilitate neuromuscular pe care examenul electric
clasic nu le poate sesiza i cronaxiometrele moderne faciliteaz foarte mult
examenul, aplicaiile ei clinice snt relativ restrnse, datorit faptului c este
susceptibil, n ceea ce privete rezultatele, la erori. Alturi de valori reale pot
s se interfereze i cronaxii false", a cror eliminare solicit discernrnnt i
experien.
III. EXAMENUL ELECTROMIOGRAFIC

Examenul electromiografic (electromiografia) const n detectarea, amplificarea i nregistrarea potenialelor bioelectrice ale unitilor motorii (unitate motorie^un neuron, cu fibrele musculare inervate de acesta) care apar n
cursul contraciei musculare..
Detectarea biocurenilor musculari (potenialelor de unitate motorie) se
face cu ajutorul unor electrozi cutanai sau profunzi.
Electrozii cutanai snt similari celor utilizai n electroencefalografie. Ei
snt plasai pe tegument n dou puncte al e corpului muscular, la o distan
de civa centimetri, i culeg diferene de potenial care exprim o electromiogram global. Derivaiile de suprafa snt utilizate ndeosebi n investigarea
tulburrilor motorii de origine central.
Electrozii de profunzime au o form similar acelor folosite pentru injecii. Aceste ace-electrod snt introduse n profunzimea muchiului. Culegerile
pot fi fcute prin derivaii monopolare, bipolare sau multipolare. Culegerile
monopolare se realizeaz primr-un ac subire emailat, desizolat la vrf, care
se introduce n muchi i se conecteaz cu un electrod de suprafa. Aceste
culegeri, dei permit cercetarea unor poriuni mici de muchi, nu pot oferi o
imagine exact asupra potenialelor de unitate motorie.
Culegerile bipolare realizate cu ajutorul acelor coaxiale de tip AdrianBronck permit derivarea unei electromiograme elementare, la care poate fi
efectuat studiul parmetrilor potenialelor de unitate motorie i morfologiei
acestor poteniale. Acele coaxiale pot fi monofilare, activitatea electric derivndu-se ntre circumferina vrfului acului i vrful unui fir izolat, introdus
n interiorul lui, sau bifilare, derivaia fiind fcut ntre vrfurile a 2 fire
izolate, introduse n interiorul acului.
Culegerile multipolare snt obinute prin intermediul unor ace speciale,
care au n interior mai multe fire izolate, dintre care dou se termin la vrful acului, iar celelalte la diverse niveluri prin orificii laterale ale acului. Snt
realizate astfel condiiile tehnice ale unor derivaii ce pot fi obinute de la
diferite niveluri ale muchiului.
Amplificarea i nregistrarea biopotenialelor de aciune se obin cu ajutorul unor oscilografe catodice adaptate la studiul curenilor biologici, prevzute cu un dispozitiv de nregistrare fotografic pe film. Se prefer asocierea
unei nregistrri sonore, prin punerea n derivaie a unui difuzor. Potenialele
musculare, avnd o tonalitate variat in raport cu durata lor, pot oferi i acustic criterii de difereniere. nregistrarea fotografic pe film fiind n general
134

costisitoare, aparatele moderne de electromiografie au asociat i posibilitatea


de nscriere pe hrtie, rezervnd nscrierea pe film situaiilor ce pretind o analiz morfologic mai detaliat.
ELECTROMIOGRAMA NORMALA

In stare de repaus muscular nu se remarc nici o activitate electric, n


afar de potenialul de inserie, ce apare secundar introducerii acului-electrod
i dureaz cteva zecimi de secund.

F i g. 14. EMG n cursul gradrii contraciei musculare


voluntare normale:
A traseu simplu; B traseu intermediar srac (muchi proximal
cu uniti motorii ntinse); C traseu intermediar bogat (muchi
distal cu uniti motorii mici i numeroase); D > traseu nterferenial.

In cursul contraciei musculare voluntare se nscriu potenialele de aciune


a unitilor motorii sub form de vrfuri bifazice. n funcie de intensitatea
contraciei musculare, se pot diferenia 3 tipuri de trasee:
traseul simplu: se obine .la o contracie muscular uoar i se exprim
prin poteniale bine individualizate, care se repet cu o frecven de 412 c/s.

135

Potenialele au o durat proprie de 48 ms. Durata depinde i de felul aculuiwelectrod utilizat (bi- sau monofilar). Amplitudinea este ntre 300 i 1 000
microvoli;
traseul intermediar: apare la o contracie de intensitate moderat i
este caracterizat prin apariia a numeroase poteniale, a cror frecven face
foarte dificil recunoaterea ritmului unei singure uniti motorii. n raport cu
numrul potenialelor, se poate vorbi de traseu interimediar srac sau bogat,
fapt ce depinde i de felul unitilor motorii (mici i numeroase sau mari i
mai rare). Pe msur ce traseul este mai complex, amplitudinea lui general
devine i ea mai ridicat, datorit sumarii mai multor poteniale simultane;
traseul interferenial: survine n condiiile unei contracii puternice.
Se recomand n acest scop efectuarea unei contracii contra-rezistent. n
aceast situaie, datorit marii lor frecvene, potenialele apar fuzionate,
sub forma unui traseu sinusoidal, cu oscilaii de form mai mult sau mai
puin regulat, cu o frecven ntre 40 i 60 c/s i o amplitudine mare peste
500 microvoli, cunoscute sub denumirea de ritmul Piper.
ELECTROMIOGRAMA PATOLOGICA

Criteriile dup care se apreciaz modificrile patologice ale electromiog ramei snt:
prezena unei activiti spontane n stare de repaus muscular;
durata potenialului de inserie;
frecvena, forma, durata i amplitudinea potenialelor de unitate mo
torie n cursul gradrii progresive voluntare a contraciei musculare.
Examenul electromiografic poate furniza date semiologice foarte importante asupra strii funcionale a complexului neuromuscular i este utilizat
de numeroase specialiti medicale: neurologie, endocrinologie, oftalmologie,
otorinolaringologie, ortopedie.
n domeniul bolilor neurologice, examenul electromiografic este practicat
n: afeciuni ale neuronului motor periferic, afeciuni musculare primitive,
tulburri de transmitere neuromuscular, tulburri motorii de origine metabolic, tulburri motorii de tip deficitar i diskinetic de origine central.
ELECTROMIOGRAMA N AFECIUNILE NEURONULUI
MOTOR PERIFERIC

Leziunile neuronului motor periferic se exprim electromiografic prin urmtoarele modificri:


Prezena la muchi ul n re paus a unor poteniale spontane de fibr
muscular, denumite poteniale de fibrilaie. Ele au un aspect bifazic, o durat
scurt (1 ms), amplitudine mic (sub 50 microvoli) i o frecven sczut
(210 c/s). Apar ndeosebi n atrofiile musculare neurogene cu instalare acu
t, snt mai rar ntlnite n cele cu instalare progresiv, fiind absente n atro
fiile cronice. Potenialele de fibrilaie snt datorite unei sensibiliti mrite,
la aciuni deporarizate; a fibrelor musculare denervate, care ctig o tendin
la descrcri spontane ntr-o manier repetitiv. Ca valoare diagnostic, po136

tenialul de fibrilaie reprezint, electromiografic, ceea ce reprezint contracia


lent la examenul electric clasic. De altfel, aceste dou elemente apar aproximativ n acelai timp, ntre a 15-a i a 21-a zi de la secionarea nervului.
Prezena fibrilaiei constituie un semn mai cert pentru denervare dect contracia lent. Absena ei nu este ns un element concludent.

Fig. 15. EMG n afeciuni ale neuronului motor periferic;


A traseu intermediar de micS amplitudine i durat proprie sczut a potenialelor, la contracie muscular voluntar minim
n miopatie; B avers miotonic n miotonie; C stimulodetecie: scderea amplitudinii potenialelor de unitate motorie la stimulare repetitiv n miastenic; D activitate repetitiv spont an
de t i p dublete n spasmofilie; E activitate repetitiv de t ipnl
multiplelor n spasmofilie.

Apariia unor poteniale lente de denervare la inseria acului-electrod


sau la alte stimulri mecanice. Ele apar n salve cu frecven i amplitudine
descrescnde i persist cel mult cteva secunde. Sub aspect morfologic, se ca
racterizeaz printr-un vrf pozitiv, urmat de un potenial lent negativ de
aproximativ 100 ms.
Reducerea numrului de uniti motorii activate n cursul contraciei
voluntare maximale. Orict de mare ar fi efortul depus, cnd contracia mus
cular este posibil, nu se nregistreaz traseu interferenial. La contracie
maximal se obine numai un traseu simplu accelerat. Aceast situaie este
datorit reducerii importante a numrului de uniti motorii ce pot fi acti137

vate, datorit afectrii lor de ctre procesul lezional. Gradarea contraciei musculare nu se mai poate face prin fenomenul sumaiei spaiale (recrutare de noi
neuroni, i intervine, n mod compensator, fenomenul sumaiei temporare prin
mrirea frecvenei de descrcare a unitilor motorii neafectate.
Prezena unui numr mrit de poteniale polifazice pe traseul electromiografic n cursul gradrii contraciei musculare. n situaii normale, po
tenialele polifazice nu depesc 10% din ansamblul traseului.
Elementele principale pe baza crora se poate aprecia intensitatea leziunilor neuronale snt reducerea numrului de uniti motorii active i potenialul de fibrilaie.
Denervrile totale, cu degenerare wallerian, snt semnificate electromiografic prin apariia potenialului de fibrilaie.
Denervrile pariale snt indicate de reducerea numrului de uniti motorii ce pot fi activate, adic de apariia unui traseu simplu accelerat la contracia maximal.
Analiza morfologic a potenialelor elementare furnizeaz importante indicaii asupra localizrii procesului anatomopatologic pe segmentele neuronului motor periferic.
n atrofiile neurogene, prin lezarea segmentului spinal al neuronului motor
periferic (pericarionului), durata proprie a potenialului de aciune este mrit
n raport cu gradul atrofiei (n general, durata potenialelor, n cazul leziunilor spinale, depete 12ms). Amplitudinea medie a potenialelor este mrit
i se constat prezena unor poteniale polifazice de form variat n ansamblul traseului, determinate de sincronizarea sau suprapunerea mai multor poteniale elementare. Semnificaia unei leziuni spinale o aduce i prezena unor
poteniale de amplitudine mrit (23 mV), cu durata proprie crescut
(1520 ms), denumite oscilaii unice. n atrofiile neurogene, prin afectarea
elementelor periferice ale motoneuronului, la analiza morfologic a potenialelor elementare aspectele snt diferite. Durata proprie a potenialelor este
mai mic, amplitudinea este aproximativ normal i se remarc prezena unor
descrcri polifazice cu inciden mrit, care includ vrfuri scurte grupate,
uneori uor croetate. Potenialele polifazice se repet n cursul traseului cu
aceeai morfologie, ceea ce atest c este vorba de un veritabil potenial polifazic, spre deosebire de cele remarcate la leziunile pericarionului, care nu par
a fi veritabile, ntruct ar rezulta din suprapunerea mai multor poteniale elementare.
Examenul electromiografic repetat poate oferi posibilitatea surprinderii
precoce a semnelor de reinervare, ce apar sub forma unor poteniale polifazice
cu voltaj ridicat. Ele snt datorite apariiei de ramuri axonale colaterale, care
particip la reinervarea i a unitilor motorii vecine denervate, ceea ce are
ca urmare formarea unor uniti motorii hipertrofiate.
ELECTROMIOGRAMA N BOLILE MUSCULARE

n bolile musculare primitive de origine degenerativ (miopatii, miotonii),


traseul EMG prezint cteva caractere electromiografice specifice:
traseul are o amplitudine redus, iar durata proprie a potenialelor
este foarte scurt. Durata scurt i amplitudinea sczut a potenialelor se
138

datoreaz diminurii numrului de elemente contractile din cadrul fiecrei


uniti motorii;
- la gradarea contraciei musculare, orict de mic ar fi efortul solicitat, el
se exprim electromiografic printr-un traseu intermediar sau chiar interfe-

Fig. 16. EMG n boli musculare primitive, de transmitere


neuromuscularu i de origine metabolic:
A traseu Ia contracie maximal cu nr. redus de uniti motorii
activate; B poteniale polifazice de reinervare; C poteniale,
supravoltate cu durat proprie crescut, oscilaii unice; D poteniale lente de reinervare; E poteniale de fibrilaie.

renial, datorit faptului c o activitate, ct de mic, nu se poate nfptu i


dect printr-o recrutare spaial a numeroase uniti motorii;
apariia de salve sau averse miotonice spontane sau provocate la percuie. Fenomenul, prin frecvena i constana lui, este semnificativ pentru
miotonie. Averse miotonice cu caracter izolat, inconstant, pot surveni i n
miopatie.
Bolile musculare de origine inflamatorie, cum snt dermatomiozitele sau
polimiozitele, prezint un traseu EMG similar, ca aspect general, celui din
139

miopatii. Aspectele ce pot contribui la difereniere snt: posibilitatea de a obine, n cursul gradrii progresive a contraciei musculare, un traseu caracteristic mai uor ca n miopatic, traseul interferenial aparnd rapid la contracii musculare lejere, i prezena unor frecvente poteniale polifazice. ntr-un
numr mare de cazuri s-a citat prezena unor poteniale de fibrilaie n
repaus.

ELECTROMIOGRAMA N TULBURRILE DE TRANSMITERE


NEUROMUSCULAR

Afeciunea neurologic care domin acest grup este miastenia. Elementul


electromioigrafic care semnific existena unei miastenii este deprimarea traseului la oboseal muscular. Fenomenul poart denumirea de reacie miastenic i este caracterizat prin diminuarea progresiv a amplitudinii i frecvenei potenialelor, dup executarea repetat a unor contracii musculare maximale contra-rezistent. n condiiile existenei unui neurostimulator, reacia
miastenic poate fi evideniat, de obicei, dup un numr de 1015 stimulri
supramaximale ale nervului motor. La stimularea tetanizant se remarc,
uneori, apariia unei faze de potenare posttetanic, care ncepe la mai puin
de o secunda de la ntreruperea tetanizrii i poate dura circa 10 secunde. n
aceast faz, un oc unic poate s determine un potenial a crui amplitudine
este mai mare dect cea determinat de un oc similar, aplicat la nceputul instituirii tetanosului. Fenomenul mai constant este ns epuizarea posttetanic.
care apare ceva mai trau i are o durat mai lung.
ELECTROMIOGRAMA N TULBURRILE NEUROLOGICE
DE ORIGINE METABOLIC

n acest grup se ncadreaz paraliziile de origine diskaliemic i manifestrile motorii ale tetaniei.
Paraliziile prin hiperkaliemie din maladia Gamstorp (adinamia episodic
ereditar) sau cele prin hipokaliemie din boala Westpihal (paralizia periodic
familial) nu au manifestri electromiografice caracteristice.
Expresia EMG a tetaniei este ns din cele mai caracteristice. Descrcrile
repetitive de tipul dubletelor sau al multipletelor constituie aspectul electromiografic care poate sugera prezena tetaniei. n tetania manifest, n afara crizelor, se constat apariia spontan a descrcrilor repetitive, adic a unor
descrcri grupate de 2 sau mai multe poteniale, la intervale de 515 ms.
Ele pot fi puse n eviden i n tetania latent, cu ajutorul unor probe de
activare: proba garoului (ischemie prin aplicarea unui garou pe bra, timp de
10 minute) sau a hiperpneei (hiperpnee voluntar timp de 5 minute). Potenialele snt derivate din muchiul I interosos dorsal cu ajutorul unui ac-electrod.
140

ELECTROMIOGRAMA N BOLILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

n ultima 10 ani s-a elaborat o semiologie electromiografic i pentru


tulburrile motorii de origine central. Valoarea practic a acestei semiologii
bioelectrice, care reflect la nivelul muscular tulburri motorii de origine central, const, pe de o parte, n furnizarea unei imagini grafice obiective a
acestor tulburri, iar pe de alt parte, n posibilitatea de a diferenia, selectiv,
tulburrile paralitice, distonice i diskinetice, ce se grupeaz n diferite sindroame.
n unele situaii datele EMG pot depi nu numai n selectivitate, ci i
n preciziune elementele semiotice ale examenului clinic. Domeniul n care
aplicativitatea practic a examenului EMG este ns mai larg l constituie
diskineziile, n general, i miocloniile i tremurturile, n special. nregistrrile poligrafice, nscrierea simultan a EMG, actogramiei i EEG pot aduce
date importante pentru stabilirea originii fenomenului diskinetic.
Perfecionarea procedeelor tehnice de detectare a curenilor musculari a
permis, n ultimii ani, electromiografiei s-i lrgeasc sfera de aplicativitate.
Depind domeniul muchilor scheletici, examenul electromiografic s-a extins
la muchii globilor oculari, muchii faringelui, laringelui, esofagului, la sfincterele vezical i arial, la musculatura colonului sigmoid. n acest fel, EMG a
devenit o metod de investigaie solicitat de numeroase specialiti: medicin
intern, endocrinologie, oftalmologie, ORL, ortopedie, urologie.
IV. STIMULODETECIA

Stimulodetecia a deschis noi perspective n cadrul investigaiilor electrof iziologice ale nervului periferic. Prin cercetrile ce s-au efectuat pn n
prezent, ea a scos n eviden noi elemente de evaluare obiectiv a excitabilitii musculare, ntre care viteza de conducere, care a adus o contribuie
mai deosebit n interpretarea leziunilor sistemului nervos periferic.
De la punerea la punct a tehni cii de msurarea vitezei de conducere,
de Hodes, n 1948, aceast metod a devenit, datorit importanei datelor
pe care le ofer, o prob tot att de curent n unele servicii' specializate,
ca i msurarea cronaxiei. Dintre diferitele fibre pe care le conine nervul
periferic, fibrele alfa-moiorii se preteaz cel mai bine la msurarea vitezei
de conducere, datorit uurinei observrii rspunsului motor produs de stimulare. Principiul metodei este simplu : se alege, n teritoriul unui nerv pe
care voim s-1 studiem, un muchi suficient de distal, pentru ca trunchiul
nervului s fie accesibil stimulrii n cel puin dou puncte. Cunoscnd
distana care separ punctele stimulate, se msoar diferena latenelor. Viteza
de conducere este proporional cu diferena timpului de laten, msurat
pentru fiecare punct de stimulare. La omul normal, viteza de conducere n
fibrele motorii este n medie de 5060 ms, fiind ceva mai mare pentru
nervii membrelor superioare dect pentru cei ai membrelor inferioare.
Forma potenialului evocat este n mod obinuit bi- sau trifazic, deoarece,
n mod normal, toate fibrele motorii au aceeai vitez de conducere. Dac
unele fibre snt lezate n grade diferite de procese inflamatorii, infecioase,
141

toxice sau traumatice, potenialul devine, datorit vitezei de conducere neoinogene, cu att mai evident polifazic, cu ct distana de stimulare este mai
mare. O deosebit aplicativitate practic o are examenul vitezei de conducere
n diagnosticul polinevritelor i al sindromului de canal carpian.

Fig. 17. Schema de stimulare i culegere pentru- cercetarea vitezei de conducere a fibrelor motorii ale nervilor median fi cubital (dup Vasilescu C. Stud.
Cercet. Neurol, 13> 6:448, 1968):
5 clcctrostimulator; A sistemul de amplificare i nregistrare: a, c punctele proximalc de stimulare pentru nervii median i cubital; b, d punctele distale de stimulare pentru nervii median t cubital; a', b' potenialele nregistrate cu latene diferite.

n polinevrite, elementul esenial l constituie alungirea latenelor distale.


n cursul regresiunii procesului inflamator se pot urmri pe etape, cu mai
mult obiectivitate dup evoluia latenelor distale, semnele de ameliorare.
Latenele distale diminua progresiv, iar viteza de conducere se accelereaz.
Normalizarea clinic nu corespunde, n mod obinuit, cu dispariia anomaliilor
vitezei de conducere, ele persistnd nc o perioad relativ lung dup vindecarea clinic. Acest fapt are o important semnificaie n aprecierea duratei
tratamentului i n aprecierea capacitii de efort fizic a bolnavilor cu polinevrite clinic vindecate.
n sindromul carpian, de asemenea, viteza de conducere aduce elemente
importante de diagnostic i permite aprecierea mai fidel a evoluiei postoperatorii a regenerrii fibrelor nervoase.
Stimulodetecia a permis elaborarea i a altor tehnici de explorare neuromuscular, cum este cercetarea urmtoarelor elemente :
capacitatea de acomodare a fibrei nervoase (prin stimulare cu cureni
progrcsiv-liniari) ;
transmisia neuromuscular i indicele de fatigabilitate muscular (prin
stimulare cu ocuri scurte, repetate n cadene variabile) ;
142

excitabilitatea proprie a fibrei musculare denervate (prin stimulare cu


cureni rectangulari de lung durat) ;
arcul reflex (prin stimulare subliminar) care permite excitarea fibrei
aferente, eliminndu-se astfel fusul muscular, aspect cunoscut sub denumirea
de reflexul Hoffmann ;
fusul muscular i sistemul gamma (prin studiul comparativ al reflexu
lui Hoffmann i al reflexului la stimularea mecanic a tendonului).
Dei nu au depit nc stadiul unor metode de cercetare de laborator,
datele furnizate de aceste explorri au adus contribuii importante n elucidarea proceselor patologice din bolile neuromusculare.
Dei depit, n ceea ce privete preciziunea i fineea datelor furnizate
de celelalte metode, examenul electric clasic a rmas totui, datorit simplitii i uurinei nsuirii tehnicii de explorare, metoda cu cea mai larg
aplicare practic clinic. Chiar i n cazul existenei altor posibiliti mai
perfecionate de explorare, este util ca prima investigaie s o constituie
examenul electric clasic ce poate furniza date orientative globale, care, n
unele cazuri, pot fi suficiente pentru confirmarea diagnosticului clinic1. n
condiiile unui laborator dotat cu aparatura necesar se poate alege, n funcie
de forma clinic a bolii, tehnica de investigaie cea mai adecvat care poate
oferi relaiile cele mai precise pentru interpretarea semiologiei clinice i
orientarea atitudinii terapeutice2-3.

1
I o r d n e s c u C. Elcctrodiagnostic. In: Fizioterapie (sub red. Siurza M., Bhceanu G.), voi. I, Ed. medical, Bucureti, 1957, p. 169.
2
I s c h F. Electromyographic, Ed. G. Doin et Cic, Paris, 1963.
11
C a l c i a n u G S t o i c a I. Electroencefalografie i clectromiografic, 5id. medical, Bucureti, 1963.

Investigaii electroflziologice cerebrale


Progresele evidente realizate n ultimii ani n perfecionarea tehnicilor
electrofiziologice au permis individualizarea mai multor metode de explorare
ce se folosesc n prezent, n mod curent, n domeniul patologiei sistemului
nervos central.
I. ELECTROENCEFALOGRAFIA

Electroencefalograma (EEG) reprezint metoda care permite nregistrarea


activitii bioelectrice cerebrale. Ea presupune detectarea, amplificarea i nscrierea grafic a diferenelor de potenial furnizate de creier cu ajutorul unor
electrozi amplasai pe scalp, care snt conectai la aparate electronice speciale
(electroencef alograf e).
Iniiat de H. Berger n 1929, EEG s-a impus ntr-o scurt perioad
de timp ca o metod eficient de explorare a activitii cerebrale, fiind n
prezent utilizat n mod sistematic, n special n neurologie, neurochirurgie i
psihiatrie. La noi n ar, Marinescu, Sager, Kreindler i Ionescu-Siseti au
aplicat, printre primii n lume, aceast tehnic n studiul afeciunilor sistemului
nervos central.
Activitatea electric spontan a creierului nregistrat EEG constituie una
din laturile diverselor fenomene biologice ce se petrec n acest organ, fr
a putea ns da relaii de specificitate privind natura proceselor sau identificarea precis a structurilor generatoare ale acestor fenomene. EEG reflect
ns starea de funcionalitate sau gradul de alterare parial sau global a
cncctalului i, prin aceasta, ofer date importante n diagnosticul neurologic.
144

ELECTROGEN E2A

EEG reprezint rezultanta final a unor fenomene complexe, din car e


merit de reinut dou categorii de procese : sumarea i modularea multitudinii potenialelor emise de populaia neuronilor corticali, la care se adaug
modificrile pe care le sufer fenomenele electrice detectate n procesul de
transmitere de la scoar la electrodul de pe scalp.
Sursa elementar a manifestrilor electrice cerebrale o constituie activitatea celulelor corticale i, n primul rnd, a celor piramidale ; rolul principal
al acestor neuroni este determinat de aezarea lor simetric paralel i bogia
terminaiilor dendritice apicale care permite transformarea fiecrui neuron
ntr-un adevrat dipol", cu difer ene de potenial ntre vi'rful de ndritelor
i baza pericarionului (O. Creutzfeldt1).
Celelalte categorii de celule din scoar exercit n special o influen
asupra excitabilitii celulelor piramidale, avnd astfel un rol important, ns
indirect n geneza EEG. n prezent este unanim acceptat ideea c undele
EEG apar ca o rezultant a potenialelor dendritice neuronale (poteniale
lente, locale, ce se propag cu decrement)2. Ele snt supuse unor fenomene
complexe de dispersie spaial i au ca expresie final grafoelementele caracterisnice EEG undele sinusoidale , cu o durat de cea. 100 ms i o
amplitudine de 50 80 \iV.
Condiiile fizice de nregistrare a potenialelor corticale determin unele
distorsionri ale fenomenelor electrice detectate, datorit distanei diferite i
mediilor eterogene ce se interpun ntre electrod i scoar. Ele influeneaz,
n special, forma i amplitudinea undelor nregistrate. Din aceste motive EEG
nu poate furniza o informaie exact asupra activitii bioelectrice corticale;
elementul cel mai puin influenat de aceste distorsionri este ritmul sau
frecvena undelor, care constituie astfel expresia cea mai fidel a dinamicii
activitii cerebrale.
Problema major a EEG este legat de originea periodicitii spontane
att de regulate a undelor cerebrale. Dou teorii par s aib un suport faptic
convingtor n aceast problem ; mecanismele incriminate de aceste teorii
pot coexista, influenndu-se reciproc.
Prima teorie (Bremer) consider aceast periodicitate legat de activitatea autoritmic a neuronilor corticali ; ea este realizat de ciclul de recuperare a excitabilitii celulare, fiind influenat de nivelul glicemiei, oxigenului,
de diveri hormoni etc.
A doua teorie atribuie caracterul ritmic unor aferente extraneuronale,
permanente, realizate n principal prin urmtoarele mecanisme :
antrenamentul ritmic al neuronilor corticali de formaiuni subcorticale speciale pace-maker3;
funcionarea circuitelor reverberante, care realizeaz un veritabil
bombardament de influxuri recurente originare din acelai sistem neuronal ;
l'roblcmcs de basc cn liKG. Absson ct Cie. Paris, 1963, p. 3361. Symposium ou I5endrytes, /./:(/' C/z. Neurophysiol., suppl. IC, 1958.
Mu i u z z i C i . -- ELXi Clin. Ncurupkysiol., 16, 1, 2 17, 1961.
10 Diagnosticai neurologic

influena cmpurilor electrice determinate de celulele n stare de excitaie asupra neuronilor nvecinai, n absena unor conexiuni anatomice
(influena efaptic).
Variaiile topografice n organizarea traseului EEG snt dependente de
particularitile arhitectonice ale scoarei, n care un rol important este
atribuit densitii neuronilor piramidali i orientrii lor n funcie de curbura
realizat de circumvoluiile cerebrale.
TEHNICA DE NREGISTRARE

Electrozii. nregistrarea se realizeaz prin aplicarea pe scalp a unor electrozi impolarizabili din argint, care snt meninui printr-o casc elastic
sau snt lipii cu colodiu. Transmiterea scalp-electrod se face prin intermediul
unui tampon nmuiat n ap srat. Prin electrozii obinuii de scalp nu
se poate decela activitatea electric a regiunilor bazale cerebrale. Aceasta
se realizeaz prin folosirea unor electrozi speciali: faringieni, a cror parte
conductoare se insereaz n periostul corpului sfenoidal, fiind introdus prin
nas, i timpanici, care se introduc prin meatul auditiv, pn la contactul cu
timpanul. Utilizarea acestor electrozi permite culegerea activitii bioelectrice
proprii regiunilor temporale profunde.
Montajul: curentul folosit este cel bipolar, care d posibilitatea culegerii
potenialelor electrice ntre dou puncte de pe scalp. Derivaiile pot fi longitudinale sau transversale. n montajele bipolare electrozii snt plasai simetric
pe ambele jumti de craniu echidistant, aproximativ la 46 cm. Numrul
i dispoziia acestora variaz n funcie de dimensiunile craniului i scopul
urmrit de nregistrare (fig. 18).
Activitatea proprie locului de amplasare a fiecrui electrod poate fi apreciat
n montaje monopolare, n care diferenele de potenial snt nregistrate n
raport cu un electrod comun inactiv luat ca referin. Electrozii de referin
pot fi situai pe brbie, mastoid sau lobul urechii.
Biocurenii cerebrali captai prin electrozi se transmit, prin fire, la
amplificatori. Fiecare amplificator permite nregistrarea unei singure derivaii,
adic biocurenii culei de doi electrozi. Acetia amplific diferenele de
potenial sczute (cea. 50 jxV) caracteristice activitii cerebrale pn la un
nivel susceptibil de a transforma variaia de curent n fenomen mecanic.
Amplificarea obinuit este de 50 fi. V, care traduce o deflexiune de 5 mm.
Sistemul de nregistrare transform variaiile de curent n fenomene
mecanice, care deplaseaz angular o peni fixat pe o ax mobil. nscrierea
se face, n mod curent, cu penie cu cerneal pe o hrtie care este derulat
de tracionarea mecanic a aparatului, cu o vitez reglabil (viteza utilizat
n nregistrrile obinuite este de 1,5 cm/sec).
Folosind constante de timp de 1/10, 3/10, i 7/10 sec. se suprim sau
se atenueaz artefactele manifestate prin unde lente, provocate de micrile
capului sau de transpiraie. Filtrele atenueaz amplitudinea elementelor rapide,
determinnd anularea artefactelor electromiografice.
Instalarea aparaturii comport anumite condiii necesare pentru evitarea
paraziilor exteriori, dai de instalaiile electrice. Izolarea la pmnt a aparaturii metalice din ncpere i a patului metalic este absolut necesara.
146

Artefactele electrice sau mecanice care pot parazita traseele EEG au


origine electromiografic, electrocardiografic, micri oculare, tremurturi ale
capului, micri ale corpului, transpiraii, respiraie, puls.

8
Fig. 18. A amplasarea electrozilor pe scalp:
F Frontal; C central; P parietal; Ta temporal anterior;
Tm temporal mediu; Tp temporal posterior; O occipital;
B montajul electrozilor n culegeri bipolare: a
derivaii longitudinale; b derivaii transversale.

DESCRIEREA EEG NORMALE

Descrierea general a unui traseu trebuie s in seama de faptul c


elementele electrografice, expresie a ritmurilor cerebrale, nu se succed n
timp cu regularitate; n plus, este cunoscut faptul c, la acelai individ,
organizarea traseului variaz foarte mult n funcie de starea de atenie,
de percepiile senzitivo-senzoriale sau viscerale. Vrsta subiectului i terapeutica medicamentoas aplicat determin variaii mari de traseu.
147

interpretarea unui traseu se face prin aprecierea unor parametri privind


amplitudinea, frecvena, forma, distribuia topografic a undelor i simetria
interemisferic.
1. Amplitudinea undelor este exprimat prin voltajul lor calculat n
fxV i care este apreciat n comparaie cu etalonajul (care este nscris printr-un
semnal-deflexiune, de o parte i de alta a liniei izoelectrice). Amplitudinea
elementelor variaz ntre 10 i 500 1 000 (x V. De obicei, elementele se
amplific paralel cu diminuarea frecvenelor.
2. Frecvena undelor este apreciat dup numrul elementelor n interval
de 1 secund. Periodicitatea cu care survine unul i acelai element grafic
pe unitatea de timp definete ritmul. Spre deosebire de elementele fiziologice,
cele patologice au o periodicitate foarte neregulat i survin, de obicei,
asimetric.
3. Forma undelor poate fi monofazic ascendent (negativ) sau
descendent (pozitiv) bifazic sau polifazic. Undele normale snt, n
general, de form bifazic, pe cnd elementele patologice snt, de cele mai
multe ori, polifazice i adesea polimorfe (cu contur neregulat).
4. Descrierea distribuiei topografice trebuie s aib n vedere aspectul
unilateral, bilateral sau eventuala generalizare a undelor; o atenie deosebit
trebuie acordat localizrii pe un teritoriu restrns a grafoelementelor (fron
tal, temporal, parietal etc).
Activitatea electric a adultului normal n stare de veghe

S-au descris i s-au definit 3 unde normale : alfa, beta, theta i o und
patologic, n stare de veghe, dar normal pentru anumite faze de somn
unda delta.
Ritmul alfa se caracterizeaz printr-o frecven de 812 c/s, amplitudine medie de 2050 fiV i o topografie parietooccipital. Asimetriile reale
ntre cele dou emisfere trebuie considerate patologice. Ritmul alfa se nscrie
continuu sau modulat n fusuri i numai la subiectul cu ochii nchii. Durata
proprie a undelor alfa este de 80120 ms, iar dup frecvena lor s-a
descris un ritm alfa rapid (1112 c/s) i un ritm alfa lent (89 c/s).
Cantitatea i continuitatea undelor alfa, ca i numrul lor pe unitatea de
timp snt foarte variabile de la un caz la altul (ntre 2 i 9O/o din totalul
undelor) i destul de constante la acelai caz.
Deschiderea ochilor, activitatea mintal sau atenia produc aplatizarea
sau oprirea total a ritmului alfa. Este vorba de reacia de oprire" Berger,
care se in staleaz dup o perioad de laten ce difer n raport cu felul
i intensitatea ritmului aplicat. Diveri autori au izolat, n funcie de rspunsul la aceast reacie, urmtoarele tipuri de unde alfa : tipul P (permanent),
care se blocheaz incomplet la deschiderea ochilor, cu aspect regulat, este
abundent ; tipul R (reactiv), n care ritmul alfa este amplu i este blocat ;
tipul M (minimum), de amplitudine mic, inconstant, n bufee scurte i rare.
Stimularea luminoas intermitent nu d rezultate constante la toi indivizii, ntlnindu-se cazuri cu antrenare complet, parial sau cazuri n care
ritmul cerebral i pstreaz autonomia. Excitaiile auditive scurte produc,
148

aproape constant, oprirea ritmului alfa dup un timp de laten mai scurt
dect pentru stimularea luminoas intermitent. n unele cazuri apar pe vertex
vrfuri ne gative evocate de zg omot, ca un efect al reaciei de surpriz.
Timpul de adaptare este mai rapid la stimularea acustic continu dect la
cea intermitent.

F i g. 19, Aspecte EEG normale i patologice:


1 t ras eu d e volt a j me diu format din unde alfa g rupate n fusuri "; 2 traseu subvolt at format ma i
ales din unde beta; 3 traseu de voltaj mediu format din unde theta; 4 traseu de voltaj mediu cu
frecvene rapide peste 14 Hz; 5 traseu de voltaj crescut (6070 V) format din unde theta i delta polimorfe; 6 tr aseu supravoltat cu bufeuri de unde delta monomorfe; 7 tras eu de voltaj mediu cu frecvente
vrfuri mono- i bifazice; 8 traseu de petit mal" tipic, format din complexe vrf-und, cu frecven de
3 c/s; 9 traseu supravoltat (100 |jt V) cu frecvente vrfuri t complexe vrf-und degradate; 10 traseu
supravoltat (150200 M- V) format din vrfuri, vrfuri lente, unde delta supravoltate; 11 traseu supravoltat
cu un paroxism de unde sinusoidale; J2 traseu cu anomalii de tip poli vrf-und; 13 traseu supravoltat
(1002C- M-V) format din unde lente polimorfe.

n privina genezei ritmului alfa, s-a considerat iniial c este produs de


activitatea ntregii scoare (Berger), apoi s-a argumentat originea lui n activitatea bioelectric sincron a cortexului vizual n repaus (Adrian, Matthews),
iar ulterior, datorit marii asemnri de frecven, sincronie, modulare a
acestui ritm cu activitatea nscris la nivelul captului oral al formaiei
reticulate din diencefal, ritmul alfa a fost considerat ca fiind produs de un
pace-maker i proiectat de aferente nespecifice pe cortex.

149

Ritmul beta se caracterizeaz printr-o frecven de 1430 Hz i o amplitudine de 520 J. V parametri ce prezint o accentuat variabilitate.
Greutzfeldt, Calvet i Saherrer definesc undele beta ca o activitate rapid
i puin ampl de trezire ce se nscrie, predominant, n regiunea rolandic
bilateral, cnd subiectul este treaz i atent. Ritmul beta este blocat asinergic de
o activitate motorie voluntar sau de reprezentarea mental a micrii.
S-au descris i alte ritmuri rapide cu frecvene asemntoare n regiunea
precentral la subieci ateni, care in ochii deschii sau, dimpotriv, la cei
care rmn indifereni la solicitri senzoriale. De asemenea, se poate considera ca o varietate de ritm theta grafoelementele nregistrate, cteodat, n
regiunea rolandic cu o frecven de 816 Hz, denumite ritm y-, care, de
asemenea, este blocat de incitaii voluntare motorii.
Ritmul theta se nscrie sub form de unde cu frecven de 47 c/s, cu
amplitudine ntre 30 i 70 [xV. La subiecii aduli normali se nregistreaz, sub
form de unde izolate, n proporie de 510<>/0, repartizate difuz, cu oarecare
predominan la nivelul lobilor temporali. Incidena undelor theta crete progresiv pe msura instalrii fazelor de somn profund. Aceast constatare, ca i
observaia c ritmul theta apare cu inciden crescut pe traseele EEG nregistrate n cursul diverselor intoxicaii care afecteaz neocortexul au determinat
ipoteza c ritmul theta este produs de regiunile subcorticale.
Activitatea EEG normal la copil i la btrn

Spre deosebire de traseele normale ale adultului, a cror descripie o


putem ncadra ntr-un model, traseele EEG ale copilului, pe parcursul dezvoltrii sale, prezint o mare variabilitate. Dreyfus, Brisac i Blanc (1956) au
artat prezena unor biocureni la prematuri ncepnd din luna a V-a de gestaie, care se nscriu sub forma de unde ample de 300400 (J-V, formai din
activitatea de tip delta, cu frecvena de 0,5 c/s i pauze electrice. Nou-nscutul
la termen are o activitate electric lent, continu, fr ritmicitate, neregulat,
puin diversificat i de mic amplitudine (7080 [xV). Pe traseul de fond
se nscrie sporadic o activitate mai rapid, de amplitudine mai mic. Traseul
este lipsit de reactivitate, prezint o oarecare asimetrie interemisferic i nu
se modific n cursul somnului. Pe msur ce copilul crete, oscilaiile ncep
s creasc n amplitudine i, dup o lun i jumtate, ncep s apar i activiti theta. Pn n luna a 5-a, electrogeneza apare ns discontinu, meninnd
asimetria interemisferic i nu apare nici o tendin la ritmicitate, grafoelementele nregistrndu-jse asinergic pe cele dou emisfere.
n luna a 8-a se evideniaz o difereniere a activitii electrice, n funcie
de starea de veghe i de somn; de asemenea, apare o sinergie interemisferic,
iar nscrierea grafic devine continu i reactiv la stimuli senzoriali1. Progresiv, frecvenele lente snt nlocuite de frecvene din banda theta, la nceput la
nivelul regiunii occipitale, apoi n regiunile frontale. n jurul vrstei de 4 ani
se poate ntlni i ritmul alfa lent (89 c/s) labil. Spre 14 ani, traseul EEG ia
1
C h u r c h i l l J . A . , G r i s e l l J ., Da na Da r nley J . E EG C l i n . -N e u r o p h y s i o l,
21, 131139, 1966.

150

aproximativ aspectul celui ntlnit la adult, ns prezint o reactivitate crescut la hiperpnee. Aceasta este caracterizat prin apariia de descrcri de
unde ample, sincrone, simetrice, lente, care dispar ns dup un minut de la
sfritul hiperpneei, cnd traseul i reia aspectul iniial.
Traseele EEG ale oamenilor n vrst prezint, de asemenea, unele particulariti, pe care Obrist i Busse (1965) le-au sistematizat n patru tipuri:
traseu cu ritmuri lente, traseu cu activitate rapid, traseu cu modificri lente
difuze sau focale.
Studiul activitii electrice corticale la persoane care au trecut de 60 de
ani arat o activitate bioelectric lent, cu unde de 89 c/s i chiar de 78
c/s. n general, s-a gsit ncetinirea ritmului alfa, diminuarea amplitudinii traseelor i creterea frecvenelor theta. Cercetrile lui Sager i colab. au artat,
studiind EEG la 98 de persoane trecute de vrsta de 60 de ani, o ncetinire a
ritmului dominant alfa, sincronizarea descrcrilor de unde electrice. Dup
aceti autori este vorba de o scdere funcional global n activitatea scoarei
cerebrale, chiar cnd nu exist tulburri circulatorii nsemnate (modificrile
observate erau accentuate de hiperpnee i Luminai). La alte persoane, tot peste
60 de ani, pot aprea pe EEG unde rapide, vrfuri izolate, o amplitudine sczut a ritmului dominant, o modulare slab a undelor cerebrale.
Activitatea EEG n somn la adult

nregistrarea electrogenezei n somn a dat posibilitatea studierii mecanismelor care regleaz nivelul de vigilen (echilibrul strii de veghe i somn),
necesar nelegerii diferitelor stri de com, iar pe de alt parte a evideniat
unele anomalii electrice care nu apar n stare de veghe'. Majoritatea lucrrilor
apreciaz stadiile de somn dup clasificarea dat de Dement i Kleitman1:
stadiul O reprezint perioada de traseu de veghe, care se nscrie nain
te de prima adormire i de trezirea definitiv, ca i n scurtele perioade de
trezire din timpul nopii;
stadiul I care corespunde adormirii i este caracterizat prin dispariia
progresiv a ritmului alfa, cu aplatizarea traseului i apariia de frecvene din
banda theta;
stadiul II sau stadiul de somn confirmat este cel mai stabil. Ritmul
de fond este comparabil stadiului I, bogat n elemente theta mai ample, repar
tizate difuz. Caracteristic este apariia periodic a unor grafoelemente par
ticulare ce se suprapun ritmului de baz fusurile de somn i complexele K.
Fusurile de somn snt elemente cu frecven de 1520 c/s, care survin n
scurte bufee de 0,22 secunde. Complexul K este un grafoelement polifazic
nscris la nivelul vertexului, a crui und principal este o mare oscilaie lent
n sens negativ i a crui ramur descendent prezint, de obicei, fusuri rapide;
este uor de reprodus la stimularea senzorial. Complexe K spontane apar
foarte adesea, mai ales pe unele trasee, provocate, probabil, de stimuli exterosau interoceptivi minimi;
stadiile III i IV de somn profund snt caracterizate prin creterea
voltajului traseului EEG i creterea numrului i amplitudinii undelor lente.
EEG Clin. Neurophyslol, 9, 637690, 1957.

151

Complexul K dispare, dar se mai pot nscrie fusuri de unde rapide. Activitatea
neuronal se sincronizeaz din ce n ce mai mult paralel cu scderea micrilor
spontane. Intensitatea stimulrii aferentelor (auditive, somestezice) trebuie s
fie din ce n ce mai mare pentru a produce trezirea. Trecerea de la stadiul I
la stadiul IV se face, de obicei, n cteva zeci de minute;
stadiul de somn paradoxal sau stadiul V a fost descris amnunit i
individualizat de Jouvet1 ca o perioada de somn rapid", care survine, n
general, dup fiecare etap de aprofundare a somnului i este caracterizat
prin apariia unui traseu EEG de voltaj sczut i prin nregistrarea de micri
oculare rapide. Adesea, la trezire, imediat dup o perioad de somn rapid,
subiectul povestete o stare de vis. Perioada de somn rapid se ntlnete, mai
ales, n a doua parte a nopii i reprezint aproximativ 20/0 din durata to
tal a somnului. Proporia acestui stadiu este mai crescut n primii ani de
via. Experimental, prin seciuni la diferite niveluri ale trunchiului cerebral,
s-a demonstrat c formaiunile responsabile de producerea somnului rapid se
situeaz la nivelul punii. mpiedicnd aceast faz, prin trezirea repetat n
momentul apariiei sale, s-a constatat c timpul de recuperare a somnului n
nopile urmtoare crete. Datorit acestui fapt s-a emis ipoteza c n aceast
faz s-ar elimina anumii metabolii acumulai n creier, ca urmare a interven
iei periodice a mecanismelor de cerebrostazie".
Demen t i Kleitman au descris o evoluie ciclic a somnului, n sensul
c n timpul unei nopi de 8 ore se nscriu, la subieci normali, ntre 4 i 6
cicli, adic perioade de somn cu unde lente-, care snt nsoite, aproape ntotdeauna, de somn rapid. Aceste perioade snt separate de scurte etape de trezire electric sau chiar de perioade de trezire contient. Mai mult de juma-'
tate din durata somnului este reprezentat de stadiul II, urmeaz apoi, cantitativ, stadiul I i apoi stadiile III i IV, care la unii indivizi pot lipsi.
Traseul EEG n somn la copil

Este necesar a fi cunoscut organizarea i aspectul somnului la copil, deoarece, frecvent, nregistrrile EEG nu snt posibile (datorit artefactelor de micare din starea de veghe i lipsei de cooperare) dect dup inducerea somnului
medicamentos. Cel mai adesea se administreaz cloralhidrat per os.
Studii efectuate de Gabersek i Scherrer 2 pe grupe de vrst ntre 5 i
14 ani arat c EEG n timpul somnului la copil este comparabil cu cea din
somnul adultului. n cursul nopii se nscriu ntre 5 i 6 cicli pe somn i se
regsesc diversele stadii descrise de Dement i Kleitman, cu unele caracteristici:
astfel numrul de cicli scade progresiv cu vrsta i cu instalarea rit
mului nictemeral;
n ceea ce privete organizarea somnului, unele deosebiri caracteri
zeaz stadiul I, care la copil trebuie submprit n trei substadii: Ia, Ib, Ic.
Stadiile la i \b se pot diferenia conform clasificrii lui Loomis. Stadiul Ic,
1

1963.

152

Colloques internationaux du Centre naional de la recherche scientifique. Lyon, sept.,

2 Rev. Neuropsychiat. injant., 14:23, 121 137, 1966.

individualizat de Gabersek i Scherrer, este particular la copil i are asemnri cu traseul copilului patologic. Se nscrie sub forma unui traseu amplu,
cu frecven din banda theta, care se deosebete de ritmurile patologice prin
faptul c dureaz cteva zeci de minute, adic nu survine n bufeuri;
o alt caracteristic este c n primul ciclu al nopii, stadiul Ic trece
direct n stadiul III, somnul lent avnd o durat lung.
ntre doi cicli de somn constituii din unde relativ ample, se nscriu
perioade de traseu cu voltaj sczut, care reprezint fie stadii de somn rapid,
fie stadiul Ib. Durata somnului rapid este variabil n fiecare ciclu, totaliznd pn la vrsta de un an, 23 ore pe noapte.
METODE DE ACTIVARE

n lipsa unor modificri EEG de repaus se folosesc metode de activare,


care, ntr-un timp relativ scurt de examinare, pot evidenia aspecte patologice
semnificative. n cursul unei examinri se pot folosi mai multe metode de
activare, succesiv ori combinate, sau se poate repeta una din metode. Durata
metodelor de activare trebuie s nu depeasc anumite limite de timp sau
un anumit dozaj al substanelor ntrebuinate, deoarece poate expune la erori.
Rezultatele obinute trebuie apreciate n contextul clinic i n funcie de vrsta
bolnavului.
1. Hiperpneea este proba folosit sistematic care poate evidenia pe un
traseu, prealabil normal, anomalii difuze sau prezena unui focar. n cursul
hiperpneei, a- omaliile existente spontan de obicei difuzeaz. Hiperventilaia
trebuie s dureze n medie 3 minute i se poate repeta de 23 ori n decursul
aceluiai examen. Au semnificaie patologic grafoelementele evidente nregis
trate n cursul probei sau anomaliile moderate care se menin mai mult de
2 minute dup ntreruperea hiperpneei. Activarea electric determinat de hiperpnee s-ar datora alcalozei i hipocapniei ce are repercusiuni asupra echili
brului ionic transmembranic, determinnd scderea pragului de excitabilitate
neuronal. Lehmann a artat c creterea pH-ului mediului intern i, mai ales,
hipocapnia favorizeaz autoritmicitatea elementelor nervoase. De asemenea,
s-a observat c un rol important revine nivelului glicemiei; o scdere a nivelullui glucozei sanguine la subiectul normal determin anomalii paroxistice n
cursul hiperpneei voluntare1.
2. Stimularea luminoas intermitent (SLI) este efectuat cu ajutorul
unui stroboscop plasat la 30 cm de subiect, care emite diferite frecvene lu
minoase, scurte i intense. SLI permite studierea a dou efecte distincte:
fenomenul de antrenare", care const n rspunsul fiziologic al cor
texului occipital de nsuire a ritmurilor cerebrale n raport cu frecvena stimulilor luminoi. Rspunsul poate fi net, nul, simetric sau asimetric. Proba
este efectuat cu ochii nchii i cu ochii deschii;
aciunea de activare" prin apariia elementelor electrice paroxistice,
care este o bservat mai frecvent n cazurile crizelor de petit mal. Cea mai
eficace frecven de SLI este ntre 10 i 20 c/s. Spre deosebire de adult, pentru
B o n v a H e t H., D e l l P. Rev, ncurol, 94:149, 1956.

153

copil toate frecvenele de stimulare pot fi eficace, frecvenele mai lente fiind
cu att mai eficace- cu ct subiectul este mai tnr. Exist un raport strns mire
puterea activatoare a unei frecvene de SLI i frecvena dominant a ritmului
de fond.

Td~Tp.stg. A

B
V i g. 20. Activare prin hiperpnee:

a traseu EEG nregistrat spontan; b ia 1 minut de la nceputul biperpneei se nregistreaz un traseu


supravohal i'ti frecvente vrfuri, yrfuri lente, unde delta polimorfe i cu descrcri supravoltate de tip vr!
und, degradat unde delta polimorfe cu amplitudine maxim n VC bilateral.

3. Metoda de activare prin somn constituie unul din cele mai eficiente
mijloace de evideniere a modificrilor patologice i de delimitare a focarului
patologic. Se utilizeaz att somnul spontan, ct i cel indus prin barbiturice.
Activarea se realizeaz, de obicei, n stadiile superficiale ale somnului, observndu-se activri maximale i n stadii mai profunde de somn1'2.
Activarea prin somn prezint o eficien crescut, mai ales n epilepsii.
Mecanismul activrii, n cazul descrcrilor generalizate, se consider ca fiind
determinat de facilitarea activitii sistemelor de sincronizare subcorticale. n
cazul activrii anomaliilor focale s-a emis ipoteza existenei unor focare restante" cu excitabilitate crescut, care, n condiiile inhibiiei zonelor din jur,
i pot mri activitatea electric i pot antrena regiunile nvecinate ntr-o descrcare exhaustiv.
1
P a s s o u a n t P., C a d i l h a c J. i colab. n Someil de tiuit normal et pathologique". Ed.
Masson, Paris, 1965.
2
P o p o v i c i L. Aportul cercetrilor electropoligrafice de somn n afeciunile neuropsihke". Rapo rt la Ses. IX anu al de EEG, EMG i fiziol. clin . a S oc. de neurol. i
neurochirurgie, Tg. Mure, oct. 1970.

154

Activrile medicamentoase snt folosite mai frecvent, necesitnd ns o


mare atenie n ceea ce privete dozajul barbituricelor i sensibilitatea individual a bolnavilor. Se utilizeaz Evipanul sau Baytinalul, n diluii de 5 cg/ml,
introduse n ritm de 1 ml la 3040 de secunde (dozia de Evipan este de

I'i g. 21. Ac tivare cu Baytinal:


A traseu de fond; B la 4 ml (0,20 g) Bayti nal apar foarte frecvente unde delta poli morfe supravoltate sub form de descrcri predominant n regiunea POT stg.; C la 8 ml Baytinal anomaliile devin
mai ample i mai difuze.

1530 cg, iar de Baytinal, de 50 cg). Activitatea electric nregistrat n


cursul somnului medicamentos este oarecum deosebit de cea nregistrat n
cursul somnului fiziologic, prin predominana activitii rapide sub form de
fusuri, care interfereaz i stadiul de somn cu unde lente. In cazul n care
Baytinalul este injectat rapid, sub controlul unui cadru de reanimare, se
observ apariia unui traseu format exclusiv din unde delta supravoltate. Aprecierea anomaliilor activate n somnul medicamentos trebuie fcut cu discernmnt, mai ales n faza apariiei undelor lente.
4. Activarea cu substane excitante se folosete n scopul provocrii de
anomialii electrice sau pentru reproducerea crizei, n vederea stabilirii topografiei focarului coniiial. Se folosete injectarea intravenoas de Cardiazol sol.
5<>/q, n ritm de 1 ml/min, pn la o doz maxim de 500 mg. Datorit senzaiilor subiective neplcute i declanrii de crize pe care le provoac Cardiazolul, n prezent se folosete, de obicei, administrarea intravenoas de Megimide, n ritm de 1 ml la interval de 15 secunde, pn la o doz maxim de
155

300 mg (60 ml). Activitatea patologic evocat de Megimide este asemntoare cu cea cardiazolic1. n caz de asociere cu SLI, anomaliile electrice de
tipul descrcrilor difuze de vrfuri bifazice, unde ascuite, complexe vrf-und
pot fi ritmate de frecvena de stimulare. n caz de epilepsie focal, dozele
convulsivantc snt mai mari dect n cazul epilepsiei generalizate.
5. Activarea cu amital sodic introdus intracarotidian este utilizat foarte
rar n vederea precizrii sediului unui focar epileptogen, pentru punerea indicaiei operatorii n cazuri de epilepsie. Doza total administrat de o parte
este de 250 mg. Dup administrare se obine o inhibare a activitii electrice,
iar dup 13 secunde apar, la nivelul emisferei cu electrogenez patologic,
anomalii sub form de vrfuri, complexe vrf-und difuzate pe ntreaga emisfer sau focalizate. Dup cea. 2 minute, la nivelul aceleiai emisfere se nregistreaz descrcri de unde lente timp de 2 minute. n tot acest timp, traseul
nregistrat la nivelul emisferei sntoase rmne nemodificat.
ACTIVITATEA EEG PATOLOGICA

Modificrile EEG nefiind semnificative pentru natura leziunilor cerebrale,


vom insista asupra semiologiei electroencefalografice, iar la sfrit vom ilustra
unele nregistrri grafice din diverse afeciuni cerebrale.
Limita ntre electrogenez fiziologic i cea patologic este uneori destul
de greu de stabilit, datorit variaiilor mari ce se ntlnesc de la un individ la
altul sau la acelai individ, n funcie de activitatea psihic sau de vrst.
Pentru aprecierea anomaliilor unui traseu EEG trebuie identificate, pe de o
parte, grafoelementele care nu se ntlnesc pe traseele normale, iar pe de alt
parte, modificrile n aspectul global privind amplitudinea i frecvena undelor cerebrale.
Grafoelementele patologice apar izolat sau n paroxisme, pe un traseu de
fo.'.d de aspe:t nonral sau modificat. Aprecierea acestora se face n funcie de
forma, amplitudinea, desfurarea n timp sau predominana lor ntr-o anumit regiune. n afar de complexu l vrf-und caracteristic crizelor minore,
nu se poate vorbi despre un grafoelement specific unei afeciuni. Printr-o
apreciere orientativ se clasific grafoelementele patologice n anomalii electrice predominant iritative i predominant lezionale.
A. Anomalii electrice de tip iritativ

1. Vrful se nscrie ca o deflexiune unic de durat scurt (cteva zeci


de milisecunde), avnd o amplitudine variabil (de la zeci la sute de [AV);
apare sub form izolat sau grupat. Sensul deflexiunii maxime indic da~
vrful este pozitiv sau negativ.
2. Vrful lent (unda cu pant abrupt) debuteaz printr-o deflexiune
rapid, care se amortizeaz lent n 1/3 din secund, fiind n general monofazic negativ. Are semnificaie patologic, mai ales cnd apare n paroxisme,
1

1962.

156

Wada F., G o t o A., F u k u s h i m a Y. EEG Clin. Neurophysioi, 14:3, 408411.

i sugereaz un proces subcortical profund; este frecvent nregistrat n epilepsia temporal.


3. Complexul vrf-und. Vrfurile ascuite sau lente snt adesea urmate
de o und cu aceeai polaritate, dar rotunjit i de o durat mai mare
(300400 ms). Prin studii cu microelectrozi s-a observat c unda lent care
urmeaz vrfului nu este dependent de activitatea celulelor subiacente corticale, fiind atribuit formaiunilor nespecifice talamice. La copii, unda lent
are o durat mai mare dect la adult. Se descriu cteva aspecte de complexe
vrf-und:
vrful-und tipic apare n petit mal. Are o frecven de 3 c/s, anoma
liile fiind grupate i survenind brusc pe un traseu de fond normal; apar sincron
i simetric, cu o remarcabil regularitate, i dureaz n general 1015 secunde.
Vrful are amplitudini variabile i poate lipsi n anumite sectoare; unda lent
este, ns, caracteristic;
complexul vrf-und atipic se ntlnete n diferite forme de epilepsie.
Anomaliile au frecven variabil, nu apar sincron i simetric pe toate deriva
iile i se nscriu, de obicei, pe un traseu de fond alterat. Caracteristic este
vrful care are amplitudinea cea mai mare la nivelul focarului;
polivrful-und se nscrie sub form de bufee paroxistice difuze de
mare amplitudine, adesea favorizate de SLI. Anomaliile snt sincrone cu des
crcrile motorii din absena mioclonic.
B. AnomalM electrice de tip lezional
Expresia grafic a leziunii o constituie unda delta, element cu frecven
ntre 0,5 i 3 c/s, cu amplitudine variabil de la 50 \i V pn la cteva sute
de (A V. Dup fo rm se descrie o und delta polimorf, cu contur crestat
expresie, de obicei, a fenomenelor focale i o und delta monomorf, de
aspect sinusoidal, care apare de obicei n bufeuri de unde sinusoidale, unilateral sau bilateral (n special n regiunea frontal), i este expresia unui fenomen de proiecie cortical a leziunilor profunde1.
Paroxismele de unde tketa, cu amplitudine ce depete 50fxV, au de asemenea semnificaia unui proces lezional; ele pot aprea cu un aspect monomorf, de obicei cu localizare bitemporal, fiind expresia unui proces dezvoltat
n profunzime.
Anomaliile de tip lezional se nregistreaz att la nivelul unor procese
patologice, care nlocuiesc esutul cerebral sau produc modificri de metabolism local, ct i difuz, alternd ntreaga electrogenez.
FOCARUL ELECTRIC

O zon de electrogenez normal este denumit focar". Interpretarea


fizic exact a acestui fenomen este grea.
Expresiile electrice ale focarului snt foarte variate, ns nu toate grafoelementele au aceeai valoare localizatoare: astfel vrfurile i complexele
S t e i n J. -~ LEG Clin. NeurophyswL, / / . 180, 1959.

157

vrf-und traduc, n mod cert, o suferin local, prezentnd importan diagnostic mare, pe cnd undele lente nu semnific ntotdeauna topografia focarului.
Cauzele de eroare snt numeroase, datorit faptului c fenomenele electrice pot difuza n suprafa i se pot propaga la distan prin sistemele de
conexiune intracorticale i fasciculele de asociaie. Edemul, tulburrile circulatorii i metabolice perifocale se pot suprapune i modifica electrogeneza local.
De asemenea, aplicarea de roentgenterapie i citostatice poate determina
regresiunea temporar a fenomenelor de focar. De aceea, topografia focarului
electric trebuie interpretat n legtur cu aspectele clinice i confirmat de
alte investigaii: arteriografice, gammaelectroencefalografice, ecoencefalografice, pneumoencefalografice.
Pentru analiza topografica1 a unui focar electric snt necesare nregistrri
repetate, culegeri dintr-un numr mare de puncte de pe scalp i folosirea
de montaje variate: transversale, longitudinale etc. De o mare importan
n stabilirea topografiei focarului este fenomenul opoziie de faz", atunci
cnd este prezent. El const n nregistrarea n montajele bipolare a unei unde
acemntoare ca form i frecven pe dou derivaii, dar de sens opus.
Acest fenomen s-ar produce datorit diferenei de potenial ntre focar i
regiunile nvecinate. Dup predominana unui anumit tip de grafoelemente
se descriu focare lezionale i focare iritative.
1. Focarele lezionale au ca expresie electric unde din benzile theta i delta.
a) Focarele superficiale se nscriu, de obicei, pe un traseu cu alteraii
mici. Cnd snt ntinse n suprafa, sub electrodul de culegere sau ntre doi
electrozi, se nscrie un traseu aplatizat fr oscilaii (linitea electric local),
n aria ce nconjur tumoarea, a crei activitate electric este nul, apar
unde din banda delta. In jurul focarului electric se nregistreaz un ritm
mai amplu i mai lent.
b) Focarele profunde se nregistreaz sub forma de anomalii difuze,
simetrice, bilaterale i sincrone, cu amplitudinea cea mai mare n montajele
cu distan mare ntre electrozi. Dac ntr-o anumit regiune preced cu
cteva milisecunde anomaliile de pe celelalte derivaii, aceasta semnific exis
tena unui proces patologic profund situat n emisfera respectiv. Focarele
profunde au ca expresie electric bufeurile de unde delta monomorfe cu
aspect sinusoidal, cu amplitudine peste 100 (xV i care se nscriu pe un traseu
cu alteraii difuze. De asemenea, frecvent se ntlnesc undele theta supravoltate n paroxisme, de lung durat, cu aspect monomorf i regulat. Uneori,
apar i anomalii mai puin pronunate de partea opus focarului primar,
pe derivaii simetrice. Este vorba de un focar secundar n oglind" sau un
focar unilateral, care descarc n partea opus.
Natura focarului electric lezional este adesea greu de stabilit. Se consider c rezoluia activitii delta focale i a modificrilor traseului de fond, constatat n decursul examinrilor EEG repetate certific n general o afeciune
i H e l m c h e n H., K a n o w s c k i S., K u n k e l
1967.

158

H. Rev. ncurol., 117:1,

142145,

cxrebro vascular1. Spre deosebire de acest aspect electric regresiv, progresiunea aritmiei focale ce se dezvolt pe un traseu de fond prealabil nealterat
este caracteristic proceselor nlocuitoare n spaiu.
2. Focarele iritative se exprim, de obicei, prin apariia grupat paroxistic de accidente de tip ascuit care se nscriu unilateral, n cazul proceselor
conicale, i bilateral sincron, n cazul focarului profund. Se consider c
apariia paroxismelor de vrfuri i unde ascuite s-ar datora unei activiti
electrice brusc grupate i sincrone a unui numr crescut de neuroni, ca i
unei dispersii temporale sczute. Focarul iritativ este caracteristic n special
crizelor epileptice focale2.
MODIFICRILE GLOBALE DE TRASEU

Se nregistreaz sub forma:


traseelor plate sau subvoltate;
traseelor supravoltate:
traseelor lente, disritmice sau desincronizate.
1. Traseele subvoltate sau plate global comport o activitate de mic
amplitudine situat n banda ritmurilor rapide, cu ritmul alfa slab exprimat.
Ele exprim, de cele mai multe ori, o stare normal, determinat de o rela
xare psihosenzorial insuficient. Se ntlnesc de asemenea la psihotici i n
sindromele de neurastenie posttraumatic.
Traseele plate trebuie deosebite de traseele deprimate ce rezult din
degradarea profund a activitii fiziologice, care este nlocuit cu ritmuri
lente de voltaj sczut, reduse la vagi ondulaii ale liniei de baz.
Traseul nul" (Kreutzfeld, 1957) presupune o abolire complet a activitii cerebrale, electroencefalograma fiind redus la linia izoelectric chiar
sub amplificare maximal. Se consider c n cazul traseelor nule, care depesc 6 minute sau mai mult, nu se va recupera o activitate electroencefalografic normal. Traseele silenioase discontinue reprezint perioade de unde,
n general lente, care alterneaz cu poriuni de traseu de linite aproape
total; se ntlnesc n mod normal la nou-nscui, precum i n unele stri
patologice: leucoencefalita sclerozant subacut, ca i n decursul anesteziei
profunde i al hipotermiei.
2. Traseele supravoltate se nscriu n limitele fiziologicului, dac nu
se observ modificri ale frecvenelor i nu se nregistreaz asimetrii interemisferice.
Apariia asimetriilor de amplitudine i a paroxismelor ncadreaz traseele
supravoltate n descripia patologic. Cel mai frecvent paroxismele apar sub
form de accidente ascuite i snt prezente, mai ales, la bolnavi cu crize
comiiale. Paroxismele de unde lente supravoltate se nscriu, mai ales, n
cazul focarelor lezionale i snt caracterizate printr-o form variabil de la
1
R a d v a n y i M . F . , L a m o n t a g n e A . , O l i v i e r L . , D r e y f u s - B r i s a c C . Rev.
neurol., 117:1, 246248, 1967.

- G i b b s F. A., L e n n o x W. G., G i b b s E. L. Arch. Neurol. (Chic), 36:1225


1 235, 1936.

159

o und la alta, printr-o mare neregularitate, o amplitudine i o durat


variabile.
3. Traseele lente pot fi expresia unei alterri electrice difuze sau focale.
Rrirea difuz a traseului se ncadreaz n limitele fiziologice pn la 4 ani,
vrst dup care frecvene inferioare de 6 Hz pot fi considerate patologice.
La aduli, rrirea progresiv a traseului se observ, n mod normal, paralel
cu aprofundarea somnului.
Rrirea bilateral a ritmului alfa apare n multe cazuri de leziuni,
fr a avea o valoare lqcalizatoare i indic o scdere a strii de vigilen.
Apariia difuz a elementelor din benzile tbeta i delta arat o suferin
difuz cerebral. Diverse afeciuni inflamatorii, edemul cerebral din hipertensiunea intracranian, traseele postcritice, intoxicaiile acute sau cronice endoi exog ene i starea de com pot deter mina grade variate de alterare a
traseului. Aspectul electric analog al fazelor de somn profund i al strii de
com presupune intervenia unui mecanism similar. De aceea, unii autori
apreciar activitatea electic ca test al nivelului de contient la om. Gastaut
(1954), conform unor observaii de trasee cvasinormale nregistrate n caz
de com, presupune ns c nivelul de contient i activitatea electric pot
evolua independent. n cazul traseelor lente de com, Fischgold (1957)
consider c prezena unei reactiviti electroencefalografice reprezint un
prognostic bun numai cnd se asociaz cu trezirea clinic. Cu excepia unor
cazuri izolate, progresiunea comei este nsoit de o agravare a electroencefalogramei. Leziunile diencefalice se pot asocia cu un ritm tbeta regulat
bilateral sincron, uneori putnd fi asimetric, cu amplitudine mai mare de
partea leziunii (Adams, 1946; Roger, 1954).
Rezultatele obinute din analiza traseelor snt formulate n buletine EEG.
Acestea trebuie redactate clar i concis, pentru a oferi medicului curant o
imagine ct mai fidel asupra aspectelor activitii electrice cerebrale. Buletinele trebuie s cuprind dou aspecte:
aprecierea de ansamblu a traseului: ritmul dominant, frecvena i
amplitudinea medie a undelor, precum i felul de reactivitate la hiperpnee
sau SLI;
analiza grafoelementelor patologice: modul de apariie, parametrii
morfologici (amplitudine, durat, form) i repartizarea lor topografic. Este
de dorit ca buletinul s fie nsoit de fragmente caracteristice din traseul
nregistrat.
VALOAREA l LIMITELE EEG

Dintre investigaiile paraclinice, examenul EEG censtituie explorarea


principal funcional a creierului. Relativa simplitate a metodei i lipsa
ei de periculozitate ofer posibilitatea investigrii cazurilor urgente i a
examinrilor repetat e. Ca metod curent de investigaie, EEG este limitat
de urmtoarele dificulti:
lipsa de specificitate a anomaliilor electrice privind etiologia afeciunii
cerebrale, aceleai grafoelcmente putndu-se ntlni n leziuni de natur dife160

rit; singurele modificri specifice rmn grafoelementele de tip vrf-und


de 3 c/s pen tru epilep sia minor (petit mal), care se ntlnesc de regul
foarte rar;
uneori, indivizi normali pot prezenta o EEG modificat dup cum
snt cunoscute cazuri clinice patologice cu EEG n limite normale. Astfel,
dup Lennox, la 5%0 din populaie se pot evidenia anomalii paroxistice
de tip iritativ, fr ca aceste cazuri s fi prezentat manifestri clinice de
epilepsie; n schimb, la 20% din bolnavii epileptici EEG poate fi normal.
Pentru a depi aceste dificulti este necesar corelarea permanent a
rezultatelor EEG cu examenul clinic al bolnavului i celelalte date de investigaie paraclinic.
Pstrnd cadrul acestor limite, aportul EEG n patologia creierului este
esenial; ea poate oferi date complementare importante, privind decelarea i
localizarea eventualelor leziuni, evidenierea unor semne de suferin la distan, aprecierea activitii generale a creierului i a reactivitii lui la diveri
stimuli senzoriali. Putndu-se efectua de urgen, EEG indic, uneori, o
orientare terapeutic, iar prin posibilitatea de explorare repetat aduce elemente valoroase n ceea ce privete evoluia i prognosticul unor afeciuni
cerebrale.
n epilepsie, utilitatea ei este deosebit n privina stabilirii diagnosticului
pozitiv, indentificrii varietii clinice i a localizrii leziunii fig. 22.
(vezi capitolul Epilepsia").
In tumorile cerebrale, valoarea EEG este important n localizarea i
evoluia procesului neoformativ. Numeroase cercetri atest posibilitatea
evidenierii i delimitrii tumorii cerebrale n circa 80"/0 din cazuri; utilitatea practic a EEG este deosebit n tumori ce se dezvolt n zone mute"
din punct de vedere clinic (regiunile frontal anterioar i orbitar, lobul
temporal drept). Valoarea localizatoare a EEG este limitat n cazurile cnd
procesul neoformativ are dimensiuni reduse sau este situat n profunzimea
esutului cerebral.
n funcie de topografia leziunii, Hess1 comunic urmtoarele procente
de rezultate negative din punct de vedere EEG n tumori confirmate: cu
localizare emisferic 4%; cu localizare subcortical 26<70; cu localizare
subtentorial 31/oGrafoelementele patologice din tumorile cerebrale nu provin din esutul
tumoral care, electric, este inactiv , ci din neuronii nc activi, care
se gsesc n esutul cerebral infiltrat sau comprimat din jurul tumorii. Semiologic, se descriu urmtoarele tipuri de anomalii2:
aplatizarea sau depresiunea activitii electrice;
modificri ale reaciei de oprire;
unde delta (0,33 c/s) polimorfe, de amplitudini variate;
unde delta monomorfe grupate, expresie a unui ritm patologic
transmis la distan;
1

H e s s R. _ Elektroencephalographische Studien bei Hirntutumoren, Georg Thieme,


Stuttgart, 1958.
,
2
Arseni C, C r i s t i a n C, Roman I., T e r z A. EEG in tumorile cerebrale,
Viaa med., 14, 11:721736, 1967.

161
11 Diagnosticul neurologic

modificri locale de tip epileptic, care se suprapun, de obicei, pe un


fond de unde lente, polimorfe.
Aceste modificri pot avea un caracter localizat, fiind determinate de
procesul neoformativ.
Caraoterul localizat al acestor anomalii expresie a topografiei
tumorii poate fi uneori estompat de modificrile difuze determinate de

F i g. 22. Epilepsie generalizata primar: traseu bradiritmic format, mai ales, din frecvene
theta i cu anomalii paroxistice generalizate, sincrone, de tip unde ascuite bifazice, vrfuri
lente i unde delta polimorfe.

hipertensiune intracranian. n astfel de situaii, pentru a depi dificultatea


localizrii leziunii, se va recurge la reducerea hipertensiunii intracraniene prin
soluii hipertonice i efectuarea unor examene repetate.
Topografia proceselor neoformative antreneaz unele modificri electrografice destul de caracteristice (fig. 23). Dup J. Mazars, ele pot fi sintetizate
n urmtoarele aspecte:
localizarea cortical a tumorii se traduce printr-un focar alctuit
din unde lente polimorfe, care, uneori, poate fi intricat cu o activitate
epileptic";
dezvoltarea unei tumori n profunzimea unei emisfere (dac este
respectat cortexul supraiacent) se traduce, mai ales, sub forma unui focar
de unde lente ritmice, monomorfe, iradiate;
162

interesarea formaiunilor profunde mediane (selare, diencefalice sau


de trunchi cerebral) generalizeaz anomalii proiectate sincrone i bilaterale,
a cror morfologie depinde de structura interesat;
tum orile de fos cerebra l posterioar snt frecvent mute din punct
de vedere electric; uneori, pot evidenia alterri ritmice cu proiecie bilate
ral sincron (unde theta sau delta).

F i g. 23. Tumoare cerebral parietotemporala dreapt (elioblastom): traseu de voltaj mediu,


cu ritmul alfa slab exprimat i inconstant; n emisfera dreapt apar foarte frecvente unde
theta i n regiunea TP dr., un focar de unde delta polimorfe cu amplitudine de 100 (X V;
bifrontal se nregistreaz un ritm lent de proiecie.

De asemenea, snt relevate unele corelaii ntre intensitatea anomaliilor


EEG i natura histologic sau rapiditatea de evoluie a tumorilor. Tumorile
cu caracter infiltrativ care invadeaz esutul cerebral (glioblastoamele) genereaz anomalii electrice accentuate n comparaie cu procesele neoformative,
care nu fac dect s comprime esutul cerebral (meningioamele). Tumorile
cu evoluie rapid (metastazele) evideniaz de asemenea pronunate modificri EEG, n contrast cu procesele tumorale cu evoluie relativ lent (oligodendroglioamele, astrocitoamele); acestea din urm determin anomalii n
faze de evoluie mai avansate.
In traumatismele craniocerebrale, examenul EEG aduce informaii utile
privind diagnosticul i prognosticul suferinei cerebrale, att n stadiul iniial,
ct i n faza sechelar. nregistrrile trebuie efectuate ct mai rapid de la
producerea traumatismului i urmrite periodic.
163

n stadiul recent, EEG ofer posibilitatea aprecierii nivelului de vigilen,


a evidenierii unor leziuni localizate, precum i a prognosticului suferinei
cerebrale.
Alterarea nivelului strii de vigilen expresie a gradului de suferin cerebral se manifest prin diferite grade de modificare global
a traseului EEG: apariia unui traseu de somn cu bufeuri de activitate rapid

F i g. 24. Traumatism recent craniocerebral nchis, parietooccipital: traseu supravoltat, lent,


format din unde theta i delta; n regiunea occipital se nregistreaz un traseu supravoltat
format din unde delta mono- i polimorfe, vrfuri i unde ascuite bifazice, care survin uneori
n paroxisme; bifrontal, se nregis reaz un traseu supravoltat format din unde delta, predominant monomorfe, sincrone.

(1214 c/s), reducerea i aplatizarea ritmurilor de baz, reactivitate sczut


sau abolit la excitaii senzoriale, precum i apariia unor unde lente patolo
gice.
< _
Modificrile globale snt asociate frecvent cu anomalii n focar determinate de leziunile locale. Acestea pot avea un caracter permanent sau
intermitent, putnd aprea spontan sau fiind evideniate la stimuli senzoriali;
se manifest printr-o suprimare local a activitii normale, apariia unor
ritmuri lente patologice sau includerea vrfurilor ascuite de diverse amplitudini (fig. 24).
Majoritatea autorilor, subliniaz existena unui paralelism ntre evoluia
clinic i cea electroencefalografic n stadiul acut al traumatismelor craniocerebrale. Jasper consider c ameliorarea net EEG n primele 3 zile constituie un prognostic favorabil, dup cum agravarea modificrilor globale sau
164

generalizarea anomaliilor locale, n primele 48 de ore, reprezint un prognostic grav.


Apariia unei depresiuni electrice locale care se accentueaz rapid sau
evidenierea unui focar electric, dup normalizarea traseului EEG constituie,
de multe ori, primele semne de manifestare a apariiei unui heniaton sau abces
cerebral.
Dup Williams1, absena unei corelaii clinico-electrice n perioada primelor luni ar exprima o evoluie nefavorabil. Astfel, n cazurile de vindecare
clinic cu persistena anomaliilor EEG indic suferine cerebrale nesuspectate,
care ar putea duce la sindroame sechelare posttraumatice.
EEG n stadiul secbelar (tardiv). n cazul unor traumatisme uoare,
modificrile EEG se normalizeaz ntr-o perioad relativ scurt (cteva zile
sau sptmni). n cazurile severe, necomplicate, modificrile EEG scad rapid
n intensitate n perioada iniial, iar ulterior mai lent, puind persista timp
de 23 ani (Gibbs, Kaufman, Walker). Dintre manifestrile sechelare trebuie
reinute urmtoarele, mai frecvent ntlnite:
sindromul subiectiv postcomiial, care se nsoete, de obicei, de un
traseu EEG normal. n 5% din cazuri snt semnalate modificri sub forma
unei bradiritmii difuze, apariiei spontane sau provocate a undelor lente,
vrfurilor sau chiar a complexelor vrf-und, ultimele evideniate mai ales
la activri obinuite;
epilepsia posttraumatic ridic probleme mai deosebite.
Din experiena vast lui Cobb, Williams, Muller, Courjon2 rezult c
n peste 80% din cazurile de epilepsie posttraumatic tardiv s-au nregistrat
anomalii electrice persistente nainte de apariia crizelor, anomalii care, n evoluie, au suferit transformri ale grafoelementelor lente n unde de tip iritativ.
Jennet (vezi capitolul Epilepsia") scoate n eviden faptul c procentul
mai ridicat al epilepsiilor posttraumatice tardive este igenerat de cazurile
care n perioada acut au prezentat crize comiiale sau care au suferit diverse
intervenii neurochirurgicale.
Trebuie reinut n acelai timp faptul c, la cea. 20300/0 din epilepsiile
posttraumatice, traseul EEG, urmrit periodic dup traumatism, rmne normal, dup cum la unii traumatizai s-au constatat modificri EEG persistente,
fr ca acetia s prezinte ulterior crize comiiale. Aceste date atest faptul
c EEG nu poate oferi indicaii absolute privind apariia epilepsiei posttraumatice tardive, ns poate furniza informaii de avertizare, n mai mult de
jumtate din cazuri, privind apariia unei comiialiti.
In accidentele vasculare cerebrale, EEG reprezint unul dintre mijloacele
de investigaie utile att n diagnosticul pozitiv i diferenial, ct i n urmrirea evoluiei acestora.
Accidente hemoragic'e. n hemoragia meningian, EEG i limiteaz valoarea numai la cazurile n care focarul reliefat de semnele electrice lezionale
furnizeaz date asupra punctului de plecare hemoragiei, n vederea efectu1
2

W i l l i a m s D. /. Neurol. Psychiat., 4 : ; 107, 1941.


C o b b W. A. In: Electroencephalograp hy (sub red. D. HUI i Parr G., MacDonald, Londra, 1963.
,-

165

arii arteriografiei sau a interveniei neurochirurgicale. n cazul hemoragiilor


moderate, semnele EEG pot trece neobservate. Hemoragiile mari, difuze,
determin, pe de o parte, modificri globale, n sensul dezorganizrii ritmului
alfa i apariiei de activiti lente difuze, iar pe de alt parte, modificri
locale, datorite comprimrii esutului cerebral de revrsatul sanguin. Datorit frecvenei crescute a anevrismelor de comunicant anterioar n producerea hemoragiilor, anomaliile electrice apar mai ales n regiunea frontal,
predominant sagital, cu lateralizare discret. Hemoragia meningian produs
de ruperea malformaiilor vasculare localizate pe sistemul vertebrobazilar
determin numai semne indirecte i inconstante, rezultatul alterrii strii de
contiin.
Dup rezoluia accidentului acut, poate persista o asimetrie cu activitate
subvoltat. Apariia unei activiti delta focale pune problema formrii unui
hematom.
n hemoragia cerebral putem ntlni aspecte EEG foarte variate, n funcie de intensitatea i topografia revrsrii sanguine. Acestea pot mbrca
aspectul unor modificri globale (deprimarea traseului de fond, areactivitate
la stimuli senzoriali, bradiritmie), pe oare se nscriu anomalii de unde lente
(theta sau delta), care, uneori, au caracter focalizat. Ameliorarea clinic duce
la mbuntirea traseului de fond, iar semnele de localizare se amelioreaz
i ele, meninnduse sub form de unde lente de tip theta i mai rar delta;
acestea din urm se nscriu cu predominan n regiunea temporal.
n hematoamele cerebrale, examenul EEG este deosebit de util, cci,
indiferent de etiologie, acestea prezint o problem ce necesit o rezolvare
urgent.
n kematoamele extradurale acute, traseul EEG este nemodificat sau prezint alterri difuze determinate de starea de com i, uneori, semne de suferin mai mult sau mai puin focalizat. Urgena tratamentului face ca aceti
bolnavi s nu fie supui dect rar examenului EEG.
n hematoamele subdurale pot exista mai multe eventualiti:
a) Un traseu normal este destul de frecvent ntlnit, ns el nu elimin
existena unui hematom. Aspectul acesta se datorete fie prezenei unei lame
subiri de lichid, fie constituirii lente a hematomului, progresiv, fr a per
turba electrogeneza, fie faptului c este vorba de un hematom bilateral.
b) Un traseu cu asimetrie n amplitudinea ritmului de baz, cu apla
tizare de partea hematomului.
c) Prezena ritmului theta sau chiar a ritmului delta ru modulat, ceva
mai amplu, discontinuu; discreia acestor semne de suferin este un argu
ment n favoarea hematomului subdural.
d) n fine, un ritm delta difuz de suferin sau de coma, cu sau fr
asimetrie (aceast din urm eventualitate nu permite eliminarea hematomului),
poate fi ntlnit i descoperirea sa determin un act chirurgical de urgen.
n hematoamele intracerebrale putem ntlni unde delta, mai mult sau
mai puin focalizate, i existena, aproape constant, a numeroase anomalii
paroxistice, care se situeaz la periferia focarului de suferin ntr-un mare
numr de cazuri.
Aceste hematoame antreneaz, frecvent, semne de suferin la distan
i anomalii paroxistice bilaterale, uneori chiar un ritm delta bilateral, martor
166

al suferinei de trunchi cerebral sau al fenomenelor de angajare. Localizarea


cea mai frecvent la jonciunea temporo-occipito-parietal poate orienta de
asemenea diagnosticul. Dar hematoamele intracerebrale se pot situa frecvent i
n alte regiuni. Diagnosticul lor este important, cci tratamentul lor chirurgical aduce deseori o vindecare complet.
Anomaliile electrice din accidentele ischemice depind de locul obstruciei,
n sensul ca, n cazul interesrii unui trunchi arterial mai important, anomaliile EEG snt mai reduse, ns mai ntinse ca suprafa, datorit posibilitii
de supleere circulatorie, pe cnd n cazul obstruciei unui trunchi mai mic
aspectele EEG snt mai evidente i mai localizate, datorit caracterului terminal al vascularizaiei intracerebrale.
Trombozele carotidiene, localizate mai ales la nivelul bifurcaiei, dau
n 6O<7o din cazuri unde lente localizate, mono- i polimorfe, care predomin
n regiunea temporal respectiv. Anomaliile snt cu att mai mari, cu ct
tromboza este mai recent i deficitul motor, mai important.
La 48 de ore dup perioada de ischemie acut pot fi evideniate descrcri critice parieto-temporo-occipitale de vrfuri care alterneaz cu faze de
depresiune electric. Precocitatea manifestrilor EEG paroxistice este n concordan cu frecvena crizelor clinice, care preced de obicei instalarea deficitului motor. Dac pareza se instaleaz progresiv, prin atacuri tranzitorii,
anomaliile EEG snt mai puin marcate.
Trombozele ramurilor arterei carotide determin ramolismente superficiale sau profunde, dependente de teritoriul de irigaie.
n ramolismentele corticale, n primele ore apare o scdere de voltaj, a
crei ntindere depete zona de ramolisment, iar dup cteva ore se evideniaz un focar de unde delta polimorfe, hipervoltate. n funcie de ntinderea procesului, asistm la o regresiune n cteva zile sau cteva luni (fig. 25).
n genere, dup cteva zile, suprafaa anomaliilor se reduce, datorit dispariiei edemului perifocal. Focarul expresia leziunii parewohknatoase
persist cea. 4 luni i chiar ani de zile, mai ales n cazul apariiei unor crize
de epilepsie.
n ramolismentele profunde, activitatea EEG poate s nu fie modificat,
contrastnd astfel cu aspectul clinic. Anomaliile pot fi minore, evideniate
n culegerile cu distan mare ntre electrozi sau n timpul somnului. Ele
constau n nregistrarea de unde theta i delta izolate i, uneori, n descrcri bilaterale frontale de unde delta monomorfe. n timpul somnului, n
cea. 8O/o din cazuri se remarc dispariia asimetric a fusurilor i a complexelor K la nivelul emisferei lezate, apariia undelor delta ample, izolate
sau grupate, n culegerile mediane anterioare, i apariia focarului de leziune
(I. Pascu, B. Popescu-Mladinescu).
n genere, anevrismele sau angioamele cerebrale nu modific EEG. Dell
gsete, uneori, o cretere a amplitudinii ritmului alfa la nivelul leziunii;
alteori, ritmul de baz nu este modificat, dar se nscriu accidente ascuite
sau unde delta focale, mai frecvent n regiunea temporal anterioar. n
cazuri rare, acestea se comport ca un proces expansiv, determinnd modificri n focar evidente.
n tromboflebite cerebrale EEG apare de voltaj sczut, cu activitate
srac, care se nscrie dup descrcri iritative emisferice. Dup cteva sp167

tamni se reorganizeaz o activitate cerebral mai puin ampl i mai lent


dect de partea emisferei sntoase. n urmtoarele luni se pot evidenia semnele EEG ale unei epilepsii sechelare, prin apariia vrfurilor sau a complexelor vrf-und localizate.

F i g. 25. Ramolisment n teritoriul arterei sylviene stingi urmrit n evoluie:


A. traseu de voltaj mediu, bradiritmic: ritmul alfa absent predomin frecvenele theta i undele delta; se
noteaz un paroxism de unde delta polimorfe, cu focalizare net n regiunea CPT stg.; B traseu net ameliorat: se nregistreaz apariia episodic de frecven alfa, mai bine exprimate n emisfera dreapt; n
CPT stg. se menine un focar de unde theta.

Comele vasculare produc anomalii EEG difuze i focale. Alterarea progresiv a funciilor vigile este n concordan cu agravarea traseului EEG.
Reactivitatea electric la stimuli de diverse intensiti arat gradul profunzimii comei.
Fischgold descrie 4 stadii n evoluia comei:
Stadiul I de com vigil se nsoete de ncetinirea ritmului alfa,
aplatizarea traseului, apariia unor scurte bufeuri de unde lente. Reactivitatea
la stimuli este pstrat.
Stadiul II de com propriu-zis are ca expresie electric ritmuri
lente; reactivitatea la stimuli este disprut.
Stadiul III de com profund este caracterizat printrrO bradiritmie
marcat, monotonie i perioade de traseu de inactivitate electric.
Stadiul IV de com depit se caracterizeaz prin apariia traseului
plat, fr activitate electric.
168

EEG este un examen esenial n studiul comelor foarte grave i al celor


depite. Metodele de reanimare permit o supravieuire prelungit a cordului
i a plmnilor. EEG trebuie s aduc argumente n favoarea supravieuirii
sau morii creierului. Dup Masson1 , urmtoarele date par s aib o valoare

fi

Ta-Tp.stg.
Fig.,.26. 'Hemoragie cerebral cu inundaie,ventricular:
A com profund: traseul este supravoltat, dezorganizat, format din unde theta i delta polimorfe; B
com depit:' traseu nul";- la amplificare maximal nu se nregistreaz activitate EEG; pe derivaia CP
se nregistreaz ECG.

prognostic grav: traseul fr activitate electric, traseul plat n trerupt de


lungi bufeuri de'umde delta polimorfe alternante, traseul plat cu descrcri de
vrfuri i unde ascuite ample, bilaterale, sincrone (fag. 26).
ntr-un procentaj redus de come grave depite s-au constatat ns
fenomene de reversibilitate bioelectric, mai ales cnd traseul, dei alterat
profund, mai prezint nc activitate electric i relev variaii la examene
succesive. Traseul plat, ns, care rmne mult timp ne schimbat, ne face
s gndim c decerebrarea este mai mult dect funcional.
In orice caz, nu poate fi oprit o reanimare bazndu-ne numai pe constatrile electroencefalografice, siderarea funcional a celulelor cerebrale putnd
da imagini analoge morii lor definitive. Etiologia comei, agravarea progresiv
a semnelor clinice, persistena linei activiti electrice nule cu traseu plat, la
examene succesive, repetate (cel puin 48 de ore), vor semnifica moartea
creierului.
Aportul EEG n neuroinfecii, dup Rademecker, const n posibilitatea
de a obiectiviza, uneori, suferina cerebral din cadrul unui proces meningo1
Masson S. Encyclopedie mediccKchirurgicale. Systeme nerveux, Paris, 17 031 B10, 3
1, 1968, p. 19 20.

169

eneefalitic, chiar i atunci cnd acesta evolueaz clinic frust, de a decela


intensitatea leziunilor cerebrale n perioada acut i, n special, de a aprecia evoluia afeciunii.
In meningite, EEG evideniaz, de obicei, modificri globale, exprimate
printr-o deprimare a tra seului de fond i ap ari ia de unde lente (theta i
delta), care, uneori, pot mbrca un caracter p aro xistic. Se noteaz o con-

F i g. 27. Encefalit primitiv: traseu supravokat, desincronizat; se noteaz sporadice frecvene alfa cu caracter ascuit i foarte frecvente vrfuri, unde ascuite bifazice i unde delta;
pe fondul iritativ apar paroxisme de vrf-und degradate i unde delta mono- i polimorfe
bilateral sincrone.

cordan ntre intensitatea undelor lente i gravitatea inflamaiei. n meningita tuberculoas la copii, spre deosebire de aduli, EEG prezint, nc din
fazele precoce, anomalii accentuate, manifestate sub form de unde delta,
n special n regiunile posterioare, care se pot generaliza rapid. Evoluia
obinuit a meningitelor sub influena medicaiei duce la regresiunea progresiv
a modificrilor EEG; decelarea unui focar patologic de unde lente, care se
accentueaz n cursul unor examene succesive, semnaleaz organizarea unui
abces cerebral.
170

n encefalite, modificrile EEG mbrac, de obicei, o activitate lent


generalizat, putndu-se evidenia uneori o predominan a acestora ntr-o
emisfer: n explorri seriate se noteaz un paralelism ntre cantitatea i
amplitudinea undelor delta i severitatea bolii (fig. 27). n encefalitele secundare unor boli infecioase, Beaussart i Walbaum noteaz perturbri mai
importante dup rujeol dect dup varicel, tuse convulsiv sau scarlatin.

F i g. 28. Poliinscriere ntr-un caz de leucoencefalit sclerozanta subacut: primele 8 canale


nregistreaz EEG, pe un fond de activitate electric de voltaj mediu format de activitate
alfa, nemodulat, i de activitate theta, complexe de unde lente supravokate de aspect trifazic (complexe Rademacker), generalizate, ritmice, cu o frecven de 12 c/min., sincrone cu
descrcrile mioclonice nregistrate EMG (canalul 10); pe canalul 9 se nregistreaz actograma
segmentar (membrul superior drept); pe canalul 11: F.CG; pe canalul 12: respiraia.

n leucoencefalita sclerozanta subacut, Rademecker (1949) a semnalat


modificri electrice caracteristice: pe activitatea de fond, care apare amorf,
se nscriu periodic, la intervale aproape regulate (812 sec), un grup de
unde lente de amplitudine crescut (200400 microvoli), variind de la un
caz la altul. Complexul EEG este format dintr-o und bifazic sau un grup
de unde lente de amplitudine i durat variabile, care adesea includ una
sau mai multe unde ascuite. Aceste complexe EEG coincid n stare de
veghe miocloniilor. Pe msur ce boala avanseaz, intervalele dintre complexe devin mai scurte, iar acestea se atenueaz progresiv; aplatizarea traseului de fond constituie indiciul unui prognostic grav, deoarece preced deznodmntul fatal (fig. 28).
171

Dei grafoelementele descrise de Rademecker snt considerate patognomonice leucoencefalitei sclerozante subacute, Kormiiller i Cobb au gsit
modificri similare i n panencefalita nodular (Pette-Doring) i encefalita
cu incluzii (Dawson). n ultimul timp, dup unii autori, aceast remarc ar
constitui un argument n sprijinul teoriei unicitii leucoencefalitelor.
n abcesele cerebrale, EEG exprim, n stadiul encefalitic, modificri
difuze, care, paralel cu colectarea abcesului, pun n eviden apariia unui
focar de unde lente, care, treptat, se accentueaz. Valoarea examenului EEG
n abcesele cu localizare prefrontal sau temporal este deosebit, deoarece
manifestrile clinice obiective pot fi de multe ori fruste.
Intoxicaii exo- i endogene. Intoxicaiile acute cu oxid de carbon snt
clasificate, dup Fischgold i colab. (1955), n:
forme uoare, n care coma dureaz maximum 12 ore la subiecii sub
40 de ani i care prezint o EEG normal sau puin perturbat. n aceste
cazuri, autorii observ un prognostic de vindecare rapid;
fonme grave, care apar la subieci mai n vrst, care au avut o peri
oad de com peste 12 ore i care prezint alterri de traseu mergnd de la
bufeuni lente, cu conservarea ritmului de baz, pn la dezorganizarea activit
ii electrice; anomaliile predomin n regiunile frontal i temporale. Independent
de evoluia clinic, n toate cazurile, n cteva luni, anomaliile EEG regreseaz
progresiv. Lennox apreciaz c EEG este adesea normal, dac durata pier
derii cunotinei nu a depit 6 ore. Un fapt interesant este c, dup o
perioad liber, n care semnele clinice i EEG s-au ameliorat, apar tul
burri neuropsihice acute de tip akinetohipertonic sau pseudodemenial, nso
ite de semne EEG difuze sau localizate frontal, uneori n paroxisme. n
cazul strilor demeniale apare o tendin regresiv cu normalizarea traseului,
care preced ameliorarea clinic.
n intoxicaiile cu barbiturice, Brazier arat c, n cazul concen traiilor
mici de substan, EEG exprim o activitate rapid care debuteaz frontal
i care se extinde, treptat, i n regiunile parietal i occipital. Regresiunea
acestor grafoelemente se face n sens invers. La doze mari apare o rrire difuz
a traseului, cu apariia undelor lente i, uneori, chiar linite electric. Dac
reanimarea a fost eficient, dup 710 zile apare un ritm alfa ascuit, cu
reacie de oprire inconstant, cu sporadice elemente theta i bufeuri de unde
lente bilateral, sincrone, cu o frecven n jur de 3 c/s. Uneori, n primele
zile ale intoxicaiei, apare o asimetrie electric care regreseaz pe parcurs
i care nu este asociat cu semne de localizare neurologic.
n intoxicaia barbituric, la comiiali apar elemente caracteristice: trezirea se face la o concentraie destul de crescut de barbiturice n snge;
anomaliile paroxistice snt absente n cursul comei i reapar dup ieirea
din com.
Modificrile EEG n coma hepatic i n encefalopatia portal preced,
n genere, semnele clinice i' se agraveaz paralel, cu ele. n producerea lor,
dup Sherlock, ar avea un rol important creterea amoniacului n snge i
L.C.R. Nu s-a observat ns un paralelism ntre starea de contient i nive172

Iul amoniemiei, care, probabil, nu reflect nivelul amoniacului tisular. S-au


pus n eviden, concomitent, perturbri complexe hidroeectrolitice i o utilizare defectuoas a oxigenului la nivelul celulelor nervoase.
Din punct de vedere EEG, Parsons i colab.1 au descris n evoluia comei
hepatice 5 grade:
gradul : rrirea ritmului alfa;
gradul B: apariia frecvenelor de 57 c/s pe ambele emisfere, pre
dominant bitemporal;
gradul C: ritmul subalfa inconstant alterneaz cu unde de 5^-6 c/s,
care predomin frontal i temporal;
gradul D: ritmul de 56 c/s este constant; concomitent, apar semne
neuropsihice;
grad ul E: apariia predominant frontal a undelor delta sinus oidale,
sincrone bilateral, cu o frecven de 2 c/s.
S-au descris grafoelemente' specifice encefalopatiei portale, cu aspect trifazic; aceste unde au fost regsite ulterior i n alte dismetabolii. Dup operaia de anastomoz portocav, EEG constituie o metod de urmrire, n
vederea stabilirii regimului alimentar, medicamentos sau pentru instituirea
repausului.
2. ELECTROCORTICOGRAFIA

Electrocorticografia (ECOG)2 reprezint metoda care permite nregistrarea activitii electrice direct de pe scoara cerebral n timpul interveniilor
neurochirurgicale. Electrozii de culegere, formai din bile de argint clorurat,
snt amplasai n cmpul operator i conectai prin derivaii circulare bi- sau
monopolare la intrarea aparatelor EEG obinuite.
Investigarea ECOG se realizeaz prin nregistrarea activitii electrice
spontane sau provocate prin neurostimulare i corelarea acestor date cu rezultatele obinute simultan din EEG standard de pe scalp. Excitarea electric a
scoarei se efectueaz prin stimulri electrice (315 V, 5080 Hz), aplicate
cu ajutorul unor electrozi bipolari; se noteaz manifestrile induse electrice i
clinice.
ECOG este utilizat, n special, n interveniile neurochirurgicale pentru
epilepsiile pariale cu focare corticale. Aportul ei const n identificarea zonei
epileptogene corticale i, prin aceasta, constituie un ghid preios n conduita
operatorie a neurochirurgului.
Criteriile mai importante n localizarea zonei epileptogene snt date de:
nregistrarea spontan a unui focar patologic de tip iritativ, bine
exprimat, cu morfologie constant i delimitat la o zon redus;
1

P a r s o n s B. G. i colab. Lancet, noiembrie, 867, 1957.


A j m o n e - M a r s a n C, B a l d w i n M. Ekctrocorticography.
Lobe Epilepsy, Charle s C. Thomas, Springfield, 1958, p. 368.
2

In:

Temporal

173

punerea n evidena, prin neurostimulare, a unor anomalii electrice


locale i manifestri clinice care reproduc simptomele de debut al crizei bol
navului (fig. 29);
depistarea unor crize electrice spontane localizate n zone corticale
corespunztoare manifestrilor clinice paroxistice;
dispariia anomaliilor electrice dup excizia focarului epileptogen.

Fig. 29. Fragmente din nregistrrile electrocorticografice ale bolnavului C.G. (52 de ani):
crize epileptice post-traumatice manifestate prin aur vizual, urmate de accese tonico-clonice
generalizate; la examenul obiectiv se constat o lips de substan osoas parietooccipital
sting (3,5x4 cm), discret sindrom piramidal drept i cvadrianopsie omonim inferioar
dreapt; n cmpul operator se constat o cicatrice meningocortical posttraumatic, localizat
n regiunile parietooccipi'ale stngi, pe feele extern i intern; electrocardiografie se nregistreaz, n zona parasagital a cicatricei (sub el. 4), anomalii iritative; stimularea electric a
acestei zone declaneaz o criz electric localizat, nsoit de halucinaii vizuale elementare (A); dup ablaia cicatricei i a focarului epileptogen dispar anomaliile iritative (B).
Bolnavul, urmrit 2 ani dup operaie, nu a mai prezentat crize comiiale.

3. STEREOELECTROENCEFALOGRAFIA

Stereoelectroencefalografia (SEEG)1 definete metoda care permite explorarea bioelectric simultan a unui mare numr de structuri cerebrale, profunde sau corticale, reperate anatomic prin metode stereotaxice.
i B a n c a u d J., T a l a i r a c h
l'epilepsie, Masson et Cie, Paris, 1965.

174

J. i colab.

Stereo-electroencephalographie dans

Activitatea electric este detectat prin electrozi supraetajai, fixai pe o


tij portelectrod semirigid (cea. 2 mm) care se introduce n diverse formaiuni
cerebrale. N umrul electroz ilor utilizai pentru o explorare variaz ntre 3
i 15 portelectrozi, dnd posibilitatea examinrii unui mare numr de puncte
ale spaiului cerebral (50-300).
Modalitatea de explorare SEEG poate fi acut (efectuat n timp de
cteva ore) i cronic (n care electrozii rmn n creier o perioad de 23
sptmni).
Aportul SEEG este esenial n dou domenii:
identificarea i delimitarea funcional a structurilor profunde cere
brale care urmeaz a fi distruse stereotaxie. Explorarea are ca scop de a evi
denia variaiile anatomice pe care le prezint diverse formaiuni cerebrale,
variaii care se ridic dup Guiot la dimensiuni de ordinul milimetrilor.
Este frecvent aplicat n cazul chirurgiei stereotaxice a diskineziilor, n
special parkinsoniene, unde se abordeaz nucleul ventral intermediar, pentru
durerile violente ireductibile (nucleii ventrali posteriori) sau n psihoze rebele
Ia tratament medicamentos (nucleul dorso-median talamic);
n epilepsiile cu focare profunde, care nu se preteaz la investigaii
ECOG (epilepsii temporale, epilepsii generalizate etc). Trebuie subliniat faptul
c numrul acestor epilepsii este foarte limitat, selecionarea lor avnd la baz
criteriile clasice de indicaie operatorie epilepsii secundare atestate clinic
i paraclinic (EEG i radiologie) i ale cror crize frecvente nu pot fi contro
late pe cale medicamentoas.
4. ECOENCEFALOGRAFIA

Ecoencefalografia este termenul creat de Leskell, n 1956, pentru metoda


de explorare care permite determinarea poziiei structurilor mediane ale creierului i, indirect, prezena proceselor lezionale ce deplaseaz aceste structuri1.
Metoda se bazeaz pe fenomenul fizic de formare a ecoului, ca urmare
a reflectrii ultrasunetului de planurile ntlnite. Se folosete o sond cu dubl
calitate de emitor i receptor de ultrasunete, care este aplicat pe regiunea
temporoparietal att n partea dreapt, ct i n stnga. Sonda emite
un fascicul de ultrasunete (16 megacicli/sec.) care asigur o propagare rectilinie, ea este aplicat astfel, net fasciculul sonor s fie dirijat perpendicular
pe planul sagital al craniului. Fasciculul de ultrasunete reflectate este captat
i transformat, de aceeai sond, ntr-un semnal electric ce se nregistreaz pe
un oscilograf catodic, ca o deflexiune vertical, pe o linie de baz orizontal.
Intervalul de timp ntre semnalul de plecare i cel de rentoarcere a
ecoului indic poziia structurilor pe care acesta le-a ntlnit: peretele cranian
subiacent, structurile mediane i planul osos contralateral. Acestor trei structuri de reflectare le corespund trei complexe distincte:
Ecoul iniial reprezint reflexiunea pe primele planuri ntlnite: tabla
intern, extern i dura mater. Are aspectul unui complex amplu i polifazic.
1

1966.

V i n c e n t J . D, F a u r e J Got M. i colab. /. Med . Bord eaux, 3:357362,

175

Complexul median are originea n structurile mediane (epifiza calcifiat, scizura interemisferic, peretele ventriculului III, partea posterioar a
septului pelucid); are aspect trifazic, cu un vrf median amplu flancat de
dou vrfuri laterale.

F i g, 30. Reprezentare schematic a ecoencefalogramelor normal si patologic:


A ccoencefalogram normal: a complexul median vzut n totalitate, flancat de
complexele iniial i final; b vrful drept al complexului median, nregistrat izolat
de sonda plasat n partea dreapt; c . vrful stng al complexului median, nregistrat
izolat de sonda plasat n partea sting; B ecoencefalogram patologic ntr-un caz de
proces nlocuitor de spaiu n emisfera dreapt: a' ecoul median nregistrat de sonda ,
plasat n dreapta arat deplasarea structurilor mediane spre stnga de ctre procesul expansiv; b ecoul median nregistrat de sonda plasat n partea stng arat apropierea
lui de peretele osos stng.

Ecoul final este format pe peretele osos intern contralateral. Dac


craniul este simetric i sonda este aplicat perpendicular pe planul sagital,
complexul median este la jumtatea distanei dintre complexul iniial i ecoul
final (fig. 30). n absena oricrei deplasri, ecourile mediane de origine
dreapt i sting snt la acelai nivel.
Deviaia ecoului median mai mare de 3 mm indic prezena unei leziuni
expansive de partea opus deviaiei.
Metoda este ntrebuinat pentru depistarea proceselor expansive supratentoriale, n special a hematoamelor (intra- i extracerebrale) i a tumorilor
176

(temporale i parietofrontale); un aport deosebit prezint n diagnosticul diferenial ntre abces i meningit.
Tumorile de fos posterioar i ventricul III se traduc, inconstant, prin
lrgirea complexului ecoului median. Tumorile bazei (eii turceti), cele parasagitale sau occipitale, metastazele multiple snt inaccesibile explorrii ecografice.
Metoda este simpl, inofensiv i rapid, oferind posibilitatea practicrii
ei n cazuri grave (com, traumatisme mari craniocerebrale, operaii recente)
la patul Jpolnavului sau urmrirea n evoluie prin examene periodice.
5. REOENCEFALOGRAFIA

Reografia investigheaz variaiile de rezisten a esuturilor determinate


de modificrile cantitii de snge din ele. Detectarea, amplifioarea i nregistrarea se fac cu reografe cu unul sau mai multe canale. Fiecare canal conine
o punte de rezisten (Wheatstone), cu detector i amplificator de joas frecven. La unul din braele punii de rezisten se conecteaz electrodul fixat
pe esutul a crui dmpedan se va explora, cellalt bra foind legat cu o
rezisten-etalon: modificrile impedanei esuturilor datorit circulaiei sanguine dezechilibreaz puntea, genernd diferene de potenial, amplificate i
nscrise grafic.
Variaiile cantitii de snge din creier determinate de fiecare ciclu cardiac snt foarte mici (0,02 ohmi), n raport cu impedana esuturilor cerebrale (20 ohmi) sau cu cea total a cutiei craniene (2 000 ohmi). Din aceste
motive, obinerea unei reoencefalograme fr artefacte este dificil.
Unda reografic se exprim printr-o deflexiune, a crei pant ascendent
corespunde fluxului sistolic; n nregistrri sincrone cu ECG, unda reografic
apare ntrziat fa de complexul ECG datorit vitezei relativ mici de transmitere a undei sistolice n sistemul arterial (68 m/sec).
Metoda utilizat n afeciunile vasculare cerebrale poate evidenia perturbri circulatorii regionale sau generale, precum i evoluia lor.
Valoarea ei intrinsec este relativ limitat, din cauza dificultilor tehnice, necesitnd corelare cu alte metode de investigaie.

12 Diagnosticul neurologic

EXAMENUL RADIOLOGIC N NEUROLOGIE


Examenul radiologie simplu i cu substane de contrast ocup un loc
de multe ori determinant n diagnosticul i terapeutica unui mare numr de
afeciuni neurologice. Recunoaterea elementelor eseniale ale aspectelor normale radiologice ale craniului i coloanei vertebrale este indispensabil i
pentru clinician, deoarece el este cel care indic sediul i metoda radiografic
de ntrebuinat pentru fiecare caz n parte, dup cum tot clinicianul va corela
aspectele patologice radiologice cu datele examenului clinic.
RADIODIAGNOSTICUL CRANIULUI
CRANIUL NORMAL

n examenul radiologie de ansamblu se folosec trei incidene fundamentale:


fa, profil, baz (Hirtz). Dintre aceste incidene, primele dou snt totdeauna obligatorii.
Complexitatea anatomiei radiologice craniene i n special a bazei craniului impune, foarte frecvent, necesitatea executrii unor incidene speciale
i seciuni tomografice, care au ca scop punerea n eviden a unor structuri neevideniate sau insuficient evideniate n incidenele fundamentale. Acestea snt incidenele analitice, foarte numeroase i uneori cu mai multe variante
pentru aceeai structur.
Incidene fundamentale

1. Radiografia craniului de fa. Se poate executa n incidena posteroanterioar (frunte-plac), care nu se folosete dect atunci cnd explorm osul
frontal, sau n incidena antero-posterioar (occiput-plac), care ofer avan178

caje importante prin faptul c se execut mai uor din punct de vedere tehnic, realizeaz mrirea imaginilor orbitelor i degajeaz foarte bine aripile
sfenoidale elemente de interes deosebit n diagnosticul neuroradiologic.
Incidena antero-posterioar, care se utilizeaz n mod obinuit (fig. 31),
prezint examinatorului dou regiuni distincte: calota i baza craniului cu
masivul facial.

Fig. 31. Schema imaginii radiologice a craniului n incidena antero-posterioar:


1 calota cranian; 2 sutura coronal; 3 sutura sagital; 4
sutura panetooccipital; 5 sutura temporopanetal; 6 fosete ale
corpusculilor Pacchioni; 7 anuri vasculare; 8 apofiza orbit ara
a frontalului; 9 apofiza orbi tara a malarulu; 10 jugnm-ul i
limbtts-ul sfenoidale suprapuse; 11 r marginea superioar a aripii mici
a sfenoidului; 12 marginea anterioar a fosei temporale externe;
13 osul propriu al nasului i tuberoztatea nazal a frontalului;
14 apofiza crista galii; 15 sinusul frontal; 16 aripa mic
sfenoidal; 17 poriunea orbitar a aripii mari a sfenoidului; 18
fanta sfenoidal; 19 imaginea tangenial a poriunii tempo rozigomatice a aripii mari sfenoidale; 20 osul plan; 21 celulele pneu
matice ale etmodului; 22 sinusul sfenoidal; 23 fosele nazale;
24 septul nazal; 25 cornetele nazale inferioare; 26 stnca
temporai; 27 mastoida; 28 sinusul maxilar.

Calota cranian (1), variabil ca grosime,, prezint grosimea maxim


(cea. 8 mm), la nivelul parietalelor i pe cea minim (23 mm), la nivelul
solzului temporal. Tablele intern i extern ale calotei, formate din os compact, cuprind ntre ele diploia, cu structura obinuit de os spongios.
179

Pe suprafaa calotei se recunosc imaginile suturilor coronal, sagital i


parieto-occipital (2, 3, 4, 5), care apar ca transparene liniare dinate, cu
excepia ultimei, care este liniar, nedinat i, uneori, cu dublu contur, pretind
la confuzii cu traiecte de fractur. Imaginea suturilor sagkal i coronal
care se sinostozea2 uneori, fiziologic, dup vrsta de 30 de ani poate lipsi
la aduli.
Fosetele corpusculilor Pacchioni (6) apar ca mici zone de demineralizare,
cu o margine net i mai condensat, n timp ce marginea opus este tears,
difuz. Snit prezente la subieci ce au depit vrsta de 10 ani i le gsim
situa/te la 23 cm de linia median, bilateral, n regiunile frontoparietale.
anurile vasculare (7), dintre care pe radiografia de fa nu observm
dect pe cele venoase, snt variabile ca poziie i numr i rareori simetrice.
n afara acestor detalii, pe suprafaa calotei pot aprea zone cu o transparen mai crescut, de dimensiuni reduse impresiunile digitale , care
se datoreaz depresiunilor produse pe tabla intern a calotei de circumvoluiile cerebrale. Normal, ele nu snt bine exprimate dect la copil.
Baza craniului i masivul facial pun probleme mai dificile de interpretare
datorit suprapunerii i aglomerrii unor structuri, mai ales n vecintatea
liniei mediane.
Se recunosc, cu uurin, imaginile celor dou orbite, delimitate la exterior de apofizele orbitare ale frontalului i malarului (8, 9) i intersecta/te n
cadranul superior de o opacitate liniar curb, cu concavitatea superioar
planul sfenoidului. Segmentul dintre orbite al acestei linii reprezint proiecia
ortoroentgenograd a jugului i limbusului sfenoidal (10), prelungit n orbite
cu imaginea marginii superioare a aripilor mici sfenoidale (11) i, n afara
orbitelor, cu marginea anterioar a fosei temporale externe (12).
Deasupra planului sfenoidal, pe linia median apare inconstant, fiind
tears uneori de transparena sinusului frontal, o opacitate triunghiular, format de osul propriu al nasului i tubetrozitatea nazal a frontalului (13), apofiza crista galii (14) i sinusurile frontale (15), cu dimensiuni foarte variabile.
Sub planul sfenoidal, n orbit, se poate examina aripa mic sfenoidal
(16), poriunea orbitar a aripii mari sfenoidale (17), delimitnd ntre ele
fanta sfenoidal (18). Poriunea orbitar a aripii mari sfenoidale este delimitat n afar, de o opacitate liniar, oblic de sus-n jos i dinafar-nuntru,
care face un unghi ascuit cu planul sfenoidal i care corespunde feei temp orozigomatice a aripii mari sfenoidale vzute tan genial (19). Uneori, la
baza fantelor sfenoidale apare imaginea osului plan (20).
Intre orbite, multiple imagini transparente celule etmoidale (21), sinusul
sfenoidal (22), fosele nazale (23) separate de septul nazal (24) se suprapun,
fcnd dificil interpretarea regiunii respective. La baza foselor nazale, opacitatea cornetelor nazale inferioare (25), imaginile stncilor temporale (26) cu apofizele mastoide (27) i sinusurile maxilare (28) snt uor de recunoscut.
2. Radiografia craniului de profil. Aceast inciden este cea mai util,
pentru c pune n eviden marea majoritate a detaliilor de structur a bolii
i bazei craniului (fig. 32).
n principiu, se execut profil drept sau stng, n funcie de partea care
apare afectat la examenul clinic, cutnd s se apropie leziunea de film. Cnd
180

nu snt senine de lateralizare, se execut profilul drept, care permite o mai


corect poziionare a bolnavului.
Calota reprezint suprapunerea imaginilor celor dou pri dreapt
i stng. Pe imaginea calotei n seciune (/), se recunoate structura obinuit a osului plat, format -din tablele extern i intern, separate de diploe.
Tabla intern poate fi ntrerupt n vecintatea suturii coronale, datorit prezenei unei fosete de corpuscul Pacchioni.
Pe suprafaa calotei snt vizibile imaginile suturilor coronal (2), temporoparietal (3) i lambdoid (4), anurile vasculare, impresiunile digitale i
fosetele corpusculilor Pacchioni. Dintre anurile vasculare, care snt variabile ca numr, poziie i calibru, cele mai frecvent ntlnite snt anurile
sinusurilor sfenoparietale (5), ce apar ca transparene liniare, mai mult sau
mai puin groase, situate napoia suturii coronale i paralele cu aceasta,
anurile sinusurilor transverse (6), anurile arterei meningiene mijlocii (7),
cu calibru redus, ce se ngusteaz i se dicotomizeaz dinspre baz spre parietal,
i anurile venelor diploice (8). Acestea din urm snt extrem de variabile
ca numr i calibru. Uneori, snt reprezentate de cteva anuri abia vizibile,
alteoim formeaz reele importante, dispuse n stea" n regiunea posterioar
a parietalelor. Dintre an urile venelor emisare, care au un traiect sinuos,
calibru uniform i nu se ramific, apare mai frecvent anul venei mastodiene.
Impresiunile digitale, mai bine exprimate pe aceast inciden, apar
fiziologic dup vcsta de 2 ani i snt n general mai marcate la copii i
la femei. Adesea, snt prezente numai pe solzul temporalului.
Ca imagine suprapus, glanda pineal, calcifiat la aproximativ 75% dintre
aduli, apare cu aspectul unui macronodul calcar omogen, cu limite precise sau
terse, alteori ca mici granule calcare conglomerate, situate la 45 cm deasupra
orificiului auditiv extern (20) i la 4 cm de apofizele clinoide posterioare.
Tot ca imagini suprapuse apar cartilajele pavilioanelor urechii, ca benzi
regulate, arciforme, de 34 mm grosime, de opacitate medie, situate deasupra
stncilor temporale.
Baza prezint cele trei etaje, delimitate de repere bine conturate:
etajul anterior, delimitat de peretele posterior al sinusurilor frontale
(9) i desprit de cel mijlociu de aripile mari sfenoidale (10), reprezentate
pe radiografie de dou imagini arciforme, concave napoi i n sus;
etajul mijlociu, delimitat de cel posterior de clivus (//) i marginile
superioare ale stncilor temporale suprapuse n parte (12).
Etajul anterior este reprezentat prin trei linii opace ce se continu i n
etajul mijlociu: dou superioare, orizontale sau concave n jos, neregulat
ondulate, reprezentnd contururile plafoanelor orbitare (13) i care sfresc
n opacitatea apofizelor clinoide anterioare (14), i o a treia, concav n sus,
uneori bine conturat numai n jumtatea posterioar, care corespunde, anterior, proieciei lamelor ciuruite ale etmoidului i, posterior, jugului sfenoidului
(15) i care se termin n etajul mijlociu n opacitatea tuberculului elar (16).
Destul de rar, naintea tuberculului elar, poate fi pus n eviden un an
mic, puin marcat anul chiiasmei optice.
n etajul mijlociu se remarc imaginea eii turceti, al crei planeu (17)
este n acelai timp i plafonul sinusului sfenoidal (18), sinus pneumatizat
numai dup vrsta de 45 ani.
181

Apofizele clinoide posterioare (19) snt implantate pe lama patrulater,


n multe cazuri pund fi unite cu cele anterioare printr-o punte osoas, ca
urmare a osificrii ligamentelor interclinoidiene.
Lama patrulater ^se continu cu apofiza bazilar a occiputului, formnd
mpreun clivusul, a crui imagine se pierde n opacitatea stncilor temporale.

F i g. 32. Schema imaginii radiologice a craniului d e profil:


1 calota; 2 sutura coronal; 3 sutura temporoparletal; 4 sutura Iamb
doid; 5 -- sinusul sfenoparieta!; 6 anul sinusului transvers; 7 anurile arterei
menngee mijlocii; 8 anurile venelor diploice; 9 sinusurile frontale; 10
aripile mari ale sfenoidulu; 11 clivus-u\; 12 sncile temporale; 13 plafoanele orbitelor; 14 apofizele ciinoide anterioare; 15 lama ciuruit a etmodului i
jugum-u\ sfenoidal; 16 tuberculul elar; 17 planeul elar; 18 sinusul sfe-noidal;
19 apofizele clinoi.de posterioare; 20 conductul auditiv extern; 21 - ' apofiza
mastod; 22 celulele pneumatice ale etmodului; 23 sinusul maxilar; 24
apofiza pterigoid; 25 condilul mandibulei; 26 apofiza stiloida; 27 protuberanta
occipital intern; 28 palatul osos.

Ca un aspect de importan practic, trebuie remarcat paralelismul, asemntor arcurilor de cercuri concentrice, dintre imaginile aripilor sfenoidale
i planeul elar. Acest paralelism se stric n procesele patologice care atrofiaz aua, adncindu-i planeul.
Structurile masivului facial se examineaz n incidene speciale.
3. Radiografia bazei craniului. Aceast inciden se realizeaz deflec-tnd
puternic capul bolnavului n aa fel, net raza central s cad perpendicular i
pe mijlocul liniei orbitomeatale.
Imaginea este complex, necesitnd n descrierea ei, pentru o mai uoar
nelegere, folosirea unui procedeu analitic (fig. 33).
182

Se prezint mai nti conturul craniului traversat de planul sagital median


CC. Diagonalele AA' i BB', trecnd prin orbite i ncrucindu-se n centrul
imaginii, separ baza craniului n cele trei etaje cunoscute.
n centrul schemei se recunoate imaginea trapezoidal a apofizei bazia occiputului (1), iar napoia ei, transparena gurii occipitale (2).

F i g. 33. Schema radiografiei bazei craniului (dup Baclesse, modifi cat):


/ apofi /a bazilar; 2 gau ra occipit al; 3 p o riunea orbit ar a aripii
mari sfenoidale; 4 aripa mic sfenoidal; 5 sinusul maxilar; 6 septul
na/al; 7 sinusul sfenoidal; 8 stnca temporal; 9 gaura rupt anterioar;
10 apofi^a pterigoid; 11 gaura oval; 12 gaura mic rotund; 13
canalul carotidian; 14 conductul auditiv intern; 15 gaura rupt posterioar;
16 condilul occipital; 17 cartilajul tiroid; 18 arcul anterior al atlasului;
19 masa lateral a atlasului; 20 apofiza odontoid.

La limita de separare a etajului anterior de cel mijlociu, clieul prezint


trei linii importante:
una rectilinie, situat de o parte i de alta pe axurile AA' i BB',
corespunznd proieciei poriunii orbitare a aripii mari sfenoidale (3) i formnd pereii exteriori ai orbitelor;
183

a doua convex nainte, tangent la precedenta i terminat n apro


pierea lamei patrulatere, corespunznd marginii posterioare a aripii mici sfenoidale (4) i, totodat, limitei anterioare a fosei cerebrale mijlocii;
a treia, concav nainte, format dintr-un segment extern ca un
S italic", corespunznd peretelui extern al sinusului maxilar (5), i un seg
ment intern rectiliniu i paralel axului median CC, corespunznd proieciei
pe etelui intern al sinusului maxilar i, totodat, limitei externe a etmoidului.
n etajul anterior, linia median este reprezentat de o opacitate dens,
liniar septul nazal (6). De o parte i de alta, transparenele foselor nazale
snt continuate cu transparena sinusului sfenoidal (7).
Limita dintre etajiul mijlociu i cel posterior este marcat de stnoile temporale (8). Conturul lor amiterior, formait dintr-o linie concav nainte, se
unete n vecintatea apofizei bazillare cu linia conturului posterior, delimitnd
transparena anfractuoas a gurii rupte anterioare (9).
naintea i puin n afara gurii rupte anterioare, n apropierea axurilor
AA' i BB', de fiecare parte, o imagine liniar cu forma aproximativ a unui
V ntors" reprezint apofizele pterigoide (10).
Imaginnd o linie curb ce pleac de la apofliza ptenigoid, ncrucieaz
stinca temporalului i se termin la unirea treimii anterioare cu treimea medie
a gurii occipitale, se observ c aceast linie ncrucieaz, succesiv, dinaintenapoi: gaura oval (11), gaura mic rotund (12), iar n mijllocull stncii,
canalul carotidian (13), nuntrul cruia se afl conductul auditiv intern (14).
Posterior stncii, linia imaginar ncrucieaz gaura rupt posterioar
(15) i se termin la condilul occipitali (16).
naintea gurii occipitale se observ imaginile cartilajului tiroid (17) i
arcului anterior al atlasului (18).
De o parte i alta a gurii occipitale se vd masele laterale ale atlasului (19).
n gaura occipital, n partea ei anterioar, apare imaginea apofizei
odontoide (20).
La partea anterioar a clieului se poate urmri umbra maxilarului inferior, iar la partea posterioar, umbra coloanei cervicale.
n afara structurilor descrise, constant prezente pe radiografiile executate n cele trei incidene fundamentale, ntlnim, mai mult sau mai puin
frecvent, unele particulariti fr semnificaie patologic, care trebuie cunoscute, pentru a evita erori de diagnostic. Menionm printre acestea:
a) oaloifieri i osificri fiziologice intraoraniene, frecvent ntlnike, care
vor fi prezentate ulterior;
b) particulariti ale calotei:
persistena suturii mediofrontale din perioada de cretere (sutura metopic) i a altor suturi suplimentare la nivelul parietalului, occipitalului i
solzului temporal;
oase supranumerare (oase wormiene), care se ntlnesc la nivelul sutu
rilor i fontanelelor;
guri parietale, transparene bine delimitate, rotunde, de dimensiuni
variabile, situate parasagi'tal bilateral, la circa 23 cm deasupra suturii parietooccipitale;
184

creasta frontal intern apare, uneori, pe radiografia de fa ca o


opacitate liniar ntre nasion i bregma;
exostoza tuberozitii occipitale externe;
c) particulariti ale bazei craniului:
varieti mani de form, poziie i dimensiuni ale apofizei crista galii;
apofize clinoide medii, implantate pe jumtatea anterioar a planeului elar;
varieti de pneumatizare i de form a sinusurilor frontale i sfenoidale mergnd de la absena pneumatizrii la hiperplazii, absena septurilor
intereinuzale sau prezena unor septuri suplimentare;
d) particulariti ale craniului n totalitate:
asimetria celor dou emisfere, cnd este foarte bine exprimat, face
dificil diferenierea de o asimetrie patologic consecutiv unor agenezii sau
hipoplazii pariale ale encefalului sau unor procese meningoencefalitice.
Incidene analitice
Practic, nu exist structur cranian pentru care s nu se poat folosi
una sau mai multe incidene speciale, n scopul de a o analiza n mai bune
condiii. Dat fiind multitudinea lor, vom trece sumar n revist pe cele
folosite mai frecvent.
1. aua turceasc. Frecvent modificat n afeciunile endocraniene, aua
turceasc trebuie studiat de profil i de fa. Incidena de profil, cea mai
util, se execut cu un fascicul de raze mult diafragmat i strict centrat pe a.
Nu rareori este necesar i studiul eii turceti n incidena de fa, care se
poate face pe radiografia craniului de fa i n incidena oociput-semiaxial.
Seciunile tamografice snt de un real folos acestui studiu.
2. Orbitele i fantele sfenoidale. n majoritatea cazurilor, orbitele i
fantele sfenoidale snt suficient de bine puse n eviden pe imaginea radiografic a craniului de fa, care mascheaz ns poriunea intern a fantelor
sfenoidale. Pentru a corecta acest neajuns, se folosete o inciden oblic spe
cial.
3. Canalul optic. Avnd o direcie oblic fa de axurile antero-posterior, bitemporal i verticali ale craniului, canalul optic nu este vizibil pe nici
una din incidenele fundamentale. Punerea lui n eviden necesit o inci
den oblic sp ec i al (Rihese), care are ca scop de a face ca raza central a
fasciculului s treac prin axul canalului optic. Pe radiografia astfel executat,
acesta se proiecteaz n cadranul infero-extern al orbitei.
4. Os u l te mporal. Dat fiind marea complexitate a anatomiei radiologice a acestui os, au fost propuse numeroase incidene pentru studiul su.
n neurologie se folosesc n special urmtoarele:
a) Incidena Stenvers: are ca scop de a etala stnca temporal n axul
su lung, evideniind structuri ale urechii interne, conductul auditiv intern
i apexul (fig. 34).
b) Incidena Chausse IV: difer puin de incidena Stenvens, att ca exe
cuie tehnic, ct i ca imagine radiologic.
185

c) Incidena transorbitar este o variant a incidenei standard a craniului de fa. Ofer o proiecie simetric a stncilor temporale n orbite.
Aceste trei incidene se folosesc n diagnosticul fracturilor transversale
ale piramidei pietroase i, mai ales, n diagnosticul neurinomului de nerv
acustic.

F i g. 34. Schema imaginii tiricii temporale n incidena Stemers:


1 calota; 2 planeul fosei cerebrale mijlocii; 3 articulaia temporomandibular; 4 apofiza mastoid; 5 marginea superioar a stncii: a eminena arcuat; b foseia
subarcuat; c foseta ganglionului Gasser; 6 articulai
pietrooccipital; 7 sinusul sigmoid; 8 creasta occipital
intern; 9 conductul auditiv intern; 10 cohleea; 11
vestibulul cu canalele semicirculare superior i lateral; 12
casa timpanului; 13 canalul carotidian.

Examenele tomografice snt i de data aceasta auxiliare preioase.


d) Incidena Schiiller pune n eviden celulele pneumatice ale mastoidei,
fiind util n special n diagnosticul otomastoiditelor acute. Nu este de neglijat nici n diagnosticul fracturilor solzului i stndii temporale, colesteatomului temporal i al afeciunilor articulaiei temporomandibulare.
5. Incidena Worms (occiput-semiaxial) permite examinarea osului occi
pital i, o dat cu el, a contururilor gurii occipitale, a stncilor temporale
i lamei patrulatere cu apofizele clinoide posterioare.
6. Sinusurile. Examenul de rutin folosete incidena nas-brbie-plac
(Blondeau, Tcbeboul), care, executat corect, permite examinarea tuturor sinu
surilor feei i bazei craniului. Mai rar snt necesare alte incidene bazcraniu, pentru sinusurile sfenoidale i maxilare; Rhese, pentru celulele etmoidale; Atanasiu, pentru sinusurile maxilare sau seciuni tomografice.
ASPECTUL CRANIULUI PE VIRSTE

La nou-nscut i la copilul pn la vrsta de 23 ani, se remarc dimensiunea mare a cutiei craniene n raport cu masivul facial. Calota cranian, lipsit de diploe, este subire, neatingnd 1 mm grosime, cu excepia poriunii
inferioare a frontalului unde se vor dezvolta sinusurile , care atinge
186

grosimea de 23 mm. Cele ase fomanele (dou pterice, dou asterice, bregmacic i lambdoid), formate din membrane fibroase, snt larg deschise la
natere. Pe msur ce osificarea oaselor craniului avanseaz, ele diminua
progresiv, nchizndu-se complet n jurul vrstei de 18 luni. Ultima se nchide
iontanela bregmat k. Snt prezente pe film imaginile suturii metopice sau
ale altor suturi interosoase, precum i sutura sfenooocipital, care ntrerupe
imaginea clivusului. Lipsesc imaginile aripilor mari sfenoidale (aflate n stadiul cartilaginos), ale sinusuri Ier frontale i sfenoidale, ale apofizelor clinoide
posterioare motiv pentru care dorsul elar apare scurtat.
Craniul copilului dup vrsta de 34 ani evolueaz rapid spre tipul
craniului de adult. ncepe s se formeze diploia i, o dat cu ea, apar impresiunile digitale, anurile venelor diploice i fosetele corpusculilor Pacchioni.
aua turceasc, de form rotund i dimensiuni mici, devine vizibil n ntregime prin osificarea modelului cartilaginos al apofizelor clinoide posterioare.
Sincondroza sfenooccipkal se nchide ntre 13 i 18 ani. Sudarea ei
nainte sau dup aceste limite are drept consecin malformaii craniene
importante. Pn la aceast vrst se termin i pneumatizarea sinusurilor i
mastoidelor.
n jurul vrstei de 50 de ani, deseori cu limite largi n jurul acestei
vrste, apare perioada de i nvoluie senil a craniului. Uneori, se obse rv
zone limitate de scleroz a spongioasei, alteori o scleroz difuz, cu ngroarea calotei pe poriuni limitate sau pe toat suprafa a. Nu este rar nici
aspectul de atrofie global a calotei, cnd se instaleaz o osteoporoz ce intereseaz diploia i tablele. anurile vasculare i n special cele ale venelor
diploice se terg. Frecvent, suturile snt sinostozate. Dorsul elar poate prezenta o
osteoporoz important, care s-1 fac greu de identificat pe film.
PLANURI, LINII l PUNCTE DE REPER CRANIENE

Din multitudinea de repere propuse, menionm numai pe acelea care


au o importan practic pentru neurologi. Vom urma clasificarea stabilit,
n 1960, la Milano de Comisia de incidene i nomenclatur a grupului de
lucru de neuroradiologie (fig. 35)'.
Cele trei planuri importante ale craniului snt:
1. planul bazai, care are mai multe variante, dintre care cele mai utile
snt:
a) planul german, format ntre cele dou linii care trec prin marginea
inferioar a orbitei i marginea superioar a meaitului;
b) planul Reid, format ntre liniile ce trec prin unghiul extern al orbitei
i centrul meatului;
c) planul nasion biauricular;
2. planul sagital trece prin linia median a craniului i este perpendi
cular pe planurile bazai i frontal;
3. planul frontal este perpendicular pe planul bazai i pe planul sagital.
Rev. neurol., 106:1, 1962

187

Se adaug acestor repere nc dou linii utile n practic:


linia Gbamberlain, care unete pe radiografia de profil extremitatea
posterioar a palatului osos cu marginea posterioar a gurii occipitale;
linia bimastoiidian (Fischgold i Metzger), care unete pe radiogra
fia sau tomografia de fa vrfurile apofizelor mastoidiene.

F i g. 35. Puncte i linii de reper craniene:


1 punct imfraorbitar; 2 nasion; 3 bregma ; 4 vertex; 5
lambda; 6 inion; 7 a centrul orificiului conductului auditiv extern;
7 b marginea superioar a orificiului auditiv extern; 8 marginea
superioar a orbitei; 9 centrul orbitei; 10 pterion; 11 asterion;
12 punctul decliv al occiputului; 13 vrful mastoidei; \4 glabela;
A l i n i a d e b az antropologi c (profil ); lini a in f ra o rbit ar (fa) ;
B linia interorbitar sau interpupilar; C linia orizontal superioar; D linia orbitomeatal; E linia auricular.

Ambele linii snt utile n diagnosticul impresiunii baziiare. La individul


normal, vrful aptofizei odontoide se situeaz sub sau la nivelul acestor linii,
pe cnd m cazul impresiunii baziiare, el depete net aceste linii.
FORMA CRANIULUI 1. Formula
Retzius stabilete brahi- sau dolicocefalia:
1=lrgimea maxim intern x 100
lungimea maxim intern

Qnd:
1 = 7580: mezocefalie (craniu normal)
I ^ 75: dolicocefalie
I > 80: hrahicefailie
2. Indicele aurkulobregmatic stabilete oxicefalia sau platicefalia:
_

188

distana auriculobregmatic x 100


lungimea antero-posterioar maxima

Cnd:
1 = 5863: ortocefalie (craniu normal) I
^ 63: oxicefalie sau turicefalie I < 5 8 :
platicefalie sau scafocefalie
CRANIUL PATOLOGIC

In acest capitol vor fi prezentate, pe scurt, bolile congenitale i ctigate ale craniului osos, menionnd totodat i unele afeciuni ale prilor
moi intracraniene (coninut), care au repercusiuni asupra conintorului sau
dau imagini proprii (n special calcifieri). Se vor omite bolile scheletice
generale, cu modificri localizate i la craniu.
Displaziile craniene
1. Microcefalia. Caracterizat printr-un volum mic al cutiei craniene
n raport cu masivul facial, microcefalia, nsoit totdeauna de deficiene
psihomotorii, este consecina hipoplaziei encefalului.
2. Macrocefalia. Craniul macrocefal are drept cauz hidrocefalia con
genital.
Radiologie, se observ o cutie cranian globuloas, cu toate diametrele
mrite, cu bosele frontale depind planul frontal ce trece prin gdabel, cu
suturile moderat deschise i cu modificri atrofice globale ale cutiei craniene.
Acest gen de hidrocefailie trebuie deosebit de hidrocefalia activ necomunicant ia copilului, realizat printr-un obstacol pe calea de scurgere a lichidului cefalorahidian (tumori, stenoze), cu sindrom de hipertensiune intracranian (fig. 36). Pe film predomin disjuncia suturilor, semnele de atrofie
global ale cutiei craniene fiind mai discrete.
Mai intr n discuie, n cadrul macrocefaliilor, aa-zisa megalencefalie
Virchow, boal congenital familial, cu craniul i encefalul depind limitele
maxime normale i fr hidrocefalie. n aceste cazuri aua turceasc apare
de dimensiuni relativ reduse.
3. Craniostenoza. Apare n urma sudrii osoase premature, n viaa
intrauterin sau n primii ani de via, a unor suturi craniene. Con secina
sinostoznii uneia sau mai multor suturi este oprirea creterii oaselor n direc
ia perpendicular pe sutura interesat, acestea crescdd numai n sensul sutu
rii, ceea ce va provoca deformri ale bolii i bazei craniului, nsoite deseori
de apariia unei hipertensiuni intracraniene cronice.
Modificrile formei craniului n funcie de sutura afectat i momentul
sinostozrii snt:
a) Oxicefalia sau acrocefalia este for ma cea mai frecvent, n care snt
interesate suturile coronal i sagital, mai rar i sutura parietooccipital.
Dezvoltarea craniului se face n sens vertical (turicefalie) (fig. 37).
b) Scafocefalia, n care sinostoza precoce se produce la nivelul suturii
sagitale, determin dezvoltarea craniului n sensul acestei suturi, deci n dia
metrul antero-posterior.
189

c) Brahcefalia se caracterizeaz prin micorarea diametrului antero-postenor al craniului, ca urmare a sinostozrii suturii coronale.
d) Trigonocefalia, n oare se produce sinostoza precoce a suturii mediofrontale, reahznd un craniu n form de triunghi cu vrful anterior.
Modificrile craniene din craniostenoze intereseaz att calota, ct i baza.

F i g. 36. Hipertensiune intr aer amanet, la coii: dehiscen important a suturii coronale i suturii parietooccipitale ( t ).

Calota prezint impresiunile digitale foarte accentuate (aspectul de tav


de argint btut"). Imaginile suturilor afectate snt greu vizibile sau disprute.
Dispar, de asemenea, imaginile anurilor vasculare.
Baza craniului, puternic modificat, prezint semnele unei atrofii marcate a elementelor sale proeminente. Dispare aspectul etajat al bazei, care
devine plat sau convex spre regiunea cervical. Se stric raportul dimeri190

sional ntre cele trei etaje, cel mai frecvent aprnd o scurtare importanta a
etajelor anterior i mijlociu. Plafoanele orbitelor pot fi mpinse n jos, micornd volumul cavitii orbitale i provoend exoftalmie.
4. Disostoza craniofacial (Crouzon), boal congenital i familial, este
o asociere a unei craniostenoze (trigonocefalie sau oxicefalie) cu o hipoplazie
a maxilarului superior.

F i g. 37. Craniostenoz de tip oxicefalie: cutie cranian cu


dimensiuni reduse, cu diametrul vertical mai mare dect diametrul
antero-posterior; etajele anterior i mijlociu ale bazei craniului,
scurtate; impresiuni digitale accentuate n regiunea frontal ( f);
tergerea imaginilor anurilor vasculare.

5. Disostoza cleidocranian, de asemenea afeciune familial, n care se


gsete o lips de osificare sau o ntrziere n osificarea fontanelelor i suturilor, asociat cu aplazia total sau parial a claviculelor.
191

Imaginea radiologk nu trebuie confundat cu cea din sindromul de


hipertensiune intracranian la copil. Craniul are dimensiuni normale, cu suturile i fontanelele larg deschise, limitate de contururi osoase tierse i neregulate. Baza craniului, mpins de coloana cervical, este convex spre cavitatea cutiei craniene.
6. Craniul lacunar, displazie caracterizat printr-o insuficient osificare
a oaselor bolii, care se caikifiaz numai n dreptul anurilor dintre circumvoluii, este incompatibil cu viaa.
7. Meningocelul i meningoencefalocelul au sediul de predilecie pe linia
median a regiunilor frontonazal i occipital.
Incidenele postero-jamerioar i Worms pun n eviden orificiul herniei, care este neregulat-rotund, cu margini uor terse, crud punga hernial
este n cretere, sau soleroase, cnd hernia a ncetat s mai creasc.
Afeciuni craniene ctigate

Sindromul de hemiatrofie cranian. Encefalopatiile survenite n primii


doi ani de via pot fi urmate de o atrofie cerebral generalizat sau localizat la un lob sau o emisfer. Atrofiile localizate antreneaz i oprirea
n dezvoltare a hemicraniului respectiv, realiznd sindromul osos de hemiatrofie.
Radiografia cranian evideniaz diminuarea diametrelor emisferei afectate, ascensioniarea stncii temporale de aceeai parte, aplatizarea arcului calotei n regiunea parietal, hiperpneumatizarea sinusurilor i a mastoidei pe
partea atrofiei, nclinarea apofizei crista galii spre aceeai parte i asimetria
gurii occipitale.
Examenul pneumoencefalografic poate preciza topografia atrofiei cerebrale.
Fracturile craniului. Cele mai numeroase snt fracturile liniare fisurile , care intereseaz bolta, baza craniului sau ambele regiuni. Necesit,
uneori, incidene multiple pentru a putea fi puse n eviden. Ceea ce intereseaz nu este leziunea osoas n sine, ci rsunetul pe care4 poate avea
asupra organelor vecine.
Traiectul de fractur recent se deosebete de anul vascular, prin marginile sale foarte nete i transparen pronunat.
1. Fracturile bolii:
a) Fracturile liniare pot fi unice sau multiple, scurte sau lungi, simple
sau bifurcate.
Fracturile frontale se pot extinde n sinusurile frontale i etmoidale,
producnd un hemosinus sau pneumoencefal spontan (transmiterea unei infecii
sinuzale la meninge i encefal devine posibil).
Fracturile regiunii parietale, ncrucind anurile arterei menimgee mijlocii, pot provoca hematoame extra- sau subdural.
Fracturile solzului temporal i occipital iradiaz frecvent spre baz.
b) Fracturile prin nfundare, produse de traumatisme puternice, pun indi
caii neurochirurgicale.
c) Fracturile grave, cum snt decalotarea i fractura n mozaic", se
datoreaz traumatismelor foarte puternice i au un prognostic sever.
192

d) Disjuncia traumatic a suturilor se traduce, radiologie, prin dehiscena anormal a suturii, nsoit uneori de fracturarea unuia sau mai multor
dini suturali.
2. Fracturile bazei au n general un prognostic grav.
Un loc deosebit l ocup, datorit frecvenei lor, fracturile stncilor temporale, care pot fi:
fracturi longitudinale, produse n axul lung al stricii, cu prognosticul
cel mai grav;
fracturi transversale ce pot interesa vrful, poriunea medie sau baza
piramidei;
fracturi combinate sau oblice, variante ale primelor dou tipuri.
n fracturile bazei este necesar s se precizeze toate structurile bazei
traversate de fractur.
Calcifierile intracraniene. Majoritatea autorilor le mpart n calcifieri
intracraniene fiziologice i calcifieri intracraniene patologice.
1. Calcifierile intracraniene fiziologice :
a) Calcifierea glandei pineale. Nu este vizibil pe radiografie dect dup
vrsta de 10 ani; calcifierea glandei pineale naintea vrstei de 10 ani sau
o calcifiere ntins sugereaz, uneori, diagnosticul de pinealom.
Glanda pineal calcifiat poate fi utilizat n stabilirea sediului unor
procese nlocuitoare de spaiu. Orley folosete ca reper (pe radiografia de
profil) linia orbitomeatal, pe care se ridic o perpendicular ce trece prin
conductul auditiv extern. Glanda pineal se gsete la circa 1 cm napoia
acestei perpendiculare i la aproximativ 4 cm de apofizele clinoide posterioare. Pentru diagnostic nu au importan dect deplasrile evidente. Deplasrile laterale fa de linia median (pe radiografia de fa) snt ns un
semn foarte util n diagnosticul de sediu al proceselor nlocuitoare de spaiu.
b) Calcifierea (osificarea) coasei creierului. Imaginea radiologic, uor de
interpretat pe radiografia de fa, este reprezentat de o opacitate intens,
care ocup linia median i se oprete la distan de planul sfenoidal. Opaci
tatea poate fi liniar, n band, de forma unei flcri, a unei lentile
biconvexe sau planconvexe.
Calcifierile importante ne pot orienta ctre o tulburare a metabolismului
calcic sau ctre un meningiom al coasei.
Deplas rile laterale ale acestor calcifieri nu constituie u n semn de existen a unui proces expansiv intracranian, deoarece herniile emisferice se
produc pe sub coas, care rmne median. Deplasrile se datoreaz, totdeauna, .
unor procese retractile.
c) Calcifierea plexurilor coroide. Topografic, sediul de predilecie al
acestor calcifieri este rspntia ventricular, dar pot fi gsite oriunde n
aistemul ventricular, cu excepia coarnelor occipitale, care snt lipsite de
plexuri coroide.
Aspectul calcifierilor este variabil, de la granule calcare diseminate sau
conglomerate, la opaciti macronoduiare difuz sau net conturate ; rareori,
un lizereu calcar contureaz sistemul ventricular. Dispoziia calcifierilor
plexului coroid este simetric de o parte i de alta a liniei mediane la circa
45 cm (radiografia de fa) ; situarea posterioar fa de glanda pineal
(radiografia de profil) uureaz recunoaterea lor.
13 Diagnosticul neurologic

Trebuie evitat eroarea de a fi luate drept calcifieri n nucleii bazali


(boala Fahr), care ocup pe radiografia de profil o poziie anterioar fa.
de glanda pineal. O pneumoencefalografie elimin orice dubiu, demonstrnd
poziia extraventricular a calcifierilor din boala Fahr.
d) Calcifierea cortului cerebelos. Rar ntlnit, imaginea tentoriului cal
cifiat apare pe radiografia de profil ca o opacitate liniar ce merge de la
protuberanta occipital intern spre creasta stncilor, iar pe radiografia de
fa, de forma literelor V" sau Y ntors", situate pe linia median.
e) Calcifierea (osificarea) repliurilor durei mater. Ligamentele petroclinoidiene calcifiate apar pe profil ca dou opaciti liniare care coboar de
la apofizele clinoide posterioare spre vrfurile stncilor temporale, formnd
ntre ele i cu clivusul unghiuri ascuite deschise n jos. n incidena anteroposterioar snt vizibile n orbite, cu o direcie dinspre linia median spre
vrfurile stncilor, ncrucind fantele sfenoidale.
Diagnosticul diferenial se face cu calcifierile arterei bazilare, care snt
paralele cu clivusul i ntre ele.
Ligamentele clinoclinoidiene calcifiate formeaz puni osoase interclinoidiene.
Nu trebuie confundate cu calaifierile sifonului carotidian.
f) Calcifierea hipofizei este destul de frecvent. Imaginea radiologic
este reprezentat de fine opaciti granulare sau de opaciti nodulare cu
sediul n aua turceasc.
nainte de a le considera fiziologice, trebuie s se elimine posibilitatea
unui adenom hipofizar, a unui craniofaringiom sau a unei arahnoidite optoohiasmatice.
g) Calcifierea corpusculilor Pacchioni. Aceste cakifieri snt situate parasagital, n fosete ale corpusculilor Pacchioni.
2. Calcifierile intracraniene patologice:
a) Calcifieri n perei vasculari. Cele mai frecvente, calcifierile sifonului
carotidian snt reprezentate pe clieul de profil ca opaciti liniare unice sau
duible paralele ntre ele, suprapuse pe imaginea eii turceti. De fa, imaginea este circular i se proiecteaz n pantea intern a fantelor sfenoidale,
uni- sau bilateral.
Calcifierile pereilor arterei bazilare, mai rare, snt vizibile pe clieul
de profil ca opaciti liniare, uor sinuoase, paralele, situate napoia clivusului.
Calcifierile anevrismelor i angioamelor snt rar vizibile. Sediul anevrismelor fiind de predilecie vasele mari, aceste calcifieri snt vecine bazei craniului i n special eii turceti. n anevrismele mici, calcifierile contureaz
punga anevrismal; n cele mari, vecine cu aua turceasc, opacitile liniare
arciforme sot nsoite de modificri atrofice ale elementelor eii.
n angioame, n afara aspectului obinuit al calcifierilor vasculare, se
ntlnesc i calcifieri nodulare ca expresie a trombuilor calcifiai (flebolii).
n categoria calcifierilor vasculare trebuie amintite calcifierile coleciilor
hematice intracraniene. Cele ale hematoamelor superficiale snt situate n
vecintatea calotei i au, n general, forma lentilelor plan-convexe cu convexitatea spre interior. n hematoamele parenchimatoase, aspectul radiologie este necaracteristic.
194

b) Calcifieri n procese tumorale (vezi Tumori intracraniene").


c) Calcifieri n procese inflamatorii. Se produc numai n procesele infla
matorii cronice ale creierului i ale nveliurilor lui.
Calcifierile meningiene apar tardiv (23 ani) dup un episod inflamator
tuberculos meningoencefalitic. Calcifierile se produc cu predilecie n cisternele de la baz, rareori pe convexitate.
Imaginea radiologic se prezint sub form de granulaii calcare izolate
sau conglomerate, sub form de placarde, iar uneori ca imagini liniare, care
deseneaz, parial sau n ntregime, conturul emisferei cerebrale.
Tuberculomul cerebral calcifiat. Un procent mic de tuberculoame se calcifiaz n stadiul final de cicatrizare. Imaginea este polimorf: frecvent unic,
rotund (tuberculomul emisferic) sau ovalar (tuberculomul trunchiului cerebral), de dimensiuni pn la 45 cm, cu contur neregulat, dar net, neomogen. Sediul cel mai frecvent este cerebelul, unde forma imaginii este lenticular.
Abcesul cerebral se calcifiaz foarte rar i numai dup ncapsulare. Imaginea nu este caracteristic.
Goma sifilitic, excepional calcifiat, determin pe calot o reacie
hiperostotic de vecintate.
d) Calcifieri m afeciuni parazitare. Cisticercoza poate fi diagnosticat
la examenul radiografie simplu numai dup moartea parazitului, cnd acesta
se calcifiaz. Opacitile micronodulare, multiple, snt diseminate n toat
masa encefalului.
n cazul cisticercilor racemoi, nodulii pot ajunge pn la dimensiuni
de 3 cm.
n muchii scheletici vom gsi calcifieri fusiforme sau eliptice.
Echinococoza se localizeaz n parenchim i intraventricular. Imaginea
radiologic este aceea a unui inel calcar.
e) Calcifieri congenitale. Neuroangiomatoza encefalocutanat (sindromul
Sturge-Weber-Krabbe), se caracterizeaz prin calcifieri n scoara creierului,
glaucom i angiomatoz cutanat pe teritoriul trigemenului, pe aceeai parte cu
calcifierile.
Imaginea radiologic este patognomonic: opaciti liniare sinuoase i
paralele, situate uni- sau bilateral n regiunea parietooccipital.
Scleroza tuberoas (Bourneville). Calcifierile snt situate cortical, paraventricular sau n nucleii bazali.
Calcifierile nucleilor bazali (boala Fahr) snt rare. Aspectul calcifierilor
este patognomonic: noduli clcri situai simetric, mai aproape de linia median dect de calot, ocupnd pe profil o poziie deasupra etajului mijlociu
al bazei.
Hiperostozele craniene interne. Hiperostozele craniene interne snt ngrori mai mult sau mai puin importante ale calotei. Modificarea osoas poate
fi localizat frontal, parietal, frontoparietal sau generalizat.
Cea mai frecvent este hiperostoza intern frontal, ntlnit n special
la femei cu diferite discrinii i la btrni, ca semn de involuie senil.
Asocierea hiperostozei la o obezitate i semne de virilism, la o femeie
n vrst, constituie sindromul Morgagni-Morel. n afara acestui sindrom, celelalte hiperostoze craniene snt modificri lipsite de semnificaie patologic.
13*

195

Imaginea radiologic de profil pune n eviden o ngroare, uneori considerabil,, a tablei interne, care apare foarte opac. Pe radiografia de fa osul
frontal, mult mai opac, prezint un aspect vlurit.
Tumorile craniului osos.

Osteomul. Poate fi localizat pe calot, n sinusuri sau n orbit.


Osteomul calotei, mai frecvent pe frontal, ngroa tabla extern pe o
anumit distan, realiznd o boselur opac.
Osteoamele sinusurilor frontale i celulelor etmoidale, formaiuni dense,
omogene, net delimitate, snt implantate larg sau printr-un pedicul pe pereii
sau septurile sinu2ale. Cele etmoidale au tendin la invadarea orbitei.
Osteomul orbitei, cu sediul n unghiul supero-intern, are tendin la dezvoltare intracranian.
Angiomul calotei este o tumoare rar, cu punct de plecare n vasele
diploice.
Aspectul radiologie este al unei imagini de demineralizare neregulat conturat i neomogen, prin prezena n interiorul ei a unor travee osoase fine
care formeaz mici areole (angiomul areolar). Alteori, centrul zonei de demineralizare este ocupat de o mic opacitate, din care pleac radial, n spie
de roat", trabecule fine (angiomul radial). Acest ultim tip de angiom nu trebuie confundat cu osteosarcomul, la care spiculii snt orientai perpendicular
pe axul lung al osului.
Chistul dermoid (colesteatomul) se dezvolt n diploe, rareori pe calot;
este frecvent localizat la nivelul stncii temporale.
Aspectul radiologie este de lacun cu contururi nete, uneori septat, nconjurat de o zon de scleroz osoas.
Tumoarea cu mieloplaxe, cu localizare excepional la craniu, modific
spongioasa, transformnd-o ntr-o reea areolar cu ochiuri largi. Tablele intern
i extern suflate i subiate se pot sparge i apar fenomene de compresiune
cerebral.
Osteocondromul afecteaz foarte rar craniul i nu prezint caracteristici
particulare fa de cel localizat pe alte oase.
Oteosarcomul osteogenetic. Tumoare malign a tinerilor, cu localizare
cranian rar, are aspect necaracteristic n primele faze de evoluie. n stadiile
avansate se traduce, radiologie, printr-o zon de liz osoas neregulat, care
intereseaz ambele table. Reacia osteogenetic, de obicei slab, nu poate fi
pus n eviden dect pe radiografiile tangeniale fcute cu raze moi; se evideniaz spiculi osoi ce depesc tabla extern i snt perpendiculari pe axul
lung al osului.
Sar cornul Ewing prezint dou aspecte radiologice: unul li tic, necaracteristic, i altul condensam, care ngroa osul prin suprapunerea mai multor
straturi, sugernd dispoziia foilor de ceap.
Radiosensibilitatea lui reprezint un test valoros de diagnostic.
Metastazele osteolitice, cele mai frecvente, se traduc radiologie prin zone
de liz osoas, rotunde de obicei, unice sau multiple, cu contur net, foarte
variat diseminate, nconjurate de esut osos normal.
Uneori, contururile focarului snt terse, datorit infiltrrii spongioasei
nvecinate.
196

Metastazele osteoblasdce se observ de obicei n cancerul prostatic i de


sn. Procesul osteolitic este nsoit de un proces osteoformator. n rare cazuri
procesul osteogenetic predominant mascheaz zonele mici de liz, oferind aspectul unor plci de hiperostoz difuz conturate, care nu deformeaz calota.
Sindromul radiologie al hipertensiunii intracraniene. Hipertensiunea
intracranian determin modificri ale cutiei craniene dominate de procese
de atrofie a diferitelor structuri endocraniene (fig. 38).

F i g. 38, Hipertensiune intracranian la adult:


a modificri atroi'ice globale ale calotei impresiimi digitale accentuate, absena imaginilor anurilor vasculare; b importante modificri strofice ale eii turceti.

Aspectul radiologie variaz n funcie de vrsta bolnavului i evoluia


procesului de hipertensiune intracranian. Numai procesele lente pot realiza
modificri atrofice. La nou-nscut i copilul mic, la care nu s-au nchis suturile, vom remarca o cretere de volum a cutiei craniene, cu subiere important
a calotei i dehiscena larg a suturilor; lipsesc impresiunile digitale.
La copii mari i aduli, suturile fiind nchise, tabloul radiologie este
dominat de modificrile atrofice osoase. Cutia cranian are dimensiuni normale. Dehiscena suturilor este rar i discret.
Dehiscena suturilor intereseaz n special sutura coronala i sagital. Vorbim de o dehiscena cnd spaiul interosos msoar mai mult de 0,75 mm. Este
un semn valoros de hipertensiune intracranian, dac se elimina posibilitatea
unui diastazis posttraumatic sau o dehiscena prin tulburri de osificare.
197

Accentuarea impresiunilor digitale este produs de atrofia tablei interne

supuse presiunii cronice pulsatile a circumvoluiilor cerebrale. Trebuie tiut


c la copii i femei, impresiunile digitale snt mai accentuate ca la brbai.
Au valoare diagnostic, cnd snt asociate cu alte semne de atrofie osoas, cnd
snt foarte accentuate sau cnd cresc ca numr i se adncesc dup vrsta de
20 de ani.
Modificrile bazei craniului intereseaz cu precdere aua turceasc, datorit presiunii ce se exercit asupra ei direct sau prin intermediul recesului
infundibular al ventriculului III. Aceast presiune demineralizeaz dorsul i
corticala planeului elar. Uzurile mai importante se traduc pe film prin
scurtarea dorsului, cu lrgirea diafragmului elar i dispariia imaginii corticalei planeului. Apofizele clinoide anterioare nu snt interesate de regul.
Se pot produce atrofii i ale altor structuri proeminente de la baza craniului: crestele piramidelor, apofiza crista galii, aripile sfenoidale mici i gurile de la baz.
Tumori intracraniene. Semnele radiologice ale tumorilor intracraniene
difer dup natura, volumul i sediul tumorii. Examenul radiologie negativ
nu poate elimina natura tumoral a tulburrilor prezentate de bolnav. Alteori,
semnele radiologice snt suficiente pentru a suspecta o tumoare. Totdeauna ns
diagnosticul de certitudine i de sediu trebuie fcut cu ajutorul examenelor
speciale cu mijloace de contrast.
Meningioamele. Snt tumori benigne cu punct de plecare n dura mater
i cu evoluie lent. Radiologie se diagnosticheaz prin prezena calcifierilor
i a modificrilor de structur osoas.
Calcifierile intratumorale singurul semn direct snt relativ rare.
Aspectele snt variate:
calcifieri granulare fine, conglomerate sau diseminate uniform;
calcifieri masive, omogene, bine delimitate, cu aspect de piatr cere
bral" (psamom);
calcifieri liniare arciforme, asemntoare celor din pereii chistici.
Atrofiile osoase (meningiom distructiv) nu au nimic caracteristic, fiind
comune oricrui proces tumoral cu evoluie lent dezvoltat n vecintatea
osului. Se pot ntlni atrofii ale tablei interne, o eroziune a marginii inferioare
a aripii mici sfenoidale cu lrgirea fantei sfenoidale (meningioamele aripii mici).
Remanierea osoas (hiperostoza) este semnul cel mai frecvent i caracteristic pentru meningioame. Hiperostoza, alt mod de reacie normal a osului
la o iritaie local, se datoreaz, n cazul meningiomului, i unui proces de
invadare a osului cu elemente tumorale osteogenetice.
n meningioamele bolii, radiografia pune n eviden ngroarea local
a calotei, nsoit sau nu de creterea opacitii regiunii. Aspectul este asemntor, de multe ori, cu cel al osteoamelor. Radiografiile tangeniale pot evidenia spiculi osoi fini, perpendiculari pe axul lung al osului, ns cu aspect
mai puin anarhic dect al celor din osteosarcom.
Aspectul cel mai frecvent ntlnit n meningioamele bazei craniului este
acela de hiperostoza a jugului sfenoidal sau a tuberculului elar. ngroarea
i hiperostozarea unei pri sau a ntregii aripi mici sfenoidale demonstreaz
existena unurmeningiom de arip mic sfenoidal.
198

Meningioamele bazei, n raport cu cele ale bolii, au o simptomatologie


radiologiei mai srac, cu excepia celor de arip mic sfenoidal din regiunea pterionului, n care zonele de demineralizare i de condensare, asociate n
proporie variabil, se ntreptrund.
Un aspect particular este reprezentat de meningiomul n plac, carac
terizat de o hiperostoz dens ce intereseaz aripile sfenoidale i poriuni din
frontal i solzul temporal.
Semnele de hipervascularizaie local se traduc, radiologie, prin nmulirea i lrgirea important a anurilor venelor diploice i lrgirea anului
arterei meningee mijlocii.
Glioamele. Calcifierile intratumorale snt rare i puin caracteristice. Ele
apar n glioamele cu evoluie lent ca opaciti nodulare, fr o form anume,
bine delimitate i izolate, sau ca opaciti difuze n placard, alteori ca opaciti floconoase, cu sediul n vecintatea unei caviti ventriculare.
Leziunile distructive pot interesa tabla intern a calotei n glioamele
situate n vecintatea acesteia sau gurile de la baza craniului, care, invadate
de glioamele acestei regiuni, apar lrgite.
Un aspect particular l au glioamele chiasmei tumori ntlnite de obicei
la copii i tineri. Chiasma, mrit de volum, atrofiaz tuberculul elar i
adncete anul optic, realiznd aspectul radiologie de a n omega". Nervii
optici, infiltrai tumoral, mai frecvent unilateral, lrgesc canalul optic prin
atrofie. Imaginea de a turceasc n omega" o ntlnim i n tumorile supraselare sau n dilataii ale ventriculului III sau pur i simplu ca o variant anatomic, dar asociat cu o lrgire a unui canal optic pune semntura de tumoare
de chiasm.
Asociat acestor imagini putem remarca atrofia uneia din apofizele clinoide anterioare, care apar efilat prin atrofia feei inferioare.
Adenoamele hipofizare. Dintre adenoamele hipofizare, numai cele eozinofile i cromofobe snt capabile s modifice aspectul eii turceti. Adenoamele
bazofile, care se manifest clinic prin maladia Cushing, nu depesc dimensiunile microscopice, de aceea ele nu pot modifica aua i nu fac obiectul unui
studiu radiologie.
Adenoamele eozinofile. Dup vrsta la care se instaleaz afeciunea, bolnavul prezint tulburri de dezvoltare statuar, de tip gigantism (individ n
cretere), sau o acromegalie (individ cu cartilajele de cretere osificate).
Aspectul radiologie al eii turceti este necaracteristic la nceput. Se observ
o cretere egal a diametrelor, aua cptnd un aspect balonat. Remanierea
osoas de vecintate realizeaz., uneori, o hipertrofie a apofizelor clinoide anterioare i a tuberculului elar (ciocul acromegalie). Pereii eii snt bine conturai.
ntr-un stadiu mai tardiv, tumoarea,, dezvoltndu-se, deprim planeul
elar, lrgind aua n diametrul vertical, stricnd astfel paralelismul dintre
planeu i aripile mari sfenoidale. Diafragmul elar rmne mic, comparativ
cu dimensiunile eii.
n stadii avansate, aua se mrete i n sens anteroposterior. Lama patrulater se subiaz i se verticalizeaz, lrgind intrarea n a. Snt posibile frac199

turarea lamei patrulatere subiate i luxarea ei posterioar, moment care marcheaz degenerarea chistic a adenomului1.
La aceste modificri ale eii se adaug semnele acromegaliei: craniu voluminos cu calota ngroat, reborduri orbitare proeminente, prognatism mandibular i hiperpneumatizarea sinusurilor i a mastoidelor.
Adenoamele cromofobe. Reprezint forma cea mai frecvent de adenom hipofizar i produc, clinic, sindromul adipozogenital.
Semnele radiologice se reduc la modificrile suferite de aua turceasc i
la semne de hipertensiune intracranian, cnd ating dimensiuni mari i evolueaz extraselar.
Tendina acestor tumori este de a lrgi aua n diametrul antero-posterior,
deschiznd larg intrarea n a (a n chiuvet"). Nu rareori putem gsi i
aspectul de a balonat.
Spre deosebire de adenomul eozinofil, n adenomul cromofob se remarc o
atrofie cu decalcifiere important a pereilor eii i, mai ales, a celor posteriori.
n stadii mai avansate, lama patrulater este complet distrus, planeul
elar adncit spre sinusul sfenoidal, adesea cu dublu contur, mrindu-se considerabil diametrele eii.
Adenomul ajuns n acest stadiu poate evolua extraselar, mrimea lui putnd
fi apreciat numai cu ajutorul pneumoencefalografiei fracionate.
Craniofaringioamele. Snt tumori dezvoltate intra- sau supraselar din
vestigii ale pungii Rathke, mai ales la copii.
Semnele radiologice difer dup cum tumoarea se dezvolt intra- sau
supaselar. n dezvoltarea intraselar, modificrile eii snt aceleai ca n adenomul cromofob. n evoluia supraselar modificrile snt caracteristice. aua,
cu diametrele nemodificate, sufer o atrofie de sus-n jos, aplatizncki-se.
Clinoidele anterioare snt subiate i demineralizate; cele posterioare i lama
patrulater sufer o uzur mai important, dorsul elar aprnd scurtat.
ntr-o proporie ce depete 50/o din cazuri, apar calcifieri intratumorale situate supra- i, mai rar, intraselar. Variabile ca form, dimensiuni i
numr, acestea pot mbrca aspectul opacitilor granulare sau nodulare, izolate sau grupate n regiunea supraselar sau intraselar, aspectul de opaciti
floconoase n fum de igar", situate supraselar, sau de opaciti liniare
arciforme, cnd tumoarea degenereaz chistic.
La toate acestea se adaug semnele radiologice ale hipertensiunii intracraniene generalizate.
n tumorile regiunii selare, examenul radiografie simplu asociat cu tomografia este insuficient cnd se preconizeaz intervenia chirurgical. Investigaia trebuie continuat cu examene cu substane de contrast i, n special,
cu pneumoencefalografia fracionat singura metod capabil s aprecieze
volumul tumorii i direcia ei de dezvoltare.
Neurinoamele de nerv acustic. Snt tumori cu evoluie lent se dezvolt
n conductul auditiv intern i mai rar n afara lui.
Cele extracanaliculare, nemodificnd caracteristic stnca temporal, nu
pot fi diagnosticate dect pneumoencefalografic.
1

200

S c h m i t z e r G. i colab. Radiologie medical, voi. I, Ed. medical, Bucureti, 1963.

Formele intracanaliculare modific, prin atrofie, conductul auditiv intern.


Aspectele de bisac", clepsidr" sau n balon" snt patognomonice (fig. 39).
Neurinoamele voluminoase produc o adevrat amputare" a vrfului
stncii.

Fig. 39. Neurinom de nerv acustic: se remarc lrgirea n bisac"


auditiv intern ( t )

a conductului

Neurinoamele ganglionului Gasser. Snt tumori rare, care produc o


adncire mai mult sau mai puin important a fosetei ganglionului Gasser.
Tumorile vasculare. Tumorile vasculare angioamele i anevnsmele
gigante nu au, de cele mai multe ori, o expresie radiologic pe radiografiile simple.
Diagnosticul prezumtiv se pune, atunci cnd exist, pe prezena calcifierilor de tip vascular sau a unor semne de hipervasculanzaie local (angioame).
Diagnosticul pozitiv se pune numai angiografic.
RADIODIAGNOSTICUL CONINUTULUI CRANIAN CU
SUBSTANE DE CONTRAST

Modificrile patologice ale prilor moi intracraniene nu pot fi puse n


eviden pe filmul standard dect rareori, i atunci numai prin semne indirecte.
Pentru a studia radiologie coninutul cranian trebuie s recurgem la substanele de contrast. Se folosesc substane ou contrast pozitiv (substane iodate),
cu coeficient de absorbie mai mare dect al materiei vii i care apar pe filme
ca opaciti, i substane cu contrast negativ (gaze), cu coeficient de absorbie
mai mic d ect al materiei vii, care pe filme vor aprea ca zone cu transparen crescut fa de regiunile nvecinate.
201

A. PNEUMOENCEFALOGRAFIA (PEG)

Metoda const n introducerea unui gaz prin puncie lombar sau suboccipital n sistemul ventricular cerebral i n spaiile pericerebrale (Dandy,
1918). Metoda nu poate fi folosit n afeciunile nsoite de hipertensiune
intracranian, din cauza pericolului unei angajri.
n ultimul timp s-a preconizat metoda PEG fracionat (Robertson i
Lindgren), care permite investigarea pneumoencefalografic chiar i a bolnavilor cu diagnostic prezumtiv de tumoare de fos posterioar.
Metoda const n a studia separat, pe radiografii succesive, diferitele
pri ale sistemului ventricular i spaiile pericerebraile, cu ajutorul unei cantiti mici de aer. Examenul pneumoencefalografic al bolnavilor cu hipertensiune intracranian nu poate fi fcut dect ntr-un mediu neurochirurgical,
pentru a se putea interveni de urgen n caz de necesitate.
Tehnica pneumoencefalografei gazoase. Ideal este ca bolnavul s coopereze cu operatorul. La copii i anxioi este necesar, de cele mai multe ori,
anestezia general.
n PEG total, calea folosit pentru insuflarea aerului este, n general,
puncia suboccipital; pentru cea fracionat, puncia lombar (fig. 40).

F i g. 40. Schema ventriculilor laterali In PEG total:


a) inciden laterala; b inciden anteropostero ar (occputplac); c incidena postero-anterioar (frunte-plac); / cornul
frontal situat naintea nucleului caudat; 2 poriunea de corn frontal situat naintea talamusului; 3 partea supero-anterioar a corpului ventricular; 4 rspnta ventricular; 5 cornul occipital; 6
cornul sfenoidal sau temporal,

Aerul se introduce n cantiti mici i n mai multe reprize, dirijndu-1


prin poziii de flexie sau extensie a capului, n cavitile ventriculare sau n
spaiile pericerebrale. Poziiile radiografice vor ine cont de faptul c aerul
ocup poriunile superioare ale diferitelor caviti (fig. 41, 42 i 43).
202

B
B

F i g . 41. Schema PEG fracionate n decubit dorsal (occiput-plac):


A profil: 1 partea anterioara a ventrculilor laterali cu coarnele frontale; 2
partea anterioara a ventriculului I I I ; 3 cisterna interpeduncular; 4 cisternele supraselare; 5 spaiile subarahnoidiene ale convexitii regiunii frontale; B fa: 1
partea anterioar a ventriculilor. laterali cu coarnele frontale; 2 partea anterioar a
ventriculului I I I .

F i g. 42. Schema PEG fracionate hi decubit ventral (frunte-placa):


A profil; B fa: 1 partea posterioar a ventriculilor laterali; 2 rspntia
ventricular; 3 cornul occipfa.l; 4 partea posterioar a cornului sfenoida!; 5
partea posterioar a ventriculului I I I .

Fig. 43. Schema PEG fracionate de profil i de faa n poziia eznd.


1 ventriculul IV; 2 apeductul Sylvius; 3 ventriculul I I I ; 4 ventriculul lateral; 5 cisterna marc; 6 cisterna pontic; 7 cisterna interpeduncular; 5 cisterna cireumpeduncular; 9 cisterna Galen (8~\-9 cisterna ambiant); 10 cisterna
unghiului pontocerebelos.

F i g. 44. flidrocefalie interna simetric: dilatare important


a ventnculilor laterali i a ventriculului III datorit unei tumori
de fos posterioar.

Seciunile tomografice n plan sagital sau frontal snt, uneori, indispensabile.


Examenele pneumoencefalografice, folosite i n scop terapeutic (PEG
total), snt de un interes deosebit n cazurile malformaiilor, atrofiilor encefalului i n diagnosticul tumorilor intracraniene.
Contraindicaiile snt restrnse: starea de com, hemoragiile cerebrale
recente i meningitele.
Ventriculografia gazoas studiaz sistemul ventricular dup puncionarea lui direct prin guri de trepan i nlocuirea unei anumite cantiti de
lichid cefalorahidian cu aer. ntrebuinat n serviciile de neurochirurgie, are
avantajul unei imagini radiologice mult mai clare i dezavantajele ce decurg
din imposibilitatea investigrii cisternelor i spaiilor subarahnoidiene ale
convexitii.
Ventriculografia cu lipiodol (fig. 45) folosete n locul aerului o substan de contrast iodat, introdus tot prin puncie direct. Indicaiile ei snt
restrnse la studiul ventriculilor III i IV.
Majoritatea autorilor snt de acord c PEG fracionat, utilizat cu o
tehnic corect, ofer informaii cel puin tot att de bune ca i ventriculografia, avnd avantajul unei nociviti i al unor riscuri de accidente
mai reduse.
204

FI g. 45. Ventricule/grafie cu lipiodol. Tumoare j ventriculului IV: dilatare


important a ventriculului IV, n care apare o imagine lacunara rotund ( t )-

Semiologia radiologic n pneumoencefalografie

Diagnosticul proceselor nlocuitoare de spaiu intracraniene se bazeaz


pe faptul c acestea produc, cnd ajung la o anumit dimensiune, modificri
de form sau deplasri ale cavitilor ventriculare. Gradul i modul de deplasare i deformare a cavitilor ventriculare ofer informaii asupra sediului
i dimensiunilor leziunii.
Modificarea aspectului spaiilor pericerebrale creeaz, uneori, posibilitatea
diagnosticrii unei tumori de mici dimensiuni, nainte ca ea s fi putut modifica aspectul sistemului ventricular.
Tumorile intraventriculare snt puse n eviden direct, datorit mediului
contrastant ce umple cavitatea ventricular.
Atrofiile cerebrale provoac lrgirea sistemului ventricular hidrocefalie
intern sau a spaiilor subarahnoidiene hidrocefalie extern de regul
asociate.
1, Procese nlocuitoare de spaiu

a) Procese nlocuitoare de spaiu n lobul frontal. Localizrile anterioare determin o mpingere napoi a coarnelor frontale, vizibil pe radiografiile de profil. n incidena de fa, deplasrile laterale lipsesc sau snt nensemnate; ventriculul III rmne median. n msura n care sediul proceselor
205

compresive se deplaseaz lateral, spre convexitate, deplasrile laterale spre


emisfera sntoas se accentueaz.
n localizrile superioare parasagitale snt deformate plafoanele cornului
frontal i corpului ventricular.
Procesele situate la baza lobului deplaseaz napoi i n sus coarnele
frontale i partea anterioar a ventriculului III. Pentru precizarea sediului
intra- sau extracerebral al tumorii, este necesar o bun umplere a cisternelor
bazale i completarea examenului cu seciuni tomografice n plan sagital,
bolnavul stnd n decubit dorsal.
Tumorile extracerebrale laterale (meningioame) nu produc, de cele mai
multe ori, modificri ale sistemului ventricular. Angiografia carotidian le
poate evidenia relativ uor.
b) Procese nlocuitoare de spaiu n lobul parietal. n aceast localizare
a procesului expansiv se observ o deformare a ventriculului lateral de partea
interesat, prin turtirea plafonului n poriunile mijlocie i posterioar. De
fa, sistemul ventricular este deplasat mult spre partea sntoas. Ventri
culul III capt o poziie oblic de sus-n jos i dinafar-nuntru fa de
linia median.
c) Procese nlocuitoare de spaiu n lobul temporal. Cele mai numeroase
snt extracerebrale (meningioame).
Modificrile importante le sufer cornul sfenoidal, care poate fi deplasat,
n raport cu situaia leziunii, superior, posterior, inferior sau spre linia median.
Deplasarea lateral, de partea opus, a sistemului ventricular este mic,
cu excepia tumorilor nsoite de un important edem perifocal.
d) Procese nlocuitoare de spaiu n lobul occipital. Coasa creierului
inserat pe tentoriu realizeaz n aceast regiune un schelet rezistent, care se
opune deplasrilor laterale. Vecintatea imediat a calotei limiteaz i depla
srile posterioare. n aceste condiii, liniile de for declanate de procesul
expansiv se orienteaz pe direcia antero-posterioar. Oricare ar fi localizarea
tumorii, cornul occipital i rspntia ventricular snt mpinse nainte, antrennd deplasarea cornului temporal n acelai sens.
Deplasrile laterale ale regiunii lipsesc sau snt discrete. Este ns totdeauna posibil deplasarea lateral a prilor anterioare ale sistemului ventricular, care pstreaz o poziie vertical a septului i ventriculului III, fapt
important pentru diagnosticul diferenial cu tumorile temporale. Acestea produc rar astfel de deplasri i, atunci cnd le realizeaz, septul se oblicizeaz,
iar ventriculul III sufer, n poziia de fa, o deplasare invers dect
aoeea din tumorile parietale.
e) Procese nlocuitoare de spaiu subtentoriale. Ventriculografia este
considerat de unii autori ca metoda cu cele mai bune rezultate n diagnosticul
acestor tumori. Nu este mai puin adevrat c PEG fracionat, executat
corect, este n msur s ofere informaii mai complete. Ceea ce caracterizeaz
aceste localizri este dilatarea sistemului ventricular supratentorial hidrocefalia intern (vezi fig. 44).
Date fiind dimensiunile reduse ale fosei cerebeloase, orice proces expansiv,
indiferent de localizare, provoac o deplasare a ventriculului IV i apeductului
care se cudeaz, jennd sau blocnd scurgerea lichidului cefalorahidian. Gradul
206

de dilataie a sistemului ventricular supratentorial depinde de gradul i durata


de obstrucie a apeductului.
Tumorile situate superior pe linia median (tumorile vermisului) deplaseaz anteri or i n jos poriunea inferioar a apeductului, formnd o angulaie a acestuia n poriunea imediat emergenei sale. Deplasrile laterale
snt mici sau lipsesc.
Tumorile situate lateral, n emisferele cerebeloase, deplaseaz mult lateral apeductul i ventriculul IV. Deplasarea anterioar i inferioar este de
asemenea im portant, dar mai mic deck n cazul localizrilor superioare.
Procesele expansive situate anterior (tumorile pontine) deplaseaz n sus
partea posterioar a ventriculului III i n sus i posterior apeductul, care se
deformeaz n arc de cerc" cu concavitatea inferioar. Deplasrile laterale
lipsesc sau snt foarte discrete.
Tumorile olivusului (meningioame, condroame) realizeaz acelai aspect
radiologie, cnd examenul practicat este ventriculografia. Eliminarea probabilitii unui meningiom o face numai PEG, dac se reuete pneumatizarea cisternei pontine.
f) Procese nlocuitoare de spaiu intraventriculare. Imaginea radiologic
caracteristic este lacuna, de form rotund de cele mai multe ori pentru
tumorile dezvoltate primitiv intraventricular i de form neregulat, pentru
cele care au invadat dinafar cavitatea ventricular. De regul, tumorile
secundar ventriculare snt nsoite i de modificri de form sau deplasri ale
sistemului ventricular.
Dintre tumorile ventriculilor laterali numai colesteatomul are un aspect
caracteristic. Cavitatea ventricular interesat apare ca o transparen, septat de perei subiri ce formeaz areole de dimensiuni variate.
Tumorile ventriculului III, prin posibilitatea ce o au de a bloca gurile
Monroe (tumorile situate anterior) sau apeductul (tumorile posterioare), produc
o hidrocefalie intern simetric, n cele mai multe cazuri, sau asimetric,
atunci cnd blocajul intereseaz o singur gaur Monroe. Imaginea radiologic
este aceea a unei mase tumorale rotunde, implantat larg sau printr-un pedicul
pe unul din pereii ventriculari, mai frecvent n partea anterioar.
Tumorile ventriculului IV, reprezentate de papiloame i meduloblastoame,
pot produce, de asemenea, o hidrocefalie intern simetric. Ocup parial
cavitatea ventricular, pe care o dilat, sau n totalitate, amputnd" imaginea ventriculului (vezi fig. 45).
g) Tumorile regiunii selare. Meningioamele, glioamele chiasmei i ner
vilor optici, adenoamele hipofizare i craniofaringioamele, tumorile cele
mai frecvente ale regiunii selare, nu necesit de regul un examen pneumoencefalografic. Numai atunci cnd dorim s aflm ntinderea procesului,
executm un astfel de examen. PEG fracionat pune n eviden blo
cri ale cisternelor bazale, amprente pe marginile inferioare sau deplasri supe
rioare ale ventriculului III i ventriculilor laterali (fig. 46), cnd tumoara are
dimensiuni mari.
h) Tumorile regiunii pineale. Pneumoencefalografia arat o hidrocefalie
intern simetric prin blocarea apeductului i o amputare" a prii posterioare a ventriculului III.
207

F i g. 46. PEG }racionat. Seciune tomografica n plan sagital:


Gllom de chlasm optic: amprent pe marginea inferioar a cornului frontal ( f ); blocarea
cisternei chiasmadee l amputarea prii anterioare a cisternei supraselare ( f ).

i) Procese nlocuitoare de spaiu cu coninut lichid. n aceast categorie


de formaiuni tumorale intr chistul hidatic cerebral, gliomul chistic, abcesul
i hematomul intraparenchimatos.
n rnod accidental, n timpul manevrelor ce se execut n ventriculografie, ele pot fi puncionate i, cu aceast ocazie, evacuate, nlocuirea cu aer
a lichidului evacuat realizeaz o chistografie.
Alteori, formaiunile chistice au legturi cu cavitatea ventricular n vecintatea creia se afl i se pot pneumatiza n timpul executrii unei pneumoencefalografii.
2, Malformaiile sistemului ventricular i ale spaiilor subarahnoidiene

a) Absena septului lucidum. Coarnele frontale formeaz o cavitate


unic evideniat pe radiografia antero-posterioar fcut n decubit dorsal,
b) Ventriculul V (Verga), format ntre pereii septului lucidum, este
uor de recunoscut n aceeai inciden antero-posterioar,
c) Agenezia corpului calos produce ascensionarea ventriculului III, de
dimensiuni crescute, care ndeprteaz de linia median poriunile inferioare
ale ventriculilor laterali.
208

3. Encefalografia n alte afeciuni

a) Epilepsia (vezi Cap. respectiv).


b) Ramolismentul cerebral. n fazele tardive cicatriceale, aspectul radio
logie ntlnit este acela de asimetrie ventricular prin traciune sau hidrocefalii asimetrice. Atrofia cortical se manifest prin lrgirea important a
spaiilor subarahnoidiene n regiunea interesat.
c) Intoxicaiile cronice (alcoolismul). Se pun n eviden atrofii corticale difuze.
d) Psihozele de involuie (demena senil, boala Alzheimer, boala Pick)
se manifest, pneumoencefalografic, prin semne mai mult sau mai puin impor
tante de atrofii corticale fronto-tcmporo-parietale.
e) Traumatismele craniene pot arta imagini de atrofii corticale, hidrocefalii interne asimetrice sau traciuni ventriculare.
B. ANGIOGRAFIA CEREBRAL

Aceast metod de diagnostic neuroradiologic, propus nc dm anul 1929


de Egas Moniz i Almeida Lima, a intrat n practic mult mai trziu (1944),
o data cu descoperirea unor substane cu radioopackate crescut i nocivitate
sczut. Iniial a fost utilizat pentru evidenierea leziunilor vasculare ale
creierului; mai trziu, a fost propus pentru studierea proceselor proliferative
intracraniene.
Metoda const n introducerea unei substane radioopace fie pe calea
arterei carotide, fie pe cea a arterei vertebrale, fixnd, pe radiografii fcute
n serie, timpii circulaiei arteriale, capilare i venoase.
Indicaiile angiografiei, n linii mari, snt:
afeciunile vasculare ale creierului i n special malformaiile;
procesele nlocuitoare de spaiu intracraniene;
afeciunile posttraumatice (hematoame);
controlul postoperator al bolnavilor operai pentru afeciunile vascu
lare sau tumorale.
Contraindicaiile, destul de numeroase iniial, s-au restrns o dat cu
mbuntirea tehnicilor i ameliorarea calitii substanelor de contrast. Contraindicaia formal este intolerana la iod, alturi de care stau cardiopatiile
decompensate. Vrsta naintat, arterioscleroza avansat, accidentele vasculare
n faza acut i starea de com snt contraindicaii relative.
Tehnica examenului. Examenul se execut numai bolnavilor spitalizai,
naintea examenului se administrez o medicaie tranchilizant i anticonvulsivant.
Anestezia general nu trebuie utilizat dect la copii, la adulii anxioi
sau n unele examene dificile. Anestezia local poate fi larg folosit.
1. Angiografia carotidei interne. Injectarea substanei de contrast (Vasurix, Hipaque, Odiston etc.) se face prin puncionarea percutan a carotidei
primitive sau a carotidei interne (Torkildsen i Lindgren). Spre sfritul injectrii, care se face cu o oarecare rapiditate, se execut serii de radiografii pe
durata a 8-10 secunde, n ritmul de 12 grafii pe secund.
209
14 Diagnosticul neurologic

Aceasta tehnic este cea mai des folosit i suficient n majoritatea


cazurilor. Cnd se bnuiesc leziuni ale carotidei primitive sau ale trunchiului
brahiocefalic, este necesar alegerea altor ci de injectare:
injectarea retrograd a artei carotide;
injectarea retrograd a arterei subclavie, puncionat sub treimea me
die a claviculei (puncionarea este dificil, iar o eventual hemoragie este
imposibil de stpnit);
injectarea retrograd a artei axiale cu ace de puncie speciale;
injectarea retrograd a arterei humerale drepte cu sering automat,
folosit pentru investigarea concomitent a sistemelor carotidian i vertebral;
puncionarea arterei femurale stingi, cu cateterizarea aortei cu aju
torul unor sonde speciale de polietilen, pn la emergena arterei carotide
sau vertebrale (Seldinger)Opacifierea concomitent a ambelor sisteme carotidiene se obine compresnd carotida contralateral.
2. Angiografia carotidei externe. Cnd puncia carotidei a fost fcut
la nivelul carotidei primitive, pe angiografii apare, n afara sist emului arte
rial al carotidei interne, i artera carotid extern cu ramurile ei. n cazuri
rare (meningioame, angioame) este nevoie de o arteriografie selectiv a arterei
carotide externe. Pentru a o obine se puncioneaz carotida primitiv n
apropierea bifurcaiei i se cateterizeaz carotida extern, dirijnd acul i
poziionnd capul bolnavului de o manier adecvat.
3. Angiografia vertebral. Aceast metod are ca scop explorarea angiografic a fosei posterioare.
Puncia percutan pe cale anterioar a rmas i astzi metoda cea mai
folosit, dei este dificil i cu riscuri numeroase.
Metoda cea mai comod i cea mai bun din punctul de vedere al rezultatelor obinute este injectarea sistemului vertebrobazilar, prin injectarea retrograd a arterei humerale stngi, puncionat deasupra plicii cotului.
Complicaii i accidente. Cel mai frecvent accident este hematomul la
locul punciei. Poate fi limitat i oprit n dezvoltare printr-o compresiune
moderat de 23 minute.
Hematomul dup puncia percutan a arterei vertebrale poate avea urmri
grave. Dezvoltndu-se ntr-un spaiu inextensibil, comprim artera vertebral,
uneori pn la nchiderea lumenului.
Dup angiografii sau n timpul efecturii lor, s-au observat crize convulsive i apariia sau accentuarea tranzitorie a unui deficit motor.
Se citeaz i posibilitatea exitus-ului.
Proporia complicaiilor este de P/o1.
Arteriografia carotidian normal
Timpul arterial (fig. 47 i fig. 48). Dup ce traverseaz spaiul maxilofacial, carotida intern ptrunde n canalul carotidian al stncii temporale.
Iese din acesta la vrful stncii, pentru a traversa sinusul cavernos, n care
1

210

B o n n a J., L e g r e J. L'angiographie cerebrale, Paris 1958.

descrie un traiect sinuos de forma literei S


sifonul carotidian. La ieirea din
sinus, ptrunde n cutia cranian, n afara
apofizei clinoide anterioare. La acest nivel
d singurul ram colateral important
artera oftalmic , care ptrunde n
orbit. Dup emergena arterei oftalmice
se divide n cele patru ramuri terminale:
artera comunicanta posterioar,
inconstant opacifiat;
artera coroidian anterioar;
artera cerebral anterioar,
care, pe arteriografia n incidena de
fa, ocup totdeauna, mpreun cu
pericaloasa, linia median, constituind
axul arterial median al creierului
(fig- 47);
artera cerebral medie r sylviana (fig. 48), care ptrunde n sci2ura Sylvius, pe care o urmeaz pn
la terminare i d 4 ramuri vizibile
arteriografic (pe arteriografia de pro
fil): artera n candelabru" (ramurile
anterioare), artera parietal posterioar,

Fig. 47. Schema arteriografiei carotidiene normale de faa (timp arterial):


1 carotida intern; 2 sifonul carotidian;
3 artera sylvian; 4 artera cerebral anterioar (axul arterial median al creierului A).

Fig. 48. Schema arteriografiei carotidiene normale


de profil (timp arterial):
1 carotida intern; 2 sifonul carotidian; 3 artera
oftalmic; 4 artera comunicant posterioar care se anastomozeaz cu 5 artera cerebral posterioar; 6 artera coroidian anterioar; 7 artera cerebral anterioar; 8 artera
pericaloasa; 9 artera frontopolar; 10 artera calosomarginal; // artera n candelabru"; 12 trunchiul arterei
sylviene; 13 artera parietal posterioar; 14 artera pliului curb, care, mpreun cu trunchiul arterei sylviene, formeaz
axul arterial al creierului de profil 16; S artera temporal posterioar.

14

artera pliului curb care urmeaz traiectul arterei sylviene, formnd cu aceasta axul
sylvian i artera temporal
posterioar.
Timpul venos (fig. 49).
Venele encefakilui snt reprezentate de trei mari grupuri:
venele superficiale, care
se vars n sinusul longitudi
nal superior, n sinusul caver
nos sau n sinusul lateral;
venele profunde
venele cerebrale interne sau
venele Galen , formate fie
care din unirea venei septale
cu vena talamostriat; cele
dou vene cerebrale interne se
unesc posterior n ampula Ga211

ien, care se vars n sinusul drept; ampula Galen ocupa, ca i artera cerebrala
anterioar, o poziie strict median, o deplasare lateral avnd aceeai semnificaie ca i deplasarea axului arterial median;
venele bazilare, care nconjur trunchiul cerebral i se vars n ampula
Galen.

F i g, 49. Schema arterio grafiei caroiliene normale (timp venos):


A faa; B profil; ./ venele superficiale; 2 - sinusul longitudinal superior; 3 venele superficiale care se vars n sinusul cavernos; 4 sinusul 1 acerai; 5 vena ana stomotlc Trolard; 6 vena anastonvotica Labbe; 7 sinusul longitudinal inferior; 8 vena
cerebral interna Galcn; 9 ~ vena septul ui lucidum; 10 vena tal am o striat; 11 am puin
Galen; 12 vena baz.ilar; 1J sinusul drept.

8
F i g . 50. - Schema arteriografiei vertebrale normale (timpul arterial); A

fa ; B
profil: 1 artera vertebral; 2 a rtera baziiar; 3 diviziunea arterei baz ilare n
ramurile sale terminale, arterele cerebr ale posterioare; 4 ramurile temporale al e arterei
cerebrale posterioare; 5 ramurile occ ipitale ale arterei cerebrale posterioare; 6 a rtera
cerebeloas inferioar; 7 artera cere beloas superioar; 8 artera eerebeloasa mijlocie,
mascat pe incidena de profil de opacitat ea stncilor temporale.

212

Arteriografia vertebral normal (fig. 50)

Timpul arterial. Artera vertebral strbate, de fiecare parte, canalul


transvers al vertebrelor cervicale. La ieirea din gaura transvers a atlasului
descrie o bucl c u concavitatea anterioar i apoi ptrunde n craniu prin
gaura occipital- La intrarea n cutia cranian, cele dou artere vertebrale se
unesc pe linia median, pentru a forma trunchiul bazilar, care urc pe faa
anterioar a trunchiului cerebral. Deasupra protuberantei, artera bazilar se
bifurc i d natere celor dju artere cerebrale posterioare, care se ramific
pe faa inferioar a lobului temporal i pe lobul occipital.
Sistemul vertebrobazilar, d de fiecare parte trei ramuri intracraniene
importante:
artera cerebeloas inferioar sau postero-mfenoar;
artera cerebeloas mijlocie, care, pe clieul de profil, este mascat de
opacitatea stncilor;
artera cerebeloas superioar, care, pe arteriografii, apare situat ime
diat sub artera cerebral posterioar, de care este separat de tentoriu.
Timpul venos. Drenajul sngelui adus de sistemul vertebrobazilar se
iace prin dou grupe de vene:
un grup de vene profunde, care merg la ampula Galen;
un grup de vene superficiale (occipitale i cerebeloase), care se vars
n sinusul longitudinal superior.
Aspectul angiografic n afeciunile vasculare
1, Afeciuni obstructive

Stenoza arterial, modificare foarte frecvent, apare radiografie ca o


ngustare a lumenului vascular. ngustarea se datoreaz prezenei unei plci
de aterom sau unui tromb care obstrueaz parial lumenul arterial.
Localizrile de predilecie ale stenozelor snt:
artera carotid primitivi, imediat naintea bifurcaiei (fig. 51);
artera carotid intern, la circa 1 cm de la emergen i sifonul carotidan;
artera vertebral, la emergen (ostium) (fig. 52).Stenozele arterelor
intracraniene snt mai dificil de diagnosticat, mai ales cnd intereseaz
artere mici.
Tromboza arterial. Aspectul arteriografic este acela de stop al substanei de contrast. Poate fi ntlnit la orice nivel al arborelui arterial
sau venos.
Pentru arterele mari ale regiunii cervicale, diagnosticul este n general
uor de precizat. In diagnosticul de tromboza a arterelor intracraniene, trebuie
s se in seama de o triad simptomatic: a) stopul circulator; b) vidul circulator, situat n aval de stopul circulator; c) prezena unei reele de supleant.
213

Fig. 51, Stenoza arterei carotide primitive ( f ).

F i g. 52. Arteriograie axilar: stenoz a arterei


vertebrale la nivelul ostiumului ( f )-

F i g. 53. Tromboz a arterei carotide la circa 1 crn de


la emergen ( f )

Tromboza carotidei primitive se manifest radiologie prin oprirea total


a substanei opace, cel mai frecvent imediat sub nivelul bifurcaiai. Bontul
arterial are limita superioar concav i, de obicei, regulat. Refluxul substanei de contrast poate produce injectarea trunchiului vertebrobazilar i
chiar a ramurilor acestuiaTromboza carotidei Interne n poriunea cervical are sediul de predilecie imediat dup emergen (fag. 53). Limita superioar a bontului poate
fi regulat i rectilinie, de forma literei omega, n cioc de flaut" etc.
Trombozele sifonului carotidian snt mai rare dect primele. Totdeauna
trebuie eliminat posibilitatea existenei unui spasm, destul de frecvent ntlnit
la acest nivel. n trombozele situate sub nivelul sifonului, circulaia de supleant realizat prin anastomozele dintre maxilara intern i oftalmic poate
opacifia sifonul i ramurile din aval.
Tromboza arterei cerebrale anterioare este mai rar, dei absena acestei
artere de pe arteriografii este frecvent, datorit spasmelor arteriale.
215

Trombozele arterei sylvlene snt n schimb frecvente i pot fi totale


(fig. 54) sau pariale. Vidul circulator este cu att mai mare, cu ct tromboza
este mai aproape situat de emergena arterei.

F i g. 54. Tromboz total a arterei sylviene: vid circulator pe teritoriul


arterei sylviene.
2. Afeciuni congenitale vasculare

Anevrismele n marea lor majoritate snt congenitale, mai puine micotice, luetice sau arteriosclerotice.
Sediul de predilecie snt vasele mari de la baza craniului.
Semnele radiologice directe difer dup varietatea anevrismulu.
Anevnsirul sacular apare ca o pat opaca, rotund sau ovalar, de
aceeai intensitate cu a arterei purttoare, de dimensiuni variind de la 23 mm
diametru pn la 3040 mm (forma pseudotumoral). Inseria pe arter se
face printr-un pedicul scurt sau printr-o baz larg. Legtura dintre anevrism
i arter nu poate fi pus n eviden, uneori, dect prin utilizarea unor incidene oblice. Contururile sacului anevrismal snt regulate sau polilobate, cnd
anevrismul a suferit repetate rupturi- Uneori, substana opaca difuzeaz n
jurul anevrismului, prin fisurile pereilor acestuia.
Trebuie remarcat faptul c nu totdeauna anevrismele pot fi puse n eviden pe arteriografn. Trombii mtraanevnsmali, un pedicul ngust sau spasmul
arterei n vecintatea anevrismului pot mpiedica umplerea lui. Uneori, ele se
opacifiaz de-abia n faza capilar.
'216

Pentru anevrismele arterei comunicante anterioare, compresiunea carotidei contralaterale uureaz injectarea.
Anevrismul fusiform (arteriosclerotic) se manifest radiologie prin
dilatarea mai mult sau mai puin important a unui segment arterial.

Fig. 55. Anevrism gigant al arterei carotide interne nit) ui antene (forma
pseudotumoral).

Megadolicosifonul, ntlnit la btrni arteriosclerotici, este socotit de muli


autori ca un anevrism fusiform.
Prezena unui hematom nsoitor se manifest prin deplasare vascular.
Semnele radiologice indirecte snt reprezentate de modificri ale circulaiei intracraniene n absena imaginii anevrismale. Astfel, se observ o stare
de spasticitate a ntregului sistem arterial intracranian, uneori lipsa injectrii
unei artere.
Prezena unui anevrism pe imaginea arteriografic nsoit de semne de
hematom nu probeaz c acel anevrism este cel care a sngerat. Totdeauna
investigarea trebuie continuat cu celelalte artere, pentru a descoperi eventuale alte anevrisme, sau pe cel care a sngerat.
O form particular este anevrismul gigant, cu manifestri clinice de
tumoare (fig. 55), cu sediul de predilecie pe arterele carotid i bazilar. Cele
carotidiene snt supra- sau infraclinoidiene, cu manifestri clinice ce decurg
din poziia intracranian sau intracavernoas. Anevrismele gigante ale arterei
bazilare se insereaz cu o baz larg pe treimea medie a trunchiului bazilar
i se comport ca o tumoare de fos posterioar (fig. 56).
217

i 1 g. 56. Anevrism gigant al arterei bazilare.

F i g. 57. _ Arteriografie carotidian (timp arterial precoce). Angiom


pe teritoriul arterei sylviene: tumoarea vascular (f ) se injecteaz
naintea reelei arteriale normale; dou vene groase i sinuoase (f )
sumeaz ghemul vascular cu sinusul longitudinal superior.

Malformaiile arteriovenoase (angioame) snt congenitale, cu excepia


unui numr redus de anevrisme arteriovenoase posttraumatice, cu sediul cel
mai frecvent n sinusurile cavernoase. Snt formate dintr-o reea vascular
care cuprinde artere i vene de calibru crescut, sinuoase, comunicante ntre ele.
Aspectul radiologie este acela al unui ghem vascular de dimensiuni foarte
variate, care se opacifiaz naintea reelei arteriale normale. De la acest ghem
vascular pleac una sau mai multe vene largi, sinuoase, ce se ndreapt spre
unul din sinusurile venoase.
Arterele care l irig snt i ele modificate, dar n mai mic msur.
Cnd angiomul este mai mare, absoarbe pe teritoriul su ntreaga cantitate de substan de contrast, arterele normale rmnnd neinjectate (fig. 57).
Aceast malformaie produce o untare arteriovenoas, cu consecina instalrii
unei insuficiene circulatorii cronice n teritoriul irigat de arterele normale.
Aspectul angiografic n procesele nlocuitoare de
spaiu intracraniene

Angiografia carotidian este o metod de prim importan n diagnosticul


proceselor nlocuitoare de spaiu intracraniene. Ea permite diagnosticul de sediu
i, foarte adesea, diagnosticul etiologic ,al acestor leziuni.
Semiologia radiologic a acestor afeciuni cuprinde semne directe i semne
indirecte.
. 1. Semne directe

a) Deplasarea vascular, semn esenial, este determinat de localizarea,


dimensiunile, natura (proliferant sau infiltrant) procesului expansiv, precum
i de reacia substanei cerebrale peritumorale (edemul cerebral).
Deplasarea intereseaz sistemul arterial sau pe cel venos, separat sau pe
amndou deodat. Aprecierea deplasrilor trebuie fcut pe radiografii n
incidenele standard, folosindu-se o serie de repere.
Pentru radiografia de profil se pleac de la linia Krayenbuhl, care unete
incisivii cu mijlocul buclei superioare a sifonului carotdian i se prelungete
pn la calot. Pe aceast linie se gsete, n mod normal, trunchiul arterei
sylvieneDin vrful genunchiului arterei pericaloase se duce o linie la punctul cel
mai apropiat de pe calot i o alta la un punct situat pe linia Krayenbuhl, la
jumtatea trunchiului principal al arterei sylviene. Lungimea acestor dou linii
are normal o valoare egal.
Pe radiografia de fa se msoar distana dintre axul arterial median
i poriunea ascendent a arterei sylviene, care, n mod normal, este dubl
fa de distana dintre calot i artera sylvian.
De asemenea, se apreciaz valoarea unghiului format de poriunea orizontal i poriunea vertical a arterei sylviene, care este de 90 de cele mai
multe ori.
n evaluarea deplasrilor vasculare, situaia axului arterial median este
de mare importan, el trebuind s ocupe o poziie median. Totui, se remarc
219

deplasri pariale ale acestui ax de la linia median, fr a fi vorba de o


modificare patologic, cu condiia s nu depeasc 0,5 cm (fig. 58).
b) Modificarea desenului vascular. Procesul expansiv intracranian modific aspectul vaselor din vecintatea lui, ntinzndu-le n linie dreapt sau

F i g, 58- Meningiom vascularizat al ptenonulw deplasare important a


arterei sylviene spre l i n i a median ( f y axul- arterial median,
deplasat in segmentul inferior ( | ); artera temporal superficial,
dilatat ii sinuoas (arter hrnitoare) (j; ); reea vascular bogat,
cu caracterele vaselor de neoformaie n regiunea temporal ( o )

curb, ngustndu-le calibrul sau obstrundu-le prin compresiune. Aspectul


ondulat al vaselor dispare sau este accentuat prin scurtarea vasului, cnd
unghiurile buclelor devin ascuite (vas n acordeon").
c) Vidul vascular este realizat prin deplasrile n sens opus ale unor
ramuri arteriale din vecintatea tumorii. Radiografia apare ca o zon lipsit
de vascularizaie, delimitat de vase cu traiect modificat. Acest caracter l
deosebete de vidul circulator din tromboze, care este delimitat de vase cu
aspect normal.
220

d) Vascularizaa ele neoformaie se caracterizeaz prin aglomerarea, n


zone care n mod obinuit nu au o vascularizaie bogat, a unor reele vasculare tortuoase, cu vase cu calibru variabil de la un segment la altul, pe
alocuri cu aspect pseudoanevrismal. Este posibil prezena unor fistule arterio-

FI g. 59. Glioblastom frontal vascularizat: axul arterial median, ntins i deplasat mult lateral ( f ); reea vascular de neoformaie i impregnare difuz a tumorii ( 6).

venoase, care accelereaz viteza circulaiei n teritoriul interesat, fcnd ca


imaginea vaselor neoformate s dispar rapid. Alteori, viteza de circulaie
este ncetinit, substana de contrast persistnd mult timp n zona respectiv.
Snt cazuri cnd vasele de neoformaie snt foarte reduse ca numr, ps-trnd
ns totdeauna caracterele descrise mai sus (fig. 59)2. Semne indirecte
a) Hidrocefalia intern simetric sau asimetric, dup cum tumoarea
blocheaz o gaur Monroe, pe amndou sau apeductul.
In hidrocefalia intern simetric, remarcm ntinderea arterelor cerebrale
anterioar i periculoas, care-i pierd aspectul ondulat obinuit.
221

Venele cerebrale interne snt deplasate inferior. Pe radiografia de fa,


axul arterial i venele profunde pstreaz linia median.
Hidrocefalia asimetric deplaseaz de partea opus leziunii axul arterial
median i venele profunde.
b) Herniile cerebrale snt determinate de hipertensiunea creat de pro
cesul de cretere. Uneori, se realizeaz deplasarea masei cerebrale spre partea
opus leziunii, deplasare observat cu uurin mai ales pe radiografiile de
fa, pe care axul arterial median sau venele profunde prsesc planul sagital.
Coborrea arterei cerebrale posterioare este un semn de angajare a lobului
temporal.
c) Semnul disocierii arteriovenoase. Poziia anterioar a planului arterial
median fa de axul venos permite diagnosticul de localizare anterioar sau
posterioar a unui proces expansiv. Tumorile anterioare deplaseaz n sens
opus axul arterial, pe cnd axul venos rmne median, crend o disociere arteriovenoas. Invers se petrec lucrurile cu tumorile posterioare.
d) Lipsa de injectare a unui trunchi vascular sau a unei poriuni din
el se datoreaz compresiunii sau infiltrrii regiunii respective de ctre pro
cesul expansiv.
Diagnosticul de nautr a proceselor nlocuitoare de spaiu
1. Procese nlocuitoare de spaiu avasculare

Hematomul subdural apare bine evideniat n timpul capilar, mai ales


pe radiografiile de fa. Imaginea este aceea a unui spaiu avascular de forma
unei lentile plan convexe, n cazul hernatoamelor recente, i a unei lentile biconvexe sau n hamac" (Arseni), n cazul hematoamelor cronice (fig. 60).
Deplasarea axului arterial median de partea opus leziunii este obligatorie.
Cnd aceast deplasare nu exist, hematomul este aproape cu certitudine
bilateral.
Hematomul extradural este uneori greu vizibil, fiind necesare radiografii n poziii oblice. Diagnosticul de certitudine se pune pe prezena pe film
a extravazatului sau pe decolarea unui sinus venos (fig 61).
Chisturile hidatice cerebrale, gliomul chistic, astrocitoamele chistice,
abcesele i hematoamele cerebrale dau imagini radiologice de vid circulator,
delimitat de ramuri arteriale ntinse i subiate.
?. Tumori vascularizate

Glioamele snt frecvent bogat vascularizate, realiznd uneori un aspect


asemntor cu cel al angioamelor. Fistulele arteriovenoase i bogia reelei
vasculare de neoformaie produc fenomenul de aspiraie, tumoarea injectndu-se
naintea reelei arteriale normale. Glioamele snt totdeauna vascularizate numai
de reeaua arterial intracranian, aspect care le difereniaz de angioame i
meningioame, care au o vascularizaie de obicei dubl, intra- i extracerebral.
Astrocitoamele snt srac vascularizate i se injecteaz greu in faza
capilar.
Oligodendroglioamele nu pot fi deosebite de astrocitoame.
222

F g. 60. - rterografie
carotidiana {timp capilarovenos). Hematom subdural n regiunea parietala:

j, vul circu ator de forma


unei lentile biconvex e, s ituat
parietal (f) ; b deplasare
lateral importanta de par rea
sntoasa a axului venos median ( i ).

Fig. 61. Arteriografie


carotidiana (timp venos):
Hematom extradurd pe
convexitatea regiunii frontale, verificat operator:
semnul arteriografic de certitudine este reprezentat de
decolarea sinusului longitudinal superior n regiunea
frontal ( f ) .

Meningioamele snt bogat vascularizate de dou sisteme arteriale deosebite. Aspectul vaselor nutritive este modificat: dilatate, puternic ondulate,
ndreptndu-se ctre tumoarea bine opacifiat.
Ca i pentru angioame, se recomand efectuarea angiografiilor selective
de arter carotid intern i arter carotid extern, pentru a preciza dac
tumoarea este irigat i de artera carotid extern (semn patognomonic).
Metastazele cerebrale au aspectul unei opaciti rotunde, omogene,
situat la captul unui ram terminal, care constituie singura sa surs nutritiv. Snt frecvent multiple. Uneori, opacitatea este nconjurat de o reea de
vase fine, dispus n inele concentrice.
Dimensiunile tumorii snt n general mici i nu deplaseaz vase dect cnd
este nsoit de un important edem perifocal- In aceste condiii, n juriul
tumorii apare un vid circulator.
Opacifierea se face destul de precoce i dureaz pn n faza venoas,
deoarece snt lipsite de fistule arteriovenoase.
Diagnosticul de sediu al proceselor nlocuitoare de spaiu

1. Tumorile frontale pot fi situate anterior, lateral, subfrontal i parasagital. Oricare ar fi localizarea, semnul comun al tumorilor frontale este
deplasarea axului arterial median de partea opus leziunii. Axul venos ps
treaz linia median (vezi fig. 59).
a) Tumorile de pol frontal deplaseaz posterior artera cerebral ante
rioar, micornd distana dintre aceasta i artera sylvian (profil).
b) Tumorile frontale externe deplaseaz spre baz ramurile ascendente
ale arterei sylviene. Deplasarea axului arterial median este relativ puin im
portant. Cele situate extracerebral (meningioame) deplaseaz puternic ramu
rile anterioare ale arterei sylviene spre linia median (fig. 58).
c) Tumorile subfrontale deplaseaz caracteristic, superior i posterior,
artera cerebral anterioar.
d) Tumorile arasagitale modific artera pericaloas, care prezint o de
plasare arciform cu concavitatea superioar.
2. Tumorile parietale deplaseaz inferior artera sylvian i de partea
sntoas axul arterial median. Deplasarea axului median este cu att mai
discret, cu ct tumoarea este situat mai posterior. Deplasarea axului venos
este mai important dect a axului arterial median. Tumorile parasagitale ale
acestei regiuni mping spre baz poriunea posterioar a arterei pericaloase3. Tumorile occipitale se caracterizeaz prin semnul disociaiei arterio
venoase inversat, exprimat prin deplasarea axului venos i poziie normal sau
uoar deplasare a axului arterial median.
4. Tumorile temporale modific cu predilecie artera sylvian, deschiznd peste 90 unghiul sylvian, n funcie de poziia i dimensiunile tumorii.
i n aceste cazuri se gsete semnul disociaiei arteriovenoase inversat.
5. Tumorile liniei mediane, nsoite de cele mai multe ori de hidrocefalie intern, nu ofer dect semnele arteriografice ale acesteia. Excepie fac
tumorile etajului anterior, care deruleaz bucla superioar a sifonului carotidian
i deplaseaz superior artera cerebral anterioar.
224

Pentru tumorile etajului mijlociu, examenul arteriografic trebuie completat


cu un examen pneumoencefalografic.
6. Tumorile fosei cerebeloase, totdeauna nsoite de hidrocefalie intern,
cu semnele arteriografice respective, beneficiaz n mai mare msur de explorarea pneumoencefalografic.
RADIODIAGNOSTICUL CANALULUI SPINAL
l AL MDUVEI SPINRII
Coloana n ansamblu

Coloana rahidian de fa este rectilinie, cu apofizele spinoase proiectate


pe linia median.
De profil, coloana prezint o inflexiune (cifoza toracal) cu concavitatea
anterioar compensat de dou curburi inverse lordoza cervical i lordoza
lombar.
Vertebra tip (fig. 62) este considerat vertebra lombar.
De fa, corpul vertebral are forma unui dreptunghi.
Imaginea arcului posterior se proiecteaz n parte pe imaginea corpului
vertebral. Pentru fiecare hemiarc se recunosc: marginea superioar a lamei,
apofiza articular superioar, apofiza transvers, marginea inferioar a lamei
i apofiza articular inferioar.
Pe linia median: apofiza spinoas.
De profil, se vd dinainte-napoi: corpul vertebral, pediculii inserai pe
lata posterioar a corpului vertebral n jumtatea ei superioar, masivul arti-

F i g. 62 Schema vertebrei-dp de faa. i profit:


1 corpul vertebral; 2 pedicul; 3 apofiza articular superioar; 4
apofiza spinoas; 5 apofiza articular inferioar; 6 apofiza transvers.

cular pe care se proiecteaz imaginea apofizelor transverse i lamele i apofiza


spinoas.
Dou vertebre suprapuse delimiteaz ntre ele trei spaii:
spaiul intervertebral, ocupat de disc;
interlinia articular posterioar;
15 Diagnosticul nefrologic

225

= gurile de conjugare, prin care ies, n afara canalului spinal, rdcinile


nervilor rahidieni i, n cazuri patologice, unele tumori care lrgesc aceste
guri de conjugareVARIAIILE MORFOLOGICE DUP REGIUNI

Regiunea cervical. Radiografiile de fa se fac n incidena anteroposterioar, cu raza central nclinat caudocranial cu 15.
Radiografia permite studiul apofizelor unciforme. Acestea formeaz, cu
unghiul extern al corpului verterbral supraiacent, articulaia uncovertebral
sediu frecvent al artrozelor. Aceast inciden nu permite vizualizarea vertebrelor Ct i C2, din cauza suprapunerii imaginii mandibulei i occiputului.
Radiografia de profil este incidena cea mai util, pentru c d o imagine
de ansamblu a regiunii.
Unghiurile antero-inferioare ale corpilor vertebrali, efilate, nu trebuie luate
drept osteofite. Spaiile intervertebrale i interliniile articulare posterioare au
o orientare invers.
Incidena 3/4 este indispensabil pentru investigarea gurilor de conjugare.
Balamaua craniovertebral (fig. 63), format din 3 oase occipital, atlas
i axis , necesit examene speciale n poziia de fa: incidena transbucal
i tomografia n plan frontal. n aceste incidene se recunosc: masele laterale
ale atlasului, apofiza odontoid implantat pe corpul axisului i articulaiile
occipitoatloidiene i atloidoaxoidiene.
Linia bimastoidian (Fischgold i Metzger) atinge vrful apofizei odontoide i ncrucieaz mijlocul articulaiilor occipitoatloidiene.

Fig. 63. Schema balamalei" craniovcrtebrale:


1 condilul occipital; 2 masa lateral a atlasului; 3 corpul axisului;
4 apofiza odontoid; 5 spaiul articular occipitoatloidian; 6 spaiul
articular atloidoaxoidian; AB linia bimastoidian Fischgold i Metzger.

De profil, balamaua craniocerebral poate fi studiat pe incidena obinuit a coloanei cervicale de profil.
Trebuie cunoscute trei repere importante:
distana arc anterior al atlasului apofiza odontoid, care este mai
mic de 2 mm la adult, putnd atinge 45 mm la copil;
unghiul bazai Boogard, format de linia care pleac de la nasion spre
centrul eii turceti i de linia ce pleac din centrul eii la basion, care, n mod
normal, este de 120145;
linia Chamberlain.
226

Regiunea dorsal se investigheaz numai n dou incidene.


Pe incidena de fa snt de remarcat dou particulariti: prezena articulaiilor costovertebrale i imaginea unor pri moi situate laterovertebral.
Incidena de profil nu prezint dificulti n interpretare.
Regiunea lombar. nlimea spaiilor intervertebrale crete uniform de
la Lt la L5- Discul L4L3 este cel mai gros. O diminuare a nlimii discului
L5Sx poate fi nepatologic.
Radiografia de profil nu prezint greuti n intrepretare.
Incidena 3/4 este destinat evidenierii arcului posterior i articulaiei
sacroiliace. Se obine imaginea clasic a celuului", n care:
urechile reprezint apofiza articular superioar;
botul apofiza transvers;
picioarele anterioare apofiza articular inferioar;
corpul lamele;
ochiul pediculul;
gtul istmul.
Regiunea sacrococcigian. De fa, se contureaz sacrul format din
5 vertebre sudate, cruia i recunoatem:
la nivelul margini superioare, cele dou apofize articulare implantate
pe faa superioar;
lateral, de sus-n jos: marginea liber a aripii sacrate, pe care se supra
pune osul iliac; articulaia sacroiliac i marginea liber a sacrului;
pe linia median, sub sacrum, coccisul de form variabil.
Pe suprafaa sacrului se recunosc cele patru guri sacrate, de fiecare parte a
liniei mediane, i apofizele spinoase pe linia median. De profil, este necesar de
cunoscut dou repere:
unghiul promontoriului: unghi diedru deschis posterior, format de
linia ce continu platoul superior al vertebrei Sj i tangenta la faa anterioar
a aceleiai vertebre, care msoar aproximativ 58;
unghiul sacrovertebral, format de aceeai tangent la faa anterioar
a vertebrei S t i o tangent la faa anterioar a vertebrei L 5 , care msoar
aproximativ 130.
VARIAII MORFOLOGICE DUP. VRSTA

La nou-nscut corpul vertebral este ovalar cu ancoe anterioar i poserioar datorate amprentei canalului vascular (fanta Hahn). Arcul posterior
este separat de corp printr-un spaiu clar, ocupat de cartilajul de osificare.
Spaiile intervertebrale snt foarte nalte.
La 4 ani corpul vertebral capt forma dreptunghiular.
Spre vrsta de 5 ani, apare la unghiurile corpului vertebral aspectul. de
treapt, datorit transparenei listelului marginal cartilaginos.
Spre vrsta de 78 ani listelul cartilaginos ncepe s se calcifieze, transformnd u-se pe la 12 ani n listei osos, care nu este nc sudat la corpul
vertebral.
15

227

n jurul vrstei de 15 ani listelul osos se sudeaz la corpul vertebral, mai


nti n regiunea dorsal, apoi i n regiunea lombar.
Intre 20 i 35 de ani, corpul vertebral, terminndu-i creterea, ia aspectul
adult. Spaiul discail se reduce la o treime din nlimea corpului vertebral
subiacent (regiunea lombar)Arcul vertebral are o evoluie proprie: cartilajul de cretere dispare nainte
de vrsta de 6 ani i sudarea hemiarcurilor d natere apofizei spinoase, chiar
nainte de 6 ani. Uneori, ea poate rmne cartiiaginoas ipm la vrsta de
10 ani la nivelul atlasului i sacrului.
Sudarea vertebrelor sacrate se produce n jurul vrstei de 15 ani.
Sudarea vertebrelor coccigiene ncepe mai devreme.
RADIODIAGNOSTICUL CANALULUI SPINAL

Ca i pentru extremitatea cefalic, examenul radiologie al canalului spinal


se face prin metoda radiografiei simple i. cu substane de contrast.
1. Examenul radiologie simplu

Examenul radiografie simplu se face ori de cte ori se bnuiete o compresiune vertebromeduilar. Regiunea de radiografiat se alege n funcie de limita
superioar a tulburrilor reflectivitaii i sensibilitii i de deformrile locale,
cnd acestea exist.
Examenul standard n poziiile fundamentale (fa i profil) trebuie completat, dup necesiti, cu incidene speciale sau cu examene n diferite poziii
fiziologice i funcionale.
Seciunile tomografice n plan frontal sau sagital pot decela leziuni mascate pe radiografiile standard (zone de liz osoas sau calcifieri intrarahidiene).
Semiologia radiologic n compresiunile medulare

Examenul radiografie simplu poate fi negativ, n 50% din compresiunile


medulare avansate neconstatndu-se modificri osoase. Tumorile intramedulare,
cu excepia ependimoamelor, nu dau modificri osoase dect rareori la copii
i excepional de rar la aduli '.
Semnele radiologice pe baza crora se pune diagnosticul de compresiune
medular snt reprezentate de:
1. ngustarea canalului rahidian, cu cauze numeroase, ca malformaii ver
tebrale, traumatisme cu tasri sau iuxaii vertebrale, hernii de disc, spondi
loz, tumori vertebrale sau paravertebrale, morb Pott etc.
2. Lrgirea canalului spinal este consecina unei atrofii osoase produse
de un proces expansiv dezvoltat n canalul spinal. Condiiile apariiei unei
atrofii osoase snt reprezentate de aciunea ndelungat a procesului compresiv. n procesele expansive cu evoluie rapid nu se gsesc modificri osoase
ale coloanei vertebrale1

A r s e n i O, S i m i o n e s c u
Ed. medical, Bucureti, 1968.

228

M. Patologia

vertebromedular

neurochirurgical,

Aspectul radiologie n compresiunile medulare

1. Atrofia pediculilor (fig. 64). Pot aprea atrofiai pediculii unei ver
tebre sau a unui numr mai mare de vertebre, n funcie de ntinderea proce
sului compresiv. Nu rareori poate li interesat un singur pedicul sau doi pediculi adiaceni, aa cum ntlnim
n neurinoamele n bisac."
n mod normal, marginea
intern a pediculilor din regiunea
cervical i toracal superioar
este convex spre l i n i a median
sau rectilinie.
n prezena unui proces expansiv
mtramedular,
aceast
margine devine concav spre linia
median sau rectilinie. n a-celai
timp, grosimea pediculilor se
reduce fa de aceea a pediculilor
neinteresai supra- i subiaceni.
Trebuie inut seama, n aprecierea modificrilor suferite de
pediculi, de posibilitatea absenei
congenitale a unui pedicul, de
corectitudinea poziiei n care s-a
efectuat radiografia i de e-ventualele
modificri de static. Torsionrile
vertebrale pot da false imagini de
pediculi ngustai.
2. Mrirea distanei interpediculare, care reprezint semnul
radiologie cel mai important, se
apreciaz pe radiografia de fa.
Fig. 64. Tumoare medular: erodare a pediculimrirea distanei interpedicuElsberg i Dyke au ntocmit un lor vertebrei L2 cu lare
(->).
grafic al distanelor interpe-dicmlare
normale, n diferitele regiuni ale coloanei, innd cont de vrst i sex.
Mririle mici (sub 2 mm) ale acestei distane nu trebuie luate n
considerare, ca i mririle acestor distane pe un segment mai lung al
coloanei.
3. Atrofia feelor posterioare ale corpurilor vertebrale se remarc numai
pe radiografiile de profil. Seciunile tomografice n plan frontal pot evidenia
atrofii mai discrete, mascate pe radiografia standard.
Pentru neurinoamele n bisac", lrgirea gurilor de conjugare este semnul patognomonic.
229

Tumorile vertebrale

Tumorile vertebrale primitive snt rare la nivelul coloanei. n ordinea


frecvenei lor, menionm angiomul, tumoarea cu mieloplaxe, condromul i,
foarte rar, sarcomulAngiomul localizat uni-, mai rar plurivertebral, are o imagine radiologiei
caracteristic. Corpul vertebral este demineralizat i brzdat n axul vertical
de trabecule rare, ngroate. n alte cazuri, trabeculele au o orientare n spi
de roat". Cnd intereseaz i lamelele
vertebrale, acestea au un aspect areolar.
Diametrele corpului vertebral snt
crescute n angiomul activ, putnd realiza o
compresie medular. Fractura vertebrei
afectate este oriond posibil. Tumoarea cu
mieloplaxe, cu sediu pe corpul sau arcul
vertebral, sufl"
vertebra, mrindu-i
dimensiunile. Ver- tebra demineralizat,
cu eorticala subire, are un aspect areolar.
Uneori, este greu de difereniat de * un
sarcom sau o metastaz.
Condromul, situat de regul pe
arcul vertebral, realizeaz mai ales
compresiuni radiculare. Este remarcat
radiologie prin calcifierile abundente n
centrul i la periferia tumorii i datorit
sediului su posterior.
Sarcomul, cu localizare pe corpul
vertebral, este de obicei osteoltic. Depete rapid corpul vertebral, pstrnd
intact discul intervertebral.
Forma osteoplastic hipertrofiaz
spongioasa i produce, pe platoul superior
al vertebrei, spiculi osoi.
Metastazele pot interesa orice regiune
a vertebrei. Formele sub care le ntlnm
snt de metastaze osteolitke, osteoplastice
sau mixte.
n formele osteolitice (fig. 65),
imaginea radiologiei este aceea de zone de
F i g . 65. Metastaze vertebrale mixte osteo- liz osoas, unice sau multiple, care pot
lastlce ( f ) fi osteolitice (-<- ),
conflua. Iniial, contururile corpului
vertebral i spaiile discale snt integre caractere care le deosebesc de
morbul Pott. Prbuirea se manifest la nceput la nivelul ecuatorului vertebral.
Tasrile importante snt uor de recunoscut, mai ales pe radiografiile de profil,
pe care vertebra apare cu un aspeot cuneiform, uneori de pan, cnd apare i o
cifoz unghiular.
230

Chiar atunci cnd localizarea multipl intereseaz dou sau mai multe
vertebre vecine, spaiile discale rmn nemodificate.
Liza osoas la nivelul pediculilor ofer pe radiografia de fa un aspect
de vertebr oarb", datorit absenei imaginilor pediculare.
Metastazele osteoplastice condenseaz spongioasa unei pri sau a ntregului corp vertebral, realiznd aspectul de vertebr de filde". n formele
mixte se pun n eviden zone de liz i zone hiperostotice, separate sau intricate (vezi fig. 65).
H e r n i a de d i s c

Hernia de disc cervical. Semnele radiologice apar tardiv i nu pot pune


diagnosticul de certitudine.
Pe radiografiile de profil se observ reducerea lordozei cervicale, pensarea
unuia sau mai multor spaii intervertebrale, discret retrolistezis, osteofitoz
anterioar sau posterioar.
Pe radiografia de fa se vd ngustri ale spaiilor uncovertebrale cu
osteofite ale apofizelor uncinate i osteofite ale apofizelor vertebrale.
Pe radiografia n incidena 3/4 ngustri ale gurilor de, conjugare.
Hernia de disc toracal nu prezint modificri caracteristice.
Hernia de disc lombar- Sediul de predilecie l constituie ultimele discuri
lombare. n prezena triadei Barr pensare a unuia sau mai multor spaii
intervertebrale, scolioz i reducerea curburii fiziologice , diagnosticul este
aproape cert. Inconvenientul const n faptul c aceast triad simptomatic
apare rareori n forma complet.
Demineralizarea spongioasei i atrofia unghiului posterior al vertebrelor
adiacente discului herniat snt semne ce pot aprea naintea manifestrilor
clinice (Schmitzer, Arseni, Grancea).
Un mare numr de hernii discale cu semne clinice neurologice nu au o
expresie radiologic pe radiografiile standard. Diagnosticul de certitudine l
pune mielografia.
Pensarea spaiului discal este global sau unilateral. Aceast pensare
poate fi nsoit de semne de degenerescent discal, cum snt herniile intraspongioase, calcifierile discale, neregularitile de contur ale platourilor vertebrale cu condensri osoase subcondrale.
Examenul radiologie cu substane de contrast al canalului spinal
Mielografia gazoasa (fig. 66)

Metoda cea mai utilizat i care d cele mai bune rezultate este mielografia gazoas, efectuat pe cale suboccipital. Bolnavul este culcat n decubit
lateral, cu capul situat mai jos dect picioarele, pe o mas radiologic basculat la 2530. Lichidul cefalorahidian din spaiile subarahnoidiene ale mduvei es te nlocuit cu aer, pn la pneumatizarea complet a acestor spaii.
Se fac apoi radiografii i, mai ales, tomografii n incidena de profil.
231

Dac se studiaz numai regiunea lombar, puncia va fi fcut n aceast


regiune.
Pe filmele radiografice aerul formeaz dou coloane transparente una
anterioar i alta posterioar mduvei. ntre aceste dou coloane mduva este
perfect conturat i n mod deosebit pe
seciunile tomografice.
Incidentele i accidentele snt aceleai ca i n pneumoencefalografii.
Mielografia cu lipiodol

Produsul cel mai utilizat este Kpiodolul ultrafluid. Acesta se introduce


n canalul rahidian pe cale lombar
sau suboocipital, bolnavul fiind n decubit lateral pe o mas radiologic.
Cantitatea de substan de contrast variaz ntre 3 i 10 ml. Dup introducerea lipodolulu n canalul rahidian,
bolnavul este aezat n procubit i se
basculeaz masa n aa fel, nct bolnavul s aib capul situat n jos, dac
lipiodolul a fost introdus pe cale lombar, i invers. Migrarea lipiodolului
este urmrit pe ecranul radioscopic
sau de televiziune. Se fac cliee de fa i
profil ale regiunii n care apar imagini
suspecte (fig. 67 i fig. 68).
Radiculografia

Fig. 66. Mehgrafie gazoas: hernie de


stane mono- sau biiodate bidrosoiubile
i miscibile cu lichidul cefalorahidian,
substane ce se resorb foarte rapid.
Examenul se face cu bolnavul n poziie eznd, la 10 minute dup efectuarea unei anestezii a fundului de sac. Anestezicul trebuie s fie o soluie
hiperton, pentru a sedimenta n fundul de sac. n acelai timp, trebuie s
aib o densitate mai slab ca a substanei de contrast utilizate, pentru a nu
mpiedica ptrunderea acesteia n fundul de sac.
Se introduc, prin puncie lombar, 10 ml Methiodal, Contrast U etc. i
se scoate acul. Se fac radiografii de fa, profil, dar mai ales n incidena 3/4.
Examenul trebuie efectuat rapid, avnd n vedere c resorbia substanei de
contrast ncepe imediat, din momentul injectrii.
Imaginea radiografic pune n eviden fundul de sac, care se ntinde
de la L2 la Sj i ocup linia median- Acesta se prezint ca o opacitate dens
de la care pleac benzi clare spre periferie, reprezentnd rdcinile nervilor
disc la nivelul L4L5( t).

232

Radiculografia se

rahidieni. Radiculografia se folosete n diagnosticul proceselor compresive


situate mai jos de L2 i n afeciunile nervului sciatic.
Mielografia gazoas, mielografia cu lipiodol i radiculografia snt folosite
n diagnosticul compresiunilor radiculomedulare.

F g. 67. Mielografie cu lipiodol: hernie


de disc la nivelul L 4 L 5 .

F i g. 68. Tumoare intr ar ahidiaria (neurinom): s top cupuliform la nivelul T 12 .

Aspectele radiologice

Hernia de disc apare ca o anco n coloana transparent sau opac a


substanei de contrast. Cnd hernia este mare, coloana apare nentrerupt
complet.
n tumorile medulare, care snt evideniate cu mai mult fidelitate de
mielografia gazoas, se constat un stop total, cu concavitatea spre tumoare.
Uneori, substana de contrast se insinueaz pe una din laturile tumorii i
foarte rar, cnd tumoarea este mic, o delimiteaz n ntregime.
Compresiunile prin fracturi vertebrale se evideniaz sub forma unui stop
total rectiliniu sau cu aspectul unei hernii discale la nivelul discului suprasau subiacent fracturii.
Mielitele n perioada acut pot avea acelai aspect cu tumorile.
233

Arahnoiditele pot fi diagnosticate cu ajutorul mielografiei cu lipiodol, n


care caz substana opac apare fragmentat i diseminat pe toat zona afectat. Stopul total apare numai n cazul n care procesul patologic cuprinde
circumferenial un anumit segment.
Atrofia medular, care apare ca o ngustare pe o distan oarecare a mduvei, este evideniabil numai cu contrast gazos i n special pe tomografii.
In afara metodelor amintite, n diagnosticul compresiunilor medulare, se
folosesc i alte metode, care ns nu au intrat n practica curent.
Menionm discbgrafia lombar, folosit n diagnosticul herniilor de disc
inferioare L3, L4 i L5. Aceasta const n introducerea substanei de contrast, prin puncie direct, n discul intervertebral. Metoda nu are avantaje
evidente fa de mielografie. Prezint ns numeroase i importante dezavantajeFlebografia vertebrala, prin evidenierea radiografic a reelei venoase
vertebrale a unui segment de 5 vertebre, este ntrebuinat n diagnosticul
tumorilor vertebrale. Tehnica const n introducerea unei substane opace
hidrosolubile, concentrat, n apofiza spinoas a vertebrei care centreaz nivelul bnuit afectat. Valoarea metodei este redus.

SCINTIGRAFIA CEREBRALA
Scintigrafia cerebrala (gammaencefalografia) este o metod de investigaie
ce const n detectarea i nscrierea grafic a radiaiilor emise de izotopi
radioactivi administrai per os sau parenteral, ce ajung n circulaia cerebral;
ea reprezint astfel o ciroulografie cerebral.
n mod normal, substanele marcate cu izotopi nu trec bariera hematoencefalic sau o strbat n cantitate foarte mic. In leziuni cerebrale, datorit
afectrii permeabilitii vasculare i n general a barierei hematoencefalice, la
acest nivel se realizeaz o concentraie ridicat a substanei marcate; aceasta
se evideniaz scintigrafie sub forma unei zone cu radioactivitate crescut
(zon cald") ce contrasteaz cu aspectul normal din jur.
Substanele radioactive utilizate pentru scintigrafia cerebral trebuie, n
general, s ndeplineasc urmtoarele condiii: s aib un timp de njumtire
ct mai scurt, s nu se acumuleze prea mult n nveliurile cutiei craniene,
(muchi, oase i piele), s fie eliminate rapid din organism i s aib o energie
de radiaie suficient pentru deteatare. Dup radiaia emis, aceste substane se
mpart n dou categorii: emitori gamma i emitori de pozitroni. n tehnica
uzual snt folosii emitori de radiaii gamma, deoarece detectarea radiaiilor
acestora se face cu aparatura folosit n explorarea altor organe. Din acest
grup cei mai folosii snt: serumalbumina marcat cu 131mIod (RISA), chelatul de
acid dietil-triamino-pentacetic marcat cu n3mIndiu i pertechnetatul marcat cu
99m
Techneium.
Aparatele utilizate pentru scintigrafie se compun din dou pri eseniale:
sistemul de detecie, care culege informaia din fiecare punct al organului explorat, i un sistem de prelucrare i nscriere grafic a informaiei. n funcie
de dispozitivul de detecie,, aparatele se grupeaz n dou categorii:
scintigraf cu detector mobil, ce utilizeaz un contor de scintilaie,
care, prin intermediul unui dispozitiv automatizat (scanning), parcurge ntreaga suprafa de investigat n rnduri orizontale succesive, al cror interval
235

F i g. 69. Scintigrafie cerebral normal:

A incid ena l at era l; 1 sinusul longitudin al superio r, v asele diploi ce i me ningi ene1 masivul^ facial; 3 sinusul cavernos i aria hipofizar; 4 cisterna Herofil; 5 musculatura cetei; B incidena antero-posterioar: 1 sinusul longitudinal superior- 2 vasele
diploice i meningiene; 3 muchiul temporal; 4 vasele mediane incluztnd arterele cerebrale anterioare; 5 stnca temporalului.

poate fi dinainte reglat. nscrierea se face fie mecanic, cu ajutorul unui ciocnel care nscrie pe hrtie un semn la fiecare impuls, fie fotografic, prin intermediul unui emitor de fascicul luminos, care marcheaz pe un film radiografie impulsurile. Densitatea semnelor de marcaj indic zonele de radioactivitate crescut;
scintigraf cu detector stabil (gamma-camer), care realizeaz, prin
intermediul unui dispozitiv electronic complicat, o nregistrare de ansamblu a
ntregii suprafee investigate. Permite s se examineze, concomitent, toate
punctele organului explorat i, prin repetare succesiv, obinerea unei informri n timp a zonei examinate. Informaia se nscrie fotoscintigrafic pe filme
sau hrtie special.
Pentru a evita aglomerarea substanelor radioactive, n glanda tiroid,
glandele salivare i alte viscere, cu 23 zile nainte de nregistrare se face o
pregtire a bolnavului fie cu perclorat de K 3X0,20 g/zi, fie cu IIIxX picturi dintr-o soluie Lugol- Pregtirea este necesar mai ales n cazul utilizrii
ca trasori a Tc99m sau a serumalbuminei umane I131m. n cazul utilizrii substanei
marcate cu In131m, pregtirea prealabil nu este necesar, ntruct acesta, avnd un
timp de njumtire scurt (T'/2 = l,7 ore), nu este captat electiv n anumite
organe.
Scintigrafia cerebral normal evideniaz zone variate de concentraie
radioactiv, determinate de acumularea diferit a trasorului n diversele esuturi explorate; zonele fiziologice corespund n special maselor musculare, sistemului arteriovenos (bazai i convexitar) i masivului osos; ele trebuie cunoscute pentru a evita erorile de interpretare. n incidenele antero-posterioar i
lateral (fig. 69), emisferele cerebrale apar sub form de zone lipsite aproape
total de radioactivitate; ele snt nconjurate n partea superioar de o band
hiperradioactiv ce corespunde vaselor diploice, arterelor meningiene i sinusului longitudinal; n partea inferioar apare o zon masiv de concentraie
crescut, care corespunde sinusului cavernos, vaselor stncii temporalului, muchiului temporal i masivului facial. Este indicat a se marca cteva repere anatomice (nasion, vertex, protuberanta occipital), pentru a putea fixa pe scintigrafie conturul capului examinat, oferind astfel posibilitatea reperrii topografice fidele a diverselor zone cu aspect patologic.
Scintigrafia cerebral este folosit pentru evidenierea leziunilor cerebrale
locale, n special a proceselor expansive intracraniene. Eficiena ei crescut n
localizarea ct mai fidel a acestor procese i-a atestat valoarea practic, iar
lipsa de periculozitate i-a determinat aplicativitatea larg n patologia creierului, alturi de examenul radiologie simplu i EEG.
Tumorile cerebrale' apar pe scintigram sub forma unor zone de radioactivitate crescut (zone calde"), n comparaie cu esutul normal din jur.
1

McAfce J. G., F u e g e r G. F. The Value and Limitation of Scintillation


Scanning in The Diagnosis of Intracranial Tumors, W. B. Saunders Co., Londra Philadelphia, 1964.

237

Pentru ca acestea s poat fi detectate, ele trebuie s depeasc un anumit


volum (peste 22,5 cm); gradul de detectabilitate este cu att mai crescut, cu
ct vascularizaia tumorii este mai mare. Astfel, meningioamele, glioblastoamele i metastazele snt evideniate ntr-un procentaj ridicat (peste 90) ;
tumorile mai slab vascularizate i cele care sufer modificri chistice (astrocitoamele, oligodendroglioamele, adenoamele hipofizare) snt detectate ntr-un
procentaj mai redus. Un alt element important, n ceea ce privete posibilitatea
de evideniere, l constituie localizarea acestora. Tumorile supratentoriale
i n special cele frontoparietale au un indice de detecie ridicat (peste
95%); pentru cele de fos cerebral posterioar, indicele scade la cea. 50
60%; tumorile regiunii selare, de ventricul III infiltrative de baz snt mai greu
de evideniat.
n raport cu intensitatea, conturul i precocitatea de instalare a
focarului de radioactivitate, scintigrafia cerebral, spre deosebire de alte
metode de investigaie, ofer unele date privind natura histologic a
tumorii:
meningioamele dau zone de concentraie intens, rotunde, bine con
turate i se instaleaz precoce;
glioblastoamele multiforme apar ca focare bine exprimate, cu contur
estompat i neregulat, a cror concentraie radioactiv se intensific treptat;
metastazele cerebrale, unice sau multiple, au o delimitare net, form
rotund i intensitate de concentraie crescut.
n cazul leziunilor netwnorale, eficiena scintigirafiei cerebrale este mai
redus, dup majoritatea autorilor indicele de detectabilitate fiind de cea.
50% x> 2. Ele produc pe scintigram aspecte identice cu ale tumorilor cerebrale, diagnosticul diferenial putndu-se face numai n contextul datelor clinice, rezultatelor celorlalte metode de investigaie (radiologice i EEG) i al
urmrii n evoluie:
hematoamele subdurale sau epidurale dau, mai ales n incidenele
antero-posterioare, o imagine n semilun" lipit de aria hiperactiv a
scalpului. n cazurile cnd acestea au o ntindere pe ambele emisfere, identifi
carea lor este foarte dificil;
hematomul intracerebral mbrac un aspect similar tumorilor cere
brale, deosebirea de acestea putndu-se face doar pe caracterul neregulat i,
uneori, intensitatea mai redus a zonei de hiperactivitate;
contuzia cerebral evideniaz aspecte similare celor din hematoamele
subdurale, ns mai puin ntinse, a cror intensitate scade treptat pn la dis
pariie, n timp de 23 luni;
ramolismentul cerebral prezint modificri de radioactivitate ce se
suprapun teritoriilor arterelor cerebrale interesate;
malformaiunile arteriovenoase se caracterizeaz prin zone superficiale
stabile, ce se evideniaz mai ales imediat dup administrarea intravenoas a
trasorilor.
Substanele radioactive snt folosite n ultimul timp pe scar tot mai
larg n studiul circulaiei cerebrale, putnd decela modificri ale debitului
sanguin
1
2

238

Mo rr i s o n R. T. i colab. /. nuci Med., 6:7, 1965.


Waxman H. J. i colab. /. Amer. med. Ass., 192-A53, 1965.