Larisa Ionescu-Clineti

Institutul Naional pentru Medicin Complementar i

Alternativ Prof. Dr. Florin Brtil
Bucureti
Poliartrita reumatoid
Boal caracterizat prin inflamaia cronic infiltrativ-
proliferativ a sinovialei articulaiilor predominant mici i
mijlocii la care se adaug n grad variabil, afectri
extraarticulare i sindrom inflamator bioumoral.
PR este o boal sistemic invalidant
Prin impactul inflamaiei cronice asupra altor organe i
sisteme, determin risc crescut cardiovascular i de
proliferare limfomatoas
Sperana de via redus cu 7 ani
Evoluia variabil- forme uoare, medii, non-erozive, forme
rapid progresive, distrucii i anchiloze articulare precoce
Epidemiologie- 0,5-1%

Etiopatogenie
Etiologie multifactorial:
RA boal autoimun, n care factori de mediu(
microorganisme mycoplasme, micobacterii, virusuri,
Epstein Barr, parvovirus B19, C lostridium perf.) n
prezena unei susceptibiliti genetice legate de HLA clasa
II ( epitopul comun ), determin apariia de autoanticorpi:
FR factori reumatoizi(anticorpi cu inta fraciunea Fc a IgG,
specificitate 50-90%, 15% din vrstnici, n alte boli
autoimune); ACPA anticorpi anti proteine ce conin
aminoacidul citrulin anticorpi antiproteine citrulinate-
specificitate 98%; anticorpi anticolagen tipII etc.
-factori de mediu adiionali: fumat, expunere la ulei
mineral, estrogeni

Efectorii inflamaiei reumatoide
Sinovita reumatoid
Celule: sinoviocite A i B, Macrofage activate,
LfThelper i supresor, Lf B, PMN, celule endoteliale
Sisteme biologice umorale sistemul C, produii acidului arahidonic
(LT i PG), elemente ale sistemului coagulrii i fibrinolizei
Stres oxidativ radicali liberi
Enzime de degradare a cartilajului articular MMP, colagenaza, elastaza
Citokine proinflamatorii IL-1, TNF-alfa, IL-6, IL-2, IL 17 etc
Activarea NF-kB proliferare celular i producie de monokine,
limfokine, proteinaze, imunoglobuline, factori de stimulare a
proliferrii celulare i formarea panusului articular
Autoanticorpii au rol patogen: anticorpi anticolagen tip II, Factori
reumatoizi i ACPA


Rolul citokinelor n Poliartrita reumatoid
Tratamentul PR
Tratamentul actual Tratamentul fitoterapeutic
Scopul tratamentului: remisiune
complet sau low activity disease
Aplicarea principiului Treat to target
Tratament remisiv precoce cu DMART
sau DMART i biologice
Reconsiderarea criteriilor de
diagnostic conform EULAR i AAR
GC n doz mic
Dar: studii recente sugereaz
pierderea eficacitii MTX n timp i
remisiunea bolii se obine rareori
Printre cei care nu rspund la MTX,
doar 2/3 rspund la inhibitori de TNF

- -nu interfer cu tratamentul remisiv
i nu presupune oprirea acestuia
- - creterea calitii vieii pacientului
- - reducerea simptomatologiei
dureroase articulare
- -reducerea puseelor de activitate a
bolii
- -scderea componentei inflamatorii
bioumorale(reactani de faz acut)
- -asigurarea unei stri de nutriie
optim
- -scderea riscului cardiovascular
crescut la pacienii cu PR
- -alternativ terapeutic la pacienii cu
intoleran la AINS sau GC
Moduleaz
rspunsul LfT
patogen
Inducie LfT
reglatoare
Modific
producia
de Ac a LfB
reduc exprimarea
chemokinelor i
moleculelor de
adeziune
Inhib migraia
celular ctre
sinoviala
Scad producia de
citokine de ctre
Mf
Inhib citokina
proinflamatorie
IL17
Substane
Imunomodulatoare
vegetale
EGCG
EGCG
EGCG
ACIZI BOSWELICI
GHIMBIR
ACIZI BOSWELICI
TURMERIC
Antiinflamatoare vegetale
Fitosterolii i glicozidele
sterolice cu aciune cortizon-
like
- acidul gliciretic i glicirizina
din rdcina de lemn dulce
-saponozide sterolice din Tami
communis
untul pmntului
-acidul betulinic- Betula
pendula
Witanolide-n rdcinile de
Withania somnifera (preparate
ayur-vedice)
-saponinele din Yucca
Inhibitoare ale COX
-lactone sesquiterpenice -Arnica
montana :helenalina i
dihidrohelenaloina
- glicozidele saligenolului salicina din
Salix alba - inactiveaz COX prin
acetilare; populozide din mugurii de
plop, gaulterozida i flavonozidele de
Ulmariae herba(creuc) i uleiul volatil
de Gaultheria procumbens
-arilalcalone- ghimbir
-iridoide- harpagozida din gheara
diavolului
-hipericina din Hypericum
-mangostina din Garcinia mangostana
Glechoma- alcaloizi- hederacina A,B
similari chimic cu rofecoxib



Modulatoare ale produciei de
citokine:
-resveratrol(derivat de stilben) din
strugurii roii(inhib activarea NF-
KB
-galat de3 epigalocatehin din
frunzele de ceai- inhib producia
de TNFalfa i peroxidarea lipidic
-acidul boswelic din Boswellia
serrata inhib TNFalfai NF-KB
-curcumina din Curcuma longa
inhib producia IL1beta, <IL6,
TNFalfa, inhib activarea NF-KB,
blocheaz semnalizarea IL12
-bromelaina din ananas inhib
IL2, IL4

Inhibitori de elastaz i
colagenaz
Plantele conin substane care le
protejeaz de aciunea distructiv a
proteinazelor de origine animal,
fungic sau insecte. Inhibitorii de
peptidproteinaze au fost studiai n
familiile Fabaceae, Poaceae ,
Asteraceae, Solanaceae.
Antocianii i taninurile
hidrolizabile au ac
antiinflamatoare prin abilitatea de
scavenger de radicali liberi


Plante ce conin uleiuri volatile
antiinflamatoare -familia Apiaceae
Anethum graveolensL mrar, Foeniculum
vulgare L, fenicul,Apium graveolens -
elina, chimen, Carum carvi, Coriandrum
sativum L, coriander, Pimpinella anisum ,
anason
Angelica arhangelica
Inhibitoare ale fosfolipazei A2
-triterpenoide cu aciune steroid vegetal
-biflavonoizi Lonicera japonica
-lactone sesquiterpenice- asteraceae- clasic
Arnica i Calendula
Uleiuri volatile cu monoterpene i esteri
-Abies balsamea (alfa i beta pinen),
Matricaria(bisabolol), Juniperus
communis etc..

Apiterapie
- lptiorul de matc- acidul 10
OH-2-decenoic studii cu capsule
enterosolubile de LM liofilizat

Gemoterapie
Ribes nigrum tropism
suprarenalian, aciune cortizon-
like, drenor, antiinflamator major
Ampelopsis veitichii - Tropism
articular i periarticular,
antiinflamator
Buxus sempervirens tropism
osteoarticular , arbore biliar i SNC
Populus nigra artrite localizate
la nivelul membrelor inferioare,
nsoite de tulburri circulatorii
Betula linfa (seva de mesteacn) -
depurativ
derivai
Principii de utilizare a plantelor n
PR

- combinaii de principii active antiinflamatoare ce aparin
mai multor clase de compui
- -folosirea de plante cu steroli vegetali
- -plante cu GLA
- -tratament intern (extracte apoase, alcoolice, pulberi
vegetale) i extern, la nivelul articulaiilor dureroase
(unguente, comprese) , bi locale i generale
- - utilizarea gemoterapiei
- -asigurare proteciei hepatice la pacienii cu tratament
remisiv cu toxicitate hepatic (MTX, leflunomid)


Acizi grai omega 3 i omega 6
Studii clinice au artat reducerea puseelor de boal
prin consumul de ulei de pete
Efect condroprotectorinhib MMP, scade degradarea
cartilajului
Inhib IL1 i TNFalfa
Dozele de EPA i DHA variabile: 1,5-5g pe zi, efectele
se vd dup 2-3 luni.
GLA( acid gama-linolenic) ulei de luminia de
sear(Oenothera bienis), limba-mielului(Borrago
officinalis), semine de coacze negre ; 1g/ zi

Studii clinice
Evidence of effectiveness of herbal medicinal products in
the treatment of arthritis. Part 2: Rheumatoid arthritis.
2009 Cameron M. i colab., Phytother. Res.
Strategie de cutare - review al bazelor de date electronice
pn n iunie 2007
Studii randomizate controlate care au comparat produse
vegetale medicinale cu placebo sau alte substane la
pacieni cu PR
S-au identificat 20 studii i 14 produse vegetale
Efecte terapeutice notabile (reducerea intensitii durerii,
ameliorarea disabilitii) numai pentru uleiuri ce conin
GLA (luminia de sear, borago i semine de coacze)
i Tripterygium wildfordii
Studii clinice
Immunomodulation of Autoimmune Arthritis by Herbal CAM,
Shivaprasad H. Venkatesha i colab., Evidence-Based
Complementary and Alternative Medicine, 2011
Produsele naturale pot contribui la supresia inflamaiei i
procesului artritic prin intervenia asupra mediatorilor specifici:
NF-KB, COX-2, 5-LOX, MMPs
Polifenolii din Thea sinensis, triptolidele din Triptergium
wilfordii, Curcumina din Curcuma longa, acizii boswelici,
celastrol i HLXL s-au dovedit n studiile pe modelele in vivo de
PR, poteniali candidai la studii clinice n viitor
2014, BMJ, Chinese Herbal Remedy as Good as MTX for
Treating RA: Comparison of Tripterygium wilfordii with
Methotrexate in the treatment of active rheumatoid
arthritis(TRIFRA): a randomised, controlled clinical trial ,
ANN.Rheum.Dis., 2013


PG 490-88 extras din rdcina de Trypterygium wilfordii
Hook F., fam. Celastraceae, Lei teng gong
Utilizat n China de peste 1000 de ani n tratamentul PR i ca
contraceptiv, este folosit ca imunosupresor n cercetare(
modelul allogrefei traheale heterotopice la oarece, atenueaz
boala obliterativ a cilor aeriene).
Mecanismul prin care acioneaz triptolidul este diferit de al
imunosupresoarelor folosite curent, constnd n inducerea
apoptozei celulelor T, blocarea proliferrii / maturarea
fibroblatilor i inhibarea producerii ARNm TGF-beta
Triptolid triepoxid diterpenic
Prezentare de caz
Pacienta n vrst de 50 ani, diagnosticat cu PR
seropozitiv din anul 2009

AHC- nesemnificative; fr afeciuni autoimune, DZ,
neoplazii
APP sindrom de colon iritabil
-fibrom uterin dg. 2008
-tiroidit autoimun cu eutiroidie
-gonartroz bilateral i spondiloz cervical
Condiii favorizante: fost fumtoare
Istoric
Ianuarie 2009
- dureri n hipocondrul drept, balonare, dureri
colicative abdominale; cervicalgii cu caracter
mecanic
-paraclinic: n limite normale
Dg. : sindrom de colon iritabil ; spondiloz
cervical
Tratament: regim dietetic, antispastic
(mebeverin), ment, melis, fenicul, anason,
mueel,coriandru; unguent Apireven i Pell
Amar
Evoluie: remiterea simptomelor
Martie 2009
-tumefierea dureroas a articulaiilor MCF 2,3
bilateral i RCC bilateral, artralgii cu caracter
mixt nensoite de redoare la nivelul
genunchilor i gleznelor
- sindrom inflamator moderat , FR pozitiv
VSH30mm/h,

Iunie 2009
FR prezent n titru de 281 UI/ml, anticorpi
antiCCP 588U/ml
-radiografia mini: microgeode la nivelul
carpului
Dg: PR seropozitiv st. I, n tratament cu MTX
10mg/spt; infecie de tract urinar; sindrom de
colon iritabil
August 2009
-dureri colicative abdominale, dureri
epigastrice , balonare
-sindrom biologic inflamator minim, infecie
urinar cu E. Coli
Dg: PR seropozitiv , S. colon iritabil, gastrit
la AINS H. Pylorii pozitiv
Tratament: diet antiinflamatorie, antispastic,
inhibitor pomp de protoni, sucralfat,
probiotic, capsule Stomac sntos; infuzie
mueel, ptlagin, ment, melis;
ciprofloxacin, merior, mesteacn, coada-
calului; Evening primrose, vitamina E
-remiterea simptomelor
Martie 2011 dup ntreruperea dietei i
a tratamentului fitoterapeutic, prezint
un nou puseu de activitate a bolii pentru
care i administreaz din propre
iniiativ AINS cu reapariia
simptomatologiei digestive
Tratament: dieta, reluarea tratamentului
fitoterapeutic cu Stomac sntos,
Evening primrose, Rumalaya
Reinternare n centrul teriar de
reumatologie

Evoluia a fost fluctuant, cu meninerea
simptomatologiei dureroase; datorit
intoleranei digestive la MTX ( grea,
dureri abdominale), acesta a fost
nlocuit cu SSZ i Plaquenil oprit datorit
ineficienei, fiind nlocuit cu
Leflunomid, tratament ntrerupt
datorit unei reacii alergice cutanate.
Sulfasalazin 2g/zi a fost tolerat de ctre
pacient.
Datorit controlului insuficient s-a introdus
terapia cu Azatioprin, oprit n scurt
timp datorit acelorai simptome
digestive.
Evoluia nesatisfctoare, cu accentuarea
tumefaciilor articulare, s-a iniiat
terapie biologic cu Enbrel iniial cu
evoluie favorabil, ulterior cu rezultat
modest asupra constantelor biologice,
motiv pentru care s-a trecut la tratament
cu Rituximab

Stare prezent
Clinic
Stare general bun
Tegumente i mucoase relativ
palide
Sistem ganglionar superficial
nepalpabil
atrofie de mm.interosoi, fora de
prehensiune sczut bilateral
-tumefacie dureroas articulaii
MCF, IFP cu aspectul fusiform al
degetelor, durere la nivelul
articulaiilor MT F picior i
genunchi bilateral cu mers dificil.
Aparat respirator, cardiovascular,
digestiv i renourinar clinic n
limite normale


Paraclinic
Radiografie antepicior bilateral
-osteoporoz, eroziuni osoase i
luxaii MTF
Ecografe pri moi:
Proliferare sinovial important
RCC bilateral i genunchi bilateral,
semnal Doppler gr III
VSH 1h 31mm, PCR 4,69 mg/l
Hb: 10,7g/dl

Diagnostic
Poliartrit reumatoid stadiul II-III n tratament cu
Sulfasalazin, Metotrexat i Rituximab;
Spondilodiscartroz cervical; Gonartroz bilateral
secundar ; Tiroidit autoimun cu eutiroidie, Anemie
microcitar hipocrom uoar
Tratament
Dieta hipolipidic predominant vegetarian
-eliminarea produselor lactate, amidonului, zaharurilor,plante cu
solanin(tomate, cartofi, vinete, ardei), plante cu lectine (solanacee, gru,orz,
fasole, mazre, soia, alune, fructe de mare,
- EPA i DHA n combinaie cu ulei de luminia de sear 1,5g/zi
- vitamina: E 100 UI/zi 10 zile pe lun, vitamina D 400ui/zi
- Vitamina C plus Zinc 1 cps/ zi
-supliment alimentar ayur-vedic Rumalaya : Boswellia serrata, Zingiber
officinalis, Alpinia galanga, Commiphora mukul, Glycirrhiza glabra 1cps x2/zi
-ceai verde 3 cni/zi
-ceai depurativ: frunze de mesteacn, urzic, ppdie, albstrele;chimen i
anason; ceai tonic din hibisc i mcee
-turmeric linguri /zi
-unguent ayur-vedic (Gaultheria fragrantissima, Pinus roxburghii, Zingiber
officinalis, Cynnamomum zeilandicum), Mentha arvensis)

Camelia sinensis
Polifenolii din frunzele de Camelia
sinensis Epigalocatehin 3-
galat(EGCG)
-activitate antioxidant de 25-100
de ori mai puternic dect a
vitaminei C
O ceac de ceai verde: 60-125mg
catehine din care EGCG pn la
63%
- condroprotecie in vitro i la
animal
Inhib MMP3, MMP1
Efect remisiv de tip DMARD la
artritele experimentale la oarece:
reduce drastic IFN, TNFa, COX2,
reduce resorbia osoas
Inhib IL17
studii clinice de faz I n PR i OA

Doze: 400mg x2/zi

Boswelia serrata olibanum,
rezina
acizi boswellici, diterpene si
monoterpene
blocheaza 5 lipooxigenaza efect
antiinflamator.
reduc degradarea
glicozaminoglicanilor,
prevenind degradarea
cartilajului articular.
Fractiunea nonfenolica din
rasina are efect analgezic.
Reduc producia de citokine de
ctre Mf (TNFalfa, IL1, IL6)
Inhibitori ai sistemului
complement

Glycyrrhiza glabra ( Lemn dulce)

Antiinflamator: glicirizina si
saponine triterpenice
Antioxidant: glabridin
Protector al mucoasei gastrice



Zingiber officinale (Ghimbir)

- zingiberene (alfa si beta),
zingiberol, gingerol, shogalol

Antiinflamator si analgezic
Antioxidant: comparabil cu acidul
ascorbic
Inhib IL1, IL6, TNFa
Moduleaz producia de anticorpi
Inhb lipooxigenaza

Commiphora wightii
(Guggul)

Antiinflamator
Antioxidant
Imunomodulator

Alpinia galanga


Antiinflamator
Analgezic
Antioxidant
Protector al mucoasei gastrice
Particularitatea cazului
Debutul bolii corelat cu manifestri digestive
Intolerana la numeroase remisive(Leflunomid,
Azatioprina, parial MTX)
Rspuns precar la terapia remisiv i anti TNF
Apariia acutizrilor n corelaie cu oprirea dietei
prescrise i a tratamentului fitoterapeutic

Concluzii
Fitoterapia reprezint o metod complementar
valoroas de tratament pentru pacienii cu PR
Prin substanele imunomodulatoare i
antiinflamatoare vegetale poate avea efect sinergic cu
medicaia remisiv
Prin efectul citoprotector gastric al unor specii,
fitoterapia reduce efectele adverse ale AINS
Este necesar monitorizarea atent a bolnavului i
cooperarea strns cu medicul reumatolog

V mulumesc