Geriatrie- 19 mai

Recuperarea mersului la varstnici

Analiza mersului se refera la aprecierea normalitatii/ anormalitatii componentelor
mersului, respectiv: trunchiul, pelvisul, balansul, sprijinul plantar, echilibru si viteza.
Analiza mersului la batrani include: ridicarea de pe scaun, mers cu 10 pasi cel
putin, intoarcere 180, revenire la scaun si asezare.
Mersul batranilor poate fi:
- mersul tarsiit in: boli cardiovasculare, insuficienta musculara, depresie.
- mersul leganat (de rata) in: osteoartrite, artoze coxo-femurale.
- mersul bradikinetic (rigid cu pasi mici) in : Parkinson, paralizii supranucleare
progresive
- mers cu teama de cadere in: sindromul anxios.
- mersul senil la femei este o anomalie a mersului, de etiologie necunoscuta,
care apare la > 60 de ani.
Clinica si laboratorul nu descopera o cauza evidenta a acestei tulburari.
Caracteristicile mersului senil:
- pozitie usor anteflectata, cu baza larga, pasul scurtat
- la femei mersul legantat cu trunchiul anteflectat
- 20% din persoanele trecute de 70 de ani prezinta acest mers senil idiopatic
- 80% din cazuri, tulburarile de mers au la baza o patologie
Mersul poate fi:
1. nedureros care afecteaza aspectul mersului, nu si ritmul mersului
- cauze: osteogenice, artrogenice, miogenice, neurogenice (Parkinson,
hemiplegii, encefalopatie aterosclerotica, sindrom cerebelos, neuropatii periferice).
2. dureros in care este afectat ritmul mersului, pasul este scurtat, greutatea se
transfera rapid de me membrul dureros. Cand durerea este foarte mare: flexum de sold si
genunchi, cu scurtarea sprijinului pe membrul dureros.
- cauze: afectarea osului, a muschiului, a vaselor sanguine, sist.nervos periferic
- 35% din batrani au diverse tulburari ale piciorului, fie boli generale cu localizari
la picior (guta, PR, artroze), fie afectari proprii caracteristice piciorului (pierderea
tesutului conjunctiv moale al plantei, cu disparitia absentei socului la pasit; cu
metatarsalgii, cu deformarea unghiilor (unghii ca de gheara= onycho gryposis), picior
plat cu halux valg).
Mersul poate fi influentat si de medicamente tip: benzodiazepine,
antidepresive, antivertiginoase mers dezechilibrat cu aspect de Parkinson.
Aspectul mersului este influentat de capacitatea scazuta la efort a varstnicului.
Mersul se realizeaza cu consum de energie, in 2 momente:
- faza de pendulare spre final, cand este nevoie de oprirea corpului pornit in
miscarea spre inainte.
- faza atingerii solului cu calcaiul, cand centrul de greutate al corpului are
tendinta sa se deplaseze in continuare spre inainte.

Perturbarea patologica a mersului duce la cresterea consumului energetic cu

aparitia senzatie de efort si oboseala. Acel mers cu pasi mici, mersul senil, este o
incercare reflexa compensatorie a organismului, de a scadea/limita acest consum de
energie si de a reduce efortul fizic de mers.
In cazul afectiunilor cronice, ne intereseaza rasunetul pe care l-a avut boala in
evolutia sa, asupra mersului: intr-o coxartroza se vor aplica regulile de igiena ortopedica
a soldului si genunchiului + mersul cu sprijin in baston. Daca coxartroza este secundara
(pe o coxa vara sau un genu valg/var), se corecteaza aceste vicii de arhitectura
osteoarticulara a membrelor inferioare. Cea mai importanta este profilaxia
tulburarilor de mers.

Plan de recuperare al tulburarilor de mers

- tratarea boli cauzale: se poate face tratament medicamentos, chirurgical,
ortopedic.
- masuri de asistare al mersului: baston, carje, cadru de mers. Se aplica atunci
cand este nevoie de un sprijin suplementar pentru descarcarea totala/ partiala a unui
membru inferior in mers. De asemenea, cand este nevoie de a creste baza de sustinere in
special in fazele unipodale ale mersului, la persoane care prezinta tulburari de echilibru
(varstnici).
- masuri de ortezare pentru picior si genunchi: talonete, ghete si pantofi adaptate
deficitului pentru egalizarea membrelor in timpul mersului, orteze de stabilizare la nivelul
piciorului/ gleznelor + genunchilor.
- masuri de reeducare a mersului care vizeaza: ameliorarea echilibrului, a
lungimii pasului, a vitezei de mers, a duratei de sprijin, a inaltimii pasului si a rotatiei
trunchiului:
a. corectarea mobilitatii articulare la nivelul unghiurilor utile: tonifierea
musculaturii stabilizatoare, stretchingul tesutului moale retracturat care poate duce la
posturi vicioase: (flexum de sold/ genunchi).
Antrenamentul de crestere a fortei musculare este important la varstnic, include:
exercitii cu crestere progresiva a rezistentei pentru extensia/ flexia de genunchi, extensia+
abductia de sold, dorsiflexia piciorului + se adauga exercitii de control postural si se
urmareste cresterea vitezei de mers.
b. antrenarea incarcarii alternative pentru fiecare membru inferior in
rectitudine si in tripla flexie moderata.
c. invatarea balansului/ echilibrului prin treceri de incarcare succesiva de pe un
picior pe altul, cu schimbarea pozitiilor: se lucreaza cu participarea intregului corp.
d. corectarea vederii cu ochelari adecvati telereceptiei de mers, pentru a suplini
deficitul de proprioceptie din afectiunile neurologice.
e. mersul intre 2 siruri de scaune cu un spatar, spate in spate, simuland barele
paralele. Mainile se sprijina de marginile spatarelor si se creste treptat viteza de mers.
f. mersul ghidat de o linie din desenul covorului, urmarind asezarea calcaiului de
o parte si de alta a liniei, cu varfurile in afara.
g. continuarea cresterii sigurantei mersului prin: mers cu picioarele pe aceeasi
linie, mersul lateral cu incrucisarea picioarelor, mersul pe varfuri, mersul inapoi.

h. mobilitatea controlata in mers: se incearca rotatia capului si a trunchiului spre

inapoi, pacientul incearca sa priveasca inapoi in timp ce merge presupune o
performanta maxima pentru un mers normal cu echilibru complet.

Artrozele la varstnici
Osteoartroza/ osteoartrita/ boala degenerativa a articulatiilor are la baza
mecanisme patogenice mecanice si metabolic degenerative, unele fiziologice legate de
imbatranirea osteo-cartilaginoasa, altele patologice. Afecteaza varstnicii de 6 ori mai
mult decat adultii, frecventa ei creste cu varsta si predomina la sexul feminin (2/3 din
cazuri).
Factori determinanti si favorizanti:
1. ereditatea: tip dominant la femei, recesiv la barbati.
2. procesul de imbatranire
3. presiunile mecanice asupra cartilajelor care explica rolul obezitatii si al
activitatilor care presupn ridicari de greutati cu solicitari mari ale articulatiilor.
4. Traumatismele acute/ cronice
5. Inflamatiile din artritele septice
6. Tulburarile endocrine: hipotiroidism, acromegalie, dezechilibru hormonal din
menopauza.
7. Blocarea in cartilaje : de urati, saruri de cupru, pirofosfat de calciu.
8. Deficitul de hranire al condrocitelor : inseamna pompaj sinovial insuficient
in imobilizarile articulare si in procesele inflamatorii.
9. Afectiuni neurologice: polineuropatii (in special cea diabetica), siringomielie,
tabes- unde lipseste perceptia dureroasa si dispare rolul trofic al inervarii articulare.
Semne radiologice: apare o ingustare a spatiului intraarticular, cu cresterea
densitatii pe tesutului osos subcondral (proces de scleroza), cu osteofitoza marginala care
la articulatiile intervertebrale pot forma ciocuri/ punti, pot aparea calcificari la nivelul
ligamentelor, chisuri periarticulare, deformari ale extremitatii osoase cu subluxatii in
cazuri avansate, sau aspecte de osteoliza in cauzul DZ dezechilibrat.
Simptomatologia clinica osteoarticulara:
a. durere: ontinua in puseuri/ la miscare, poate fi modulata de factori
meteorologici.
b. limitarea miscarilor cu afectarea unori a mersului/ in ortostatism.
c. deformarea articulara: noduli Heberden/ Bouchart, genu valg/varum, osteofite
vizibile/ palpabile, halux valg.
d. laxitate ligamentara si instabilitate articulara:
subluxatii, luxatii,
spondilolistezis.
e. hidartoze neinflamatorii.
f. proliferari sinoviale (apar rar).
g. crepitatii si fragmente la mobilizarea articulara.
h. contracturi musculare (flexie) si durere articulara frecventa in afectarea
coloanei vertebrale, in special la nivel cervical lombar.

Semne neurologice indirecte

Pot aparea:
a. semne neurologice prin compresia radacinilor/ a trunchiurilor nervoase:
lombosciatalgii.
b. compresii medulare prin spondilolistezis , hernii de disc, deformarile
cifoscoliotice, stenoze rahidiene: dureri radiculare in centura, care apar la nivelul
compresiei+ fenomene de suferinta medulara sub leziune (parapareza, plegie) +/tulburari de sensibilitate sau tulburari sfincteriene.
c. fenomene neurologice centrale la distanta prin modificarea circulatiei din
arterele vertebrale in spondilartroza cervicala. Apar episoade de insuficienta circulatorie
vertebro-bazilara ce sunt declansate de miscarile capului.
Sindroamele dureroase si redorile sunt intense dimineata, cu ameliorarea pana
la disparitia lor in primele 10-15 minute de mobilizare.
In geriatrie, apar 6 tablouri clinice:
1. sindromul algic cervical/cervico-occipital dat de spondiartroza cervicala.
2. sindromul algic cervical cu contractura spastic dureroasa a SCM, sau
torticolisul spastic dureros.
3. sindromul algic umar-mana din afectarile articulatiei SH, cu limitarea
dureroasa a miscarilor in scapulo-humerala, dureri spontane si provocate prin presiuni si
prin mobilizare in articulatia SH, dureri iradiate in masa marelui pectoral, dureri iradiate
de-a lungul MS pana la degete + tulburari algo-distrofice la nivelul mainii.
4. sindromul algic lombar/ spatele dureros: lumbago/ lombosciatica dureri
lombare spontane sau la mobilizare, redoarea coloanei lombare cu aplatizarea lordozei,
dureri la nivel fesieri sau dureri iradiate (sciaticii) pana la compresiuni L4-L5, sau dureri la
nivelul degetului mic in compresiunile L5-S1.
Aceste dureri sunt accentuate de tuse, de manevra Lasegue. Diminuarea/
abolirea reflexului ahilian in compresiunile L5-S1, pareze sau paralizii de SPE in mersul
stepat in L4-L5, sau de SPI in compresiunile L 5-S1, dar miscarile active si pasive in coxofemurala sunt libere si nedureroase.
5. coxartroza: dureri spontane la presiune si la mobilizare in articulatia coxofemurala, cu limitarea miscarilor flexie-extensie, rotatie externa- abductie. Poate aparea o
contractura antalgica in semi-flexie, cu scurtare aparenta a MI.
6. piciorul dureros mai ales la varstnicii obezi, prin : procese osteo-artrozice
metatarsofalangiene, cu alterarea de cartilaje, ligamente ,capsulare, sinoviale.
- apar subluxatii multiple la cei cu degete in ciocan, cu halux valgus, cu picior plat
varstnicii prezinta osteofitoza calcaneana.
- apare dezordine tarsometatarsotarsiana, care comprima nervii interdigitali si se
formeaza nevromul Morton sau compresii ale nervului tibial posterior cu aparitia
sindromului de tunel tarsian.
- varstnicii pot prezenta sechele posttraumatice, luxatii, bursite ale tendonului ahilian.
Examenele de laborator = normale
Teste inflamatorii si imunologice = negative
Lichid sinovial= normal

Tratamentul :
a. masuri generale: combaterea imobilizarii, a obezitatii, folosirea ajutatoarelor
de mers (in cazul afectarii MI), minerve in afectarile cervicale/ corsete in afectarile
lombare. Articulatiile au nevoie de repaus la fiecare 4-6 ore de activitate. CI: pat sau
fotoliu moale.
b. tratament medicamentos: combaterea durerilor prin antialgice uzuale
(Paracetamol, Algocalmin) + miorelaxante (Midocalm, Clorzoxazona), combaterea
acutizarilor prin asociere de AINS, Diclofenac, Indometacin, Arcoxia. In cazul unor
dureri violente se poate ajunge pana la cortico-terapie.
c. tratament balneo-fizioterapeutic: dupa un examen clinic al pacientului si dupa
efectuarea unui EKG. Acest tratament are rol antialgic si miorelaxant prin: bai
generale/partiale cu apa calda simpla, cu diferite plante si saruri, dusuri sau masaje
subacvatice, aplicari de namol si parafina, bai de aer cald/ abur, cataplasme calde cu
plante. CI: baile reci, alternante de dusuri sau de bai, afuziuni reci, deoarece varstnicii
au tendinta la hipotermie, au fragilitate cardio-circulatorie.
Electroterapie: ionizari cu substante analgezice (procaina, salicilati), CDD in scop
decontracturant, unde scurte, bai de lumina cu efecte calorice decontracturante si
analgetice.
Kinetoterapia: include programe de imobilizare fara eforturi, bazate pe mers,
exercitii fizice moderate, aplicarea exercitiilor izometrice, izotonice, izokinetice, dar si
masajul decontracturant si analgezic.
d. tratament ortopedic/ chirurgical consta in corectarea deformarilor articulare
care limiteaza miscarile :laminectomii sau hemi-laminectomii, osteotomii, in trecut
artrodezele, artroplastii total de sold, genunchi, umar, sau diferite interventii artroscopice
care intervin la nivelul cartilajelor si fragmentelor de cartilaj degenerate.

Artrita reumatoida/ PR cronica evolutiva

Frecventa 1% din populatie.
Raport femei: barbati= 3:1
Boala inflamatorie autoimuna, care intereseaza simetric structurile articulare si
periarticulare.
Radiografie: reducerea spatiului interarticular, cu aparitia de eroziuni osoase
marginale, osteoporoza periarticulara si in faze avansate: deformari, deviatii, subluxatii.
Clinic: redori articulare matinale, ameliorarea acestora la peste 30 de minute de la
mobilizare, dureri articulare simetrice, tumefierea articulatiilor cu limitarea antalgica a
miscarii, deformarea caracteristica a articulatiilor (deviatia ulnara/cubitala a falangelor),
existenta nodulilor subcutanati.
Poate sa apara o stare de oboseala asociata sau nu cu subfebrilitate, poate sa apara
sindromul de tunel carpian cu pareze, atrofii musculare, hipo-/anestezie in teritoriul
regiunii palmare a medianului.
Complicatiile la nivelul organelor interne: pleurezii, pericardite, vasculite
ulcerante la MI, adenopatii limfatice, polineuropatii, sindromul Sjogren (boala autoimuna
ce se manifesta prin uscaciunea ochilor si a gurii- lipsa de secretii lacrimale, salivare etc).

Tratament
- repaus la pat in perioada de acutizare
- pentru protectia articulatiilor se va folosi mersul cu bastonul, cu cadrul, sau
atele, dar si AINS asociate cu gastro-protectoare, terapia cu saruri de aur = efecte toxice
hepato-renale si hematologice !!
- D-penicilamina (poate sa dea necroza)/ antimalarice de sinteza
(hidroxiclorochina) cu efecte toxice retiniene.
- se poate folosi corticoterapie pe termen scurt
- medicatie imunosupresiva (Metotrexat 15 mg /saptamana: 1 doza/ saptamana, ce
se poate da intramuscular sau intravenos).= prezinta efect advers la nivelul maduvei si la
nivel hepatic.
- tehnici chirurgicale: suturi de tendoane, degajarea canalului carpian; artroplastii
la nivelul soldului sau genunchiului.
- exercitii fizice prin folosirea unor dispozitive ajutatoare mersului pentru
ameliorarea calitatii vietii.

Guta
Boala cronica, cu acutizari, provocata de depunerea in articulatii si pe tendoane a
cristalelor de urati/acid uric.
Raportul barbati: femei= 20 : 1 .
Cresterea uricemiei se realizeaza prin productia crescuta a uratilor/ defect de
eliminare. Aceasta hiperuricemie poate exista fara manifestari la 5-10% pentru bolnavi=
faza asimptomatica. Dozarea uricemiei trebuie facuta la toti varstnicii, mai ales daca sunt
obezi.
Limita acidului uric normal in sange = 6 mg % la femei si 7 mg% la barbati.
Guta asimptomatica este tratata in cazul in care uricemia este peste 10 mg% la
femei sau peste 13 mg% la barbati.
Combaterea hiperuricemiei prin:
- scaderea din alimentatie a produselor bogate in purine (vanatul, spanacul,
ciupercile, organele: ficat, rinichi, limba)
- regimul hipocaloric la obezi
- hidratare eficienta 2-2,5 L/zi pentru a evita formarea calculilor de urati
- evitarea alcoolului
- alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu/ citrat de sodiu : 5 g de 2-3 ori/zi
Medicatia specifica: administrare de uricozurice (creste eliminarea uratilor prin
urina): Sulfinpirazona/ Anturan= 200-800 mg/zi sau Probenecid= 250-500 mg/zi.
Administrarea de produse care impiedica formarea de urati= uricostatice :
Allopurinol sau Milurit= 300-600 mg/zi (actiune benefica si in litiaza renala). au efecte
secundare digestive.
Crizele de guta reprezinta puseuri de artrita acuta care apare prin depunerea
uratilor in articulatii. Articulatiile se prezinta dureroase (durere violenta), sunt tumefiate,
calde, rosii. Pielea de la nivelul articulatiilor respective este cea mai afectata: este sub
tensiune, este lucioasa, calda, rosie.

Cea mai afectata articulatie- sediu de electie- este articulatia MTF a halucelui,
sau se mai pot depune urati si la nivelul cotului, pumnului, genunchiului sau gleznei (mai
rar).
Sediul este monoarticular, iar diagnosticul de guta se confirma prin
hiperuricemie (acid uric crescut in sange) + identificarea cristalelor de urat in lichidul
sinovial.
Tratamentul de electie al crizei de guta: Colchicina= initial 1 mg si se continua
cu 0,5 mg la 2 ore a.i. ca in prima zi, sa nu se administreze mai mult de 7 prize
(deoarece este nefro-toxica si da tulburari gastro-intestinale) in primele 72 h nu se vor
depasi 10 mg.
Daca bolnavul un tolereaza digestiv Colchicina, se vor da injectii intravenoase,
solutie de 1 mg Colchicina in 10 ml de ser fiziologic, care se injecteaza lent si se poate da
la 6 ore.
La varstnici: se asociaza AINS, atacul de guta cedeaza de obicei dupa 10-14 ore
si dispare complet dupa 3 zile. Dupa atacul crizei de guta, se continua cu tratamentul
hiperuricemiei (uricozurice sau uricostatice).

Tofii gutosi sunt deformatii produse de depunerea cristalelor de urat la nivelul

cotului, pe articlatia IF proximala. Se dau uricozurice sau uricostatice, iar daca persista
dupa ce uricemia a revenit la normal si impiedica miscarile in articulatie, se face
tratamentul chirurgical.
Litiaza renala este principala complicatie a gutei hidratare crescuta a
pacientului= 2-2,5 L/zi, Allopurinol, alcalinizarea urinii. Persistenta calculilor impun
tratament chirurgical.
Investigatie imagistica prin radiografie simpla, urografie, echografie pentru a
depista calculii.

Incontinenta urinara la varstnici

Este a III- a cauza de plasare a batranilor intr-o institutie medico-sociala. Poate fi
determinata de :
1. instabilitatea vezicala= contractii ale vezicii, care apar in timpul umplerii, in
timp ce pacientul incearca sa iti inhibe mictiunea determina pierderi urinare in jet,
abundente, precedate de senzatia impedioasa de a urina. Pierderile de urina pot aparea in
perioadele de repaus nocturn la inceput, apoi diurn si sunt favorizate de frig.
Poate avea la baza : obstacole urologice (adenomul de prostata sau stenoza de
uretra), leziuni ale peretelui vezical sau boli neurologice (AVC, Parkinson).
2. retentia cronica de urina: apare la 15% din incontinentele urinare. Pierderile
de urina sunt diurne/nocturne, asociata cu senzatia impedioasa de a urina, apare uneori si
la efort.
Poate avea la baza: mecanism de retentie urinara, initial acesta disfunctie :disurie,
nu este luata in seama de varstnic, care are un jet slab cu mictiuni prelungite, iar treptat,
mictiunile vor fi inlocuite de incontinenta prin supra-plin. Ea apare prin: obstacole
urologice (in adenomul de prostata) sau printr-o hipoactivitate a detrusorului- secundara

unei afectiuni neurologice + se poate instala si prin epuizarea vezicala secundara unui
efort de a impinge obstacolul urologic.
3. incontinenta urinara de efort: este frecventa la femei, este diurna, legata de
efortul de tuse/ de stranut/ de ridicare de greutati/ mers.
Are la baza insuficienta sfincteriana, datorata diferentei de presiune uretra-vezica,
care este mai mica de 30 cm de apa= valoarea corespunzatoare presiunii de inchidere
uretrala. Contractia voluntara de inchidere a sfincterului striat este slaba ca si a muschilor
perineali. La examenul genital se pot decela cu rupturi perioneal = prolaps uterin.
4. Alte cauze generatoare de incontinenta: mictiuni reflexe, scaderi ale
compliantei vezicale, tulburari de comportament.
Pacientii varstnici pot fi grupati in 2 categorii:
- cei care au integritate psihica: sunt cooperanti, se incepe recuperarea medicala in
sevicii de specialitate urologica si se continua la domiciliu.
- cei cu tulburari psihice/ imobilizati complet la pat: se interneaza in spitale de
cronici sub supraveghere continua, dar rezultatele reeducarii functionale sunt slabe in
acest caz.
Masurile de combatere a incontinentei
- electrostimulare perineala
- bio-feed-back-ul instabilitatii vezicale/ a insuficientei sfincteriene uretrale
- sondaje intermitente: reeducarea sensibilitatii vezicale prin umplerea rapida a
vezicii prin sonda + tratamentul chirurgicale vezicale sau urologice
La domiciliu:
1. programarea mictionala: necesita cooperarea pacientului si a membrilor familiei
- Se realizeaza un catalog al mictiunilor, in care se noteaza : orele, volumul mictiunilor,
orele si volumelor lichidelor ingerate, frecventa incontinenta si orele la care pacientul a
fost incontinent.
- Se programeaza mictiunile diurne la intervale fixe intre o jumatate de ora si 1 ora, cu
cresterea progresiva a intervalelor, pana ajuge sa realizeze 2 mictiuni la 3 ore.
- Daca am obtinut un control mictional diurn, se va trece la programarea mictiunilor
nocturne: administrarea de lichide va tine cont de ritmul mictional, fara lichide seara.
2. Tratarea infectiilor tardive loco-regionale care pot fi: infectii urinare, hemoroizi,
fisuri anale, constipatie.
3. Antrenamentul musculaturii perineale din DD, apoi in sezut, apoi in ortostatism.
- pentru ridicatorii anusului se fac contractii mentinute 10 secunde, repetate de 10 ori si
cu pauza de 2 minute.
- pentru sincterul anal: contractia dureaza 45 de secunde, 6 contractii.
- pentru sfincterul uretral: contractia de 10 secunde.
Sedinta are o durata de 15-20 de minute.

4. Blocarea perineului la efort: antrenament pentru femei, se realizeaza la tuse,

la mersul pe loc / pozitia ghemuita. Se incearca realizarea unei conditionari prin
contractia perineala inainte de producerea efortului, prin introducerea intravaginal a unor
conuri vaginale, reprezentate de ovule rigide cu o greutate intre 10-90 de grame, care se
mentin prin forta de contractie a musculaturii locale. Pacienta mentine aceste conuri si in
timpul efortului. Odata cu cresterea musculaturii perineale, va creste greutatea acestor
conuri. Durata initiala de 10 minute va fi crescuta la 30 de minute.
5. Contractiile perineale sub control manual: se realizeaza un tuseu vaginal pe
o canapea, in pozitie obstetricala, solicitand pacientei sa stranga vaginul pe degete, pentru
a controla forta ridicatorilor anali. Pacienta isi contracta sfincterul anal, iar pentru a crea o
pozitie contractiei ridicatorilor, degetele ce fac tuseul sunt tinute indepartate.
6. Golirea completa a vezicii: se realizeaza prin mictiuni din asezat, cu presarea
abdomenului inferior + anteflexia trunchiului. Se incearca evitarea retentiilor partiale
vezicale.
7. Terapia medicamentoasa se dau:
- anticolinergice care cresc capacitatea vezicala si reduc instabilitatea
- parasimpatico-ninergice care ajuta la cresterea contractiei vezicale la golire
- miorelxante
- ungunete sau ovule cu estrogen si progesteron la femeile postmenopauza pentru
a scadea atrofia vaginala / uretrala care dau insufiecienta uretrala.
Medicatia cronica luata de varstnic pentru alte afectiuni agraveaza incontinenta
urinara: diureticele care dau mictiuni impedioase mai ales nocturne, anxioliticele care
scad atentia pacientului, neurolepticele care induc retentie de urina, inhibitorii de Ca care
scad contractilitatea vezicii si favorizeaza retentia.
8. Psihoterapia + terapia educationala a batranilor
9. Crearea de facilitati pentru accesul pacientilor la toaleta ameliorarea
autonomiei locomotorii/ de transfer in si din scaunul rulant, iluminat adecvat, bara de
sustinere, toaleta adecvata ca inaltime
10. Folosirea materialelor absorbante, mentinerea igienei precare
permanente.

AVC a II-a cauza de deces la peste 70 de ani.

In geneza lor, 2 factori: ateroscleroza si hipertensiunea, la care se adauga arterite
cerebrale infectioase/toxice, colagenoze (lupus, periarterita noduloasa, PR).
La varstnici, 70-80% din AVC sunt ischemice, care pot fi prin:
- tromboze cu ingustarea lumenului vascular la peste 75% din calibrul vasului
- embolice: in care apare un deficit al oxigenului la nivelul tesutului nervos
vascularizat = anoxemie, care poate fi: reversibila in AVC ischemice tranzitorii/ sau
ireversibile in infarct prin ramolisment cerebral necroza, incojurata de o zona de
hipermemie.

Prin leziunile la nivelul trunchiului cerebral pot sa apara: sindroame pseudobulbare foarte frecvente la varstnici, cu plans/ ras spasmotic + tulburari de vorbire si
deglutitie, pierderi de saliva.
Semne clinice
- cand leziunea este in teritoriul carotidian apar deficite motorii facio-brahiale,
crurale, parestezii +/- hipoestezie, episoade afazice, cecitate monoculara.
- cand leziunea este in teritoriul vestebro-bazilar: apar tulburari vestibulareameteli, vertige, nistagmus, tulburari de vedere bilaterale, derobari ale unui MI/ ambele
cu cadere, tulburari in orto+mers, tulburari motorii: pareze/paralizii uni-/bilaterale si
tulburari senzitive: parestezii, hipo-/anestezie.
Profilaxia: scaderea riscului instalarii AVC, prin masuri igieno-dietetice si
medicamentoase care se adreseaza aterosclerozei, HTA; Daca pacientul este in fibrilatie
= terapie antiagreganta+anticoagulanta.
Prognosticul si gravitatea lor creste cu varsta.
Decesul: infectii bronho-pulmonare si urinare, tromboflebite periferice prin
embolie pulmonara, accidente coronariene, insuficienta cardiaca, escare cu infectii
secundare, casexie sau deshidratare.
Debutul: poate fi brusc, ictus cerebral de obicei nocturn, rar este rapid progresib
in 1-3 zile. Uneori, avem un debut in 2 timpi: un episod tranzitoriu urmat la cateva ore de
episodul definitiv.
Sindromul neurologic in AVC constituit, in teritoriul carotidian se
caracterizeaza prin: ataxie motorie/ ideativa, dezorientare spatio-vizuala, agnozie vizuala,
tactila sau proprioceptiva.
In perioada de regresiune are loc scaderea edemului regional si intrarea in
functiune a mecanismelor compensatorii - inceperea revascularizatiei la nivelul focarului
lezional. Durata acestei perioade de regresiune depinde de gravitatea leziunii, de starea
encefalului si a vascularizatiei cerebrale, ca si de starea generala a pacientului.
La sfarsitul acestei perioade pot ramane sindroame reziduale, schele, sau se poate
obtine o remisiune completa.
Tratamentul: in faza acuta :
1. repaus la pat +/- sedative
2. mentinerea libera a cailor respiratorii prin aspiratie bronsica daca este cazul,
sau asistenta respiratorie
3. hidratare corecta cu 1,5-2 L/zi (per os/ in perfuzie)
4. asigurarea raportului caloric necesar
5. controlul si asigurarea mictiunilor cu sonda daca este cazul si a scaunelor prin
clisma
6. igienizarea riguroasa a bolnavului : evitarea escarelor si surpravegherea clinica
continua pentru a combate complicatiile bronho-pulmonare sau urinare
7. mobilizari pasive ale pacientilor in special la memebrele afectate din prima zi
de boala pentru evitarea redorilor articulare, a atrofiilor musculare, a troboflebitelor.
Cand bolnavul poate sa coopereze, se realizeaza mobilizare activa in pat.
8. combaterea edemului cerebral prin glucoza 33% se injecteaza lent intravenos
100 ml, sau prin Dextran = 500 ml/ zi intravenos.

9. anticoagulantele se administreaza in trombozele masive cele din arterele

bazilare- si cand bolnavul sufera de o afectiune embolizanta (o fibrilatie atriala, o boala
mitrala, sau o tromboflebita). Trebuie folosite cu prudenta anticoagulantele pentru a nu
transforma dintr-o afectiuni ischemica in una hemoragica.
10. interventii chirurgicale in afectiunile ischemice - pe vasele afectate, la
pacientii de pana la 70 de ani: endarterectomia carotidiana (in stenoze la nivelul
carotidelor), trombendarterectomie in cazul trombilor- previne un nou AVC, anastomoza
extra-intracraniana temporo-Sylviana pentru a reconstitui circulatia colaterala a arterelor
carotidiene.

AVC hemoragice la varstnici= 20% din totalitatea lor, sub 50 de ani se

datoreaza unui anevrism, iar peste 50 de ani se datoreaza HTA si aterosclerozei.
Hemoragiile subarahnoidiene/ meningeale = frecvente la varstnici, se instaleaza
brusc cu un tablou de iritatie meningeala, cu febra si deteriorarea masiva a starii generale.
Sunt forme grave cu inundatie ventriculara, apar forme de suferinta encefalica a
trunchiului cu stare comatoasa, cu crize tonice, cu dificultati in respiratie si Babinski
pozitiv bilateral.
La majoritatea varstnicilor exista o forma oligo-simptomatica in care are loc o
agravare a starii generale si o deteriorare brusca a starii mentale a pacientului: cefaleea
este moderata, redoarea de ceafa este moderata, apar ameteli, stare de subfebrilitate,
instalarea instabilitatii in mers si ortostatism.
Diagnosticul se realizeaza pe baza examenului lichidului cefalo-rahidian.
Hemoragia cerebrala: este cea mai grava forma de AVC cu mortalitate la 75%
din cazuri in prima saptamana. Sangele extravazat poate constitui un focar difuz:
hemoragia propriu-zisa, sau un focar delimitat : hematomul.
Manifestari clinice: prezenta focarului hemoragic + edem cerebral accentuat si se
poate complica printr-un focar hemoragic la distanta la nivelul trunchiului.
Instalarea este brusca de obicei, fulminanta, debutul supraacut/ in cateva minute
pana intr-o ora= forma acuta.
Poate fi in stare de coma profunda, cu stare generala deteriorata, cu transpiratii,
facies bulbos, dificultati de respiratie, incontinenta sfincteriana, redoare de ceafa sau
varsaturi, si pot prezenta hemoragii retiniene.
NU se administreaza anticoagulante, antiagregante!!
Tratamentul edemului cerebral trebuie sa fie urgent, deoarece daca acesta este
mare, poate prezenta staza papilara, este de evitat orice punctie rahidiana sau suboccipital, deoarece se pot produce prin hernierea substantei cerebrale, compresiuni la
nivelul trunchiului+ agravarea brusca a starii neurologice si cu evolutie letala.
Hematomul intracranian= revarsat sanguin delimitat - in jurul lui se organizeaza
o membrana. Pot fi :
- hematoame parenchimatoase = la nivelul emisferelor cerebrale+ cerebel
-hematoame subarahnoidiene = secundare unui TCC. Exista un interval
asimptomatic, de la traumatism pana la aparitia simptomatologiei de la cateva zile la
cateva luni.

Hematoamele intradurale pot aparea consecutiv cu unele boli cronice: nefrita,

sifilis, intoxicatii exogene/endogene, abuzul de alcool. Se gasesc la varstnici, au evolutie
lenta, iar ca debut se instaleaza progresiv, la un moment dat se asociaza si un sindrom de
HIC cu cefalee, varsaturi.
Unele hematoame cronice frontale dupa unele traumatisme, pot evolua la batrani
ca un sindrom demential.
Diagnosticul: cel mai sigur prin CT.
Tratamentul hematoamelor extracerebrale= chirurgical intotdeauna, indiferent de
varsta pacientului.
Hematoamele intracerebrale- tratamentul depinde de marimea si de localizarea
lor: cele mai mici se pot opri din evolutie, se pot resorbi,sa se pot inchista. In cazul celor
mari, se recurge la interventie chirurgicala.
Tratamentul recuperator: cresterea functionalitatii pacientului prin exercitii de
mobilizare, vorbire, scriere, citit, sustinerea autonomiei pacientului prin ADL-uri si
resocializarea bolnavului. Recuperarea trebuie sa tina cont de starea fizica a bolnavului,
de starea cardiovasculara: de valorile tensionale, de infirmitatile articulare/ dificultatile
respiratorii care sunt frecvente, de rezistenta la efort si de starea psihica a bolnavului:
sustinerea cooperarii.
In stadiu sechelar, un rol important il are T.O. + psihoterapia.