CURS

STRESUL PSIHIC (II) MECANISME PROTECTIVE I DE RISC PENTRU APARIIA SRESULUI

A. PROTECIA FA DE STRES 1. Factori protectori pentru sntate cu virtui antidistress
1.1. Teren genetic psihic echilibrat: rol extrem de important, mai ales c prezena unor trsturi imunogene de personalitate se asociaz cu o imunitate solid - un individ sntos se streseaz mai greu i i revine mai uor dintrun distress. 1.2. Teren somatic indemn, fr o zestre genetic precar (cardiopatii, diabet, neoplazii, etc). 1.3. Trsturi de personalitate pozitive/adaptative: - Trsturi imunogene (optimism, robustee, umor, autoeficacitate, loc de control intern, simul coerenei) - Extraversie - Flexibilitate cognitiv-comportamental - Comunicabilitate, capacitate de verbalizare a emoiilor - Comportamente salutogenetice autoinduse, inclusiv activitate fizic - Spirit cooperant, altruist, receptiv la sugestii (inclusiv autocritic) - Autostim, ncredere n forele proprii - Asertivitate (autenticitate, capacitate de expunere deschis a dorinelor, opiniilor, drepturilor, etc) 1.4. Realizarea echilibrului ntre nivelul de aspiraii (NA) i nivelul de posibiliti (NP) Conform psihologiei dinamice (Kurt Lewin - 1967), orice individ ar trebui, pentru a atinge un prag de mplinire sau mcar de mulumire n legtur cu viaa sa, s-i evalueze i reevalueze periodic raportul NA vs NP. Exist patru posibile raporturi: a) NA >> NP - soldat, fie cu frustrarea individului, cauzat de faptul c-i propune mai mult dect poate, fie cu suprasolicitarea determinat de mulimea sarcinilor necesare ndeplinirii scopurilor. b) NA < NP - individul i propune mai puin dect poate fiind predispus la stres prin subsolicitare, i consecutiv la depresie. c) NA = NP - situaie aparent optim, dar care - n timp- duce la plafonare, subiectul nepropunndu-i niciodat mai mult dect poate (sinonim cu resemnarea) d) NA > NP - situaie ideal, persoana propunndu-i doar cu puin mai mult dect poate, lucru extrem de benefic pentru progresul i satisfaciile subiectului deoarece i poate mbunti performanele avansnd treptat, fr eforturi costisitoare.

52

Dimensiunea psihosocial a practicii medicale

1.5. Factori sociali (interiorizai n cursul biografiei) 1. nie ecologic (Willi) favorabil ansamblului de relaii sociale determinate de poziia sa n familie, profesie, societate ce i ofer o ni n care se simte bine, care duce la un tonus afectiv pozitiv al individului. 2. Experiene unor bune legturi primare (materne) 3. interaciuni i legturi afective pozitive n copilrie (B. Fisher Buddeberg, Fritzsche). 4. Substituire adecvat (ex. bunici, adopii, atc) a acestor legturi, n cazul pierderii /absenei prinilor. 5. Atmosfer familial linitit, armonioas (n special ntr-o familie lrgit). 6. Aprobare (apreciere) social. 7. Statut material superior (igien, educaie colar, educaie medical, nivel sczut al stresului grijilor materiale etc.). 8. Satisfaie profesional 9. Experiene psiho-sociale pozitive (inclusiv hobby-uri, eustress-uri majore sau frecvente, contactul cu artele, etc.) 10. Influene educaionale (familiale, colare, academice, autodidactice) favorabile 1.6. Nevoi psihologice fundamentale (Linton) satisfcute: - nevoia de securitate pe termen lung; - nevoia de afiliere; - nevoia de noutate a experienei.

2. Autoevaluarea pozitiv a resurselor personale

2.1. Sistemul de convingeri personale pozitive (trsturi imunogene) cuprinde: robusteea (endurance), locus de control intern, optimismul, umorul, autoeficacitate, simul coerenei (comprehensibility, manageability, meaningfulness). O mentalitate pozitiv a unui individ, de abordare a situaiilor stresante, nseamn o activare a resurselor sale, cu referire la capacitile, motivaiile i relaiile individului (Fritzsche). 2.2. Utilizarea adecvat a suportului social care este de 4 tipuri: emoional, informaional, material, i de stim social (prestigiu).

3. Mecanisme de aprare (defensive, abwehr)

3.1. Caractere generale - caracter incontient avnd rolul de a minimaliza gravitatea unei situaii generatoare de stres. - distorsionarea realitii - dup cum ar vrea sau crede

Aspecte de ordin psihosocial n tratamentul medical al bolnavilor somatici

53

- reprezint un mod de adaptare; - apar ca find ciudate pentru un observator extern; - exprim un conflict psihologic intern. 3.2. Clasificare 3.2.1. Mecanisme de aprare mature - umorul - dispoziie afectiv orientat spre latura buna i/sau comic a situaiei; - reprimare - evitarea intenionat a reamintirii unor emoii sau dorine; - altruismul - ca atitudine opus unei dorine refulate ( egoismul); - sublimarea - manifestarea dorinelor ntr-o manier acceptat social (de ex. pulsiuni sexuale exprimate prin intermediul artei). 3.2.2. Mecanisme de aprare nevrotice Regresia reprezint, adoptarea unor comportamente de tip infantil dominate de dependena fa de cei din jur, protectori (inclusiv medicul, spitalul), scutind de griji i responsabiliti pe individul stresat. Negarea - a fost definit de ctre Weisman i Hacket n 1961 ca o respingere (repudiere) parial sau total a semnificaiilor unui eveniment care ar putea genera frica, anxietate sau alte emoii neplcute. Este un fel de autoamgire prin ignorarea/ocolirea aspectelor negative ale situaiei similar cu politica struului. a) Efectele favorabile: Creterea calitii vieii (Goldbeck); Ofer posibilitatea acceptrii gradate a unui diagnostic (ibidem); Pacienii care - de teama unui diagnostic sever/ fatal - solicit medicului s nu fie informai despre diagnosticul pentru care sunt internai, dar care se oblig s urmeze fr nici o abatere indicaiile medicului (Iamandescu, 1993); Evoluia favorabil a unor bolnavi mari negativiti (termen propus pentru major deniers), care au avut de tratat angina instabil sau externai dup infarct miocardic ori cei aflai n recuperare postoperatorie, inclusiv dup transplant cardiac (observaii personale sau relatate din literatur de ctre Levenson - 2004). b) Efectele nefavorabile Fritzsche (2006) identific n bolile cu ameninare vital urmtoarele efecte: negarea cognitiv a bolii, conduce la negarea (neacceptarea) diagnosticului i tratamentului dar i la minimalizarea simptomelor. negarea perspectivelor nefavorabile ale bolii. ateptri nerealiste referitoare la efectele medicamentelor. negarea necesitii tratamentului, conducnd la non complian. n concluzie, negarea prezint avantajele procurrii unui confort psihic cu toate consecinele decurgnd din aceast pstrare a echilibrului emoional, de o valoare adaptativ real numai atunci cnd este cuplat cu strategiile alternative de coping (Levenson).

54

Dimensiunea psihosocial a practicii medicale

n funcie de cultura medical a bolanvului i de propria sa experien de bolnav ori a celor apropiai lui, ca i de momentul n care survine mbolnvirea, exist o tendin natural, proprie celor mai instruii i lucizi indivizi - dar i a celor situaii la polul opus al nivelului intelectual, ori cu tendina de autoamgire - de a amna ori nega intrarea n situaia de bolnav.

4. Stil de via sntos - conduite salutogenetice cu rol antidistress

a. Conceptul de stil de via Stilul de via, definit de ctre Sarafini drept totalitatea deciziilor i aciunilor voluntare care afecteaz starea de sntate, este rezultanta unor comportamente cu rol nociv (patogen) sau benefic (imunogen, sanogen, salutogen) pentru individ. Grigore Buoi nfieaz o serie de consideraii asupra stilului de via, dup cum urmeaz: oamenii vor s-i transforme tot mai mult viaa dintr-un mod determinat de legitile structurilor socio-economice, ntr-un stil care s exprime logica propriilor lor aspiraii, n relaie cu progresul tiinelor medicale i al informaiilor deinute. Stilul de via nseamn aderarea la anumite valori demonstrate care pot fi aplicate n cadrul micro- sau macro-grupurilor sociale (familie, colectivitile de munc, comunitate). n numrul din 1 martie 2002 al revistei American Family Physician, n editorial, care are ca obiect Teaching Patients Better Health Habits, autorul J. Wright propune pacienilor un nou start n controlul greutii corporale, n stoparea fumatului, n oprirea consumului de alcool i n supravegherea colesterolului. Iat i materialele abordate care sunt gzduite de aceast revist: - Cholesterol treatment guidelines update; - Improvement in current approaches to lipid lowering; - Medical care for obese patients; - Problem drinking and alcoholism: diagnosis and treatment; - Smoking cessation: integration of behavioral and drug therapies. O ntrebare se impune: pe cnd Societatea Naional de Medicin General/ Medicina Familiei din Romnia, aidoma suratei ei American Academy of Family Physicians, i va elabora propriile ei protocoale i standarde de diagnostic i tratament? n patogeneza bolilor cu larg rspndire i implicaii marcate n rata mortalitii pe plan mondial stilul de via joac adeseori un rol decisiv, definit de un ansamblu de comportamente biologice (alimentar, sexual, micarea fizic) i sociale (de interaciune ntre indivizi, fumatul, consumul de droguri - promovate ntr-un context de mimetism social, etc.). b) Comportamente salutogenetice - v. paragraful respectiv la cap conduite antidistress.

Aspecte de ordin psihosocial n tratamentul medical al bolnavilor somatici

55

B. VULNERABILITATEA LA STRES
Trebuie de la nceput precizat faptul c stresul psihic, cel mai adesea nu afecteaz starea de sntate datorit eficienei mijloacelor adaptative ale organismului. Totui reacia de stres poate afecta sntatea la nivelul unui locus minoris resistentiae (locul minimei rezistene) reprezentat de esuturi, organe i aparate cu o fragilitate morfo-funcional indus genetic sau dobndit prin agresiuni fizice, chimice i microbiologice. Exist n cazul aciunii patogenetice a stresului psihic, o serie de condiii de apariie dependente de calitile stresorilor (intensitate, durat, bruschee) i particularitile individului agresionat (vulnerabilitate general i ocazional la stres) ca i de semnificaie electiv fa de anumii stresori (ex.: un poet refuzat). Nu toi subiecii supui aciunii unui stresor reacioneaz la fel, conform butadei lui Selye nu conteaz ce i se ntmpl, ci cum reacionezi la ce i se ntmpl ca de ex. n cazul unei pierderi a unei sume moderate de bani: sracul sau bogatul zgrcit vor fi cu mult mai stresai n raport cu o persoan neleapt i cu un nivel material satisfctor. Factorii care confer o vulnerabilitate la stres sunt de natur psiho-individual, psiho-social, biologic i conjunctural. Sunt reprezentai, de regul, de factorii opui celor cu efect protector dar aciunea lor este amplificat de aciunile nocive ale factorilor organo-specifici, termen introdus de Iamandescu (1999) spre a desemna excitanii fizici, chimic i microbiologici cu tropism patogen pentru anumite organe. Exemple: fumatul pentru bronhii, stomac, coronare, etc. sau polenul, ca alergen (nociv pentru cile respiratorii, conjunctiva ocular, tegumente, etc), aspirina (pentru stomac, tegumente, bronhii, etc) i infeciile viro-bacteriene (pentru esuturile mucoaselor i tegumente, etc.). Ei se exprim adeseori n plan comportamental, n interaciunea subiectului cu ceilali indivizi (ex. fumatul - imitaie, alcoolul - stri conflictuale, etc). n plan mental - acolo unde se produce, de fapt, stresul - pot exista trsturi particulare care permit mai uor intrarea n stres a unui individ, avnd un rol permisiv pentru acesta. Vom clasifica componentele vulnerabilitii la stres astfel:

1. Factorii psihologici
1.1. Trsturi psihice permisive pentru stres Reprezint expresia unui teren psihic indus genetic (similitudinea aptitudinal i comportamental a descendenilor cu prinii) dar i rezultatul unor traume psihice ale mamelor gravide (Mc Meany i Hellhammer) sau al unei comunicri reduse sau defectuoase cu mama la vrsta sugarului sau a copilului mic (Fritzsche). Dintre trsturile de personalitate permisive pentru distress se remarc: - Introversia - Anxietatea bazal crescut

56

Dimensiunea psihosocial a practicii medicale

- Impulsivitatea i labilitatea emoional - Iritabilitatea i fatigabilitatea - Tendin spre izolare - Interiorizarea suprrii. 1.2. Tipuri comportamentale predispuse/vulnerabile la distress (sinopsis) a) Tipul comportamental A (Friedman i Rosenmann) Cele patru mari componente ale sale (cluster de trsturi specifice) sentimentul urgenei, ambiia (dorina de afirmare n multiple planuri), sentimentul competiiei (alimentat de o marcat ostilitate cogitiv i comportamental) i implicarea profesional excesiv (de tip workaholic) ne-au condus la concluzia c posesorii acestui tip comportamental sunt mari colecionari de stresuri (Iamandescu, 1993). De menionat c, dintre cele 4 componente menionate, numai ostilitatea s-a dovedit a fi un factor de risc pentru infarctul miocardic, mai ales cnd se asociaz cu interiorizarea suprrii. n schimb, dup apariia infarctului toate celelalte 3 componente devin, i ele, factori de risc. Tabelul 1. Tipul psihocomportamental A. Factori componeni Factori componeni A = ambiie maxim H i J) = nevoia de timp S = nelinite majoritatea = nerbdare H* = competitivitate = ostilitate: - cognitiv (gnduri dumnoase, dispre, suprare) - comportamental (**) (agresivitate verbal sau fizic) Elemente de risc demonstrate pentru boala coronarian Risc mai sczut pentru boal (n raport cu factorii Dintre bolnavii asimptomatici (clinic i EKG), posed aceti factori Asociere cu interiorizarea suprrii (anger-in): crete riscul coronarian Acte agresive verbale*** sau motorii ample sau prelungite = factor major de risc coronarian, maxim sub 50 de ani, inclusiv pentru aritmii grave. Asocierea cu fumatul, scderea funciei pulmonare, consum crescut de alcool i efort excesiv la locul de munc maximizeaz riscul coronarian Asociat cu depresia, reprezint un risc major - cu dificultate - risc crescut - cu uurin - risc minim

J = implicare profesional major (workaholic) = modul de ndeplinire a sarcinilor

Aspecte de ordin psihosocial n tratamentul medical al bolnavilor somatici

57

Observaii: * = nucleul toxic al tipului psihocomportamental A = sindromul AHA (ostilitate, agresivitate, iritabilitate) + presiunea timpului. ** = Agresivitatea este un factor precipitant frecvent al IMA, acionnd prin urmtoarele mecanisme: activare simpatic i efecte catecolaminice ample (creterea frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale), scderea perfuziei miocardice i nivel ridicat de instabilitate electric miocardic. *** = Exteriorizarea unor stri afective negative (inclusiv a agresivitii), non-violent i de scurt durat (afecte meteorice), pare s se coreleze, din contr, cu un efect protector fa de boal.

b) Tipul comportamental C (Temoshok) Reunete o serie de trsturi defensive ntre care un anumit grad de nencredere n forele proprii i o predispoziie spre depresie. Benett le consider persoane stoice, puin asertive dei i pstreaz disponibilitatea de comunicare i cooperare, fiind persoane agreabile, una dintre trsturile lor comportamentale interiorizarea emoiilor i predispune la o anume camuflare a problemelor lor majore (generatoare de distress) pe care i le ascund chiar i lor nile. Aceast punere n parantez a impasului n care se afl posesorii tipului C este nsoit de o stare de tensiune echivalent cu un distress cvasipermanent (situaia cu caracter de ghimpe n suflet) i se exprim n plan endocrin prin creterea marcat a cortizolului plasmatic. O astfel de reacie endocrin deprim imunitatea i se conjug cu teama unor bolnavi de o investigaie legitim, n cazul suspiciunii unei boli grave (cancer, de ex.) favoriznd astfel - prin refuzul/amnarea investigaiei - evoluia unor boli severe. Exempul cel mai alarmant de la care s-a pornit n construirea tipului C a fost cel al femeilor suspectate de cancer de sn, la care dup efectuarea biopsiei - rezultatul a fost pozitiv pentru neoplazie cu precdere la bolnavele care ntruneau trsturile comportamentului C, evideniate prin testarea prealabil biopsiei (Temoshok). c) Tipul comportamental D (Distress- prone personality) A fost descris relativ recent i exprim o asociere ntre gradul ridicat al prezenei emoiilor negative la un subiect i tendina acestuia de a le ine ascunse (neexteriorizarea acestor nemulumiri). Spindler i colab. (2006) au demonstrat, cu ajutorul testului MOS- SF36, c subiecii aparinnd acestui tip comportamental i suferind de insuficien cardiac au avut rezultate semnificativ alterate (fa de pacienii fr tip D) la toate scalele testului i n special la exercitarea rolului social, emoii i vitalitate. Considerm c tipul D este complementar tipului A, ca factor de risc suplimentar, pentru bolile cardiovasculare, dar este posbil ca s fie implicat i n etiopatogenia altor boli psihosomatice. 1.3. Alexitimia i alexisomia ncepnd cu Siffneos i McNemiah, psihosomaticienii clasici au ncercat s

58

Dimensiunea psihosocial a practicii medicale

acrediteze ideea c bolnavii cu afeciuni psihosomatice au o structur a personalitii specific, psihosomatic, i anume o incapacitate de verbalizare a emoiilor (alexitimie) cuplat cu descrierea vag a senzaiilor corporale (alexisomie - Ikemi). nc din 1980, 1984 i 1993, Iamandescu a demnostrat c acest tip de bolnavi - n mod sigur prezeni printre ceilali bolnavi psihosomatici non alexitimici reprezint doar un segment populaional care, n ultim instan este vulnerabil la distress la fel ca i toi ceilali bolnavi psihosomatici, dar care posed alte trsturi dect alexisomia incluse n vulnerabilitatea la stres. Totui, n prezent, alexitimia este cutat n mod insistent - iar n cazurile n care ea este evideniat - exist un temei justificat pentru instituirea unei psihoterapii capabil s corecteze acest defect relaional (inclusiv prin musicotestul W4 - Iamandescu - utilizat de noi, ntr-o cercetare aflat n curs). Pentru o caracterizare mai bun a bolnavilor alexitimici, pe lng cercetrile de referin ale lui Verissimo, este util o analiz a itemilor unui chestionar recent, definitoriu pentru alexitimie (Haviland, 2006) California Q Set Alexithymia Prototype and Observer.

2. Factorii sociali (aspecte psihosociale implicate n stucturarea comportamentului la copil): 2.1. Factori disprotectori/patogenetici n cursul sarcinii materne i prima copilrie Cercetrile mai noi efectuate (McMeaney) sau semnalate (Hellhammer) de autori preocupai de importana psihotraumelor suferite de mame n timpul graviditii (n special strile depresive) au subliniat rolul fragilizant emoional al unor astfel de experiene negative materne asupra afectivitii produsului de concepie, inclusiv n structurarea unei vulnerabiliti comportamentale crescute la stres a viitorului copil. Tabelul 2. Factori patogenetici (disprotectori)
1. Experiene afective primare negative (absena mamei, dezvoltare dezordonat) 2. Sarcini profesionale ce absorb preocuprile prinilor pentru copil i substitut afectiv necorespunztor (excepie bunicii care dubleaz cu succes prinii ocupai) (Milea). 3. Climat familial negativ (conflicte interparentale - violen familial, separare sau divor prini) 4. Probleme comportamentale (alcoolism, droguri) sau de patologie, mai ales psihic, ale unuia sau ambilor prini ori abuzul asupra copilului 5. Moartea unui printe 6. Tratamente necorespunztoare din partea familei i traume afective majore (abuz fizic, sexual) 7. Experiene psihotraumatizante marcante (sperieturi memorabile, bti, etc.) Repercusiunile asupra sntii ale unui astfel de distresuri majore se exercit asupra sistemului de protecie antidistres al viitorului adult de o manier ce implic adoptarea unui comportament compensator n situaii stresante, concretizat n apelul la alcool sau droguri sau printr-o agresivitate comportamental sau izolare social. De asemenea, se utilizeaz frecvent fumatul, sedentarismul i alimentaia necorespunztoare (dulciuri, grsimi).

Aspecte de ordin psihosocial n tratamentul medical al bolnavilor somatici

59

Dup Fritzsche, asocierea mai multor factori patogenetici dintre cei enumerai mai sus crete pn la de 20 de ori riscul pentru o boal major (ex. infarct).

2.2. Experiena legturilor afective precoce ale copilului mic Fritzsche, analiznd datele din literatur din acest domeniu, apreciaz c n evoluia copilului mic (sugar i de 1-3 ani) - comportamentul mamei sau substitutului acesteia (tat, bunic, asisteni maternali, etc.) joac un rol major n structurarea unor mecanisme protectoare sau defictare privind rezistena fa de stresurile psiho-sociale de mai trziu. Pornind de la afirmaiile lui Bowlby (1975) referitoare la caracterul nnscut al nevoii de afeciune a sugarului, independent de nevoia de hran i de cldur, autorul german consider ca variante comportamentale ale celor implicai n ngrijirea direct a copilului mic (0-3 ani) urmtoarele conduite: - mimica i gestica indicnd o stare de mulumire, de afeciune fa de copil i va asigura acestuia o stare de protecia la nivel cerebral, asigurat de eliberarea de oxitocin (cu efecte tonifiante asupra cortexului prefrontal, amigdalei i hippocampului) fa de alterrile masive induse de cortizol, specifice diverselor stresuri de mai trziu. - reaciile afective de respingere, de retragere din partea mamei vor deternima ulterior la copil (i la vrsta adultului) un stil comportamental de tip evitant/nesigur fa de ceilali. - reaciile afective oscilante, greu previzibile din partea mamei fa de cererile afective ale copilului mic vor constitui ulterior sursa unui comportament ambiguu, nesigur din partea acestuia. 2.3. Experienele negative de via ale copilului
Ulterior, n biografia copilului mic, vor exista att momente/experiene afective favorabile ce vor constitui resurse antidistress, dar i evenimente/situaii prelungite psihotraumatizante. Acestea din urm vor conduce la leziuni ale hippocampului (Fritzsche), consecutive eliberrii masive de cortisol din timpul distressului i vor contribui la crearea unei hiperreactiviti la distress a axelor hipotalamohipofizo-suprarenale (cresc cortisolul) i locus coeruleus - noradrenalin (cu hipertonie simpatic) ceea ce se va traduce printr-o vulnerabilitate la stres, att la vrsta copilriei ct i la cea a adultului.

3. Factorii biologici
Reprezint condiii favorizante pentru canalizarea aciunii patogenice a distresului la nivelul unui organ sau aparat cu minim rezisten (locus minoris resistentiae) aa numita meiopragie. a) Genetici: teren somatic genetic predispus pentru anumite boli (alergii, boal coronarian i hipertensiv, ulcer, diabet, etc.) b) Ereditari: boli dobndite ereditar (malformaii, de ex. dup rubeola mamei) c) Dobndii, cu rol debilitant, ca de ex. parotidita epidemic soldat cu complicaii pancreatice (diabet) sau gonadice (sterilitate) ori traumatismele craniocerebrale, etc.

60

Dimensiunea psihosocial a practicii medicale

4. Factorii sociali
a) Nie ecologic nefavorabil (mediu familial/profesional psihotraumatizant) b) Izolare impus de situaii sau profesie c) Comportamente stereotipe de interaciune social i/sau profesional, etichetate drept tipuri comportamentale (A, C i D), care duc la experiene sociale negative.

C. TULBURRI/BOLI PSIHICE I SOMATICE DECLANATE SAU AGRAVATE DE STRES (PSIHOGENII) 1. Tulburri/boli psihice i somatice declanate sau agravate de stres (Psihogenii)
Contrar unor prejudeci, prezente n rndul laicilor, nu toate bolile psihice sunt generate de stresul psihic, cele mai bune exemple de boli psihice majore (de cauz endogen), fiind furnizate de dou boli redutabile din domeniul psihiatriei: schizofrenia i psihoza maniaco-depresiv (psihoza bipolar), dar i de o serie de sindroame demeniale organice, etc.
Intervenia patogen a stresului psihic a fost demult recunoscut. Aprecierea aceasta a generat chiar i o clas de boli avnd o astfel de etiologie major: psihogeniile, n care erau incluse att boli psihice de larg rspndire, precum nevrozele, sau - mai puin frecvente - psihozele reactive, dar i bolile psihosomatice, considerate pe bun dreptate ca boli din domeniul medicinei interne cu o etiologie psihogen (stresul psihic n primul rnd) dominant (Romil). Valul nesfrit de termeni i noile clasificri aduse de ICD-10 i DSM III i IV a opacizat, n opinia noastr, o serie de entiti clinice psihiatrice (clasificarea tranant n nevroze, psihoze, psihopatii) accesibile medicilor somaticieni, interesai de acest domeniu fascinant al practicii medicale, astfel nct - n prezent - efortul i bunvoina lor n diagnosticarea unor boli psihiatrice se limiteaz la etichetarea unor bolnavi ca suspeci de tulburri psihice i la ndrumarea lor la psihiatri, cel mai adesea fr un diagnostic de prezumpie.

n sfrit, reactivitatea unor organe i aparate la stresul psihic este un factor care confer o variabilitate larg relaiilor dintre stresul psihic i patogenez. n aceast privin creterea sau descreterea rspunsurilor psihofiziologice ale unui sistem (de exemplu cardiovascular) n cursul expunerii la factorii stresani (Derevenco) condiioneaz gradul de afectare al a organelor interne de ctre stresul psihic. n plus, autori ca Cinciririni sau Belova i Sokolov, au evideniat i existena unei relaii ntre tipul de stres i angrenarea cu prioritate n reacia de stres a unui aparat (de exemplu stresul mintal influeneaz n special reactivitatea cardiovascular, genernd hipertensiunea arterial, aritmii i ischemia coronarian). Toate aceste consideraii invit la o atent evaluare att a prezenei unui stres psihic n anamneza bolnavului i a eventualei sale persistene pn n momentul examenului, ct i a unei veritabile corelaii ntre acest stres psihic

Aspecte de ordin psihosocial n tratamentul medical al bolnavilor somatici

61

i unele simptome specifice unei anumite boli (wheezing-ul pentru astmatici, extrasistole ventriculare pentru cardiaci, etc. sau unele date de laborator, modificate n urma SP, cum sunt: glicemia la un diabetic stresat sau, mai ales, EKG modificat fa de un traseu anterior la un coronarian care, n lipsa altor factori etiologici organospecifici, poate incrimina persistena unor factori stresani).

2. Impactul psihofiziologic i comportamental n planul patologiei psihosomatice

Relund dup dou decenii clasificarea lui Taylor (1986) asupra modalitilor (rutelor) de aciune a distress-ului asupra sntii, vom distinge urmtoarele aciuni:
a) Aciunea direct rspunsul psihologic la aciunea stresului, caracterizat prin apariia strii de excitaie a simpaticului i a axului hipotalamo-hipofizo- corticosuprarenalian, ca i a avalanei de reacii neuro-vegetative, endocrine i imune, cu toate consecinele acestora, asupra ntregului organism din care poate s rezulte boala, n cazul unor predispoziii somatice genetice sau dobndite. b) Calea interactiv: prin amplificarea consecinelor (reversibile n general) ale reaciei de stres de ctre o receptivitate psihologic crescut a subiectului la stres. c) Aspectul comportamentului fa de societate (agresivitate izolat, reprimat sau larg exprimat); d) Modalitile comportamentului de boal include acele tulburri somatice produse n plan fiziologic n cursul stresului care sugereaz adesea bolile somatice, aa numitele corelate somatice ale emoiilor, precum: palpitaiile, transpiraiile, etc, alturi de simptome psihice precum cefalee, insomnie, astenie, etc. ceea ce creeaz subiectului stresat impresia unei boli severe. Aceast modalitate este adesea incriminat n patogenia psihosomatic. e) Aceste simptome ale stresului, sugestive mai degrab pentru o boal nepsihiatric, nu sunt confirmate, cel mai adesea, de ctre examenul medical (clinic i prin explorri de laborator adecvate). O astfel de categorie de tulburri, considerate de Taylor n 1986, par s fie ncadrabile (n marea lor majoritate), n prezent, n sfera tulburrilor somatoforme, mai ales cnd devin persistente.

La aceste modaliti comportamentale noi considerm necesar adugarea unei noi categorii: f) Interiorizarea emoiilor. Muli subieci obinuiesc s i ascund/mascheze emoiile (n special negative) de tipul suprrii sau resentimentelor. O astfel de atitudine, n mare parte superpozabil atitudinii de tip flight (retragere din faa confruntrii), corespunde n plan psihofiziologic unei hiperfuncii a axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale cu modificarea secreiei de cortizol n decursul a dou etape: - forma acut - cretere marcat a cortizolemiei, cu implicaii n scderea imunitii i predispoziiei pentru boli infecioase, neoplazii dar i alte boli psihosomatice (ex: ulcer, infarct miocardic); - forma cronic - prelungit, scderea progresiv a cortizolemiei, cu atingerea unui hipocortisolism prelungit cu predispoziia spre boli autoimune i chiar a unor tulburri somatoforme (Hellhammer). n figura 1 am ncercat s redm o imagine asupra interrelaiei dintre factorii psiho-sociali, comportamentali i organospecifici - pe de o parte - i agenii stresori - pe de alt parte - cu implicaii n patogenez.

62

Dimensiunea psihosocial a practicii medicale

Figura 1. Interrelaii psihosociale i somatice cu implicarea SP n patogenez (Iamandescu, 1999)

3. Modaliti de inserie a distress-ului n patogeneza bolilor psihosomatice

Considernd c stresul psihic poate n mod cert influena evoluia bolilor somatice, vom ncerca s ierarhizm participarea stresului psihic la geneza bolilor somatice. Se pot delimita urmtoarele modaliti (Iamandescu, 1993), redate n tabelul de mai jos: Tabelul 3. Modaliti de inserie a SP n contextul plurietologic al diferitelor boli 1. Aciune pregtitoare - aterne patul bolii psihice sau somatice + ali factori organospecifici - accelereaz debutul unor boli programate genetic (ex. HTA, diabet) 2. Aciune declanant - exclusiv (nevroze i alte psihogenii) - alternativ (boli psihosomatice) - sumativ (toate bolile) 3. Aciune agravant - rezisten la terapie - complicaii - decese Revenind la inseria stresului psihic n rndul celorlali ageni etiologici ai bolilor interne (etiologia plurifactorial), trebuie amintit c, cel mai adesea, factorul psihogen acionnd n exclusivitate sau asociat cu ceilali factori etiopatogenici declaneaz, la nivel general (al organismului) sau local (de organ), tulburri funcionale pasibile de reversibilitate complet, mai ales cnd ele se produc asupra unor structuri morfo-biochimice nc nealterate sau fr fragilitate constituional. Din acest motiv, de regul, stresul psihic nu antreneaz att de frecvent tulburri patologice organice, dei n cazul persistenei sau repetrilor sale frecvente conjugate cu fragilitatea de organ se poate ancora i n organicitate.

Aspecte de ordin psihosocial n tratamentul medical al bolnavilor somatici

63

Ceea ce trebuie reinut este intrarea factorului psihogen n elita factorilor etio-patogenici ai bolilor interne, poziie n care se cere tratat cu consideraie de practicieni i descifrat n intimitatea mecanismelor sale de ctre cercettori.

D. CONDUITE PATOGENETICE (CU RISC PENTRU MBOLNVIRE)

Explicarea titlului acestui paragraf poate fi ilustrat prin exemplul oferit de un individ supus unui stres cronic, de suprasolicitare profesional, amplificat de probleme familiale - tentat s recurg la un consum sporit de alcool (factor organospecific pentru hepatit cronic, hipertensiune arterial, etc.).

1. Comportamentele de risc (Studiul ALAMEDA)

Desigur, un SP poate sta la originea nclinaiei unui individ spre abuzul de alcool, dup cum acest abuz va determina adeseori neplceri (deci SP) ale persoanei respective att n planul sntii, ct mai ales n cadrul relaiilor sale cu familia, vecinii sau colegii de serviciu. Pornind de la acest exemplu se poate afirma c factorii comportamentali ai stilului de via cu rol nociv pentru sntate reprezint adevraii factori de risc pentru o serie de boli, iar evaluarea lor n aceast calitate a constituit obiectivul a numeroase studii dintre care merit a fi menionat Studiul Longitudinal Alameda (California) sub conducerea lui Belloc i Breslow (1972) care au determinat 7 comportamente al cror cumul (peste 3-4) poate contribui la o scdere a duratei de via cu circa un deceniu. Aceste comportamente pot constitui - luate n mod separat - adevrai factori de risc pentru o serie de boli, astfel nct o dat cu prezentarea lor - vom indica n tabelul 1, una sau mai multe boli n a cror etiologie plurifactorial este implicat fiecare dintre comportamentele studiului Alameda. Tabelul 4. Factori comportamentali de risc pentru boal (modificat dup Belloc i Breslow - Alameda County) Factor comportamental 1. Fumat Boli n care poate fi implicat etiologic Cancer pulmonar, infarct miocardic, BPOC, artrit, ulcer 2. Sedentarism Boli cardiovasculare,obezitate 3. Supragreutate Obezitate, boli cardiovasculare, diabet zaharat, varice 4. Consum excesiv de alcool Ciroz hepatic, hipertensiune arterial, boli psihice 5. Somn redus 7-8 ore Boli psihice, infecii recurente sau cronice (de ex. tuberculoz) 6. Gustri frecvente ntre mese Obezitate 7. Absena unui mic dejun Ulcer, Obezitate consistent

64

Dimensiunea psihosocial a practicii medicale

Din analiza celor dou coloane ale tabelului se poate cu uurin deduce c SP are un rol cauzal, n raport cu adaptarea comportamentelor patogene, i de trigger (agent declanant) sau devine un efect (prin recul somatopsihic), n raport cu bolile n care sunt implicate cele 7 componente nocive.

2. Factori de risc socio-profesionali

Pentru muli oameni profesia - chiar dac a fost aleas pe baza unei reale vocaii - poate s constituie o surs important de stresuri psihice, ncepnd cu cele minore dar zilnice i sfrind cu SP majore generate de conflicte serioase i durabile. Tabelul 5. Factori socio-profesionali
Tipul de factor 1. Factori familiali Tipuri de conduite Mame anxiogene, hiperproImplicaii n patologie Boli cronice ale copiilor (astmul, tectoare; fumtori n familie; de ex.), rezistena sczut fa alimentaie defectuoas, de infecii, boli digestive i de climat psihologic neprielnic nutriie, nevroze Beneficiaz de educaia Suprancrcare informaional sanitar i se implic activ i stresuri cronice - boli psihon conduitele sanogenetice somatice (n special digestive) recomandate i nevroze Educaie redus, viaa dezordonat, alimentaie i igien deficitare, posibiliti materiale sczute (pentru excursii, diet, etc.) Conformism accentuat complian crescut Bolile srciei dar i infarct miocardic, obezitate (date epidemiologice recente), SIDA. Boli psihosomatice multiple.

2. Factori profesionali Statut ridicat - libertate de decizie - absena monotoniei Statut sczut - lips de capacitate de decizie - monotonie profesional Anumite profesii exacte (contabili, farmaciti, etc.)

ntruct exist o variat i bogat literatur cu privire la SP profesional, vom ncerca doar s conturm esena condiiilor stresante n mediul profesional dup cum urmeaz: 1. Specificul profesiei: dicteaz dificultatea sarcinilor profesionale, fiind reputate ca stresante o serie de profesii precum chirurgia, controlul traficului aerian, pirotehnia, etc. 2. Condiii de ambient profesional (zgomotul, poluarea, aglomeraia, etc.) reglementate de ergonomie. 3. Condiii relaionale. Sunt eseniale pentru apariia distresului profesional (dar i a eustresului atunci cnd exist relaii de colegialitate excelente, cu asigurarea unor momente de destindere, punctate cu glume, ntr-o atmosfer priete-

Aspecte de ordin psihosocial n tratamentul medical al bolnavilor somatici

65

noas, favoriznd comunicarea, considerat ca una dintre componentele importante ale suportului social). Dintre factorii stresani, Thorp evideniaz: - cele 4 tipuri de efi ierarhici inductori de stres, desemnai prin porecle care spun totul despre fiecare tipologie - vtaful de sclavi, zeflemistul, criticosul i pensionatul la datorie - i care, n ultim instan, induc o stare de anxietate perpetu a subalternilor, dublat de scderea ncrederii n sine (cel puin pentru moment). - colaboratori lenei, ostili sau duplicitari, genernd nesiguran asupra corectitudinii aportului lor la realizarea activitii profesionale comune i, desigur, rivaliti sau situaii conflictuale persistente i/sau repetate. - lipsa perspectivei avansrii, inclusiv opacitatea efilor ierarhici fa de situaiile propuse de subalterni, acetia din urm simindu-se frustrai prin subsolicitarea unor resurse, disponibiliti personale, n care ei cred cu convingere. 4. Condiii legate de caracterul general al muncii (modelul tridimensional al SP profesional - Theorell i Karasek - din figura 2).

Figura 2. Condiii legate de caracterul general al muncii (modelul tridimensional al SP profesional (modificat dup Siegrist - preluat din Buddeberg i Willi) Se pot distinge la acest capitol: a) Suprasolicitarea prin cantitatea muncii (intensiv), termene scurte i lipsa unor msuri de recuperare. b) Potenarea (sau amortizarea) intensitii SP n cadrul interrelaiilor dintre natura solicitrilor, capacitatea decizional i suportul social. Cercetrile lui Theorell i Karasek, completate ulterior de Siegrist, au evideniat, ca un model de stres profesional, acel stres n care se configureaz un

66

Dimensiunea psihosocial a practicii medicale

complex situaional tridimensional alctuit din: 1 - amplitudinea i calitatea solicitrilor (continuitate, plcute-neplcute); 2 - posibilitatea de control i decizie (activ-pasiv) asupra sarcinii. Ambele dimensiuni reprezentate pe axe perpendiculare prin combinarea valorilor lor extreme binare (nalt i sczut), delimiteaz patru cadrane dintre care contrastul cel mai mare l reprezint distresul maxim pasiv (solicitare crescut i control decizional minim) i distresul minim activ (solicitare redus, control decizional maxim). 3 - suportul social ca factor cu rol de filtru n calea stresului i care - adugat ca o a treia dimensiune la primele dou - contribuie la conturarea unui model spaial tridimensional n care maxima morbiditate este plasat ntr-un cub ale crei dimensiuni sunt reprezentate de: solicitare crescut, control decizional i suport social sczute (vezi figura 1). n ncheiere, vom prezenta un tabel (tabelul 6) coninnd agenii stresori i tipurile de SP specifice profesiei medicale. Tabelul 6. Stresuri psihice i ageni stresori specifici pentru profesia medical (resistematizat, adugit i modificat dup Willi i colab.) Tipuri de distres 1. Suprasolicitare emoional 2. Suprasolicitare decizional 3. Deprivare de somn 4. Rivalitate profesional (stri conflictuale cronice cu acutizri repetate) Cauze ale distresului (ageni stresori) 1. Responsabiliti multiple i majore fa de pacient - risc vital sau de compromitere definitiv a unor funcii - pacienii problem - dramele din via sau implicate n boala pacientului - conflicte etice 2. Presiunea timpului (Angor temporis - cf. Luban-Plozza) 3. Componenta profesional permanent solicitat - conflicte cu pacienii - malpraxis - conflicte cu Casele de Asigurri - multiple - concuren profesional 4. Conflicte de rol - neglijarea atribuiilor familiale dubl munc - renunarea la ocaziile pentru relaxare 5. Probleme financiare manageriale