Hemostaza fiziologic

Este un mecanism de aprare local,

declanat de apariia unei leziuni vasculare,
cu rol n oprirea sngerrii la nivelul vaselor
de calibru mic sau mijlociu, prin formarea
unui dop fibrino-plachetar insolubil (tromb).
Fibrinoliza fiziologica
Reprezint procesul de liz a dopului de
fibrin care permite reluarea circulaiei
sanguine, dup repararea leziunii vasculare.

HEMOSTAZA

FIBRINOLIZA

Un eveniment patologic survenit la nivelul

unuia dintre aceste procese poate duce la
aparitia unei stri de hipocoagulabilitate
(hemoragie)
sau
hipercoagulabilitate
(tromboz).

Hemostaza fiziologica:
1.Timp vasculo-plachetar = hemostaza primar;
2.Timpul plasmatic sau cascada coagulrii =
hemostaza secundar;
Hemostaza primar cuprinde:
1. modificrile hemodinamice locale;
2. aderarea plachetar la colagen subendotelial
expus;
3. agregarea trombocitelor aderate;
4. metamorfoza vscoas a trombocitelor

Hemostaza primar
Modificrile hemodinamice locale:
Vasoconstricia activ a vasului lezat
declanat de factorul mecanic si meninut
de mediatorii eliberai din trombocitele
activate
(serotonin,
tromboxan
A2,
adrenalin etc.).
Vasodilataia vaselor colaterale.

Aderarea plachetar:
Proces pasiv de ataare a trombocitelor la

fibrele de colagen din structura peretelui

vascular.
Se realizeaz prin formarea de puni ntre

membrana plachetar (prin receptorii gp

Ia/IIa i gp VI) i fibrele de colagen.
Aceste puni sunt stabilizate de legturile

dintre Factorul von Willebrand (FvW), care se

leaga pasiv de colagen i receptorii

Activarea trombocitar:
Fixarea FvW la receptorul gp-Ib/IX determin

modificri conformaionale ale receptorului ce

stimuleaz
proteine-semnal
intracitoplasmatice, care activeaz enzimele
plachetare (fosfolipaza A2 PLA2 i fosfolipaza
C - PLC).
PLA2 activat mediaz sinteza de tromboxan

A2 (TxA2).

Activarea trombocitar
TxA2 mobilizeaz calciul din depozitele
intraplachetare i activeaz proteinkinaza C
(PKC).

PLC activeaz

cascada fosfatidilinozitolilor,
cu formarea de inozitol trifosfat (IP3) i diacilglicerol (DAG).
IP3 determin mobilizarea Ca din granulele

dense intracitoplasmatice.
DAG activeaz PKC

Consecintele activrii trombocitare

Creterea
concentraiei
Ca
intracitoplasmatic activeaz trombostenina
(protein contractil) =>

a) Eliberarea unor mediatori cu rol n

hemostaza primar i secundar (factorul
plachetar - FP 3);
b) emiterea de pseudopode.
Activarea PKC determin activarea
receptorilor trombocitari specifici (GPIIb/IIIa)
implicai n agregare.

Agregarea plachetar a trombocitelor

aderate:
Stabilirea

de
legturi
multiple
i
punctiforme ntre trombocite vecine, care
au aderat la fibrele de colagen.

Legturile sunt realizate prin intermediul

pseudopodelor (emise de trombocitele

aderate i activate) i a moleculelor de
fibrinogen.
Este un proces activ - Energia provine din

activarea trombocitelor aderate.

Receptorii specifici agregrii plachetare

GPIIb/IIIa sunt receptori exprimai pe

membrana plachetar.
gpIIb fosforilat n segmentul

intracitoplasmatic de ctre PKC, sufer

modificri conformaionale ce se transmit
gpIIIa.
gpIIIa de la nivelul unui pseudopod devine

apt s fixeze un capt al unei molecule de

fibrinogen circulant. Se formeaz, astfel, puni
de fibrinogen ntre pseudopode vecine.

Metamorfoza vscoas a trombocitelor

agregate:
Inductorul acestui proces este trombina.
Trombina se formeaz pe:
calea extrinsec a coagulrii activat de

ctre tromboplastina tisular (eliberat

din celulele endoteliale lezate)
calea intrinsec a coagulrii

declanat
prin activarea factorului plasmatic XI la
contactul cu gpIX.

Efectele trombinei

Trombina se fixeaz pe receptori

trombocitari specifici (gpV) i exercit
urmtoarele efecte:

1. transform

fibrinogenul n fibrin, cu
apariia unor puni insolubile ntre
trombocitele agregate;

2.

crete
permeabilitatea
membranei
trombocitare pentru sodiu (Na) efect
osmotic (atragerea apei n celul)
hiperhidratare celular prin care se
desfiineaz
spaiile
goale
dintre

Efectele trombinei
Dopul

plachetar
rezultat
n
urma
evenimentelor hemostazei primare oprete
sngerarea doar ct dureaz fenomenul de
vasoconstricie.

Ancorarea

dopului
plachetar
este
consolidat odat cu apariia reelei de
fibrin rezultat din procesul de coagulare
(hemostaza secundar).

RETEAUA DE FIBRINA

Tulburri ale hemostazei primare:

Afeciuni congenitale sau dobndite ale

esutului vascular = vasculopatii;

Afeciuni congenitale sau dobndite ale

numrului
de
trombocitopenii;

trombocite

Afeciuni congenitale sau dobndite ale

funciei trombocitare = trombopatii;

Afeciuni ale factorilor coagulrii implicai

n hemostaza primar (exp. FvW)

Tulburri ale hemostazei primare

n

funcie
de
severitatea
afectrii
hemostazei,
clinic
pacientul
prezint
tendina la hemoragii prelungite dup
traumatisme i hemoragii spontane mucocutanate (peteii, echimoze, epistaxis,
mucoas
urogenital,
mucoas
gastrointestinal).

Vasculopatii
Vasculopatii dobndite exemple:
- Purpura anafilactic (purpura reumatoid

Henoch-Schnlein)
- Purpura senil
Vasculopatii ereditare exemple:
-Telangiectazia ereditar hemoragic (boala

Rendu-sler)
- Sindromul Ehlers Danlos

PURPURA ANAFILACTIC
Apare mai frecvent la copii sau tineri n

contextul unor infecii cu Streptococ betahemolitic (responsabil pentru angin,

reumatism articular acut)
Clinic: febr, purpur, dureri articulare,

dureri abdominale, insuficiene de organ

Mecanism
patogen:
formarea
complexe imune circulante - CIC

de

PURPURA ANAFILACTIC
CIC sunt formate din Antigen streptococic

i Anticorpi tip IgG, n condiiile unui exces

de antigen.
CIC au dimensiuni mici si pot extravaza

prin jonciunile inter-endoteliale de la

nivelul peretelui capilar n care exist
condiii hemodinamice particulare vase
cu bifurcaii sau curburi (flux nelaminar),
regim de filtrare (la nivel renal).

PURPURA ANAFILACTIC
Depozitarea CIC n spaiul perivascular

activeaz local cascada complementului, cu

aparitia unei reacii inflamatorii.
Formarea anafilatoxinelor (fractiunile C3a,

C5a ale complementului) determin:

degranularea mastocitelor situate
perivascular i eliberarea de histamin care
crete permeabilitatea vascular, produce
vasodilataie
=>
favorizeaz
apariia
edemului local;

PURPURA ANAFILACTIC
Anafilatoxinele (C3a, C5a) stimuleaz
chemotactismul, atrgnd n focar celulele
proinflamatorii (Leucocite neutrofile, eozinofile
si bazofile).

Celulele proinflamatorii elibereaz enzime

proteolitice i radicali liberi de oxigen cu efect

distructiv asupra endoteliilor, producnd
leziuni
hemoragice
(purpur
la
nivel
tegumentar),
ct
i
asupra
celulelor
parenchimatoase (pot aprea necroze care s
explice insuficienele de organ).

PURPURA ANAFILACTIC
n caz de evoluie sever, o inflamaie
important la nivel glomerular poate
determina insuficiena renal acut.

n condiiile unor leziuni endoteliale ntinse,

pot aprea microtrombi plachetari.

Microtrombii realizeaz obstrucii, pn la

apariia de micronecroze ce pot explica

insuficiena de organ.

PURPURA SENIL
Procesele

degnerative
cu
caracter
generalizat afecteaz i structura colagenic
a peretelui vascular, cu posibilitatea apariiei
sindromului purpuric la pacienii vrstnici.

TELEANGIECTAZIA EREDITAR HEMORAGIC

boala Rendu-Osler
= Defect de angiogenez a vaselor mici,

cu caracter generalizat (mai ales a

venulelor),
cu
transmitere
ereditar
autozomal dominant.
Vasele mici prezint leziuni segmentare

(din loc n loc).

Boala

se caracterizeaz prin absena

fibrelor de colagen din structura tunicii
musculare i conjunctive la nivelul
anumitor zone.

TELEANGIECTAZIA EREDITAR HEMORAGIC

boala Rendu-Osler
n zonele respective, pereii vasculari sunt

subiri, formai aproape exclusiv din

endoteliu i prezint mici ectazii (dilataii)
care se rup uor, la cele mai mici eforturi
(de exemplu, tuse).
Hemostaza primara este afecta prin:
1.Defect

de aderare trombocitara din

cauza lipsei colagenului vascular
2.Lipsa vasoconstrictiei reflexe din cauza
lipsei fibrelor musculare netede

SINDROMUL Ehlers Danlos

Transmitere
ereditar
autosomal
dominant; caracterizat prin tulburarea
sintezei fibrelor de colagen, din punct de
vedere cantitativ sau calitativ.

Clinic se caracterizeaz prin:

-hipermobilitate articular
hiperlaxiti ligamentare;
-hiperelasticitate
cutanate mari;

datorat

tegumentar,

cu

unei
pliuri

SINDROMUL Ehlers Danlos

-manifestri

hemoragice de o gravitate
deosebit datorate anomaliilor structurale
ale vaselor, uneori ale vaselor de calibru
mare.
Dintre cele 11 tipuri de sindroame Ehlers-

Danlos, tipul 4 i tipul 6 evolueaz cu

vasculopatie.

SINDROMUL Ehlers Danlos

Tipul 4 - deficit major n sinteza colagenului

de tip III care intr n structura peretelui

arcului aortic i a peretelui intestinal.
Clinic:

- anevrisme aortice - pot determina

hemoragii de o gravitate extrem;
- rupturi intestinale, cu apariia hemoragiilor
intestinale i a peritonitelor.

SINDROMUL Ehlers Danlos

Tipul 6 - absena congenital a lizil-

hidroxilazei, o enzim cu rol n formarea

hidroxilizinei din structura receptorilor
colagenici pentru FvW.
La aceti pacieni apare un defect de

aderare a
colagen.

trombocitelor

la

fibrele

de

Din punct de vedere clinic, tipul 6 este

caracterizat prin hemoragii musculare.

TROMBOPATIILE
Trombocitele

sunt
vedere funcional;

alterate

din

punct

de

Numrul de trombocite din sngele periferic

este variabil (poate fi normal, sczut sau

crescut);

TROMBOPATII- tipuri
Trombopatii ereditare - exemple

Distrofia
trombocitar
(Sindromul Bernard-Soulier)
- Trombastenia Glanzman

hemoragic

Trombopatii dobndite - exemple

-Trombopatiile din insuficiena

cronic
- Trombopatiile din boli autoimune
- Trombopatiile medicamentoase

renal

SINDROMUL BERNARD SOULIER

Afeciune

cu

transmitere

autozomal

recesiv.
Deficit de gp Ib, gp IX, trombostenin, gp

V.
Trombocitele au dimensiuni mai mari.
Clinic, gravitatea bolii difer:

- forma homozigot - hemoragii severe;

- forma heterozigot - hemoragii
moderate sau lipsa manifestrilor clinice.

SINDROMUL BERNARD SOULIER

Deficitul

de GP-Ib determin
major de aderare plachetar.

defectul

Deficitul de GP-IX determin tulburarea

procesului de coagulare.
Deficitul de GP-V (receptorul trombocitar

specific pentru trombin) determin

alterarea metamorfozei vscoase

SINDROMUL BERNARD SOULIER

Deficitul

de
trombostenin
(factorul
plachetar 7) determin defectul de agregare
plachetar explicat prin:
- deficitul reaciei de eliberare a mediatorilor
trombocitari;
deficitul fenomenului
pseudopodelor.

de

emitere

TROMBOPATIA DIN IRC

Insuficiena renal cronic se caracterizeaz

prin prezena n circulaia sanguin a unor

cantiti anormal crescute de produi de
metabolism
datorit
reducerii
filtratului
glomerular (scade filtrarea sngelui la nivel
renal).
Acumularea

de acid guanidino-succinic i
uree, produi care n condiii normale sunt
eliminai prin
urin,
afecteaz funcia
trombocitar (de ex. agregarea).

TROMBOPATIILE DIN BOLILE AUTOIMUNE

n afeciuni cu patogenie autoimun (LES,

dermatomiozit, sclerodermie etc.) apar n

circulaie diverse tipuri de autoanticorpi care
se pot cupla cu receptorii membranari
trombocitari i pot afecta funcia acestor
receptori (trombopatii).

TROMBOPATIILE MEDICAMENTOASE
Aspirina are efect inhibitor asupra enzimei

ciclooxigenaz.
Prin

inhibarea
ciclooxigenazei,
administrarea aspirinei determin scderea
produciei de prostaglandine i tromboxan
A2.

Aspirina inhib eliberarea din trombocit a

unor
mediatori
tromboxanA2).

(ADP,

epinefrin,

TROMBOCITOPENII
= Sindroame caracterizate prin scderea

numrului de trombocite n sngele periferic

sub limita inferioar normalului (Normal:
150 000 450 000/mm3)
Manifestrile hemoragice apar n condiiile

trombocitopeniilor severe (sub 75000/mm3)

n trombocitopenii severe are loc o ntrziere a

evenimentelor hemostazei primare n raport cu

durata vasoconstriciei.

TIPURI DE TROMBOCITOPENII
1. De

cauz
central
(scade
medular de trombocite):

productia

Ereditar - boala Fanconi aplazia medular

congenital
Dobndit intoxicaii cu alcool, benzen,

medicamente; radiaii ionizante, citostatice;

nlocuirea esutului medular hematopoietic
cu alte tipuri de tesuuri - fibroze, esut gras,
leucemii; imunologic autoanticorpi anticelule stem pluripotente.

TIPURI DE TROMBOCITOPENII
2. De cauz periferic

Distrugere prin mecanisme imunologice -

purpura trombocitar idiopatic

Prin

sechestrare
intrasplenica
(hipertensiune portal, splenomegalie
limfoproliferativ, mieloproliferativ)

Consum

exagerat de trombocite n
sngele
periferic
(coagulare
intravascular diseminat)

APLAZIA MEDULAR CONGENITAL

boala Fanconi
=

Defect
genetic al celulei stem
pluripotente
la
nivelul
mduvei
hematoformatoare

Hematopoieza

(producerea
de
celule
sanguine, n mduva hematopoietic) este
afectat pe toate liniile pancitopenie (scad
toate celulele sanguine) + malformatii grave
(cardiace, renale, scheletice)

Pacientii au durata de viata scurta

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN

sau
PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC
Trombocite

< 50.000/mm3 cu numr

normal/crescut
de
precursori
(megacariocite) n mduva osoas.

Mecanismul

autoanticorpi
antitrombocitari circulani care determin
distrugerea prematur a trombocitelor.

Auto-Ac se leaga la nivelul receptorilor

trombocitari (GP Ib/IX; GP IIb/IIIa; GP V)

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN

sau
PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC
Forma cu debut acut - la copii (2-9 ani), cu
puseu de trombocitopenie sever (sub
20.000/mm3) n perioada de convalescen
a unei viroze
Remisiune spontan n 2 luni
Mecanismul

: Asemnarea ntre unele

antigene
virale
si
componente
ale
membranei trombocitare => generare de
Autoanticorpi
care
se
fixeaz
pe

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN

sau
PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC
Astfel, durata de via a trombocitelor este

mult scazut (ore).

Clinic

i
paraclinic:
Trombocitopenie
severa, nivel crescut de IgG plasmatic,
anemie, limfocitoz, eozinofilie; purpur,
peteii, sngerri mucoase, splenomegalie.

Complicaia cea mai sever - hemoragie

intracranian risc fatal

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN

sau
PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC
Forma cronic - la adult (20-50ani), mai ales

la femei
Debut gradat, manifestri clinice n general

mai putin severe dar cu tendin la remisiune

spontan mai scazut.
Inciden de 30% la pacienii cu SIDA.
Modificari

ale
receptorilor
trombocitari
(mecanism incomplet cunoscut) generare de
Autoanticorpi.

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN

sau
PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC
Tb care rmn nedistruse sunt hipofuncionale

(receptorii implicai n aderare i agregare sunt

blocai de Ac)
Clinic - purpur, peteii difuze, epistaxis, rar

splenomegalie;
Complicaia

intracranian

cea mai sever hemoragie

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN

sau
PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC

Paraclinic:
Tbpenie
marcat
(sub
30.000/mm3), trombocite de dimensiuni mari
- semn indirect al cresterii productiei
medulare
de megacariocite secundar
distrugerii periferice crescute

HEMOSTAZA SECUNDAR

este un proces ce se desfoar simultan cu

hemostaza primar la suprafaa trombocitelor
agregate i care presupune coagularea, sinereza
i retracia cheagului

Coagularea se desfasoara pe principiul cascadei

Rezultatul final: transformarea fibrinogenului in

fibrina

Se poate derula pe 2 ci: extrinsec si intrinsec

Factorii coagularii
Factorul coagularii

Sinonim

Factor I

Fibrinogen

Factor II

Protrombina

Factor III

Factor tisular, tromboplastina tisulara

Factor IV

Calciu

Factor V

Proaccelerina, Ac-globulina

Factor VII

Activator al conversiei protrombinei serice

(SPCA); proconvertina

Factor VIII

Factor antihrmofilic A

Factor IX

Factor antihemofilic B, Factor Christmas

Factor X

Factor Stuart, Factor Stuart-Prower

Factor XI

Factor antihemofilic C

Factor XII

Factor Hageman

Factor XIII

Factor stabilizator al fibrinei

Prekailikreina

Factor Fletcher

Kininogen cu greutate
moleculara mare

Factor Fitzgerald, KGMM (HMWK)

Guyton 5th edition, WB Saunders 1997

Factori de coagulare
GRUPUL FACTORILOR DE
COAGULARE

FACTORII DE
COAGULARE

Factori vitamina K-dependenti

II
VII
IX
X

Cofactori

V
VIII

Activatori ai sistemului de
contact

XI
XII
Prekalicreina
Kininogen

Fibrino-formatorilor

Fibrinogen
XIII

Reactiile cascadei coagularii

Activarea sistemului de
contact cale intrinseca

Colagen subendotelial

calea extrinseca calea

factorului tisular

Membrana celualra

Echilibrul coagulare - fibrinoliza

Calea intrinseca

Calea extrinseca

activarea la contact

eliberare de factor tisular

XII

XIIa

III

XI
IX

VIIa

VII

XIa

Inhibarea fibrinolizei

IXa

Ca

2+

PAI-1

Fosfolipide

Protrombina

VIII

Ca2+

Xa
Va
Ca2+
Fosfolipide

Plasminogen

(suprafata fibrinei)

(faza fluida)

t-PA / u-PA

Factor IIa
(trombina)

(Factor II)

XIII
Fibrinogen

Plasminogen

Plasmina

XIIIa

Fibrina

(solubila)

(insolubila)

COAGULAREA

Plasmina
(faza fluida)

(suprafata fibrinei)

Fibrina

Fibrinopeptide A si B

- antiplasmina

Produsi de degradare ai
fibrinei

FIBRINOLIZA

Fibrinoliza fiziologica
Definitie: proces de liz (distrugere) a dopului de
fibrin care permite reluarea circulaiei sanguine,
dup repararea leziunii vasculare
Principala reacie a fibrinolizei este transformarea
plasminogenului (protein inactiv) n plasmin
(enzim activ). Activitatea sistemului fibrinolitic
este reglat de factori activatori i factori inhibitori.

Fibrinoliza patologica
Este declanat n condiiile:
creterii nivelului de activatori ai fibrinolizei
sau
scderii nivelului de inhibitori ai fibrinolizei
si
se caracterizeaz prin prezena plasminei
libere n circulaie.
Plasmina:
1.degradeaza
polimerul
de
fibrina
in
fragmente care sunt indepartate din
circulatie prin sistemul monocito-macrofagic
2.Inactiveaza factorii coagulrii FI, FII, FV,
FVIII, FIX.

Fibrinoliza

(COAGULOPATIILE)

Definirea coagulopatiilor

Sunt manifestri hemoragice care apar spontan sau n

urma lezrii peretelui vascular, sunt mai abundente i
dureaz mai mult dect n condiii normale.

Coagulopatiile se caracterizeaz prin apariia sngerrilor

n doi timpi:
- prima sngerare, spontan sau post-traumatic, se
oprete dup un timp, datorit dopului plachetar
(presupunnd c hemostaza primar funcioneaz
normal);
- a doua sngerare apare cnd vasoconstricia
nceteaz; dopul plachetar, insuficient ancorat la peretele
vascular (n lipsa reelei de fibrin), este dislocat odat
cu reluarea fluxului sanguin.

CLASIFICAREA COAGULOPATIILOR
1. coagulopatii prin defecte genetice izolate ale
factorilor plasmatici ai coagulrii:

anomalii gonozomiale, ale cromozomului X (hemofilia A i

B);

anomalii autosomale (ale cromozomilor 1-22).

2. coagulopatii prin defecte dobndite ale factorilor

plasmatici ai coagulrii.

hipovitaminoza K;

insuficiena hepatic;

coagularea intravascular diseminat (CID).

COAGULOPATII

Relatia factor VIII - factor vonWillebrand

Factorul VIII este sintetizat de hepatocite i celule

endoteliale dup codul unei gene care aparine cromoz. X.

Factorul von Willebrand este sintetizat de hepatocite i

megakariocite dup codul unei gene care aparine
cromozomului 12.

Sinteza celor doi factori este echivalent d.p.d.v. cantitativ,

datorit existenei unui mecanism de control genetic
unidirecionat: FvW inhib supresorul genei care comand
sinteza FVIII, deci FvW stimuleaz indirect sinteza
FVIII.

Astfel, deficitul de sintez a F.VIII poate avea dou cauze:

1. anomaliile cz X care determin scderea sintezei FVIII
(hemofilia A);
2. anomaliile cz 12 ce determin scderea sintezei factorului
von Willebrand i ulterior a FVIII (boala von Willebrand).

HEMOFILIA A

Este o boala genetica rara

deficit genetic al FVIII (anomalia cz X), sinteza FvW fiind

normal. Este afectat doar procesul de hemostaz
secundar, datorit lipsei factorului VIII.

Manifestrile clinice de tip hemoragic apar la valori

plasmatice ale FVIII sub 20% din valoarea normal. Exist
o toleran destul de mare la deficitul de FVIII pentru c
acesta este un cofactor ce nu particip direct la reaciile
enzimatice, pe care ns le favorizeaz (prin fixarea
factorului IX de ctre F.VIII).

HEMOFILIA A (2)

Deficitul moderat de FVIII va duce la o fixare redus a

FIX, deci la o activare redus a acestui factor, suficient
ns pentru activarea FX. La valori ale concentraiei
plasmatice a FVIII sub 20% din valoarea normal, se
formeaz cantiti foarte mici de FIXa, insuficiente pentru
activarea FX.

Deficitul sever de FVIII duce la formarea unor cantiti

insuficiente de protrombinaz (factor X activat) care
scindeaz o cantitate mic de protrombin (F.II), cu
apariia unei cantiti reduse de trombin (F.II activat)
i de fibrin. Dopul plachetar va fi slab ancorat la nivelul
peretelui vascular i poate fi uor mobilizat odat cu
reluarea fluxului sanguin (dup dispariia vasoconstriciei).

HEMOFILIA A (3)

Defectul genetic de FVIII se transmite legat de cz X i se

manifest la brbai. La femei, de obicei gena pentru F.VIII
de pe al doilea cromozom X este de obicei normala, astfel
nct, boala se poate manifesta doar dac tatl este
hemofilic, iar mama transmite defectul de la nivelul cz X,
fiica avnd ambii cromozomi X cu defect (f. rar).

Forma sever de hemofilie A, n care concentraia

plasmatic a FVIIIc poate reprezenta sub 1% din valoarea
normala, se caracterizeaz prin sngerri spontane
aprute nc de la natere.

Forma uoar de hemofilie A se caracterizeaz printr-o

concentraie plasmatic a FVIII intre 5 si 20% din valoarea
normala. Manifestrile hemoragice spontane lipsesc. Pot
aprea sngerri prelungite i mai abundente dup
extracii dentare, operaii diverse, accidente etc.

HEMOFILIA - Clinic

Hemartroze (sngerri la nivelul articulaiilor) repetate

ankiloza (artropatia hemofilica)

Hematoamele subcutanate

Hemoragiile intramusculare

Hemoragiile orofaringiene

Hemoragiile de la nivelul sistemului nervos central

BOALA VON WILLEBRAND (1)

Boal genetic datorat unor anomalii ale cromozomului

12 care determin scderea sintezei FvW i, uneori, n
mod secundar, a factorului FVIIIc.

FvW
se
sintetizeaz
n
celulele
endoteliale
i
megakariocitare sub form de monomeri care se
asambleaz i formeaz multimeri care reprezint forma
activ a FvW, cu rol n aderarea plachetar.

La pacientii cu forme usoare de boala von Willebrand,

hemoragiile apar dupa interventii chirurgicale sau
traumatisme (nu apar hemoragii spontane)

La pacientii
spontane

cu

forme

grave

pot

aparea

hemoragii

BOALA VON WILLEBRAND (2)

Paraclinic, testele de laborator pot arta:

timpul de sngerare prelungit;

scderea concentraiei plasmatice a FvW;

lipsa agregrii plachetare la ristocetin;

scderea activitii factorului VIII.

AFIBRINOGENEMIA

Este o boal genetic transmis ereditar autozomal

recesiv,

Lipseste fibrinogenul plasmatic, ceea ce determin

hemoragii explicate prin afectarea hemostazei primare
(plachetele ader dar nu se agreg) i ale hemostazei
secundare (nu se formeaz reeaua de fibrin).

Clinic: hemoragii care pot aprea nc de la natere (la

secionarea cordonului ombilical), hemoragii tegumentare
i mucoase, precum i hemartroze.

!!!!De obicei, hemartrozele nu sunt nsoite de anchiloze ca

n hemofilii, datorit lipsei reelei de fibrin nu se
formeaz puni de fibrin n interiorul articulaiilor.

COAGULOPATIILE PRIN DEFECTE ASOCIATE

DOBNDITE

Coagulopatiile prin defecte

asociate dobndite pot
aprea n situaii patologice diverse, cum ar fi:

hipovitaminoza K;

insuficiena hepatic;

coagularea intravascular diseminat (CID).

VITAMINA K

Vitamin liposolubil cu rol important n hemostaz

Sursele de vitamin K sunt:

-

aportul exogen (alimente vegetale), ca surs de

vitamina K1
aportul endogen (flora bacterian din intestinul subire
i colon), ca surs de vitamina K2

Necesarul de vitamina K este de 2mg/24 de ore.

Deficitul de vitamin K se manifest clinic prin

sngerri la nivelul tegumentului (echimoze) i
hemoragii la nivelul plgilor.

CIRCUITUL VITAMINEI K (2)

Absorbia vitaminei K are loc la nivelul intestinului

subire, n prezena srurilor biliare (depinde i de
integritatea morfologic i funcional a intestinului)
Dup absorbie, transportul vitaminei K de la nivelul
intestinului la nivelul ficatului se face pe calea
sngelui din vena port.

UTILIZAREA VITAMINEI K

Are loc la nivelul ficatului; aici, cea mai mare parte a vit K
este activat.
O mic parte din vitamina K este depozitat hepatic.
ROLUL vit. K activate este acela de cofactor pentru
activarea enzimatic a factorilor de coagulare II, VII, IX,
X (factori de coagulare vitamina K-dependeni).

Acesti factori necesit ioni de calciu i vitamina K pentru

a cpta activitate biologic

HIPOVITAMINOZA K
Hipovitaminoza K prin tulburri de aport:
a) tulburrile de aport de vitamina K la copilul mic
b) tulburrile de aport de vitamina K la adult (regim
alimentar carenial, antibioterapie prelungit)
Hipovitaminoza K prin tulburri de absorbie intestinal
(sindrom de malabsorbtie, colestaza, deficit de lipaze)
Hipovitaminoza
K
prin
(hipertensiune portal)

tulburri

de

transport

Hipovitaminoza K prin tulburri de utilizare

a) afeciuni hepatice cronice (ciroza hepatic, n special
ciroza biliar primitiv);
b) formele supra-acute de hepatit viral acut.

INSUFICIENTA HEPATICA (IH)

= sindrom clinico-biologic caracterizat prin reducerea

numarului de hepatocite active (citoliz hepatic),
precum i leziuni ultrastructurale n hepatocitele
restante.

Tulburrile echilibrului fluidocoagulant aprute n IH din

ciroza hepatic se datoreaz modificarilor
1.
hemostazei primare (tulburri trombocitare),
2.
hemostazei secundare (coagulopatii)
3.
fibrinolizei
(CID-coagulare
intravascular
diseminat, hiperfibrinoliz primar).

INSUFICIENTA HEPATICA (2)

Cauzele afectrii echilibrului fluidocoagulant
1.Trombocitopenia (prin splenomegalie i hipersplenism)
2.Deficitul de vitamina K (deficit de activare i
depozitare/ respectiv de absorbie, din cauza colestazei)
3.Scderea sintezei factorilor de coagulare (mai ales a
fibrinogenului);
5.Producia hepatic sczut de inhibitori ai coagulrii
ce poate induce stri de hipercoagulabilitate
6.Sinteza hepatic sczut de inhibitori ai fibrinolizei.

INSUFICIENTA HEPATICA (3)

Manifestarile hemoragice din ciroza hepatic:

1. hemoragiile subcutanate (echimoze)
2. hemoragiile digestive favorizate i de leziunile
anatomice caracteristice cirozei hepatice:
- varicele esofagiene aprute la pacieni cu
hipertensiune portal
- gastrita i ulcerele peptice de la nivelul
tractului gastrointestinal.

INSUFICIENTA HEPATICA (4)

Coagulopatia din insuficiena hepatic se
caracterizeaz prin scderea concentraiei plasmatice
a
factorilor
de
coagulare
n
mod
gradat,
corespunztor fazelor evolutive, i poate fi explicat
prin:
1. scderea
coagulare

sintezei

hepatice

factorilor

de

2. creterea consumului periferic al factorilor de

coagulare
3. activarea fibrinolizei patologice.

1. Scderea sintezei hepatice a factorilor de

coagulare
n ciroza hepatic, primul deficit de sintez aprut este
cel al Factorului VII plasmatic (factor de coagulare cu
durat de via sczut).
Scderea sintezei hepatice a FVII arat debutul
coagulopatiei (a scderii capacitii de sintez
proteic a ficatului) i este evideniat paraclinic de
alungirea timpului Quick.
In forme de debut ale IH, timpul Quick este moderat
alungit , in forme severe se alungeste si mai mult.

2. Creterea consumului periferic al factorilor

de coagulare

Consumul periferic al factorilor de coagulare este

crescut n IH datorit decompensrii vasculare ce
caracterizeaz ciroza hepatic

Decompensarea vascular = hipertensiune portala care

determin urmtoarele tulburri fiziopatologice:
1. scderea ntoarcerii sanguine venoase la nivelul
cordului
2. trecerea unor endotoxine de la nivelul intestinului
direct n circulaia sistemic (prin unturile porto-cave)
determin
leziuni
endoteliale
care
activeaz
coagularea.

3. Activarea fibrinolizei patologice

Mecanismele de activare a fibrinolizei patologice n IH sunt:
a) Intensificarea procesului de transformare a
plasminogenului
n plasmin; scderea metabolizrii
hepatice a activatorilor fibrinolizei si scderea sintezei de
antitrombin III cu rol inhibitor asupra trombinei
b) Scderea sintezei hepatice a inhibitorilor plasminei

Coagularea Intravascular Diseminat (CID)

CID este un sindrom clinico-biologic plurietiologic,

uneori de mare gravitate, determinat de activarea
coagulrii la nivelul microcirculatiei, n teritorii
vasculare ntinse.

n CID apare un dezechilibru ntre proprietile

procoagulante
(care
predomin)
i
cele
anticoagulante ale endoteliilor vasculare de la nivelul
microcirculaiei, datorit existenei unor leziuni
endoteliale ntinse.

CID (2)

Leziunile endoteliale au 2 efecte:

1. stimularea coagulrii; activarea CID pe
cale intrinseca si extrinseca
2. reducerea proprietilor anticoagulante
ale endoteliilor.

1. Stimularea coagularii in CID

Activarea CID pe cale intrinseca
Leziunile endoteliale ntinse apar n situatii patologice
de gravitate mare:
- Stari de soc decompensat (hipoxie sever care
antreneaz acidoz metabolic grav)
- Septicemii
eliberare de cantitati mari de
endotoxine
- Boli infectioase grave cu aparitia de complexe imune
circulante
Aceste leziuni endoteliale sunt prezente n teritorii
microvasculare ntinse.

1. Stimularea coagularii in CID

Activarea CID pe cale extrinsec
Are loc datorita eliberarii in circulatie a Factorului III tisular
(tromboplastina tisulara)
Organe cu continut crescut de FIII sunt plamanul, creierul,
placenta
Fiziologic: FIII produs de celulele endoteliale este expus pe
membrana celular si realizeaza legaturi cu F.VII activand
calea extrinseca a coagulrii.
Patologie: eliberare masiva de FIII dezechilibru intre
activatori si inhibitori pe calea extrinseca

CID

Fiziopatologie i manifestri clinice

hemoragii explicate prin:
- activarea exagerat a coagulrii duce la deficit de factori
de coagulare (coagulopatie de consum),
- trombocitopenie (prin consum crescut)
- activarea fibrinolizei (fibrinoliz secundar);
apariia n microcirculaie a trombilor care explic
fenomenele de hipoxie i prezena zonelor de necroz n
parenchimul organelor (insuficiene multiple organice);
anemia hemolitic microangiopatic aprut datorit
distrugerii eritrocitelor la trecerea lor prin teritorii vasculare
cu depuneri de fibrin (distrugere de eritrocite prin efect
mecanic);
stare de oc datorit eliberrii de bradikinin (rezultat al
activrii excesive a coagulrii) care are efect vasodilatator.