Metabolism glucidic

Diabet Zaharat
curs 1

Glicemia
Nivelul glicemiei (concentraia plasmatic a glucozei) este
meninut n limite normale (50-100 mg/dl) de echilibrul dintre
urmatoarele procese:

absorbia intestinal n urma digestiei carbohidrailor;

glicogenoliza (glicogenul = forma de depozit a glucozei);

gluconeogenez (formarea de glucoz din aminoacizi, n special

alanin i glutamin, precum i din acizi grai, lactat i glicerol);

catabolismul glucozei la nivel celular.

Glicemia

Ficatul poate prelua glucoza din plasm i o poate depozita sub

form de glicogen sau o poate transforma n acizi grai (AG).

AG pot fi depozitai n ficat sau transportai prin fluxul sangvin,

sub form de lipoproteine, la nivelul esuturilor.

n acelai timp, ficatul este sursa principal de glucoz

endogen, producnd glucoz prin glicogenoliz i
gluconeogenez.

Glicemia

Muchii pot folosi glucoza ca surs energetic sau o pot depozita

sub form de glicogen.

esutul adipos poate utiliza glucoza pentru sinteza de acizi grai

sau pentru formarea de glicerol-3-fosfat, care esterific acizii grai
(provenii n special din lipoproteinele circulante) din celuele
adipoase pentru a forma trigliceride (forma de depozitare a
lipidelor).

La nivel cerebral, n condiii fiziologice, glucoza este principalul

substrat energetic. Doar n condiii de repaus alimentar prelungit
corpii cetonici pot asigura necesarul energetic al celulelor
cerebrale.

Glicemia

Glucoza ajunge la nivelul celulelor cerebrale direct, prin

difuziune facilitat de concentraia plasmatic a glucozei
(meninerea nivelului plasmatic normal al glucozei este foarte
important pentru supravieuirea celulelor cerebrale).
Mecanismele fiziologice de prevenire a hipoglicemiei sunt att
de dezvoltate nct aceasta este un eveniment clinic relativ rar.

La un adult de talie medie, glicogenul nu poate asigura glucoza

necesar mai mult de 8 ore de repaus alimentar. Dac repausul
alimentar se prelungete, principala surs de glucoz devine
gluconeogeneza (n principal din aminoacizi).

Glicemia

Concentraia plasmatic a glucozei este meninut in limite

normale prin aciunea factorilor glucoreglatori (n special
hormonali).

Insulina este principalul hormon hipoglicemiant.

Hormoni hiperglicemiani sunt:

glucagonul (secretat de celulele alfa-pancreatice);

epinefrina (secretat de medulosuprarenal);

cortizolul (secretat de corticosuprarenal);

hormonul de cretere (secretat de hipofiz).

Insulina i efectele ei metabolice

Insulina este un hormon anabolizant, principalul su rol fiind
acela de a stimula depozitarea elementelor nutritive.

Rolul insulinei n metabolismul glucidic

n condiii de repaus alimentar, homeostazia glicemic este

asigurat prin producia endogen de glucoz care se bazeaz n
principal pe glicogenoliz i gluconeogenez hepatic din
aminoacizi (n special alanin), glicerol i lactat.

Insulina i efectele ei metabolice

Postprandial, glicemia crete i stimuleaz secreia de insulin.

Insulina secretat de celulele beta din pancreas asigur un nivel

plasmatic normal de glucoz prin:

stimularea transportului de glucoz la nivel muscular, unde, prin

glicogenogenez sunt refcute depozitele de glicogen, iar prin
glicoliz este asigurat necesarul energetic celular.

stimularea glicogenogenezei hepatice (depunerea glucozei la

nivel
hepatic sub form de glicogen),

inhibarea gluconeogenezei i glicogenolizei hepatice,

stimularea transportului de glucoz la nivelul adipocitelor.

Insulina i efectele ei metabolice

Rolul insulinei n metabolismul lipidic

n concentraii plasmatice normale, insulina are efecte

anabolizante prin:

inhibarea lipolizei la nivelul esutului adipos periferic (inhib

lipaza hormonosensibil);

stimularea sintezei de trigliceride din AG (acizi grai) i glicerol

stimularea metabolizarii periferice a lipoproteinelor.

Insulina i efectele ei metabolice

Rolul insulinei n metabolismul proteic

Insulina stimuleaz sintezele proteice, prin:

favorizarea ptrunderii aminoacizilor n celule;

favorizarea formrii de legturi peptidice ntre aminoacizi;

stimularea sintezei de acizi nucleici (ADN i ARN)

Secretia de insulina

Insulina este un hormon peptidic, cu rol anabolizant, secretat de

celulele beta ale pancreasului endocrin.

Glucoza plasmatic este principalul stimul al secreiei de

insulin.

Glucoza este transportat prin difuziune pasiv n interiorul

celulelor
beta-pancreatice. Concentraia extracelular de
glucoz este n echilibru cu concentraia intracelular de glucoz.
Creterea glicemiei are drept consecin creterea transportului
de glucoz n interiorul celulei beta- pancreatice. Printr-o serie
de procese intracelulare cresterea concentratiei intracelulare de
glucoza stimuleaza sinteza si secretia de insulina.

Secretia de insulina

Peptidul C este co-secretat de celulele beta pancreatice, n

cantiti echimolare cu insulina. Activitatea biologic a
peptidului C nu este cunoscut.

Peptidul C nu este metabolizat la nivelul ficatului, eliminanduse direct la nivel renal, ceea ce face ca nivelurile sale plasmatice
s reflecte fidel secreia sa endogen.

Determinarea nivelului plasmatic al peptidului C este utilizat

pentru aprecierea secreiei endogene de insulin la pacieni
diabetici tratai cu insulin exogen, deoarece dozarea
peptidului C nu interfer cu dozarea insulinei plasmatice .

Diabetul zaharat (DZ)

DZ reprezint un grup de boli metabolice caracterizate prin

hiperglicemie cronic i alte tulburri metabolice, aprute ca
rezultat al unor defecte n secreia i/sau aciunea insulinei

Clasificarea etiopatogenic a diabetului zaharat

1. Diabet zaharat tip 1 = deficit absolut de insulin rezultat

prin distrucie autoimun a celulelor beta-pancreatice

2. Diabetul zaharat tip 2 = asociere ntre insulinorezistena

periferic (scderea aciunii insulinei la nivelul esuturilor int)
si secreia inadecvat (insuficient) de insulin de ctre
celulele beta-pancreatice

Diabetul zaharat (DZ)

Clasificarea etiopatogenic a diabetului zaharat

3. Diabetul gestaional = orice form de intoleran la glucoz

cu debut in timpul sarcinii

4. Afectarea difuz a esutului pancreatic prin traumatisme

severe; pancreatite; hemocromatoz (afeciune caracterizata de
acumularea excesiva intracelulara de fier).

5. Endocrinopatii (hipersecreia de hormoni

hiperglicemiant) = DZ secundar:
- Sindrom Cushing (glucocorticoizi n exces);
- Acromegalie (hormonul de cretere n exces);
- Feocromocitom (catecolamine n exces) etc.

cu

rol

Diabetul zaharat tip 1

Diabetul zaharat tip 1 este o afeciune autoimun, caracterizat

prin distrucia progresiv a tuturor celulelor beta-pancreatice.

Acest tip de diabet reprezint aproximativ 5-10% din totalitatea

formelor de DZ.

Afeciunea poate aprea la orice vrst.

La copiii caucazieni este principala form de diabet. La copii

aparinnd rasei africane DZ tip 2 i DZ tip 1 apar n proporii
relativ egale.

Diabetul zaharat tip 1 - Manifestri clinice

DZ tip 1 este o afeciune cu evoluie patogenic cronic, dei

din punct de vedere clinic debutul bolii este perceput ca fiind
acut.

Diagnosticul DZ tip 1 se face de cele mai multe ori n urgen,

pacientul prezentndu-se cu stare general alterat, poliurie,
polidipsie, scdere ponderal cu polifagie.

Deficitul sever de insulin are numeroase consecine

fiziopatologice, care se reflect in manifestarile clinice ale
afeciunii.

Diabetul zaharat tip 1 - Manifestri clinice

Datorit deficitului sever de insulin:

a) Principalele esuturi int ale insulinei (ficat, celule

musculare, esut adipos) nu mai pot prelua glucoza provenit din
alimente. n aceste condiii, apare un deficit energetic la nivel
celular, care poate explica prezena asteniei.

b) Consumul depozitelor pre-existente (glicogen, trigliceride) la

nivelul celulelor musculare, hepatice i al esutului adipos
explic accentuarea deficitului energetic, cu aparitia scderii
ponderale i stimularea mecanismului de aprare al foamei
(polifagie).

Diabetul zaharat tip 1 - Manifestri clinice

Datorita deficitului sever de insulin:

c) Secundar deficitului insulinic, sunt stimulate glicogenoliza,

gluconeogenza i scade preluarea glucozei intracelular. Apare
astfel hiperglicemia.

Hiperglicemia determin creterea osmolalitii plasmatice.

Osmolalitatea plasmatic reprezinta numarul de substante
osmotic active (glucoza, uree, sodiu, etc) dizolvate in plasm.

Cresterea osmolalitii genereaz deshidratare celular prin

transferul apei intracelulare n spaiul extracelular i implicit
stimularea setei (polidpisie).

Diabetul zaharat tip 1 - Manifestri clinice

Datorit deficitului sever de insulin:

d). Apar alterri ale metabolismului lipidic: deficit de

lipogenez, deficit energetic, stimularea cetogenezei, pentru a
compensa lipsa substratelor energetice.

Cetogeneza este un proces insulino-independent de degradare a

acizilor grai, n urma cruia se genereaz corpi cetonici cu rol
de substrat energetic inclusiv pentru creier.

Cetogeneza va fi excesiv, datorit dezechilibrului hormonal,

depind capacitatea de metabolizare i consum a corpilor
cetonici, cu acumularea acestora i apariia cetoacidozei
diabetice. Corpii cetonici sunt acidul aceto-acetic, acidul betahidroxibutiric i acetona.

Diabetul zaharat tip 1 - Manifestri clinice

Datorita deficitului sever de insulina:

e) Hiperglicemia sever va duce la depirea pragului renal de

reabsorbie a gluozei (180 mg/dl) cu apariia glicozuriei (eliminare de
glucoz prin urin) i a poliuriei (eliminarea unor cantiti mari de
urin).

Glucoza este un element osmotic activ, micrile transmembranare ale

glucozei fiind nsoite de micri echivalente de ap.
n mod fiziologic, glucoza nu se pierde renal, ci este reabsorbit din
filtratul glomerular.
O glicemie ridicat ns, va genera poliurie, cu deshidratare
extracelular
hiperton
i
deshidratare
intracelular.
Deshidratarea intracelulara va stimula polidipsia, meninndu-se
astfel un cerc polidipsie-poliurie.

Evoluia natural a diabetului zaharat tip 1

Chiar dac din punct de vedere clinic debutul DZ tip 1 este

perceput ca un eveniment acut (cu hiperglicemie sever,
cetoacidoz etc.), studiile efectuate pn n prezent art o
evoluie de lung durat a procesului patogen.

Durata evoluiei bolii n stadii preclinice este diferit pentru

fiecare pacient (mai rapid pentru cei care dezvolt DZ tip 1
nainte de vrsta de 5 ani ) dar n momentul diagnosticrii aproape
toi pacienii prezint valori plasmatice crescute ale hemoglobinei
glicozilate (ceea ce demonstreaz hiperglicemie cronic).

Evoluia natural a diabetului zaharat tip 1

Din momentul debutului clinic, lipsa insulinoterapiei se poate

solda n timp scurt cu decesul pacientului prin com cetoacidotic.
(10-15 zile pentru copii i 30 de zile pentru aduli)

Dup iniierea insulinoterapiei, evoluia pacientului este variabil,

n funcie de corectitudinea terapiei i compliana pacientului.

Pn n prezent, nu exist nici o form de insulinoterapie care s

asigure o substituie perfect fiziologic a secreiei de insulin. De
aceea, pacienii cu DZ tip 1 dezvolt, n timp, complicaii cronice,
asemntoare cu cele ntlnite la pacienii cu DZ tip 2 :
retinopatie, neuropatie, nefropatie, complicaii macrovasculare
(ateroscleroz) etc.

Evoluia natural a diabetului zaharat tip 1

Evoluia DZ tip 1, nainte de debutul clinic al bolii i dup debut,

poate fi stadializat astfel :

1. predispoziia genetic pentru distrucie autoimun a celulelor

beta-pancreatice;

2. apariia unui eveniment (factor) extern precipitant al procesului

autoimun ;

3. prezena autoanticorpilor (proces autoimun n desfurare) n

condiiile unei secreii normale de insulin (pacientul nc are
glicemie normal);

Evoluia natural a diabetului zaharat tip 1

4. proces autoimun n desfurare (autoanticorpi detectabili n

snge) cu pierdere progresiv a secreiei de insulin (distrugerea
progresiv a celulelor beta-pancreatice);

5. debutul clinic al DZ tip 1 (pierdere a 70% din celulele betapancreatice). In acest moment, majoritatea pacienilor prezint
nc o secreie rezidual de insulin (insuficient ns pentru
meninerea homeostaziei glicemice i pentru inhibarea
cetogenezei), fapt dovedit prin detectarea peptidului C n plasm
(n timp, peptidul C dispare, ceea ce sugereaz continuarea
procesului autoimun, cu distrugerea tuturor celulelor betapancreatice).

Evoluia natural a diabetului zaharat tip 1

Predispoziia genetic pentru distrucia autoimun a celulelor

beta-pancreatice

Prezena susceptibilitii genetice este necesar pentru dezvoltarea

DZ tip 1, dar nu suficient. Studiile efectuate pn n prezent au
demonstrat i implicarea unor variaii ne-ereditare sau a factorilor
de mediu pentru apariia clinic a DZ tip 1.

Majoritatea pacienilor cu DZ tip 1 nu prezint rude de gradul 1

cu acest diagnostic.

Rata de concordan pentru gemenii monozigoi este de 70% dac

un geamn dezvolt DZ tip 1 nainte de vrsta de 5 ani, i doar de
10 % dac debutul bolii la un frate este dup vrsta de 25 de ani.

Evoluia natural a diabetului zaharat tip 1

Apariia unui eveniment (factor) extern precipitant al procesului

autoimun implicat n patogenia DZ1

n utimii ani, incidena DZ tip 1 este n cretere, n special la

copiii cu vrst mai mic de 5 ani, ceea ce sugereaz implicarea n
patogenia acestei afeciuni a unor modificri ale mediului extern.

Deoarece procesul distructiv la nivelul celulelor beta-pancreatice

se desfoar n timp i nu poate fi stabilit exact momentul
debutului procesului autoimun, este dificil de studiat legtura ntre
anumii factori de mediu i apariia DZ tip 1.

Evoluia natural a diabetului zaharat tip 1

Pn n prezent, a fost stabilit cu certitudine legtura ntre DZ tip

1 i rubeola congenital (la aceti pacieni sunt prezeni anticorpi
antiantigene ale celulelor beta-pancreatice).

Au fost efectuate studii legate de asocierea ntre apariia DZ tip 1

i infecia cu enterovirusuri (Coxsakie), retrovirusuri etc., aceste
studii fiind, pn n prezent, neconcludente.

Exist n derulare, de asemenea, studii care analizeaz implicarea

factorilor alimentari n apariia DZ tip 1 (lipsa alptrii cu lapte
matern n primele luni de via, carena de vitamina D, creterea
coninutului de nitrai n alimentaie etc.).

Evoluia natural a diabetului zaharat tip 1

Procesul autoimun distrucia celulelor beta-pancreatice

n prezent, au fost identificate trei tipuri principale de

autoanticorpi asociai cu riscul crescut de apariie a DZ tip 1 clinic
manifest.

Apariia autoanticorpilor precede cu mult timp nainte (uneori ani)

apariia DZ tip 1 clinic manifest. Totui, prezena unui singur tip
de autoanticorp este asociat cu un risc relativ mediu de apariie a
DZ tip 1 (aproximativ 20%). Prezena a doi sau mai muli
autoanticorpi crete riscul de apariie a afeciunii la peste 75%.

Rolul autoanticorpilor n patogenia DZ tip 1 nu este nc pe deplin

cunoscut.

Evoluia natural a diabetului zaharat tip 1

n concluzie, DZ tip 1 este o afeciune autoimun cu evoluie

cronic.

Iniial, nu exist manifestri clinice, dar ulterior apar manifestri

clinice acute, amenintoare de via.

Pacientul devine insulino-dependent, n lipsa administrrii de

insulin survenind decesul pacientului, prin cetoacidoz sever.

Evoluia natural a diabetului zaharat tip 1

Pn n prezent, nu exist o terapie care s duc la vindecarea

bolii sau la o substituie insulinic perfect, astfel ncat, pacientul
cu DZ tip 1 s redevin o persoan cu risc identic cu cel al
populaiei generale (populaia sntoas) pentru dezvoltarea
anumitor afeciuni (cardiovasculare, retinopatie, nefropatie,
neuropatie etc.).

Transplantul de pancreas prezint riscul asociat interveniei

chirurgicale, complicaiilor caracteristice transplantrii, precum i
complicaiilor secundare terapiei imunosupresive pe care pacientul
o va urma toat viaa.