Sunteți pe pagina 1din 53

HIPOTALAMUSUL

Dr. Adina Ghemigian


ANATOMIA
HIPOTALAMUSULUI

Portiunea ventrala a diencefalului limitata :


• Ant.: chiasma optică, lamina terminalis
• Sup.: ventriculul 3 ( recesul infundibular )
• Post-sup: talamus;
• Post.: corpii mamilari
• Inf.: hipofiză;
• Lat.:tracturi optice, lob temporal
ANATOMIA
HIPOTALAMUSULUI
ANATOMIA HIPOTALAMUSULUI
Dubla conexiune anatomica si functionala cu hipofiza

Tija hipotalamo-hipofizara = axonii


neuronilor hipotalamici ai caror
terminatii formeaza neurohipofiza
(hipofiza posterioara)

Sistemul port-hipofizar = vase


sangvine care duc produsii de
secretie ai neuronilor hipotalamici la
adenohipofiza (hipofiza anterioara)
ANATOMIA HIPOTALAMUSULUI
 HIPOTALAMUSUL ANTERIOR :
- nucleii preoptici
- nucleii suprachiasmatici
- nucleii supraoptici
- nucleii paraventriculari
 HIPOTALAMUSUL LATERAL:
- nucleii laterali ai tuberului
 HIPOTALAMUSUL MEDIAN:
- nucleul ventro-median
- nucleul dorso-median
- nucleul arcuat
 HIPOTALAMUSUL POSTERIOR:
- nucleii corpilor mamilari
FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI

HIPOTALAMUSUL = organ neuroendocrin


- primeste si integreaza multiple
●aferente senzoriale din mediul inconjurator
(lumina, temperatura, mirosuri)
●informatii privind mediul intern (TA, osmolaritate,
metaboliti, hormoni)
- secreta: ◊ neurohormoni
◊ neurotransmitatori: NE, E, DA, AC, serotonina, GABA
◊ neuromodulatori
- transmite mesaje (adeno-, neurohipofiza, cortex, trunchi
cerebral, maduva spinarii) => raspunsuri endocrine, autonome si
comportamentale coordonate => homeostazia organismului
FIZIOLOGIA
HIPOTALAMUSULUI

• Hipotalamus vegetativ

• Hipotalamus endocrin
FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI
VEGETATIV
• Comportament instinctiv: alimentar
(NVM,NDM), apărare, atac, reproductiv
• Comportament emoţional, afectiv, social;
• Termoreglare ( H.anterior)
• Homeostazie
• Bioritmuri endogene (NSC)
• Memorie (corpii mamilari)
• Raspunsul imun
• Coordonare SNV
FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI
ENDOCRIN

Sistemul magnocelular Sistemul parvocelular


nc.supraoptic, nc.hipotalamusului
paraventricular mediobazal
ADH, oxitocină GHRH
somatostatin
TRH
CRH
neurohipofiza GnRH
Dopamină

sistemul port adenohipofiza


FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI
ENDOCRIN

Control secreţie neurohormoni:


- aferenţe SNC;
- feed back negativ lung/scurt
- factori umorali:
Hipoglicemie
Aminoacizi
AGL.
- neuropeptide hipotalamice cu
rol paracrin
(endorfine,VIP,substanta P)
PATOLOGIA HIPOTALAMICA

• Functionala
• Organica

Manifestarile clinice = asociere de tulburari


endocrine,neurovegetative si
psihocomportamentale
± semne neurologice
± semne specifice agentului etiologic
PATOLOGIA HIPOTALAMUSULUI
VEGETATIV

1.Tulb. sete: Potofilia psihogenă/adipsia

2.Tulb. apetit: Anorexia/bulimia


Obezitatea hipotalamică

3.Tulb. termoreglare: hipertermie/


poikilotermie/hipotermie
4.Tulb. comportament: emotional,tulburări de
memorie
5.Tulb. ritm somn-veghe
6. Tulb. sfincteriene.Aritmii cardiace.
PATOLOGIA HIPOTALAMUSULUI
ENDOCRIN
Vasopresina hiperfunctie hipofunctie
ADH SIADH DI
Neurohormonii hiperfunctie hipofunctie
hipofiziotropi
GnRH Pubertatea Insuf. Gonadica
precoce adev. hipotal.
CRH Sd. Cushing
GHRH acromegalie Nanism
hipotalalmic

Sindromul de izolare hipofizara


PATOLOGIA HIPOTALAMICĂ - ETIOLOGIE
A. Cauze funcţionale:
- Stress psihic, infecţios, arsuri grave, boli sistemice
(renale,hepatice,malnutritia,obezitatea)
B. Cauze organice
1.Tumorale: craniofaringiom, meningiom, gliom nerv optic,
hamartom, astrocitom, neurofibrom, chist
arahnoidian, disgerminom, adenom hipofizar cu
extensie suprasellară, metastaze (san,plaman)
2. Infiltrative: sarcoidoza, histiocitoza X, granulomatoza
3. Infecţioase (abcese, meningite,TBC)
4. Postiradiere (carcinom nasofaringian)
5. Vasculare (anevrism carotida interna, boli de colagen
cu vasculita in SNC)
6, Traumatice (microhemoragii, sectiune tija hipofizara)
7. Genetice;
8. Defecte congenitale: sindromul de linie mediană
DIABETUL INSIPID

= sd. poliuro-polidipsic datorat


secretiei/actiunii insuficiente de ADH

• nc. supraoptic, paraventriculari → tract


hipotalamo-neurohipofizar (neurohipofiza)
→ADH;

• aferenţe: osmoreceptori, baroreceptori;


DIABETUL INSIPID - Funcţii ADH

Actiunile ADH:

- Efect antidiuretic: RV2 (tubi colectori) ->


deschid canalele de apa “aquaporine” =>
reabsorbtia apei libere, fara electroliti (efect
potentat de inhibitorii sintezei de PG)

- Cresterea TA: RV1 (musculatura neteda


arteriolara) -> vasoconstrictie
Reglarea secreţiei de ADH

1. Factori osmotici
- Osmoreceptori situati in hipotalamusul
antero-lateral, sensibili!
- Osm serică normală = 280-295 mosm/l;
- Variaţii ale osm serice de doar 1%
determină modificarea conc. ADH!
- Osm serică – determinată de Na seric
(95%)
Reglarea secreţiei de ADH

2. Factori hemodinamici (vol si pres sg):


- baroreceptorii din atrii, sinus carotidian, arc
aortic- aferente prin nn vagi si
glosofaringieni-> sinapsa in nc tractului
solitar din bulb->fb. postsinaptice-> aria
NSO si NPV
- Hipovolemia importantă (scăderea cu 8-10%
a volumului sanguin) cu hipotensiune care
depăşeşte capacitatea de reglare a SN
autonom determină creşterea secr. ADH
Reglarea secreţiei de ADH
3. Factori emetici:
- Zona chemoreceptoare aria posttrema;
- Factori declanşatori – hipoxia acută, cetoacidoză,
răul de mişcare;
- Nicotină, alcool.
4. Factori farmacologici:
+ morfina, nicotina, carbamazepina, barbiturice,
metoclopramid, agentii beta-adrenergici,
clorpropramid, clofibrat, ciclofosfamida, vincristina
- alcool, clonidina, glucocorticoizii, fenitoina etc.
5. Glucocorticoizii inhibă secr. ADH
6. Glucopenia (hipoglicemia acuta) +
7. Hipoxia, Hipercapnia +
5. Stressul (durere, emotii,exercitiu fizic) +
6. Temperatura (caldura +, frigul -)
DIABETUL INSIPID - Clasificare
A. Central
B. Nefrogen
C. De sarcină

A. DI central
- Etiopat. – distrugerea peste 80% - 90%
neuroni/ secţionare tijă in partea
superioara/ distrugere osmoreceptori
- Etiologie – idiopatică, tumorală, infiltrativă,
ischemică, lezională, infecţioasă, genetică
DIABETUL INSIPID - Clasificare
B. Nefrogen:
- Genetic – familial (X-linkat, recesiv);
- Boli renale cronice (ex. pielonefrita cronică,
boala polichistică hepato-renală, amilodoza);
- Hipopotasemia, hipercalcemia;
- Boli infiltrative/granulamoatoase;
- Toxic: litiul, demeclociclina, barbiturice,
metoxifluran
C. Gestaţional – vasopresinaza placentară
↑ + DI frust hipotalamic/nefrogen
↑↑ + functie hipotalamica si renala N (asociaza
frecvent preeclampsie)
DIABETUL INSIPID

 Fiziopatologie:
Deficit ADH/ R ADH -> scaderea
permeabilitatii membranei TCD si TC
-> diureza apoasa
= clearance apa libera +
= flux urinar crescut 15-20ml/min (25l/24h)
 Tablou clinic:
- Sindrom poliuro-polidipsic (peste 5l/zi) ±
tulburari de comportament
- urina limpede, incolora, inodora
Investigaţii.Diagnostic pozitiv si
diferential

• Bilant hidric/24h
• Densitate urinară < 1010
(subizostenurie)
• Osmolaritate urinară < 300 mosm/l
• Osmolaritate urinară < osmolaritate
serică
• Na seric:tendinţa la hipernatremie
Investigaţii.Diagnostic pozitiv si
diferential

• Glicemie (dg. diferenţial cu DZ)


• Funcţie renală (dg. diferenţial cu IRC
std. poliuric)
• Calcemie,calciurie, potasemie,potasiurie
Investigaţii.Diagnostic pozitiv si
diferential
Testul deprivării de lichide
- Dimineata, pacientul nemancat si care nu a
ingerat lichide este cantarit si i se
recolteaza sange (osmolaritate, natriemie);
- Pe tot parcursul testului, pacientul nu are
voie sa consume lichide sau alimente, sa
faca dus sau sa fumeze
- La fiecare mictiune se măsoară densitatea
şi osmolaritatea din urina emisă;
- Se cântăreşte pacientul după fiecare ora;
Investigaţii.Diagnostic pozitiv si
diferential
Stop – greutatea a  cu 2%-3% sau osm
urinara a variat cu <10% (a atins un platou)

In acest moment:
- Se recolteaza sange (osmolaritate,
natriemie, ADH)
- Se administreaza desmopresina
- Se urmareste diureza si
densitatea/osmolaritatea urinara in
urmatoarea ora
Investigaţii.Diagnostic pozitiv si
diferential

Interpretare:
Diabet insipid central:
- nu concentreaza urina, continua sa elimine
cantitati mari de urina diluata
- se deshidrateaza, creste osmolaritatea
plasmatica si natriemia
- dupa administrarea de desmopresina volumul
urinar scade si osmolaritatea urinara creste
Investigaţii.Diagnostic pozitiv si
diferential
Diabet insipid nefrogen:
- nu concentreaza urina, continua sa elimine
cantitati mari de urina diluata
- se deshidrateaza, creste osmolaritatea
plasmatica si natriemia
- fara raspuns la administrarea de desmopresina

Polidipsia psihogena:
- concentreaza urina
- nu se deshidrateaza
DIABETUL INSIPID - Tratament
CENTRAL/gestational:
• Desmopresina – analog cu efect antidiuretic mai mare,
cu efect presor minim, cu T1/2 12-24h, nu e
degradata de vasopresinaza placentara
• Preparate – orale, intranazale, injectabile, doza
ajustată în funcţie de simptomatologie şi natremie
(Adiuretin sol 0,1mg/ml, comprimate: Minirin
0,1/02mg, Minirin Melt 60/120/240μg tb)

NEFROGEN:
Etiologic
Dieta hiposodata, Nefrix → ↓ volumul extracelular
→ ↓ volumul urinar
Indometacin → efect antidiuretic
Sindromul secreţiei inadecvate de
ADH ( S. Scwartz-Barter)

Definitie

Secretie nesupresibila de ADH

→ excretie inadecvata (insuficienta) de apa

→ hiponatremie + volum sangvin normal

→ TA normala sau usor crescuta


Sindromul secreţiei inadecvate de ADH
Etiologie:
- paraneoplazica (carcinom bronhopulmonar, pancreatic,
urogenital, leucemii, limfoame)
- afectiuni ale SNC: infiltrative, degenerative, inflamatorii,
traumatisme inlusiv chirurgical
- boli pulmonare trenante (TBC, sarcoidoză, astm bronşic,
abcese, fibroză chistică)
- cauze endocrinologice: mixedem, insuf. CSR
- farmacologice: desmopresiona, clorpropamida,
carbamazepina, antidepresive (inhibitori selectivi ai
recaptarii serotoninei, triciclice, IMAO), “Ecstasy”

- alte cauze: SIDA, psihoza acuta


.
Fiziopatologie

Aportul de apa:

=minimal → se mentine balanta lichidiana

=crescut

→ apa nu se elimina corespunzator


(ADH nesupresibil) ―>acumulare progresiva de apa
―>diluarea solventilor

→ creste eliminarea urinara de sodiu → agravarea


hiponatremiei
Sindromul secreţiei inadecvate de ADH

Clinic:
Astenie marcată, letargie, confuzie, vomă, anorexie,
crampe musculare, resp. Cheyne-Stokes, convulsii,
comă

Paraclinic:
- Hiponatremie, hipocloremie,
- hipoosomolaritate plasmatică
- Scădere hematocrit, uree
- Hiperosmolaritate urinară relativă la cea plasmatică
- Eliminare crescută de sodiu urinar
Sindromul secreţiei inadecvate de
ADH
Tratament:
• Etiologic
• Restricţie aport apă
• PEV soluţii saline hipertone/NaCl oral
• Inhibitori ai efectului antidiuretic ADH –
carbonat de litiu, demeclociclină
• Inhibitori eliberare ADH – fenitoină
• Antagonisti competitivi ai ADH
Conivaptan
Tolvaptan
Sexualizarea pubertară
• Etapă ce încheie procesul de sexualizare a
organismului, complex de transformări ce
determină maturizare sexuală, dobândirea
capacităţii de reproducere, atingerea staturii
adulte
• Mecanism incomplet elucidat;
• Creşterea frecvenţei şi amplitudinii pulsaţiilor
de GnRH din hipotalamusul gonadal (nc.
arcuat, aria preoptică); iniţial nocturn
• Secretie pulsatila de LH,FSH
• Secretie gonadala de estrogeni/testosteron
• Cresterea productiei CSR de DHEAS
Sexualizarea pubertară
Varsta cronologica de debut si rata
maturizarii sexuale:
- factori genetici
- sex
- starea sanatatii individuale
- starea de nutritie
- factori socio-economici
Limite: 8-18 ani
Sexualizarea pubertară

• Caractere sexuale secundare –


hh.sexuali gonadali, suprarenali

• Creşterea staturală pubertară: GH,


IGF1, hh.sexuali gonadali,tiroidieni şi
suprarenali
Pubertatea feminină

• > 8 ani

• ritm de creştere 6-11 cm/4ani

• Dezvoltarea sânilor = telarha


(E2,PRL,GH,Ins,IGF1,cortizol,T4)

• Dezvoltarea pilozităţii sexuale = pubarha

• Menarha
Pubertatea feminină
Stadiile Tanner (B, P)
Pubertatea feminină
Alte modificări:
- OGE: Coborârea vulvei, pigmentarea
labiilor;
- OGI: creşterea vaginului, a uterului, raport
corp/col uterin > 1;
- Feminizarea scheletului (diam bitrohanterian
> diam biacromial);
- Dispunere ginoidă a ţesutului adipos;
- Secreţie sudoripară axilară, pilozitate
axilară;
- ±Acnee, seboree.
Pubertatea masculină
•> 9 ani

•Ritm de creştere 8-12 mm/5ani

•Creşterea dimensiunilor testiculare (>2-


2,5 cm=3-4 ml)

•Dezvoltarea pilozităţii sexuale - pubarha


Pubertatea masculină
Stadiile Tanner (G, P)

• G1 - prepuber;
• G2 - testicul=3-5 ml (2-3 cm);
penis mic, prepuber; scrot
pediculat
• G3 - testicul=8-10ml (3-4cm);
penisul creşte în lungime; scrot
plicaturat, pigmentare
• G4 - testicul=10-20 ml (4,1-
4,5cm); penisul creşte în
lungime+grosime, dezv.gland
• G5 – OGE adult – testicul=20-
25ml (4,5-5 cm)
Pubertatea masculină

Alte modificări:
• Androgenizare schelet, musculatură;
• Îngroşare voce;
• Acnee, seboree;
• Secreţie sudoripară axilară, pilozitate
axilară;
• Ginecomastie pubertară tranzitorie (12-18
luni) – 50% din cazuri
• Pilozitate facială
Pubertatea precoce adevărată
< 8 ani fetite
< 9 ani baieti
Presupune creşterea secreţiei de GnRH, cu simularea
mecanismului fiziologic de intrare în pubertate
1. IDIOPATICĂ:
• De 8x mai frecv. la fetiţe decât la băieţi;
• Etiol. necunoscută;
• Hamartoame hipotalamice – neuroni hipotalamici
ectopici secretanţi de GnRH = generator ectopic de
pulsatii GnRH;
• ± Crize comiţiale clasice/accese de râs, modificări
EEG, retard mental
A. Pubertatea precoce adevărată
2. CAUZE TUMORALE (tumori SNC) - mai frecvent
la băieţi:
• Glioame (optic, hipotalamic);
• Astrocitoame;
• Ependimoame;
• Craniofaringioame
3. ALTE CAUZE CENTRALE:
• Radioterapie;traumatisme
• encefalită, abcese;
• Granulom eozinofil, tuberculos, sarcoidoză;
• Chist de arahnoidă,hidrocefalia
• Neurofibroame, glioame SNC=neurofibromatoza
von Recklinghausen
Tratamentul pubertăţii precoce

• Tratament etiologic;
• Tratament cu superagonişti de GnRH
(Buserelin, Nafarelin, Triptorelin)
• Tratament cu derivaţi de progesteron:
Medroxiprogesteron acetat – inhibă secreţia
de gonadotropi şi direct steoroidogeneza
gonadală
• Ciproteron acetat – antiandrogen,
antigonadotrop
Pubertatea întârziată

• Fetiţe fără semne de dezvoltare pubertară


la 13 ani sau cu amenoree primară la 16-18
ani;

• Băieţi fără semne de dezvoltare pubertară


la vârsta de 14 ani;
Intârzierea constitutionala a
pubertatii

• Istoric familial +
• LH ultrasensibil – valori decelabile;
• Testul la superagonişti de GnRH
pozitiv
• Tratament substitutiv în doze mici
(E2/T), pe perioade de 3-6 luni
(maturizarea hipotalamusului)
Insuficienţa gonadică hipotalamică
prepubertară

Sindromul Kallmann

• Insuficienţă gonadică secundară +hipoosmie/anosmie


• X linkat/autozomal recesiv
• Incidenta B/F=6
• Defect al genei Kal1 – anosmina 1―>migrare
deficitara a nn GnRH si n. olfactivi din placa
olfactiva
• Sexualizare pubertara absenta
• Micropenie ± criptorhidie (băieţi): in v.i.u LH si
FSH sunt necesare pentru dezvoltarea penisului si
descensul testicular
• Tratament substitutiv gonadic
Insuficienţa gonadică hipotalamică
prepubertară

Sindromul Prader-Willi
Sindromul Laurence-Moon-Biedl-Bardet
Sindromul Babinski-Frohlich
Insuficienţa gonadică hipotalamică
postpubertară – Anorexia nervoasă

• Psihosindrom caracterizat prin modificarea


modului de alimentatie,generat de teama de
ingrasare,imagine corporala
modificata,ignora senzatia de foame pana
aceasta dispare
• ± perioade de bulimie,urmate de varsaturi
provocate sau abuz de laxative
Insuficienţa gonadică hipotalamică
postpubertară – Anorexia nervoasă

• Femei sub 25 ani


• Neaga boala
• Scaderea importanta in greutate (pana la
25%)
• Tegument reci, uscate
• Bradicardie, hipotensiune
• Amenoree secundară (poate fi si primara)
• Diagnostic diferenţial – insuficienţa
hipofizară
• Se exclud cauze organice de scadere
ponderala si afectiuni psihiatrice importante.
Insuficienţa gonadică hipotalamică
postpubertară – Anorexia nervoasă
• ↓pulsatilitatii GnRH → ↓ FSH, LH, E2
• PRL normal
• ACTH ↑ → Cortizol plasmatic ↑
• TSH normal, T4 normal, T3 scăzut, rT3
crescut ( Euthyroid sick syndrom)
• Hipopotasemie, anemie
• GH crescut, dar IGF1 scăzut
Tratament:
Consiliere, antidepresive, uneori tratament
nutritiv parenteral; tratament de
substituţie estro-progestativ