Hormonii hipotalamici

Hipotalamusul este implicat în multe funcţii nonendocrine precum reglarea temperaturii

corporale, sete, aport alimentar, fiind considerat un centru de integrare între SNC, sistemul
vegeta;v şi cel endocrin. Funcţia hipotalamusului este reglată atât prin semnale mediate
hormonal (cel mai frecvent de ;p feedback) dar şi de influxuri nervoase cu surse variate,
mediate de neurotransmiţători printre care ace;lcolina, dopamina, noradrenalina, adrenalina,
serotonina, GABA sau opioidele endogene. Tot la nivel hipotalamic se regăsesc centrii
superiori vegeta;vi cardiovasculari, vasomotori, respiratori. Comportamentul sexual, libidoul
sau unele reacţii emoţionale de anxietate, furie sau agresivitate sunt reglate de mul;ple
structuri cerebrale printre care hipotalamusul pare a juca un rol important
 Hormonii activatori
• CRH (corticotropin releasing hormone)
– polipeptid cu 41 aa
– stimulează secreţia ACTH şi bLPH (hormonul lipotrop) + ADH
• TRH (thyreotropin-releasing hormon)
– tripeptid, stimulează specific eliberarea TSH
– + prolactinei (PRL)
• GnRH sau LH-RH
(gonadotropin-releasing hormon,
luteinizing hormone releasing hormone)
– decapeptid,
– stimulează secreţia FSH şi LH.
• GH-RH (growth hormone releasing
hormone)
– pelipeptid cu 44 aa
– stimulează secreţia GH (STH).
 Hormonii inhibitori
• Somatostatina (growth hormon
inhibiting hormon)
– peptid cu 14 aa
– inhibă secreţia GH
– inhibă, de asemenea, secreţia TSH

• DOPAMINA (PIF sau PIH - prolactin

inhibiting factor sau hormon)
– inhibă secreţia PRL
– inhibă şi secreţia TSH, GH
• Hormonii tropi hipofizari –
antehipofizari
• Hormonii retrohipofizari
(neurohipofizari)
Hipofiza
Anatomie.Fiziologie
Origine ectodermică
– Hipofiza anterioară - Adenohipofiza
• evaginație a pungii lui Rathke
– Hipofiza posterioară – Neurohipofiza
• Derivă din țesutul nervos
• Terminațiile nervoase ale nucleilor
supraop;c și paraventricular
• Localizată în sella turcica (osul sfenoid)
• Legată de hipotalamus prin !ja
(infundibulum)

Structură:
• 3 parti - posterioara (p), intermediara (i)
anterioara (a)
• tija hipofizara (t)
• limitată de un sac dural (s)
• carotida interna (C) intracavernoasa
• artera bazilara (B)
 Hipofiza
Anatomie.Fiziologie
Sistemul port hipotalamo-hipofizar
• Anatomic
– Legătura
vasculară între
hipotalamus și
hipofiză

• Fiziologic
– Mod de reglare și
control a secreției
 HIPOTALAMUSUL
— “Placa turnantă” dintre sistemul nervos si cel endocrin
— Functii:
— termoreglare
— reglarea circulatiei, respiratiei, metabolismului
— reglarea sistemului endocrin
— reglarea functiilor sexuale
— controlul partial al somnului si reactiei de trezire
— procesul învătării, memorizării, motivatiei
— senzatiile de foame şi satietate
— diureză
— senzatia de sete şi reglarea aportului de lichide
HIPOFIZA
POSTERIOARĂ-
ANATOMIE
• Terminatiile
nervoase ale
neuronilor
magnocelulari din
nucleul
supraoptic si
paraventricular
 Hormonii
neurohipofizari
• hormonul antidiuretic
(ADH, AVP-arginin
vasopresina)
–9 aminoacizi
–Acţiuni
antidiuretică
favorizează resorbţia apei
în tubul colector
producerea senzaţiei de sete
procesul de învăţare şi
memorare
doze farmacologice -
vasoconstricţie arteriolară
•oxitocina (OXT)
ocitocina (OT)
–9 acizi aminaţi
–Acţiuni
• efecte stimulatorii asupra
musculaturii uterine şi a
fibrelor musculare netede
din glanda mamară
• efect antidiuretic (slab)
• vasodilatatoare (în doze
farmacologice)
• stimulează eliberarea PRL
şi LH
• implicată în fiziologia
actului sexual
REGLAREA SECREȚIEI DE ADH
 REGLAREA SECREȚIEI DE ADH
Osmoreceptori hipotalamici
↑Osm plasm cu 1mosm/kg determina ↑ secretiei de ADH cu 0,32
pg/ml

Baroreceptori
1. Baroreceptori de înalta presiune
crosa aortei/bifurcatia carotidiană
sensibili la variatiile tensiunii arteriale
ê TA cu 30% ® éADH (10 pg/ml)

2. Baroreceptori de joasa presiune

atriul stâng
sensibili la variațiile volemiei

Alti factori
(+) angiotensina II, durere, greață, hipoglicemie, nicotină, opiacee
(-) alcool, agoniști alfa-adrenergici, peptid natriuretic atrial
 AQUAPORINE

• Organite intracelulare
– superfamilia de proteine intrinseci care mediaza
transportul rapid al apei prin membranele celulare
– permit trecerea apei libere de la nivelul tubului colector
care contine urina hipoosmolara către medulara renala în
care este mentinut un mediu hipertonic prin reabsorbtia
electrolitilor
• Un singur canal aquaporin-1 faciliteaza transportul apei
– cu un randament de cca 3 miliarde molecule apă/sec
– pare a fi bidirectional, funcție de gradientul osmotic
• Exclusiv canale de apă
– nu permit transportul ionilor sau al altor micromolecule
– unele aquaporine (aquaglyceroporine)
• transporta apa+ glicerol + câteva alte molecule mici
 EFECTE ADH NEFRON DISTAL

H
AD
urina V2 sânge
H2O

H2O

H2O

H2O

AQP2 AQP3
 ADH-RECEPTORI
Receptori V1 (V1a)
— vasculari-arteriole
— Vasoconstric*e
(splahnica)
— Agregare plachetera
Rec V2 renali
Neuronii
Neuronii magnocelulari
parvocelulari
(t.colect)
— An*diureza - expresie si
încorporare aquaporine
— eliberarea factorului VIIIc
și a factorului von
Willebrand
— Gs-cAMP
Rec V1b (V3)
— s*mulare secre*e ACTH
 DIABAINEM (grec.) = A TRAVERSA
INSIPIDUS (lat.) = FARA GUST

• DEFINIȚIE
– imposibilitatea reabsorbției apei la nivel renal
determinata de lipsa totala sau parțiala a
hormonului antidiuretic, sau de
insensibilitatea renala la acțiunea acestuia
– Consecința:
• Sindrom poliuro-polidipsic hipoton
 CLASIFICARE

• Hipotalamic (central/neurogen)
• Nefrogen
• Gestațional
• Polidipsia primară
I. NEUROGENIC
Familial (1%)
uAD - mutaţii în gena AVP ce se
însoţeşte de apoptoza
prematură a neuronilor
magnocelulari.
uDIDMOAD (Wolfram) asociază
DI cu diabetul zaharat, atrofie
opEcă, şi surditate, se poate
transmite AR, dominant sau
mitocondrial.
uLawrence–Moon, Bardet–
Biedl
Dobândit
u idiopatic (30-65%)
u autoimun (1/3 anti AVP Ab)
u traumatic sau post
chirurgical (14%)
u tumoral (intra si supraselar)
u boli infiltrative: sarcoidoză,
histiocitoză
u infectii: meningită
u boli ischemice/hipoxice
u soc
 II. NEFROGENIC
I. Congenital
mutatii ale RcV2-90%(X linked)
mutatii ale AQU 2 (AR)
II. Dobândit
a. Boli renale cronice
Medular si duct colector
— Pielonefrita
— IRC
— Rinichi polichistic
Afectiuni sistemice
— amiloidoza,
— drepanocitoza
— sd.Sjögren
b. Tulburări electrolitice
• hipokaliemia
• ¯ osmolalitatea medulară,
• hipercalcemia
• ¯ osmolalitatea medulară
• Ca++ inhiba adenilat-ciclaza
c. Medicamentos
• litiu - 12-30%
• Demeclociclina
• methoxifluran
• amfotericina B, Ofloxacina,
Orlistatul
d. Deficiente dieta
• starvare, restricție sodata
prelungită
MANIFESTĂRI CLINICE
— Debut
—progresiv/abrupt

Poliuria
—diurnă, mai frecvent
nocturnă
Deshidratare
Polidipsia —Afectarea centrului setei
è hipodipsie è
— constantă deshidratare hipertonă (
— lichide reci manifestată prin febră,
insuficienţă circulatorie,
— nocturna comă şi moarte)
Diabet insipid – EXPLORARI
Valori normale

• Osmolalitatea urinara
12- 14 ore de restrictie hidrica : >850 mOsm/kg H 2O
Proba aleatorie 50-1200 mOsm/kg H 2O in functie de
hidratare

• Osmolalitatea plasmatica
– 275-299 mOsm/kg
– Osmolalitatea plasmatica
• 2Na +glucose/18 +BUN /2.8 ( in mg/dl)
EXPLORĂRI
BAZALE
– Ingestie si Volum urinar/ 24 ore
>3 L/zi (> 45-50 ml/kg/24h) la adult si >2 L/m2 la copii
— 3-5 L/24h – usor
— 6-10L/24h moderat
— 15 L/24h sever
– Densitate urinară <1005 (N:1010-1025)
– Osmolalitatea urinară <300
– Osmolalitatea plasmatică N (N: 275 – 299 mOsmol/kg)
DINAMICE
– Testul restricției hidrice
– Testul la ADH exogen

Dozarea
1. ADH (timp1/2 scurt)
2. Copeptinei in sange dupa testul de deshidratare (normal creste, in DI nu
creste)
3. Aquaporinelor in urina: scazute in DI, nu cresc dupa deshidratare dar cresc
la adm de ADH exogen in DI neurogenic; in DI nefrogenic raman scazute
 EXPLORĂRI

Test Diagnostic diferențial

Urină
Osmolalitate £ 300 mOsm/kg ­– poliurie osmotica (diabet
Densitate £ 1005 zaharat, manitol)

Plasma
Osmolalitate – normala sau
crescută
Na N/­ in caz de afectare c setei
Clearance apa libera pozitiv
V = Cosm + CH2O
CH2O= V - Cosm
CH2O = V (1- Uosm/Posm)
Dozare AVP si copeptinei
¯ potomania
¯ (diluție) - potomania
(+) – urina diluata(DI)
(-) - normal
¯ - DI neurogenic, potomanie
­ - DI nefrogenic
 TESTE DINAMICE-RESTRICȚIA HIDRICĂ
• cu 12 ore înainte ….dupa8 ore
–Interzise – ceai, cafea, alcool, Diabet Potomania
fumat
insipid
• dimineața, dupa micțiune
• Parametri Diureza Stabilă ê
–Greutate, TA
Osm ê N
–Na, osmolalitate pl + u
urinară
–Densitate urinară
–Diureză Osm N or é N
–Urina + sânge la 2 ore plasmatică
• Oprit
–Semne deshidratare — In loc de proba de
•hipotensiune, tahicardia, sete deshidratare:
intensă, ¯G>3-5
•Osm plas > 295mosm/kgc
— Infuzie de solutie hipertona
salina
•Na > 143 mEq/l
— Perfuzie arginina hiperclorida
 TESTUL RESTRICȚIEI HIDRICE COMBINAT CU ADH
2μg desmopresina

Restricție hidrică Test ADH

Normal Uosm ­ Uosm ­ cu < 9%

DI central total Uosm nu ­ Uosm ­ cu > 50%

DI periferic Uosm nu ­ Uosm nu ­

Test nicotină
—1 mg nefumători
—3 mg fumători
—Stimuleaza eliberare AVP

Test hidroclorotiazidă
—Scade paradoxal diureza în DI nefrogen
 EXPLORAREA MORFOLOGICĂ

Rolul RMN în diagnostic

• Neuro- •84% din populatia normala
oftalmologică prezinta “bright spot”
– FO
Ingrosarea tijei
– CV • neurohipofizita
• histiocitoza
• germinom
• Neuro-radiologica
– CT
– IRM
 a b c

Fig. 2. Normal MRI findings. a Sagittal T1-weighted image shows weighted images show normal enhancement of the PS (thin ar-
normal anterior pituitary (thick arrow), typical posterior pitu- rows) whose thickness does not exceed 3 mm on both planes. The
itary hyperintensity known as ‘bright spot’ (arrowhead), and nor- anterior pituitary also enhances (thick arrow, b).
mal PS (thin arrow). Postcontrast sagittal (b) and coronal (c) T1-

a b c

Fig. 2. Normal MRI findings. a Sagittal T1-weighted image shows weighted images show normal enhancement of the PS (thin ar-
normal anterior pituitary (thick arrow), typical posterior pitu- rows) whose thickness does not exceed 3 mm on both planes. The
itary hyperintensity known as ‘bright spot’ (arrowhead), and nor- anterior pituitary also enhances (thick arrow, b).
mal PS (thin arrow). Postcontrast sagittal (b) and coronal (c) T1-

a b c
normal, hipofiza posterioară prezintă în incidenţele T1 un
spot luminos (Acumulare de granule neurosecretorii cu ADH la nivelul
hipofizei post)
pierderea “bright spot” la un pacient cu DI neurogen
Craniofaringiom-copil cu DI
Îngrosarea tijei hipofizare
 Atentie la adm de
fluide si sange in
aceasta perioada – risc
de hiponatremie si
Figura 2 E a fa c a DI -traumatic
SIADH
In prima faza (24h) - inabilitatea de propagare a potentialulului de actiune de la corpul neuronului la
capatul axonului (soc neuronal) cu scaderea secretiei de ADH. In cea de-a doua faza are loc
eliberarea depozitelor de ADH din capetele axonilor degenerate. A treia faza consta in instalarea DI
adatorita
e sectiunii
b definitive/
de ba , aca tijei
temporare de e e ca . Acce a a
 Relevant history, signs and symptoms
Clinical examination

Confirm polyuria and polydipsia:

• 24-h water balance
• Urine collection in first infancy may require catheterization

Urinary volume higher than:

• 50–60 ml/kg/24 h (0–10 years of age)?
• 40–50 ml/kg/24 h (later)?

Yes No

Blood/urine examination (Na+, Posm, Uosm) Consider other diagnostic hypotheses

• Plasma Na+ >143 mEq/l • Plasma Na+ <143 mEq/l

• Posm >295 mosm/kg H2O • Posm <295 mosm/kg H2O
• Uosm < Posm • Uosm < Posm
• Morning Uosm may be
suggestive in early infancy

aWater deprivation test:

• Duration: up to 7 h (until 12–14 h in primary polydipsia)
• Monitoring: BW, plasma Na+, Posm, Uosm, plasma AVP
• Interruption if:
- Loss of 3–5% of BW
- Plasma Na+ >143 mEq/l
- Posm >295 mosm/kg H2O
- F Uosm to normal
• bAVP/copeptin measurement after interruption (when available)

Uosm < Posm Uosm > Posm

f AVP/copeptinb Normal or f AVP/copeptinb

Partial diabetes insipidus cPrimary polydipsia

Water restriction

DDAVP test: F Uosm > Posm?

Yes No

CDI NDI
Horm Res
Paediatr
Fig. 8. Diagnostic flowchart for polyuria-polydipsia (normal ratio: Uosm/Posm 11.5). BW = Body weight; 2012;77:69–84
 TRATAMENT
— ETIOLOGIC

— POTOMANIE - decondiționare si placebo

— DIABET INSIPID CENTRAL

— arginin-vasopresina
— chlorpropamida (f partiale)
— Carbamazepina (f partiale)

— DIABET INSIPID PERIFERIC

— diuretice tiazidice
— indometacin
 TRATAMENT

— Desmopresina (analog sintetic de ADH)

— tablete de 0,1 sau 0,2 mg/60 sau 120μg
— spray intranazal
— injectabil s.c.
Doze
— 0,2 mg/120μg oral/s.l
— 20 µg spray
— 0,5 µg inj.
Ritm de adm
— 2-3 ori/zi
Atentie la supradozare!!!
TRATAMENT DI periferic
Diuretice tiazidice Carbamazepina
— Dieta hiposodata+ •­ excreția AVP hipotalamica
•­ sensibilitatea renală
— Hidroclorotiazida •200-600 mg/zi
— creste reabsorbtia apei in
tubul proximal
Periferic
— 50-100 mg/zi +/- Indometacin
•100 mg/zi
ALTE MEDICAMENTE •potenţează efectul ADH la nivel
Central renal prin inhibiţia sintezei de
Chlorpropamid PG
— Potențeaza efectele ADH la nivel Amilorid
renal — economiseşte
— 250-500 mg/zi potasiul pentru a
— contraindicat la gravide si copii preveni hipokalemia
— ! Hipoglicemie la doze > 500 mg
Clofibrat
• ­ excreția AVP hipotalamică
• 1-2 g/zi
INSUFICIENTA
HIPOFIZARA
 DEFINIŢIE
• Hipopituitarism = sindromul determinat de
deficitul complet sau parţial al unuia sau a mai
multor hormoni hipofizari
• Caracteristici clinice
– Instalare frecvent insidioasă
– Manifestările depind deseori de etiologia afecţiunii
• Clasificare
– primar, rezultat din distrucţia hipofizei
– secundar absenţei stimulării hipofizei de către releasing
hormonii hipotalamici
EPIDEMIOLOGIE
üPrevalenta 45.5/100 000 locuitori
üIncidenta 4.2/100 000 cazuri/ an

61% tumora hipofizară

9% tumoră nepituitară
30% cauză non-tumorală

Clin Endocrinol (Oxf). 2001

Etiologie – cei 9 i
Invazie neoplazica Boli inflamatorii/ infiltrative
Adenoma hipofizar Hemocromatoza, sarcoidoza, histiocitoza,,
Craniofaringiom, xantomatoza
Meningioma, Boli infectioase
Chist Rathke Infectii bacteriene, fungice
Chist epidermoid, dermoid Tbc, sifilis
Germinom, Gliom, Astrocitom, cordon etc Infarctizare
Carcinoma hipofizar Apoplexie hipofizara
MTS hipofizare Sdr Sheehan
Iatrogen - tratament al leziunilor selare, Anevrism artera carotida
paraselare, hipotalamice Hemoragie subarahnoidiana
Chirurgie Injurie (Traumatism)
Radioterapie Autoimuna = hipofizita limfocirara,
Medicamente anticorpi POUF-1
Opiacee (axa gonadotropa, Empty sella
corticotropa, somatotropa)) Idiopathic
Glucocorticoizi, acetate Izolat
megestrol (ACTH)
Analogi somatostatina
(GH, ACTH, TSH)
blocanti CTLA-4 blockers
(ACTH,
TSH, LH/FSH)
CLINICA
HIPOPITUITARISMULUI
Traduce deficitul glandelor periferice
Deficitul de GH:
• are semnificaţie majoră la copil
• dar este puţin tradus clinic la adult:
Ø hipoglicemie,
Ø reducerea masei slabe şi creşterea masei grase
Ø reducerea fortei musculare
Ø Astenie
Ø Scăderea calităţii vieţii
CLINICA
HIPOPITUITARISMULUI
Deficitul de TSH:
- Intoleranţa la frig
- Lentoare in ideaţia şi tulburări de
memorie
- Piele rece si uscată
- Discretă infiltraţie cutanata prin
acumularea de mucopilizaharide
- Bradicardie
- Reflexe incetinite
Deficit izolat de TSH
 CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Deficitul de ACTH (insuficiență suprarenală secundară)
• forma cea mai severă: colaps vascular (cor4zolul este necesar pentru menținerea
tonusului vascular periferic) pana la deces
• forma mai puțin severă - hipotensiunea posturală și tahicardia.
• deficit cronic de cor5sol
– oboseală, anorexie, scădere în greutate, scăderea libidoului
– paloarea marcata a tegumentelor, depilarea axilara si pubiana (femei)
– eozinofilie
– hipoglicemie agravata de deficitul de GH
incapacitatea de mobilizare a rezervelor de cor!zol la stress

Nu exista deficit de aldosteron si nici modificările metabolice caracteristice

determinate de acesta

Insuf CSR secundara – deficit de ACTH

• nu provoacă pierdere de sare, contracția volumului și hiperkalemie ( nu exista deficit de
aldosteron)
• nu apare hiperpigmentare
• poate determina hiponatremie prin secreție inadecvata de ADH (defiictul de cor4sol
s4muleaza secre4a de ADH)
 Deficitul de gonadotropi (primar hipofizar
/secundar deficitului de GH-RH):
bărbaţi
üReducerea dorinţei şi a fct sexuale
üAtrofie testiculară şi azoospermie
üReducerea pilozităţii sexual dependente
femei
üAmenoree secundară
üAtrofie genitală şi reducerea
libido-ului
üDepilarea axilarăşi pubiană
 Depilare si depigmentare
Panhipopituitarism prin severă a unui subiect adult cu
craniofaringiom insuficienţă hipofizară
 HORMON DEFICIT
ACTH Insufcientacorticosuprarenalianasecundară
(adrenocorticotrope - hipotensiune posturală
hormone) - astenie, fatigabilitate
- paloare tegumentara(depigmentare)
- depilare
TRH (tirotrope hormone) Hipotiroidie secundară
- somnolentă
- frilozitate
- absenta sudoratiei axilare
- tegumente uscate
- constipatie
GH (growth hormone) Copii – nanism hipofizar
Adulti – creştere ponderală. adinamie
PRL (prolactin) Agalactie în postpartum
FSH (follicle stimulating Hipogonadism hipogonadotrop
hoprmone)
LH (luteinizing femei bărbati
hormone) - amenoree - tulburări de dinamicasexuală
- atrofie mamară - testiculi mici şi moi
- atrofie vaginală - scăderea volumului prostatei
ambele sexe
- infertilitate
- scăderea libidoului
- depilare pubo-axilară
 Hyperlipidemia TSH, GH level !3 !g/dL
1.3 We suggest that a cortisol
Table 2. Clinical Manifestations of Hypopituitarism Insulin resistance, impaired TSH, GH
ative oftolerance
glucose AI and a cortisol level "15 !g/dL likely
Pituitary Trophic an AI diagnosis. (2!QEEE)
Hypoglycemia ACTH
Symptom/Sign Hormone Deficiency Impaired cardiac function ACTH, TSH, GH
1.4 We
Premature suggest performing
atherosclerosis TSH, a
GHcorticotropin sti
General test when morning cortisol values are between
Pulmonary
Fatigue, weakness ACTH, TSH, LH/FSH, GH Shortness of breath, ACTH, TSH
Weight gain TSH !g/dL to diagnose AI. Peak cortisol levels !18
dyspnea on exertion
Weight loss ACTH (500 nmol/L) at 30 or 60 minutes indicate AI. (2
Gastrointestinal
Decreased exercise capacity ACTH, TSH, LH/FSH, GH Anorexia ACTH
1.5 We suggest that clinicians perform bio
Impaired sleep quality TSH, LH/FSH, GH Nausea/vomiting ACTH
Depression TSH, GH, LH/FSH testing for the
Diarrhea/loose HPA axis atACTH
stools least 18 –24 hours aft
Cognitive decline ACTH, TSH, ?GH HC dose or longer for synthetic
Constipation TSH GCs. (2!QQEE
Cold intolerance TSH Musculoskeletal
Skin Muscle weakness ACTH, TSH, LH/FSH, GH
Evidence fractures
Osteoporosis, ACTH, TSH, LH/FSH, GH
Pallor ACTH, LH/FSH
Renal The Endocrine Society has published a guideli
Dry skin ACTH, TSH Increased thirst ADH
Thinning hair, loss of body ACTH, TSH, LH/FSH diagnosis of
Polyuria, nocturia primary AI (72).
ADHAlthough high ACT
hair are diagnostic of primary AI, the finding of a ran
Reproductive
Cardiovascular/metabolic Oligo/amenorrhea ACTH, TSH, LH/FSH
normal
Erectile ACTH level may not
dysfunction be helpful in diagno
LH/FSH
Hypertension TSH, GH
Hypotension, particularly ACTH trallibido
Low AI (73). LH/FSH
orthostatic Hot flashes LH/FSH 30 studies ass
A meta-analysis (74) identified
Infertility LH/FSH
Bradycardia TSH diagnostic
Vaginal dryness performance of the ACTH stimulati
LH/FSH
Decreased lean body mass, GH
increased fat mass Derived1437
from S.patients
Melmed andwith suspected
J. L. Jameson: secondary
Disorders AI. B
of the anterior
Hyperlipidemia TSH, GH and
pituitary and low-dose tests
hypothalamus. had moderate
In: Jameson accuracy ove
JL, ed. Harrison’s
Endocrinology. 2nd ed. Chap 2. New York, NY: McGraw-Hill
Insulin resistance, impaired TSH, GH marily because of low sensitivity. Notably, the p
Professional; 2010:16 – 49 (65), with permission.
glucose tolerance of AI in the included studies was 36%. There w
Hypoglycemia ACTH
Impaired cardiac function ACTH, TSH, GH tistically significant difference between the accur
Premature atherosclerosis TSH, GH high-dose and low-dose tests, but the analysis w
Pulmonary 1.1ciated
We suggest measuringheterogeneity.
with significant serum cortisol Understan
levels at
Shortness of breath, ACTH, TSH 8 –9 AM as the first-line test for diagnosing central AI.o
pretest probability of disease and knowledge
Sindromul Sheehan

• forma pură de insuficienţă hipofizară care apare după naşteri

soldate cu hemoragie masiva netratata la timp
– in timpul sarcinii, glanda hipofizară se mărește datorită hiperplaziei și
hipertrofiei celulelor lactotrofe, care produc prolactină. In caz de
hemoragie asociata cu sarcina are loc vasoconstrictia vaselor
hipofizare, compresia vaselor pe peretii seii turcesi la acre se aduaga
hipercoagulabilitatea din timpul sarcinii si eventual lez de hipofizita
autoimuna determina necroza glandei hipofizare. Gradul de necroză
se corelează cu severitatea hemoragiei
• se instalează imediat, dar semnele şi simptomele sunt
recunoscute de regulă tardiiv, uneori dupa ani de evoluţie:
vAgalactie imediată
vAmenoree secundară
vDepilare axialră şi pubiană în 6 luni de la debut
vAstenie fizică, psihică şi sexuală
vPierderea interesului faţă de copil şi anturaj
vAnemie
vLentoare în ideaţie şi tulburări mnezice
IRM in sindromul Sheehan
APOPLEXIA HIPOFIZARA
apoplexie - afecțiune neurologică bruscă, de obicei datorită
unui proces vascular

Infarctul hemoragic al hipofizei + adenom

preexistent
Factorii predispozanți
debut brusc
teste de stimulare
• cefalee tt cu agonisti DOPA
traumatisme craniene,
• tulburari vizuale
sarcină, COC
• stare mentală modificată angiografie cerebrala
iradiere hipofizară
• disfuncție hormonală interv chir
anticoagulare cr
APOPLEXIA HIPOFIZARA
cefaleea primul şi cel mai frecvent simptom (90-97%)
–severă, brusc instalată
–retro-orbitara sau frontala la debut è generalizată

tulburări vizuale
–ê acuitătii vizuale (52%) şi a câmpului vizual (64%)
–atrofie optică, scotom central, cecitate unilaterală

paralizii oculare
–prin prinderea perechilor III, IV, VI de nervi cranieni (78% )
*evolutia laterala spre sinusul cavernos
APOPLEXIA HIPOFIZARA
• semne de iritatie meningiana -hemoragie
subarahnoidiana sau HIC;
– vărsături –(69% cazuri), acompaniind cefaleea
– redoarea cefei

• alterarea constientei
– semn de gravitate è evolutie letalarapidă
.
• alte semne datorate comprimarii sau
invadarii structurilor vecine
Investigatii in afectiunile
endocrine
Dozari hormonale Investigatii imagistice
Bazale – Ecografie
– hormon central (hipofizar) – CT/IRM
– hormon periferic – Scintigrafie
Dinamice – Octreoscan, PET etc
– Teste stimulare (in caz de deficit)
– Teste inhibitie (in caz de exces)

Efecte periferice ale excesului/

deficitului hormonal
— Hipo/hiperglicemie
— Hipercolesterolemie
— Modificare ECG
— Modificari ecocardiografie
— Modificare ale DMO (DXA) etc
Insuficienta hipofizara - inves=ga=i
û Evaluarea functiei hipofizare
übilant hormonal hipofizar si periferic

û Evaluare morfologica a regiunii

hipotalamo-hipofizare

û Evaluarea unei posibile etiologii

Insuficienta hipofizara – investigatii
hormonale
Investigarea glandelor tinta +
Diferentiere insuficienta hipofizara primara vs secundara (teste stimulare)

Determinari bazale
tiroida
TSH (“anormal normal”)
Teste de stimulare
fT4 ê
• Axa corticotropa:
SR Test hipoglicemie (insulina)
ACTH ê/ la limita inf Test ACTH
Cortizol, DHEAS ê • Axa tireotropa
gonade Test la TRH
LH, FSH ê • Axa gonadotropa
estradiol, testosteron ê Test la GnRH
• Axa somatotropa
somatotrop
Test la hipoglicemie
GH, IGF-1 ê
(insulina)
PRL
ê sau é
Analize de rutina
anemia deficit GH
hipotiroidism
deficit androgen

hipoglicemia insuficienta CSR

deficit GH
hipotiroidism

hiponatremia insuficienta CSR

retentie hidrica (SIADH)

bradicardia hipotiroidism

BMD scazuta Hipogonadism

Deficit GH
TERAPIA HIPOPITUITARISMULUI
PRINCIPII
terapia cu hormoni periferici
• se aplică în ordine la debutul tratmentului:
– Cortizol
– Tiroxina
– Hormonii gonadici
tratament cu tropi hipofizari:
– FSH/LH
• inducerea fertilităţii la ambele sexe
– GH la adult
• ameliorarea calităţii vieţii/ copii
TERAPIA HIPOPITUITARISMULUI
• Cortizol
– hidrocortison 10-20 mg / zi , 2-3
prize
– PDN 2.5-7.5 mg/zi, 1-2 prize
– stress doza X 2-4 pe toata
perioada stres-ului
• Tiroxina
– 100 μg pe zi în priza unica
matinală (1.6ug/kgc/zi)
• Hormonii gonadici
La bărbati:
– testosteron enantat: 250 mg/ 2-
4 sapt im
– testosteron undecanoat 1000
mg/12 sapt (8-16) im
– 25-100 mg testosteron gel/zi
La femei
– estro-progestiative
– Estradiol 2mg / zi 25-30 zile/
luna+ progestativ de sinteza în
ultimele 10-12 zile ale fiecărui
ciclu de 25-30 de zile
TRATAMENTUL APOPLEXIEI HIPOFIZARE

Tratament hormonal
• Glucocorticoizi:
– hidrocortizon hemisuccinat - 100 mg i.v. în bolus;
apoi câte 50 mg la 6 pâna la interventia chirurgicală
pacientii fara deficit vizual major (exceptând oftalmoplegia)
– nu necesita interventie chirurgicala imediata
– se poate tenta doar tratament conservator
Tratament chirurgical
IN CAZ DE STRESS cresterea dozei GC
• doza X 2-4 pe toata perioada stres-ului (febra > 38 0C,
interventii stomatologice, temperaturi extreme, vaccinare)
• interventii chirurgicale minore, intoleranta alimentara: 50 mg
bolus si apoi 25 mg la 6 ore 1-2 zile
• interventii chirurgicale majore 100mg HHC in faza de inductie
apoi 50 mg la 6 ore pina la recapatarea tolerantei orale
• In caz de panhipopituiarism (insuf hipofizara ant si
post) trat diabetului insipid se va initia dupa
instituitarea tratamentului cu glucocorticoizi si
h tiroidieni.
• deficitul de glucocorticoizi si h tiroidieni scad
capacitatea de excretie a apei si exista risc de
hemodilutie si hiponatremie.
 TERAPIA HIPOPITUITARISMULUI
monitorizare
ü deficit ACTH
ü G, TA, Na, K, stare de bine
üdeficit TSH
ü f-T4
û deficit FSH/LH
ü testosteron 1 zi inainte de injectie/ dupa aplicare in caz
de gel
ü estradiol
û deficit GH
ü IGF-1, IGF-BP3
Nanismul hipofizar
 EVALUAREA CRESTERII NORMALE
Creșterea = dezvoltarea in dimensiuni a organismului in urma proceselor de hipertrofie,
hiperplazie si apoptoză.
— unul din cei mai buni indicatori ai sanatatii copilului
— Factori constituționali
— genetici
— de mediu;
— Structura osoasă, cartilajele de creștere

— Factori energetici:
— Aportul nutritiv
— Funcționalitatea aparatelor digestiv, respirator, cardio-circulator,renal

— Factori endocrini :
— Hormonul de creștere si IGF1
— Hormonii tiroidieni;
— Hormoni steroizi :
— cortizol
— hormon sexuali
— estrogeni
— Testosteron
— Factori psihologici.
EVALUAREA CRESTERII NORMALE

• Talie
– pâna la 100 cm (3-4 ani) – in clinostatism;
– de la 100 cm in ortostatism;

• Greutate
• Index masă corporală
– cel mai bun parametru pentru aprecierea hipotrofiei sau
obezității;

• Perimetrul cranian.
• Segmentul superior, segmentul inferior,
anvergura bratelor.
CRESTEREA NORMALA
— Intrauterină :
— influențată de factori utero-
placentari;
— puțin influențată de talia
parentală;
— apreciată
— ecografie antenatală
(diametru biparietal,
lungime femur).
— evaluare la naștere;
— De la naștere la 4 ani:
— Influențată de factori
genetici si nutriționali;
— I an creștere de ~25 cm
; 75 cm la 1 an;
— II an ~10 cm ; 85 cm la 2
ani;
— III an ~8 cm ; 93 cm la 3
ani .
De la 4 ani la pubertate:
— influenta factorilor hormonali
— GH; cortizol; hormoni
tiroidieni.
— creștere progresivă cu 5-6
cm/an;
Perioada pubertara:
— Influențată de steroizii sexuali;
— Dezvoltarea caracterelor
sexuale secundare.
— Pic de creștere pubertar
— ~8 cm/an(♀) si 9 cm(♂),
— talia adultă se atinge după 4
ani (♀) si la 5 ani (♂) de la
debutul pubertății.
— Sfirsitul creșterii
— Viteza creșterii < 2 cm/an,
— Vârsta osoasă >15 ani la
(♀) si >16 ani (♂)
 Parcursul GH
• controlul sintezei si secretiei de
GH
• GH in circulatie
• Actiune la nivel hepatic
– Interactiune cu receptorul
• Semnalizare intracelulara
• Producere IGF1, IGFBP3, ALS
(complexe ternare)
• IGF1 in circulatie
• IGF1 in tesuturi
• Interactiune IGF1-recepteor
• Efectele GH & IGF1 pe
cartilajele de crestere

Brown DR, Endocrine Today, 2006

Evaluarea cresterii

Talie
— Culcata < 3 ani
— In picioare ≥ 2 ani
— Optim
— La 3 luni
— Acelasi examinator
— Viteza de crestere
— Minim 3 luni
— Ideal la 6-12 luni
— Stadiu pubertar
 EVALUAREA CRESTERII NORMALE

Creșterea ponderală:
• curba de creștere ponderală o urmează pe cea a
creșterii staturale
Perimetrul cranian:
• Reflectă dezvoltarea cerebrală
• Este independent de talie
• Creștere maximă (15 cm) in primii 3 ani de viață
ulterior 5 - 7 cm pana la vârsta adultă.
Curbe staturo-ponderale
Graficul vitezei de creștere
Insuficienta hipofizara la
copil
— Tulburarea creşterii devine evidentă
— De la 2 ani in formele congenitale
— Din momentul în care se instalează deficitul in formele câştigate
CAUZE ALE TULBURĂRILOR DE CREŞTERE:
Cauze endocrine
— Deficitul de GH de diferite etiologii
— Deficit GHRH
— Deficit GH / anomalii structurale
— Deficit de receptor GH - anomalii ale acţiunii GH de generare a IGF1
(nanismul Laron)
— Deficitul primar de IGF1, pigmeii, deficitul de receptor de IGF1
— Nanismul psihosocial
— Hipotiroidismul
— Excesul de glucocorticoizi exogen sau endogen
— Pseudohipoparatiroidismul
— Diabetul zaharat necontrolat
CAUZE ALE TULBURĂRILOR DE
CREŞTERE

Cauze nonendocrine
Hipostatura constitutională (intarzierea constitutionala
in crestere si dezv)
Hipostatura genetic determinată
Sindromul de întârziere în cresterea intrauterină (SGA)

Sindroame genetice
Sindromul Turner si deficitul de SHOX
Sindromul Noonan
Sindromul Prader Willi
Sindromul Laurence- Moon / Bardet Biedl
Boli cronice
Noonan (mutatii PTPN1 12q24.13) Turner (45X0 si variante)
atat la sexul feminin cat si masculin doar la persoane cu
fenotip feminin
 Prader Willy

Lawrence Moon Bardet-Biedel:

CAUZE ALE TULBURĂRILOR DE
CREŞTERE

Boli cronice
Cardiace
Pulmonare
Sindromul de malabsorbţie
Afecţiuni hepatice
Insuficienţa renală cronică a copilului
Afecţinuni hematologice – thalasemia
Boli ale ţesutului conjunctiv
Malnutriţie
 Deficitul izolat de GH
• Tip IA • Tip II
– recesiv – dominant
– GH absent – GH scazut
– Ac la tratament hGH – Raspund la tt hGH
– Fenotip clinic sever – 1 parinte afectat
– Variabilitate clinică în fratrie
• Tip IB
– recesiv • Tip III
– GH scăzut – X-linked,
– Raspund la tt hGH – GH scazut
– talie SDS - 2 – Raspund la tt hGH
– Clinica difera la familii diferite
– Unii asociază
agamaglobulinemie
Deficitul câştigat de GH

— Tumori hipotalamice sau hipofizare

— Histiocitoza X
— Infecţii ale SNC în copilărie
— Traumatisme craniene
— Accidente vasculare cerebrale
— Iradierea craniană
— Hidrocefalia
— Sindromul de şa goală
 Anomalii ale acţiunii GH
— Insensibilitatea la acţiunea
GH
—nanismul Laron
 Anomalii ale acţiunii GH

— Insensibilitatea la
acţiunea GH
— nanismul Laron

— Deficitul primar de
IGF1
— Pigmeii
Evaluarea unui copil cu tulburare de
creştere
— Date asupra naşterii
— talia şi greuatea la nastere,
— traumatisme neonatale şi
hipoxie neonatală,
— micropenis,
— icter prelungit
— Istoricul personal
— traumatisme craniene,
— iradiere craniană,
— infecţii ale SNC
— Boli cronice
— Anemie
— sindrom de malabsorbţie
— boli cardiovasculare severe
— insuficientă renală cronică,
— Istoricul familial
— talia părintilor şi fraţilor
— istoric familial de statură
mică
— consanguinitate
— pubertate tardivă/precoce
 Evaluarea unui copil cu tulburare de
creştere
Examenul fizic
— Determinări auxologice trebuie să fie efectute cu acelaşi
stadiometru si dacă este posibil de acelaşi examinator
— Proporţia dintre segmente, circumferinţa craniană
— Microfalus
Patternul de creştere - atunci cînd există date retrospective
Teste de screening
• determinarea vârstei osoase
• GH – teste de stimulare
• IGF1
• Glicemie
• creatinină şi uree
Radiografie de pumn pentru vârsta
osoasă
Aspectul clasic al deficitului hormonului de
crestere

Examenul fizic
— Inaltime sub -2 DS faţă de talia
normală pentru vîrstă apreciata pe
tabelele de crestere
— Microfalus
— Istoric traumatism perinatal
— Hipoglicemie neonatala /istoric
episoade de hipoglicemie
Aspectul clasic al deficitului hormonului
de crestere

Examenul fizic
• Nanism armonios
• Copilul are aspect de păpuşă
• Efelide
• Discretă obezitate abdominală
• Acromicrie
• Intelect normal in raport cu
vârsta
– dar inserţie socială dificilă datorită
complexelor
Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar
deficitul de GH
• Determinarea bazala
– GH
– IGF1
– ± IGFBP3

• Determinarea celorlalti hormoni hipofizari

– TSH, FT4
– ACTH, cortisol
– > 10 ani: FSH, LH, testosteron /estradiol

Testul de generare a IGF1

stabilirea diagnosticului diferential între deficitul de GH si
cel de lipsa de răspuns la GH
administrare de GH 3 zile si determinarea IGF1 înainte si
dupa test
 Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar
deficitul de GH
• teste dinamice
– Hipoglicemie insulinemică
• 0,05-0,1 UI/kgc è cu determinarea GH (eventual si a cortisolului) la
0-15-30- 45- 60-90
• o glicemie de glicemie <0.40 mg/dl sau scaderea glicemiei cu 50%
este necesara pt a dovedi deficitul de GH/ cortisol
– Test la arginină hidrocorida simplu/combinat cu GhRH
• Depolarizare directa a neuronilor secretori GH
• arginina hidroclorida 0.5 g/kgc (maximum 40 g) adm iv in decurs de
30 min cu determinarea GH 0-30-60-90 si 120 min
– Test la clonidina
• Stimulare alfa-adrenergică a neuronilor secretanti de GHRH
• 5 mcg/kg (maximum 250 mcg) cu determinarea GH la 0-30-60-90
min
– Test la Glucagon
• Administrarea glucagonului provoacă hiperglicemie tranzitorie cu
stimularea secretiei endogene de insulină urmată de hipoglicemie
0,03 mg/kgc, maxim 1 mg – intramuscular cu GH la 0-60-120- 150-
180 min
Diagnosticul etiologic al nanismului
hipofizar

— IRM hipotalamo-hipofizar
— anomalii de linie mediană,
— tumori hipofizare sau hipotalamice
— sindrom de sa goală
— hipoplazia anterioară a hipoflazei
— ageneza tijei hipofizare
— ectopia hipofizară posterioară.
Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar - deficitul de GH
• Determinarea bazala
– GH
– IGF1,
– IGFBP3
• teste dinamice
testul la GH-RH sau GH secretagoge
– 0,1 U/kgc, dozare la 15, 30, 45, 60, 75, 90 min
Hipoglicemie insulinemică (testul la insulina)
– 0,05-0,1 UI/kgc è glicemie <0.40 mg/dl
Test la arginină
– 10% arginine HCl in 0.9% NaC l- 0,5 g/kg (nu > 30 g)
– 30 min perfuzia, dozare GH la 15, 30, 45, 60 min
Test la clonidina
– 0,1 mg/kgc, dozare T0, 60 min, 90 min

Determinarea celorlalți hormoni hipofizari

– TSH, FT4
– ACTH, cortisol
– > 10 ani: FSH, LH, testosteron /estradiol
Tratamentul cu GHr (FDA)
• Copii cu
1. Deficit de GH
2. IRC (pretransplant)
3. Sd Turner
4. SHOX haploinsufficienta
5. Sd Prader-Willi (PWS)
6. SGA, IUGR care nu au ajuns la talie normala la 2 ani
7. Talie mica idiopatica (ISS) talie <-2,25 DS care nu recupereaza
cresterea
8. Sd Noonan
• adulti:
1. Deficit de GH
2. AIDS
Tratamentul cu GH recombinant

La copil
0,03-0,05 mg/kgc
– Deficit GH : 0,16 – 0,35 mg/kgc/spt
– La pubertate: 0,16 – 0,70 mg/kgc/spt
– Prader Willi – 0,24 mg/kg/spt
– SGA – 0,48 mg/kgc/spt
– Sd Turner 0,375 mg/kgc/spt
La adult
– 0.04 – 0,75 mg/kg corp/ săpt
 Monitorizarea tratamentul nanismului
hipofizar
• Vîrsta osoasă • Ajustarea dozei
– bazată pe răspuns: dacă
– anual acesta se reduce se iau in
• Teste tirodiene calcul alte afecţiuni,
– la 6 luni sau dacă rata de malnutriţie
creştere se reduce • Dacă deficitul hipofizar
• IGF1, IGFBP3 este pluritrop
– la 3 -12 luni – se adminitrează
glucocorticoizi şi hormoni
• Hb A1 C la 12 luni tiroidieni
• Efecte adverse la orice • Pubertatea se induce mai
vizită târziu pentru a permite o
perioadă de creştere
prelungită
Anorexia nervoasa
Scadere ponderala extrema, cu perturbarea imaginii corpului si frica de a
deveni obeza, cu refuzul voluntar al alimentatiei.
Clinic:
- anorexia cu scaderea ponderala 10-50% fata de initial
- comportament activ cu pulsiuni bulimice si voma
provocata
- BMI (indicele de greutate corporala) < 17 kg/m2
- acrocianoza, velus, frilozitate
- constipatie
- reducerea masei osoase = osteoporoza.
Etiologie: - conflict psihosexual
- conflict între generatii ?
Biologic: - proteinele totale scazute, anemie, hipercolesterolemie
- T3 scazut;, cortizol plasmatic crescut, FSH, LH, E scazuti

Tratament: - izolare totala de mediul de familie

- psihoterapie si dietoterapie
- dupa reluarea greutatii, menstrele reapar spontan
Anorexia
nervoasa