Hipotalamusul endocrin

Insuficiența hipofizară
Curs 2 Endocrinologie

Șef de lucrări Dr. Șerban Radian

Disciplina Endocrinologie
Inst. C.I. Parhon
 Cuprins

• Definiție, clasificare, terminologie

• Etiologie
• Clinică
• Paraclinic
• Cazuri clinice
• Take home message
• Întrebări
 Hipotalamus
• ὑποθαλαμος = inferior de talamus, care e portiunea majora a
diencefalului ventral

• Regleaza procese metabolice si activitati ale SNV: temperatura corporala,

apetitul și sațietatea, setea si ritmul circadian

• Conectează sistemul nervos cu cel endocrin via glanda hipofiză, prin

sinteza si secretia neurohormonilor de eliberare (RH) si inhibare a
eliberării (RIH)

• Hipotalamusul este conectat cu SNC - formatiunea reticulata, sistemul

limbic (amigdala, septum, banda diagonala Broca, bulbul olfactiv) si
cortexul cerebral

• Ex: neuronii care secreta GnRH sunt conectati cu sistemul limbic, implicat
primar in controlul emotiilor si activitatii sexuale
 Anatomie

Anterior: chiasma optică

Superior: ventriculul III

Posterior: corpii mamilari, talamus

Inferior: hipofiza
 Functii
Responsiv la:

• Lumina: lungimea zilei si fotoperioada pentru a genera ritmurile circadian

si sezonier

• Olfactie: stimuli, inclusiv feromoni (parfumuri)

• Steroizi: gonadali si corticosteroizi

• Informatii vegetative periferice : cardiovascular, stomac, tract

reproductiv
– SN Autonom

– Stimuli hormonali: leptina, ghrelin, angiotensina, insulina, hormoni

adenohipofizari, citokine, glicemie, osmolalitate

• Stress

• Microrganisme: prin cresterea temperaturii, resetand termostatul

Nucleii magnocelulari
(supraoptic şi
paraventricular)  AVP, OXT

Sistemul neurosecretor
parvicelular
(aria hipofiziotropa)
Nc. Paraventricular, arcuat, preoptic
medial, periventricular)

Sistem neurosecretor difuz 

neuromodulatori:
opioide endogene (enkefaline,
endorfine, dinorfine), releasing- si
inhibiting- hormoni, hormoni de tip
gastrointestinal (ex. CCK),
angiotensina, DSIP (delta sleep
inducing peptide) etc.
Sistemul port hipotalamo-hipofizar

Gr. Popa and U. Fielding, Lancet, 238, 1930

Hormonii adenohipofizari
 Cell types in pars distalis
Cell Type Secretory Products Cell Population %

Somatotroph Growth hormone 50

Lactotroph Prolactin 15

Corticotroph Adrenocorticotropic hormone 15

Thyrotroph Thyroid stimulating hormone 10

Gonadotroph Luteinizing hormone- 10

Follicle-stimulating hormone
 Controlul axelor hipotalamus-hipofiză-
organ ţintă

+ CRH=41aa TRH=3aa GnRH=10aa GHRH=40/44aa

- SMS=14/28aa DA
 Neurohormonii hipofiziotropi
Hormon originea efecte asupra hipofizei

CRH nc.paraventricular  secretia ACTH si beta lipotropin

GnRH nc arcuat  secretia gonadotropi (FSH, LH)

GHRH nc paraventricular  secretia GH

GHrelina nc. arcuat  raspunsul la GHRH si poate stimula

direct secretia GH

Somatostatina nc periventricular inhiba secretia de GH

dopamina nc arcuat inhiba secretia de prolactina

TRH nc paraventricular  secretia de TSH si prolactina

AVP nc paraventricular si  secretia de ACTH (impreuna cu CRH)

supraoptic

OXT nc paraventricular si Contractie miometru

supraoptic
 Hormonii hipofizei posterioare

Vasopresina Oxitocina

Rinichi Uter

Muschi neted Sân

AH Gonade
Ficat ? AH

Suprarenale ?Adipocite

Creier Creier
 PATOLOGIA HIPOTALAMUSULUI ENDOCRIN

Neurohipofiza – AVP
– Hiposecretie = DIC (diabetul insipid central)
– Hipersecretie = SIADH (syndrome of inadequate
antidiuretic hormone secretion)

Adenohipofiza
– Hiposecretie = IH (insuficiența hipotalamică - ex.
Hipogonadism hipogonadotrop)
– Hipersecretie (GnRH, CRH, GHRH)
 Patologia hipotalamica- etiologie

A. Cauze funcţionale:
Stres psihic, infecţios, arsuri grave, efort, boli sistemice

B. Cauze organice
1. Tumorale: craniofaringiom, meningiom, gliom nerv optic,
astrocitom, neurofibrom, chist arahnoidian, disgerminom,
metastaze;
2. Infiltrative: sarcoidoza, histiocitoza X, granulomatoza
3. Infecţioase: abcese, meningite,TBC
4. Radioterapie
5. Ischemice
6. Traumatice
7. Genetice
8. Defecte congenitale: sindromul de linie mediană
 Funcţii AVP (ADH)

Receptori:
V1 – musculatură netedă arteriole – vasoconstricţie;
V1b – hipofiză – stimulează eliberarea de ACTH
V2 – tubi colectori, deschid canalele de apă (aquaporine) 
reabsorbţie apă liberă

– in prezenta AVP  creste permeabilitatea membranei luminale a

epiteliului prin cresterea nr. de canale de apa  creste difuziunea
apei prin mb  reabsorbtia apei
– in absenta AVP: permeabilitatea epiteliului e f. scazuta  scade
reabsorbtia apei  poliurie
 Reglarea secreţiei de AVP
1. Factori osmotici
- Osm serică normală = 280-295 mOsm/Kg
- Osm urinară maximă = 1000-1200 mOsm/Kg

- Osmoreceptori – hipotalamus antero-lateral

- Variaţii Osm serice de ~ 1 % determină modificarea conc. AVP
2. Factori hemodinamici:

- baroreceptorii din atrii, sinus carotidian, arc aortic

- hipovolemia importantă (scăderea cu 8-10% a volumului

sanguin) cu hipotensiune  creşte secr. ADH
 Setea si balanta apei
2% crestere 10% Scadere
osmolalitate LEC Volum circulant

Osmoreceptori CNS Baroreceptori

Descarca AVP Angiotensina II

Sete
Antidiureza Apetit de Na

Conservarea apei Aport de apa

ANP & BNP  Volum circulant ANP & BNP

 Osmolalitate LEC
Reeves et al, 1998
 Clasificarea DI după mecanism

Sete Secreția inadecvată a AVP

• DI hipotalamic
• Deficitul AVP
• Polidipsie psihogenă
• DI gestațional
• Degradare crescută
(vasopresinaza placentară)

Scăderea răspunsului renal la AVP

AVP • DI renal (nefrogen)
• rezistența la AVP
• insuficiența renală
 Etiopatogenie – A. DI Central

Distrugerea a peste 80% - 90% neuroni/ secţionare tijă

Genetic:
- autozomal dominant / recesiv
Dobândit:
- tumori benigne sau maligne/chiste supra-sau intraselare
- traumatisme: chirurgie, accidentale
- boli infiltrative: - histiocitoza X, sarcoidoza, leucemia
- boli infectioase: meningoencefalite, tbc
- cauze vasculare: tromboze, hemoragii, necroza ischemica
Idiopatic:
- autoimun
 DI- Etiopatogenie

B. Nefrogen:
- Genetic – familial (X-linkat, recesiv)-(defecte in gena
receptorului V2 /gena aquaporinei 2
- Boli renale cronice (ex. IR ac/cr, afectari renale in boli cronice,
pielonefrita cr,boala polichistică hepato-renală, amilodoza);
- Boli infiltrative/granulamoatoase
- HipoK, hiperCa
- Toxic: litiul, demeclociclina

C. Gestaţional – vasopresinaza placentară

 DI- Clinica
• poliurie, nicturie, sete, polidipsie

• posibil simptome ale bolii cauzale (ex. tumori hipofizare/HT)

• deshidratare la pacientii cu aport hidric inadecvat pierderilor

renale (copii, vârstnici, comatoşi)

Polidipsia primara (psihogena, ingestia compulsiva de apa) =

afectare a setei datorata unor cauze psihogene sau alterarii
osmotice sau non-osmotice a setei

• Aportul lichidian e crescut (de regula > 5 l/zi)  Dilutia LEC 

inhibitia secretiei de ADH  diureza apoasă
 DI - Investigaţii

Densitate urinară < 1010

Osmolalitate urinară < 300 mOsm/kg ( < Osm serică)
Tendinţa la hipernatremie
Dacă Osm serică > 300 mOsm/kg, atunci arată deshidratare
(face dg. dif cu polidipsia psihogenă)

Clearence-ul apei libere pozitiv

CH2O = V urinar (mL/min) x (1- Osm ur/Osm ser)

 DI - Investigaţii
• Glicemie (dg. diferenţial cu DZ)
• Funcţie renală (dg. diferenţial cu insuficiența renală - std. poliuric)
• Calcemie, potasemie

Diagnostic diferential

• insuficienţă renală, hipokaliemie, diabet zaharat (anamneza, probele de

laborator)

• medicamente: diuretice, litiu (anamneza)

• polidipsia primară: psihogenă / idiopatică (proba de deshidratare)

• diabet insipid nefrogen (testul la desmopresină)

 Testul de deshidratare
• Cântărire orară, stop lichide
• Supraveghere (puls, TA, deshidratare)
• Colectareurina (Osm, densitate), colectare sânge (Osm, Na)
• Stop dacă greutatea a  cu 3%-5% sau Osm ur e in platou (variaza
cu < 30 mOsm/kg la probe consec) sau durata test > 18h
 La normal,  ADH -> ↓V urina cu Osm  , Osm ser ramane N
 Polidipsia psihogenă: Osm serică şi urinară ↓ initial, Osm ur  în
timpul testului (peste 600-800 mOsm/kg), Osm ser = N
• DI (lipsa AVP / raspuns la AVP): nu ↓V urina, osm urinara < 300
mOsm/kg, d < 1010
Proba la desmopresină (ddAVP) – dacă pacientul nu conc. urina și s-
a deshidratat
• desmopresina 2 pic (20 μg) intranazal sau i.v. sau sublingual (120
μg)
• Osm ur  semnif. ( > 50% la 1 oră) = DI central
• Osm  cu < 10% = DI nefrogen
 Interpretarea testului de deshidratare

Osm_ur dupa Osm_ur dupa

Diagnostic deshidratare desmopresina
(mOsm/Kg) (mOsm/Kg)

DI central < 300 crestere > 50%

DI nefrogen < 300 nemodificata
Polidipsie
> 600-800 > 800
psihogena

DI central partial <600 crestere 10-50%

Dozarea RIA a AVP: costisitoare, dificilă (timp scurt de ½ in plasma)

Dozarea neurofizinei 2 (mai stabila): secretată echimolar cu AVP
 Dozarea AVP în diagnosticul DI

AVP crește cu osmolalitatea plasmatică la subiecții normali, dar

rămâne scăzut la pacienții cu DIC complet sau parțial.
 Testul de deshidratare (Water deprivation test)

ora Greutate Vol. urinar Densitate Osmolaritate Osmolalitate

(kg) (mL) urinara urinara (osm/L) plasmatica
(mOsm/kg)

9 52,4 - - - -
10 52.3 600 1000 80 295
11 51.6 500 1000 79 -
12 51.3 400 1000 100 -
13 50.8 300 1000 110 -
14 → 50.6 100 1000 157 305
desmopresină
15 15 611 -
Rolul imagisticii hipotalamo-hipofizare in DIC (central)

Lechan RM. Neuroendocrinology of Pituitary Hormone Regulation. Endocrinology and Metabolism Clinics 16:475-501, 1987
 Infiltrat hipotalamic
• Sarcoidoza • Tumora de tija
• Histiocitoza • Germinom
• Metastaza • Agenti patogeni
 Tija
DI- imagistica pituitara
ingrosata
 DI Tratament
CENTRAL

Tratament etiologic:
antitumoral (chirurgie, radioterapie, chimioterapie)
antiinfiltrativ(corticoterapie în histiocitoza X)
antiinfecţios (pentru meningită TBC)

Desmopresina acetat (analog sintetic de vasopresina)

ddAVP - Desamino-D-Arginine Vasopressin
în funcţie de simptomatologie şi natremie
- 100 μg/picatura (Desmopresina, AdiuretinR, MinirinR); doze: 10
- 20g/per nazal
- 2-4 g/zi sc
- 0,2-0,6 mg po / SLG: 120- 240 mg 1-3/zi

In formele partiale:
- Clorpropamida (potenteaza efectul renal al AVP endogene)
- Clofibrat (stimuleaza eliberarea hipotalamica de AVP)
 Tratament – DI Nefrogen
Tratamentul bolii renale, daca este posibil
Obiectivul : mentinerea unei stari de depletie usoara de Na  reducerea
incarcarii saline a rinichiului  cresterea reabsorbtiei tubulare proximale 
scaderea fluxului tubular distal  concentrarea Na  minimalizarea
pierderii de apa
Metode:
• diuretice
• restrictie de sare
• inhibitori ai sintezei de PG
• pacientii cu sensibilitate partiala la vasopresina  doze mari de
desmopresina acetat (pana la 40 μg/4 ore intranazal)
 Hipernatremia

• Na+> 145 mEq/L

 Hipodipsie primara, DI (central sau nefrogen)

 Diureza osmotica (DZ dezechilibrat)

• Neurologic: astenie, stare confuzionala, convulsii, deficit

focal.

• Trat: - in functie de cauza (deshidratarea)

 in DI: desmopresina 10 mg intranazal sau 0.12 mg x 3/zi slg
(Minirin Melt)
 aport hidric po sau 5% glucoza: 1-2 L
Reglarea aportului alimentar
Creier Factori externi
Emotii
Tipul de alimente
Semnale centrale Comportament alimentar
Factori de mediu
Stimuleaza Inhiba
NPY Orexin-A α-MSH CART
AGRP dynorphin CRH/UCN NE
galanin GLP-I 5-HT

Semnale periferice Organe periferice

Glucoza
CCK, GLP-1,
Tract GI
 Apo-A-IV
Aferente vagale
Aport de
Insulina alimente
+ Ghrelina
Tesut
 Leptina
adipos
+ Cortizol
Suprarenale Slide Source:
www.obesityonline.org
Tulburarile alimentatiei

 Anorexia nervosa
– Teama intensa de castig ponderal

– Imagine corporeala distorsionata

– Refuzul de a mentine greutatea corporala minima
recomandata
– Amenoree secundara
– 1% din femeile tinere sunt afectate
– 95% - femei

Slide Source:
www.obesityonline.org
 Anorexia nervosa

Forma severa de amenoree

hipotalamica
 Criterii de diagnostic pentru anorexia
nervoza (DSM-IV)
Criterii de diagnostic pentru anorexia nervosa Tipul de anorexie nervosa

A Refuzul de a menţine greutatea corporală la restrictiv = În timpul episodului actual,

nivelul sau sub greutatea normală minima * Tip restricting persoana nu s-a angajat în
type mod regulat în
B Frica intensă de a nu lua in greutate sau de a comportament de tip
deveni gras(a), chiar dacă este subponderal(a) mâncat compulsiv sau
purgare ***

C Perturbarea modului în care este percepută mancat În cursul episodului actual,

greutatea corporală sau conformaţia corpului compulsiv/ persoana se angajează în
propriu, nedatorată influenţei greutăţii sau purgare = mod regulat în
conformaţiei corporale asupra autoevaluării sau binge eating/ comportament de mâncat
negarea seriozităţii greutăţii actuale scăzute purging type compulsiv sau purgare***

D Amenoree la femeile postmenarhice**

*de exemplu: pierdere în greutate ducând la menţinerea greutăţii corporale la mai puţin de 85% din cea sperată sau
incapacitatea de a lua în greutate plusul sperat pentru perioada de creştere, ducând la o greutate corporală de mai puţin de 85%
faţă de cea sperată;** amenoree = absenţa a cel puţin 3 cicluri menstruale consecutive ( se consideră amenoree dacă menstra
apare sub terapie hormonală, de exemplu estrogeni); *** comportamentul de tip purgare include vărsături autoprovocate sau
abuz de laxative, diuretice, clisme
 Anorexia nervosa
• Pilozitate de tip lanugo
• Tegument reci, uscate
• Bradicardie
• Hipotensiune
• Amenoree secundară

FSH, LH, E2 – scăzute;

Estradiol scazut, anovulatie
Test la progesteron negativ
ACTH, cortisol crescut

Tratament

Consiliere, antidepresive, uneori tratament nutritiv

parenteral; tratament de substituţie estro-
progestativ
Tulburarile alimentatiei

 Bulimia nervosa
– Episoade repetate de apetit exagerat urmate de
inducerea varsaturilor
– Acest comportament apare de 2-3 ori / sapt, 3
luni
– Simptomele pot apare independent de anorexie
– 1-2% din tinerele femei sunt afectate
– 95% -femei

Slide Source:
www.obesityonline.org
 Criterii de diagnostic pentru bulimia
nervosa (DSM IV)
Criterii de diagnostic pentru bulimie Tip de purgare În cursul episodului
A Episoade recurente de mâncat (purging) curent, persoana s-a
compulsiv, cu ambele componente* angajat regulat în
autoprovocarea de
B Comportament compensator inadecvat vărsături, laxative,
recurent** diuretice, clisme

C A+B minim de 2 ori pe săptămână, de nonpurgare În cursul episodului

minim 3 luni (nonpurging) curent, persoana s-a
D Autoevaluarea e în mod nejustificat angajat în alte
influenţată de conformaţia şi greutatea comportamente
corpului. compensatorii
inadecvate: post,
E Perturbarea nu survine exclusiv în exerciţii fizice
cursul episoadelor de anorexie
nervoasă.
*1. mâncat într-o anumită perioadă de timp (de exemplu 2 ore) a unei cantităţi mai mari decât ar mânca cei mai mulţi oameni într-
o perioada similară ca timp şi circumstanţe; 2.sentimentul de lipsă de control a mâncatului în cursul episodului;**vărsături
autoprovocate, abuz de laxative, diuretice, clisme, alte medicamente, postul, exerciţii fizice
 Sd Prader-Willi
• Obezitate extrema,
hiperfagie
• Statura mica
• Retard mintal
• Pubertate intarziata
• DZ
• Hipogonadism
Hipogonadotrop,
micropenie±criptorhidie
 Hiponatremia

• Neurologic:
 greata,
 edem cerebral
 cefalee
 obnubilare, coma

• Semnele afectiunii de baza (Addison, hipopituitarism, SIADH)

• Scadere Na+  hipo TA

• Rapiditatea instalarii hipo Na+
• Na+ < 120 mEq/L: risc vital
 Sindromul secreţiei inadecvate de ADH
(SIADH)
= exces relativ de ADH

Etiologie
Tumori: carcinom pulmonar cu celule mici, timom, limfom, sarcom,
mezoteliom
Boli pulmonare: pneumotorax, infectii (pneumonii, tuberculoza), astm
Boli SNC: infectii, traumatisme, afectiuni vasculare
Medicamente: chimioterapice, psihotrope, carbamazepina, clofibrat,
clorpropamida
Metabolice: hipotiroidism, deficit de glucocorticoizi
Idiopatic
 SIADH- clinica

hiponatremie euvolemică

Astenie marcată, letargie, confuzie, vomă, anorexie, crampe musculare

manifestari neurologice= encefalopatie hiponatremica (cefalee, greata,

varsaturi, dezorientare, confuzie, obnubilare, deficit neurologic focal,
convulsii) = edem cerebral

• apar la Na < 125 mmol/l

• severitatea depinde de gradul hipoosmolalitatii
• severitatea depinde de rata declinului Na mai mult decat de
scaderea absoluta
 SIADH- criterii de diagnostic

• Hiponatremie cu osmolaritate plasmatica scazuta

(<270 mosm/kg)

• Osmolaritate urinara inadecvat crescuta (>100

mosm/l)

• Pierdere renala de sodiu crescuta (>20 mmol/l)

• Absenta semnelor clinice de hipo sau hipervolemie

• Fara semne clinice de disfunctie renala, suprarenala

sau tiroidiana
 SIADH - tratament

• Tratament cauzal

• Restrictie lichidiana (maxim 1000 ml/24 h)

• carbonat de litiu, demeclociclina prin inducerea DI

nefrogen partial
• Tolvaptan
• In caz de urgenta soluţii saline hipertone; !! corectia
rapida a hiponatremiei poate cauza mielinoliza pontina
centrala (rata corectiei nu trebuie sa depaseasca 0.5
mmo/l/h). Ghid de tratament - ESE
 Hiponatremia - tratament
• Etiologic
• SIADH: Restrictie hidrica ± Antagonist Rec V2 AVP =
Vaptan
• Substitutie corticoida (HHC ± Fludrocortizon, 2 x 0.1 mg/zi)
• Substitutie tiroidiana: LT4 in doze de la 25 la 100 mg/zi,
sub protectie antiagreganta
• Cresterea capitalului de Na: < 4-8 mEq/L in 24h
 Solutii fiziologice sau saline hipertone 0.5 - 2 L/zi
 Crestere > 10 mEq/L in 24 ore  Risc de mielinoza
pontina (sdr de demielinizare osmotica), mai sever in
hipoNa+ cronica
 Amenoreea functionala hipotalamica
 lipsa menstrei şi ovulaţiei prin alterarea bioritmului ultradian al secreţiei
GnRH
15- 35 % din cauzele de amenoree

 Reducerea frecventei si amplitudinii pulsurilor de GnRH cu valori

reduse ale FSH, LH

Cauze: stres, modificari ale greutatii, efort fizic, postpill

DIAGNOSTIC
•amenoree (anovulaţie)
• cauza (când este decelabilă, ex. anorexia nervosa, exerciţiu fizic intens)
• lipsa leziunilor din hipofiză, ovar, tract genital
 Amenoree hipotalamica-tratament

• substituţie estroprogestativă  induce menstra,fără ovulaţie

• Clomifen 50 mg x 5 zile/lună (în zilele 5-9 ale ciclului

menstrual) per os, prima lună, apoi 2 x50 mg/zi –luna 2 , 3 x
50mg/zi, luna 3-a sau

• GnRH sc., pulsatil la 90 min. (pompă) în disfuncţiile

hipotalamo-hipofizare severe
 Craniofaringiom

• Tumora benigna, din resturile pungii Rathke

• 10% din tumorile intracraniene la copil
• In majoritate supraselara, mare
• Frecventa componenta chistica
• Clinic:
• Oprirea cresterii
• Pubertate intarziata
• Posibil diabet insipid
• Afectare vizuala
• HIC (cefalee, varsaturi, edem papilar)
• Imagistic: f. frecvent calcificari intratumorale
• Trat: chirurgical (rezectia totala f rara; rata
recurenta↑) + radioterapie (rata recurenta
20%)
Sindromul de chiasma optica
 Craniofaringiom

Preoperator Postoperator
BMI= 26 kg/m2 BMI= 34 kg/m2
 Craniofaringiom

Dupa a 3a operatie si radioterapie

Obezitate, sd. neuro-oftalmic sever, tulburari mnezice,
panhipopituitarism, DI
 Hipotalamusul vegetativ

• Tulb. constienta: afectare ritm nictemeral

• Tulb. comportament: tulburări de memorie/afect

• Tulb. sete: Potofilia psihogenă/adipsia

• Tulb. apetit: anorexia/bulimia

obezitatea hipotalamică

• Tulb. termoreglare: hipertermie/ poikilotermie/ hipotermie

 Definiție și terminologie
• Insuficiență hipofizară (IH) = Deficitul de sinteză / secreție a
hormonilor adenohipofizari
• IH globală (panhipopituitarism) sau selectivă:
– insuficiență somatotropă, insuficiență tiroidiană / corticosuprarenală /
gonadală secundară (vs. Insuficiență primară = defect al glandei țintă)
• Citoarhitectonica hipofizei – rezistență diferită a axelor la
insuficiență
– Clasic – ordinea instalării insuficienței: GH > LH/FSH > TSH > ACTH.
Substituția se face în ordine inversă
• Debut :
– AO și CO (adult / childhood onset)
• Reversibilitate: spontan sau după tratament
– Medicamentos, chirurgical
 Clasificare etiologică
• Tumori hipotalamo-hipofizare primare și secundare
(adenoame hipofizare, craniofaringiom, meningiom,
neurinoame, metastaze, etc.)
• Hipofizita limfocitară (postpartum și cea medicamentoasă)
• Ischemie – apoplexie hipofizară, sd. Sheehan
• Post-traumatic (TBI)
• Iatrogen (radioterapie, chirurgie)
• Anevrisme carotidiene / oftalmice
• Infecții (meningită, encefalită, HIV)
• Congenitală vs. dobândită (familială – genetică: SOX2, Pit,
Prop1)
• Idiopatică
 Insuficienţa adenohipofizara (9 I)
• Deficit de RH
• Afectarea sintezei adenohipofizare
• Transportul şi metabolismul hormonilor
• Resistenţă la acţiunea hormonilor

1. Invaziv (Ad hip, CRF, meta) 5. Infecţioasă (TBC, micoze)

2. Infiltrativ (Hist, Sarc, Hemocr.) 6. Impact traumatic (sect. tija)

3. Infarct (apoplexie AH, Sheehan) 7. Imunologic (hipofizita)
4. Iatrogen (Op, Rxt) 8. Izolată (Kallman sau pluritropa)
9. Idiopatică
 Mecanisme
• Defect de organogeneză (mutații)
• Funcțional – inhibiție hormonală
• Distrucție parenchim hipofizar (mase compresive /
invazive)
• Autoimunitate
• Compresie tijă hipofizară – potențial reversibilă
• Întreruperea / secționarea tijei (tumoral / traumatic /
chirurgical)
• Ischemie (sd. Sheehan, apoplexie)
 Neuroradiologie
• Tomografia computerizată
Exemple de leziuni pseudo-tumorale

Hipofizita limfocitară

Anevrism de carotidă internă

 Instalare
• Insidios:
– Progresiv, până la vita minima (ex. adenoame hipofizare,
sd. Sheehan) – diagnostic tardiv
– Decompensare (factori precipitanți / co-morbidități)

• Acut:
– apoplexia hipofizară / după chirurgie, manifestări similare
crizei addisoniene – urgență!
– Testarea pre- și post-chirurgie – axele vitale
 Manifestări clinice
hTA / ortostatică
Astenie Diabet insipid
Inapetență
Scădere ponderală
Pilozitate axilo-pubiană ↓
Galactoree
Deficit statural (CO GHD) Agalactie
Masă osoasă redusă
Creștere adipozitate
Anovulație
↓ Calitatea vieții (QoL )
Amenoree
Infertilitate
Osteoporoză
Paloare teroasă
Tegumente reci, uscate Disfuncție erectilă
Descumare tegumentară ↓caracteristici sexuale sec.
Păr subțire, friabil Bradicardie
Volum testicular ↓
Somnolență
Infertilitate
Frilozitate
Ginecomastie
Semne tegumentare
Osteoporoză
Manifestări clinice sugestive pentru etiologie
Cefalee acută severă
Cefalee
(Thunderclap headache)
Deficit de câmp
Alterare conștiență
vizual
Deficite neurologice

Sindrom de
Apoplexie hipofizară
compresie tumorală
 Tumori hipofizare (Prolactinom)
• Amenoree-galactoree
• Efect de masă (SChO, obstructie nazală)
• Hipopituitarism
• PRL: 5700 ng/mL (N < 20)
Metastaze hipofizare
Hipoplazia hipofizară
 Sindromul Sheehan

FSH=nd, T3=102 ng/dL, T4= 3 g/dL, cortisol=12 g/dL

 Sindromul de tija hipofizara (hipofiza izolata)

Etiologie
• iatrogen - traumatic
• tumori de zonă selară cu compresie
pe tijă
• tumori/infiltrate de tijă hipofizară

Clinic
• semne clinice de insuficienţă
adenohipofizară
• galactoree
• ± diabet insipid parţial / total
Dg diferential cu prolactinomul
- hiperprolactinemia nu este severa (<
80 ng/mL)
 Diagnostic pozitiv și diferențial

• Diagnostic pozitiv:
– Simptome și semne ale deficitelor hormonale
– Paraclinic: hormonal, spermograma, etc.
• Diagnostic diferențial – insuficiența primară a
glandelor țintă, insuficiența hipotalamică
– Simptome și semne legate de etiologie (ex. exces hormonal
hipofizar – adenoame hipofizare, sd. tumoral hipofizar,
anosmie – sd. Kallman)
– Paraclinic: hormonal, imagistic, histopatologic, IHC
 Teste paraclinice
• Confirmarea diagnosticului
– teste bazale
– teste dinamice
• Teste etiologice
– Imagistica. Capcane – mase hipofizare – hiperplazie
tireotropă sau hipofizită (nu se tratează chirurgical)
– Histopatologie / Imunohistochimie
• Post-excizie
• Biopsia hipofizară / a tijei
• Evaluare complicațiilor
– Câmpul vizual
– Test de deshidratare (DI)
 Paraclinic - general
• Analize uzuale:
– Hemograma: anemie
– Ionograma: Na, K
– Glicemia: hipoglicemie, diabet zaharat secundar (acromegalie)
• EKG – bradicardie, ischemie cardiacă
• Radiografie toracică (factori precipitanți – infecții, pericardită)
• Ex. sumar urină, urocultură (fact. precip. – infecții, DZ –
glicozurie)
Interpretare teste bazale
Teoretic
Insuficiență Insuficiență
primară secundară
Cortizol  
ACTH  
Free T4  
TSH  
E2 / T  
FSH/LH  
Practic
Insuficiență Insuficiență
primară secundară
Cortizol  /N
ACTH   / ”N”
Free T4  
TSH   / ”N”
E2 / T  
FSH/LH  
 Teste bazale substituție
GCort

Diureză
Cortizolemie ora 8 Test de
ACTH deshidratare

Prolactinemie
IGF-I
Osteodensitometrie
E2 FSH  la
LH menopauză
FSH
Progesteron
z.18-21
Echografie
Testosteron ovariană
TSH
E2
Free T4
SHBG
Free T3 /T3
Spermograma
 Prolactina
Hiperprolactinemia (N < 20 ng/mL)
• Prolactinom – proporțională cu dim.
• Sd. de izolare hipofizară < 80 ng/mL
• Funcțională (ex. stress)
• Medicamentoasă
• Macroprolactinemia
Hipoprolactinemia
- Argument de insuf. hip. severă
Insuficiența hipofizară
funcțională (reversibilă):
• LH/FSH în hiperprolactinemie
• TSH în sd. Cushing
• TSH în boli severe / terapie intensivă
Se tratează cauza, nu efectul
Euthyroid sick syndrome
TSH N sau ↓
Free T4 ↓
Free T3 /T3 ↓
Efectul hiperprolactinemiei asupra LH/FSH
 Teste dinamice funcționale hipofizare

ITT Glucagon Arg-GHRH Synacthen GnRH TRH

GH   
Cortizol (ACTH)   
FSH / LH 
TSH 
 ITT – Insulin tolerance test

• Hipoglicemia (< 40 mg/dL) stimulează GH și ACTH

• Indicații – suspiciunea de insuficiență hipofizară,
pentru evaluarea rezervei somatotrope și
corticotrope
• Testul de referință (golden standard) pentru
insuficiența GH și ACTH
• Contraindicații – epilepsie, ischemie cardiacă, vârstă
înaintată, cortizol ora 8 < 3,6 ug/dL (N 5-22)
 Protocol

• A jeun, supraveghere medicală

• Cale / căi acces i.v.
• Recoltare probe bazale
• Insulină rapidă 0.15 U/Kg, i.v.
• Monitorizare: simptome, glicemie – glucotest, TA, AV
• Țintă: glicemie < 40 mg/dL și simptome de glicopenie
• Recoltare glicemie / cortizol / GH – la timpii stabiliți
• Hipoglicemia prelungită simptomatică – adm. glucoză i.v.,
carbohidrați oral
• Interpretare
 cortizol > 18 ug/dL – exclude insuficiența
 GH> 10 ng/mL –normal, GH < 3 ng/mL – insuf. severă
Insulin Tolerance Test - ITT
Insulina rapidă /
analog
0.1-0.15 U/Kgc, i.v.

Contraindicații
Epilepsie
Boală coronariană
Vârsta extremă
• Bărbat, 59 ani, ACM
La prezentare:
• IGF-I = 4 x ULN
• OGTT – nadir GH = 1.1 ng/mL
• PRL 3.93 ng/mL (< 20)
• TSH=0,74 uU/mL (0,5-4,5)
• Free T4= 11,74 pmol/L (9-19)
• T ↓, LH, FSH - N
Baza 30 min 45 min 60 min 90 min 120 min
Ora:min ……... ……… ……… ……… ……… ………
Proba nr. ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Cortizol (ug/dL) 5,6 8,16 12 21,27 21,3 14,88

GH (ng/mL)

Glicemie (mg/dL) 92 46 50 51 64 74

Postop:
• IGF-I = 1.3 x ULN
• OGTT – nadir GH = 0.09 ng/mL
• TSH=0,87 uU/mL (0,5-4,5)
• Free T4= 14,4 pmol/L (9-19)
• Cortizol = 16,5 ug/dL
• T-N
 Testul la Synacthen

• Indicații: testarea rezervei corticotrope, împreună cu ITT sau

atunci când ITT e contraindicat
• Nu testează decât axa corticotropă
• Testare indirectă – corelație destul de bună cu ITT
• Principiu - stimularea scăzută prin ACTH  a CSR duce la
capacitatea redusă de răspuns acut la analogul ACTH -
SynACTHen
• Dimineața, a jeun, cale acces venoasă
• Recoltare cortizol bazal
• Injectare 250 ug Synacthen i.v. (sau Synacthen Depot 1 mg i.m.)
• Recoltare cortizol la 30 min
• Cortizol > 18 ug/dL – funcție normală
• La testul cu 1 mg i.m.: cortizol  la 24 ore – insuf. secundară;
cortizol  - b. Addison
 Testul scurt de Stimulare cu ACTH
Cortisol (g%)

250 g ACTH i.v.

 Importanța testării
• Substituția hormonală: reface calitatea vieții și
previne complicațiile acute și cronice, unele cu risc
vital:
– Hiponatremia
– Criza addisoniană
– Mixedemul
– Coma hipofizară
• Principiu – deficitele se tratează, inclusiv GH la adult
• Card de siguranță pt. substituția GCort
• Monitorizare funcție hipofizară (evoluție leziuni /
post-radioterapie), tratament substitutiv
 Hipopituitarism si Mortalitatea
Prematura
• Cerebrovasculara, Cardiovasculara, Respiratorie

• Cresc factorii de risc cardiovascular

– anomalii in profilul lipidic ( adip. viscerala), ↓ metabolism
– disfunctie endoteliala
• Hipopituitarism complet / partial substituit
– Substitutie fiziologica? Ce? Cand? Cu ce riscuri?
• Tratamentul cauzei cu efect pe mortalitate
– Chirurgie, Radioterapie pt. tumori hipofizare/ de reg selara
 Tratament etiologic

• Profilaxie (Sheehan)

• Chimioterapie specifica (Cabergolină, SSA – analogi

de somatostatin)

• Chirurgie

• Radioterapie (± poate induce hPit)

• Corticoterapie (sarcoidoza, alte boli infiltrative)

Panhipopituitarism și DIC în
craniofaringiom
 Tratament substitutiv

• Principii:
– Ordinea (axa vitala!)
– Administram hh. gl. țintă (periferici)
– Rata secreţiei, ritm
• CSR – Hidrocortizon (10-15 mg) sau Prednison (5-7.5 mg),
oral, in 1-2 prize: ora 8 (2/3), eventual ora 14 (1/3)
• Rareori e necesara substitutia mineralocorticoida
– Monitorizare: - clinic (astenie, TA), curba zilnica de cortizol
• Tiroidian - T4: 100 (75 – 150) microgr/zi, oral, dimineata, cu
30 minute inainte de masa
– Monitorizare: - clinic (puls, tegumente), free T4 (1/2 sup a intervalului
de referintă. NU TSH !!
 Tratament substitutiv
• Gonadic - E2 /Prog – ciclic: oral / transdermic , T –
injectabil / transdermic
– Monitorizare: - clinic (menstre) / la barbat - pilozitate
facială, erectie, dozare T seric.
– Safety: Mamografie / PSA – consult urologic
• Fertilitate: FSH, LH – injectabil, diferit la ♂ faţă de ♀
– Monitorizare – la femeie: E2, progesteron plasmatic,
echografie utero-ovariană.
– La barbat: T seric, spermograma
• GH (opţional, costuri↑) – efect asupra calitatii vietii
– Monitorizare: - clinic (chestionar de calitate a vietii), IGF-I
seric
 Take home message

• Suspiciunea clinică este importantă – urgențe / risc vital

• Principiul feedback-ului e cheia interpretării testelor
bazale
• Testele dinamice, bazate pe controlul fiziologic al
secreției sunt utile
• Tratamentul insuficienței este substitutiv
• Acut – glucocorticoid (HHC) fără întârziere!
• Monitorizarea substituției este clinică și paraclinică
• Diagnosticul etiologic este esențial / tratament etiologic
 Referințe

• Endocrinologie pentru studenți și

rezidenți, sub redacția prof. Cătălina
Poiană și prof. Simona Fica, Ed. Univ.
Carol Davila 2015

• Oxford Handbook of Endocrinology and

Diabetes, 3rd edition 2014
• camp vizual
• imagini craniofaringiom inainte si dupa op