STRABISMUL

NISTAGMUSUL
1. STRABISMUL

Anomalie care constă în lipsa de paralelism a axelor globilor

oculari, având drept urmare privirea crucișă.
CAUZE

1. Ereditate – persoane cu AHC de strabism (parinti, copii) au sanse mai

mari de a avea strabism
2. Vicii de refractie (dioptrii), diferente de refractie intre ochi
Hipermetropia este frecvent asociata cu strabismul convergent.
3. Alte afectiuni
• ale sistemului nervos antecedente neurologice neonatale –
prematuritate, dismaturitate, meningita.
• traumatisme craniene, ale orbitei
• Anomalii congenitale ale oaselor orbitei.
• Ptoza unilaterala (pleoapa cazuta), cataracta congenitala unilaterala
• Cauza necunoscuta –adesea nu se gaseste o cauza a strabismului
MISCARILE GO

• Ductii - Miscari monoculare

(add/abd/supraductie/infraductie/intorsiune/extorsiune)

• Versii - Miscari binoculare simultane conjugate (dr / stg

/ sus / jos / dr-sus / dr-jos / stg-sus / stg-jos
/dextrocicloversie / levocicloversie)

• Vergente - Miscari binoculare simultane disjuncte

(convergenta / divergenta)
CLASIFICARE

• Strabismul concomitent - acelasi unghi de deviatie in

orice directie a privirii

• Strabismul paralitic - unghiul de deviatie variaza in

functie de directia privirii (sus, jos, stg, dr)
TIPURI

• Concomitent vs nonconcomitent
CLASIFICARE

Dupa directia deviatiei

TIPURI

Strabism convergent = ochiul fuge spre nas

(esotropie, esoforie)

Strabism divergent =ochiul fuge spre tampla

(exotropie, exoforie)

Strabism vertical

hipertropie, hiperforie = ochiul fuge in sus

hipotropie, hipoforie=ochiul fuge in jos

-tropie, -forie
tropie- nealiniere a celor doi ochi, atunci cand pacientul priveste cu ambii ochi descoperiti
forie - (sau deviatie latenta) apare numai atunci cand vederea binoculara este intrerupta si
cei doi ochi nu se mai uita la acelasi obiect
TIPURI

• Constant vs intermitent
TIPURI EXO/ESO-DEVIATIE

strabism convergent

strabism divergent
TIPURI HIPER-/HIPO- DEVIATIE

• Hiper-, Hipo- deviatie

Strabism Vertical ( de
obicei asociat cu strabism
convergent sau divergent)
CLASIFICARE

• Strabism 1. manifest (constant/intermitent)

• 2. latent - heteroforiile (in conditii de

oboseala, alcool)

• Strabism unilateral/alternant
CLASIFICARE

Dupa varsta de debut :

Strabism congenital – apare in primele 6 luni de viata
Strabism castigat

Forme particulare
strabism acomodativ – apare aproximativ la doi ani, frecvent
intermitent, dispare dupa corectia optica a hipermetropiei.
strabism orizontal cu componenta verticala
strabism cu ambliopie organica – cataracta, traumatisme oculare
PSEUDOSTRABISMUL

• Copiii au piramide nazale latite si pliuri epicantice

proeminente
• Ochii apar in esotropie
• Pt a diferentia:
• reflexul luminos corneean
• Cover test
Strabismul este frecvent insotit de ambliopie, confuzie, diplopie.
AMBLIOPIA

• Deficit functional datorat unei dezvoltari vizuale

deficitare care e corectabila in timpul perioadei
senzitive, pana la 6-8 ani

• Defect unilateral (al vederii monoculare), rar bilateral al

cele mai bune acuitati vizuale, care nu poate fi corelat
cu nicio anomalie structurala a ochiului sau a caii
vizuale posterioare. Defect al vederii centrale.
AMBLIOPIA

• Dezvoltarea vizuala

• Diagnostic precoce

• Tratament precoce
AMBLIOPIA

• Dezvoltarea vizuala

• Diagnostic precoce

• Tratament precoce
DEZVOLTAREA VIZUALA

• Normala

• Deficitara -> ambliopie

DEZVOLTAREA VIZUALA

• Normala

• Deficitara -> ambliopie

 VEDEREA BINOCULARA

Este posibilitatea de a percepe ca senzatie unica imaginile receptate de fiecare ochi.

Vederea binoculara nu poate exista decât în anumite conditii: vedere buna la ambii ochi, ochi paraleli,
miscari oculare normale.

Vederea binoculara are trei grade:

I perceptia simultana
II fuziunea
- Senzoriala (integrarea corticala a celor doua imagini similare intr-una singura)
- Motorie (mentinerea alinierii oculare ptr. sustinerea fixatiei bifoveale)
III vederea stereoscopica (in spatiu) adica posibilitatea de a aprecia corect distantele si obiectele in
miscare

Vederea binoculara nu este înnăscuta, este un reflex conditionat care se formeaza si se dezvolta în primii
patru-cinci ani de viata ( in special in primele 6 luni) dintre care cai mai importanti sunt primii doi. În toata
aceasta perioada este o functie fragila. Un strabism survenit precoce duce la o vedere monoculara sau
binoculara anormala care este greu de tratat daca intervenim târziu.
 Dezvoltarea vizuala si oculomotorie

 luna 1: fixarea monoculara

 luna 2: fixarea binoculara

 luna 3: urmarirea miscarilor

 luna 4: stereopsia
Vedere preferentiala
Perioada senzitiva:

dezvoltarea si maturate functiilor vizuale

descresterea sensibilitatii
Durata perioadei senzitive

high decreasing residual sensitivity

sensitivity sensitivity

acuity testing possible

0 ¼½ 1 2 3 4 5 6 7 9 years
maturation

development
DEZVOLTAREA VIZUALA

• Normala

• Deficitara -> ambliopie

Dezvoltarea ambliopiei

cu cat factorii ambliopigenici apar mai devreme,

cu atat se dezvolta mai repede ambliopia

Ambliopia

1. Visual development

2. Diagnostic precoce

3. Early treatment
Ambliopia

prin deprivare e.g.:

cataracta bilaterala
ptoza bilaterala
ametropie
nistagmus
interactiune binoculara anormala e.g.:
strabism unilateral
combinatia celor doua
cataracta unilaterala
anizometropia
Detectarea precoce a factorilor ambliopigeni

APP, AHC (prematuritate)

inspectie

test Brückner

retinoscopie
Detectarea precoce a factorilor ambliopigeni

APP, AHC (prematuritate)

inspectie

test Brückner

retinoscopie
Detectarea precoce a factorilor ambliopigeni

APP, AHC (prematuritate)

inspectie

test Brückner

retinoscopie
Ambliopia

1. Visual development

2. Early diagnosis

3. Tratament precoce
Premisele unui tratament de success al
ambliopiei

Cu cat mai repede,

cu atat mai bine !

Premisele unui tratament de success al
ambliopiei

diagnosticul precis (perioada senzitiva)

stimularea vizuala optima

regim de ocluzie adecvat

Stimularea vizuala optima

chirurgia(cataract, ptosis)

corectia erorilor
refractive(spectacles, contact
lenses)
Premisele unui tratament de success al
ambliopiei

diagnosticul precis (perioada senzitiva)

stimularea vizuala optima

regim de ocluzie adecvat

Summary:

1. Ambliopia se dezvolta cu atat mai repede, cu cat

copilul este mai mic
2. Detectia precoce este obligatorie pentru rezultate
functionale bune
3. Ambliopia relativa trebuie intotdeauna tratata
atunci cand e detectata precoce
4. Regimul de ocluzie trebuie adaptat la varsta
copilului
 Confuzia

 Aprecierea simultana a doua imagini suprapuse dar diferite,

produse prin stimularea unor puncte corespondente (de reg.
foveea), de catre imaginea unor obiecte diferite
 Diplopia

 Reprezinta aprecierea simultana a doua imagini ale aceluiasi obiect

(imaginile aceluiasi obiect se formeaza in puncte retiniene non-
corespondente)
 disfunctie a vederii binoculare
 Adaptarea senzoriala la strabism

 Supresia
Inhibitia corticala a unei imagini in conditiile vederii binoculare in
conditii de diplopie, confuzie sau distorsionare a imaginii datorata
unui viciu de refractie
Adaptare senzoriala negativa
 Corespondenta retiniana anormala
Elemente retiniene non-corespondente dobandesc subiectiv o
directie vizuala comuna (foveea ochiului fixator este pereche cu
un element non-foveal al ochiului deviat)
Adaptare senzoriala pozitiva (permite o oarecare vedere
binoculara cu fuziune limitata in prezenta heterotropiei)
CUM ABORDAM UN PACIENT CU STRABISM?

ANAMNEZA

• aparitie: cum a inceput (gradual sau brusc)

• Provocare/Paliatie: ce imbunatateste/inrautateste
deviatia
• simptome sau alte patologii asociate: pozitie
anormala a capului, nistagmus, ptoza, la adult-
afectiuni tiroidiene
• AHC/APP Strabism: strabism in familie/chirurgie
strabism in antecedente
• Trauma in antecedente: trauma cap/ochi
DIFERENTE ADULTI/COPII

• La copii:
• de obicei nu dezvolta diplopie (supresia unui ochi)
• este necesar initial tratamentul ambliopiei, daca sunt mai
mici de 8 ani
• chirurgia precoce poate fi recomandata pentru cresterea
sansei de recuperare si promovare a vederii binoculare
• La adulti:
• de obicei au vedere dubla deoarece creierul a invatat deja
sa primeasca imagini de la ambii ochi si nu poate ignora
imaginea de la ochiul care deviaza
• chirurgia este temporizata pana cand deviatia este stabila
EXAMINARE

Teste

1. Acuitate vizuala
2. Cover Test
3. Motilitate
4. Teste binocularitate
5. Teste stereopsie
6. Masurarea unghiului de deviatie
7. Refractia
EXAMINARE - ACUITATEA
VIZUALA

• BCVA, prisme
EXAMINARE

Teste

1. Acuitate vizuala
2. Cover Test
3. Motilitate
4. Teste binocularitate
5. Teste stereopsie
6. Masurarea unghiului de deviatie
7. Refractia
COVER TEST

• ? Ochiul stg deviat in exerior (exotropie)

• Acoperind ochiul fixator (drept) - ochiul stg se misca spre

interior
EXAMEN CLINIC
EVALUAREA REFLEXULUI LUMINOS CORNEEAN

• Hold small, bright light

source near your own eye
• Aim light at child's eye
• Attract child's attention
• Inspect the light reflection
-Compare with center of pupil
-Evaluate centration and symmetry
-Ignore appearance of sclera

• masuratoare grosiera a deviatiei 15 grd eso

• pozitionarea reflexului luminos corneean
• 1mm = 7º sau 15Δ
45 grd eso
Masurarea deviatiei

• SINOPTOFORUL
• Gradarea vederii binoculare
• Detectarea supresiei sau CRA

• masurarea unghiului de deviatie

 Masurarea deviatiei

Prism Cover Test

• Measure squint/misalignment
• Single prism/prism bar
• Primary position or in all positions of gaze
EXAMINARE

Teste

1. Acuitate vizuala
2. Cover Test
3. Motilitate
4. Teste binocularitate
5. Teste stereopsie
6. Masurarea unghiului de deviatie
7. Refractia
EXAMINARE

Teste

1. Acuitate vizuala
2. Cover Test
3. Motilitate
4. Teste binocularitate
5. Teste stereopsie
6. Masurarea unghiului de deviatie
7. Refractia
VEDEREA BINOCULARA.
FUZIUNEA
VEDEREA BINOCULARA.
FUZIUNEA

Testul Worth
STEREOPSIA

• Fly

Fly test Lang test

Titmus test Lang test
REFRACTIA

• Emetropie / niciun viciu de refractie

Vicii de refractie

• Miopia
• Hipermetropia
TRATAMENT
OCHELARI

• ochelari
TRATAMENT
OCHELARI

• eficient in tratamentul copiilor cu esotropie

acomodativa
• refractie cu cicloplegie -
• ciclopentolat 1% pentru cicloplegia la copii
TREATMENT - PRISMS
TRATAMENT—OCLUZIE

• ocluzie alternanta in exotropie

intermitenta poate controla si
preveni ambliopia

• Rar vindeca patologia

TRATAMENT—CHIRURGICAL

• Muschiul este slabit

sau intarit sau
transpus pentru a
modifica actiunea
lui
• Transpozitie
• Rezectie, Recesie
Indicatii chirugicale - functie de varsta de aparitie a strabismului.
• Strabismul congenital – care apare in primele 6 luni de viata –
trebuie operat cat mai repede, chiar sub vârsta de 1 an, altfel copilul
nu mai dezvolta vedere binoculara normala.
- afectiune complexa, care implica mai multe perechi de muschi.
Sunt necesare doua sau trei operatii pentru rezolvarea tuturor
problemelor de obicei
• Strabismul aparut mai târziu – dupa epuizarea celorlalte forme de
tratament: ochelari, ocluzie – daca deviatia persista – se trece la
tratamentul chirurgical.
-ideal inainte de varsta de 4 ani si jumatate .
-perioada de dezechilibru mai scurt (intre instituirea strabismului si
operatie) corelata cu rezultate mai bune
TRATAMENT—EXERCITII ORTOPTICE

Exercitiile ortoptice sunt efectuate la sinoptofor. Sunt eficiente post-operator, dupa ce deviatia
a fost corectata prin operatie.
Sunt indicate si in strabisme care nu necesita operatie: strabisme cu deviatie mica, insuficienta
de convergenta (o conditie in care ochii nu functioneaza bine la vederea de aproape), tulburari
de acomodatie, tratamentul ambliopiei.
Rezultatul este obtinerea si educarea vederii binoculare, adica invata copiii sa priveasca cu
ambii ochi deodata.

Reeducarea ortoptica este totdeauna precedata de tratamentul ambliopiei si, daca e

cazul, de interventie chirurgicala.
CONCLUZIE

• In concluzie, copiii cu strabism convergent concomitent si ambliopie , schematizand, comporta

urmatoarele etape (in jurul varstei de 3 ani):

• 1. masurarea AV

• 2. refractie cu cicloplegie

• 3. corectie optica totala/subtotala a viciului de refractie, dupa masurarea dioptriilor (eventual,

corectie cu prisme)

• 4. DEZAMBLIOPIZAREA OCHIULUI AMBLIOP

• 5. exercitii ortoptice pt reeducarea vederii binoculare, functie de caz

• 6. interventie chirurgicala pt deviatia strabica in jurul varstei de 4-5 ani, daca prin metodele
anterioare nu s-a obtinut un rezultat satisfacator, astfel ca in momentul cand copilul incepe
scoala, aceasta patologie sa fie vindecata sau imbunatatita
2. NISTAGMUSUL
NISTAGMUSUL

Reprezinta o miscare oscilatoare, involuntara, mai mult sau mai

putin ritmica a ochilor.
Poate fi insotit de strabism sau ochii sunt relativ paraleli.
• nistagmusul pendular - miscarile de ducere egale cu
cele de intoarcere

• nistagmusul cu resort - o miscare este lenta si cealalta

este rapida
TRATAMENTUL

Tratamentul are ca scop:

Reducerea amplitudinii miscarii si astfel imbunatatirea vederii
Reducerea pozitiei vicioase a capului

Tratamentul se face cu:

Prisme – care indreapta privirea spre zona de neutralizare.
Operatia – reduce amplitudinea miscarii, corecteaza strabismul cind
acesta co-exista.

Rezultatele tratamentului sunt bune in unele cazuri. Se poate obtine o

reducere a nistagmusului cu imbunatatirea vederii, dar nu disparitia sa
totala.