CURS PENTRU STUDENI DR DANIELA MANASIA Asistent universitar- UTM

Motilitatea ocular
Mic GO se efectueaz n raport cu centrul de

rotaie(13,5mm post de cornee) i cu axele de rotaie ale GO. Ochii pot efectua mic in toate direciile. Sunt 3 axe pp: 1.Axa oriz/tranv-micarile verticale(ridic/coborre ) 2.Axa vert-micrile de lateralitate(abd/add) 3.Axa sagital(ant-post) micrile rotatorii(intincicloducii; ext-excicloducii) Mic. GO sunt monoculare(oriz, vert, rotatorii) i binoculare( versii-AO n acelai sens i vergene -AO n sens opus unul fa de cellalt-oriz/vert)

APARATUL OCULOMOTOR
Este alctuit din trei segmente: periferic (m.oculomotori), intermediar( cile motorii) i central( subcortical i cortical); toate cele trei componente sunt intim corelate ntre ele asigurnd fixaia i micrile ochilor, cu rol important n statica i dinamica ntregului organism. MUCHII OCULOMOTORI Motilitatea GO este asigurat de 6muchi pentru fiecare ochi: patru drepi(sup, inf, intern,extern) i doi oblici( mare sau sup, mic sau inferior) Inervaia: N. III pt Dr int, Dr sup Dr inf, O inferior; N VI pt Dr ext i N IV pt O superior. Fiec muchi are o origine fixa, sau inseria proximal la niv orbitei; o inserie scleral, la dist diferit fa de limbul C-S, alta pt fiecare muchi i o inserie fiziologic situat la locul unde m.perforeaz capsula Tenon pt a se insera pe scler.

Muchii oculomotori
Anatomie

Aciunea m oculomotori;definiii

M drept intern(D.I): adducie M drept extern(D.E): abducie M drept sup.(D.S): ridicare-pp,rot.int, add-sec. M drept inf.(D.I): coborre-pp, rot.ext,add-sec. M oblic sup.(O.S): coborre-pp,rot.int,abd-sec. M oblic inf.(OI): ridicare-pp, rot.ext,abd-sec. Poziia // a axelor GO se numete ortoforie.Este starea de echilibru a motilitii oculare. Abaterea de la starea de ortoforie determin deviaia globilor oculari, temporar sau permanent.

Definiii;Noiuni de fiziologie
Strabism: grup de afeciuni ce se manifest clinic ca o

abatere de la poziia normal a globilor oculari. Doi muchi ai aceluiai ochi se numesc sinergici dac produc micarea GO n aceeai direcie, ex: D.S i O.Inf la OD acioneaz sinergic pt ridicarea ochiului. Un muchi este agonist pt o direcie dat dac prin contracia sa det micarea ochiului n acea direcie. Antagonitii sunt m. aceluiai ochi ce acioneaz n direcii opuse ex: D.E i D.I ai OD sunt antagoniti Pentru micrile binoculare ntr-o anumit direcie este trimis ctre muchii conjugai de la cei 2 ochi un influx nervos simultan i egal.

Continuare
Convergena act reflex ce const n orientarea intern(ncruciarea)

axelor vizuale la vederea de aproape pentru a permite fuziunea imaginilor retiniene; reflexul acomod-conv-mioz.Apare cnd exist VB i dezv. sa este complet ncheiat la vrsta de 7-8 ani; este voluntar sau reflex Vederea binocular este capacitatea pe care o are scoara cerebral de a uni ntr-o percepie unic cele 2 imagini transmise de fiecare retin Fixaia foveolar este elementul esenial al funciei senzoriale; voluntar la nceput, apoi reflex. Ariile retiniene corespondente sunt acele arii situate la nivelul fiecrei retine prin a cror stimulare simultan se obine senzaia de obiect unic Ariile retiniene necorespondente-stimularea simultan duce la dou senzaii vizuale situate n dou direcii vizuale diferite, adic la vedere dubl sau fenomenul de diplopie .

Vederea binocular
Se bazeaz pe un substrat morfofuncional nnscut care se

dezvolt progresiv n primii ani de via. La nivelul formaiunilor nervoase superioare, conexiunile binoculare se formeaz precoce,ntre 3 i 6-7 luni.Orice factor ce perturb VB (strabism,anizometropie) nainte de dezvoltarea conexiunilor binoculare compromite definitiv posibilitatea obinerii unei VB normale. Dezvoltarea VB presupune: - integrit.morfo-func.a aparatului optic ce asigur la niv celor 2 macule a 2 imagini clare, identice ca form i mrime. - Prezena unui aparat oculo-motor normal, de la retina(cu existena corespond.retiniene normale) pn la nivel cortical Gradele VB: percepia simultan(gr I), fuziunea(gr II), stereopsia(gr III) perceperea n relief a obiectelor tridimensionale

Tulburrile vederii binoculare

Cele mai frecvente tulb ale VB care apar n strabism sunt neutralizarea

i CRA. Neutralizarea fen. prin care imaginea unui ochi este inhibat cortical,parial sau total, prevenind astfel diplopia i confuzia. N.patologicdin strabism este un mec. de adaptare senzorial. Este prima tulburare senzorial ce apare i ultima ce poate disprea ca urmare a unui tratament corect aplicat precoce. N. duce n timp la apariia ambliopiei. Obiectivarea clinic a N se face prin evid scotoamelor de neutralizare prezente n CV al ochiului deviat. Corespondena ret. anormal(CRA) este tulb VB n care cele dou fovei nu mai au o direcie optic comun. Foveea ochiului fixator i o zon retinian excentric la ochiul deviat devin arii retiniene corespondente dobndind o direcie opic comun. Zona excentric (pct zero) capt direcie vizual principal. CRA este un fenomen de adaptare senzorial n strabism pt evitarea diplopiei

Ambliopia strabic
Reprezint o scdere mai mult sau mai puin imp. a

acuitii vizuale monoculare i mai rar binoculare, det. cu cea mai bun CO, fr o cauz evid.clinic. Este cea mai frecv.cauz de scdere unilat. a AV la copii. Este cu att mai grav cu ct apare la o vrst mai mic pt c afecteaz dezv.VB. Tratat corespunztor, poate conduce la vindecarea acestei tulb. funcionale. n rap.cu gradul afectrii AV, A este uoar(AV ntre 0,80,3), medie(AV ntre 0,3-0,1) i mare(AV sub 0,1). A. strabic este cea mai frecvent form de ambliopie Neutr, ambliopia i CRA reprezint triada alterrii senzoriale n strabism.

Metode de evaluare clinic n strabism

Examenul acuitii vizuale Examinarea fixaiei(punctul n care axul vizual intersecteaz retina )sinoptofor Determinarea refraciei oculare Examenul deviaiei strabice: eliminarea unui pseudostrabism(epicantus, DIP mic sau mare) Demonstr. existenei dev. Strabice:cover-test Msurarea deviaiei strabice sinoptofor.Deviaia primar este dev.ochiului strabic cnd ochiul dominant e fixator iar deviaia secundar este deviaia ochiului dominant ( fixator) cnd ochiul strabic devine fixator i dominantul e acoperit. Examenul micrilor oculare cele 9 direcii ale privirii Ex.VB: sinoptofor, stereotestele, testul Worth Ex. diplopiei:evid diplopiei binoculare i stabilirea tipului acesteia: -Examenul cu sticla roie, cover testul alternant,Testul Hess-Lancaster este cel mai utilizat( trebuie CRN iSCN)

Cover-test.Sinoptoforul

Teste sinoptofor i stereoscopice

Direciile privirii

Terminologii Clasificare
Ortoforie Heteroforie-deviaie latent, este o abatere de la starea de ortoforie

compensat prin exist.fuziunii astfel nct ochii sunt meninui aliniai Heterotropie-deviaie manifest, permanent; ochiul deviat este strabic iar ochiul fixator este cel dominant i privete drept nainte. Exist numeroase forme clinice de strabism Dup criteriul patogenic asociat cu constana deviaiei, S pot fi: -S. Funcionale-dev constant n toate dir privirii -S Paralitice, dev variaz n diverse poziii ale privirii -S de cauz anatomic-orbitar(ex dizostoza cranio-facial) sau strabismele musculare (ex fibroza de D.Int) -Dezechilibre asociate strabismului-torticolis,nistagmus n funcie de starea fuziunii: forii(dev. latente) i tropii(dev. permanente) n funcie de fixaie: monoculare sau alternante Dup tipul deviaiei: orizontale,verticale,ciclodeviaii, combinate

Clasificare-continuare. S.funcionale
n raport cu vrsta debutului: S.congenitale,debut sub 6 luni i S.dobndite,debut dup 6 luni de via Dup intervenia acomodaiei n mec patogenic: acomodative i nonacomodative(ex esotropia infantil esenial) STRABISMELE FUNCIONALE Reprezint aprox. 90% din formele clinice de strabism. Factori etio-patogenici: -Factori optici i senzoriali: ambliopia unilateral, anizometropia. -Factori inervaionali(cauze centrale, neurogene) sunt S. aprute n primele luni dup natere, fav. de prematuritate, suferin fetal/perinatal, traum. craniene, debilitate mintal. tulb. psihotice sau nevrotice. Vrsta: sub 18 luni, S sunt rar acomod(calea retino-cortical imatur, reflexul de acomdare nu este consolidat); ntre 18 luni-4ani, maj.S.au o comp. acomodativ; dup 4ani, debutul unui S.acomodativ e f.rar, VB este bine dezv i copilul poate menine fuziunea i alinierea axelor vizuale.

Strabismele funcionale-continuare

Strabismele latente(heteroforiile): anomal a poziiei de repaus cu vergene normale. Exist: esoforie(int),exoforie(ext),hiperforie(sup). Esoforia neparalit(acomodativ,anomalii de inser. a m.orizontali,idiopatic,tum.cerebrale) sau paralitic n paralizia de n.VI,miastenia gravis,miopatia tiroidian Exoforia neparalit(refract n miopie,nerefract n anomalii de inerie a m.orizontali) sau paralitic(insuf de conv,exces de diverg,miastenie,paralizie de n.III, miopatie tiroidian) Hiperforia neparalitic (anomal.de inserii musc.,complicaii ale bolilor sistemice,miastenie,tireotoxicoz,tum.orbitare)sau paralitic n paralizie de n III, IV,scleroza multipl. Manif.clinice n heteroforii:simptome subiective ce se instaleaz treptat i sunt reunite sub denum.de astenopie(oboseal)muscular;apar dup un efort vizual prelungit:cefalee frontal,jen ocular,discomfort la citit,diplopie intermitent. Trebuie dif.de astenopia acomodativ care dispare dup corectarea defectului de refracie.

Strabisme funcionale-continuare
Evid heterof: cover-test sau bagheta Madox;ms.unghiului

de dev- la sinoptofor. Tratament:al viciilor de refr; uneori prisme cu baza opus deviaiei n heterof dup paralizii Insuficiena de convergen este o anomalie a convergenei cu poz.de repaus normal.Poate fi cauzat de o stare de oboseal general sau ocular(efort vizual pt aproape),labilitate psihic,apariia presbiopiei,tulburri ale sinergiei acomodaie-convergen. Clinic,pacienii acuz tulb.la scris,citit,lucru de aproape(cefalee,dureri oculare,uneori diplopie). Se constat ortoforie distan i ortoforie sau uoar divergen la aproape. Tratament: stimularea convergenei prin lentile sf.concave.

Heterotropia
Heterotropia sau s.manifest poate fi monocular/alternant;

exotropie,esotropie , deviaie vertical. Esotropia sau S.convergent - o multitudine de forme clinice. Cel mai frecvent ntlnite n practic sunt: Esotropia acomodativ-S.converg al hipermetropului Debut: cel mai frecv n jurul vrstei de 2 ani si jum. cu limite 6luni7ani.Iniial intermitent, deviaia devine constant i poate fi precipitat de traum,stres,boli infecto-contagioase. Hipermetropia este n medie de +4D(limite:+3 - +10D) Patogenie: apare dat unei acomodaii excesive care ncearc s compenseze hipermetropia necorectat.Efortul acomodativ crescut necesar pt.focalizarea imaginii pe retin i clarificarea acesteia duce la o conv excesiv ducnd la esotropie. Dg.diferenial: esotropia infantil( deb.nainte de 6luni, deviaie mai mare,alternant); paralizia de n.VI(abd.deficitar,tulb neurologice asociate,diplopie, nu este prezent hipermetropia).

Continuare
Evoluie: netratat apare ambliopia-irev dup vrsta de 6 ani,vederea stereoscopic absent. Cu tratament, vederea poate fi normal.Hipermetropia scade odat cu vrsta, muli copii pot renuna la ochelari n jurul vrstei de 10 ani. Tratament: optic n principal;trat ambliopiei pt dezambliopizarea ochiului deviat;trat chirurgical n cazul n care corecia nu duce la dispariia deviaiei:slbirea aciunii D.int-retropoz.Dint .asociat cu rezecia D.ext. Esotropii neacomodative(S.congenital clasic sau es.esenial infantil) apare precoce n primele luni de via la un copil care nu prezint erori de refracie semnificative sau limitarea micrilor oculare. Patogenie: tulb.de maturaie a sist.oculomotor i a mec de fuziune senzorial;incriminat fact.genetic-exist cazuri n familie. Semne clinice: unghiul de deviaie este important;refracia normal pt vrst; preferina de fixaie n adducie-cnd se acoper un ochi,congenerul va fixa n add i cu capul ntors(torticolis).

continuare
Diagn.diferenial:paralizia congenital bilateral de n.VI,

S.acomodativ cu debut. precoce, esotr.senzorial(cat.congenit,toxopl.congenit). Tratament:dezambliopizare prin ocluzie, tratament chirurgical ntre 9-16 luni cu retropoz.bilat de Dint i la unghiuri f.mari se asociaz rezecia D Ext. Esotropia prin exces de convergen, nonacomodativ,apare la copii cu erori de refr. nesemnificative,trat chirurgical. Esotropia prin insuficien de divergen- la aduli tineri sntoi-trat prismatic(b.ext) sau chirurg.pt.ntr. D externi S convergente trebuie difereniate de Pseudoesotropie(falsul S. convergent) Reprezint o deviaie convergent ocular aparent fr deviaie manifest a axei vizuale: epicantul cel mai ftrecvent, hipotelorismul(dist. mic ntre orbite), enoftalmia(nfundarea globului n orbit)

S.Convergent acomodativ nainte i dup corecia optic

S. CONVERGENT CONGENITAL CLASIC

Exotropia(strabismul divergent)
Este mai puin frecv.fa de cel conv.-rap1/5 i se accentueaz odat cu vrsta. Etiopatogenie: miopia(acomodaia redus favorizeaz deviaia n divergen); fact.mecanici i anomalii ale orbitelor(craniostenoze); factori inervaionali; esotropie senzorial n caz de scdere unilateral a vederii. Forme clinice: - intermitente-debuteaz n jurul vrstei de 2 ani i apare n caz de oboseal vizual,lumin puternic sau n afeciuni debilitante,prin exces de divergen sau insufic.de convergen(poate fi prez.o miopie mic) Nu exist vicii de refr.semnificative,V.B.normal. Se accentueaz la oboseal i la privirea la distan. - constante,pot ap.n permanentizarea unei exotr. intermit.,scderea marcat sau pierderea vederii la un ochi la adult S.Divergent congenital,debuteaz la natere,deviaia n diverg.este important,refr.normal, la acelai ochi poate ap.deviaie vert.i nistagmusul. Starea senzorial este profund alterat deoarece conex.binoculare sunt nedezvoltate. Tulb.neurologice sunt frecvent asociate. S.acomodativ,apare dup vrsta de 2 ani la copii miopi necorectai/insuf.corect.

Strabismele paralitice
Reprezint deviaia permanent a GO, consecina unor tulb.a motilitii oculare datorate n cele mai multe cazuri,unei leziuni a nervilor oculomotori sau a centrilor superiori de control a oculomotricitii; mai rar se dat.unei leziuni a muchilor oculomotori. Cnd se constat paralizia unui m.oculomotor este vorba,de fapt, de paralizia nervului care l deservete, leziunea putnd fi localizat la diferite nivele ale sistemului nervos sau n orbit. Identificarea corect i caracteristicile clinice ale deviaiei oculare au valoare de localizare a sediului afeciunii. Etiologia: congenital(fibroz muscular); la copil:traumatisme craniele(inclusiv obstetric.),tumori,meningite,encefalite, sau cauze nedeterminate n 25%; la adult: anevrisme,traumat.craniene,tumori, scleroz multipl, accidente vasculare.

Simptomele subiective: diplopia,falsa proiecie i tulburri reflexe. Diplopia(vederea dubl) este simpt.princip. care atrage atenia bolnavului i apare doar la vederea binocular;dispare cnd se acoper un ochi. D.poate fi omonim, atunci cnd imag. fals este de aceeai parte cu ochiul deviat sau heteronim,cnd imaginea fals se afl de partea opus ochiului deviat. Exist D.orizontal sau vertical n paralizia m.ridict/cobortori. La copii intervine frecvent neutralizarea. Falsa proiecie i localizare const n aprecierea eronat a poziiei obiectelor n spaiu. Localizarea obiectului va fi totdeauna n direcia m.paralizat. Tulburrile reflexe sunt consecina primelor dou, cu dezorienterea bolnavului,grea, ameeal, chiar vom, fenomene care dispar sau se amelioreaz cnd bolnavul acoper un ochi. Obiectiv: deviaia g.ocular n direcie opus aciunii m.paralizat, limitarea micrilor n sfera de aciune a m.paralizat i poziie vicioas a capului pentru a compensa deficitul privirii ntr-o anumit direcie(duce capul n direcia n care nu poate duce ochiul). Unghiul de deviaie este maxim n direcia m.paralizat i nul n direcie opus iar deviaia primar este mai mic dect cea secundar. Paralizia nervului oculomotor extern(abducens),perechea VI de n.cranieni este cea mai frecvent.Este cel mai subire dintre n.c.,are un traiect lung prin spaiul meningeal, favoriznd astfel lezarea acestuia n lez.compresive. Paraliz.de n.VI poate fi congenital sau dobndit,uni/bilateral. Etiologia: tumori sau alte procese patol.cu HTIC(paral.bilater.este patgnomonic pt HTIC); traumatisme craniene,afeciuni vasc,inflam ale SNC., trombofl sinus cavernos,fr.stnc.temp.

continuare
Diabetul(debut brusc la subiecii peste 50 de ani), HTA,ateroscleroza,etc... Clinic: limitarea abduciei;deviaie primar n convergen,accentuat la privirea n jos i diminuat la privirea n sus;capul rotit de partea afectat,diplopie orizontal omonim. Paralizia oculomotorului comun(per.III)poate fi: congenit/dobndit;uni/bilateral;extrinsec / intrinsec(numai musc intrinsec ocular), total/parial(doar un anumit ram nervos). Etiologia:tumori; idiopatic(25%); vascular(angiopat.HTA sau diabetic,) traumatisme craniene; vasculite, intox exogene(etilism cronic). Paralizia total se caracterizeaz prin: ptoz palpebral; la ridicarea pleoapei apar i celelalte semne:GO deviat n afar, imposib.micrilor n sus,intern sau n jos(ochiul este aproape imobil), diplopie orizontal heteronim, midriaz fix,areactiv,paralizia convergenei. Paralizia perechii a IV de n.c.(trohlear,patetic), poate fi congenital/dobndit,uni/bilateral. Cauze:traumatice(orbit,craniu); lez. vasculare; lez.compres;afec.demielinizante; sindr.de vrf de orbit,de fant sfenoidal sau de sinus cavernos; pseudotunori inflamatorii orbitare. Clinic: limitarea mic.GO n jos i n afar,dev.n divergen,capul n flexie,rotit i nclinat de partea sntoas,diplopie vertic i orizontal, omonim,accentuat la privirea n jos i nuntru.

Strabism divergent i paralizie de N.VI

Principii de tratament
Tratament optic:corecie optic conf. refractometr.dup

cicloplegie Tratament pleioptic pentru dezambliopizarea ochiului Tratament ortoptic pentru reeducarea vederii stereoscopice,restabilirea fuziunii i combaterea neutralizrii Tratament prismatic pentru normalizarea vederii binoculare;se plaseaz prisme cu vrful n sensul deviaiei Tratament chirurgical: procedee de slbire a aciunii muchilor(retropoz n principal); procedee de ntrire a aciunii muchilor(rezecia pt m.drepi,avansarea inseriei muchiului, suturi ajustabile).