STRABISMUL

N I S TA G M U S U L
STRABISMUL

Anomalie care constă în lipsa de paralelism a axelor globilor

oculari, având drept urmare privirea crucișă.
CAUZE

• Ereditate – in mai mult de jumatate din cazuri, a viciilor de

refractie (miopie, hipermetropie, astigmatism) –
• Vicii de refractie (dioptrii), diferente de refractie intre ochi
Hipermetropia este frecvent asociata cu strabismul convergent.

• Afectiuni ale sistemului nervos antecedente neurologice neonatale

– prematuritate, dismaturitate, meningita.
• traumatisme craniene, ale orbitei
• Anomalii congenitale ale oaselor orbitei.
• Ptoza unilaterala (pleoapa cazuta), cataracta congenitala unilaterala
• Cauza necunoscuta –adesea nu se gaseste o cauza a strabismului
MISCARILE GO

• Ductii - Miscari monoculare

(add/abd/elevatie/depresie/intorsie/extorsie)

• Versii - Miscari binoculare simultane conjugate

(dr/stg/sus/jos/dr-sus/dr-jos/stg-sus/stg-jos/dextreocicloversi
e/levocicloversie)

• Vergente - Miscari binoculare simultane disjuncte

(convergenta/ divergenta)
CLASIFICARE

• Strabismul concomitent - acelasi unghi de deviatie in orice

directie a privirii

• Strabismul paralitic - unghiul de deviatie variaza in functie

de directia privirii (sus, jos, stg, dr)
TIPURI

• Concomitent vs nonconcomitent
CLASIFICARE

Dupa directia deviatiei

TIPURI

• Eso-, Exo-

• Hiper-, Hipo-

-tropie, -forie
tropie- nealiniere a celor doi ochi, atunci cand pacientul priveste cu ambii ochi
descoperiti
forie - (sau deviatie latenta) apare numai atunci cand vederea binoculara este
intrerupta si cei doi ochi nu se mai uita la acelasi obiect
TIPURI

• Constant vs intermitent
T I P U R I E X O / E S O - D E V I AT I E

strabism convergent

strabism divergent
T I P U R I H I P E R - / H I P O - D E V I AT I E

• Hiper-, Hipo- deviatie

Strabism Vertical ( de
obicei asociat cu strabism
convergent sau divergent)
 Sdr. devierii in ‘A’
Semne Tratament

• diferenta intre privirea in sus Esotropia in ‘A’

si cea in jos depaseste 10Δ • recesia DM bilat.+ transpozitia
in sus
Exotropia in ‘A’
• recesia DL bilat.+ transpozitia
in jos
 Sdr. devierii in ‘V’
Semne Tratament

Esotropia in ‘V’
•recesia DM bilat. + transpozitia
in jos

•diferenta intre privirea in sus si cea

Exotropia in ‘V’
in jos depaseste 15Δ •recesia DL bilat. + transpozitia
in sus
PSEUDOSTRABISMUL

• Copiii au piramide nazale latite si pliuri epicantice

proeminente
• Ochii apar in esotropie
• Pt a diferentia:
• reflexul luminos corneean
• Cover testing
CLASIFICARE

Dupa varsta de debut :

Strabism congenital – apare in primele 6 luni de viata
Strabism castigat

Forme particulare
strabism acomodativ – apare aproximativ la doi ani, frecvent intermitent,
dispare dupa corectia optica a hipermetropiei.
strabism orizontal cu componenta verticala
strabism cu ambliopie organica – cataracta, traumatisme oculare

Strabismele pot fi constante sau intermitente, monoculare sau alternante.

Strabism latent - heteroforii

Strabismul este frecvent insotit de ambliopie, confuzie, diplopie.
AMBLIOPIA

• Deficit functional datorat unei dezvoltari vizuale deficitare

care e corectabila in timpul perioadei senzitive, pana la 6-8
ani

• Defect unilateral (al vederii monoculare), rar bilateral al

BCVA care nu poate fi corelat cu nicio anomalie structurala
a ochiului sau a caii vizuale posterioare. Defect al vederii
centrale.
AMBLIOPIA

• Dezvoltarea vizuala

• Diagnostic precoce

• Tratament precoce
 VEDEREA BINOCULARA

Este posibilitatea de a percepe ca senzatie unica imaginile receptate de fiecare ochi.

Vederea binoculara nu poate exista decât în anumite conditii: vedere buna la ambii ochi, ochi paraleli,
miscari oculare normale.

Vederea binoculara are trei grade:

I perceptia simultana
II fuziunea
- Senzoriala (integrarea corticala a celor doua imagini similare intr-una singura)
- Motorie (mentinerea alinierii oculare ptr. sustinerea fixatiei bifoveale)
III vederea stereoscopica (in spatiu) adica posibilitatea de a aprecia corect distantele si obiectele
in miscare

Vederea binoculara nu este înnăscuta, este un reflex conditionat care se formeaza si se dezvolta în primii
patru-cinci ani de viata ( in special in primele 6 luni) dintre care cai mai importanti sunt primii doi.. În
toata aceasta perioada este o functie fragila. Un strabism survenit precoce duce la o vedere monoculara
sau binoculara anormala care este greu de tratat daca intervenim târziu.
Vedere preferentiala
 Dezvoltarea vizuala si oculomotorie

→ luna 1: fixarea monoculara

→ luna 2: fixarea binoculara

→ luna 3: urmarirea miscarilor

→ luna 4: stereopsia
Durata perioadei senzitive

high decreasing residual sensitivity

sensitivity sensitivity

acuity testing possible

0 ¼½ 1 2 3 4 5 6 7 9 years
maturation

development
Dezvoltarea ambliopiei

cu cat factorii ambliopigenici apar mai devreme,

cu atat se dezvolta mai repede ambliopia

Ambliopia

prin deprivare e.g.:

cataracta bilaterala
ptoza bilaterala
ametropie
nistagmus
interactiune binoculara anormala e.g.:
strabism unilateral
combinatia celor doua
cataracta unilaterala
anizometropia
Detectarea precoce a factorilor ambliopigeni

APP, AHC (prematuritate)

inspectie

test Brückner

retinoscopie
Premisele unui tratament de success al
ambliopiei

Cu cat mai repede,

cu atat mai bine !

Premisele unui tratament de success al
ambliopiei

diagnosticul precise (perioada senzitiva)

stimularea vizuala optima

regim de ocluzie adecvat

Summary:

1. Ambliopia se dezvolta cu atat mai repede, cu cat

copilul este mai mic
2. Detectia precoce este obligatorie pentru rezultate
functionale bune
3. Ambliopia relativa trebuie intotdeauna tratata
atunci cand e detectata precoce
4. Regimul de ocluzie trebuie adaptat la varsta
copilului
 Confuzia

 Aprecierea simultana a doua imagini suprapuse dar diferite, produse

prin stimularea unor puncte corespondente (de reg. foveea), de catre
imaginea unor obiecte diferite
 Diplopia

 Reprezinta aprecierea simultana a doua imagini ale aceluiasi obiect

(imaginile aceluiasi obiect se formeaza in puncte retiniene non-
corespondente)
 disfunctie a vederii binoculare
 Adaptarea senzoriala la strabism

 Supresia
Inhibitia corticala a unei imagini in conditiile vederii binoculare in
conditii de diplopie, confuzie sau distorsionare a imaginii datorata
unui viciu de refractie
Adaptare senzoriala negativa
 Corespondenta retiniana anormala
Elemente retiniene non-corespondente dobandesc subiectiv o
directie vizuala comuna (foveea ochiului fixator este pereche cu
un element non-foveal al ochiului deviat)
Adaptare senzoriala pozitiva (permite o oarecare vedere
binoculara cu fuziune limitata in prezenta heterotropiei)
ANAMNEZA

• aparitie: cum a inceput (gradual sau brusc)

• Provocare/Paliatie: ce imbunatateste/inrautateste deviatia
• simptome sau alte patologii asociate: pozitie anormala a
capului, nistagmus, ptoza, la adult-afectiuni tiroidiene
• AHC/APP Strabism: strabism in familie/chirurgie
strabism in antecedente
• Trauma in antecedente: trauma cap/ochi
D I F E R E N T E A D U LT I / C O P I I

• La copii:
• de obicei nu dezvolta diplopie (supresia unui ochi)
• este necesar initial tratamentul ambliopiei, daca sunt mai mici de
8 ani
• chirurgia precoce poate fi recomandata pentru cresterea sansei de
recuperare si promovare a vederii binoculare
• La adulti:
• de obicei au vedere dubla deoarece creierul a invatat deja sa
primeasca imagini de la ambii ochi si nu poate ignora imaginea
de la ochiul care deviaza
• chirurgia este temporizata pana cand deviatia este stabila
EXAMINARE

Teste

1. Acuitate vizuala
2. Cover Test
3. Motilitate
4. Teste binocularitate
5. Teste stereopsie
6. Masurarea unghiului de deviatie
7. Refractia
E X A M I N A R E - A C U I TAT E A
VIZUALA

• BCVA, prisme
EXAMEN CLINIC
EVALUAREA REFLEXULUI LUMINOS CORNEEAN

• Hold small, bright light

source near your own eye
• Aim light at child's eye
• Attract child's attention
• Inspect the light reflection
-Compare with center of pupil
-Evaluate centration and symmetry
-Ignore appearance of sclera

• masuratoare grosiera a deviatiei 15 grd eso

• pozitionarea reflexului luminos corneean
• 1mm = 7º sau 15Δ
45 grd eso
COVER TEST

• ? Ochiul stg deviat in exerior (exotropie)

• Acoperind ochiul fixator (drept) - ochiul stg se misca spre interior

VEDEREA BINOCULARA.
FUZIUNEA
VEDEREA BINOCULARA.
FUZIUNEA

Testul Worth
STEREOPSIA

• Fly

Fly test Lang test

Titmus test Lang test
Masurarea deviatiei

• SINOPTOFORUL
• Gradarea vederii binoculare
• Detectarea supresiei sau CRA

• masurarea unghiului de deviatie

 Masurarea deviatiei

Prism Cover Test

• Measure squint/misalignment
• Single prism/prism bar
• Primary position or in all positions of gaze
REFRACTIA

Refractive Errors
• Emetropie / niciun viciu de refractie
• Miopia
• Hipermetropia
T R ATA M E N T
OCHELARI

• ochelari
T R ATA M E N T
OCHELARI

• Works well for high hyperopes with accommodative

esotropia
• Important to perform cycloplegic refraction, especially
in children
• Use cyclopentolate 1% for cycloplegia in children
T R E AT M E N T - P R I S M S
TRATAMENT—OCLUZIE

• ocluzie alternanta in exotropie

intermitenta poate controla si
preveni ambliopia

• Rar vindeca patologia

TRATAMENT—CHIRURGICAL

• Muschiul este slabit

sau intarit sau
transpus pentru a
modifica actiunea lui
• Transpozitie
• Rezectie, Recesie
Indicatii chirugicale - functie de varsta de aparitie a strabismului.
•  Strabismul congenital – care apare in primele 6 luni de viata –
trebuie operat cat mai repede, chiar sub vârsta de 1 an, altfel copilul
nu mai dezvolta vedere binoculara normala.
- afectiune complexa, care implica mai multe perechi de muschi.
Sunt necesare doua sau trei operatii pentru rezolvarea tuturor
problemelor de obicei
•  Strabismul aparut mai târziu – dupa epuizarea celorlalte forme de
tratament: ochelari, ocluzie – daca deviatia persista – se trece la
tratamentul chirurgical.
-ideal inainte de varsta de 4 ani si jumatate .
-perioada de dezechilibru mai scurt (intre instituirea strabismului si
operatie) corelata cu rezultate mai bune
TRATAMENT—EXERCITII ORTOPTICE

Exercitiile ortoptice sunt efectuate la sinoptofor. Sunt eficiente post-operator, dupa ce

deviatia a fost corectata prin operatie.
Sunt indicate si in strabisme care nu necesita operatie: strabisme cu deviatie mica,
insuficienta de convergenta (o conditie in care ochii nu functioneaza bine la vederea de
aproape), tulburari de acomodatie, tratamentul ambliopiei.
Rezultatul este obtinerea si educarea vederii binoculare, adica invata copiii sa priveasca cu
ambii ochi deodata.

Reeducarea ortoptica este totdeauna precedata de tratamentul ambliopiei si, daca e

cazul, de interventie chirurgicala.
CONCLUZIE

• In concluzie, copiii cu strabism convergent concomitent si ambliopie , schematizand, comporta

urmatoarele etape (in jurul varstei de 3 ani):
• 1. masurarea AV

• 2. refractie cu cicloplegie

• 3. corectie optica totala/subtotala a viciului de refractie, dupa masurarea dioptriilor (eventual, corectie cu
prisme)
• 4. DEZAMBLIOPOZAREA OCHIULUI AMBLIOP

• 5. exercitii ortoptice pt reeducarea vederii binoculare, functie de caz

• 6. interventie chirurgicala pt deviatia strabica in jurul varstei de 4-5 ani, daca prin metodele anterioare nu
s-a obtinut un rezultat satisfacator, astfel ca in momentul cand copilul incepe scoala, aceasta patologie sa
fie vindecata sau imbunatatita
N I S TA G M U S U L

Reprezinta o miscare oscilatoare, involuntara, mai mult sau mai

putin ritmica a ochilor.
Poate fi insotit de strabism sau ochii sunt relativ paraleli.
• nistagmusul pendular - miscarile de ducere egale cu cele de
intoarcere

• nistagmusul cu resort - o miscare este lenta si cealalta este

rapida
T R ATA M E N T U L

Tratamentul are ca scop:

Reducerea amplitudinii miscarii si astfel imbunatatirea vederii
Reducerea pozitiei vicioase a capului

Tratamentul se face cu:

Prisme – care indreapta privirea spre zona de neutralizare.
Operatia – reduce amplitudinea miscarii, corecteaza strabismul
cind acesta co-exista.

Rezultatele tratamentului sunt bune in unele cazuri. Se poate obtine o

reducere a nistagmusului cu imbunatatirea vederii, dar nu disparitia sa
totala.