SKIASCOPIA

Skiascopia este tehnica prin care se obine o msurare obiectiv a condiiilor de refracie ale ochiului pacientului. Examinatorul utilizeaz un aparat retinoscop-skiascop, care lumineaz ochiul. Lumina se reflect pe retin i ilumineaz pupila pacientului dinspre interiorul ochiului. Pe msur ce lumina se mic prin pupil, se observ micarea relativ a reflexiei i poate plasa manual diverse lentile n faa ochiului pentru a neutraliza micrile. Skiascopia este foarte util la prescrierea de lentile de corecie pacienilor care nu reuesc s participe prin feedback la alte metode, ce necesit rspuns din partea acestora. Tehnica se mai folosete i pentru a evalua abilitatea de acomodare a ochiului i a detecta hiperopia latent. Skiascopia funcioneaz pe principiul lui Foucault. n esen, acesta indic c examinatorul ar trebui s simuleze infinitul pentru a obine puterea corect de refracie. Skiascopia static se folosete atunci cnd pacientul are o stare de acomodare relaxat, cnd privete o int ndeprtat. Skiascopia dinamic se folosete atunci cnd pacientul are o stare de acomodare activ, cnd privete o int apropiat. Ochiul subiectului este iluminat prin intermediul unei oglinzi plane concave. Ochiul observatorului se gsete pe axa fasciculului (liniar sau circular). Principiul de baz al schiascopiei Pentru nelegerea principiului schiascopiei se analizeaz modul de iluminare a pupilei pentru diverse poziii ale unei surse luminoase de pe retina pacientului.

Observator

Pacient

D P B3 B M O C P
F

B B2

n figura nr. 1, sunt reprezentate planul retinei pacientului (R), planul pupilei pacientului (P) i planul pupilei observatorului (O). Se consider o surs punctiform de lumin B, n planul retinei R. Pupila pacientului o considerm identic cu lentila echivalent pacientului. Pentru construcia imaginii punctului B prin sistemul optic al pacientului se utilizeaz o raz prin centrul pupilei (P), ce trece nedeviat (reprezentat cu culoare neagr, linie continu), i o raz prin focarul F al pacientului ce iese paralel cu axa optic (reprezentat cu culoare neagr, linie ntrerupt). Intersecia razelor d punctul B. Considerm raze pupilare marginale plecnd din B i trecnd prin marginea pupilei pacientului (liniile continui, reprezentate cu culoare roie). Mai departe aceste razele pupilare marginale vor trece prin B i vor intersecta planul pupilei observatorului, rezultnd zona MN, ce reprezint zona iluminat din planul pupilei observatorului. Din fasciculul de raze cu baza pe pupila pacientului i care trec prin B, n ochiul observatorului vor intra doar acele raze din fasciculul BMN care trec i prin pupila acestuia. Pentru a determina zona din pupila pacientului observat iluminat de optometrist se construiete un con cu vrful n punctul B i baza pe pupila pacientului (reprezentat cu culoare verde). La intersecia acestui con cu planul pupilei pacientului va rezulta o suprafa eliptic (reprezentat aproximativ ca un cerc de culoare verde). Zona observat iluminat din pupila pacientului este reprezentat de intersecia acestui cerc verde cu cercul negru ce reprezint pupila (zona haurat verde). Pentru a se observa efectul deplasrii sursei de lumin de pe retin asupra suprafeei iluminate din pupila pacientului, se consider similar un punct B2 din retina pacientului. Se determin imaginea lui, notat cu B3 (se poate proceda similar ca pentru B sau se construiete o raz ce trece prin centrul pupilei pacientului i se determin intersecia acesteia cu planul perpendicular pe axa optic ce trece prin B i care este conjugat optic cu planul retinei). Se construiete fasciculul de raze pupilare marginale ce pleac din B2, se focalizeaz n B3 (liniile continui, reprezentate cu culoare albastr) i intersecteaz planul pupilei optometristului n punctele P i Q. Se construiete conul cu baza pe pupila optometristului i vrful n B2 (reprezentat cu culoare galben) i se intersecteaz acesta planul pupilei pacientului n PQ. La intersecia acestui con cu planul pupilei pacientului va rezulta o suprafa eliptic (reprezentat aproximativ ca un cerc de culoare galben). Acest cerc galben nu intersecteaz pupila pacientului deci observatorul va observa pupila pacientului ntunecat. Concluzie: La deplasarea sursei de lumin pe cornee se va modifica suprafaa din pupila pacientului, observat iluminat de ctre optometrist. Dac sursa de lumin se deplaseaz foarte mult nu se va vedea nici o zona iluminat (dei prin pupila pacientului iese lumin, dar nu intr n pupila observatorului). n continuare ca fi analizat comportamentul acestei zone iluminate din pupila pacientului n funcie de ametropia pacientului.

MIOPUL FORTE
1. Influena ametropiei asupra ariei suprafeei iluminate din pupila pacientului Considerm o surs luminoas pe retin (B) i 3 valori posibile ale miopiei, pentru care planurile focale imagine sunt plasate n punctele FA, FB i FC. Planul pupilei pacientului este notat (P) iar planul pupilei optometristului este notat (O). Prin metoda descris anterior se construiesc imaginile sursei (B) prin sistemul optic al pacientului pentru cele trei ametropii, rezultnd punctele BA, BB, BC. Considerm 3 conuri cu baza n pupila optometristului i vrful n BA , BB , BC (reprezentate cu culorile albastru, verde i portocaliu). Se prelungesc aceste conuri pn la intersecia cu pupila pacientului, rezultnd suprafee eliptice (reprezentate aproximativ prin cercuri colorate corespunztor) . Intersectnd aceste cercuri cu pupila pacientului se determin suprafeele din pupila pacientului observate iluminat. Pata corespunztoare conului cu vrful n BC (nereprezentat n figur) nu va intersecta pupila pacientului (reprezentat printr-un cerc cu linie de culoare neagr), de unde rezult c optometristul vede pupila ntunecat. Pata corespunztoare conului cu vrful n BA (cerc de culoare albastru) intersecteaz pupila pacientului n suprafaa A, iar pata corespunztoare conului cu vrful n BB (cerc de culoare verde) intersecteaz pupila pacientului n suprafaa B. Comparnd cele trei suprafee de intersecie A, B i imaginativ cealalt, nereprezentat, rezult c pentru o surs dat B pe retina pacientului, cu ct planul remotum al pacientului (RA, RB, RC) este mai aproape de planul optometristului, suprafaa iluminat din pupila pacientului este mai mic. Criteriul este unul de evaluare a valorii miopiei, pentru o distan fix ntre optometrist i pacient. n situaii de tipul celei corespunztoare punctului BC, pentru a avea zone iluminate din pupila pacientului i a aplica metoda este necesar plasarea sursei de lumin foarte aproape de axa optic (B spre R).

Din figura de mai sus, se observ c la deplasarea sursei de lumin din B n B2, cercul colorat se deplaseaz n sens contrar (dinspre cercul verde spre cel galben). Rezult c la miopie forte, limita zonei iluminate din pupil (determinat ca limita de separare a suprafeei iluminate de cea ntunecat din pupila pacientului) se deplaseaz n sens contrar deplasrii sursei luminoase pe retin. 2. Influena ametropiei asupra vitezei de deplasare a suprafeei iluminate din pupila pacientului Considerm punctul B la distan (h) fa de axa optic. Din asemnarea triunghiurilor PRB si PRBBB se deduce relaia 1. Din asemnarea triunghiurilor O BB RB i OEP se deduce relaia 2. Din cele dou relaii, derivnd n funcie de timp, rezult relaia 3 ntre viteza de deplasare a luminii pe retin (v) i viteza de deplasare a suprafeei iluminate din pupil (v). Se observ c : - dac D=1/RB (planul remotum al pacientului coincide cu planul observatorului) v= . - dac 1/RB se apropie de D rezult c vcrete rapid (cu ct planul remotum se apropie de optometrist, cu att viteza de deplasare a umbrei este mai mare). h h' ' = = RB h' ' h 1 Lo h" = Lo * RB RB Din PRB P R B (1)
B B

hE h" = Din BB R B O O B P (2) D D 1 RB D D h D* h = hE = * h" = * 1 1 Lo * RB Lo ( RB D 1 ) din care se obine D D RB RB D v' ' = v * Lo ( 1 R * D ) D este distana dintre pacient i optometrist.

MIOPUL SLAB
4

1. Influena ametropiei asupra ariei suprafeei iluminate din pupila pacientului n cazul miopului slab, la care planul remotum este dincolo de planul optometristului, imaginile se formeaz similar. Se consider sursa luminoas B pe retina pacientului, se traseaz o raz de lumin prin centrul pupilei pacientului, ce trece nedeviat, i o raz de lumin prin focarul imagine al acestuia, ce va iei paralel cu axa optic. La intersecia celor dou, dup planul pupilei observatorului, se obine

B2

B1 O R P B F

B2

punctul B1. Se traseaz un con cu vrful n punctul B1 i cu baza pe pupila observatorului, repreyentat cu linii albastre. La intersecia acestui con cu planul pupilei pacientului se obine o seciune, reprezentat print+un cerc albastru. Zona din pupila pacientului, observat iluminat, este intersecia acestui cerc albastru cu cercul negru al pupilei. Similar, se consider un doilea punct pe retina pacientului, notat B2, i se determin noua suprafa din pupila pacientului, observat iluminat (suprafaa haurat cu rou). Se observ c pata iluminat din pupila pacientului e de aceeai parte a axei optice ca i sursa luminoas, iar limita zonei iluminate din pupila se deplaseaz n acelai sens cu sursa luminoas pe retin.

2. Influena ametropiei asupra vitezei de deplasare a suprafeei iluminate din pupila pacientului

Considerm o surs luminoas pe retin (B) i 3 valori posibile ale miopiei, pentru care planurile remotum sunt plasate n punctele RA, RB i RC. Planul pupilei pacientului este notat (P) iar planul pupilei optometristului este notat (O). Prin metoda descris anterior se construiesc imaginile sursei (B) prin sistemul optic al pacientului pentru cele trei ametropii, rezultnd punctele BA, BB, BC. Considerm 3 conuri cu baza n pupila optometristului i vrful n BA , BB , BC (reprezentate cu culorile albastru, portocaliu i verde). Se prelungesc aceste conuri pn la intersecia cu pupila pacientului, rezultnd suprafee eliptice (reprezentate aproximativ prin cercuri colorate corespunztor) . Intersectnd aceste cercuri cu pupila pacientului se determin suprafeele din pupila pacientului observate iluminat. Pata corespunztoare conului cu vrful n BC (nereprezentat n figur) nu va intersecta pupila pacientului (reprezentat printr-un cerc cu linie de culoare neagr), de unde rezult c optometristul vede pupila ntunecat. Pata corespunztoare conului cu vrful n BA (cerc de culoare albastru) intersecteaz pupila pacientului n suprafaa A, pata corespunztoare conului cu vrful n BB (cerc de culoare portocaliu) intersecteaz pupila pacientului n suprafaa B iar pata corespunztoare conului cu vrful n BC (cerc de culoare verde) intersecteaz pupila pacientului n suprafaa C. Comparnd cele trei suprafee de intersecie, rezult c pentru o surs dat B pe retina pacientului, cu ct planul remotum al pacientului (RA, RB, RC) este mai aproape de planul optometristului, suprafaa iluminat din pupila pacientului este mai mic. Criteriul este unul de evaluare a valorii miopiei, pentru o distan fix ntre optometrist i pacient.

Considerm punctul B la distan (h) fa de axa optic. Din asemnarea triunghiurilor PRB si PRABA se deduce relaia 1. Din asemnarea triunghiurilor O BA RA i OEP se deduce relaia 2. Din cele dou relaii, derivnd n funcie de timp, rezult relaia 3 ntre viteza de deplasare a luminii pe retin (v) i viteza de deplasare a suprafeei iluminate din pupil (v). Se observ c : - dac D=1/RA (planul remotum al pacientului coincide cu planul observatorului) v= . - dac 1/RA se apropie de D rezult c vcrete rapid (cu ct planul remotum se apropie de optometrist, cu att viteza de deplasare a umbrei este mai mare). 6

h h h' h= = = R A h' 1 Lo * R A Lo RA h h' Din BA R A O O B P (2) E = D D 1 RA D D h D* h din care se obine hE = = * h' = * 1 1 Lo * R A Lo ( R A D 1 ) D D RA RA D v' ' = v * Lo ( 1 R * D ) D este distana dintre pacient i optometrist.

Din PRB P R A BA

(1)

HIPERMETROPUL
7

1. Influena ametropiei asupra ariei suprafeei iluminate din pupila pacientului n cazul hipermetropului, planul focal al pacientului este n spatele retinei, la fel i planul remotum. Considerm n planul retinei punctul B, iar determinarea poziiei punctului B prin sistemul optic al ochiului se face astfel: se traseaz o dreapt prin B ce trece prin centrul pupilei pacientului, ce va trece nedeviat; se traseaz o dreapt ce trece prin planul B i focarul F, se prelungete dreapta pn la intersecia cu planului pupilei i se continu cu o dreapt orizontal din punctul de intersecie; la intersecia celor dou drepte este determinat imaginea sursei lumonoase de pe retin prin sistemul optinc al pacientului, notat cu B1. Conul cu vrful n B1 i baza pe pupila optometristului intersecteaz pupila pacientului (trasat cu culoare roie) i determin cercul rou, reprezentnd zona observat din pupil. Suprafaa rezultat prin intersecia cercului rou cu cercul negru al pupilei pacientului indic suprafaa din pupila pacientului ce este observat iluminat. Considernd un al doilea punct pe retin B2 i procednd similar, se determin punctul B3. Conul cu baza pe pupila optometristului i vrful n B3 intersecteaz pupila pacientului dup o suprafa mai deprtat dect axa optic. Se observ c pata iluminat din pupila pacientului e de aceeai parte a axei optice ca i sursa luminoas, iar limita zonei iluminate din pupila se deplaseaz n acelai sens cu sursa luminoas pe retin.

B B2 B1

B3

2. Influena ametropiei asupra vitezei de deplasare a suprafeei iluminate din pupila pacientului

Considerm o surs luminoas pe retin (B) i 3 valori posibile ale miopiei, pentru care planurile remotum sunt plasate n punctele RA, RB i RC. Planul pupilei pacientului este notat (P) iar planul pupilei optometristului este notat (O). Prin metoda descris anterior se construiesc imaginile sursei (B) prin sistemul optic al pacientului pentru cele trei ametropii, rezultnd punctele BA, BB, BC. Considerm 3 conuri cu baza n pupila optometristului i vrful n BA , BB , BC (reprezentate cu culorile verde, rou i albastru). Se prelungesc aceste conuri pn la intersecia cu pupila pacientului, rezultnd suprafee eliptice (reprezentate aproximativ prin cercuri colorate corespunztor) . Intersectnd aceste cercuri cu pupila pacientului se determin suprafeele din pupila pacientului observate iluminat. Comparnd cele trei suprafee de intersecie, rezult c pentru o surs dat B pe retina pacientului, cu ct planul remotum al pacientului (RA, RB, RC) este mai deprtat de planul optometristului, suprafaa iluminat din pupila pacientului este mai mare. Criteriul este unul de evaluare a valorii miopiei, pentru o distan fix ntre optometrist i pacient.

Considerm punctul B la distan (h) fa de axa optic. Din asemnarea triunghiurilor PRB si PRABA se deduce relaia 1. Din asemnarea triunghiurilor O BA RA i OEP se deduce relaia 2. Din cele dou relaii, derivnd n funcie de timp, rezult relaia 3 ntre viteza de deplasare a luminii pe retin (v) i viteza de deplasare a suprafeei iluminate din pupil (v). Se observ c : - dac D=1/RA (planul remotum al pacientului coincide cu planul observatorului) v= . - dac 1/RA se apropie de D rezult c vcrete rapid (cu ct planul remotum se apropie de optometrist, cu att viteza de deplasare a umbrei este mai mare). h h h' Din PRB P R A BA (1) h= = = R A h' 1 Lo * R A Lo RA h h' Din BA R A O O B P (2) E = D D+ 1 RA D D h D* h din care se obine hE = * h' = * = 1 1 Lo * R A Lo ( R A D + 1 ) D+ D+ RA RA

v' ' = v *

D este distana dintre pacient i optometrist.

D Lo ( 1 + R * D )

Cu ct refracia R este mai mare, cu att viteza de deplasare a limitei de separaie a zonei de luminaie din pupila pacientului este mai mic.

Determinarea coreciei ametropului sferic

Se stabilete sensul de deplasare a limitei seciunii observate iluminat din pupila pacientului, fa de sensul de rotaie al fasciculului de lumin trimis n ochi, opiunile posibile fiind cu (micare n acelai sens), contra (micare n sens contrar), instantaneu (la o rotaie foarte redus a fasciculului de lumin fa de direcia axei optice se produce o umbrire rapid, complet, a pupilei pacientului). Dac micarea este contra, este semn de miopie redus sau de ametropie, i se adaug lentile din -0,25dpt n 0,25dpt, verificnd comportamentul sectiunii iluminate din pupila pacientului, pn cnd micarea e instantanee. Se verific corectitudinea valorii coreciei: se adaug nc -0,25 (sau 0,50) i se observ dac micarea a devenit cu; dac da, atunci valoarea dinaintea adaosului era corect i se elimin adaosul, iar dac nu, mai adaugm -0,25dpt i se repet verificarea. Dac micarea este cu, este semn de miopie forte, i se adaug lentile din 0,25dpt n 0,25dpt, verificnd comportamentul seciunii iluminate din pupila pacientului, pn cnd micarea e instantanee. Se verific corectitudinea valorii coreciei: se adaug nc 0,25dpt (sau 0,50dpt) i se verific dac a devenit n contra; dac da, atunci valoarea dinaintea adaosului era corect i se elimin adaosul, iar dac nu, se mai adaug 0,25dpt i se repet verificarea. Micarea instantanee apare cnd refracia individului este egal cu inversul distanei pacient optometrist. Pentru a determina corectia necesar pacientului pentru a observa la infinit (i nu n planul unde se gsete optometristul la schiascopie), la valoarea coreciei corespunztoare micrii instantanee se adaug 1/(distana optometrist-pacient). Exemplu:
1 = 2d p 5 0 0 Micare contra, corectat cu -2,00, valoarea final corecie pacient (-2,00)+ (-2,00)= -4,00dpt Micare cu, corectat cu +1,00, valoarea final corecie pacient +1+(-2,00) = (-1,00)dpt miop slab Micare cu, corectat cu +2,00, valoarea final corecie pacient 2+ (-2,00) = 0 fr corecie Micare cu, corectat cu +3,00, valoarea final corecie pacient 3,00 + (-2,00)= 1,00dpt hipermetrop

Distana pacient - optometrist = -500 mm

=>

Pentru evaluarea coreciei datorit distanei finite pacient - optometrist, mai precis msuraea ei este etalonarea optometristului folosind un ochi fantoma, reglat pentru putere 0 dpt., l testm i determinm corecia. Corecia cu semn schimbat este chiar valoarea ce se va aduga la testarea practic. Spre exemplu, pentru optometristul ce st la 500 mm de pacient, la calibrarea pentru ochi fantom, va rezulta o corecie de +2,00 dpt. Optmetristul trebuie s fie corectat perfect. Reziduul de necorectare al optometristului se transfer pacientului sau dac calibrarea optometristului a fost fcut cu aceeai corecie ca la testarea pacientului, acest reziduu va intra n calibrare.

ATENIE

ASTIGMATISMUL N SKIASCOPIE
1

O sfer ce acioneaz ntr-un singur plan (combinaie de 2 sfere sau 2 cilindri) Calibrare dac pacientul este subcorectat astigmat e posibil s ias cilindru. Ce vede optometristul? Raspuns: 2 cercuri Considerm cazul unui astigmat cu puterile n cele 2 plane: -1 i -4. Pacientul va avea 2 plane remotum (unul se gsete la 1/1=1 i cellalt la 1/4=0,25 metri). Considerm c optometristul se afl la 500 de mm fa de pacient, deci ntre planele remotum. Considerm n planul retinei pacientului un punct B. El va avea n spaiul obiect, prin sistemul optic al ochiului pacientului, dou imagini B1 si B2 n cele 2 plane remotum (se traseaz o treapt cu centrul n 0 i trece prin B i care va fi nedeviat, punctele unde dreapta intersecteaz cele dou plane remotum, vor aparine acestei drepte i unor drepte din planele remotum paralele cu dreapta RB). Se consider un con cu vrful n B2 i baza - pupila optometristului, ce va intersecta planul pupilei pacientului dup un cerc (B2 este n spate i n sus, i dincolo de planul optometristului, deci cu centrul cercului de pe planul pupilei pacientului va fi nspre n fa i n jos). Se consider un con cu vrful n B1 i cu baza n pupila optometristului, ce va intersecta planul pupilei pacientului dup un alt cerc (B1 este n spate i n sus dar n faa planului optometristului, deci centrul cercului va fi tot n spate i n sus). Atunci cnd i se d lui B o deplasare, se va deplasa i B1 i B2, ambele n sensuri opuse sensului de micare al lui B, dar cercul de iluminare de pe pupila pacientului datorat lui B2 se va mica n acelai sens cu B (B2 corespunde miopului mic, deci micarea este cu), iar cercul de iluminare de pe pupila pacientului datorat lui B1 se va deplasa n sens contrar lui B (B1 corespunde miopului forte, deci micarea este contra). Optometristul va observa dou zone parial suprapuse de iluminare din pupila pacientului, dar cele dou zone au direcii de deplasare paralele i micri cu i contra. Grania lumin-umbr din pupila pacientului va avea o form neregulat i traiectorie curbilinie rezult SEMN CLAR DE ASTIGMATISM. Pe noi ne intereseaz care sunt poziiile planelor de astigmatism i valoarea puterilor ochiului pacientului n acele plane. Pentru cutarea planelor, se poate folosi faptul c, dac traiectoria lui B este pe o direcie principal de astigmatism, atunci cellalt plan nu are efect asupra iluminrii retinei pacientului, existnd doar un singur con de iluminare, care produce un singur cerc de iluminare a retinei, umbra comportndu-se ca la un ametrop sferic. n practic, se deplaseaz oscilant fasciculul luminos, schimbnd repetat planul de oscilaie pn cnd se gsesc acele planuri de oscilaie n care direcia de deplasare a umbrei coincide cu direcia de baleere a luminii (sensul poate fi cusau contra). Pentru fiecare plan n parte, se determin corecia pacientului n planul respectiv, rezultnd n final 2 unghiuri cu 2 puteri. Se aplic transpoziia i apoi corecia. Se poate proceda i n felul urmtor: se determin corecia pacientului ntr-unul din plane, se las corecia, se analizeaz cel de-al doilea plan principal i se corecteaz (ochiul i prima corecie) i se determin o valoare suplimentar. Aceasta valoare superioar este chiar cilindrul.

13

14