VEDEREA BINOCULAR I MOBILITATEA OCHILOR Noiuni generale despre vederea binocular Vederea binocular este vederea n care se folosesc

mpreun ambii ochi. Exist mai multe avantaje atunci cnd sunt doi ochi dect atunci cnd este doar unul, i anume: exist ntotdeauna un ochi de rezerv, n cazul n care cellalt se mbolnvete; cmpul vizual este mult mai larg (de exemplu, omul are un cmp vizual de 150 cu un singur ochi si de aprox. 180 cu ambii ochi); doi ochi permit o nsumare binocular, adic abilitatea de a detecta obiecte vagi, neclare este mult mrit; poate permite stereopsia, n care paralaxa furnizat de poziiile diferite ale celor doi ochi dau o percepie a adncimii spaiului foarte exact. n afara nsumrii binoculare, cei doi ochi se pot influena unul pe cellalt n cel puin trei feluri diferite: a) diametrul pupilar lumina care ajunge la un ochi afecteaz diametrul pupilelor din ambii ochi. Se poate remarca uor acest lucru, dac se privete ochiul unei persoane, n timp ce i nchide cellalt ochi. Cnd al doilea ochi este deschis, pupila primului ochi este mic; cnd al doilea ochi este nchis, pupila primului ochi este mrit. b) acomodarea i vergena acomodarea este acea stare de focalizare a ochilor. Dac unul dintre ochi este deschis i se focalizeaz pe un obiect apropiat, iar cellalt este nchis, atunci acomodarea ochiului nchis va deveni aceeai cu a celui deschis. Mai mult, ochiul nchis va avea tendina de a converge ctre obiectul privit. Acomodarea i convergena sunt legate printr-un reflex, de aceea una o stimuleaz pe cealalt. c) transferul interocular starea de adaptare la lumin a unuia dintre ochi poate avea efect asupra strii de adaptare la lumin a celuilalt ochi. Efectele de dup adaptare induse la un ochi pot fi msurate prin intermediul celuilalt ochi. Unicitatea vederii Dac cmpurile vizuale se suprapun, poate aprea o confuzie ntre imaginea aceluiai obiect din ochiul stng i cea din ochiul drept. Aceast situaie poate fi rezolvat n dou moduri: fie una dintre imagini este suprimat pentru a putea fi vzut cea de-a doua, fie cele dou imagini pot fi contopite (situaia preferabil). Dac se vd dou imagini diferite ale aceluiai obiect, acest lucru se numete diplopie sau vedere dubl. Fuziunea imaginilor se petrece numai pentru un volum foarte mic din spaiul vizual. Mersul ctre punctul de fixare din planul orizontal este o linie curb, pentru care obiectele ajung n punctele corespunztoare de pe retina ambilor ochi. Aceast linie se numete oropterul orizontal empiric. Exist i un oropter vertical empiric. Oropterele vertical i orizontal marcheaz centrul volumului vederii. n cadrul acestui volum subire, obiectele aflate mai aproape i mai departe dect oropterele sunt vzute ca fiind singure. Volumul este cunoscut sub denumirea de aria fuzional a lui Panum. n afara acestei arii, apare vederea dubl. Dominana unui ochi Cnd fiecare ochi are propria sa imagine a obiectelor nconjurtoare, devine imposibil de aliniat imaginile din afara ariei fuzionale a lui Panum cu imaginea dinuntrul ariei. Acest lucru are loc atunci cnd trebuie s se indice cu un deget un

obiect ndeprtat. Cnd se privete propriul deget, este o singur imagine, dar exist dou imagini ale obiectului aflat n deprtare. Cnd se privete, n schimb, obiectul din deprtare, acesta este singur, dar acum sunt dou imagini ale degetului arttor. Pentru a reui, una din imaginile dublate trebuie s preia controlul, iar cealalt imagine s fie ignorat sau suprimat. Ochiul a crui imagine preia controlul se numete ochi dominant. Stereopsia Stereopsia este abilitatea ochilor de a face deosebiri foarte fine ale adncimii spaiului. Sunt dou feluri de stereopsie: cantitativ adncimea vzut este similar cu adncimea real a obiectului calitativ adncimea este mai aproape sau mai departe dect punctul de fixare, dar nu crete odat cu distana de la obiect la punctul de fixare. Stereopsia cantitativ ine de distanele mici fa de planul de fixare, pe cnd stereopsia calitativ ine de distanele mari. Se poate ca un obiect s fie mutat att de departe fa de planul de fixare nct nu mai exist un sim al adncimii al celor dou imagini, ci ele apar a fi chiar n planul de fixare. Alelotropia Deoarece ochii au poziii diferite, orice obiect deprtat de punctul de fixare i n afara planului oropterului are o direcie vizual diferit n fiecare ochi. Cu toate acestea, cnd cele dou imagini monoculare ale obiectului respectiv fuzioneaz, obiectul are o nou direcie vizual, reprezentat de valoarea medie a celor dou direcii monoculare. Aceasta se numete alelotropie. Originea noii direcii vizuale este un punct aflat ntre cei doi ochi, aa-numitul ochi ciclopic. Poziia ochiului ciclopic nu este exact n centrul celor doi ochi, ci mai degrab tinde s fie mai apropiat de ochiul dominant. Rivalitatea binocular Cnd sunt expuse diverse imagini pe aceleai regiuni retiniene ale celor doi ochi, percepia se fixeaz pentru cteva momente la unul din ochi, apoi la cellalt, apoi din nou la primul ochi, i tot aa, att timp ct se privesc imaginile. Aceast alternare a percepiei ntre imaginile celor doi ochi se cheam rivalitate bimocular. Ambliopia Ambliopia este o dereglare a sistemului vizual, caracterizat printr-o vedere slab sau neclar ntr-unul din ochi, care este normal din punct de vedere fizic. Cam 1 5% din populaie este afectat de ambliopie. Problema este cauzat fie de netransmiterea, fie de proasta transmitere a imaginii vizuale ctre creier, de obicei n perioada copilriei. Ambliopia afecteaz, uzual, un singur ochi, dar este posibil ca ambii ochi s fie ambliopici. Detectarea dereglrii nc din copilrie duce la creterea anselor de tratare cu succes. Ambliopia este o problem de dezvoltare a creierului, nu o problem organic n ochi. Partea din creier corespunztoare sistemului vizual al ochiului afectat nu este stimulat corespunztor i astfel, se dezvolt anormal. Acest lucru a fost confirmat print-o examinare direct a creierului de ctre David Hubel i Torsten Wiesel n 1981, cnd au ctigat i premiul Nobel pentru munca lor n acest domeniu. Marea majoritate a oamenilor care au ambliopie, n special cei cu o form foarte uoar, nu sunt nici mcar contieni c au aceast problem, pn cnd nu sunt testai, deoarece vederea n ochiul cellalt este normal. Totui, cei care au o

ambliopie sever pot avea i alte probleme de vedere asociate, n special o slab percepie a adncimii spaiului. Ambliopii sufer de o acuitate spaial slab, sensibilitate sczut la contrast i un anumit deficit de vedere, cum este sensibilitatea redus la micare. Aceste probleme sunt specifice numai ochiului ambliopic, nu i ochiului neafectat. Ambliopii sufer i de probleme de vedere binocular, cum este o percepie a adncimii stereoscopice limitat i au dificulti n a vedea imagini tridimensionale la autostereograme. Ambliopia poate fi cauzat de: - privare de vedere n copilrie; - strabism; - anizometrie (grade de miopie sau hipermetropie diferite pentru cei doi ochi). Diplopia Cunoscut ca vedere dubl, diplopia este percepia simultan a dou imagini ale unui singur obiect. Aceste imagini pot fi deplasate orizontal, vertical sau diagonal, n relaia uneia cu cealalt. Sunt dou feluri de diplopie: binocular i monocular. Diplopia binocular este vederea dubl rezultat din nealinierea celor doi ochi, aa cum se ntmpl la esotropie sau exotropie. ntr-un astfel de caz, n timp ce fovea unuia dintre ochi este direcionat ctre obiectul de privit, fovea celuilalt ochi este direcionat n alt parte i astfel, imaginea obiectului ajunge ntr-o arie extrafoveal a retinei. Creierul calculeaz direcia vizual a unui obiect pornind de la poziia imaginii sale fa de fovee. Imaginile care cad direct pe fovee sunt vzute ca fiind drept nainte, n timp ce acele imagini care ajung pe retin, dar n afara foveei, pot fi vzute ca fiind n sus, n jos, spre dreapta sau spre stnga, n funcie de aria retinei stimulat. i astfel, cnd cei doi ochi sunt ne-aliniai, creierul va percepe dou imagini ale unui singur obiect-int, deoarece obiectul-int stimuleaz n acelai timp arii diferite ale retinei, necorespondente, producnd vederea dubl. Corelarea unei anumite arii a retinei dintr-un ochi cu aceeai arie din cellalt ochi se numete coresponden retinal. Aceast relaie d natere unui fenomen asociat diplopiei binoculare, dei este rar remarcat de cei care au diplopie: deoarece foveea unui ochi corespunde cu foveea celuilalt, imaginile care ajung pe cele dou fovee sunt proiectate n acelai punct n spaiu. Astfel, atunci cnd ochii nu sunt aliniai, creierul va proiecta dou imagini diferite n aceeai direcie vizual. Acest fenomen este cunoscut sub denumirea de confuzie. Vederea dubl este periculoas i, drept urmare, creierul ncearc s se protejeze. n ncercarea de a anula vederea dubl, creierul poate ignora, pur i simplu, imaginea de la un ochi, proces numit reprimare. Abilitatea de a reprima se regsete n special n copilrie, cnd creierul este n plin dezvoltare. De aceea, cei cu strabism n copilrie nu se plng de diplopie, n timp ce adulii care dezvolt strabism se plang mereu. Dei aceast abilitate de a reprima poate prea o adaptare pozitiv la strabism, la un copil n dezvoltare acest lucru poate preveni dezvoltarea corect a vederii, rezultnd ambliopia. i unii aduli sunt capabili de a-i reprima diplopia, ns n cazul lor nu mai sunt riscuri de deteriorare a vederii. Diplopia monocular este mult mai rar i apare atunci cnd se vede cu un singur ochi. Dac se percep mai mult de dou imagini, este poliopie monocular. n acest caz, diagnosticul percepiei de imagini multiple include un defect structural n ochi, o leziune a cortexului vizual anterior sau diverse probleme non-organice.

Exist i diplopie temporar, cauzat de intoxicarea cu alcool sau leziuni la cap (contuzii), precum i de efecte secundare ale unor medicamente anti-epileptice i anti-convulsive. Noiuni generale despre mobilitatea ochilor Sistemul vizual din creier este prea lent pentru a putea procesa informaiile, dac imaginile care trec prin faa retinei au mai mult de cteva grade pe secund. Pentru ca oamenii s fie capabili de a vedea atunci cnd sunt n micare, creierul trebuie s compenseze micarea capului prin ntoarcerea ochilor. Exist o zon a retinei, care prezint o acuitate vizual foarte mare. Aceast zon se numete fovee i acoper aproximativ 2 grade din cmpul vizual al omului. Pentru a avea o imagine clar, creierul trebuie s mite ochii astfel nct imaginea obiectului privit s ajung pe fovee. Rezult astfel c micrile ochilor sunt foarte importante pentru percepia vizual i orice neajuns poate duce la probleme vizuale serioase. Creierul trebuie s fie capabil s ndrepte ambii ochi cu suficient acuratee ctre obiectul vizionat astfel nct s corespund celor dou retine, pentru a evita dublarea vederii. Micrile ochilor difer de micrile altor pri ale corpului prin aceea c ochii nu sunt fixai de nimic, dar sunt inui n orbit de cei 6 muchi extraoculari: lateral, medial, inferior, superior, inferior oblic, superior oblic. Atunci cnd muchii exercit diverse micri, pe globul ocular se exercit un cuplu de torsiune, care l face s se ntoarc.

O dat ce nervul optic este deteriorat, impulsurile nu vor mai ajunge la creier. De aceea, chiar dac se poate face transplant de ochi, persoana respectiv nu va fi capabil s ved, deoarece cel cu probleme este nervul optic, iar acesta nu poate fi refcut. Tipuri de micri ale ochilor Exist micri rapide ale ochilor, care se petrec n timpul somnului, pe perioada viselor celor mai intense. Pe aceast perioad, ochii se mic foarte rapid. Specific, micrile ochiului se clasific n micri statice i micri dinamice. Micrile statice sunt de trei feluri: duciuni micri ale ochiului ce implic un singur ochi; versiuni micri ale ochilor ce implic ambii ochi i n care fiecare ochi se mic n aceeai direcie; vergene micri ale ochilor ce implic ambii ochi i n care fiecare ochi se mic n direcii opuse.

2 = muchiul superior; 3 = muchiul inferior; 4 = muchiul medial; 5 = muchiul lateral; 6 = muchiul oblic superior; 8 = muchiul oblic inferior

Duciunea exist ase posibiliti de micare, n funcie de axa de rotaie a ochiului: 1) abducie micare a ochiului nspre exterior (spre tmpl); 2) adducie micare a ochiului spre interior (spre nas); 3) supraducie ridicare; 4) infraducie coborre; 5) intorsiune rotaie spre interior (spre nas); 6) extorsiune rotaie spre exterior (spre tmpl). Versiunea micarea ambilor ochi n mod sincronizat i simetric, n aceeai direcie. i n acest caz, exist mai multe tipuri de micri: 1) dextroversiune privirea nspre dreapta; 2) levoversiune privirea nspre stnga; 3) supraversiune privirea direct n sus; 4) infraversiune privirea direct n jos; 5) dextroelevare privirea spre dreapta i n sus; 6) dextrodepresie privirea spre dreapta i n jos; 7) levoelevare privirea spre stnga i n sus; 8) levodepresie privirea spre stnga i n jos; 9) dextrocicloversiune rotaia ctre dreapta; 10) levocicloversiune rotaia ctre stnga. Vergena micarea simultan a ambilor ochi n direcii opuse, pentru a obine sau a menine vederea binocular. Atunci cnd privim un obiect, ochii trebuie s se roteasc n jurul unei axe verticale, pentru ca proiecia imaginii s fie n centrul retinei n ambii ochi. Pentru a privi un obiect mai aproape, ochii se rotesc unul ctre cellalt (convergen), iar pentru a privi un obiect mai ndeprtat, se rotesc n sens opus, unul departe de cellalt (divergen). Exist mai multe feluri de micri de vergen: esoforie deviaia ochilor nspre interior (spre nas), datorat unui dezechilibru al muchiului extraocular; exoforie deviaia ochilor spre exterior (spre tmpl); forie vertical (hiperforie, hipoforie); exces de divergen strabism; exces de convergen strabism; convergen insuficient incapacitatea ochiului de a converge sau a susine convergena; divergen insuficient.

Pe lng acestea, mai exist i alte tipuri de micri ale ochilor, micrile dinamice: sacade, microsacade, reflexul vestibulo-ocular, micarea de urmrire lent.

Sacadele sunt micri rapide, simultane, ale ambilor ochi, n aceeai direcie, controlate de lobul frontal al creierului. Oamenii nu privesc o scen din poziie fix. Ochii se mic permanent, localiznd prile interesante ale unei scene i construind o hart mental corespunztoare scenei respective. Un motiv pentru existena sacadelor este acela c servesc la creterea rezoluiei vizuale a unei scene. Partea central a retinei foveea, joac un rol extrem de important n descompunerea obiectelor. Prin micarea ochilor n aa fel nct pri mici ale scenei s poat fi vzute la o rezoluie mai mare, resursele corpului pot fi folosite mult mai eficient. Durata unei sacade depinde de amplitudinea ei. Amplitudinea sacadei este distana unghiular de care are nevoie ochiul pentru a se deplasa n timpul micrii. Ochiul uman este ntr-o stare permanent de vibraie, oscilnd nainte i napoi cu o rat de 60 oscilaii pe secund. Aceste microsacade sunt micri foarte mici, complet imperceptibile n circumstane normale. Ele servesc pentru a rencrca imaginea expus pe conuri i bastonae. Fr ele, privirea fix cauzeaz ncetarea vederii dup cteva secunde, deoarece att conurile, ct i bastonaele rspund numai la schimbarea luminozitii. Microsacadele sunt micri foarte mici, involuntare ale ochilor. Ele apar, de obicei, n timpul unei fixri prelungite. Amplitudinea microsacadelor variaz de la 2 la 120 minute de arc. Rolul microsacadelor este larg dezbtut. Unul din acestea ar fi c previn tergerea imaginii de pe retin. Alt motiv ar fi c microsacadele sunt importante pentru meninerea vizibilitii. Diverse experimente din laboratoare au artat c microsacadele moduleaz activitatea neuronilor din aria vizual a creierului. Reflexul vestibulo-ocular este o micare reflex a ochiului care are rolul de a stabiliza imaginea pe retin n timpul micrii capului, prin producerea unei micri a ochiului n direcie opus micrii capului, pstrnd astfel imaginea n centrul cmpului vizual. De exemplu, cnd capul se mic spre dreapta, ochii se mic spre stnga. Deoarece sunt permanent prezente micri uoare ale capului, reflexul vestibulo-ocular este foarte important n stabilizarea imaginii. Acest reflex nu depinde de intrrile vizuale i funcioneaz chiar i pe ntuneric total sau atunci cnd ochii sunt nchii. Micarea de urmrire lent este abilitatea ochiului de a urmri un obiect n micare foarte lent. Urmrirea difer de reflexul vestibulo-ocular, care apare numai n timpul micrii capului. Este mai puin corect, deoarece este necesar ca, creierul s proceseze informaia vizual intrat i s furnizeze o reacie, un rspuns. Dereglri ale vederii binoculare Aceste dereglri se refer la probleme de mobilitate ale ochilor, i anume: 1. forii 2. tropii - esoforii - esotropii - exoforii - exotropii - hiperforii - hipertropii - hipoforii - hipotropii - cicloforii - ciclotropii - ortoforii Testarea vederii binoculare Separatorul lui Remy subiectul privete dou obiecte optotipuri, situate ntrun plan perpendicular pe planul meridian al capului, n faa ochilor. Cele dou optotipuri sunt vzute separat de fiecare ochi, separarea fiind realizat de un perete

aflat n plan meridian. Dac subiectul are senzaia c vede cele dou obiecte, nseamn c are vedere simultan. Testul Worth este un test folosit pentru verificarea reprimrii ochiului stng sau drept. Fenomenul de reprimare apare n timpul vederii binoculare, cnd creierul nu proceseaz informaiile primite de la ochi. Este, de fapt, o adaptare a ochilor la strabism, ambliopie i anizeiconie. n timpul testului, subiectul poart ochelari speciali anaglifici, care au o lentil roie n dreptul ochiului drept i o lentil verde n dreptul ochiului stng.

Subiectului i se arat o int cu patru orificii, cu diametrul de aporx. 1cm, aranjate n form de diamant. Cele patru orificii sunt aranjate astfel: orificiul de sus arat lumin roie, orificiile din stnga i din dreapta lumin verde, iar cel de jos arat lumin alb.

Deoarece filtrul rou al ochelarilor blocheaz lumina verde, iar filtrul verde blocheaz lumina roie, se poate astfel determina dac subiectul i folosete ambii ochi simultan, ntr-o manier coordonat. Cu ambii ochi deschii, un subiect care are vedere binocular normal, va vedea patru lumini. Dac i reprim unul dintre ochi, atunci va vedea fie 2, fie 3 lumini. Iar dac nu reuete s fuzioneze imaginile celor doi ochi, atunci va vedea 5 lumini.

Ochiul stng reprimat

Ochiul drept reprimat

Distana de testare poate varia. Se poate testa subiectul la o distan de 40cm, astfel lumina apare mai mare i aria de suprimare testat este mai mare. Dac distana de testare este de 3m, atunci aria de testare va fi mai mic. Diploscopul pe un panou sunt desenate literele D, O i S, pe aceeai linie orizontal. n ecran exist dou orificii, aflate n acelai plan cu literele i cu linia de baz a ochilor subiectului. Ochiul drept vede literele D i O, iar ochiul stng literele O i S. Dac subiectul vede literele D i S, atunci el are vedere simultan, fr fuziune. Dac vede litera O, atunci are vedere simultan cu fuziune. Subiectul normal vede trei guri i n fiecare gaur este cte o liter. Un subiect care vede fie DO, fie OS are vedere monocular.

Vedere dubl, eso sau exodeviaie

Rigla lui Javal o rigl este interpus ntre un text oarecare i ochi, la distan egal de cei doi. O parte din text este ascuns unui ochi, dar este vzut de cellalt. n vederea monocular, textul este vzut ntrerupt. n vederea simultan fr fuziune, textul este vzut dublu n prile vzute simultan; dac exist fuziune, textul este vzut simplu, fr nici o ntrerupere. Grila lui Javal n loc de rigl, se folosete o gril cu mai multe bare, care are i picioare, pentru a putea sta la o distan convenabil de text. Testarea cu bagheta Maddox n faa unuia dintre ochi se aeaz o baghet Maddox. Subiectul privete la o surs de lumin de mici dimensiuni. Dac vederea este monocular, subiectul va vedea fie sursa, fie o dreapt. Dac le vede pe amndou, atunci are vedere binocular simultan. Testul cu lentile striate Bagolini lentila Bagolini este o lam plan cu striaii foarte fine pe una din fee, rectilinii i paralele. O surs de lumin punctiform vzut prin aceast lentil apare ca o band luminoas, care face un unghi de 90 cu direcia striurilor. Ochiul pacientului poate fi observat prin lentil. Cele dou lentile sunt aezate n nite ochelari speciali.

Pentru testare, lumina ambiant trebuie s fie atenuat i sursa fixat s nu aib alte surse de lumin n apropiere. Prin convenie, lentila Bagolini din faa ochiului drept are striaiile orientate la 45 fa de ax, iar lentila din faa ochiului stng la 135. Subiectului i se cere s spun care sunt orientrile liniilor pe care le vede. O intersecie perfect n X indic corespondena retinian normal (CRN). O ntrerupere la una din linii sugereaz reprimare foveal sau leziune macular. Absena unei linii indic reprimarea vederii contiente i posibil reprimare periferic. Se acoper una din lentile, pentru a putea diferenia corespondena retinian normal (CRN) de corespondena retinian anormal (CRA). Dac nu exist deplasare i fixarea este central, atunci este prezent CRN. Dac, n schimb, ochiul neacoperit se deplaseaz, atunci exist CRA. Testul cu imagini persistente i se acoper subiectului unul din ochi. Cu ochiul mai bun privete o lamp-fulger cu aspect liniar. Se acoper apoi ochiul expus, se rotete lampa la 90 i se ilumineaz cellalt ochi. Rezult dou imagini care persist. n acest timp, subiectul privete un perete alb i trebuie s spun cum vede cele dou imagini. Dac ele se ntretaie perfect, exist fixare central i coresponden retinian normal. n cazul n care exist strabism, imaginile apar deplasate n afar (exotropie) sau nuntru (esotropie). Testri ale mobilitii ochilor Exist mai multe tipuri de teste pentru a vedea mobilitatea ochilor. Printre cele mai cunoscute sunt: testul cu acoperirea ochiului, testul Hirschberg, bageta Maddox, prisma variabil (prisma lui Risley), etc. Testul de acoperire a ochiului este o determinare obiectiv a prezenei unei deviaii oculare. Sunt dou feluri de test de acoperire: cel alternativ i cel unilateral (acoperit/neacoperit). Testul de acoperire a ochiului este folosit pentru a determina cele dou tipuri primare de deviaii oculare: tropia (cunoscut sub denumirea de strabism) i foria. Tropia este descentrarea constant a axelor vizuale ale celor doi ochi (cei doi ochi nu pot focaliza n aceeai direcie). Foria este deviaia latent care apare numai atunci cnd fixarea este ntrerupt i cei doi ochi nu mai privesc ctre acelai obiect. Testul unilateral se folosete pentru a determina dac deviaia este forie sau tropie. Testul alternativ este utilizat pentru a msura mrimea deviaiei, de obicei folosindu-se i prisme variabile. Testul alternativ de acoperire a ochiului pacientul fixeaz o int luminoas aflat n faa sa, inut de observator. Acesta, cu cealalt mn acoper unul din ochi i observ reflexul corneean. Dac ochiul neacoperit face o micare de corectare sau realiniere pe lumina fixat, acesta este deviat n direcie opus micrii de realiniere. Dac este acoperit ochiul deviat, ochiul care fixeaz nu se mic. Dac oricare ar fi ochiul acoperit, nu se observ deviaia ochiului acoperit, nseamn c exist echilibru binocular. inta luminoas trebuie s fie la cel puin 500mm de pacient. Testul trebuie

realizat n fiecare din cele opt poziii cardinale ale privirii: dreapta, stnga, sus, jos, dreapta sus, dreapta jos, stnga sus, stnga jos. Testul unilateral n cazul acestui test, se acord atenie ochiului acoperit, dac se deplaseaz. Acoperirea servete pentru ntreruperea fixrii. i n acest caz, testul trebuie realizat n cele opt poziii cardinale ale privirii.

Testul Hirschberg este cunoscut i sub denumirea de testul reflexului corneeal. Este un test care se folosete pentru a determina dac o persoan are strabism. Tehnica a fost dezvoltat de ctre oftalmologul german Julius Hirschberg, care n 1886 a folosit o lumnare pentru a putea observa reflexul ocular la lumin. Testul se efectueaz prin aprinderea unei lumini n faa ochilor subiectului i observarea reflexiei acesteia pe cornee. La o persoan cu aliniere ocular normal, lumina ajunge n centrul ambelor cornee. n cazul unui rezultat anormal, care se bazeaz pe poziia n care lumina atinge corneea, examinatorul poate detecta dac pacientul are exotropie, esotropie, hipertropie sau hipotropie. Astfel, n cazul exotropiei, lumina ajunge n zona medial a corneei, iar n cazul esotropiei, n partea lateral a corneei. La hipermetropie, lumina cade n partea inferioar i la hipotropie, n partea superioar. O persoan poate suferi de mai multe tipuri de tropii n acelai timp. De exemplu, nu este ceva neobinuit asocierea dintre esotropie i hipotropie.

Msurtori obiective cantitative ale mobilitii aceste msurtori includ, n primul rnd, identificarea i msurarea fixrii monoculare i strabismometria unghiular. Pacientul este instruit s priveasc direct n steaua proiectat, cellalt ochi fiind acoperit. Examinatorul noteaz poziia acestei inte fa de fovee i noteaz urmtoarele situaii: - fixare foveolar normal trei sau patru oscilaii involuntare pe minut, pot fi remarcate i considerate normale. Acestea se deosebesc de micronistagmusul nefiziologic. - fixare excentric aceasta poate fi de 3 feluri: a) parafoveal imaginea intei fixate este n afara centrului foveei, dar n interiorul concavitii fr vase. b) perifoveal imaginea intei fixate este n margine sau dincolo de partea concavitii, n aria vaselor mici. c) periferic imaginea intei este n afara petei galbene.

fixare paradoxal inta fixat este poziionat n sens opus fa de fovee, aa cum s-ar fi anticipat innd cont de deviaia ochiului. Un pacient esotrop poate s fixeze inta mai repede temporal dect nazal. Un factor important, dei variabil, este raportul dintre convergena acomodativ i acomodare (AC/A). n mod normal, acest raport variaz ntre 3 i 5. Adic la o dioptrie acomodare corespund 3 pn la 5 dioptrii prismatice de convergen acomodativ. Raportul trebuie sa nu depind de abaterile de refracie. n practic, raportul AC/A este determinat prin msurarea deviaiei la distan i aproape cu ajutorul testului de acoperire alternat. Dac rezultatele sunt aceleai pentru departe i aproape, raportul pentru acest pacient este normal. Lentilele de contact i medicamentele miotice pot avea efecte profunde asupra poziiei aparente a ochilor. Modificrile chirurgicale ale muchilor oculo-motori pot schimba semnificativ raportul AC/A. Testarea versiunilor i vergenelor Testarea versiunilor se realizeaz cernd pacientului s urmreasc inta n cele 6 direcii, nti cu ochiul director i apoi cu cellalt ochi. Se urmrete micarea reflexului pupilar. O atenie special trebuie acordat versiunilor sus-25 / jos-35 fa de direcia primar. n mod normal, exist o uoar tendin de cretere a convergenei de infraversiune i puin mai mare tendin de cretere a divergenei de supraversiune. Testul se realizeaz nclinnd capul n jos i n sus, pstrnd fixarea pe o int luminoas aezat la circa 500mm. Testarea de aproape a unui pacient cu esodeviaie n aceste poziii trebuie s fie cu maxim de supraconvergen. Pentru a obine maximul de deviaie, se folosete o int care nu solicit acomodare. Vergena este o micare disjunctiv. Cel mai frecvent se controleaz vergena n plan orizontal. Pot exista probleme de divergen n exces i/sau convergen insuficient. Prima problem apare frecvent la copii. Se poate evalua, cerndu-i copilului s priveasc pe geam la o int foarte deprtat. Efectul se mrete n condiiile unei zile nsorite. Convergena se msoar pentru o distan de aprox. 330mm. inta se apropie cnd pacientul declar c vede dublu. Convergena poate crete dac exist factori tonici, efect acomodativ, stimul proximal i efort de voin. Ciclovergenele sau ciclotropiile pot fi msurate cu amblioscopul sau cu metoda celor dou lentile Maddox. Se poate folosi i metoda cu prisme aezate n faa celor doi ochi. Depistarea i msurarea heteroforiilor i strabismului Exist heteroforie de departe i heteroforie de aproape, dac n absena excitaiei de fuziune, legea de ortoforie (adic coordonarea micrii ochilor) nu este verificat. Cele dou linii ale privirii nu se mai ntlnesc n punctul de fixare. Pentru a pune n eviden i a msura heteroforia, trebuie suprimat tendina de fuziune prin: a) metoda ocluziei (acoperirii) se acoper un ochi cu un ecran. Descoperind ochiul brusc, se observ dac este heteroforie, adic dac acest ochi se rotete. Se poate, de asemenea, s se obtureze alternativ cei doi ochi, iar dac inta fixat pare s se deplaseze, atunci exist heteroforie. b) prezentarea fiecrui ochi de obiecte diferite, cele dou cmpuri vizuale fiind separate.

c) decalarea celor dou imagini retiniene ale aceluiai obiect cu ajutorul prismelor. Se creeaz astfel o diplopie, care face fuziunea imposibil. Sunt preferabile metodele care permit o oarecare excitaie a fuziunii de origine central sau periferic, cu condiia ns de a fi destul de sensibile pentru a descoperi heteroforiile necompensate i de a nu induce ele nsele noi heteroforii. Este recomandabil s se foloseasc diferite teste de heteroforie i s se studieze corelarea dintre teste i rezultatele coreciei prismatice dedus din msurtori. Tehnica msurrii foriilor orizontale cu prisme variabile Aceast tehnic cuprinde mai muli pai, descrii mai jos: iluminarea camerei trebuie s fie normal; subiectul trebuie s stea confortabil; se aeaz refractorul (ochelarii de testare) n faa ochilor subiectului i se regleaz distana interpupilar; obiectul-int este o linie cu litere, aezat n poziie vertical; se anuleaz fuziunea cu o prism de 6 cu baz jos/sus, aezat n faa ochiului stng. Subiectul va vedea dou linii de litere, n vedere binocular; se mrete treptat puterea prismei n faa ochiului drept, baz intern, pn la circa 10-12. Efectul acestei prisme este acela de a deplasa imaginea de sus a ochiului drept nspre dreapta. Dac exoforia subiectului este mai mic de 12 , atunci el va vedea dou linii de litere una sus i spre dreapta, iar alta jos i spre stnga; msurarea heteroforiei se obine reducnd puterea prismei cu baz intern din faa ochiului drept, pn se obine alinierea pe vertical a celor dou linii de litere. Cnd subiectul raporteaz alinierea celor dou linii, se citete valoarea i poziia bazei prismei. Dac subiectul persist s vad o singur imagine, nseamn c este vedere monocular. Dac imaginea perceput se deplaseaz de jos n sus i de sus n jos, cnd se introduce i se scoate prisma de 6 , nseamn c ochiul drept este neutralizat. Dac imaginea nu se mic, atunci ochiul stng este neutralizat; citirea i interpretarea rezultatelor orice valoare baz intern indic exoforie, iar orice valoare baz extern indic esoforie. Dac alinierea intelor este obinut cnd indicatorul 0 arat O, atunci avem ortoforie pentru distana respectiv. Exist mai multe tipuri de forii: forie obinuit la distan msurarea este realizat cu sau fr ochelari, dup cum subiectul poart sau nu ochelari pentru distan. inta este departe. Norma ateptat: 1/2 exoforie forie obinuit la aproape msurarea se face cu sau fr ochelari, n funcie de subiect. inta se afl la 40cm. Norma ateptat: 6 exoforie. Distana interpupilar trebuie reglat pentru vederea de aproape. forie indus la distan msurarea trebuie fcut cu un test subiectiv, iar inta s se afle la distan. Norma ateptat: 1/2exoforie. Testul subiectiv este prin definiie o formul de lentile sferice i concave, ce reprezint maximul de convex sau minimul de concav, care permite acuitate vizual 1 la distan. forie indus la aproape msurarea se face cu valoarea testului subiectiv n refractor, inta se afl la 40cm, distana pupilar se regleaz pentru vederea de aproape. Norma ateptat: 6 esoforie.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

8.

foria testului cu cilindri ncruciai la vederea disociat msurarea trebuie realizat cu valoarea brut gsit cu testul cu cilindri ncruciai la vedere disociat. inta este scara redus a lui Snellen aezat la 40cm. Norma ateptat: exoforie. foria testului cu cilindri ncruciai la vederea fuzionat msurarea se face cu valoarea brut a testului cu cilindri ncruciai la vederea fuzionat. inta este scara redus a lui Suellen aezat la 40cm. Norma ateptat: exoforie.

Msurarea foriilor verticale inta este o linie de litere aezat pe orizontal. Spargerea fuziunii se realizeaz cu o prism cu baz intern, aezat n faa ochiului stng. Valoarea prismei trebuie s fie de 10-15. Subiectul va vedea dou linii de litere n poziie orizontal. Se aeaz apoi o prism de 6 n faa ochiului drept, care deplaseaz n sus linia orizontal vzut n dreapta. Se reduce prisma din faa ochiului drept pn la obinerea alinierii. Se face msurarea att pentru distan, ct i pentru aproape. Ca test, se poate folosi un segment de dreapt, care are un punct sau o cruce n mijloc. Pentru forii orizontale, segmentul de dreapt este vertical, iar pentru forii verticale, segmentul de dreapt este orizontal.

Crucea lui Maddox este format din dou bare aezate n form de cruce, cu gradaii sub un unghi aparent corespunztor la o dioptrie prismatic. Se aeaz la distana de 5m, distana dintre gradaii fiind de 5cm. n centrul crucii este gradaia 0, corespunztoare fiecrei scri. Prisma variabil sau prisma lui Risley este un ansamblu de dou prisme identice alturate. Un dispozitiv permite rotirea ansamblului prismelor n jurul unui ax perpendicular pe ansamblul feelor paralele i o rotaie a fiecrei prisme n jurul aceleiai axe, cu acelai unghi dar n sensuri inverse.

Prisma dubl Maddox se aeaz prisma n aa fel nct baza comun s fie n axa ochiului. Ochiul vede n acelai timp prin cele dou prisme testul, care apare triplu. Obiectul vzut cu ochiul liber se aeaz ntre cele dou imagini, caz n care exist heteroforie. Aceast prism permite examenul comod al cicloforiei, cnd se examineaz o dreapt paralel cu baza prismei duble. Dac exist cicloforie, dreapta vzut cu ochiul liber nu este paralel cu celelalte. Cicloforia este acea heteroforie, n care exist o deviaie a ochiului de la axa antero-posterioar, n absena unor stimuli vizuali fuzionali. Metode de msurare a heteroforiilor cu imagini diferite n cei doi ochi Metoda cu bagheta Maddox aceast baghet este o lentil constituit din mai multe lentile cilindrice paralele alturate, razele cilindrilor fiind de ordinul a 2mm. Imaginea pe retin a unui izvor luminos punctiform vzut printr-o lentil are forma unei linii luminoase perpendiculare pe axa cilindrului.

Iluminarea trebuie s fie minim, pentru a mri contrastul intelor i a elimina deformarea obiectelor vzute prin aceast lentil. Se aeaz bagheta Maddox n faa unui ochi. Pentru a putea msura foriile laterale, axa lentilei trebuie s fie la 180 sau 0. Pentru msurarea foriilor verticale, axa lentilei va fi la 90. Cele dou imagini sunt percepute ca un punct luminos i o linie roie. Subiectul nu poate fuziona cele dou imagini.

Heteroforia se poate msura prin citirea gradaiei pe crucea Maddox prin care trece dreapta luminoas. O alt variant de msurare, mai exact este aezarea unei prisme cu baz intern n faa unuia dintre ochi. Apoi se reduce puterea acestei prisme pn la suprapunerea celor dou imagini. Cicloforia poate fi evideniat cu dou baghete Maddox cu cilindri verticali. Fiecare din ele furnizeaz imagini liniare de culori diferite ale unui izvor luminos punctiform. n cazul n care exist cicloforie, imaginile liniare fac un unghi ntre ele. Bagheta Maddox are inconvenientul c pretinde obscuritate sau o iluminare foarte slab, ceea ce provoac o ruptur a echilibrului de excitaie binocular. Intensitatea, suprafaa i culoarea izvoarelor de excitaie sunt diferite la cei doi ochi. Metoda cu separarea prin polarizare testul se realizeaz cu ajutorul unei cruci negre, care are un bra polarizat vertical i care este vzut de ochiul drept, i un bra polarizat orizontal vzut de ochiul stng. Ochii au polarizori plasai n aa fel nct cu unul din ochi este observat braul orizontal, iar cu cellalt braul vertical. ncruciarea celor dou brae este alb i nu este polarizat, ca i fondul. Centrul nu excit fuziunea. n caz de esoforie, ramura vertical apare decalat spre dreapta fa de centru, la exoforie apare decalat spre stnga. O hiperforie face ca ramura orizontal s fie decalat pe nlime. Teste polarizate Essilor (Optomatic) testul const dintr-o scal gradat i o sgeat, polarizate pe direcii ortogonale. Testele sunt proiectate fr fond, pentru ca nici un fenomen exterior s nu solicite subiectului fuziunea. Axele de polarizare ale testelor sunt la 45 i 135. Ochii au n fa polarizori plasai n aa fel nct ochiul drept vede sgeata, iar ochiul stng linia gradat orizontal. Testul se rotete i astfel, linia gradat poate deveni vertical. Testul filtrului rou subiectul privete punctul central al crucii Maddox, avnd un filtru rou n faa ochiului drept. Ochiul drept vede un punct rou, iar ochiul stng vede un punct alb. Fuziunea este stimulat la periferie, disocierea intervenind n vederea central datorit diferenei de culoare. Dac heteroforia este compensat, punctele rou i alb se suprapun. Sinoptoforul este un stereoscop care are n componen dou colimatoare de construcie special. Fiecare ochi vede prin lentila-obiectiv a colimatorului corespunztor imaginea unei mire-test iluminat de o lamp electric. Cele dou colimatoare sunt montate pe dou brae, care se rotesc n jurul unor pivoi, ale cror axe trebuie s treac prin centrele de rotaie ale celor dou globuri oculare. Aparatul are posibilitatea de reglare a distanei ntre pivoi i reazemului brbiei, n aa fel nct axele optice ale colimatoarelor s coincid cu liniile privirii. Mirele pot fi schimbate.

Nici o deviaie

Esoforie

Exoforie

Axele optice ale obiectivelor se pot roti cu unghiuri de 30 n plan vertical. Mirele-test se pot roti, la rndul lor, n jurul axei optice i se pot deplasa pe vertical. Sinoptoforul poate fi folosit pentru tratarea diverselor heteroforii, a slabirii amplitudinii de convergen relativ i a diferitelor tipuri de strabism.

Testul Lancaster Subiectul este nzestrat cu ochelari. Pe o parte se monteaz un filtru rou i pe cealalt parte, un filtru verde. ntr-o sal iluminat normal, privete un caroiaj rou pe fond alb, la care colurile i mijloacele laturilor unui ptrat sunt numerotate i nconjurate de mici cercuri roii. Centrul este marcat cu 0. Ecranul are latura de peste 1m i este observat de la distana de 50cm. Ochiul cu filtrul rou nu distinge nimic pe tablou. Subiectul ine n mn o lamp care proiecteaz un spot rou pe tablou. Ochiul cu filtru rou vede acest spot. Ochiul cu filtru verde vede fondul i liniile, cercurile i cifrele, dar nu vede spotul. Operatorul indic un punct pe tablou, iar subiectul proiecteaz spotul rou pe acest punct. Dac vederea este normal, spotul coincide cu reperul. Dac nu, este vedere simultan i heteroforie sau diplopie. Se poate folosi i un ecran similar, la care n centrele ptratelor rezultate ale caroiajului sunt puncte negre vizibile de ambii ochi. n caz de strabism, fuziunea este puternic solicitat.

Ecranul Lancaster

Ochelari cu filtru i lmpi de proiecie

Testarea duciunilor Stimularea sau inhibarea vergenelor cu ajutorul prismelor este cunoscut sub denumirea de duciune. Convergena rezult ca sum a diverselor inervaii, cum este inervaia tonic fuzional acomodativ i psihic. Limita pe care o indic duciunile n stimularea convergenei este mai joas dect capacitatea real i total pe care o poate furniza subiectul. Duciunile servesc pentru a cunoate natura rezervelor de convergen disponibile la vederea departe i vederea aproape. Adducia real la distan inta este o linie de litere corespunztoare la acuitate 1, aezat la distana de 5m. Lentilele de corecie sunt determinate cu test subiectiv. Distana interpupilar se stabilete pentru departe. Iluminarea camerei trebuie s fie normal. n faa fiecrui ochi se aeaz prisme variabile cu baz extern, cu zeroul n sus. Lentilele din refractor reprezint maximul convex care permite acuitate 1 la distan. Se crete ncet valoarea prismelor, n faa fiecrui ochi. Cantitatea de prism baz extern care produce o neclaritate asemntoare adiiei lui 0,25 sferic, reprezint adducia real la distan. Norma ateptat: 7-9. Convergena la distan se continu testarea de mai sus. Se noteaz valoarea adduciei determinate i apoi se crete n continuare valoarea prismei cu baz extern la ambii ochi, pn cnd subiectul raporteaz diplopie. n acest moment, se noteaz valoarea prismei respective. Norme ateptate: 19/10 sau orice raport 2/1 mai mare dect 19/10. Abducie la distan se mrete treptat valoarea prismei pn la ruperea fuziunii, apoi se micoreaz pn la recuperarea fuziunii. Norme ateptate: 9/5. Convergena relativ pozitiv inta o reprezint scara lui Suellen aezat la o distan de 40cm. Distana interpupilar se regleaz pentru vederea de aproape. Iluminarea trebuie s fie normal. Lentilele din refractor sunt diferite n funcie de: - pentru emetropi i hipermetropi fr presbiie, lentilele corespund testului subiectiv - pentru presbii, lentilele corespund rezultatului net la testul cu cilindru ncruciat n vederea fuzional - pentru miopi, lentilele corespund coreciei obinuite pentru vederea de aproape Convergena relativ pozitiv este echivalentul aduciei reale la distan, numai c inta este la 40cm n loc de 5m. Norma ateptat: maxim 10. Rezerva fuzional pozitiv acest test este continuarea celui precedent. Astfel, dup ce s-a produs nceoarea i s-a notat cantitatea de prism care a produs-o, se

caut valoarea spargerii fuziunii i a recptrii ei. Norme ateptate: 21/15 sau orice raport 3/2 superior lui 21/15. Convergena relativ negativ cu ajutorul prismelor cu baz intern, se caut valoarea care produce nceoare, inta folosit fiind tot scara redus a lui Suellen, situat la 40cm. Norma ateptat: 10 sau mai mare. Rezerva fuzional negativ este continuarea testului precedent. Se caut valoarea prismei cu baz intern care produce spargerea i apoi recuperarea fuziunii. Norme ateptate: 22/18 sau orice raport 4/3 superior lui 22/18. Manipularea prismelor: nainte de a aeza prismele n faa ochilor, se aeaz indicii la 0. Valoarea prismelor se modific continuu, nici prea ncet, nici prea repede i cu aceeai vitez la ambii ochi. Se mrete efectul prismatic pn la nceoare, se continu mrirea pn la spargerea fuziunii i se micoreaz apoi pn la recuperarea acesteia. Pentru unii subieci, nceoarea nu este realizabil. Duciunile se pot msura numai la subiecii cu vedere binocular simpl.

http://www.mrcophth.com/ocularmotility/commonocularmotility.html http://pages.prodigy.net/unohu/suggvision.htm http://www.nova.edu/hpd/otm/otm-b/phoria.html